Diccionario de términos especiales. Diccionario de términos especiales Máquina compleja - inmunidad

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Hernia hiatal ( S.S) se caracteriza por la penetración de parte del estómago en la cavidad torácica a través de la abertura esofágica del diafragma. La frecuencia de este tipo de hernia aumenta con la edad: entre los pacientes de 50 a 60 años, se detecta en aproximadamente el 60% de los examinados. Cuatro de cada cinco pacientes tienen más de 40 años. Las hernias representan el 90% de todas las hernias diafragmáticas. La frecuencia en niñas y niños es la misma, sin embargo, en mujeres es más común (embarazo y parto, predisposición a la obesidad, mayor esperanza de vida) que en hombres.

Clasificación de hernias:

1. Traumáticos y no traumáticos.
2. Falso (no saco herniario, por ejemplo, traumático) y verdadero.
3. Congénitos y adquiridos.
4. Hernia del propio diafragma:
   - Hernia hiatal;
   - hernia del diafragma anterior;
   - relajación del diafragma (no hay defecto, pero parte del diafragma sobresale por insuficiencia del músculo del diafragma).

Etiología

Destacar hernias congénitas apertura esofágica del diafragma (en niños) y adquirida (en adultos). Los principales factores de las hernias adquiridas: debilidad. tejido conectivo y aumento de la presión intraabdominal.

Son importantes las anomalías del aparato musculotendinoso de la fijación del cardias de origen congénito y adquirido por la edad (hernias involutivas). La expansión del anillo diafragmático con la posibilidad de insertar de 1 a 3 dedos en él explica la posibilidad de libertad de movimiento (Halter). A menudo combinado con hernias de otras localizaciones, venas varicosas, pie plano, divertículos, visceroptosis.

¡Los cambios significativos en la presión intraabdominal (flatulencia y estreñimiento, comer en exceso, ascitis, trabajo físico) son un factor provocador!

Patogénesis

Hay hernias deslizantes (axiales) y paraesofágicas (paraesofágicas). Las hernias deslizantes se desarrollan con aumento de la presión intraabdominal, contracciones longitudinales del esófago y unión débil de la unión esofagogástrica al diafragma. Como resultado, el fondo del estómago y esta conexión se desplazan hacia arriba.

La esencia de una hernia de hiato es el prolapso secuencial del esófago abdominal, el cardias y la parte superior del estómago. Análogo a la intususcepción. Debe distinguirse de una hernia paraesofágica, en la que la parte superior del estómago se prolapsa sin desplazamiento del cardias y el esófago.

Con una hernia deslizante, la conexión anatómica del estómago y el esófago se encuentra por encima del diafragma y se pierde el ángulo entre el esófago y el fondo del estómago. En las hernias paraesofágicas, la unión esofagogástrica permanece en posición normal, y por encima del diafragma se envuelven el fondo del estómago y la curvatura mayor.

Puede haber una combinación de axial y paraesofágico. Algunos expertos creen que esta afección es un desarrollo avanzado de una hernia paraesofágica con una tracción pronunciada del cardias, que conduce a la aparición de una hernia deslizante adicional.

Las hernias crecen lentamente a lo largo de los años, pero progresan de manera constante según las leyes de las hernias. Implicado secundariamente nervio vago lo que lleva a trastornos funcionales. La consecuencia de las hernias es la esofagitis por reflujo. La esofagitis por reflujo (esofagitis péptica) se produce debido al reflujo del contenido del estómago hacia el esófago debido a una disfunción del esfínter esofágico inferior.

El proceso patológico con hernia de hiato procede de la siguiente manera: compresión y flexión de los órganos abdominales en el orificio de la hernia → compresión del pulmón y flexión del mediastino → disfunción del diafragma.

Síntomas

Hay dos grandes grupos Síntomas: gastrointestinales y cardiorrespiratorios. La clínica depende de varias combinaciones del tipo de órganos prolapsados, el grado de llenado, así como el tamaño y la ubicación del orificio herniario.

Las manifestaciones clínicas de las pequeñas hernias deslizantes suelen estar ausentes. Pero en el caso de hernias grandes, los síntomas pueden ser causados ​​principalmente por esofagitis por reflujo. El reflujo gastroesofágico se detecta en muchos pacientes, pero no todos desarrollan esofagitis. El resultado depende de la relación entre resistencia y agresividad de la mucosa. jugo gastrico.

Muy a menudo, los pacientes se quejan de dolor de intensidad variable asociado con la comida, pero también puede ser independiente. El dolor es retroesternal y puede localizarse en la zona de la apófisis xifoides. La angina refleja con hernia de hiato se asocia con la ingesta de alimentos o la exacerbación de la esofagitis por reflujo. A menudo, las hernias de hiato se acompañan de acidez de estómago, eructos y, en caso de esofagitis por reflujo grave, disfagia y sangrado.

Las hernias paraesofágicas se forman durante la fijación normal de la unión esofagogástrica y la bóveda gástrica se desplaza hacia el mediastino posterior a través del diafragma cerca de la unión esofagogástrica. A diferencia de las hernias deslizantes, las hernias paraesofágicas pueden estrangularse y estrangularse. Las hernias paraesofágicas generalmente no tienen síntomas característicos. Sólo algunos pacientes desarrollan disfagia, dolor en la región epigástrica y detrás del esternón y eructos después de comer.

Las hernias de hiato suelen identificarse fácilmente por Examen de rayos x. Las hernias deslizantes se forman sobre el diafragma, tienen una forma ovalada y a menudo son visibles en ellas los pliegues de la mucosa gástrica que atraviesan la abertura esofágica del diafragma. La detección de cardias debajo del diafragma es un signo patognomónico de hernia deslizante. A signos indirectos Estas hernias incluyen expansión del tercio inferior del esófago, un ángulo obtuso ensanchado de His con una alta confluencia del esófago en el estómago y una disminución de la burbuja de gas del estómago.

La consecuencia de las hernias es la esofagitis por reflujo, a menudo disfrazada de signos de enfermedades como úlceras gástricas y duodenales, colecistitis, pancreatitis, duodenitis, colitis, enfermedad isquémica(llamado " mascarada abdominal superior"(C.Harrington)). Sin embargo, debe recordarse que la esofagitis por reflujo a menudo se combina con otras enfermedades del tracto digestivo. En este caso, los síntomas de la esofagitis por reflujo se incluyen en el general cuadro clinico, como parte. Sin embargo, entre el 10 y el 20% de los pacientes son asintomáticos.

Complicaciones

Las hernias estranguladas ocurren raramente y generalmente son paraesofágicas. Complicaciones de la esofagitis por reflujo:

• erosiones y úlceras del esófago, sangrado de ellas,
• estenosis esofágicas,
• laringitis,
• aspiración pulmonar,
• Reemplazo del epitelio escamoso estratificado del esófago por un epitelio cilíndrico de una sola capa (esófago de Berreth),
• precáncer con riesgo de desarrollar adenocarcinoma.

Diagnóstico

La base del diagnóstico es el examen radiológico. Las hernias paraesofágicas se detectan principalmente mediante un examen radiológico. Con fluoroscopia simple pecho Se revela un claro redondeado sobre el fondo de la sombra del corazón en el mediastino posterior. Al tomar bario, se aclara la ubicación del cardias en relación con el diafragma y se estudia la relación de la parte del estómago que prolapsa hacia la hernia con el esófago. La clave es un examen multiplanar con contraste en acostado con presión intraabdominal aumentada (sin fanatismo). Signo directo: reflujo de la suspensión de bario desde el estómago al esófago. Además: aplanamiento o ausencia del ángulo de His, “engrosamiento” de la bóveda gástrica, cambios en la burbuja de gas del estómago, desplazamiento del esófago durante la respiración de más de 3 cm.

Los métodos de investigación endoscópica (esofagoscopia y gastroscopia) no tienen importancia en el diagnóstico de la hernia de hiato, pero la endoscopia proporciona información adicional. Para el diagnóstico, es importante ver la cavidad herniaria que comienza detrás del cardias abierto y desplazada en dirección oral. Es importante la combinación de los siguientes signos:

• disminuir la distancia de los incisivos al cardias (39-41 cm en hombres y 38-39 en mujeres);
• la presencia de una cavidad herniaria;
• apertura del cardias;
• reflujo gastroesofágico con contenido del estómago;
• Esofagitis distal.

Ante la menor sospecha de cáncer, con sangrado, estructura péptica del esófago y úlceras, que se tratan diagnóstico diferencial, están indicadas esofagoscopia con biopsia y manometría esofágica. Si tienes un cuadro clínico de esofagitis por reflujo, debes empezar a pensar en la hernia de hiato.

Un esófago congénitamente corto con un estómago "torácico" tiene síntomas similares a los de la hernia de hiato. Datos anamnésicos que indican la presencia de una condición similar desde principios infancia, permiten sospechar una enfermedad congénita.

Tratamiento

Las hernias de hiato asintomáticas no requieren ningún tratamiento. Si las hernias por deslizamiento van acompañadas de esofagitis por reflujo, se debe tratar. Criterio de desempeño tratamiento conservador son cambios positivos en la imagen endoscópica de la mucosa esofágica.

En el caso de las hernias paraesofágicas, debido al riesgo de estrangulamiento, se debe realizar un tratamiento quirúrgico. Indicaciones de cirugía:

1. Esofagitis por reflujo complicada (sangrado y anemia manifiesta y oculta, ulceración, estenosis), regurgitación.
2. Hernias gigantes con síndromes anémicos, hemorrágicos y compresivos.
3. Tipos de hernias paraesofágicas por riesgo de estrangulamiento.
4. Enfermedades concomitantes ultimo piso cavidad abdominal, requiriendo Tratamiento quirúrgico.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es restaurar el mecanismo obturador del cardias y eliminar el factor péptico. Se han propuesto decenas de tipos de operaciones. La experiencia colectiva ha demostrado que el abordaje abdominal es más suave. Además, los pacientes son personas en la segunda mitad de la vida. Actualmente, el método más común es el de R. Nissen (1955), realizado desde el abordaje abdominal en combinación con vagotomía para la alta acidez del estómago. La versión laparoscópica de la técnica de Nissen está cada vez más extendida.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico se desarrolla como resultado de una insuficiencia de la función de cierre del cardias, que se manifiesta por signos de reflujo gastroesofágico patológico (ácido o alcalino) con el posterior desarrollo de esofagitis por reflujo péptico de diversa gravedad, manifestaciones extraesofágicas causadas por el efecto directo de la reflujo en los órganos (laringitis, faringitis, bronconeumonía) y aquellos que ocurren de forma refleja cuando el contenido gástrico refluido ingresa al esófago (angina refleja).

Existe una amplia prevalencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico y esofagitis por reflujo entre la población. La ERGE se encuentra en el 5,8%-10,7% de los pacientes sometidos a un examen endoscópico y ocupa el segundo lugar en frecuencia después de úlcera péptica, detectado en el 14,7%. La verdadera prevalencia de la enfermedad ha sido poco estudiada, lo que se debe a la amplia variabilidad de las manifestaciones clínicas, desde acidez estomacal ocasional hasta signos claros de esofagitis por reflujo complicada, y sólo una cuarta parte de los pacientes consultan al médico al respecto.

5.1. Factores que determinan la función de cierre del cardias.

Las razones que influyen en el desarrollo de ERGE son diversas, entre ellas: embotamiento del ángulo de His, disminución del pliegue mucoso-muscular en el área de la unión esófago-gástrica - válvula de Gubarev, aumento de la distancia entre los pilares del diafragma, un acortamiento de la longitud del esófago abdominal, una disminución en el tono de la zona esofágica inferior alta presión, disminución del gradiente de presión esofágico-gástrico, desaparición del estiramiento del bucle muscular que se autotensa en la zona del cardias.

El ángulo de His, formado por el fondo del estómago y la costilla izquierda del esófago abdominal, normalmente es de 30 a 40 grados. Los autores creían que con una hernia de hiato deslizante se produce una distopía de la parte cardíaca del estómago hacia la cavidad torácica, lo que contribuye al enderezamiento del ángulo de His y, a veces, a su desaparición completa. Esto conduce a una disminución del papel de la burbuja de gas en el mecanismo valvular del cardias y a la aparición de reflujo gastroesofágico patológico.

El desarrollo de esofagitis por reflujo debido al embotamiento del ángulo de His, que ocurrió después de una gastrectomía o vagotomía proximal selectiva por úlcera péptica, fue observado en el 50,5% por V.P. Petrov et al. . La restauración del ángulo agudo de His con fines profilácticos en pacientes sometidos a resección gástrica según Hofmeister-Finsterer permitió a A.I. Gorbashko et al. reducir la incidencia de esofagitis por reflujo del 48% al 10%.

V. A. Kuznetsov en cadáveres demostró la acción valvular del pliegue mucoso-muscular en el área de la unión esofágico-gástrica (válvula de Gubarev).

A.S.Balalykin et al. ; A. G. Khitaryan et al. ; Pzicolo R. creía que el ángulo agudo de His contribuye a la formación de una burbuja de gas de tamaño suficiente en el estómago, que presiona el pliegue de Gubarev contra la pared derecha del esófago y previene así el reflujo gastroesofágico. En este sentido, durante las operaciones por reflujo gastroesofágico patológico y siempre después de la vagotomía proximal selectiva en pacientes con úlcera péptica, restauraron el ángulo agudo de His, lo que permitió evitar el reflujo gastroesofágico en la mayoría de los pacientes.

Al mismo tiempo, los experimentos con perros de A.G. Zemlyanaya et al. demostró que la esofagofunduplicatura con un grado de cobertura del esófago de 180 grados, de hecho, la creación de un ángulo agudo de His, no proporciona un efecto antirreflujo completo en la ERGE. KVLapkin et al. Basándose en los resultados de su investigación y en los científicos alemanes U. Kunath y W. Spalteholz, descubrieron que el embotamiento del ángulo de His no provoca ERGE.

Nuestra determinación radiológica e intraoperatoria del ángulo de His en 271 pacientes con ERGE que padecían diversas enfermedades crónicas de los órganos abdominales mostró que cuando el ERGE se combinaba con una hernia de hiato, una de cada dos personas tenía un ángulo de His obtuso o recto, y en pacientes con ERGE combinado con CGD y colelitiasis, el ángulo de His era agudo. No hemos establecido ninguna relación entre el tamaño de la hernia de hiato y el valor del ángulo de His. Al comparar el valor del ángulo de His con la gravedad de la esofagitis por reflujo, confirmada mediante examen endoscópico, se observó una tendencia estadísticamente poco confiable a la detección más frecuente de cambios morfológicos graves en el esófago en pacientes con un ángulo de His obtuso y recto.

Dado que la burbuja de gas del estómago tiene una importancia decisiva en la formación del ángulo de His, creemos que el tamaño del ángulo de His depende de su volumen. En pacientes con ERGE, el vaciado frecuente de la vejiga gaseosa (eructos de aire) provoca el embotamiento del ángulo de His. Lo más probable es que no sea el valor del ángulo de His lo que determina la función de cierre del cardias, sino que la insuficiencia de la función del cardias contribuye a su embotamiento. Dado que la ERGE casi siempre acompaña a los pacientes con hernia de hiato y el cuadro clínico de NDFC en ellos es más pronunciado, en este grupo de pacientes se observa con mayor frecuencia un embotamiento del ángulo de His.

Según V.Kh.Vasilenko et al. ; A.I.Gorbashko et al., A.V.Kalinin; A. G. Khitaryan et al. ; Mittal R.K. et al. La acción de cierre de las patas del diafragma es especialmente evidente durante la inspiración profunda, cuando, debido a la contracción de esta última, el esófago se estrecha y es tirado hacia la derecha y hacia arriba, lo que provoca su flexión y cierre en la zona de ​​la abertura esofágica del diafragma (asa de hiato). Mediciones del tamaño de la abertura esofágica del diafragma realizadas por A.I. Gorbashko et al. demostró que normalmente en la dirección transversal varía de 1,9 cm a 3 cm, en la dirección longitudinal, de 3,5 cm a 6 cm, y cuando se inserta en el esófago de un grueso tubo gástrico No. 36 el dedo índice debe pasar entre el borde de la pierna interna del diafragma y la pared del esófago. Los autores creían que con un aumento en la distancia entre las piernas del diafragma, que se encuentra a menudo en casos de hernia de hiato, se altera el mecanismo obturador del cardias, lo que es la causa de su insuficiencia.

Mientras tanto, según E.M. Masyukova, V.G. Thun, la diafragmatomía sagital amplia según A.G. Savinykh en pacientes y la intersección de los pilares del diafragma en el experimento de U. Kunath, no conducen a una insuficiencia de la función de cierre del cardias. Además, la operación de corte de las piernas diafragmáticas, propuesta por algunos cirujanos para el tratamiento de la acalasia del cardias, por regla general, no afectó la función del cardias y resultó ineficaz.

Medimos la distancia entre las piernas del diafragma intraoperatoriamente en 397 personas. con ERGE, de los cuales 216 pacientes tenían abiertos y 181 personas. en versiones cerradas de operaciones. En más de la mitad de los pacientes (253 personas, 63,7+2,4%), la distancia entre las piernas del diafragma se mantuvo sin cambios y correspondió a 3,5-4 cm. Si hubo un agrandamiento de la abertura esofágica del diafragma, generalmente no superó los 4-7 cm, más de 7 cm, la distancia entre las piernas diafragmáticas se observó sólo en 7 pacientes (1,8%). La dilatación de la abertura esofágica del diafragma fue más típica en pacientes con hernia de hiato, lo que puede servir como signo diagnóstico intraoperatorio de esta enfermedad. No se observó relación entre la gravedad de la esofagitis por reflujo y la distancia entre las piernas del diafragma.

D.X. Baron, F.G. Moody consideraron que el acortamiento de la longitud del esófago abdominal es la principal causa de NDFC. La porción distal del esófago, ubicada en la esfera de presión positiva de la cavidad abdominal, forma un tubo aislante y funciona como una válvula en respuesta al aumento de la presión intraabdominal. El grado de consistencia del cardias proporcionado por el segmento intraabdominal del esófago depende directamente de su longitud.

NY Laurie, OS Radbil; A. L. Grebenev, A. A. Sheptulin; A. V. Vukolov, V. A. Kubyshkin creían que la zona esofágica inferior de alta presión es el factor principal que garantiza la consistencia del cardias. Otros creen que el tono LESVD por sí solo no es capaz de prevenir de manera confiable el flujo de contenido gástrico hacia el esófago, por lo tanto, en el mecanismo de cierre del cardias, tanto las funciones valvulares (ángulo de His, válvula de Gubarev, esófago abdominal) como las presurizadas (NSVDS) se distinguen. VG Sakhautdinov, OV Galimov, AG Khitaryan et al. Además de estas dos funciones, se añadió un componente diafragmático.

Basado en numerosos estudios de A.F. Chernousov et al. demostró que el principal indicador del estado funcional del cardias es el gradiente de presión esofágico-gástrica, que normalmente corresponde a 14,6 mmHg.

Mientras tanto, KV Lapkin et al. señaló la inconsistencia de las ideas generalmente aceptadas sobre el funcionamiento de la unión esofagocárdica, basadas en la separación de las cavidades del estómago y el esófago (esfínter cardíaco, burbuja de gas del estómago, ángulo de His, contracción de los pilares del diafragma) . Apoyaron la teoría de U. Kunath de que el cierre del cardias está garantizado por la tensión fisiológica del esófago. Gracias a la estructura helicoidal de los músculos esofágicos, se forma un bucle autotensado en la zona del cardias que, cuando la longitud del esófago disminuye, como ocurre con la hernia de hiato, conduce a la liberación de la zona de cierre y la apertura. de la entrada al estómago (abierto). En nuestra opinion, debilidad Esta teoría es que no explica el desarrollo de ERGE en otras enfermedades de los órganos abdominales en ausencia de una hernia de hiato.

En la literatura se han publicado muchas observaciones de que la ERGE suele acompañar a muchas enfermedades crónicas comunes de los órganos abdominales. Sin embargo, las razones del desarrollo de ERGE en determinadas enfermedades no se conocen bien y no están suficientemente aclaradas.

VM Buyanov et al. , Yu.M. Pantsyrev et al. , P.Ya. Grigoriev y cols. , creía que la disfunción de la unión esófago-gástrica se debe en gran medida a un aumento de la presión intragástrica causado por una mayor motilidad gástrica y una violación de su función de evacuación, que en pacientes con úlceras depende directamente de la gravedad de la deformación del píloro y el bulbo duodenal. . DI Tamulevichute et al. describieron el desarrollo de NDFC con hipermotilidad y alteración de la evacuación gástrica debido a piloroespasmo en pacientes con úlceras gastroduodenales, colecistitis, hepatitis, duodenitis, etc. Junto a esto, V.K. Ilinich et al. Con base en los resultados de una encuesta de 1738 pacientes, llegamos a la conclusión de que el reflujo duodeno-gástrico y la alteración de la motilidad antro-piloroduodenal no son significativos en la formación del reflujo gastroesofágico. K. Ruchauer et al. demostró que la presión de la presión intragástrica disminuye durante la peristalsis del esófago y aumenta con un aumento de la presión intragástrica. Una hernia de hiato, según los autores, no es la causa de la esofagitis.

Existen opiniones contradictorias en la literatura sobre el desarrollo de esofagitis por reflujo dependiendo de la acidez del reflujo. vicepresidente Salupere et al. creyó que combinación frecuente La esofagitis por reflujo con úlcera duodenal se debe a la alta acidez del jugo gástrico en estos pacientes. Los autores observaron que el reflujo de contenidos gástricos agresivos hacia el esófago era más común con un aumento de la acidez del jugo gástrico que con una disminución. V.V. Utkin, G.A. Ambalov, E.D. Palmer, Z. Szymanski dudaron del papel importante del ácido clorhídrico en la génesis de la esofagitis por reflujo. E. B. Vygodner et al. Se demostró que la esofagitis por reflujo puede ocurrir con funciones secretoras y formadoras de ácido aumentadas y normales o disminuidas del estómago.

Nuestro análisis de los resultados de un estudio de la función de secreción ácida del estómago en 252 pacientes con ERGE no reveló una dependencia correlativa de la gravedad de la esofagitis por reflujo del volumen de secreción gástrica y la acidez del jugo gástrico. En consecuencia, los indicadores de acidez del jugo gástrico en pacientes con ERGE no son decisivos en el desarrollo de esofagitis por reflujo; lo que es más importante es la presencia de retención de reflujo en el esófago, su intensidad, la altura y duración de la retención de reflujo en el esófago.

La combinación de ERGE y colecistitis crónica fue explicada por J. Foster, K. Kuntson como un complejo de defectos congénitos y adquiridos del esfínter del cardias y del esfínter de Oddi. A. V. Kalinin señaló que en caso de colelitiasis, la esofagitis por reflujo a menudo es causada por el reflujo del contenido duodenal hacia el esófago. Junto a esto, T. Larmi et al. En un experimento con perros, descubrió que la rápida introducción de bilis en el estómago aumenta el tono de los AINE.

Los datos de la literatura presentada indican que la función de cierre del cardias está garantizada por muchos factores, pero la importancia de cada uno de ellos no está suficientemente aclarada. No se han revelado las razones del desarrollo de ERGE en enfermedades crónicas de los órganos abdominales.