Hemikolektomi yang diperluas. Teknik hemikolektomi sisi kiri

Prinsip hemikolektomi kanan- reseksi onkologis pada bagian kanan usus besar dengan ligasi pedikel vaskular dan limfadenektomi yang sesuai.

A) Lokasi. Rumah Sakit, ruang operasi.

B) Alternatif:
Akses laparoskopi.
Hemikolektomi kanan yang diperluas (termasuk fleksura dan bagian kolon desendens).
Operasi Hartmann dengan tunggul panjang dan ujung ileostomi.

V) Indikasi hemikolektomi kanan: kanker usus besar kanan, penyakit divertikular, volvulus cecal.

G) Persiapan:
Pemeriksaan penuh usus besar dalam semua kasus yang direncanakan, penandaan (tato) tumor kecil diinginkan.
Persiapan usus mekanis (tradisional) atau tanpa persiapan usus (konsep yang terus berkembang).
Pemasangan stent ureter jika terjadi operasi berulang atau perubahan anatomi yang parah (misalnya peradangan).
Menandai situs stoma.
Profilaksis antibiotik.

e) Tahapan operasi hemikolektomi kanan:

1. Posisi pasien: terlentang, posisi modifikasi untuk pemotongan batu perineum (pilihan ahli bedah).
2. Laparotomi: median tengah, melintang kanan (dari pusar), sayatan subkostal di sebelah kanan.
3. Pemasangan retraktor perut dan cermin tangan untuk pemaparan bagian kanan usus besar.
4. Revisi rongga perut: resektabilitas lokal, perubahan patologis sekunder (hati/kandung empedu, usus kecil/besar, alat kelamin wanita), perubahan lainnya.

5. Penentuan batas reseksi:
A. Sekum/kolon asendens: cabang kanan arteri kolik tengah.
B. Fleksur hepatik: hemikolektomi kanan diperpanjang.

6. Mobilisasi separuh kanan usus besar: dimulai dari sambungan ileocecal dan berlanjut sepanjang kanalis lateral hingga fleksura hepatik. Penanda anatomi: ureter, usus duabelas jari(hindari cedera!).
7. Diseksi bursa omental: prinsip onkologis reseksi memerlukan setidaknya hemiomentektomi pada sisi tumor; Pembagian ligamen gastrokolik dilakukan dalam beberapa tahap (pada penyakit jinak, omentum dapat dipertahankan dengan memisahkannya dari kolon transversal).
8. Identifikasi ileokolik bundel pembuluh darah: dibentuk dengan traksi pada sekum menuju kuadran kanan bawah.
9. Ligasi onkologis (ligasi dengan penjahitan) pada pembuluh darah bagian kanan usus besar. Sebelum memotong jaringan, perlu dipastikan keamanan ureter.
10. Ligasi langkah demi langkah searah dengan cabang kanan arteri kolik tengah.

11. Menyilangkan usus dan membentuk anastomosis ileotransversal sisi ke sisi dengan stapler.
12. Pengambilan dan pemeriksaan makroskopis obat: verifikasi perubahan patologis dan batas reseksi.
13. Memperkuat jahitan pengikat dengan jahitan terputus yang terpisah.

14. Menjahit jendela pada mesenterium.
15. Drainase tidak ditunjukkan (kecuali acara-acara khusus). Tidak perlu (NGZ).
16. Menjahit luka.

e) Struktur anatomi berisiko mengalami kerusakan: ureter kanan, duodenum, vena mesenterika superior, arteri kolon tengah.

Dan) Periode pasca operasi : manajemen pasien “jalur cepat”: minum cairan pada hari pertama pasca operasi (tanpa adanya mual dan muntah) dan ekspansi yang cepat diet sesuai toleransi.

H) Komplikasi hemikolektomi kanan:
Pendarahan (berhubungan dengan intervensi bedah): traksi pada vena mesenterika superior, ligasi pedikel vaskular yang tidak memadai, arteri kolon tengah.
Kegagalan anastomosis (2%): kesalahan teknis, ketegangan, suplai darah tidak mencukupi.
Kerusakan pada ureter (0,1-0,2%).

1

Hasil pengobatan terhadap 15 pasien dinilai dalam jangka panjang dari 7 hingga 12 tahun setelah hemikolektomi sisi kiri dengan koreksi alat ligamen usus besar. Operasi dilakukan pada pasien dengan konstipasi yang resisten terhadap terapi obat karena transit kolon yang lambat. Diagnosis dibuat setelah melakukan irigasi poliposisi, mempelajari waktu transit kolon dengan penanda radiopak, dan patologi organik usus besar dan rektum disingkirkan. Setelah operasi, semua pasien melaporkan buang air besar secara teratur. Pasien yang dioperasi 3 terkadang mengalami masalah berupa sembelit berkala, namun pasien ini cukup mudah beradaptasi dan dapat buang air besar secara teratur dengan bantuan obat pencahar dosis kecil dan diet. Komplikasi pasca operasi berupa obstruksi usus kecil perekat dini tercatat pada 1 pasien; Hemikolektomi sisi kiri dengan koreksi alat ligamen usus besar adalah operasi pengawetan organ yang bertujuan untuk menormalkan tinja pada pasien dengan transit usus besar yang tertunda. Hasil pasca operasi sangat bergantung pada pemilihan pasien. Operasi ini efektif untuk sembelit transit yang lambat. Hasil jangka panjang dilacak dalam jangka waktu 7 hingga 12 tahun; semua pasien melaporkan kepuasan terhadap hasil operasi kami dan peningkatan kualitas hidup.

sembelit kronis transit lambat

hemikolektomi kiri

1. Achkasov S.I., Salamov K.N., Kapuller L.L. dkk. Sembelit akibat kelainan perkembangan dan posisi usus besar pada orang dewasa. // Ross. majalah gastroenterol, hepatol, koloproktol. 2000. - No. 2. - Hal. 58-63.

2. Ivashkin V. T., Poluektova E. A. Klinik dan diagnosis sembelit fungsional // Dokter yang merawat. - 2001. - 05-06/01.

3. Arhan P, Devroede G, Jehannin B. dkk. Waktu transit kolon segmental. // Dis Kolon Rektum. - 1981. - 24(8). - Hal.625-629.

4. Chaussade S., Roche H., Khyari A. dkk. Pengukuran waktu transit kolon: deskripsi dan validasi metode baru. // Biol Klinik Gastroenterol. - 1986. - 10(5). - Hal.385-389.

6. Kalbassi M. R., Winter D. C., Deasy J. M. Penilaian kualitas hidup pasien setelah anastomosis kantong-anal ileum untuk konstipasi transit lambat dengan inersia rektal. // Dis Kolon Rektum. - 2003. - 46(11). - Hal.1508-1512.

7. Knowles C.H., Eccersley A.J., Scott S.M. dkk. Analisis Diskriminan Linier Gejala pada Penderita Sembelit Kronis: Validasi Sistem Penilaian Baru (KESS). // Dis Kolon Rektum. - 2000. - V.43 (10). - Hal.1419-1426.

8. Lane W. A. ​​​​Hasil pengobatan operatif sembelit kronis. // Sdr. medis. J.-1908. - V. 1. - Hal. 1125-1128.

9. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. dkk. Penilaian sederhana transit kolon segmental. // Gastroenterologi. - 1987. - 92(1). - Hal.40-47.

10. Raahave D., Christensen E., Loud F.B., Knudsen L.L. Korelasi gejala usus dengan transit kolon, panjang, dan beban feses pada retensi feses fungsional. // Dan Med Bull. - 2009. - 56(2). - Hal.83-88.

11. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Ragué J., Clavé P. Prevalensi dan patofisiologi sembelit fungsional pada wanita di Catalonia, Spanyol. // Dis Kolon Rektum. - 2011. - 54(12). - Hal.1560-1569.

12. Riss S., Herbst F., Birsan T., Stift A. Kursus pasca operasi dan tindak lanjut jangka panjang setelah kolektomi untuk sembelit transit lambat - apakah pembedahan merupakan pendekatan yang tepat? // Dis Kolorektal. - 2009. - 11(3). - Hal.302-307.

13. Yayasan Roma. Pedoman Roma III Kriteria Diagnostik Gangguan Fungsional Saluran Pencernaan. // J Dis Hati Gastrointestin. - 2006. - 15(3). - Hal.307-312.

14. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Skala Ringkasan Kesehatan Fisik dan Mental: Panduan Pengguna // The Health Institute, New England Medical Center. Boston. Massa, 1994.

15. Wong S. W., Lubowski D. Z. Sembelit transit lambat: evaluasi dan pengobatan // ANZ Journal of Surgery. - 2007. - V.77(5). - Hal.320-328.

16. Zhao RH, Baig MK, Thaler KJ dkk. Mengurangi ekspresi reseptor serotonin di usus besar kiri pasien dengan inersia kolon. // Dis Kolon Rektum. - 2003. - V.46(1). - Hal.81-86.

Perkenalan

Sembelit kronis yang resisten terhadap metode konservatif pengobatan, mewakili masalah serius gastroenterologi, dan masih ada sekelompok pasien yang mungkin memerlukan perawatan bedah.

Sembelit bisa disebabkan oleh banyak hal, salah satunya adalah lambatnya transit isi usus besar. Sembelit transit lambat (STC) lebih sering terjadi pada wanita dan dapat dikombinasikan dengan jenis struktur usus besar yang memanjang, ditandai dengan kekusutan dan gangguan fiksasi pada berbagai bagiannya. Dalam studi eksperimental dan berbagai observasi klinis, terdapat bukti yang menunjukkan hubungan antara sembelit dan tipe struktur usus besar yang memanjang.

Tujuan dari pekerjaan kami adalah untuk menganalisis hasil konservatif dan perawatan bedah menggunakan metode yang diusulkan dan menilai kualitas hidup pasien dengan konstipasi transit lambat.

Pasien dan teknik

Antara tahun 1999 dan 2004, 342 pasien dievaluasi dan dirawat karena sembelit kronis di klinik kami, dimana 195 pasien paling memenuhi kriteria klasifikasi C3 Roma III. Usia berkisar antara 17 hingga 70 tahun (median 47,3 ± 16,8 tahun), 173 (88,72%) adalah perempuan dan 22 (11,28%) adalah laki-laki. 144 ibu melahirkan, dan 56 diantaranya mengalami penurunan ritme tinja dan sembelit setelah melahirkan. Dari jumlah tersebut, 15 (7,7%) wanita dengan VMT berusia 17 hingga 44 tahun dioperasi, usia paruh baya adalah 29,9±7,6 tahun. Pemeriksaan pasien termasuk kolonoskopi untuk menyingkirkan patologi organik. Pasien dengan konstipasi menjalani irigografi, dan jika tanda-tanda pemanjangan usus besar (kekusutan, penggandaan, gangguan fiksasi, loop, dll.) terdeteksi dalam kombinasi dengan konstipasi kronis yang persisten, studi fungsional dilakukan untuk menilai waktu transit kolon segmental (SCT) dari radiopak penanda menurut A.M. Metcalf. Untuk menentukan posisi penanda pada gambar, digunakan penanda tulang dan bayangan gas yang dijelaskan oleh P. Arhan. Ekstrim nilai normal VTKT kami mengambil data dari karya S. Chaussade. Transit dianggap lambat jika total VTCT melebihi 85 jam, transit di ruas kanan - lebih dari 25 jam, di ruas kiri - lebih dari 35 jam, dan di ruas rektosigmoid - lebih dari 40 jam.

Diadakan studi fungsional rektum untuk menyingkirkan penyebab proktogenik sembelit - tonus sfingter, volume pengeluaran, dan refleks penghambatan ditentukan.

Saat mensurvei pasien, kami menggunakan sistem penilaian KESS, yang memungkinkan kami menentukan secara andal tingkat dekompensasi konstipasi dan efektivitas pengobatan konservatif dan metode bedah perlakuan.

Untuk menilai kualitas hidup (kualitas hidup) pasien sebelum dan sesudah perawatan bedah kami menggunakan kuesioner SF-36. Skor pada setiap skala berkisar antara 0 dan 100, dengan 100 mewakili kesehatan yang utuh, dan semua skala membentuk dua indikator: kesejahteraan mental dan fisik. Hasilnya disajikan dalam bentuk skor pada 8 skala yang dirancang sedemikian rupa sehingga semakin tinggi skor berarti semakin baik tingkat tinggi kualitas hidup.

Semua pasien dengan konstipasi kronis diberi resep terapi konservatif. Diet fraksional (hingga 5 kali sehari) digunakan sesuai dengan kepatuhan rezim minum(hingga 1,5 liter per hari) dengan dimasukkannya biokefir dan jus. Makanannya meliputi buah-buahan, sayuran, minyak, serat makanan, dan dedak. Terapi obat termasuk antispasmodik (dicetel, duspatalin, no-spa), prokinetik (motilium, coordinax). Obat pencahar digunakan sampai batas tertentu dan sebagian besar bersifat osmotik (Duphalac). Eubiotik diresepkan (hilak, bifiform, linex, bifidumbacterin).

Kebanyakan pasien setelah terapi mencatat peningkatan ritme fungsi usus dan kondisi umum, tetapi pada sejumlah pasien, efek yang bertahan lama tidak tercapai bahkan setelah 3-4 kursus pengobatan konservatif. Setelah pengobatan, pasien ini kembali mengalami semua gejala VMT. Perawatan bedah direkomendasikan untuk pasien tersebut.

Pemilihan pasien untuk perawatan bedah dilakukan dengan penilaian parameter fungsional dan anatomi awal (Tabel 1). Indikasi untuk perawatan bedah pada pasien adalah tanda-tanda pemanjangan seluruh bagian usus besar, peningkatan waktu transit kolon (Gbr. 1), konstipasi terus-menerus, dan kurangnya efek dari terapi konservatif.

Tabel 1 Tanda-tanda struktur usus besar tipe memanjang menurut irigasi pada 15 pasien yang dioperasi sebelum operasi

Dolichosigma				Penggandaan fleksura hepatik
loop kolon sigmoid				Duplikasi fleksura limpa
Transversoptosis				sekum seluler

Beras. 1a. Beras. 1b.

Beras. 1. Waktu transit titik dua (CTT) menurut Metcalf A. M. Setelah 72 jam (Gbr. 1a) dan 144 jam (Gbr. 1b) sejak dimulainya pengambilan marker. Panah menunjukkan kelompok penanda radiopak di bagian menaik, melintang, departemen yang menurun(Gbr. 1a) dan di kolon rektosigmoid (Gbr. 1b).

Studi pada periode pra operasi pada 15 pasien menunjukkan peningkatan waktu transit kolon yang signifikan dibandingkan dengan nilai normal, sehingga nilai rata-rata VTCT adalah 106,9 ± 4,5 jam pada pasien VMT, dengan indikator biasa 67 jam menurut S.Chaussade (P<0,001).

Hasil

Setelah persiapan usus standar, 15 pasien menjalani operasi menggunakan teknik yang kami kembangkan. Laparotomi garis tengah dilakukan, dan sekum, kolon asendens, dan fleksura hepatik dimobilisasi dengan membedah peritoneum parietal dan ligamen janin. Mobilisasi kolon transversal dilakukan dengan memisahkannya dari ligamen gastrokolik dengan tetap mempertahankan omentum mayor. Kemudian fleksura limpa, kolon desendens dan sigmoid, sering kali diwakili oleh lengkung besar yang terletak di daerah iliaka kanan, dimobilisasi. Akibatnya, usus besar termobilisasi seluruhnya ke rektum dan, ketika diluruskan, tidak lagi ditempatkan di tempat yang sama. Selanjutnya, kolon yang dimobilisasi ditempatkan di sepanjang perimeter rongga perut sehingga kolon transversal menggantikan kolon desendens dan sigmoid. Sekum dan kolon asendens difiksasi pada tena lateral dari bawah ke atas dengan 3-4 jahitan pada otot iliacus. Tepi lateral peritoneum parietal yang dibedah dijahit ke usus dengan jahitan terpisah. Kolon transversal yang baru terbentuk dipasang di belakang tena dengan jahitan terpisah pada jarak 14-15 cm ke akar mesenterium. Bagian berlebih dari kolon transversum, kolon desendens dan kolon sigmoid, direseksi. Anastomosis transversorektal dilakukan dengan menggunakan jahitan 2 baris. Usus besar difiksasi di kanalis lateral kiri dengan jahitan terpisah pada peritoneum parietal (Gbr. 2).

Gambar.2. Pasien G., 22 tahun. a) irigasi usus besar sebelum perawatan bedah; b) 6 bulan setelah koreksi bedah (posisi pasien horizontal); c) 6 bulan setelah koreksi bedah (posisi pasien tegak)

Pada hari ke 4 periode pasca operasi, pasien mulai makan dan berjalan. Pasien mengalami buang air besar secara spontan pada hari ke 5-6 setelah operasi. Pada hari ke 10 periode pasca operasi, pasien mengalami pemulihan total aktivitas evakuasi motorik saluran cerna. Tidak ada hasil yang mematikan; satu pasien mengalami komplikasi pasca operasi - obstruksi usus kecil perekat dini, yang dihilangkan dengan relaparotomi. Rata-rata masa rawat inap di rumah sakit pasca operasi adalah 12,5±1,6 hari.

Hasil pengobatan jangka panjang dipantau pada 15 pasien yang dioperasi selama jangka waktu 7 hingga 12 tahun. Semua pasien mencatat perbaikan setelah operasi: buang air besar secara teratur, semua pasien menolak enema, 12 pasien berhenti menggunakan obat pencahar, 3 pasien secara berkala menggunakan obat pencahar herbal dalam dosis kecil. Hasil perawatan konservatif dan bedah yang dihitung menggunakan sistem KESS ditunjukkan pada Gambar. 3.

Beras. 3. Dinamika gejala MMT pada 15 pasien selama tahapan pengobatan (KESS)

1. Durasi sembelit. 2. Penggunaan obat pencahar. 3. Frekuensi buang air besar (dengan pengobatan saat ini). 4. Upaya evakuasi yang gagal. 5. Perasaan tidak tuntas buang air besar setelah buang air besar. 6. Sakit perut. 7. Kembung. 8. Enema/bantuan jari. 9. Waktu yang diperlukan untuk buang air besar (menit/usaha). 10. Kesulitan dalam evakuasi (nyeri saat buang air besar). 11. Konsistensi feses (tanpa obat pencahar)

Seperti yang dapat dilihat pada Gambar. 3, setelah pengobatan konservatif, terdapat sedikit perbaikan pada kondisi pasien dan penurunan gejala VMT (P>0,05). Kondisi pasien membaik secara signifikan setelah perawatan bedah pasien dengan VMT (P<0,01).

Indikator kualitas hidup juga meningkat pada pasien setelah perawatan bedah (Gbr. 4).

Beras. 4. Perubahan indikator kualitas hidup pada 15 pasien CMT setelah perawatan bedah. 1 - fungsi fisik; 2 - aktivitas bermain peran; 3 - sakit tubuh; 4 - kesehatan umum; 5 - kelangsungan hidup; 6 - fungsi sosial; 7 - keadaan emosional; 8 - kesehatan mental

Sebuah studi tentang indikator kualitas hidup pada pasien yang dioperasi, dinilai pada skala SF-36, mengungkapkan bahwa terdapat peningkatan yang signifikan pada semua parameter yang diteliti (P<0,01).

Diskusi

Pada tahun 1908, W. A. ​​​​Lane mengembangkan metode pembedahan untuk sembelit kronis, yang sekarang menjadi standar yang diakui di banyak negara dan terdiri dari kolektomi total atau subtotal, anastomosis sekorektal atau ileorektal. Namun, operasi ini dikaitkan dengan perkembangan sejumlah komplikasi, yang utamanya adalah diare dan inkontinensia, proktitis ulseratif, gangguan cairan dan elektrolit, dll. Kondisi serupa, menurut berbagai penulis, berkembang pada 15-30% pasien yang dioperasi, dan jumlah komplikasi pasca operasi mencapai 32,4%, yang memaksa ahli bedah untuk melakukan operasi berulang, contohnya adalah pembuatan reservoir usus kecil. Reseksi subtotal usus besar dengan anastomosis sekorektal juga dalam beberapa kasus menyebabkan diare dan kambuhnya sembelit kronis.

Ada penelitian yang menunjukkan bahwa selama EMT, bagian kiri usus besar dan, khususnya, sistem sarafnya paling menderita. Berdasarkan data literatur dan pengalaman kami sendiri, kami melihat perlunya membuang bagian kiri usus besar dan meninggalkan bagian kanan usus besar selama operasi CMT. Perlu juga dicatat bahwa tidak ada operasi yang ideal untuk mengatasi konstipasi transit yang lambat, dan “radikalitas” yang berlebihan dalam upaya untuk memperbaiki penyakit ini melalui pembedahan dapat menyebabkan perkembangan kondisi yang lebih parah. Di sini, menurut pendapat kami, “cara emas” diperlukan. Tugas ahli bedah adalah memilih pasien dengan hati-hati untuk perawatan bedah. Pembedahan harus dilakukan pada pasien dengan CMT yang menunjukkan tanda-tanda pemanjangan usus besar, kekusutan, atau gangguan pada fiksasi usus besar. Operasi kami bertujuan untuk menghilangkan jenis usus besar yang memanjang dan memungkinkan kami menciptakan kondisi optimal untuk fungsi usus besar yang tersisa setelah reseksi dan dalam banyak kasus mengarah pada normalisasi tinja.

Perlu dicatat bahwa pembedahan bukanlah alternatif pengobatan konservatif. Metode bedah untuk pasien ini hanyalah tahap pengobatan yang menghilangkan prasyarat anatomi untuk VMT. Di masa depan, pasien-pasien ini harus diobservasi dan dirawat oleh ahli gastroenterologi, mengikuti rekomendasi terkait rejimen, pola makan, dan gaya hidup.

Peninjau:

• Uvarov Ivan Borisovich, Doktor Ilmu Kedokteran, Kepala. Departemen Koloproktologi No. 5, Apotik Onkologi Klinis No. 1, Departemen Kesehatan Wilayah Krasnodar, Krasnodar.
• Aleksey Viktorovich Vinichenko, Doktor Ilmu Kedokteran, ahli onkologi bedah, Departemen Koloproktologi No. 5, Apotik Onkologi Klinis No. 1, Departemen Kesehatan Wilayah Krasnodar, Krasnodar.

Tautan bibliografi

Gumenyuk S.E., Potemin S.N., Potemin S.N. HEMIKOLEKTOMI SISI KIRI DENGAN FIKSASI Usus Besar PADA PASIEN DENGAN Sembelit TRANSIT LAMBAT REFRAKTOR // Masalah modern dalam sains dan pendidikan. – 2012. – Nomor 4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6804 (tanggal akses: 12/12/2019). Kami menyampaikan kepada Anda majalah-majalah yang diterbitkan oleh penerbit "Academy of Natural Sciences"

16357 0

Untuk kanker usus besar, luas reseksi, bergantung pada lokasi tumor, berkisar dari reseksi distal kolon sigmoid hingga kolektomi, yaitu. pengangkatan seluruh usus besar. Yang paling sering dilakukan adalah reseksi kolon sigmoid distal, reseksi segmental kolon sigmoid, hemikolektomi sisi kiri, reseksi kolon transversum, hemikolektomi sisi kanan (Gbr. 1), dan reseksi subtotal kolon. Operasi-operasi ini berbeda satu sama lain dalam volume reseksi usus besar, anatomi pembuluh darah yang ditranseksi dan, karenanya, area metastasis limfogen yang dihilangkan.

Beras. 1. Skema reseksi usus besar untuk kanker berbagai lokalisasi: a - reseksi kolon sigmoid; b - hemikolektomi sisi kiri; c - hemikolektomi kanan; d - reseksi usus besar melintang.

Reseksi distal kolon sigmoid terdiri dari reseksi dua pertiga distal kolon sigmoid dan sepertiga bagian atas rektum dengan ligasi pembuluh darah sigmoid dan rektal bagian atas. Pemulihan usus besar dilakukan dengan membentuk anastomosis sigmorektal.

Reseksi segmental kolon sigmoid- reseksi bagian tengah kolon sigmoid dengan ligasi pembuluh darah sigmoid dan pembentukan anastomosis.

Hemikolektomi kiri melibatkan pengangkatan separuh kiri usus besar (sigmoid, separuh kolon transversum desendens dan distal) dengan ligasi dan persimpangan pembuluh darah mesenterika inferior dan pembentukan anastomosis transversorektal.

Reseksi usus besar melintang melibatkan ligasi dan persimpangan arteri usus besar tengah pada dasarnya dan pembentukan anastomosis.

Hemikolektomi kanan terdiri dari pengangkatan sekum dengan ileum bagian distal (10-15 cm), kolon asendens dan sepertiga proksimal kolon transversum dengan ligasi dan perpotongan pembuluh darah ileokolik, arteri kolon kanan dan cabang kanan tengah. arteri kolik. Pemulihan kontinuitas usus dilakukan dengan membentuk anastomosis ileotransversal.

Reseksi usus besar subtotal- pengangkatan seluruh usus besar, kecuali bagian paling distal kolon sigmoid, membentuk anastomosis ileosigmoid. Dalam hal ini, semua pembuluh darah utama yang memasok usus besar disilangkan.

Jika kelenjar getah bening terpengaruh, volume reseksi yang diperluas harus dilakukan. Jadi, untuk kanker kolon sigmoid di lokasi mana pun dalam kasus ini, hemikolektomi sisi kiri dengan ligasi arteri dan vena mesenterika inferior dan pembentukan anastomosis transversorektal diindikasikan. Untuk kanker pada bagian desendens atau fleksura kiri, reseksi subtotal usus besar distal diindikasikan dengan ligasi batang tidak hanya pembuluh darah mesenterika inferior, tetapi juga arteri usus besar tengah dengan pembentukan lebih lanjut dari anastomosis ascendorektal.

Dalam situasi yang sama, tetapi dengan lokalisasi tumor sisi kanan, reseksi subtotal kolon proksimal dengan ligasi arteri ileokolik, kolik kanan, dan kolik tengah serta pembentukan anastomosis ileosigmoid diindikasikan. Ketika tumor terlokalisasi di sepertiga tengah kolon transversum dan adanya metastasis limfatik, luas reseksi harus berkisar dari reseksi subtotal hingga kolektomi dengan anastomosis ileorektal. Jika tumor terletak di lipatan kanan atau kiri usus besar, dilakukan hemikolektomi kanan atau kiri. Jika kelenjar getah bening terpengaruh, reseksi subtotal proksimal atau distal usus besar diindikasikan.

Ketika tumor usus besar tumbuh ke organ tetangga (kandung kemih, usus kecil, lambung, dll.), operasi gabungan harus digunakan. Teknik bedah modern, fitur anestesi dan perawatan intensif memungkinkan reseksi simultan pada organ perut dan ruang retroperitoneal. Penggunaan USG intraoperatif membantu membedakan dengan lebih baik pertumbuhan tumor sebenarnya dari peradangan perifokal pada organ di sekitarnya.

Dalam beberapa tahun terakhir, bersamaan dengan reseksi usus, pengangkatan metastasis jauh semakin banyak digunakan, khususnya reseksi hati dengan berbagai volume dan teknik (yang disebut sitoreduksi lengkap). Reseksi paliatif (sitoreduksi tidak lengkap) juga harus digunakan jika tidak ada kontraindikasi, sebisa mungkin berusaha menghindari pembedahan simtomatik (pembentukan kolostomi atau bypass anastomosis).

Reseksi usus besar harus diselesaikan dengan pembentukan anastomosis dengan pemulihan saluran usus alami. Hal ini dimungkinkan jika kondisi berikut terpenuhi: persiapan usus yang baik, suplai darah yang baik ke bagian yang dianastomosis, tidak adanya ketegangan usus di area dugaan anastomosis.

Saat membentuk anastomosis, jahitan terputus dua baris dengan jarum atraumatik paling banyak digunakan. Opsi lain juga dapat digunakan: jahitan stapel mekanis, jahitan mekanis yang terbuat dari bahan yang dapat diserap atau logam dengan memori bentuk, jahitan manual satu baris, dll. Jika tidak ada keyakinan akan keandalan anastomosis kolon, kolostomi proksimal harus dilakukan. dibentuk.

Jika terjadi komplikasi tumor selama operasi mendesak pada usus yang tidak siap, preferensi harus diberikan pada pengobatan multi-tahap. Pada tahap pertama, disarankan tidak hanya untuk menghilangkan komplikasi yang timbul, tetapi juga untuk menghilangkan tumor itu sendiri, dan pada tahap kedua, untuk mengembalikan saluran usus secara alami. Metode perawatan bedah tersebut termasuk operasi von Mikulich-Radetzky dengan pembentukan kolostomi laras ganda dan operasi Hartmann - pembentukan kolostomi laras tunggal dan menjahit segmen distal usus besar dengan erat. Pemulihan saluran usus alami dilakukan 2-6 bulan setelah kondisi pasien kembali normal.

Savelyev V.S.

Penyakit bedah

Hemikolektomi adalah prosedur pembedahan yang digunakan untuk mengobati berbagai penyakit usus besar. Digunakan dalam bedah perut, onkologi dan proktologi. Sejarah reseksi usus besar dimulai pada tahun 1832, ketika Dr. Raybord melaporkan operasi pertama yang berhasil dengan anastomosis antarkolon. Hemikolektomi laparoskopi pertama dilakukan di Amerika Serikat pada tahun 1990 oleh Dr. Jacobs.
  Tergantung pada bagian usus besar yang diangkat, hemikolektomi sisi kiri dan kanan dibedakan. Kedua operasi tersebut dilakukan secara terbuka atau laparoskopi. Pada hemikolektomi terbuka, separuh usus diangkat melalui sayatan besar di dinding perut. Saat menggunakan teknik laparoskopi, reseksi usus besar dilakukan melalui lubang kecil di bawah kendali kamera video menggunakan peralatan endoskopi. Keuntungan metode terbuka adalah tidak diperlukannya peralatan laparoskopi yang mahal, kondisi pemeriksaan visual yang lebih baik, kemampuan memperoleh informasi sentuhan tentang kondisi organ perut, dan harga yang lebih murah. Manfaat hemikolektomi laparoskopi antara lain mempersingkat waktu pemulihan, mengurangi rasa sakit, tidak adanya bekas luka yang besar, mengurangi risiko komplikasi infeksi dan hernia insisional, serta pemulihan fungsi usus secara dini.

Setelah hemikolektomi kiri.

  Setelah operasi, pasien dibawa ke departemen departemen atau departemen anestesiologi dan resusitasi, di mana kondisinya dipantau. Kelanjutan terapi infus, pemberian antibiotik dan analgesik untuk mencegah trombosis vena dalam. Setiap hari pasien dapat menggunakan cairan bening. Ketika tubuh mengambilnya dan usus mulai berfungsi, pola makan secara bertahap berkembang. Jika tidak, lanjutkan terapi infus dan berikan nutrisi parenteral. Aktivasi pasien dimulai sehari setelah operasi.
  Terkadang pada periode pasca operasi, pasien mengalami paresis usus. Untuk menghilangkan paresis, diperlukan terapi cairan yang cukup, pereda nyeri yang memadai, koreksi ketidakseimbangan elektrolit dan aktivasi dini. Pasien dengan muntah dan kembung mungkin merasa lega dengan pemasangan selang nasogastrik, meskipun latihan ini saja tidak memperbaiki paresis usus. Pemberian obat meningkatkan motilitas usus, jadi yang terbaik adalah menggunakan analgesia epidural untuk anestesi. Kadang-kadang, ketika paresis memerlukan stimulasi medis pada usus, penerapannya harus dimulai hanya dengan ketidakefektifan metode lain, dan bukan dari hari pertama periode pasca operasi. Untuk stimulasi, digunakan prozerin (penggunaan obat dibatasi oleh efek samping), metoklopramid dan alvimopan. Setelah beberapa hari, drainase dikeluarkan dari rongga perut.
  Setelah hemikolektomi laparoskopi, jahitan dilepas selama 6-7 hari, dan setelah prosedur terbuka - selama 9-10 hari. Pasien kemudian pulang. Setelah perjalanan, disarankan untuk berjalan kaki singkat setiap hari dengan durasi yang ditingkatkan secara bertahap. Boleh naik turun tangga; pada masa awal pemulihan, pasien membutuhkan bantuan orang lain. Segera setelah dibongkar, Anda dapat menaikkan beban hingga 5 kg; setelah sebulan, berat beban dapat ditingkatkan secara bertahap.
  Mandi dapat dilakukan dua hari setelah operasi laparoskopi (jika pasien mampu). Potongan harus dibersihkan secara menyeluruh, tanpa sabun, dan dikeringkan secara menyeluruh. Dengan hemikolektomi terbuka, prosedur kebersihan harus ditunda sampai jahitan dilepas. Performa biasanya pulih dalam waktu 6-8 minggu. Jika reseksi usus besar dilakukan karena tumor ganas, pasien mungkin memerlukan kemoterapi setelah menerima hasil histologis.

Hemikolektomi sisi kiri dan kanan adalah operasi radikal untuk mengangkat sebagian usus besar dari satu sisi. Intervensi semacam itu dianggap sederhana, namun melibatkan rehabilitasi jangka panjang dan perubahan gaya hidup pasien, dan oleh karena itu hanya diresepkan untuk indikasi vital.

Untuk siapa hemikolektomi diindikasikan?

Agar pasien dapat diresepkan reseksi separuh usus, diperlukan alasan yang serius. Dan biasanya ini adalah patologi parah yang tidak dapat diobati secara konservatif. Kanker usus besar adalah yang utama. Bagian usus yang terkena kanker segera diangkat untuk mencegah penyebaran metastasis.

Hemikolektomi juga diindikasikan dengan adanya polip dengan keganasan di usus besar dan penyakit tertentu stadium lanjut: penyakit Crohn, kolitis ulserativa, perforasi atau divertikulosis usus besar, volvulus kolon sigmoid.

Penasaran! Pada orang dewasa, panjang usus besar adalah 1,5-2 meter. Ternyata selama hemikolektomi, sekitar satu meter organ dipotong.

Tidak ada kontraindikasi mutlak terhadap hemikolektomi darurat, karena ketika kondisi seseorang kritis, seseorang harus mengambil risiko meskipun terdapat beberapa masalah terkait. Operasi yang direncanakan dapat ditunda jika pasien memiliki penyakit parah pada sistem kardiovaskular, gagal ginjal atau hati, atau diabetes mellitus pada tahap dekompensasi.

Mempersiapkan pasien untuk operasi

Masa persiapan sebelum hemikolektomi dapat dibagi menjadi dua jalur. Yang pertama adalah pemeriksaan pra operasi yang diperlukan (fluorografi, EKG), tes (OAM, OAC, biokimia) dan konsultasi dengan dokter spesialis. Yang kedua adalah perilaku pasien itu sendiri dan kepatuhannya terhadap resep medis.

Apa yang dokter lakukan

Di antara pemeriksaan khusus, kolonoskopi ditentukan, yang memungkinkan Anda menilai secara visual kondisi bagian usus yang akan diangkat, serta mengambil sepotong selaput lendir untuk biopsi guna menentukan jenis sel. Jika hasil penelitian tidak mencukupi, dilakukan irigoskopi tambahan. Kondisi yang sangat parah (kanker usus besar) juga memerlukan computed tomography.

Apa yang dilakukan pasien

Pasien perlu memulai diet bebas terak 3-5 hari sebelum operasi. Ini akan memungkinkan Anda untuk membersihkan usus selengkap mungkin untuk menyederhanakan pekerjaan dokter dan meminimalkan risiko infeksi selama intervensi. Kita harus mengecualikan:

• gemuk;
• memanggang;
• merokok;
• saus;
• gila;
• teh hitam dan kopi;
• makanan yang dipanggang;
• alkohol;
• jamur;
• bawang putih;
• buah-buahan segar dan beri.

Idealnya makan salad yang disebut "Sapu" atau "Kuas" 2 hari sebelum operasi. Ini akan membersihkan dinding usus dari sisa racun. Resepnya sangat sederhana: wortel parut kasar, bit, dan selada segar. Resep aslinya menggunakan kubis putih, tetapi menyebabkan gas, yang tidak diinginkan sebelum hemikolektomi. Saladnya dibalut dengan minyak sayur dan jus lemon.

Bagaimana operasinya dilakukan?

Hemikolektomi kanan atau kiri dapat dilakukan dengan dua cara: terbuka (laparotomi) dan tertutup (laparoskopi). Yang kedua lebih disukai, karena Ini berarti kehilangan darah minimal dan pemulihan cepat. Namun laparoskopi mungkin dikontraindikasikan atau tidak mungkin dilakukan jika rumah sakit tidak memiliki peralatan endoskopi.

Laparotomi

Operasi ini dilakukan dengan anestesi umum. Pasien berbaring telentang. Sayatan dibuat di area dinding peritoneum anterior. Separuh usus yang terkena diisolasi dan dimobilisasi dari organ dan pembuluh darah di sekitarnya (dari fleksura limpa dan arteri mesenterika, jika hemikolektomi sisi kiri, dan dari fleksura hepatik dan arteri ileokolik, jika hemikolektomi sisi kanan. ).

Bagian usus yang terkena mobilisasi dijepit di kedua sisi dan dipotong. Tunggul yang tersisa dijahit dengan anastomosis - sambungan khusus untuk kekuatan dan pemulihan paten. Dalam beberapa kasus, bagian bawah sisa usus dijahit, dan bagian kedua dikeluarkan melalui peritoneum untuk membentuk kolostomi sementara.

Laparoskopi

Hemikolektomi laparoskopi dilakukan dengan anestesi umum atau anestesi epidural. Pasien juga berbaring telentang. Endoskopi (tabung dengan kamera untuk menampilkan gambar di monitor) dan instrumen bedah dimasukkan ke dalam peritoneum melalui tusukan. Teknik mobilisasi dan eksisi usus kurang lebih sama dengan teknik bedah terbuka.

Setelah hemikolektomi laparoskopi, beberapa jahitan kecil (masing-masing 2-3 cm) tersisa, yang dengan cepat dikencangkan, sehingga mempersingkat masa rehabilitasi.

Mengapa separuh ususnya dibuang?

Ini adalah pertanyaan wajar yang ditanyakan oleh orang-orang yang memiliki patologi (tumor, polip, torsi) hanya di sebagian kecil usus. Mengapa tidak melakukan hemikolektomi pada area yang terkena saja? Ada beberapa penjelasan mengenai hal ini.

1. Bagian kanan dan kiri usus besar disuplai dengan darah dari arteri besar yang berbeda: masing-masing dari arteri mesenterika superior dan inferior. Dan ketika salah satu pembuluh darah diikat selama operasi, seluruh separuh usus “mati”, dan tidak ada gunanya meninggalkan area nekrotik.
2. Batas antara pembagian usus besar menjadi bagian kanan dan kiri adalah kolon transversum. Ini mobile dan lebih mudah untuk dianastomosis.
3. Mengangkat separuh usus memberikan hasil yang lebih baik untuk kanker. Karena sejak pengujian lokalisasi tumor hingga hari hemikolektomi, metastasis mungkin punya waktu untuk menyebar. Oleh karena itu, sebagian usus dikeluarkan “dengan cadangan”.

Fitur periode pasca operasi

Pasien pasca laparotomi hemikolektomi terpaksa harus tetap di tempat tidur minimal 3 hari agar jahitan tidak terlepas. Jika itu laparoskopi, maka Anda bisa dan bahkan harus bangun keesokan harinya setelah operasi. Kedua jenis hemikolektomi memerlukan pemasangan saluran pembuangan, yang dikeluarkan hanya setelah 2-3 hari.

Omong-omong! Pasien yang memerlukan hemikolektomi menjalani operasi dalam keadaan lemah atau bahkan kurus. Oleh karena itu, pemulihannya juga akan sulit.

Setelah operasi Anda tidak boleh minum atau makan. Hanya keesokan harinya sejumlah kecil cairan diperbolehkan. Makanan cair diperkenalkan secara bertahap. Karena berkurangnya panjang usus, pasien harus mengikuti pola makan selama sisa hidupnya. Ini tidak termasuk makanan yang membutuhkan pencernaan berjam-jam (babi, domba, sapi, kacang-kacangan, kubis, beberapa sayuran akar, kacang-kacangan).

Gangguan pencernaan akan menyiksa penderita selama kurang lebih 3-4 minggu hingga tubuh beradaptasi dengan kondisi baru. Namun disarankan untuk menghindari sembelit agar feses yang terlalu keras tidak memberi tekanan pada lapisan dalam. Untuk tujuan ini, dokter biasanya meresepkan obat pencahar ringan.

Kemungkinan komplikasi hemikolektomi

Hemikolektomi sisi kiri dan kanan dapat menyebabkan komplikasi yang sama, komplikasi awal meliputi cedera pada organ di dekatnya (ureter, duodenum), pendarahan internal, pecahnya jahitan, infeksi, dan peradangan pada rongga perut. Juga, segera setelah operasi, paresis usus (obstruksi) dapat terjadi.

Perhatian! Beberapa komplikasi berbahaya karena hanya bisa dihilangkan melalui pembedahan. Dan melakukan operasi lain pada tubuh pasien yang lemah memiliki risiko yang besar.

Jika force majeure tidak terjadi selama atau segera setelah operasi, dan pasien berhasil dipulangkan ke rumah, penting untuk mengikuti semua instruksi dan resep dokter. Karena dibutuhkan waktu 4-6 bulan untuk pulih sepenuhnya setelah hemikolektomi kanan atau kiri. Dan selama ini, komplikasi juga dapat berkembang: perlengketan, bisul pada anastomosis, stenosis sikatrik pada usus, hernia.

Anemia, penurunan berat badan, penurunan imunitas bukanlah komplikasi, melainkan akibat khas yang jarang dapat dihindari. Semua ini perlahan-lahan berlalu. Setelah enam bulan, kita dapat berbicara tentang adaptasi yang stabil: baik fisiologis maupun psikologis. Berat badan seseorang bertambah, terbiasa dengan pola makan baru, dan belajar mendengarkan masukan tubuh terhadap perubahan pola makan.