Uprkos činjenici da je prioritetni pravac terapije lekovima za shizofreniju monoterapija jednim antipsihotikom, u nekim slučajevima, u prisustvu komorbidnih mentalnih poremećaja, rezistentnih varijanti shizofrenije, ili određene transformacije kliničke slike bolesti, primena moguć je kombinovani tretman. Rijetko, posebno u refraktornim stanjima, preporučuje se primjena dva antipsihotika, češće atipičnog i tipičnog. Češće su kombinacije antipsihotika sa stabilizatorima raspoloženja, antidepresivima, posebno iz grupe selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina i lekovima koji utiču na glutamatergični sistem (glicin, D-cikloserin) (videti tabelu 44).
Istovremeno, treba napomenuti da je dugotrajno propisivanje više lijekova opravdano samo ako postoji stalno i jasno poboljšanje psihičkog stanja pacijenta.
Tabela 44. Kombinirana terapija lijekovima za shizofreniju
|
Klasa droge |
Najpoželjnija kombinacija |
Target |
|
Antipsihotici Tipično Atipično |
Atipični antipsihotik Haloperidol |
Ublažavanje rezistentnih halucinatorno-paranoidnih simptoma |
|
Antikonvulzivi Valproat Karbamazepin Lamotrigin Topiramat |
Atipični antipsihotik Valproat |
Uklanjanje rezistentnih pozitivnih simptoma (agresija, uznemirenost) |
|
Benzodiazepini |
Atipični antipsihotik Clonazepam |
Kupovanje psihomotorna agitacija, anksiozno-depresivno stanje, agitacija |
|
Glutamatergični lijekovi |
Atipični antipsihotik |
Smanjenje jačine negativnih simptoma |
|
Inhibitori antiholinesteraze |
Atipični antipsihotik Donesepil |
Smanjenje težine kognitivnih deficita |
|
Antidepresivi |
Atipični antipsihotici + selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina |
Liječenje poremećaja depresivnog spektra, opsesivno-kompulzivnih poremećaja |
Kombinirana terapija diktira potrebu za temeljitom analizom prirode interakcije korištenih lijekova.
Interakcija antipsihotika s drugim lijekovima važna je sa farmakokinetičke tačke gledišta. Prema njegovim osnovnim odredbama, potrebno je utvrditi početak komedikacije, nivo koncentracije lijekova u krvnoj plazmi, vrijeme interakcije, utjecaj inhibitora enzima i induktora enzima.
Farmakokinetički faktori koji utječu na prirodu interakcija lijekova
- Trajanje početne faze komedije
- Nivo koncentracije lijeka u krvnoj plazmi
- Ukupni vremenski interval interakcije
- Učinak inhibitora enzima i induktora enzima
Kao rezultat kombiniranja lijekova, možemo dobiti potenciranje njihovih toksičnih svojstava (polifarmacija), povećanje terapijskog učinka ili, obrnuto, slabljenje učinka.
Sistem oksigenaze dovodi do uvođenja hidrofilnih funkcionalnih grupa, čini supstancu lijeka polarnijom, potiče konjugaciju, čime utiče na stanje jetrenih enzima CYP-P450. Među ovim enzimima, CYP3A4 je od posebnog značaja za terapiju antipsihoticima, koji učestvuje u najmanje 30% metabolizma lekova (tabela 45). U vezi sa navedenim, treba imati na umu da koncentracije risperidona i haloperidola u plazmi opadaju kada se pacijentima prepisuje karbamazepin (CYP3A4 sistem). Koncentracije klozapina se također smanjuju kada se primjenjuje s natrijum valproatom (sistem CYP1A2).
Uzimajući u obzir specifičnosti metabolizma lijekova u jetri (citokrom P450), istodobnu primjenu klozapina i olanzapina zajedno sa fluvoksaminom, cimetidinom, karbamazepinom (CYP1A2 - ovisno o dobi) treba smatrati nepoželjnom. Tokom terapije ovim lekovima, pušenje treba eliminisati ili ograničiti.
Upotreba antiholinergika istovremeno s antipsihoticima može povećati rizik od delirija.
Barbiturati i drugi hipnotici, sredstva za smirenje, inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima, antihipertenzivi, antidepresivi, metildopa, anestetici mogu pojačati manifestacije hipotenzije, uključujući njenu ortostatsku varijantu.
Lithium svojevremeno je predložen za monoterapiju shizofrenije, ali je kasnije preporučen za njenu kombinovanu terapiju sa antipsihoticima (Atre-Vaidya N., Taylor M., 1989). U literaturi postoji relativno malo studija (od 2004. registrovano je samo 20 randomiziranih studija litijuma kod šizofrenije) (Leucht et al., 2004) koje procjenjuju efikasnost kombinovane terapije antipsihoticima i litijumom, ali neke od njih navode povećanje toksičnost potonjeg.
Tokom terapije litijumom zajedno sa 5HT1 agonistima (aripiprazolom), mogu se pojačati ekstrapiramidni neželjeni efekti.
U većini studija o liječenju šizofrenije s karbamazepin ili njegove kombinacije s antipsihoticima, takve taktike liječenja smatraju se neopravdanim (Lught S. et al., 2002). Nekoliko studija navodi da je propisivanje karbamazepina opravdano kod šizofrenije, ako se na elektroencefalogramu kod pacijenata otkrije epileptiformna aktivnost. Kada se karbamazepin i antipsihotici daju istovremeno, koncentracija potonjih u krvnoj plazmi obično se smanjuje. Rizik od agranulocitoze značajno se povećava kada se karbamazepin propisuje zajedno s klozapinom.
Valproat relativno često se propisuje kao pomoćna terapija antipsihoticima u liječenju šizoafektivnih poremećaja ili shizofrenije s primjetnim fluktuacijama u afektu. Međutim, literatura o ovom pitanju je ograničena i slabo dokazana (Conley R. et al., 2003).
U studiji M. Linnoila et al. (1976) pokazalo se da zajednička primjena valproata i antipsihotika značajno pojačava učinak potonjih. Neki autori smatraju da je ovo drugo uočljivo samo ako se takva terapija provodi u dužem vremenskom periodu.
U svim slučajevima, prilikom propisivanja antipsihotika zajedno sa stabilizatorima raspoloženja, potrebno je uzeti u obzir nuspojave ovih potonjih (tabela 47).
Tabela 47. Nuspojave stabilizatora raspoloženja
|
Sistem tijela |
Normotimics |
||
|
Karbamazepin |
Valproat |
||
|
Tremor, slabost, dizartrija, ataksija, oštećenje pamćenja, napadi |
Slabost, vrtoglavica, pospanost, ataksija, glavobolja, zamagljen vid |
Tremor, sedacija |
|
|
Genitourinary |
Oticanje, žeđ, povećano izlučivanje urina uz istovremeno smanjenje njegove sposobnosti koncentracije |
Oticanje, smanjena kiselost urina, učestalo mokrenje |
Povećanje amonijuma u plazmi |
|
Gastrointestinalni |
Anoreksija, mučnina, povraćanje, dijareja, debljanje |
Anoreksija, mučnina, zatvor, hepatitis |
Anoreksija, mučnina, povraćanje, dijareja, debljanje, hepatitis (rijetko), pakreatitis |
|
Endokrine |
Smanjeni nivoi tiroksina istovremeno sa porastom TSH, hiperparatireoza (retko), gušavost štitaste žlezde |
Smanjen nivo tiroksina |
Menstrualne nepravilnosti |
|
Hematopoetski |
Leukocitoza |
Leukopenija, agranulocitoza |
Trombocitopenija |
|
Akne, pogoršanje psorijaze, gubitak kose |
Eritematozni osip |
Gubitak kose |
|
|
Kardiovaskularni |
EKG promjene (obično u prvim fazama terapije) |
Moguć pad krvnog pritiska i retko srčana aritmija |
|
Agonisti dopamina
Agonisti dopamina obično uzrokuju pogoršanje psihotičnih simptoma shizofrenije, ali se mogu koristiti za smanjenje.
Upotreba L-Dope, bromokriptina i dekstroamfetamina za liječenje negativnih simptoma pokazala je njihovu slabu djelotvornost. Istovremeno, treba napomenuti da je učinak ovih lijekova na tok šizofrenije slabo proučavan.
Glutamatergični lijekovi
Nedavno se u literaturi govori o efikasnosti liječenja shizofrenije glutamatergijskim lijekovima: glicinom, D-cikloserinom i D-serinom (Heresko-Levy U. et al., 1996; Goff D. et al., 1999; Tsai G. et al. ., 1999).
Pokazalo se da su ovi lijekovi učinkoviti kod šizofrenije u kombinaciji s antipsihotikom kao što je klozapin.
Proučavanje depresije koja se javlja kod šizofrenije ostaje gorući problem u psihijatrijskoj nauci i praksi dugi niz decenija. Depresivni poremećaji se javljaju u svim oblicima šizofrenije, u bilo kojoj fazi bolesti. Prema različitim autorima, učestalost depresivnih poremećaja kod shizofrenije je vrlo visoka i kreće se od 25 do 80%.
Simptomi depresije značajno utiču na socijalnu prognozu pacijenata sa shizofrenijom i prognozu toka bolesti uopšte. Ploticher A.I. 1962. godine napisao je da „praktična relevantnost zabludnih i halucinantnih simptoma shizofrenije, njihova sposobnost da odredi pacijentovo ponašanje, da bude podložna regulaciji i kompenzaciji – u velikoj mjeri zavise od strukture i težine afektivnih poremećaja.... u mnogim slučajevima , klinička i socijalna težina šizofrenije kao bolesti određena je prvenstveno promjenama u efikasnosti." Po njegovom mišljenju, čitav niz afektivnih poremećaja kod šizofrenije može se svrstati u tri grupe: 1) slabo diferencirani poremećaji kao što su različiti afektivni automatizmi koji nastaju mehanizmom mentalnih disocijacija; 2) diferenciraniji i produktivniji poremećaji efikasnosti kao što su melanholična, mentalna oboljenja, anksiozno-fobična i hipertimična stanja; 3) destruktivno nezadovoljstvo. Autor je ukazao na nedovoljno kliničko proučavanje afektivne patologije kod šizofrenije i naglasio značaj daljih istraživanja u ovoj oblasti.
Međutim, uprkos dugoj istoriji proučavanja depresivnih poremećaja koji nastaju u strukturi endogenih proceduralnih bolesti, još uvek ne postoji konsenzus o mehanizmima njihovog razvoja, učestalosti pojave, prognostičkom značaju i najefikasnijim terapijskim pristupima.
Postoje različita gledišta o problemu odnosa između depresivnih poremećaja i shizofrenije (pitanja primarnosti ili sekundarnosti ovih poremećaja, mehanizama njihovog razvoja, sindromskih i nozoloških odnosa). Prema nekim autorima, reaktivno-lični mehanizmi su od posebnog značaja u razvoju simptoma depresije kod pacijenata sa shizofrenijom. Upravo je reakcija ličnosti na bolest ono što objašnjava razvoj teške depresije kod nekih pacijenata u početnim stadijumima bolesti. Neki strani autori smatrali su depresiju „reakciju na psihotično iskustvo“, „reakciju razočarenja, demoralizacije“ – svijest pacijenta o vlastitoj promjeni, neuspjehu, gubitku mogućnosti za profesionalni razvoj, društvenom krugu, porodičnim vezama. Drugi istraživači su također smatrali depresiju kod šizofrenije dijelom reaktivnog procesa.
Drugi autori vjeruju da kako se produktivni psihotični simptomi smanjuju pod utjecajem antipsihotičke terapije, depresivni simptomi endogene prirode dolaze do izražaja („otkriveni“) (Avrutsky G.Ya. et al., 1974,1976,1988; Knights A. et al., 1981). Zagovornici ovog gledišta gledaju na depresivne poremećaje kao na „osnovnu komponentu“ šizofrenije. razne faze tok procesa je sličan onom kod hroničnih bolesnika.
Ne postoji konsenzus o nasljednom opterećenju pacijenata sa shizofrenijom i depresijom. Postoje indicije o nasljednom opterećenju afektivnim bolestima kod ove kategorije pacijenata, ali ovaj stav nije potvrđen u drugim studijama.
Zagovornici koncepta “neuroleptičke depresije” povezuju razvoj afektivni poremećaji uz upotrebu antipsihotika. Rezultati brojnih studija potvrđuju postojanje veze između upotrebe antipsihotika i razvoja simptoma depresije. Uočen je češći razvoj depresije kod pacijenata koji uzimaju terapiju neurolepticima održavanja. Utvrđene su pozitivne korelacije između trajanja terapije neurolepticima, koncentracije haloperidola u krvnoj plazmi i težine simptoma depresije, te negativnog utjecaja disforije uzrokovane neurolepticima na kvalitetu života pacijenata. Ističe se značaj neuroloških neželjenih nuspojava terapije neurolepticima u razvoju simptoma depresije: težina depresije povezana je s prisustvom i intenzitetom ekstrapiramidnih simptoma, akatizije. Navedeni su podaci o prisutnosti direktne korelacije između težine akatizije i suicidalnog rizika. Istovremeno, postoji veliki broj radova koji daju direktno suprotne rezultate. Dakle, učestalost i težina depresije se ne povećavaju, već se, naprotiv, smanjuju tokom terapije neurolepticima; Depresivni simptomi kod pacijenata koji nisu primali antipsihotičku terapiju uočavaju se barem jednako često kao i kod onih kojima su ovi lijekovi propisani. Nije potvrđeno prisustvo pozitivne korelacije između doze antipsihotika i/ili koncentracije lijeka u krvnoj plazmi i prisutnosti/ozbiljnosti depresije raspoloženja.
Posebna pažnja istraživači se fokusiraju na depresivna stanja koja se razvijaju izvan psihotične epizode (napada), međutim, uprkos značajnom broju publikacija, još uvijek nema jednoznačne procjene kliničke suštine i porijekla ovih afektivnih poremećaja. Predloženo je nekoliko termina za označavanje depresije koja se javlja kod pacijenata sa shizofrenijom nakon ublažavanja akutnog psihotičnog stanja: „sindrom iscrpljenosti nakon remisije“ (Heinrick K., 1969), „sekundarna depresija kod šizofrenije“, „endogena šizofrena depresija ” (Kielholz R., 1973), “post-shizofrena depresija”, “post-psihotična depresija” (McGlashan T.N. et al., 1976), “depresija otvaranja” (Knights A. et al., 1981) i više. Međunarodna klasifikacija bolesti, 10. revizija (ICD-10), uvodi rubriku „postshizofrena depresija“ (F20.4), dijagnostičke smjernice za koje se naglašava nesigurnost geneze i povećani suicidalni rizik u takvim stanjima (ICD- 10).
Odnos između simptoma depresije i negativnih simptoma kod shizofrenije se naširoko raspravlja. Ukazuje se na moguću eksternu sličnost ovih stanja, na veliku vjerovatnoću hiperdijagnoze stanja deficita zbog atipične depresije, međusobnog „preklapanja“ zbog simptoma kao što su anhedonija, nedostatak energije, neaktivnost i socijalna izolacija. Ističe se važnost suptilne psihopatološke diferencijacije uočenih poremećaja kod pacijenta, značaj prepoznavanja simptoma karakterističnih za depresiju – osjećaj beznađa, beznađa, bespomoćnosti, osjećaj vlastite beskorisnosti i niske vrijednosti, ideje samookrivljavanja, suicidalne misli. . Posebna pažnja je posvećena potrebi korištenja adekvatnih alata za procjenu psihopatoloških poremećaja prisutnih kod pacijenata, jer vrlo često, međusobno preklapanje negativnih, ekstrapiramidnih i depresivnih simptoma značajno otežava ispravnu dijagnozu i izbor optimalne terapijske taktike.
Brojna istraživanja posvećena su problemu odabira psihometrijskih skala koje bi omogućile procjenu afektivne komponente psihopatoloških poremećaja kod pacijenata sa shizofrenijom. Pokazalo se da prateća somatska i/ili neurološka patologija ima veoma značajan uticaj na rezultate procene stanja pacijenata. Ponavljani su pokušaji da se minimizira ovaj neželjeni utjecaj komorbidne patologije izolacijom onih stavki na psihometrijskim skalama koje nisu povezane s fizičkim stanjem pacijenta. Tako su metodom faktorske analize za Hamiltonovu skalu depresije identificirane 4 stavke (depresivno raspoloženje, osjećaj krivice, suicidalne namjere, mentalna anksioznost), čija procjena ne uključuje somatske simptome; Potvrđena je prikladnost ove kratke skale za procjenu depresivnih poremećaja kod pacijenata sa shizofrenijom. Slične studije su sprovedene i za druge skale mentalnog statusa. Kako bi se povećala adekvatnost procjene stanja starijih pacijenata, proučavani su rezultati primjene kratke psihijatrijske skale ocjenjivanja kod pacijenata starijih od 65 godina. Statističkom analizom pokazano je da na ukupan skor na supskali depresije BPRS (stavke lošeg raspoloženja, krivice, anksioznosti) ne utiče prateća somatska patologija, što omogućava da se ovaj indikator koristi u proceni stanja starijih pacijenata i pacijenata sa komorbidnom patologijom. Međutim, rezultati daljih istraživanja pokazali su da brojne dostupne skale za procjenu depresije ne omogućavaju pouzdano odvajanje depresivnih i negativnih simptoma kod pacijenata sa shizofrenijom, što otežava analizu i poređenje podataka različitih autora.
S tim u vezi, posebna pažnja je posvećena pitanju tačne diferencijacije depresivnih, negativnih i neuroloških simptoma tokom standardizovane procene pacijenata sa šizofrenijom sa afektivnim poremećajima. Kao rezultat dugogodišnjeg rada, kreirana je i potvrđena Calgary Depression Rating Scale (CDS). Ova skala je drugačija visoka osjetljivost i omogućava vam da precizno procijenite afektivnu komponentu poremećaja prisutnih kod pacijenata sa šizofrenijom. Kroz statističku analizu uporedne procjene rezultata korištenja razl skale ocjenjivanja at velike grupe kod pacijenata sa šizofrenijom, pokazalo se da uz visoku osjetljivost i specifičnost, ukupan rezultat od “6” ili više na Calgary skali za procjenu depresije odgovara prisutnosti velike depresivne epizode; u ovom slučaju mogući negativni i/ili neurološki simptomi ne utječu na dobiveni rezultat. Trenutno je Calgary Depression Scale - CDS - koja je prepoznata kao najadekvatnija skala za procjenu depresivnih poremećaja kod pacijenata sa shizofrenijom.
Osim negativnih i neuroloških (parkinsonizam uzrokovan lijekovima, akatizija), težina simptoma depresije kod shizofrenije korelira s težinom pozitivnih sindroma. Rezultati brojnih studija ukazuju na maksimalan značaj ovog odnosa kako kod onih koji prvi put obole, tako i tokom dužeg toka bolesti.
Prilikom proučavanja rodnog aspekta problema depresivnih poremećaja kod pacijenata sa shizofrenijom, analiza dostupne literature pokazala je prilično kontradiktorne podatke. Brojne studije nisu otkrile statistički značajan uticaj spola pacijenata na učestalost i težinu afektivnih poremećaja. Druge publikacije su izvijestile o većoj učestalosti i težini depresivnih poremećaja među ženama sa šizofrenijom. Slični rezultati dobijeni su tokom sveobuhvatnog pregleda ljudi koji boluju od šizofrenije (Zharikov N.M., 1969). Utvrđena je dominacija sindroma uključujući simptome depresije među pacijentima. Pokazalo se da se ovaj obrazac zadržava tokom čitavog toka bolesti - u početnim stadijumima bolesti, u strukturi akutnog napada i u interiktalnom periodu.
Takođe nema konsenzusa u pogledu prevalencije depresije kod pacijenata sa šizofrenijom sa različitim trajanjem bolesti, uklj. nakon prvog napada i doživio nekoliko psihotičnih epizoda.
Postoje naznake učestalije pojave simptoma depresije kod pacijenata tokom i u roku od godinu dana nakon prvog napada shizofrenije, naglašavajući posebno visok suicidalni rizik kod ove kategorije pacijenata (u poređenju sa kohortom pacijenata koji su pretrpjeli nekoliko psihotičnih napada). ). Autori pružaju dokaze da u ovim slučajevima depresivni simptomi često ostaju neprepoznati i dugo traju. Razmatra se važnost upotrebe adekvatnih metoda za procjenu stanja pacijenata, koje će omogućiti pravovremenu dijagnozu i liječenje afektivnih poremećaja. Zharikov N.M. provodi dublju psihopatološku analizu poremećaja prisutnih kod pacijenata (1972). Na osnovu rezultata epidemiološke studije, zaključuje se da akutni napadi, uključujući depresivne i obmanjujuće simptome, javljaju se uglavnom u prvim godinama bolesti; Kako bolest napreduje, povećava se broj napadaja s depresijom, halucinacijama i pseudohalucinacijama. Zagovornici drugog gledišta navode podatke koji ukazuju na približno jednaku učestalost teških depresivnih simptoma kod pacijenata sa shizofrenijom tokom i nakon prvog napada i kod onih koji su pretrpjeli nekoliko psihotičnih epizoda.
Mnoge studije posvećene su problemu prognostičkog značaja prisutnosti i težine simptoma depresije kod pacijenata sa shizofrenijom u različitim stadijumima toka endogene bolesti. Prema nekim autorima, prisutnost izrazite depresije kod pacijenata sa šizofrenijom ukazuje na povećan rizik od samoubistva. Prisutnost depresivnih simptoma odražava lošu prognozu bolesti općenito i korelira sa češćim ponovnim hospitalizacijama i lošijim pokazateljima socijalnog funkcioniranja bolesnika u fazi formiranja i stabilizacije remisije. Slični obrasci su također određeni u odnosu na subsindromalne depresivne poremećaje kod pacijenata bez pogoršanja psihoze (Judd L.L. et al., 1994; Broadhead W.E. et al., 1990; Johnson J. et al., 1992; Wells K.B. et al., 198 ). Osim toga, često pojava ili intenziviranje depresije prethodi razvoju prvog akutnog psihotičnog napada (Johnson D.A.W., 1988; Herz M.I. et al., 1980; Docherty J.P. et al., 1978; Donlon P.T. ital.), u 1973. predstojeće egzacerbacije endogene bolesti. Pokazalo se da pažljivo praćenje stanja bolesnika, adekvatna dijagnoza rastućih afektivnih poremećaja i rana intervencija kod prvih znakova relapsa značajno poboljšava ishod bolesti (Johnstone E. S. et al., 1984). Vrlo često se teški depresivni simptomi uočavaju tijekom akutnog napada endogene bolesti; oko polovice pacijenata sa shizofrenijom (42% hospitaliziranih i 48% ambulantnih) ispoljava simptome depresije umjerene ili teške težine (Markou R., 1996.) . Ističe se posebna opasnost od kombiniranja teških psihotičnih i depresivnih simptoma u strukturi procesa egzacerbacije – upravo takvi pacijenti najčešće vrše samoubistvo. Shumsky N.G. (1998) naglašava povećani suicidalni rizik kod pacijenata sa paranoidnom depresijom: u ovim stanjima najčešće dolaze do izražaja deluzione ideje koje privlače glavnu pažnju psihijatara, dok se depresivni poremećaji često potcjenjuju. Istovremeno, postoje istraživanja koja uvjerljivo pokazuju da prisutnost teških depresivnih simptoma nije prediktor lošije prognoze kod pacijenata sa shizofrenijom, posebno ako se u fazi remisije primijeti smanjenje raspoloženja. Isti podaci dati su i za depresiju uočenu na početku bolesti – rezultati prospektivnih studija su pokazali da prisustvo smanjenog afekta nije povezano sa lošijom prognozom. Štaviše, prisustvo afektivnih poremećaja, uključujući i depresivni pol, u strukturi akutne psihoze znak je povoljne prognoze kod pacijenata koji su se razboleli u adolescenciji (Barkhatova A.N., 2005). Zharikov N.M. (1969), na osnovu rezultata opsežne epidemiološke studije, zaključuje da je “prisustvo afektivnih simptoma u bilo kojoj psihopatološkoj strukturi sindroma višestruko smanjilo trajanje njegovog toka”.
Velika pažnja se poklanja liječenju depresivnih poremećaja kod pacijenata sa shizofrenijom. U nastavku se nalaze podaci o pristupima terapiji ove kategorije pacijenata u različitim periodima bolesti (akutni napad, stanje nakon ublažavanja egzacerbacije).
U radu Tarr A. et al (2001) analizirana je klinička slika i rezultati liječenja 104 bolesnika sa shizofrenijom sa simptomima depresije u strukturi akutnog napada, a prije uključivanja u studiju pacijenti nisu primali antipsihotična terapija. Otkriveno je da je na početku opservacije, kod trećine pacijenata, težina simptoma depresije zadovoljavala kriterijume za veliku depresivnu epizodu (ukupan skor na HDRS skali preko 16). Nakon 4 sedmice terapije neurolepticima, uočeno je značajno poboljšanje stanja pacijenata, dok je smanjenje simptoma depresije značajno koreliralo sa smanjenjem skorova na pozitivnim i negativnim subskalama BPRS-a. Autori zaključuju da su depresivni simptomi kod šizofrenije sastavni dio procesa bolesti, barem u periodu pogoršanja. Kada se liječi antipsihoticima, suicidalne misli i sklonosti su prestale, a simptomi depresije su se smanjili (do potpunog smanjenja). Nažalost, ova publikacija ne ukazuje na antipsihotike koji se koriste za ublažavanje akutnog napada shizofrenije, već autori samo ukazuju na izglede za proučavanje uloge novih antipsihotika u takvoj kliničkoj situaciji.
Postoje oprečni podaci o mogućnosti primjene kombinacije antipsihotika s antidepresivima u liječenju pacijenata sa shizofrenijom sa teškim depresivnim simptomima tokom napada. Rezultati nekih studija ukazuju na efikasnost i sigurnost takve terapije (Portnov V.V., 2007; Mazeh D. et al, 2004). Međutim, većina autora ukazuje na nisku efikasnost kombinacije „antipsihotik + antidepresiv“ u ublažavanju depresije u strukturi egzacerbacije šizofrenije, te naglašava opasnost od produženja egzacerbacije (Becker R.E., 1983). U Kramer M.S. i saradnici (1989) analizirali su rezultate dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije adjuvantne terapije antidepresivima kod pacijenata sa shizofrenijom s teškim depresivnim simptomima u strukturi akutnog napada (HDRS skor pri uključivanju u studiju u svim broj pacijenata premašio 17). Svi bolesnici su primali haloperidol kao antipsihotik, a po potrebi za korekciju ekstrapiramidnih nuspojava propisan je benztropin. Pacijenti su randomizirani u 3 grupe: u prvoj je dodatno propisan antidepresiv amitriptilin, u drugoj dezipramin, au trećoj placebo. Prilikom provođenja psihometrijske procjene nakon 4 sedmice kombiniranog liječenja, pacijenti koji su primali adjuvantnu terapiju antidepresivima (amitriptilin ili dezipramin) pokazali su veću težinu oštećenja u stavkama „halucinatorno ponašanje“ i „poremećaji misli“. Na osnovu dobijenih podataka zaključeno je da je kontraindicirano dodavanje antidepresiva terapiji antipsihoticima u liječenju simptoma depresije kod pacijenata sa egzacerbacijom shizofrenije. Ističe se da dodatak antidepresiva sprečava poboljšanje stanja kod ove kategorije pacijenata.
Zadnjih godina velika pažnja fokusira se na terapijski potencijal novih antipsihotika - atipičnih antipsihotika. Prijavljena je visoka efikasnost atipičnih antipsihotika u ublažavanju simptoma depresije tokom egzacerbacije šizofrenije (BeasleyCM., 1997; Tollefson G.D. et al., 1998,1997), naglašavajući bolju podnošljivost i sigurnost upotrebe u odnosu na tradicionalne antipsihotike.
Analizirani su rezultati studija o liječenju depresivnih poremećaja kod pacijenata sa shizofrenijom nakon ublažavanja akutnog napada.
Dvostruko slijepa, randomizirana, placebom kontrolirana studija procijenila je efikasnost i sigurnost kombinovane terapije amitriptilinom i perfenazinom u poređenju sa monoterapijom perfenazinom kod ambulantnih pacijenata sa šizofrenijom sa simptomima depresije. Rezultati su pokazali da je nakon četiri mjeseca promatranja, kombinirana terapija amitriptilinom i perfenazinom bila učinkovitija u smanjenju simptoma depresije, ali su poremećaji razmišljanja potpunije smanjeni monoterapijom perfenazinom (Prusoff V.A. et al., 1979).
Proučavani su rezultati dugotrajne terapije održavanja antipsihoticima u kombinaciji s tricikličkim antidepresivima kod pacijenata sa shizofrenijom sa simptomima depresije koji su se razvili nakon ublažavanja akutnog psihotičnog napada. Pokazalo se da takva terapija održavanja učinkovito sprječava razvoj ponovljenih egzacerbacija shizofrenije i ne uzrokuje značajne nuspojave, a posebna pažnja se poklanja potrebi dugotrajne primjene kombinacije antipsihotika i antidepresiva.
Objavljeni rezultati meta-analize sedam studija potvrđuju da nakon ublažavanja akutnih psihotičnih simptoma, dodatak tricikličkih antidepresiva terapiji antipsihoticima značajno poboljšava stanje pacijenata sa shizofrenijom sa simptomima depresije. Ističe se da su triciklični antidepresivi efikasni samo u snižavanju raspoloženja, ali ne poboljšavaju stanje pacijenata sa negativnim simptomima ili „nedostatkom energije“. Posebna pažnja je posvećena mogućnosti razvoja neželjenih interakcija lijekova između lijekova dvije psihofarmakološke grupe i porasta nuspojava. Spominju se ohrabrujući rezultati primjene netricikličnih antidepresiva u ovoj kategoriji pacijenata. Autor ističe važnost nastavka istraživanja u ovoj oblasti, jer, prema njegovom mišljenju, pacijenti sa shizofrenijom sa simptomima depresije često ne dobijaju adekvatan tretman (Plasky R., 1991).
Rezultati kontrolisanih studija pokazuju efikasnost i sigurnost dodavanja antidepresiva za ponovnu pohranu serotonina u terapiju održavanja anti-relapsa antipsihoticima kod pacijenata sa shizofrenijom sa simptomima depresije (Mulholland S. et al., 2003, 1997).
Ohrabrujući rezultati postignuti su primjenom atipičnih antipsihotika kod pacijenata sa shizofrenijom sa simptomima depresije. Izvještava se da je monoterapija olanzapinom i risperidonom vrlo efikasna i dobro se podnose kod pacijenata sa postpsihotičnom depresijom. Kvetiapin se pokazao efikasnim i dobro podnošljivim u poređenju sa haloperidolom u liječenju pacijenata s djelomičnim smanjenjem psihotičnih simptoma i depresije. Posebnu pažnju privukao je klozapin, čija dugotrajna upotreba smanjuje težinu simptoma depresije i smanjuje rizik od samoubistva kod pacijenata sa shizofrenijom.
Unatoč velikom broju radova posvećenih liječenju depresivnih poremećaja kod pacijenata sa shizofrenijom nakon ublažavanja akutnog napada, objavljeni rezultati metaanalize književnih izvora ukazuju na nedovoljnu bazu dokaza za mnoge studije, povezane s malim brojem pacijenata. u proučavanim uzorcima primena neadekvatnih metoda za procenu stanja pacijenata sa nedovoljnim periodom posmatranja. Autori ističu važnost problema koji se razmatra i ukazuje na potrebu otklanjanja navedenih nedostataka prilikom daljih istraživanja.
Brojne publikacije govore o mogućnostima psihoterapeutske intervencije kod pacijenata sa shizofrenijom i depresijom. Navedeni su podaci o efikasnosti kognitivne terapije u ovakvim kliničkim situacijama. Ističe se da fokus psihoterapijske intervencije ne treba biti usmjeren na simptome same depresije – najbolji rezultat se može postići u slučajevima kada liječnik pomaže pacijentu da prihvati bolest koja je nastala i prilagođava pacijenta promijenjenoj životnoj situaciji. .
Stoga je depresija kod šizofrenije važna klinički fenomen. Međutim, do danas ne postoji konsenzus u pogledu njihovog mjesta, kliničke procjene, terapije ili prognostičkog značaja.
Ključne riječi
ANTIDEPRESANI / SELEKTIVNI INHIBITORI PONOVNOG preuzimanja SEROTONINA/ ŠIZOFRENIJA / DEPRESIJA / NEGATIVNA SIMPTOMATIKA / OPESIVNO-FOBIČNA SIMPTOMATIKA / MEDICINA ZASNOVANA NA DOKAZIMA / POSMATRAČKE STUDIJE/ANTIDEPRESANI/ SELEKTIVNI INHIBITORI PONOVNOG UPOTREBE SEROTONINA/ ŠIZOFRENIJA / DEPRESIJA / NEGATIVNI SIMPTOMI / OPESIVNO-FOBIČNI (OPSESIVNO-KOMPULSIVNI) SIMPTOMI/ MEDICINA ZASNOVANA NA DOKAZIMA / POSMATRAČKE STUDIJEanotacija naučni članak o kliničkoj medicini, autor naučnog rada - D.S. Danilov, D.O. Magomedova, M.E. Matsneva.
Razmatra se pitanje racionalnosti liječenja bolesnika sa shizofrenijom antidepresivi. Rezultati studija o efikasnosti terapije za pacijente sa depresivnim, negativnim ili opsesivno-fobični simptomi. Procjenjuje se stepen dokazanosti rezultata takvih studija. Posebno su prikazani rezultati studija o efikasnosti terapije za ove grupe pacijenata od strane različitih predstavnika zasnovanih na dokazima. antidepresivi selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i upoređuju se sa podacima dobijenim u opservacijske studije. Pažnja je usmjerena na kritičke primjedbe na nedostatke metodologije i rezultate studija zasnovanih na dokazima sprovedenih u inostranstvu. Ocrtani su izgledi za dalja istraživanja u cilju procjene efikasnosti terapije šizofrenije. antidepresivi.
Povezane teme naučni radovi o kliničkoj medicini, autor naučnog rada je D.S. Danilov, D.O. Magomedova, M.E. Matsneva.
-
Upotreba risperidona u kompleksnom liječenju bolesnika s dugotrajno rezistentnim opsesivno-fobičnim poremećajima
2015 / Yastrebov Denis Vasilijevič, Zakharova Ksenija Valerijevna, Maračev Maksim Pavlovič -
Simptomi depresije i njihovo liječenje kod pacijenata sa shizofrenijom
2015 / Šmukler Aleksandar Borisovič -
Upotreba escitaloprama za liječenje pacijenata sa shizofrenijom i opsesivno-kompulzivnim poremećajem: otvorena prospektivna studija
2013 / Strier R., Dambinski J., Timinski I., Green T., Kotler M., Weizman A., Spivak B. -
Kombinirana terapija produženih rezistentnih opsesivno-fobičnih poremećaja primjenom risperidona Organica
2016 / Yastrebov Denis Vasiljevič -
O pitanju komorbiditeta opsesivno-kompulzivnog poremećaja i šizofrenije
2016 / Fedotov I.A., Dorovskaya V.A., Nazarov D.A. -
Terapija opsesivnih i anksioznih poremećaja u bolesnika s nepsihotičnim oblicima shizofrenije
2012 / Yastrebov Denis Vasiljevič -
Antipsihotična terapija korištenjem atipičnih antipsihotika
2013 / Yastrebov Denis Vasiljevič -
Psihofarmokoterapija fobičnih i opsesivno-kompulzivnih poremećaja u stanjima spektra shizofrenije
2009 / Pavlichenko Aleksej Viktorovič, Kesselman L. G. -
Transkranijalna magnetna stimulacija u liječenju opsesivno-kompulzivnog poremećaja
2008. / Capiletti S. G., Tsukarzi E. E., Mosolov S. N. -
Značajke kliničkog djelovanja antidepresiva i selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina u liječenju endogene depresije u adolescenciji
2012 / Kopeiko G. I., Artyukh V. V.
U radu se raspravlja o tome da li je liječenje antidepresivima racionalno kod shizofreničara. Analizira rezultate ispitivanja u kojima se procjenjuje učinkovitost terapije kod pacijenata s depresivnim, negativnim ili opsesivno-fobičnim simptomima. Ocjenjuje se validnost rezultata ovih ispitivanja. Rezultati demonstrativnih ispitivanja efikasnosti terapije različitim predstavnicima antidepresiva ( selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina) u gore navedenim grupama pacijenata dati su odvojeno i upoređivani sa podacima dobijenim u opservacijskim studijama. Akcenat je stavljen na kritiku nedostataka procedura i rezultata demonstrativnih suđenja u stranim zemljama. Prikazani su izgledi za dalja ispitivanja koja procjenjuju efikasnost antidepresivne terapije za šizofreniju.
Tekst naučnog rada na temu “Valjanost upotrebe antidepresiva u liječenju shizofrenije (savremeni pogled na problem iz perspektive medicine zasnovane na dokazima)”
Danilov D.S.1, Magomedova D.O.2, Matsneva M.E.2
1Klinika za psihijatriju po imenu. S.S. Korsakov i 2. odsjek za psihijatriju i narkologiju, Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu. NJIH. Sečenov" Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva, Rusija
12119021, Moskva, ul. Rosolimo, 11, zgrada 9
Valjanost upotrebe antidepresiva u liječenju šizofrenije (savremeni pogled na problem iz perspektive medicina zasnovana na dokazima)
Razmatra se pitanje racionalnosti liječenja pacijenata sa shizofrenijom antidepresivima. Analiziraju se rezultati studija o efikasnosti terapije za pacijente sa depresivnim, negativnim ili opsesivno-fobičnim simptomima. Procjenjuje se stepen dokazanosti rezultata takvih studija. Odvojeno su prikazani rezultati studija zasnovanih na dokazima o efikasnosti lečenja ovih grupa pacijenata različitim predstavnicima antidepresiva – selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina i upoređeni su sa podacima dobijenim u opservacionim studijama. Pažnja je usmjerena na kritičke primjedbe na nedostatke metodologije i rezultate studija zasnovanih na dokazima sprovedenih u inostranstvu. Ocrtani su izgledi za dalja istraživanja u cilju procjene efikasnosti antidepresivne terapije za šizofreniju.
Ključne riječi: antidepresivi; selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina; shizofrenija; depresija; negativni simptomi; opsesivno-fobični simptomi; medicina zasnovana na dokazima; opservacijske studije. Kontakti: Dmitry Sergeevich Danilov; [email protected]
Za referencu: Danilov DS, Magomedova DO, Matsneva ME. Valjanost upotrebe antidepresiva u liječenju šizofrenije (savremeni pogled na problem iz perspektive medicine zasnovane na dokazima). Neurologija, neuropsihijatrija, psihosomatika. 2016;(8)1:71-81.
Obrazloženje za antidepresive u liječenju shizofrenije: moderan pogled na problem u kontekstu medicine zasnovane na dokazima
Danilov D.S.1, Magomedova D.O.2, Matsneva M.E.2
„Klinika za psihijatriju S.S. Korsakova, Prvi moskovski državni medicinski univerzitet I.M. Sechenov, Ministarstvo zdravlja Rusije, Moskva, Rusija;
2Odjel za psihijatriju i narkologiju, I.M. Prvi moskovski državni medicinski univerzitet Sečenov, Ministarstvo zdravlja Rusije, Moskva, Rusija
"■*"", Rossolimo St., Zgrada 9, Moskva ""902"
U radu se raspravlja o tome da li je liječenje antidepresivima racionalno kod shizofreničara. Analizira rezultate ispitivanja u kojima se procjenjuje učinkovitost terapije kod pacijenata s depresivnim, negativnim ili opsesivno-fobičnim simptomima. Ocjenjuje se validnost rezultata ovih ispitivanja. Rezultati demonstrativnih ispitivanja efikasnosti terapije različitim predstavnicima antidepresiva (selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina) u navedenim grupama pacijenata dati su posebno i upoređivani sa podacima dobijenim u opservacijskim studijama. Akcenat je stavljen na kritiku nedostataka procedura i rezultata demonstrativnih suđenja u stranim zemljama. Prikazani su izgledi za dalja ispitivanja koja procjenjuju efikasnost antidepresivne terapije za šizofreniju.
Ključne riječi: antidepresivi; selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina; shizofrenija; depresija; negativni simptomi; opsesivno-fobični (opsesivno-kompulzivni) simptomi; medicina zasnovana na dokazima; opservacijske studije. Kontakt: Dmitry Sergeevich Danilov: [email protected]
Za referencu: Danilov DS, Magomedova DO, Matsneva ME. Obrazloženje za antidepresive u liječenju šizofrenije: moderan pogled na problem u kontekstu medicine zasnovane na dokazima. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurologija, neuropsihijatrija, psihosomatika. 20"6;(8)":7"-8". DOI: http://dx.doi.org/"0."44"2/2074-27""-20"6-"-7"-8"
Pitanje racionalnosti liječenja pacijenata sa shizofrenijom antidepresivima (u kombinaciji s antipsihoticima) je predmet višegodišnjih rasprava. Od prvih pokušaja korištenja takve terapije, istraživači su podijeljeni na njene pristalice i protivnike. Unatoč tome, liječenje shizofrenije antidepresivima postalo je vrlo rašireno. Rezultati domaćih i stranih istraživanja pokazuju da se antidepresivi koriste kod više od 30-50% pacijenata. Obično kombinovana terapija (antidepresivi i neuroleptici
tikovi) provodi se za pacijente s depresivnim simptomima, negativnim poremećajima i produktivnim simptomima neafektivnog kruga1. Ovaj analitički pregled posvećen je procjeni dokaza o efikasnosti antidepresiva u liječenju ovih grupa pacijenata sa šizofrenijom na osnovu sinteze trenutno dostupnih podataka.
1Ponekad pokušavaju koristiti antidepresive kako bi ispravili nuspojave neuroleptičke terapije. Diskusija o ovom pitanju je ostavljena izvan okvira ovog članka.
Upotreba antidepresiva za smanjenje simptoma depresije kod pacijenata sa shizofrenijom postala je popularna ubrzo nakon njihovog uvođenja u kliničku praksu. U početku je valjanost takve terapije određena simptomatskim pristupom, u kojem se ona smatrala glavnom metodom smanjenja težine depresije, bez obzira na njenu nozološku pripadnost. Predloženo je da se „farmakološki recepti” za šizofreničnu depresiju provode „u skladu s uobičajenim pravilima” (uključujući „uzimajući u obzir korespondenciju strukture depresivnih poremećaja spektru” djelovanja „propisanih antidepresiva”). Nakon toga, racionalnost upotrebe antidepresiva počela je da se potkrepljuje rezultatima kliničkih studija koje ukazuju na efikasnost terapije za depresiju u različite grupe pacijenata sa shizofrenijom. Utvrđena je ovisnost efikasnosti liječenja različitim antidepresivima o kliničkim karakteristikama simptoma depresije tokom akutnih napada bolesti (akutna depresivno-paranoidna stanja) i remisije lijekova (postshizofrena depresija). Posljednjih desetljeća, široku upotrebu antidepresiva (posebno u inozemstvu) olakšalo je uvođenje "sindromskih" klasifikacija mentalne patologije i pojava ideje o "komorbiditetu" mentalnih poremećaja. Stanje pacijenata sa shizofrenijom sa simptomima depresije počelo se pojednostavljeno klasificirati (u suštini sa sindromske pozicije) u okviru dvojne dijagnoze (na primjer, „šizofrenija“ i „velika depresija“), koja „opravdava“ korištenje “dvostruke” (kombinirane) terapije2.
Uz gledište o racionalnosti upotrebe antidepresiva kod pacijenata sa shizofrenijom i depresijom, često se izražava mišljenje da je takva terapija neopravdana. Prije svega, pripadao je grupi pacijenata kod kojih su se razvijali simptomi depresije akutne psihoze(obično depresivno-paranoidna struktura). Rezultati mnogih studija su pokazali da je upotreba antidepresiva (posebno tricikličnih TCA) u takvim slučajevima ne samo neefikasna, već može povećati težinu psihotičnog stanja i produžiti njegovo trajanje. Istovremeno, dobijeni su podaci o mogućnosti precjenjivanja visoke efikasnosti terapije antidepresivima kod pacijenata sa shizofrenijom sa depresijom tokom perioda remisije lijeka i oko visokog rizika izazivanje takve terapije za pogoršanje bolesti. Sugerirano je da je upotreba antidepresiva u liječenju pacijenata sa shizofrenijom isključivo simptomatska i da bi glavni naglasak trebao biti na patogenetskoj terapiji, odnosno na primjeni antipsihotika.
Začudo, uvođenje principa medicine zasnovane na dokazima u psihijatriju i pojavljivanje rezultata studija provedenih u skladu s njima ne samo da nisu riješili dugogodišnji spor o racionalnosti liječenja.
2Ovakav pristup je neobičan za domaću psihijatriju. Njegova shematska priroda, pa čak i opasnost, očigledna je zbog odstupanja od shvaćanja nozološkog jedinstva psihopatoloških simptoma koji se razvijaju u određenom mentalnom poremećaju (uključujući shizofreniju).
pacijenata sa shizofrenijom na antidepresivima, ali i, naprotiv, učinilo ga još relevantnijim. Rezultati sistematskog Cochrane pregleda objavljenog 2002. od strane C. Whiteheada et al. , ukazuju na nedostatak dokaza koji potvrđuju ili opovrgavaju racionalnost upotrebe antidepresiva (imipramin, desipramin, amitriptilin, nortriptilin, bupropion, mianserin, moklobemid, viloksazin, sertralin i trazodon) kod pacijenata sa šizofrenijom sa simptomima depresije. Sličan zaključak donesen je i kao rezultat impresivnog pregleda literature koji su pripremili francuski psihijatri J. Micallef et al. 2006. godine. Nažalost, u posljednjih 10 godina nisu objavljeni novi sistematski pregledi ili meta-analize koje procjenjuju efikasnost antidepresiva u liječenju depresije kod pacijenata sa šizofrenijom. Izuzetak je nekoliko metaanaliza koje procjenjuju efikasnost terapije pojedinačnim antidepresivima, kao što su fluvoksamin, mirtazapin i mianserin. Dakle, rezultati modernih statističkih studija koje se mogu generalizovati još uvijek ne daju nove podatke o djelotvornosti antidepresiva i odgovaraju podacima literaturnih generalizacija provedenih prije širokog širenja principa medicine zasnovane na dokazima. Na primjer, 1994. godine, učesnici konferencije o šizofreniji u Vancouveru izvijestili su da je djelotvornost antidepresiva u liječenju depresije kod pacijenata sa šizofrenijom (i tokom akutne psihoze i tokom remisije lijekova) nedokazana.
Pokušaji primjene antidepresiva za korekciju negativnih simptoma kod pacijenata sa shizofrenijom učinjeni su odmah nakon stvaranja prvih TCA i ireverzibilnih inhibitora monoamin oksidaze (MAOI) - imipramina i nialamida. Nakon toga, heterociklički antidepresivi i reverzibilni MAOI (pipofezin, maprotilin, metralindol3) su postali široku upotrebu. Domaći istraživači su utvrdili karakteristike njihovog uticaja na različite manifestacije negativnih poremećaja. Nove nade za uspjeh u ispravljanju negativnih simptoma povezane su s pojavom selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI), čija je studija djelotvornosti u liječenju pacijenata sa shizofrenijom još uvijek u toku. Pojava antidepresiva poslednje generacije, prvenstveno semislektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina norepinefrina (SNRI), također su praćeni pokušajima njihove upotrebe za smanjenje težine negativnih poremećaja. Međutim, iskustvo njihovog korištenja je još uvijek prilično malo. Dobiveni su dokazi da terapija savremenim antidepresivima slabi afektivne manifestacije negativnih simptoma u većoj mjeri nego voljni poremećaji. Efikasnost liječenja prvim generacijama antidepresiva - TCA i MAOI - bila je povezana s njihovim simptomatskim stimulativnim djelovanjem. Kasnije se racionalnost upotrebe antidepresiva počela objašnjavati s patogenetske točke gledišta, uzimajući u obzir ideju njihovog aktivirajućeg učinka na dopamin.
3Metralindole se trenutno ne koristi u Rusiji.
gički i serotonergički sistem4 i teorija razvoja negativnih poremećaja zbog disfunkcije ovih neurohemijskih sistema.
Uz mišljenje o efikasnosti upotrebe antidepresiva za korekciju negativnih simptoma, pojavili su se i podaci o neefikasnosti takve terapije. Međutim, pri analizi rezultata ovakvih studija skreće se pažnja na mogućnost njihove greške zbog nedovoljne osjetljivosti instrumenata („objektivnih“ standardiziranih skala) pri procjeni nekih manifestacija negativnih simptoma. Na primjer, ne dozvoljavaju nam da procijenimo težinu defektne depersonalizacije i drugih manifestacija negativnih poremećaja koje pacijenti „subjektivno osjećaju“. Ovu primjedbu potkrepljuje zapažanje da upotreba antidepresiva ne dovodi do objektivnog smanjenja težine negativnih poremećaja, već je praćena poboljšanjem samoprocjene pacijenta. Osim podataka o neučinkovitosti antidepresiva u liječenju pacijenata s negativnim simptomima, protivnici takve terapije su tvrdili da je ona neracionalna zbog rizika od izazivanja pogoršanja shizofrenije i mogućnosti nepovoljnih farmakokinetičkih interakcija između antidepresiva i antipsihotika. Odbacili su mišljenje da je djelovanje antidepresiva kod šizofrenije patogenetsko, a poboljšanje stanja nekih pacijenata objašnjavaju isključivo simptomatski faktor, na primjer, smanjenjem težine depresije5 (tj. efikasnosti liječenja u odnosu samo na sekundarne negativne poremećaje).
Budući da je u osnovi spora pristalica i protivnika upotrebe antidepresiva za korekciju negativnih poremećaja nedosljednost podataka pojedinačnih studija, ona se može riješiti sistematizacijom nagomilanog iskustva. Međutim, rezultati dobijeni u savremenim meta-analizama i sistematskim pregledima koji se provode u skladu sa principima medicine zasnovane na dokazima još uvek nam ne dozvoljavaju da jasno procenimo racionalnost takve terapije. Na primjer, podaci C. Rummel-Kluge et al. , objavljene u sistematskom Cochrane pregledu 2006. godine, ukazuju samo na pretpostavljenu efikasnost antidepresiva (amitriptilin, mianserin, trazadon, paroksetin, fluvoksamin i fluoksetin). Podaci dobijeni 2010. godine od strane engleskih psihijatara S. Singh et al. u meta-analizi više od dvadeset studija, dokaz dokazane efikasnosti terapije fluoksetinom
4Ovaj mehanizam ne može objasniti efikasnost antidepresiva sa pretežno norepinefrinskom aktivnošću (maprotilin), zapažaju brojni domaći i strani istraživači. Istovremeno, rezultati nekih studija ukazuju na neefikasnost upotrebe ovih antidepresiva u smanjenju težine negativnih poremećaja.
5 Teškoća kliničkog razlikovanja negativnih poremećaja i depresije tokom remisije lijekova kod šizofrenije je dobro poznata. Na primjer, apatična, adinamična ili astenična subdepresija se klinički može praktički ne razlikovati od apatičnih, abuličnih ili asteničnih varijanti simptoma deficita.
6Ritanserin se trenutno ne koristi u Rusiji.
nom, ritanserin6 i trazadon i nedostatak dokaza o djelotvornosti mirtazapina, reboksetina, mianserina, citaloprama, fluvoksamina, paroksetina i sertralina (iako nedostatak dokaza o njihovoj djelotvornosti može biti posljedica nedovoljnog broja randomiziranih CT kontroliranih studija) . Zanimljivi su podaci druge metaanalize koju su u septembru 2014. objavili sjevernoamerički psihijatri. Njegovi rezultati pokazuju da nema dokaza o efikasnosti citaloprama, fluvoksamina, mirtazapina, duloksetina, mianserina, bupropiona i reboksetina u liječenju pacijenata sa „kognitivnim oštećenjem“ (tj. simptomima koji se u ruskoj psihijatriji tradicionalno smatraju manifestacijom negativni poremećaji).
Rasprava o racionalnosti liječenja pacijenata sa shizofrenijom antidepresivima u potpunosti se odnosi na pitanje njihove upotrebe za smanjenje težine produktivnih poremećaja neafektivnog kruga. Poznato je tradicionalno mišljenje o djelotvornosti antidepresiva u liječenju pacijenata sa šizofrenijom, čije stanje određuju simptomi slični neurozi (prvenstveno opsesivno-fobičnim). Praksa takve terapije u različitim fazama tijeka trome šizofrenije slične neurozi i tokom opsesivnih remisija drugih oblika bolesti je široko rasprostranjena. Njegova racionalnost dokazuje se opisom pojedinačnih kliničkih opservacija, rezultatima mnogih otvorenih studija i pojedinačnih studija sprovedenih po principima medicine zasnovane na dokazima 7,8. Međutim, takođe su dobijeni rezultati (uključujući dvostruko slijepe, placebom kontrolirane studije) koji ukazuju na neučinkovitost takvog liječenja. Neka domaća istraživanja su pokazala da stepen efikasnosti terapije različitim antidepresivima zavisi od strukture simptoma sličnih neurozi. Možda ova zavisnost objašnjava razliku u rezultatima studija (efikasnost ili neefikasnost terapije), koje su koristile formalizovanu metodu za procenu stanja pacijenata samo koristeći standardizovane skale bez suptilnih
7Zapaženi su izrazi, neuobičajeni za domaće psihijatre, koje koriste autori brojnih stranih studija („anti-opsesivna terapija“ ili „anti-opsesivni lijekovi“). Kontroverzno izgleda pristup stranih istraživača nozološkoj kvalifikaciji stanja pacijenata u vidu dvostruke dijagnoze: „šizofrenija komorbidna sa opsesivno-kompulzivnim poremećajem“, „šizofrenija“ i „opsesivno-kompulzivni poremećaj“. Istovremeno, mnogi strani istraživači koriste tradicionalniju karakteristiku za rusku psihijatriju („šizofrenija sa opsesivnim simptomima“).
8 Jasno je da se u većini ovih slučajeva antidepresivi koriste u kombinaciji s antipsihoticima. S tim u vezi, interesantno je mišljenje koje se širi u inostranstvu o sposobnosti atipičnih antipsihotika sa serotonergičkom aktivnošću da izazovu razvoj opsesivno-fobičnih simptoma kod pacijenata sa shizofrenijom. Ovo gledište čini kontroverznim široko rasprostranjeno mišljenje prema kojem se atipični antipsihotici smatraju tretmanom izbora u liječenju opsesivno-fobičnih poremećaja kod pacijenata sa šizofrenijom.
kliničku analizu varijanti opsesivno-fobičnih simptoma. Učinkovitost terapije antidepresivima kod pacijenata sa shizofrenijom s opsesivno-fobičnim simptomima pokušava se objasniti različitim mehanizmima: serotonergičkom teorijom patogeneze shizofrenije, sličnošću funkcionalnih promjena u mozgu kod shizofrenije i opsesivno-kompulzivnog poremećaja, te ideja da je razvoj opsesivno-fobičnih simptoma različitog porijekla povezan s oštećenjem funkcionisanja serotonergičkog sistema. Poznati koncept patogenetske i sindromske zajednice depresivnih i opsesivno-fobičnih simptoma teško može objasniti racionalnost upotrebe antidepresiva u svim slučajevima poremećaja sličnih neurozi kod pacijenata sa shizofrenijom zbog složenijih mehanizama nastanka sindroma u ovoj bolesti. .
Još uvijek nije moguće ocijeniti racionalnost primjene antidepresiva u liječenju pacijenata sa šizofrenijom, čije stanje određuju simptomi slični neurozi, iz perspektive medicine zasnovane na dokazima. Metodologija strogo planiranih kliničkih ispitivanja ima značajne nedostatke. Na primjer, samo 6 pacijenata je uključeno u jednu dvostruko slijepu studiju. Istovremeno, broj studija je toliko mali da je nemoguće sprovesti meta-analize i sistematski pregledi koji ih sumiraju. M. Raj i S. Farooq su 2005. godine predstavili protokol za svoj planirani sistematski pregled, čiji je jedan od ciljeva bio evaluacija efikasnosti antidepresiva u liječenju opsesivno-kompulzivnih simptoma kod pacijenata sa šizofrenijom. Međutim, njegovi rezultati još nisu objavljeni.
Trenutno su SSRI najčešće korišteni od svih grupa antidepresiva u liječenju šizofrenije. To je zbog činjenice da je jačina njihovog terapijskog učinka uporediva sa snagom terapijskog djelovanja antidepresiva drugih grupa (prvenstveno TCA i SNRI) u blaga depresija i srednje težine. Upravo se takve depresije obično uočavaju u kliničkoj slici shizofrenije. Istovremeno, rizik od nuspojava i komplikacija pri korištenju SSRI je značajno manji nego kod korištenja drugih antidepresiva (posebno TCA). Ovo određuje povoljniji ukupni profil podnošljivosti liječenja, nisku vjerovatnoću „zbiranja“ nuspojava antidepresiva i nuspojava antipsihotika (koriste se kao osnovna terapija shizofrenija) i minimalan rizik od pogoršanja shizofrenije. Posljednja karakteristika terapije SSRI je izuzetno važna zbog poznate vjerovatnoće povećanja težine produktivnih (posebno psihotičnih) poremećaja kod pacijenata sa shizofrenijom kada se liječe antidepresivima drugih grupa (posebno TCA).
Analiza literaturnih podataka ukazuje na iskustvo u liječenju shizofrenije kod svih predstavnika SSRI. Trenutno postoje 22 dobro osmišljene studije (koje su uključivale 1098 pacijenata) koje upoređuju efikasnost različitih SSRI sa efektivnošću placeba ili drugih antidepresiva (vidi tabelu). Međutim, broj slijepih RCT-ova efikasnosti svakog od SSRI je prilično mali (citalopram - 6,
sertralin - 5, fluvoksamin - 4, fluoksetin - 4, paroksetin - 2, escitalopram - 1). Paradoksalno, efikasnost terapije za depresiju koja se razvija kod šizofrenije posebno je proučavana u samo 6 RCT (sertralin - 4, citalopram - 1, paroksetin - 1). Velika većina studija (13 RCT) procijenila je efikasnost terapije u odnosu na negativne simptome (fluoksetin - 4, fluvoksamin - 3, citalopram - 3, sertralin - 1, paroksetin - 1, escitalopram - 1). Važno je napomenuti da je prilikom proučavanja efikasnosti sertralina interes u velikoj mjeri usmjeren na procjenu jačine antidepresiva, a kada se proučava efikasnost drugih SSRI, na „anti-negativan“ učinak terapije. 2 RCT-a su procijenila efikasnost terapije protiv kognitivnih oštećenja (fluvoksamin - 1, citalopram - 1). Jedan RCT ispitao je učinak liječenja citalopramom na agresiju kod kronično bolesnih pacijenata. Nisu sprovedene posebne studije za proučavanje efikasnosti terapije SSRI u odnosu na opsesivno-fobične simptome. Samo 1 RCT, koji je procjenjivao efikasnost terapije fluoksetinom na negativne poremećaje, dodatno je ispitao dinamiku težine opsesivno-fobičnih simptoma.
Velika većina studija (18 RCT) upoređivala je efikasnost različitih SSRI sa placebom. Samo 1 RCT je uporedio efikasnost terapije fluvoksaminom i maprotilinom, 2 sa citalopramom i reboksetinom, a 1 sa sertralinom i imipraminom. Zanimljivo je da noradrenergički antidepresivi (maprotilin i reboksetin) nisu slučajno odabrani kao komparatori. U početku pretpostavljajući veću efikasnost terapije SSRI (u poređenju sa norepinefrinskim antidepresivima), istraživači su pokušali da dokažu učešće serotonergičkog sistema u patogenezi negativnih poremećaja. Ovaj pokušaj je bio uspješan kada se uporedi djelotvornost liječenja fluvoksaminom i maprotilinom, a neuspješan kada se uporedi efikasnost liječenja citalopramom i reboksetinom. Iznenađujuće, samo jedan RCT uporedio je efikasnost terapije sa različitim predstavnicima SI-OZS. Italijanski psihijatri A.S. Rusconi et al. uporedio je efikasnost fluvoksamina i paroksetina u korekciji negativnih poremećaja. Ispitani su pacijenti koji su uzimali olanzapin kao primarnu terapiju. Uočeno je smanjenje težine negativnih poremećaja nakon što su oba antidepresiva dodana terapiji olanzapinom. Međutim, veće poboljšanje je uočeno u grupi pacijenata koji su primali fluvoksamin. Nije bilo drugih komparativnih studija o efikasnosti različitih SSRI, čiji se rezultati mogu smatrati vrlo pouzdanim sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima.
Generalizacija rezultata studija o djelotvornosti SSRI u liječenju pacijenata sa šizofrenijom, čije je stanje determinisano simptomima depresije, ukazuje na dobrobit takve terapije tokom perioda remisije lijeka ili tokom kontinuiranog kroničnog toka bolesti. Od 6 RCT-a posebno posvećenih proučavanju ovog pitanja, pozitivni rezultati liječenja su dobijeni u 4 (sertralin - 3, citalopram - 1). Štaviše, u 1 studiji
Godina studije, izvor Broj pacijenata** Trajanje terapije Doza SSRI*** Komparator Glavni rezultati
FLUVOXAMINE
1992 30 5 sedmica Do 100 mg/dan Placebo Veće smanjenje težine negativnih poremećaja kada se liječi fluvoksaminom. Nema razlika u dinamici težine depresije****
1998 25 6 sedmica DoYOmg/dan Maprotiline Također
2000 53 6 sedmica DoYOmg/dan Placebo Veće smanjenje težine negativnih poremećaja kada se liječi fluvoksaminom
2012 48 12 sedmica 150 mg/dan Placebo Veće smanjenje težine kognitivnog oštećenja kada se liječi fluvoksaminom. Nema razlika u dinamici težine depresije i negativnih poremećaja****
FLUOKSETIN
1994 34 12 sedmica 20 mg/dan Placebo Veće smanjenje težine negativnih poremećaja kada se liječi fluoksetinom. Veće smanjenje težine depresije uz fluoksetin****
1995 41 6 sedmica 20 mg/dan Placebo Veće smanjenje težine negativnih poremećaja kada se liječi fluoksetinom. Nema razlike
u dinamici težine depresije****
1996 33 8 sedmica Do 80 mg/dan Placebo Nema razlika u dinamici težine negativnih, “opsesivno-kompulzivnih” poremećaja
i depresiju
2000 32 8 sedmica Do 80 mg/dan Placebo Nema razlika u dinamici težine negativnih poremećaja
CITALOPRAM
1995 48 sedmica 20-60 mg/dan Placebo Manja učestalost epizoda agresije tokom liječenja citalopramom
1996 90 12 sedmica Do 40 mg/dan Placebo Nema razlika u dinamici ozbiljnosti negativnih poremećaja
2005 24 sedmice 40 mg/dan Placebo Nema razlika u dinamici težine kognitivnog oštećenja
2009, 2010 198 12 nedelja Do 40 mg/dan Placebo Veće smanjenje težine depresije kada se leči citalopramom. Veće smanjenje težine negativnih poremećaja pri liječenju citalopramom****
2013 58 4 sedmice Placebo Nema razlika u dinamici težine negativnih poremećaja i depresije
Reboxetine
2014 90 6 mjeseci Placebo Nema razlika u dinamici težine negativnih poremećaja
Reboxetine
SERTRALINE
1998 40 5 sedmica 50 mg/dan imipramin Nema razlika u dinamici težine depresije
1998 36 8 sedmica 50 mg/dan placebo Nema razlike u dinamici ozbiljnosti negativnih simptoma
2002 48 6 sedmica Do 100 mg/dan Placebo Nema razlike u dinamici težine depresije na kraju opservacije sa većim slabljenjem
“„1 stepen težine depresije kada se koristi sertralin na početku terapije. Nema razlike u dinamici
primećena je veoma visoka efikasnost sertralina, uporediva sa efektivnošću TCA9. Nasuprot tome, 2 studije su pokazale uporedivu efikasnost između sertralina (1 RCT) ili paroksetina (1) i placeba nakon 6 sedmica liječenja (tj. praćenje), iako su se pacijenti brže poboljšali sa SSRI nego s placebom. Ostaje nejasno kako interpretirati podatke o efikasnosti ili neefikasnosti SSRI terapije na simptome depresije koji su dobijeni kao sekundarni ishod u studijama čija je osnovna svrha bila evaluacija efekta tretmana na druge psihopatološke poremećaje (prvenstveno negativne simptome). Može se pretpostaviti da podaci dobijeni u njima nisu pouzdani zbog nedostatka pažnje na pitanje dinamike težine depresije. Neki autori sami proglašavaju nisku reprezentativnost dobijenih rezultata, navodeći metodološke nedostatke u provođenju istraživanja (na primjer, slabu težinu depresije u originalnim uzorcima pacijenata).
Važno je da je metodologija većine studija koje ukazuju na poboljšanje depresije uz upotrebu SSRI bila da se istovremeno procijeni dinamika težine depresije (često korištenjem nekoliko standardiziranih instrumenata), negativnih i ekstrapiramidnih poremećaja, korištenje Calgary skale depresije za pacijente sa shizofrenijom. da bi se procijenila težina depresije10, isključiti studije pacijenata s mentalnim manifestacijama neuroleptičkog sindroma. Ova tehnika je u određenoj mjeri omogućila nivelisanje faktora poznate metodološke složenosti razlikovanja negativnih poremećaja, depresivnih simptoma i mentalnih manifestacija neuroleptičkog sindroma.
Unatoč pozitivnim rezultatima dobivenim primjenom SSRI za liječenje depresije kod pacijenata sa shizofrenijom, do sada možemo govoriti samo o vjerovatnoći (a ne o strogim dokazima)
“Još jedan paradoksalan rezultat ove studije turskih psihijatara je da se kod liječenja sertralinom (50 mg/dan) stanje pacijenata popravljalo brže nego kada su koristili imipramin (150 mg/dan).
10Smatra se da je upotreba ove skale
pomaže u razlikovanju simptoma depresije od drugih poremećaja koji ga imitiraju (negativni simptomi, mentalne manifestacije neuroleptičkog sindroma).
prednosti takve terapije zbog malog broja studija (6 RCT) i pacijenata uključenih u njih (n=421). Iako neki autori donose čvrst zaključak o slabljenju težine depresije, dobijeni podaci ipak ukazuju na „skromni“ terapijski učinak. Na primjer, nakon završetka jedne studije, prosječno smanjenje Hamiltonovog inventara depresije bilo je samo 16,9%, a prosječno smanjenje inventara Beckove depresije bilo je 14,5%. Međutim, poznato je da, da bi se ustanovila dovoljna težina terapijskog efekta, smanjenje prosječnog rezultata na skali težine depresije mora biti najmanje 50%. Rezultati istraživanja ne dozvoljavaju nam da sudimo o zavisnosti efikasnosti terapije od psihopatološke strukture i geneze11 depresivni sindrom. Oni ne daju uvid u uporedivost ili razlike u efikasnosti terapije između različitih SSRI ili SSRI i drugih antidepresiva (uključujući različite doze). Ovi nedostaci značajno osiromašuju dobijene rezultate i otežavaju formulisanje praktičnih preporuka za diferenciran izbor terapije u kliničkoj praksi.
Kao što je gore navedeno, svrha većine studija o efikasnosti terapije SSRI bila je da se proceni njen efekat na negativan stres. Proučavanju ovog pitanja posvećeno je 13 RCT-ova. Njihovi rezultati ne dozvoljavaju donošenje zaključaka o djelotvornosti ili nedjelotvornosti SSRI terapije zbog približno jednake distribucije dobijenih podataka. Rezultati 7 studija pokazuju da je liječenje neučinkovito. Podaci iz 6 studija potvrđuju efikasnost terapije. Kontrast između rezultata studija o efikasnosti fluvoksamina (3 RCT) i citaloprama (3) je vrijedan pažnje: terapija fluvoksaminom je efikasna, terapija citalopramom je neefikasna. Ovi podaci ostaju nepromijenjeni kada se dopune rezultatima istraživanja efikasnosti terapije u odnosu na kognitivno oštećenje, što se može smatrati jednom od manifestacija negativnih simptoma: terapija fluvoksaminom je efikasna (1 RCT), terapija citalopramom je neefikasna (1 ). Rezultati upotrebe fluoksetina u liječenju pacijenata čije je stanje određeno negativnim simptomima raspoređeni su u jednakim omjerima (2 RCT-a - terapija je efikasna, 2 - terapija je neefikasna). Nekonzistentnost dobijenih podataka odrazila se u meta-analizi A.A. Sepehry i njegove kanadske kolege. Rezultati ovog rada ukazuju na nedokazanu efikasnost većine SSRI u lečenju šizofrenije, koja se manifestuje negativnim simptomima.
O efikasnosti terapije SSRI svjedoče rezultati nekih otvorenih studija. Ovi podaci su važni s obzirom na stav da rezultati opservacijskih studija „približavaju” rezultate liječenja pacijenata u rutinskoj kliničkoj praksi. Zanimljivo je da je u nekim studijama utvrđeno smanjenje negativnih simptoma na osnovu podataka o promjenama u samopoštovanju pacijenata.
"Poznato je da je depresija koja se razvija kod pacijenata sa shizofrenijom u periodu remisije lijeka ("postpsihotična depresija") heterogena po prirodi. Navedeni su podaci o njihovom endogenom porijeklu i o značaju psihogenog faktora (npr. reakcija na bolest).
ozbiljnosti njihovog stanja, iako procena korišćenjem skala ocenjivanja nije pokazala ove promene. Kao što je gore navedeno, ovo može ukazivati na nedostatak osjetljivosti “objektivnih” standardiziranih instrumenata za procjenu negativnih simptoma i mogućnost pristranosti u podacima dobijenim kada se koriste izolovano. Istovremeno, subjektivno “poboljšanje” stanja može biti posljedica pozitivnog placebo efekta.
Važno je napomenuti da u brojnim studijama standardna statistička analiza nije otkrila razlike u dinamici ozbiljnosti negativnih simptoma pri uzimanju SSRI i placeba. Međutim, dodatna upotreba posebnih „suptilnih“ statističkih metoda za obradu dobijenih podataka ipak je omogućila da se izvuče zaključak o superiornosti SSRI terapije nad placebom. U ovoj činjenici krije se opasnost od izvještačenosti zaključka o djelotvornosti terapije, čemu bi autori svojevoljno ili nesvjesno mogli težiti prilikom planiranja studija. Međutim, ovo zapažanje može ukazivati na to da nedostatak sofisticiranih statističkih alata u drugim studijama nije utvrdio djelotvornost SSRI terapije u slučajevima kada je to bilo klinički očigledno (na primjer, u studijama u kojima „objektivni“ rezultati nisu odgovarali subjektivnim procjenu njihovog stanja od strane pacijenata).
Autori mnogih studija koje pokazuju efikasnost ili neefikasnost upotrebe SSRI za korekciju negativnih poremećaja insistiraju na visokoj reprezentativnosti dobijenih podataka. Svoj stav opravdavaju činjenicom da su za promatranje odabrani pacijenti sa neznatnom težinom produktivnih poremećaja, depresije i ekstrapiramidnih simptoma. Ova tehnika je, prema riječima istraživača, eliminirala mogućnost iskrivljavanja rezultata dobivenih razlikovanjem negativnih simptoma od drugih poremećaja koji ih imitiraju (produktivni simptomi, depresija, mentalne manifestacije neuroleptičkog sindroma). Na primjer, njemački psihijatri M.S. Jockers-Scheru L1 et al. vjeruju da njihovi podaci ukazuju na djelotvornost paroksetina protiv primarnih, a ne sekundarnih negativnih poremećaja. Međutim, zaključak o efikasnosti ili neefikasnosti SSRI terapije je preran zbog malog broja sprovedenih studija (13 RCT), pacijenata koji su u njih uključeni (591) i pacijenata u svakoj pojedinačnoj studiji (samo u 2 RCT-a broj studijske i kontrolne grupe odvojeno je bilo više od 30 pacijenata) i nedosljednost njihovih rezultata.
Iz perspektive medicine zasnovane na dokazima, savremeni podaci nam ne dozvoljavaju da sudimo o efikasnosti terapije SSRI kod pacijenata sa shizofrenijom sa opsesivno-fobičnim simptomima12-13 Efikasnost fluvoksamina (100-200 mg/dan), fluoksetina (20 -80 mg/dan) i escitalopram (20 mg/dan) svi-
12U stranoj literaturi koristi se termin “opsesivno-kompulzivni simptomi”.
13Traženje studija izvršeno je u bazi podataka medicinskih i bioloških publikacija Nacionalnog centra za biotehnološke informacije (CB1) SAD. Očigledno, njihov broj može biti velik pri pretraživanju štampanih publikacija koje nisu registrovane u ovoj bazi podataka.
Dostupni su rezultati samo nekoliko otvorenih studija sa vrlo malim brojem ispitanika (ukupan broj pacijenata u ovih 6 studija je 117)14. Sposobnost terapije sertralinom (150 mg/dan) da smanji simptome opsesivno-fobije opisana je u izoliranim kliničkim opservacijama. Ovi podaci ukazuju da je baza dokaza o efikasnosti SSRI-a u liječenju pacijenata sa šizofrenijom, čije stanje određuju opsesivno-fobični simptomi, još uvijek vrlo slaba.
Prikazani pregled pokazuje kontradiktorne rezultate studija (uključujući i one planirane i provedene uzimajući u obzir principe medicine zasnovane na dokazima) usmjerenih na procjenu efikasnosti antidepresiva kod pacijenata sa šizofrenijom, čije je stanje determinirano depresijom ili negativnim simptomima. Trenutno su prikupljeni podaci kako o prednostima takve terapije tako i o njenoj neefikasnosti. Ukupan broj takvih studija je mali da bi se generalizacija njihovih rezultata u pojedinačnim meta-analizama i sistematskim pregledima smatrala visoko pouzdanim. Trenutna baza dokaza o racionalnosti upotrebe antidepresiva za smanjenje ozbiljnosti simptoma opsesivno-fobije kod pacijenata sa shizofrenijom je toliko slaba da ne dopušta bilo kakvu analizu. Izneseni zaključci vrijede kako za cijelu klasu antidepresiva tako i za SSRI, koji se najčešće koriste u kliničkoj praksi u liječenju bolesnika sa shizofrenijom.
14 Za procjenu stanja pacijenata u ovim studijama korištene su posebne standardizirane metode, na primjer, Yale-Brown opsesivno-kompulzivna skala (Y-BOCS) - Yale-Brown skala opsesivno-kompulzivnog poremećaja.
Zaključak da ne postoje rigorozni dokazi o efikasnosti terapije antidepresivima kod pacijenata sa šizofrenijom je u suprotnosti sa realnošću praktične psihijatrije. Oni ukazuju na široku upotrebu antidepresiva (posebno SSRI) za smanjenje težine depresije, negativnih poremećaja i opsesivno-fobičnih simptoma kod pacijenata sa shizofrenijom. Tradicionalna upotreba takve terapije povezana je s rezultatima brojnih opservacijskih studija koje ukazuju na njenu učinkovitost. Praksa široke upotrebe antidepresiva čini se sasvim opravdanom s obzirom na mišljenje da su rezultati opservacijskih studija od veće vrijednosti u odnosu na rezultate studija sprovedenih u skladu sa principima medicine zasnovane na dokazima [“1]. Međutim, s obzirom na savremene razumijevanje potrebe za striktnom valjanošću upotrebe lijekova u određenom kliničkom okruženju, situaciji, nedostatak rigorozne baze dokaza o djelotvornosti antidepresiva kod šizofrenije ukazuje da je takva terapija neopravdana.
Da bi se razriješila kontradikcija između nedostatka baze dokaza o djelotvornosti terapije antidepresivima i širine njihove primjene u kliničkoj praksi u liječenju pacijenata sa shizofrenijom, neophodan je nastavak posebnih istraživanja. Povećanje broja studija osmišljenih i sprovedenih u skladu sa principima medicine zasnovane na dokazima, kao i dalja analiza njihovih rezultata u opštim statističkim studijama (meta-analize, sistematski pregledi) neophodni su za dobijanje rigoroznih dokaza o racionalnosti takvih terapija. Nastavak detaljnog proučavanja njegove efikasnosti u opservacijskim studijama važan je za formulisanje ili pojašnjavanje principa diferencirane terapije za različite grupe pacijenata sa šizofrenijom.
1. Andrusenko MP, Morozova MA. Kombinirana primjena antidepresiva i antipsihotika kod afektivnih poremećaja i šizofrenije: indikacije, nuspojave i komplikacije. Psihijatrija i psihofarmakoterapija. 2001;3(1):4-9. .
2. Siris SG, Addington D, Azorin J, et al. Depresija kod šizofrenije: prepoznavanje i upravljanje u SAD-u. Schizophr Res. 2001. mart 1;47(2-3):185-97.
3. Acquaviva E, Gasquet I, Falissard B. Psihotropna kombinacija u shizofreniji. Eur J Clin Pharmacol. 2005 Dec;61(11):855-61. Epub 2005, 8. nov.
4. Vovin RYa, Sverdlov LS. Remisije kod paroksizmalne šizofrenije. Prevencija lijekovima i ublažavanje recidiva ( smjernice). Lenjingrad: LNIPNI im. V.M. Bekhterev; 1985. 20 str. . Lenjingrad: LNIPNI im. V.M. Bekhtereva; 1985. 20 str.]
5. Smulevich AB, Rumyantseva GM, Zavidovskaya GI, itd. Depresivne faze unutar šizofrenije. U knjizi: Sternberg EYa, Smulevich AB, urednici. Depresija. Pitanja kliničke prakse, psihopatologije, terapije. Moskva-Bazel: Ministarstvo zdravlja SSSR-a, SIBA-GEIGY, Institut za psihijatriju Akademije medicinskih nauka SSSR-a; 1970. str. 29-39. . Moskva - Bazel: Ministarstvo zdravlja SSSR, CIBA-GEIGY, Institut za psihijatriju AMS SSSR; 1970. str. 29-39.]
6. Drobizhev MJ. Depresivna stanja kod šizofrenije niskog stupnja s prevladavanjem negativnih poremećaja.
7. Šumskaja KN. Postshizofrena depresija (psihopatološke karakteristike i problemi tipologije, klinički pristupi, terapijske karakteristike). Autorski sažetak. diss. dr.sc. med. Sci. Moskva; 1999. 21 str.
8. Kinkulkina MA. Depresija kod šizofrenije i alkoholizma. Autorski sažetak. diss. doc. med. Sci. Moskva; 2008. 48 str. [Kinkul"kina MA. Depresija kod šizofrenije i alkoholizma. Autoref. diss. doct. med. sci. Moskva; 2008. 48 str.]
9. Prusoff BA, Williams DH, Weissman MM, Astrachan BM. Liječenje sekundarne depresije kod šizofrenije. Dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje amitriptilina dodanog perfenazinu. Arch Gen Psychiatry. 1979
Maj;36(5):569-75.
10. Plasky P. Upotreba antidepresiva u šizofreniji. Schizophr Bull. 1991;17(4):649-57.
11. Kasckow J, Lanouette N, Patterson T, et al. Liječenje subsindromalnih depresivnih simptoma u srednjih i starijih odraslih osoba sa shizofrenijom: učinak na funkcioniranje. Int J Geriatric Psychiatry. 2010 Feb;25(2):183-90. doi: 10.1002/gps.2318.
12. Portnov VV. Depresivno-paranoidna stanja kod šizofrenije (klinička i psihopatološka diferencijacija, pitanja prognoze i liječenja). Autorski sažetak. diss. dr.sc. med. Sci. Moskva; 2007. 22 str.
13. Vdovenko AM. Mladalačka endogena paroksizmalna psihoza, koja se manifestuje napadom depresivno-deluzivne strukture (kliničko-psihopatološka i kliničko-follow-up studija). Diss. dr.sc. med. Sci. Moskva; 2012. 225 str.
14. Moller HJ, von Zerssen D. Depresija u šizofreniji. U: Burrows GD, Norman TR, Rubinstein G, urednici. Priručnik za studije o šizofreniji. Dio 1. Amsterdam: Elsevier Science Publishers; 1986. P. 183-91.
15. Dufresne RL, Kass DJ, Becker RE. Bupropion i tiotiksen u odnosu na placebo i tiotiksen u liječenju depresije kod šizofrenije. Istraživanje razvoja lijekova. 1988;12(3-4):259-66.
16. Kramer MS, Vogel WH, DiJohnson C, et al. Antidepresivi kod "depresivnih" shizofrenih pacijenata. Kontrolisano suđenje. Arch Gen Psychiatry. 1989 0ct;46(10):922-8.
17. Zisook S, McAdams LA, Kuck J, et al. Simptomi depresije kod šizofrenije. Am J Psychiatry. 1999 Nov;156(11):1736-43.
18. Burrows GD, Norman TR. Afektivni poremećaji kod šizofrenije. U: Ensill RJ, Halliday S, Higenbottam J, urednici. Shizofrenija. Istraživanje spektra psihoza. Moskva: Medicina; 2001. str. 223-32. . Moskva: Medicina; 2001. str. 223-32.]
19. Tapp A, Kilzieh N, Wood AE, et al. Depresija kod pacijenata sa šizofrenijom tokom akutne psihotične epizode. Compr Psychiatry. 2001. jul-avg;42(4):314-8.
20. Whitehead C, Moss S, Cardno A, Lewis G. Antidepresivi za osobe sa šizofrenijom i depresijom. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD002305.
21. Micallef J, Fakra E, Blin O. Upotreba antidepresiva kod shizofrenih pacijenata sa
22. Kishi T, Hirota T, Iwata N. Dodatni tretman fluvoksaminom za šizofreniju: ažurirana meta-analiza randomiziranih kontroliranih studija. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2013. decembar; 263(8): 633-41. doi:10.1007/s00406-013-0406-3. Epub 2013, 21. april.
23. Kishi T, Iwata N. Meta-analiza noradrenergičkih i specifičnih serotonergičkih antidepresiva kod šizofrenije. Int J Neuropsychopharmacol. 2014 Feb;17(2):343-54. doi: 10.1017/ S1461145713000667. Epub 2013, 3. jul.
24. Williams R. Depresija kod pacijenata sa shizofrenijom. U: Ansill RJ, Halliday S, Higenbottam J, urednici. Shizofrenija. Istraživanje spektra psihoza. Moskva: Medicina; 2001. str. 247-62. . Moskva: Medicina; 2001. str. 247-62.]
25. Feldman P.E. Liječenje anergične šizofrenije imipraminom. J Clin Exp Psychopathol Q Rev Psychiatry Neurol. 1959. jul-sep; 20:235-42.
26. Feldman P.E. Liječenje anergične šizofrenije nialamidom. Dis Nerve Syst. 1959. avgust; 20 (Suppl): 41-6.
27. Avrutsky GYa, Gurovich IYa, Gromova VV. Farmakoterapija mentalnih bolesti. Moskva: Medicina; 1974. 472 str. . Moskva: Medicina; 1974. 472 str.]
28. Smulevich AB. Niskoprogresivna šizofrenija i granična stanja. Moskva: Medicina; 1987. 240 str. . Moskva: Medicina;
29. Avrutsky GY, Neduva AA. Liječenje mentalno oboljelih pacijenata. Moskva: Medicina; 1988. 528 str. . Moskva: Medicina; 1988. 528 str.]
30. Vorobiev VYu. Šizofreni defekt (po modelu shizofrenije, koji se javlja sa dominacijom negativnih poremećaja). Diss. doc. med. Sci. Moskva;
31. Sepehry AA, Potvin S, Elie R, et al. Dodatna terapija selektivnim inhibitorom ponovne pohrane serotonina (SSRI) za negativne simptome šizofrenije: meta-analiza. J Clin Psychiatry. 2007 Apr;68(4):604-10.
32. Mico U, Bruno A, Pandolfo G, et al. Duloksetin kao dodatna terapija klozapinu
kod pacijenata sa šizofrenijom: randomizirano, placebom kontrolirano ispitivanje. Int Clin Psychopharmacol. 2011 Nov;26(6):303-10. doi: 10.1097/YIC.0b013e32834bbc0d.
33. Rummel-Kluge C, Kissling W, Leucht S. Antidepresivi za negativne simptome šizofrenije. Cochrane Database Syst Rev. 2006, 19. jul;(3):CD005581.
34. Yamagami S, Soejima K. Efekat maproti-line u kombinaciji sa konvencionalnim neurolepticima protiv negativnih simptoma hronične šizofrenije. Drugs Exp Clin Res. 1989;15(4):171-6.
35. Waehrens J, Gerlach J. Antidepresivi u anergičnoj šizofreniji. Dvostruko slijepa unakrsna studija s maprotilinom i placebom. Acta Psychiatr Scand. 1980. maj;61(5):438-44.
36. Silver H, Shmugliakov N. Povećanje sa fluvoksaminom, ali ne i maprotilinom, poboljšava negativne simptome kod liječene šizofrenije: dokaz o specifičnom serotonergičkom efektu iz dvostruko slijepe studije. J Clin Psychopharmacol. 1998 Jun;18(3):208-11.
37. Singh SP, Singh V, Kar N, et al. Učinkovitost antidepresiva u liječenju negativnih simptoma kronične šizofrenije: meta-analiza. Br J Psihijatrija. 2010 Sep;197(3):174-9.
doi: 10.1192/bjp.bp.109.067710.
38. Lindenmayer JP, Kay SR. Depresija, afekti i negativni simptomi kod shizofrenije.
39. Vernon JA, Grudnikoff E, Seidman AJ,
et al. Antidepresivi za kognitivna oštećenja kod šizofrenije – sistematski pregled i metaanaliza. Schizophr Res. 2014 Nov;159 (2-3):385-94. doi: 10.1016/j.schres.2014.08.015. Epub 2014, 18. septembar.
40. Gindikin VYa, Guryeva VA. Lična patologija. Moskva: Trijada-X; 1999. 266 str. . Moskva: Triada-X; 1999. 266 str.]
41. Smulevich AB. Liječenje šizofrenije niskog stupnja. U knjizi: Tiganov AS, urednik. Vodič za psihijatriju, tom 1. Moskva: Medicina; 1999. str. 537-9. Vol. 1. Moskva: Medicina; 1999. str. 537-9.]
42. Poyurovsky M, Hermesh H, Weizman A. Liječenje fluvoksaminom u opsesivno-kompulzivnim simptomima izazvanim klozapinom kod šizofrenih pacijenata. Clin Neuropharmacol. 1996. avgust;19(4):305-13.
43. Gonzalez PB, Facorro CB, Herrero SM, et al. Opsesivno-kompulzivni simptomi kod šizofrenije: remisija sa anti-opsesivnim tretmanom (članak na španskom). Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines. 1998. maj-jun; 26(3):201-3.
44. Poyurovsky M, Kurs R, Weizman A. Kombinacija olanzapina i sertralina u šizofreniji sa opsesivno-kompulzivnim poremećajem.
45. Zohar J, Kaplan Z, Benjamin J. Liječenje opsesivno kompulzivne simptomatologije klomipraminom kod pacijenata sa šizofrenijom.
46. Poyurovsky M, Isakov V, Hromnikov S,
et al. Liječenje opsesivno-kompulzivnih simptoma kod šizofrenih pacijenata fluvoksaminom: dodatna otvorena studija. Int Clin Psychopharmacol. 1999. mart;14(2):95-100.
47. Reznik I, Sirota P. Otvorena studija o povećanju neuroleptika fluvoksaminom kod šizofrenije sa opsesivnim i kompulzivnim simptomima. Clin Neuropharmacol. 2000. maj-jun;23(3):157-60.
48. Dwivedi S, Pavuluri M, Heidenreich J, et al. Odgovor na povećanje fluvoksamina za opsesivne i kompulzivne simptome kod šizofrenije. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2002 Spring;12(1):69-70.
49. Sayeed Khan MN, Arshad N, Ullah N. Ishod liječenja šizofrenije u kombinaciji s opsesivno-kompulzivnim poremećajem. J Coll Physicians Surg Pak. 2004 Apr;14(4):234-6.
50. Stryjer R, Dambinsky Y, Timinsky I, et al. Escitalopram u liječenju pacijenata sa šizofrenijom i opsesivno-kompulzivnim poremećajem: otvorena, prospektivna studija. Int Clin Psychopharmacol. 2013. mart;28(2):96-8.
doi: 10.1097/YIC.0b013e32835bd24e.
51. Berman I, Sapers BL, Chang HH, et al. Liječenje opsesivno-kompulzivnih simptoma kod shizofrenih pacijenata klomipraminom.
52. Raj M, Farooq S. Intervencije za opsesivno kompulzivne simptome kod osoba sa shizofrenijom. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2). pii: CD005236.
53. Kim SW, Shin IS, Kim JM, et al.
Profili 5-HT2 receptora antipsihotika u patogenezi opsesivno-kompulzivnih simptoma kod šizofrenije. Clin Neuropharmacol. 2009. jul-avg;32(4):224-6. doi: 10.1097/WNF.0b013e318184fafd.
54. Schirmbeck F, Esslinger C, Rausch F, et al. Antiserotonergički antipsihotici su povezani s opsesivno-kompulzivnim simptomima kod shizofrenije. Psychol Med. 2011. novembar;41(11): 2361-73. doi: 10.1017/S0033291711000419. Epub 2011, 5. april.
55. Bark N, Lindenmayer JP. Nedjelotvornost klomipramina za opsesivno-kompulzivne simptome kod pacijenata sa shizofrenijom.
56. Buchanan RW, Kirkpatrick B, Bryant N, et al. Povećanje fluoksetina u liječenju klozapinom kod pacijenata sa šizofrenijom. Am J Psychiatry. 1996 Dec;153(12):1625-7.
57. Kolyutskaya EV. Opsesivno-fobični poremećaji u shizofreniji i poremećaji šizofrenijeg spektra. Diss. doc. med. Sci. Moskva; 2001. 211 str.
58. Dorozhenok IU. Opsesije kontrastnog sadržaja (klinika, tipologija, terapija). Diss. dr.sc. med. Sci. Moskva; 2008. 168 str.
59. Železnova MV. Motoričke opsesije kod šizofrenije slične neurozi (klinika, tipologija, terapija). Diss. dr.sc. med. Sci. Moskva; 2008. 153 str.
60. Stas S.Yu. Opsesije kontrastnog sadržaja kod šizofrenije niskog stepena (klinika, tipologija, terapija). Disertacija kandidata medicinskih nauka. Moskva;
2008. 168 str.
61. Pavlova LK. Hipohondrijalne remisije kod shizofrenije (klinika, tipološka diferencijacija, terapija). Diss. dr.sc. med. Sci. Moskva; 2009. 166 str.
63. Mazo GE, Gorbačov SE. Depresija u shizofreniji: iskustvo i pristupi praktičara dijagnostici i terapiji. Socijalna i klinička psihijatrija. 2009;19(4):5-14. .
64. Silver H, Nassar A. Fluvoksamin poboljšava negativne simptome kod liječene hronične šizofrenije: dodatna dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija. Biol Psychiatry. 1992. april 1;31(7):698-704.
65. Silver H, Barash I, Aharon N, et al. Povećanje fluvoksamina antipsihotika poboljšava negativne simptome kod psihotičnih kroničnih shizofrenih pacijenata: placebom kontrolirana studija. Int Clin Psychopharmacol. 2000 Sep;15(5):257-61.
66. Niitsu T, Fujisaki M, Shiina A, et al.
Randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje fluvoksamina kod pacijenata sa šizofrenijom: preliminarna studija. J Clin Psychopharmacol. 2012. 0ct;32(5):593-601. doi: 10.1097/JCP.0b013e3182664cfc.
67. Spina E, de Domenico P, Ruello C, et al. Dodatni fluoksetin u liječenju negativnih simptoma kod kroničnih shizofrenih pacijenata. Int Clin Psychopharmacol. 1994 Winter;9(4):281-5.
68. Goff DC, Midha KK, Sarid-Segal O, et al. Placebo kontrolirano ispitivanje fluoksetina dodanog neuroleptiku kod pacijenata sa šizofrenijom. Psihofarmakologija (Berl). 1995
Feb;117(4):417-23.
69. Arango C, Kirkpatrick B, Buchanan RW. Fluoksetin kao dodatak konvencionalnom antipsihotičnom liječenju pacijenata sa shizofrenijom sa rezidualnim simptomima. J Nerv Ment Dis. 2000 Jan;188(1):50-3.
70. Vartiainen H, Tiihonen J, Putkonen A, et al. Citalopram, selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina, u liječenju agresije kod šizofrenije. Acta Psychiatr Scand. 1995. maj;91(5):348-51.
71. Salokangas RK, Saarijä rvi S, Taiminen T, et al. Citalopram kao pomoćno sredstvo u kroničnoj šizofreniji: dvostruko slijepa placebom kontrolirana studija. Acta Psychiatr Scand. 1996 Sep;94(3):175-80.
72. Friedman JI, Ocampo R, Elbaz Z, et al. Učinak dodatnog liječenja citalopramom koji se dodaje atipičnim antipsihotičnim lijekovima za kognitivni učinak kod pacijenata sa šizofrenijom. J Clin Psychopharmacol. 2005 Jun;25(3):237-42.
73. Zisook S, Kasckow JW, Golshan S, et al. Povećanje citaloprama za subsindromalne simptome depresije u srednjih i starijih ambulantnih pacijenata sa shizofrenijom i šizoafektivnim poremećajem: randomizirano kontrolirano ispitivanje. J Clin Psychiatry. 2009 Apr;70(4):562-71. Epub 2008, 16. decembar.
74. Zisook S, Kasckow JW, Lanouette NM,
et al. Povećanje s citalopramom za suicidalne ideje u srednjih i starijih ambulantnih pacijenata sa shizofrenijom i šizoafektivnim poremećajem koji imaju simptome depresije ispod praga: randomizirano kontrolirano ispitivanje. J Clin Psychiatry. 2010. jul;71(7):915-22. doi: 10.4088/JCP.09m05699gre. Epub 2010, 9. mart.
75. Hinkelmann K, Yassouridis A, Kellner M, et al. Nema efekata antidepresiva na negativne simptome kod šizofrenije. J Clin Psychopharmacol. 2013. 0ct;33(5):686-90. doi: 10.1097/JCP.0b013e3182971e68.
76. Usall J, Lopez-Carrilero R, Iniesta R, et al. Dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija o djelotvornosti reboksetina i citaloprama kao dodataka atipičnim antipsihoticima za negativne simptome šizofrenije. J Clin Psychiatry. 2014 Jun;75(6):608-15. doi: 10.4088/JCP. 13m08551.
77. Kirli S, Caliskan M. Komparativna studija sertralina naspram imipramina kod postpsihotičnog depresivnog poremećaja šizofrenije. Schizophr Res. 1998 Sep 7;33(1-2):103-11.
78. Lee MS, Kim YK, Lee SK, et al. Dvostruko slijepa studija adjunktivnog sertralina kod pacijenata sa kroničnom šizofrenijom stabiliziranih haloperi-dolom. J Clin Psychopharmacol. 1998. oktobar; 18(5): 399-403.
79. Addington D, Addington J, Patten S, et al. Dvostruko slijepo, placebom kontrolirano poređenje efikasnosti sertralina kao tretmana velike depresivne epizode kod pacijenata sa remitiranom šizofrenijom. J Clin Psychopharmacol. 2002 Feb;22(1):20-5.
80. Mulholland C, Lynch G, King DJ, Cooper SJ. Dvostruko slijepo, placebom kontrolirano ispitivanje sertralina za simptome depresije u
81. Omranifard V, Hosseini GM, Sharbafchi MR, et al. Sertralin kao dodatni tretman za simptome depresije kod stabilne šizofrenije: dvostruko slijepo randomizirano kontrolirano ispitivanje. Journal Research Medical Sciences. 2012;Specijalno izdanje(1):1-7.
82. Han PJ, Paik YS, Oh SW, et al. Učinak paroksetina kod kroničnih šizofrenih pacijenata sa simptomima depresije: dvostruko slijepa placebo kontrolirana studija. Journal of Korean Neuropsychiatric Association. 2000;39(4):774-86.
83. Jockers-Scherübl MC, Bauer A, Godemann F, et al. Negativni simptomi shizofrenije se poboljšavaju dodavanjem paroksetina neurolepticima: dvostruko slijepa placebo kontrolirana studija. Int Clin Psychopharmacol. 2005 Jan;20(1):27-31.
84. Iancu I, Tschernihovsky E, Bodner E, et al. Escitalopram u liječenju negativnih simptoma kod pacijenata s kroničnom shizofrenijom:
randomizirano dvostruko slijepo, placebo kontrolirano ispitivanje. Psychiatry Res. 2010. 30. avgust;179(1):19-23. doi: 10.1016/j.psychres.2010.04.035. Epub 2010 15. maj.
85. Rusconi AC, Carlone C, Muscillo M, et al. SSRI antidepresivi i negativni shizo-
frenični simptomi: razlike između paroksetina i fluvoksamina kod pacijenata liječenih olanzapinom. Riv Psychiatr. 2009 Sep-Okt;44(5):313-9.
86. Galeb YU. Tipologija i dinamika postšizofrene depresije. Ukrajinski časopis psihoneurologa. 1999;7(3):130-4. .
87. Koneva OV. Postshizofrena depresija: klinički, rehabilitacijski i adaptacijski aspekti. Autorski sažetak. diss. dr.sc. med. Sci. Tomsk; 2009. 23 str.
88. Budza VG, Antokhin EY. Problem depresije kod šizofrenije (recenzija - prva poruka): mogući mehanizmi. Psihijatrija i psihofarmakoterapija. 2014;16(1):53-62. .
89. Budza VG, Antokhin EY. Problem je u tome
depresija kod shizofrenije (pregled - poruka dva): tipologija i tok postšizofrene depresije. Psihijatrija i psihofarmakoterapija. 2014;16(2):47-53. .
90. Thakore JH, Berti C, Dinan TG. Otvoreno ispitivanje dodatnog sertralina u liječenju kronične šizofrenije. Acta Psychiatr Scand. 1996 Sep;94(3):194-7.
91. Avedisova AS. Pristupi evaluaciji terapije psihotropnim lijekovima. Psihijatrija i psihofarmakoterapija. 2004;6(1):4-6. .
92. Agarwal V, Agarwal KM. Liječenje opsesivno kompulzivnih simptoma kod šizofrenije fluoksetinom. Indian J Psychiatry. 2000. jul;42(3):291-4.
93. Reznik I, Sirota P. Opsesivni i kompulzivni simptomi kod šizofrenije: randomizirana kontrolisana studija sa fluvoksaminom i neurolepticima. J Clin Psychopharmacol. 2000. avgust;20(4):410-6.
Studija nije imala sponzorstvo. Autori su isključivo odgovorni za dostavljanje konačne verzije rukopisa za objavljivanje. Svi autori su učestvovali u izradi koncepta članka i pisanju rukopisa. Konačnu verziju rukopisa odobrili su svi autori.
Depresija i šizofrenija može imati slične simptome - depresivno raspoloženje, osjećaj krivice, nečiju "opsjednutost" neadekvatnim idejama (da je ozbiljno bolestan ili da nije uspio ni u čemu u životu). U oba slučaja, osoba može ne ustati iz kreveta danima ili sedmicama, napustiti uobičajene aktivnosti, prestati komunicirati sa voljenima, pa čak i pokušati izvršiti samoubistvo.
Samo psihoterapeut može napraviti razliku između depresije i šizofrenije. Moguće je da osoba pati i od jednog i od drugog (depresivna šizofrenija), pa ne treba odlagati posjetu specijalistu.
Depresija se može javiti i nakon šizofrenije – zbog iscrpljenosti organizma i nuspojava terapije. Za postshizofreničnu depresiju (depresija nakon shizofrenije) liječnik mora prilagoditi terapiju - promijeniti kombinaciju lijekova, odabrati adekvatne doze. Ne treba se samoliječiti i odlagati odlazak liječniku, jer u ovom stanju osoba ima visok rizik od samoubistva.
Depresija kod šizofrenije
Jedna od četiri osobe sa šizofrenijom doživljava depresiju. Dominiraju manifestacije depresije, dok su znakovi mentalne bolesti blago prisutni, češće sa negativnim simptomima (nedostatak volje, emocionalna hladnoća) nego s pozitivnim (deluzije, halucinacije).
Depresiju kod shizofrenije potvrđuju simptomi koji se manifestiraju na sljedeći način:
- psihomotorna retardacija - osoba ne izlazi iz inhibicije, stalno je ravnodušna (apatija) i ne želi ništa učiniti;
- sumornost, melanholija, ravnodušnost prema svemu okolo - osoba nema reakciju na ono što se dešava, podjednako ravnodušno doživljava i radosne i tužne događaje.
- poremećaj spavanja i anksioznost.
Može li depresija prerasti u šizofreniju?
Dešava se da dugotrajna depresija postepeno prelazi u šizofreniju. Iskusni specijalista će na početku uočiti znakove šizofrenije - simptome neuobičajene za depresiju, promjene u testovima, nedovoljan učinak lijekova.
Posebne metode pomažu pravovremeno dijagnosticirati problem:
- Klinički i anamnestički pregled- psihijatar ispituje osobu i identifikuje simptome (očigledne i skrivene).
- Patopsihološka studija- klinički psiholog identifikuje specifične poremećaje mišljenja kod osobe.
- Savremene laboratorijske i instrumentalne metode(Neurotest, Neurofiziološki testni sistem) - omogućava vam da precizno, objektivno potvrdite dijagnozu "šizofrenije" i procijenite težinu poremećaja.
Klinički i anamnestički pregled u psihijatriji se smatra glavnom dijagnostičkom metodom. Psihijatar razgovara sa pacijentom, uočava karakteristike psihičkog stanja, posmatra izraze lica, reakcije na pitanja, intonaciju i uočava ono što nije vidljivo nespecijalistu. Ako je potrebno, ljekar propisuje dodatne pretrage.
Kako razlikovati depresiju od šizofrenije? Samo ljekar može tačno odgovoriti.
Liječenje ovisi o težini simptoma. Korekcija simptoma lijekovima provodi se:
- neuroleptici;
- antidepresivi;
- sredstva za smirenje;
- sedativi.
Nakon što se simptomi povuku, pacijent može započeti psihoterapiju koju provodi profesionalni psihoterapeut. Osoba uz pomoć specijaliste utvrđuje šta je dovelo do bolesti - stres, sukobi sa voljenima, unutrašnja iskustva. Na taj način može otkriti barem dio uzroka bolesti i povećati šanse za stabilnu i dugotrajnu remisiju.
