Reaksi aglutinasi untuk menentukan antibodi anti-Rhesus ( reaksi tidak langsung sisir)menerapkan pada pasien dengan hemolisis intravaskular. Pada beberapa pasien ini, antibodi anti-Rhesus terdeteksi, yang tidak lengkap dan bersifat monovalen. Mereka secara khusus berinteraksi dengan eritrosit Rh-positif, tetapi tidak menyebabkan aglutinasinya. Adanya antibodi yang tidak lengkap ditentukan dengan uji Coombs tidak langsung. Untuk melakukan ini, serum antiglobulin (antibodi terhadap imunoglobulin manusia) ditambahkan ke sistem antibodi anti-Rh + eritrosit Rh-positif, yang menyebabkan aglutinasi eritrosit. Dengan menggunakan reaksi Coombs, kondisi patologis yang terkait dengan lisis intravaskular eritrosit yang berasal dari kekebalan didiagnosis, misalnya, penyakit hemolitik pada bayi baru lahir: eritrosit janin Rh-positif bergabung dengan antibodi yang tidak lengkap terhadap faktor Rh yang bersirkulasi dalam darah, yang memiliki melewati plasenta dari ibu dengan Rh-negatif.
Mekanisme. Kesulitan dalam mengidentifikasi antibodi yang tidak lengkap (monovalen) disebabkan oleh fakta bahwa antibodi ini, ketika berikatan dengan epitop antigen tertentu, tidak membentuk struktur kisi dan reaksi antara antigen dan antibodi tidak terdeteksi baik melalui aglutinasi, presipitasi, atau tes lainnya. Untuk mengidentifikasi kompleks antigen-antibodi yang terbentuk, perlu digunakan sistem pengujian tambahan. Untuk mendeteksi antibodi yang tidak lengkap, misalnya terhadap antigen Rh eritrosit dalam serum darah ibu hamil, reaksi dilakukan dalam dua tahap: 1) eritrosit yang mengandung antigen Rh ditambahkan ke dalam pengenceran dua kali lipat serum uji dan disimpan. pada suhu 37°C selama satu jam; 2) serum anti-globulin anti-manusia kelinci (dalam pengenceran kerja yang telah dititrasi sebelumnya) ditambahkan ke eritrosit yang dicuci bersih setelah tahap pertama. Setelah inkubasi selama 30 menit pada suhu 37°C, hasilnya dinilai dengan adanya hemaglutinasi (reaksi positif). Penting untuk mengontrol bahan-bahan reaksi: 1) serum antiglobulin + sel darah merah yang diketahui peka terhadap antibodi spesifik; 2) eritrosit diobati dengan serum normal + serum antiglobulin; 3) Eritrosit Rh-negatif diobati dengan serum uji + serum antiglobulin.
50. Reaksi hemaglutinasi pasif. Mekanisme. Komponen. Aplikasi.
Reaksi hemaglutinasi tidak langsung (pasif).(RNGA, RPGA) didasarkan pada penggunaan eritrosit (atau lateks) dengan antigen atau antibodi yang teradsorpsi pada permukaannya, interaksinya dengan antibodi atau antigen serum darah pasien yang sesuai menyebabkan eritrosit saling menempel dan jatuh ke dasar. tabung reaksi atau sel yang berbentuk sedimen bergerigi.
Komponen. Untuk melakukan RNGA dapat digunakan eritrosit dari domba, kuda, kelinci, ayam, mencit, manusia, dan lain-lain, yang disimpan untuk digunakan di kemudian hari dengan cara mengolahnya dengan formaldehida atau glutaraldehid. Kapasitas adsorpsi eritrosit meningkat bila diolah dengan larutan tanin atau kromium klorida.
Antigen pada RNGA dapat berupa antigen polisakarida mikroorganisme, ekstrak vaksin bakteri, antigen virus dan rickettsiae, serta zat lainnya.
Sel darah merah yang peka karena hipertensi disebut diagnostik eritrosit. Untuk persiapan diagnostik eritrosit, eritrosit domba, yang memiliki aktivitas penyerapan tinggi, paling sering digunakan.
Aplikasi. RNGA digunakan untuk mendiagnosis penyakit menular, menentukan hormon gonadotropik dalam urin saat hamil, untuk mendeteksi hipersensitivitas terhadap obat, hormon, dan dalam beberapa kasus lainnya.
Mekanisme. Uji hemaglutinasi tidak langsung (IRHA) memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang jauh lebih tinggi dibandingkan uji aglutinasi. Ini digunakan untuk mengidentifikasi patogen berdasarkan struktur antigeniknya atau untuk menunjukkan dan mengidentifikasi produk bakteri - racun dalam bahan patologis yang sedang dipelajari. Oleh karena itu, diagnostik antibodi eritrosit standar (komersial) digunakan, yang diperoleh dengan adsorpsi antibodi spesifik pada permukaan eritrosit yang disamak (diperlakukan dengan tanin). Pengenceran serial bahan uji disiapkan dalam lubang pelat plastik. Kemudian suspensi 3% sel darah merah yang mengandung antibodi dengan volume yang sama ditambahkan ke setiap sumur. Jika perlu, reaksi dilakukan secara paralel di beberapa baris sumur dengan eritrosit yang diisi dengan antibodi dengan spesifisitas kelompok yang berbeda.
Setelah 2 jam inkubasi pada suhu 37°C, hasilnya diperhitungkan dan dievaluasi penampilan sedimen eritrosit (tanpa pengocokan): dengan reaksi negatif, sedimen muncul dalam bentuk cakram padat atau cincin di dasar sumur, dengan reaksi positif - karakteristik sedimen berenda eritrosit, lapisan tipis dengan tepi tidak rata .
Tes Coombs adalah analisis klinis tes darah, yang dilakukan untuk menentukan apakah darah mengandung antibodi tertentu yang mungkin tidak aman. Antibodi ini menempel pada sel darah merah dan dapat menyerang sistem imun, serta menyebabkan kerugian dengan cara lain. Dalam terminologi kedokteran, penelitian ini disebut juga dengan tes antiglobulin (AGT).
Jenis sampel Coombs
Ada dua jenis tes Coombs - langsung dan tidak langsung.
Tes Coombs langsung, juga dikenal sebagai direct (DAT), mendeteksi auto-antibodi yang menempel pada permukaan sel darah merah. Antibodi ini terkadang diproduksi di dalam tubuh karena penyakit tertentu atau saat mengonsumsi obat tertentu, seperti procainamide, methyldopa, atau quinidine.
Antibodi ini berbahaya karena terkadang menyebabkan anemia dengan cara menghancurkan sel darah merah.
Tes ini terkadang diperintahkan untuk mendiagnosis penyebab penyakit kuning atau anemia.
Biasanya, reaksi Coombs negatif.
Positif untuk:
- penyakit hemolitik bayi baru lahir;
- hemolisis autoimun;
- reaksi transfusi hemolitik;
- anemia hemolitik imun yang diinduksi obat.
Sampel tidak langsung sisir, juga dikenal sebagai , digunakan untuk mendeteksi antibodi terhadap sel darah merah yang ditemukan dalam serum darah (serum adalah cairan darah berwarna kuning bening yang tersisa setelah sel darah merah dan koagulan dihilangkan).
Tes Coombs tidak langsung digunakan selama transfusi darah untuk menentukan apakah darah donor cocok dengan darah penerima. Ini disebut tes kompatibilitas dan membantu mencegah reaksi merugikan terhadap darah donor. Analisis ini juga dianjurkan untuk wanita hamil. Beberapa wanita memiliki antibodi IgG, yang dapat melewati plasenta ke dalam darah janin dan membahayakan bayi baru lahir, sehingga menyebabkan penyakit hemolitik yang dikenal sebagai anemia hemolitik.
Prosedur
Darah diambil dengan menggunakan spuit dari vena, biasanya dengan sisi belakang telapak tangan atau di lekukan siku. Sebelum ini, tempat tusukan didesinfeksi secara menyeluruh, dan setelah melakukan tes darah, kain kasa atau kapas bersih dioleskan.
Darah yang dihasilkan dimurnikan di laboratorium dan sel darah merah dipisahkan. Sampel kemudian diuji secara berurutan menggunakan berbagai serum dan reagen Coombs yang dikontraskan. Jika tidak terjadi aglutinasi (penggumpalan sel darah merah), berarti hasilnya positif.
Namun jika hasil tesnya negatif, berarti ada antibodi di dalam darah yang bekerja melawan sel darah merah. Ini mungkin mengindikasikan berbagai penyakit, seperti anemia (baik alami maupun akibat minum obat), sifilis, atau infeksi mikoplasma. Setelah menerima hasilnya, dokter yang merawat akan meresepkan pengobatan yang tepat.
Video
Prinsip antiglobulin. Antibodi anti-eritrosit dari tipe tidak lengkap dan molekul komplemen (C) yang terletak di permukaan eritrosit terdeteksi - tes langsung - melalui aglutinasinya saat kontak dengan serum hewan yang mengandung antibodi terhadap antiglobulin manusia (serum antiglobulin). Gratis dalam serum antibodi yang tidak lengkap terdeteksi - tes tidak langsung - dengan menempelkannya ke campuran eritrosit normal kelompok 0, yang semua antigennya termasuk dalam sistem Rh yang diketahui, dan kemudian diaglutinasi di bawah pengaruh serum antiglobulin.
Bahan, reagen untuk uji antiglobulin Coombs: tabung reaksi 10/100 ml; pipet ukur 1, 2 ml; pipet pasteur; tripod; slide kaca yang tidak diratakan; 8,5‰ larutan NaCl; sel darah merah. Sel darah merah pasien, serta sel darah merah yang termasuk golongan 0, akan diperoleh dari darah segar yang diambil dengan menggunakan bahan anti pembekuan (larutan EDTA).
Sel darah merah golongan 0 harus dipilih sedemikian rupa sehingga berasal dari individu normal dan mengandung semuanya Antigen sistem Rh. Mereka dapat disimpan hingga 7 hari dalam plasma autologus pada suhu + 4°C. Dengan tidak adanya sel darah merah golongan 0, mosaik antigen yang diketahui, campuran sel darah merah golongan 0, sel darah merah Rh-positif dan Rh-negatif dapat digunakan.
Serum pasien harus baru dipilih.
Serum antiglobulin diproduksi oleh Institut. I. Cantacuzino, tersedia dalam bentuk lyophilized dalam ampul 1 ml. Setelah larut, simpan serum pada suhu -20°C.
Teknik uji antiglobulin Coombs:
A) Tes Coombs langsung: Bilas sel darah merah pasien sebanyak 3 kali dengan larutan NaCl 8,5‰.
Oleskan setetes besar pengenceran serum antiglobulin ke beberapa kaca objek, dan di sebelahnya, setetes kecil sedimen eritrosit pasien; campurkan tetes dengan sudut gelas. Diamkan bahan yang telah disiapkan di atas meja selama 5 menit, kemudian periksa adanya aglutinasi. Kapan hasil positif tentukan titer aglutinasi maksimumnya.
B) Tes Coombs tidak langsung: eritrosit golongan 0, Rh-positif dan Rh-negatif, bilas 3 kali dengan larutan NaCl 8,5‰ dan dipaparkan ke serum pasien dengan takaran 2 tetes eritrosit per 8-10 tetes serum, kemudian diinkubasi selama 60 menit pada suhu 37° DENGAN. Setelah itu, cuci kembali sel darah merah sebanyak tiga kali dan obati dengan serum antiglobulin, sesuai petunjuk tes Coombs langsung.
Ketika itu datang tentang antibodi aktif dingin pekakan sel darah merah golongan 0 selama 60 menit. pada suhu +4°C.
Catatan 1) Jangan melakukan tes Coombs langsung pada sel darah merah yang disimpan selama satu atau beberapa hari pada suhu +4°C atau suhu ruangan, karena hasilnya mungkin positif palsu karena fiksasi antibodi aktif dingin yang tidak lengkap yang terdapat dalam serum normal. 2) Pada kasus hiperproteinemia berat, cuci sel darah merah sebanyak 4-5 kali dan periksa adanya protein serum pada cairan pencuci terakhir menggunakan asam sulfosalisilat.
Kemungkinan residu 2 μg IgG/ml dalam sedimen eritrosit mungkin menetralkan serum antiglobulin. Tes Coombs juga dapat dilakukan dengan menggunakan serum anti-IgG, -IgM, -IgA -C3 dan -C4 monospesifik untuk memperjelas jenis sel yang terletak pada permukaan sel darah merah, misalnya pada pasien yang menderita hemolitik autoimun. anemia.
Teteskan 1 tetes besar serum O(I), A(II), B(III) ke piring atau kaca objek menggunakan pipet (berbeda!). Setelah mencatat waktunya, gunakan batang kaca yang bersih atau sudut kaca objek yang bersih untuk mencampurkan tetes serum dengan tetes darah. Penentuan berlangsung 5 menit, mengocok pelat, kemudian menambahkan 1 tetes larutan garam ke setiap campuran tetes dan mengevaluasi hasilnya. Sebaiknya serum hadir dalam 2 seri yang berbeda. Hasil golongan darah harus cocok di kedua lot serum.
Evaluasi hasil isohemaglutinasi:
jika ketiga serum memberikan reaksi negatif, yaitu campuran berwarna merah muda seragam - ini golongan darah O(I);
Jika reaksi negatif hanya serum golongan A(II) yang memberi, dan serum O(I) dan B(III) memberikan reaksi positif, yaitu muncul butiran - ini golongan darah A(II);
serum golongan B(II) memberikan reaksi negatif, dan serum golongan O(I) dan A(II) memberikan reaksi positif - ini golongan darah B(III).
isohemaglutinasi. Jika reaksinya positif, butiran merah kecil dari sel darah merah yang lengket akan muncul di dalam campuran. Biji-bijian bergabung menjadi biji-bijian yang lebih besar, dan yang terakhir menjadi serpihan. Serumnya hampir berubah warna;
jika reaksinya negatif, warna campuran tetap seragam selama 5 menit warna merah jambu dan tidak ada biji-bijian yang ditemukan;
Saat bekerja dengan 3 serum golongan O(I), A(II), B(III), 4 kombinasi reaksi dimungkinkan:
semua 3 serum memberi reaksi positif- tes darah golongan AB(IV). Dalam hal ini, penelitian dilakukan dengan serum kelompok AB(IV).
Catatan! Tetesan darah yang diuji sebaiknya 5-10 kali lebih kecil dari tetes serum.
Kesalahan isohemaglutinasi.
Kegagalan melakukan aglutinasi pada tempat yang seharusnya dan adanya aglutinasi pada tempat yang tidak seharusnya. Hal ini mungkin disebabkan oleh titer serum yang lemah ditambah aglutinasi sel darah merah yang buruk.
Adanya aglutinasi yang seharusnya tidak ada- Ini adalah pseudoaglutinasi, ketika tumpukan sel darah merah membentuk “kolom koin”. Mengguncang piring atau menambahkan garam akan menghancurkannya.
Panaglutinasi, ketika serum menyatukan semua sel darah merah, termasuk yang bergolongan darah sendiri. Pada menit ke 5, tanda-tanda aglutinasi hilang.
Ada juga yang disebut panaglutinasi dingin, ketika sel darah merah saling menempel karena suhu udara dalam ruangan yang rendah (di bawah 15°C).
Dalam semua kasus ini, reaksi berulang dilakukan atau menggunakan sel darah merah standar.
Penentuan darah Rh
Untuk menentukan status Rh, yaitu untuk mendeteksi ada tidaknya antigen sistem Rh dalam darah manusia, digunakan serum (reagen) anti-Rh standar, yang spesifisitasnya bervariasi, yaitu mengandung antibodi terhadap berbagai antigen sistem ini. Untuk menentukan antigen Rh 0 (D), paling sering digunakan serum anti-Rhesus dengan penambahan larutan gelatin 10%, atau digunakan reagen anti-Rhesus standar yang disiapkan terlebih dahulu dengan larutan poliglusin 33%. Untuk memperoleh hasil penelitian yang lebih akurat, serta untuk mengidentifikasi antigen sistem serologi lain, digunakan uji Coombs (juga sangat sensitif dalam menentukan kompatibilitas darah yang ditransfusikan). Untuk penelitian, digunakan darah asli atau darah yang dibuat dengan bahan pengawet tertentu. Dalam hal ini, darah harus dicuci dari bahan pengawet dengan larutan natrium klorida isotonik sepuluh kali lipat. Saat menentukan status Rh- Rh 0 (D) harus digunakan dua sampel serum atau reagen anti-Rhesus dari dua seri yang berbeda dan sekaligus sel darah merah standar yang diperoleh dari darah Rh-positif (Rh+) dan Rh-negatif (Rh -) individu harus digunakan untuk kontrol. Saat menentukan isoantigen lain, sel darah merah kontrol yang mengandung atau kekurangan antigen yang menjadi sasaran antibodi dalam serum standar harus digunakan dengan tepat.
Aglutinin panas parsial adalah jenis antibodi paling umum yang dapat menyebabkan perkembangan anemia hemolitik autoimun. Antibodi ini milik IgG, jarang milik IgM, IgA.
UJI COOMBS
Tes Coombs: pendahuluan. Tes Coombs adalah metode diagnostik laboratorium berdasarkan reaksi hemaglutinasi.
Metode utama untuk mendiagnosis anemia hemolitik autoimun adalah tes Coombs. Hal ini didasarkan pada kemampuan antibodi spesifik terhadap imunoglobulin (terutama IgG) atau komponen komplemen (terutama S3) untuk mengaglutinasi eritrosit yang dilapisi IgG atau S3.
Pengikatan IgG dan C3b ke eritrosit diamati pada anemia hemolitik autoimun dan anemia hemolitik imun akibat obat. Tes Coombs langsung. Tes Coombs langsung digunakan untuk mendeteksi antibodi atau komponen komplemen yang menempel pada permukaan sel darah merah. Hal ini dilakukan sebagai berikut:
Untuk memperoleh antibodi terhadap imunoglobulin manusia (serum antiglobulin) atau komplemen (serum antikomplementer), hewan diimunisasi dengan serum manusia, imunoglobulin atau komplemen manusia. Serum yang diperoleh dari hewan dimurnikan dari antibodi terhadap protein lain.
Sel darah merah pasien dicuci dengan garam untuk menghilangkan serum sepenuhnya, yang menetralkan antibodi terhadap imunoglobulin dan komplemen serta dapat menyebabkan hasil negatif palsu.
Jika antibodi atau komponen komplemen menempel pada permukaan sel darah merah, maka penambahan antiglobulin atau serum antikomplemen menyebabkan aglutinasi sel darah merah.
Tes Coombs langsung digunakan dalam kasus berikut:
Hemolisis autoimun.
Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir.
Anemia hemolitik imun yang diinduksi obat.
Reaksi transfusi hemolitik. Tes Coombs tidak langsung. Tes Coombs tidak langsung mendeteksi antibodi terhadap sel darah merah dalam serum. Untuk melakukan ini, serum pasien diinkubasi dengan sel darah merah donor kelompok 0, dan kemudian dilakukan tes Coombs langsung.
Tes Coombs tidak langsung digunakan dalam kasus berikut:
Penentuan kompatibilitas individu darah donor dan penerima.
Deteksi aloantibodi, termasuk antibodi yang menyebabkan reaksi transfusi hemolitik.
Penentuan antigen permukaan eritrosit dalam genetika medis dan kedokteran forensik.
Konfirmasi kembar identik selama transplantasi sumsum tulang.
Untuk melakukan tes biologis, darah mulai ditransfusikan secepat mungkin (sebaiknya melalui aliran sungai). Setelah 25 ml darah ditransfusikan, tabung sistem dijepit dengan penjepit. Kemudian ada jeda selama 3 menit yang memantau kondisi penerima. Untuk melakukan tes biologis, 25 ml darah disuntikkan tiga kali. Pada akhir pengujian (setelah transfusi 75 ml darah pertama dalam dosis fraksional 25 ml dengan interval 3 menit), sistem disesuaikan dengan kecepatan transfusi yang diperlukan. Saat mentransfusikan lebih dari satu botol darah ke pasien, jarum dari vena harus dicabut. Dalam hal ini, jarum dikeluarkan dari tabung reaksi botol yang darahnya telah habis dan dimasukkan ke dalam botol berikutnya. Tabung sistem (karet atau plastik) saat ini dijepit dengan penjepit. Jika selama transfusi darah perlu diberikan obat lain secara intravena kepada penerima, hal ini dilakukan dengan menusuk tabung karet sistem. Tusukan pada tabung plastik tidak dapat diterima, karena tidak akan jatuh. Setelah setiap transfusi darah, pasien harus diawasi untuk mengidentifikasi dan menghilangkannya tepat waktu kemungkinan komplikasi, termasuk reaksi alergi. 2 jam setelah transfusi darah berakhir, suhu tubuh harus diukur. Jika meningkat maka pengukuran harus diulang setiap jam selama 4 jam berikutnya. Yang tak kalah penting adalah memantau komposisi urin dan urin, yang memungkinkan untuk mengetahui adanya reaksi toksik pasca transfusi. Timbulnya oliguria dan anuria setelah transfusi darah, adanya sel darah dan protein dalam urin merupakan indikasi langsung berkembangnya hemolisis pasca transfusi.
Tes Coombs langsung. Tes ini digunakan untuk membuktikan adanya antibodi penghambat yang menempel di sel darah merah anak. Tes langsung yang positif menunjukkan sensitisasi dan berfungsi sebagai tanda yang meyakinkan adanya penyakit hemolitik pada bayi baru lahir bahkan sebelum munculnya penyakit lain. tanda-tanda klinis. Sebagai pengecualian dan hanya dalam kasus yang sangat parah, tes Coombs langsung mungkin negatif karena hemolisis sel darah merah yang tersensitisasi hampir selesai.
Tes Coombs langsung dilakukan sebagai berikut: 5 tetes darah yang diambil dari tumit anak dimasukkan ke dalam tabung reaksi dan ditambahkan 5 ml larutan garam. Aduk rata dan centrifuge selama 10 menit. Cairan bening di atas endapan sel darah merah dipisahkan. Kemudian tambahkan lagi 5 ml saline, campur dan sentrifugasi. Setelah dicampur dengan garam sebanyak tiga kali, sel darah merah dicuci bersih. Setelah pemisahan supernatan terakhir, sedimen eritrosit sebanyak 0,1 ml dicampur dengan 0,9 ml larutan fisiologis. Oleskan 2-3 tetes campuran ini ke kaca objek dan tambahkan satu tetes serum Coombs. Adanya aglutinasi menunjukkan reaksi positif (uji Coombs langsung positif). Penelitian sebaiknya dilakukan pada suhu kamar di atas 16° untuk menghindari efek aglutinin dingin.
Tes Coombs tidak langsung berfungsi sebagai bukti adanya antibodi bebas dalam serum ibu dan dilakukan dengan serum ibu.
Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir dengan ketidakcocokan Rh biasanya muncul setelah kehamilan kedua. Anak pertama lahir sehat, anak kedua dengan tanda-tanda anemia ringan, dan baru setelah kehamilan ketiga barulah lahir anak dengan anemia ringan tanda-tanda yang jelas penyakit hemolitik. Hanya wanita pra-sensitif yang dapat melahirkan anak dengan gejala penyakit hemolitik pada kehamilan pertama mereka. Dalam beberapa kasus, imunisasi menyebabkan aborsi dan kelahiran anak-anak yang mati. Untuk permulaan dan tingkat keparahan penyakit, kondisi plasenta dan durasi paparan aglutinin ibu pada janin sangatlah penting. Ketika aglutinin muncul 10-14 minggu sebelum lahir, anak biasanya mengalami bentuk subklinis. Munculnya aglutinin secara dini, 15-26 minggu sebelum kelahiran, menjadi penyebabnya bentuk yang parah penyakit. Pada semua bentuk penyakit, proses utamanya adalah hemolisis. Akibat reaksi antigen-antibodi adalah hemolisis, kerusakan kapiler hati dan otak. Tergantung pada lesi mana yang mendominasi, ada juga berbagai bentuk penyakit. Beberapa fenomena anafilaksis juga berbahaya. Mereka menyebabkan pembentukan zat mirip histamin, menyebabkan kerusakan parah pada sel-sel hati dan terutama pada sel ganglion ganglia basalis, kornu ammon, medulla oblongata dan bahkan korteks serebral. Ketika sel-sel hati rusak, penyakit kuning hati ditambahkan ke penyakit kuning ekstrahepatik. Anak-anak meninggal karena gejala kernikterus yang parah. Jika mereka bertahan, gejala lesi akan tetap ada sistem saraf(gangguan pada sistem ekstrapiramidal dengan gerakan koreoatetotik, gaya berjalan menari yang aneh, gerakan kepala yang dipaksakan, terkadang gangguan koordinasi gerakan sukarela dengan sering jatuh, peningkatan nada otot, keterbelakangan mental, yaitu dengan tanda-tanda yang disebut. ensefalopati posticteria infantum).
