Nodrošiniet normālu kuņģa satura evakuāciju, izejot cauri divpadsmitpirkstu zarnai. Ir trīs šādu operāciju grupas, kurām ir būtiskas atšķirības: piloroplastika, gastroduodenostomija un gastrojejunostomija.
Piloroplastika - operācija, lai paplašinātu atvērumu starp kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnas (divpadsmitpirkstu zarnas) patoloģiskas sašaurināšanās gadījumā - tiek veikta, lai nodrošinātu normālu barības pāreju no kuņģa uz tievo zarnu.
Piloroplastika saskaņā ar Heineke-Mikulicz sastāv no kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sieniņu garenvirziena atvēršanas 2 cm proksimāli un distāli no pīlora un griezuma malu sašūšanas šķērsvirzienā.
Gar kuņģa priekšējo sienu un divpadsmitpirkstu zarnas Caur perforēto caurumu tiek veikts gareniskais griezums. Pēc tam čūlainais infiltrāts tiek nogriezts ar diviem daļēji ovāliem iegriezumiem. Šajā operācijas posmā izejai no kuņģa jābūt plaši atvērtai, nodrošinot, ka gareniskā griezuma garums gar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas priekšējo sienu pēc čūlainā infiltrāta nogriešanas ir vismaz 6 cm.
Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas priekšējās sienas gareniskais griezums tiek pārveidots par šķērsvirzienu ar vilkšanas palīdzību, izmantojot uzliktos šuvju turētājus.
Lai aizvērtu griezumu, tiek uzklāta pirmā šuvju rinda (nepārtraukta šuve ar plānu ketguta pavedienu cauri visiem slāņiem), virs kuras tiek veikta otrā rinda. Seromuskulārās pārtrauktās šuves tiek pielietotas bez spēcīga audu spriedzes.
Plkst piloroplastika saskaņā ar Finney izveidot plašāku izeju no kuņģa nekā ar piloroplastiku saskaņā ar Heineke-Mikulich. Pēc seromuskulāro šuvju uzlikšanas starp pīlora alas un divpadsmitpirkstu zarnas priekšējām sienām caur pīloru tiek veikts lokveida iegriezums, tiek atvērts kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas lūmenis un veidojas anastomoze. Divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija tiek veikta pēc Kohera: divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošā daļa tiek atbrīvota, atverot parietālo vēderplēvi gar zarnas labo malu. Pārtrauktās seromuskulārās šuves apvieno lielāku kuņģa pīlora daļas izliekumu ar divpadsmitpirkstu zarnas iekšējo malu. Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas priekšējā siena tiek atvērta ar nepārtrauktu lokveida griezumu, tad veidojas anastomoze.
Rakstu sagatavoja un rediģēja: ķirurgsVideo:
Veselīgs:
Saistītie raksti:
- Holedohotomija ir kopējā žultsvada (choledochus) sadalīšana.
- Kuņģa čūla rodas 5 reizes retāk nekā divpadsmitpirkstu zarnas čūla. Kuņģa čūlas galvenokārt ir...
- Plastmasas kardijas operāciju ar diafragmas atloku kardiospazmu ārstēšanai ierosināja B. V. Petrovskis....
- Peptiskās čūlas klasifikācija. Jautājums par peptiskās čūlas slimības klasifikāciju nav galīgi atrisināts. Izstrādājot klasifikāciju čūlaino...
- Kombinēts peptiska čūlas kuņģī un divpadsmitpirkstu zarnā notiek faktoru klātbūtnē, kas veicina divpadsmitpirkstu zarnas un videjogastrisko...
- Perforētas kuņģa čūlas šūšana Indikācijas perforētas čūlas šūšanai: perforētas čūlas ar peritonītu, augsta...
Plaši izplatītajā ķirurģijas praksē Finnija operāciju sauc par piloroplastiku, bet daži autori ne bez pamata to sauc par gastroduodenostomu (Kraft R., FryW., 1963]. Mēs turpmāk izmantosim pirmo, visizplatītāko terminu.
Veicot piloroplastiku pēc Finnija (13. att.), divpadsmitpirkstu zarnas sieniņu sašuj ar pārtrauktām pelēki serozām šuvēm no sintētiskiem pavedieniem līdz lielākam kuņģa izejas izliekumam par 5-6 cm.Kuņģa lūmenis. un divpadsmitpirkstu zarnas atver ar pakavveida griezumu, kas iet cauri pīlora sfinkterim, cik vien iespējams tuvāk pelēko serozo šuvju līnijai, un pēc tam anastomozes aizmugurējo lūpu veido nepārtrauktas šuves otrā rinda. Priekšējā lūpa tiek veidota, izmantojot biežas vienas rindas pārtrauktas šuves, kas izgatavotas no sintētiskiem pavedieniem. Gastroduodenālā kanāla platums ir 5-6 cm.I. S. Bely un R. Sh. Vakhtangishvili (1982) ierosināja, ka, ja uz sīpola priekšējās sienas ir divpadsmitpirkstu zarnas,
Rīsi. 13. Piloroplastikas shēma pēc Finnija.
a - divpadsmitpirkstu zarnas šuve līdz lielākam kuņģa izejas izliekumam; b - anastomozes aizmugurējās lūpas veidošanās, izmantojot divrindu šuvi; c - anastomozes priekšējās lūpas veidošanās ar vienas rindas šuvi.
divpadsmitpirkstu zarnas perforēta vai asiņojoša čūla, pēdējo izgriež ar tieši tādu pašu pakavveida griezumu, kas iet gandrīz paralēli pirmajam un saplūst ar tā galiem. Atlikušie operācijas posmi neatšķiras no Finnija piloroplastikas.
Nelielas izmaiņas, bet dažos gadījumos atvieglojot ķirurģisku iejaukšanos, Finnija operācijā veica Yu. M. Pantsirevs un A. A. Grinbergs (1979), A. A. Šalimovs (1981).
Pret divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, kas atrodas zem resnās zarnas divpadsmitpirkstu zarnas nipelis un sarežģīts ar izteiktu stenozi, piloroplastika saskaņā ar Heineke-Mikulich ir bezjēdzīga, un piloroplastika saskaņā ar Finney var būt neiespējama. Tradicionālās gastrojejunostomijas izmantošana kā drenāžas operācija nav ieteicama, jo, čūlai sadzīstot un progresējot divpadsmitpirkstu zarnas cicatricial sašaurinājumam, var veidoties pilnīga obstrukcija zem žultsvada saplūšanas vietas. Šādos apstākļos divpadsmitpirkstu zarna var izplūst tikai retrogrādā caur kuņģi. Šajā gadījumā mēs uzlabojām L. Tretbar (1971) operāciju - pilorojejunostomiju - un nosaucām to par gastro-duodenojejunostomiju (1972). Operācijas būtība ir tāda, ka starp sākotnējo cilpu tiek veikta anastomoze jejunum, ko veic caur logu šķērseniskās resnās zarnas apzarnā, kuņģa pīlora daļā, spuldzē un divpadsmitpirkstu zarnas vertikālajā daļā. Šajā gadījumā pīlora sfinkteris ir krustots, un divpadsmitpirkstu zarnas griezums stiepjas zem tā sašaurināšanās. Tātad šī operācija
Rīsi. 14. Zemas divpadsmitpirkstu zarnas čūlas drenāžas operācijas shēma.
a - punktētā līnija norāda kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sienas griezuma līniju;
b - gastroduodenojejunostomijas diagramma.
apvieno piloroplastikas un kuņģa-zarnu trakta anastomozes pazīmes (14. att.).
No drenāžas operācijām, kurās pīlora sfinkteris netiek krustots, visizplatītākās ir gastroduodenoanastomoze saskaņā ar Dzhabulei un gastrojejunostomoze.
Termins "piloroplastika" attiecas uz veidu ķirurģiska iejaukšanās, kuras laikā tiek paplašināta atvere, kas atrodas starp kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnas. Tas ir nepieciešams, lai nodrošinātu normālu apstrādātas pārtikas iekļūšanu tievā zarnā. Pašlaik ir vairākas operācijas veikšanas tehnikas. Optimālā metode ir Finnija piloroplastika.
Indikācijas
Ķirurģiskās procedūras laikā netiek traucēta gremošanas trakta integritāte. Ārstu uzdevums ir tikai paplašināt patoloģiski sašaurināto zonu, kas rodas iedarbības dēļ dažāda veida provocējoši faktori. Filoroplastika saskaņā ar Finney nav grūta. Turklāt attīstības risks negatīvas sekas minimāls. Šī iemesla dēļ ārsti lielam skaitam pacientu ārstēšanas shēmā var iekļaut operāciju.
Galvenās Finney piloroplastikas indikācijas ir:
- jo īpaši pīlora reģions. Parasti, šī patoloģija rodas gados vecākiem pacientiem.
- Rētu-čūlainā stenoze maziem bērniem.
- Čūla. Finney pyloroplasty tiek veikta pat tādu komplikāciju klātbūtnē kā spēcīga asiņošana un perforācijas.
- Iedzimta pīlora stenoze zīdaiņiem.
Turklāt operācija ir indicēta cilvēkiem, kuri cieš no vienlaicīgas slimības, kurā nepieciešama vagotomija. Šis termins attiecas uz zaru ķirurģisku sadalīšanu vagusa nervs vai viss tā stumbrs, pēc kura sekrēcija samazinās sālsskābes.
Sagatavošana
Finnija piloroplastika ir operācija, kurai nepieciešama iepriekšēja sagatavošanās. Pirmkārt, pacientam jāiesniedz asins un urīna analīzes, kā arī jāveic Rentgena izmeklēšana. Pamatojoties uz diagnostikas rezultātiem, ārsts pieņem lēmumu par ķirurģiskas iejaukšanās lietderību.
Tieši pirms operācijas pacientam ir stingri aizliegts ēst vai dzert ūdeni. Badošanās perioda ilgumam jābūt vismaz 10 stundām. Obligāts sagatavošanās posms ir attīrošas klizmas ievadīšana. Ja pacientam ir slikta dūša un/vai vemšana, kuņģis tiek iztukšots, izmantojot īpašu caurulīti.
Tehnika
Operācija tiek veikta tikai saskaņā ar vispārējā anestēzija. Pacients tiek ievietots miega stāvoklī, kurā sāpīgas sajūtas ir pilnībā bloķētas. Pēc tam operācija sākas. Finney pyloroplasty tehnika ķirurgiem nav īpaši sarežģīta.
Darbība tiek veikta saskaņā ar šādu algoritmu:
- Lai nodrošinātu piekļuvi pīloram, ārsts veic iegriezumu vēdera augšdaļā. IN pēdējie gadi Arvien biežāk operācija tiek veikta, izmantojot laparoskopiskus instrumentus, kas novērš nepieciešamību griezt vēderplēves priekšējo sienu.
- Ārsts ievieto šuves 4-6 cm garumā, kas savieno kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnas pa lielāku izliekumu. Šajā gadījumā vārtsargam jābūt augšpusē.
- Ķirurgs atver divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa lūmenu. Griezumam jābūt izliektam.
- Lai izšūtu anastomozes sienas, ārsts uzliek nepārtrauktu šuvi. Tas aptver visus kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas slāņus.
- Nākamais ķirurga uzdevums ir novērst sasprindzinājumu uz šuvēm. Lai to izdarītu, viņš mobilizē divpadsmitpirkstu zarnas, izmantojot Kocher tehniku. Metodes būtība ir atbrīvot orgāna lejupejošo daļu un pēc tam sašūt tā iekšējo malu ar lielāku kuņģa pīlora daļas izliekumu.
- Ķirurgs veido anastomozi. Citiem vārdiem sakot, tas ir audu savienojums.
- Pēc Finney pyloroplasty ārsts atjauno integritāti muskuļu audi. Ieslēgts ādas pārklājums iegriezuma vietā ievieto skavas vai šuves.
Operācijas ilgums vidēji 1-2 stundas.
Atveseļošanās periods
Pirmajās stundās pēc operācijas pacients tiek pastāvīgi uzraudzīts. Medmāsas regulāri uzrauga arteriālais spiediens, ķermeņa temperatūra, biežums elpošanas kustības un sirdspuksti.
Pirmajās 1-2 dienās uzturvielu šķīdumus intravenozi injicē pacienta ķermenī. Pēc operācijas drīkst dzert tikai nedaudz ūdens (līdz 0,5 l). No otrās dienas šis ierobežojums tiek atcelts. Pacients tiek pārvietots uz terapeitiskais uzturs. Diēta nozīmē bieža lietošana pārtiku, bet porcijām jābūt ļoti mazām. Uztura paplašināšana notiek pakāpeniski.
No otrās dienas atļauts arī taisīt īsus pārgājieni un studēt elpošanas vingrinājumi. Katru reizi intensitāte fiziskā aktivitāte vajadzētu kļūt lielākam. Izņēmums ir situācijas, kad pacients nejūtas labi vai piedzīvo stipras sāpes.
Šuves tiek izņemtas 8-10 dienas pēc Finney kuņģa piloroplastikas. Pacientu izraksta, ja viņa stāvoklis ir novērtēts kā apmierinošs un rezultāti laboratorijas pētījumi nerada bažas.
Iespējamās komplikācijas
Notikuma varbūtība nevēlamas sekas nav izslēgts. Bet ir svarīgi zināt, ka tie parādās tikai atsevišķos gadījumos. Starp komplikācijām:
- peritonīts;
- pankreatīts;
- iekšēja asiņošana;
- daļēji sagremotas pārtikas evakuācijas procesa traucējumi no kuņģa;
- hroniska caureja;
- zarnu integritātes pārkāpums;
- trūces veidošanās griezuma zonā.
Komplikāciju risks palielinās ar dehidratāciju, smēķēšanu, nesabalansēts uzturs, aptaukošanās. Provocējoši faktori ir arī elpceļu slimības, vecāka gadagājuma vecums, asiņošanas traucējumi un sirds patoloģijas.
Beidzot
Finney pyloroplasty laikā ķirurgs paplašina patoloģiski sašaurināto zonu, kas atrodas starp kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnas. Šobrīd šī metode uzskata par optimālu šīs problēmas risināšanai. Turklāt tas nav saistīts ar augsta riska attīstību pēcoperācijas komplikācijas. Veiksmīgas iejaukšanās kritēriji ir pacienta apmierinošs stāvoklis, labi testu rezultāti un normālas daļēji sagremotas pārtikas evakuācijas atjaunošana.
A) Piloroplastikas indikācijas saskaņā ar Heineke-Mikulich, Finney, Dzhabulei:
- Plānots: izplūdes atveres aizsprostojums; pēc pilorotomijas, kas veikta citu operāciju laikā.
- Alternatīvas operācijas: gastroenterostoma, dilatācija.
b) Pirmsoperācijas sagatavošana:
- Pirmsoperācijas pētījumi: kontrasta rentgenogrāfija, endoskopija.
- Pacienta sagatavošana: nazogastriskā caurule.
V) Īpaši riski, informēta pacienta piekrišana:
- Kuņģa iztukšošanas aizkavēšanās/paātrinājums
- Šuvju līnijas novirze
- Asiņošana
- aizkuņģa dziedzera bojājumi
- Žultsvadu bojājumi
G) Anestēzija. Vispārējā anestēzija (intubācija).
d) Pacienta pozīcija. Guļus uz muguras.
e) Piekļuve piloroplastikai. Augšējā viduslīnijas laparotomija, bet ir iespējama arī šķērseniskā laparotomija vai iegriezums labajā hipohondrijā.
un) Piloroplastikas stadijas:
- Griezums gareniski
- priekšējās sienas preparēšana
- Pabeigta šuvju līnija
- Piloroplastika pēc Finnija
- Jaboulei princips
h) Anatomiskās īpašības, nopietni riski, darbības paņēmieni:
- Heineke-Mikulich operācija nav iespējama, ja tievās zarnas sienā ir šķiedraina, iekaisusi, dziļi rēta.
- Heineke-Mikulich griezumu veic kuņģa priekšējās sienas vidū, savukārt Finney un Dzhabulei operācijā griezums tiek novirzīts uz lielāku izliekumu un aizkuņģa dziedzeri.
- Plaša divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija (Kocher manevrs).
- Izmantojot skavotāju, izvēlieties 4,8 mm skavas.
- Brīdinājums: neveidojiet “suņa ausis” pārāk plašas anastomozes dēļ.
Un) Pasākumi specifiskām komplikācijām. Brīdinājums: Uzmanieties no papilāru sašaurināšanās un žultsvadu bojājumiem. Ja rodas šaubas, nekavējoties veiciet žultsvada pārbaudi (radiogrāfija, endoskopija).
uz) Pēcoperācijas aprūpe pēc piloroplastikas:
- Medicīniskā aprūpe: Izņemiet nazogastrālo zondi pēc 2-3 dienām, atkarībā no refluksa. Veiciet novērošanas endoskopiju pēc 3-6 nedēļām.
- Uztura atsākšana: šķidra diēta no 4. dienas (atkarībā no vispārējā situācija). Cietas pārtikas ēšana pēc pirmās pēcoperācijas izkārnījumiem/gāzēm.
- Aktivizēšana: nekavējoties.
- Fizioterapija: elpošanas vingrinājumi.
- Darbnespējas periods: 1-3 nedēļas.
l) Piloroplastikas operatīvā tehnika:
- Piloroplastikas princips saskaņā ar Heineke-Mikulicz
- Griezums gareniski
- priekšējās sienas preparēšana
- Šķērsvirziena šūšana ar atsevišķām šuvēm
- Pabeigta šuvju līnija
- Piloroplastika pēc Finnija
- Jaboulei princips
1. Piloroplastikas princips saskaņā ar Heineke-Mikulicz. Pēc pīlora gareniskā iegriezuma un divpadsmitpirkstu zarnas Kohera mobilizācijas pīloru var paplašināt bez sasprindzinājuma, izmantojot šķērsenisko šuvi.
2. Griezums gareniski. Starp balsta šuvēm tiek veikts garenisks griezums priekšējā sienā, kas simetriski stiepjas abos virzienos: līdz pīloram un divpadsmitpirkstu zarnai.
3. Priekšējās sienas sadalīšana. Priekšējā siena tiek izgriezta visā tās biezumā starp balsta šuvēm. Čūla vai rētaudi tiek izgriezti. Lūmenam jābūt pilnīgi brīvam. Divpadsmitpirkstu zarna ir pilnībā mobilizēta pēc Kohera, kas ļauj salīdzināt brūces malas bez sasprindzinājuma.
4. Šķērsvirziena šūšana ar atsevišķām šuvēm. Pēc pilnīgas divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācijas garenisko griezumu sašuj ar šķērseniskām atsevišķām šuvēm. Jāizvairās no pārlieku nospriegošanas uz stiprinājuma šuvēm, lai novērstu “suņa ausu” veidošanos.
5. Pabeigta šuvju līnija. Pareiza šuvju griezuma un nospriegojuma kombinācija ļauj piloroplastiku veikt ar vienmērīgu elastīgu izplešanos un bez “suņa ausīm”.
6. Finnija piloroplastika. Finnija piloroplastika sastāv no pīlora gareniska griezuma, ieskaitot kuņģa distālo daļu un divpadsmitpirkstu zarnas proksimālo daļu apgriezta burta "i" formā. Plaša anastomoze starp kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnas tiek izveidota, atbilstoši šujot atlokus.
7. Jaboulei princips. Jaboulei princips ir likvidēt vārtsargu. Šī ir sānu gastroduodenostomija. To var veikt ar divrindu vai vienrindu šuvi, ja to atļauj orgānu sieniņu stāvoklis. Vārtsargs paliek neskarts.
8. Video nodarbība par piloroplastiku saskaņā ar Heineke-Mikulicz .
- Atgriezties uz sadaļas satura rādītāju "
Plaši izplatītajā ķirurģijas praksē Finnija operāciju sauc par piloroplastiku, bet daži autori ne bez pamata to sauc par gastroduodenostomu (Kraft R., Fry W., 1963]. Mēs turpmāk izmantosim pirmo, visizplatītāko terminu.
Veicot piloroplastiku pēc Finnija (13. att.), divpadsmitpirkstu zarnas sieniņu sašuj ar pārtrauktām pelēki serozām šuvēm no sintētiskiem pavedieniem līdz lielākam kuņģa izejas izliekumam par 5-6 cm.Kuņģa lūmenis. un divpadsmitpirkstu zarnas atver ar pakavveida griezumu, kas iet cauri pīlora sfinkterim, cik vien iespējams tuvāk pelēko serozo šuvju līnijai, un pēc tam anastomozes aizmugurējo lūpu veido nepārtrauktas šuves otrā rinda. Priekšējā lūpa tiek veidota, izmantojot biežas vienas rindas pārtrauktas šuves, kas izgatavotas no sintētiskiem pavedieniem. Gastroduodenālā kanāla platums ir 5-6 cm.I. S. Bely un R. Sh. Vakhtangishvili (1982) ierosināja, ka, ja uz sīpola priekšējās sienas ir divpadsmitpirkstu zarnas,
Rīsi. 13. Piloroplastikas shēma pēc Finnija.
a - divpadsmitpirkstu zarnas šuve līdz lielākam kuņģa izejas izliekumam; b - anastomozes aizmugurējās lūpas veidošanās, izmantojot divrindu šuvi; c - anastomozes priekšējās lūpas veidošanās ar vienas rindas šuvi.
divpadsmitpirkstu zarnas perforēta vai asiņojoša čūla, pēdējo izgriež ar tieši tādu pašu pakavveida griezumu, kas iet gandrīz paralēli pirmajam un saplūst ar tā galiem. Atlikušie operācijas posmi neatšķiras no Finnija piloroplastikas.
Nelielas izmaiņas, bet dažos gadījumos atvieglojot ķirurģisku iejaukšanos, Finnija operācijā veica Yu. M. Pantsirevs un A. A. Grinbergs (1979), A. A. Šalimovs (1981).
Divpadsmitpirkstu zarnas čūlām, kas atrodas zem galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas un ir sarežģītas ar izteiktu stenozi, piloroplastika saskaņā ar Heineke-Mikulich ir bezjēdzīga, un piloroplastika saskaņā ar Finney var nebūt iespējama. Tradicionālās gastrojejunostomijas izmantošana kā drenāžas operācija nav ieteicama, jo, čūlai sadzīstot un progresējot divpadsmitpirkstu zarnas cicatricial sašaurinājumam, var veidoties pilnīga obstrukcija zem žultsvada saplūšanas vietas. Šādos apstākļos divpadsmitpirkstu zarna var izplūst tikai retrogrādā caur kuņģi. Šajā gadījumā mēs uzlabojām L. Tretbar (1971) operāciju - pilorojejunostomiju - un nosaucām to par gastro-duodenojejunostomiju (1972). Operācijas būtība ir tāda, ka tiek veikta anastomoze starp tukšās zarnas sākotnējo cilpu, kas tiek izlaista caur logu šķērseniskās resnās zarnas apzarnā, kuņģa pīlora daļai, sīpolam un divpadsmitpirkstu zarnas vertikālajai daļai. Šajā gadījumā pīlora sfinkteris ir krustots, un divpadsmitpirkstu zarnas griezums stiepjas zem tā sašaurināšanās. Tātad šī operācija
Rīsi. 14. Zemas divpadsmitpirkstu zarnas čūlas drenāžas operācijas shēma.
a - punktētā līnija norāda kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sienas griezuma līniju;
b - gastroduodenojejunostomijas diagramma.
apvieno piloroplastikas un kuņģa-zarnu trakta anastomozes pazīmes (14. att.).
No drenāžas operācijām, kurās pīlora sfinkteris netiek krustots, visizplatītākās ir gastroduodenoanastomoze saskaņā ar Dzhabulei un gastrojejunostomoze.
