8. Plazmas-koagulācijas hemostāzes korektoru pārliešana
8.1. Plazmas-koagulācijas hemostāzes korektoru raksturojums
8.2. Indikācijas un kontrindikācijas plazmas pārliešanai
svaigi saldēti
8.3. Svaigi saldētas plazmas pārliešanas iezīmes
8.4. Reakcijas svaigi saldētas plazmas pārliešanas laikā
Plazma ir šķidrā asins daļa, kurā nav šūnu elementu. Normāls plazmas tilpums ir aptuveni 4% no kopējā ķermeņa svara (40-45 ml/kg). Plazmas komponenti uztur normālu cirkulējošo asins tilpumu un tā šķidruma stāvokli. Plazmas proteīni nosaka tā koloidonkotisko spiedienu un līdzsvaru ar hidrostatisko spiedienu; Viņi arī uztur līdzsvarotu asins koagulācijas un fibrinolīzes sistēmu stāvokli. Turklāt plazma nodrošina elektrolītu līdzsvaru un skābju-bāzes līdzsvaru asinīs.
Medicīnas praksē tiek izmantota svaigi sasaldēta plazma, dabīgā plazma, krioprecipitāts un plazmas preparāti: albumīns, gamma globulīni, asins koagulācijas faktori, fizioloģiskie antikoagulanti (antitrombīns III, proteīns C un S), fibrinolītiskās sistēmas sastāvdaļas.
8.1. Plazmas-koagulācijas hemostāzes korektoru raksturojums
Svaigi sasaldēta plazma ir plazma, kas tiek atdalīta no sarkanajām asins šūnām ar centrifugēšanu vai aferēzi 4 līdz 6 stundu laikā pēc asiņu eksfūzijas un ievietota zemas temperatūras ledusskapī, kas nodrošina pilnīgu sasalšanu līdz -30°C stundā. Šis plazmas ieguves veids nodrošina tās ilgstošu (līdz pat gadam) uzglabāšanu. Svaigi sasaldētā plazmā labilie (V un VIII) un stabilie (I, II, VII, IX) koagulācijas faktori tiek saglabāti optimālā attiecībā.
Ja krioprecipitāts tiek izņemts no plazmas frakcionēšanas laikā, atlikušā plazmas daļa ir plazmas supernatanta frakcija (kriosupernatants), kurai ir savas lietošanas indikācijas.
Pēc ūdens atdalīšanas no plazmas ievērojami palielinās kopējo olbaltumvielu un plazmas koagulācijas faktoru, īpaši IX, koncentrācija - šādu plazmu sauc par “koncentrētu native plazmu”.
Pārlietajai svaigi sasaldētai plazmai saskaņā ar AB0 sistēmu jābūt no tās pašas grupas kā saņēmējam. Saderība saskaņā ar Rh sistēmu nav obligāta, jo svaigi sasaldēta plazma ir barotne bez šūnām, tomēr ar svaigas saldētas plazmas tilpuma pārliešanu (vairāk nekā 1 litrs) ir nepieciešama Rh saderība. Saderība ar maznozīmīgiem eritrocītu antigēniem nav nepieciešama.
Vēlams, lai svaigi sasaldēta plazma atbilstu šādiem standarta kvalitātes kritērijiem: olbaltumvielu daudzums nav mazāks par 60 g/l, hemoglobīna daudzums ir mazāks par 0,05 g/l, kālija līmenis ir mazāks par 5 mmol/l. Transamināžu līmenim jābūt normas robežās. Sifilisa, B un C hepatīta un HIV marķieru testu rezultāti ir negatīvi.
Pēc atkausēšanas plazma jāizlieto stundas laikā, plazmu nevar atkārtoti sasaldēt. IN avārijas gadījumā ja nav vienas grupas svaigi saldētas plazmas, ir atļauta AB(IV) grupas plazmas pārliešana recipientam ar jebkuru asins grupu.
Svaigi sasaldētas plazmas tilpums, kas iegūts, centrifugējot no vienas asiņu devas, ir 200 - 250 ml. Veicot dubultdonoru plazmaferēzi, plazmas iznākums var būt 400 - 500 ml, savukārt aparatūras plazmaferēze var būt ne vairāk kā 600 ml.
8.2. Indikācijas un kontrindikācijas svaigi saldētas plazmas pārliešanai
Indikācijas svaigi saldētas plazmas pārliešanas izrakstīšanai ir:
Akūta diseminēta intravaskulāra koagulācija (DIC), kas sarežģī dažādas izcelsmes (septisku, hemorāģisku, hemolītisku) vai citu iemeslu izraisītu šoku gaitu (amnija šķidruma embolija, crash sindroms, smagi ievainojumi ar audu saspiešanu, plašas ķirurģiskas operācijas, īpaši plaušās). , asinsvadi, smadzeņu smadzenes, prostata), masīvas transfūzijas sindroms.
Akūts masīvs asins zudums (vairāk nekā 30% no cirkulējošās asins tilpuma) ar hemorāģiskā šoka un izkliedētas intravaskulāras koagulācijas sindroma attīstību;
Aknu slimības, ko pavada plazmas koagulācijas faktoru ražošanas samazināšanās un attiecīgi to deficīts cirkulācijā (akūts fulminants hepatīts, aknu ciroze);
Netiešo antikoagulantu (dikumarīna un citu) pārdozēšana;
Veicot terapeitisko plazmaferēzi pacientiem ar trombotisku trombocitopēnisko purpuru (Moškoviča slimību), smagu saindēšanos, sepsi, akūtu diseminētu intravaskulāras koagulācijas sindromu;
Koagulopātijas, ko izraisa plazmas fizioloģisko antikoagulantu deficīts.
Svaigi sasaldētu plazmu nav ieteicams pārliet cirkulējošā asins tilpuma papildināšanai (tam ir drošāki un ekonomiskāki līdzekļi) vai parenterālas barošanas nolūkos. Jāievēro piesardzība, ordinējot svaigi sasaldētu plazmas pārliešanu personām ar ievērojamu pārliešanas vēsturi vai sastrēguma sirds mazspējas klātbūtnē.
8.3. Svaigi saldētas plazmas pārliešanas iezīmes
Svaigi sasaldētas plazmas pārliešana tiek veikta caur standarta asins pārliešanas sistēmu ar filtru atkarībā no klīniskajām indikācijām - plūsmā vai pilienā; akūtā DIC ar smagu hemorāģisko sindromu - plūsmā. Ir aizliegts pārliet svaigi sasaldētu plazmu vairākiem pacientiem no viena konteinera vai pudeles.
Pārlejot svaigi sasaldētu plazmu, nepieciešams veikt bioloģisko testu (līdzīgi kā asins gāzes nesēju pārliešanai). Pirmās minūtes pēc svaigi sasaldētas plazmas infūzijas uzsākšanas, kad recipienta apritē nokļuvis neliels daudzums pārlietā tilpuma, ir izšķirošas iespējamu anafilaktisku, alerģisku un citu reakciju rašanos.
Pārlietās svaigi saldētas plazmas apjoms ir atkarīgs no klīniskajām indikācijām. Asiņošanai, kas saistīta ar DIC, ir indicēta vismaz 1000 ml svaigi sasaldētas plazmas vienā reizē, kontrolējot hemodinamiskos parametrus un centrālo venozo spiedienu. Bieži vien ir nepieciešams atkārtoti ievadīt tādus pašus svaigas saldētas plazmas daudzumus, dinamiski uzraugot koagulogrammu un klīnisko ainu. Šādā stāvoklī nelielu plazmas daudzumu (300-400 ml) ievadīšana ir neefektīva.
Akūta liela asins zuduma gadījumā (vairāk nekā 30% no cirkulējošā asins tilpuma, pieaugušajiem - vairāk nekā 1500 ml), ko papildina akūta diseminēta intravaskulāras koagulācijas sindroma attīstība, pārlietās svaigi saldētas plazmas daudzumam jābūt vismaz 25 - 30% no kopējā pārliešanas līdzekļu tilpuma, kas izrakstīts asins zuduma papildināšanai, t.i. vismaz 800 - 1000 ml.
Hroniskas diseminētas intravaskulāras koagulācijas sindroma gadījumā svaigi sasaldētas plazmas pārliešana parasti tiek kombinēta ar tiešu antikoagulantu un prettrombocītu līdzekļu izrakstīšanu (nepieciešama koaguloloģiskā uzraudzība, kas ir terapijas atbilstības kritērijs). Šajā klīniskajā situācijā vienu reizi pārlietas svaigi saldētas plazmas apjoms ir vismaz 600 ml.
Smagu aknu slimību gadījumā, ko pavada straujš kritums plazmas koagulācijas faktoru līmenis un attīstīta asiņošana vai asiņošanas draudi operācijas laikā, indicēta svaigi saldētas plazmas pārliešana ar ātrumu 15 ml/kg ķermeņa masas, kam pēc 4-8 stundām atkārtota plazmas pārliešana mazākā tilpumā (5 - 10 ml/kg).
Tūlīt pirms pārliešanas svaigi sasaldētu plazmu atkausē ūdens vannā 37°C temperatūrā. Atkausētā plazmā var būt fibrīna pārslas, taču tas neliedz to lietot ar standarta intravenozas transfūzijas ierīcēm ar filtru.
Svaigi sasaldētas plazmas ilgstošas uzglabāšanas iespēja ļauj to uzkrāt no viena donora, lai īstenotu principu “viens donors – viens recipiens”, kas ļauj krasi samazināt recipienta antigēno slodzi.
8.4. Reakcijas svaigi saldētas plazmas pārliešanas laikā
Visnopietnākais risks, pārlejot svaigi sasaldētu plazmu, ir vīrusu un baktēriju infekciju pārnešanas iespēja. Tāpēc mūsdienās liela uzmanība tiek pievērsta svaigi sasaldētas plazmas vīrusu inaktivācijas metodēm (plazmas karantīna 3 - 6 mēneši, apstrāde ar mazgāšanas līdzekļiem utt.).
Turklāt potenciāli iespējamas imunoloģiskas reakcijas, kas saistītas ar antivielu klātbūtni donora un recipienta plazmā. Smagākais no tiem ir anafilaktiskais šoks, kas klīniski izpaužas kā drebuļi, hipotensija, bronhu spazmas un sāpes krūtīs. Parasti šādu reakciju izraisa IgA deficīts saņēmējā. Šādos gadījumos jāpārtrauc plazmas pārliešana un jāievada adrenalīns un prednizolons. Ja ir vitāla nepieciešamība turpināt terapiju, izmantojot svaigi sasaldētas plazmas pārliešanu, 1 stundu pirms infūzijas sākuma ir iespējams parakstīt antihistamīna līdzekļus un kortikosteroīdus un ievadīt tos atkārtoti pārliešanas laikā.
8.5. Krioprecipitāta pārliešana
Pēdējā laikā krioprecipitātu, kas ir zāles, kas iegūtas no donoru asinīm, uzskata ne tik daudz par pārliešanas līdzekli A hemofilijas un fon Vilebranda slimības pacientu ārstēšanai, bet gan par izejvielu tālākai frakcionēšanai, lai iegūtu attīrītu VIII faktoru. koncentrāti.
Hemostāzei ir nepieciešams uzturēt VIII faktora līmeni līdz 50% operāciju laikā un līdz 30% operācijas laikā. pēcoperācijas periods. Viena VIII faktora vienība atbilst 1 ml svaigi saldētas plazmas. Krioprecipitātam, kas iegūts no vienas asins vienības, jāsatur vismaz 100 VIII faktora vienības.
Krioprecipitāta pārliešanas nepieciešamību aprēķina šādi:
Ķermeņa svars (kg) x 70 ml/kg = asins tilpums (ml).
Asins tilpums (ml) x (1,0 — hematokrīts) = plazmas tilpums (ml)
Plazmas tilpums (ml) x ( nepieciešamais līmenis VIII faktors — pieejamais VIII faktora līmenis) = nepieciešamais VIII faktora daudzums transfūzijai (vienības)
Nepieciešamais VIII faktora daudzums (vienības): 100 vienības = krioprecipitāta devu skaits, kas nepieciešams vienai transfūzijai.
Pārlietā VIII faktora pussabrukšanas periods recipienta asinsritē ir 8 līdz 12 stundas, tāpēc, lai uzturētu terapeitisko līmeni, parasti ir nepieciešamas atkārtotas krioprecipitāta pārliešanas.
Kopumā pārlietā krioprecipitāta daudzums ir atkarīgs no A hemofilijas smaguma pakāpes un asiņošanas smaguma pakāpes. Hemofilija tiek uzskatīta par smagu, ja VIII faktora līmenis ir mazāks par 1%, vidēji smagu - ja līmenis ir robežās no 1 līdz 5%, vieglu - ja līmenis ir 6 - 30%.
Krioprecipitāta transfūziju terapeitiskais efekts ir atkarīgs no faktora sadalījuma pakāpes starp intravaskulārajām un ekstravaskulārajām telpām. Vidēji viena ceturtā daļa no pārlietā VIII faktora, kas atrodas krioprecipitātā, terapijas laikā nonāk ekstravaskulārajā telpā.
Terapijas ilgums ar krioprecipitāta pārliešanu ir atkarīgs no asiņošanas smaguma un atrašanās vietas un pacienta klīniskās atbildes reakcijas. Brīvībā ķirurģiskas operācijas vai zobu ekstrakcija, ir nepieciešams uzturēt VIII faktora līmeni vismaz 30% 10 līdz 14 dienas.
Ja kādu apstākļu dēļ nav iespējams noteikt VIII faktora līmeni recipientā, tad par terapijas atbilstību var netieši spriest pēc aktivētā daļējā tromboplastīna laika. Ja tas ir normas robežās (30 - 40 s), tad VIII faktors parasti ir virs 10%.
Vēl viena indikācija krioprecipitāta lietošanai ir hipofibrinogēnēmija, kas ārkārtīgi reti tiek novērota atsevišķi, biežāk kā akūtas izplatītas intravaskulāras koagulācijas pazīme. Viena krioprecipitāta deva satur vidēji 250 mg fibrinogēna. Tomēr lielas krioprecipitāta devas var izraisīt hiperfibrinogēnēmiju, kas ir pilna ar trombotiskām komplikācijām un pastiprinātu eritrocītu sedimentāciju.
Krioprecipitātam jābūt saderīgam ar AB0. Katras devas tilpums ir mazs, taču daudzu devu pārliešana vienlaikus ir saistīta ar volēmijas traucējumiem, kas ir īpaši svarīgi ņemt vērā bērniem, kuriem ir mazāks asins tilpums nekā pieaugušajiem. Krioprecipitāta pārliešanas gadījumā var rasties anafilakse, alerģiskas reakcijas pret plazmas olbaltumvielām un tilpuma pārslodze. Transfuziologam pastāvīgi jāatceras to attīstības risks un, ja tie parādās, jāveic atbilstoša terapija (pārtrauciet transfūziju, izrakstiet prednizolonu, antihistamīna līdzekļus, adrenalīnu).FFP ir asins sastāvdaļa, tā fizioloģiskā koncentrācijā satur visus koagulantu un antikoagulantu sistēmu faktorus, izņemot labilos faktorus - V un VIII, kuru koncentrācija ir atkarīga no produkta kvalitātes. Satur arī plazmas olbaltumvielas fizioloģiskā koncentrācijā (t.i., tas ir aptuveni 4-5% albumīna šķīdums).
Indikācijas FFP ievadīšanai ir jebkuras situācijas, kad laboratoriski tiek apstiprināts kāda koagulantu un antikoagulantu sistēmu komponenta (faktora) deficīts.
Šo zāļu lietošana ir indicēta tikai hipokoagulējamām koagulopātijām, lai novērstu iespējamu asiņošanu vai jau attīstītu. hemorāģiskais sindroms. Nepamatota lietošana ir saistīta ar pārmērīgu trombu veidošanos nevajadzīgās vietās un tādu letālu komplikāciju attīstību kā DVT, PE, AMI.
NovoSeven(NovoSeven, Eptacog alfa (aktivēts), RAFVII).
INDIKĀCIJAS.
Lai apturētu asiņošanu un novērstu tās attīstību laikā ķirurģiskas iejaukšanās un invazīvas procedūras pacientiem ar šādām patoloģijām:
Iedzimta hemofilija ar VIII vai IX koagulācijas faktoru inhibitoru titru, kas pārsniedz 5 BU (Bethesda vienības);
Iedzimta hemofilija ar paredzamo imūnā reakcija ievadīt VIII vai IX faktoru, pamatojoties uz anamnēzi;
Iegūta hemofilija;
Iedzimts VII faktora deficīts;
Glancmaņa trombostēnija antivielu klātbūtnē pret glikoproteīniem IIb-IIIa un refrakcija (pašreizējā vai pagātnē) pret trombocītu pārliešanu.
Asiņošana (tostarp profilakse operācijas laikā) pacientiem ar iedzimtu vai iegūtu hemofiliju ar koagulācijas faktoru inhibitoriem (FVIII vai FIX).
FEIBA(FEIBA, Feiba Team 4 Immuno)
Anti-inhibitoru koagulantu komplekss ar standarta aktivitāti FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypass Activity). Satur II, IX un X faktoru (galvenokārt neaktivētā veidā), aktivētu VII, VIII faktoru.
INDIKĀCIJAS. Asiņošana hemofilijas A un B inhibējošās formās; smags vai dzīvībai bīstami asiņošana pacientiem iegūta VII, VIII, IX un XII faktoru deficīta dēļ.
Asins izraisītas infekcijas
HIV ir infekcija iekšā medicīnas prakse. Standarta piesardzības pasākumi
HIV infekcijas problēma, kuras loma ir dokumentēta kā vienas no trim galvenajām ar asinīm pārnēsātajām infekcijām (HIV, HBV un HCV) pārstāvim, ir aktuāla ārstiem un medmāsām. medicīnas personāls visas specialitātes, īpaši ķirurģijas speciālisti, kad viņi veic invazīvu medicīniskās iejaukšanās. Tā kā traumu, lūzumu, operāciju un cita veida manipulāciju laikā ir nepieciešams tiešs kontakts ar brūcēm, medicīnas darbinieki ir pakļauti inficēšanās riskam, tāpēc viņiem ir jābūt pamatinformācijai gan par HIV infekcijas būtību, gan par citām ar asinīm pārnēsātām slimībām. infekcijas un pasākumi sevis un pacientu aizsardzībai.
Galvenais mērķis joprojām ir nodrošināt veselības aprūpes intervences kvalitāti pacientu veselības interesēs, un visi veselības aprūpes darbinieki ir atbildīgi par infekciju pārnešanas novēršanu, nodrošinot medicīniskā aprūpe. Tas ir, veikta medicīniskās procedūras NEDRĪKST nodarīt kaitējumu pacientam, NEPAKĻAUJIET veselības aprūpes darbinieku infekcijas riskam un NEDRĪKST radīt atkritumus, kas ir potenciāli bīstami citiem. Šīs ir pamatprasības drošu injekciju un medicīnisko procedūru veikšanai.
Saskaņā ar globālām aplēsēm vien 2000. gadā tika ziņots par šādiem gadījumiem nedrošas injekcijas prakses rezultātā:
▪ 21 miljons HBV gadījumu (32% no jaunajiem HBV gadījumiem)
▪ 2 miljoni HCV gadījumu (40% no jaunajiem HCV gadījumiem)
▪ 260 000 HIV – cilvēka imūndeficīta vīrusa gadījumu (5% no jaunajiem HIV infekcijas gadījumiem)
▪ Šie patogēni (HBV/HCV/HIV) izraisīja arī medicīnas personāla saslimšanu.
▪ Gandrīz 4,4% HIV gadījumu veselības aprūpes darbinieku vidū un 39% HBV un HCV gadījumu bija saistīti ar darba traumām (PVO, 2010).
HIV infekcija un AIDS. Galvenā informācija.
Atslēgas fakti Autors HIV AIDS.
Pirmie HIV/AIDS gadījumi oficiāli tika reģistrēti 1982. gadā ASV. Sākotnēji tās tika uzskatītas par atsevišķu iedzīvotāju grupu (homoseksuāļu, injicējamo narkotiku lietotāju) specifisku slimību, bet vēlāk slimība izplatījās arī uz citiem iedzīvotāju segmentiem.
1983. gads – Luks Montanjē (Francija) un Roberts Gallo (ASV) izolē HIV kultūru.
1983. gads — Slimību kontroles centrs (CDC), Atlanta, ASV, izstrādā AIDS gadījuma definīciju.
1987. gadā tika reģistrēti pirmie “importētie” HIV infekcijas gadījumi bijusī PSRS
1987-1989 – Kazahstānā reģistrēti pirmie HIV infekcijas gadījumi
2013. gads – Kazahstānā oficiāli reģistrēti vairāk nekā 20 tūkstoši HIV infekcijas gadījumu.
HIV infekcija joprojām ir liela sabiedrības veselības problēma, kas pēdējo trīs gadu desmitu laikā ir prasījusi vairāk nekā 25 miljonus dzīvību:
● 2011. gadā visā pasaulē bija aptuveni 34 miljoni cilvēku ar HIV
● Visvairāk skartais reģions ir Subsahāras Āfrika, kur gandrīz vienam no 20 pieaugušajiem ir HIV, un 60% no visiem HIV inficētajiem dzīvo šajā reģionā.
● HIV infekciju parasti diagnosticē, veicot asins analīzi, kas nosaka HIV antivielu esamību vai neesamību
● 2012. gadā 10 miljoni cilvēku saņēma ART valstīs ar zemiem un vidējiem ienākumiem, un līdz 2015. gadam ART apjoms turpinās paplašināties līdz 25 miljoniem.
HIV/AIDS situācija Austrumeiropā un Centrālāzijā
● EECA reģionā ir novērots HIV izplatības pieaugums, jauni HIV gadījumi un AIDS izraisīti nāves gadījumi
● Galvenie faktori, kas veicina epidēmijas attīstību EECA reģionā joprojām ir narkotiku injicēšana un HIV transmisija seksuāli.
izmantojot PIN partnerus
● No 2001. līdz 2011. gadam aptuvenais HIV inficēto cilvēku skaits reģionā pieauga no 970 000 līdz 1,4 miljoniem
● HIV izplatība jauniešu vecumā no 15 līdz 24 gadiem pieauga no 0,2% līdz 0,5% sieviešu un no 0,3% līdz 0,7% vīriešu vidū
● No 2005. līdz 2011. gadam ar AIDS saistīto nāves gadījumu skaits reģionā palielinājās par 21% no 76 000 līdz 92 000 gadījumu
● Ārstēšanas pārklājums reģionā joprojām ir zems, un tikai 25% cilvēku, kuriem ir tiesības uz HIV ārstēšanu, saņem ART (UNAIDS faktu lapa 2012).
Situācija saistībā ar HIV/AIDS Kazahstānā. 2013.gada sākumā kopumā Kazahstānā bija reģistrēti 19 748 HIV inficētie, no kuriem 400 (2%) bija bērni līdz 14 gadu vecumam. Lielāks skaitlis HIV infekcijas gadījumi tika konstatēti Almati, Pavlodaras, Austrumkazahstānas un Karagandas reģionos. Epidēmijā ir iesaistīti arī citi republikas reģioni. Vīriešu īpatsvars šajā periodā bija 69%, sieviešu 31%. HIV infekcija galvenokārt konstatēta jauniešiem vecumā no 15-39 gadiem – 16 106 (82%). Galvenais HIV pārnešanas ceļš joprojām ir intravenoza narkotiku lietošana (63%), bet ir palielinājies HIV transmisijas līmenis seksuāli (32%).
HIV/AIDS jēdzieni
HIV infekcija ir HIV izraisīta slimība, hroniska infekcija, ko raksturo imūnsistēmas bojājumi, kas izraisa iegūtā imūndeficīta sindroma (AIDS) veidošanos, ko pavada oportūnistisku infekciju un sekundāru ļaundabīgu audzēju attīstība.
AIDS ir stāvoklis, kas attīstās uz HIV infekcijas fona un ko raksturo vienas vai vairāku slimību parādīšanās, kas klasificētas kā AIDS indikatīvas. AIDS ir visattīstītākā HIV infekcijas stadija, kas dažādi cilvēki var attīstīties 2-15 gadus no inficēšanās brīža. Saskaņā ar esošo klīniskā klasifikācija, AIDS stadija atbilst HIV infekcijas 4. stadijai.
Patogēns HIV infekcija – cilvēka imūndeficīta vīruss – pieder retrovīrusu saimei, lentivīrusu apakšdzimtai, t.i. vīrusu grupa, kas izraisa lēnas, mazsimptomātiskas vai sākotnēji asimptomātiskas infekcijas, piemēram, vīrusu hepatīts C. Ir divu veidu vīrusi: HIV-1 un HIV-2. HIV streiki imūnsistēma un ir novājināta cilvēku kontroles un aizsardzības sistēma pret infekcijām un noteiktiem vēža veidiem. HIV pasliktina funkciju imūnās šūnas, kā rezultātā inficētajiem cilvēkiem pamazām attīstās imūndeficīta stāvoklis, ko parasti mēra pēc CD4 limfocītu ("T palīgšūnu") skaita. Imūndeficīts noved pie paaugstināta jutība dažādām infekcijām un slimībām, kurām cilvēki ar bojātu imūnsistēmu nevar pretoties.
HIV struktūra(54. att. )
HIV pieder lentivīrusu apakšdzimtai. Lentivīrusi izraisa hroniskas infekcijas ar ilgu latentu gaitu, pastāvīgu vīrusu vairošanos un centrālās nervu sistēmas bojājumiem. Šobrīd ir zināmi trīs vīrusu veidi - HIV-1, HIV-2 un HIV-3, no kuriem plaši izplatīti ir divi veidi: HIV-1 un HIV-2, abi vīrusi ir patogēni, bet ar HIV-2 inficēties ir vieglāk. Tāpat kā visi retrovīrusi, HIV ir ļoti mainīgs.
HIV morfoloģija
HIV-1 diametrs ir 100 nm. No ārpuses vīrusu ieskauj lipīdu membrāna, kurā ir iestrādāti 72 glikoproteīnu kompleksi. Katru no šiem kompleksiem veido virsmas glikoproteīns (gp120) un transmembrānas glikoproteīns (gp41). Iekšpusē p17 proteīns ir pievienots apvalkam. Vīrusa (kapsīda) kodols ir p24 proteīns, kas ieskauj proteīna-nukleīnskābes kompleksu: divas vīrusa RNS molekulas, kas saistītas ar p7 proteīnu un p66 reverso transkriptāzi. Vīruss satur visus replikācijai nepieciešamos enzīmus: reverso transkriptāzi, p32 integrāzi un p11 proteāzi.
HIV genoms. Lielāko daļu retrovīrusu reprodukciju nosaka trīs gēni: rīstīties, pol Un env. Gēnu nosaukums cēlies no olbaltumvielām, kuras tie kodē: gag - " g grupa- a nti g lv" (kapsīdu proteīns), pol - " pol ymerāze" (polimerāze), env - " env aizbēgt" (čaula).
Strukturālie gēni (3):
Gag gēns ir atbildīgs par trīs galveno proteīnu sintēzi
· Rol gēns kodē reversetāzes sintēzi;
· Env gēns kodē divu glikoproteīnu sintēzi: gp120 un gp41.
Rīsi. 54. HIV struktūras shēma
Avots HIV infekcijas ir cilvēki, kas inficēti ar HIV jebkurā slimības stadijā, tai skaitā inkubācijas periods pastāvīgas vīrusa replikācijas (vairošanās) dēļ. Dienā tiek ražots līdz 7-10 miljardiem vīrusu daļiņu (55. att.).
Rīsi. 55. HIV replikācijas stadijas
Riska faktori.
Uzvedība un apstākļi, kas palielina cilvēku risku inficēties ar HIV, ir:
● neaizsargāts vaginālais vai anālais sekss;
● citas seksuāli transmisīvas infekcijas, piemēram, sifiliss, herpes, hlamīdijas, gonoreja un bakteriāla vaginoze;
● nesterilu (ar inficētu personu asinīm piesārņotu) adatu, šļirču un citu injekciju aprīkojuma un šķīdumu koplietošana.
● nedrošas injekcijas, asins pārliešana, medicīniskās procedūras, kas saistītas ar nesteriliem iegriezumiem vai punkcijām;
● nejaušas traumas no adatas izduršanas vai asiem instrumentiem, sniedzot aprūpi pacientiem medicīnas darbinieki
HIV infekcijas pārnešanas ceļi, mehānisms un faktori.
Pārraides ceļi HIV infekcijas:
n Seksuāls (heteroseksuāls, homoseksuāls)
n Parenterāli (ar asinīm, instrumentiem)
n No mātes bērnam
HIV infekciju var pārnest gan ar dabīgiem, gan mākslīgiem transmisijas mehānismiem.
Dabiskais HIV pārnešanas mehānisms ietver:
Kontakts, kas notiek galvenokārt dzimumakta laikā (gan homo-, gan heteroseksuālā) un kad gļotāda vai brūces virsma nonāk saskarē ar asinīm.
Vertikāli: bērna inficēšanās no HIV inficētas mātes grūtniecības, dzemdību un zīdīšanas laikā.
Mākslīgie pārraides mehānismi ietver:
Mākslīgais nemedicīniski invazīvām procedūrām, t.sk intravenoza ievadīšana narkotikas narkotiku lietotāju vidū (adatu un šļirču, citu injicēšanas iekārtu un materiālu koplietošana).
Mākslīgie invazīvām intervencēm veselības aprūpes iestādēs. Tajā pašā laikā HIV infekcija var rasties, pārliejot asinis un to sastāvdaļas nedrošas asins pārliešanas, orgānu un audu transplantācijas rezultātā, izmantojot donora spermu, donora mātes pienu no HIV inficēta donora, kā arī nedroša medicīnisku injekciju un manipulāciju prakse, izmantojot medicīniskos instrumentus parenterālai intervencei, produktiem medicīniskiem nolūkiem, inficēti ar HIV un nav apstrādāti atbilstoši normatīvo dokumentu prasībām.
Galvenā pārraides faktori HIV ir šādas bioloģiskie šķidrumi cilvēks: asinis un asins komponenti, sēklas šķidrums (sperma), izdalījumi no maksts, mātes piens). Citi šķidrumi nav bīstami HIV pārnēsāšanai, ja nav asins piejaukuma. Cilvēki nevar inficēties parastā ikdienas kontaktā, piemēram, skūpstoties, apskaujoties un paspiežot rokas, vai patērējot pārtiku un ūdeni (56. attēls).
U neaizsargātas iedzīvotāju grupas(UGN) priekš HIV infekcija ir: injicējamo narkotiku lietotāji (INU), komerciālie seksa darbinieki (CSW), vīrieši, kuriem ir sekss ar vīriešiem (MSM). Grupas, kurām ir paaugstināts HIV inficēšanās risks, ir seksa pakalpojumu sniedzēju klienti, INL seksuālie partneri, ieslodzītie, ielas bērni, cilvēki ar lielu seksuālo partneru skaitu un migranti.
Lai novērstu HIV infekciju, svarīgs punkts konsultē un testē iedzīvotājus uz HIV, tai skaitā galvenokārt personas no UGN, saskaņā ar spēkā esošo normatīvie dokumenti(algoritms pieaugušo testēšanai Kazahstānas Republikā, 1. pielikums).
Plazma, kas sasaldēts ne vēlāk kā divas stundas pēc asiņu paņemšanas no donoriem, tam ir darba nosaukums antihemofilā plazma, jo satur VIII asinsreces faktoru - antihemofilo globulīnu augstākā koncentrācijā nekā FFP, kas iegūts vēlāk (ar šo nosaukumu nav asins produkta OK KCHiK). IN klīniskā prakse var aizstāt ar krioprecipitātu.
SZP var uzglabāt -30 °C temperatūrā 12 mēnešus no vēnas punkcijas datuma, ja iepakojums ir noslēgts. Saskaņā ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas rīkojumu Nr. 193, kas datēts ar 05.07.2003., karantīnā ir atļauta svaigi saldēta plazma. uzglabāšanas režīms 24 mēneši temperatūrā zem -30 °C. Pēc tam tika izdots 2010. gada 19. marta rīkojums N 170, kurā tika pagarināts plazmas uzglabāšanas laiks. līdz 36 mēnešiem un temperatūra nav zemāka par -25 °C.
Atlase donoru un saņēmēju pāri ražots pēc AB0 sistēmas. AB(FV) grupas plazmu ārkārtas gadījumos var pārliet pacientam ar jebkuru asins grupu.
Tieši pirms FFP pārliešanas atkausēt +37-38 °C temperatūrā. Ja nav īpaša aprīkojuma FFP atkausēšanai, varat izmantot ūdens vannas (stingri kontrolējot ūdens temperatūru - pārkaršana nav pieļaujama). Pēc atkausēšanas plazmu pirms pārliešanas ļauj īsu laiku uzglabāt (ne ilgāk kā 1 stundu pie +1-6). Fibrīna pārslu saturs atkausētā plazmā neaizkavē transfūziju caur standarta plastmasas sistēmām ar filtriem. Atkārtota sasaldēšana un atkausētas plazmas izmantošana nav atļauta.
Ja konservēts asinis pirms sadalīšanas komponentos nav deleukocīts, FFP ieteicams pārliet caur īpašiem filtriem, kas aiztur leikocītus.
Atkausēts FFP parasti tiek ievadīts intravenozi. Pēc noteiktām indikācijām masīvas ķirurģiskas asiņošanas gadījumā - intraarteriāli. Plazmu var injicēt Kaulu smadzenes, subkutāni
SZP galvenokārt izmanto koagulācijas faktoru papildināšanai. Aizstāšanas nolūkos FFP injicē lielos apjomos, parasti kombinācijā ar poliglucīnu.
FFP devas atkarīgi no klīniskās situācijas un slimības gaitas un var svārstīties no 250-300 ml līdz 1000 ml dienā. Ievadīšana notiek ar pilienu vai strūklu, atkarībā no lietošanas indikācijām. Vairuma slimību ārstēšanai ieteicama standarta FFP deva – 15 ml/kg. Gadījumos, kad FFP transfūzijas kombinē ar trombocītu koncentrāta pārliešanu, jāņem vērā, ka ar katrām 5-6 trombocītu koncentrāta devām pacients saņem plazmas tilpumu, kas atbilst 1 FFP devai.
Par sasniegumiem hemodinamiskais efekts kopējai ievadītā FFP devai jānodrošina ilgstošs asinsspiediena paaugstināšanās kritiskais līmenis(90 mmHg).
Lai dehidratācija pacientiem ar smadzeņu tūskas pazīmēm, plaušu tūsku, ja nav albumīna, ir indicēta dabiskā plazmas koncentrāta ievadīšana.
Indikācijas FFP pārliešanai nepārtraukti paplašinās bez pietiekama iemesla. To veicina divi galvenie iemesli: augstās izmaksas un pietiekama daudzuma un sortimenta trūkums (vismaz vietējām klīnikām) specifisku koagulācijas faktoru koncentrātu, kas varētu aizstāt FFP, un, kas ir ļoti svarīgi, pašreizējais vienotu ieteikumu un skaidru ieteikumu trūkums. indikācijas FFP pārliešanai.
FFP pielietojums indicēts šādiem klīniskiem stāvokļiem:
specifisku zāļu trūkums, lai ārstētu izolētu asins koagulācijas faktoru (II, V, VII, IX, X, XI un XIII) deficītu vai inhibitorus (antitrombīns III, proteīni C un S, C1-esterāze);
akūts DIC sindroms;
trombotiskā trombocitopēniskā purpura;
sepse (ieskaitot jaundzimušo sepsi);
pacienti pēc operācijas atvērta sirds;
ekstrakorporālā cirkulācija;
Nepieciešamība steidzami neitralizēt perorālo antikoagulantu pārdozēšanas gadījumā (ja nav atbilstošu antidotu vai tie ir neefektīvi);
K vitamīna deficīts (jaundzimušajiem);
hemofilija A un B, ko papildina asiņošana;
asins tilpuma korekcija liela asins zuduma, ārējās un iekšējās asiņošanas gadījumā;
apdeguma slimība- plazmas tilpuma kompensācija;
dažādu etioloģiju strutojoši-septiski procesi - plazmas tilpuma nomaiņa un kā detoksikācijas līdzeklis;
smadzeņu tūska - dehidratācijas nolūkos. Plazma ir jāizmanto, lai aizstātu plazmas tilpumu, kā detoksikācijas līdzeklis un dehidratācijai tikai tad, ja nav atbilstošu asins aizstājēju.
Novērtējums pirms un pēc pārliešanas pacienta koagulācijas stāvoklis- vissvarīgākā transfuzioloģiskās taktikas sastāvdaļa, izmantojot FFP. Tas jāveic, pamatojoties uz klīnisko un laboratorijas datu kopumu.
FFP satur visus plazmas proteīnus, tostarp visus recēšanas faktorus. FFP pārliešana ir indicēta izolēta koagulācijas faktora deficīta gadījumā, lai mainītu varfarīna iedarbību un aknu slimību izraisītu koagulopātijas gadījumā. Pieaugušajiem vienas FFP devas pārliešana palielina katra koagulācijas faktora koncentrāciju par 2-3%. Sākotnējā terapeitiskā deva ir 10-15 ml/kg. FFP ir indicēts arī masveida asins pārliešanai, ja asiņošana turpinās, neskatoties uz trombocītu pārliešanu. FFP tiek pārliets antitrombīna III deficīta un trombotiskas trombocitopēniskas purpuras gadījumā.
Vienas FFP devas pārliešanas risks ir tāds pats kā vienas pilnas asiņu devas pārliešanas risks. Turklāt daži pacienti kļūst jutīgi pret plazmas olbaltumvielām. ABO saderība parasti tiek ievērota, bet nav stingri nepieciešama. Tāpat kā sarkanās asins šūnas, arī FFP pirms pārliešanas jāsasilda līdz 37 0 C.
Trombocīti
Trombocītu pārliešana ir indicēta, ja tiek konstatēta trombocitopēnija vai trombocitopātija uz asiņošanas fona. Turklāt, ņemot vērā paaugstinātu spontānas asiņošanas risku, trombocitopēnijas gadījumā ir indicēta profilaktiska trombocītu pārliešana.< 10 000-20 000/мкл.
Trombocitopēnija< 50 000/мкл приводит к увеличению интраоперационной кровопотери. Pacientiem ar trombocitopēniju pirms operācijas vai citām invazīva procedūra Trombocītu koncentrācija jāpalielina līdz 100 000/µl. Viena standarta trombocītu masas deva palielina trombocītu skaitu par 5000-10 000/µl. Trombocītu koncentrāts, kas iegūts ar trombocītu ferēzi no viena donora, ir līdzvērtīgs trombocītu masas standarta devām. Ja pacientam trombocīti tika pārlieti agrāk, to koncentrācijas pieaugums būs mazāks, nekā paredzēts. Trombocitopātijas palielina arī intraoperatīvo asins zudumu; to diagnostikas kritērijs ir normālas trombocītu koncentrācijas kombinācija ar ilgāku laiku
asiņošana. Trombocitopātija, kas saistīta ar pastiprinātu audu asiņošanu, ir arī indikācija trombocītu pārliešanai. ABO saderība ir vēlama, bet nav obligāta. Trombocīti ir dzīvotspējīgi 1-7 dienas pēc transfūzijas. ABO saderība palielina trombocītu kalpošanas laiku. Vairāku sarkano asins šūnu klātbūtne trombocītu masā no Rh pozitīva donora, kas pārliets Rh negatīvam recipientam, var izraisīt Rh sensibilizāciju (ti, anti-B antivielu veidošanos). Turklāt liela apjoma ar ABO nesaderīgu trombocītu pārliešana var izraisīt hemolītisku reakciju: katra trombocītu deva satur 70 ml plazmas, kas satur anti-A vai anti-B antivielas. Rh imūnglobulīna izrakstīšana Rh negatīvam pacientam novērš sensibilizāciju pret Rh faktoru, kad trombocīti tiek pārlieti no Rh pozitīva donora. Ja pacientam ir izveidojušās antivielas pret HLA sistēmas antigēniem (tie ir trombocītu koncentrātā nejauši iekļauti limfocītu antigēni) vai specifiskiem trombocītu antigēniem, tad tiek norādīta trombocītu atlase atbilstoši HLA sistēmai vai no viena donora. Sensibilizācijas risks tiek samazināts, pārliejot trombocītus, kas iegūti ar trombocitoferēzi.
Granulocīti
Granulocīti, kas iegūti ar leikaferēzi, tiek pārlieti, lai tie būtu rezistenti bakteriāla infekcija pacientiem ar neitropēniju. Pārlietie granulocīti cirkulē asinīs ļoti īsu laiku, kam katru dienu nepieciešams pārliet 10-30 XlO 9 granulocītu. Šo šūnu apstarošana samazina transplantāta pret saimnieku slimības risku, plaušu endotēlija bojājuma pakāpi un citas komplikācijas, bet var pasliktināt granulocītu darbību. Filgrastīma (granulocītu koloniju stimulējošā faktora), kā arī sargramostīma (granulocītu-makrofāgu koloniju stimulējošā faktora) parādīšanās praktiski likvidēja nepieciešamību pēc granulocītu pārliešanas.
Plazma pieejams:
konservētu asiņu devas frakcionēšana, centrifugējot;
uz separatoriem (automātiskā aferēze);
konservētu asiņu filtrēšana caur īpašām membrānām, kas saglabā šūnu elementus;
ar spontānu asins šūnu masas sedimentāciju gravitācijas ietekmē (neefektīva un praktiski neizmantota).
No viena standarta asiņu deva- 450-500 ml saņem 200-250 ml plazmas. Ir divu veidu plazma: vietējā un svaigi saldēta.
Gandrīz visa plazma iegūtas no konservētām asinīm 6 stundu laikā pēc asins savākšanas. Iegūtā plazma nekavējoties tiek pakļauta dziļai sasaldēšanai -45 °C temperatūrā. Pie -30 °C FFP var uzglabāt līdz vienam gadam. Šādi apstākļi ļauj ar minimāliem zaudējumiem saglabāt V un VIII faktorus, kā arī citus nestabilus asinsreces sistēmas faktorus.
Vietējā plazma, tāpat kā FFP, satur visu stabilo un labilo hemostāzes, fibrinolīzes, komplementa sistēmas un propedīna, daudzmolekulāro proteīnu kompleksu kompleksu, kas nodrošina onkotisko spiedienu; antivielas un citi faktori, kas veido asins imunoloģisko daļu.
Vāveres plazma ir augsta imunogenitāte, kas var izraisīt pacientu sensibilizāciju, īpaši vairāku pārliešanas rezultātā. FFP pārliešanas laikā vai tūlīt pēc tās pacientiem, kuri ir jutīgi pret plazmas proteīnu kompleksiem, var rasties komplikācijas anafilaktisku transfūzijas reakciju veidā. Pacienti ar imūnglobulīna A deficītu šajā sakarā ir īpaši jāuzrauga, jo viņiem ir paaugstināts nosliece uz anafilaktiskām reakcijām.
Kā daļa no laboratorisko parametru analīzes transfūzijā FFP nav nepieciešams (Amerikas patologu standarti, 1994), ja:
protrombīna laiks pārsniedza ne vairāk kā 1,5 reizes (> 18 s) vidēji normāls indikators;
aktivētais daļējais protrombīna laiks (APTT) tiek pārsniegts ne vairāk kā 1,5 reizes augšējā robeža normāli (> 50-60 s);
Tiek konstatēti mazāk nekā 25% no koagulācijas faktora aktivitātes. Izrakstot FFP, jāatceras, ka:
FFP efektivitāte pacientiem ar nopietna slimība aknas ar aktīvu asiņošanu;
FFP pārliešanas loma pacientiem, kam pēcoperācijas periodā tiek veikta aknu operācija, nav noteikta;
FFP nevar izlabot koagulācijas traucējumus, kas saistīti ar smagām aknu slimībām;
lai apturētu asiņošanu pacientiem ar aknu bojājumiem, nepieciešami lieli FFP apjomi - vismaz 5 devas;
FFP ir neefektīvs imūndeficīta stāvokļu ārstēšanā;
Viena FFP deva pieauguša pacienta ārstēšanai daudzos gadījumos ir neefektīva;
FFP nedrīkst ievadīt profilaktiski bez laboratorijas pētījumi;
FFP uztur koagulācijas testus normas robežās pacientiem ar XI, VII, V faktoru, proteīna C, proteīna S, antitrombīna III (AT-III) deficītu.
Ārstējot trombozes trombocitopēniskā purpura Ieteicama plazmas apmaiņa ar FFP nomaiņu.
Hipovolēmija nav nepieciešama FFP pārliešana. Šādos gadījumos koloidālo asins aizstājēju infūzijas kombinācijā ar kristaloīdiem un (vai) albumīna šķīdumiem ir drošākas, lētākas un pieejamākas. Ja nav aktīvas asiņošanas, pacients nedrīkst saņemt FFP, ja protrombīna laiks nepārsniedz 3 sekundes virs normas augšējās robežas.
Patoloģisko skaits štatos, kurā ir noteikta FFP pārliešanas efektivitāte, ir ļoti augsta. FFP ir lieliska terapeitiskā efektivitāte pret asiņošanu un asiņošanu, ko izraisa koagulācijas faktoru kompleksa deficīts un koagulopātijas.
Mūsu valstī nepietiekama skaita konkrētos apstākļos koncentrētas plazmas sastāvdaļas, atbilstošs farmakoloģiskās zāles ir grūti pārvērtēt FFP pārliešanas kā efektīvas vielas nozīmi līdzeklis vairākām slimībām. Īpaši ievērības cienīgs ir šāds apstāklis - lielākā daļa datu par FFP efektivitāti tika iegūti periodā, kad hemostatiskie faktori bija zāles. Pašlaik lielākajā daļā šo gadījumu plazmas preparātu (olbaltumvielu un specifisku koagulācijas faktoru koncentrātu) un asins aizstājēju klātbūtnē FFP lietošanu var ierobežot, un dažos gadījumos vēlams iztikt bez plazmas pārliešanas.
