Apakšējā siena Krūškurvja dobumu attēlo muskuļu starpsiena - diafragma, kas ar kupolu paceļas uz augšu - labajā pusē līdz IV ribas skrimšļa līmenim un kreisajā pusē līdz V ribas līmenim. Elpošanas laikā diafragma pārvietojas par 2-3 cm.
Diafragma sastāv no cīpslu centra - centram tendineum un muskuļu saišķiem, kas saplūst ar to (115. att.).
Rīsi. 115. Diafragma.
1 - trigonum sternocostale sinister (Lerija plaisa); 2 - krūšu kauls; 3 - pars sternalis diaphragmatis un trigonum sternocostale dexter (Morgagni sprauga); 4 - perikarda diafragmas daļa; 5 - v. cava inferior; 6 - n. phrenicus; 7 - parscostalis diaphragmatis; 8 - nn. vagi; 9 - barības vads; 10 - v. azygos; 11 - krūšu kurvja limfātiskais kanāls; 12 - trigonum lumbocostale (Bochdalek sprauga); 13 - pars lumbalis diaphragmatis; 14 - truncus sympathicus; 15 - krūšu aorta; 16 - diafragmas cīpslas centrs. Diafragmas kājas: I - iekšējā; II - vidējais; III - ārējais; 17 - m. quadratus lumborum; 18 m. psoas; 19 - azygos un n. splanchnicus; 20 - truncus sympathicus.
Saskaņā ar fiksācijas testu šie muskuļi ir sadalīti daļās: krūšu kaula (pars sternalis), sākot no xiphoid procesa, piekrastes (pars costalis), sākot no VII-XII ribām, un jostas (pars lumbalis) - no plkst. mugurkaula jostas daļa. Diafragmas jostas daļas labā un kreisā puse ir izveidota kājās: 1) iekšējā (crus mediale), sākot no XII krūšu kurvja un pirmajiem 3-4 jostas skriemeļiem, 2) vidējā vai starpposma (crus). intermedius), kas izriet no II-III jostas skriemeļa ķermeņa, un 3) ārējais (crus laterale), kas stiepjas uz augšu no iekšējās un ārējās Hallerijas arkas. Iekšējās arkas (arcus lumbocostalis medialis) ir izstieptas no I vai II jostas skriemeļa ķermeņa līdz tā šķērseniskajam procesam. Ārējās arkas (arcus lumbocostalis lateralis) izriet no minētā skriemeļa šķērseniskā procesa līdz XII ribas brīvajai malai. No zem pirmās arkas nāk lielais psoas muskulis (m. psoas major), no otrās - quadratus lumborum muskulis (m. quadratus lumborum).
Diafragmai ir virkne caurumu. Tās jostas daļas iekšējās kājas, kas piestiprinātas pie mugurkaula, veido krustu 8 cipara formā, tādējādi ierobežojot abus caurumus. Barības vads un pavadošie vagusa nervi iet caur priekšējo atveri (hiatus oesophageus), caur aizmugurējo atveri (hiatus aorticus) iziet aortu ar apkārtējo nervu pinumu un aiz tās limfvadu. Plaisa starp iekšējo un vidējo kāju satur azigo (labajā) un daļēji nesapārotās (kreisās) vēnas, lielākos un mazākos splanchniskos nervus (pēdējie var caurdurt vidējo kāju). Starp vidējo un ārējo kāju atrodas simpātiskā stumbra robežlīnija nervu sistēma. Diafragmas cīpslu daļā ir atvērums apakšējai dobajai venai (for. venae cavae inferior). Diafragmā joprojām ir mazas, trīsstūrveida atstarpes, kurās nav muskuļu: 1) starp krūšu kauli un krasta daļu - Morgagni (pa labi) un Larrey (pa kreisi) trigonum sternocostale, kas ļauj a. et v. epigastrica superiores, un 2) starp jostas un krasta daļu - Bochdalek's trigonum lumbocostale. Caur caurumiem diafragmā var veidoties trūce, un infiltrāts var izplatīties.
Diafragma tiek apgādāta ar asinīm no aa, kas tuvojas augšpusē no aortas. phrenicae superiores) atzarojumi no iekšējās krūšu artērijas: aa. musculophrenica, pericardiacophrenica un tālāk no aortas aa. phrenicae inferiores un zari no aa. starpribu. Venozās asinis plūst caur aa. pericardia-cophrenicae u.c. phrenicae dobās un starpribu vēnās. Galvenie limfātiskie ceļi aizvada limfu uz videnes mezgliem. Inervāciju veic freniskie un VII-XII starpribu nervi.
Dobuma iekšpusē krūtis Ap plaušām ir divi pleiras maisiņi, un videne ir telpa starp šiem maisiņiem.
Diafragma, diafragma, attēlo plakanu plānu muskuļu, m. phrenicus kupola formas, no augšas un no apakšas pārklātas ar fascijām un serozām membrānām. Tās muskuļu šķiedras, sākot pa visu krūškurvja apakšējās atveres apkārtmēru, nonāk cīpslu stiepšanās, aizņem diafragmas vidu, centram tendineum. Pamatojoties uz šķiedru izcelsmes vietu torako-vēdera barjeras muskuļu daļā, izšķir jostas, krasta un krūšu daļas.
Jostas daļa, pars lumbalis, sastāv no divām daļām (kājām) - pa labi un pa kreisi, crus dextrum et sinistru m.
Abas diafragmas kājas atstāj starp sevi un mugurkaulu trīsstūrveida spraugu, hiatus abrticus, caur kuru iet aorta ar aortu, kas atrodas aiz tās. ductus thoracicus. Šīs atveres malu ierobežo cīpslas sloksne, kuras dēļ diafragmas kontrakcija neietekmē aortas lūmenu. Paceļoties uz augšu, diafragmas kājas saplūst viena ar otru aortas atveres priekšā un pēc tam nedaudz pa kreisi un uz augšu no tās atkal novirzās, veidojot atveri, hiatus esophageus, caur kuru iziet barības vads un abas to pavadošās nn. Vagi.
Hiatus esophageus robežojas ar muskuļu saišķiem, kas spēlē sfinktera lomu, kas regulē pārtikas kustību. Starp katras diafragmas kājas muskuļu saišķiem veidojas spraugas, caur kurām iziet nn. splanchnici, v. azygos (kreisajā pusē v. hemiazygos) un simpātiskais stumbrs.
Piekrastes daļa, pars costalis, sākot no VII-XII ribu skrimšļiem, paceļas uz cīpslu centra pusi.
Sternālā daļa, pars sternalis, stiepjas no krūšu kaula xiphoid procesa aizmugurējās virsmas līdz cīpslas centram. Starp pars sternalis un pars costalis pie krūšu kaula ir pāra trīsstūrveida sprauga, trigonum sternocostal, caur kuru iekļūst apakšējais gals a. thoracica interna (a. epigastrica superior).
Vēl viena pāra atstarpe lieli izmēri, trigonum lumbocostal, ir starp pars costalis un pars lumbalis. Šo plaisu, kas atbilst embrionālajā dzīvē pastāvošajai saziņai starp krūšu un vēdera dobumu, no augšas pārklāj pleira un fascia endothoracica, un zemāk - fascia subperitonealis, retroperitoneālie audi un vēderplēve. Caur to var iziet tā sauktās diafragmas trūces.
Nedaudz aizmugurē un pa labi no viduslīnijas cīpslas centrā ir četrstūraina atvere, foramen venae cavae, caur kuru iziet apakšējā dobā vena. Kā teikts, diafragmai ir kupola forma, bet kupola augstums abās pusēs ir asimetrisks: tās labā daļa, ko no apakšas atbalsta apjomīgās aknas, stāv augstāk par kreiso.
Funkcija. Diafragma ieelpošanas laikā saraujas, tās kupols saplacinās un nolaižas. Diafragmas nolaišanas dēļ tiek panākts krūškurvja dobuma palielinājums vertikālā virzienā, kas notiek ieelpošanas laikā. (Inn. CIII-V N. phrenicus, VII-XII nn. intercostales, plexus solaris.)
BALTKRIEVIJAS VALSTS MEDICĪNAS UNIVERSITĀTE
"Diafragma. Diafragmas relaksācija. Traumatiska diafragmas trūce"
MINSKA, 2008. gads
Diafragma
Diafragma (diafragma no grieķu valodas - starpsiena) vai krūškurvja-vēdera barjera ir kupola formas muskuļu-saistaudu starpsiena, kas atdala krūškurvi un vēdera dobumus. Diafragmai ir divas daļas: centrālā (cīpslas) un marginālā (muskuļu – m. phrenicus), kas sastāv no krūšu kaula, divām piekrastes un jostas daļām. Visā krūšu kaula apakšējās atveres apkārtmērā diafragma ir piestiprināta pie krūšu kaula distālās daļas, apakšējām sešām ribām un pirmajam - otrajam jostas skriemelim. Diafragmas vājākā krūšu daļa ir atdalīta no krasta daļas ar nelielu trīsstūrveida atstarpi, kurā nav muskuļu audu un kas ir piepildīta ar šķiedrām. Šo šauro spraugu sauc par sternocostal telpu vai Lerija trīsstūri. Diafragmas piekrastes daļa ir atdalīta no visspēcīgākā jostasvietas caur citu trīsstūrveida telpu, kurā arī nav muskuļu šķiedru un ko sauc par Bogdalek spraugu vai trīsstūri. Šī vieta ir izgatavota arī no šķiedras. Šīs divas pārī savienotās trīsstūrveida spraugai līdzīgās telpas, kuru pamatnē ir aptuveni 2,5–3,2 cm un aptuveni 1,8–2,7 cm augstumā, veidojas diafragmas muskuļu leņķu saplūšanas pārkāpuma dēļ, un saskaņā ar griezuma datiem rodas aptuveni 87% gadījumu. Viņi ir vājās vietas, kuras zonā var rasties diafragmas trūce. Krūškurvja dobuma pusē diafragma ir pārklāta ar intrathoracic fasciju, parietālo pleiru un perikardu, bet zemāk - ar intraabdominālo fasciju un vēderplēvi.
Diafragmai ir trīs dabiskās atveres: barības vada, aortas un apakšējās dobās vēnas atvere. Diafragmas barības vada atveri (pārtraukumu) veido galvenokārt tās labā iekšējā kāja, tai ir kanāla forma, kura platums ir 1,9-3 cm un garums 3,5-6 cm. Caur šo atveri barības vads, pa kreisi un pa labi, pāriet no krūškurvja dobuma uz vēdera dobuma klejotājnerviem, kā arī limfātiskajiem asinsvadiem, jo īpaši krūšu kurvja limfvadu (d. thoracicus). Barības vada atvere, tāpat kā iepriekš minētās spraugām līdzīgas vietas, var būt vārti trūces (hiatal trūces) veidošanai.
Diafragmu inervē divi freniskie nervi (nn. phrenici), sešu apakšējo starpribu nervu zari un šķiedras, kas izplūst no saules pinuma. Tomēr galvenie diafragmas nervi ir freniskie vai torakoventrālie nervi.
Diafragma veic statisku un dinamisku funkciju. Tas kalpo kā atbalsts blakus esošajiem krūškurvja un vēdera dobuma orgāniem, kā arī uztur spiediena starpību tajos. Diafragma ir galvenais elpošanas muskulis, kas nodrošina lielāko daļu plaušu ventilācijas. Tā kustība veicina venozās asins un limfas cirkulācijas atgriešanos krūšu dobuma negatīvā spiediena un aknu, liesas un citu vēdera dobuma orgānu saspiešanas dēļ.
Diafragmas relaksācija
Diafragmas relaksācija ir paralīze, strauja retināšana un pastāvīga tās pārvietošana krūtīs kopā ar blakus esošajiem vēdera dobuma orgāniem (no latīņu valodas relatio). Šajā gadījumā diafragmas piestiprināšanas līnija paliek parastajā vietā.
Pēc izcelsmes diafragmas atslābums ir: 1) iedzimts, saistīts ar aplaziju vai tās muskuļu daļas nepietiekamu attīstību, kā arī ar freniskā nerva intrauterīnu traumu vai aplāziju un 2) iegūta tās muskuļa sekundārās atrofijas dēļ, visbiežāk sakarā ar freniķa nerva bojājumiem un retāk pašas diafragmas bojājuma dēļ (iekaisums, traumas). Freniskā nerva bojājumu rezultātā (traumas, operācijas, audzēja augšana, rētas saspiešana, iekaisums u.c.), distrofiski un atrofiskas izmaiņas viņas muskuļi, kas atšķirībā no tā, kas notika ar iedzimtu diafragmas relaksāciju, iepriekš bija normāli. Tā rezultātā diafragma var sastāvēt tikai no pleiras un vēderplēves seroziem slāņiem, starp tiem ir plāns šķiedru audu slānis un atrofētu muskuļu šķiedru paliekas.
Līdz ar pastāvīgu diafragmas kustību augšup, t.i., relaksāciju, var novērot nestabilu tās līmeņa paaugstināšanos, ko sauc par diafragmas pacēlumu, bez izteikta morfoloģiskās izmaiņas viņas muskulī. Diafragmas pacēlums parasti ir sekundārs un notiek ar peritonītu, smagu meteorismu, megakolonu, ascītu, splenomegāliju, lieliem vēdera dobuma audzējiem, kā arī ar neirītu, īslaicīgu kompresiju, atgriezenisku freniskā nerva vai tā zaru bojājumu, dažreiz ar iekaisuma procesiem pašā diafragmā (diafragmatīts) . Pēc iemeslu novēršanas, kas izraisīja diafragmas paaugstināšanos, tā atgriežas normālā stāvoklī.
Var novērot gan pilnīgu, gan ierobežotu diafragmas kreisā kupola vai daudz retāk labā diafragmas kupola relaksāciju, kas saistīta ar totālu vai. daļēja sakāve viņas muskuļi. Pilnīga divpusēja relaksācija ir grūti savienojama ar dzīvi, jo diafragma ir galvenais muskulis, kas nodrošina plaušu ventilāciju, un tās funkcijas zudums izraisa strauju plaušu ventilācijas traucējumus un to kompresijas kolapsu, kā arī hemodinamiku. traucējumi, ko izraisa diafragmas un sirds cīpslas centra nobīde uz augšu.
Ar visizplatītāko diafragmas kreisās puses relaksāciju atšķaidītais un novājinātais kupols kopā ar kuņģi, šķērsvirziena resnās zarnas, liesu, aizkuņģa dziedzera asti un pat zem tās esošo kreiso nieri tiek pārvietots augstu līdz pat dobuma līmenim. III-II ribas. Šajā gadījumā kuņģis un vēdera barības vads ir saliekti. Atslābinātais diafragmas kreisais kupols saspiež kreiso plaušu, nospiež sirdi un novirza videnes kaulu pa labi. Var rasties kreisās plaušas apakšējās daivas sabrukums un atelektāze. Dažos gadījumos saaugumi rodas starp diafragmu un kreisās plaušas apakšējo daivu, kā arī starp diafragmu un vēdera dobuma orgāniem. Ar ierobežotu diafragmas kreisā kupola atslābināšanu notiek ievērojama tās priekšējās vai aizmugurējās daļas nobīde uz augšu. Pilnīga labās puses relaksācija ir ārkārtīgi reti sastopama, un tā ir saistīta ar kuņģa vai šķērsvirziena resnās zarnas iekļūšanu starp aknām un diafragmu. Ierobežota labās puses relaksācija tiek novērota biežāk nekā kreisā, un līdz ar to ir diafragmas labā kupola priekšējās-iekšējās, centrālās vai aizmugurējās-ārējās daļas izvirzījums, veidojot nelielu blakus esošās izliekumu. apgabalā labā daiva aknas.
Klīnika un diagnostika
Viena no diafragmas kupolām atslābināšana nedrīkst izraisīt nopietnus kardiorespirācijas traucējumus, īpaši cilvēkiem jauns, un tāpēc tas bieži tiek ignorēts. Simptomu parādīšanās ir iespējama sakarā ar progresējošu vēdera dobuma diafragmas un subdiafragmatisko orgānu pārvietošanos fiziska stresa ietekmē, aptaukošanās sākšanos, hronisku obstruktīvu plaušu slimību un citiem bojājumiem. Tas noved pie sirds un elpošanas sistēmas un vēdera dobuma orgānu darbības traucējumiem. Ar diafragmas kreisās puses relaksāciju simptomi ir nedaudz līdzīgi tiem, kas novēroti hroniskas diafragmas trūces gadījumā. Atzīmēts kuņģa-zarnu trakta simptomi(sāpes epigastrālajā reģionā, kreisajā hipohondrijā, smaguma, pilnuma un diskomforta sajūta pēc ēšanas, disfāgija), kā arī kardiopulmonālas (elpas trūkums, īpaši fiziskā aktivitāte, sāpes sirds rajonā, ekstrasistolija, tahikardija, sirdsklauves). Ir iespējams vispārējs vājums, nogurums un svara zudums. Ar labās puses ierobežotu relaksāciju parasti nav simptomu. Pilnīgas labās puses relaksācijas gadījumā sāpes tiek novērotas krūškurvja labajā pusē un labajā hipohondrijā. Sakarā ar iespējamu sirds pamatnes pārvietošanos un apakšējās dobās vēnas saspiešanu vai salocīšanu, var rasties sāpes sirds rajonā, sirdsklauves, elpas trūkums, pietūkums apakšējās ekstremitātes un hepatomegālija. Pacientu ar diafragmas kreisās puses relaksācijas fizisko izmeklēšanu var atklāt zarnu skaņas un šļakatas skaņas krūškurvja kreisajā pusē.
Diafragmas relaksācijas diagnozes noteikšanā galvenais instrumentālās metodes ir krūškurvja un vēdera dobuma rentgena izmeklēšana un datortomogrāfija. Ar diafragmas kreisās puses relaksāciju tiek atklāts kopējais vai ierobežots diafragmas kupola augstais stāvoklis, kura augšdaļa, kā jau minēts, var sasniegt P-III starpribu telpa. Radiogrāfijās diafragmas kupols ir izliekta līnija, izliekta uz augšu, kas stiepjas no sirds ēnas līdz krūškurvja sānu sieniņai. Atslābinātās diafragmas kustības var būt regulāras, krasi ierobežotas, bet biežāk paradoksālas, kas izpaužas kā atslābinātā kupola nolaišana izelpojot, paaugstināšana ieelpojot (diafragmas šūpuļveida kustības). Apakšējā plaušu laukā var būt daļējs ēnojums apakšējās daivas kompresijas sabrukšanas dēļ. Tieši zem diafragmas tiek konstatēts kuņģa gāzes burbulis un/vai ar gāzi piepūsta resnās zarnas liesas izliekums. Rentgena kontrasta izmeklējums atklāj kuņģa izliekšanos un rotāciju, dažreiz kontrasta aizture virs barības vada-kuņģa savienojuma. Resnās zarnas liesas izliekums atrodas zem diafragmas. Atšķirībā no diafragmas trūces, nav "trūces atveres" simptomu - kuņģa un resnās zarnas zonā nav depresijas. Ar labās puses diafragmas relaksāciju tiek noteikts dažāda izmēra pusapaļas izvirzījums, kas saplūst ar aknu ēnu. Lai precizētu diagnozi, dažreiz ir nepieciešams izmantot papildu izpētes metodes: aknu radionuklīdu skenēšanu, pneimoperitoneumu uc Diferenciāldiagnoze kreisās puses relaksācijai ietver: spontānu pneimotoraksu, diafragmas trūci, koronāro sirds slimību, diafragmas pacēlumu. Ar labās puses relaksāciju - aknu, diafragmas, plaušu, pleiras, videnes audzējs, parasternāla vai paraezofageāla trūce, paraperikarda cista.
Komplikācijas
Bīstamas komplikācijas ir akūtas un hroniskas kuņģa volvulas ar iespējamu gangrēnu, kuņģa gļotādas čūlu veidošanos un asiņošanu, diafragmas plīsumu.
Ārstēšana
Ar diafragmas relaksāciju, kas notiek bez simptomiem, ķirurģiska ārstēšana nav parādīts. Jaunām sievietēm sakarā ar gaidāmajām dzemdībām un strauju intraabdominālā spiediena palielināšanos, kas var izraisīt tālāku diafragmas un iekšējo orgānu pārvietošanos, ir ieteicama ķirurģiska ārstēšana. Nosakot indikācijas operācijai gados vecākiem cilvēkiem, jāievēro piesardzība, jo vienlaicīgas slimības, palielinot operācijas risku. Klātbūtnē klīniskie simptomi ko izraisa diafragmas atslābums un komplikācijas, ir indicēta ķirurģiska iejaukšanās.
Operācija tiek veikta no torakotomijas pieejas. Tiek veikta diafragmotomija, rūpīga krūškurvja dobuma orgānu pārbaude operācijas pusē, vēdera dobums un pati diafragma ar iespējamu biopsijas materiāla savākšanu no tā. Tad vēdera dobuma orgāni tiek nolaisti no krūškurvja dobuma normālā stāvoklī. No diviem atšķaidītiem atlokiem tiek izveidots dublikāts, kā rezultātā diafragmas kupols tiek samazināts līdz normālam līmenim. Dažreiz diafragmas nostiprināšanai tiek izmantots sintētisks plastmasas materiāls. Pēc operācijas simptomi izzūd, atveseļojas vai ievērojami uzlabojas pacienta stāvoklis.
Diafragmas trūce
Diafragmas trūce ir vēdera dobuma orgānu prolapss vai pārvietošanās krūtīs (pleiras dobumā vai videnē) caur caurejas defektu, izstieptu vājo vietu vai palielinātu diafragmas dabisko barības vada atvērumu. Intratorakālo orgānu pārvietošana vēdera dobumā ir ārkārtīgi reti sastopama negatīvā spiediena gradienta dēļ.
Diafragmas trūču klasifikācija
1. Atkarībā no trūces maisiņa esamības vai neesamības izšķir:
a) īstās trūces ar trūces maisiņu;
b) viltus, kam tāda nav.
2. Pēc izcelsmes tās izšķir:
a) iedzimtas viltus trūces, kas rodas diafragmas defekta gadījumā, jo nav slēgtas embrionālajā periodā esošās komunikācijas starp krūšu kurvja un vēdera dobumu;
b) traumatiskas trūces, kas gandrīz vienmēr ir nepatiesi, kas izriet no atvērtā vai slēgts bojājums visi diafragmas slāņi;
c) iegūtas patiesas diafragmas vājo punktu trūces, kas lokalizētas krūšu kaula, jostas vai trīsstūrveida spraugas zonā, kā arī diafragmas mazattīstītās krūšu kaula daļas zonā;
d) iegūta īstā hiatal trūce
diafragma.
Diafragmas trūces klīniskās izpausmes ir atkarīgas no trim galvenajiem faktoriem: 1) vēdera dobuma orgānu rakstura, kas caur diafragmas defektu nokļuvuši krūškurvja dobumā, un to pārvietošanās pakāpes, saspiešanas un izliekuma pakāpes trūces atverē, kā arī pēdējā lielums; 2) plaušu kompresija un videnes nobīde vēdera dobuma orgāni; 3) pašas diafragmas darbības traucējumi vai pārtraukšana.
Tādējādi visus diafragmas trūču simptomus var iedalīt divās grupās: 1) barības vada-kuņģa-zarnu trakta, kas saistīti ar pārvietoto orgānu disfunkciju; 2) kardiorespiratori, atkarībā no plaušu saspiešanas un videnes pārvietošanās, kā arī pašas diafragmas disfunkcijas.
Bieži vien diafragmas trūces paliek asimptomātiskas un tiek atklātas nejauši rentgena izmeklēšanas laikā.
Traumatiska diafragmas trūce
Traumatiskas diafragmas trūces attīstības cēlonis var būt jebkurš iekļūstošs torakoabdomināls ievainojums vai jebkurš smags slēgts diafragmas ievainojums, kas radies krūškurvja un vēdera sasituma vai saspiešanas rezultātā, kritiens no augstuma, ķermeņa satricinājums vai vairāki ribu lūzumi.
Plkst slēgta trauma notiek pēkšņs pieaugums spiediens vēdera un (vai) krūšu dobumos un notiek diafragmas plīsums, galvenokārt diafragmas kreisā kupola cīpslas daļa un salīdzinoši retāk labajā, ko no apakšas gandrīz pilnībā nosedz diafragmas diafragmas virsma. aknas, kas aizsargā šo diafragmas daļu slēgtas traumas gadījumā.
Ja rodas plīsumi, veidojas dažāda lieluma lineāras vai zvaigznes formas diafragmas caurejošs defekts ar iespējamu izplatīšanos uz tās dabiskajām atverēm un perikardu. Retāk tiek novērota diafragmas atslāņošanās tās piestiprināšanas vietā pie ribām, un šajā gadījumā anterolaterālajā reģionā veidojas pusmēness formas defekts. Ar slēgtu krūškurvja traumu bieži rodas ribu lūzums, kura smailie fragmenti var nekavējoties vai pēc kāda laika izraisīt sekundāru diafragmas plīsumu. Kad tiek plīsts labais kupols, aknas, kā likums, novērš citu vēdera dobuma orgānu iekļūšanu caur radušos jebkuras izcelsmes defektu. Ar atvērtiem un slēgtiem diafragmas ievainojumiem bieži ir iespējami parenhīmas un dobu orgānu, asinsvadu un citu struktūru bojājumi, tas ir, diafragmas bojājumi bieži tiek apvienoti.
Pastāvīgs elpošanas kustības un gandrīz neizbēgama lielākā omentuma vai dobuma orgāna iekļūšana diafragmas brūcē novērš tās dzīšanu.
Vēdera iekšējie orgāni (kuņģis, lielais zarns, šķērsvirziena resnā zarna, tievās zarnas cilpas un dažkārt aknas) traumas brīdī var nekavējoties iekļūt krūškurvja dobumā un izveidot viltus trūci, vai arī tie var pakāpeniski migrēt pleiras dobumā. mēnešus vai pat gadus pēc traumas. Šajā sakarā simptomi, kas raksturīgi diafragmas trūcei, bieži parādās vēlu. Diafragmas bojājuma iespēja kā diafragmas trūces cēlonis ir jāatceras visos krūškurvja lejasdaļas brūču, sasitumu un krūškurvja un vēdera saspiešanas gadījumos.
Diafragmas bojājumu atpazīšana krūškurvja vēdera traumas agrīnajā periodā bieži vien ir ļoti grūti smagu vienlaicīgu ievainojumu dēļ. Krūškurvja rentgena izmeklēšana vertikālā pozīcija Cietušā smagā stāvokļa dēļ tas ne vienmēr ir iespējams. Turklāt krūškurvja rentgena staros ir grūti noteikt diafragmas brūces esamību un pat iekšējo orgānu prolapsu pleiras dobumā: tos var slēpt hemotorakss, kas ir bieža diafragmas plīsuma komplikācija. datortomogrāfija visbiežāk ļauj precizēt diagnozi.
Daudzos akūtos gadījumos diafragmas plīsumus atpazīst, veicot nepieciešamo torakotomiju vai laparotomiju. Šajā gadījumā diafragmas integritātes atjaunošana ir neatkarīgs uzdevums vai (biežāk) pavada iejaukšanos citos bojātos vēdera un krūškurvja orgānos.
Pēdējo reizi liela nozīme Diafragmas un citu krūšu dobuma orgānu bojājumu noteikšanai politraumas laikā tiek izmantota videotorakoskopija, kas tiek veikta gan uzreiz pēc pacienta uzņemšanas, gan vēlāk. Videotorakoskopija bieži ļauj novērst diafragmas defektu un apturēt asiņošanu no asinsvadiem krūšu siena, izņemt asinis un svešķermeņi no pleiras dobuma.
LITERATŪRA
1. Petrovskis B.V. Diafragmas operācija. - M.: Medicīna, 1995.
2. Anzimirovs V.L., Baženova A.P., Buharins V.A. u.c. Klīniskā ķirurģija: atsauces rokasgrāmata / Red. Ju. M. Pantsireva. - M.: Medicīna, 2000. - 640 lpp.: ill.
3. Milonovs O. B., Sokolovs V. I. Hronisks pankreatīts. - M.: Medicīna, 1976. - 188 lpp.
4. Fiļins V.I.,Ārkārtas operācija. Direktorija ārstiem. - Sanktpēterburga: Pēteris, 2004.
5. Ķirurģiskās slimības / Red. Kuzina M.I. - M.: Medicīna, 1995.
Līdzīgi dokumenti
Akūta, hroniska un nožņaugta traumatiska diafragmas trūce. Īstas vājo vietu trūces: parasternālā Larrey-Morgagni, retrosternālā un jostas-kostālā Bogdalek trūce. Hiatal - barības vada vēdera daļas pārvietošana krūšu dobumā.
abstrakts, pievienots 17.02.2009
Pārskats sintētiskie materiāli diafragmas plastiskajai ķirurģijai. Tehnoloģiju izstrāde un elpošanas iekārtu pilnveidošana jaundzimušo ārstēšanai. Ekstrakorporālās membrānas skābekļa padeves metode. Diafragmas anatomija. Diafragmas trūču embrioģenēze.
prezentācija, pievienota 26.11.2014
Bīdāmā hiatal trūce - sākuma stadija slīdoša hiatal trūce, ko raksturo pārvietošanās barības vada vēdera daļas videnē. Paraezofageālā tipa un gastroezofageālā refluksa slimības veidošanās.
abstrakts, pievienots 17.02.2009
Diafragmas trūce ir barības vada un/vai kuņģa augšdaļas izvirzījums caur diafragmas spraugu. Galveno tā rašanās cēloņu un priekšnoteikumu noteikšana, Klīniskās pazīmes un diagnostikas kritēriji, ārstēšanas principi.
ziņojums, pievienots 26.04.2010
Etioloģijas, veidu, predisponējošo faktoru, galveno simptomu un ārstēšanas metožu izpēte cirkšņa trūce- iekšējo orgānu izvirzīšana no vēdera dobuma zem ādas cauri cirkšņa kanāls. Trūces galveno elementu apraksts un shematisks attēlojums.
prezentācija, pievienota 03.06.2014
Muskuloaponeirotiskās integritātes defekts vēdera siena. Galvenie trūces elementi. slīdoša trūce Urīnpūslis, cecum. Klasifikācija vēdera trūces. Galvenie pārkāpumu veidi. Komplikācijas pēc piespiedu kārtā samazinātām nožņaugtām cirkšņa trūcēm.
prezentācija, pievienota 19.09.2016
Klasifikācija un klīniskās izpausmes vēdera un vēdera sienas traumas, to diagnostikas algoritms. Paņēmieni rentgena izmeklēšana vēdera dobuma orgānu un retroperitoneālās telpas slēgti ievainojumi. Ārstēšanas taktika ar vēdera traumu.
abstrakts, pievienots 12.02.2013
Trūce kā iekšējā orgāna daļas pārvietošanās no viena vai otra anatomiskais dobums ar membrānas izvirzījumu, kas to pārklāj. Ķirurģisko instrumentu sterilizācija un citi operācijas posmi. Dziļa, virspusēja, inhalācijas jaukta anestēzija.
kursa darbs, pievienots 09.04.2011
Gremošanas slimību pieaugums dzīves urbanizācijas dēļ. Fizikālās terapijas kompleksu, masāžas, fizioterapeitisko ārstēšanas metožu diferencēta izmantošana dažādos posmos ķirurģiska ārstēšana vēdera dobuma orgānu slimības.
kursa darbs, pievienots 02.09.2009
Mūsdienu rentgena nesagraujošās izpētes metožu apskats, kas ļauj iegūt cilvēka ķermeņa zonu slāņa slāņa attēlus. Spirālveida datortomogrāfa darbības princips. Vēdera dobuma orgānu MTR, kontrindikācijas.
Diafragma- cīpslu-muskuļu veidojums, kas atdala krūšu kurvja un vēdera dobumu (81. att.). Diafragmas muskuļu daļa sākas gar krūškurvja apakšējās atveres apkārtmēru no krūšu kaula, VII-XII ribu skrimšļu iekšējās virsmas un jostas skriemeļiem (diafragmas krūšu, piekrastes un jostas daļas).
Muskuļu saišķi iet uz augšu un radiāli un beidzas cīpslas centrā, veidojot kupola formas izvirzījumus labajā un kreisajā pusē. Starp krūšu kauli un piekrastes reģionu atrodas krūškurvja telpa (Morgagni, Larrey trīsstūris), kas piepildīta ar šķiedrām. Jostas un piekrastes reģionus atdala jostasvietas telpa (Bochdalek trīsstūris). Jostas diafragma sastāv no trim kājām katrā pusē: ārējā (sānu), vidējā un iekšējā (vidējā). Diafragmas abu iekšējo (mediālo) kāju cīpslas malas veido arku pirmā jostas skriemeļa līmenī pa kreisi no viduslīnijas, ierobežojot atveri aortai un krūšu kurvja limfātiskajam kanālam. Diafragmas barības vada atvere vairumā gadījumu veidojas diafragmas labās iekšējās (medālās) kājas dēļ, kreisā kāja tās veidošanā ir iesaistīta tikai 10% gadījumu. Vagusa nervi arī iziet cauri diafragmas barības vada atverei. Simpātiskie stumbri, celiakijas nervi, azigo un daļēji čigānu vēnas iziet cauri jostas diafragmas starpmuskuļu spraugām. Apakšējās dobās vēnas atvere atrodas diafragmas tendinālajā centrā.
Rīsi. 81. Diafragmas topogrāfiskā anatomija. Iedzimtu un iegūto trūču lokalizācija. 1 - cīpslu centrs; 2, 3 - sternocostal telpa (Larrey, Morgagni trīsstūris); 4 - iedzimtu caurumu un iegūto diafragmas defektu lokalizācija; 5, 6 - jostas trijstūri; 7 - diafragmas barības vada atvere; 8 - aorta; 9 - apakšējā dobā vēna.
Diafragmu no augšas klāj intratorakālā fascija, pleira un perikards, bet apakšā - intraabdominālā fascija un vēderplēve. Blakus diafragmas retroperitoneālajai daļai atrodas aizkuņģa dziedzeris, divpadsmitpirkstu zarnas, ko ieskauj tauku kapsula no nierēm un virsnieru dziedzeriem. Aknas atrodas blakus diafragmas labajam kupolam, liesa, kuņģa dibens un aknu kreisā daiva atrodas blakus kreisajam. Starp šiem orgāniem un diafragmu ir atbilstošas saites. Diafragmas labais kupols atrodas augstāk (ceturtā starpribu telpa) nekā kreisais (piektā starpribu telpa). Diafragmas augstums ir atkarīgs no uzbūves, vecuma un dažādu klātbūtnes patoloģiskie procesi krūtīs un vēdera dobumos.
Asins piegāde diafragmai To veic augšējās un apakšējās freniskās artērijas, kas rodas no aortas, muskuļu-frēniskās un perikarda-freniskās artērijas, kas rodas no iekšējās krūšu artērijas, kā arī sešas apakšējās starpribu artērijas.
Venozo asiņu aizplūšana notiek caur tāda paša nosaukuma vēnām, caur azigo un daļēji čigānu vēnām, kā arī caur barības vada vēnām.
Limfātiskie asinsvadi atvērums veido vairākus tīklus: subpleiras, pleiras, intrapleirālās, subperitoneālās, peritoneālās. Caur limfātiskajiem asinsvadiem, kas atrodas gar barības vadu, aortu, apakšējo dobo vēnu un citiem asinsvadiem un nerviem, kas iet cauri diafragmai, iekaisuma process var izplatīties no vēdera dobuma uz pleiras dobumu un otrādi. Limfātiskie asinsvadi izvada limfu no augšas caur prelaterotroperikardiālajiem un aizmugurējiem videnes mezgliem, no apakšas - caur paraaortas un peri-ezofageālajiem mezgliem. Diafragmu inervē freniskie un starpribu nervi.
Ir diafragmas statiskās un dinamiskās funkcijas. Diafragmas statistiskā funkcija ir uzturēt spiediena atšķirību krūšu kurvja un vēdera dobumā un normālu attiecību starp to orgāniem. Tas ir atkarīgs no diafragmas tonusa. Diafragmas dinamiskā funkcija ir saistīta ar diafragmas kustību elpošanas laikā ietekmi uz plaušām, sirdi un vēdera dobuma orgāniem. Diafragmas kustības vēdina plaušas, veicina venozo asiņu aizplūšanu labajā ātrijā, veicina venozo asiņu aizplūšanu no aknām, liesas un vēdera dobuma orgāniem un gāzu pārvietošanos kuņģa-zarnu trakta, defekācijas akts, limfas cirkulācija.
Ķirurģiskās slimības. Kuzin M.I., Shkrob O.S. et al., 1986
Diafragma ir kupola formas barjera starp krūtīm un vēdera dobumiem. Cīpslas daļa aizņem diafragmas vidu, tai ir trīslapu forma ar izliekto malu krūšu kauls. Muskuļu daļa aizņem diafragmas perifēriju. Tās muskuļu šķiedras perifērijā ir piestiprinātas pie krūšu kaula, apakšējām ribām un aizmugurē 1-3 jostas skriemeļu ķermeņu periosta. Sānos tas ir piestiprināts pie apakšējo ribu iekšējām virsmām, no sestās ribas - priekšā līdz divpadsmitajai ribai - aizmugurē. Muskuļu šķiedras noliecas un saplūst, veidojot cīpslu centru, kas darbojas kā diafragmas šķiedru piestiprināšanas vieta. Cīpslu centram nav pieķeršanās kauliem
Diafragmas daļas Jostas daļa sākas no četriem augšējiem jostas skriemeļiem ar divām kājām – labajām un kreisajām, kas, veidojot krustu 8. cipara formā, veido divas atveres. Starp muskuļu kūlīšiem diafragmas kāju malās iziet azigo, daļēji čigānu vēnas un intravenozie nervi, kā arī simpātiskais stumbrs. Sternālā daļa sākas no krūšu kaula xiphoid procesa iekšējās virsmas, piekrastes daļa sākas no 7-12 ribām.
Diafragmas virsmas Plaušas un sirds atrodas blakus diafragmas krūšu kurvja virsmai; Uz vēdera – aknas, kuņģis, liesa, aizkuņģa dziedzeris, divpadsmitpirkstu zarnas, nieres un virsnieru dziedzeri.
Diafragmai ir trīs galvenās atveres: dobā vena, barības vads un aorta. Apakšējās dobās vēnas atvērums ir līdzens. LVIII, barības vads - LX līmenī, un aortas - LXII līmenī.
Aorta, krūškurvja kanāls un azygos vēna iziet cauri aortas atverei. Caur barības vada pārtraukumu iziet barības vads, labais un kreisais vagusa nervs, un dobā vena ir vienīgā struktūra, kas iet cauri dobuma pārtraukumam.
Diafragmas crura ir garas koniskas saites, kas satur galvenokārt muskuļu šķiedras augšpusē un cīpslu šķiedras zemāk. Labais kāts ir piestiprināts pie augšējo trīs jostas skriemeļu sānu virsmas un starpskriemeļu diski, savukārt kreisā kāja ir piestiprināta pie diviem augšējiem jostas skriemeļiem. Šo divu crura mediālās šķiedras savijas vēdera aortas priekšā; labās garozas šķiedras ieskauj barības vadu. Abas kājas paceļas uz priekšu un sasniedz cīpslas centra aizmugurējo robežu. Izpratne par anatomiju ļauj neatliekamās palīdzības ķirurgam ātri identificēt un saspiest vēdera aortu hipotensijas un asins zuduma epizodēs no intraabdominālas asiņošanas.
Asins padeve diafragmai nāk no asinsvada, kas pavada frenisko nervu (perikarda diafragmas artēriju) un zemāk no vēdera aortas zariem, piemēram, frenisko artēriju un vairākiem starpribu artēriju zariem. Tādējādi diafragma ir salīdzinoši priviliģēts orgāns. Tas ir salīdzinoši izturīgs pret hipoksēmiju, tā kontraktilitāti un skābekļa patēriņu atbalsta kompensācijas mehānismi - palielināta diafragmas asins plūsma un spēja izdalīt skābekli no asinīm, kad tā līmenis ir zem 30 mm Hg. Art.
Diafragmu inervē freniskie nervi. Šos nervus veido dzemdes kakla pinuma III-IV saknes, ar lielāko ieguldījumu freniskajā inervācijā no ceturtās saknes. Frenisko nervu gaita sākas priekšējā skalēna muskuļa vidū, caur krūškurvja dobumu, gar aizmugures videnes gar perikarda virsmu. Freniskie nervi parasti tiek sadalīti zaros dziļi diafragmā vai 1 līdz 2 cm virs tās līmeņa. Diafragmas labo un kreiso pusi inervē attiecīgie freniskie nervi. Katrs zars ir sadalīts četros galvenajos zaros: priekšējā (sternālā), anterolaterālā, posterolaterālā un crural (aizmugurējā) zaros. Iegūto inervāciju vislabāk raksturo kā “roku dzelžus”, kur galvenie komponenti ir anterolaterālie un posterolaterālie zari, kas stiepjas pa diafragmas kupolu apkārtmērā un horizontāli. Tādēļ diafragmas kupola kairinājumu pacients jūt supraclavicular reģionā.
Vājās vietas: Lumbocostal trīsstūris (Bohdalek) starp diafragmas jostas un krasta daļām Sternocostal trīsstūris (pa labi - Morgaria plaisa, pa kreisi - Larrey plaisa) - starp diafragmas krūšu kaula un krasta daļām. Šajās muskuļu spraugās saskaras intratorakālās un intraabdominālās fascijas slāņi. . Šīs diafragmas zonas var būt trūces veidošanās vieta, un, kad fasciju iznīcina strutains process, kļūst iespējams tai pārvietoties no subpleurālajiem audiem uz vēdera audiem un atpakaļ. Diafragmas vājajā vietā ietilpst arī barības vada atvere.
Literatūra “Topogrāfiskā anatomija un operatīva ķirurģija» pamācība augstākās izglītības studentiem izglītības iestādēm specialitātēs “Vispārējā medicīna”, “Pediatrija”. Grodņas gr. Valsts medicīnas universitāte 2010 “Operatīvā ķirurģija un topogrāfiskā anatomija” S. I. Elizarovskis, R. N. Kalašņikovs. Ed. 2., labots un pārstrādāts. M., “Medicīna”, 1979, 512 lpp. , slim. “Topogrāfiskā anatomija un operatīvā ķirurģija” 1 sējums. , V. I. Sergienko, E. A. Petrosyan, I. V. Frauchi, rediģēja Akd, RAMS Yu. M. Lopukhin, universitātes mācību grāmata, Maskava GEOTAR-MED 2002 Medicīnas vietne Surgeryzone
