4394 0

Postoji niz hirurških opcija za rak debelog crijeva.

Njihov izbor diktira lokalizacija tumora, prevalencija tumorski proces, karakteristike klinički tok I opšte stanje bolestan.

A.M. Ganichkin (1970) podijelio je sve glavne metode operacija u 5 grupa:

1. Simultane resekcije sa primarnom restauracijom intestinalnog kontinuiteta kroz anastomozu.

2. Simultane resekcije sa primarnim obnavljanjem intestinalnog kontinuiteta kroz anastomozu uz istovremenu primjenu iscjedak fistule.

3. Dvostepene resekcije sa spoljnim odvođenjem crevnog sadržaja.

4. Dvostepene resekcije sa preliminarnim unutrašnjim odvođenjem crevnog sadržaja kroz anastomozu.

5. Operacije u tri faze sa preliminarnim vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja.

Simultane resekcije debelog crijeva s primarnom restauracijom crijevnog kontinuiteta

Simultana resekcija debelog crijeva sa primarnom restauracijom crijevnog kontinuiteta je metoda izbora kod nekomplikovanog karcinoma debelog crijeva, a može biti prihvatljiva iu slučaju nekih komplikacija: krvarenja, upalnog infiltrata. Ovisno o lokaciji tumora, izvode se operacije različitog obima.

Za karcinom cekuma, uzlaznog kolona, ​​radi se desna hemikolektomija (slika 18.1). Ova operacija uključuje uklanjanje cijele desne polovice debelog crijeva, uključujući proksimalnu trećinu poprečnog kolona.

Rice. 18.1. Shema desne hemikolektomije

Ukrštaju se ileokolična, desna kolika i desna grana srednjih količkih žila. Distalni dio također mora biti uklonjen ileum Dužine 25-30 cm Zajedno sa crijevima, kao jedan blok uklanja se zadnji sloj parijetalnog peritoneuma sa žilama, limfnim čvorovima i retroperitonealnim masnim tkivom. Izvodi se anastomoza end-to-side ili side-to-side između ileuma i poprečnog kolona.

Za karcinom desne (hepatične) fleksure debelog crijeva i proksimalne (desne) trećine poprečnog kolona, ​​potrebno je izvršiti proširenu desnu hemikolektomiju (slika 18.2).

Rice. 18.2. Shema proširene desne hemikolektomije

Granice resekcije se šire na srednju trećinu poprečnog kolona. U ovom slučaju su žile srednjeg debelog crijeva presječene. Između ileuma i poprečnog kolona formira se anastomoza.

U slučajevima kada je opskrba krvlju preostalih dijelova debelog crijeva nedovoljna, može biti potrebno uklanjanje debelog crijeva u proksimalni dio sigmoida (slika 18.3). Anastomoza se izvodi između ileuma i sigmoidnog kolona.

Rice. 18.3. Shema proširene desne hemikolektomije na proksimalni dio sigmoidnog kolona

Kod karcinoma srednje trećine poprečnog kolona moguće je izvršiti dvije vrste radikalne operacije. Uz malo lokalno širenje tumora, bez klijanja serozne membrane i odsustva metastaza u regionalne limfne čvorove, kao iu teškom stanju starijih pacijenata, dozvoljena je resekcija poprečnog kolona (slika 18.4).

Rice. 18.4. Poprečna resekcija debelog crijeva

Volumen resekcije bi trebao biti 5-6 cm dugi dijelovi crijeva sa obje strane ivice tumora. U ovom slučaju, žile srednjeg debelog crijeva se ukrštaju u bazi i uklanja se mezenterij limfnih sudova. Intestinalni kontinuitet se obnavlja anastomozom end-to-end ili side-to-side.

Kada se koristi potonji, potrebno je dodatno mobilizirati jetrenu i slezinu fleksure debelog crijeva. Uz malu dužinu poprečnog kolona i njegov kratki mezenterij, moguće su tehničke poteškoće pri postavljanju takve anastomoze i postoji realna opasnost od neuspjeha šava.

S tim u vezi, može se postaviti pitanje o korištenju višefazne operacije ili nametanju otcjepne fistule, kao io proširenju obima operacije koja koristi prirodu subtotalne kolektomije (slika 18.5).

Rice. 18.5. Subtotalna kolektomija

Subtotalnu kolektomiju mnogi smatraju optimalnom intervencijom za rak debelog crijeva i sa stanovišta onkološke radikalnosti. To je poznato kancerozni tumori srednja trećina poprečnog kolona može metastazirati ne samo u limfne čvorove duž srednjih količkih žila, već iu limfne čvorove koji se nalaze duž desne i lijeve kolike, pa čak i u kleocekalnu grupu limfnih čvorova.

Subtotalnom kolektomijom desna, srednja i lijeva žila debelog crijeva se ukrštaju u bazi. Odstranjuju se distalni ileum, cecum, uzlazno debelo crijevo, poprečno kolon i descendentno kolon.

U ovom slučaju, anastomoza se izvodi između ileuma i sigmoidnog kolona. Prihvatljiva je još jedna varijanta ove operacije, u kojoj je cekum očuvan (slika 18.6). Uvjeti za njegovu primjenu su prisustvo mezenterija cekuma i odsustvo metastaza u limfnim čvorovima duž a.ileocolica i njenih grana. U ovom slučaju se radi anastomoza između očuvanog cekuma i sigmoidnog kolona.

Rice. 18.6. Subtotalna kolproktektomija sa očuvanjem cekuma

Neki smatraju da je subtotalna kolektomija adekvatna intervencija za karcinom lijevog (distalne trećine poprečnog kolona, ​​slezene" (lijeve) fleksure debelog crijeva i descendentnog debelog crijeva). Međutim, većina kirurga u ovim slučajevima izvodi lijevu hemikolektomiju.

Ako je karcinom lokaliziran u lijevoj trećini poprečnog kolona iu području fleksure slezene, resekcija se provodi u rasponu od srednje trećine poprečnog kolona do mobilnog dijela gornje trećine sigmoidnog kolona ( Slika 18.7) sa presekom srednjih količkih sudova i donjeg dela mezenterične arterije.

Rice. 18.7. Lijeva hemikolektomija

Crijevo se resecira proksimalno u području ​​prokrvljenosti desne kolike arterije i distalno u srednjoj trećini sigmoidnog kolona (slika 18.8), što odgovara proširenom lijeva hemikolektomija. Anastomoza se izvodi između mobiliziranog proksimalnog dijela poprečnog kolona i preostalog dijela sigmoidnog kolona.

Rice. 18.8. Produžena lijeva hemikolektomija

Karcinom silaznog debelog crijeva u gornjoj i srednjoj trećini omogućava lijevostranu hemikolektomiju (slika 18.9) sa anastomozom između poprečnog kolona i sigmoidnog kolona.

Rice. 18.9. Lijeva hemikolektomija

Za karcinom donjeg dijela descendentnog debelog crijeva i bilo kojeg dijela sigmoidnog kolona, ​​potreban volumen radikalne operacije je lijevostrana hemikolektomija. Resekcija se izvodi na nivou granice srednje i lijeve trećine poprečnog kolona proksimalno i na nivou sigmorektuma - distalno.

Donje mezenterične žile su podijeljene. Obnavljanje intestinalnog kontinuiteta postiže se anastomozom poprečnog kolona sa rektumom. U tom slučaju potrebno je prerezati gastrokolični ligament cijelom dužinom i mobilizirati hepatičnu fleksuru.

U rijetkim slučajevima, s karcinomom srednje i donje trećine sigmoidnog kolona male veličine i u nedostatku metastaza u limfnim čvorovima koji se nalaze na donjoj mezenteričnoj arteriji, moguća je resekcija sigmoidnog kolona s presjekom sigmoidnog i gornje rektalne arterije, ali uz očuvanje uzlazne grane donje mezenterične arterije i vene.

Intestinalni kontinuitet se obnavlja anastomozom između silaznog i rektuma. U svim ostalim slučajevima treba dati prednost potpunoj lijevostranoj hemikolektomiji sa obaveznim uklanjanjem limfnih čvorova u korijenu donje mezenterične arterije.

Kod karcinoma distalne trećine sigmoidnog kolona ne treba koristiti opciju njegove resekcije, u kojoj se sigmoidne rektalne arterije presecaju na mestu ishodišta iz donje mezenterične arterije, a gornja rektalna arterija se čuva, jer ne ispunjava zahtjeve ablastika.

U tim slučajevima treba uraditi resekciju sigmoidnog kolona po metodi S.A. Holdina (1977). U ovom slučaju, donja mezenterična arterija se preseca na mestu gde iz nje polazi leva kolika arterija. Odstranjuje se cijeli mezenterij sigmoidnog kolona sa žilama i limfnim čvorovima.

Crijevo se resecira u distalnom smjeru na udaljenosti od najmanje 5 cm od ruba tumora, au proksimalnom smjeru - najmanje na udaljenosti od 8-10 cm od tumora. Anastomoza se formira u karlici. Kod starijih i oslabljenih pacijenata, ako postoje tehničke poteškoće u izvođenju anastomoze, operaciju treba završiti Hartmannovom metodom, kada se proksimalni segment crijeva izvuče na prednji trbušni zid u obliku kolostome, a distalni segment je čvrsto zašiven.

Ako je donja trećina sigmoidnog kolona zahvaćena na velikom području s prijelazom na rektum, treba primijeniti abdominalno-analnu resekciju sigmoida i rektuma uz redukciju preostalog dijela sigmoidnog kolona transektalnim sfinkterom (Sl. 18.10).

Rice. 18.10. Volume hirurška intervencija za rak distalnog dijela sigmoidnog kolona

Kod primarnog multiplog singeronskog karcinoma debelog crijeva, izbor metode i obima radikalne operacije je težak zadatak. Ovisno o lokaciji tumora, razne operacije. U slučaju višestrukih sinhronih tumora u desnoj polovini debelog crijeva, potrebno je izvršiti istovremenu proširenu desnu hemikolektomiju. Za lijevostranu lokalizaciju višestrukih tumora, lijevostrana hemikolektomija se također izvodi u proširenom volumenu nego kod solitarnog karcinoma.

Primarni multipli karcinom debelog crijeva lokaliziran u desnoj i lijevoj polovini, kao i karcinom na pozadini totalne polipoze, indikacije su za totalnu kolektomiju sa uklanjanjem rektuma i redukcijom cekuma i dijela uzlaznog debelog crijeva kroz analni sfinkter ili, kao ekstremna opcija totalna kolektomija sa primjenom ileostome.

Ako se rak jednog ili drugog dijela debelog crijeva proširi na susjedne organe i tkiva u nedostatku udaljenih metastaza, tada je indicirana kombinirana operacija. Potpuno ili djelomično uklanjanje zahvaćenih organa i tkiva izvodi se uz resekciju jednog ili drugog dijela debelog crijeva. Dio se može ukloniti tanko crijevo, slezena, resekcija jetre, želudac, ekscizija prednjeg dela trbušni zid itd. Pitanje uklanjanja bubrega treba pažljivije pristupiti.

Ako je bolesnik u oslabljenom stanju ili u starijoj dobi, kombinirane operacije treba izbjegavati. Također se trebate suzdržati od operacije ako tumor preraste u velike žile: portalnu ili donju šuplju venu, aortu, zajedničke ilijačne arterije i vene.

Istovremene operacije s primarnom obnovom crijevnog kontinuiteta s nametanjem crijevne fistule za rasterećenje

Razlika između ovih operacija i prethodne grupe je u tome što se istovremeno s resekcijom crijeva primjenjuje iscjedak fistule. Tako je nakon desnostrane hemikolektomije moguće nametnuti fistulu na ileum po Witzelu ili izvesti viseću ileostomiju po metodi S.S. Yudina.

Bilo je prijedloga da se fistula postavi duž anastomotske linije ili na batrljak anastomoziranog ileuma. Trenutno su ove operacije izgubile na značaju i praktički se ne koriste za rak desne polovice debelog crijeva.

Pravilno primijenjena ileotransverzalna anastomoza brzo počinje obavljati funkciju evakuacije. Štoviše, postoji dobro dokazana metoda nazogastrointestinalne drenaže prema Wangensteenu. Pražnjenje debelog crijeva se također može značajno poboljšati ponovnim istezanjem analnog sfinktera.

Češće se nakon jednofaznih resekcija za rak lijeve polovice debelog crijeva koriste fistule za istovar. Ako postoji i najmanja sumnja u pouzdanost opskrbe krvlju i anastomotskih šavova, preporučuje se završetak operacije nametanjem reljefne fistule. Ova fistula se može postaviti na bilo koji dio poprečnog kolona proksimalno od anastomoze, kao i na cekum. Trenutno, većina hirurga rijetko pribjegava primjeni ovih fistula. To se posebno odnosi na primjenu cekostoma, koji, po mnogima, nije u stanju adekvatno rasteretiti crijeva.

Za prevenciju postoperativnog peritonitisa predložene su dvostepene resekcije debelog crijeva s vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja. Njegova opasnost je posebno velika ako se operacija radi za komplicirane oblike raka debelog crijeva. Po prvi put je opravdanje za princip dvostepenih operacija formulisao J. Mikulicz. Kasnije su predložene različite modifikacije ovih operacija (Grekov I.I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Operacija I.I. Grekova (1928) kombinuje principe spoljašnje i unutrašnje skretanja crevnog sadržaja. Nakon mobilizacije dijela crijeva zahvaćenog tumorom i šivanja peritoneuma i mezenterija, radi se lateralna anastomoza između aferentnog i eferentnog segmenta crijeva. U slučaju intestinalne opstrukcije proksimalno od tumora, crijevo se otvara i anastomoza se rasterećuje.

U nedostatku opstrukcije, resekcija dijela crijeva sa tumorom može se izvršiti nakon 2-4 dana. Nakon odsjecanja, krajevi crijeva se zašivaju i postepeno, kako rana zacjeljuje, postepeno se uvlače u trbušni zid. Ova operacija se danas rijetko koristi za tumore sigmoidnog kolona, ​​komplicirane opstrukcijom, nekrozom ili perforacijom.

Za rak desne polovine debelog crijeva, Lahey (1946) je predložio vlastitu modifikaciju operacije. Poprečni kolon i dio ileuma izvode se u ranu i šiju katgut šavom. Linija šava je omotana omentumom i ušivena u trbušni zid. Drenažna cijev se ubacuje u ileum radi pražnjenja. Nakon 4-5 dana, posebno lijevi dio ileuma se odsiječe. Septum između ileuma i debelog crijeva se dijeli pomoću enterotriba. Nakon nekoliko mjeseci, fistula se eliminira ekscizijom i šivanjem rubova crijeva.

Još jedno poboljšanje dvostepene operacije predložio je 1942. F.W. Rankin. Prvo, segment crijeva zahvaćen tumorom se uklanja iz trbušne šupljine i stavlja se stezaljka na paralelne proksimalne i distalne segmente crijeva. Povučena petlja je prekinuta. Stezaljka se ostavi nekoliko dana. Ostruga se zatim zgnječi pomoću stezaljke. Druga faza je zatvaranje fistule.

Češća od opisanih je operacija N. Hartmanna (1922). Zauzima srednju poziciju između jednofaznih i dvofaznih intervencija s vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja. Operacija je predložena za liječenje karcinoma sigmoidnog kolona i rektosigmoidne regije. Njegova prednost je u tome što se resekcija područja crijeva zahvaćene tumorom provodi u skladu s gore opisanim onkološkim principima.

Operacija se ne završava anastomozom, već čvrstim šivanjem distalnog dijela i izvođenjem proksimalnog dijela kao kolostoma. Obnavljanje intestinalnog kontinuiteta možda se uopće ne vrši ili se može izvršiti nakon određenog vremena, kada se stanje pacijenta poboljša i postoji povjerenje u odsustvo relapsa ili metastaze tumora.

Primjena Hartmannove operacije opravdana je kod oslabljenih starijih i senilnih pacijenata, s komplikacijama kao što su opstrukcija crijeva, perforacija ili upala s razvojem peritonitisa. U tom slučaju tumor se radikalno uklanja, stvaraju se uslovi za vanjsku drenažu crijevnog sadržaja i ublažavaju se opasnosti povezane s anastomozom.

Ozbiljan nedostatak ove operacije je smanjenje kvalitete života i moguće komplikacije zbog prisustva kolostome. Obnavljanje intestinalnog kontinuiteta zahtijeva ponovljene laparotomije i često je povezano s određenim tehničkim poteškoćama u mobilizaciji dijelova crijeva za anastomozu i njenoj primjeni.

Međutim, rekonstruktivne operacije kod pacijenata sa kolostomom nakon dvoetapnih operacija su indicirane i efikasne kod većine pacijenata. Omogućavaju vam da obnovite funkciju crijeva, poboljšate kvalitetu života i vratite radnu sposobnost, te omogućite fizičku i socijalnu rehabilitaciju.

Preporučljivo je uspostaviti intestinalni kontinuitet kada je dužina sastavljenog dijela veća od 10 cm primjenom intraperitonealnih kolorektalnih anastomoza. Ako je dužina manja od 10 cm, a analni sfinkter je očuvan, treba preporučiti ekstraperitonealne kolorektalne i koloanalne anastomoze sa spuštenim kolonom duž bočne stijenke zdjelice bez mobilizacije preostalog dijela rektuma.

Dvostepene resekcije s vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja u liječenju bolesnika s nekompliciranim oblicima raka debelog crijeva danas se rijetko koriste. Njihova izvodljivost i delotvornost u komplikovanim oblicima biće procenjena u sledećem odeljku.

Dvostepena resekcija debelog crijeva sa unutrašnjim odvođenjem crijevnog sadržaja

Dvostepene resekcije debelog crijeva s unutarnjim odvođenjem crijevnog sadržaja mogu se koristiti za bilo koju lokaciju karcinoma kompliciranog crijevnom opstrukcijom ili upalom parakankroze. Prva faza ovih operacija je izvođenje interintestinalne anastomoze, zaobilazeći područje zahvaćeno tumorom. Druga faza uključuje uklanjanje tumora. Ovu ideju prvi je implementirao H. Hochenegg (1895).

Dvostepena resekcija za karcinom desne polovice sastoji se od preliminarne ileotransverzalne anastomoze sa jednostranim ili bilateralnim isključenjem (slika 18.11).

Rice. 18.11. Dvofazne operacije raka desne polovine debelog crijeva. Faza I: primjena preliminarne ileotransversoanastomoze u razne opcije(a) sa jednosmjernim (b) ili dvosmjernim (c) isključenjem

Nakon otklanjanja crijevne opstrukcije, za dvije do tri sedmice se radi desna hemikolektomija (slika 18.12). Najčešći su konvencionalna ileotransverzalna anastomoza ili jednostrano zatvaranje.Bilateralno zatvaranje se gotovo nikada ne koristi zbog složenosti i prisutnosti vanjske fistule.

Rice. 12.18. Mogućnosti desne hemikolektomije

Operacije u tri faze sa preliminarnim vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja

Najčešći tip ovih intervencija je Zeidler-Schloffer operacija. Treba pojasniti da su autori po kojima je operacija nazvana predložili dvije različite, iako slične konceptom, opcije.

Schloffer (1903) je predložio da se u slučaju karcinoma lijeve polovine debelog crijeva u prvoj fazi radi laparotomija, u kojoj se utvrđuje mogućnost radikalne operacije u budućnosti i aplicira vanjska fistula na sigmoidnu ili poprečno debelo crijevo.

U drugoj fazi se radi resekcija zahvaćenog područja, vraćanjem crijevnog kontinuiteta anastomozom, au trećoj fazi se eliminira kolostoma. G.F. Zeidler (1897) je predložio da prva faza bude nametanje iscjedak fistule na cekum (cekostoma), druga - resekcija debelog crijeva i treća - zatvaranje fistule.

IN U poslednje vreme Većina kirurga osporava mogućnost dobrog pražnjenja crijeva korištenjem cekostomije. Osim toga, nedostatak je višefazna priroda operacije, međutim, kod jednog broja pacijenata sa karcinomom lijeve polovine debelog crijeva, koji se javlja uz komplikacije, ova operacija može biti korisna.

Za rak ileocekalnog ugla kompliciranog crijevnom opstrukcijom, A.M. Ganičkin je predložio originalnu operaciju u tri faze. Njegova prva faza je primjena dvocijevne ileostome na udaljenosti od 20-25 cm od ileocekalnog kuta. Druga faza se sastoji od desnostrane hemikolektomije, a treća faza uključuje implementaciju kleotransverzalne anastomoze.

Yaitsky N.A., Sedov V.M.

Indikacije: rak stadijuma 11B-III, levostrani komplikovani ulcerozni kolitis, polipoza sa malignitetom, komplikovan divertikulitis itd.

Prilikom ove operacije uklanjaju se lijeva trećina poprečnog kolona, ​​lijeva fleksura, descendentno debelo crijevo i sigmoidni kolon do srednje ili donje trećine (Sl. 25), uz nametanje transverzosigmoidne anastomoze (nepotpuna lijevostrana hemikolektomija ), češće se cijeli sigmoidni kolon odstranjuje u rektum (slika 26) transverzorektalnom anastomozom ili ileokoloplastikom (potpuna lijevostrana hemikolektomija).

Operacija:široka srednja laparotomija. Nakon otvaranja trbušne šupljine vrši se inspekcija. Razjašnjena je priroda i distribucija patološkog procesa. Naveden je obim operacije.

Petlje tankog crijeva se pomjeraju udesno i ograde vlažnim ručnikom.

Da bi se mobilizirala lijeva polovina debelog crijeva, sigmoidni kolon se povlači na srednju liniju. Pomoću škara, vanjski sloj peritoneuma secira se u korijenu mezenterija sigmoidnog kolona duž lijevog bočnog kanala, proširujući rez pod vizualnom kontrolom prema dolje do rektuma i prema gore duž vanjskog ruba sigmoidnog kolona lijevo krivina (slika 27, a). Da bi se olakšala disekcija peritoneuma i njegovo odvajanje, 0,25% otopina novokaina u količini od 100-120 ml se prvo ubrizgava ispod njega cijelom dužinom.

Rice. 26. Potpuna lijevostrana hemikolektomija (donja mezenterična arterija je podvezana transverzorektalnom anastomozom (dijagram).

Rice. 25. Nepotpuna hemikolektomija s lijeve strane (ligiraju se lijeva kolika i sigmoidna arterija) sa transversosigmoidnom anastomozom (dijagram).

Retroperitonealno tkivo zajedno sa mezenterijumom je pomereno tuperom prema crevu. U tom slučaju, u korijenu mezenterija sigmoidnog kolona u retroperitonealnom prostoru, izložen je ureter, koji se povlači prema van kako ga ne bi oštetio tijekom manipulacije. Sigmoidni kolon je uvučen prema van, dok je njegov mezenterijum blago rastegnut, što omogućava nesmetanu seciranje unutrašnjeg sloja peritoneuma u korenu mezenterija sigmoidnog kolona, ​​gde je izložena donja mezenterična arterija i njene grane.

Kod nepotpune hemikolektomije, donji mezenterična arterija očuvane, ali ukrštene između stezaljki i podvezane samo jedna ili dvije gornje sigmoidne arterije (osim donje) i lijeva kolika arterija na mjestu njihovog porijekla iz donje mezenterične arterije (Sl. 27, b). Prilikom hemikolektomije zbog karcinoma kako bi se spriječile hematogene metastaze, preporučljivo je prvo podvezati naznačene žile duž njihove dužine prije mobilizacije crijeva. U istu svrhu, posebno kod raka koji se raspada, preporučuje se previjanje crijeva sa dvije trake gaze 3-4 cm iznad i ispod tumora. U slučaju nepotpune hemikolektomije, sačuvane su donja sigmoidna arterija i gornja rektalna arterija koja opskrbljuje gornje dijelove rektuma.

Sa potpunom hemikolektomijom (vidi sliku 26), donja mezenterična arterija je ukrštena između stezaljki na mestu njenog porekla iz aorte i ligirana sa dve svilene ligature (b/o). Rez unutrašnjeg sloja mezenterija sigmoidnog kolona nastavlja se naniže do rektuma i prema gore, na mezenterij lijeve trećine poprečnog kolona, ​​čime se otkriva donja mezenterična vena, koja je također ukrštena između stezaljki i vezana sa svilom.Sljedeća faza operacije je mobilizacija lijeve fleksure debelog crijeva i lijevog trećeg poprečnog kolona. Da bi se to postiglo, dijafragmatično-količni ligament se križa između stezaljki i veže svilom, a zatim gastrokolični ligament do srednje trećine poprečnog kolona, ​​čuvajući žile veće zakrivljenosti želuca. Prilikom izolacije lijeve fleksure treba paziti da se ne oštete žile slezene i repa pankreasa. U tom smislu, poprečni kolon i descendentno debelo crijevo su blago povučeni prema dolje i prema unutra, čime se olakšava pristup dijafragmatično-količnim i gastrokoličnim ligamentima. Veći omentum se makazama odsiječe do nivoa resekcije lijeve trećine poprečnog kolona uz podvezivanje sudova svilom 4/0 (kod karcinoma većeg omentuma uklanja se cijeli omentum).

Rice. 27. Lijeva hemikolektomija. Faze operacije.

a - disekcija peritoneuma lijevog bočnog kanala, dijafragmatično-kolike i dijela gastrokoličnog ligamenta sa podvezivanjem krvnih žila; b - disekcija mezenterija sigmoidnog kolona i dijela mezenterija poprečnog kolona s presjekom i podvezivanjem lijevog debelog crijeva i sigmoidnih arterija i vena (isprekidana linija označava granice resekcije):

1 - lijeva arterija debelog crijeva; 2 - sigmoidna arterija

Nakon mobilizacije sigmoidnog kolona, ​​descendentnog debelog crijeva i lijeve fleksure lijevom trećinom poprečnog kolona, ​​provjeriti dovoljnost dotoka krvi preostalih gornjih i donjih segmenata i unutar zdravih, dobro snabdjevenih područja primijeniti crijevne stezaljke lijevo trećina poprečnog kolona (bliže lijevoj fleksuri) i na mobiliziranom segmentu sigmoidnog kolona ili

rektosigmoidni presek (tvrde stezaljke na delu koji se uklanja, meke stezaljke na preostalim krajevima creva). Crijevo se prelazi između stezaljki i uklanja se cijela lijeva polovica debelog crijeva zajedno sa retroperitonealnim tkivom. Preostali krajevi poprečnog kolona i sigmoidnog kolona (ili rektosigmoidnog kolona) tretiraju se sa 3% alkoholni rastvor jod ili 0,02% vodeni rastvor klorheksidin. Zatim se kraj poprečnog debelog crijeva spušta i postavlja se transverzosigmoidna (ili transvezorektalna) anastomoza s kraja na kraj sa dva reda prekinutih svilenih šavova prema uobičajenoj tehnici. Nakon anastomoze, rubovi mezenterija se šivaju i vraća se integritet peritoneuma lijevog lateralnog kanala. Kako bi se rasteretila anastomoza, široka izlazna cijev za gas izvan linije anastomoze u debelo crijevo. U istu svrhu, u slučaju nedovoljne pripreme crijeva ili pri završetku operacije ileokoloplastikom, preporučljivo je primijeniti rasterećenu cekostomu. U područje anastomoze dovodi se drenažna cijev s jednom ili dvije bočne rupe, koja se kroz rez u lijevom lumbalnom dijelu odstranjuje i fiksira na kožu. Rana trbušnog zida se slojevito šije.

Prilikom zatezanja anastomoziranih krajeva poprečnog kolona i rektuma, kako bi se izbjegla moguća divergencija anastomoze, preporuča se preseći na dijelove između stezaljki i ligirati gastrokolični ligament do desnog pregiba, a po potrebi ga mobilizirati prelazeći hepatokolični ligament između stezaljki i ligirajući ga. Međutim, ponekad to ne dozvoljava spuštanje poprečnog kolona kako bi se nametnula direktna transverzorektalna anastomoza (sa kratkim, ožiljnim ili masnim mezenterijem, raštrkanim žilama, fenomenom perikolitisa). U tim slučajevima, kako bi se izbjeglo nametanje trajnog neprirodnog anusa, indicirana je zamjena opsežan defekt distalne sekcije debelog crijeva s gonokoličnim transplantacijom (ileokoloplastika).

sti (naravno, uz odgovarajuće indikacije). Na primjer, ovaj šav se može koristiti nakon desnostrane hemikolektomije za opstrukciju uzrokovanu tumorom na desnoj strani debelog crijeva za stvaranje ileotransserostomije.

Ako se tumor proširio na susjedne organe, resekcija postaje nemoguća. U tom slučaju, kao i ako postoje raširene metastaze u peritoneumu (peritonealna karcipomatoza), u jetri, a kod bolesnika postoji rizik od intestinalne opstrukcije (scarpus scirrhus), treba nastojati da se izbjegne pojava intestinalne opstrukcije primjenom bajpas anastomoza: kod tumora desne strane debelog crijeva primjenjuje se ileotransversostomija, a kod tumora fleksure slezene odn. silazno debelo crijevo- poprečna sigmoidostomija.

Ako kod neoperabilnog tumora ne prijeti crijevna opstrukcija, trbušna šupljina se šije bez ikakvih daljnjih manipulacija, a iz tumora se uzima samo tkivo ili bilo kakvo zbijeno limfnih čvorova za histološku analizu. Proksimalna rasterećena kolostoma treba primijeniti samo u slučajevima kada ne postoji druga opcija. Nema potrebe opterećivati ​​ionako kratak život pacijenta tegobama povezanim sa sterkoralnom fistulom. Ako se bojimo opstrukcije (kod raka sigmoidnog kolona), onda poprečni kolon treba staviti u potkožni tunel, tako da se kasnije, ako dođe do opstrukcije, može napraviti samo mali rez na koži za izvođenje kolostomije.

Desna hemikolektomija

Nakon otvaranja i pregleda trbušne šupljine i donošenja odluke o jednoj ili drugoj intervenciji, podvezuje se crijevo centralno i distalno od planiranog mjesta reza. Osjetivši pulsiranje u mezenteriju uzlaznog dijela crijeva desna arterija debelog crijeva, ono se zajedno sa pratećom venom (i limfnim žilama) vezuje. Ovo je praćeno mobilizacija desne polovine debelog crijeva. On desna strana uzlaznog dijela crijeva, od njegove krivine do cekuma, secira se parijetalni peritoneum. Uzlazni dio crijeva, zajedno sa njegovim mezenterijem, tupo je gurnut u medijalnom smjeru (pirinač. 5-263). Preparaciju treba napraviti u takvom sloju da silazni dio dvanaestopalačnog crijeva i njegov donji horizontalni dio ostanu na stražnjem trbušnom zidu, kao i desna unutrašnja arterija i vena sjemene vrpce koja se proteže izvan dvanaestopalačnog crijeva i desnog uretera bočno. njima.

Zatim se na vanjskoj strani hepatične fleksure između ligatura secira hepatokolični ligament. U ovoj gomili nema velikih

pirinač. 5-263. Desna hemikolektomija, 1. Mobilizacija debelog crijeva i mezenterija njegovog uzlaznog dijela

Rice. 5-264. Desna hemikolektomija, II. Mezenterij uzlaznog debelog crijeva podijeljen je što bliže centru

Princip desne hemikolektomije- onkološka resekcija desne polovice debelog crijeva sa podvezivanjem vaskularne pedikule i odgovarajućom limfadenektomijom.

A) Lokacija. Bolnica, operaciona sala.

b) Alternativa:
Laparoskopski pristup.
Produžena desna hemikolektomija (uključujući i fleksure i dio descendentnog debelog crijeva).
Hartmannova operacija sa dugim patrljkom i krajnjom ileostomijom.

V) Indikacije za desnu hemikolektomiju: karcinom desnog debelog crijeva, divertikularna bolest, cecal volvulus.

G) Priprema:
Kompletan pregled debelog crijeva u svim planiranim slučajevima poželjno je obilježavanje (tetoviranje) malih tumora.
Mehanička priprema crijeva (tradicionalna) ili bez pripreme crijeva (koncept koji se razvija).
Ugradnja ureteralnih stentova u slučajevima ponovljenih operacija ili izraženih anatomskih promjena (na primjer, upale).
Označavanje mjesta stome.
Antibiotska profilaksa.

d) Faze operacije desne hemikolektomije:

1. Položaj pacijenta: ležeći, modificirani položaj za disekciju perinealnog kamena (po želji hirurga).
2. Laparotomija: srednja sredina, desno poprečno (od pupka), subkostalna incizija desno.
3. Ugradnja trbušnog retraktora i ručnih ogledala za izlaganje desnog debelog crijeva.
4. Revizija trbušne duplje: lokalna resektabilnost, sekundarne patološke promene (jetra/žučna kesa, tanko/debelo crevo, ženski polni organi), druge promene.

5. Određivanje granica resekcije:
A. Cecum/uzlazno debelo crijevo: desna grana srednje kolike arterije.
b. Hepatična fleksura: proširena desna hemikolektomija.

6. Mobilizacija desne polovine debelog crijeva: počinje od ileocekalnog spoja i nastavlja se duž lateralnog kanala do hepatične fleksure. Anatomski orijentiri: ureter, duodenum (izbjegavajte ozljede!).
7. Disekcija omentalne burze: onkološki principi resekcije zahtijevaju najmanje hemiomentektomiju na strani tumora; Podjela gastrokolnog ligamenta se provodi u nekoliko faza (u slučaju benigne bolesti, omentum se može sačuvati odvajanjem od poprečnog kolona).
8. Identifikacija ileokolike vaskularni snop: konturirano trakcijom na cekumu prema desnom donjem kvadrantu.
9. Onkološka ligacija (ligacija sa šivanjem) sudova desne polovine debelog creva. Prije rezanja tkiva potrebno je osigurati sigurnost uretera.
10. Ligacija korak po korak u smjeru desne grane srednje kolike arterije.

11. Prelazak crijeva i formiranje bočne ileotransverzalne anastomoze pomoću spajalice.
12. Uklanjanje i makroskopsko ispitivanje lijeka: verifikacija patoloških promjena i granice resekcije.
13. Učvršćivanje šava za pričvršćivanje zasebnim isprekidanim šavovima.

14. Zašivanje prozorčića u mezenteriju.
15. Odvodnjavanje nije naznačeno (osim posebne prilike). Nema potrebe za (NGZ).
16. Šivanje rane.

e) Anatomske strukture u opasnosti od oštećenja: desni ureter, duodenum, gornja mezenterična vena, srednja arterija debelog creva.

i) Postoperativni period: “brzo” liječenje pacijenata: uzimanje tekućine prvog postoperativnog dana (u odsustvu mučnine i povraćanja) i brzo širenje dijeta kako se toleriše.

h) Komplikacije desne hemikolektomije:
Krvarenje (povezano s operacijom): trakcija na gornjoj mezenteričnoj veni, neadekvatna ligacija vaskularne pedikule, srednja kolika arterija.
Otkazivanje anastomoze (2%): tehničke greške, napetost, neadekvatno snabdevanje krvlju.
Oštećenje uretera (0,1-0,2%).

Lijeva hemikolektomija– hirurška intervencija u kojoj se izvodi resekcija lijeve polovice debelog crijeva uz formiranje anastomoze ili kolostome. Indikacije za lijevu hemikolektomiju uključuju rak debelog crijeva, benigne i prekancerozne polipe, Crohnovu bolest, ulcerozni kolitis, krvarenje debelog crijeva, perforaciju debelog crijeva i sigmoidni volvulus. Hemikolektomija se izvodi laparoskopski (minimalno invazivno) ili otvoreno. Operacija se izvodi pod opšta anestezija epiduralna analgezija se može koristiti za poboljšanje ublažavanja boli tokom hirurška intervencija i u postoperativnom periodu. Potencijalne komplikacije uključuju duboku vensku trombozu, krvarenje, infekciju, opstrukciju crijeva i curenje anastomoze.

Lijeva hemikolektomija– hirurška intervencija u kojoj se izvodi resekcija lijeve polovice debelog crijeva uz formiranje anastomoze ili kolostome. Indikacije za operaciju uključuju rak debelog crijeva, benigne i prekancerozne polipe, Crohnovu bolest, ulcerozni kolitis, krvarenje debelog crijeva, perforaciju debelog crijeva i sigmoidni volvulus. Hemikolektomija se izvodi laparoskopski (minimalno invazivno) ili otvoreno. Operacija se izvodi u opštoj anesteziji, epiduralna analgezija je moguća za poboljšanje ublažavanja bolova tokom operacije i u postoperativnom periodu. Potencijalne komplikacije uključuju duboku vensku trombozu, krvarenje, infekciju, opstrukciju crijeva i curenje anastomoze.

Hemikolektomija je hirurški zahvat koji se koristi u procesu liječenja razne bolesti debelog crijeva. Primjenjivo u abdominalna hirurgija, onkologiju i proktologiju. Povijest resekcija debelog crijeva datira iz 1832. godine, kada je dr. Raybord prijavio prvu uspješnu operaciju koja je uključivala intestinalnu anastomozu. Prvu laparoskopsku hemikolektomiju izveo je u Sjedinjenim Državama 1990. godine dr. Jacobs.

Ovisno o dijelu debelog crijeva koji treba ukloniti, razlikuje se lijevo- i desnostrana hemikolektomija. Obje operacije se rade otvoreno ili laparoskopski. Kod otvorene hemikolektomije, polovica crijeva se uklanja kroz veliki rez na trbušnom zidu. Kada se koristi laparoskopska tehnika, resekcija debelog crijeva se izvodi kroz male rupice pod kontrolom video kamere pomoću endoskopska oprema. Prednost otvorene metode je u tome što nema potrebe za skupom laparoskopskom opremom, Bolji uslovi vizuelni pregled, mogućnost dobijanja taktilnih informacija o stanju trbušnih organa, više niske cijene. Prednosti laparoskopske hemikolektomije uključuju kraće vrijeme oporavka, manje intenzivno sindrom bola, odsustvo velikih ožiljaka, smanjen rizik infektivne komplikacije i postoperativne kile, rano obnavljanje crijevnih funkcija.

Indikacije

Lijeva hemikolektomija se radi kod karcinoma silaznog debelog crijeva, sigmoida ili rektuma, polipoze i divertikuloze lijeve polovine debelog crijeva, ishemijskog i ulceroznog kolitisa, perforacije debelog crijeva, krvarenja iz lijeve polovine debelog crijeva i volvulusa sigmoidnog kolona.

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije za urgentnu hemikolektomiju prema vitalni znaci br. Primjer takve situacije bi bila crijevna perforacija sa peritonitisom. U onkološkim bolestima hemikolektomija je kontraindicirana kod pacijenata s akutnom opstrukcijom crijeva i prisustvom udaljenih metastaza. U takvim slučajevima kirurzi formiraju zaobilaznu interintestinalnu anastomozu ili uklanjaju stomu, jer radikalna kirurška intervencija ne poboljšava stanje pacijenta, već ga izlaže visokog rizika razvoj komplikacija i uzrokuje neopravdano odlaganje sistemske kemoterapije. Hirurzi moraju pažljivo vagati moguća korist i potencijalni rizici hemikolektomije kod svakog pacijenta.

Elektivna resekcija lijevog debelog crijeva se ne izvodi kod pacijenata s teškim pratećim bolestima kardiovaskularnog sistema i poremećaji zgrušavanja krvi. Rutinsko izvođenje hemikolektomije u prisustvu akutne infekcije, teškog zatajenja bubrega ili jetre, dekompenziranog dijabetes melitusa ili drugih sistemske bolesti moguće tek nakon stabilizacije stanja pacijenta.

Kontraindikacije za laparoskopsku hemikolektomiju uključuju širenje raka na susjedne organe, velike veličine tumori, perforacija i opstrukcija crijeva sa izraženim proširenjem debelog crijeva, prisustvo adhezija ili ožiljaka u trbušnoj šupljini od prethodnih operacija, nemogućnost pumpanja ugljičnog dioksida zbog dekompenzacije kardiovaskularnih ili plućnih bolesti, šok, povećan intrakranijalnog pritiska, teška gojaznost.

Priprema za operaciju

Prije operacije radi se endoskopija debelog crijeva (kolonoskopija ili sigmoidoskopija), pri čemu se po indikacijama radi biopsija tkiva iz izvora bolesti radi potvrđivanja dijagnoze. Ako je nemoguće koristiti endoskopske tehnike uraditi irigoskopiju - rendgenski kontrastni pregled crijeva sa barijumom koji se daje kroz klistir. Za maligne neoplazme plan pregleda se dopunjava kompjuterskom tomografijom i drugim dijagnostičke metode, što nam omogućava da razjasnimo opseg širenja tumora. Opći klinički pregled prije hemikolektomije uključuje opšta analiza krv, opšti test urina, određivanje krvne grupe, biohemijske analize krv, fluorografija, Wassermanova reakcija, EKG, konsultacija kardiologa, a po potrebi i drugih specijalista.

Prije planirane hemikolektomije vrši se preoperativna priprema koja uključuje korekciju metabolizma i nedostatka vode i elektrolita hranljive materije. Po potrebi se propisuje liječenje prateće bolesti kako bi se postiglo stanje remisije ili kompenzacije. Osim toga, prije hemikolektomije potrebno je spriječiti infektivne komplikacije antibioticima. Čišćenje crijeva počinje unaprijed. Da biste to učinili, dan prije operacije pacijentu je dopušteno piti samo bistre tekućine (voda, juha, supa), propisuju se laksativi i daju se klistiri. U nekim slučajevima klistir se ponavlja ujutro direktno na dan operacije. Prije intervencije pacijent se treba higijenski istuširati.

Metodologija

Otvorena i laparoskopska hemikolektomija izvode se u općoj anesteziji. Ponekad se radi ublažavanja postoperativnog bola i smanjenja doze primijenjenih narkotičkih supstanci prije operacije izvodi epiduralna anestezija. Za precizno mjerenje količine urina tokom operacije i u ranom postoperativnom periodu, vrši se kateterizacija Bešika Foley kateter. U svrhu dekompresije ugrađuje se želučana sonda.

Otvorena hemikolektomija se izvodi kroz jedan veliki srednji rez na trbušnom zidu. Nakon otvaranja trbušne šupljine, vrši se inspekcija, s onkološka patologija platiti Posebna pažnja na stanje jetre i drugih organa u cilju otkrivanja metastaza. Kako bi se smanjio rizik od mogućeg širenja malignih ćelija, neoplazija se prekriva vlažnom krpom, a arterije koje je opskrbljuju se podvezuju i prelaze što je brže moguće. Između stezaljki se mobilizira mezenterij lijeve polovice debelog crijeva, šivanjem i ligiranjem krvnih sudova.

Fleksura slezene debelog crijeva se mobilizira dijeljenjem frenično-količnog ligamenta. Nakon toga se meke stezaljke nanose na crijevo i križaju s proksimalne i distalne strane. Držeći crijevne panjeve na stezaljkama, formira se transversorektalna anastomoza po tipu “end to end” (anastomoza između poprečnog kolona i rektuma). Zatim se rupa u mezenteriju šije i vraća se integritet parijetalnog peritoneuma. U nekim slučajevima (na primjer, kod crijevne opstrukcije ili peritonitisa), interintestinalna anastomoza nije indicirana; kirurzi stvaraju kolostomu na trbušnom zidu, a distalni crijevni panj se šije. Na kraju operacije postavljaju se šavovi na tkivo prednjeg trbušnog zida, a rana se drenira.

Laparoskopska tehnika

Kod laparoskopske hemikolektomije, operacija se izvodi kroz nekoliko malih rupa. Hirurzi ubacuju prvi trokar blizu pupka, kroz njega se dovodi ugljični dioksid i ubacuje se video laparoskop uz pomoć kojeg se vrši detaljan pregled trbušne šupljine. Drugi (suprapubični) trokar se ubacuje desno od srednje linije, treći - ispod desnog hipohondrija duž srednjeklavikularne linije, četvrti - u lijevi donji kvadrant abdomena. Prva faza laparoskopske lijeve hemikolektomije sastoji se od seciranja nabora peritoneuma u području lateralnog lijevog kanala. Da biste to učinili, koristite laparoskopsku stezaljku sigmoidnog kolona do srednje linije i laparoskopskim makazama zarežite nabor. Nakon mobilizacije lijeve polovine debelog crijeva, mezenterične žile se izoluju i podvezuju štipaljkama, a zatim se križaju makazama.

Ako patološki proces lokaliziran je u gornjem dijelu lijeve polovice debelog crijeva, debelo crijevo se uklanja kroz rez na trbušnoj stijenci, a resekcija i formiranje interintestinalne anastomoze se vrši izvana. Nakon toga, debelo crijevo se vraća u trbušne duplje, incizija prednjeg trbušnog zida se šije i obnavlja pneumoperitoneum. Ako se patološki proces nalazi u donjem dijelu lijeve polovine debelog crijeva (područje sigmoida i rektuma), nemoguće je izvući zahvaćeni dio. U tom slučaju se resekcija i anastomoza laparoskopskom spajalicom izvode unutar trbušne šupljine. Nakon formiranja anastomoze, postavljaju se dreni, oslobađa se ugljični dioksid iz trbušne šupljine i rupe se šivaju.

Nakon lijeve hemikolektomije

Nakon operacije pacijent se odvodi na odjel specijaliziranog odjeljenja ili na odjel za anesteziologiju i intenzivne njege, gdje se prati njegovo stanje. Nastavlja se sa infuzionom terapijom, antibioticima i lijekovima protiv bolova, a spriječava se duboka venska tromboza. Nakon 24 sata pacijentu je dozvoljeno da pije bistru tečnost. Ako ih tijelo apsorbira i crijeva počnu funkcionirati, dijeta se polako proširuje. U suprotnom se nastavlja infuziona terapija i propisuje parenteralna ishrana. Aktivacija pacijenata počinje sljedeći dan nakon operacije.

Ponekad u postoperativnom periodu pacijenti razvijaju parezu crijeva. Za eliminaciju pareza, dovoljno infuziona terapija, adekvatno ublažavanje bolova, korekcija disbalansa elektrolita i rana aktivacija. Pacijenti s povraćanjem i nadimanjem mogu osjetiti olakšanje nakon umetanja nazogastrična sonda, iako ova mjera sama po sebi ne otklanja parezu crijeva. Uvod opojne droge pogoršava crijevnu peristaltiku Stoga je bolje koristiti epiduralnu analgeziju za ublažavanje bolova. Ponekad je kod pareze potrebna stimulacija crijeva lijekovima, ali to treba započeti samo ako su druge metode nedjelotvorne, a ne od prvog dana postoperativni period. Proserin se koristi za stimulaciju (upotreba lijeka je ograničena nuspojave), metoklopramid i alvimopan. Nakon nekoliko dana, dreni se uklanjaju iz trbušne šupljine.

Nakon laparoskopske hemikolektomije, šavovi se skidaju 6-7 dana, a nakon otvorene operacije - 9-10 dana. Pacijent se potom otpušta kući. Nakon otpusta, dnevno kratko planinarenje uz postepeno povećanje trajanja. Dozvoljeno je silaziti i penjati se stepenicama, u početni period oporavka, pacijentu je potrebna pomoć druge osobe. Odmah nakon otpusta možete dizati utege do 5 kg; nakon mjesec dana težina tereta se može postepeno povećavati.

Tuširanje se može obaviti dva dana nakon laparoskopske operacije (ako je pacijent u mogućnosti). Mjesta rezova treba pažljivo oprati, bez upotrebe sapuna, nakon čega slijedi temeljito sušenje. Sa otvorenom hemikolektomijom higijenske procedure mora se odgoditi dok se šavovi ne uklone. Radni kapacitet se obično obnavlja u roku od 6-8 sedmica. Ako je izvršena resekcija debelog crijeva za maligna neoplazma, nakon dobijanja rezultata histološkog pregleda, pacijentu može biti potrebna kemoterapija.

Komplikacije

Razvoj komplikacija je moguć nakon bilo kojeg operacija uključujući hemikolektomiju. Komplikacije ove intervencije uključuju neželjene reakcije za anesteziju, krvarenje u trbušnu šupljinu, toksično-infektivne procese, opstrukciju crijeva, curenje anastomoze, duboku vensku trombozu i kardiovaskularne događaje.

Cijena lijevostrane hemikolektomije u Moskvi

Jedan od glavnih faktora koji utječu na cijenu operacije je vrsta intervencije (laparotomija ili laparoskopski pristup). Laparoskopske tehnike su skuplje od tradicionalnih zbog potrebe korištenja posebne opreme i uključivanja stručnjaka koji su prošli odgovarajuću obuku. Osim toga, cijena lijevostrane hemikolektomije u Moskvi može varirati ovisno o redoslijedu operacije (planirana ili hitna), vrsti medicinska ustanova(privatna ili javna), obim preoperativne pripreme, trajanje hospitalizacije, prisustvo komplikacija, spisak terapijske mjere prije i poslije intervencije.