Kəskin koronar sindrom üçün antitrombotik terapiyanın ağırlaşmaları.
Rusiya Federasiyasının Əməkdar Həkimi, İCU-nun anestezioloq-reanimatoloqu "Bryansk Regional Kardioloji Dispanser" Dövlət Büdcə Səhiyyə Təşkilatı
ACS üçün müalicənin əsasları (kəskin koronar sindrom) ST seqmentinin yüksəlməsi olmadan aktiv antitrombotik terapiya aparılır, bu antiplatelet agentləri aspirin və klopidoqrelin antikoaqulyant - heparin (fraksiyalanmamış və ya aşağı molekulyar çəki) və ya sintetik Xa amil inhibitoru (fondaparinux) ilə birlikdə istifadəsindən ibarətdir. ST seqmentinin yüksəlməsi ACS müalicəsində antitrombotik terapiyanın ən vacib komponenti trombolitik terapiyadır. Sonra antitrombotik terapiyanın ağırlaşmaları təqdim ediləcək.
Trombolizin əsas ağırlaşmaları:
1. qanaxma(ən ağır - kəllədaxili daxil olmaqla) - qan laxtalanma proseslərinin inhibə edilməsi və qan laxtalarının lizisi səbəbindən inkişaf edir. Ciddi qanaxmaların tezliyi 3% -dən çox deyil. ilə vuruş riski sistemli tromboliz halların 0,5-1,5% -ni təşkil edir, adətən trombolizdən sonra ilk gündə insult inkişaf edir. Xəstənin yaşı 65-dən yuxarı, bədən çəkisi 70 kq-dan azdır, arterial hipertenziya anamnez, eləcə də trombolitik kimi tPA (toxuma plazminogen aktivatoru) istifadəsi hemorragik insult üçün risk faktorları sayıla bilər. Şübhəsiz ki mühüm məsələ Hemorragik ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün eyni vaxtda antikoaqulyant və antiplatelet terapiya adekvat görünür. Bu, xüsusilə heparinin təyin edilməsi üçün doğrudur, çünki APTT-nin (aktivləşdirilmiş qismən tromboplastin vaxtı) 90 s-dən çox uzanması beyin qanaması riskinin artması ilə əlaqələndirilir. Dayandırmaq kiçik qanaxma(ponksiyon yerindən, ağızdan, burundan) qanaxma yerinə basmaq kifayətdir.
Daha əhəmiyyətli qanaxma üçün (mədə-bağırsaq, kəllədaxili) aminokaproik turşunun venadaxili infuziyası lazımdır - 30 dəqiqə ərzində 100 ml 5% məhlul və sonra qanaxma dayanana qədər 1 q / saat və ya traneksamik turşu 1-1,5 q 3. -4 gündə 1 dəfə venadaxili, əlavə olaraq transfuziya effektlidir təzə dondurulmuş plazma. Yadda saxlamaq lazımdır ki, antifibrinolitik preparatlardan istifadə zamanı koronar arteriyaların reoklüziyası və reinfarktı riski artır, ona görə də onlar yalnız həyati təhlükəsi olan qanaxmalarda istifadə edilməlidir.
2. Aritmiya, koronar qan dövranı (reperfuziya) bərpa edildikdən sonra baş verənlər "potensial olaraq xoşxassəli" və tələb etmir. intensiv baxım.
Bu, yavaş nodal və ya mədəcik ritminə aiddir (dəqiqədə 120-dən az ürək dərəcəsi və sabit hemodinamika ilə); supraventrikulyar və ventrikulyar ekstrasistol (aloritmik daxil olmaqla); atrioventrikulyar blok I və II (Mobitz tip I) dərəcə.
Təcili müalicə tələb olunur: - mədəciklərin fibrilasiyası (defibrilasiya və standart reanimasiya tədbirləri kompleksi tələb olunur); - "pirouette" tipli iki istiqamətli fusiform ventrikulyar taxikardiya (defibrilasiya, maqnezium sulfatın venadaxili bolus yeridilməsi göstərilir); - digər növlər ventriküler taxikardiya(lidokain inyeksiyasından istifadə edin və ya kardioversiya edin); - davamlı supraventrikulyar taxikardiya (verapamil və ya novokainamidin venadaxili reaktiv tətbiqi ilə dayandırılır); - atrioventrikulyar blok II (Mobitz II tip) və III dərəcə, sinoatrial blokada (atropin 2,5 mq-a qədər dozada venadaxili yeridilir, zəruri hallarda təcili ürək pacingi aparılır).
3. Allergik reaksiyalar.
İnkişaf tezliyi anafilaktik şok 0,1% -dən az tPA istifadə edərkən. Döküntü, qaşınma, periorbital ödem 4,4% hallarda, ağır reaksiyalar (Quincke ödemi, anafilaktik şok) - 1,7% hallarda baş verir. Anafilaktoid reaksiyadan şübhələnirsinizsə, streptokinaz infuziyası dərhal dayandırılmalı və venadaxili olaraq 150 mq prednizolon bolus yeridilməlidir. Şiddətli hemodinamik depressiya və anafilaktik şok əlamətləri halında, steroid hormonlarının venadaxili qəbulunu davam etdirərək, 0,5 - 1 ml 1% adrenalin məhlulu venadaxili yeridilir. Qızdırma üçün aspirin və ya parasetamol təyin edilir.
4. Təkrarlanma ağrı sindromu trombolizdən sonra venadaxili fraksiya tətbiqi ilə aradan qaldırılır narkotik analjeziklər. EKQ-də işemik dəyişikliklər artarsa, nitrogliserinin venadaxili damcı tətbiqi və ya infuziya artıq qurulubsa, onun tətbiqi sürətinin artması göstərilir.
5. Arterial hipotenziya üçünəksər hallarda trombolitik infuziyanı müvəqqəti dayandırmaq və xəstənin ayaqlarını qaldırmaq kifayətdir; zəruri hallarda qan təzyiqinin səviyyəsi mayelərin, vazopressorların (sistolik qan təzyiqi 90-100 mm Hg səviyyəsində sabitləşənə qədər venadaxili dopamin və ya norepinefrin) tətbiqi ilə tənzimlənir.
Trombolitik dərmanlar deyil EKQ-də ST seqmentinin yüksəlməsi olmayan ACS üçün istifadə olunur. Böyük tədqiqatlardan və meta-analizlərdən əldə edilən məlumatlar qeyri-stabil angina və Q dalğası olmayan MI olan xəstələrdə trombolizin faydalarını aşkar etmədi, əksinə, trombolitik dərmanların qəbulu ölüm və miokard infarktı riskinin artması ilə əlaqələndirildi;
Heparin terapiyasının ağırlaşmaları:
- qanaxma, o cümlədən hemorragik insult, xüsusilə yaşlılarda (0,5-2,8%); enjeksiyon yerlərində qanaxma; trombositopeniya; allergik reaksiyalar; osteoporoz (nadir, yalnız uzunmüddətli istifadə ilə).
Fəsadlar inkişaf edərsə, 100 vahid heparinə 1 mq dərman dozasında fraksiyalanmamış heparinin anti-IIa aktivliyini neytrallaşdıran heparin antidotu - protamin sulfat tətbiq etmək lazımdır. Eyni zamanda, heparinin dayandırılması və protamin sulfat istifadəsi tromboz riskini artırır. Heparindən istifadə edərkən ağırlaşmaların inkişafı əsasən onun farmakokinetik xüsusiyyətləri ilə əlaqələndirilir. Heparin orqanizmdən iki mərhələdə xaric edilir: dərmanın qan hüceyrələrinin, endotelin və makrofaqların membran reseptorlarına bağlanması nəticəsində sürətli eliminasiya mərhələsi və əsasən böyrəklər vasitəsilə yavaş eliminasiya mərhələsi. Reseptorların qəbulu fəaliyyətinin gözlənilməzliyi və buna görə də heparinin zülallara bağlanması və onun depolimerləşmə sürəti sikkənin ikinci tərəfini - terapevtik (antitrombotik) və yan (hemorragik) təsirləri proqnozlaşdırmağın mümkünsüzlüyünü müəyyən edir. Buna görə də, APTT-yə nəzarət etmək mümkün deyilsə, danışın tələb olunan doza narkotik və buna görə də heparin terapiyasının faydalılığı və təhlükəsizliyi müzakirə edilə bilməz. aPTT təyin olunsa belə, heparinin dozası yalnız o zaman idarə oluna bilər venadaxili administrasiya, çünki subkutan tətbiqi ilə dərmanın bioavailability çox dəyişkəndir.
Bundan əlavə, qeyd etmək lazımdır ki, heparinin tətbiqi nəticəsində yaranan qanaxma yalnız dərmanın qan laxtalanma sisteminə deyil, həm də trombositlərə təsiri ilə əlaqələndirilir. Trombositopeniya heparin qəbulunun kifayət qədər ümumi bir komplikasiyasıdır. Xəstə sidikdə qırmızı qan hüceyrələri, petechial səpgilər aşkar edərsə, dərman dərhal dayandırılmalıdır. dəri, diş ətinin qeyri-adi qanaxması, burun, bağırsaq və ya digər qanaxmalar, həmçinin hemoqrammada trombositlərin sayı ilkin dəyərlə müqayisədə yarıya endikdə. Heparin terapiyasının başlanmasından 5-7 gün sonra bir sıra xəstələrdə aminotransferazaların (xüsusilə alanin) aktivliyi kəskin şəkildə artır ki, bu da əksər hallarda səhvən cari hepatitin əlaməti kimi şərh olunur. Heparinin 10-15 gündən çox istifadəsi riski artırır mümkün inkişaf osteoporoz. Aşağı molekulyar çəkili heparin törəmələri trombositopeniyaya daha az səbəb olur. Trombin fəaliyyətinin daha uzun müddət inhibə edilməsi və heparinlə müqayisədə daha yüksək olması, bu antikoaqulyantların bioavailability onları aşağı dozalarda təyin etməyə imkan verir və terapevtik effekti idarə etmək daha asandır.
Klopidogrelin aspirinlə birləşməsi, fəsadlar.
CURE tədqiqatının məlumatlarına əsaslanaraq, EKQ-də ST seqmentinin yüksəlməsi olmayan bütün ACS olan xəstələrə həm CBA (koronar balon angioplastikası) zamanı, həm də planlı müdaxilə olmadan klopidoqrelin aspirinlə kombinasiyası tövsiyə olunur. koronar arteriyalar. Aspirinin klopidoqrellə birlikdə dozası gündə 100 mq-dan çox olmamalıdır. ACS keçirmiş xəstələrdə klopidoqrelin tövsiyə olunan tətbiqi müddəti, əgər dərman yaxşı tolere edilirsə və qanaxma riski yoxdursa, 9 aya qədərdir. Koronar arter bypass əməliyyatı zamanı klopidoqrel əməliyyatdan 5-7 gün əvvəl dayandırılır.
Qarışıq terapiya ciddi hemorragik ağırlaşmaların sayının artması ilə müşayiət olundu: 2,7% -ə qarşı 3,7%, p = 0,001, lakin statistik fərq yox idi. həyat üçün təhlükəlidir Qanaxma aşkar edilməyib (2,2 və 1,8%). Klopidoqrellə birləşdirildikdə qanaxmanın artması ilə aspirin dozası arasında əlaqə qeyd edildi. Gündə 200 mq-dan çox aspirin qəbul edərkən qanaxma riski qəbul ediləndən təxminən 2 dəfə yüksək idi.<100 мг/сут.
Trombosit reseptor IIb/IIIa inhibitorları, ağırlaşmalar.
IIb/IIIa trombosit reseptorlarının inhibitorları trombosit aqreqasiyasının son mərhələsini, yəni aktivləşdirilmiş reseptorlar və yapışan zülallar (fibrinogen, von Willebrand faktoru, fibronektin) arasında qarşılıqlı əlaqəni bloklayan mahiyyətcə universal antiplatelet dərmanlardır.
Trombosit reseptor IIb/IIIa inhibitorlarının istifadəsi zamanı ən çox görülən ağırlaşmalar qanaxma və trombositopeniyadır. Trombositopeniya nadirdir və IIb/IIIa reseptor inhibitorlarının infuziyasının dayandırılması adətən trombositlərin sayının normallaşması ilə nəticələnir. Daha az hallarda, absiximab istifadə edərkən trombosit transfüzyonu tələb oluna bilər. Aşağı molekulyar ağırlıqlı heparinlər fraksiyalaşdırılmamış heparinlər əvəzinə trombosit reseptor IIb/IIIa inhibitorları ilə birlikdə istifadə edildikdə, ağırlaşma riskinin azaldığı barədə məlumatlar var.
Ədəbiyyat
2. Kiriçenko anginası. Dərslik. Moskva, 1998.
3. Kryzhanovsky və miokard infarktı müalicəsi. Kiyev: Feniks, 2 səhifə.
4. EKQ-də ST seqmentinin davamlı yüksəlişi olmayan kəskin koronar sindrom. Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin (ESC) işçi qrupunun tövsiyələri. “Kardiologiya” jurnalına əlavə, 2001, No 4. -28s.
5. Dərman vasitələrinin istifadəsi üzrə həkimlər üçün federal təlimat (formular sistem) III buraxılış. - M.: "EXO", 20 s.
6. ST seqmentinin yüksəlməsi olmayan kəskin koronar sindromlu Yavelov. Ürək: həkimlər üçün jurnal. 2002, cild 1, s. 269-274.
7. Kəskin miokard infarktı üçün trombolitik terapiyanın Yavelov aspektləri. Pharmateka. 2003; №6: 14-24
Anestezioloq-reanimatoloq, ICU
Baş həkim Rusiya Federasiyasının əməkdar həkimi
Dozaj forması: venadaxili və dərialtı tətbiq üçün məhlul 5000 IU/ml Qarışıq:1 ml tərkibində:
aktiv maddə: heparin natrium 5000 IU
Köməkçi maddələr: benzil spirti - 9 mq; natrium xlorid - 3,4 mq; 0,1 M xlorid turşusu məhlulu və ya 0,1 M natrium hidroksid məhlulu pH 5,5-dən 7,5-ə qədər; 1 ml-ə qədər inyeksiya üçün su.
Təsvir: Şəffaf, rəngsiz və ya rəngsiz, sarımtıl rəngli maye. Farmakoterapevtik qrup:Birbaşa antikoaqulyant ATX:B.01.A.B.01 Heparin
Farmakodinamikası:Heparin natrium bioloji bir dərmandır. molekulyar çəkisi 2000 ilə 30.000 Da (əsasən 15.000-18.000 Da) olan polisaxaridlərin heterojen qarışığıdır, kimyəvi quruluşun heterojenliyi (xətti ölçülərdə dəyişkənlik, müxtəlif sulfatlaşma dərəcələri, zəncirlərdə farmakoloji aktiv fraqmentlərin polisaxarid fraqmentlərinin müxtəlif yerləri) ilə xarakterizə olunur. ).
Farmakoloji fəaliyyət - antikoaqulyant.
Heparinin təsir mexanizmi ilk növbədə onun aktivləşdirilmiş qan laxtalanma faktorlarının təbii inhibitoru olan III antitrombinə bağlanmasına əsaslanır: IIa (trombin), IXa, Xa, XIa və XIIa. Heparin antitrombin III-ə bağlanır və onun molekulunda konformasiya dəyişikliklərinə səbəb olur. Nəticədə III antitrombiyanın qanın laxtalanma amilləri IIa (trombin), IXa, Xa, XIa və XIIa ilə bağlanması sürətlənir və onların fermentativ fəaliyyəti bloklanır. Heparinin antitrombin III ilə bağlanması təbiətdə elektrostatikdir və əsasən molekulun uzunluğundan və tərkibindən asılıdır (heparinin antitrombin III ilə bağlanması 3-O-sulfatlaşdırılmış pentasaxarid ardıcıllığını tələb edir). Ən böyük əhəmiyyəti, heparinin antitrombin III ilə birlikdə IIa () və Xa laxtalanma faktorlarını inhibə etmək qabiliyyətidir. Natrium heparinin Xa faktoruna qarşı aktivliyinin IIa faktoruna qarşı aktivliyinə nisbəti 0,9-1,1 təşkil edir.
Heparin qanın özlülüyünü azaldır, bradikinin, histamin və digər endogen amillər tərəfindən stimullaşdırılan damar keçiriciliyini azaldır və beləliklə, stazın inkişafının qarşısını alır. Heparin endotel membranlarının və qan hüceyrələrinin səthində adsorbsiya edə bilir, onların mənfi yükünü artırır, bu da trombositlərin yapışmasının və yığılmasının qarşısını alır. Heparin hamar əzələlərin hiperplaziyasını ləngidir, lipoprotein lipazını aktivləşdirir və beləliklə, hipolipidemik təsir göstərir və aterosklerozun inkişafının qarşısını alır.
Heparin komplement sisteminin bəzi komponentlərini bağlayır, onun fəaliyyətini azaldır, limfositlərin əməkdaşlığına və immunoqlobulinlərin əmələ gəlməsinə mane olur, histamini bağlayır (yəni antiallergik təsir göstərir). Heparin böyrək qan axını artırır, beyin damarlarının müqavimətini artırır, serebral hialuronidazanın fəaliyyətini azaldır, ağciyərlərdə səthi aktiv maddənin fəaliyyətini azaldır, adrenal korteksdə aldosteronun həddindən artıq sintezini boğur, adrenalini bağlayır, yumurtalıqların reaksiyasını modullaşdırır və hormonal stimullara cavab verir. paratiroid hormonunun fəaliyyəti. Fermentlərlə qarşılıqlı təsir nəticəsində heparin beyin tirozin hidroksilazının, pepsinogenin, DNT polimerazanın aktivliyini artıra və miyozin ATPaz, piruvat kinaz, RNT polimeraz, pepsinin aktivliyini azalda bilər. Heparinin bu təsirlərinin klinik əhəmiyyəti qeyri-müəyyən olaraq qalır və zəif başa düşülür.
EKQ-də ST seqmentinin davamlı yüksəlişi olmayan kəskin koronar sindromda (qeyri-sabit angina, ST seqmentinin yüksəlməsi olmayan miokard infarktı), asetilsalisil turşusu ilə birlikdə miyokard infarktı riskini azaldır və ölümü azaldır. EKQ-də ST seqmentinin yüksəlməsi ilə miokard infarktı halında, qlikoprotein IIb/IIIa reseptorlarının inhibitorları ilə birlikdə birincili perkutan koronar revaskulyarizasiya və streptokinaz ilə trombolitik terapiya ilə (revaskulyarizasiya tezliyinin artırılması) effektivdir.
Yüksək dozalarda ağciyər emboliyasına və venoz tromboza qarşı təsirlidir. Kiçik dozalarda venoz tromboembolizmin qarşısının alınması üçün təsirli olur, o cümlədən. cərrahi əməliyyatlardan sonra.
İntravenöz olaraq tətbiq edildikdə, qanın laxtalanması demək olar ki, dərhal yavaşlayır. Dəri altına tətbiq edildikdə, heparinin təsiri 40-60 dəqiqə ərzində baş verir. Natrium heparinin venadaxili və subkutan administrasiyadan sonra antikoaqulyant təsirinin müddəti müvafiq olaraq 4-5 saat və 8 saat təşkil edir. Qan plazmasında və ya tromboz yerində antitrombin III çatışmazlığı natrium heparinin antitrombotik təsirini azalda bilər.
Farmakokinetikası:Dəri altına tətbiq edildikdən sonra qan plazmasında maksimum konsentrasiyaya çatma vaxtı 4-5 saatdır, plazma zülalları ilə bağlanma 95% -ə qədərdir, paylanma həcmi çox kiçik -0,06 l/kq (damar yatağından çıxmır). plazma zülallarına güclü bağlanmasına görə). Plasentaya və ya ana südünə nüfuz etmir. Qaraciyər və dalaqda cəmləşmiş endotel hüceyrələri və mononükleer-makrofaq sisteminin hüceyrələri (retikuloendotelial sistemin hüceyrələri) tərəfindən intensiv şəkildə tutulur. N-desulfamidaza və sonrakı mərhələlərdə heparinin metabolizmində iştirak edən trombosit heparinazanın iştirakı ilə qaraciyərdə metabolizə olunur. Trombosit IV faktorunun (antiheparin faktoru) metabolizmində iştirak, həmçinin heparinin makrofaq sisteminə bağlanması sürətli bioloji inaktivasiyanı və qısa təsir müddətini izah edir. Desulfatlaşdırılmış molekullar böyrək endoqlikozidazasının təsiri ilə aşağı molekulyar ağırlıqlı fraqmentlərə çevrilir. Yarımxaricolma dövrü - 1-6 saat (ortalama - 1,5 saat); piylənmə, qaraciyər və/və ya böyrək çatışmazlığı ilə artır; ağciyər emboliyası, infeksiyalar və bədxassəli şişlər ilə azalır.
Böyrəklər tərəfindən, əsasən qeyri-aktiv metabolitlər şəklində xaric edilir və yalnız yüksək dozaların tətbiqi ilə (50% -ə qədər) dəyişməmiş şəkildə xaric oluna bilər. Hemodializlə xaric olunmur.
Göstərişlər:Venoz trombozun (aşağı ətrafların səthi və dərin damarlarının trombozu; böyrək venalarının trombozu daxil olmaqla) və ağciyər emboliyasının qarşısının alınması və müalicəsi.
Atrial fibrilasiya ilə əlaqəli tromboembolik ağırlaşmaların qarşısının alınması və müalicəsi.
Periferik arterial emboliyaların (mitral ürək qüsurları ilə əlaqəli olanlar da daxil olmaqla) qarşısının alınması və müalicəsi.
Kəskin və xroniki istehlak koaqulopatiyalarının müalicəsi (o cümlədən DIC sindromunun I mərhələsi).
EKQ-də ST seqmentinin davamlı yüksəlişi olmayan kəskin koronar sindrom (qeyri-sabit angina, EKQ-də ST seqmentinin yüksəlməsi olmayan miokard infarktı).
ST seqmentinin yüksəldilməsi miokard infarktı: trombolitik terapiya ilə, birincili perkutan koronar revaskulyarizasiya ilə (stentlə və ya olmadan balon angioplastika) və yüksək arterial və ya venoz tromboz və tromboemboliya riski ilə.
Mikrotromboz və mikrosirkulyasiya pozğunluqlarının qarşısının alınması və müalicəsi, o cümlədən. hemolitik-uremik sindrom ilə; glomerulonefrit (o cümlədən lupus nefrit) və məcburi diurez ilə.
Qanköçürmə zamanı, ekstrakorporeal dövriyyə sistemlərində (ürək cərrahiyyəsi, hemosorbsiya, sitaferez zamanı ekstrakorporeal dövriyyə) və hemodializ zamanı qanın laxtalanmasının qarşısının alınması.
Periferik venoz kateterlərin emalı.
Əks göstərişlər:Natrium heparinə və ya heyvan məhsullarına qarşı yüksək həssaslıq.
Heparin - tarixdə və ya hazırda induksiya edilmiş trombositopeniya (trombozlu və ya trombozsuz).
qanaxma (natrium heparinin faydaları potensial risklərdən daha çox olmadıqda).
Qanın laxtalanmasının müntəzəm laboratoriya monitorinqini təmin etmək mümkün olmadıqda, terapevtik dozada təyin edilməməlidir.
Hamiləlik və ana südü ilə qidalanma dövrü.
Yenidoğulmuşlar, xüsusən də vaxtından əvvəl və ya az çəki ilə doğulanlar.
Diqqətlə:Artan qanaxma riski ilə əlaqəli patoloji şəraitdə ehtiyatla istifadə edilməlidir, məsələn:
Ürək-damar sisteminin xəstəlikləri: kəskin və yarımkəskin infeksion endokardit, ağır nəzarətsiz arterial hipertenziya, aorta diseksiyası, beyin anevrizması.
Həzm sisteminin xəstəlikləri: mədə-bağırsaq traktının eroziv və xoralı lezyonları (stressin səbəb olduğu daxil olmaqla), qaraciyər sirozu ilə qida borusunun varikoz damarları və digər xəstəliklər, mədə və nazik bağırsaq drenajının uzun müddət istifadəsi, ülseratif kolit, hemoroidit, .
Qan və limfa sisteminin hematopoetik orqanlarının xəstəlikləri: lösemi, hemofiliya, trombositopeniya, hemorragik diatez.
Mərkəzi sinir sisteminin xəstəlikləri: hemorragik insult, travmatik beyin zədəsi.
Bədxassəli neoplazmalar.
Antitrombin III-ün anadangəlmə çatışmazlığı və antitrombin III dərmanları ilə əvəzedici terapiya (qanaxma riskini azaltmaq üçün heparinin aşağı dozaları istifadə edilməlidir).
Digər fizioloji və patoloji hallar: menstruasiya dövrü, aşağı düşmə təhlükəsi, doğuşdan sonrakı erkən dövr, zülal-sintetik funksiyasının pozulması ilə ağır qaraciyər xəstəliyi, xroniki böyrək çatışmazlığı, gözlərdə, beyində və ya onurğada son əməliyyatlar, onurğa (bel) ponksiyonu və ya epidural anesteziya, proliferativ diabetik retinopatiya, vaskulit, qocalıq (xüsusilə qadınlarda).
Natrium heparinin istifadəsi terapiyanın gözlənilən faydalarının potensial risklərdən daha çox olduğu hallarda mümkündür.
Hamiləlik və laktasiya:Hamilə qadınlarda natrium heparinin istifadəsi ilə bağlı nəzarət edilən klinik tədqiqatlar aparılmamışdır. Dərc edilmiş məlumatlara görə, hamiləlik dövründə heparinin istifadəsi dölə heç bir mənfi təsir göstərmir. İnsanlarda və heyvanlarda aparılan tədqiqatlar onun plasentadan keçmədiyini göstərdi. ana südünə atılmır.
Hamiləlik və ya ana südü zamanı natrium heparinin istifadəsi yalnız ana üçün terapiyanın gözlənilən faydası döl və ya uşaq üçün potensial riskdən daha yüksək olduğu hallarda mümkündür. Tərkibində benzil spirti olan natrium heparin preparatları istifadə edilməməlidir.
İstifadə qaydaları və dozası:Heparin natrium venadaxili (davamlı infuziya və ya təkrar bolus şəklində) və ya subkutan yeridilir. əzələdaxili hematomların inkişaf riski səbəbindən intramüsküler olaraq tətbiq edilə bilməz.
Dərialtı inyeksiyalar qarın ön divarına üstünlük verilir. İstisna olaraq, subkutan yağ toxuması kifayət qədər inkişaf edərsə, digər inyeksiya yerlərindən (xarici bud, çiyin) istifadə edilə bilər. Əvvəlki enjeksiyon yerlərinə təkrar inyeksiya etmək tövsiyə edilmir.
| Davamlı venadaxili infuziya | İlkin doza | 5000-10000 M.E.i/v reaktiv |
| Davamlı infuziya | 20000-40000 IU/gün (idarəetmə dərəcəsi təxminən 1000 IU/saatdır) |
|
| Bolus venadaxili giriş | İlkin doza: | 10000 M.E. |
| Baxım dozaları | 5000-10000 M.E.hər 4-6 saatdan bir |
|
| Subkutan giriş | İlkin doza: | 333 IU/kq (bədən çəkisi 75 kq-dan az - 20.000MƏN,bədən çəkisi 75-90 kq 25 000 ədəd, 90-105 kq bədən çəkisi ilə - 30 000 ədədMƏN,bədən çəkisi 105 kq-dan çox - 35.000MƏN) |
| Baxım dozaları | 250 IU/kq (15000-25000MƏN)hər 12 saatdan bir. |
Natrium heparin terapiyasının effektivliyi və təhlükəsizliyinin laboratoriya monitorinqi
Heparin natriumun dozası laboratoriya qan laxtalanma parametrlərinə əsasən tənzimlənməlidir. Heparin natrium istifadə edərkən aktivləşdirilmiş qismən tromboplastin vaxtını (aPTT) və ya qanın laxtalanma vaxtını (BCT) izləmək lazımdır. APTT normal dəyərlərdən 1,5-2,0 dəfə yüksək olduqda və ya xəstənin İKT nəzarət dəyərlərindən 2,5-3,0 dəfə yüksək olduqda heparin natriumun tətbiq olunan dozası adekvat hesab olunur.
Davamlı venadaxili infuziya ilə natrium heparin, ilkin aPTT-ni təyin etmək, sonra aPTT-ni hər 4 saatdan bir təyin etmək, ardınca hədəf aPTT səviyyəsinə çatana qədər (normaldan 1,5-2 dəfə yüksək) natrium heparinin infuziya sürətini artırmaq və ya azaltmaq tövsiyə olunur. aPTT hər 6 saatdan bir.
Bolus venadaxili administrasiya ilə heparin natrium, ilkin aPTT təyin etmək, sonra hər bolus inyeksiyadan əvvəl aPTT təyin etmək tövsiyə olunur, ardınca heparin natriumun idarə olunan dozasının artırılması və ya azalması.
Dəri altına yeridildikdə natrium heparini qəbul edərkən, inyeksiyadan 4-6 saat sonra aPTT-yə nəzarət etmək, natrium heparinin idarə olunan dozasının sonrakı artması və ya azalması ilə tövsiyə olunur.
Tromboembolik ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün natrium heparini aşağı dozalarda istifadə edərkən aPTT-yə nəzarət etmək lazım deyil.
Xüsusi klinik vəziyyətlərdə heparin natriumun istifadəsi
Kəskin qeyri-ST seqment yüksəlişli koronar sindrom və ST seqment yüksəlişli miokard infarktı üçün ilkin perkutan koronar angioplastika: 70-100 U/kq dozada (qlikoprotein IIb/IIIa reseptor inhibitorlarının istifadəsi planlaşdırılmırsa) və ya 50-60 U/kq dozada (qlikoprotein IIb/kq ilə birlikdə istifadə edildikdə) bolus şəklində venadaxili yeridilir. IIIa reseptor inhibitorları).
ST seqmentli miokard infarktı üçün trombolitik terapiya: 60 U/kq dozada (maksimum doza 4000 U) bolus şəklində venadaxili yeridilir, ardınca 24-48 saat ərzində 12 U/kq dozada (1000 U/saatdan çox olmayan) venadaxili infuziya aparılır. Hədəf APTT səviyyəsi 50-70 san və ya normaldan 1,5-2,0 dəfə yüksəkdir; APTT monitorinqi terapiyanın başlanmasından 3.6, 12 və 24 saat sonra.
Aşağı dozada natrium heparinin istifadəsi ilə əməliyyatdan sonra tromboembolik ağırlaşmaların qarşısının alınması: s/c, qarın dərisinin qatına dərin. İlkin doza əməliyyatdan 2 saat əvvəl 5000 IU təşkil edir. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə: 7 gün ərzində və ya xəstənin hərəkətliliyi tamamilə bərpa olunana qədər hər 8-12 saatda 5000 IU (hansı birincidir). Tromboembolik ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün natrium heparini aşağı dozalarda istifadə edərkən aPTT-yə nəzarət etmək lazım deyil.
Ürək-damar cərrahiyyəsində ekstrakorporeal qan dövranı sistemlərindən istifadə etməklə əməliyyatlar zamanı tətbiqi: natrium heparinin ilkin dozası 150 IU/kq bədən çəkisindən az olmamalıdır. Sonra, 1 litr infuziya məhlulu üçün 30.000 IU 15-25 damcı / dəq sürətlə davamlı venadaxili infuziya ilə idarə olunur. Heparin natriumun ümumi dozası adətən 300 IU/kq bədən çəkisi (əməliyyatın gözlənilən müddəti 60 dəqiqədən azdırsa) və ya 400 IU/kq bədən çəkisi (əməliyyatın gözlənilən müddəti 60 dəqiqə və ya daha çox olarsa) təşkil edir.
Hemodializdə istifadə: Heparin natriumun ilkin dozası: 25-30 IU/kq (və ya 10.000 IU) venadaxili bolus, sonra 1500-2000 IU/saat sürətlə heparin natrium 20.000 IU/100 mq natrium xlorid məhlulunun davamlı infuziyası (digər hallarda göstərilmir) hemodializ sistemlərinin istifadəsi üçün təlimat).
Heparin natriumun pediatriyada istifadəsi: Uşaqlarda heparin natriumunun istifadəsi ilə bağlı adekvat nəzarətli tədqiqatlar aparılmamışdır. Təqdim olunan tövsiyələr klinik təcrübəyə əsaslanır.
İlkin doza: 10 dəqiqə ərzində 75-100 vahid/kq iv bolus
Baxım dozası: 1-3 aylıq uşaqlar - 25-30 Vahid/kq/saat (800 Vahid/kq/gün), 4-12 aylıq uşaqlar - 25-30 Vahid/kq/saat (700 Vahid/kq/gün) ), 1 yaşdan yuxarı uşaqlar - 18-20 vahid/kq/saat (500 vahid/kq/gün) venadaxili.
Heparin natriumun dozası qan laxtalanma parametrlərinə əsasən tənzimlənməlidir (hədəf aPTT 60-85 saniyə).
Yan təsirlər:Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (ÜST) mənfi dərman reaksiyalarının tezliyə görə təsnifatı: çox tez-tez (>1/10 resept); tez-tez (>1/100 və<1/10 назначений); нечасто (>1/1000 və<1/100 назначений); редко (>1/10000 və<1/1000 назначений); очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения.
Hemorragik ağırlaşmalar:Çox tez-tez inkişaf edirlər. Ən tipik olanlar mədə-bağırsaq traktından, sidik yollarından, natrium heparinin enjeksiyon yerlərindən, əməliyyatdan sonrakı yaralardan, həmçinin təzyiqə məruz qalan ərazilərdə qanaxmalardır. Qanamalar digər daxili orqanlarda da inkişaf edə bilər, o cümlədən. adrenal bezlərə (kəskin adrenal çatışmazlığın inkişafı ilə), retroperitoneal boşluğa, yumurtalıqlara. 60 yaşdan yuxarı xəstələrdə (xüsusilə qadınlarda) qanaxmanın daha tez-tez baş verməsi müşahidə olunur.
Allergik reaksiyalar: nadir - dəri hiperemiyası, səpgi, dabanlarda qaşınma və yanma hissi, ətraflarda ağrı, hipertermi, ürtiker, rinit, konjonktivit, nəfəs darlığı, bronxospazm, anjiyoödem; çox nadir hallarda - anafilaktik şok.
Enjeksiyon yerində reaksiyalar: tez-tez - qıcıqlanma, ağrı, toxuma hiperemiyası, inyeksiya yerində kiçik hematoma və xoralar, nadir hallarda - histaminə bənzər reaksiyalar (iynənin vurulduğu yerdə dəri nekrozu daxil olmaqla), çox nadir hallarda - inyeksiya yerində yumşaq toxumaların kalsifikasiyası (əsasən şiddətli xəstələrdə) xroniki böyrək çatışmazlığı).
Heparinin səbəb olduğu trombositopeniya (HIT): antikorların əmələ gəlməsi nəticəsində yaranan və geri dönməz trombosit aqreqasiyasına səbəb olan ağır immun reaksiya. Həm heparin terapiyası zamanı (nadir hallarda), həm də dayandırıldıqdan sonra bir neçə həftə ərzində (çox nadir hallarda) inkişaf edə bilər. Klinik təzahürlər: venoz və arterial tromboz (o cümlədən ayaqların dərin venalarının trombozu, ağciyər emboliyası, beyin damarlarının trombozu, vuruş, miokard infarktı, mezenterik və böyrək arteriyalarının trombozu, qanqrenin inkişafı ilə ətrafların arteriyalarının trombozu).
Laboratoriya diaqnostikası: Trombositlərin sayı natrium heparini təyin etməzdən əvvəl, müalicənin ilk günündə, sonra isə bütün müalicə müddəti ərzində (xüsusilə terapiyanın 6-14-cü günləri) hər 2-3 gündə bir müəyyən edilməlidir. Trombositlərin sayı 100*10 9 /l-dən aşağı düşərsə və/və ya təkrarlanan trombozun inkişafı ilə dərhal dayandırılmalıdır. Lazım gələrsə, alternativ antitrombotik terapiya təyin edilməlidir.
Müalicə və profilaktika: HIT baş verərsə, dərhal dayandırılmalıdır. Xəstəyə xəbərdarlıq edilməlidir ki, gələcəkdə fraksiyalaşdırılmamış heparin (o cümlədən hemodializ zamanı) və aşağı molekulyar çəkili heparinlər təyin edilməməlidir. Xəstəyə antitrombotik terapiya lazımdırsa, o zaman digər dərmanlardan istifadə edilməlidir.
Digər mənfi hadisələr:
Mərkəzi sinir sistemindən və hiss orqanlarından: Nadir hallarda: başgicəllənmə, baş ağrısı.
Ürək-damar sistemindən: nadir hallarda - qan təzyiqinin azalması.
Həzm sistemindən: nadir hallarda - iştahsızlıq, ürəkbulanma, qusma, ishal, tez-tez - qan plazmasında "qaraciyər" transaminazlarının (AST və ALT) səviyyəsinin artması.
Hematopoetik orqanlardan: tez-tez - antikorların istehsalı ilə əlaqəli olmayan və trombozla müşayiət olunmayan orta dərəcəli trombositopeniya (trombositlərin tərkibi 150-100 * 10 9 / l) (heparin qəbul edən xəstələrin 6-30% -ində müşahidə edilə bilər); nadir hallarda - geri dönən eozinofiliya.
Əzələ-skelet sistemindən: nadir hallarda - osteoporoz (natrium heparinin uzun müddət istifadəsi ilə), spontan sümük qırıqları.
Endokrin sistemdən: nadir hallarda - hipoaldosteronizm (aldosteron sintezinin tormozlanması səbəbindən).
Su-elektrolit mübadiləsi tərəfdən: nadir hallarda - geri dönən kalium tutulması, metabolik asidoz.
Digər: nadir hallarda - keçici alopesiya, çox nadir hallarda - priapizm.
Laboratoriya göstəriciləri: tez-tez - "qaraciyər" transaminazalarının (AST və ALT) tərkibində geri dönən artım; nadir hallarda - heparinin dayandırılmasından sonra sərbəst yağ turşularının artması, plazma tiroksinin artması, xolesterolun yalançı azalması, qlükozada yalançı artım və bromsulfalein testinin səhv nəticələri.
İstifadəyə dair təlimatlarda göstərilən əlavə təsirlərdən hər hansı biri pisləşərsə və ya təlimatda qeyd olunmayan digər əlavə təsirlər baş verərsə, dərhal həkiminizə məlumat verməlisiniz.
Həddindən artıq doza:Simptomlar: müxtəlif şiddətdə qanaxma.
Müalicə: natrium heparinin həddindən artıq dozası nəticəsində yaranan kiçik qanaxma üçün preparatın istifadəsini dayandırmaq kifayətdir.
Böyük qanaxma halında, artıq heparin natrium protamin sulfat ilə neytrallaşdırılır. 1 mq protamin sulfat 100 IU natrium heparini neytrallaşdırır. Protamin sulfatın 1% məhlulu venadaxili çox yavaş-yavaş yeridilir. Hər 10 dəqiqədən bir 50 mq-dan (5 ml) çox protamin sulfat tətbiq etməyin. Heparinin sürətli metabolizmini nəzərə alaraq, zamanla protaminin tələb olunan dozası azalır. Protamin natriumun tələb olunan dozasını hesablamaq üçün heparinin yarı ömrünün 30 dəqiqə olduğunu düşünə bilərik. Natrium protamin istifadə edərkən, ölümcül nəticələrlə ağır anafilaktik reaksiyalar müşahidə edilmişdir və buna görə də dərman yalnız anafilaktik şok üçün təcili tibbi yardım göstərmək üçün təchiz olunmuş şöbədə aparılmalıdır. Heparin hemodializlə xaric olunmur.
Qarşılıqlı əlaqə:Əczaçılıq qarşılıqlı təsiri: Natrium heparin məhlulu yalnız salin həlli ilə seyreltilir. Heparin natrium məhlulu aşağıdakı maddələrlə uyğun gəlmir: amikasin sulfat, natrium, natrium, danorubisin, doksorubisin hidroxlorid, gentamisin sulfat, haloperidol laktat, hidrokortizon natrium süksinat, qlükoza, yağ emulsiyaları, kanamisin sülfifat, sodyum sulfat, ytetrasiklin hidroks lorid, polimiksin B sulfat, promazin hidroxlorid, prometazin hidroxlorid, streptomisin sulfat, sulfafurazol dietanolamin, tetrasiklin hidroxlorid, tobramisin sulfat, sefalotin natrium, sefaloridin, vankomisin hidroxlorid, vinblastin hidroxlorid, vinblastin hidroklorid, vinblastin sulfid.
Farmakokinetik qarşılıqlı təsir: Natrium heparin heparin və benzodiazepin törəmələrini onların plazma zülallarına bağlanma yerlərindən sıxışdırır, bu da bu dərmanların farmakoloji təsirinin artmasına səbəb ola bilər. dipiridamol
ACTH, antihistaminiklər, askorbin turşusu, ergot alkaloidləri, nikotin, nitrogliserin, ürək qlikozidləri, tiroksin, tetrasiklin və xinin ilə eyni vaxtda istifadə edildikdə natrium heparinin antikoaqulyant təsiri azalır.
Heparin natrium ACTH, qlükokortikoidlər və insulinin farmakoloji təsirlərini azalda bilər.
Xüsusi Təlimatlar:Warfarin terapiyasına keçid: Davamlı antikoaqulyant effekti təmin etmək üçün tam dozada heparin natrium terapiyası sabit hədəf INR səviyyəsinə çatana qədər davam etdirilməlidir. Bundan sonra natrium heparinin qəbulu dayandırılmalıdır.
Dabiqatran terapiyasına keçid Davamlı venadaxili heparin natrium qəbulu dabiqatranın ilk dozasından dərhal sonra dayandırılmalıdır. Fraksiyalı venadaxili administrasiya ilə xəstə natrium heparinin növbəti dozasının planlaşdırılmış tətbiqindən 1-2 saat əvvəl dabigatranın ilk dozasını şifahi olaraq qəbul etməlidir.
Seçilmiş cərrahi müdaxilələrdən əvvəl, əməliyyat zamanı və əməliyyatdan sonrakı dövrdə qan itkisini azaltmaq üçün, adətən, əməliyyatdan 7 gün əvvəl oral antikoaqulyantların () və antiplatelet dərmanlarının (,) dayandırılması tövsiyə olunur. Antitrombotik terapiya olaraq, terapevtik dozalarda natrium heparini təyin etmək mümkündür. Natrium heparinin tətbiqi əməliyyatdan 6 saat əvvəl dayandırılır və əməliyyatdan 6 saat sonra bərpa edilir.
Natrium heparinin intramüsküler tətbiqindən qaçınmaq lazımdır (hematomaların meydana gəlməsinə görə).
Yenidoğulmuşlarda (xüsusilə vaxtından əvvəl doğulmuş və az çəkidə olan körpələrdə) konservant kimi tərkibində benzil spirti olan dərmanların istifadəsi ciddi mənfi hadisələrə (mərkəzi sinir sisteminin depressiyası, metabolik asidoz, nəfəs darlığı) və ölümə səbəb ola bilər. Buna görə də, yenidoğulmuşlarda və 1 yaşa qədər uşaqlarda tərkibində konservantlar olmayan natrium heparin preparatları istifadə edilməlidir.
Natrium heparinə qarşı müqavimət tez-tez qızdırma, tromboz, tromboflebit, yoluxucu xəstəliklər, miokard infarktı, bədxassəli yenitörəmələr, həmçinin cərrahi müdaxilələrdən sonra və antitrombin III çatışmazlığı ilə müşahidə olunur. Belə vəziyyətlərdə daha diqqətli laboratoriya monitorinqi (aPTT monitorinqi), o cümlədən antitrombin III-ün təyini tələb olunur.
60 yaşdan yuxarı şəxslərdə (xüsusilə qadınlarda) qanaxma riski artır və buna görə də bu kateqoriya xəstələrdə heparin natriumun dozası azaldılmalıdır.
Heparin natrium ilə terapiya zamanı mümkün qanaxmanı (selikli qişaların qanaxması, hematuriya və s.) göstərən klinik simptomları daim izləmək lazımdır.
Arterial hipertenziyası olan xəstələrdə natrium heparindən istifadə edildikdə, qan təzyiqi mütəmadi olaraq monitorinq edilməli və adekvat antihipertenziv terapiya aparılmalıdır.
Nəqliyyat vasitələrini idarə etmək qabiliyyətinə təsir. Çərşənbə və xəz.:əksər hallarda konsentrasiyaya və psixomotor reaksiyaların sürətinə əhəmiyyətli təsir göstərmir. Mərkəzi sinir sistemindən (başgicəllənmə, baş ağrısı) mənfi reaksiyalar olduqda xəstələrə nəqliyyat vasitələrini və digər mexanizmləri idarə etməkdən çəkinmək, həmçinin diqqətin artması və psixomotor reaksiyaların sürətini tələb edən fəaliyyətlərlə məşğul olan zaman ehtiyatlı olmaq tövsiyə olunur. Buraxılış forması/dozajı:Venadaxili və dərialtı yeridilmə üçün məhlul 5000 IU/ml. Paket:5 ml neytral rəngsiz şüşə qablarda, rezin tıxacla bağlanmış və qoruyucu plastik qapaqlı alüminium qapaq ilə bükülmüşdür. Hər şüşəyə bir etiket yapışdırılır və ya tez yapışan boya ilə bir yazı tətbiq olunur.
5 şüşə PVC qaba qoyulur. 1 və ya 2 altlıq istifadə qaydaları ilə birlikdə karton qutuya yerləşdirilir.
Saxlama şəraiti:İşıqdan qorunan yerdə 25 °C-dən çox olmayan temperaturda saxlayın. Dondurmayın! Uşaqların əli çatmayan yerdə saxlayın.Ən yaxşı tarixdən əvvəl: 3 il. İstifadə müddəti bitdikdən sonra istifadə etməyin. Apteklərdən buraxılma şərtləri: Reseptlə Qeydiyyat nömrəsi: LP-002434 Bağlama Təlimatları 1 iyun 2011-ci ilMüxtəlif orqanlarda qanaxma və qanaxmalar antikoaqulyantlarla müalicə zamanı tez-tez baş verən ağırlaşmalardır. Terapevtik şöbələrdə qanaxma 5-10% hallarda, cərrahi və ginekoloji şöbələrdə isə daha az müşahidə olunur (E. Perlik, 1965). Hemorragik reaksiyaların müxtəlif lokalizasiyaları antikoaqulyantlarla müalicə: perikardial sahədə ölümcül qanaxmalar (M. I. Teodori et al., 1953), intramural, ağciyər qanaxmaları, kəllədaxili hematomalar, mədə-bağırsaq qanaxmaları (G. A. Raevskaya, 1958) və s. 53 nəfərdə heparin, pelentan, sinkumar, neodikumarin, fenilin və fibrinolizin ilə müalicə olunan pektoris, hipertoniya, trombotik beyin insultu, ağciyər və periferik damarların emboliyası, mikrohematuriya ilə təzahür edən, nəcisdə qırmızı qanaxma, gizli nəcisin olması, qan hüceyrələri və bəlğəmdə qan zolaqları, sklerada qanaxmalar, qısa müddətli burun qanamaları. 14 xəstədə daha ağır ağırlaşmalar aşkar edilib: ağciyərlərdən, böyrəklərdən, mədə-bağırsaq traktından qanaxma, dəri və əzələlərdə qanaxmalar.
Bu ağırlaşmalar hipokoaqulyasiyaya və artan kapilyar kövrəkliyə əsaslanır. Antikoaqulyantların istifadəsi dövründə xəstələrdə aşkar edilən müşayiət olunan xəstəliklər böyük əhəmiyyət kəsb edir. Məsələn, arterial hipertenziya ilə kapilyar müqavimət azalır və onların kövrəkliyi artır. Bundan əlavə, qan təzyiqinin səviyyəsindən asılı olaraq, qan laxtalanma faktorlarının konsentrasiyası və müvafiq olaraq antikoaqulyantlara qarşı dözümlülük dəyişir. Bu, istifadə olunan dərmanların dozalarının diqqətlə tənzimlənməsini tələb edir. Mədə-bağırsaq traktının şişləri və xoraları, boğulmuş yırtıqlar və digər xəstəliklər peritondaxili qanaxmanın meydana gəlməsinə kömək edir. E. Perlikin (1965) fikrincə, xroniki iltihabi və allergik proseslər zamanı endogen heparinə tolerantlıq kəskin şəkildə azalır, lakin kəskin iltihab və təkrarlanan tromboemboliya zamanı artmır. Pıhtılaşma faktorlarının sintezinin pozulması ilə müşayiət olunan qaraciyər xəstəlikləri də qanın laxtalanma vəziyyətinin dəyişməsinə səbəb olur. Hemorragik diatez fonunda antikoaqulyantların istifadəsinin təhlükəsi tamamilə sübut edilmişdir.
Qanın laxtalanmasına sinergik və ya antaqonist təsir göstərən və kapilyarların keçiriciliyini və müqavimətini dəyişən digər dərman preparatlarının əlavə qəbulu nəticəsində də hemorragik ağırlaşmalar baş verə bilər. Antikoaqulyantların antikoaqulyant təsiri salisilatların, bəzi geniş spektrli antibiotiklərin və fenotiazin törəmələrinin təsiri ilə gücləndirilə bilər. çünki onlar kumarinlərə və indanedionlara münasibətdə sinergizm nümayiş etdirirlər.
Yenə də antikoaqulyantlarla müalicə zamanı hemorragik ağırlaşmaların əsas səbəbi onların həddindən artıq dozası və qanın laxtalanma vəziyyətinə kifayət qədər nəzarət edilməməsidir.
Klinik olaraq hemorragik ağırlaşmalar tez-tez böyrək sindromu kimi özünü göstərir - sidik axarlarının qan laxtaları ilə tıxanması səbəbindən böyrək kolikası ilə müşayiət olunan hematuriya. Qadınlar tez-tez uterin qanaxma ilə qarşılaşırlar. Mədə-bağırsaq traktında ülseratif bir prosesin olması halında, qanlı qusma və qatranlı nəcis ilə müvafiq lokalizasiyanın qanaxması baş verə bilər. Subseröz qanaxma və qanaxma bəzən kəskin qarını simulyasiya edir və lazımsız cərrahi müdaxilələrə səbəb olur. Beləliklə, qanaxmaların və ya qanaxmaların yerindən və şiddətindən asılı olaraq, antikoaqulyant terapiyanın hemorragik ağırlaşmaları müxtəlif klinik sindromlarda özünü göstərə bilər.
Dərmanların faktiki yan təsirləri nəticəsində yaranan farmakoterapiyanın qeyri-allergik ağırlaşmaları.
Dərman maddələrinin farmakoloji (terapevtik) təsiri ilə əlaqəli olmayan faktiki əlavə təsirləri, dərmanın bədənə ilk tətbiqindən dərhal sonra (bir neçə dəqiqədən bir neçə saata qədər) müşahidə edilə bilər - dərhal təzahürlər və uzun müddət sonra ( həftələr, aylar, illər) dərmanların təkrar qəbulundan sonra - uzunmüddətli təzahürlər.
Birinci qrupa kəskin intoksikasiya, patoloji refleks reaksiyalar (ürəyin dayanması, tənəffüsün dayanması), dərmanların tətbiq edildiyi yerdə qıcıqlandırıcı təsiri və s. şiş böyüməsi, hormon terapiyasının əksər fəsadları, antikoaqulyantlarla müalicə zamanı tromboembolizmin baş verməsi, aspirin xoraları (nadir hallarda onlar dərhal ağırlaşma kimi inkişaf edə bilər), VIII cüt kəllə sinirinin müəyyən antibiotiklərlə zədələnməsi və s.
Kəskin dərman zəhərlənməsinin klinik mənzərəsi, diaqnostikası və müalicəsi kliniki toksikologiya dərsliklərində və fərdi təlimatlarda ətraflı təsvir edilmişdir, bir çox dərmanların dərhal mənfi reaksiyaları farmakoloji istinad kitablarında və dərman annotasiyalarında verilmişdir, ona görə də biz onların üzərində dayanmırıq. Klinikada istifadə olunan əsas dərman qruplarının faktiki yan təsirlərinin uzunmüddətli təzahürləri daha ətraflı nəzərdən keçirilməyə layiqdir.
Eyni mövzuda
2011-06-01Tibb insan fəaliyyətinin ayrıca və çox vacib bir sahəsidir, insan orqanizmində müxtəlif prosesləri öyrənməyə, müxtəlif xəstəliklərin müalicəsi və qarşısının alınmasına yönəlmişdir. Tibb həm köhnə, həm də yeni xəstəlikləri öyrənir, yeni müalicə üsulları, dərmanlar və prosedurlar hazırlayır.
Qədim dövrlərdən bəri insan həyatında həmişə ən yüksək yeri tutmuşdur. Yeganə fərq ondadır ki, qədim həkimlər xəstəlikləri müalicə edərkən ya kiçik şəxsi biliklərə, ya da öz intuisiyalarına əsaslanırdılar, müasir həkimlər isə nailiyyətlərə və yeni ixtiralara əsaslanırlar.
Baxmayaraq ki, tibbin çoxəsrlik tarixi ərzində artıq çoxlu kəşflər edilib, əvvəllər sağalmaz hesab edilən xəstəliklərin müalicə üsulları tapılıb, hər şey inkişaf edir - yeni müalicə üsulları tapılır, xəstəliklər inkişaf edir və s. Bəşəriyyət nə qədər yeni dərmanlar kəşf etsə də, eyni xəstəliyi müalicə etmək üçün nə qədər üsul tapsa da, heç kim təminat verə bilməz ki, bir neçə ildən sonra biz eyni xəstəliyi yox, tamamilə fərqli, yeni formada görəcəyik. Buna görə də, bəşəriyyət həmişə səy göstərməli bir şeyə və getdikcə daha da təkmilləşdirilə bilən fəaliyyətlərə sahib olacaqdır.
Tibb insanlara gündəlik xəstəliklərdən sağalmağa kömək edir, müxtəlif infeksiyaların qarşısını almağa kömək edir, lakin o, həm də hər şeyə qadir ola bilməz. Hələ də kifayət qədər müxtəlif naməlum xəstəliklər, qeyri-dəqiq diaqnozlar və xəstəliyin müalicəsi üçün yanlış yanaşmalar var. Tibb insanlara 100% etibarlı müdafiə və yardım göstərə bilməz. Ancaq bu, sadəcə kifayət qədər bilinməyən xəstəliklərdən getmir. Bu yaxınlarda bir çox alternativ müalicə üsulları ortaya çıxdı, çakraların düzəldilməsi və enerji balansının bərpası artıq təəccüblü deyil; Aydınlıq kimi bir insanın qabiliyyəti müəyyən xəstəliklərin və ağırlaşmaların inkişafını proqnozlaşdırmaq üçün diaqnoz üçün də istifadə edilə bilər.
Hemorragik vaskulitin müalicəsi uşaqlarda kompleks bir terapevtik problemdir. Müalicə bu xəstəlik üçün terapiyanın ümumi prinsiplərinə uyğun olaraq hərtərəfli, aktiv, erkən olmalıdır.
Əsas prinsiplərə aşağıdakılar daxildir: yataq istirahəti, hipoalerjenik pəhriz, antibakterial terapiya (göstərildiyi kimi), antikoaqulyant terapiya, immun kompleks iltihabının boğulması, infuziya terapiyası, disaqqreqant terapiya, enterosorbsiya, "alternativ" terapiya.
Yataq istirahəti(ciddi) hemorragik sindromun bütün dövrü üçün təyin edilir. Son döküntüdən bir həftə sonra yataq istirahəti daha az sərt olur (adətən 3-4 həftə davam edir). Motor fəaliyyəti pozulursa, təkrar səpgilər ola bilər - "ortostatik purpura".
Pəhriz terapiyası hemorragik vaskulit üçün hipoalerjenik olmalıdır. İstisna deyil: qızardılmış və ekstraksiya edilmiş qidalar, şokolad, sitrus meyvələri, kekslər, qəhvə, çiyələk, çips, yumurta, alma, kakao, konservləşdirilmiş qidalar, tərkibində boyalar, ləzzətlər olan məhsullar və xəstədə allergiyaya səbəb olan məhsullar.
Peristaltikanı gücləndirən məhsulları istehlak etmək arzuolunmazdır. Fermentasiya edilmiş süd məhsulları və bol maye içmək (qara qarağat, itburnu, tərəvəz şirələri) göstərilir.
At böyrək forması 7 nömrəli pəhriz təyin olunur, bu, şişkinliyi azaltmağa və... Bu, ət və xörək duzu istisna olmaqla, əsasən bitki əsaslı pəhrizdir. Şişkinlik yoxdursa, mayenin miqdarı məhdud deyil. Ödem halında, idarə olunan mayenin həcmi əvvəlki gün ərzində ifraz olunan sidiyin miqdarından asılıdır.
Tərkibində oksalat turşusu, əsas və ekstraktiv maddələr olan məhsullar istisna olunur. Remissiyaya nail olduqdan sonra pəhrizə duz əlavə etmək olar. Remissiyanın başlanğıcından 2 həftə sonra gündə 0,5 q duz, remissiyanın başlanğıcından 1,5-2 həftə sonra - gündə 3-4 q duz icazə verilir. Remisyonun başlanğıcından 1 ay sonra qaynadılmış ət, 3 aydan sonra isə ət bulyonu pəhrizə daxil edilir.
At qarın forması, ağrı varsa, 1a nömrəli pəhriz təyin edilir. Mədə-bağırsaq traktını (mexaniki, kimyəvi, termal) qorumağa yönəldilmişdir. Mədə-bağırsaq traktının selikli qişasını qıcıqlandıran və mədə ifrazını stimullaşdıran məhsullar istisna olunur: çiy meyvə və tərəvəzlər, ət bulyonları, çörək, odadavamlı yağlar, ədviyyatlar, ədviyyatlı qidalar, quru qidalar, çörək məhsulları. Yemək püre halına salınmalı, suda və ya buxarda qaynadılmalıdır. Soyuq və isti yeməklər də istisna edilir.
Qarın ağrısı olmadıqda xəstə 1 nömrəli pəhrizə keçirilir.Yemək qaynadılmış, lakin püresi şəklində verilmir. Kraker verə bilərsiniz. Meyvə və tərəvəzlər, ədviyyatlı və yağlı qidalar hələ də istisna edilir. Remissiya əldə edildikdə, xəstə hipoalerjenik pəhrizə (bir il ərzində) köçürülür.
Etiotrop terapiya allergenin aradan qaldırılması, infeksiyaya qarşı mübarizə və mövcud infeksiya ocaqlarının sanitarlaşdırılmasından ibarətdir.
Sübut edilmişdir ki, hemorragik vaskulitin inkişafından əvvəlki amillər arasında viral və bakterial infeksiyalar aparıcı yer tutur. Çox vaxt müşayiət olunan yoluxucu təzahürlərin müalicəsi xəstəliyin müsbət nəticəsinə təsir göstərir. Nəticədə nazofarenksin xroniki xəstəliklərinin müalicəsi, helmintozların müalicəsi, herpes infeksiyası, bağırsaq disbiozu, viral hepatit və s.
Uşaqlıqda aparıcı yeri tənəffüs sisteminin patologiyası tutduğundan, müraciət etməliyik.
Antibakterial terapiya həmçinin nefritin inkişafı, xəstəliyin davamlı dalğavari kursu və xroniki infeksiya ocaqlarının olması üçün təyin edilir.
Penisilin antibiotiklərinə (penisilin, ampisilin, ampioks), makrolidlərə (klaritromisin, azitromisin, roksitromisin), sefalosporinlərə üstünlük verilir.
Helmintik infeksiyanın olması halında degelmintizasiya aparılır. Degelmintizasiya dəri sindromunun davamlı təkrarlanması üçün də göstərilir.
Patogenetik terapiya
Xəstəliyin patogenezini nəzərə alaraq terapiya aşağıdakı istiqamətlərdə aparılır:
- immun komplekslərin (qlükokortikoidlər, sitostatiklər) formalaşmasının blokadası;
- İmmun komplekslərin çıxarılması (infuziya terapiyası, plazmaferez);
- hemostazın korreksiyası (antiplatelet agentləri, antikoaqulyantlar, fibrinoliz aktivatorları);
- İmmunitet kompleksinin iltihabının yatırılması (qeyri-steroid antiinflamatuar preparatlar, qlükokortikoidlər, sitostatiklər).
Hemorragik vaskulitin müalicəsi xəstəliyin kliniki təzahürlərindən asılı olaraq fərdiləşdirilməlidir. Ancaq antiplatelet agentləri və ya antikoaqulyantların istifadəsi məcburidir.
Antikoaqulyant terapiya
Antikoaqulyant terapiya orta və ağır hemorragik vaskulit üçün göstərilir. Yüngül hallarda antiplatelet agentləri monoterapiya kimi istifadə edilə bilər. Ancaq yenə də əksər hallarda heparin terapiyasına müraciət etmək lazımdır. Heparin terapiyası hemorragik vaskulitin müalicəsinin əsas üsuludur. Onu həyata keçirmək üçün natrium heparin və ya aşağı molekulyar ağırlıqlı heparinlər istifadə olunur.
Natrium heparinin antikoaqulyant fəaliyyəti (antitrombin III tərəfindən aktivləşdirilmiş), 1-ci tamamlayıcı komponentin aktivləşdirilməsi, trombinə təsiri və protrombin Xa-nın aktivləşdirilməsi ilə əlaqələndirilir.
Heparin antikoaqulyant, antiallergik, antiinflamatuar, lipolitik, fibrinolitik təsirlərə malikdir.
Heparin terapiyası müəyyən qaydalara əməl olunarsa təsirli olur:
- Dərmanın düzgün dozasını seçmək lazımdır.
— sadə formada heparin gündə 100-150 IU/kq dozada təyin edilir;
— qarışıq forma ilə — gündə 200-400 IU/kq;
— nefrit üçün — 200-250 IU/kq/gün;
— abdominal formada, gündə 500 IU/kq-a qədər.
Düzgün dozada qanın laxtalanma müddəti ilkin səviyyədən 2 dəfə artmalıdır. Klinik və ya laboratoriya effekti olmadıqda heparinin dozası 50-100 vahid/kq/gün artırılır. Həm də bilməlisiniz ki, heparinin yüksək dozalarının təsirinin olmaması antitrombin III çatışmazlığı və ya iltihabın kəskin faza zülallarının yüksək tərkibi ilə əlaqədar ola bilər. Heparinin istifadə müddəti 7 gündən 2-3 aya qədər ola bilər. Müddəti xəstəliyin formasından və şiddətindən asılıdır. Orta ağır forması üçün adətən 25-30 gün, ağır forması üçün 45-60 gün, nefrit üçün 2-3 ay; - Gün ərzində heparinin vahid təsirini təmin edin.
Bu, praktiki olaraq çətin olan dərmanın davamlı venadaxili tətbiqi ilə əldə edilə bilər. Həmçinin, her 4 saatdan bir heparinin venadaxili yeridilməsi istənilən hipokoaqulyasiyaya gətirib çıxarmır, çünki 2,5-3 saatdan sonra heparinin təsiri qeydə alınmır. Natrium heparinin hər 6 saatdan bir bərabər dozalarda qarın boşluğunun ön divarına subkutan yeridilməsinə üstünlük verilir. Dərmanın bu administrasiyası bir depo yaradır və daha vahid və uzunmüddətli hipokoaqulyant təsir göstərir (bu bölgəyə qan tədarükünün xüsusiyyətlərinə görə); - Heparinin hipokoaqulyant təsirinin laboratoriya monitorinqini aparın
Heparinin növbəti tətbiqindən əvvəl qanın laxtalanmasını yoxlamaq lazımdır. Əgər hipokoaqulyasiya kifayət deyilsə, preparatın dozası artırılır. Qanın laxtalanma müddəti ilkin səviyyədən 2 dəfədən çox artarsa, heparinin dozası azalır. Səhv qəbul tezliyinin (iynələrin sayının) azaldılması hesab olunur. Əvvəlcə dərmanın birdəfəlik dozasını, sonra isə qəbul tezliyini azaltmaq lazımdır ; - Lazım gələrsə, əlavə olaraq antitrombin III tətbiq edin.
Heparinin fəaliyyət göstərməsi üçün onun plazma kofaktoru antitrombin III (əsas trombin inhibitoru) lazımdır. AT III antikoaqulyant sistemin əsas potensialıdır və tükəndikdə heparin terapiyası effektiv deyil.
AT III-nin əsas mənbəyi təzə dondurulmuş plazmadır. AT III ilə yanaşı, plazmada laxtalanma prosesini və plazmanın antiproteaz fəaliyyətini normallaşdıran digər antitrombotik komponentlər (plazminogen, fibronektin, protein C, fizioloji antiplatelet agentləri) mövcuddur.
Təzə dondurulmuş plazma bir və ya iki dozada gündə 10-15 ml/kq yeridilir. Bununla yanaşı, heparin verilir: 50 ml plazma üçün 500 vahid heparin. Plazma tətbiqinə əks göstəriş kapilyar toksik Schönlein-Henoch nefritidir. AT III yeridildikdə heparinin təsiri artır, bu da heparinin sonrakı hesablanması üçün nəzərə alınmalıdır.
Hemorragik vaskulit üçün plazma tətbiqi hazırda yenidən nəzərdən keçirilir. Bu, plazmada antigen stimullaşdırma mənbəyi olan və immunopatoloji prosesi ağırlaşdıra bilən digər protein maddələrinin də olması ilə əlaqədardır. Əlbəttə ki, Cybernine, Antitrombin III insan kimi hazır AT III dərmanlarını idarə etmək daha yaxşıdır. Lakin bu dərmanların uşaqlarda istifadəsi hələ təsdiqlənməyib.
Son səpgi göründükdən 7 gün sonra heparinin qəbulu dayandırılır. Əvvəlcə preparatın dozası hər 2-3 gündən bir 100 vahid/kq/gün azaldılır, sonra isə qəbul tezliyi. Heparinin çəkilmə meyarları qan laxtalanmasının 2,5-3 dəfə artması və ya inyeksiya yerlərində qanaxmaların olmasıdır.
Antikoaqulyant terapiya üçün həm fraksiyalaşdırılmamış heparin, həm də fraksiyalaşdırılmış (incə, aşağı molekulyar çəki) heparindən istifadə edilə bilər.
Son illərdə incə bölünmüş heparinlərdən (Fraxiparin, Fragmin, Clivarin, Clexane, Fluxum, Calciparin) daha tez-tez istifadə olunmağa başlandı.
Bu dərmanların tətbiqi daha az travmatikdir (gündə 1-2 dəfə tətbiq olunur). Beləliklə, fraksiparin gündə bir dəfə qarın boşluğunun ön divarına 150-200 IU/kq dozada subkutan olaraq yeridilir (müalicə kursu 5-7 gündür).
Aşağı molekulyar çəkili heparinlər heparinə nisbətən daha aydın antitrombotik təsirə və daha az aydın antikoaqulyant fəaliyyətə malikdir. Xa amilinin inhibəsi (heparindən 4 dəfə daha çox) sayəsində sürətli və uzunmüddətli antitrombotik təsir göstərirlər. Onlar həmçinin antikoaqulyant təsirini təmin edən trombinin meydana gəlməsini maneə törədirlər.
Bundan əlavə, incə bölünmüş heparinlər aşağıdakılarla xarakterizə olunur:
- nadir qanaxma tezliyi;
- subkutan tətbiq edildikdə daha yüksək bioavailability;
- qan laxtalanmasına nəzarət üçün daha az ehtiyac (qanın laxtalanmasına az təsir göstərdiyi üçün).
Hormon terapiyası
Hormonal terapiyanın əsas məqsədi immunitet prosesini dayandırmaqdır.
Qlükokortikoidlər aşağıdakılar üçün göstərilir:
- iki və ya daha çox sindromun olması;
- dəri döküntülərinin dalğavari kursu;
- açıq bir trombohemorragik komponent və nekroz ilə geniş yayılmış dəri döküntüləri;
- döküntünün əhəmiyyətli eksudativ komponenti;
- abdominal sindrom (ağır);
- nefrotik sindrom və ya makrohematuriya ilə nefrit.
Qlükokortikoidlər aydın antiinflamatuar və immunosupressiv təsir göstərir. Qlükokortikoidlərdən istifadə edərkən immun komplekslərin dövranı əhəmiyyətli dərəcədə azalır və proteazların artan səviyyəsi normallaşdırılır.
Qlükokortikoidlərin erkən tətbiqi ilə xəstəliyin klinik simptomları tez aradan qaldırılır, terapiyanın müddəti azalır və böyrəklərin daha çox zədələnməsinin qarşısı alınır.
Prednizolon 3-4 həftə ərzində gündə 0,5-1,0 mq/kq dozada təyin edilir.
Nefritin inkişafı ilə prednizolonun dozası 1-2 ay ərzində gündə 2 mq/kq-a qədər artırılır, sonra tam çəkilənə qədər doza 5-7 gündə bir dəfə 2,5 mq azaldılır.
Bununla birlikdə, fibrinoliz sistemini maneə törədən və laxtalanma sistemini və trombositləri aktivləşdirən qlükokortikoidlərin hiperkoaqulyasiya təsirini xatırlamaq lazımdır. Buna görə də, onların antiplatelet agentləri və antikoaqulyantlarla birlikdə istifadə edilməsi tövsiyə olunur. Həmçinin, prednizolon istifadə edərkən, kalium preparatları təyin edilməlidir.
Xəstəliyin ağır vəziyyətlərində pulse terapiyası istifadə olunur. Pulse terapiyası zamanı 200 ml şoran məhlulda seyreltilmiş 1000 mq metilprednizolon (bir şüşədə 250 mq) eyni vaxtda dəqiqədə 60 damcı sürətlə tətbiq olunur. Nefrotik sindrom üçün nəbz terapiyası ardıcıl 3 gün və ya hər gün həyata keçirilir. Lazım gələrsə, ayda bir dəfə, 10-12 dəfəyə qədər təkrarlana bilər. Pulse terapiyasının istifadəsi daha az yan təsir göstərir və müntəzəm dozalarda oral qlükokortikoidlərdən daha yaxşı təsir göstərir.
Plazmaforez
Plazmaforez hemorragik vaskulitin müalicəyə davamlı formaları üçün istifadə olunur. Plazmaforezin terapevtik təsiri immun komplekslərin, parçalanma məhsullarının, iltihab vasitəçilərinin və trombositlərin aqreqasiya faktorlarının aradan qaldırılmasıdır. Nəticədə hüceyrə toxunulmazlığı blokdan çıxarılır və qanın xüsusiyyətləri bərpa olunur.
Plazmaforez üçün göstərişlər:
- immun komplekslərin yüksək tərkibi;
- Şiddətli abdominal sindrom;
- Nefrotik sindromlu nefrit;
- Kəskin böyrək çatışmazlığı.
Müalicə kursu 3-8 seansdır. Əvvəlcə gündə 3 seans, sonra hər 3 gündə bir dəfə aparılır.
Plazmaforez mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdırmağa, immunitet hüceyrələrinin fəaliyyətini artırmağa və dərmanlara həssaslığı artırmağa kömək edir. Ancaq bilməlisiniz ki, plazmaforez qandan yalnız böyük dövran edən kompleksləri çıxarır.
Plazmaforezin ən yaxşı təsiri xəstəliyin ilk 3 həftəsində aparıldıqda müşahidə olunur.
Disagregant terapiya
Disaggregant terapiya trombositlərin yığılmasını maneə törətməklə mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdırır. Xəstəliyin bütün formaları üçün göstərilir.
Aşağıdakı dərmanlar disaggregant terapiya üçün istifadə olunur:
- Dipiridamol (zənglər) - 4 bölünmüş dozada gündə 3-8 mq/kq;
- Pentoksifillin (trental) - 3 dozada gündə 5-10 mq/kq;
- Tiklopidin (ipatone) - gündə 3 dəfə 10-15 mq/kq/gün
Xəstəliyin ağır vəziyyətlərində fərqli təsir mexanizmləri olan iki dərman istifadə olunur. Trental və ya indometazin ilə zənglər təyin edə bilərsiniz, bu da parçalanma effektinə malikdir.
Disaggregants uzun müddət istifadə edilməlidir:
- Yüngül hallarda - 2-3 ay;
- Orta ağırlıqda - 4-6 ay;
- Şiddətli təkrarlanan kurs və nefrit zamanı 12 aya qədər;
- Xroniki kurs halında - 3-6 aylıq kurslarda.
Fibrinolizin aktivatorları.
Hemorragik vaskulitdə fibrinolizin depressiyası müəyyən edilmişdir, buna görə də fibrinoliz aktivatorlarının tətbiqi üçün göstərişlər mövcuddur. Qeyri-ferment aktivatorları təyin edilir - nikotinik turşu və ksantinol nikotinat. Onlar vazoaktiv maddələrdir və damar plazminogen aktivatorlarının qan dövranına salınmasını təşviq edirlər. Ancaq onların təsirinin qısamüddətli olduğunu xatırlamaq lazımdır (venadaxili tətbiqdən sonra 20 dəqiqədən çox deyil). Onlar fərdi həssaslıq nəzərə alınmaqla 3-5 mq/kq/gün dozada təyin edilir. Eyni məqsədlə, nikoshpan istifadə edə bilərsiniz - gündə 2 dəfə 0,1 q.
İnfuzion terapiya
Hemorragik vaskulit üçün infuziya terapiyası periferik mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdırmaq üçün istifadə olunur.
İnfuziya terapiyası üçün göstərişlər aşağıdakılardır:
- Şiddətli hemorragik səpgilər;
- hiperkoaqulyasiya;
- Abdominal sindrom;
- Şiddətli trombositoz;
- Hematokrit 40% -dən yuxarı.
İnfuzion terapiya üçün 20 ml/kq/gün dozada aşağı molekulyar ağırlıqlı plazma əvəzedici məhlullardan istifadə edilir. Onlar qanın reoloji xüsusiyyətlərini yaxşılaşdırır, qırmızı qan hüceyrələrinin və trombositlərin yığılmasının qarşısını alır, toksinləri udur və bədəndən çıxarır.
Qarın forması üçün qlükoza-novokain qarışığı istifadə olunur (3:1 nisbətində qlükoza 5% və novokain 0,25%). Qarışığın dozası bədən çəkisi üçün 10 ml/kq, lakin 100 ml-dən çox deyil. Analjezik təsirə əlavə olaraq, novokain periferik qan dövranını yaxşılaşdırır və hemorragik vaskulitdə artan xolinesterazın təsirini bloklayır.
Antispazmodiklər
Qarın forması üçün antispazmodiklər təyin edilir. Noshpa 2% -2 ml, aminofillin gündə 5 mq kq 200 ml salin istifadə edin. həll.
Antihistaminiklər
Antihistaminiklərin təyin edilməsi patogenetik olaraq hemorragik vaskulitin ilkin təzahürləri zamanı, histamin və digər oxşar maddələrin sərbəst buraxılması zamanı əsaslandırılır. Xəstəliyin ilk günlərində tavegil, suprastin, terfenadin, setirizin və s. Antihistaminiklərin istifadəsi kursu 7 gündən çox deyil.
Ancaq başqa bir nöqteyi-nəzər var - antihistaminiklərin, eləcə də damar gücləndiricilərinin istifadəsi haqlı deyil, çünki onlar hemokoaqulyasiya dəyişikliklərini ağırlaşdırır.
Enterosorbsiya
Enterosorbentlər qida maddələri xəstəliyin təhrikedici amili olduqda istifadə olunur. Bağırsaqlarda toksinləri və aktiv maddələri bağlayırlar, bu da onların qan dövranına daxil olmasına mane olur. Kəskin hallarda enterosorbentlərlə terapiyanın müddəti 2 həftədən 4 həftəyə qədərdir. Dalğalı bir kurs ilə, 1-3 aya qədər. İstifadə olunur: karbolen, enterosgel, smecta, litovit, enterodes, nutriclinz, polyphepan. Bu qrupdakı dərmanlar qarın şəklində ehtiyatla istifadə edilməlidir, çünki qanaxmanın artması və ya ağrının artması mümkündür.
Alternativ terapiya
Bu terapiya dalğalı və ya təkrarlanan dəri döküntüləri üçün istifadə olunur. Bu, antiinflamatuar terapiya, sitostatiklər və membran stabilizatorlarının istifadəsini əhatə edir.
İltihab əleyhinə dərmanlar aşağıdakılar üçün istifadə olunur:
- Hemorragik purpuranın davamlı, dalğavari gedişi;
- Yüksək lökositoz ilə NER-də əhəmiyyətli bir artım;
- Hiperfibrinogenemiya ilə, seromukoidlərin artması;
- Artikulyar forma üçün, qlükokortikoidlər təyin edilmədikdə;
- Qlükokortikoidlərin istifadəsinə əks göstərişlər olduqda.
İstifadə olunan preparatlar: ibuprofen (gündə 15-20 mq/kq), diklofenak natrium (gündə 1-2 mq/kq), indometazin (3-4 mq/kq) və s.
Bu dərmanların hərəkəti iltihabın müxtəlif mərhələlərinin inkişafını məhdudlaşdırmaqla əlaqələndirilir. Onlar həmçinin müalicəyə faydalı təsir göstərən ayrışdırıcı təsirə malikdirlər. Hematuriyanın artması ehtimalı səbəbindən böyrək xəstəliyi zamanı ehtiyatla istifadə olunur. Müalicə müddəti 4 həftədən 8 həftəyə qədərdir.
4-aminokinolin törəmələri
Bu dərmanlar prednizolonun dayandırılması və ya onun dozasının azaldılması zamanı xəstəliyin ağır formalarının fəaliyyəti azaldıqda təyin edilir. Aşağıdakı dərmanlar istifadə olunur: Plaquenil, Delagil. Onlar antiinflamatuar, immunosupressiv, antiplatelet təsir göstərir.
Plaquenil 4-6 mq/kq dozada gecə bir dəfə, 4-12 aylıq kurs üçün təyin edilir. Nefrotik və qarışıq formalarda, kobud hematuriyada prednizolonun dozasını azaltmaqla istifadə olunur. Plaquinilin nefrit üçün istifadəsi əksər hallarda remissiyaya nail olmağa imkan verir.
Qeyd etmək lazımdır ki, 4-aminokinolin törəmələrinin istifadəsinin təsiri terapiyanın başlanmasından 6-12 həftə sonra inkişaf edir. Ümumi qan testini izlədiyinizə əmin olun (leykopeniya mümkündür) və bir oftalmoloq tərəfindən müayinədən keçin (buynuz qişada piqmentin çökməsi, görmə qabiliyyətinin azalması ola bilər).
Sitostatiklər
Sitostatiklər ehtiyatla istifadə edilməlidir, çünki onlar sümük iliyini, toxunulmazlığı boğur və müxtəlif ağırlaşmalara səbəb olur.
Onların istifadəsi üçün göstərişlər aşağıdakılardır:
- Nefritin sürətlə irəliləməsi;
- Qlükokortikoidlərin təsirsizliyi;
- Qlükokortikoidlərlə müalicəyə əks göstərişlər;
- Kobud hematuriya ilə nefritin residivi;
- Dəri nekrozu sahələri ilə şiddətli dəri sindromu.
Uşaqlarda istifadə edirlər: siklofosfamid (2-3 mq/kq/gün) və azatioprin (2 mq/kq). Müalicə kursu ən azı 6 aydır. Müalicə ümumi qan testinin nəzarəti altında aparılır. Leykopeniya halında sitostatiklərin qəbulu dayandırılır.
Membran stabilizatorları
Membran stabilizatorları urokinazın sintezi üçün təbii katalizatorlardır, bunun nəticəsində iltihab prosesi azalır.
Onların istifadəsi üçün göstərişlər:
- Şiddətli dəri döküntüləri;
- Dəri səpgilərinin dalğavari kursu;
- Jade varlığı.
Bu dərmanlarla terapiya damar divarının keçiriciliyini azaldır, immunomodulyator təsir göstərir, trofik prosesləri yaxşılaşdırır və antiinflamatuar dərmanların təsirini artırır.
İstifadəsi: Essentiale Forte - 2 mq/kq/gün, retinol - 1,5-2 mq/kq, lipostabil, dimefosfon - 50-75 mq/kq. Müalicə kursu ən azı 1 aydır. Müalicə təkrar kurslarda aparılır.
İmmunomodulyatorlar.
İmmunomodulyatorlar dalğalı dəri purpurası və kapilyar toksik nefrit üçün istifadə olunur.
Aşağıdakılar istifadə olunur: dibazol (4-5 həftə ərzində 2 dozada 1-2 mq/kq), levamizol (5 günlük kurslar arasında fasilələrlə gündə 2 mq/kq 3 gün), İmmunal (10-20 damcı 3) gündə bir dəfə 8 həftə), tonzilgon (6 həftə ərzində gündə 3 dəfə 15 damcı). Antioksidantlar immunomodulyasiya məqsədləri üçün də istifadə olunur.
Sonda qeyd etmək istərdim ki, hemorragik vaskulitin dərman müalicəsinin əsas prinsipi dərmanların miqdarını lazımi minimuma endirmək və ona allergik reaksiya baş verərsə, dərmanı tez bir zamanda dayandırmaqdır.
Mixail Lyubko
Ədəbiyyat: Henoch-Schönlein purpura xəstəliyinin müalicəsinə müasir yanaşmalar və onun perspektivləri. O.S. Tretyakov. Simferopol.
