El ginecólogo se enfrenta a menudo a la tarea de diagnóstico y tratamiento (AMC). Quejas sobre anormal sangrado uterino(AUB) suponen más de un tercio de todos los que se presentan durante una visita al ginecólogo. El hecho de que la mitad de las indicaciones de histerectomía en los Estados Unidos sean sangrado uterino anormal (SUA) indica cuán grave puede ser este problema.
Incapacidad para detectar cualquier patología histológica en el 20% de las muestras extraídas durante la histerectomía indica que la causa de dicho sangrado puede ser una condición hormonal o médica potencialmente tratable.
Cada ginecólogo Debe esforzarse por encontrar el método más apropiado, rentable y exitoso para tratar el sangrado uterino (UB). Diagnóstico preciso y tratamiento adecuado dependen del conocimiento de la mayoría causas probables sangrado uterino (UB). y los síntomas más comunes que los expresan.
Anómalo(AUB) es un término general utilizado para describir el sangrado uterino que va más allá de los parámetros de la menstruación normal en mujeres en edad fértil. El sangrado uterino anormal (SUA) no incluye el sangrado si su origen se encuentra debajo del útero (por ejemplo, sangrado de la vagina y la vulva).
Generalmente a sangrado uterino anormal(SUA) se refiere al sangrado que se origina en el cuello uterino o el fondo del útero, y dado que clínicamente son difíciles de distinguir, se deben tener en cuenta ambas opciones en caso de sangrado uterino. También puede ocurrir sangrado anormal en infancia y después de la menopausia.
¿Qué se entiende por normalidad? menstruación, es algo subjetivo, y muchas veces difiere de una mujer a otra, y más aún de una cultura a otra. A pesar de ello, se considera menstruación normal (eumenorrea) el sangrado uterino posterior a los ciclos de ovulación, que se produce cada 21-35 días, tiene una duración de 3-7 días y no es excesivo.
El volumen total de sangre perdida por periodo menstrual normal no supera los 80 ml, aunque el volumen exacto es difícil de determinar clínicamente debido al alto contenido de la capa endometrial rechazada en el líquido menstrual. menstruación normal no causa dolor intenso y no requiere que el paciente cambie la toalla sanitaria o el tampón más de una vez por hora. No hay coágulos visibles en el flujo menstrual normal. Por tanto, el sangrado uterino anormal (SUA) es cualquier sangrado uterino que vaya más allá de los parámetros anteriores.
Para descripción sangrado uterino anormal(AMC) suele utilizar los siguientes términos.
La dismenorrea es una menstruación dolorosa.
Polimenorrea: menstruación frecuente con intervalos de menos de 21 días.
Menorragia: sangrado menstrual excesivo: el volumen de secreción es superior a 80 ml, la duración es superior a 7 días. Al mismo tiempo, se mantienen ciclos ovulatorios regulares.
La metrorragia es menstruación con intervalos irregulares entre ellas.
Menometrorragia - menstruaciones con intervalos irregulares entre ellas, excesivas en volumen de secreción y/o duración.
Oligomenorrea: menstruación que ocurre menos de 9 veces al año (es decir, con un intervalo promedio de más de 40 días).
Hipomenorrea: menstruación insuficiente (escasa) en cuanto al volumen de secreción o su duración.
El sangrado intermenstrual es el sangrado uterino entre períodos obvios.
La amenorrea es la ausencia de menstruación durante al menos 6 meses, o sólo tres ciclos menstruales por año.
El sangrado uterino posmenopáusico es el sangrado uterino 12 meses después del cese de los ciclos menstruales.
Semejante clasificación del sangrado uterino anormal(AUB) puede ser útil para establecer su causa y diagnóstico. Sin embargo, debido a las variaciones en la presentación del sangrado uterino anormal (SUA) y a la frecuente existencia de múltiples causas para un solo cuadro clinico BUN no es suficiente para excluir una serie de enfermedades comunes.
Sangrado uterino disfuncional- un término de diagnóstico obsoleto. El sangrado uterino disfuncional es un término tradicional utilizado para describir el sangrado uterino excesivo cuando no se puede identificar la patología uterina. Sin embargo, una comprensión más profunda del problema del sangrado uterino patológico y la aparición de métodos de diagnóstico mejorados han hecho que este término quede obsoleto.
En la mayoría de los casos sangrado uterino, no relacionados con la patología uterina, se asocian con las siguientes razones:
anovulación crónica (SOP y condiciones relacionadas);
uso de medicamentos hormonales (por ejemplo, anticonceptivos, TRH);
trastornos de la hemostasia (por ejemplo, enfermedad de von Willebrand).
En muchos casos que en el pasado habrían sido clasificados como sangrado uterino disfuncional, la medicina moderna, utilizando nuevos métodos de diagnóstico, identifica trastornos uterinos y sistémicos de las siguientes categorías:
causar anovulación (por ejemplo, hipotiroidismo);
causado por anovulación (en particular hiperplasia o cáncer);
sangrado que acompaña durante la anovulación, pero puede estar asociado con sangrado uterino anormal (SUA) o no estar relacionado (por ejemplo, leiomioma).
Desde el punto de vista clínico, el tratamiento siempre será más eficaz si se puede determinar causa del sangrado uterino(MK). Debido a que agrupar diferentes casos de hemorragia uterina (UB) en un grupo mal definido no contribuye a los procesos de diagnóstico y tratamiento, el Panel de Consenso Americano anunció recientemente que el término "sangrado uterino disfuncional" ya no parece necesario para medicina CLINICA.
Sangrado uterino anormal
Relevancia del problema.
Clasificación de infracciones. ciclo menstrual.
Etiología.
Criterios diagnósticos de NMC.
Tácticas, principios del tratamiento conservador y quirúrgico.
Prevención, rehabilitación.
En la base de los trastornos primarios y secundarios del ciclo menstrual, el papel principal corresponde a los factores hipotalámicos, según el esquema: la pubertad es el proceso de establecimiento del ritmo de la secreción de luliberina a partir de su ausencia total (en la premenarquia), seguido de una disminución gradual. aumento de la frecuencia y amplitud de los impulsos hasta establecer el ritmo de una mujer adulta. En la etapa inicial, el nivel de secreción de RG-GT es insuficiente para el inicio de la menarquia, luego para la ovulación y más tarde para la formación de un cuerpo lúteo completo. Las formas secundarias de irregularidades menstruales en las mujeres, que se presentan como deficiencia del cuerpo lúteo, anovulación, oligomenorrea, amenorrea, se consideran etapas de un proceso patológico, cuyas manifestaciones dependen de la secreción de luliberina (Leyendecker G., 1983). En el mantenimiento del ritmo de secreción de HT, el papel principal lo desempeñan el estradiol y la progesterona.
Así, la síntesis de gonadotropinas (GT) está controlada por la GnRH hipotalámica y los esteroides ováricos periféricos a través de un mecanismo de retroalimentación positiva y negativa. Un ejemplo de retroalimentación negativa es el aumento de la liberación de FSH al comienzo del ciclo menstrual en respuesta a la disminución de los niveles de estradiol. Bajo la influencia de la FSH, se produce el crecimiento y maduración del folículo: proliferación de células de la granulosa; síntesis de receptores de LH en la superficie de las células de la granulosa; síntesis de aromatasas implicadas en el metabolismo de andrógenos en estrógenos; promoviendo la ovulación junto con la LH. Bajo la influencia de la LH, los andrógenos se sintetizan en las células de la teca del folículo; síntesis de estradiol en células de la granulosa del folículo dominante; estimulación de la ovulación; Síntesis de progesterona en células de la granulosa luteinizadas. La ovulación ocurre cuando se alcanza el nivel máximo de estradiol en el folículo preovulatorio, el cual, mediante un mecanismo de retroalimentación positiva, estimula la liberación preovulatoria de LH y FSH por parte de la glándula pituitaria. La ovulación ocurre entre 10 y 12 horas después del pico de LH o entre 24 y 36 horas después del pico de estradiol. Después de la ovulación, las células de la granulosa se luteinizan para formar el cuerpo lúteo, bajo la influencia de la LH, que secreta progesterona.
La formación estructural del cuerpo lúteo se completa al séptimo día después de la ovulación; durante este período hay un aumento continuo en la concentración de hormonas sexuales en la sangre.
Después de la ovulación, en la fase II del ciclo, la concentración de progesterona en sangre aumenta 10 veces en comparación con el nivel basal (4-5 días del ciclo menstrual). Para diagnosticar trastornos de la función reproductiva, la concentración de hormonas en la sangre se determina en la fase II del ciclo: la progesterona y el estradiol la acción combinada de estas hormonas asegura la preparación del endometrio para la implantación del blastocisto; Globulinas transportadoras de esteroides sexuales (SSBG), cuya síntesis se produce en el hígado bajo la influencia de la insulina, la testosterona y el estradiol. La albúmina participa en la unión de los esteroides sexuales. El método inmunológico para estudiar las hormonas sanguíneas se basa en determinar las formas activas de hormonas esteroides que no están unidas a proteínas.
Las anomalías de la función menstrual son la forma más común de disfunción del sistema reproductivo.
El sangrado uterino anormal (SUA) generalmente se denomina cualquier secreción uterina con sangre fuera de la menstruación o sangrado menstrual patológico (más de 7-8 días de duración, más de 80 ml en términos de pérdida de sangre durante todo el período de la menstruación).
AUB pueden ser síntomas de diversas patologías del sistema reproductivo o enfermedades somáticas. Muy a menudo, el sangrado uterino es una manifestación clínica de las siguientes enfermedades y afecciones:
Embarazo (uterino y ectópico, así como enfermedad trofoblástica).
Miomas uterinos (miomas submucosos o intersticiales con crecimiento centrípital del ganglio).
Enfermedades oncológicas (cáncer de útero).
Enfermedades inflamatorias de los órganos genitales (endometritis).
Procesos hiperplásicos (pólipos endometriales y endocérvix).
Endometriosis (adeiomiosis, endometriosis genital externa)
Uso de anticonceptivos (DIU).
Endocrinopatías (síndrome de anovulación crónica - SOP)
Enfermedades somáticas (enfermedades del hígado).
10. Enfermedades de la sangre, incluida la coagulopatía (trombocitopenia, trombocitopatía, enfermedad de von Willebrand, leucemia).
11. Sangrado uterino disfuncional.
Sangrado uterino disfuncional (DUB) - violaciones función menstrual, que se manifiesta por sangrado uterino (menorragia, metrorragia), en el que no se detectan cambios pronunciados en los genitales. Su patogenia se basa en trastornos funcionales de la regulación hipotalámica-pituitaria del ciclo menstrual, como resultado de lo cual se forman cambios en el ritmo y el nivel de secreción hormonal, anovulación y alteración de las transformaciones cíclicas del endometrio.
Así, la DUB se basa en una alteración del ritmo y la producción de hormonas gonadotrópicas y hormonas ováricas. DUB siempre va acompañado de cambios morfológicos en el útero.
DMC es siempre un diagnóstico de exclusión
En la estructura general de las enfermedades ginecológicas, la DMK representa entre el 15 y el 20%. La mayoría de los casos de DUB ocurren entre 5 y 10 años antes de la menopausia o después de la menarquia, cuando el sistema reproductivo se encuentra en un estado inestable.
La función menstrual está regulada por la corteza cerebral, las estructuras suprahipotalámicas, el hipotálamo, la glándula pituitaria, los ovarios y el útero. Se trata de un sistema complejo con doble retroalimentación; para su normal funcionamiento es necesario el trabajo coordinado de todos los eslabones.
El punto principal en el mecanismo de funcionamiento del sistema endocrino que regula el ciclo menstrual es la ovulación; la mayoría de las DUB ocurren en el contexto de la anovulación.
Las DUB son la patología más común de la función menstrual, caracterizada por un curso recurrente que conduce a una función reproductiva deteriorada y al desarrollo de procesos hiperplásicos en el útero y las glándulas mamarias. Los DUB recurrentes provocan una disminución de la actividad social y un deterioro de la calidad de vida de la mujer, acompañados de anomalías mentales (neurosis, depresión, alteraciones del sueño) y fisiológicas (dolores de cabeza, debilidad, mareos debido a la anemia).
Las DMC son una enfermedad polietiológica, que es un tipo especial de respuesta del sistema reproductivo a la influencia de factores dañinos.
El sangrado uterino, según la edad de la mujer, se distingue:
1. Sangrado juvenil o puberal: en niñas durante la pubertad.
2. Sangrado premenopáusico entre los 40 y 45 años.
3. Menopausia – 45-47 años;
4. Posmenopáusica: sangrado en mujeres menopáusicas un año o más después de la menopausia, la causa más común son los tumores uterinos.
Según el estado de la función menstrual:
Menorragia
metrorragia
Menometrorragia
Etiología y patogénesis de DUB. complejo y multifacético.
Causas de DMK:
factores psicógenos y estrés
fatiga mental y fisica
intoxicaciones agudas y crónicas y riesgos laborales
procesos inflamatorios pélvicos
disfunción de las glándulas endocrinas.
En patogénesis El sangrado uterino implica los siguientes mecanismos:
1. alteración de la actividad contráctil del útero debido a fibromas, endometriosis, enfermedades inflamatorias;
alteraciones en el suministro vascular del endometrio, cuyas causas pueden ser procesos hiperplásicos del endometrio, trastornos hormonales;
alteración de la formación de trombos en pacientes con defectos en el sistema hemostático, especialmente en la unidad microcirculatoria y plaquetaria, con la formación de una menor cantidad de coágulos de sangre en comparación con el endometrio normal, así como como resultado de la activación del sistema fibrinolítico;
Deterioro de la regeneración endometrial por disminución de la actividad hormonal de los ovarios o por causas intrauterinas.
Hay 2 grandes grupos de sangrado uterino:
Ovulatorio ( causado por una disminución de la progesterona) . Dependiendo de los cambios en los ovarios, se distinguen los siguientes 3 tipos de DUB:
A. Acortar la primera fase del ciclo;
b. Acortamiento de la segunda fase del ciclo - hipoluteinismo;
v. Ampliación de la segunda fase del ciclo: hiperluteinismo.
Sangrado uterino anovulatorio, causado por una disminución de los estrógenos ( persistencia de folículos y atresia folicular) .
El sangrado uterino siempre ocurre en el contexto de una disminución en el nivel de hormonas esteroides.
Clínica de sangrado uterino ovulatorio:
tal vez sangrado que provoque anemia;
puede haber sangrado antes de la menstruación;
manchado después de la menstruación;
puede haber manchado a mitad del ciclo;
aborto espontáneo e infertilidad.
Sangrado uterino disfuncional- sangrado debido a patología de la regulación endocrina, no asociado a causas orgánicas, que ocurre con mayor frecuencia en relación con ciclos anovulatorios (90% de los DUB). Siempre que hayan transcurrido al menos 2 años desde la menarquia, se consideran DUB los ciclos menstruales regulares con sangrado abundante que duren más de 10 días; ciclo menstrual inferior a 21 días y ciclo menstrual irregular. Como regla general, DUB se acompaña de anemia.
La frecuencia es del 14 al 18% de todas las enfermedades ginecológicas. Edad predominante: el 50% de los casos son mayores de 45 años (períodos premenopáusicos y menopáusicos), el 20% son adolescentes (menarquia).
Etiología:
El manchado a mitad del ciclo es consecuencia de la disminución de la producción de estrógenos después de la ovulación;
- La menstruación frecuente es consecuencia del acortamiento de la fase folicular, causado por una retroalimentación inadecuada del sistema hipotalámico-pituitario;
- Acortamiento de la fase lútea: manchado premenstrual o polimenorrea debido a una disminución prematura de la secreción de progesterona; el resultado de la insuficiencia de las funciones del cuerpo lúteo;
La actividad prolongada del cuerpo lúteo es consecuencia de la producción constante de progesterona, lo que conduce a una prolongación del ciclo o un sangrado prolongado;
Anovulación: producción excesiva de estrógeno, no asociada con el ciclo menstrual, no acompañada de la producción cíclica de LH o la secreción de progesterona por el cuerpo lúteo;
Otras causas: daño al útero, leiomioma, carcinoma, infecciones vaginales, cuerpos extraños, embarazo ectópico, mola hidatidiforme, trastornos endocrinos (especialmente disfunción glándula tiroides), discrasia sanguínea. Patomorfología. Depende de la causa del DMC. Es obligatorio el examen patohistológico de las preparaciones endometriales.
Código de protocolo:
Abreviaturas utilizadas en el protocolo:
DUB - sangrado uterino disfuncional
LH – hormona luteinizante
SNC - sistema nervioso central
Ultrasonido – examen de ultrasonido
ECG - electrocardiografía
Fecha de desarrollo del protocolo: abril 2013
Usuarios de protocolo: obstetras-ginecólogos
Cuadro clinico
Síntomas, curso
Criterios de diagnóstico: sangrado del tracto genital, anemia.
Quejas para sangrado del tracto genital, debilidad, malestar
Examen físico: cara pálida, hundida, nariz puntiaguda, uñas azul pálido, piel anémica, taquicardia, declive pronunciado presión arterial, preparación para el shock hemorrágico.
Diagnóstico
Lista de medidas de diagnóstico básicas y adicionales:
Medidas de diagnóstico básicas:
Análisis de sangre general (6 parámetros)- contando elementos con forma detección de anemia en sangre
Determinación del tiempo de coagulación de la sangre capilar.
Análisis general de orina.
Coagulograma (tiempo de protrombina, fibrinógeno, tiempo de trombina, aPTT, actividad fibrinolítica plasmática, hematocrito)- estado del sistema de coagulación sanguínea
Determinación de proteínas totales.- bioquímica sanguínea
Determinación de glucosa- bioquímica sanguínea
Determinación de bilirrubina.- estado de la función hepática
Determinación de creatinina.- estado del sistema urinario
Examen de frotis para detectar gonorrea, tricomoniasis y hongos de levadura.- grado de limpieza vaginal
Ultrasonido de órganos genitales femeninos.— identificación de formaciones de los órganos pélvicos que ocupan espacio
ECG- estado del sistema cardiovascular
Consulta con un anestesiólogo.— identificación del grado de riesgo anestésico
Consulta con un médico general.— identificación de patología extragenital
examen histológico de raspado- investigación de tejidos
Medidas de diagnóstico adicionales:
Determinación inmunorradiométrica de triyodotironina, tiroxina o anticuerpos contra tiroglobulina.
Ultrasonido de la glándula tiroides.- para excluir patología tiroidea
ELISA - AgHBs— Orden del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán N° 404 del 15/08/97
Análisis de sangre para VIH— Orden del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán N° 575 de 11.07.02
Determinación inmunorradiométrica de cortisol, estradiol, progesterona o testosterona.- estado hormonal
Determinación inmunorradiométrica hormona estimulante de la tiroides - estado hormonal
Consulta con un oncólogo ginecológico.- exclusión de oncopatología
Examen mínimo antes de la hospitalización:
reacción de Wasserman, VIH;
Determinación del grupo sanguíneo y factor Rh, presencia de anticuerpos;
Análisis de sangre general (6 parámetros);
Análisis general de orina;
Examen de frotis para detectar gonorrea, tricomoniasis y hongos de levadura;
- Ecografía de los órganos pélvicos.
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial:
- úlcera de decúbito;
- aborto;
- enfermedad trofoblástica.
Tratamiento
Objetivos del tratamiento: detener el sangrado del útero y la vagina, normalizando el ciclo menstrual.
Tácticas de tratamiento: Todos los métodos de tratamiento se dividen en conservadores y quirúrgicos:
- Histeroscopia diagnóstica y legrado de la cavidad uterina;
- Terapia antianémica;
- Terapia hormonal.
Tratamiento no farmacológico: —
Tratamiento farmacológico:
Tácticas clínicas:
Este es un diagnóstico de exclusión, que se refiere a pacientes en quienes las causas orgánicas de la hemorragia no se identifican mediante métodos clínicos y paraclínicos convencionales. La regla principal al realizar la terapia es partir del principio de un enfoque sistemático de este problema: la necesidad de restaurar la regulación cíclica alterada del ciclo sexual mediante un efecto complejo en el cuerpo de la mujer en su conjunto, con énfasis en las primarias individuales. o partes más afectadas. En la realización del tratamiento se deberán observar las siguientes disposiciones contables fundamentales:
1) la naturaleza de los trastornos del ciclo menstrual y el nivel de daño en el hipotálamo - glándula pituitaria - ovarios - sistema del útero;
2) edad del paciente;
3) duración de la enfermedad y duración del sangrado, gravedad de la anemia;
4) la presencia de enfermedades extragenitales concomitantes;
5) el período del ciclo menstrual esperado.
Alrededor del 65% de las mujeres en edad reproductiva acuden a clínicas prenatales por hemorragias del tracto genital. De hecho, el sangrado uterino no es un diagnóstico, sino un síntoma que se presenta en diversas patologías obstétricas, ginecológicas y de otro tipo.
Según los conceptos modernos, el término "sangrado uterino disfuncional" es cosa del pasado. Actualmente, todos los obstetras y ginecólogos del mundo utilizan la misma terminología, según la cual ahora utilizan un nombre diferente: sangrado uterino anormal o AUB.
El sangrado uterino anormal es cualquier sangrado que no se corresponda con los parámetros de la función menstrual normal en mujeres en edad reproductiva.
Recordemos la fisiología normal.
La menarquia (primera menstruación) ocurre en promedio entre los 12 y 14 años de edad. Después de aproximadamente 3 a 6 meses, se establece un ciclo menstrual normal. Varía entre 21 y 35 días. La menstruación en sí dura de 3 a 7 días, la pérdida de sangre oscila entre 40 y 80 ml. Alrededor de los 45-50 años llega menopausia, que con la última menstruación entra en el período de menopausia.
Desviaciones de la norma que se incluyen en la definición de sangrado uterino anormal:
- Durante la formación de la menstruación.
- Entre menstruaciones.
- Después de un período perdido.
- De duración superior a 7 días, con pérdida de sangre superior a 80 ml.
- En menopausia o menopausia.
Si notas sangre en tu ropa interior y tu período aún no debería aparecer, contacta a un especialista de inmediato. Esto puede ser un signo de patologías graves.
Causas y clasificación.
Estas clasificaciones han sido utilizadas desde 2010 por todos los obstetras y ginecólogos del mundo. Consideremos dos clasificaciones modernas: según las causas del sangrado y según sus tipos. La primera clasificación se basó en las causas de la patología:
- SUA asociada a patología del útero y apéndices.
- AUB asociado con la interrupción del proceso de ovulación.
- SUA que se presenta en diversas patologías sistémicas (enfermedades de la sangre, patología suprarrenal, enfermedad o síndrome de Cushing, hipotiroidismo).
- Formas iatrogénicas de AUB, es decir, asociadas con determinadas influencias médicas. Por ejemplo, los que surgen como resultado de alteraciones en el sistema de hemostasia (coagulación sanguínea) después o durante la toma de varios medicamentos (anticoagulantes, hormonas, antidepresivos tricíclicos, tranquilizantes, hormonas suprarrenales, etc.). Este grupo incluye AUB que se produjo después de una manipulación médica. Por ejemplo, sangrado después de realizar una biopsia, después de realizar una criodestrucción del endometrio hiperplásico.
- SUA de etiología desconocida (causas).
Conocer las causas del sangrado es la base para elegir tácticas de tratamiento.
La segunda clasificación determina los tipos de sangrado uterino:
- Pesado. El grado de gravedad está determinado por el estado subjetivo de la mujer.
- Sangrado menstrual irregular.
- De larga duración.
Obviamente, la clasificación incluye el sangrado que se origina únicamente en el cuerpo, el cuello uterino y los apéndices. La secreción sanguinolenta en mujeres de la vulva o las paredes vaginales no se aplica a AUB.
Echemos un vistazo más de cerca a las causas del sangrado uterino disfuncional.
Patología del útero y apéndices.
Examinemos con más detalle la AUB que se produce en relación con enfermedades del útero.
Los ganglios de mioma se pueden encontrar directamente en el cuerpo del útero, como la causa más común de sangrado. Otras razones incluyen:
- Pólipos endometriales.
- Adenomiosis.
- Hiperplasia endometrial.
- Endometriosis.
- Cáncer de útero.
- Sarcoma.
- Endometritis crónica.
El sangrado interno con coágulos en mujeres puede ocurrir con las siguientes enfermedades cuello uterino:
- Cervicitis atrófica.
- Erosión cervical.
- Pólipo del canal cervical.
- Nódulos miomatosos ubicados en el cuello.
Las causas también incluyen el cáncer de cuello uterino. Con esta patología, por regla general, hay sangrados de contacto, es decir, aquellos que ocurren después de las relaciones sexuales o las duchas vaginales.
El sangrado uterino interno puede ocurrir como resultado de complicaciones durante el embarazo. El aborto espontáneo, el pólipo placentario, el embarazo ectópico y el desprendimiento de placenta se acompañan de una pérdida de sangre muy importante con coágulos. El sangrado del útero puede ser un síntoma de rotura de órganos debido a la cicatriz de la cirugía.
Las lesiones del útero de origen no iatrogénico también provocan hemorragia uterina.
Trastornos de la ovulación
El sangrado uterino anovulatorio ocurre después de la menarquia, durante la formación de la menstruación. También son posibles durante el período perimenopáusico, cuando la función menstrual está disminuyendo. Cuando se interrumpe el proceso de ovulación, en la práctica de los ginecólogos también se observa a menudo sangrado en mujeres fértiles.
Dependiendo de la situación, puede ocurrir lo siguiente:
- En el contexto de un aumento absoluto de los niveles de estrógeno, si ha surgido un folículo persistente.
- En el contexto de un aumento relativo de estrógenos con una disminución de la producción de progestágenos (atresia folicular).
Los signos clínicos de estas anomalías hormonales aparecen en forma de quiste folicular y quiste del cuerpo lúteo.
Los períodos irregulares con intervalos de varios meses son característicos del síndrome de ovario poliquístico.
Mientras se toman anticonceptivos orales combinados (AOC), especialmente al comienzo del tratamiento, puede producirse una hemorragia intermenstrual. Esto se debe al hecho de que el cuerpo se adapta a la formación de una capa más delgada de endometrio. Por eso, al final de la ingesta, no se producirá la menstruación como tal, sino una reacción más escasa de tipo menstrual.
En otros casos, la aparición de sangrado intermenstrual indica que existen signos de ineficacia de la toma de AOC. Esto es posible si la mujer está tomando antibióticos simultáneamente o ha tenido comida envenenada, durante el cual hubo vómitos.
En la práctica, ha habido casos en los que la causa podría ser el tabaquismo: así es como la nicotina a veces afecta el cuerpo de una mujer.
Patología sistémica
Los signos de alteraciones del sistema hemostático pueden aparecer incluso antes del inicio de la menstruación. Por ejemplo, después de que se extrae un diente, el orificio sangra durante mucho tiempo o el sangrado después de heridas o cortes menores no se puede detener durante mucho tiempo. Por lo general, uno de los familiares experimenta síntomas similares. Las anomalías en los factores de coagulación sanguínea se detectan mediante pruebas de laboratorio detalladas.
Las enfermedades hepáticas afectan la síntesis de muchas hormonas y biológicamente. sustancias activas, que también puede tener un efecto adverso sobre los procesos de coagulación sanguínea y sobre los procesos de regulación del ciclo menstrual.
iatrogénesis
Este término se refiere a un impacto negativo en la salud de un paciente como resultado de las acciones de un médico. Sería completamente erróneo entenderlo como un acto malicioso de un trabajador de la salud. Ninguno de los médicos quiere hacer daño al paciente.
Esta situación puede ocurrir, por ejemplo, durante un aborto con medicamentos en una mujer que ha dado a luz repetidamente y que tiene antecedentes de numerosos abortos, además complicados por endometritis. El hecho es que la operación se realiza a ciegas con un instrumento punzante. Y si la pared uterina es demasiado flexible y delgada, puede ocurrir una perforación, es decir, daño a la pared uterina con acceso a la cavidad abdominal. Si los vasos grandes se dañan durante la perforación, puede producirse una hemorragia interna.
U otro ejemplo. El médico, sospechando un proceso oncológico en el cuello uterino, toma un trozo de tejido cervical para un examen histológico, es decir, simplemente lo arranca con un instrumento afilado. Debido a los cambios existentes en los tejidos del cuello uterino afectado, el área de donde se tomó la biopsia puede sangrar durante mucho tiempo con coágulos.
El tratamiento con digoxina, prescrito por un cardiólogo según las indicaciones, también puede afectar la coagulación sanguínea. Uno de los efectos secundarios será una posible disminución del recuento de plaquetas.
Síntomas
Los síntomas del sangrado dependen de la causa. La principal manifestación es el sangrado fuera o durante la menstruación.
La intensidad del sangrado uterino puede variar. A menudo hay sangrado abundante con coágulos. Además, el bienestar subjetivo de una mujer depende no sólo de la cantidad de sangre perdida, sino también de la velocidad y la intensidad de la pérdida de sangre.
El sangrado profuso es peligroso porque los mecanismos compensatorios y protectores no tienen tiempo de activarse. Esto crea un riesgo de desarrollar shock hemorrágico. Signos de shock:
- Palidez piel, su frialdad al tacto.
- Debilidad, hasta pérdida del conocimiento.
- Una fuerte disminución de la presión arterial con taquicardia simultánea. El pulso es débil, filiforme.
- En casos graves, la micción es rara.
- Se reducen la hemoglobina y los glóbulos rojos.
- El volumen de líquido circulante se reduce drásticamente.
Esta situación requiere inmediata medidas de reanimación con reposición obligatoria de la pérdida de sangre.
En casos menos peligrosos, se observa secreción sanguinolenta del tracto genital de intensidad moderada, a veces con coágulos. En algunas situaciones, el sangrado puede ir acompañado de dolor.
Durante un aborto espontáneo, la secreción abundante de sangre con coágulos se acompaña de calambres intensos. En caso de embarazo ectópico interrumpido, en el contexto de un ligero retraso en la menstruación y dolor agudo en la parte inferior del abdomen, se observan signos de hemorragia interna grave.
La hemorragia interna es muy peligrosa para la vida del paciente. Después de que una trompa de Falopio embarazada se rompe en cavidad abdominal Puede haber hasta un litro de sangre líquida con coágulos. En este caso, está indicado tratamiento quirúrgico de urgencia.
Con el desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada, es posible que no haya sangrado externo. Si el desprendimiento se produce en la parte central de la placenta, se produce una hemorragia uterina interna. Es decir, la sangre se acumula entre la placenta y la pared del útero, saturando esta última. Aparece el llamado útero de Cuveler. En este caso, el médico, con el fin de salvar la vida de la madre, se ve obligado a enviar a la paciente a que le extirpen el útero.
Diagnóstico
Determinar el grado de pérdida de sangre, el nivel de disminución de hemoglobina, glóbulos rojos, plaquetas y el estado del sistema de coagulación es relativamente fácil. Conocer los motivos para prescribir la correcta y tratamiento oportuno Se requieren métodos de investigación adicionales. En primer lugar, se trata de un examen vaginal y un examen del cuello uterino con un espéculo, una ecografía transvaginal.
Para confirmar la patología extragenital se requiere lo siguiente:
- Ecografía de la glándula tiroides, órganos abdominales y espacio retroperitoneal.
- Pruebas bioquímicas.
- Estudio de niveles hormonales.
- Examen por otros especialistas.
También es necesario estudiar detenidamente los datos sobre el uso de medicamentos que pueden causar alteraciones en el sistema hemostático y los antecedentes familiares para identificar anomalías hereditarias de la coagulación sanguínea. Es de gran utilidad la información sobre los antecedentes obstétricos y ginecológicos y las intervenciones quirúrgicas realizadas poco antes del sangrado.
Es importante averiguar con la paciente cómo se desarrolló la menstruación y si se observaron problemas durante el sangrado menstrual.
Tratamiento
El tratamiento tiene dos objetivos: detener el sangrado y prevenir recaídas en el futuro. Pero antes de iniciar el tratamiento es necesario determinar claramente su causa. El aborto espontáneo, el pólipo placentario y el nódulo miomatoso formado requieren intervención quirúrgica. Embarazo ectópico, rotura uterina, desprendimiento de placenta, rotura o quiste ovárico: operaciones que implican la entrada a la cavidad abdominal.
El tratamiento de la SUA anovulatoria se lleva a cabo en 2 etapas. Los veremos con más detalle.
Etapa I. Parar de sangrar
La elección de tácticas depende de la edad del paciente. En niñas y mujeres jóvenes, el tratamiento debe comenzar con tratamiento no hormonal. Para detener el sangrado, la terapia se realiza con fármacos antifibrinolíticos y antiinflamatorios no esteroides.
El “estándar de oro” en la prescripción de antifibrinolíticos es el ácido tranexámico. Suprime la proteína fibrinolisina, que interfiere con la coagulación normal de la sangre, haciéndola más líquida. También tiene efectos antiinflamatorios, antialérgicos y analgésicos, lo que es especialmente importante durante la menstruación.
El medicamento lo prescribe un médico, el régimen de uso es individual. No se recomienda el tratamiento durante más de 3 ciclos menstruales.
Los fármacos antiinflamatorios no esteroides también han demostrado ser muy positivos en el tratamiento de la SUA. Se han utilizado con éxito ibuprofeno, naproxeno, sulindaco y ácido mefenámico. Además de su efecto antiinflamatorio, reducen el volumen de sangre perdida al inhibir la síntesis de tromboxano y prostaciclina.
Si durante esta etapa no es posible lograr el cese del sangrado, entonces recurra urgentemente al legrado de la cavidad uterina o pase a la segunda etapa.
Etapa II. Tratamiento hormonal
Para las mujeres jóvenes, se recomiendan los AOC con alto contenido de estrógeno (Desogestrel, Gestoden), a veces combinados con la administración intravenosa de estrógenos. Según las indicaciones, también se prescriben progestinas (medroxiprogesterona, progesterona micronizada Utrozhestan).
En las mujeres que han dado a luz, se debe comenzar con un legrado de la cavidad uterina.
Ahora se ha demostrado que la oxitocina no puede detener el sangrado.
Complejo anti-recaída
El sangrado uterino anormal puede reaparecer después del tratamiento. Por eso es muy importante realizar a tiempo tratamiento preventivo para prevenir la recurrencia de AUB durante la próxima menstruación. Incluye las siguientes actividades:
- Agentes fortalecedores generales (suplementos de hierro, vitaminas).
- Fármacos antifibrinolíticos (ácido tranexámico, ácido aminocaproico, vitamina C, preparaciones de zinc).
- Agentes antiprostaglandínicos (ácido mefenámico).
- Estabilización de la función del sistema nervioso central (Glicina, Trental, Cinnarizina).
- Corrección hormonal. Asignación en la 2ª fase: Marvelon, Regulon, Rigevidon. También se recomienda el gestágeno Duphaston (para períodos ovulatorios de 15 a 25 días, para anovulación de 11 a 25 días).
- Si no se planifica el embarazo, se prescribe un AOC con un componente reducido de estrógeno (por ejemplo, Tri-Mercy en modo cíclico). Si una mujer quiere quedar embarazada en un futuro próximo, es mejor utilizar el medicamento Femoston.
A menudo se puede leer en los foros: “No hay tiempo para ir al médico, sangra durante 10 días. Por favor, indique qué beber". Se le presentan muchas causas de SUA y, hasta que el médico haga un diagnóstico, no recomendamos categóricamente el uso de medicamentos que ayudaron a detener el sangrado de un amigo, vecino, etc. ¡Su visita al médico es obligatoria!
DOI: 10.17749/2313-7347.2015.10.1.123-128
SANGRADO UTERINO ANORMAL (SAU): POSIBILIDADES MODERNAS PARA OPTIMIZAR LAS TÁCTICAS DE TRATAMIENTO
Tabakman Yu.Yu.1, Solopova A.G.1, Bishtavi A.Kh.2, Smirnova S.O.2., Kocharyan A.A.2
1GBOU VPO “Primera Universidad Médica Estatal de Moscú que lleva el nombre de IM. Sechenov" del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Moscú 2 Institución educativa presupuestaria estatal de educación profesional superior "Universidad Estatal de Medicina y Odontología de Moscú
a ellos. AI. Evdokimov" del Ministerio de Salud de la Federación Rusa
El sangrado uterino anormal es una de las manifestaciones más comunes de enfermedades de los órganos genitales femeninos y la causa de 2/3 de todas las histerectomías. Además, los resultados de un estudio del material quirúrgico muestran que en el 40-69% de los pacientes no se detectan cambios orgánicos. En estos casos, la histerectomía puede considerarse una intervención innecesaria, lo que conlleva un aumento innecesario del coste del tratamiento y del riesgo de complicaciones. Parece importante determinar el volumen óptimo de procedimientos de diagnóstico necesarios para excluir y/o reducir el número de operaciones innecesariamente radicales en pacientes con SUA, teniendo en cuenta la nomenclatura moderna de SUA - “PALM-COEIN”.
Sangrado uterino anormal, nomenclatura y clasificación "PALM-COEIN", métodos de diagnóstico y tratamiento de la SUA.
Artículo recibido: 15 de enero de 2016; en forma revisada: 26/02/2016; aceptado para publicación: 17 de marzo de 2016 Conflicto de intereses
Tabakman Yu.Yu., Solopova A.G., Bishtavi A.Kh., Smirnova S.O., Kocharyan A.A. Sangrado uterino anormal (BAU): posibilidades modernas para optimizar las tácticas de tratamiento. Obstetricia, ginecología y reproducción. 2016; 1: 123-128.
SANGRADO UTERINO ANORMAL (AUB) - POSIBILIDADES MODERNAS DE OPTIMIZACIÓN DE TÁCTICAS DE TRATAMIENTO
Tabakman Yu.Yu.1, Solopova A.G.1, Bishtavi A.Kh.2, Smirnova S.O.2, Kocharian A.A.2
1 Primera Universidad Médica Estatal Sechenov de Moscú del Ministerio de Salud Federación Rusa
2 Universidad Estatal de Medicina y Odontología de Moscú
El sangrado uterino anormal es una de las manifestaciones más frecuentes de enfermedades de los órganos genitales femeninos y causa 2/3 de todas las histerectomías. Los resultados del estudio de las piezas quirúrgicas muestran que en el 40-69% de los pacientes no se detectaron cambios orgánicos. En estos casos, la histerectomía puede considerarse una interferencia excesiva que conlleva un aumento injustificado del coste del tratamiento y del riesgo de complicaciones. Es muy importante determinar el volumen óptimo de procedimientos de diagnóstico necesarios para excluir y/o reducir el número de cirugías innecesariamente radicales en pacientes con SUA según la nomenclatura moderna SUA.
Sangrado uterino anormal, nomenclatura y clasificación de causas de sangrado uterino anormal "PALM-COEIN", métodos de diagnóstico y tratamiento en la AUB.
Recibido: 15/01/2016; en el formulario revisado: 26/02/2016; aceptado: 17/03/2016. Conflicto de intereses
Los autores declararon que no tienen nada que revelar con respecto a la financiación o conflicto de intereses con respecto a este manuscrito.
Todos los autores contribuyeron por igual a este artículo. Para cita
Tabakman Yu.Yu., Solopova A.G., Bishtavi A.Kh., Smirnova S.O., Kocharian A.A. Sangrado uterino anormal (BAU): posibilidades modernas de optimización de las tácticas de tratamiento. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetricia, ginecología y reproducción. 2016; 1: 123-128 (en ruso).
Autor correspondiente
Dirección: st. Baumanskaya, 17/1, Moscú, Rusia, 105005. Dirección de correo electrónico: [correo electrónico protegido](Tabakman Yu.Yu.).
El sangrado uterino anormal (SUA) es una afección ginecológica común que representa uno de los motivos más comunes de hospitalización y que a menudo requiere tratamiento quirúrgico. Al mismo tiempo, los resultados de un estudio del material quirúrgico muestran que en el 40-60% de los pacientes no se detectan cambios orgánicos. Esto es consecuencia de un examen insuficientemente completo para determinar las causas de la AUB. En estos casos, la histerectomía puede considerarse razonablemente un tratamiento excesivo, que se asocia con el riesgo de complicaciones y un aumento injustificado del coste del tratamiento. Por tanto, una tarea urgente es desarrollar estándares para el examen y tratamiento de pacientes con SUA. Hasta hace poco, la solución de este problema se complicaba por la falta de una terminología unificada y un sistema de clasificación universal de las causas del sangrado uterino.
En 2011, un grupo internacional de expertos bajo los auspicios de FIGO propuso adoptar como acuerdo formal nuevo sistema Nomenclatura del sangrado uterino anormal en mujeres no embarazadas en edad reproductiva. Este
"PALM-COEIN" (Los sistemas FIGO para nomenclatura y clasificación de causas de sangrado uterino anormal en los años reproductivos). El sistema está aprobado por el Comité Ejecutivo de FIGO y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y ya se utiliza en muchos países europeos y Estados Unidos. El sistema de clasificación de las causas del sangrado uterino anormal en mujeres no embarazadas en edad reproductiva permite distribuirlas según su naturaleza y etiología. El término “AUB” incluye el sangrado menstrual abundante, antes llamado menorragia, y el sangrado intermenstrual, antes llamado metrorragia/menometrorragia.
Según la etiología, se identifican nueve categorías principales de hemorragia uterina: pólipo; adenomiosis (adenomiosis); leiomioma (leiomioma); malignidad (malignidad) e hiperplasia (hiperplasia); coagulopatía (coagulopatía); disfunción ovulatoria (disfunción ovulatoria); endometrial (endometrial); iatrogénico (iatrogénico); notyetclassified (aún no clasificado). La abreviatura “PALM-COEIN” se compone de las primeras letras de las categorías enumeradas. Este sistema de clasificación permite reflejar
d ^ a > st - "t
Para considerar una causa única de AUB o una combinación de ellas, la presencia de cualquier categoría se indica con el número 1, la ausencia - 0. Las primeras cuatro categorías, combinadas en el grupo PALM, reflejan cambios orgánicos o estructurales que pueden ser evaluado mediante métodos de imagen y (o) histopatología. La categoría de leiomioma (L) se divide en dos: leiomioma submucoso (LSM) y otras formas de fibromas que no distorsionan la cavidad uterina (L0). Para esta categoría de pacientes, en la mayoría de los casos, se utilizan varios tipos de intervenciones quirúrgicas, incluida la histerectomía. Otros posibles factores etiológicos se incluyen en el grupo COEIN. Consta de cuatro categorías. razones orgánicas Sangrado uterino que no puede ser objetivado por características morfológicas y una categoría que caracteriza los trastornos que son raros y aún no clasificados. Ejemplo: el sangrado uterino anormal causado por un pólipo endometrial o endocervical se clasifica como "AUB-P". La hiperplasia y el cáncer de endometrio (AUB-M) son causas importantes de AUB, para las cuales se deben utilizar las clasificaciones generalmente aceptadas de la OMS o FIGO para evaluar el tipo de hiperplasia endometrial o el estadio del cáncer de endometrio.
Está claro que el sangrado uterino en mujeres posmenopáusicas, por definición, siempre es anormal, ya que a esta edad no puede haber sangrado fisiológico (menstrual). Por lo tanto, todos los métodos de examen destinados a dilucidar los mecanismos patogénicos del sangrado deben quedar relegados a un segundo plano. La primera tarea es un examen morfológico (histológico, citológico) del endometrio para excluir el cáncer de endometrio. La clasificación PALM-COEIN no se aplica durante la menopausia.
Determinar el volumen necesario (óptimo) de procedimientos de diagnóstico para excluir y/o reducir el número de operaciones innecesariamente radicales en pacientes con SUA es una tarea urgente. En varias publicaciones se analiza el problema en dos direcciones: por un lado, reducir el riesgo de complicaciones y efectos secundarios durante el tratamiento y, por otro, reducir los costes económicos. Por lo tanto, el artículo presenta datos de estudios detallados en los EE. UU., Alemania, Gran Bretaña y los Países Bajos, dedicados a la rentabilidad de varias combinaciones y secuencia de uso de la ecografía transvaginal, la histerografía líquida por ultrasonido, la histeroscopia y la biopsia endometrial para la SUA. De las técnicas de ultrasonido, la histerografía por ultrasonido líquida (infusión) se considera la más precisa. Según el estudio, la sensibilidad y especificidad de la ecografía transvaginal fueron del 44,4 y 25%; sonohisterografía de infusión: 88,8 y 60,7%; Histeroscopia ambulatoria: 100 y 77,7%, respectivamente.
en realidad. Por tanto, la sonohisterografía por infusión es significativamente más precisa que la ecografía transvaginal y es comparable en precisión a la histeroscopia.
La BE fue considerada la más efectiva como prueba principal en ambos parámetros (coste y contenido de la información) (nivel de evidencia 1). Esto se refiere al establecimiento (o exclusión) de hiperplasia y cáncer de endometrio. Está claro que se requieren más medidas de diagnóstico para establecer otras causas de AUB. En primer lugar, esto se aplica a los llamados trastornos estructurales, agrupados en la categoría PALM: pólipos, adenomiosis, leiomioma. Estas anomalías se identifican claramente mediante ecografía e histeroscopia. Como resultado de un examen completo, se crean las condiciones para un tratamiento óptimo. Incluso en el pasado reciente, cuando la ecografía y la histeroscopia no se introdujeron ampliamente en la práctica, la táctica habitual para volver a detectar pólipos endometriales era realizar una histerectomía. En este caso el diagnóstico preoperatorio se formuló como “poliposis recurrente, sospecha de cáncer de endometrio”. De hecho, no hubo una recaída (como en la reaparición de un pólipo), sino un crecimiento continuo del pólipo, que no se eliminó por completo durante el legrado diagnóstico. Actualmente, los pólipos endometriales se identifican fácilmente y se eliminan radicalmente mediante histeroscopia. Si, durante el examen en relación con la AUB, se excluyen la hiperplasia y el RE, y la causa principal de la AUB es la adenomiosis (AUB-A), entonces se lleva a cabo un tratamiento conservador: terapia hormonal con progestinas, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, AOC. El uso más eficaz de la terapia con progestina es en forma de un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG). Esto reduce significativamente la pérdida de sangre y efectos secundarios mínimo. En algunos casos (con contraindicaciones para la terapia hormonal), es posible una intervención quirúrgica mínima en forma de ablación endometrial, y rara vez surge el motivo de una intervención quirúrgica radical como una histerectomía. Para la SUA causada por leiomioma uterino (SUA-L), también es posible reducir el número de operaciones radicales debido a la resección histeroscópica y laparoscópica de los ganglios miomatosos, la embolización de las arterias uterinas, el bloqueo de la función menstrual utilizando hormonas liberadoras hipotalámicas y el uso. de moduladores de progesterona.
Entre las causas de la SUA de la categoría COEIN, en la práctica rara vez se diagnostica un factor como la coagulopatía (SUA-C), aunque este trastorno es la principal causa de sangrado menstrual abundante en el 20% de las pacientes. adolescencia y en el 10% de las mujeres en edad reproductiva. También se dan valores de frecuencia más altos para este factor. Así, los investigadores han descubierto que en las jóvenes la causa del sangrado menstrual abundante es
Independientemente del momento de su primera manifestación, hasta dos años después de la menarquia o más tarde, en el 48% de las observaciones aparecieron diversos trastornos hemostáticos, principalmente disfunción plaquetaria (18%), enfermedad de von Willebrand (13%), deficiencia de factores de coagulación (12 %). La frecuencia de estos trastornos no dependió del momento de aparición de la SUA desde el momento de la menarquia. Los datos obtenidos son, según los autores, una base convincente para realizar pruebas de detección con el fin de identificar trastornos del sistema de coagulación sanguínea en caso de aparición de SUA. Si se establece la naturaleza del trastorno de la hemostasia, se puede prescribir un tratamiento patogénico y, por tanto, no será necesaria ni la terapia hormonal ni el tratamiento quirúrgico, que en esta situación serían intervenciones redundantes. Según R.A. Saidova y A.D. Makatsaria, basándose en 20 años de investigación, se ha establecido que más de la mitad de los pacientes que padecen SUA tienen trastornos congénitos y/o adquiridos del sistema hemostático con tendencia a hemorragias (51-73%), con más del 75% siendo trombocitopatías. En pacientes con sangrado uterino disfuncional (AUB-O), la frecuencia de tales trastornos fue: durante la pubertad 65%, en el período reproductivo temprano - 71,4%, en el período reproductivo mayor - 41%. También se detectan alteraciones del sistema hemostático de naturaleza hemorrágica en pacientes con diversas patologías ginecológicas: en pacientes con fibromas uterinos, en el 60,6% de los casos; en pacientes con procesos hiperplásicos del endometrio - en el 63,3%, en pacientes con patología ginecológica combinada - en el 52,2%, en pacientes con endometritis - en el 68,8% de las observaciones. Sólo la terapia combinada, que combina la terapia hormonal seleccionada individualmente y la terapia hemostática inespecífica, permite no solo detener el sangrado uterino, sino también restaurar la función menstrual y mejorar significativamente la calidad de vida de las mujeres en diferentes períodos de edad.
EN últimos años Se estableció un componente subcelular del proceso hemostático: microvesículas celulares, portadores de fosfatidilserina para el ensamblaje de complejos de tenasa y trombinasa del sistema de coagulación sanguínea, factor tisular. Las microvesículas se liberan durante la activación y apoptosis del endotelio de los vasos sanguíneos y las células sanguíneas y contribuyen a un efecto procoagulante mejorado durante el inicio de la coagulación sanguínea. Se ha establecido que la intensidad de la microvesiculación en la sangre cambia cíclicamente, alcanzando un máximo en la fase lútea. Un nivel elevado de microvesículas en la sangre uterina refleja el proceso de activación local de la hemostasia. El aumento de los niveles sistémicos y locales de microvesículas corresponde a una respuesta adaptativa y se normaliza después de detener el sangrado con medios no hormonales. Niveles reducidos de microvesículas.
Corresponde a una mala adaptación con tendencia a la normalización después de detener el sangrado con agentes hormonales.
La disfunción ovulatoria (AUN-O) puede estar asociada con una disfunción del cuerpo lúteo. Las causas comunes de SUA son las endocrinopatías y los trastornos del sistema nervioso central (síndrome de ovario poliquístico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés mental, obesidad, anorexia, pérdida repentina de peso o entrenamiento en deportes extremos). La intervención invasiva óptima puede ser una biopsia endometrial ambulatoria para excluir AUB-M, dado que AGE y RE también pueden causar AUB en mujeres en edad reproductiva. Después de esto, se llevan a cabo métodos de investigación adicionales y se prescriben los métodos adecuados de terapia conservadora.
La disfunción endometrial (AUB-E) puede ser causada por diversas desviaciones locales de los mecanismos normales de angiogénesis, mecanismos moleculares de regeneración endometrial, cambios inflamatorios y el estado de los receptores hormonales. La categoría AMK-E se puede asumir después de excluir otros trastornos objetivamente detectables. En los casos en que el sangrado no ponga en peligro la salud, se pueden utilizar agentes no hormonales como los AINE (ácido mefenámico 250-500 mg 3-4 veces al día, ibuprofeno 200-400 mg 3-4 veces al día), antifibrinolíticos. por ejemplo, ácido tranexámico (250-500 mg por día durante 4-5 días), que conduce a una reducción significativa de la pérdida de sangre durante la menstruación abundante y al cese completo del manchado no asociado con la menstruación (intermenstrual, posmenopáusica).
Las causas iatrogénicas (SUA-1) de sangrado uterino anormal incluyen todos los casos en los que la aparición de SUA está claramente asociada al uso de fármacos (hormonales, anticoagulantes, antibióticos o fármacos quimioterápicos antitumorales), así como de dispositivos intrauterinos. Al realizar ajustes en las tácticas de tratamiento, se deben tener en cuenta todos los aspectos de la calidad de vida, ya que la cancelación del tratamiento puede tener consecuencias negativas más graves que la complicación que ha surgido, por ejemplo, en forma de hemorragia leve.
La categoría "Sangrado uterino anormal no clasificado (AUB-M)" significa que los métodos de investigación estándar actuales no permiten clasificar AUB en las categorías enumeradas anteriormente. A medida que se obtienen nuevos datos a través de estudios bioquímicos o genéticos moleculares específicos, se pueden establecer categorías adicionales de AUB y se pueden proponer métodos de terapia patogénica. Actualmente, tras excluir las causas orgánicas de la SUA, se prescribe tratamiento farmacológico. Para las mujeres en edad reproductiva, el objetivo de la terapia es
CD CD ^I-GO H
W X d ^ a > st - "t
no es sólo una reducción de la pérdida de sangre durante la menstruación, sino también la regulación del ciclo menstrual y la restauración de la función reproductiva. En este caso se utilizan AINE, inhibidores de la fibrinólisis y fármacos que reducen la fragilidad vascular. De los métodos hormonales, se recomienda tanto el uso sistémico (AOC según esquema anticonceptivo) como en forma de sistema intrauterino que libera levonorgestrel (LNG-IUS).
En caso de sangrado uterino recurrente y presencia de contraindicaciones para la terapia hormonal. método efectivo El tratamiento es la ablación endometrial. Una condición indispensable para su implementación es la exclusión confiable de cambios malignos en los órganos genitales. No importa cuán pequeña sea la probabilidad de desarrollar CE después de la ablación endometrial, sigue siendo mayor que el riesgo.
RE en la población. Por lo tanto, todos los pacientes con SUA después del tratamiento deben estar bajo observación clínica controlada, cuya naturaleza (alcance de la investigación) depende de los resultados obtenidos del tratamiento, así como de la naturaleza de los cambios patológicos que causaron la SUA. Se debe tener especial precaución en los casos en que los pacientes tuvieran hiperplasia endometrial. Además del examen ginecológico y la ecografía pélvica, según las indicaciones, se utilizan la sonohisterografía, la biopsia por aspiración del endometrio y la histeroscopia con biopsia dirigida del endometrio.
En general se puede afirmar que métodos modernos El diagnóstico y el tratamiento de la SUA pueden reducir significativamente el número de intervenciones innecesarias e innecesariamente agresivas en el tratamiento de la SUA, en particular, en el ámbito de la histerectomía.
ss w ss a s
Literatura:
Adamyan L.V., Sonova M.M., Shamugia N.M. Experiencia en el uso de moduladores selectivos del receptor de progesterona en el tratamiento de los miomas uterinos (revisión de la literatura). Problemas de reproducción. 2014; 4:28-33. Adamyan L.V., Zairatyants O.V., Manukhin I.B., Tikhomirov A.L. Supresión de la angiogénesis y producción de factores de crecimiento en combinación con la inducción de la actividad metaloproteinasa en leiomiomas uterinos después de un ciclo de terapia con ulipristal. Problemas de reproducción. 2014; 5: 63-65.
Bishtavi A.Kh., Tabakman Yu.Yu. Solopova A.G. Cambios morfológicos endometrio en pacientes con sangrado uterino anormal. Obstetricia, ginecología y reproducción. 2014; 4:65-65. Valeeva F.V., Zubairova L.D., Tagirova A.A. Importancia clínica y diagnóstica de la microvesiculación de células sanguíneas en el sangrado uterino anormal. Medicina práctica. 2009; 34: 109-111. Zaidieva Ya.Z. Sangrado uterino anormal durante la terapia hormonal menopáusica. Almanaque de Medicina Clínica. 2015; 37: 100-104. Kolbin A.S., Vilyum I.A., Proskurin M.A., Balykina Yu.E. Análisis farmacoeconómico del uso de heparinas de bajo peso molecular para la prevención de complicaciones tromboembólicas venosas en un hospital multidisciplinario. FARMACOECONOMÍA. Farmacoeconomía y farmacoepidemiología modernas. 2013; 6 (4): 26-34. Levakov S.A., Sheshukova N.A., Bolshakova O.V. Tratamiento preoperatorio de los miomas uterinos. Problemas de reproducción. 2014; 2: 57-58.
Saidova R.A., Makatsaria A.D. Principios de la terapia patogénica del sangrado uterino anormal en diferentes períodos.
la vida de la mujer. Obstetricia, ginecología y reproducción. 2014; 8 (4): 82-83.
10. Tagirova A.A., Zubairova L.D., Tukhvatullina L.M. Justificación patogenética de la terapia para el sangrado uterino anormal basada en la evaluación de la microvesiculación de las células sanguíneas. Revista médica de Kazán.
2009; 90 (1): 78-83.
11. Tananakina E.N. La eficacia del uso de melatonina en mujeres en edad reproductiva con sangrado uterino anormal y patología extragenital concomitante. Obstetricia y Ginecología
y reproducción. 2014; 8 (3): 31-38.
12. Tananakina E.N. La eficacia de la melatonina en el tratamiento complejo del sangrado uterino anormal. Obstetricia, ginecología y reproducción. 2015; 4:25-30.
13. Tikhomirov A.L., Kazenashev V.V., Manukhin I.B. Tratamiento del curso de los fibromas uterinos con acetato de ulipristal. Problemas de reproducción. 2014; 6:54-60.
14. Uvarova E.V., Lobodina I.M., Veselova N.M. Significación clínica uso del medicamento tranexam para detener el sangrado uterino durante la pubertad. Salud reproductiva niños
y adolescentes. 2008; 1:8-13.
16. Cooper J.M., Erickson ML. Técnicas de muestreo endometrial en el diagnóstico de sangrado uterino anormal. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27: 235-44.
17. Cooper NA, Barton PM, Breijer M. et al. Rentabilidad de las estrategias de diagnóstico para el tratamiento del sangrado uterino anormal (sangrado menstrual abundante y sangrado posmenopáusico): un análisis de decisiones. Evaluación de tecnologías de la salud. Abril de 2014; 18 (24): 1-201.
18. Critchley HOD, Warner P., Lee AJ, Brechin S., Guise J., Graham B. Evaluación de
Sangrado uterino anormal: comparación de tres procedimientos ambulatorios dentro de cohortes definidas por edad y estado menopáusico. Evaluación de tecnologías sanitarias. 2004; 8 (34).
de la ecografía transvaginal en la evaluación del sangrado posmenopáusico. Maturi-tas.2003;45:275-82.
20. Dood RL, Gracia CR, Sammel MD et al. Cáncer de endometrio después de la ablación endometrial versus tratamiento médico del sangrado uterino anormal. J Minim Invasivo Gynecol. 2014 septiembre-octubre; 21 (5): 744-52.
21. Gimpelson R.J. Revisión de la literatura de diez años sobre la ablación endometrial global con el dispositivo NovaSure®. Int J Salud de la Mujer. 11 de marzo de 2014; 6: 269-80.
14 (4): 399-406.
23. Medverd J.R., Dubinsky T.J. Modelo de análisis de costos: ecografía versus biopsia endometrial en la evaluación del sangrado vaginal anormal peri y posmenopáusico. Radiología. 2002;
24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. Comparación de métodos de diagnóstico para la evaluación del sangrado posmenopáusico. Eur J Gyatcol Oncol. 2014; 35 (2): 292-7.
25. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. La incidencia del cáncer de endometrio después de la ablación endometrial en una población de bajo riesgo. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 noviembre; 11 (4): 492-4.
26. Seravalli V., Linari S., Peruzzi E. E. et al. Prevalencia de trastornos hemostáticos en adolescentes con sangrado uterino anormal. J Pediatr Adolesc Gynecol. Octubre de 2013; 26 (5): 285-9.
27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Hallazgos histopatológicos de muestras endometriales y su correlación entre mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas con sangrado uterino anormal. Kathmandu Univ Med J. 2014 octubre-diciembre; 12 (48): 275-8.
1. Adamyan L.V., Sonova M.M., Shamugiya N.M. Reproducción problemática. 2014; 4: 28-33.
2. Adamyan L. V., Zairat"yants O. V., Manukhin I. B., Tikhomirov A. L. isoavt. Problemy reproduktsii. 2014; 5: 63-65.
3. Obstetricia y ginecología. Guías clínicas, 4ª ed. (Ed. VN Serov, GT Sukhikh) . Moscú. 2014.
4. Bishtavi A.H., Tabakman Ju.Ju. Solopova A.G. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetricia, ginecología y reproducción. 2014; 4: 65-65.
5. Valeeva F.V., Zubairova L.D., Tagirova A.A. Prakticheskaya medicsina. 2009; 34: 109-111.
6. ZaidievaYa.Z. Al"manakh klinicheskoi meditsiny. 2015; 37: 100-104.
7. Kolbin A.S., Viljum I.A., Proskurin M.A., Balykina Ju.E. FARMAKOEKONOMIKA. Sovremennaya farmakoekonomika i farmako-epidemiologiya / FARMACOECONOMÍA. Farmacoeconomía y farmacoepidemiología modernas. 2013; 6 (4): 26-34.
8. Levakov S.A., Sheshukova N.A., Bol"shakova O.V. Problemy reproduktsii. 2014; 2: 57-58.
9. Saidova R.A., Makatsariya A.D. Akusherstvo, ginekologiyaireproduktsiya. 2014; 8 (4): 82-83.
10. Tagirova A.A., Zubairova L.D., Tukhvatullina L.M. Kazanskii meditsinskii zhurnal. 2009; 90 (1): 78-83.
11. Tananakina E.N. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetricia, ginecología y reproducción. 2014; 8 (3): 31-38.
12. Tananakina E.N. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetricia, ginecología y reproducción. 2015; 4:25-30.
13. Tikhomirov A.L., Kazenashev V.V., Manukhin I.B. Reproducción problemática. 2014; 6: 54-60.
14. Uvarova E.V., Lobodina I.M., Veselova N.M. Reproduktivnoe zdorov"e detei i podrostkov. 2008; 1: 8-13.
15. AlHilli M.M., Hopkins M.R., Famuyide A.O. Cáncer de endometrio después de la ablación endometrial: revisión sistemática de la literatura médica.
16. Cooper J.M., Erickson ML. Técnicas de muestreo endometrial en el diagnóstico.
de sangrado uterino anormal. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27: 235-44.
17. Cooper NA, Barton PM, Breijer M. et al. Rentabilidad de las estrategias de diagnóstico para el tratamiento del sangrado uterino anormal (sangrado menstrual abundante y sangrado posmenopáusico): un análisis de decisiones. Evaluación de tecnologías sanitarias. Abril de 2014; 18 (24): 1-201.
18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee A.J., Brechin S., Guise J., Graham B. Evaluación del sangrado uterino anormal: comparación de tres procedimientos ambulatorios dentro de cohortes definidas por edad y estado menopáusico. Evaluación de tecnologías sanitarias. 2004; 8 (34).
19. Dijkhuizen F.P., Mol B.W., Brolmann H.A., Heintz A.P. Rentabilidad del uso.
de la ecografía transvaginal en la evaluación del sangrado posmenopáusico. Maturitas. 2003; 45: 275-82.
20. Dood R.L., Gracia CR, Sammel M.D. et al. Cáncer de endometrio después de la ablación endometrial
versus tratamiento médico del sangrado uterino anormal. J Minim Invasivo Gynecol. 2014 septiembre-octubre; 21 (5): 744-52. GimpelsonR.J.Revisión de la literatura de diez años sobre la ablación endometrial global con el dispositivo NovaSure®. Int J Salud de la Mujer. 11 de marzo de 2014; 6: 269-80.
22. McCausland A.M., McCausland V.M. Complicaciones a largo plazo de la ablación endometrial: causa, diagnóstico, tratamiento y prevención. J Minim Invasivo Gynecol. 2007 julio-agosto;
14 (4): 399-406.
23. Medverd J.R., Dubinsky T.J. Modelo de análisis de costos: ecografía versus biopsia endometrial en la evaluación del sangrado vaginal anormal peri y posmenopáusico. Radiología.2002; 222: 619-27.
24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. Comparación de métodos de diagnóstico para la evaluación del sangrado posmenopáusico.
Eur J Gyatcol Oncol. 2014; 35 (2): 292-7. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. La incidencia del cáncer de endometrio después de la ablación endometrial en una población de bajo riesgo. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 noviembre;
Seravalli V., Linari S., Peruzzi E.E. et al. Prevalencia de trastornos hemostáticos en adolescentes con sangrado uterino anormal. J PediatrAdolescGynecol. Octubre de 2013; 26 (5): 285-9. 27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Hallazgos histopatológicos de muestras endometriales y su correlación entre mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas con sangrado uterino anormal. Kathmandu Univ Med J. 2014 octubre-diciembre;
a o i-2 a ■ x th a X
Tabakman Yuri Yuryevich - MD, profesor, Doctor de Honor de la Federación de Rusia, radiólogo de educación superior categoría de calificación, gerente laboratorio de diagnóstico por radioisótopos del dispensario clínico oncológico nº 1 del Departamento de Salud de Moscú. Dirección: st. Baumanskaya, 17/1, Moscú, Rusia, 105005. Tel.: +74992676672. Correo electrónico: [correo electrónico protegido].
Solopova Antonina Grigorievna - Doctora en Ciencias Médicas, Profesora del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina y Prevención de la Primera Universidad Médica Estatal de Moscú que lleva su nombre. A ELLOS. Sechenov. Dirección: st. Zemlyanoy Val, 62, edificio 1, Moscú, Rusia, 109004. Correo electrónico: [correo electrónico protegido].
Bishtavi Alla Khaled: candidato de ciencias médicas, asistente del departamento de obstetricia y ginecología de la Universidad Médica y Dental Estatal de Moscú que lleva su nombre. AI. Evdokimov. Dirección: st. Delegatskaya, 20, edificio 1, Moscú, Rusia, 127473. Correo electrónico: [correo electrónico protegido].
Smirnova Svetlana Olegovna - Candidata de Ciencias Médicas, Profesora Asociada del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Médica y Dental Estatal de Moscú. AI. Evdokimov. Dirección: st. Delegatskaya, 20, edificio 1, Moscú, Rusia, 127473. Correo electrónico: [correo electrónico protegido]
Kocharyan Asiya Avetisovna - Candidata de Ciencias Médicas, Asistente del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Médica y Dental Estatal de Moscú que lleva su nombre. AI. Evdokimov. Dirección: st. Delegatskaya, 20, edificio 1, Moscú, Rusia, 127473. Correo electrónico: [correo electrónico protegido]
Sobre los autores:
Tabakman YuriyYuryevich - médico, profesor, médico de honor de la Federación de Rusia, radiólogo de la más alta categoría, director de diagnóstico de laboratorio de radioisótopos, dispensario clínico oncológico n.º 1 del Departamento de Salud de Moscú. Dirección: st. Baumanskaya, 17/1, Moscú, Rusia, 105005. Tel.: +74992676672. Correo electrónico: [correo electrónico protegido].
Solopova Antonina Grigorievna - MD, profesora del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina Médica y Preventiva de la Primera Universidad Médica Sechenov de Moscú. Dirección: st. Zemlyanoi Val, 62-1, Moscú, Rusia, 109004. Correo electrónico: [correo electrónico protegido].
Bishtavi Alla Khaled - Doctor en ciencias médicas, Profesor asistente, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Estatal de Medicina y Odontología de Moscú. Dirección: st. Delegatskaia, 20/1, Moscú, Rusia, 127473. Correo electrónico: [correo electrónico protegido]
Smirnova Svetlana Olegovna - Doctora en Ciencias Médicas, Profesora Asociada, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Estatal de Medicina y Odontología de Moscú. Dirección: st. Delegatskaia, 20/1, Moscú, Rusia, 127473. Correo electrónico: [correo electrónico protegido]
Kocharian Asia Avetisovna - Doctora en ciencias médicas, Profesora adjunta, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Estatal de Medicina y Odontología de Moscú. Dirección: st. Delegatskaia, 20/1, Moscú, Rusia, 127473. Correo electrónico: [correo electrónico protegido].
