Da biste precizno protumačili promjene prilikom analize EKG-a, morate se pridržavati donje sheme dekodiranja.
Opća shema za dekodiranje EKG-a: dešifriranje kardiograma kod djece i odraslih: opšti principi, čitanje rezultata, primjer dekodiranja.
Normalan elektrokardiogram
Svaki EKG se sastoji od nekoliko talasa, segmenata i intervala, koji odražavaju složeni proces širenja talasa ekscitacije kroz srce.
Oblik elektrokardiografskih kompleksa i veličina zubaca su različiti u različitim odvodima i određeni su veličinom i smjerom projekcije vektora momenta srčanog EMF-a na osu pojedine elektrode. Ako je projekcija vektora momenta usmjerena prema pozitivnoj elektrodi date elektrode, na EKG-u se bilježi odstupanje prema gore od izolinije - pozitivni valovi. Ako je projekcija vektora usmjerena prema negativnoj elektrodi, na EKG-u se bilježi odstupanje prema dolje od izolinije - negativni valovi. U slučaju kada je vektor momenta okomit na osu elektrode, njegova projekcija na ovu osu je nula i na EKG-u se ne bilježe odstupanja od izolinije. Ako tokom ciklusa pobuđivanja vektor promijeni svoj smjer u odnosu na polove osi elektrode, tada val postaje dvofazni.
Segmenti i talasi normalnog EKG-a.
Prong R.
P talas odražava proces depolarizacije desne i lijeve pretkomore. Kod zdrave osobe, u odvodima I, II, aVF, V-V P talas je uvek pozitivan, u odvodima III i aVL, V može biti pozitivan, dvofazni ili (retko) negativan, a u odvodu aVR P talas je uvek negativan. . U odvodima I i II, P talas ima maksimalnu amplitudu. Trajanje P talasa ne prelazi 0,1 s, a njegova amplituda je 1,5-2,5 mm.
P-Q(R) interval.
P-Q(R) interval odražava trajanje atrioventrikularne provodljivosti, tj. vrijeme propagacije ekscitacije kroz atriju, AV čvor, His snop i njegove grane. Njegovo trajanje je 0,12-0,20 s i kod zdrave osobe zavisi uglavnom od brzine otkucaja srca: što je broj otkucaja srca veći, to je kraći P-Q(R) interval.
Ventrikularni QRST kompleks.
Kompleks ventrikularnog QRST-a odražava složeni proces propagacije (kompleks QRS) i ekstinkcije (RS-T segment i T talas) ekscitacije kroz ventrikularni miokard.
Q talas.
Q talas se normalno može snimiti u svim standardnim i poboljšanim unipolarnim odvodima ekstremiteta i u prekordijalnim odvodima V-V. Amplituda normalnog Q talasa u svim odvodima, osim aVR, ne prelazi visinu R talasa, a njegovo trajanje je 0,03 s. U aVR elektroda kod zdrave osobe može se snimiti dubok i širok Q talas ili čak QS kompleks.
R talas
Normalno, R talas se može snimiti u svim standardnim i poboljšanim odvodima udova. Kod aVR odvoda, R talas je često loše definisan ili ga uopšte nema. U grudnim odvodima, amplituda R talasa se postepeno povećava od V do V, a zatim se blago smanjuje u V i V. Ponekad r talas može izostati. Prong
R odražava širenje ekscitacije duž interventrikularnog septuma, a R val - duž mišića lijeve i desne komore. Interval unutrašnjeg odstupanja u odvodu V ne prelazi 0,03 s, au odvodi V - 0,05 s.
S talas
Kod zdrave osobe, amplituda S talasa u različitim elektrokardiografskim odvodima fluktuira u širokim granicama, ne prelazi 20 mm. Kada je srce u normalnom položaju prsa u odvodima udova, S amplituda je mala, osim za odvod aVR. U prsnim odvodima, S talas se postepeno smanjuje od V, V do V, au odvodima V, V ima malu amplitudu ili je potpuno odsutan. Jednakost R i S talasa u prekordijalnim odvodima („prijelazna zona”) obično se bilježi u odvodu V ili (rjeđe) između V i V ili V i V.
Maksimalno trajanje ventrikularnog kompleksa ne prelazi 0,10 s (obično 0,07-0,09 s).
RS-T segment.
RS-T segment kod zdrave osobe u vodovima ekstremiteta nalazi se na izoliniji (0,5 mm). Normalno, u grudnim odvodima V-V može doći do blagog pomaka RS-T segmenta prema gore od izolinije (ne više od 2 mm), au odvodima V - prema dolje (ne više od 0,5 mm).
T talas
Normalno, T talas je uvek pozitivan u odvodima I, II, aVF, V-V i T>T i T>T. U odvodima III, aVL i V, T talas može biti pozitivan, dvofazni ili negativan. U elektrodi aVR, T val je normalno uvijek negativan.
QT interval(QRST)
Q-T interval se naziva električna ventrikularna sistola. Njegovo trajanje zavisi prvenstveno od broja srčanih kontrakcija: što je frekvencija ritma veća, to je kraći odgovarajući Q-T interval. Normalno trajanje Q-T intervala određeno je Bazett formulom: Q-T=K, gdje je K koeficijent jednak 0,37 za muškarce i 0,40 za žene; R-R – trajanje jednog srčanog ciklusa.
Analiza elektrokardiograma.
Analiza bilo kojeg EKG-a treba započeti provjerom ispravnosti tehnike njegove registracije. Prvo, morate obratiti pažnju na prisustvo raznih smetnji. Interferencija koja se javlja tokom snimanja EKG-a:
a - indukcijske struje - indukcija mreže u obliku pravilnih oscilacija frekvencije 50 Hz;
b - "plivanje" (drift) izoline kao rezultat lošeg kontakta elektrode sa kožom;
c - smetnje uzrokovane tremorom mišića (vidljive su nepravilne česte vibracije).
Interferencija koja se javlja tokom snimanja EKG-a
Drugo, potrebno je provjeriti amplitudu kontrolnog milivolta, koja bi trebala odgovarati 10 mm.
Treće, treba procijeniti brzinu kretanja papira tokom snimanja EKG-a. Prilikom snimanja EKG-a brzinom od 50 mm, 1 mm na papirnoj traci odgovara vremenskom periodu od 0,02 s, 5 mm - 0,1 s, 10 mm - 0,2 s, 50 mm - 1,0 s.
I. Analiza otkucaja srca i provodljivosti:
1) procena pravilnosti srčanih kontrakcija;
2) brojanje broja otkucaja srca;
3) određivanje izvora pobude;
4) procena funkcije provodljivosti.
II. Određivanje rotacije srca oko anteroposteriorne, uzdužne i poprečne ose:
1) određivanje položaja električne ose srca u frontalnoj ravni;
2) određivanje rotacije srca oko uzdužne ose;
3) određivanje rotacije srca oko poprečne ose.
III. Analiza atrijalnog P talasa.
IV. Analiza ventrikularnog QRST kompleksa:
1) analiza QRS kompleksa,
2) analiza RS-T segmenta,
3) analiza Q-T intervala.
V. Elektrokardiografski izvještaj.
I.1) Regularnost otkucaja srca se procenjuje upoređivanjem trajanja R-R intervala između uzastopno zabeleženih srčanih ciklusa. Interval R-R se obično mjeri između vrhova R talasa. Regularni, odnosno ispravan, srčani ritam se dijagnosticira ako je trajanje izmjerenog R-R isto i širenje dobijenih vrijednosti ne prelazi 10% od prosječno trajanje R-R. U drugim slučajevima, ritam se smatra abnormalnim (nepravilnim), što se može primijetiti kod ekstrasistole, atrijalne fibrilacije, sinusne aritmije itd.
2) Uz ispravan ritam, broj otkucaja srca (HR) se određuje po formuli: HR=.
Ako je EKG ritam netačan u jednoj od odvoda (najčešće u II standardno olovo) se snima duže nego inače, na primjer za 3-4s. Zatim se broji QRS kompleksi snimljeni u 3 sekunde i rezultat se množi sa 20.
Kod zdrave osobe broj otkucaja srca u mirovanju kreće se od 60 do 90 u minuti. Povećanje broja otkucaja srca naziva se tahikardija, a smanjenje bradikardija.
Procjena pravilnosti ritma i otkucaja srca:
a) ispravan ritam; b), c) nepravilan ritam
3) Za određivanje izvora ekscitacije (pejsmejkera) potrebno je proceniti tok ekscitacije u atrijuma i utvrditi odnos R talasa prema ventrikularnim QRS kompleksima.
Sinusni ritam karakteriše: prisustvo pozitivnih H talasa koji prethode svakom QRS kompleksu u standardnom odvodu II; konstantan identičan oblik svih P talasa u istom odvodu.
U nedostatku ovih znakova dijagnosticiraju se različite opcije sinusni ritam.
Atrijalni ritam(iz donjih dijelova atrija) karakterizira prisustvo negativni zubi P, P i slijedeći nepromijenjeni QRS kompleksi.
Ritam iz AV veze karakteriše: odsustvo P talasa na EKG-u, spajanje sa uobičajenim nepromenjenim QRS kompleksom ili prisustvo negativnih P talasa koji se nalaze iza normalnih nepromenjenih QRS kompleksa.
Ventrikularni (idioventrikularni) ritam karakteriše: spor ventrikularni ritam (manje od 40 otkucaja u minuti); prisutnost proširenih i deformiranih QRS kompleksa; nedostatak prirodne veze između QRS kompleksa i P talasa.
4) Za grubu preliminarnu procenu funkcije provodljivosti potrebno je izmeriti trajanje P talasa, trajanje P-Q(R) intervala i ukupno trajanje ventrikularnog QRS kompleksa. Povećanje trajanja ovih talasa i intervala ukazuje na usporavanje provodljivosti u odgovarajućem delu provodnog sistema srca.
II. Određivanje položaja električne ose srca. Postoje sljedeće opcije za položaj električne ose srca:
Bejlijev šestoosni sistem.
A) Određivanje ugla grafičkom metodom. Algebarski zbir amplituda QRS kompleksnih valova izračunava se u bilo koja dva odvoda iz udova (obično se koriste standardne odvode I i III), čije se ose nalaze u frontalnoj ravnini. Pozitivna ili negativna vrijednost algebarske sume na proizvoljno odabranoj skali iscrtava se na pozitivnom ili negativnom dijelu ose odgovarajućeg odvoda u šestoosnom Baileyevom koordinatnom sistemu. Ove vrijednosti predstavljaju projekcije željene električne ose srca na ose I i III standardnih odvoda. Sa krajeva ovih projekcija vraćaju se okomite na osi provodnika. Tačka presjeka okomica povezana je sa centrom sistema. Ova linija je električna os srca.
b) Vizuelno određivanje ugla. Omogućava vam brzu procjenu ugla sa tačnošću od 10°. Metoda se zasniva na dva principa:
1. Maksimalna pozitivna vrijednost algebarske sume zubaca QRS kompleksa uočena je u tom odvodu, čija se osa približno poklapa sa lokacijom električne ose srca, i paralelna je s njom.
2. Kompleks tipa RS, gdje je algebarski zbir zubaca nula (R=S ili R=Q+S), upisan je u odvod čija je osa okomita na električnu osu srca.
Sa normalnim položajem električne ose srca: RRR; u odvodima III i aVL, R i S talasi su približno jednaki jedan drugom.
U horizontalnom položaju ili devijaciji električne ose srca ulevo: visoki R talasi su fiksirani u odvodima I i aVL, sa R>R>R; dubok S talas se snima u odvodu III.
At vertikalni položaj ili devijacija električne ose srca udesno: visoki R talasi se snimaju u odvodima III i aVF, a R R> R; duboki S talasi se snimaju u odvodima I i aV
III. Analiza P talasa obuhvata: 1) merenje amplitude P talasa; 2) merenje trajanja P talasa; 3) određivanje polariteta P talasa; 4) određivanje oblika P talasa.
IV.1) Analiza QRS kompleksa uključuje: a) procjenu Q talasa: amplituda i poređenje sa R amplitudom, trajanje; b) procena R talasa: amplituda, poređenje sa amplitudom Q ili S u istom odvodu i sa R u drugim odvodima; trajanje intervala unutrašnje devijacije u odvodima V i V; moguće cijepanje zuba ili pojavu dodatnog zuba; c) procjena S talasa: amplituda, poređenje sa R amplitudom; moguće proširenje, nazubljene ili cijepanje zuba.
2) AtAnaliza RS-T segmenta potrebno: pronaći tačku veze j; izmjeriti njegovo odstupanje (+–) od izolinije; izmjeriti količinu pomaka RS-T segmenta, bilo gore ili dolje po izoliniji u tački koja se nalazi 0,05-0,08 s od tačke j udesno; odrediti oblik mogućeg pomaka RS-T segmenta: horizontalno, koso prema dolje, koso prema gore.
3)Prilikom analize T talasa treba: odrediti polaritet T, procijeniti njegov oblik, izmjeriti amplitudu.
4) Analiza QT intervala: Mjerenje trajanja.
V. Elektrokardiografski zaključak:
1) izvor srčanog ritma;
2) pravilnost srčanog ritma;
4) položaj električne ose srca;
5) prisustvo četiri elektrokardiografska sindroma: a) poremećaji srčanog ritma; b) poremećaji provodljivosti; c) hipertrofija miokarda ventrikula i atrija ili njihovo akutno preopterećenje; d) oštećenje miokarda (ishemija, distrofija, nekroza, ožiljci).
Elektrokardiogram za srčane aritmije
1. Poremećaji automatizma SA čvora (nomotopske aritmije)
1) Sinusna tahikardija: povećanje broja otkucaja srca na 90-160(180) u minuti (skraćivanje R-R intervala); održavanje ispravnog sinusnog ritma (ispravna alternacija P talasa i QRST kompleksa u svim ciklusima i pozitivan P talas).
2) Sinusna bradikardija: smanjenje broja otkucaja srca na 59-40 u minuti (povećanje trajanja R-R intervala); održavanje pravilnog sinusnog ritma.
3) Sinusna aritmija: fluktuacije u trajanju R-R intervala preko 0,15 s i povezane sa respiratornim fazama; očuvanje svih elektrokardiografskih znakova sinusnog ritma (naizmjenični P talas i QRS-T kompleks).
4) Sindrom slabosti sinoatrijalnog čvora: uporna sinusna bradikardija; periodična pojava ektopičnih (ne-sinusnih) ritmova; prisustvo SA blokade; sindrom bradikardije-tahikardije.
a) EKG zdrave osobe; b) sinusna bradikardija; c) sinusna aritmija
2. Ekstrasistola.
1) Atrijalna ekstrasistola: preuranjena vanredna pojava P′ talasa i pratećeg QRST′ kompleksa; deformacija ili promjena polariteta P′ vala ekstrasistole; prisutnost nepromijenjenog ekstrasistolnog ventrikularnog QRST′ kompleksa, sličnog oblika kao obični normalni kompleksi; prisutnost nepotpune kompenzacijske pauze nakon atrijalne ekstrasistole.
Atrijalna ekstrasistola (II standardna elektroda): a) iz gornjih dijelova atrija; b) iz srednjih dijelova atrija; c) iz donjih dijelova atrija; d) blokirana atrijalna ekstrasistola.
2) Ekstrasistole iz atrioventrikularne veze: prerano, izvanredno pojavljivanje na EKG-u nepromijenjenog ventrikularnog QRS′ kompleksa, sličnog oblika drugim QRST kompleksima sinusnog porijekla; negativan P′ talas u odvodima II, III i aVF nakon ekstrasistolnog QRS′ kompleksa ili odsustva P′ talasa (fuzija P′ i QRS′); prisustvo nepotpune kompenzacijske pauze.
3) Ventrikularna ekstrasistola: preuranjena vanredna pojava na EKG-u izmijenjenog ventrikularnog QRS kompleksa; značajno proširenje i deformacija ekstrasistolnog QRS kompleksa; lokacija RS-T′ segmenta i T′ talasa ekstrasistole nije u skladu sa smerom glavnog talasa QRS′ kompleksa; odsustvo P talasa prije ventrikularne ekstrasistole; prisutnost u većini slučajeva potpune kompenzacijske pauze nakon ventrikularne ekstrasistole.
a) leva komora; b) desna ventrikularna ekstrasistola
3. Paroksizmalna tahikardija.
1) Atrijalna paroksizmalna tahikardija: iznenadni početak i naglo prestanak napada povećane brzine otkucaja srca do 140-250 u minuti uz održavanje ispravnog ritma; prisustvo smanjenog, deformisanog, dvofaznog ili negativnog P talasa ispred svakog ventrikularnog QRS kompleksa; normalni nepromijenjeni ventrikularni QRS kompleksi; u nekim slučajevima dolazi do pogoršanja atrioventrikularne provodljivosti sa razvojem atrioventrikularnog bloka prvog stepena sa periodičnim gubitkom pojedinačnih QRS′ kompleksa (nekonstantni znaci).
2) Paroksizmalna tahikardija iz atrioventrikularnog spoja: iznenadni početak i naglo prestanak napada povećane brzine otkucaja srca do 140-220 u minuti uz održavanje ispravnog ritma; prisustvo u odvodima II, III i aVF negativnih P' talasa koji se nalaze iza QRS kompleksa ili se spajaju sa njima i nisu zabeleženi na EKG-u; normalni nepromijenjeni ventrikularni QRS kompleksi.
3) Ventrikularna paroksizmalna tahikardija: iznenadni početak i naglo prestanak napada povećane brzine otkucaja srca do 140-220 u minuti uz održavanje pravilnog ritma u većini slučajeva; deformacija i proširenje QRS kompleksa više od 0,12 s sa neskladnom lokacijom RS-T segmenta i T talasa; prisustvo atrioventrikularne disocijacije, tj. potpuno razdvajanje ubrzanog ventrikularnog ritma i normalnog atrijalnog ritma sa povremeno zabeleženim pojedinačnim normalnim nepromenjenim QRST kompleksima sinusnog porekla.
4. Atrijalni treperenje: prisustvo na EKG-u čestih - do 200-400 u minuti - pravilnih, sličnih atrijalnih F talasa, koji imaju karakterističan oblik pile (odvodi II, III, aVF, V, V); u većini slučajeva ispravan, pravilan ventrikularni ritam sa istim F-F intervali; prisustvo normalnih nepromenjenih ventrikularnih kompleksa, od kojih svakom prethodi određeni broj atrijalnih F talasa (2:1, 3:1, 4:1, itd.).
5. Atrijalna fibrilacija: odsustvo P talasa u svim odvodima; prisustvo nasumičnih talasa tokom srčanog ciklusa f, različitog oblika i amplitude; talasi f bolje zabilježeno u odvodima V, V, II, III i aVF; nepravilni ventrikularni QRS kompleksi – nepravilan ventrikularni ritam; prisustvo QRS kompleksa, koji u većini slučajeva imaju normalan, nepromijenjen izgled.
a) grubo-talasasta forma; b) fino talasast oblik.
6. Ventrikularni treperenje:česti (do 200-300 u minuti), pravilni i identični po obliku i amplitudi talasi titranja, koji podsjećaju na sinusoidnu krivu.
7. Ventrikularna fibrilacija:česti (od 200 do 500 u minuti), ali nepravilni talasi, koji se međusobno razlikuju po različitim oblicima i amplitudama.
Elektrokardiogram za disfunkciju provodljivosti.
1. Sinoatrijalna blokada: periodični gubitak pojedinačnih srčanih ciklusa; povećanje pauze između dva susjedna P ili R talasa u vrijeme gubitka srčanih ciklusa je skoro 2 puta (rjeđe 3 ili 4 puta) u odnosu na uobičajene P-P ili R-R intervale.
2. Intraatrijalni blok: povećanje trajanja P talasa za više od 0,11 s; cepanje P talasa.
3. Atrioventrikularna blokada.
1) I stepen: povećanje trajanja P-Q(R) intervala za više od 0,20 s.
a) atrijalni oblik: ekspanzija i cepanje P talasa; QRS je normalan.
b) nodalni oblik: produženje P-Q(R) segmenta.
c) distalni (trostruki) oblik: izražena QRS deformacija.
2) II stepen: gubitak pojedinačnih ventrikularnih QRST kompleksa.
a) Mobitz tip I: postepeno produženje P-Q(R) intervala praćeno gubitkom QRST-a. Nakon duže pauze, P-Q(R) je ponovo normalan ili blago produžen, nakon čega se cijeli ciklus ponavlja.
b) Mobitz tip II: gubitak QRST-a nije praćen postepenim produžavanjem P-Q(R), koji ostaje konstantan.
c) Mobitz tip III (nepotpuni AV blok): ili svake sekunde (2:1) ili dva ili više ventrikularnih kompleksa zaredom se gube (blok 3:1, 4:1, itd.).
3) III stepen: potpuno razdvajanje atrijalnog i ventrikularnog ritma i smanjenje broja ventrikularnih kontrakcija na 60-30 u minuti ili manje.
4. Blok nogu i grana Hisovog snopa.
1) Blok desne noge (grana) Hisovog snopa.
a) Potpuna blokada: prisustvo u desnim grudnim odvodima V (rjeđe u odvodima udova III i aVF) QRS kompleksa tipa rSR′ ili rSR′, izgleda u obliku slova M, sa R′ > r; prisustvo u levim grudnim odvodima (V, V) i odvodima I, aVL proširenog, često nazubljenog S talasa; povećanje trajanja (širine) QRS kompleksa za više od 0,12 s; prisustvo u odvodu V (rjeđe u III) depresije RS-T segmenta sa konveksnošću okrenutom prema gore i negativnim ili dvofaznim (–+) asimetričnim T talasom.
b) Nepotpuna blokada: prisustvo QRS kompleksa tipa rSr′ ili rSR′ u odvodu V i blago proširenog S talasa u odvodima I i V; trajanje QRS kompleksa je 0,09-0,11 s.
2) Blokada lijeve prednje grane Hisovog snopa: oštro odstupanje električne ose srca ulevo (ugao α –30°); QRS u odvodima I, aVL tip qR, III, aVF, II tip rS; ukupno trajanje QRS kompleksa je 0,08-0,11 s.
3) Blok lijeve zadnje grane Hisovog snopa: oštro odstupanje električne ose srca udesno (ugao α120°); oblik QRS kompleksa u odvodima I i aVL je tip rS, au odvodima III, aVF - tip qR; trajanje QRS kompleksa je unutar 0,08-0,11 s.
4) Blok lijeve grane snopa: u odvodima V, V, I, aVL postoje prošireni deformirani ventrikularni kompleksi tipa R sa podijeljenim ili širokim vrhom; u odvodima V, V, III, aVF nalaze se prošireni deformisani ventrikularni kompleksi, koji izgledaju kao QS ili rS sa podijeljenim ili širokim vrhom S talasa; povećanje ukupnog trajanja QRS kompleksa za više od 0,12 s; prisustvo u odvodima V, V, I, aVL diskordantnog pomaka RS-T segmenta u odnosu na QRS i negativnih ili dvofaznih (–+) asimetričnih T talasa; često se uočava devijacija električne ose srca ulijevo, ali ne uvijek.
5) Blokada tri grane Hisovog snopa: atrioventrikularni blok I, II ili III stepena; blokada dvaju grana Hisovog snopa.
Elektrokardiogram za atrijalnu i ventrikularnu hipertrofiju.
1. Hipertrofija lijevog atrija: bifurkacija i povećanje amplitude P talasa (P-mitrale); povećanje amplitude i trajanja druge negativne (lijeve atrijalne) faze P talasa u odvodu V (rjeđe V) ili formiranje negativnog P; negativan ili dvofazni (+–) P talas (nekonstantan znak); povećanje ukupnog trajanja (širine) P talasa – više od 0,1 s.
2. Hipertrofija desne pretkomore: u odvodima II, III, aVF, P talasi su visoke amplitude, sa šiljastim vrhom (P-pulmonale); u odvodima V, P talas (ili barem njegova prva - desna atrijalna faza) je pozitivan sa šiljastim vrhom (P-pulmonale); u odvodima I, aVL, V P talas je male amplitude, au aVL može biti negativan (nije konstantan predznak); trajanje P talasa ne prelazi 0,10 s.
3. Hipertrofija lijeve komore: povećanje amplitude talasa R i S. U ovom slučaju, R2
4. Hipertrofija desne komore: pomeranje električne ose srca udesno (ugao α veći od 100°); povećanje amplitude R talasa u V i S talasa u V; pojava QRS kompleksa tipa rSR′ ili QR u odvodu V; znakovi rotacije srca oko uzdužne ose u smjeru kazaljke na satu; pomicanje RS-T segmenta prema dolje i pojava negativnih T talasa u odvodima III, aVF, V; povećanje trajanja intervala unutrašnjeg odstupanja u V za više od 0,03 s.
Elektrokardiogram za koronarnu bolest srca.
1. Akutni stadijum infarkta miokarda karakteriše brzo, u roku od 1-2 dana, formiranje patološkog Q talasa ili QS kompleksa, pomeranje RS-T segmenta iznad izoline i spajanje prvog pozitivnog, a zatim negativnog T talasa sa njim; nakon nekoliko dana RS-T segment se približava izoliniji. U 2-3. nedelji bolesti, RS-T segment postaje izoelektričan, a negativni koronarni T talas se naglo produbljuje i postaje simetričan i šiljast.
2. U subakutnom stadijumu infarkta miokarda evidentiraju se patološki Q zub ili QS kompleks (nekroza) i negativni koronarni T zub (ishemija), čija se amplituda postepeno smanjuje počevši od 20-25. RS-T segment se nalazi na izoliniji.
3. Ožiljak u fazi infarkta miokarda karakterizira perzistentnost patološkog Q vala ili QS kompleksa nekoliko godina, često tijekom cijelog života pacijenta, i prisustvo slabo negativnog ili pozitivnog T vala.
Sačuvajte na društvenim mrežama:Položite online test (ispit) na ovu temu...
R talas(glavni talas EKG-a) uzrokovan je ekscitacijom ventrikula srca (za više detalja pogledajte „Pobuđavanje u miokardu”). Amplituda R talasa u standardnim i poboljšanim elektrodama zavisi od lokacije električne ose srca (e.o.s.). Uz normalnu lokaciju e.o.s. R II >R I >R III .
- R talas može biti odsutan u povećanom aVR elektrode;
- Sa okomitim položajem e.o.s. R talas može biti odsutan u odvodu aVL (na EKG-u desno);
- Normalno, amplituda R talasa u odvodu aVF je veća nego u standardnom odvodu III;
- U grudnim odvodima V1-V4, amplituda R talasa treba da se poveća: R V4 >R V3 >R V2 >R V1;
- Normalno, r talas može biti odsutan u elektrodi V1;
- Kod mladih ljudi, R talas može izostati u odvodima V1, V2 (kod dece: V1, V2, V3). Međutim, takav EKG je često znak infarkta miokarda prednjeg interventrikularnog septuma srca.
Položite online test (ispit) na ovu temu...
PAŽNJA! Informacije date na sajtu web stranica je samo za referencu. Administracija sajta nije odgovorna za moguće negativne posljedice ako uzimate bilo kakve lijekove ili postupke bez liječničkog recepta!
P talas. - atrijalni kompleks, koji odražava proces propagacije ekscitacije (depolarizacije) atrija. Njegov izvor je sinusni čvor, koji se nalazi na ušću gornje šuplje vene (u gornjem dijelu desne pretklijetke). Prvih 0,02-0,03 s, talas ekscitacije se širi samo kroz desnu pretkomoru, sljedećih 0,03-0,06 s prolazi istovremeno kroz oba atrija. U posljednjih 0,02-0,03 s širi se samo kroz lijevu pretkomoru, budući da je cijeli miokard desne pretklijetke u to vrijeme već u ekscidiranom stanju.
Polaritet P talasa različiti u različitim odvodima I, II, aVF, V3-V6 uvijek pozitivni.
aVR je uvijek negativan.
III može biti pozitivan, dvofazni ili negativan sa horizontalnim položajem električne ose srca. aVL je pozitivan, dvofazni ili negativan sa vertikalnim električnim položajem srca. V10 je često dvofazni i može se zabilježiti u obliku niskog pozitivnog vala. Povremeno, P u elektrodi V2 ima isti polaritet.
Amplituda P talasa je 0,5-2,5 mm. Njegovo trajanje ne prelazi 0,1 s(varijira od 0,07 do 0,1 s).
Segment P-Q.. Ekscitacija atrioventrikularnog spoja, Hisovog snopa, grana Hisovog snopa i Purkinjeovih vlakana stvara vrlo malu potencijalnu razliku, koju na EKG-u predstavlja izoelektrična linija koja se nalazi između kraja P talasa i početka ventrikularnog kompleksa.
P-Q interval.odgovara vremenu širenja ekscitacije od sinusnog čvora do kontraktilnog miokarda komore. Ovaj indikator uključuje P talas i P-Q segment a mjeri se od početka P talasa do početka želuca
pomoćni kompleks. Normalno trajanje P-Q intervala je 0,12-0,20 s (do 0,21 s sa bradikardijom) i zavisi od brzine otkucaja srca, povećava se sa smanjenjem sinusnog ritma.
QRS kompleks.- ventrikularni kompleks nastao tokom procesa ventrikularne depolarizacije. Radi veće jasnoće u objašnjavanju porijekla pojedinih zuba ovog kompleksa, kontinuirani proces ekscitacije kroz komore podijeljen je u 3 glavne faze. Faza I (početna). Odgovara prvih 0,02-0,03 s propagacije ekscitacije kroz ventrikularni miokard i uzrokovan je uglavnom ekscitacijom interventrikularnog septuma, au manjoj mjeri i desne komore. Ukupni (momentni) početni vektor je usmjeren udesno i naprijed i ima malu vrijednost. Projekcija ovog vektora na osu elektroda određuje smjer i veličinu početnog vala ventrikularnog kompleksa u većini elektrokardiografskih odvoda. Jer vektor početnog momenta ventrikularne depolarizacije projektuje se na negativne delove osa odvoda I, II, III, aVL, aVF, zatim u ove
U odvodima se bilježi blago negativno odstupanje q talasa. Njegov smjer od elektroda V5 -V6 također objašnjava pojavu malog q talasa u ovim odvodima. Istovremeno, ovaj vektor je orijentisan sa elektroda V1 -V2, gde se pod njegovim uticajem formira početni pozitivni talas male amplitude - talas R. Faza II (glavni). Javlja se u narednih 0,04-0,07 s, kada se ekscitacija širi duž slobodnih zidova komora. Ukupni (momentni) glavni vektor je usmjeren s desna na lijevo prema orijentaciji ukupnog vektora jače lijeve komore. Projekcija glavnog vektora momenta na osu odvoda određuje glavni zub ventrikularnog kompleksa u svakom od njih. Projektuje se na pozitivne delove osovina I, II, III, aVL, aVF odvoda, gde se formiraju R talasi i na negativni deo aVR odvoda, što dovodi do istovremenog registrovanja negativnog S talasa. glavni vektor momenta je orijentisan na elektrode V5 -V6, ovde pod njegovim uticajem nastaju pozitivni talasi - talasi R. Isti vektor ima smer od elektroda V1 -V2, pa se u istom vremenskom periodu formira negativan talas u njima - talas S. III faza (konačna). Proces depolarizacije ventrikula završava ekscitacijom njihovih bazalnih dijelova. To se dešava na 0,08-0,10 s. Ukupni (momentni) terminalni vektor ima malu vrijednost i značajno varira u smjeru. Međutim, češće je orijentisan udesno i pozadi. U nizu odvoda iz udova, u odvodima V4-V6, pod njegovim uticajem nastaju terminalni negativni talasi - talasi S. U odvodima V1-V2 ovaj vektor, spajajući se sa glavnim, doprinosi formiranju dubokog S Dakle, isti električni procesi zabeleženi istovremeno tokom propagacije ekscitacije u komorama u različitim odvodima mogu biti predstavljeni zubima različitih
polaritet i veličina. Ovo je određeno projekcijom odgovarajućih vektora momenta na olovne ose. Drugim riječima, ovisno o položaju elektroda, valovi koji odražavaju početnu, glavnu i završnu fazu ventrikularne depolarizacije mogu imati različite smjerove i različite amplitude. Kada amplituda ventrikularnog kompleksnog talasa prelazi 5 mm, označava se velikim slovom. Ako je amplituda zuba manja od 5 mm - mala slova. Q val označava prvi val ventrikularnog kompleksa ako je usmjeren prema dolje. Dakle, u ventrikularnom kompleksu može postojati samo jedan Q talas. R talas- bilo koji zub ventrikularnog kompleksa usmjeren prema gore od izolinije, tj. pozitivno. Ako postoji nekoliko pozitivnih zuba, oni se označavaju kao R, R", R" itd. S talas- negativan zub nakon pozitivnog zuba, tj. talas R. Takođe može biti nekoliko S talasa i tada se oni označavaju kao S", S" itd. Ako je ventrikularni kompleks predstavljen jednim negativnim talasom (u odsustvu R talasa), on se označava kao QS.
Karakteristike normalnih zuba ventrikularnog kompleksa.
Q talas. može se snimiti u odvodima I, II, III, aVL
aVF, aVR. Njegovo prisustvo je obavezno u elektrodama V4-V6. Prisustvo ovog zuba u odvodima V 41 0-V 43 0 je znak patologije.
Kriterijumi za normalan Q talas: 1) trajanje nema više 0,03 2) dubina nema više 25% amplituda R talasa u istoj elektrodi (osim odvoda aVR, gde se normalno može snimiti kompleks tipa QS ili Qr).
R talas može izostati u odvodima aVR, aVL (sa okomitim položajem električne ose srca) i u elektrodi V1. U ovom slučaju ventrikularni kompleks poprima izgled QS. Amplituda R talasa ne prelazi 20 mm u odvodima ekstremiteta i 25 mm u odvodima grudnog koša. U praktičnoj elektrokardiografiji, odnos amplituda R talasa u različitim odvodima često je od velike važnosti od njegovog apsolutna vrijednost. Ovo se objašnjava uticajem ekstrakardijalnih faktora na amplitudske karakteristike EKG-a (emfizem, gojaznost). Odnos visina R talasa u odvodima udova određen je položajem električne ose srca. U grudnim odvodima, normalno, amplituda R talasa se postepeno povećava od V1 do V4, gde se obično beleži njegova maksimalna visina. Od V4 do V6 dolazi do postepenog smanjenja. Dakle, dinamika amplitude R talasa u prekordijalnim odvodima može se opisati formulom: R V1< R V2< R V3< R V4>R V5 > R V6 .
S talas.- netrajni zub ventrikularnog kompleksa. Svoju maksimalnu amplitudu ima u elektrodi V1 0 ili V2 i postepeno se smanjuje prema odvodima V5 -V6 (gde obično može izostati). Odnos S talasa u prekordijalnim odvodima predstavljen je formulom: SV1 S V3 >S V4 > SV5 >S V6 U vodovima udova prisustvo i dubina ovog zuba zavise od položaja električne ose srca i rotacije srca. U pravilu, u ovim odvodima amplituda S talasa ne prelazi 5-6 mm. Njegova širina je unutar 0,04 mm. Opisana dinamika R i S talasa u grudnim odvodima odgovara postepenom porastu odnosa R/S amplituda iz desnih odvoda, gde se< 1,0, к левым, в которых это отношение >1.0. Grudni odvod sa jednakim amplitudama R i S talasa (R/S = 1,0) naziva se tranzicijska zona. Češće kod zdravih ljudi ovo vodi V3.
Ukupno trajanje QRS kompleksa, koji predstavlja vrijeme intraventrikularnog provođenja, je 0,07-0,1 s. Ne manje važan indikator intraventrikularna provodljivost služi vrijeme ventrikularne aktivacije ili unutrašnja devijacija (intrinzikoidna defleksija) - ID. Karakterizira vrijeme širenja ekscitacije od endokarda do epikarda ventrikularnog zida koji se nalazi ispod elektrode. Unutrašnja devijacija se određuje za svaku komoru posebno. Za desnu komoru, ovaj indikator (IDd) se meri u odvodu V 1 prema udaljenosti od početka ventrikularnog kompleksa do vrha R talasa (ili vrha poslednjeg R talasa u RSR kompleksu). , IDd = 0,02-0,03 s. Unutrašnja devijacija - latencija lijeve komore (IDs) se procjenjuje u odvodu V6 razdaljinom od početka ventrikularnog kompleksa do vrha R talasa (ili vrha posljednjeg R talasa ako je je podijeljen). Normalno, ID = 0,04-0,05 s.
S-T segment.- linija od kraja ventrikularnog kompleksa do početka talasa T. Odgovara periodu potpunog obuhvata ekscitacije ventrikularnog miokarda. U ovom slučaju, razlika potencijala u srčanom mišiću je odsutna ili je vrlo mala. Stoga je segment S-T na izoliniji ili blago pomaknut u odnosu na njega. U odvodima ekstremiteta i lijevim grudnim odvodima, S-T segment je normalno pomaknut prema dolje i gore od izolinije za razmak od najviše 0,5 mm. U desnim odvodima grudnog koša dozvoljeno je pomicanje prema gore 1,0-2,0 mm(posebno sa visokim T talasima u istim odvodima). Nema normalnog pomaka nadole segmenta S-T u levim prekordijalnim odvodima.
T talas.odražava proces brze terminalne repolarizacije ventrikularnog miokarda. Ukupni vektor ventrikularne repolarizacije, čiji se talas širi od subepikardijalnih slojeva do subendokardijalnog, ima isti pravac kao i vektor glavnog momenta depolarizacije. S tim u vezi, polaritet T vala u većini odvoda poklapa se sa polaritetom glavnog vala QRS kompleksa.
T talas u I,II,aVF,V3-V6 uvek pozitivno, T talas u aVR uvek negativan. T III može biti pozitivan, dvofazni, pa čak i negativan kada je električna os srca horizontalna. T u aVL može biti i pozitivan i negativan - s vertikalnim položajem osi srca. T u V1 (rjeđe T u V2) može biti pozitivan, dvofazni ili negativan. Asimetrična je i ima glatki vrh. Amplituda T talasa u odvodima V5 -V6 0 je 1/3-1/4 visina R talasa u ovim tragovima. U elektrodi V4 (V3) može doseći 1/2 amplituda R talasa. Obično u vodovima ekstremiteta ne prelazi 5-6 mm, u grudima - 15-17 mm.
QT interval.- električna sistola srca. Ovaj indikator se meri rastojanjem od početka ventrikularnog kompleksa do kraja talasa T. Uključujući T talas, sistolni indikator u velikoj meri odražava promene u fazi ventrikularne repolarizacije, koje imaju mnogo različitih uzroka. Na trajanje Q-T intervala utiču i broj otkucaja srca i pol pacijenta, što se uzima u obzir prilikom njegove procjene.
Sistolni indikator se procjenjuje upoređivanjem stvarne vrijednosti sa očekivanom. Odgovarajuća vrijednost se može izračunati korištenjem Bazetove formule: Q-T = k ´R-R, gdje je k koeficijent jednak 0,37 za muškarce i 0,40 za žene; R-R - trajanje jednog srčanog ciklusa u sekundama. Odgovarajući Q-T koji odgovara datom otkucaju srca i spolu pacijenta može se utvrditi pomoću posebnog nomograma.
Q-T interval se smatra normalnim ako njegova stvarna vrijednost ne premašuje očekivanu vrijednost za više od 0,04 s.
U talas.. Ne postoji jedinstven pogled na porijeklo ovog EKG talasa. Njena pojava povezana je sa potencijalima koji nastaju pri istezanju ventrikularnog miokarda u periodu brzog punjenja, uz repolarizaciju papilarnih mišića i Purkinjeovih vlakana. Ovo je pozitivan talas male amplitude, koji prati T talas nakon 0,02-0,03 s. Češće se može registrovati u odvodima II, III, V1 -V4.
Analiza elektrokardiograma.
I. Analiza srčanog ritma i provodljivosti.
II. Određivanje položaja električne ose srca. Određivanje rotacije srca.
III. Analiza zuba i segmenata.
IV. Formulacija elektrokardiografskog izvještaja.
I. Analiza ritma i provodljivosti. Ova faza se sastoji od određivanja izvora ritma, procene njegove pravilnosti i učestalosti, kao i određivanja funkcije provodljivosti. Normalno, pokretač (izvor) ritma je sinusni (sinoatrijalni) čvor. Određuje se normalan sinusni ritam sledeći kriterijumi:
1) prisustvo P talasa koji prethodi svakom QRS kompleksu;
2) normalno za ovu elektrodu i trajni oblik
P talas;
3) normalno i stabilno trajanje P-Q intervala;
4) frekvencija ritma 60-90 u minuti;
5) razlika u R-R (ili P-P) intervalima nije veća od 0,15.
Procjena posljednjeg kriterija vam omogućava da odredite ritam kao pravilan ili nepravilan. U slučaju nepravilnosti ritma precizira se njen uzrok (sinusna aritmija, ekstrasistola, atrijalna fibrilacija itd.).
Da biste izračunali broj otkucaja srca (HR) s regularnim ritmom, koristite formulu:
Otkucaji srca = 60/R-R, gdje je 60 broj sekundi u minuti.
Ako je ritam nepravilan, možete snimiti EKG u jednom od odvoda u trajanju od 3-4 minuta. U ovom segmentu izbrojite broj QRS kompleksa za 3 minute i pomnožite ga sa 20.
Za procjenu funkcije provodljivosti mjere se sljedeći pokazatelji:
1) trajanje P talasa (karakteriše brzinu intraatrijalne provodljivosti);
2) P-Q interval, koji odražava stanje atrioventrikularne provodljivosti;
3) QRS kompleks, koji daje opštu predstavu o intraventrikularnoj provodljivosti;
4) IDd i IDs, koji omogućavaju da se proceni širenje ekscitacije u desnoj i levoj komori, respektivno.
Konačni zaključak o prirodi poremećaja intraventrikularne provodljivosti donosi se nakon analize morfologije ventrikularnog kompleksa.
kardiologija
Poglavlje 5. Analiza elektrokardiograma
V. Poremećaji provodljivosti. Blok prednje grane lijeve grane snopa, blok zadnje grane lijeve grane snopa, kompletan blok lijeve grane snopa, blok desne grane snopa, AV blok 2. stepena i kompletan AV blok.
G. Aritmije vidi pogl. 4.
VI. Poremećaji elektrolita
A. Hipokalemija. Produženje PQ intervala. Širenje QRS kompleksa (rijetko). Izražen U talas, spljošteni invertirani T talas, depresija ST segmenta, blago produženje QT intervala.
B. Hiperkalemija
Lagana(5,5 x 6,5 meq/l). Visoki vršni simetrični T talas, skraćivanje QT intervala.
Umjereno(6,5 x 8,0 meq/l). Smanjena amplituda P talasa; produženje PQ intervala. Širenje QRS kompleksa, smanjena amplituda talasa R. Depresija ili elevacija ST segmenta. Ventrikularna ekstrasistola.
Teška(911 meq/l). Odsustvo talasa P. Ekspanzija QRS kompleksa (do sinusoidnih kompleksa). Spori ili ubrzani idioventrikularni ritam, ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija, asistola.
IN. Hipokalcemija. Produženje QT intervala (zbog produženja ST segmenta).
G. Hiperkalcemija. Skraćivanje QT intervala (zbog skraćivanja ST segmenta).
VII. Učinak lijekova
A. Srčani glikozidi
Terapeutski efekat. Produženje PQ intervala. Kosa depresija ST segmenta, skraćivanje QT intervala, promene u T talasu (spljošten, invertovan, dvofazni), izražen U talas. Smanjenje otkucaja srca sa atrijalnom fibrilacijom.
Toksičan efekat. Ventrikularna ekstrasistola, AV blok, atrijalna tahikardija sa AV blokom, ubrzani AV nodalni ritam, sinoatrijalni blok, ventrikularna tahikardija, dvosmjerna ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija.
A. Dilataciona kardiomiopatija. Znakovi proširenja lijeve pretklijetke, ponekad i desne. Niska amplituda talasa, pseudoinfarktna kriva, blokada leve grane snopa, prednja grana leve grane snopa. Nespecifične promene u ST segmentu i T talasu. Ventrikularna ekstrasistola, atrijalna fibrilacija.
B. Hipertrofična kardiomiopatija. Znakovi proširenja lijeve pretklijetke, ponekad i desne. Znaci hipertrofije lijeve komore, patološki Q zupci, pseudoinfarktna kriva. Nespecifične promene u ST segmentu i T talasima. Kod apikalne hipertrofije leve komore, ogromni negativni T talasi u levim prekordijalnim odvodima. Supraventrikularni i ventrikularni poremećaji ritma.
IN. Amiloidoza srca. Mala amplituda talasa, krivulja pseudoinfarkta. Atrijalna fibrilacija, AV blok, ventrikularne aritmije, disfunkcija sinusnog čvora.
G. Duchenneova miopatija. Skraćivanje PQ intervala. Visok R talas u odvodima V 1, V 2; dubok Q talas u odvodima V 5, V 6. Sinusna tahikardija, atrijalna i ventrikularna ekstrasistola, supraventrikularna tahikardija.
D. Mitralna stenoza. Znakovi povećanja lijeve pretkomora. Uočava se hipertrofija desne komore i devijacija električne ose srca udesno. Često atrijalna fibrilacija.
E. Prolaps mitralnog zaliska. T talasi su spljošteni ili negativni, posebno u odvodu III; Depresija ST segmenta, blago produženje QT intervala. Ventrikularna i atrijalna ekstrasistola, supraventrikularna tahikardija, ventrikularna tahikardija, ponekad atrijalna fibrilacija.
I. Perikarditis. Depresija PQ segmenta, posebno u odvodima II, aVF, V 2 V 6. Difuzna elevacija ST segmenta sa konveksnošću prema gore u odvodima I, II, aVF, V 3 V 6. Ponekad dolazi do depresije ST segmenta u odvodu aVR (u rijetkim slučajevima u odvodima aVL, V 1, V 2). Sinusna tahikardija, poremećaji atrijalnog ritma. EKG promjene prolaze kroz 4 faze:
elevacija ST segmenta, normalan T talas;
ST segment se spušta do izolinije, amplituda T talasa se smanjuje;
ST segment na izolini, T val obrnut;
ST segment na izolini, T val normalan.
Z. Veliki perikardni izliv. Mala amplituda talasa, alternacija QRS kompleksa. Patognomonični znak kompletne električne alternane (P, QRS, T).
I. Dekstrokardija. P talas je negativan u odvodu I. QRS kompleks je invertiran u odvodu I, R/S< 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V 1 к V 6 . Инвертированный зубец T в I отведении.
TO. Defekt atrijalnog septuma. Znakovi povećanja desne pretklijetke, rjeđe lijeve; produženje PQ intervala. RSR" u odvodu V 1; električna os srca je devijantna udesno sa defektom tipa ostium secundum, ulijevo sa defektom tipa ostium primum. Obrnuti T talas u odvodima V 1, V 2. Ponekad atrijalna fibrilacija.
L. Stenoza plućna arterija. Znakovi povećanja desne pretkomora. Hipertrofija desne komore sa visokim R talasom u odvodima V 1, V 2; devijacija električne ose srca udesno. Obrnuti T talas u odvodima V 1, V 2.
M. Sindrom bolesnog sinusa. Sinusna bradikardija, sinoatrijalni blok, AV blok, zastoj sinusa, sindrom bradikardije-tahikardije, supraventrikularna tahikardija, atrijalna fibrilacija/treperenje, ventrikularna tahikardija.
IX. Druge bolesti
A. HOBP. Znakovi povećanja desne pretkomora. Devijacija električne ose srca udesno, pomak tranzicijska zona desno, znaci hipertrofije desne komore, mala amplituda talasa; EKG tip S I S II S III. Inverzija T talasa u odvodima V 1, V 2. Sinusna tahikardija, AV nodalni ritam, poremećaji provodljivosti, uključujući AV blok, usporavanje intraventrikularne provodljivosti, blok grane snopa.
B. TELA. Sindrom S I Q III T III, znaci preopterećenja desne komore, prolazna potpuna ili nepotpuna blokada desne grane snopa, pomak električne ose srca udesno. Inverzija T talasa u odvodima V 1, V 2; nespecifične promene u ST segmentu i T talasu. Sinusna tahikardija, ponekad poremećaji atrijalnog ritma.
IN. Subarahnoidalno krvarenje i druge lezije centralnog nervnog sistema. Ponekad - patološki Q. Visok široki pozitivni ili duboko negativni T talas, elevacija ili depresija ST segmenta, izražen U talas, izraženo produženje QT intervala. Sinusna bradikardija, sinusna tahikardija, AV nodalni ritam, ventrikularna ekstrasistola, ventrikularna tahikardija.
G. hipotireoza. Produženje PQ intervala. Mala amplituda QRS kompleksa. Spljošteni T talas. Sinusna bradikardija.
D. CRF. Produženje ST segmenta (zbog hipokalcemije), visoki simetrični T talasi (zbog hiperkalijemije).
E. Hipotermija. Produženje PQ intervala. Zarez u terminalnom dijelu QRS kompleksa (vidi Osborneov val). Produženje QT intervala, inverzija T talasa Sinusna bradikardija, atrijalna fibrilacija, AV nodalni ritam, ventrikularna tahikardija.
EX . Glavni tipovi pejsmejkera su opisani kodom od tri slova: prvo slovo označava koja komora srca se pejsing (A A trijumski atrijum, V V entrikula komora, D D i pretkomoru i komoru), drugo slovo čija se komora percipira (A, V ili D), treće slovo označava vrstu odgovora na opaženu aktivnost (I I blokiranje nhibicije, T T namještanje lansiranja, D D uobičajeno oboje). Dakle, u režimu VVI, i stimulirajuća i senzorska elektroda se nalaze u komori, a kada dođe do spontane ventrikularne aktivnosti, njena stimulacija je blokirana. U DDD modu, dvije elektrode (stimulirajuća i sensing) nalaze se u atrijumu i ventrikulu. Tip odgovora D znači da kada dođe do spontane atrijalne aktivnosti, njena stimulacija će biti blokirana, a nakon programiranog vremenskog perioda (AV interval) stimulus će biti izdat ventrikulu; kada dođe do spontane ventrikularne aktivnosti, naprotiv, ventrikularna stimulacija će biti blokirana, a atrijalna stimulacija će početi nakon programiranog VA intervala. Tipični režimi jednokomornog pejsmejkera VVI i AAI. Tipični načini rada pejsmejkera s dvije komore DVI i DDD. Četvrto slovo R ( R ate-adaptive znači da je pejsmejker sposoban da poveća brzinu pejsinga kao odgovor na promene u fizičkoj aktivnosti ili fiziološkim parametrima zavisnim od opterećenja (na primer, QT interval, temperatura).
A. Opšti principi EKG interpretacije
Procijenite prirodu ritma (vlastiti ritam s periodičnim aktiviranjem stimulatora ili nametnutim).
Odredite koje se komore(e) stimuliraju.
Odredite aktivnost koje komore(e) percipira stimulator.
Odredite programirane intervale pejsmejkera (VA, VV, AV intervali) na osnovu atrijalnih (A) i ventrikularnih (V) artefakata pejsinga.
Odredite EX mod. Mora se imati na umu da EKG znakovi jednokomornog pejsmejkera ne isključuju mogućnost prisustva elektroda u dvije komore: tako se stimulirane kontrakcije ventrikula mogu uočiti i kod jednokomornog i kod dvokomornog pejsmejkera, u kojem se ventrikularna stimulacija slijedi u određenom intervalu nakon P talasa (DDD mod).
Uklonite prekršaje nametanja i otkrivanja:
A. poremećaji nametanja: postoje artefakti stimulacije koje ne prate kompleksi depolarizacije odgovarajuće komore;
b. poremećaji detekcije: postoje artefakti pejsinga koji se moraju blokirati za normalno otkrivanje atrijalne ili ventrikularne depolarizacije.
B. Pojedinačni EX modovi
AAI. Ako frekvencija prirodnog ritma postane manja od programirane frekvencije pejsmejkera, tada se započinje atrijalna stimulacija u konstantnom AA intervalu. Kada dođe do spontane atrijalne depolarizacije (i njenog normalnog otkrivanja), brojač vremena pejsmejkera se resetuje. Ako se spontana atrijalna depolarizacija ne ponovi nakon navedenog AA intervala, pokreće se atrijalni pejsing.
VVI. Kada dođe do spontane ventrikularne depolarizacije (i njenog normalnog otkrivanja), brojač vremena pejsmejkera se resetuje. Ako se, nakon prethodno određenog intervala VV, spontana ventrikularna depolarizacija ne ponovi, pokreće se ventrikularni pejsing; u suprotnom, brojač vremena se ponovo resetuje i cijeli ciklus počinje ispočetka. U adaptivnim VVIR pejsmejkerima, frekvencija ritma se povećava sa povećanjem nivoa fizičke aktivnosti (do date gornje granice otkucaja srca).
DDD. Ako intrinzična brzina postane manja od programirane brzine pejsmejkera, pokreće se atrijalni (A) i ventrikularni (V) pejsing u određenim intervalima između impulsa A i V (AV interval) i između V pulsa i sljedećeg A pulsa (VA interval ). Kada dođe do spontane ili indukovane ventrikularne depolarizacije (i njenog normalnog otkrivanja), brojač vremena pejsmejkera se resetuje i VA interval počinje da se broji. Ako dođe do spontane atrijalne depolarizacije tokom ovog intervala, atrijalni pejsing je blokiran; u suprotnom, izdaje se atrijalni impuls. Kada dođe do spontane ili indukovane atrijalne depolarizacije (i njenog normalnog otkrivanja), brojač vremena pejsmejkera se resetuje i AV interval počinje da se broji. Ako dođe do spontane ventrikularne depolarizacije tokom ovog intervala, ventrikularni pejsing je blokiran; u suprotnom se izdaje ventrikularni impuls.
IN. Disfunkcija pejsmejkera i aritmije
Kršenje nametanja. Artefakt stimulacije nije praćen kompleksom depolarizacije, iako miokard nije u refraktornoj fazi. Uzroci: pomak stimulirajuće elektrode, perforacija srca, povećani prag stimulacije (tokom infarkta miokarda, uzimanja flekainida, hiperkalemije), oštećenje elektrode ili kršenje njene izolacije, poremećaji u generiranju impulsa (nakon defibrilacije ili zbog iscrpljivanja izvora napajanja ), kao i pogrešno postavljeni parametri pejsmejkera.
Greška detekcije. Brojač vremena pejsmejkera se ne resetuje kada dođe do sopstvene ili nametnute depolarizacije odgovarajuće komore, što dovodi do pojave pogrešnog ritma (nametnuti ritam se sam po sebi superponira). Razlozi: niska amplituda percipiranog signala (posebno kod ventrikularne ekstrasistole), pogrešno podešena osjetljivost pejsmejkera, kao i gore navedeni razlozi (vidi). Često je dovoljno reprogramirati osjetljivost pejsmejkera.
Preosjetljivost pejsmejkera. U očekivanom trenutku (nakon što je prošao odgovarajući interval), ne dolazi do stimulacije. T talasi (P talasi, miopotencijali) se pogrešno tumače kao R talasi i tajmer pejsmejkera se resetuje. Ako je T talas pogrešno detektovan, VA interval počinje da se računa od njega. U tom slučaju, osjetljivost ili refraktorni period detekcije mora biti reprogramiran. Takođe možete podesiti VA interval da počinje od T talasa.
Blokiranje miopotencijalima. Miopotencijali koji proizlaze iz pokreta ruku mogu se pogrešno protumačiti kao potencijali iz miokarda i stimulacija blokade. U tom slučaju, intervali između nametnutih kompleksa postaju različiti, a ritam postaje netačan. Najčešće se takvi poremećaji javljaju pri korištenju unipolarnih pejsmejkera.
Cirkularna tahikardija. Nametnuti ritam sa maksimalnom frekvencijom za pejsmejker. Javlja se kada atrijalna elektroda osjeti retrogradnu atrijalnu ekscitaciju nakon ventrikularne stimulacije i pokrene ventrikularnu stimulaciju. Ovo je tipično za dvokomorni pejsmejker sa detekcijom atrijalne ekscitacije. U takvim slučajevima može biti dovoljno povećati refraktorni period detekcije.
Tahikardija izazvana atrijalnom tahikardijom. Nametnuti ritam sa maksimalnom frekvencijom za pejsmejker. Uočava se ako se atrijalna tahikardija (na primjer, atrijalna fibrilacija) pojavi kod pacijenata sa dvokomornim pejsmejkerom. Pejsmejker detektuje čestu atrijalnu depolarizaciju i pokreće ventrikularni pejsing. U takvim slučajevima prelaze na VVI način rada i eliminiraju aritmiju.
7.2.1. Hipertrofija miokarda
Uzrok hipertrofije je, u pravilu, prekomjerno opterećenje srca, bilo rezistentnošću (arterijska hipertenzija) ili volumenom (kronično zatajenje bubrega i/ili srca). Povećana srčana aktivnost dovodi do povećanja metabolički procesi u miokardu i nakon toga je praćen povećanjem broja mišićnih vlakana. Bioelektrična aktivnost hipertrofirani dio srca se povećava, što se odražava na elektrokardiogramu.
7.2.1.1. Hipertrofija lijevog atrija
Karakterističan znak hipertrofije lijevog atrija je povećanje širine P talasa (više od 0,12 s). Drugi znak je promjena oblika P talasa (dvije grbe sa prevlašću drugog vrha) (slika 6).
Rice. 6. EKG za hipertrofiju lijevog atrija
Hipertrofija lijevog atrija je tipičan simptom stenoze mitralne valvule i stoga se P talas u ovoj bolesti naziva P-mitrala. Slične promjene su uočene u odvodima I, II, aVL, V5, V6.
7.2.1.2. Hipertrofija desnog atrija
Kod hipertrofije desnog atrijuma promene utiču i na P talas koji poprima šiljasti oblik i povećava amplitudu (slika 7).
Rice. 7. EKG za hipertrofiju desnog atrijuma (P-pulmonale), desne komore (S-tip)
Hipertrofija desne pretklijetke uočava se kod defekta atrijalne pregrade, hipertenzije plućne cirkulacije.
Najčešće se takav P talas otkriva kod bolesti pluća, često se naziva P-pulmonale.
Hipertrofija desnog atrijuma je znak promjene u P talasu u odvodima II, III, aVF, V1, V2.
7.2.1.3. Hipertrofija lijeve komore
Ventrikuli srca su bolje prilagođeni stresu, au ranim fazama njihova hipertrofija se možda neće pojaviti na EKG-u, ali kako se patologija razvija, karakteristični znaci postaju vidljivi.
Kod ventrikularne hipertrofije EKG pokazuje značajno više promjena nego kod atrijalne hipertrofije.
Glavni znaci hipertrofije lijeve komore su (slika 8):
Devijacija električne ose srca ulijevo (levogram);
Pomeranje prelazne zone udesno (u odvodima V2 ili V3);
R talas u odvodima V5, V6 je visok i veće amplitude od RV4;
Duboki S u vodovima V1, V2;
Prošireni QRS kompleks u odvodima V5, V6 (do 0,1 s ili više);
Pomicanje S-T segmenta ispod izoelektrične linije sa konveksnošću prema gore;
Negativan T talas u odvodima I, II, aVL, V5, V6.
Rice. 8. EKG za hipertrofiju lijeve komore
Hipertrofija lijeve komore često se opaža uz arterijsku hipertenziju, akromegaliju, feohromocitom, kao i mitralnu i aortni zalisci, urođene srčane mane.
7.2.1.4. Hipertrofija desne komore
Znaci hipertrofije desne komore pojavljuju se na EKG-u u uznapredovalim slučajevima. Dijagnoza u ranoj fazi hipertrofije je izuzetno teška.
Znakovi hipertrofije (slika 9):
Devijacija električne ose srca udesno (pravogram);
Duboki S talas u elektrodi V1 i visoki R talas u odvodima III, aVF, V1, V2;
Visina RV6 zuba je manja od normalne;
Prošireni QRS kompleks u odvodima V1, V2 (do 0,1 s ili više);
Duboki S talas u elektrodi V5 i V6;
Pomicanje S-T segmenta ispod izolinije sa konveksnošću prema gore u desnom III, aVF, V1 i V2;
Potpuna ili nepotpuna blokada desne grane snopa;
Pomaknite prijelaznu zonu ulijevo.
Rice. 9. EKG za hipertrofiju desne komore
Hipertrofija desne komore najčešće je povezana sa povećanim pritiskom u plućnoj cirkulaciji kod plućnih bolesti, stenoze mitralne valvule, muralne tromboze i plućne stenoze i urođenih srčanih mana.
7.2.2. Poremećaji ritma
Slabost, otežano disanje, ubrzan rad srca, često i otežano disanje, poremećaji u radu srca, osjećaj gušenja, nesvjestica ili epizode gubitka svijesti mogu biti manifestacije srčanih aritmija zbog kardiovaskularnih bolesti. EKG pomaže u potvrđivanju njihovog prisustva i što je najvažnije odrediti njihov tip.
Treba imati na umu da je automatizam jedinstveno svojstvo ćelija provodnog sistema srca, a sinusni čvor, koji kontroliše ritam, ima najveću automatiku.
Poremećaji ritma (aritmije) dijagnostikuju se u slučajevima kada na EKG-u nema sinusnog ritma.
Znakovi normalnog sinusnog ritma:
Frekvencija P talasa – u rasponu od 60 do 90 (po 1 min);
Isto trajanje R-R intervali;
Pozitivan P talas u svim odvodima osim aVR.
Poremećaji srčanog ritma su veoma raznoliki. Sve aritmije se dijele na nomotopske (promjene se razvijaju u samom sinusnom čvoru) i heterotopične. U potonjem slučaju, ekscitatorni impulsi nastaju izvan sinusnog čvora, odnosno u atrijumu, atrioventrikularnom spoju i ventrikulima (u granama Hisovog snopa).
Nomotopske aritmije uključuju sinusnu bradiju i tahikardiju i nepravilan sinusni ritam. Heterotopni - atrijalna fibrilacija i treperenje i drugi poremećaji. Ako je pojava aritmije povezana s disfunkcijom ekscitabilnosti, tada se takvi poremećaji ritma dijele na ekstrasistolu i paroksizmalnu tahikardiju.
Uzimajući u obzir različite vrste aritmija koje se mogu otkriti na EKG-u, autor je, kako ne bi zamarao čitatelja zamršenostima medicinske nauke, dozvolio sebi samo da definira osnovne pojmove i razmotri najznačajnije poremećaje ritma i provodljivosti.
7.2.2.1. Sinusna tahikardija
Povećano stvaranje impulsa u sinusnom čvoru (više od 100 impulsa u minuti).
Na EKG-u se manifestuje prisustvom normalnog P talasa i skraćenjem R-R intervala.
7.2.2.2. Sinusna bradikardija
Frekvencija generisanja impulsa u sinusnom čvoru ne prelazi 60.
Na EKG-u se manifestuje prisustvom normalnog P talasa i produženjem R-R intervala.
Treba napomenuti da s frekvencijom kontrakcija manjom od 30, bradikardija nije sinusna.
U oba slučaja tahikardije i bradikardije, pacijent se liječi od bolesti koja je uzrokovala poremećaj ritma.
7.2.2.3. Nepravilan sinusni ritam
Impulsi se generišu nepravilno u sinusnom čvoru. EKG pokazuje normalne talase i intervale, ali se trajanje R-R intervala razlikuje za najmanje 0,1 s.
Ova vrsta aritmije može se pojaviti kod zdravih ljudi i ne zahtijeva liječenje.
7.2.2.4. Idioventrikularni ritam
Heterotopska aritmija, u kojoj su pejsmejker ili grane snopa ili Purkinjeova vlakna.
Izuzetno teška patologija.
Rijedak ritam na EKG-u (tj. 30-40 otkucaja u minuti), P talas je odsutan, QRS kompleksi su deformisani i prošireni (trajanje 0,12 s ili više).
Javlja se samo kod teške srčane patologije. Pacijentu s takvim poremećajem potrebna je hitna pomoć i podložan je hitnoj hospitalizaciji u jedinici intenzivne njege srca.
7.2.2.5. Ekstrasistola
Izuzetna kontrakcija srca uzrokovana jednim ektopičnim impulsom. Od praktične važnosti je podjela ekstrasistola na supraventrikularne i ventrikularne.
Supraventrikularna (također nazvana atrijalna) ekstrasistola se snima na EKG-u ako se žarište koje uzrokuje izvanrednu ekscitaciju (kontrakciju) srca nalazi u atrijumu.
Ventrikularna ekstrasistola se bilježi na kardiogramu kada se u jednoj od komora formira ektopično žarište.
Ekstrasistola može biti rijetka, česta (više od 10% srčanih kontrakcija u 1 minuti), uparena (bigemeni) i grupna (više od tri uzastopno).
Nabrojimo EKG znakove atrijalne ekstrasistole:
P talas je promenjen u obliku i amplitudi;
P-Q interval je skraćen;
Prerano snimljen QRS kompleks se po obliku ne razlikuje od normalnog (sinusnog) kompleksa;
R-R interval koji prati ekstrasistolu je duži nego inače, ali kraći od dva normalni intervali(nepotpuna kompenzacijska pauza).
Atrijalne ekstrasistole su češće kod starijih osoba u pozadini kardioskleroze i koronarna bolest srca, ali se može primijetiti i kod praktično zdravih ljudi, na primjer, ako je osoba jako zabrinuta ili doživljava stres.
Ako se ekstrasistola primijeti kod praktički zdrave osobe, tada se liječenje sastoji od propisivanja Valocordina, Corvalola i osiguravanja potpunog odmora.
Prilikom registracije ekstrasistole kod pacijenta potrebno je i liječenje osnovne bolesti i uzimanje antiaritmika iz grupe izoptina.
Znakovi ventrikularne ekstrasistole:
P talas je odsutan;
Izvanredni QRS kompleks je značajno proširen (više od 0,12 s) i deformisan;
Potpuna kompenzacijska pauza.
Ventrikularna ekstrasistola uvijek ukazuje na oštećenje srca (ishemična bolest srca, miokarditis, endokarditis, srčani udar, ateroskleroza).
U slučaju ventrikularne ekstrasistole sa učestalošću od 3-5 kontrakcija u 1 minuti, obavezna je antiaritmijska terapija.
Lidokain se najčešće primjenjuje intravenozno, ali se mogu koristiti i drugi lijekovi. Liječenje se provodi uz pažljivo praćenje EKG-a.
7.2.2.6. Paroksizmalna tahikardija
Iznenadni napad hiperučestalih kontrakcija, koji traje od nekoliko sekundi do nekoliko dana. Heterotopni pejsmejker se nalazi ili u komorama ili supraventrikularno.
Kod supraventrikularne tahikardije (u ovom slučaju impulsi se formiraju u atriju ili atrioventrikularnom čvoru), ispravan ritam se bilježi na EKG-u s frekvencijom od 180 do 220 kontrakcija u minuti.
QRS kompleksi nisu promijenjeni niti prošireni.
U ventrikularnom obliku paroksizmalne tahikardije, P talasi mogu promijeniti svoje mjesto na EKG-u, QRS kompleksi su deformisani i prošireni.
Supraventrikularna tahikardija se javlja kod Wolff–Parkinson–White sindroma, rjeđe kod akutni srčani udar miokard.
Ventrikularni oblik paroksizmalne tahikardije otkriva se kod pacijenata sa infarktom miokarda, ishemijskom bolešću srca i poremećajima metabolizma elektrolita.
7.2.2.7. fibrilacija atrija (atrijalna fibrilacija)
Vrsta supraventrikularnih aritmija uzrokovanih asinkronim, nekoordiniranim električna aktivnost atrija s naknadnim pogoršanjem njihove kontraktilne funkcije. Protok impulsa se ne provodi u potpunosti do ventrikula i one se kontrahiraju nepravilno.
Ova aritmija je jedan od najčešćih poremećaja srčanog ritma.
Javlja se kod više od 6% pacijenata starijih od 60 godina i kod 1% pacijenata mlađih od ove dobi.
Znakovi atrijalne fibrilacije:
R-R intervali su različiti (aritmija);
Nema P talasa;
Snimaju se talasi treperenja (posebno su jasno vidljivi u odvodima II, III, V1, V2);
Električna alternacija (različite amplitude I talasa u jednoj elektrodi).
Atrijalna fibrilacija se javlja kod mitralne stenoze, tireotoksikoze i kardioskleroze, a često i kod infarkta miokarda. Medicinska njega je da se vrati sinusni ritam. Koriste se prokainamid, preparati kalijuma i drugi antiaritmički lekovi.
7.2.2.8. Atrijalni treperenje
Uočava se mnogo rjeđe od atrijalne fibrilacije.
Kod atrijalnog flatera izostaju normalna ekscitacija i kontrakcija pretkomora, a uočava se ekscitacija i kontrakcija pojedinačnih atrijalnih vlakana.
7.2.2.9. Ventrikularna fibrilacija
Najopasniji i najteži poremećaj ritma, koji brzo dovodi do prestanka cirkulacije krvi. Javlja se tokom infarkta miokarda, kao iu terminalnim stadijumima različitih kardiovaskularnih bolesti kod pacijenata koji su u stanju kliničke smrti. U slučaju ventrikularne fibrilacije potrebne su hitne mjere reanimacije.
Znakovi ventrikularne fibrilacije:
Odsustvo svih zuba ventrikularnog kompleksa;
Registracija talasa fibrilacije u svim odvodima sa frekvencijom od 450-600 talasa u 1 min.
7.2.3. Poremećaji provodljivosti
Promjene na kardiogramu koje nastaju u slučaju poremećaja provođenja impulsa u obliku usporavanja ili potpunog prestanka prijenosa ekscitacije nazivaju se blokadama. Blokade se klasifikuju u zavisnosti od nivoa na kome je došlo do kršenja.
Postoje sinoatrijalne, atrijalne, atrioventrikularne i intraventrikularne blokade. Svaka od ovih grupa je dalje podijeljena. Na primjer, postoje sinoatrijalne blokade I, II i III stepena, blokade desne i lijeve grane snopa. Postoji i detaljnija podjela (blokada prednje grane lijeve grane snopa, nepotpuni blok desne grane snopa). Među poremećajima provodljivosti snimljenim EKG-om, od najvećeg praktičnog značaja su sljedeće blokade:
Sinoatrijalni III stepen;
Atrioventrikularni I, II i III stepen;
Blokada desne i lijeve grane snopa.
7.2.3.1. III stepen sinoatrijalni blok
Poremećaj provodljivosti kod kojeg je blokirano provođenje ekscitacije od sinusnog čvora do atrija. Na naizgled normalnom EKG-u, sljedeća kontrakcija iznenada nestaje (blokira se), odnosno cijeli P-QRS-T kompleks (ili 2-3 kompleksa odjednom). Na njihovom mjestu je zabilježena izolinija. Patologija se opaža kod onih koji pate od koronarne arterijske bolesti, srčanog udara, kardioskleroze i kada koriste niz lijekova (na primjer, beta blokatore). Liječenje se sastoji od liječenja osnovne bolesti i primjene atropina, isadrina i sličnih sredstava).
7.2.3.2. Atrioventrikularni blok
Poremećaj provođenja ekscitacije iz sinusnog čvora kroz atrioventrikularnu vezu.
Usporavanje atrioventrikularne provodljivosti je atrioventrikularni blok prvog stepena. Manifestira se na EKG-u kao produženje P-Q intervala (više od 0,2 s) uz normalan broj otkucaja srca.
Atrioventrikularni blok drugog stepena je nepotpuna blokada u kojoj svi impulsi koji dolaze iz sinusnog čvora ne stižu do ventrikularnog miokarda.
Na EKG-u razlikuju se sljedeće dvije vrste blokade: prva je Mobitz-1 (Samoilov-Wenckebach), a druga je Mobitz-2.
Znakovi blokade tipa Mobitz-1:
Stalno produžava P interval
Kao rezultat prvog znaka, u nekoj fazi nakon P talasa, QRS kompleks nestaje.
Znak bloka tipa Mobitz-2 je periodični gubitak QRS kompleksa na pozadini produženog P-Q intervala.
Atrioventrikularni blok trećeg stepena je stanje u kojem se niti jedan impuls koji dolazi iz sinusnog čvora ne prenosi do ventrikula. EKG snima dva tipa ritma koji nisu međusobno povezani; rad ventrikula (QRS kompleksi) i atrija (P talasi) nije usklađen.
Blokada trećeg stepena često se javlja kod kardioskleroze, infarkta miokarda i nepravilne upotrebe srčanih glikozida. Prisustvo ove vrste blokade kod pacijenta je indikacija za njegovu hitnu hospitalizaciju u kardiološkoj bolnici. Za liječenje se koriste atropin, efedrin i, u nekim slučajevima, prednizolon.
7.2.Z.Z. Blokovi snopa grana
Kod zdrave osobe, električni impuls koji potiče iz sinusnog čvora, prolazeći kroz grane Hisovog snopa, istovremeno pobuđuje obje komore.
Kada je desna ili lijeva grana snopa blokirana, putanja impulsa se mijenja i zbog toga se ekscitacija odgovarajuće komore odlaže.
Moguće su i nepotpune blokade i tzv. blokade prednje i stražnje grane snopa.
Znakovi potpune blokade desne grane snopa (Sl. 10):
Deformisan i proširen (više od 0,12 s) QRS kompleks;
Negativan T talas u odvodima V1 i V2;
Pomicanje S-T segmenta od izolinije;
Širenje i cijepanje QRS-a u odvodima V1 i V2 u obliku RsR.
Rice. 10. EKG sa kompletnim blokom desne grane snopa
Znakovi potpune blokade lijeve grane snopa:
QRS kompleks je deformisan i proširen (više od 0,12 s);
Pomak segmenta S-T od izolinije;
Negativan T talas u odvodima V5 i V6;
Ekspanzija i cijepanje QRS kompleksa u odvodima V5 i V6 u obliku RR;
Deformacija i proširenje QRS-a u odvodima V1 i V2 u obliku rS.
Ovakve blokade nastaju u slučajevima povrede srca, akutnog infarkta miokarda, ateroskleroze i kardioskleroze miokarda, te kod nepravilne upotrebe niza lijekova (srčani glikozidi, novokainamid).
Bolesnicima s intraventrikularnim blokom nije potrebna posebna terapija. Hospitalizirani su radi liječenja bolesti koja je izazvala blokadu.
7.2.4. Wolff-Parkinson-White sindrom
Ovaj sindrom (WPW) su gorepomenuti autori prvi opisali 1930. godine kao oblik supraventrikularne tahikardije koja se uočava kod mladih zdravih ljudi („funkcionalni blok grane snopa“).
Sada je utvrđeno da u tijelu ponekad, pored normalnog puta provođenja impulsa od sinusnog čvora do ventrikula, postoje dodatni snopovi (Kent, James i Mahaim). Duž ovih puteva ekscitacija brže stiže do srčanih komora.
Postoji nekoliko tipova WPW sindroma. Ako ekscitacija ranije uđe u lijevu komoru, tada se na EKG-u snima WPW sindrom tipa A. Kod tipa B ekscitacija ranije ulazi u desnu komoru.
Znakovi WPW sindroma tipa A:
Delta talas na QRS kompleksu je pozitivan u desnim prekordijalnim odvodima i negativan u levim (rezultat preranog pobuđivanja dela komore);
Smjer glavnih zuba u grudnim odvodima je približno isti kao kod blokade lijeve grane snopa.
Znakovi WPW sindroma tipa B:
Skraćeni (manje od 0,11 s) P-Q interval;
QRS kompleks je proširen (više od 0,12 s) i deformisan;
Negativni delta talas za desna grudna odvoda, pozitivan za leve;
Smjer glavnih zuba u grudnim odvodima je približno isti kao kod blokade desne grane snopa.
Moguće je registrovati oštro skraćeni P-Q interval sa nedeformisanim QRS kompleksom i odsustvom delta talasa (Lown-Ganong-Levin sindrom).
Dodatni paketi se nasljeđuju. U otprilike 30-60% slučajeva se ne manifestiraju. Neki ljudi mogu razviti paroksizme tahiaritmija. U slučaju aritmije zdravstvenu zaštitu ispostavilo se da je u skladu sa opštim pravilima.
7.2.5. Rana ventrikularna repolarizacija
Ovaj fenomen se javlja kod 20% pacijenata sa kardiovaskularnom patologijom (najčešće se javlja kod pacijenata sa supraventrikularnim poremećajima srčanog ritma).
Ovo nije bolest, ali pacijenti sa kardiovaskularnim oboljenjima koji imaju ovaj sindrom imaju 2-4 puta veću vjerovatnoću da pate od poremećaja ritma i provodljivosti.
Znakovi rane ventrikularne repolarizacije (slika 11) uključuju:
elevacija ST segmenta;
Kasni delta val (zarez na silaznom dijelu R vala);
Zubi velike amplitude;
Dvogrbi P talas normalnog trajanja i amplitude;
Skraćivanje PR i QT intervala;
Brzo i oštro povećanje amplitude R talasa u grudnim odvodima.
Rice. 11. EKG za sindrom rane ventrikularne repolarizacije
7.2.6. Srčana ishemija
Kod koronarne bolesti srca (CHD), dotok krvi u miokard je poremećen. U ranim fazama možda nema promjena na elektrokardiogramu, ali u kasnijim fazama one su vrlo uočljive.
S razvojem distrofije miokarda mijenja se T val i pojavljuju se znaci difuznih promjena u miokardu.
To uključuje:
Smanjena amplituda R talasa;
depresija S-T segmenta;
Dvofazni, umjereno prošireni i ravni T val u gotovo svim odvodima.
IHD se javlja kod pacijenata sa miokarditisom različitog porekla, kao i sa distrofičnim promenama miokarda i aterosklerotskom kardiosklerozom.
7.2.7. Angina pektoris
Sa razvojem napada angine, EKG može otkriti pomicanje S-T segmenta i promjene u T talasu u onim odvodima koji se nalaze iznad područja sa poremećenom opskrbom krvlju (Sl. 12).
Rice. 12. EKG za anginu pektoris (u toku napada)
Uzroci angine su hiperholesterolemija, dislipidemija. Osim toga, arterijska hipertenzija, dijabetes melitus, psihoemocionalno preopterećenje, strah i pretilost mogu izazvati razvoj napada.
U zavisnosti od toga u kom sloju srčanog mišića dolazi do ishemije, razlikuju se:
Subendokardijalna ishemija (preko ishemijskog područja, S-T pomak je ispod izolinije, T talas je pozitivan, velike amplitude);
Subepikardijalna ishemija (izdizanje S-T segmenta iznad izolinije, T negativan).
Pojavu angine pektoris prati pojava tipičnog bola u grudima, obično izazvanog fizička aktivnost. Ovaj bol je pritiskajuće prirode, traje nekoliko minuta i nestaje nakon uzimanja nitroglicerina. Ako bol traje više od 30 minuta i ne ublažava se uzimanjem nitro lijekova, velika je vjerojatnost pretpostaviti akutne žarišne promjene.
Urgent Care za anginu pektoris je za ublažavanje boli i sprečavanje ponovnih napada.
Propisuju se analgetici (od analgina do promedola), nitro lijekovi (nitroglicerin, sustak, nitrong, monocinque itd.), kao i validol i difenhidramin, seduxen. Ako je potrebno, provodi se inhalacija kisika.
7.2.8. Infarkt miokarda
Infarkt miokarda je razvoj nekroze srčanog mišića kao rezultat dugotrajnih poremećaja cirkulacije u ishemijskom području miokarda.
U više od 90% slučajeva dijagnoza se utvrđuje pomoću EKG-a. Osim toga, kardiogram vam omogućava da odredite stadij srčanog udara, saznate njegovu lokaciju i vrstu.
Bezuslovni znak srčanog udara je pojava na EKG-u patološkog Q talasa, koji se odlikuje prekomernom širinom (više od 0,03 s) i većom dubinom (trećina R talasa).
Moguće opcije: QS, QrS. Uočeni su S-T pomak (slika 13) i inverzija T talasa.
Rice. 13. EKG za anterolateralni infarkt miokarda (akutna faza). Postoje cicatricijalne promjene u posteroinferiornim dijelovima lijeve komore
Ponekad se S-T pomicanje javlja bez prisustva patološkog Q talasa (malofokalni infarkt miokarda). Znakovi srčanog udara:
Patološki Q talas u odvodima koji se nalaze iznad područja infarkta;
Pomicanje S-T segmenta lukom prema gore (podizanje) u odnosu na izolinu u odvodima koji se nalaze iznad područja infarkta;
Diskordantan pomak ispod izoline segmenta S-T u odvodima nasuprot području infarkta;
Negativni T val u odvodima koji se nalaze iznad područja infarkta.
Kako bolest napreduje, EKG se mijenja. Ovaj odnos se objašnjava fazama promena tokom srčanog udara.
Postoje četiri faze u razvoju infarkta miokarda:
akutna;
Subakutna;
Faza ožiljaka.
Najakutnija faza (slika 14) traje nekoliko sati. U ovom trenutku, segment S-T naglo raste u odgovarajućim odvodima na EKG-u, spajajući se sa T talasom.
Rice. 14. Redoslijed EKG promjena tokom infarkta miokarda: 1 – Q-infarkt; 2 – nije Q-infarkt; A – najakutnija faza; B – akutna faza; B – subakutni stadijum; D – faza ožiljka (postinfarktna kardioskleroza)
U akutnom stadijumu formira se zona nekroze i pojavljuje se patološki Q. Amplituda R se smanjuje, S-T segment ostaje povišen, a T talas postaje negativan. Trajanje akutne faze je u prosjeku oko 1-2 sedmice.
Subakutni stadijum infarkta traje 1-3 mjeseca i karakterizira ga cicatricijalna organizacija žarišta nekroze. Na EKG-u u ovom trenutku dolazi do postepenog vraćanja S-T segmenta na izolinu, Q talas se smanjuje, a amplituda R, naprotiv, raste.
T talas ostaje negativan.
Faza stvaranja ožiljaka može trajati nekoliko godina. U ovom trenutku dolazi do organizacije ožiljnog tkiva. Na EKG-u Q talas se smanjuje ili potpuno nestaje, S-T se nalazi na izoliniji, negativni T postepeno postaje izoelektričan, a zatim pozitivan.
Ova faza se često naziva prirodnom dinamikom EKG-a tokom infarkta miokarda.
Srčani udar može biti lokaliziran u bilo kojem dijelu srca, ali se najčešće javlja u lijevoj komori.
Ovisno o lokaciji, razlikuje se prednje bočne i zadnji zidovi leva komora. Lokalizacija i obim promjena otkriva se analizom EKG promjena u odgovarajućim odvodima (Tabela 6).
Tabela 6. Lokalizacija infarkta miokarda
Velike poteškoće nastaju prilikom dijagnosticiranja rekurentnog infarkta kada se nove promjene nametnu na već izmijenjeni EKG. Pomaže dinamičko praćenje sa snimanjem kardiograma u kratkim intervalima.
Tipičan srčani udar karakterizira pečenje, jak bol u grudima koji ne nestaje nakon uzimanja nitroglicerina.
Postoje i atipični oblici srčanog udara:
Abdominalni (bol u srcu i stomaku);
Astmatičari (srčani bol i srčana astma ili plućni edem);
Aritmični (srčani bol i poremećaji ritma);
Kolaptoid (srčani bol i iznenadni pad krvni pritisak sa obilnim znojenjem);
Bezbolno.
Liječenje srčanog udara je izuzetno težak zadatak. U pravilu, što postaje teže, to je lezija raširenija. Istovremeno, prema umesnoj napomeni jednog od ruskih zemskih lekara, ponekad lečenje izuzetno teškog srčanog udara ide neočekivano glatko, a ponekad nekomplikovani, jednostavni mikroinfarkt čini doktora znakom impotencije.
Hitna pomoć se sastoji od ublažavanja boli (u tu svrhu koriste se narkotički i drugi analgetici), otklanjanja strahova i psihoemocionalnog uzbuđenja uz pomoć sedativa, smanjenja područja srčanog udara (koristeći heparin), te uzastopnog eliminacije druge simptome u zavisnosti od stepena njihove opasnosti.
Nakon završenog bolničkog liječenja, pacijenti koji su doživjeli srčani udar šalju se u sanatorijum na rehabilitaciju.
Završna faza je dugotrajno posmatranje u lokalnoj klinici.
7.2.9. Sindromi zbog poremećaja elektrolita
Određene EKG promjene omogućavaju procjenu dinamike sadržaja elektrolita u miokardu.
Iskreno rečeno, treba reći da ne postoji uvijek jasna korelacija između nivoa elektrolita u krvi i sadržaja elektrolita u miokardu.
Ipak, poremećaji elektrolita otkriveni EKG-om predstavljaju značajnu pomoć ljekaru u procesu dijagnostičke pretrage, kao i u odabiru ispravnog liječenja.
Najviše proučavane promene na EKG-u su poremećaji u metabolizmu kalijuma i kalcijuma (slika 15).
Rice. 15. EKG dijagnostika poremećaji elektrolita(A.S. Vorobyov, 2003): 1 – norma; 2 – hipokalemija; 3 – hiperkalijemija; 4 – hipokalcemija; 5 – hiperkalcemija
7.2.9.1. Hiperkalemija
Znakovi hiperkalijemije:
Visoki, šiljasti T val;
Skraćivanje Q-T intervala;
Smanjena R amplituda.
S teškom hiperkalemijom uočavaju se poremećaji intraventrikularne provodljivosti.
Hiperkalijemija se javlja kod dijabetesa (acidoze), hroničnog zatajenja bubrega, teških povreda sa drobljenjem mišićnog tkiva, adrenalne insuficijencije i drugih bolesti.
7.2.9.2. Hipokalemija
Znakovi hipokalijemije:
Smanjen S-T segment prema dolje;
Negativan ili dvofazni T;
Pojava U.
S teškom hipokalemijom pojavljuju se atrijalne i ventrikularne ekstrasistole i intraventrikularni poremećaji provođenja.
Hipokalijemija nastaje kada dođe do gubitka kalijevih soli kod pacijenata sa jakim povraćanjem, proljevom, nakon dužeg uzimanja diuretika, steroidnih hormona i kod brojnih endokrinih bolesti.
Liječenje se sastoji u nadoknađivanju nedostatka kalija u tijelu.
7.2.9.3. Hiperkalcemija
Znakovi hiperkalcemije:
Skraćivanje Q-T intervala;
Skraćivanje S-T segmenta;
Proširenje ventrikularnog kompleksa;
Poremećaji ritma sa značajnim povećanjem kalcijuma.
Hiperkalcemija se opaža kod hiperparatireoze, razaranja kostiju tumorima, hipervitaminoze D i prekomjerne primjene kalijevih soli.
7.2.9.4. Hipokalcemija
Znakovi hipokalcemije:
Povećanje trajanja QT intervala;
Produženje S-T segmenta;
Smanjena T amplituda.
Hipokalcemija se javlja kada se funkcija paratireoidnih žlijezda smanji, kod kroničnih bolesnika zatajenje bubrega, s teškim pankreatitisom i hipovitaminozom D.
7.2.9.5. Intoksikacija glikozidima
Srčani glikozidi se dugo uspješno koriste u liječenju srčane insuficijencije. Ovi alati su nezamjenjivi. Njihov unos pomaže u smanjenju broja otkucaja srca (otkucaja srca) i snažnijem izbacivanju krvi tokom sistole. Kao rezultat, poboljšavaju se hemodinamski parametri i smanjuju se manifestacije zatajenja cirkulacije.
U slučaju predoziranja glikozida pojavljuju se karakteristični EKG znaci (slika 16), koji, ovisno o težini intoksikacije, zahtijevaju ili prilagođavanje doze ili prekid primjene lijeka. Pacijenti s intoksikacijom glikozida mogu osjetiti mučninu, povraćanje i prekide u funkciji srca.
Rice. 16. EKG u slučaju predoziranja srčanim glikozidima
Znakovi intoksikacije glikozidima:
Smanjen broj otkucaja srca;
Skraćivanje električne sistole;
Smanjen S-T segment prema dolje;
Negativni T talas;
Ventrikularne ekstrasistole.
Teška intoksikacija glikozidima zahtijeva prekid uzimanja lijeka i propisivanje suplemenata kalija, lidokaina i beta blokatora.
