Ev Kaldırma Kalça protezi komplikasyonları. Endoprotez sonrası ateş ve ağrı ne kadar sürer? Siyatik sinir nöropatisi

Kaldırma

Kalça protezi komplikasyonları. Endoprotez sonrası ateş ve ağrı ne kadar sürer? Siyatik sinir nöropatisi

71422 0

Kalça artroplastisinin yoğun gelişimi ve bu operasyonun yüksek rehabilitasyon potansiyeli, yerli ve yabancı yazarlara göre cerrahi bölgedeki derin enfeksiyon vakalarının sayısında %0,3'ten %1'e kadar bir artışa eşlik ediyor. birincil artroplastide ve% 40 ve daha fazlası - revizyon sırasında. Tedavi bulaşıcı komplikasyonlar Bu tür ameliyatlardan sonra süreç uzundur ve pahalı ilaç ve malzemelerin kullanımını gerektirir.

Gelişmekte olan hastalar için tedavi sorunları Kalça protezi sonrası bulaşıcı süreç uzmanlar arasında sıcak bir tartışma konusu olmaya devam ediyor. Bir zamanlar enfekte bir bölgeye endoprotez implante etmenin tamamen kabul edilemez olduğu düşünülüyordu. Bununla birlikte, implantla ilişkili enfeksiyonun patofizyolojisine ilişkin gelişen anlayış ve cerrahi teknikteki ilerlemeler, bu ortamda başarılı artroplastiyi mümkün kılmıştır.

Çoğu cerrah, endoprostetik bileşenlerin çıkarılması ve yaranın dikkatli bir şekilde debridmanının hasta tedavisinin önemli bir başlangıç aşaması olduğu konusunda hemfikirdir. Ancak, geri yükleyebilecek tekniklerle ilgili olarak işlevsel durum Eklemin ağrısız olması ve tekrarlayan enfeksiyon riskinin minimum olması nedeniyle hala bir fikir birliği yoktur.

sınıflandırma

Tedavi sonuçlarını karşılaştırırken ve en uygun tedavi seçeneğini belirlerken etkili bir sınıflandırma sisteminin kullanılması önemlidir.

Önerilen sınıflandırma sistemlerinin çeşitliliğine rağmen, uluslararası sistem Paraendoprotez enfeksiyonunun tanısını ve müteakip tedavisini oluşturma kriterleri, endoprotez sonrası enfeksiyöz komplikasyonların tedavisinin oldukça zayıf bir şekilde standardize edildiğini göstermektedir.

M.V.'ye göre total kalça artroplastisi sonrası derin enfeksiyonun en yaygın sınıflandırması. Coventry - R.H, Fitzgerald, ana kriteri enfeksiyonun ortaya çıkma zamanıdır (ameliyat ile bulaşıcı sürecin ilk tezahürü arasındaki zaman aralığı). Bu kritere dayanarak yazarlar derin enfeksiyonun üç ana klinik tipini tanımladılar. 1996 yılında D.T. Tsukayama ve arkadaşları bu sınıflandırmaya intraoperatif pozitif kültür olarak tanımlanan tip IV'ü eklediler. Bu tip paraendoprostetik enfeksiyon, aynı patojenik organizmanın izolasyonu ile iki veya daha fazla numunenin pozitif intraoperatif kültürleri şeklinde kendini gösteren, endoprotez yüzeyinde asemptomatik bakteriyel kolonizasyonu ifade eder.

Total kalça artroplastisi sonrası derin enfeksiyonun sınıflandırılması (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

	Enfeksiyon türü	Tezahür süresi
BEN	Ameliyat sonrası akut	İlk ay boyunca
II	Geç kronik	Bir aydan bir yıla kadar
III	Akut hematojen	Bir yıl veya daha uzun bir süre sonra
IV	Pozitif intraoperatif kültür	2-5 intraoperatif numunenin pozitif kültürleri

Enfeksiyonun türüne bağlı olarak yazarlar belirli tedavi taktikleri önerdiler. Bu nedenle tip I enfeksiyonda nekrektomi ile revizyon, polietilen astarın değiştirilmesi ve endoprotezin geri kalan bileşenlerinin korunmasının haklı olduğu düşünülmektedir. Yazarlar, tip II enfeksiyon durumunda, zorunlu nekrozektomi ile revizyon sırasında endoprotezin çıkarılmasının gerekli olduğuna ve tip III paraendoprostetik enfeksiyonu olan hastalarda ise bunu korumaya çalışılabileceğine inanmaktadır. Buna karşılık, intraoperatif kültür pozitifliği teşhis edilirse tedavi konservatif olabilir: altı hafta boyunca baskılayıcı parenteral antibiyotik tedavisi.

Paraendoprostetik enfeksiyonun patogenezinin özellikleri

Paraendoprostez enfeksiyonu özel durumİmplantla ilişkili enfeksiyon ve patojenin penetrasyon yoluna bakılmaksızın, gelişme zamanı ve klinik belirtilerin ciddiyeti endoprostetiklere özgüdür. Bu durumda bulaşıcı sürecin gelişiminde öncü rol mikroorganizmalara ve bunların biyojenik ve abiojenik yüzeyleri kolonileştirme yeteneklerine verilmektedir.

Mikroorganizmalar çeşitli fenotipik durumlarda mevcut olabilir: yapışkan - bakterilerin biyofilm formu (biyofilm), serbest yaşayan - planktonik form (süspansiyon halinde çözelti halinde), gizli - spor.

Paraendoprostetik enfeksiyonlara neden olan mikropların patojenitesinin temeli, implant yüzeylerinde özel biyofilmler (biyofilmler) oluşturma yetenekleridir. Bu gerçeğin anlaşılması akılcı tedavi taktiklerinin belirlenmesi açısından son derece önemlidir.

İmplantın bakteriyel kolonizasyonu için iki alternatif mekanizma vardır. Birincisi, bakteri ile elektrostatik alan kuvvetleri, yüzey gerilimi kuvvetleri, Waan der Wiels kuvvetleri, hidrofobiklik ve hidrojen bağları nedeniyle konakçı proteinlerle kaplı olmayan yapay bir yüzey arasındaki doğrudan spesifik olmayan etkileşim yoluyla gerçekleşir. İmplantın yapıldığı malzemeye bağlı olarak mikropların seçici olarak implanta yapışmasının olduğu gösterilmiştir. St. suşlarının yapışması epidermidis endoprotezin polimer kısımlarında daha iyi oluşur ve St. aureus - metale.

İkinci mekanizmada, implantın yapıldığı malzeme, yabancı cisim ile mikroorganizmayı birbirine bağlayan reseptör ve ligand görevi gören konakçı proteinlerle kaplanır. Tüm implantların sözde fizyolojik değişikliklere uğradığına ve bunun sonucunda implantın neredeyse anında başta albümin olmak üzere plazma proteinleriyle kaplandığına dikkat edilmelidir.

Bakterilerin yapışması ve bir tek tabakanın oluşmasından sonra, hücre dışı bir polisakarit metriği (EPM) veya glikokaliks (EPM bakterilerin kendisi tarafından oluşturulur) içine alınmış mikrokolonilerin oluşumu meydana gelir. Böylece bakteriyel bir biyofilm oluşur. EPM bakterileri korur bağışıklık sistemi, monositleri, T-lenfosit proliferasyonunu, B-lenfosit blastogenezini, immünoglobulin üretimini ve kemotaksiyi baskılayan prostaglandin E'yi oluşturmak üzere uyarır. Bakteriyel biyofilmler üzerine yapılan çalışmalar, bunların organizasyona benzer şekilde karmaşık üç boyutlu bir yapıya sahip olduğunu göstermektedir. çok hücreli organizma. Aynı zamanda asıl yapısal birim biyofilm, EPM (%85) içine alınmış bakteri hücrelerinden (%15) oluşan bir mikro kolonidir.

Biyofilm oluşumu sırasında ilk önce aerobik mikroorganizmaların yapışması meydana gelir ve olgunlaştıkça derin katmanlarda anaerobik mikroorganizmaların gelişimi için koşullar yaratılır. Periyodik olarak, belirli bir boyuta ulaştıktan sonra veya dış kuvvetlerin etkisi altında, biyofilmin tek tek parçaları daha sonra başka yerlere yayılmalarıyla birlikte yırtılır.

İmplantla ilişkili enfeksiyonun patogenezi, yapışık bakterilerin antibakteriyel ilaçlara karşı yüksek direnci, konservatif taktiklerin faydasızlığı ve ayrıca para-endoprotez enfeksiyonu tip II olan hastalarda endoprotezin korunmasıyla revizyon müdahaleleri hakkındaki yeni bilgiler ışığında -III, açıklığa kavuşturun.

Paraendoprostetik enfeksiyonun tanısı

Herhangi bir bulaşıcı sürecin tanımlanması, klinik, laboratuvar ve enstrümantal çalışmalar da dahil olmak üzere bir dizi prosedürün yorumlanmasını içerir.

Enflamasyonun klasik klinik semptomları (sınırlı şişlik, lokal hassasiyet, lokal ateş, ciltte hiperemi, disfonksiyon) ve dört semptomdan en az ikisinin varlığı ile karakterize edilen sistemik inflamatuar yanıt sendromu ile birlikte mevcutsa, paraendoprostetik enfeksiyonun tanısı zor değildir. klinik işaretler: sıcaklık 38°C'nin üstünde veya 36°C'nin altında; dakikada 90 atımdan fazla kalp atış hızı; dakikada 20'den fazla nefes alma hızı; lökosit sayısı 12x10'nun üzerinde veya 4x10'un altında veya olgunlaşmamış formların sayısı %10'u aşıyor.

Bununla birlikte, hem birçok çevresel faktörün alerjenik etkisi hem de çeşitli terapötik ve önleyici tedbirlerin (aşılar, kan nakli ve kan ikameleri, ilaçlar vb.) yaygın kullanımı nedeniyle popülasyonun immünbiyolojik reaktivitesinde önemli değişiklikler meydana gelmiştir. silinen gerçek klinik tablo bulaşıcı süreç, zamanında tanıyı zorlaştırır.

Pratik açıdan bakıldığında, paraendoprotez enfeksiyonunun teşhisi için, kullanılması en mantıklı görünmektedir. standart tanımlar ABD'de Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyon Sürveyans (NNIS) programı için Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) tarafından geliştirilen cerrahi alan enfeksiyonu (SSI) vakaları. CDC kriterleri yalnızca Amerika Birleşik Devletleri'ndeki fiili ulusal standart olmakla kalmayıp, aynı zamanda dünyanın birçok ülkesinde neredeyse hiç değişmeden kullanılmakta ve özellikle verilerin uluslararası düzeyde karşılaştırılmasına olanak sağlamaktadır.

Bu kriterlere göre CAE'ler iki gruba ayrılır: Cerrahi insizyon (cerrahi yara) enfeksiyonları ve organ/boşluk enfeksiyonları. İnsizyon CAE'leri ise yüzeysel (patolojik sürece sadece deri ve deri altı dokular dahil olur) ve derin enfeksiyonlara ayrılır.

Yüzeysel SSI için kriterler

Enfeksiyon ameliyattan sonraki 30 güne kadar ortaya çıkar ve kesi bölgesindeki deri ve deri altı dokularda lokalize olur. Tanı kriterlerinden en az birinin olması listelenen işaretler:

laboratuvar onayı olsun veya olmasın yüzeysel bir kesiden pürülan akıntı;
yüzeysel bir kesi alanından aseptik olarak elde edilen sıvı veya dokudan mikroorganizmaların izolasyonu;
enfeksiyon semptomlarının varlığı: yaradan kültür negatif sonuç vermediği sürece ağrı veya hassasiyet, sınırlı şişlik, kızarıklık, lokal ateş.
Yüzeysel insizyon CAE tanısı bir cerrah veya ilgili başka bir doktor tarafından konuldu.

Dikiş apsesi bir CAE olarak kayıtlı değildir (minimum iltihaplanma veya akıntı, dikiş malzemesinin nüfuz ettiği noktalarla sınırlıdır).

Derin SGK kriterleri

Enfeksiyon, implant yoksa ameliyattan sonraki 30 güne kadar, implant varsa en geç bir yıl içinde ortaya çıkar. Enfeksiyonun bu cerrahi işlemle ilişkili olduğuna ve kesi bölgesindeki derin yumuşak dokularda (örneğin fasyal ve kas katmanları) lokalize olduğuna inanmak için nedenler vardır. Tanı kriteri aşağıdaki belirtilerden en az birinin olmasıdır:

cerrahi bölgedeki organ/boşluktan değil, insizyon derinliğinden pürülan akıntı;
aşağıdaki belirtilerle birlikte spontan yara açılması veya cerrah tarafından kasıtlı olarak açılması: ateş (> 37,5°C), yara kültürü negatif olmadığı sürece lokal hassasiyet;
doğrudan muayenede, yeniden ameliyat sırasında, histopatolojik veya radyolojik incelemede derin insizyon bölgesinde apse veya başka enfeksiyon belirtileri tespit edildi;
Derin insizyonlu CAE tanısı bir cerrah veya ilgili başka bir doktor tarafından konuldu.

Hem derin hem de yüzeysel kesileri içeren enfeksiyon, derin kesi CAE olarak rapor edilir.

Laboratuvar araştırması

Periferik kanda lökosit sayısı

Manuel sayım sırasında nötrofil sayısında artış bireysel türlerÖzellikle lökosit formülünde sola kayma ve lenfositopeni tespit edildiğinde lökositler enfeksiyon enfeksiyonunun varlığı anlamına gelir. Bununla birlikte, paraendoprostetik enfeksiyonun kronik seyrinde, bu tanı şekli bilgilendirici değildir ve pratikte pek bir önemi yoktur. Bu parametrenin duyarlılığı %20, özgüllüğü %96'dır. Aynı zamanda, olumlu sonuçların öngörülebilirlik düzeyi %50, olumsuz sonuçların ise %85'idir.

Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR)

ESR testi, akut fazda protein reaktifleri tarafından uyarıldığında kırmızı kan hücrelerinin aglütinasyona verdiği fizyolojik tepkinin bir ölçümüdür. Tipik olarak, bu yöntem ortopedide bulaşıcı bir lezyonun teşhisinde ve ardından izlenmesinde kullanılır. Daha önce, endoprotezin aseptik ve septik gevşemesi arasında diferansiyel eşik kriteri olarak %98 duyarlılık ve %82 özgüllükle 35 mm/saatlik bir ESR değeri kullanılıyordu.

Diğer faktörlerin (eşlik eden enfeksiyon hastalıkları, kollajen vasküler lezyonlar, anemi, yakın zamanda geçirilmiş ameliyat, bazı kötü huylu hastalıklar vb.). Bu nedenle, normal bir ESR düzeyi, enfeksiyöz bir lezyonun olmadığının kanıtı olarak kullanılabilir, ancak bunun artması, enfeksiyonun varlığını dışlamanın doğru bir göstergesi değildir.

Ancak tekrarlanan artroplasti sonrası kronik enfeksiyonun belirlenmesinde ESR testi de faydalı olabilir. Total endoprotezin değiştirilmesi için iki aşamalı bir prosedürden altı ay sonra ESR düzeyi 30 mm/saat'in üzerindeyse, kronik enfeksiyonun varlığı %62'lik bir doğrulukla varsayılabilir.

C-reaktif protein(SRB)

CRP, akut faz proteinlerine aittir ve akut inflamasyon, yıkım ve nekrozun eşlik ettiği kas-iskelet sistemi yaralanmaları ve hastalıkları olan hastaların kan serumunda bulunur ve eklem replasmanı yapılan hastalar için spesifik bir test değildir. Peri-endoprostetik enfeksiyon gelişen bir hasta için tarama testi olarak CRP testi, teknik olarak zor olmaması ve büyük mali maliyetler gerektirmemesi nedeniyle çok değerli bir araçtır. Bulaşıcı süreç durdurulduktan hemen sonra CRP düzeyi düşer, bu da ESR'de görülmez. Artan seviye Başarılı bir ameliyattan sonra normal seviyelere dönmeden önce ESR bir yıla kadar devam edebilir, CRP seviyeleri ise ameliyattan sonraki üç hafta içinde normale döner. Çeşitli yazarlara göre, bu göstergenin duyarlılığı %96'ya, özgüllüğü ise %92'ye ulaşıyor.

Mikrobiyolojik çalışmalar

Bakteriyolojik araştırma, patojenin tanımlanmasını (mikrofloranın kalitatif bileşimi), antibakteriyel ilaçlara duyarlılığının belirlenmesini ve ayrıca kantitatif özellikleri (dokulardaki veya yara içeriğindeki mikrobiyal cisimlerin sayısı) içerir.

Bulaşıcı sürecin muhtemel etolojisi hakkında hızlı bir şekilde fikir edinmenizi sağlayan değerli bir teşhis tekniği, elde edilen materyalin Gram boyaması ile mikroskopidir. Bu çalışma düşük duyarlılıkla (yaklaşık %19), ancak oldukça yüksek özgüllükle (yaklaşık %98) karakterize edilir. Fistül ve yara defektlerinin varlığında yara akıntısı, eklem aspirasyonu sırasında elde edilen içerikler, endoprotezi çevreleyen doku örnekleri ve protez materyali çalışmaya tabidir. Saf bir kültürün izole edilmesinin başarısı büyük ölçüde toplama, taşıma, materyalin besin ortamına aşılanma sırasına ve ayrıca bulaşıcı sürecin türüne bağlıdır. Cerrahi tedavisi implant içeren hastalarda, mikrobiyolojik inceleme Düşük bir enfeksiyon tespit oranı sağlar. Araştırmanın ana materyali yara defektlerinden, fistüllerden ve eklem aspirasyonu sırasında elde edilen içeriklerden akıntıdır. İmplantla ilişkili enfeksiyonlarda bakteriler ağırlıklı olarak yapışkan biyofilmler formunda olduğundan, sinovyal sıvıda tespit edilmeleri son derece zordur.

Standardın yanı sıra bakteriyolojik araştırma doku kültürü örneklerinin moleküler biyolojik düzeyde modern analiz yöntemleri geliştirilmiştir. Bu nedenle, polimeraz zincir reaksiyonunun (PCR) kullanılması, dokularda bakteriyel deoksiribonükleik asit veya ribonükleik asitin varlığını belirleyecektir. Bir kültür örneği, deoksiribonükleik asit zincirlerinin açığa çıkarılması ve polimerizasyonu amacıyla bir geliştirme döngüsüne tabi tutulduğu özel bir ortama yerleştirilir (ard arda 30 - 40 döngü geçişi gereklidir). Elde edilen deoksiribonükleik asit dizilerini bir dizi standart diziyle karşılaştırarak bulaşıcı sürece neden olan mikroorganizma tespit edilebilir. Rağmen PCR yöntemi Duyarlılığı yüksek, özgüllüğü düşüktür. Bu, yanlış pozitif yanıt alma olasılığını ve durdurulmuş bir enfeksiyon sürecini klinik olarak aktif bir enfeksiyondan ayırmanın zorluğunu açıklamaktadır.

Enstrümantal çalışmalar

X-ışını difraksiyon

Bir enfeksiyonu tanımlamak için kullanılabilecek çok az spesifik radyolojik bulgu vardır ve bunların hiçbiri periprostetik enfeksiyon için patognomonik değildir. İki tane X-ışını işareti Her ne kadar bulaşıcı bir sürecin varlığını teşhis etmeyi mümkün kılmasalar da, onun varlığını öne sürüyorlar: periosteal reaksiyon ve osteoliz. Başarılı bir operasyondan sonra bu belirtilerin hızlı bir şekilde ortaya çıkması, bunun için görünür nedenlerin yokluğunda, olası bir enfeksiyöz lezyon hakkındaki şüpheleri artırmalıdır. Bu durumda, yalnızca önceki radyografilerle karşılaştırıldığında röntgen kontrolü zorunludur. iyi kalite gerçek durumu yargılayabilir.

Paraendoprostetik enfeksiyonun fistül formları durumunda, zorunlu bir araştırma yöntemi, fistül yollarının yerini, cerahatli sızıntıların lokalizasyonunu ve bunların kemiklerdeki tahribat odaklarıyla bağlantısını açıklığa kavuşturmayı mümkün kılan röntgen fistülografisidir. Kontrastlı X-ışını fistülografisine dayanarak, paraendoprostetik enfeksiyonun yüzeysel ve derin formlarının ayırıcı tanısı yapılabilir.

39 yaşındaki hasta P.'nin sol kalça eklemi ve sol uyluğunun röntgen fistülografisi.
Teşhis: paraendoprostetik enfeksiyon tip III; uyluğun alt üçte birinde fistül varsa, ameliyat sonrası yara izi sağlamdır ve iltihap belirtisi yoktur.

Manyetik rezonans muayenesi

Manyetik rezonans görüntüleme çalışmaları ek olarak kabul edilir ve paraendoprostetik enfeksiyonu olan hastaları incelerken, genellikle intrapelvik apselerin teşhis edilmesi, boyutlarının ve pelvis içindeki yayılma derecesinin açıklığa kavuşturulması amacıyla kullanılır. Bu tür çalışmaların sonuçları ameliyat öncesi planlamaya yardımcı olur ve endoprotezin tekrar tekrar değiştirilmesi sırasında olumlu bir sonuç alınmasına yönelik umutları artırır.

Radyoizotop taraması

Çeşitli radyofarmasötikler (Tc-99m, In-111, Ga-67) kullanılarak yapılan radyoizotop taraması, düşük bilgi içeriği, yüksek maliyet ve emek yoğun araştırmalarla karakterize edilir. Şu anda oynamıyorum önemli rol ameliyat edilen eklem bölgesinde bulaşıcı bir süreci teşhis ederken.

Ultrason ekografisi (ultrason)

Özellikle enfeksiyon olasılığının yüksek olduğu ve konvansiyonel femoral aspirasyonun negatif olduğu durumlarda ultrason bir tarama yöntemi olarak etkilidir. Bu gibi durumlarda ultrason, enfekte hematomun veya apsenin yerini belirlemeye ve tekrarlanan delinme üzerine patolojik içeriklerin gerekli örneklerini elde etmeye yardımcı olur.

Sağ kalça ekleminin ultrasonu, hasta B., 81 yaşında.
Teşhis: paraendoprostetik enfeksiyon tip II. Sağ kalça eklemi boynunun projeksiyonunda, psödokapsül ile sınırlı, V 23 cm3'e kadar orta derecede efüzyonun ultrason bulguları

Aortoangkografi

Bu çalışma tamamlayıcıdır ancak asetabular taban defekti olan ve endoprotezin asetabular bileşeninin pelvik boşluğa migrasyonu olan hastalarda ameliyat öncesi planlamada son derece önemli olabilir. Bu tür çalışmaların sonuçları ameliyat sırasında ciddi komplikasyonların önlenmesine yardımcı olmaktadır.

79 yaşındaki 3. hastanın aortografisi.
Teşhis: paraendoprostetik enfeksiyon tip III; instabilite, sol kalça ekleminin toplam endoprotez bileşenlerinin ayrılması, asetabulum tabanının defekti, endoprotezin asetabular bileşeninin pelvik boşluğa yer değiştirmesi.

Paraendoprostetik enfeksiyonu olan hastaların tedavisinde genel prensipler

Paraendoprotez enfeksiyonu olan hastaların cerrahi tedavisi genellikle endoprotez alanındaki ilerlemeleri yansıtmaktadır.

Geçmişte tedavi taktikleri büyük ölçüde tüm hastalar için aynıydı ve büyük ölçüde cerrahın bakış açısına ve deneyimine bağlıydı.

Ancak günümüzde oldukça geniş bir tedavi seçeneği yelpazesi bulunmaktadır. genel durum hasta, vücudunun patolojik sürecin gelişimine tepkisi, enfeksiyonun ortaya çıkma zamanı, endoprotez bileşenlerinin fiksasyonunun stabilitesi, bulaşıcı lezyonun prevalansı, mikrobiyal patojenin doğası, antimikrobiyal ilaçlara duyarlılık, ameliyat edilen eklem bölgesindeki kemiklerin ve yumuşak dokuların durumu.

Paraendoprotez enfeksiyonunda cerrahi tedavi seçenekleri

Paraendoprotez enfeksiyonunun yerleşik bir gerçeği durumunda cerrahi taktikleri belirlerken asıl önemli olan, endoprotezin korunması veya yeniden takılması olasılığına karar vermektir. Bu pozisyondan dört ana cerrahi müdahale grubunu ayırt etmeniz önerilir:

I - endoprotezin korunmasıyla revizyon;
II - tek aşamalı, iki aşamalı veya üç aşamalı endoprotezli.
III - diğer prosedürler: endoprotezin çıkarılmasıyla revizyon ve rezeksiyon artroplastisi; endoprotezin çıkarılması ve VCT kullanımı ile; endoprotezin çıkarılması ve serbest olmayan kas-iskelet sistemi veya kas plastik cerrahisi.
IV - dezartikülasyon.

Yapay kalça eklemi bölgesinin revizyonu tekniği

Kalça protezi sonrası enfeksiyon gelişiminin zamanlaması ne olursa olsun, cerrahi tedaviye karar verirken yapay kalça eklemi alanının revizyonuna ilişkin aşağıdaki ilkelere uymak gerekir: optimal erişim, görsel değerlendirme patolojik değişiklikler yumuşak dokularda ve kemikte, endoprotez bileşenlerinin revizyonu (yapay eklem yerinden çıkarılmadan tam olarak gerçekleştirilemez), bileşenlerin veya endoprotezin tamamının bakımı veya çıkarılması için endikasyonların belirlenmesi, kemik çimentosunun çıkarılması yöntemleri, drenajı ve kapatılması cerrahi yara.

Erişim eski ameliyat sonrası yara izinden yapılır. İlk olarak, bir şırıngaya bağlanan bir kateter kullanılarak fistül (veya yara defekti) içine bir boya (hidrojen peroksit ile kombinasyon halinde parlak yeşil bir alkol çözeltisi) enjekte edilir. Fistül bulunmayan durumlarda, cerahatli bir odağın delinmesi sırasında bir boya çözeltisinin enjekte edilmesi mümkündür. Boyanın enjeksiyonundan sonra kalça ekleminde pasif hareketler gerçekleştirilir, bu da yaranın derinlerindeki dokunun lekelenmesini iyileştirir.

Boya solüsyonunun yayılmasına odaklanılarak yara incelenir. Yumuşak dokuların görsel değerlendirmesi, ikincisinin şişmesinin ciddiyetinin, renk ve tutarlılıklarındaki değişikliklerin, yumuşak doku ayrılmasının yokluğunun veya varlığının ve kapsamının incelenmesini içerir. Cerrahi yaranın sıvı patolojik içeriğinin doğası, rengi, kokusu ve hacmi değerlendirilir. Bakteriyolojik inceleme için patolojik içeriklerden örnekler alınır.

Süpürasyonun nedeni ligatürler ise, ikincisi çevredeki dokularla birlikte eksize edilir. Bu durumlarda (yapay eklem bölgesine boya akışının olmaması durumunda), endoprotezin revizyonu önerilmez.

İzole epifasyal hematomlar ve apseler için, kanın veya irin boşaltılmasından ve yaranın kenarlarının eksizyonundan sonra, drenajsız hematomları veya reaktif inflamatuar eksüdayı dışlamak için yapay kalça eklemi bölgesinin delinmesi gerçekleştirilir. Tespit edilirse yaranın tam incelemesi tam derinliğine kadar gerçekleştirilir.

Endoprotezin açığa çıkmasından sonra yapay eklem bileşenlerinin stabilitesi değerlendirilir. Asetabuler bileşenin ve polietilen astarın stabilitesi kompresyon, traksiyon ve rotasyon kuvvetleri kullanılarak değerlendirilir. Bileşenin asetabulumdaki uyumunun gücü, protez kabının metal çerçevesinin kenarına uygulanan basınçla belirlenir. Kabın hareketliliği ve (veya) sıvının (boya çözeltisi, irin) altından salınması durumunda, protezin asetabular bileşeninin stabil olduğu kabul edilir.

Bir sonraki adım, endoprotezin başını yerinden çıkarmak ve rotasyonel ve traksiyon hareketleri gerçekleştirirken femoral bileşenin stabilitesini farklı taraflardan kuvvetli basınç uygulayarak belirlemektir. Endoprotez bacağının patolojik hareketliliğinin yokluğunda, kemik iliği boşluğundan sıvının (boya çözeltisi, irin) salınması uyluk kemiği bileşen kararlı kabul edilir.

Endoprotez bileşenlerinin stabilitesi izlendikten sonra, olası cerahatli sızıntıları tespit etmek için yaranın yeniden incelenmesi, kemik yapılarının durumunun değerlendirilmesi, kapsamlı bir nekrektomi, cerrahi yaranın kenarlarının eksizyonu yapılır. yaranın antiseptik solüsyonlarla ve zorunlu vakumlamayla yeniden tedavisi. Bir sonraki aşama, polietilen astarın değiştirilmesini, endoprotezin başlığının yeniden konumlandırılmasını ve yaranın zorunlu vakumlama ile antiseptik solüsyonlarla yeniden tedavi edilmesini içerir.

Yara drenajı, bulaşıcı sürecin derinliğine, lokalizasyonuna ve kapsamına uygun olarak ve ayrıca patolojik içeriklerin olası yayılma yolları dikkate alınarak gerçekleştirilir. Drenaj için çeşitli çaplarda delikli polivinil klorür tüpler kullanılır. Drenlerin serbest uçları yumuşak dokulardan ayrı ayrı girilerek çıkarılır ve ayrı ayrı kesintili dikişlerle cilde sabitlenir. Yaraya antiseptik solüsyonlu aseptik bir bandaj uygulanır.

Endoprotez bileşenlerinin korunarak revizyonu

Postoperatif hematom, erken lokal enfeksiyöz komplikasyonların gelişiminde büyük rol oynar. Ameliyattan sonraki ilk 1-2 gün içinde yumuşak dokularda ve açıkta kalan kemik yüzeyinde kanama tüm hastalarda görülür. Çeşitli yazarlara göre total artroplasti sonrası hematom görülme sıklığı %0,8 ila %4,1 arasındadır. Bu tür önemli dalgalanmalar, her şeyden önce, bu komplikasyona yönelik tutum farklılıkları ve tehlikesinin hafife alınmasıyla açıklanmaktadır. K.W. Zilkens ve arkadaşları hematomların yaklaşık %20'sinin enfekte olduğuna inanmaktadır. Hematomları önlemenin ana yöntemi dokuların dikkatli bir şekilde tutulması, dikkatli dikiş atılması, postoperatif yaranın yeterli drenajı ve etkili hemostazdır.

Enfekte postoperatif hematomu veya geç hematojen enfeksiyonu olan hastalar, geleneksel olarak açık debridman ve protez retansiyonu ve endoprotez bileşenleri çıkarılmadan parenteral antimikrobiyal tedavi ile tedavi edilir.

Çeşitli yazarlara göre, bu tip cerrahi müdahalenin başarı derecesi %35 ila %70 arasında değişmektedir; çoğu durumda, revizyon sırasında olumlu sonuçlar ortalama olarak ilk 7 gün içinde, olumsuz sonuçlar ise 23 gün içinde gözlemlenmektedir.

Tip I paraendoprotez enfeksiyonu durumunda endoprotezi korurken revizyon yapılması mantıklıdır. Belirtilen hastalar Bu method tedavi aşağıdaki kriterleri karşılamalıdır: 1) enfeksiyonun ortaya çıkışı 14 - 28 günü geçmemelidir; 2) sepsis belirtilerinin olmaması; 3) enfeksiyonun sınırlı lokal belirtileri (enfekte hematom); 4) endoprotez bileşenlerinin stabil sabitlenmesi; 5) belirlenmiş etiyolojik tanı; 6) son derece hassas mikrobiyal flora; 7) uzun süreli antimikrobiyal tedavi olasılığı.

Endoprotezin bileşenlerini korurken revizyon sırasında tedavi taktikleri

Revizyon:

polietilen astarın, endoprotez başlığının değiştirilmesi.

Parenteral antibakteriyel tedavi: 3 haftalık kurs (sabit).

Baskılayıcı oral antibiyotik tedavisi: 4-6 haftalık kurs (ayakta tedavi).

Kontrol: klinik analiz kan, C-reaktif protein, fibrinojen - ameliyattan sonraki ilk yıl boyunca en az ayda bir kez, daha sonra - endikasyonlara göre.

Klinik örnek. Hasta S., 64 yaşında. Teşhis: sağ taraflı koksartroz. 1998'de sağ kalça ekleminin total endoprotezi sonrası durum. Sağ kalça ekleminin total endoprotezinin asetabuler bileşeninin aseptik instabilitesi. 2004 yılında sağ kalça ekleminin yeniden endoprotetiği yapıldı (asetabular bileşenin değiştirilmesi). Drenajların çıkarılması - ameliyattan sonraki ikinci günde. Sağ uyluk bölgesindeki drenajın kaldırıldığı bölgedeki yara defektinden hematomun kendiliğinden boşaltıldığı kaydedildi. Akıntının bakteriyolojik çalışmasının sonuçlarına dayanarak, antibakteriyel ilaçlara karşı geniş bir duyarlılık yelpazesine sahip Staphylococcus aureus'un büyümesi ortaya çıktı. Teşhis: Tip I paraendoprotez enfeksiyonu. Hastaya, endoprotezin bileşenleri korunarak, sağ kalça eklemi ve sağ uyluk bölgesindeki enfeksiyon odağının revizyonu, sanitasyonu ve drenajı uygulandı. Revizyondan sonraki 3 yıl içinde bulaşıcı sürecin tekrarlamadığı kaydedilmedi.

Endoprotezin korunduğu revizyonların yetersiz sonuçlarının nedenleri:

destekleyici postoperatif hematomların erken radikal kapsamlı tedavisinin olmaması;
revizyon sırasında endoprotezin yerinden çıkarılmasının reddedilmesi;
polietilen uçların değiştirilmesinin reddedilmesi (endoprotez başlığının değiştirilmesi);
tanımlanamayan bir mikrobiyal ajanın denetimi;
dokularda yaygın pürülan süreç olması durumunda endoprotezin korunması;
bulaşıcı sürecin tekrarlaması durumunda tekrarlanan revizyon sırasında endoprotezi koruma girişimi;
baskılayıcı antibakteriyel tedaviyi uygulamayı reddetmek ameliyat sonrası dönem.

olmasına rağmen son yıllar Paraendoprotez enfeksiyonu olan hastaların, endoprotezi çıkarmadan cerrahi tedavi ile tedavi edilmesinde bir miktar başarı elde edilmiştir; genel görüşe göre bu yöntem, özellikle tip III paraendoprostetik enfeksiyonu olan hastaların tedavisinde etkisizdir ve ancak belirli bir düzeyde olumlu sonuca yol açar. koşullar kümesi.

Tek aşamalı re-endoprotez ile revizyon

1970 yılında H.W. Buchholz periprostetik enfeksiyon için yeni bir tedavi önerdi: antibiyotik yüklü polimetil metakrilat kemik çimentosunun kullanıldığı tek aşamalı bir protez değiştirme prosedürü. 1981 yılında, bu tip patolojiye sahip 583 hasta örneğinde primer re-endoprotezin sonuçlarına ilişkin verilerini yayınladı. Seviye olumlu sonuçlar Bu işlemi gerçekleştirdikten sonra %77 oldu. Ancak bazı araştırmacılar, vakaların %42'sinde bulaşıcı sürecin tekrarladığı yönündeki verileri öne sürerek bu tedavi yönteminin daha dikkatli kullanılmasını savunuyor.

Tek aşamalı revizyon artroplastisi gerçekleştirme olasılığı için genel kriterler:

genel zehirlenme belirtilerinin yokluğu; enfeksiyonun sınırlı yerel belirtileri;

yeterli miktarda sağlıklı kemik dokusu;

belirlenmiş etiyolojik tanı; son derece hassas gram-pozitif mikrobiyal flora;

baskılayıcı antimikrobiyal tedavi olasılığı;

Endoprostetik bileşenlerin hem stabilitesi hem de instabilitesi.

Klinik örnek.

23 yaşındaki hasta M'ye gençlik tanısı konuldu romatizmal eklem iltihabı, aktivite I, iç organ-eklem formu; iki taraflı koksartroz; ağrı sendromu; kombine kontraktür. 2004 yılında cerrahi müdahale gerçekleştirildi: sağ kalça ekleminin total endoprotetiği, spinotomi, adduktorotomi. Ameliyat sonrası dönemde fibril ateşi gözlendi, laboratuvar testlerinde orta derecede lökositoz görüldü ve ESR 50 mm/saat olarak ölçüldü. Sağ kalça eklemindeki delinmenin bakteriyolojik incelemesi, Escherichia coli'nin çoğaldığını ortaya çıkardı. Hasta paraendoprostetik enfeksiyon) tipi tanısıyla pürülan cerrahi bölümüne devredildi. Hastaya sağ kalça eklemi bölgesinde revizyon, sanitasyon, enfeksiyon odağının drenajı ve sağ kalça ekleminin yeniden endoprotezleri uygulandı. Revizyondan sonraki 1 yıl 6 ay boyunca enfeksiyon sürecinde herhangi bir nüksetme kaydedilmedi; sol kalça eklemine total endoprotez uygulandı.

Kuşkusuz, bir endoprotezin tek aşamalı değiştirilmesi caziptir çünkü potansiyel olarak hasta morbiditesini azaltabilir, tedavi maliyetini azaltabilir ve yeniden operasyon sırasındaki teknik zorlukları önleyebilir. Günümüzde endoprotezin tek aşamalı tekrarlanan replasmanı, paraendoprostetik enfeksiyonu olan hastaların tedavisinde sınırlı bir rol oynamaktadır ve yalnızca belirli bazı durumların varlığında kullanılmaktadır. Bu tip tedavi, hızlı iyileşmeye ihtiyaç duyan ve yeniden implantasyonun iki aşamada yapılması durumunda ikinci bir ameliyatı tolere edemeyen yaşlı hastaların tedavisinde kullanılabilir.

İki aşamalı re-endoprotez ile revizyon

Çoğu cerraha göre iki aşamalı revizyon artroplastisi paraendoprostetik enfeksiyonu olan hastalar için tercih edilen tedavi şeklidir. Bu tekniği kullanırken başarılı bir sonuç alma olasılığı% 60 ila 95 arasında değişmektedir.

İki aşamalı bir revizyon, endoprotezin çıkarılmasını, enfeksiyonun dikkatli bir şekilde cerrahi olarak debridmanını, ardından 2-8 hafta boyunca baskılayıcı antibiyotik tedavisini içeren bir ara dönemi ve ikinci bir ameliyat sırasında yeni bir endoprotezin takılmasını içerir.

Endoprotezin iki aşamalı değişimini gerçekleştirirken en zor anlardan biri, ikinci aşamanın ne zaman gerçekleştirileceğinin kesin seçimidir. İdeal olarak, çözülmemiş bir enfeksiyon sürecinin varlığında eklem rekonstrüksiyonu yapılmamalıdır. Ancak evreleme aşamasının optimal süresini belirlemek için kullanılan verilerin çoğu ampiriktir. Aşama II'nin süresi 4 haftadan bir veya daha fazla yıla kadar değişir. Bu nedenle karar verirken ameliyat sonrası dönemin seyrinin klinik değerlendirmesi önemli bir rol oynar.

Periferik kan testleri (ESR, CRP, fibrinojen) aylık olarak yapılırsa sonuçları son ameliyatın zamanlamasının belirlenmesinde çok faydalı olabilir. Ameliyat sonrası yara herhangi bir iltihap belirtisi olmadan iyileştiyse ve tedavinin ara aşamasında yukarıdaki göstergeler normale döndüyse ikinci aşamanın yapılması gerekir. cerrahi tedavi.

İlk operasyonun son aşamasında kullanmak mümkündür. Çeşitli türler antibiyotiklerle (ALBC-Artibiyotik-Loadet Kemik Çimento) emdirilmiş kemik çimentosu kullanan ara parçalar.

Şu anda aşağıdaki ara parça modelleri kullanılmaktadır:

Tamamen ALBC'den yapılmış blok şeklindeki aralayıcılar esas olarak asetabulumdaki ölü boşluğu doldurmaya yarar;
femurun medüller kanalına yerleştirilen monolitik bir ALBC çubuğu olan medüller aralayıcılar;
Endoprotez bileşenlerinin şeklini tam olarak takip eden mafsallı ara parçalar (PROSTALAC) ALBC'den yapılmıştır.

Troklear ve medüller ayırıcıların ana dezavantajı femurun proksimale yer değiştirmesidir.

48 yaşındaki hasta P.'nin sağ kalça ekleminin röntgeni. Teşhis: paraendoprostetik enfeksiyon tip I, derin form, tekrarlayan seyir. Kombine troklear-medüller ayırıcının takılmasından sonraki durum. Proksimal femoral yer değiştirme.

Endoprotezin önceden seçilmiş yeni bir femoral bileşeni veya yakın zamanda çıkarılmış bir bileşeni aralayıcı olarak kullanılabilir. İkincisi operasyon sırasında sterilizasyona tabi tutulur. Asetabular bileşen ALBC'den özel olarak üretilmiştir.

Mafsallı ara parçalar için seçenekler.

İki aşamalı revizyon artroplastisi gerçekleştirme olasılığı için genel kriterler:

endoprotez bileşenlerinin stabilitesinden bağımsız olarak çevre dokularda yaygın hasar;
stabil bir endoprotezin sürdürülmesine yönelik önceki bir girişimin başarısız olması;
gram negatif veya çoklu dirençli mikrobiyal floranın varlığında stabil endoprotez;
baskılayıcı antimikrobiyal tedavi olasılığı.

İki aşamalı tekrar artroplasti sırasında terapötik taktikler

Aşama I - revizyon:

yaranın kapsamlı cerrahi tedavisi;

endoprotezin tüm bileşenlerinin çıkarılması, çimento;

mafsallı bir ara parçanın montajı

ALBC;

parenteral antibakteriyel tedavi (üç haftalık kurs).

Ara dönem: Ayakta gözlem, baskılayıcı oral antibiyotik tedavisi (8 haftalık kurs).

Aşama II - yeniden endoprotez, parenteral antibakteriyel tedavi (iki haftalık kurs).

Ayakta tedavi süresi: baskılayıcı oral antibiyotik tedavisi (8 haftalık kurs).

Kombine troklear-medüller ayırıcı kullanılarak iki aşamalı revizyon artroplastisinin klinik örneği.

Hasta T., 59 yaşında. 2005 yılında sağ femur boynundaki psödoartroz nedeniyle sağ kalça ekleminin total artroplastisi yapıldı. Ameliyat sonrası dönem sorunsuz geçti. Ameliyattan 6 ay sonra tip II paraendoprostetik enfeksiyon tanısı konuldu. Pürülan cerrahi bölümünde bir operasyon gerçekleştirildi: toplam endoprotezin çıkarılması, revizyon, sanitasyon, sağ kalça ekleminin pürülan odağının drenajı ve kombine bir troklear-medüller aralayıcının yerleştirilmesi. 4 hafta boyunca iskelet traksiyonu. Ameliyat sonrası dönem sorunsuz geçti. Revizyondan üç ay sonra sağ kalça eklemine yeniden endoprotez uygulandı. Ameliyat sonrası dönem sorunsuz geçti. Uzun süreli takipte enfeksiyon sürecinin tekrarına dair herhangi bir belirti görülmemektedir.

Mafsallı bir aralayıcı kullanılarak iki aşamalı revizyon artroplastisinin klinik örneği.

56 yaşındaki hasta T., 2004 yılında sağ taraftaki koksartroz nedeniyle ameliyat edildi. Sağ kalça eklemine total endoprotez uygulandı. Ameliyat sonrası dönem sorunsuz geçti. Ameliyattan 9 ay sonra tip II paraendoprostetik enfeksiyon tanısı konuldu. Pürülan cerrahi bölümünde bir operasyon gerçekleştirildi: toplam endoprotezin çıkarılması, revizyon, sanitasyon, sağ kalça ekleminin pürülan odağının mafsallı (eklemli) bir ara parçanın takılmasıyla drenajı. Ameliyat sonrası dönem komplikasyonsuzdur. Revizyondan üç ay sonra sağ kalça eklemine yeniden endoprotez uygulandı. Ameliyat sonrası dönem sorunsuz geçti. 14 aylık takipte enfeksiyon sürecinin tekrarladığına dair herhangi bir bulguya rastlanmadı.

Üç aşamalı revizyon artroplastisi ile revizyon

Bir cerrahın proksimal femurda veya asetabulumda ciddi kemik kaybıyla karşı karşıya kalması alışılmadık bir durum değildir. Total endoprotezin aseptik olarak yeniden değiştirilmesinde başarıyla kullanılan kemik grefti, yaklaşmakta olan operasyon bölgesinde enfeksiyon varsa kullanılmamalıdır. Nadir durumlarda hastaya üç aşamada endoprotez değişimi yapılabilir. Bu tip tedavi, endoprostetik bileşenlerin çıkarılmasını ve lezyonun dikkatli bir şekilde debridmanını ve ardından parenteral antimikrobiyal tedavinin kullanıldığı tedavinin ilk ara aşamasını içerir. Enfeksiyöz bir süreç belirtisinin yokluğunda ikinci cerrahi aşamada kemik grefti gerçekleştirilir. Parenteral antimikrobiyal tedavi kullanılarak tedavinin ikinci ara aşamasından sonra, cerrahi tedavinin üçüncü, son aşaması gerçekleştirilir - kalıcı bir endoprotezin takılması. Bu tedavi yöntemi sınırlı olarak kullanıldığı için şu an Olumlu sonuçların yüzdesi hakkında kesin bir veri yoktur.

Son yıllarda yabancı bilimsel literatürde bu konuda raporlar yayınlanmıştır. başarılı tedavi Bu patolojinin iki aşamalı tekrar artroplasti kullanılarak giderilmesi. İşte benzer klinik gözlemlerimizden biri.

Klinik örnek.

Hasta K., 45 yaşında. 1989'da travma sonrası sağ taraflı koksartroz nedeniyle ameliyat yapıldı. Daha sonra total endoprotezin bileşenlerinin instabilitesi nedeniyle tekrarlanan endoprotezler uygulandı. AAOS sistemine göre kemik eksikliği: asetabulum - sınıf III, femur - sınıf III. 2004 yılında endoprotezin asetabular bileşeninin instabilitesi nedeniyle yeniden endoprotez uygulandı. Ameliyat sonrası erken dönemde tip I paraendoprostetik enfeksiyon tanısı konuldu. Pürülan cerrahi bölümünde bir operasyon gerçekleştirildi: toplam endoprotezin çıkarılması, revizyon, sanitasyon, sağ kalça ekleminin pürülan odağının mafsallı (eklemli) bir ara parçanın takılmasıyla drenajı. Ameliyat sonrası dönem komplikasyonsuzdur. Revizyondan üç ay sonra sağ kalça eklemine yeniden endoprotez, kemik otoplastisi ve alloplasti uygulandı. Ameliyat sonrası dönem sorunsuz geçti. 1 yıllık takip sırasında enfeksiyon sürecinin tekrarladığına dair herhangi bir belirti tespit edilmedi.

Diğer cerrahi işlemler

Ne yazık ki endoprotezin korunması veya aşamalı olarak yeniden endoprotezin gerçekleştirilmesi her zaman mümkün olmamaktadır. Bu durumda cerrahların endoprotezin çıkarılmasına başvurması gerekir.

Endoprotezin çıkarılması için mutlak endikasyonlar:

sepsis;
bir ve iki aşamalı endoprotez seçenekleri de dahil olmak üzere, endoprotezi cerrahi olarak korumaya yönelik çok sayıda başarısız girişim;
ciddi eşlik eden patolojisi veya antimikrobiyal ilaçlara karşı polialerjisi olan kişilerde daha sonra yeniden endoprotez ameliyatının imkansızlığı;
endoprotez bileşenlerinin dengesizliği ve hastanın yeniden endoprotez yaptırmayı kategorik olarak reddetmesi.

Endoprotezin çıkarılması için mutlak endikasyonlar varsa ve bulaşıcı odağı sterilize etmeyi amaçlayan ameliyatın son aşamasında bir nedenden dolayı yeniden endoprotez yapılması imkansızsa ("sepsisli hastalar" istisnadır), yöntem Rezeksiyon artroplastisi ile birlikte tercih edilen seçenek, alt ekstremitenin ağırlık taşıma kabiliyetini korumaya yönelik operasyonların gerçekleştirilmesidir Enstitümüzün personeli, femurun proksimal ucu için alt ekstremite üzerinde bir destek oluşturulmasını önerdi ve uyguladı. eğik veya enine osteotomisi ve ardından medializasyondan sonra daha büyük trokanter; besleyici bir kas pedikülünden veya demineralize edilmiş bir kemik grefti üzerine alınan iliak kanadının bir parçası üzerinde femurun proksimal ucu için bir destek oluşturulması.

Hastanın hayatını doğrudan tehdit eden kronik, tekrarlayan bir enfeksiyon olduğunda veya ciddi uzuv fonksiyonu kaybı olduğunda kalça dezartikülasyonu gerekli olabilir.

Bazı durumlarda, ciddi rezidüel kemik-yumuşak doku boşlukları bulunan hastalarda total endoprotezin çıkarılmasından sonra da devam eden kronik tekrarlayan enfeksiyon durumunda, serbest olmayan ada kas flebi ile plastik cerrahiye başvurmak gerekli hale gelir.

Yan uyluk kasından ada kas flebi kullanılarak serbest olmayan plastik cerrahi yöntemi

Kontrendikasyonlar:

sepsis;
bulaşıcı sürecin akut fazı; yaralanmadan önceki patolojik süreçler ve (veya) alıcı bölgede daha önce yapılmış cerrahi müdahaleler, vasküler eksenel demet ve (veya) kas kanadının izole edilmesini imkansız hale getirir;
Eşlik eden patolojiye bağlı olarak hayati organ ve sistemlerin fonksiyonunun bozulması.

Operasyon tekniği.

Ameliyata başlamadan önce, uyluk derisinde rektus ve vastus lateralis kasları arasındaki kaslar arası boşluğun bir izdüşümü işaretlenir. Bu projeksiyon pratik olarak superior anterior iliak omurga ile patellanın dış kenarı arasında çizilen düz çizgiyle çakışmaktadır. Daha sonra flebi besleyen kanın sınırları belirlenerek cilt üzerinde işaretlenir. Fistül yollarının parlak yeşil bir çözelti ile ön boyanması ile eski ameliyat sonrası yara izinin eksizyonu ile bir kesi yapılır. İle genel kabul görmüş yöntemler cerahatli odağın muayenesi ve sanitasyonu, endoprotez bileşenlerinin, kemik çimentosunun ve etkilenen tüm dokuların zorunlu olarak çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Yara antiseptik solüsyonlarla cömertçe yıkanır. Operasyon sırasında oluşan kemik ve yumuşak doku boşluklarının boyutunu belirleyin, hesaplayın optimum boyutlar kas flebi.

Cerrahi insizyon distale doğru genişletilir. Deri-deri altı flebinin mobilizasyonu, kaslar arası boşluğun amaçlanan projeksiyonuna göre gerçekleştirilir. Kancalarla kasları birbirinden ayırarak boşluğa girerler. Hedeflenen alanda, Vastus Lateralis kasını besleyen damarlar bulunur. Plaka kancaları rektus femoris kasını mediale doğru çeker. Daha sonra, flebin vasküler pedikülü izole edilir - lateral femoral sirkumfleks arter ve venin inen dalları, lateral femoral sirkumfleks vasküler demetinin ana gövdelerine kadar 10-15 cm proksimal yönde inen dallar. Bu durumda belirtilen vasküler pedikülden vastus intermedius kasına kadar uzanan tüm kas dalları bağlanır ve çaprazlanır. Yeniden yapılanma görevlerine karşılık gelen boyutlarda bir ada kas flebi oluşturulur. Daha sonra seçilen doku kompleksi proksimal femur üzerinden geçirilerek asetabulum bölgesinde oluşturulan boşluğa yerleştirilir. Kas flebi defektin kenarlarına dikilir.

Ameliyat yarası delikli polivinil klorür tüplerle boşaltılır ve katmanlar halinde dikilir.

Klinik örnek.

Hasta Ş., 65 yaşında. 2000 yılında sol taraftaki koksartroz nedeniyle sol kalça eklemine total endoprotez uygulandı. Ameliyat sonrası dönemde tip I paraendoprostetik enfeksiyon tanısı konuldu ve sol kalça eklemi endoprotezi korunarak enfeksiyon odağı revize edildi. Revizyondan 3 ay sonra enfeksiyon tekrarladı. Sol kalça ekleminin total endoprotezinin çıkarılması da dahil olmak üzere daha sonraki konservatif ve cerrahi önlemler enfeksiyonun iyileşmesine yol açmadı. 2003 yılında, lateral uyluk kasından bir ada kas flebi ile serbest olmayan plastik cerrahi ile revizyon gerçekleştirildi. . Ameliyat sonrası dönem sorunsuz geçti. 4 yıllık takipte enfeksiyon sürecinin tekrarladığına dair herhangi bir bulguya rastlanmadı.

Günümüzde hem kalça protezi ameliyatlarının sayısında hem de bu ameliyatların çeşitli komplikasyon türlerinde artış yönünde bir eğilim devam etmektedir. Bunun sonucunda da sağlık sisteminin yükü artıyor. Sağlanan bakımın kalitesini sürdürürken ve geliştirirken, bu komplikasyonları tedavi etmenin maliyetini azaltmanın yollarını bulmak önemlidir. Paraendoprostetik enfeksiyonu olan hastaların tedavisinin sonuçlarına ilişkin birçok çalışmadan elde edilen verilerin, hastalara implant uygulandığı için analiz edilmesi zordur. Çeşitli türler polimetil metakrilat kullanılarak ve kullanılmadan endoprotezler. Revizyon prosedürlerinin sayısı veya endoprotezin iki aşamalı değiştirilmesinden önceki bulaşıcı sürecin nüksetme sayısı hakkında güvenilir istatistiksel veri yoktur; eşlik eden patolojinin niteliği dikkate alınmaz; sıklıkla farklı tedavi yöntemleri kullanılır.

Bununla birlikte, iki aşamalı reimplantasyon en yüksek enfeksiyon temizleme oranını gösterir ve periprostetik enfeksiyonu olan hastaların tedavisinde "altın standart" olarak kabul edilir. Mafsallı aralayıcıların kullanımıyla ilgili deneyimimiz, bu tedavi yönteminin avantajlarını göstermiştir; çünkü sanitasyon ve bir antibiyotik deposu oluşturulmasının yanı sıra bacak uzunluğunun, kalça eklemindeki hareketlerin ve hatta bir miktar desteğin korunmasını sağlar. uzvun yeteneği.

Böylece, tıptaki modern gelişmeler, implantların yalnızca yerel bulaşıcı süreç koşullarında korunmasını değil, aynı zamanda gerekirse bulaşıcı sürecin durdurulmasına paralel olarak aşamalı rekonstrüktif operasyonların gerçekleştirilmesini de mümkün kılmaktadır. Yeniden endoprotezlerin yüksek karmaşıklığı nedeniyle, bu tür operasyonlar yalnızca eğitimli bir operasyon ekibi, uygun ekipman ve aletlerle uzmanlaşmış ortopedi merkezlerinde gerçekleştirilmelidir.

R.M. Tihilov, V.M. Şapovalov
RNIITO im. R.R. Vredena, St.Petersburg

Kalça artroplastisinin yoğun gelişimi ve bu operasyonun yüksek rehabilitasyon potansiyeli, yerli ve yabancı yazarlara göre cerrahi bölgedeki derin enfeksiyon vakalarının sayısında %0,3'ten %1'e kadar bir artışa eşlik ediyor. birincil artroplastide ve% 40 ve daha fazlası - revizyon sırasında. Bu tip operasyonlardan sonra ortaya çıkan enfeksiyon komplikasyonlarının tedavisi uzun bir süreçtir ve pahalı ilaç ve malzemelerin kullanımını gerektirir.

Çoğu cerrah, endoprostetik bileşenlerin çıkarılması ve yaranın dikkatli bir şekilde debridmanının hasta tedavisinin önemli bir başlangıç aşaması olduğu konusunda hemfikirdir. Ancak eklemin fonksiyonel durumunu ağrısız ve minimum tekrarlayan enfeksiyon riskiyle geri getirebilecek teknikler konusunda hala bir fikir birliği yoktur.

sınıflandırma

Tedavi sonuçlarını karşılaştırırken ve en uygun tedavi seçeneğini belirlerken etkili bir sınıflandırma sisteminin kullanılması önemlidir.

Önerilen tüm sınıflandırma sistemleriyle birlikte, paraendoprostetik enfeksiyonun tanısını ve ardından tedavisini oluşturmak için uluslararası bir kriter sisteminin bulunmaması, endoprotez sonrası enfeksiyöz komplikasyonların tedavisinin oldukça zayıf bir şekilde standardize edildiğini göstermektedir.

Total kalça artroplastisi sonrası derin enfeksiyonun sınıflandırılması (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

Paraendoprostetik enfeksiyonun patogenezinin özellikleri

Paraendoprostetik enfeksiyon, implantla ilişkili enfeksiyonun özel bir durumudur ve patojenin giriş yoluna, gelişim zamanına ve klinik belirtilerin şiddetine bakılmaksızın endoprostetiklere özgüdür. Bu durumda bulaşıcı sürecin gelişiminde öncü rol mikroorganizmalara ve bunların biyojenik ve abiojenik yüzeyleri kolonileştirme yeteneklerine verilmektedir.

Bakterilerin yapışması ve bir tek tabakanın oluşmasından sonra, hücre dışı bir polisakarit metriği (EPM) veya glikokaliks (EPM bakterilerin kendisi tarafından oluşturulur) içine alınmış mikrokolonilerin oluşumu meydana gelir. Böylece bakteriyel bir biyofilm oluşur. EPM, bakterileri bağışıklık sisteminden korur, monositleri, T-lenfosit çoğalmasını, B-lenfosit blastogenezini, immünoglobulin üretimini ve kemotaksiyi baskılayan prostaglandin E oluşturmaları için uyarır. Bakteriyel biyofilmler üzerine yapılan çalışmalar, bunların çok hücreli bir organizmanın organizasyonuna çok benzeyen, karmaşık üç boyutlu bir yapıya sahip olduklarını göstermektedir. Bu durumda biyofilmin ana yapısal birimi, bir EPM (%85) içine alınmış bakteri hücrelerinden (%15) oluşan bir mikro kolonidir.

Paraendoprostetik enfeksiyonun tanısı

Herhangi bir bulaşıcı sürecin tanımlanması, klinik, laboratuvar ve enstrümantal çalışmalar da dahil olmak üzere bir dizi prosedürün yorumlanmasını içerir.

Enflamasyonun klasik klinik semptomları (sınırlı şişlik, lokal hassasiyet, lokal ateş, ciltte hiperemi, disfonksiyon) ve dört semptomdan en az ikisinin varlığı ile karakterize edilen sistemik inflamatuar yanıt sendromu ile birlikte mevcutsa, paraendoprostetik enfeksiyonun tanısı zor değildir. klinik belirtiler: 38°C'nin üzerinde veya 36°C'nin altında ateş; dakikada 90 atımdan fazla kalp atış hızı; dakikada 20'den fazla nefes alma hızı; lökosit sayısı 12x10'nun üzerinde veya 4x10'un altında veya olgunlaşmamış formların sayısı %10'u aşıyor.

Bununla birlikte, hem birçok çevresel faktörün alerjenik etkisi hem de çeşitli terapötik ve önleyici tedbirlerin (aşılar, kan nakli ve kan ikameleri, ilaçlar vb.) yaygın kullanımı nedeniyle popülasyonun immünbiyolojik reaktivitesinde önemli değişiklikler meydana gelmiştir. Bulaşıcı sürecin klinik tablosunun bulanık olması, zamanında tanıyı zorlaştırmaktadır.

Pratik açıdan bakıldığında, peri-endoprostetik enfeksiyonun tanısı için, ABD'de Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) tarafından geliştirilen cerrahi alan enfeksiyonu (SSI) için standart vaka tanımlarının kullanılması en mantıklı görünmektedir. Ulusal Nozokomiyal Enfeksiyon Gözetim (NNIS) programı. CDC kriterleri yalnızca Amerika Birleşik Devletleri'ndeki fiili ulusal standart olmakla kalmayıp, aynı zamanda dünyanın birçok ülkesinde neredeyse hiç değişmeden kullanılmakta ve özellikle verilerin uluslararası düzeyde karşılaştırılmasına olanak sağlamaktadır.

Yüzeysel SSI için kriterler

Enfeksiyon ameliyattan sonraki 30 güne kadar ortaya çıkar ve kesi bölgesindeki deri ve deri altı dokularda lokalize olur. Tanı kriteri aşağıdaki belirtilerden en az birinin olmasıdır:

laboratuvar onayı olsun veya olmasın yüzeysel bir kesiden pürülan akıntı;
yüzeysel bir kesi alanından aseptik olarak elde edilen sıvı veya dokudan mikroorganizmaların izolasyonu;
enfeksiyon semptomlarının varlığı: yaradan kültür negatif sonuç vermediği sürece ağrı veya hassasiyet, sınırlı şişlik, kızarıklık, lokal ateş.
Yüzeysel insizyon CAE tanısı bir cerrah veya ilgili başka bir doktor tarafından konuldu.

Dikiş apsesi bir CAE olarak kayıtlı değildir (minimum iltihaplanma veya akıntı, dikiş malzemesinin nüfuz ettiği noktalarla sınırlıdır).

Derin SGK kriterleri

cerrahi bölgedeki organ/boşluktan değil, insizyon derinliğinden pürülan akıntı;
aşağıdaki belirtilerle birlikte spontan yara açılması veya cerrah tarafından kasıtlı olarak açılması: ateş (> 37,5°C), yara kültürü negatif olmadığı sürece lokal hassasiyet;
doğrudan muayenede, yeniden ameliyat sırasında, histopatolojik veya radyolojik incelemede derin insizyon bölgesinde apse veya başka enfeksiyon belirtileri tespit edildi;
Derin insizyonlu CAE tanısı bir cerrah veya ilgili başka bir doktor tarafından konuldu.

Hem derin hem de yüzeysel kesileri içeren enfeksiyon, derin kesi CAE olarak rapor edilir.

Laboratuvar araştırması

Periferik kanda lökosit sayısı

Belirli lökosit türlerinin manuel sayımı sırasında nötrofil sayısındaki artış, özellikle lökosit formülünde sola kayma ve lenfositopeni tespit edildiğinde, bulaşıcı bir enfeksiyonun varlığı anlamına gelir. Bununla birlikte, paraendoprostetik enfeksiyonun kronik seyrinde, bu tanı şekli bilgilendirici değildir ve pratikte pek bir önemi yoktur. Bu parametrenin duyarlılığı %20, özgüllüğü %96'dır. Aynı zamanda, olumlu sonuçların öngörülebilirlik düzeyi %50, olumsuz sonuçların ise %85'idir.

Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR)

ESR seviyelerindeki artışı başka faktörlerin de etkileyebileceği dikkate alınmalıdır (eşlik eden bulaşıcı hastalıklar, kollajen vasküler lezyonlar, anemi, yakın zamanda geçirilmiş cerrahi müdahale, bazı belirli malign hastalıklar, vb.). Bu nedenle, normal bir ESR düzeyi, enfeksiyöz bir lezyonun olmadığının kanıtı olarak kullanılabilir, ancak bunun artması, enfeksiyonun varlığını dışlamanın doğru bir göstergesi değildir.

C-reaktif protein (CRP)

CRP, akut faz proteinlerine aittir ve akut inflamasyon, yıkım ve nekrozun eşlik ettiği kas-iskelet sistemi yaralanmaları ve hastalıkları olan hastaların kan serumunda bulunur ve eklem replasmanı yapılan hastalar için spesifik bir test değildir. Peri-endoprostetik enfeksiyon gelişen bir hasta için tarama testi olarak CRP testi, teknik olarak zor olmaması ve büyük mali maliyetler gerektirmemesi nedeniyle çok değerli bir araçtır. Bulaşıcı süreç durdurulduktan hemen sonra CRP düzeyi düşer, bu da ESR'de görülmez. Yüksek ESR seviyeleri, başarılı bir ameliyattan sonra normal seviyelere dönmeden önce bir yıla kadar devam edebilir; CRP seviyeleri ise ameliyattan sonraki üç hafta içinde normale döner. Çeşitli yazarlara göre, bu göstergenin duyarlılığı %96'ya, özgüllüğü ise %92'ye ulaşıyor.

Mikrobiyolojik çalışmalar

Bulaşıcı sürecin muhtemel etolojisi hakkında hızlı bir şekilde fikir edinmenizi sağlayan değerli bir teşhis tekniği, elde edilen materyalin Gram boyaması ile mikroskopidir. Bu çalışma düşük duyarlılıkla (yaklaşık %19), ancak oldukça yüksek özgüllükle (yaklaşık %98) karakterize edilir. Fistül ve yara defektlerinin varlığında yara akıntısı, eklem aspirasyonu sırasında elde edilen içerikler, endoprotezi çevreleyen doku örnekleri ve protez materyali çalışmaya tabidir. Saf bir kültürün izole edilmesinin başarısı büyük ölçüde toplama, taşıma, materyalin besin ortamına aşılanma sırasına ve ayrıca bulaşıcı sürecin türüne bağlıdır. Cerrahi tedavisi implantları içeren hastalarda mikrobiyolojik testler düşük derecede enfeksiyon tespiti sağlar. Araştırmanın ana materyali yara defektlerinden, fistüllerden ve eklem aspirasyonu sırasında elde edilen içeriklerden akıntıdır. İmplantla ilişkili enfeksiyonlarda bakteriler ağırlıklı olarak yapışkan biyofilmler formunda olduğundan, sinovyal sıvıda tespit edilmeleri son derece zordur.

Doku kültürü örneklerinin standart bakteriyolojik incelemesine ek olarak, moleküler biyolojik düzeyde modern analiz yöntemleri geliştirilmiştir. Bu nedenle, polimeraz zincir reaksiyonunun (PCR) kullanılması, dokularda bakteriyel deoksiribonükleik asit veya ribonükleik asitin varlığını belirleyecektir. Bir kültür örneği, deoksiribonükleik asit zincirlerinin açığa çıkarılması ve polimerizasyonu amacıyla bir geliştirme döngüsüne tabi tutulduğu özel bir ortama yerleştirilir (ard arda 30 - 40 döngü geçişi gereklidir). Elde edilen deoksiribonükleik asit dizilerini bir dizi standart diziyle karşılaştırarak bulaşıcı sürece neden olan mikroorganizma tespit edilebilir. PCR yöntemi son derece duyarlı olmasına rağmen özgüllüğü azdır. Bu, yanlış pozitif yanıt alma olasılığını ve durdurulmuş bir enfeksiyon sürecini klinik olarak aktif bir enfeksiyondan ayırmanın zorluğunu açıklamaktadır.

Enstrümantal çalışmalar

X-ışını difraksiyon

Bir enfeksiyonu tanımlamak için kullanılabilecek çok az spesifik radyolojik bulgu vardır ve bunların hiçbiri periprostetik enfeksiyon için patognomonik değildir. Enfeksiyöz bir sürecin varlığını teşhis etmeyi mümkün kılmasa da varlığını düşündüren iki radyolojik işaret vardır: periosteal reaksiyon ve osteoliz. Başarılı bir operasyondan sonra bu belirtilerin hızlı bir şekilde ortaya çıkması, bunun için görünür nedenlerin yokluğunda, olası bir enfeksiyöz lezyon hakkındaki şüpheleri artırmalıdır. Bu durumda, röntgen kontrolü zorunludur, çünkü gerçek durum yalnızca önceki iyi kalitede radyografilerle karşılaştırılarak değerlendirilebilir.

39 yaşındaki hasta P.'nin sol kalça eklemi ve sol uyluğunun röntgen fistülografisi. Teşhis: paraendoprostetik enfeksiyon tip III; uyluğun alt üçte birinde fistül varsa, ameliyat sonrası yara izi sağlamdır ve iltihap belirtisi yoktur.

Manyetik rezonans muayenesi

Radyoizotop taraması

Çeşitli radyofarmasötikler (Tc-99m, In-111, Ga-67) kullanılarak yapılan radyoizotop taraması, düşük bilgi içeriği, yüksek maliyet ve emek yoğun araştırmalarla karakterize edilir. Şu anda ameliyat edilen eklem bölgesinde bulaşıcı bir sürecin teşhisinde önemli bir rol oynamamaktadır.

Ultrason ekografisi (ultrason)

Sağ kalça ekleminin ultrasonu, hasta B., 81 yaşında. Teşhis: paraendoprostetik enfeksiyon tip II. Sağ kalça ekleminin boynunun çıkıntısında, psödokapsül ile sınırlı, V 23 cm3'e kadar orta derecede efüzyonun ultrason bulguları.

Aortoangkografi

79 yaşındaki 3. hastanın aortografisi. Teşhis: paraendoprostetik enfeksiyon tip III; instabilite, sol kalça ekleminin toplam endoprotez bileşenlerinin ayrılması, asetabulum tabanının defekti, endoprotezin asetabular bileşeninin pelvik boşluğa yer değiştirmesi.

Paraendoprostetik enfeksiyonu olan hastaların tedavisinde genel prensipler

Paraendoprotez enfeksiyonu olan hastaların cerrahi tedavisi genellikle endoprotez alanındaki ilerlemeleri yansıtmaktadır.

Geçmişte tedavi taktikleri büyük ölçüde tüm hastalar için aynıydı ve büyük ölçüde cerrahın bakış açısına ve deneyimine bağlıydı.

Bununla birlikte, bugün hastanın genel durumunu, vücudunun patolojik sürecin gelişimine tepkisini, enfeksiyonun ortaya çıkma zamanını, fiksasyonun stabilitesini dikkate alan oldukça geniş bir tedavi seçeneği seçeneği bulunmaktadır. endoprotezin bileşenleri, enfeksiyöz lezyonun prevalansı, mikrobiyal patojenin doğası, antimikrobiyal ilaçlara duyarlılığı, ameliyat edilen eklem bölgesindeki kemiklerin ve yumuşak dokuların durumu.

Paraendoprotez enfeksiyonunda cerrahi tedavi seçenekleri

I - endoprotezin korunmasıyla revizyon;
II - tek aşamalı, iki aşamalı veya üç aşamalı endoprotezli.
III - diğer prosedürler: endoprotezin çıkarılmasıyla revizyon ve rezeksiyon artroplastisi; endoprotezin çıkarılması ve VCT kullanımı ile; endoprotezin çıkarılması ve serbest olmayan kas-iskelet sistemi veya kas plastik cerrahisi.
IV - dezartikülasyon.

Yapay kalça eklemi bölgesinin revizyonu tekniği

Kalça protezi sonrası enfeksiyon gelişme süresine bakılmaksızın, cerrahi tedaviye karar verirken, yapay kalça eklemi alanının revizyonu için aşağıdaki ilkelere uymak gerekir: optimal erişim, yumuşak dokudaki patolojik değişikliklerin görsel değerlendirmesi dokular ve kemik, endoprotez bileşenlerinin revizyonu (yapay eklem yerinden çıkarılmadan tam olarak gerçekleştirilemez), bileşenlerin veya endoprotezin tamamının tutulması veya çıkarılması için endikasyonların belirlenmesi, kemik çimentosunun çıkarılmasına yönelik yöntemler, cerrahi yaranın drenajı ve kapatılması.

Bir sonraki adım, endoprotezin başını yerinden çıkarmak ve rotasyonel ve traksiyon hareketleri gerçekleştirirken femoral bileşenin stabilitesini farklı taraflardan kuvvetli basınç uygulayarak belirlemektir. Endoprotez bacağının patolojik hareketliliği veya femurun medüller boşluğundan sıvı (boya çözeltisi, irin) salınımının yokluğunda, bileşenin stabil olduğu kabul edilir.

Endoprotez bileşenlerinin korunarak revizyonu

Tip I paraendoprotez enfeksiyonu durumunda endoprotezi korurken revizyon yapılması mantıklıdır. Bu tedavi yönteminin endike olduğu hastalar aşağıdaki kriterleri karşılamalıdır: 1) enfeksiyonun ortaya çıkışı 14-28 günü geçmemelidir; 2) sepsis belirtilerinin olmaması; 3) enfeksiyonun sınırlı lokal belirtileri (enfekte hematom); 4) endoprotez bileşenlerinin stabil sabitlenmesi; 5) belirlenmiş etiyolojik tanı; 6) son derece hassas mikrobiyal flora; 7) uzun süreli antimikrobiyal tedavi olasılığı.

Endoprotezin bileşenlerini korurken revizyon sırasında tedavi taktikleri

polietilen astarın, endoprotez başlığının değiştirilmesi.

Parenteral antibakteriyel tedavi: 3 haftalık kurs (yatılı hasta).

Baskılayıcı oral antibiyotik tedavisi: 4-6 haftalık kurs (ayakta tedavi).

Kontrol: klinik kan testi, C-reaktif protein, fibrinojen - ameliyattan sonraki ilk yıl boyunca ayda en az bir kez, daha sonra - belirtildiği gibi.

Hasta S., 64 yaşında. Teşhis: paraendoprostetik enfeksiyon tip I: a - yeniden endoprotez öncesi sağ kalça ekleminin radyografileri, b - sağ kalça ekleminin yeniden endoprotezinden sonraki 14. günde röntgen fistülografisi; c - denetimin gerçekleştirilmesinden sonra; d - uzak drenaj bölgesinde yara defekti; d — operasyon aşaması (geniş subfasiyal hematom); f, g - endoprotez bileşenlerinin korunmasıyla revizyondan sonraki 16. günde cerrahi tedavinin sonucu.

Endoprotezin korunduğu revizyonların yetersiz sonuçlarının nedenleri:

destekleyici postoperatif hematomların erken radikal kapsamlı tedavisinin olmaması;
revizyon sırasında endoprotezin yerinden çıkarılmasının reddedilmesi;
polietilen uçların değiştirilmesinin reddedilmesi (endoprotez başlığının değiştirilmesi);
tanımlanamayan bir mikrobiyal ajanın denetimi;
dokularda yaygın pürülan süreç olması durumunda endoprotezin korunması;
bulaşıcı sürecin tekrarlaması durumunda tekrarlanan revizyon sırasında endoprotezi koruma girişimi;
postoperatif dönemde baskılayıcı antibiyotik tedavisinin reddedilmesi.

Son yıllarda paraendoprotez enfeksiyonu olan hastaların endoprotezi çıkarmadan cerrahi debridmanla tedavi edilmesinde bir miktar başarı elde edilmiş olsa da, genel fikir birliği bu yöntemin özellikle tip III paraendoprostetik enfeksiyonu olan hastaların tedavisinde etkisiz olduğu ve olumlu bir sonuç elde edilmesine yol açtığı yönündedir. sonuç yalnızca belirli koşullar altında ortaya çıkar.

Tek aşamalı re-endoprotez ile revizyon

1970 yılında H.W. Buchholz periprostetik enfeksiyon için yeni bir tedavi önerdi: antibiyotik yüklü polimetil metakrilat kemik çimentosunun kullanıldığı tek aşamalı bir protez değiştirme prosedürü. 1981 yılında, bu tip patolojiye sahip 583 hasta örneğinde primer re-endoprotezin sonuçlarına ilişkin verilerini yayınladı. Bu işlemin başarı oranı %77 idi. Ancak bazı araştırmacılar, vakaların %42'sinde bulaşıcı sürecin tekrarladığı yönündeki verileri öne sürerek bu tedavi yönteminin daha dikkatli kullanılmasını savunuyor.

Tek aşamalı revizyon artroplastisi gerçekleştirme olasılığı için genel kriterler:

genel zehirlenme belirtilerinin yokluğu; enfeksiyonun sınırlı yerel belirtileri;
yeterli miktarda sağlıklı kemik dokusu;
belirlenmiş etiyolojik tanı; son derece hassas gram-pozitif mikrobiyal flora;
baskılayıcı antimikrobiyal tedavi olasılığı;
Endoprostetik bileşenlerin hem stabilitesi hem de instabilitesi.

Klinik örnek. 23 yaşındaki hasta M'ye jüvenil romatoid artrit tanısı konuldu, aktivite I, iç organ-artiküler form; iki taraflı koksartroz; ağrı sendromu; kombine kontraktür. 2004 yılında cerrahi müdahale gerçekleştirildi: sağ kalça ekleminin total endoprotetiği, spinotomi, adduktorotomi. Ameliyat sonrası dönemde fibril ateşi gözlendi, laboratuvar testlerinde orta derecede lökositoz görüldü ve ESR 50 mm/saat olarak ölçüldü. Sağ kalça eklemindeki delinmenin bakteriyolojik incelemesi, Escherichia coli'nin çoğaldığını ortaya çıkardı. Hasta paraendoprostetik enfeksiyon) tipi tanısıyla pürülan cerrahi bölümüne devredildi. Hastaya sağ kalça eklemi bölgesinde revizyon, sanitasyon, enfeksiyon odağının drenajı ve sağ kalça ekleminin yeniden endoprotezleri uygulandı. Revizyondan sonraki 1 yıl 6 ay boyunca enfeksiyon sürecinde herhangi bir nüksetme kaydedilmedi; sol kalça eklemine total endoprotez uygulandı.

Hasta M., 23 yaşında. Teşhis: paraendoprostetik enfeksiyon tip I. Sağ kalça ekleminin röntgeni: a - endoprotez öncesi, b - endoprotez ve enfeksiyon teşhisinden sonra, c - revizyon ve tekrarlanan tek aşamalı endoprotez sonrası; d - f, ameliyat sonrası yaranın revizyondan önceki görüntüsü; d, g, h, i - operasyonun aşamaları; j - tek aşamalı tekrar artroplasti ile revizyondan 1,5 yıl sonra köklü bir ameliyat sonrası yara izi.

İki aşamalı re-endoprotez ile revizyon

Periferik kan testleri (ESR, CRP, fibrinojen) aylık olarak yapılırsa sonuçları son ameliyatın zamanlamasının belirlenmesinde çok faydalı olabilir. Ameliyat sonrası yara herhangi bir iltihap belirtisi olmadan iyileştiyse ve tedavinin orta aşamasında yukarıdaki göstergeler normale döndüyse, cerrahi tedavinin ikinci aşamasının yapılması gerekir.

İlk operasyonun son aşamasında antibiyotik emdirilmiş kemik çimentosu (ALBC-Artibiyotik-Loadet Kemik Çimento) kullanılarak çeşitli tipte ara parçalar kullanmak mümkündür.

Şu anda aşağıdaki ara parça modelleri kullanılmaktadır:

Tamamen ALBC'den yapılmış blok şeklindeki aralayıcılar esas olarak asetabulumdaki ölü boşluğu doldurmaya yarar;
femurun medüller kanalına yerleştirilen monolitik bir ALBC çubuğu olan medüller aralayıcılar;
Endoprotez bileşenlerinin şeklini tam olarak takip eden mafsallı ara parçalar (PROSTALAC) ALBC'den yapılmıştır.

Troklear ve medüller ayırıcıların ana dezavantajı femurun proksimale yer değiştirmesidir.

İki aşamalı revizyon artroplastisi gerçekleştirme olasılığı için genel kriterler:

endoprotez bileşenlerinin stabilitesinden bağımsız olarak çevre dokularda yaygın hasar;
stabil bir endoprotezin sürdürülmesine yönelik önceki bir girişimin başarısız olması;
gram negatif veya çoklu dirençli mikrobiyal floranın varlığında stabil endoprotez;
baskılayıcı antimikrobiyal tedavi olasılığı.

İki aşamalı tekrar artroplasti sırasında terapötik taktikler

Aşama I - revizyon:

yaranın kapsamlı cerrahi tedavisi;
endoprotezin tüm bileşenlerinin çıkarılması, çimento;
mafsallı bir ara parçanın montajı
ALBC;
parenteral antibakteriyel tedavi (üç haftalık kurs).

Ara dönem: Ayakta gözlem, baskılayıcı oral antibiyotik tedavisi (8 haftalık kurs).

Aşama II - yeniden endoprotez, parenteral antibakteriyel tedavi (iki haftalık kurs).

Ayakta tedavi süresi: baskılayıcı oral antibiyotik tedavisi (8 haftalık kurs).

Kombine troklear-medüller ayırıcı kullanılarak iki aşamalı revizyon artroplastisinin klinik örneği.

Hasta T., 58 yaşında. Teşhis: paraendoprostetik enfeksiyon tip II.: a, b — sağ kalça ekleminin röntgen fistülografisi; c — kombine troklear-medüller aralayıcının takılmasından sonraki durum; d - operasyonun aşaması, yapay eklem bölgesinde yaygın enfeksiyon; d - ameliyat sonrası erken dönemde iskelet traksiyonu; e - kalıcı bir endoprotezin takılmasından sonraki radyografi; g - iki aşamalı tekrar endoprostetik ile revizyondan 6 ay sonra köklü bir ameliyat sonrası yara izi; h, i - cerrahi tedavinin ikinci aşamasından sonraki klinik sonuç.

Mafsallı bir aralayıcı kullanılarak iki aşamalı revizyon artroplastisinin klinik örneği.

Hasta T., 56 yaşında. Teşhis: paraendoprostetik enfeksiyon tip II: a — total artroplasti öncesi sağ kalça ekleminin radyografileri; b, c - reitgenofistülografi; d, e, f - operasyonun aşamaları; g - mafsallı aralayıcının kurulumundan sonraki radyografiler; h — kalıcı bir endoprotezin takılmasından sonra; ve - ilk aşamadan 3 ay sonra klinik sonuç; j - Tedavinin ikinci aşamasının tamamlanmasından 14 ay sonra.

Üç aşamalı revizyon artroplastisi ile revizyon

Bir cerrahın proksimal femurda veya asetabulumda ciddi kemik kaybıyla karşı karşıya kalması alışılmadık bir durum değildir. Total endoprotezin aseptik olarak yeniden değiştirilmesinde başarıyla kullanılan kemik grefti, yaklaşmakta olan operasyon bölgesinde enfeksiyon varsa kullanılmamalıdır. Nadir durumlarda hastaya üç aşamada endoprotez değişimi yapılabilir. Bu tip tedavi, endoprostetik bileşenlerin çıkarılmasını ve lezyonun dikkatli bir şekilde debridmanını ve ardından parenteral antimikrobiyal tedavinin kullanıldığı tedavinin ilk ara aşamasını içerir. Enfeksiyöz bir süreç belirtisinin yokluğunda ikinci cerrahi aşamada kemik grefti gerçekleştirilir. Parenteral antimikrobiyal tedavi kullanılarak tedavinin ikinci ara aşamasından sonra, cerrahi tedavinin üçüncü, son aşaması gerçekleştirilir - kalıcı bir endoprotezin takılması. Bu tedavi yöntemi sınırlı ölçüde kullanıldığından olumlu sonuçların yüzdesine ilişkin henüz kesin bir veri bulunmamaktadır.

Son yıllarda yabancı bilimsel literatürde bu patolojinin iki aşamalı tekrar artroplasti kullanılarak başarılı bir şekilde tedavi edildiğine dair raporlar ortaya çıkmıştır. İşte benzer klinik gözlemlerimizden biri.

Klinik örnek.

Hasta K., 45 yaşında. 1989'da travma sonrası sağ taraflı koksartroz nedeniyle ameliyat yapıldı. Daha sonra total endoprotezin bileşenlerinin instabilitesi nedeniyle tekrarlanan endoprotezler uygulandı. AAOS sistemine göre kemik eksikliği: asetabulum - sınıf III, femur - sınıf III. 2004 yılında endoprotezin asetabular bileşeninin instabilitesi nedeniyle yeniden endoprotez uygulandı. Ameliyat sonrası erken dönemde tip I paraendoprostetik enfeksiyon tanısı konuldu. Pürülan cerrahi bölümünde bir operasyon gerçekleştirildi: toplam endoprotezin çıkarılması, revizyon, sanitasyon, sağ kalça ekleminin pürülan odağının mafsallı (eklemli) bir ara parçanın takılmasıyla drenajı. Ameliyat sonrası dönem komplikasyonsuzdur. Revizyondan üç ay sonra sağ kalça eklemine yeniden endoprotez, kemik otoplastisi ve alloplasti uygulandı. Ameliyat sonrası dönem sorunsuz geçti. 1 yıllık takipte enfeksiyon sürecinin tekrarladığına dair herhangi bir bulguya rastlanmadı.

Hasta K., 45 yaşında. Teşhis: paraendoprostetik enfeksiyon tip I: a - yeniden endoprotez öncesi sağ kalça ekleminin radyografisi, b - yeniden endoprotez sonrası, c - mafsallı bir ara parçanın takılmasından sonra; d, e, f — kemik otoplastisi ve alloplasti ile kalıcı bir total endoprotezin yerleştirilmesine yönelik operasyonun aşamaları; g - cerrahi tedavinin ikinci aşamasından 1 yıl sonra sağ kalça ekleminin radyografisi: h, i - tedavinin ikinci aşamasının tamamlanmasından sonraki klinik sonuç.

Diğer cerrahi prosedürler

Endoprotezin çıkarılması için mutlak endikasyonlar:

sepsis;
bir ve iki aşamalı endoprotez seçenekleri de dahil olmak üzere, endoprotezi cerrahi olarak korumaya yönelik çok sayıda başarısız girişim;
ciddi eşlik eden patolojisi veya antimikrobiyal ilaçlara karşı polialerjisi olan kişilerde daha sonra yeniden endoprotez ameliyatının imkansızlığı;
endoprotez bileşenlerinin dengesizliği ve hastanın yeniden endoprotez yaptırmayı kategorik olarak reddetmesi.

Hastanın hayatını doğrudan tehdit eden kronik, tekrarlayan bir enfeksiyon olduğunda veya ciddi uzuv fonksiyonu kaybı olduğunda kalça dezartikülasyonu gerekli olabilir.

Yan uyluk kasından ada kas flebi kullanılarak serbest olmayan plastik cerrahi yöntemi

Kontrendikasyonlar:

sepsis;
bulaşıcı sürecin akut fazı; yaralanmadan önceki patolojik süreçler ve (veya) alıcı bölgede daha önce yapılmış cerrahi müdahaleler, vasküler eksenel demet ve (veya) kas kanadının izole edilmesini imkansız hale getirir;
Eşlik eden patolojiye bağlı olarak hayati organ ve sistemlerin fonksiyonunun bozulması.

Operasyon tekniği. Ameliyata başlamadan önce, uyluk derisinde rektus ve vastus lateralis kasları arasındaki kaslar arası boşluğun bir izdüşümü işaretlenir. Bu projeksiyon pratik olarak superior anterior iliak omurga ile patellanın dış kenarı arasında çizilen düz çizgiyle çakışmaktadır. Daha sonra flebi besleyen kanın sınırları belirlenerek cilt üzerinde işaretlenir. Fistül yollarının parlak yeşil bir çözelti ile ön boyanması ile eski ameliyat sonrası yara izinin eksizyonu ile bir kesi yapılır. Genel kabul görmüş yöntemlere göre, cerahatli odağın muayenesi ve sanitasyonu, endoprotez bileşenlerinin, kemik çimentosunun ve etkilenen tüm dokuların zorunlu olarak çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Yara antiseptik solüsyonlarla cömertçe yıkanır. Operasyon sırasında oluşan kemik ve yumuşak doku boşluklarının boyutları belirlenerek kas flebinin optimal boyutları hesaplanır.

Ameliyat yarası delikli polivinil klorür tüplerle boşaltılır ve katmanlar halinde dikilir.


	.

Klinik örnek.

Hasta Sh, 65 yaşında. Teşhis: paraendoprostetik enfeksiyon tip I, tekrarlayan seyir: a, b - revizyondan önce sol kalça ekleminin röntgen fistülografisi, c - toplam endoprotezin çıkarılmasından sonra; d, e, f, g — yan uyluk kasından bir ada kas flebi ile serbest olmayan plastik cerrahi kullanılarak revizyon aşamaları; h - serbest kas plastisiyle revizyondan 4 yıl sonra sol kalça ekleminin radyografisi; ve j - klinik sonuç.

Günümüzde hem kalça protezi ameliyatlarının sayısında hem de bu ameliyatların çeşitli komplikasyon türlerinde artış yönünde bir eğilim devam etmektedir. Bunun sonucunda da sağlık sisteminin yükü artıyor. Sağlanan bakımın kalitesini sürdürürken ve geliştirirken, bu komplikasyonları tedavi etmenin maliyetini azaltmanın yollarını bulmak önemlidir. Paraendoprostetik enfeksiyonu olan hastaların tedavisinin sonuçlarına ilişkin birçok çalışmadan elde edilen verilerin analiz edilmesi zordur, çünkü hastalara hem polimetil metakrilat kullanılarak hem de kullanılmadan çeşitli tipte endoprotezler implante edilmiştir. Revizyon prosedürlerinin sayısı veya endoprotezin iki aşamalı değiştirilmesinden önceki bulaşıcı sürecin nüksetme sayısı hakkında güvenilir istatistiksel veri yoktur; eşlik eden patolojinin niteliği dikkate alınmaz; sıklıkla farklı tedavi yöntemleri kullanılır.

R.M. Tihilov, V.M. Şapovalov
RNIITO im. R.R. Vredena, St.Petersburg

Çalışmalar, kalça protezi sonrası komplikasyonların gençlerin %1'inde, yaşlı hastaların ise %2,5'inde geliştiğini göstermektedir. Gelişme ihtimali çok düşük olmasına rağmen Olumsuz sonuçlar Herkesi, özellikle de rehabilitasyon programını sıkı bir şekilde takip etmeyenleri etkileyebilirler.

Endoprotezin insan vücudundaki konumunun görüntüsü.

Kalça protezi sonrası komplikasyonlar, ameliyat sonrası uygunsuz bakım ve hastaneden taburcu olduktan sonraki fiziksel aktiviteden kaynaklanır. İkinci sebep ise cerrahın hatalarıdır. Üçüncüsü, bu eksik bir ameliyat öncesi muayenedir ve bunun sonucunda gizli enfeksiyonlar (bademcikler, sistit vb.) tedavi edilemez.Tedavinin başarısı, hastanın yüksek teknoloji aldığı sağlık personelinin niteliklerinden etkilenir. Tıbbi bakım– cerrahi ve rehabilitasyon tedavisi.

Ağrı değişiklik gösterir, ancak orta derecede fiziksel aktiviteden sonra "iyi" bir ağrı vardır. Ve acilen teşhis edilmesi gereken sorunlardan bahseden "kötü" bir tane var.

Yüzde olarak komplikasyon istatistikleri

Kalça eklemi protezi takma ameliyatı, hastayı yeniden ayağa kaldıran, zayıflatıcı ağrıyı ve sınırlı çalışma yeteneğini hafifleten ve sağlığına dönmesini sağlayan tek yöntemdir. fiziksel aktivite. İmplantasyonla ilişkili hoş olmayan patolojik durumlar nadiren ortaya çıkar ve hastanın bu konuda bilgilendirilmesi gerekir. Devam eden randomize kontrollü çalışmalara göre aşağıdaki veriler elde edildi:

vakaların yaklaşık %1,9'unda protez başının çıkığı gelişir;
septik patogenez – %1,37'de;
tromboembolizm– %0,3;
Vakaların %0,2'sinde periprostetik kırık meydana gelir.

Cerrahın hatası nedeniyle değil, rehabilitasyona devam etmeyen veya iyileşmenin bitiminden sonra özel bir fiziksel rejime uymayan hastanın kendisinden kaynaklanırlar. Durumun kötüleşmesi, klinikte bulunan doktorların yakın takibi olmadığında evde meydana gelir.

Tek bir ortopedi uzmanı, zengin ve kusursuz iş tecrübesine sahip olsa bile, kas-iskelet sistemi üzerinde bu kadar karmaşık manipülasyonlardan sonra belirli bir vücudun nasıl davranacağını% 100 tahmin edemez ve hastaya her şeyin sorunsuz ve olaysız ilerleyeceğine dair tam bir garanti veremez.

Ağrının farklılaşması: normal veya değil

Kalça protezi sonrası ağrı gözlenecek erken periyotÇünkü vücut ciddi bir ortopedik ameliyattan kurtuldu. İlk 2-3 haftadaki ağrılı sendrom, vücudun yakın zamanda gerçekleşen bir cerrahi yaralanmaya karşı verdiği doğal bir tepkidir ve bu bir sapma olarak kabul edilmez.

Cerrahi yaralanma iyileşene, kas yapıları normale dönene, kemikler ve endoprotez tek bir kinematik bağlantı haline gelene kadar kişi bir süre rahatsızlık hissedecektir. Bu nedenle erken ağrılı semptomlarla daha kolay baş etmeye, tedavi ve rehabilitasyon faaliyetlerine daha iyi konsantre olmaya yardımcı olan iyi bir ağrı kesici reçete edilir.

Ameliyattan sonra iyi iyileşen dikiş. Pürüzsüz, soluk ve akıntısı yoktur.

Acı verici hisler ayırt edilmeli ve incelenmelidir: hangisi normaldir ve hangisi gerçek bir tehdittir. Bu ameliyatı yapan cerrah tarafından yapılabilir. Hastanın görevi herhangi bir rahatsız edici belirti olması durumunda ortopedi doktoruna haber vermektir.

Ana risk faktörleri

Cerrahi müdahale komplikasyonları ve hatta ciddi olanları dışlamaz. Özellikle intra ve/veya postoperatif dönemde hatalar yapılmışsa. Ameliyat veya rehabilitasyon sırasındaki küçük hatalar bile yetersiz kalça artroplastisi olasılığını artırır. Vücudun duyarlılığını artıran risk faktörleri de vardır. ameliyat sonrası sonuçlar ve çoğu zaman onların nedeni haline gelir:

bir kişinin ileri yaşı;
ağır eşlik eden hastalıkörneğin diyabet, romatoid etiyolojinin artriti, sedef hastalığı, lupus eritematoz;
displaziyi, femur kırıklarını, koksartroz deformitelerini (osteosentez, osteotomi vb.) tedavi etmeyi amaçlayan “doğal” eklem üzerinde daha önce yapılan herhangi bir cerrahi müdahale;
yeniden endoprotez, yani kalça ekleminin tekrar tekrar değiştirilmesi;
hastanın geçmişinde lokal inflamasyon ve pürülan odaklar.

Kalça eklemi replasmanından sonra yaşlıların, özellikle de 60 yaşın üzerindekilerin komplikasyonlara daha duyarlı olduğu unutulmamalıdır. Yaşlı hastalarda, altta yatan hastalığa ek olarak, rehabilitasyon sürecini zorlaştırabilecek, örneğin direnci azaltabilecek eşlik eden patolojiler de vardır. enfeksiyon. Onarıcı ve onarıcı işlevlerde azalma, kas-bağ sistemi zayıflığı, osteoporotik belirtiler ve alt ekstremitelerde lenfovenöz yetmezlik potansiyeli azalır.

Yaşlıların iyileşmesi daha zordur ama bu başarıyla yapılabilir.

Sonuçları tedavi etme kavramı ve yöntemleri

Kalça protezi sonrası komplikasyon belirtileri daha iyi anlaşılması için aşağıdaki tabloda sunulacaktır. İlk şüpheli belirtilerde hızlı bir şekilde doktora başvurmak, olumsuz olayların ilerlemesini önlemeye ve bazı durumlarda implantın revizyon ameliyatı olmadan kurtarılmasına yardımcı olacaktır. Klinik tablo ne kadar ileri olursa terapötik düzeltmeye yanıt vermek o kadar zor olacaktır.

Endoprotezin çıkıkları ve sublüksasyonları

Protez sonrası ilk yılda negatif fazlalıklar ortaya çıkar. Bu, femoral bileşenin asetabular elemana göre yer değiştirdiği ve endoprotezin başlığı ile kabının ayrılmasıyla sonuçlanan en yaygın patolojik durumdur. Provokatif faktörler aşırı yükler, model seçimi ve implantın yerleştirilmesindeki hatalar (yerleştirme açısındaki kusurlar), posterior cerrahi yaklaşımın kullanılması ve travmadır.

Femoral bileşenin röntgende çıkması.

Risk grubu kalça kırığı, displazi, nöromüsküler patolojiler, obezite, eklem hipermobilitesi, Ehlers sendromu olan kişileri ve 60 yaş üstü hastaları içerir. Geçmişte doğal kalça ekleminden ameliyat olmuş kişiler de çıkığa karşı özellikle savunmasızdır. Çıkık, cerrahi olmayan redüksiyon veya açık onarım gerektirir. Zamanında müdahale edildiği takdirde endoprotez başlığı anestezi altında kapalı şekilde ayarlanabilmektedir. Sorun devam ederse, doktor endoprotezi yeniden takmak için ameliyatın tekrarlanmasını önerebilir.

Paraprostetik enfeksiyon

Takılan implant bölgesinde şiddetli pürülan inflamatuar süreçlerin aktivasyonu ile karakterize edilen en yaygın ikinci fenomen. Enfeksiyöz antijenler, yeterince steril olmayan cerrahi aletler yoluyla (nadiren) intraoperatif olarak sokulur veya müdahaleden sonra, patojenik mikrobiyal çevreye sahip herhangi bir sorunlu organdan (sıklıkla) kan dolaşımına geçerler. Yara bölgesinin kötü tedavisi veya zayıf iyileşmesi (diyabette) da bakterilerin gelişmesine ve çoğalmasına katkıda bulunur.

Cerrahi yaradan akıntı kötü bir işarettir.

Pürülan bir odak, endoprotezin fiksasyonunun gücü üzerinde zararlı bir etkiye sahiptir, gevşemesine ve dengesizliğine neden olur. Piyojenik mikrofloranın tedavisi zordur ve kural olarak implantın çıkarılmasını ve uzun bir süre sonra yeniden takılmasını gerektirir. Tedavinin temel prensibi enfeksiyon tipini belirlemek için yapılan bir test, uzun süreli antibiyotik tedavisi ve yaranın antiseptik solüsyonlarla bol miktarda yıkanmasıdır.

Oklar bulaşıcı iltihap alanlarını gösteriyor; röntgende tam olarak böyle görünüyorlar.

Tromboembolizm (PE)

PE – dalların veya ana hattın kritik tıkanması pulmoner arter bacağın sınırlı hareket kabiliyetinden kaynaklanan düşük kan dolaşımı nedeniyle alt ekstremitenin derin damarlarına implantasyon sonrasında oluşan ayrık bir kan pıhtısı. Trombozun suçluları, erken rehabilitasyonun ve gerekli ilaç tedavisinin olmaması, hareketsiz durumda uzun süre kalmaktır.

Bu komplikasyon, tıbbi gelişimin bu aşamasında oldukça başarılı bir şekilde ele alınmaktadır.

Akciğer lümenini tıkamak tehlikelidir ölümcül bu nedenle hasta derhal yoğun bakım ünitesine yatırılır; burada trombotik sendromun ciddiyeti dikkate alınır: trombolitiklerin ve kanın pıhtılaşmasını azaltan ilaçların, NMS ve mekanik ventilasyonun, embolektominin vb. uygulanması.

Periprostetik kırık

Bu, ameliyat sırasında veya ameliyattan sonraki herhangi bir zamanda (birkaç gün, ay veya yıl) ortaya çıkan, stabil olmayan ve stabil bir protezle femurun kök bölgesindeki bütünlüğünün ihlalidir. Kırıklar daha çok kemik yoğunluğunun azalması nedeniyle meydana gelir, ancak yapay bir eklem kurulmadan önce kemik kanalının yetersiz gelişmesinin veya yanlış seçilmiş bir sabitleme yönteminin bir sonucu olabilir. Terapi, hasarın türüne ve ciddiyetine bağlı olarak osteosentez yöntemlerinden birinin kullanılmasından oluşur. Gerekirse bacak daha uygun bir konfigürasyonla değiştirilir.

İmplant başarısızlığı çok nadir görülür.

Siyatik sinir nöropatisi

Nöropatik sendrom bir lezyondur peroneal sinir büyük yapıya dahil Siyatik sinir Protez sonrası bacağın uzatılması, ortaya çıkan hematomun sinir oluşumuna baskı yapması veya daha az yaygın olarak cerrahın dikkatsiz hareketlerinden kaynaklanan intraoperatif hasar nedeniyle tetiklenebilir. Sinir restorasyonu şu şekilde gerçekleştirilir: etiyolojik tedavi optimal cerrahi yöntem veya fiziksel rehabilitasyon yardımıyla.

Deneyimsiz bir cerrah çalıştığında femoral sinirlerin yaralanma riski vardır.

Tablodaki belirtiler

Sendrom	Belirtiler
Protezin yerinden çıkması (bozulmuş uyum)	Paroksismal ağrı kas spazmları kalça ekleminde hareketlerle ağırlaştırılmış; statik bir pozisyonda ağrının şiddeti o kadar yoğun değildir; tüm alt ekstremitenin zorla spesifik pozisyonu; Zamanla bacak kısalır ve topallık ortaya çıkar.
Yerel bulaşıcı süreç	Eklem üzerindeki yumuşak dokularda şiddetli ağrı, şişlik, kızarıklık ve hipertermi, yaradan sızıntı; genel vücut ısısında artış, ağrı nedeniyle ayağa basamama, motor fonksiyonlarda bozulma; İleri formlarda fistül oluşumuna kadar yaradan pürülan akıntı görülür.
Tromboz ve pulmoner emboli (tromboembolizm)	Hastalıklı bir uzuvdaki venöz tıkanıklık asemptomatik olabilir ve bu da kan pıhtısının öngörülemeyen bir şekilde ayrılmasına yol açabilir; tromboz ile birlikte uzuvda şişlik, dolgunluk ve ağırlık hissi ve bacakta dırdırcı ağrı (yük veya pozisyon değişikliği ile yoğunlaşır) değişen şiddette görülebilir; PE'ye nefes darlığı, genel halsizlik, bilinç kaybı ve kritik aşamada vücut derisinin mavi renginin değişmesi, boğulma ve hatta ölüm eşlik eder.
Periprostetik kemik kırığı	Akut ağrı atağı, hızla büyüyen lokal şişlik, ciltte kızarıklık; sorunlu bir bölgeyi yürürken veya elle muayene ederken çıtırtı sesi; eksenel bir yük ile hareket ederken şiddetli ağrı, palpasyonda yumuşak yapıların hassasiyeti; bacağın deformasyonu ve kalça ekleminin anatomik yer işaretlerinin düzgünlüğü; aktif hareketlerin imkansızlığı.
Küçük tibial sinir nöropatisi	kalça veya ayak bölgesindeki bir uzvun uyuşması; ayak bileği zayıflığı (ayak düşmesi sendromu); ameliyat edilen bacağın ayak ve ayak parmaklarının motor aktivitesinin inhibisyonu; Ağrının doğası, şiddeti ve yeri değişken olabilir.

Önleyici tedbirler

Kalça protezi sonrası komplikasyonları önlemek, onlardan kurtulmak için yoğun emek gerektiren ve uzun süreli tedaviye girmekten çok daha kolaydır. Durumun tatmin edici olmayan gelişimi, cerrahın tüm çabalarını boşa çıkarabilir. Terapi her zaman olumlu bir etki ve beklenen sonuç vermez, bu nedenle önde gelen klinikler mevcut tüm sonuçların önlenmesi için kapsamlı bir perioperatif program sağlar.

Enfeksiyonlar, başlı başına vücuda oldukça zararlı olan antibiyotiklerle tedavi edilir.

Ameliyat öncesi aşamada vücuttaki enfeksiyonlar, iç organ hastalıkları, alerji vb. Teşhis yapılır. İltihaplı ise ve bulaşıcı süreçler, dekompansasyon aşamasındaki kronik hastalıklar, belirlenen enfeksiyon odakları iyileştirilinceye, venöz-vasküler problemler kabul edilebilir bir düzeye indirilinceye ve diğer rahatsızlıklar stabil bir remisyon durumuna getirilinceye kadar operasyonel önlemler başlamayacaktır.

Şu anda neredeyse tüm implantlar hipoalerjenik malzemelerden yapılmaktadır.

Alerjik reaksiyonlara yatkınlık varsa, ilaç seçimi, endoprotez malzemeleri ve anestezi tipi seçimi buna bağlı olduğundan bu durum incelenir ve dikkate alınır. Tüm cerrahi süreç ve ileri rehabilitasyon, iç organ ve sistemlerin sağlık durumunun, yaş kriterlerinin ve kilonun değerlendirilmesine dayanmaktadır. Kalça eklemi protezi sonrası komplikasyon risklerini en aza indirmek için, işlem öncesi ve sırasında, ameliyat sonrası uzun dönem de dahil olmak üzere profilaksi yapılır. Kapsamlı önleyici yaklaşım:

bulaşıcı kaynağın ilaçla ortadan kaldırılması, kronik rahatsızlıkların tamamen telafisi;
trombotik olayları önlemek için 12 saat önceden belirli dozlarda düşük molekül ağırlıklı heparin reçete edilmesi; antitrombotik tedavi ameliyattan sonra bir süre daha devam eder;
yaklaşan kalça protezinden birkaç saat önce ve birkaç gün boyunca geniş bir patojen grubuna karşı etkili geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı;
minimal travma ile teknik olarak kusursuz cerrahi müdahale, önemli kan kaybından ve hematomların ortaya çıkmasından kaçınır;
gelecekte implantın stabilitesini, bütünlüğünü ve mükemmel işlevselliğini garanti eden, doğru yönlendirme açısında doğru sabitleme dahil olmak üzere, gerçek kemik bağlantısının anatomik parametreleriyle tamamen örtüşen ideal bir protez yapısının seçimi;
bacaktaki durgunluk, kas atrofisi ve kontraktürlerin önlenmesi için hastanın erken aktivasyonu, ilk günden itibaren dahil edilmesi egzersiz terapisi dersleri ve fizyoterapi prosedürleri (elektromiyostimülasyon, manyetik terapi vb.), nefes egzersizleri ve ayrıca cerrahi yaranın yüksek kalitede bakımı;
Hastayı olası tüm komplikasyonlar, izin verilen ve kabul edilmeyen fiziksel aktivite türleri, önlemler ve düzenli olarak fizik tedavi egzersizleri yapma ihtiyacı konusunda bilgilendirmek.

Başarılı tedavide hasta iletişimi büyük rol oynar. sağlık personeli. Buna hizmet denir çünkü hasta tam olarak bilgilendirildiğinde vücudunda meydana gelen süreçleri daha iyi algılar.

Hasta, ameliyatın sonucunun ve iyileşme başarısının yalnızca doktorların profesyonellik derecesine değil aynı zamanda kendisine de bağlı olduğunu anlamalıdır. Kalça protezi sonrası kaçının istenmeyen komplikasyonlar gerçek, ancak yalnızca uzmanların tavsiyelerine kusursuz bağlılıkla.

Tıp zamanla gelişti ve keşifleri, kişinin hasarlı eklemi bir protezle değiştirerek alt ekstremite aktivitesini yeniden sağlamasına olanak sağladı. Bu operasyon ağrıyı ve rahatsızlığı giderebilir, normal bacak hareketliliğini geri kazandırabilir ve sakatlığın önlenmesine yardımcı olabilir. Ancak kalça protezi gerektiren çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkar. Protezin kök salmaması, doktorun hata yapması, enfeksiyon oluşması veya restorasyon işlemlerinin yanlış yapılması nedeniyle anormallikler meydana gelebilir.

[Saklamak]

Ağrı sendromları

Bir eklemi değiştirirken kaçınılmaz olarak ağrı oluşacaktır çünkü bu standart bir ameliyat sonrası sendromdur. Ancak hastanın dayanılmaz ağrısı varsa ve ameliyattan sonra iki haftadan fazla sürüyorsa bu artık normal değildir! Böyle bir durumda hastaneye gidip doktorunuza başvurmalısınız.

Ağrı da eşlik edebilir eşlik eden semptomlar. Bu sıcaklıkta bir artış, kanama, süpürasyon ve şişlik oluşumudur. Bu işaretler aynı zamanda vücutta patolojik süreçlerin gelişimini de gösterir.

Endoprotez sonrası gelişebilecek ve benzer semptomlara neden olabilecek bir takım komplikasyonlar vardır. Bunlar şunları içerir:

implant reddi;
ameliyat sırasında enfeksiyonun yaraya nüfuz etmesi;
endoprotez hareket etti;
periprostetik kırık;
protezin çıkıkları veya sublüksasyonları;
derin damarların trombozu;
bacak uzunluğunda değişiklik;
nöropati;
kan kaybı

Kasık ağrısı

Bu nadir bir komplikasyondur. Kasıkta ağrı, cerrahi müdahalenin yapıldığı taraftan meydana gelir. Bu semptom, vücudun endoproteze verdiği olumsuz reaksiyondan, malzemeye alerjiden kaynaklanır. Yapay eklem ön asetabulumun yakınında bulunuyorsa ağrı sıklıkla ortaya çıkar.

Özel fiziksel egzersizler ağrıyı hafifletir ve implanta alışmanıza yardımcı olur. Bu yöntemin etkisiz kaldığı durumlarda revizyon endoprotez yapılır.

Alt sırtta

Hastanın osteokondrozu varsa lomber bölgede ağrı sendromu ortaya çıkar. Daha spesifik olarak, bu hastalık kötüleştiğinde sırtın alt kısmı ağrımaya başlar. Alevlenme, ameliyattan sonra gerçekleştirilen uzuvların hizalanmasıyla tetiklenir.

Diz çökenler

Ekstremitelerde dize yayılan ağrılar olabilir. Özellikle bacaklarınızı döndürürken veya üzerine ağır yük koyarken hissedilir. Endoprotez sonrası bacağınız ağrıyorsa sebebini belirlemek kolaydır. Acı - açık bir işaret protezin femoral bileşeninin dengesizliği.

Protez ile kemik arasındaki mikro hareketler nedeniyle instabilite gelişir. Bu da protezin gevşemesine neden olur. Kalçanın gövde (femoral bileşen) veya kaliks (asetabular bileşen) gibi çeşitli elemanları gevşeyebilir.

Topallık ve şişlik

Topallık sıklıkla artroplasti işleminden sonra ortaya çıkar. Aşağıdaki durumlar gelişimini tetikler:

Femur boynu veya bacağı kırığı olan hastalar, bir bacağın kısalması gibi bir komplikasyona karşı oldukça hassastır. Bu anomali topallığın ön koşuludur.
Uzun süre hareketsiz kalmak, uzuv kaslarının atrofisine neden olur ve topallığın nedenidir.

Ameliyat sonrası dönemde, alt uzuvlar uzun süre hareketsiz kalır ve bacaklarda şişme gibi komplikasyonlar görülür. Yani ekstremitelerde kan dolaşımı ve metabolizma bozulur, bu da şişlik ve provokatördür. acı verici hisler. Diüretik alarak ve bacakları hafif yüksekte tutarak bu semptomdan kurtulurlar. Ayrıca şişliği gidermek için kompres kullanmak ve basit egzersizler yapmak.

Eşit olmayan bacak uzunlukları

Kalça protezi sonrası simetri veya bacak uzunluğunun kaybı oldukça nadir görülen bir durumdur. Bu anomalinin nedeni femur boynunun yaralanması olabilir. Kemik restorasyon tekniği ihlal edilirse, etkilenen bacağın uzunluğunda bir değişiklik olasılığı vardır.

Bu komplikasyon, bir operasyonla aşılabilir. kemik dokusu Bacakların uzunluğunu eşitlemek için. Hastalar ve doktorlar çok nadiren bu seçeneğe başvuruyorlar. Çoğu zaman sorun, özel tabanlıkların, ayakkabılardaki astarların kullanılmasıyla veya farklı taban ve topuk yüksekliklerine sahip alışılmadık ayakkabıların giyilmesiyle çözülür. Ancak bu tür ayakkabılar siparişe göre yapılır.

Nöropati

Nöropatik sendrom, büyük siyatik sinirin yapısının bir parçası olan peroneal sinirin lezyonudur. Bu patoloji, protez işleminden sonra bacağın uzaması ve ortaya çıkan hematomun sinir kökü üzerindeki baskısı ile ortaya çıkar ve tetiklenir. Nadiren cerrahın dikkatsiz hareketlerinden kaynaklanan intraoperatif hasar nedenidir. Sinir, etiyolojik tedavi, optimal cerrahi teknikler veya fiziksel rehabilitasyon uygulanarak onarılır.

Endoprostetik enfeksiyon

Eklemin değiştirildiği bölgede cerahatli bir oluşum çok tehlikeli bir komplikasyon olarak kabul edilir. Tedavisi genellikle zordur. Terapi büyük malzeme maliyetleri gerektirir. Ve bu patoloji genellikle tekrarlanan ameliyatlarla tedavi edilir.

Bu patolojinin belirtileri şu şekilde kendini gösterebilir:

ameliyat izinin olduğu yer kırmızıya döner ve şişer;
dikiş yavaş yavaş iyileşir ve kenarları birbirinden ayrılarak bir fistül oluşturur;
yaradan seröz veya pürülan sıvı salınır;
ameliyat sonrası yara hoş olmayan bir kokuya sahiptir;
hasta bacakta çok güçlü olabilen, ağrılı şoka ve hareketsizliğe neden olabilecek ağrıdan şikayetçidir;
protezin kendisi dengesiz hale gelir.

Bu enfeksiyon çok hızlı ilerler. Zamansız veya yetersiz tedavi, patolojinin kronik osteomiyelit olarak yeniden sınıflandırılmasına neden olur. Tedavi uzun zaman alır. İmplant ancak hasta enfeksiyonu tamamen atlattığında değiştirilebilir.

Bu komplikasyona karşı önleyici bir tedbir olarak, implant değiştirildikten hemen sonra hastaya bir antibiyotik tedavisi kürü verilir. İki üç gün sarhoşlar.

Sıcaklık artışı

Endoprotez operasyonu sıklıkla hiperterminin ortaya çıkmasına veya vücudun genel termal durumunda bir artışa neden olur. Hastalar sıklıkla implantın implante edildiği bölgede artan lokal sıcaklıktan da şikayetçidir. Operasyondan kaynaklanan stres nedeniyle sıcaklığın yükseldiği durumlar vardır ve bunun iltihaplanma veya enfeksiyondan kaynaklandığı durumlar vardır.

Genellikle azaltmak için ateş düşürücüler alınır. Bazı patolojiler tarafından tetiklendiğinde sıcaklığın ortadan kaldırılması yeterli değildir, sebebin üstesinden gelmeniz gerekir.

İmplant çıkığı ve subluksasyonu

Bu fazlalıklar protez yapıldıktan sonraki ilk yılda ortaya çıkabilir. Bu durum yaygınlığında liderdir. Patoloji, femoral elemanın asetabular elemana göre yer değiştirmesi ile karakterize edilir. Bu nedenle protez kabı ile kafa arasında bir ayrım meydana gelir.

Provokatif faktörler anormal yükler, yaralanmalar, seçilen modeldeki hatalar ve endoprotezin yerleştirilmesi ve posterior cerrahi yaklaşımın kullanılmasıdır. Çıkık genellikle ameliyatsız veya açık redüksiyonla azaltılır. Zamanında bir uzmana başvurduğunuz takdirde implantın başlığı kapalı şekilde ayarlanır, hasta şu anda anestezi altındadır. İleri durumlarda, doktor protezin yeniden takılması için tekrar operasyon önermektedir.

Periprostetik kırık

Kırığı olan kişiler risk altında sayılabilir femur boynu, aşırı kilo, displazi, nöromüsküler anormallikler, eklem hareketliliğinde artış ve Ehlers sendromu. Ayrıca altmış yaşın üzerindeki yaşlı kişilerde periprotez kırığı gelişme olasılığı yüksektir. Stabil veya stabil olmayan protez ile bacağın sabitlendiği bölgeye yakın femur bütünlüğünün bozulduğu bu anomali intraoperatif olarak ortaya çıkar. Cerrahi seanstan sonra herhangi bir zamanda (birkaç gün, ay veya yıl sonra) ortaya çıkabilir.

Kırık genellikle kemik yoğunluğunun azalmasından kaynaklanır. Ancak yapay bir eklem kurulmadan önce kemik kanalının yetersiz şekilde geliştirilmesiyle de tetiklenebilir. Veya nedeni yanlış seçilmiş bir sabitleme yöntemi olabilir. Tedavi yaralanmanın tipine ve ciddiyetine bağlıdır. Genellikle osteosentez yöntemlerinden biri kullanılır. Gerekirse bacak, konfigürasyona daha uygun olanla değiştirilir.

Derin ven trombozu

Ameliyat sonrası dönemde fiziksel aktivitenin azalması kanın durgunluğuna neden olur ve bu da tromboza neden olur. Ve sonra her şey kan pıhtısının büyüklüğüne ve kan akışının onu nereye götürdüğüne bağlıdır. Bu nedenle aşağıdaki sonuçlar ortaya çıkabilir: pulmoner emboli, bacaklarda kangren, kalp krizi ve diğerleri.

Bu patolojinin mümkün olduğu kadar erken önlenmesi gerekir. Zaten eklem implantasyonundan sonraki ikinci günde antikoagülanlar reçete edilir.

Kan kaybı

Pelvik eklemi değiştirme ameliyatı sırasında veya işlemden bir süre sonra kanama olasılığı vardır. Bunun nedeni doktor hatası, dikkatsiz hareket veya kan sulandırıcı ilaçların kötüye kullanılması olabilir. Ameliyat sonrası trombozu önlemek için antikoagülanlar reçete edilir.

Bazen bu önlem geri tepebilir. Önleyici tedbirleri bir komplikasyondan başka bir komplikasyona dönüştürebilir. Kan tedarikini yeniden sağlamak için hastaya kan nakli yapılması gerekir.

Endoprotezin yer değiştirmesi

Hareket kabiliyetinin bozulması ve ameliyat sonrası tavsiyeler nedeniyle pelvik eklem implantı yerinden çıkabilir. Uzuvlarınızı çaprazlamak veya yükseğe kaldırmak kesinlikle yasaktır. Yer değiştirme şiddetli ağrı ve rahatsızlığa neden olur.

İmplant başarısızlığı

Vücut reddediyor takılı protezçok nadirdir, çünkü ameliyattan önce daima vücut hücrelerinin protezin yapıldığı malzemeye olan duyarlılığı test edilir. Malzemenin uygun olmadığı durumlarda değiştirilerek yeniden test edilir. Dokularla uyum sağlayacak uygun malzeme seçilene kadar işlem gerçekleştirilir.