4394 0

Ada sejumlah pilihan bedah untuk kanker usus besar.

Pilihan mereka ditentukan oleh lokalisasi tumor, prevalensinya proses tumor, fitur kursus klinis Dan kondisi umum sakit.

SAYA. Ganichkin (1970) membagi semua metode operasi utama menjadi 5 kelompok:

1. Reseksi simultan dengan pemulihan primer kontinuitas usus melalui anastomosis.

2. Reseksi simultan dengan pemulihan primer kontinuitas usus melalui anastomosis dengan penerapan fistula pelepasan secara simultan.

3. Reseksi dua tahap dengan pengalihan isi usus secara eksternal.

4. Reseksi dua tahap dengan pengalihan internal awal isi usus melalui anastomosis.

5. Operasi tiga tahap dengan pengalihan isi usus terlebih dahulu secara eksternal.

Reseksi usus besar secara bersamaan dengan pemulihan primer kontinuitas usus

Reseksi usus besar secara bersamaan dengan pemulihan primer kontinuitas usus adalah metode pilihan untuk kanker usus besar tanpa komplikasi, dan mungkin juga dapat diterima jika terjadi beberapa komplikasi: perdarahan, infiltrasi inflamasi. Tergantung pada lokasi tumor, operasi dengan cakupan berbeda-beda dilakukan.

Untuk kanker sekum, kolon asendens, dilakukan hemikolektomi kanan (Gbr. 18.1). Operasi ini melibatkan pengangkatan seluruh bagian kanan usus besar, termasuk sepertiga proksimal usus besar transversal.

Beras. 18.1. Skema hemikolektomi kanan

Cabang kanan pembuluh darah kolik tengah berpotongan ileokolik, kolik kanan, dan kanan. Bagian distal juga harus dihilangkan ileum Panjang 25-30 cm Bersama dengan usus, lapisan posterior peritoneum parietal dengan pembuluh darah, kelenjar getah bening, dan jaringan lemak retroperitoneal dihilangkan sebagai satu blok. Anastomosis ujung ke sisi atau sisi ke sisi dilakukan antara ileum dan kolon transversal.

Untuk kanker pada fleksura kolon kanan (hati) dan sepertiga proksimal (kanan) kolon transversum, hemikolektomi kanan yang diperluas harus dilakukan (Gbr. 18.2).

Beras. 18.2. Skema hemikolektomi kanan diperpanjang

Batas reseksi meluas hingga sepertiga tengah kolon transversum. Dalam hal ini, pembuluh kolon tengah berpotongan. Anastomosis terbentuk antara ileum dan kolon transversal.

Dalam kasus di mana suplai darah ke bagian usus besar lainnya tidak mencukupi, pengangkatan usus besar ke bagian proksimal sigmoid mungkin diperlukan (Gbr. 18.3). Anastomosis dilakukan antara ileum dan kolon sigmoid.

Beras. 18.3. Skema hemikolektomi kanan yang diperluas ke bagian proksimal kolon sigmoid

Untuk kanker sepertiga tengah kolon transversum, dua jenis pembedahan radikal dapat dilakukan. Dengan penyebaran tumor lokal yang kecil, tanpa perkecambahan membran serosa dan tidak adanya metastasis ke kelenjar getah bening regional, serta dalam kondisi pasien lanjut usia yang serius, reseksi kolon transversum diperbolehkan (Gbr. 18.4).

Beras. 18.4. Reseksi usus besar melintang

Volume reseksi harus sepanjang 5-6 cm bagian usus di kedua sisi tepi tumor. Dalam hal ini, pembuluh darah kolon tengah berpotongan di dasar dan mesenterium dikeluarkan pembuluh limfatik. Kontinuitas usus dipulihkan melalui anastomosis ujung ke ujung atau sisi ke sisi.

Saat menggunakan yang terakhir, perlu juga memobilisasi fleksura hepatik dan limpa usus besar. Dengan panjang kolon transversum yang kecil dan mesenteriumnya yang pendek, kesulitan teknis mungkin terjadi saat menerapkan anastomosis semacam itu dan terdapat bahaya nyata kegagalan jahitan.

Dalam hal ini, mungkin timbul pertanyaan tentang penggunaan operasi multi-tahap atau penerapan fistula bantuan, serta tentang perluasan ruang lingkup operasi, yang menggunakan sifat kolektomi subtotal (Gbr. 18.5).

Beras. 18.5. Kolektomi subtotal

Kolektomi subtotal dianggap oleh banyak orang sebagai intervensi optimal untuk kanker usus besar dan dari sudut pandang radikalitas onkologis. Diketahui bahwa tumor kanker sepertiga tengah kolon transversum dapat bermetastasis tidak hanya ke kelenjar getah bening di sepanjang pembuluh kolik tengah, tetapi juga ke kelenjar getah bening yang terletak di sepanjang pembuluh kolik kanan dan kiri dan bahkan ke kelompok kelenjar getah bening cleocecal.

Dengan kolektomi subtotal, pembuluh darah kolon kanan, tengah dan kiri berpotongan di dasar. Ileum distal, sekum, kolon asendens, kolon transversum, dan kolon desendens diangkat.

Dalam hal ini, anastomosis dilakukan antara ileum dan kolon sigmoid. Varian lain dari operasi ini dapat diterima, di mana sekum dipertahankan (Gbr. 18.6). Syarat pelaksanaannya adalah adanya mesenterium sekum dan tidak adanya metastasis ke kelenjar getah bening sepanjang a.ileocolica dan cabang-cabangnya. Dalam hal ini, anastomosis dilakukan antara sekum dan kolon sigmoid yang diawetkan.

Beras. 18.6. Kolproktektomi subtotal dengan pelestarian sekum

Kolektomi subtotal dianggap oleh beberapa orang sebagai intervensi yang memadai untuk kanker kiri (sepertiga distal kolon transversum, fleksura limpa" (kiri) kolon dan kolon desendens). Namun, sebagian besar ahli bedah melakukan hemikolektomi kiri pada kasus ini.

Jika kanker terlokalisasi di sepertiga kiri kolon transversal dan di daerah fleksura limpa, reseksi dilakukan mulai dari sepertiga tengah kolon transversum hingga bagian bergerak sepertiga atas kolon sigmoid ( Gambar 18.7) dengan perpotongan pembuluh darah kolik tengah dan bagian bawah arteri mesenterika.

Beras. 18.7. Hemikolektomi kiri

Usus direseksi secara proksimal di area suplai darah arteri kolik kanan dan distal di sepertiga tengah kolon sigmoid (Gbr. 18.8), hal ini berhubungan dengan perluasan hemikolektomi kiri. Anastomosis dilakukan antara bagian proksimal kolon transversum yang dimobilisasi dan bagian kolon sigmoid yang tersisa.

Beras. 18.8. Hemikolektomi kiri diperpanjang

Kanker kolon desendens di sepertiga atas dan tengah memungkinkan dilakukannya hemikolektomi sisi kiri (Gambar 18.9) dengan anastomosis antara kolon transversum dan kolon sigmoid.

Beras. 18.9. Hemikolektomi kiri

Untuk kanker bagian bawah kolon desendens dan bagian mana pun dari kolon sigmoid, jumlah pembedahan radikal yang diperlukan adalah hemikolektomi sisi kiri. Reseksi dilakukan pada batas sepertiga tengah dan kiri kolon transversum secara proksimal dan pada tingkat sigmorectum - secara distal.

Pembuluh darah mesenterika inferior terbagi. Pemulihan kontinuitas usus dicapai dengan anastomosis kolon transversum dengan rektum. Dalam hal ini, perlu untuk memotong ligamen gastrokolik sepanjang keseluruhannya dan memobilisasi fleksura hepatik.

Dalam kasus yang jarang terjadi, dengan kanker sepertiga tengah dan bawah kolon sigmoid berukuran kecil dan tanpa adanya metastasis di kelenjar getah bening yang terletak di arteri mesenterika inferior, reseksi kolon sigmoid dapat dilakukan dengan perpotongan kolon sigmoid dan arteri rektum superior, tetapi dengan mempertahankan cabang asendens dari arteri dan vena mesenterika inferior.

Kontinuitas usus dipulihkan melalui anastomosis antara usus desenden dan rektum. Dalam semua kasus lain, hemikolektomi sisi kiri lengkap dengan pengangkatan wajib kelenjar getah bening di akar arteri mesenterika inferior harus lebih diutamakan.

Untuk kanker sepertiga distal kolon sigmoid, pilihan reseksinya, di mana arteri rektal sigmoid berpotongan pada titik asal dari arteri mesenterika inferior, dan arteri rektal superior dipertahankan, tidak boleh digunakan, karena itu tidak memenuhi persyaratan ablastik.

Dalam kasus ini, reseksi kolon sigmoid harus dilakukan sesuai dengan metode S.A. Holdina (1977). Dalam hal ini, arteri mesenterika inferior berpotongan di tempat asal arteri kolik kiri. Seluruh mesenterium kolon sigmoid dengan pembuluh darah dan kelenjar getah bening diangkat.

Usus direseksi ke arah distal pada jarak minimal 5 cm dari tepi tumor, dan ke arah proksimal - setidaknya pada jarak 8-10 cm dari tumor. Anastomosis terbentuk di panggul. Pada pasien lanjut usia dan lemah, jika ada kesulitan teknis dalam melakukan anastomosis, operasi harus diselesaikan dengan metode Hartmann, yaitu segmen usus proksimal dibawa keluar ke dinding perut anterior dalam bentuk kolostomi, dan segmen distal dijahit dengan erat.

Jika sepertiga bagian bawah kolon sigmoid terpengaruh pada area yang luas dengan transisi ke rektum, reseksi abdominal-anal pada kolon sigmoid dan rektum harus digunakan dengan reduksi sisa bagian kolon sigmoid oleh sfingter transektal (Gbr. 1). 18.10).

Beras. 18.10. Volume intervensi bedah untuk kanker bagian distal kolon sigmoid

Pada kanker usus besar sinergis multipel primer, pilihan metode dan luasnya pembedahan radikal merupakan tugas yang sulit. Tergantung pada lokasi tumornya, berbagai operasi. Dalam kasus beberapa tumor sinkron di bagian kanan usus besar, hemikolektomi kanan yang diperluas secara simultan harus dilakukan. Dengan lokalisasi beberapa tumor sisi kiri, hemikolektomi sisi kiri juga dilakukan dalam volume yang lebih luas dibandingkan dengan kanker soliter.

Kanker usus besar multipel primer yang terlokalisasi di bagian kanan dan kiri, serta kanker dengan latar belakang poliposis total, merupakan indikasi kolektomi total dengan pengangkatan rektum dan pengurangan sekum dan bagian kolon asendens melalui sfingter anal atau, sebagai pilihan ekstrim, kolektomi total dengan penerapan ileostomi.

Jika kanker pada satu atau beberapa bagian usus besar menyebar ke organ dan jaringan di sekitarnya tanpa adanya metastasis jauh, maka operasi gabungan diindikasikan. Pengangkatan seluruh atau sebagian organ dan jaringan yang terkena dilakukan bersamaan dengan reseksi satu atau beberapa bagian usus besar. Sebagian dapat dihilangkan usus halus, limpa, reseksi hati, lambung, eksisi anterior dinding perut dll. Persoalan pengangkatan ginjal perlu disikapi lebih hati-hati.

Jika pasien dalam kondisi lemah atau usia tua, operasi gabungan harus dihindari. Anda juga harus menahan diri dari operasi jika tumor tumbuh menjadi pembuluh darah besar: vena cava portal atau inferior, aorta, arteri dan vena iliaka komunis.

Operasi simultan dengan pemulihan primer kontinuitas usus dengan pengenaan fistula usus yang membongkar

Perbedaan antara operasi ini dan kelompok sebelumnya adalah bahwa bersamaan dengan reseksi usus, dilakukan pelepasan fistula. Jadi, setelah hemikolektomi sisi kanan, dimungkinkan untuk memasang fistula pada ileum menurut Witzel atau melakukan ileostomi gantung menurut metode S.S. Yudina.

Ada usulan untuk menempatkan fistula di sepanjang garis anastomosis atau pada tunggul ileum yang dianastomosis. Saat ini, operasi ini telah kehilangan signifikansinya dan praktis tidak digunakan untuk kanker di bagian kanan usus besar.

Anastomosis ileotransversal yang diterapkan dengan benar dengan cepat mulai melakukan fungsi evakuasi. Selain itu, ada metode drainase nasogastrointestinal yang telah terbukti menurut Wangensteen. Pengosongan usus besar juga dapat ditingkatkan secara signifikan dengan meregangkan kembali sfingter anal.

Lebih sering, bongkar muat fistula digunakan setelah reseksi satu tahap untuk kanker di bagian kiri usus besar. Jika ada sedikit keraguan tentang keandalan suplai darah dan jahitan anastomosis, disarankan untuk mengakhiri operasi dengan pemasangan fistula pelepas. Fistula ini dapat ditempatkan pada bagian mana pun dari kolon transversum proksimal anastomosis, serta pada sekum. Saat ini, sebagian besar ahli bedah jarang menggunakan penerapan fistula ini. Hal ini terutama berlaku untuk penggunaan cecostoma, yang menurut banyak orang, tidak mampu meringankan usus secara memadai.

Reseksi usus besar dua tahap dengan pengalihan isi usus secara eksternal telah diusulkan untuk pencegahan peritonitis pasca operasi. Bahayanya sangat besar jika pembedahan dilakukan untuk bentuk kanker usus besar yang rumit. Untuk pertama kalinya, pembenaran prinsip operasi dua tahap dirumuskan oleh J. Mikulicz. Selanjutnya, berbagai modifikasi operasi ini diusulkan (Grekov I.I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Operasi I.I. Grekova (1928) menggabungkan prinsip pengalihan isi usus secara eksternal dan internal. Setelah memobilisasi bagian usus yang terkena tumor dan menjahit peritoneum dan mesenterium, dilakukan anastomosis lateral antara segmen usus aferen dan eferen. Jika terjadi obstruksi usus di bagian proksimal tumor, usus dibuka dan anastomosis dikeluarkan.

Jika tidak ada obstruksi, reseksi bagian usus yang terkena tumor dapat dilakukan setelah 2-4 hari. Setelah dipotong, ujung-ujung usus dijahit dan secara bertahap, seiring dengan penyembuhan luka, secara bertahap ditarik ke dalam dinding perut. Operasi ini sekarang jarang digunakan untuk tumor kolon sigmoid, dengan komplikasi obstruksi, nekrosis, atau perforasi.

Untuk kanker di bagian kanan usus besar, Lahey (1946) mengusulkan modifikasi operasinya sendiri. Kolon transversum dan sebagian ileum dibawa keluar ke dalam luka dan dijahit dengan jahitan catgut. Garis jahitan dibungkus omentum dan dijahit ke dinding perut. Sebuah tabung drainase dimasukkan ke dalam ileum untuk dikosongkan. Setelah 4-5 hari, bagian kiri ileum khusus dipotong. Septum antara ileum dan usus besar dibagi menggunakan enterotribe. Setelah beberapa bulan, fistula dihilangkan dengan eksisi dan penjahitan tepi usus.

Perbaikan lain pada operasi dua tahap diusulkan pada tahun 1942 oleh F.W. peringkat. Pertama, segmen usus yang terkena tumor dikeluarkan dari rongga perut dan penjepit dipasang pada segmen usus paralel proksimal dan distal. Lingkaran yang ditarik terputus. Penjepit dibiarkan selama beberapa hari. Taji tersebut kemudian dihancurkan dengan penjepit. Tahap kedua adalah menutup fistula.

Yang lebih umum daripada yang dijelaskan adalah operasi N. Hartmann (1922). Ini menempati posisi perantara antara intervensi satu tahap dan dua tahap dengan pengalihan isi usus secara eksternal. Operasi ini diusulkan untuk pengobatan kanker kolon sigmoid dan daerah rektosigmoid. Keuntungannya adalah reseksi area usus yang terkena tumor dilakukan sesuai dengan prinsip onkologis yang dijelaskan di atas.

Operasi tidak diakhiri dengan anastomosis, tetapi dengan penjahitan rapat bagian distal dan mengeluarkan bagian proksimal sebagai kolostomi. Pemulihan kontinuitas usus tidak dapat dilakukan sama sekali atau dapat dilakukan setelah waktu tertentu, bila kondisi pasien membaik dan terdapat keyakinan tidak adanya kekambuhan atau metastasis tumor.

Penggunaan operasi Hartmann dibenarkan pada pasien lanjut usia dan pikun yang lemah, dengan komplikasi seperti obstruksi usus, perforasi atau peradangan dengan perkembangan peritonitis. Dalam hal ini, tumor diangkat secara radikal, kondisi diciptakan untuk drainase eksternal isi usus, dan bahaya yang terkait dengan anastomosis dikurangi.

Kerugian serius dari operasi ini adalah penurunan kualitas hidup dan kemungkinan komplikasi karena adanya kolostomi. Memulihkan kontinuitas usus memerlukan laparotomi berulang dan sering dikaitkan dengan kesulitan teknis tertentu dalam memobilisasi bagian usus untuk anastomosis dan penerapannya.

Namun, operasi rekonstruktif pada pasien dengan kolostomi setelah operasi dua tahap diindikasikan dan efektif pada sebagian besar pasien. Mereka memungkinkan Anda memulihkan fungsi usus, meningkatkan kualitas hidup dan memulihkan kemampuan bekerja, serta memberikan rehabilitasi fisik dan sosial.

Dianjurkan untuk mengembalikan kontinuitas usus bila panjang bagian yang dirakit lebih dari 10 cm menggunakan anastomosis kolorektal intraperitoneal. Jika panjangnya kurang dari 10 cm dan sfingter anal dipertahankan, anastomosis kolorektal dan koloanal ekstraperitoneal harus direkomendasikan dengan kolon diturunkan sepanjang dinding samping panggul tanpa memobilisasi sisa rektum.

Reseksi dua tahap dengan pengalihan isi usus secara eksternal dalam pengobatan pasien dengan kanker usus besar tanpa komplikasi sekarang jarang digunakan. Kelayakan dan efektivitasnya dalam bentuk yang rumit akan dinilai pada bagian selanjutnya.

Reseksi usus besar dua tahap dengan pengalihan internal isi usus

Reseksi usus besar dua tahap dengan pengalihan internal isi usus dapat digunakan untuk lokasi kanker mana pun yang dipersulit oleh obstruksi usus atau peradangan paracancrosis. Tahap pertama dari operasi ini adalah melakukan anastomosis interintestinal, melewati area yang terkena tumor. Tahap kedua melibatkan pengangkatan tumor. Ide ini pertama kali dilaksanakan oleh H. Hochenegg (1895).

Reseksi dua tahap untuk kanker bagian kanan terdiri dari anastomosis ileotransversal awal dengan eksklusi unilateral atau bilateral (Gbr. 18.11).

Beras. 18.11. Operasi dua tahap untuk kanker di bagian kanan usus besar. Tahap I: penerapan ileotransversoanastomosis awal di berbagai pilihan(a) dengan pematian satu arah (b) atau dua arah (c).

Setelah obstruksi usus dihilangkan, hemikolektomi kanan dilakukan dalam dua hingga tiga minggu (Gbr. 18.12). Yang paling umum adalah anastomosis ileotransversal konvensional atau penutupan unilateral. Penutupan bilateral hampir tidak pernah digunakan karena kompleksitas dan adanya fistula eksternal.

Beras. 12.18. Pilihan hemikolektomi kanan

Operasi tiga tahap dengan pengalihan awal isi usus ke luar

Jenis intervensi yang paling umum adalah operasi Zeidler-Schloffer. Perlu diklarifikasi bahwa penulis yang menjadi nama operasi tersebut mengusulkan dua opsi yang berbeda, meskipun konsepnya serupa.

Schloffer (1903) mengusulkan bahwa dalam kasus kanker pada bagian kiri usus besar, tahap pertama adalah melakukan laparotomi, di mana kemungkinan operasi radikal di masa depan ditentukan dan fistula eksternal diterapkan pada sigmoid atau usus besar melintang.

Pada tahap kedua, dilakukan reseksi pada daerah yang terkena, memulihkan kontinuitas usus dengan menggunakan anastomosis, dan pada tahap ketiga, kolostomi dihilangkan. G.F. Zeidler (1897) mengusulkan tahap pertama adalah pengenaan pelepasan fistula pada sekum (cecostoma), tahap kedua adalah reseksi usus besar, dan tahap ketiga adalah penutupan fistula.

DI DALAM Akhir-akhir ini Kebanyakan ahli bedah membantah kemungkinan buang air besar yang baik menggunakan cecostomy. Selain itu, kelemahannya adalah sifat operasi yang multi-tahap.Namun, pada sejumlah pasien penderita kanker bagian kiri usus besar, yang disertai komplikasi, operasi ini mungkin bermanfaat.

Untuk kanker sudut ileocecal dengan komplikasi obstruksi usus, A.M. Ganichkin mengusulkan operasi tiga tahap yang asli. Tahap pertama adalah penerapan ileostomi laras ganda pada jarak 20-25 cm dari sudut ileocecal. Tahap kedua terdiri dari hemikolektomi sisi kanan, dan tahap ketiga melibatkan penerapan anastomosis cleotransverse.

Yaitsky N.A., Sedov V.M.

Indikasi: kanker stadium 11B-III, kolitis ulserativa dengan komplikasi sisi kiri, poliposis dengan keganasan, divertikulitis dengan komplikasi, dll.

Selama operasi ini, sepertiga kiri kolon transversum, fleksura kiri, kolon desendens dan kolon sigmoid diangkat ke sepertiga tengah atau bawah (Gbr. 25), dengan penerapan anastomosis transversosigmoid (hemikolektomi sisi kiri tidak lengkap). ), lebih sering seluruh kolon sigmoid diangkat ke rektum ( Gambar 26) dengan anastomosis transversorektal atau ileocoloplasty (hemikolektomi sisi kiri lengkap).

Operasi: laparotomi median lebar. Setelah rongga perut dibuka, dilakukan pemeriksaan. Sifat dan distribusi proses patologis diklarifikasi. Ruang lingkup operasi diuraikan.

Lengkungan usus halus dipindahkan ke kanan dan dipagari dengan handuk basah.

Untuk memobilisasi bagian kiri usus besar, kolon sigmoid ditarik ke garis tengah. Dengan menggunakan gunting, lapisan luar peritoneum dibedah pada akar mesenterium kolon sigmoid sepanjang kanal lateral kiri, memperluas sayatan di bawah kendali visual ke bawah menuju rektum dan ke atas sepanjang tepi luar kolon desendens ke kiri. tikungan (Gbr. 27, a). Untuk memfasilitasi diseksi peritoneum dan pengelupasannya, larutan novokain 0,25% dalam jumlah 100-120 ml pertama-tama disuntikkan di bawahnya sepanjang peritoneum.

Beras. 26. Hemikolektomi sisi kiri lengkap (arteri mesenterika inferior diikat dengan anastomosis transversorektal (diagram).

Beras. 25. Hemikolektomi sisi kiri tidak lengkap (arteri kolik dan sigmoid kiri diikat) dengan anastomosis transversosigmoid (diagram).

Jaringan retroperitoneal, bersama dengan mesenterium, dipindahkan dengan tupper ke arah usus. Dalam hal ini, di akar mesenterium kolon sigmoid di ruang retroperitoneal, ureter terbuka, yang ditarik ke luar agar tidak merusaknya selama manipulasi. Kolon sigmoid ditarik ke luar, sementara mesenteriumnya sedikit diregangkan, yang memungkinkan untuk dengan bebas membedah lapisan dalam peritoneum di akar mesenterium kolon sigmoid, tempat arteri mesenterika inferior dan cabang-cabangnya terbuka.

Dengan hemikolektomi tidak lengkap, semakin rendah arteri mesenterika dipertahankan, tetapi disilangkan di antara klem dan hanya diikat satu atau dua arteri sigmoid atas (kecuali arteri bawah) dan arteri kolik kiri di tempat asalnya dari arteri mesenterika inferior (Gbr. 27, b). Selama hemikolektomi untuk kanker untuk mencegah metastasis hematogen, disarankan untuk terlebih dahulu mengikat pembuluh darah yang ditunjukkan sepanjang pembuluh darah tersebut sebelum melakukan mobilisasi usus. Untuk tujuan yang sama, terutama pada kanker yang membusuk, dianjurkan untuk membalut usus dengan dua kain kasa 3-4 cm di atas dan di bawah tumor. Dengan hemikolektomi yang tidak lengkap, arteri sigmoid inferior dan arteri rektal superior, yang mensuplai bagian atas rektum, dipertahankan.

Dengan hemikolektomi lengkap (lihat Gambar 26), arteri mesenterika inferior disilangkan di antara klem di tempat asalnya dari aorta dan diikat dengan dua pengikat sutra (b/o). Sayatan lapisan dalam mesenterium kolon sigmoid dilanjutkan ke bawah menuju rektum dan ke atas, ke mesenterium sepertiga kiri kolon transversum, sehingga memperlihatkan vena mesenterika inferior, yang juga disilangkan di antara klem dan diikat. dengan sutra Tahap operasi selanjutnya adalah mobilisasi fleksura kiri usus besar dan sepertiga kolon transversal kiri. Untuk melakukan ini, ligamen diafragma-kolik disilangkan di antara klem dan diikat dengan sutra, dan kemudian ligamen gastrokolik ke sepertiga tengah kolon transversal, menjaga pembuluh darah di kurvatura mayor lambung. Saat mengisolasi fleksura kiri, harus berhati-hati agar tidak merusak pembuluh limpa dan ekor pankreas. Dalam hal ini, kolon transversum dan kolon desendens sedikit ditarik ke bawah dan ke dalam, sehingga memudahkan akses ke ligamen diafragma-kolik dan gastrokolik. Omentum mayor dipotong dengan gunting hingga setinggi reseksi sepertiga kiri kolon transversum dengan ligasi pembuluh darah dengan sutra 4/0 (untuk kanker omentum mayor, seluruh omentum diangkat) .

Beras. 27. Hemikolektomi sisi kiri. Tahapan operasi.

a - diseksi peritoneum kanalis lateral kiri, kolik diafragma dan bagian ligamen gastrokolik dengan ligasi pembuluh darah; b - diseksi mesenterium kolon sigmoid dan sebagian mesenterium kolon transversal dengan perpotongan dan ligasi kolon kiri serta arteri dan vena sigmoid (garis putus-putus menunjukkan batas reseksi):

1 - arteri usus besar kiri; 2 - arteri sigmoid

Setelah mobilisasi kolon sigmoid, kolon desendens, dan fleksura kiri dengan sepertiga kiri kolon transversal, periksa kecukupan suplai darah ke segmen atas dan bawah yang tersisa dan, di area yang sehat dan memiliki suplai darah yang baik, pasang klem usus ke kiri. sepertiga dari kolon transversum (lebih dekat ke fleksura kiri) dan pada segmen kolon sigmoid yang dimobilisasi atau

bagian rektosigmoid (klem keras pada bagian yang akan dikeluarkan, klem lunak pada sisa ujung usus). Usus disilangkan di antara klem dan seluruh bagian kiri usus besar diangkat bersama dengan jaringan retroperitoneal. Ujung sisa kolon transversal dan kolon sigmoid (atau kolon rektosigmoid) diobati dengan 3% larutan alkohol yodium atau 0,02% larutan berair klorheksidin. Selanjutnya, ujung kolon transversum diturunkan dan anastomosis transversosigmoid (atau transvesorektal) diterapkan ujung ke ujung dengan dua baris jahitan sutra terputus sesuai dengan teknik biasa. Setelah anastomosis, tepi mesenterium dijahit dan integritas peritoneum saluran lateral kiri dipulihkan. Untuk membongkar anastomosis, lebar pipa saluran keluar gas melewati garis anastomosis ke dalam usus besar. Untuk tujuan yang sama, jika persiapan usus tidak mencukupi atau ketika operasi dengan ileocoloplasty selesai, disarankan untuk melakukan cecostomy bongkar. Sebuah tabung drainase dengan satu atau dua lubang samping dibawa ke area anastomosis, yang dikeluarkan melalui sayatan di daerah pinggang kiri dan dipasang pada kulit. Luka dinding perut dijahit berlapis-lapis.

Saat mengencangkan ujung kolon transversum dan rektum yang dianastomosis, untuk menghindari kemungkinan perbedaan anastomosis, disarankan untuk memotong bagian antara klem dan mengikat ligamen gastrokolik ke tikungan kanan, dan, jika perlu, memobilisasinya dengan melintasi ligamen hepatokolik di antara klem dan mengikatnya. Namun, kadang-kadang hal ini tidak memungkinkan kolon transversum diturunkan untuk melakukan anastomosis transversorektal langsung (dengan mesenterium yang pendek, penuh bekas luka atau berlemak, pembuluh darah tersebar, fenomena perikolitis). Dalam kasus ini, untuk menghindari terjadinya anus permanen yang tidak wajar, penggantian diindikasikan cacat yang luas bagian distal usus besar dengan transplantasi gonokolik (ileocoloplasty).

sti (tentu saja dengan indikasi yang sesuai). Misalnya, jahitan ini dapat digunakan setelah hemikolektomi sisi kanan untuk obstruksi yang disebabkan oleh tumor di sisi kanan usus besar untuk membuat ileotransserostomi.

Jika tumor telah menyebar ke organ tetangga, maka reseksi menjadi tidak mungkin dilakukan. Dalam hal ini, serta jika terdapat metastasis luas di peritoneum (peritoneal carcypomatosis), di hati, dan pasien berisiko mengalami obstruksi usus (scarpus scirrhus), seseorang harus berusaha untuk menghindari terjadinya obstruksi usus dengan menerapkan memotong anastomosis: untuk tumor di sisi kanan usus besar, dilakukan ileotransversostomi, dan untuk tumor di fleksura limpa atau kolon menurun- sigmoidostomi transversal.

Jika, dengan tumor yang tidak dapat dioperasi, tidak ada ancaman obstruksi usus, maka rongga perut dijahit tanpa manipulasi lebih lanjut, dan hanya jaringan yang diambil dari tumor atau yang dipadatkan. kelenjar getah bening untuk analisis histologis. Kolostomi bongkar proksimal harus diterapkan hanya dalam kasus di mana tidak ada pilihan lain. Tidak perlu membebani hidup pasien yang sudah singkat dengan masalah yang berhubungan dengan fistula stercoral. Jika kita takut akan halangan (dengan kanker usus besar sigmoid), maka kolon transversum harus ditempatkan di terowongan subkutan, sehingga nantinya jika terjadi penyumbatan, hanya dapat dibuat sayatan kecil pada kulit untuk melakukan kolostomi.

Hemikolektomi kanan

Setelah membuka dan memeriksa rongga perut dan membuat keputusan tentang intervensi tertentu, usus bagian tengah dan distal dari lokasi pemotongan yang direncanakan diikat. Setelah merasakan denyutan pada mesenterium usus bagian asendens arteri kanan usus besar, bersama dengan vena yang menyertainya (dan pembuluh limfatik) diikat. Ini diikuti oleh mobilisasi bagian kanan usus besar. Pada sisi kanan dari bagian usus menaik, dari tikungan ke sekum, peritoneum parietal dibedah. Bagian usus menaik, bersama dengan mesenteriumnya, didorong secara tumpul ke arah medial (beras. 5-263). Persiapan harus dilakukan sedemikian rupa sehingga bagian bawah duodenum dan bagian horizontal bawahnya tetap berada di dinding posterior perut, serta arteri internal kanan dan vena korda spermatika yang melampaui duodenum dan ureter kanan lateral. ke mereka.

Kemudian, pada sisi luar fleksura hepatik, ligamen hepatokolik dibedah di antara pengikatnya. Tidak ada yang besar di kelompok ini

beras. 5-263. Hemikolektomi kanan, 1. Mobilisasi usus besar dan mesenterium bagian menaik

Beras. 5-264. Hemikolektomi kanan, II. Mesenterium kolon asendens terbagi sedekat mungkin dengan pusat

Prinsip hemikolektomi kanan- reseksi onkologis pada bagian kanan usus besar dengan ligasi pedikel vaskular dan limfadenektomi yang sesuai.

A) Lokasi. Rumah Sakit, ruang operasi.

B) Alternatif:
Akses laparoskopi.
Hemikolektomi kanan yang diperluas (termasuk fleksura dan bagian kolon desendens).
Operasi Hartmann dengan tunggul panjang dan ujung ileostomi.

V) Indikasi hemikolektomi kanan: kanker usus besar kanan, penyakit divertikular, volvulus cecal.

G) Persiapan:
Pemeriksaan penuh usus besar dalam semua kasus yang direncanakan, penandaan (tato) tumor kecil diinginkan.
Persiapan usus mekanis (tradisional) atau tanpa persiapan usus (konsep yang terus berkembang).
Pemasangan stent ureter jika terjadi operasi berulang atau perubahan anatomi yang parah (misalnya peradangan).
Menandai situs stoma.
Profilaksis antibiotik.

D) Tahapan operasi hemikolektomi kanan:

1. Posisi pasien: terlentang, posisi dimodifikasi untuk diseksi batu perineum (pilihan ahli bedah).
2. Laparotomi: median tengah, melintang kanan (dari pusar), sayatan subkostal di sebelah kanan.
3. Pemasangan retraktor abdominal dan kaca spion untuk pemaparan kolon kanan.
4. Revisi rongga perut: resektabilitas lokal, perubahan patologis sekunder (hati/kandung empedu, usus kecil/besar, alat kelamin wanita), perubahan lainnya.

5. Penentuan batas reseksi:
A. Sekum/kolon asendens: cabang kanan arteri kolik tengah.
B. Fleksur hepatik: hemikolektomi kanan diperpanjang.

6. Mobilisasi separuh kanan usus besar: dimulai dari sambungan ileocecal dan berlanjut sepanjang kanalis lateral hingga fleksura hepatik. Penanda anatomi: ureter, duodenum (hindari cedera!).
7. Diseksi bursa omentum: prinsip reseksi onkologis memerlukan setidaknya hemiomentektomi pada sisi tumor; Pembagian ligamen gastrokolik dilakukan dalam beberapa tahap (pada penyakit jinak, omentum dapat dipertahankan dengan memisahkannya dari kolon transversal).
8. Identifikasi ileokolik bundel pembuluh darah: dibentuk dengan traksi pada sekum menuju kuadran kanan bawah.
9. Ligasi onkologis (ligasi dengan penjahitan) pada pembuluh darah bagian kanan usus besar. Sebelum memotong jaringan, perlu dipastikan keamanan ureter.
10. Ligasi langkah demi langkah searah dengan cabang kanan arteri kolik tengah.

11. Menyilangkan usus dan membentuk anastomosis ileotransversal sisi ke sisi dengan stapler.
12. Pengambilan dan pemeriksaan makroskopis obat: verifikasi perubahan patologis dan batas reseksi.
13. Memperkuat jahitan pengikat dengan jahitan terputus yang terpisah.

14. Menjahit jendela pada mesenterium.
15. Drainase tidak diindikasikan (kecuali acara-acara khusus). Tidak perlu (NGZ).
16. Menjahit luka.

e) Struktur anatomi berisiko mengalami kerusakan: ureter kanan, duodenum, vena mesenterika superior, arteri kolon tengah.

Dan) Periode pasca operasi: manajemen pasien “jalur cepat”: minum cairan pada hari pertama pasca operasi (tanpa adanya mual dan muntah) dan ekspansi yang cepat diet sesuai toleransi.

H) Komplikasi hemikolektomi kanan:
Perdarahan (berhubungan dengan pembedahan): traksi pada vena mesenterika superior, ligasi pedikel vaskular yang tidak memadai, arteri kolik tengah.
Kegagalan anastomosis (2%): kesalahan teknis, ketegangan, suplai darah tidak mencukupi.
Kerusakan pada ureter (0,1-0,2%).

Hemikolektomi kiri– intervensi bedah di mana bagian kiri usus besar direseksi dengan pembentukan anastomosis atau kolostomi. Indikasi hemikolektomi kiri antara lain kanker usus besar, polip jinak dan prakanker, penyakit Crohn, kolitis ulserativa, perdarahan kolon, perforasi kolon, dan volvulus sigmoid. Hemikolektomi dilakukan secara laparoskopi (invasif minimal) atau terbuka. Operasi dilakukan di bawah anestesi umum analgesia epidural dapat digunakan untuk meningkatkan pereda nyeri selama intervensi bedah dan pada periode pasca operasi. Komplikasi potensial termasuk trombosis vena dalam, perdarahan, infeksi, obstruksi usus, dan kebocoran anastomosis.

Hemikolektomi kiri– intervensi bedah di mana bagian kiri usus besar direseksi dengan pembentukan anastomosis atau kolostomi. Indikasi pembedahan antara lain kanker usus besar, polip jinak dan prakanker, penyakit Crohn, kolitis ulserativa, perdarahan kolon, perforasi kolon, dan volvulus sigmoid. Hemikolektomi dilakukan secara laparoskopi (invasif minimal) atau terbuka. Operasi dilakukan dengan anestesi umum, analgesia epidural dimungkinkan untuk meningkatkan pereda nyeri selama operasi dan pada periode pasca operasi. Komplikasi potensial termasuk trombosis vena dalam, perdarahan, infeksi, obstruksi usus, dan kebocoran anastomosis.

Hemikolektomi adalah prosedur pembedahan yang digunakan dalam proses pengobatan berbagai penyakit usus besar. Berlaku di operasi perut, onkologi dan proktologi. Sejarah reseksi usus besar dimulai pada tahun 1832, ketika Dr. Raybord melaporkan operasi pertama yang berhasil dengan anastomosis interintestinal. Hemikolektomi laparoskopi pertama dilakukan di Amerika Serikat pada tahun 1990 oleh Dr. Jacobs.

Tergantung pada bagian usus besar yang akan diangkat, hemikolektomi sisi kiri dan kanan dibedakan. Kedua operasi tersebut dilakukan secara terbuka atau laparoskopi. Pada hemikolektomi terbuka, separuh usus diangkat melalui sayatan besar di dinding perut. Saat menggunakan teknik laparoskopi, reseksi usus besar dilakukan melalui lubang kecil di bawah kendali kamera video peralatan endoskopi. Keuntungan dari metode terbuka adalah tidak memerlukan peralatan laparoskopi yang mahal, Kondisi yang lebih baik gambaran visual, kemampuan memperoleh informasi sentuhan tentang kondisi organ perut, lebih lanjut Murah. Keuntungan hemikolektomi laparoskopi antara lain waktu pemulihan lebih singkat, kurang intensif sindrom nyeri, tidak adanya bekas luka besar, penurunan risiko komplikasi infeksi dan hernia pasca operasi, pemulihan dini fungsi usus.

Indikasi

Hemikolektomi sisi kiri dilakukan untuk kanker usus besar desendens, sigmoid atau rektum, poliposis dan divertikulosis pada bagian kiri usus besar, kolitis iskemik dan ulserativa, perforasi usus besar, perdarahan dari bagian kiri usus besar dan volvulus usus besar. kolon sigmoid.

Kontraindikasi

Kontraindikasi absolut terhadap hemikolektomi mendesak menurut tanda-tanda vital TIDAK. Contoh dari situasi seperti ini adalah perforasi usus dengan peritonitis. Pada penyakit onkologis, hemikolektomi dikontraindikasikan pada pasien dengan obstruksi usus akut dan adanya metastasis jauh. Dalam kasus seperti itu, ahli bedah membentuk anastomosis bypass interintestinal atau mengangkat stoma, karena intervensi bedah radikal tidak memperbaiki kondisi pasien, namun membuat dia terkena penyakit. berisiko tinggi perkembangan komplikasi dan menyebabkan penundaan kemoterapi sistemik yang tidak dapat dibenarkan. Ahli bedah harus mempertimbangkannya dengan cermat manfaat yang mungkin dan potensi risiko hemikolektomi pada setiap pasien.

Reseksi elektif pada usus besar kiri tidak dilakukan pada pasien dengan penyakit penyerta yang parah dari sistem kardiovaskular dan gangguan pembekuan darah. Melakukan hemikolektomi secara rutin pada adanya infeksi akut, gagal ginjal atau hati berat, diabetes melitus dekompensasi, atau penyakit lain. penyakit sistemik hanya mungkin setelah stabilisasi kondisi pasien.

Kontraindikasi hemikolektomi laparoskopi termasuk penyebaran kanker ke organ yang berdekatan, ukuran besar tumor, perforasi dan obstruksi usus dengan distensi usus besar yang parah, adanya perlengketan atau bekas luka di rongga perut akibat operasi sebelumnya, ketidakmampuan memompa karbon dioksida karena dekompensasi penyakit kardiovaskular atau paru, syok, peningkatan tekanan intrakranial, obesitas parah.

Mempersiapkan operasi

Sebelum operasi, endoskopi usus besar (kolonoskopi atau sigmoidoskopi) dilakukan, di mana, jika diindikasikan, biopsi jaringan dilakukan dari lokasi penyakit untuk memastikan diagnosis. Jika tidak mungkin digunakan teknik endoskopi melakukan irigoskopi - pemeriksaan kontras sinar-X pada usus dengan barium yang diberikan melalui enema. Untuk neoplasma ganas, rencana pemeriksaan dilengkapi dengan computerized tomography dan lain-lain metode diagnostik, memungkinkan kami untuk memperjelas tingkat penyebaran tumor. Pemeriksaan klinis umum sebelum hemikolektomi meliputi analisis umum darah, tes urin umum, penentuan golongan darah, analisis biokimia darah, fluorografi, reaksi Wasserman, EKG, konsultasi dengan ahli jantung, dan bila perlu, dokter spesialis lainnya.

Sebelum hemikolektomi yang direncanakan, persiapan pra operasi dilakukan, termasuk koreksi metabolisme dan defisiensi air dan elektrolit nutrisi. Perawatan ditentukan jika perlu penyakit penyerta untuk mencapai keadaan remisi atau kompensasi. Selain itu, sebelum hemikolektomi perlu dilakukan pencegahan komplikasi infeksi dengan antibiotik. Pembersihan usus dimulai terlebih dahulu. Untuk melakukan ini, sehari sebelum operasi, pasien hanya diperbolehkan minum cairan bening (air, kaldu, sup), obat pencahar diresepkan, dan enema diberikan. Dalam beberapa kasus, enema diulangi di pagi hari langsung pada hari operasi. Sebelum intervensi, pasien perlu mandi yang higienis.

Metodologi

Hemikolektomi terbuka dan laparoskopi dilakukan dengan anestesi umum. Kadang-kadang, untuk menghilangkan rasa sakit pasca operasi dan untuk mengurangi dosis obat yang diberikan, anestesi epidural dilakukan sebelum operasi. Untuk mengukur jumlah urin secara akurat selama operasi dan pada periode awal pasca operasi, dilakukan kateterisasi Kandung kemih Kateter Foley. Untuk tujuan dekompresi, dipasang selang lambung.

Hemikolektomi terbuka dilakukan melalui sayatan garis tengah besar di dinding perut. Setelah rongga perut dibuka, dilakukan pemeriksaan, dengan patologi onkologis membayar Perhatian khusus pada kondisi hati dan organ lainnya untuk mendeteksi metastasis. Untuk mengurangi risiko kemungkinan penyebaran sel-sel ganas, neoplasia ditutup dengan kain lembab, dan arteri yang mensuplainya diikat dan disilangkan secepat mungkin. Di antara klem, mesenterium bagian kiri usus besar dimobilisasi, menjahit dan mengikat pembuluh darah.

Lenturan limpa usus besar dimobilisasi dengan membagi ligamen frenikus-kolik. Setelah itu, klem lembut dipasang pada usus dan disilangkan dari sisi proksimal dan distal. Dengan memegang tunggul usus pada klem, anastomosis transversorektal terbentuk sesuai dengan tipe “ujung ke ujung” (anastomosis antara kolon transversal dan rektum). Kemudian lubang di mesenterium dijahit dan integritas peritoneum parietal dipulihkan. Dalam beberapa kasus (misalnya, dengan obstruksi usus atau peritonitis), anastomosis interintestinal tidak diindikasikan; ahli bedah membuat kolostomi di dinding perut, dan tunggul usus bagian distal dijahit. Di akhir operasi, jahitan ditempatkan pada jaringan dinding perut anterior, dan luka dikeringkan.

Teknik laparoskopi

Pada hemikolektomi laparoskopi, operasi dilakukan melalui beberapa lubang kecil. Ahli bedah memasukkan trocar pertama di dekat pusar, karbon dioksida disuplai melaluinya dan video laparoskop dimasukkan, dengan bantuan pemeriksaan menyeluruh terhadap rongga perut dilakukan. Trocar kedua (suprapubik) dimasukkan di sebelah kanan garis tengah, yang ketiga - di bawah hipokondrium kanan sepanjang garis midklavikula, yang keempat - ke kuadran kiri bawah perut. Tahap pertama hemikolektomi kiri laparoskopi terdiri dari membedah lipatan peritoneum di area saluran lateral kiri. Untuk melakukan ini, menggunakan penjepit laparoskopi, itu kolon sigmoid ke garis tengah dan potong lipatan dengan gunting laparoskopi. Setelah bagian kiri usus besar dimobilisasi, pembuluh darah mesenterika diisolasi dan diikat dengan klip, kemudian disilangkan dengan gunting.

Jika proses patologis terlokalisasi di bagian atas bagian kiri usus besar, usus besar diangkat melalui sayatan di dinding perut, dan reseksi serta pembentukan anastomosis interintestinal dilakukan secara eksternal. Setelah ini, usus besar dikembalikan ke tempatnya semula rongga perut, sayatan dinding perut anterior dijahit dan pneumoperitoneum dipulihkan. Jika proses patologis terletak di bagian bawah bagian kiri usus besar (daerah sigmoid dan rektum), tidak mungkin untuk mengeluarkan bagian yang terkena. Dalam hal ini, reseksi dan anastomosis menggunakan stapler laparoskopi dilakukan di dalam rongga perut. Setelah anastomosis terbentuk, saluran pembuangan dipasang, karbon dioksida dikeluarkan dari rongga perut dan lubang dijahit.

Setelah hemikolektomi kiri

Setelah operasi, pasien dibawa ke bangsal departemen khusus atau ke departemen anestesiologi dan perawatan intensif, di mana kondisinya dipantau. Terapi infus, antibiotik dan obat penghilang rasa sakit dilanjutkan, dan trombosis vena dalam dapat dicegah. Setelah 24 jam, pasien diperbolehkan minum cairan bening. Jika tubuh menyerapnya dan usus mulai berfungsi, pola makan perlahan diperluas. Jika tidak, terapi infus dilanjutkan dan nutrisi parenteral ditentukan. Aktivasi pasien dimulai pada hari berikutnya setelah operasi.

Terkadang pada periode pasca operasi, pasien mengalami paresis usus. Untuk menghilangkan paresis, cukup terapi infus, pereda nyeri yang memadai, koreksi ketidakseimbangan elektrolit dan aktivasi dini. Pasien dengan muntah dan kembung mungkin merasa lega setelah pemasangan selang nasogastrik, meskipun tindakan ini sendiri tidak menghilangkan paresis usus. Perkenalan obat-obatan narkotika memburuk peristaltik usus Oleh karena itu, lebih baik menggunakan analgesia epidural untuk menghilangkan rasa sakit. Kadang-kadang, dengan paresis, stimulasi obat pada usus diperlukan, namun sebaiknya dimulai hanya jika metode lain tidak efektif dan bukan sejak hari pertama. periode pasca operasi. Proserin digunakan untuk stimulasi (penggunaan obat dibatasi efek samping), metoklopramid dan alvimopan. Setelah beberapa hari, saluran pembuangan dikeluarkan dari rongga perut.

Setelah hemikolektomi laparoskopi, jahitan dilepas pada hari ke 6-7, dan setelah operasi terbuka - pada hari ke 9-10. Pasien kemudian diperbolehkan pulang. Setelah keluar, setiap hari singkat lintas alam dengan peningkatan durasi secara bertahap. Boleh turun dan naik tangga, masuk periode awal pemulihan, pasien membutuhkan bantuan orang lain. Segera setelah keluar, Anda dapat mengangkat beban hingga 5 kg, setelah sebulan, beban dapat ditingkatkan secara bertahap.

Mandi dapat dilakukan dua hari setelah operasi laparoskopi (jika pasien mampu). Tempat sayatan harus dicuci dengan hati-hati, tanpa menggunakan sabun, dan kemudian dikeringkan secara menyeluruh. Dengan hemikolektomi terbuka prosedur kebersihan harus ditunda sampai jahitan dilepas. Kapasitas kerja biasanya pulih dalam waktu 6-8 minggu. Jika reseksi usus besar dilakukan untuk neoplasma ganas, setelah menerima hasil pemeriksaan histologis, pasien mungkin memerlukan kemoterapi.

Komplikasi

Perkembangan komplikasi mungkin terjadi setelahnya operasi, termasuk hemikolektomi. Komplikasi dari intervensi ini meliputi reaksi yang merugikan untuk anestesi, perdarahan ke dalam rongga perut, proses infeksi toksik, obstruksi usus, kebocoran anastomosis, trombosis vena dalam dan kejadian kardiovaskular.

Biaya hemikolektomi sisi kiri di Moskow

Salah satu faktor utama yang mempengaruhi harga operasi adalah jenis intervensi (menggunakan laparotomi atau akses laparoskopi). Teknik laparoskopi lebih mahal dibandingkan teknik tradisional karena perlunya penggunaan peralatan khusus dan keterlibatan dokter spesialis yang telah menjalani pelatihan yang sesuai. Selain itu, harga hemikolektomi sisi kiri di Moskow dapat bervariasi tergantung pada urutan operasi (yang direncanakan atau darurat), jenisnya. institusi medis(swasta atau umum), volume persiapan pra operasi, durasi rawat inap, adanya komplikasi, daftar tindakan terapeutik sebelum dan sesudah intervensi.