Интраоперативната реинфузия на автоеритоцити с помощта на съвременни устройства е един от най-ефективните методи за спестяване на кръв по време на операция.
Техниката на интраоперативна реинфузия на автоеритоцити осигурява събирането на загубената кръв от хирургична рана, промиване на еритроцити в центрофуга и връщане на измитите автоеритроцити в съдовото легло на пациента по време на миомектомия или хистеректомия.
Показания за интраоперативна реинфузия на автоеритроцити:
Абсолютно показание за това е кръвозагуба над 20% от кръвния обем, както и предстояща операция поради анемия.
Противопоказания за интраоперативна реинфузия на автоеритроцити.
Абсолютно:
Наличност в коремна кухинагнойно съдържание;
Наличие на чревно съдържимо в коремната кухина;
Наличието в излятата кръв на вещества, противопоказани за въвеждане в съдовото легло (водороден прекис, дестилирана вода, хемостатични лекарства на основата на колаген и др.).
Относително:
Пациентът има злокачествено новообразувание.
Доскоро интраоперативната реинфузия по време на операции за отстраняване на злокачествени тумори се считаше за абсолютно противопоказана поради високия риск от хематогенно разпространение на туморни клетки. Разработват се и се прилагат ефективни методи за пречистване на получените автоеритроцити от левкоцити и туморни клетки. Един такъв метод е вливането на промити червени кръвни клетки през левкоцитен филтър.
Логистиката:
Апарат за автотрансфузии, както и комплекти еднократни линии за тях. Тези устройства могат да работят както в ръчен, така и в автоматичен режим. Въпреки това, най-високото качество на получените автоеритроцити се гарантира от работа в автоматичен режим;
Изотоничен физиологичен разтвор на натриев хлорид (разтвор на NaCl 0,9%) 200 ml или 400 ml, пластмасов контейнер 500 ml или 1000 ml;
Антикоагулант - хепарин, в размер на 30 хиляди единици / литър;
Медицински антитромбоцитен, левкоцитен филтър.
Технология на използване на метода.
Принципът на процедурата е аспирация на излята кръв от оперативната рана, обработката й в апарата и последваща реинфузия на получените автоеритроцити (Ht 60%) обратно в съдовото русло на пациента.
Презареждането на линиите за еднократна употреба се извършва в операционната преди операцията. Стерилният аспиратор се предава на операционната сестра.
Събирането на кръвта, излята в раната, се извършва от втори асистент. Отрицателното налягане, създадено от вакуумния аспиратор, не трябва да надвишава 100 mmHg.
Кръвта, аспирирана от раната, се смесва с антикоагулантен разтвор, преминава през филтър, който задържа тъканни частици и кръвни съсиреци и се събира в резервоар. Когато обемът на събраната кръв стане адекватен на обема на резервоара, започва първата фаза от работата на апарата - пълнене на купата за миене (камбана).
Тази фаза се състои от няколко етапа:
Ускоряване на центрофугата до 5600 об./мин.
Прехвърляне на кръв от резервоара към камбаната за измиване с помощта на перисталтична помпа, стартиране на процеса на центрофугиране.
Пълненето на камбаната за промиване продължава, докато червените кръвни клетки запълнят целия обем на камбаната (обемът на камбаната може да бъде 125 ml, 175 ml, 225 ml). Отделената по време на центрофугирането плазма се отстранява заедно с антикоагуланта в подходящ контейнер. След това започва втората фаза в автоматичен или ръчен режим - промиване на червените кръвни клетки в стерилен физиологичен разтвор от 0,9% NaCl.
Промиването продължава, докато определеното количество промивен разтвор (1000-1500 ml) премине напълно през червените кръвни клетки. През цялото това време се извършва центрофугиране.
Последната фаза на апарата е изпразването на камбаната:
Центрофугата спира и перисталтичната помпа започва да се върти в обратна посока.
Промитите червени кръвни клетки се прехвърлят от камбанката за промиване в торбичката за реинфузия.
По време на работа на дисплея на устройството ясно се показват всички необходими параметри: скорост на въртене на центрофугата, скорост на въртене на помпата и количеството прехвърлен разтвор. След всеки работен цикъл се показва броят на събраните и измити червени кръвни клетки.
Реинфузията на измити червени кръвни клетки трябва да се извърши в рамките на шест часа след получаването им, със задължителното използване на микроагрегат или левкоцитен филтър.
Контролирани лабораторни показатели: ниво на хемоглобин, хематокрит, еритроцити, тромбоцити; хемостазиограма преди операция, по време на кървене, в следоперативния период; биохимични показатели: общ протеин, билирубин, креатинин, урея, калий, натрий, хлор. Общ анализ на урината, почасова диуреза.
Ефективност на използването на метода:
ИРА трябва да се извършва само от квалифициран медицински персонал, който го извършва редовно и има необходимите знания и опит. Трябва да се получи съгласието на пациента за ИРА.
Доказателство за безопасността на употребата на реинфузия се предоставя от резултатите от оценката на морфологичния състав на автоеритроцитите, получени по време на интраоперативна реинфузия, и данните от електронно микроскопско изследване на получената еритроцитна суспензия: реинфузираната течност е почти 100% чиста суспензия от еритроцити. Изследване на продължителността на живота на измитите еритроцити показа, че тя е равна на обикновените еритроцити (B-2).
Индикаторите за нивото на свободния хемоглобин в реинфузата и изчисляването на процента на хемолизата показват висока степен на измиване на реинфузата от унищожени червени кръвни клетки и липсата на хемолиза в него.
Липсата на прокоагулантна и антикоагулантна активност на измити автоеритроцити потвърждава безопасността на този метод по отношение на развитието на тромбохеморагични усложнения.
Използването на IRA при гинекологични пациенти е ефективно и целесъобразно, осигурява бързо стабилизиране на морфометричните и електрокинетичните показатели на свойствата на еритроцитите, спомага за възстановяване на хемореологичните свойства на кръвта и подобрява; общо състояниепациенти в следоперативния период.
Използването на интраоперативна реинфузия на автоеритроцити е най-ефективният метод за запазване на кръвта, позволяващ навременно и адекватно попълване на глобуларния обем в случай на загуба на кръв от всякакво ниво, минимизиране на използването на компоненти на донорска кръв и избягване на синдрома на масивно кръвопреливане, както и значително подобряване на хода на следоперативния период и намаляване на продължителността на престоя на пациентите в болницата.
Местни хемостатични и бариерни средства като метод за спестяване на кръв.
Ключов аспект на всеки успех хирургична операцияе хемостаза. Въпреки че конците и скобите обикновено се използват за контролиране на масивно кървене, контролирането на дифузното кървене може да бъде предизвикателство. В такива случаи за постигане на хемостаза по време на операция са разработени редица средства, които се използват локално, прилагани върху мястото на кървене. Тези хемостатични средства могат да бъдат естествени или синтетични и могат да включват няколко различни компонента. Идеалното хемостатично средство трябва да се характеризира с лекота на употреба, висока ефективност при постигане на хемостаза и да не причинява имунни реакции, напълно усвоими и евтини.
Едно от най-новите хемостатични средства е фибриноген-тромбиновият пластир на базата на колаген, показан за употреба при възрастни пациенти като допълнително средство за повишаване на хемостазата по време на хирургични операции, за подобряване на тъканното лигиране и укрепване на конците в съдовата хирургия, където стандартните подходи не са достатъчни ефективен. Пластирът има гъба, изработена от конски колаген и покрита от активната страна (жълта) с човешки фибриноген (5,5 mg/sq. cm) и човешки тромбин (2,0 IU/sq. cm). При контакт с течности (като кръв, лимфа или физиологичен разтвор) компонентите на покритието се освобождават в повърхността на раната. Това води до реакция на фибриноген с тромбин, задействайки последната фаза на нормалния процес на кръвосъсирване. Фибриногенът се превръща във фибринови мономери, които могат спонтанно да полимеризират, за да образуват фибринова мрежа, благодарение на която колагеновата основа на пластира прилепва по-здраво към повърхността на раната, действайки като хирургически пластир върху тъканта и намалявайки кървенето.
Бързият и ефективен контрол на кървенето по време на операция е ключов аспект по време на операцията и може да намали честотата на следоперативни усложнения. Използването на хемостатични средства като фибриноген-тромбинов пластир може да бъде полезно в комбинация с традиционните методи за постигане на хемостаза (включително конци, скоби и електрокоагулация). Пластирът започва да се използва в хирургията на храносмилателния тракт и хепатобилиарната хирургия, но ефективността му е показана в редица други области, като сърдечно-съдова хирургия, урологични операции, гръдна хирургия и неврохирургия.
В скорошно ретроспективно проучване е доказано, че пластирът е ефективен при акушерска и гинекологична хирургия. Основните показания за употребата на пластира в акушерството и гинекологията са: Цезарово сечение, маточни фиброиди, рак на яйчниците, рак на гърдата и рак на ендометриума.
Друго проспективно рандомизирано проучване има за цел да оцени употребата на колаген-фибринов пластир след лапароскопска миомектомия. Установено е, че използването на пластира след миомектомия намалява загубата на кръв по време и след операцията. Намаляването на загубата на кръв очевидно е от голямо значение за здравето на пациента и също така улеснява бързото връщане на пациента към нормален социален живот и ежедневни дейности. В допълнение, чрез намаляване на постоперативната загуба на кръв се намалява рискът от образуване на кръвни съсиреци и тазови сраствания, което увеличава вероятността за поддържане на репродуктивните функции. Въпреки че оценката на репродуктивното здраве след лапароскопска миомектомия не е основната цел на това проучване, има незначителна тенденция към повишена вероятност от зачеване, когато се използва фибриноген-тромбинов пластир в сравнение с пациенти, които не са използвали хемостатично средство.
Накрая, в това учениеПоказано е, че корекцията е лесна за инсталиране, както е посочено от липсата на значителни разлики във времето на работа между двете групи. Много краткото време, необходимо за инсталиране на корекцията, потвърждава лекотата на инсталиране на корекцията.
По този начин анализът на наличната литература и нашият собствен опит показват, че използването на фибриноген-тромбинов пластир не причинява технически затруднения дори по време на лапароскопски операции и този продукт ефективно намалява загубата на кръв по време и след операция (B-2).
Приложение No1
КЛАСИФИКАЦИЯ
Таблица № 2
|
Нива на доказателства |
Описание |
|
Мета-анализи Високо качество, систематични прегледи на рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или RCT с много нисък риск от пристрастия |
|
|
Мета-анализи, систематични или RCT с висок рисксистематични грешки |
|
|
Висококачествени систематични прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания. Висококачествени прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка |
|
|
Добре проведени контролни или кохортни проучвания с умерен риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност за причинно-следствена връзка Случай-контрола или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност за причинно-следствена връзка |
|
|
Неаналитични проучвания (например: доклади за случаи, серии от случаи |
|
|
Експертно мнение |
Приложение No2
ПРОТОКОЛ
ИНТРОПЕРАТИВНА РЕИНФУЗИЯ НА КРЪВ
Фамилно име, И., О. жени ___________________________________________________________
N източник заболяване, раждане __________________ Дата на операция ____________________
Клинична диагноза ____________________________________________________
Хирургична диагноза ________________________________________________
Загуба на кръв по време на операция _________ Пълна загуба на кръв _________________
Име на устройството за реинфузия ________________________________________________
Обем на консумирания физиологичен разтвор __________________________
Обем събрани червени кръвни клетки _____________, от които _________________ са били трансфузирани
Реакция на повторна инфузия ________________________________________________________________
Кръвопреливане от донорската ера. маса ________________________________________________
Преливане на донорска плазма ________________________________________________
Показатели на хомеостазата: преди операция / 1 ден / 3 ден
HB ____/____/____ g/l Ht ____/____/____ l/l Er. ____/____/____
Общ протеин ____/____/____ g/l Общ билирубин ____/____/____ µmol/l
ITP тромбоеластограма ____/____/____ a.u.
Подпис на лекаря
който е извършил реинфузията _____________________________________________________
Тази система предлага алтернатива на конвенционалната хирургическа употреба дарена кръв.
Може да се използва в следните области на медицината:
- Сърдечно-съдова хирургия;
- ортопедия;
- Детска хирургия (обем на кръвозагуба от 100 ml);
- Спешна хирургия;
- травматология;
- Трансплантология.
Теглото на апарата е 30 кг, което осигурява мобилност и лекота на вътреболнично транспортиране. Устройството разполага с дисплей, който непрекъснато показва параметрите на процеса. Благодарение на дизайна на устройството, операторът има възможност да наблюдава визуално звънеца и хода на процедурата по измиване.
Може да се използва в следните области на медицината:
- Сърдечно-съдова хирургия;
- ортопедия;
- Детска хирургия (обем на кръвозагуба от 100 ml);
- Спешна хирургия;
- травматология;
- Трансплантология.
Автотрансфузия
Автотрансфузия на кръв се използва при голяма загуба на кръв по време на операция. Загубената по време на операция кръв се събира чрез засмукване, след което се смесва с антикоагулант и се вкарва в резервоар, където се филтрират малки парчета тъкан, кръвни съсиреци и други макроструктури. От резервоара кръвта тече във въртяща се камбана с помощта на перисталтична помпа. Червените кръвни клетки се свързват в центрофугата чрез центробежни сили, докато плазмата се изнася от камбаната, отмивайки свободния хемоглобин, антикоагуланта, активирания фактор на кръвосъсирването (ACT) и активираните тромбоцити. Веднага след като кръвният хематокрит, съдържащ се в камбаната, достигне 55%, там започва да тече физиологичен разтвор, измивайки червените кръвни клетки. Ефективността на измиване е повече от 95%, броят на червените кръвни клетки е повече от 98% от събраните. В края на цикъла на промиване, концентрирана суспензия от червени кръвни клетки във физиологичен разтвор се освобождава в реинфузионния сак. Устройството има висока скорост на работа. Например: времето на един цикъл при използване на типични скорости на помпата с 1200 ml събрана кръв в резервоар с Ht = 10-20% е 3 минути. Резултатът е 225 ml суспензия от червени кръвни клетки във физиологичен разтвор, която съдържа 137 ml чисти червени кръвни клетки. Скоростта на помпата се регулира от 0 ml/min до 1000 ml/min. Максимална скорост на центрофугата: не по-малко от 5600 об./мин. Няма ограничения за обема на преработената кръв. Устройството също така позволява предоперативно секвестриране на кръвта на пациента в еритромаса и богата на тромбоцити плазма в полуавтоматичен режим. Системата е много лесна за работа и ви позволява да започнете процедурата почти мигновено, което я прави незаменима при хирургични операции. Възможно е също така да се премине към ръчно управление, което, увеличавайки гъвкавостта на системата, разширява нейния обхват на приложение.
Теглото на апарата е 30 кг, което осигурява мобилност и лекота на вътреболнично транспортиране. Устройството има дисплей, който непрекъснато показва параметрите на процеса. Благодарение на дизайна на устройството, операторът има възможност да наблюдава визуално звънеца и хода на процедурата по измиване.
Контролът на качеството на продукта се извършва с помощта на:
- Многолъчев оптичен сензор за следене на концентрацията на еритромаса хематокрит;
- Детектор за свободен хемоглобин;
- Оптичен сензор за наличие на червени кръвни клетки в измиващия разтвор.
Устройството също така следи налягането в линията и автоматично регулира обема на измиващия разтвор, за да се получи изисквано нивоизмиване на червени кръвни клетки.
Системата за безопасност на пациента включва:
- Автоматичен режим на самодиагностика при включено устройство и заключване в случай на неизправност;
- Възможност за операторска намеса в процеса при работа в автоматичен режим;
- Ограничител на скоростта на центрофугата;
- Защита срещу свръх/под налягане;
- Датчик за разхерметизиране на камбаната в центрофугата;
- Контрол на съответствието на режима на работа на помпата (посока на въртене и скорост) в съответствие с режима на работа на устройството;
- Ако възникне грешка в работата на устройството, нейният код се записва в регистъра на грешките. Софтуерможе да се актуализира редовно.
Електрически характеристики: 220-240 V, 50 Hz. Устройството има сертификат за съответствие на Държавния стандарт на Русия и удостоверение за регистрацияМинистерство на здравеопазването на Руската федерация. Устройството се доставя с необходимите конектори, кабели, софтуер и документация на руски език. Гаранционното обслужване (12 месеца от датата на монтажа), монтажът и пускането в експлоатация се извършват от оторизирани от производителя специалисти. Осигурено е и обучение на работното място за персонала.
Комплект консумативи за устройство Cell Saver 5+:
- Автотрансфузионна линия (високоскоростна линия с камбана 225 ml, реинфузионен сак 1000 ml и дренажен сак 10 000 ml) (кат. No 263);
- Автотрансфузионна линия (високоскоростна линия със звънец 125 ml, реинфузионен сак 1000 ml и дренажен сак 10 000 ml) (кат. № 261);
- Автотрансфузионна линия (високоскоростна линия със звънец 70 ml, реинфузионен сак 1000 ml и дренажен сак 10 000 ml) (кат. № 291E);
- Резервоар за кардиотомия (3000 ml резервоар за събиране на кръв с филтър 150 µm) (кат. № 205);
- Линия за аспирация и антикоагулация на кръвта (кат. № 208);
- 40 микрон филтър с трансфузионна система за отстраняване на микроагрегати от кръвни съставки и реинфузия;
- Катетър за аспирация (еднократен), среден размер;
- Безмаслен електронен вакуумен уред (30 l/min);
* Автотрансфузия - преливане на кръв на пациент, която е взета от него по време на хирургична операция.
Cell Saver 5 представлява петото поколение автоложни кръвни системи, продукт на двадесет години тестване, съчетаващ предишни постигнати предимства с най-новите разработки в микропроцесорната и сензорната технология.
Системна информация
Cell Saver 5 е предназначен за възстановяване на кръвта, която обикновено се губи по време на операция. Основните предимства на процедурата са, че няма риск от предаване на болестта, няма реакции при кръвопреливане и няма нужда от изследвания. Допълнителни ползи са премахването на свободния хемоглобин, антикоагулант, извънклетъчен калий, разпадни продукти, липиди. Може да се използва в интензивно отделение за дренаж. Елиминира необходимостта от използване на хемоконцентратори. Съществува набор за предоперативно получаване на тромбоцитен концентрат с цел последваща трансфузия и/или получаване на фибринов гел за осигуряване на хемостаза.
Кръвта се събира, смесва се с антикоагулант, филтрира се и се поставя в стерилен резервоар. При достигане на достатъчен обем автоматично се стартира цикъл на обработка, включващ процесите на хемоконцентрация и промиване на кръвните клетки със стерилен физиологичен разтвор. В края на циклите промитите червени кръвни клетки се изпомпват в найлонов плик за реинфузия.
Показания за употреба: операции върху отворено сърцеи кръвоносни съдове, аневризма, операции на стави и гръбначен стълб, операции на черен дроб и далак, разкъсана извънматочна бременност и някои неврохирургични процедури.
Специални свойства
Автоматична работа
- автоматично стартиране на процеса при достигане на достатъчно количество течност в резервоара;
- автоматичен избор на оптимални параметри за обработка;
- вграденият микропроцесор контролира работата на устройството, използвайки данни, получени от много сензори.
- автоматичен контрол на качеството на продукта.
- възможност за преминаване към ръчно управление.
Простота и лекота на използване
- инсталиране на системата според подканите на микропроцесора;
- контролният панел е прост и удобен, има добре информативен дисплей;
- конструкцията на тръбната система не позволява възможността за погрешна инсталация;
- Камбаната за афереза е достъпна за визуална проверка.
Авариен режим
- позволява високоскоростна обработка на кръвта (800 ml/min) в автоматичен режим по време на процедури, при които се губи много кръв.
Маневреност и преносимост
Възможност за секвестиране
- по специален протокол се извършва предоперативна секвестрация на плазма и тромбоцити.
Обратно кръвопреливане собствената кръв на жертвата, излят в резултат на нараняване на кръвоносните съдове в серозните кухини, връщайки собствените си клетъчни елементи и имунни тела, е най-физиологичният метод за попълване на загубата на кръв.
Ползи от повторно вливане на кръвса както следва:
автоложната кръв е абсолютно съвместима трансфузионна среда, готова за незабавна употреба;
няма нужда да се определя групова и индивидуална съвместимост;
няма риск от непоносимост или реакции на прехвърляне вирусни заболявания;
автоложните червени кръвни клетки циркулират в съдовото легло 1,5-2 пъти по-дълго от донорните червени кръвни клетки и веднага се включват в кръвния поток, за разлика от донорните червени кръвни клетки, които се характеризират с отлагане;
използването на реинфузия на кръв, тъй като е клинично ефективно, осигурява значителен икономически ефект.
В същото време за кръв, обикновено събрани от серозни кухини пълно отсъствиефибриноген на фона на висока фибринолитична и тромбопластична активност, повишено съдържание на свободен хемоглобин и калиеви йони, които при повторна инфузия на три или повече литра кръв могат да повлияят на хемостазата на циркулиращата кръв и полезността на гломерулна филтрация, особено при нестабилна хемодинамика [Abakumov M.M. и т.н.].
През 1988 г. наш служител Н. В. Лебедевбеше завършен научна работа, който изследва ефекта от масивна реинфузия върху хемостатичната система при жертви с гръдна и коремна травма. Установено е, че кръвта се излива в серозните кухини по време на нараняване вътрешни органии като е там за различни периоди от време, претърпява някои промени. Изследвани са кръвни проби от 82 пострадали с гръдна и коремна травма.
В тази кръв броят на еритроцитите е намален до 3,9+0,77 x 10 12 /l, тромбоцитите до 181+42,4x10 9 /l, съдържанието на свободен хемоглобин е повишено (1,7±0,5 g/l) поради частично разрушаване фасонни елементи. Забележително е пълното отсъствие на фибриноген в кръвта, излята в кухината, както и повишаване на неговата фибринолитична активност до 27,2±4,7 минути при нараняване на гръдния кош и 54+10 минути при нараняване на корема. Нивото на плазминоген е 1.9±0.1 KU/ml, а съдържанието на плазмин е 0.31±0.13 KU/ml.
По този начин, кръв от коремната кухинане се различава от кръвта от гръдната кухина, с изключение на количеството фибринолитична активност на плазмата.
Ефектът на масивна (повече от 1 литър) върху състоянието на системата за хемостаза на циркулиращата кръв е изследван при 44 жертви с травма на гръдния кош и корема. Анализът на хемостатичната система на циркулиращата кръв при жертви с интракавитарно кървене (преди реинфузия) разкрива изразени промени в хипокоагулацията. В същото време временните показатели на тромбоеластограмата (P и K) са удължени съответно с 25% и 1,5 пъти, а максималната амплитуда (MA) е намалена с 20-25%. Съдържанието на фибриноген е на долната граница на нормата, а времето за рекалцификация на плазмата е удължено с 30-35% (средно 175+21,5 s за коремна травма и 210+21,0 s за гръдна травма).
Фибринолитична активност на кръвтасе увеличи с 11-22% спрямо средното ниво, но не надхвърли физиологична норма. В същото време се наблюдава по-изразено активиране на фибринолизата в групата пациенти с рани на гръдния кош, а хипокоагулативните промени са по-изразени при пациенти с коремни рани.
При пациенти преди реинфузия, повишаване на протеолитичния активност на циркулиращата кръв, което вероятно се дължи на навлизането на протеолитични ензими в кръвния поток от увредени тъкани. В същото време антипротеиназният потенциал, който се оценява от съдържанието на основните инхибитори на протеолизата α1-AT и α2-MG, е 25-150% по-висок от нормалното. Броят на тромбоцитите през този период леко намалява - до (220-235) x 109/l (при норма (250-350) x 109 l).
Трансфузия на жертвите 1 литър или повече кръв, извадени от гръдната или коремната кухина, доведоха до краткотрайно влошаване на хипокоагулационните промени. В първите часове след масивна реинфузия стойностите на R и K на тромбоеластограмата се повишават с 1,5-2 пъти, а амплитудата на MA намалява с 5-10% в сравнение с базова линия, а стойността на фибриногена достига 1,6-1,8 g/l. Времето за рекалцификация се удължава до 196+20,9 s след реинфузия на кръв от коремната кухина и до 231+21,4 s след нараняване на гръдния кош. Фибринолитичната активност се променя леко и е в нормални граници.
Съдържание на плазмин след реинфузиянамалява до 2,4 KE/ml (при норма 3,8-4,2 KE/ml). През този период се наблюдава тенденция към нормализиране на протеолитичната активност и инхибиторите на протеолизата.
Реинфузиясъщо има ефект върху тромбоцитния компонент на хемостазата: броят на тромбоцитите във венозната кръв намалява до (140-180)x10 9 /l, а способността им за агрегиране намалява 1,5 пъти в сравнение с нормата.
Състояние на изразено хипокоагулацияперсистира след реинфузия в продължение на 24 часа. Въпреки това, започвайки от втория ден, се наблюдава тенденция към нормализиране на параметрите на плазмения компонент на системата за хемостаза на циркулиращата кръв. Така до края на първия ден след операцията и реинфузията нивото на фибриногена достигна своите физиологични параметри, времето на плазмена рекалцификация намаля до 218 + 24 s, времевите индикатори R и K на тромбоеластограмата бяха намалени, максималната амплитуда удължен до 21 ± 2,9 mm за коремни рани и до 35,9+2,0 mm за рани на гръдния кош. Съдържанието на плазминоген остава намалено до края на деня до 2,55+0,24 KU/ml за коремни рани и 2,97+0,34 KU/ml за рани на гръдния кош.
Впоследствие се наблюдава постепенно нормализиране на показателите тромбоеластограми, време за рекалцификация на плазмата. В рамките на 6-11 дни след реинфузията в състояние на хемостаза пациентите отбелязват промени, характерни за възпалителни и репаративни процеси, придружаващи посттравматични и следоперативни периоди: рязко се повишава съдържанието на фибриноген (до 5-7 g/l), повишава се протеолитичната и антипротеиназната активност на кръвта. Съдържанието на плазминоген до 7-8 дни след реинфузията се доближава до физиологичното ниво, достигайки 3,4-3,5 KU/ml.
Показани са данни от тромбоеластограмата нормализиране на коагулационните свойства на кръвта. Броят и способността за агрегиране на тромбоцитите до края на наблюденията са в нормални граници. При прегледаните пострадали няма клинична изява DIC синдром във формата различни видовекръвоизлив или тромботични усложнения.
По този начин данните, получени от изследването системи за хемостазапри жертви с наранявания на гръдни и коремни органи предполага, че директният ефект от реинфузията върху състоянието на хемостазата се усеща само през първия ден. Впоследствие се развиват промени в хемостатичната система, които обикновено са характерни за патологични състояния, протичаща с възпалителни реакции. Реинфузията на кръв на фона на хипокоагулация не води до стабилни патологични промени в хемостатичната система, които биха изисквали специфична корекция.
В момента всички страни признават високата ефективност на това метод за попълване на загубата на кръв. Реинфузията с апарата Cell Saver е най-разпространена. Трябва да се отбележи, че през 1986 г. Н. В. Лебедев, заедно с инженера на Всесъюзния научноизследователски институт по медицинско оборудване, И. Н. Швирков, е създаден и приложен в клинична практика 42 жертви с гръдни рани получиха първото устройство за реинфузия на кръв в СССР ARPC-1. Въпреки това поради исторически събитияПоради немедицинския си характер, това устройство беше безопасно забравено след демонстрацията му във VDNKh. (Цената на устройството Cell Saver в цените от 2010 г. варира от 30 до 50 хиляди евро.)
Използвайки Устройство за кръв Cell Saver, отстранен от серозната кухина, влиза в центрофужна система, която позволява червените кръвни клетки да бъдат отделени от плазмата и измити. Кръвта преминава първо през макрофилтър с размер на порите 180-200 микрона, а след това през микрофилтър с размер на порите 20-40 микрона. Промитите червени кръвни клетки, суспендирани в изотоничен разтвор на натриев хлорид, се изпомпват в контейнер за реинфузия. Използването на устройства Cell Saver ви позволява бързо да вземете кръв от серозни кухини, да я обработите в рамките на 5-10 минути и да започнете реинфузия на клетъчния компонент.
Технологията на този процес се свежда до събиране кръвв стерилен контейнер през филтри, неговото стабилизиране, инструментално фрагментиране на компоненти (плазма и клетки), промиване на клетките, повторно фрагментиране и концентриране на клетъчния компонент.
Вземане на кръвсе извършва от хирурга с помощта на тръба с двоен лумен, на върха на която се подава антикоагулантен разтвор през микроканал със скорост 40-60 капки в минута и през главния канал с вакуум 100-150 mm Hg . Изкуство. кръвта се влива в стерилен резервоар. Като стабилизатор обикновено се използва стандартен разтвор на натриев цитрат (SCA) в съотношение 15 ml цитрат на 100 ml кръв.
Събрана кръввлиза в сепаратора, където основната част от плазмената фракция се отделя чрез центробежен метод, а останалата клетъчна част от кръвта се разрежда с изотоничен разтвор на натриев хлорид, което осигурява по-пълно измиване на непроменени клетки от техните фрагменти и останалата част от плазмата. Останалият клетъчен компонент е концентрат от клетки в изотоничен разтвор, в който практически няма плазма (с концентрация общ протеинне повече от 1,7 g/l). Нивото на хематокрит в този клетъчен концентрат е около 70%, нивото на хемоглобина е около 200 g/l.
Отстраняване на 97-98% от плазмените протеини, техника Cell Saverосигурява освобождаването на клетъчния компонент на кръвта от плазминогенни активатори, плазмин, продукти на разпадане на фибрин и други биологични активни веществаповлияване на системата за хемостаза. Липсата на фибринолитична активност в кръвните съставки, върнати на пациента, предотвратява такава нежелани последствия, тъй като развитието на DIC синдром в случаи на реинфузия на кръвни обеми, надвишаващи bcc.
В същото време, приложение хардуерна реинфузия на кръве свързано с редица трудности. Първо, методът изисква пълна подмяна на плазмените компоненти чрез вливане не само на кристалоиди и колоидни разтвори, колко големи обема прясно замразена плазма.
Второ, ако присъства в серозен кухиниголям брой кръвни съсиреци обем на вземане на проби течна кръврязко намалява и в такива случаи глобуларният обем трябва да се попълни чрез преливане на донорска кръв.
Ако масивното кървене продължи, може да възникне тромбоза на всички стерилни линии на устройството Cell Saver, което налага спешната им подмяна.
Рязък спад обем на върнатия клетъчен компонент(в сравнение с обема на изтеглената кръв) се наблюдава при опит за реинфузия на хемолизирана „стара“ кръв. В такива случаи, по време на процеса на разделяне, всички дефектни и фрагментирани червени кръвни клетки се отстраняват и се връщат не повече от 20-25% от клетъчния компонент.
Накрая и с хардуера реинфузияима проблем с микробно замърсяване. В случай на наранявания на кухите органи на коремната кухина (в по-малка степен - бронхите) и с масивна загуба на кръв (повече от 3,5 литра), жизненоважни индикации за реинфузия се появяват, например при жертви с рядка групакръв или при липса на донорска кръв (еритромаса). Както показва опитът на Научноизследователския институт на SP на името на. I.V. Sklifosovsky, в такива случаи многократното промиване на замърсената кръв позволява да се намали нивото на замърсяване на микроорганизмите в клетъчния компонент с 10-12 пъти, реинфузията на които не води до бактериемия [Kobzeva E.N.]. За да се предотвратят гнойно-септични усложнения, на тези пациенти се прилага антибактериална и имунна терапия.
По този начин, ефективността на хардуерната реинфузия на кръвтас рани на шията, гърдите, корема и още повече с комбинирани рани, няма съмнение. Но този метод е доста скъп. Освен това неговата широко приложениеизисква създаване на специална трансфузионна служба, въвеждане на специалист трансфузиолог към дежурния екип. Затова в много болници в страната реинфузията се извършва без апарати.
Обикновено кръвта се събира от кухините със специална лъжичка в стерилна съд с вместимост 1000 мл, съдържащ 150 ml 4% разтвор на натриев цитрат (със скорост 15 ml стабилизиращ разтвор на 100 ml кръв). След стабилизиране кръвта се прехвърля в бутилка за венозна инфузия през домашен филтър (8 слоя марля). Тази техника обаче е несъвършена: евакуацията на кръвта става твърде бавно, което затруднява намирането на източника на кървене; замърсяване на кръвта.
Следователно мнозинството хирурзиизползват се затворени аспирационни системи. Повечето проста системае както следва. Запушалката на стерилен флакон от 500 ml, съдържащ 75 ml 4% разтвор на натриев цитрат, се третира антисептичен разтвори пробити с две игли за кръвопреливане: към дълга игла, чийто край е спуснат до дъното на бутилката, е прикрепена тръба с връх, увит в няколко слоя марля, която взема кръв от серозната кухина, а към къса игла е маркуч от електрическо засмукване. След напълване бутилката се обръща със запушалката надолу и се поставя в поставка за кръвопреливане.
За предотвратяване разрушаване на червени кръвни клеткистойността на вакуума не трябва да надвишава 100-140 ml Hg. Изкуство. Тръбата, свързваща смукателния накрайник с бутилката, трябва да бъде изработена от силиконизиран каучук и да е плътна, без отделни секции с адаптери, което увеличава турбуленцията на кръвта и увреждането при аспирация.
При масивна реинфузия(повече от 1,5-2 l), за да се неутрализира хипокоагулационният ефект, се препоръчва едновременното приложение на фибриноген и разтвор на аминокапронова киселина. За предотвратяване на нежелани страничен ефектголеми дози натриев цитрат по време на реинфузия на всеки 500 ml автоложна кръв трябва да се приложи интравенозно 10% разтвор на калциев хлорид или глюконат.
Показания за реинфузияе наличието на 500 ml или повече течна кръв в плевралната или коремната кухина. Постоянната готовност на дежурните екипи за извършване на реинфузия позволява тя да се прилага при всеки кървящ пострадал.
Абсолютни противопоказания за реинфузия на кръв V спешна операцияПочти никога. Смята се, че реинфузията е противопоказана в случай на увреждане на кухите органи на коремната кухина или големи бронхи, с продължително (повече от един ден) наличие на кръв в серозната кухина и с тежка хемолиза.
1. Травми на кухи органи. Ясно е, че при умерена кръвозагуба и стабилно състояние на пострадалия реинфузията на заразена кръв е абсолютно противопоказана. Противопоказан е и при масивна кръвозагуба, ако има достатъчно налични донорски кръвни съставки. Но какво да направите, ако има загуба на кръв от 3-4 литра и липса на донорска кръв или липса на кръв от подходящ тип?
До сега в литератураПубликувани са около 400 наблюдения на повторно вливане на замърсена кръв. Всички тези наблюдения могат да бъдат разделени на непреднамерени и умишлени.
Реинфузия замърсена кръве непреднамерено, когато хирургът е събрал голямо количество кръв и е решил да започне повторна инфузия, преди да завърши задълбочено изследване на органите. По правило това се случва в условия на недостиг на донорска кръв и критично състояниежертвата. Докато се открие увреждане на кух коремен орган, 1000 ml кръв може да са били реинфузирани.
Нарочно реинфузияхирурзи отидоха при безнадеждна ситуация, когато пациентът практически умря и нямаше достатъчно донорска кръв (или изобщо нямаше).
Според местни и чуждестранни данни автори- Е. А. Вагнер и др.; С. Д. Попова и др.; I.I. Deryabina и др.; Р.Н. Smith et al.; J.W. Hauer et al., при всички тези наблюдения има бързо преминаваща бактериемия, която изчезва под влияние на антибактериална терапияв рамките на 3-5 дни. При нито един от оцелелите пациенти не се е развил сепсис. Но в същото време много автори предупреждават за опасността от развитие на фатален ендотоксичен шок, ако антибиотиците се добавят директно към контейнер със замърсена кръв.
IN Научно-изследователски институт на SP на името на. Н. В. Склифосовскиреинфузия на кръв в случай на органно увреждане стомашно-чревния трактизвършено върху 22 жертви. При петима пострадали реинфузията е извършена преди проверка на коремните органи и откриване на чревни увреждания, при 17 - поради тежко или терминално състояние на пострадалия, причинено от шок и кръвозагуба и недостатъчно количество донорска кръв.
Общ прелят обем автоложна кръвпри нараняване на стомашно-чревния тракт е 21 050 ml (средно 1 литър кръв на жертва). В нито един случай няма смъртни случаи или усложнения, свързани с реинфузията на кръвта.
Проведени клинични анализни позволи да заключим, че с голяма кръвозагуба, заплашително фатален, а при липса на достатъчно количество донорска кръв може да се пренебрегне наличието на увреждане на кухи органи и да се извърши реинфузия. В такива случаи обратното преливане на кръв, изляла в кухината, може да играе решаваща роля за спасяването на живота на жертвата.
2. Дългосрочно излагане на кръв в серозни кухини. Понастоящем няма причина да се смята, че кръвта, престояла в плевралната или коремната кухина без увреждане на кухите органи в продължение на 24 часа, е неподходяща за реинфузия. Кръвта остава стерилна за 2-3 дни, а нивото на свободния хемоглобин не надвишава 500 mg% (310 µmol/l). от жизнени показателиповторната инфузия също трябва да се използва след 48 часа: опитът ни показва, че такава кръв остава стерилна и концентрацията на свободен хемоглобин не достига 200 mg% (124 µmol/l). Разбира се, отколкото по-дълга кръве отвън съдово легло, толкова по-малка е неговата биологична стойност; броят на червените кръвни клетки и тромбоцитите намалява и степента на хемолиза се увеличава.
3. Хемолиза. Патологичният ефект на хемолизата зависи от степента на неговата тежест в целия обем на циркулиращата кръв, т.е. върху концентрацията на свободен хемоглобин в реинфузираната кръв и върху обема на реинфузията.
Например, когато реинфузия 2 литра кръв със съдържание на свободен хемоглобин 800 mg% (596 µmol/l), концентрацията му в циркулиращата кръв на пациента в първите часове ще достигне ниво от само 30-40 mg% (18,6-24,8 µmol/l) . Ден по-късно концентрацията на свободен хемоглобин в циркулиращата кръв, независимо от степента на нейното увеличение веднага след реинфузията, не се различава от физиологичната норма.
Външен вид на интензивно розово оцветяване плазмаслед центрофугиране на кръв означава, че нивото на свободния хемоглобин е повече от 800 mg%, което служи като относително противопоказание за повторна инфузия на повече от 2 литра такава кръв.
