KULIAH 14 BAHAGIAN CESAREAN DALAM OBSTETRIK MODEN. PENGURUSAN WANITA HAMIL YANG BERPARUT RAHIM

KULIAH 14 BAHAGIAN CESAREAN DALAM OBSTETRIK MODEN. PENGURUSAN WANITA HAMIL YANG BERPARUT RAHIM

Bahagian C - operasi bersalin: penyingkiran janin dan plasenta yang berdaya maju dengan memotong rahim. Ini adalah operasi bersalin yang paling biasa dalam obstetrik moden.

Pembedahan Caesarean dalam pembedahan perut adalah salah satu operasi pembedahan perut yang paling kuno. Dalam perkembangannya, ia melalui banyak peringkat, di mana setiap satu teknik pelaksanaannya diperbaiki. Pembedahan Caesarean mengatasi semua pembedahan abdomen yang lain dalam kekerapan, malah gabungan apendektomi dan pembaikan hernia. Sebagai contoh, di Rusia ia dihasilkan dengan kekerapan 13.1%. Menurut statistik asing, rantau Eropah dicirikan oleh kadar pembedahan caesar sebanyak 12-18%. Insiden operasi ini di Amerika Syarikat pada tahun 2002 ialah 26.1%, kadar tertinggi pernah direkodkan di Amerika Syarikat. Sepanjang 10 tahun yang lalu, bilangan operasi telah meningkat kira-kira 1.5-2 kali ganda.

Pada zaman dahulu, pembedahan caesarean dilakukan atas perintah undang-undang agama ke atas seorang wanita yang meninggal semasa bersalin, kerana mengebumikannya dengan janin dalam rahim tidak boleh diterima. Pada masa itu, pembedahan caesarean dilakukan oleh orang yang tidak mempunyai pendidikan perubatan.

Pada penghujung abad ke-16 - permulaan abad ke-17. Operasi ini mula dilakukan ke atas wanita yang masih hidup. Maklumat pertama yang boleh dipercayai mengenai prestasinya oleh pakar bedah Jerman I. Trautmann bermula pada tahun 1610. Pakar perbidanan Perancis terkenal Franrois Mauriceau menulis pada masa itu bahawa "melakukan pembedahan caesar adalah sama dengan membunuh seorang wanita." Ini adalah tempoh pra-antiseptik dalam obstetrik. Pada masa itu, tiada tanda-tanda dan kontraindikasi yang dibangunkan untuk operasi, tiada anestesia digunakan, dan dinding rahim tidak dijahit selepas janin dikeluarkan. Melalui luka yang tidak dijahit, kandungan rahim memasuki rongga perut, menyebabkan peritonitis dan sepsis, yang menjadi punca kematian.

Wanita yang dikendalikan meninggal dunia dalam 100% kes akibat pendarahan dan penyakit septik.

Di Rusia, pembedahan caesar pertama dilakukan pada tahun 1756 oleh Erasmus, yang kedua pada tahun 1796 oleh Sommer, kedua-duanya dengan hasil yang menggalakkan. Sehingga 1880 (menurut A.Ya. Krassovsky), hanya 12 pembedahan caesarean dilakukan di Rusia.

Penggunaan asepsis dan antisepsis dalam obstetrik pelbagai kaedah melegakan kesakitan, pengenalan dan penambahbaikan jahitan rahim mengurangkan kematian ibu menjelang akhir abad ke-19. sehingga 20%. Oleh itu, tanda-tanda untuk operasi ini mula berkembang secara beransur-ansur, dan ia kemudiannya menjadi mantap dalam amalan harian pakar obstetrik dan pakar sakit puan.

Terdapat sekurang-kurangnya tiga penjelasan untuk asal usul istilah "pembedahan caesarean".

1. Mengikut legenda, Julius Caesar dilahirkan dengan cara ini.

2. Nama operasi diambil daripada kod undang-undang raja Rom legenda Numa Pompilius, yang hidup pada abad ke-8. BC. (lex regia, dan pada era maharaja - lex caesarea). Antara lain, kod tersebut mewajibkan setiap wanita hamil yang meninggal dunia tanpa kebenaran memotong anaknya sebelum pengebumiannya (sectio caesarea; Nama Jerman "Kaiserschnitt")

3. "Pembedahan Caesarean" adalah terjemahan yang salah bagi istilah itu ectio caesarea." Perkataan "caesarea" diperolehi daripada ab utero caeso(Pliny). Kanak-kanak yang dilahirkan melalui operasi ini dipanggil "caeson" yang bermaksud "potong". Perkataan bahagian berasal daripada kata kerja seco- potong, dan perkataan caesarea adalah akar yang sama dengan perkataan caesura, excisio, circumcisio dan berasal daripada kata kerja caedere- potong. Oleh itu, terjemahan yang tepat "sectio caesarea" sepatutnya berbunyi seperti "bahagian pemotongan" (tautologi).

Salah satu ciri obstetrik moden ialah pengembangan tanda-tanda untuk pembedahan cesarean disebabkan oleh perkembangan dan peningkatan sains obstetrik, anestesiologi, resusitasi, neonatologi, perkhidmatan pemindahan darah, farmakologi, asepsis dan antiseptik, penggunaan antibiotik spektrum luas baru, bahan jahitan baru dan faktor lain.

Sebab peningkatan kekerapan pembedahan caesarean (Rajah 92, 93) adalah seperti berikut: peningkatan bilangan primigravida melebihi 30 tahun; pengenalan kepada amalan obstetrik kaedah diagnostik moden untuk mengkaji keadaan ibu dan janin semasa mengandung dan melahirkan anak; pengembangan tanda-tanda untuk pembedahan caesarean untuk pembentangan sungsang, teruk

nasi. 92. Kadar pembedahan Caesarean

nasi. 93. Pembedahan Caesarean dan kadar kelahiran setiap vias naturales selepas pembedahan caesarean pada tahun 1989-2002. di USA

gestosis maksimum, kehamilan pramatang; mengelak daripada menggunakan forsep rongga dan pengekstrak vakum; peningkatan bilangan wanita hamil dengan pelbagai patologi extragenital dan ginekologi; peningkatan bilangan wanita hamil dengan parut rahim selepas pembedahan cesarean; peningkatan penjagaan rapi untuk bayi baru lahir; kelayakan pakar obstetrik dan ginekologi yang tidak mencukupi dari segi pengurusan bersalin yang rasional; faktor sosio-ekonomi dan demografi.

Walau bagaimanapun, memperluaskan tanda-tanda untuk pembedahan caesarean yang dilakukan untuk mengurangkan kematian perinatal boleh dibenarkan hanya untuk had tertentu. Peningkatan yang tidak munasabah dalam kekerapan pembedahan tidak disertai dengan pengurangan selanjutnya dalam kehilangan peranakan, tetapi penuh dengan ancaman serius terhadap kesihatan dan kehidupan seorang wanita (Jadual 20), terutamanya jika kontraindikasi untuk pembedahan dipandang remeh. Risiko komplikasi ibu semasa bersalin perut meningkat 10 kali ganda atau lebih, dan risiko kematian ibu meningkat 4-9 kali ganda.

Jadual 20

Kadar kematian ibu selepas pembedahan cesarean dan kelahiran faraj saluran kelahiran di Great Britain untuk 1994-1996. (Hall dan Bewley, 1999)

Isu pembedahan caesarean diputuskan mengikut keadaan wanita hamil dan janin. Pada masa ini, senarai tanda-tanda untuk pembedahan telah berubah dengan ketara, yang baru telah muncul: kehamilan selepas persenyawaan in vitro dan pemindahan embrio, rangsangan ovulasi, dll. Ramai penulis membezakan antara tanda-tanda dari ibu dan dari janin, tetapi bahagian ini sebahagian besarnya sewenang-wenangnya.

Petunjuk untuk pembedahan caesar semasa kehamilan

Plasenta previa lengkap.

Plasenta previa tidak lengkap dengan pendarahan teruk.

Gangguan pramatang plasenta yang terletak secara normal dengan pendarahan teruk dan kehadiran penderitaan intrauterin janin.

Ketidakkonsistenan parut rahim selepas pembedahan cesarean atau pembedahan rahim lain.

Dua atau lebih parut pada rahim selepas pembedahan cesarean.

Secara anatomi pelvis sempit Tahap II-III penyempitan (konjugasi benar 9 cm atau kurang), tumor atau ubah bentuk tulang pelvis.

Keadaan selepas pembedahan pada sendi pinggul dan pelvis.

Kecacatan rahim dan faraj.

Tumor serviks dan organ lain rongga pelvis menghalang saluran kelahiran.

Fibroid rahim berbilang besar, degenerasi nod myomatous, lokasi rendah (serviks) nod.

Bentuk gestosis yang teruk jika tiada kesan daripada terapi dan saluran kelahiran yang tidak bersedia.

Penyakit ekstragenital yang teruk (penyakit sistem kardio-vaskular, penyakit sistem saraf, rabun tinggi, terutamanya rumit, dsb.).

Penyempitan parut serviks dan faraj selepas pembedahan plastik pada serviks dan faraj, selepas menjahit fistula genitourinari dan enterogenital.

Parut pada perineum selepas menjahit koyakan tahap ketiga semasa kelahiran sebelumnya.

Vena varikos yang teruk dalam faraj dan vulva.

Kedudukan melintang janin.

kembar siam.

Pembentangan sungsang janin dalam kombinasi dengan kepala yang dilanjutkan, dengan berat janin lebih daripada 3600 g dan kurang daripada 1500 g, atau dengan perubahan anatomi dalam badan.

Persembahan breech atau kedudukan melintang janin pertama semasa kehamilan berganda.

Tiga atau lebih janin dalam kes kehamilan berganda.

Persenyawaan in vitro dan pemindahan embrio, inseminasi buatan dalam kes sejarah obstetrik dan ginekologi yang rumit.

Hipoksia janin kronik, hipotrofi janin, tidak bersetuju dengan terapi dadah.

Umur primigravida adalah lebih daripada 30 tahun, dalam kombinasi dengan patologi obstetrik dan extragenital.

Sejarah ketidaksuburan jangka panjang dalam kombinasi dengan faktor memburukkan lain.

Penyakit hemolitik janin akibat saluran kelahiran yang tidak disediakan.

Kehamilan selepas jangka dalam kombinasi dengan sejarah sakit puan atau obstetrik yang terbeban, saluran kelahiran yang tidak bersedia dan kekurangan kesan daripada induksi persalinan.

Kanser ekstragenital dan kanser serviks.

Keterukan jangkitan herpesvirus pada saluran kemaluan.

Petunjuk untuk pembedahan cesarean semasa bersalin

Pelvis sempit secara klinikal.

Pecah pramatang cecair amniotik dan kekurangan kesan daripada induksi buruh.

Anomali persalinan yang tidak sesuai dengan terapi dadah.

Detasmen plasenta normal atau rendah, mengancam atau pecah rahim baru.

Persembahan dan prolaps gelung tali pusat dengan saluran kelahiran yang tidak disediakan.

Penyisipan dan pembentangan kepala janin yang tidak betul (pandangan hadapan, pandangan hadapan muka, pandangan belakang kedudukan lurus tinggi jahitan sagital).

Keadaan penderitaan dan kematian secara tiba-tiba ibu bersalin dengan janin yang masih hidup. Pembedahan Caesarean sering dilakukan untuk gabungan, kompleks

petunjuk. Mereka adalah gabungan beberapa komplikasi kehamilan dan melahirkan anak, yang masing-masing secara individu tidak berfungsi sebagai petunjuk untuk pembedahan caesar, tetapi bersama-sama komplikasi ini mewujudkan ancaman sebenar kepada kehidupan janin sekiranya berlaku penghantaran melalui vagina.

Kepentingan penting ialah kajian lokasi pembedahan cesarean untuk kelahiran pramatang. Petunjuk utama untuk perut

penghantaran jangka panjang pada yang terakhir - bentuk gestosis yang teruk, pembentangan sungsang janin, gangguan plasenta pramatang, plasenta previa, kekurangan plasenta yang teruk. Untuk mencapai keputusan yang baik, adalah perlu untuk mempunyai perkhidmatan neonatal yang berkelayakan tinggi yang membolehkan anda menjaga bayi berat lahir rendah.

Pembedahan Caesarean semasa mengandung biasanya dilakukan di secara terancang, kurang kerap - dalam kecemasan(pendarahan semasa plasenta previa, kegagalan parut rahim, dll.), dan semasa bersalin, sebagai peraturan, tanda-tanda kecemasan. Lebih separuh daripada operasi dilakukan seperti yang dirancang (54.5%), yang menunjukkan diagnosis pranatal yang baik bagi keadaan janin, ciri-ciri anatomi pelvis, patologi obstetrik dan extragenital yang memerlukan penghantaran perut.

Struktur petunjuk untuk pembedahan adalah berbeza untuk penghantaran yang dirancang dan kecemasan. Ya, bila pembedahan caesarean yang dirancang tanda-tanda yang paling biasa ialah umur primigravida lebih 30 tahun dalam kombinasi dengan patologi obstetrik dan extragenital; parut pada rahim selepas pembedahan cesarean; pembentangan sungsang janin; kesusahan janin.

Pada pembedahan caesarean semasa bersalin tanda-tanda selalunya adalah kesusahan janin; anomali buruh; pelvis sempit secara klinikal; pendarahan yang disebabkan oleh gangguan plasenta pramatang.

Perlu ditekankan: apabila membuat keputusan mengenai penghantaran perut, anda mesti sentiasa memikirkan tentang fungsi generatif masa depan ibu, terutamanya jika ini adalah operasi pertamanya.

Rizab pengurangan kekerapan pembedahan cesarean - penambahbaikan pengurusan kelahiran faraj menggunakan sistem pengesanan moden dan ubat-ubatan, pembangunan kaedah untuk pengurusan berhati-hati kelahiran faraj dengan kehadiran parut pada rahim selepas pembedahan cesarean di segmen bawah.

Aksiom E.V. Cragin (1916) “once a caesarean section, always a caesarean section” tidak lagi sah kerana ia merujuk kepada masa di mana pembedahan caesarean corporal dilakukan dan pembedahan caesarean kini kebanyakannya dilakukan dalam segmen bawah rahim dengan hirisan melintang, di mana keadaan untuk pembentukan parut pada rahim adalah lebih baik. Sila ambil perhatian: insiden pecah rahim selepas pembedahan caesar badan agak tinggi dan kira-kira 12%.

Peranan khas dalam hasil operasi (untuk kedua-dua ibu dan janin) dimainkan oleh kontraindikasi terhadapnya dan syarat pelaksanaannya.

Pada masa ini, banyak peruntukan telah disemak. Ini terutamanya disebabkan oleh teknik pembedahan yang lebih baik, penggunaan bahan jahitan baru, penggunaan antibiotik spektrum luas, anestesia yang lebih baik, pemantauan intensif yang lebih baik dalam tempoh selepas operasi, dsb.

Kontraindikasi kepada penghantaran perut adalah keadaan janin yang tidak menggalakkan (kematian dalam rahim, pramatang yang mendalam, kecacatan janin, hipoksia janin intrauterin yang teruk atau jangka panjang, di mana kelahiran mati atau kematian janin awal tidak boleh dikecualikan), kehadiran jangkitan yang berpotensi atau ketara secara klinikal. (selang kontang lebih daripada 12 jam), buruh berlarutan(lebih daripada 24 jam), sebilangan besar pemeriksaan faraj (lebih daripada lima), kawalan monitor intrauterin, peningkatan suhu badan semasa bersalin melebihi 37.5 ° C (chorioamnionitis, dll.), percubaan yang gagal pada penghantaran melalui faraj (pengekstrakan vakum janin, forsep obstetrik). Walau bagaimanapun, kontraindikasi ini hanya relevan apabila operasi dilakukan untuk kepentingan janin; mereka tidak diambil kira dengan adanya tanda-tanda penting dari ibu (contohnya, pendarahan yang berkaitan dengan gangguan plasenta, dll.).

Persoalan kaedah penghantaran dalam keadaan jangkitan terpendam atau yang dinyatakan secara klinikal dengan janin yang masih hidup dan berdaya maju masih menjadi kontroversi hingga ke hari ini. DALAM Kebelakangan ini dengan ketiadaan syarat untuk penghantaran cepat melalui saluran kelahiran semula jadi, dengan kehadiran jangkitan laten atau yang dinyatakan secara klinikal, sebilangan penulis bercakap menyokong penghantaran perut. Adalah disyorkan untuk menggunakan beberapa kaedah untuk mencegah perkembangan proses berjangkit dalam tempoh selepas operasi. Ini termasuk pembedahan cesarean intraperitoneal dengan antibiotik spektrum luas dan saliran luka; pembatasan sementara rongga perut sebelum membuka rahim; bahagian caesar extraperitoneal; pembuangan rahim selepas pembedahan caesarean.

syarat untuk melakukan pembedahan caesarean adalah seperti berikut. 1. Janin hidup dan berdaya maju. Keadaan ini tidak selalu boleh dilaksanakan; contohnya, dalam kes bahaya yang mengancam nyawa seorang wanita (pendarahan dengan plasenta previa lengkap, gangguan pramatang plasenta yang terletak secara normal, pecah rahim, dsb.), pembedahan caesarean dilakukan dengan janin yang mati dan tidak berdaya maju. 2. Saya setuju

wanita ini untuk pembedahan (jika tiada tanda-tanda penting). 3. Pundi kencing kosong (dinasihatkan menggunakan kateter kekal). 4) Tiada simptom jangkitan semasa bersalin.

Salah satu syarat yang diperlukan, seperti mana-mana campur tangan pembedahan, adalah pilihan masa yang optimum, i.e. saat bila penghantaran perut Ia tidak akan menjadi campur tangan yang terlalu tergesa-gesa atau, sebaliknya (lebih teruk lagi), operasi terdesak. Ini penting terutamanya untuk janin, tetapi juga memberi kesan kepada hasil yang baik untuk ibu.

Untuk kejayaan operasi, adalah penting untuk mempunyai pakar yang berpengalaman, bilik operasi yang dilengkapi dengan kakitangan yang diperlukan dan kit steril, serta pakar bius dan neonatologi yang berkelayakan, terutamanya jika pembedahan caesarean dilakukan demi kepentingan janin.

Persediaan praoperasi. Pembedahan Caesarean boleh dirancang (50-60%) atau kecemasan. Sekiranya dirancang, sehari sebelum mereka memberi makan tengah hari ringan (sup nipis, sup dengan roti putih, bubur), untuk makan malam - teh manis, enema diberikan pada waktu petang, dan pil tidur ditetapkan pada waktu malam. Pada waktu pagi, enema juga diberikan (2 jam sebelum permulaan campur tangan), jika perlu, pembalut elastik dilakukan anggota bawah, dan sebelum pembedahan - auskultasi degupan jantung janin, kateterisasi pundi kencing.

Sekiranya bahagian caesarean adalah kecemasan, maka apabila perut penuh, ia mula-mula dikosongkan melalui tiub dan, jika tiada kontraindikasi (pendarahan, pecah rahim, dll.), Enema diberikan. Dalam kes sedemikian, pakar anestesi mesti menyedari kemungkinan regurgitasi kandungan perut berasid ke dalam saluran pernafasan dan perkembangan sindrom Mendelssohn. Di atas meja operasi, adalah perlu, seperti dalam kes pertama, untuk mendengar degupan jantung janin dan melakukan catheterization pundi kencing.

Keputusan bahagian cesarean, seperti banyak yang lain, bergantung pada pelaksanaan tepat pada masanya; kaedah dan skop; keadaan pesakit; kelayakan pakar bedah; sokongan anestesiologi; penyediaan ubat; kehadiran bahan jahitan; darah dan komponennya, agen infusi; instrumen dan peralatan teknikal klinik; pengurusan tempoh selepas operasi.

Walaupun kesederhanaan teknikal yang ketara, pembedahan cesarean harus diklasifikasikan sebagai prosedur pembedahan yang kompleks (terutamanya ulangan pembedahan cesarean) dengan kejadian komplikasi yang tinggi semasa pembedahan dan dalam tempoh selepas operasi.

Kaedah melegakan kesakitan semasa pembedahan caesarean, mereka dipilih dengan mengambil kira keadaan wanita hamil, wanita yang bersalin, janin, sama ada pembedahan itu dirancang atau mendesak, dan ketersediaan pakar bius-resusitasi yang berkelayakan. Selain itu, ubat penahan sakit mestilah selamat untuk ibu dan janin.

Jenis anestesia yang paling sesuai untuk pembedahan caesarean adalah tulang belakang atau epidural (digunakan dalam hampir 90% kes). Dalam situasi kecemasan, apabila melegakan kesakitan yang cepat diperlukan, anestesia endotrakeal dengan nitrous oksida dalam kombinasi dengan neuroleptik dan analgesik digunakan. Apabila melakukan anestesia am, harus diingat bahawa tidak lebih daripada 10 minit harus berlalu dari permulaan anestesia hingga pengekstrakan janin.

Teknik pembedahan pembedahan cesarean.

Bahagian caesarean perut (sectio caesarea abdominalis):

Kaedah intraperitoneal - bahagian cesarean dengan pembukaan rongga perut (bahagian cesarean klasik, bahagian cesarean korporal, bahagian cesarean di bahagian bawah rahim dengan hirisan melintang yang diubah suai oleh Eltsov-Strelkov, Stark; bahagian cesarean isthmic-corporal);

Kaedah bahagian cesarean perut dengan pembatasan sementara rongga perut;

Kaedah bahagian cesarean perut tanpa membuka rongga perut - bahagian cesarean extraperitoneal.

Pembedahan caesarean faraj mengikut Dursen (bahagian caesarea vaginalis). Bergantung kepada sama ada rongga perut dibuka atau tidak, bahagian caesarean intraperitoneal atau extraperitoneal dibezakan. Kaedah operasi bergantung pada situasi obstetrik tertentu dan penguasaan teknik pembedahan pakar bedah.

Kaedah pembedahan caesarean yang paling rasional pada masa ini dianggap di seluruh dunia sebagai pembedahan di bahagian bawah rahim dengan hirisan melintang (94-99%).

Kelebihan memotong rahim di segmen bawah dengan hirisan melintang adalah seperti berikut.

1. Operasi dilakukan di bahagian paling nipis dinding rahim (segmen bawah), kerana jumlah serat otot yang sangat kecil memasuki hirisan. Apabila segmen bawah dan leher terlibat dan membentuk jahitan selepas pembedahan berkurangan secara mendadak, dan parut nipis kecil terbentuk di tapak hirisan.

2. Keseluruhan operasi berlaku dengan sedikit kehilangan darah, walaupun kawasan plasenta memasuki hirisan. Dalam kes ini, salur darah yang melebar boleh diikat secara berasingan.

3. Dengan kaedah ini, adalah mungkin untuk melakukan peritonisasi yang ideal bagi luka rahim yang dijahit kerana lipatan vesicouterine (plica vesicouterina).

4. Dalam kes ini, hirisan peritoneum parietal dan visceral tidak bertepatan, dan oleh itu kemungkinan pembentukan perekatan rahim dengan dinding perut anterior adalah kecil.

5. Risiko pecah rahim semasa kehamilan berikutnya dan kelahiran faraj adalah minimum, kerana dalam kebanyakan kes parut sepenuhnya terbentuk.

Pembedahan caesarean koperal walaupun terdapat banyak kelemahan, ia masih digunakan untuk lekatan yang teruk pada segmen bawah rahim selepas pembedahan caesar sebelumnya; vena varikos yang ketara di bahagian bawah atau kehadiran nod myomatous yang besar di bahagian bawah rahim; kehadiran parut yang rosak selepas pembedahan caesar korporal sebelumnya; plasenta previa lengkap dengan peralihannya ke dinding anterior rahim; janin pramatang dan segmen bawah rahim yang belum berkembang; kembar siam; kedudukan melintang janin. Pembedahan caesar koperal pada masa ini digunakan dalam kes di mana sejurus selepas pembedahan caesar adalah perlu untuk melakukan amputasi supravaginal atau histerektomi (mengikut petunjuk: fibroid rahim berganda, rahim Couveler). Di samping itu, kaedah ini digunakan pada pesakit mati atau mati dengan janin yang masih hidup. Semasa pembedahan caesarean badan, hirisan di dinding perut anterior dibuat di antara pubis dan pusat, rahim tidak dikeluarkan dari rongga perut; Oleh itu, hirisan dalam rahim dan hirisan di dinding perut anterior bertepatan antara satu sama lain, yang membawa kepada proses pelekat, dan hirisan dalam badan rahim membawa kepada parut yang tidak cekap pada kehamilan berikutnya.

Dalam kes kehamilan pramatang dan segmen bawah rahim yang tidak berkembang, adalah mungkin untuk dilakukan pembedahan caesarean isthmic-corporal.

Pada masa ini, untuk melakukan pembedahan cesarean, dinding abdomen anterior biasanya dibuka dengan hirisan suprapubik melintang mengikut Pfannenstiel (kadangkala mengikut Joel-Cohen) dan kurang kerap dengan hirisan membujur antara pubis dan pusar (Rajah 94). Adalah penting bahawa hirisan di dinding perut adalah mencukupi untuk melakukan operasi dan berhati-hati mengeluarkan kanak-kanak.

nasi. 94. Potongan dinding perut anterior semasa pembedahan caesarean

Insisi pada rahim dibuat mengikut kaedah L.A. Gusakova. Di kawasan segmen bawah rahim, hirisan melintang kecil 2 cm di bawah paras hirisan lipatan vesikouterine digunakan untuk membuka rongga rahim, kemudian jari telunjuk kedua-dua tangan dengan berhati-hati meregangkan tepi luka hingga 10-12 cm dalam arah melintang. Dalam sesetengah kes, hirisan yang diubah suai oleh Derfler digunakan: selepas pembedahan kecil segmen bawah rahim (2 cm) dibuat dengan pisau bedah, hirisan dilanjutkan ke kanan dan kiri garis tengah dalam arah arkuate ke atas. dengan gunting mengikut saiz yang dikehendaki. Apabila membuat hirisan rahim di bahagian bawah, anda harus berhati-hati agar tidak mencederakan berkas vaskular dan kepala janin dengan pisau bedah.

Semasa bahagian caesar di bahagian bawah rahim dengan hirisan melintang, detasmen pundi kencing sebanyak 5-7 cm tidak dilakukan, terutamanya disebabkan oleh risiko pendarahan dari tisu paravesical dan kemungkinan kecederaan pada pundi kencing.

Aspirasi tradisional yang terkenal untuk mengurangkan tempoh campur tangan menjadi asas untuk pembangunan kaedah Stark pada tahun 1994 (operasi Misgav-Ladach). Hanya gabungan beberapa teknik yang terkenal dan pengecualian beberapa peringkat pilihan membolehkan kita bercakap tentang operasi ini sebagai pengubahsuaian baru bahagian cesarean, yang mempunyai beberapa kelebihan (pengeluaran janin yang cepat; pengurangan ketara dalam: tempoh perut. penghantaran, kehilangan darah, keperluan untuk penggunaan ubat penahan sakit selepas pembedahan, kejadian usus paresis, kekerapan dan keterukan komplikasi pasca operasi lain; pelepasan lebih awal; penjimatan ketara dalam bahan jahitan).

Terima kasih kepada mereka, serta kesederhanaannya, kaedah Stark dengan cepat mendapat populariti.

Detik seterusnya bersalin perut ialah penyingkiran janin dari rahim. Kepentingannya ditentukan oleh fakta bahawa dalam kira-kira setiap kes ketiga operasi dilakukan untuk kepentingan janin.

Pengekstrakan janin bergantung pada persembahan dan kedudukan janin dalam rahim.

Ya, bila persembahan cephalic Tangan kiri (jari II-V) biasanya dimasukkan ke dalam rongga rahim supaya permukaan tapak tangan bersebelahan dengan kepala janin, kepala dipegang dan dipusingkan dengan berhati-hati dengan bahagian belakang kepala anterior, kemudian pembantu menekan perlahan pada fundus rahim, dan pakar bedah menggerakkan kepala ke hadapan dengan tangan dimasukkan ke dalam rahim , dalam kes ini kepala dilanjutkan, dan ia dikeluarkan dari rahim. Kemudian jari telunjuk dimasukkan ke dalam ketiak dan janin dikeluarkan. Untuk mengeluarkan kepala janin dari rongga rahim, anda boleh menggunakan sudu forsep obstetrik (Rajah 95).

Pada masa ini, untuk mengelakkan komplikasi pasca operasi berjangkit semasa pembedahan cesarean, pakar bius memberikan secara intravena kepada ibu (jika dia tidak mempunyai intoleransi antibiotik) salah satu antibiotik spektrum luas (biasanya cephalosporins).

nasi. 95. Pengekstrakan kepala janin semasa pembedahan caesarean di bahagian bawah rahim: I - pengekstrakan kepala janin dengan tangan; II - pengekstrakan kepala janin menggunakan sudu menggunakan forsep obstetrik.

Selepas mengeluarkan kanak-kanak, untuk mengurangkan kehilangan darah semasa pembedahan, 1 ml larutan 0.02% methylergometrine disuntik ke dalam otot rahim dan titisan intravena sebanyak 1 ml (5 unit) oksitosin dimulakan. Sekiranya terdapat gangguan dalam sistem hemostasis (hypocoagulation), pentadbiran plasma beku segar ditunjukkan. Di samping itu, adalah perlu untuk menangkap tepi luka, terutamanya di kawasan sudut, dengan pengapit Mikulicz.

Sama ada plasenta dipisahkan secara bebas atau dipisahkan dengan tangan, dalam apa jua keadaan, pemeriksaan berikutnya pada dinding rahim dengan tangan adalah perlu untuk mengecualikan kehadiran sisa-sisa telur yang disenyawakan, fibroid rahim submucosal, septum dalam rahim dan patologi lain. Kadangkala terdapat keperluan untuk pemeriksaan instrumental (menggunakan kuret) rahim.

Apabila melakukan pembedahan caesarean secara terancang sebelum permulaan kelahiran dan tidak ada keyakinan terhadap patensi saluran serviks, anda harus melewatinya dengan jari anda, dan kemudian menukar sarung tangan.

Teknik menjahit rahim sangat penting. Hakikatnya ialah antara punca kematian selepas pembedahan cesarean, salah satu tempat pertama diduduki oleh peritonitis, yang berkembang terutamanya disebabkan oleh kegagalan jahitan pada rahim.

sangat penting mempunyai teknik menjahit rahim, bahan jahitan. Perbandingan tepi luka yang betul adalah salah satu syarat untuk pencegahan komplikasi berjangkit, kekuatan parut.

Bahan jahitan harus digunakan steril, tahan lama, tidak reaktif, mudah untuk pakar bedah, universal untuk semua jenis operasi, hanya berbeza dari segi saiz bergantung pada kekuatan yang diperlukan. Vicryl, dexon, monocryl, polyamide, dll. mempunyai sifat-sifat ini.

Bahan jahitan tradisional dalam amalan obstetrik, catgut, kerana kapilari yang tinggi dan keupayaan untuk menyebabkan reaksi keradangan dan alahan tisu yang ketara, tidak lagi dapat memenuhi keperluan pembedahan moden.

Adalah dinasihatkan untuk menggunakan jahitan satu baris yang menyelubungi berterusan (Vicryl? 1 atau 0, Dexon? 1 atau 0, dsb.) pada rahim dengan tusukan mukosa dan peritonisasi seterusnya oleh lipatan vesicouterine (Rajah 96). Kelebihan jahitan satu baris terdiri daripada kurang gangguan trophisme tisu, kurang bahan jahitan di kawasan jahitan, lebih banyak lagi pembangunan yang jarang berlaku bengkak dalam tempoh selepas operasi, mengurangkan tempoh operasi, kurang penggunaan bahan jahitan. berterusan dua-

jahitan baris (Rajah 97) dinasihatkan untuk digunakan sekiranya vena varikos yang ketara di kawasan segmen bawah rahim dan dengan peningkatan pendarahan.

Semasa pembedahan caesarean badan (Rajah 98), jahitan berterusan dua baris (Vicryl, Dexon, dsb.) biasanya digunakan.

Pada akhir peritonisasi, pemeriksaan rongga perut dilakukan, di mana ia perlu untuk memberi perhatian kepada keadaan lampiran rahim, dinding posterior rahim, lampiran dan organ lain. Apabila jahitan lapisan demi lapisan dinding perut anterior dilakukan, jahitan "kosmetik" intradermal berterusan dengan bahan jahitan boleh serap sintetik biasanya digunakan pada kulit.

Sejurus selepas operasi, di atas meja operasi, faraj perlu di tandas, yang menyumbang kepada perjalanan yang lebih lancar dalam tempoh selepas operasi. Ia perlu memberi perhatian kepada warna air kencing (campuran darah!) dan kuantitinya.

Dalam kes jangkitan yang berpotensi dan ketara secara klinikal, janin yang hidup dan berdaya maju, dan jika tiada syarat untuk penghantaran melalui faraj, adalah dinasihatkan untuk menggunakan bahagian cesarean extraperitoneal menggunakan kaedah Morozov (Rajah 99). Dengan kaedah ini, dinding perut (kulit, lemak subkutaneus, aponeurosis) dibuka dengan hirisan suprapubik melintang (menurut Pfannenstiel) sepanjang 12-13 cm. Otot rektus abdominis dibahagikan dengan yang tumpul, dan yang piramida - cara yang tajam. Kemudian otot rektus kanan dikupas secara tumpul dari tisu preperitoneal dan ditarik balik ke kanan dengan cermin. Tulang rusuk kanan rahim dan lipatan peritoneum terdedah. Pengesanan lipatan ini dibantu oleh anjakan tisu (sel preperitoneal

nasi. 96. Penggunaan jahitan berterusan satu baris semasa pembedahan caesarean

nasi. 97. Menjahit hirisan rahim semasa pembedahan caesarean: a - jahitan otot-otot; b - jahitan otot-otot; c - peritonisasi lipatan vesicouterine (plica vesicouterina).

nasi. 98. Sapukan jahitan berterusan pada hirisan rahim semasa pembedahan caesarean badan:

a - jahitan mukomuskular; b - jahitan seromuskular; c - jahitan kelabu-serous.

tunas, peritoneum) ke kiri dan ke atas; Akibatnya, lipatan itu diregangkan dalam bentuk "sayap". Di samping itu, ia mempunyai warna yang lebih putih. Sedikit di bawah lipatan peritoneum, tisu penghubung yang longgar dipisahkan secara terang-terangan ke fascia intrapelvis. Untuk mencari tempat detasmen ma-

nasi. 99. Bahagian cesarean extraperitoneal (pengubahsuaian oleh V.N. Morozov) a - pendedahan lipatan vesicouterine; b - mengelupas lipatan vesikouterine dari segmen bawah rahim; c - pendedahan segmen bawah rahim dan pemilihan tapak hirisan; 1 - lipatan peritoneum; 2 - ligamen umbilical-rahim medial; 3 - ligamen umbilik sisi; 4 - lipatan vesicouterine; 5 - pundi kencing; 6 - otot rektus abdominis (kiri); 7 - segmen bawah rahim;

Untuk lipatan yang tepat, cari "segi tiga" yang terbentuk dari atas oleh lipatan peritoneum, dari dalam oleh ligamen sisi vesico-umbilical atau dinding sisi puncak pundi kencing, dan dari luar oleh tulang rusuk. rahim. Kemudian fascia intrapelvis dibuka dengan gunting atau pinset dan dua jari melepasi di bawah lipatan vesicouterine dan apeks pundi kencing ke rusuk kiri rahim.

Untuk pendedahan terbaik segmen bawah rahim, jari-jari disebarkan ke sisi, ke bawah dan terutamanya ke atas ke tempat pelekatan intim peritoneum ke rahim. "Jambatan" yang dibentuk oleh lipatan vesikouterine dan puncak pundi kencing ditarik balik ke kiri dengan cermin dan bahagian bawah rahim terdedah. Membuka segmen bawah rahim dan mengeluarkan janin dilakukan mengikut teknik yang digunakan untuk pembedahan cesarean biasa, tetapi sebelum mengeluarkan anak, spekulum sisi yang memegang otot rektus abdominis kanan harus dikeluarkan, dan spekulum yang memegang lipatan vesicouterine dan bahagian atas pundi kencing harus dibiarkan di tempatnya, yang menggalakkan akses yang lebih baik ke segmen bawah dan kurang trauma pada pundi kencing. Jahitan Vicryl dan Dexon satu baris berterusan (kurang kerap dua baris) digunakan pada hirisan pada rahim. Dinding anterior abdomen dipulihkan lapisan demi lapisan.

Sanitasi pra operasi saluran kelahiran (plivasept, furatsilin, dll.) dan profilaksis antibiotik rasional semasa pembedahan dan selama 24 jam selepas ia menyumbang kepada mengurangkan kejadian komplikasi selepas pembedahan.

Kebanyakan penyelidik menganggap adalah rasional untuk menggunakan antibiotik profilaksis semasa pembedahan cesarean hanya pada wanita yang bersalin dengan risiko tinggi untuk mendapat jangkitan, serta dengan gestosis, anemia, metabolisme lemak terjejas, dll. Gabungan beberapa faktor risiko meningkatkan kemungkinan berkembang komplikasi berjangkit.

Ubat terbaik untuk kegunaan profilaksis harus dipertimbangkan penisilin dan cephalosporin spektrum luas, yang mempengaruhi agen penyebab utama komplikasi berjangkit dan mempunyai ketoksikan yang rendah kepada ibu dan janin. Untuk mengelakkan perkembangan endometritis, dalam etiologi yang mana anaerob bukan pembentuk spora memainkan peranan yang besar, adalah dinasihatkan untuk menggabungkan ubat-ubatan ini dengan metronidazole atau lincomycin atau clindamycin.

Semasa penghantaran perut, antibiotik diberikan kepada wanita yang bersalin semasa pembedahan selepas mengapit tali pusat. Ini menyebabkan penciptaan kepekatan terapeutik ubat dalam tisu yang dikendalikan walaupun semasa pembedahan dan melindungi janin daripada kesan buruk. Beberapa kajian telah menunjukkan bahawa keberkesanan pencegahan jangkitan apabila memberikan antibiotik kepada wanita yang bersalin sebelum dan selepas pengapit tali pusat adalah lebih kurang sama; ia lebih ketara berbanding dengan pentadbiran selepas pembedahan. Ketidakberkesanan penggunaan pencegahan antibiotik selepas pembedahan dijelaskan oleh kekurangan tahap terapeutik ubat dalam tisu semasa penjajahan dan pembiakan mikroorganisma seterusnya di dalamnya. Di samping itu, iskemia di kawasan jahitan dan hipertonisitas rahim seterusnya membawa kepada penurunan kandungan antibiotik dalam tisu yang dikendalikan.

Kebanyakan penyelidik mengesyorkan menggunakan kaedah intravena untuk mentadbir antibiotik untuk kegunaan profilaksis, di mana ubat itu cepat mencapai tisu yang rosak. Kepekatan tinggi dadah dalam tisu boleh dicapai dengan aplikasi tempatan antibiotik menggunakan pengairan atau pengairan rongga rahim, lapisan hirisan, bagaimanapun, kaedah ini tidak begitu popular di kalangan pakar.

Hampir semua antibiotik yang digunakan untuk merawat endometritis selepas pembedahan cesarean, pada satu tahap atau yang lain, disyorkan untuk pencegahannya. ini:

Sefalosporin generasi III 1 g selepas mengapit tali pusat, kemudian selepas 8 dan (jika perlu) selepas 16 jam secara intravena;

Gabungan tetap penisilin dengan perencat β -laktamase (augmentin);

Carbapenems (imipenem - cilastatin) 0.5 g selepas mengapit tali pusat, kemudian secara intravena selepas 8 jam (dengan risiko jangkitan yang sangat tinggi).

Pilihan antibiotik ini untuk profilaksis kelihatan optimum, kerana ia berkesan terhadap bakteria aerobik dan anaerobik, mempunyai tindakan bakteria, meresap dengan baik ke dalam tisu, dan tidak menyebabkan komplikasi sampingan yang serius.

Ia harus ditekankan: hanya pembedahan cesarean yang dilakukan secara teknikal dengan betul, tanpa mengira teknik, memastikan hasil yang menggalakkan dan perjalanan yang lancar dalam tempoh selepas operasi.

Pengurusan tempoh selepas operasi. Pada akhir operasi, sejuk dan berat segera ditetapkan ke bahagian bawah abdomen selama 2 jam. Oleh kerana risiko pendarahan hipotonik dalam tempoh awal selepas operasi, pentadbiran intravena 1 ml (5 unit) oksitosin atau 1 ml a 0.02% larutan methylergometrine dalam 500 ml larutan natrium klorida isotonik ditunjukkan, terutamanya wanita yang berisiko tinggi mengalami pendarahan.

Dalam 2 hari pertama selepas pembedahan, terapi infusi-transfusi dijalankan. Jumlah cecair yang diberikan ialah 1000-1500 ml.

Untuk mengelakkan radang paru-paru, latihan pernafasan ditunjukkan. Dalam kes yang tidak rumit, antibiotik tidak boleh digunakan. Walau bagaimanapun, jika terdapat risiko selepas pembedahan penyakit berjangkit Adalah disyorkan untuk menetapkan antibiotik spektrum luas.

Melegakan kesakitan dalam tempoh selepas operasi: tidak ditetapkan pada hari 1-3 selepas pembedahan. analgesik narkotik: analgin 50% - 2.0 ml, baralgin 5.0 ml 1-3 kali sehari; jika tidak berkesan - analgesik narkotik: promedol 2% 1 ml, omnopon 2% 1 ml.

Dalam tempoh selepas operasi, ia juga perlu memantau dengan teliti fungsi pundi kencing dan usus. Untuk merangsang aktiviti yang terakhir, pada hari ke-3 selepas operasi, 20-40 ml larutan natrium klorida 10% diberikan secara intravena, 0.5-1 ml larutan 0.05% proserin diberikan secara subkutan dan selepas 30. minit enema pembersihan diberikan.

Untuk meningkatkan aktiviti kontraksi rahim dan mencegah pendarahan dalam tempoh selepas operasi, 0.5-1 ml larutan oksitosin diberikan secara subkutan 2 kali sehari. Sekiranya terdapat rembesan lochia yang tidak mencukupi, terutamanya semasa pembedahan sebelum permulaan kelahiran, 2 ml larutan no-spa disuntik secara subkutan 30 minit sebelum pemberian oksitosin.

Wanita selepas bersalin dibenarkan untuk bangun pada penghujung hari ke-1 (jika tiada kontraindikasi), dan berjalan - pada hari ke-2. Kebangkitan awal pesakit dalam tempoh selepas operasi adalah kaedah mencegah paresis usus, gangguan kencing, radang paru-paru, dan tromboembolisme.

Dalam 2-3 hari pertama, jahitan selepas operasi dirawat setiap hari pada 70 ° etil alkohol dan sapukan pelekat aseptik. Sekiranya tiada kontraindikasi dari ibu dan anak, penyusuan susu ibu boleh dibenarkan.

Pada hari ke-2 selepas pembedahan, ujian darah dan air kencing, penentuan masa pembekuan darah, dan dalam beberapa kes, coagulogram dan ujian darah biokimia diperlukan.

Untuk menjelaskan keadaan jahitan, mengenal pasti kemungkinan perubahan keradangan dan lain-lain dalam rahim dalam tempoh selepas operasi, ultrasound ditunjukkan pada hari ke-5. Wanita biasanya dilepaskan pada hari ke-7-8 selepas pembedahan.

Pada masa ini, banyak perhatian diberikan kepada isu penyesuaian bayi baru lahir selepas pembedahan caesarean dan pelaksanaan langkah-langkah resusitasi tepat pada masanya. Pada kanak-kanak yang dikeluarkan oleh pembedahan cesarean elektif, disebabkan oleh penurunan kebolehan penyesuaian, gangguan peredaran serebrum (ensefalopati), sistem pernafasan dalam bentuk sindrom gangguan pernafasan, atelektasis primer, sindrom aspirasi, takipnea sementara, serta jaundis konjugasi mungkin diperhatikan. Sebabnya ialah ketiadaan semasa penghantaran perut yang dirancang faktor mekanikal dan metabolik yang diperlukan untuk janin yang mempengaruhinya semasa bersalin. Sebagai tindak balas, pelepasan kuat hormon tekanan (adrenalin, norepinephrine, dopamine, dll.) Berlaku di dalam badan janin, membantu kanak-kanak mengatasi pengaruh negatif dan lebih mudah menahan proses penyesuaian kepada kehidupan luar rahim.

Pembedahan Caesarean adalah faktor risiko intrapartum untuk janin dan bayi baru lahir. Kadangkala campur tangan pembedahan itu sendiri tidak berbahaya, kerana janin boleh cedera apabila ia dikeluarkan. bukan separuh-

Anestesia juga benar-benar selamat. Kira-kira 70% bayi yang baru lahir selepas bersalin perut memerlukan bantuan (dalam jumlah yang berbeza-beza), terutamanya semasa pembedahan elektif, yang memberi alasan untuk mengesyorkan penggunaan pembedahan cesarean yang lebih meluas (jika keadaan obstetrik membenarkan) selepas permulaan kelahiran.

Walau bagaimanapun, apabila bercakap tentang kesan pembedahan pada janin dan bayi baru lahir, seseorang harus mengambil kira latar belakang premorbid, keadaan awal janin dan kehadiran patologi obstetrik atau extragenital yang teruk, yang berfungsi sebagai petunjuk untuk penghantaran perut.

Komplikasi, kesukaran dan kesilapan semasa pembedahan caesarean adalah mungkin pada semua peringkat.

Dengan pembedahan melintang kulit, tisu subkutaneus dan aponeurosis mengikut Pfannenstiel, salah satu komplikasi yang paling biasa ialah pendarahan dari saluran dinding perut anterior (saluran lemak subkutan, arteri otot dalaman - a.a. nutriciae, a.a. epigastric superficialis).

Selalunya, pakar bedah, apabila membedah dinding perut anterior, mengehadkan diri mereka hanya untuk menggunakan pengapit pada saluran pendarahan, tanpa mengikatnya. Pada akhir operasi, pendarahan selepas penyingkiran pengapit, sebagai peraturan, tidak diperhatikan, bagaimanapun, dalam tempoh selepas operasi, pendarahan boleh diteruskan dengan pembentukan hematoma subkutaneus yang luas. Oleh itu, hemostasis berhati-hati diperlukan sebelum membuka rongga perut.

Di samping itu, apabila membuat hirisan Pfannenstiel, aponeurosis dipotong dengan gunting, dan pendarahan sering diperhatikan di sudut hirisan. Puncanya dengan hirisan semilunar aponeurosis adalah pembedahan cawangan a. epigastric superficialis, yang, menuju ke lapisan posterior aponeurosis dan berdekatan dengannya, beranastomosis agak meluas dengan arteri dalaman yang kecil. Kecederaan yang tidak dapat dikesan boleh membawa kepada pembentukan dalam tempoh pasca operasi hematoma yang meluas, kadang-kadang maut, yang terletak di dalam tisu antara fascia melintang dan otot-otot dinding perut anterior, dan kadang-kadang menduduki seluruh ruang suprapubik.

Apabila aponeurosis terlepas ke arah pusar dan rahim, pelanggaran integriti sering diperhatikan a.a. nutriciae pendarahan yang membawa kepada pembentukan hematoma subgaleal. Kekerapan hematoma subgaleal yang didiagnosis oleh ultrasound dan memerlukan pemindahan ialah 0.76%. Oleh itu, apabila aponeurosis terlepas ke tepi, ia perlu untuk mengikat secara berkesan a.a. nutriciae. Terutamanya teliti

hemostasis apabila membuka dinding perut anterior diperlukan untuk gangguan sistem pembekuan darah dan urat varikos.

Dalam semua kes pembedahan cesarean, dalam masa 1.5-2 jam selepas pembedahan ke kawasan tersebut bidang pembedahan sapukan pek ais.

Dengan hirisan garis tengah membujur, biasanya tiada pendarahan. Kesukaran tertentu diperhatikan semasa pemindahan berulang, terutamanya apabila beberapa pemindahan telah berlaku. Jadi, jika transseksi dilakukan pada masa lalu disebabkan oleh halangan usus atau patologi pembedahan lain, maka pematerian intim usus atau omentum ke dinding perut anterior dan kecederaan mereka semasa operasi adalah mungkin.

Setiap pakar obstetrik-pakar sakit puan mesti mengingati kemungkinan kecederaan pada organ jiran (pundi kencing, ureter, usus), dan jika kecederaan berlaku, diagnosis tepat pada masanya dan ambil langkah yang sesuai. Pundi kencing biasanya rosak apabila membuka peritoneum, terutamanya semasa pembedahan perut berulang, semasa pembedahan lipatan vesicouterine peritoneum, pemisahan pundi kencing dari rahim semasa perekatan, semasa akses extraperitoneal apabila mencuba hemostasis akibat pendarahan yang disebabkan oleh pemanjangan hirisan ke dalam berkas vaskular atau rahim serviks.

Ureter biasanya rosak apabila hirisan dilanjutkan ke dalam berkas vaskular, dengan penggunaan pengapit hemostatik dan jahitan yang tidak terkawal. Untuk orientasi yang lebih baik, terutamanya semasa transeksi berulang, adalah disyorkan untuk memasukkan kateter kekal ke dalam pundi kencing. Dalam semua kes yang meragukan, sebelum menjahit rongga perut, pakar bedah mesti mengisi pundi kencing dengan larutan metilena biru dalam larutan natrium klorida isotonik atau menyuntik larutan metilena biru secara intravena.

Luka pundi kencing dijahit dalam dua baris dengan vicryl atau catgut. Kerosakan pada pundi kencing sejak 10 tahun yang lalu berlaku dalam 0.14%, kecederaan pada usus - dalam 0.06% kes.

Selalunya, kecederaan pada sistem kencing tidak berlaku semasa pembedahan, tetapi semasa histerektomi selepas pembedahan cesarean.

Komplikasi pembedahan caesarean yang paling biasa adalah pendarahan, yang berlaku apabila rahim dipotong. Untuk mengelakkannya atau mengurangkan kekerapan kehilangan darah, perlu memilih tempat yang optimum potong. Semasa pembedahan caesar korporal dengan pembedahan membujur badan rahim, pendarahan sentiasa ketara, terutamanya jika plasenta terletak di dinding anterior. Oleh itu, apabila

Dalam kes keperluan untuk membedah rahim dengan hirisan membujur, keutamaan diberikan kepada hirisan isthmic-corporal. Selepas membuka rahim dengan hirisan membujur, peningkatannya kepada saiz yang diperlukan ke atas dan ke bawah harus dilakukan dengan gunting di bawah kawalan dua jari, yang dimasukkan ke dalam rongga rahim, dengan itu mengurangkan risiko kerosakan pada janin dan mengurangkan kehilangan darah.

Rasional dari sudut pandangan anatomi adalah hirisan melintang rahim di kawasan segmen bawah, di zon "avaskular", di mana struktur anatomi rahim, termasuk rangkaian vaskularnya, paling tidak cedera. Walau bagaimanapun, walaupun dengan hirisan ini, pendarahan mungkin disebabkan oleh kecederaan pada arteri koronari isthmus, serta kerosakan pada saluran plexus vena varikos. Sekiranya mustahil untuk memilih kawasan avaskular, disyorkan untuk menekan dinding rahim ke bahagian janin dengan jari atau mengusik di atas dan di bawah hirisan yang dimaksudkan, dengan itu mencapai pemampatan saluran dan mengurangkan pendarahan. Jika pendarahan tidak membenarkan anda mengawal kedalaman hirisan rahim, maka anda perlu melubangi rahim secara terus-terang dengan jari anda di tapak hirisan, yang mengelakkan kerosakan pada bahagian janin.

Memanjangkan hirisan pada bahagian bawah rahim secara lateral, sama ada secara terus terang atau tajam, boleh merosakkan berkas vaskular dan menyebabkan pendarahan yang mengancam nyawa. Kadang-kadang hirisan melintang segmen bawah rahim dilanjutkan bukan sahaja ke arah sisi, tetapi juga ke bawah, ke arah serviks, di bawah pundi kencing. Selalunya, ini berlaku semasa operasi kecemasan, dengan pelebaran penuh serviks, dengan tahap hirisan yang rendah pada rahim, kedudukan rendah bahagian yang menunjukkan janin, dengan janin yang besar, semasa putaran janin di dalamnya. kedudukan melintang, atau melanggar teknik untuk mengeluarkan bahagian pembentangan, serta semasa manipulasi kasar.

Selepas mengeluarkan janin dari rahim apabila plasenta belum berpisah, pengapit Mikulicz digunakan pada sudut hirisan dan tepi atas dan bawah luka yang berdarah pada rahim, dan 1 ml methylergometrine disuntik ke dalam otot rahim. Sekiranya mustahil untuk mencari saluran pendarahan, disyorkan untuk mengeluarkan rahim dari rongga perut dan melakukan hemostasis di bawah kawalan visual.

Salah satu komplikasi yang tidak menyenangkan dari pembedahan rahim adalah kecederaan pada bahagian janin, yang disebut hanya dalam kesusasteraan. Ia terdedah kepada: kehadiran segmen bawah nipis; berdarah

semasa hirisan, rahim; kekurangan cecair amniotik; pelanggaran teknik membuka rahim. Terdapat bahaya besar kecederaan sedemikian apabila muka janin dipusingkan ke hadapan.

Semasa pembedahan caesarean, kesukaran dan komplikasi mungkin timbul semasa penyingkiran kepala janin. Mereka diperhatikan apabila kepala tinggi di atas pintu masuk ke pelvis atau sangat rendah, terutamanya selalunya apabila rahim dibedah dengan hirisan melintang di segmen bawah. Sekiranya kepala terletak tinggi di atas hirisan, dan ia tidak boleh diturunkan dan dikeluarkan, maka perlu mencari kaki janin, putar dengan teliti dan keluarkannya. Sangat sukar untuk mengeluarkan janin apabila kepala terletak rendah (dengan segmen besar di satah pintu masuk atau di bahagian luas rongga pelvis). Sekiranya tidak mungkin untuk mengeluarkan kepala secara bebas dengan cara biasa, maka anda harus membantu pakar bedah dengan membentangkan kepala dari faraj. Ini dengan ketara mengurangkan trauma pada janin, kemungkinan memanjangkan hirisan ke sisi dan kecederaan pada berkas vaskular.

Sekiranya mustahil untuk mengeluarkan kepala janin semasa pembedahan caesar di bahagian bawah rahim dengan hirisan melintang, adalah dibenarkan untuk membedah rahim ke atas dalam bentuk huruf terbalik "T". Kesukaran untuk mengeluarkan kepala janin juga disebabkan oleh pembedahan yang tidak mencukupi pada dinding perut anterior dan kelonggaran yang tidak mencukupi (apabila kepala sudah dikeluarkan dari rahim), dan ketidakpatuhan dengan teknik penyingkiran. Dalam kes sedemikian, perlu memanjangkan yang sedia ada atau membuat hirisan tambahan di dinding perut anterior.

Pada peringkat penyingkiran plasenta semasa pembedahan, pelbagai komplikasi dapat diperhatikan, banyak daripada mereka tidak dapat diramalkan terlebih dahulu.

Kebanyakan pakar obstetrik adalah penyokong pemisahan manual plasenta dan pelepasan plasenta semasa pembedahan. Pemisahan manual plasenta boleh mendedahkan: lampiran ketat dan pertambahan; septum rahim; rahim bicornuate atau pelana; penipisan dinding rahim atau pecahnya dan ciri-ciri lain.

Plasenta akreta sejati, rahim Couveler dengan pelanggaran fungsi kontraktilnya adalah petunjuk untuk pembuangan rahim.

Dalam kes pendarahan dari septum dalam rahim (yang berlaku terutamanya jika plasenta melekat padanya), pemotongan septum dan jahitan permukaan pendarahan ditunjukkan.

Komplikasi utama selepas penyingkiran plasenta adalah pendarahan, yang boleh disebabkan oleh hipo atau atony rahim, pelanggaran sistem pembekuan darah.

Langkah-langkah untuk menghentikan pendarahan dari rahim selepas penyingkiran plasenta:

Urut rahim;

Mengeluarkan bekuan darah;

Pengenalan agen uterotonik ke dalam ketebalan miometrium dan secara intravena;

Transfusi plasma beku segar;

Ligasi saluran rahim;

Sekiranya rawatan tidak berkesan, rahim dikeluarkan.

Salah satu komplikasi apabila menjahit luka pada rahim ialah menjahit pundi kencing apabila ia tidak cukup terpisah dari segmen bawah.

Kesilapan serius semasa pembedahan - menjahit tepi atas hirisan bahagian bawah rahim ke dinding belakangnya. Kesilapan ini mungkin disebabkan oleh fakta bahawa pinggir bawah mengecut dan masuk ke bawah pundi kencing, terutamanya jika hirisan dibuat sangat rendah. Dinding belakang Rahim mengecut dan menonjol dalam bentuk kusyen; ia disalah anggap sebagai tepi bawah luka. Untuk mengelakkan ini, sejurus selepas janin dikeluarkan, walaupun sebelum plasenta dikeluarkan, pengapit Mikulicz digunakan pada sudut luka dan tepi hirisan (atas dan bawah).

Persoalan tanda-tanda untuk memperluaskan skop pembedahan kepada histerektomi semasa pembedahan caesar dan dalam tempoh selepas operasi adalah rumit. Petunjuk utama untuk pembuangan rahim adalah pendarahan yang tidak bertindak balas terhadap terapi konservatif, fibroid rahim berbilang (kemerosotan nod myomatous), rahim Couveler dengan kontraktiliti terjejas. Insiden histerektomi selepas pembedahan cesarean berbeza-beza, dari 2.16 hingga 9.2%.

Isu skop campur tangan pembedahan untuk fibroid rahim, yang sering mengiringi kehamilan, masih menjadi kontroversi. Data saintifik yang diperoleh dan pengalaman klinikal terkumpul memungkinkan untuk membangunkan tanda-tanda untuk miomektomi konservatif semasa pembedahan cesarean. Ini termasuk nod myomatous subserous pedunculated, lokasi nod di kawasan hirisan yang dicadangkan pada segmen bawah rahim, dan kehadiran nod intramural yang besar.

Persoalan pensterilan semasa pembedahan caesarean diputuskan oleh wanita hamil itu sendiri. Asas untuk operasi sedemikian hanyalah permohonan yang didokumenkan daripada wanita itu, disediakan dan dikemukakan secara bertulis.

Peranan penting dalam mengurangkan morbiditi dan kematian ibu semasa bersalin perut dimainkan dengan langkah-langkah yang betul dan tepat pada masanya untuk mencegah pelbagai komplikasi dalam tempoh pasca operasi awal, antaranya pendarahan adalah yang paling biasa.

Sekiranya pendarahan berlaku dalam tempoh awal selepas operasi, peluang untuk menghentikan pendarahan harus diambil dengan cara konservatif, yang termasuk mengosongkan pundi kencing tepat pada masanya; urut luaran rahim; pentadbiran ubat uterotonik secara intravena; pengosongan rahim secara digital atau instrumental (dengan bilik pembedahan penuh dan di bawah anestesia intravena); pentadbiran agen uterotonik ke dalam serviks dan intravena; terapi infusi-transfusi (plasma beku segar, dsb.) Keberkesanan terapi ini ialah 82.4%. Jika tidak berkesan, relaparotomi dan histerektomi ditunjukkan.

Yang paling tidak menguntungkan dan akibat berbahaya penghantaran perut - komplikasi purulen-septik, yang sering menjadi punca kematian ibu selepas pembedahan.

Insiden komplikasi keradangan selepas operasi berkisar antara 3.3 hingga 54.3%. Dalam struktur morbiditi selepas operasi, salah satu tempat pertama diduduki oleh endometritis, yang, jika tiada pencegahan dan rawatan yang mencukupi, sering berubah menjadi sumber jangkitan umum.

Penampilan dalam tahun lepas generasi baharu antibiotik spektrum luas membolehkan pencegahan dan rawatan berkesan komplikasi berjangkit pasca operasi yang teruk.

Pada masa ini, kematian akibat jangkitan harus dipertimbangkan akibat pembedahan cesarean dengan adanya kontraindikasi, apabila memilih kaedah pembedahan dan bahan jahitan yang tidak mencukupi, dengan teknik pembedahan yang lemah dan pengurusan yang tidak mencukupi untuk tempoh selepas operasi. Kaedah yang diterima umum dan terbaik untuk mencegah perkembangan jangkitan selepas pembedahan cesarean adalah pentadbiran intravena intravena antibiotik spektrum luas (selepas mengapit tali pusat) diikuti dengan pemberiannya selepas 6 dan 12 jam atau 12 dan 24 jam. jangkitan yang berpotensi atau ketara secara klinikal, pesakit terus menerima antibiotik mengikut kaedah yang diterima umum.

Selalunya kematian ibu semasa pembedahan cesarean disebabkan oleh pendarahan dan jumlah yang tidak mencukupi.

campur tangan pembedahan, penggantian kehilangan darah yang tidak mencukupi; selalunya - bentuk gestosis yang teruk, tidak bersetuju dengan terapi konservatif (walaupun punca kematian segera dalam kes ini adalah pendarahan serebrum, edema serebrum, kegagalan organ berbilang).

Oleh itu, rizab untuk mengurangkan kematian ibu semasa pembedahan cesarean adalah: pencegahan perkembangan komplikasi purulen-septik; penjagaan anestetik yang mencukupi; tepat pada masanya, campur tangan pembedahan yang mencukupi dan penggantian kehilangan darah semasa pendarahan; penyelesaian tepat pada masanya isu penghantaran perut tanpa kesan daripada terapi konservatif untuk bentuk gestosis yang teruk.

Rizab untuk mengurangkan kehilangan peranakan kanak-kanak semasa mengandung dan melahirkan anak termasuk meningkatkan dan mencari keupayaan diagnostik untuk menilai keadaan janin, meningkatkan perkadaran pembedahan cesarean yang dirancang dan mengurangkan bilangan operasi kecemasan, serta penyediaan penjagaan neonatologi yang berkelayakan tepat pada masanya. .

Resusitasi primer bayi baru lahir selepas pembedahan cesarean adalah penting. Selalunya pakar obstetrik meremehkan kepentingan transfusi plasenta dan, setelah menaikkan bayi yang diekstrak tinggi, melintasi tali pusat. Kadangkala kemurungan anestesia janin yang dinilai secara tidak betul menjadi petunjuk untuk penggunaan besar-besaran langkah resusitasi yang tidak wajar, termasuk yang agresif.

Pembedahan caesarean sebelum ini mempunyai kesan tertentu pada fungsi pembiakan wanita berikutnya: mereka mungkin mengalami ketidaksuburan, keguguran berulang, gangguan kitaran haid. Oleh itu, prestasi teknikal operasi yang tepat pada masanya dan betul, pengurusan tempoh pasca operasi yang betul, dan susulan pada masa hadapan diperlukan.

Kehamilan dengan kehadiran parut pada rahim sering berlaku dengan ketidakcekapan parut, terancam keguguran, dan kekurangan plasenta. Wanita hamil dengan parut rahim harus berada di bawah pengawasan perubatan yang teliti dan diletakkan di hospital terlebih dahulu (2 minggu sebelum kelahiran). Pemilihan kaedah bersalin bagi ibu hamil ini sepatutnya perhatian istimewa, ia masih menjadi bahan perdebatan. Kelahiran spontan dalam pesakit sedemikian harus diuruskan oleh pakar yang paling berkelayakan tinggi, di hospital dengan anestesiologi, neonatologi dan perkhidmatan lain yang sentiasa berfungsi.

Walaupun terdapat sejumlah besar perkembangan saintifik dan cadangan praktikal untuk pengurusan kehamilan dan melahirkan anak pada wanita dengan parut rahim, masalahnya sangat jauh dari penyelesaian muktamad. Ini terutamanya terpakai untuk pemerhatian dispensari kontinjen wanita hamil ini, mengenal pasti gejala kegagalan parut rahim pada pelbagai peringkat kehamilan, masa yang optimum kemasukan ke hospital untuk kehamilan normal dan rumit dan, akhirnya, kepada kaedah bersalin wanita dengan parut pada rahim (ulangi pembedahan cesarean atau bersalin melalui faraj).

Apabila menguruskan wanita hamil dengan parut rahim di klinik antenatal, perhatian khusus harus diberikan kepada perkara berikut. Pada penampilan pertama pesakit untuk temujanji, adalah perlu untuk menilai keadaan parut selepas pembedahan berdasarkan anamnesis, ekstrak terperinci daripada hospital bersalin(di mana kaedah untuk memeriksa parut dalam tempoh awal selepas pembedahan harus ditunjukkan), dapatkan maklumat tentang pemeriksaan parut di luar kehamilan (kaedah histeroskopi dan ultrasound). Bukti kegagalan parut berfungsi sebagai asas untuk penamatan kehamilan sehingga 12 minggu. Dalam kes ini, wanita mesti dimaklumkan tentang komplikasi (sehingga pecah rahim) semasa kesinambungan kehamilan dan petunjuk penting untuk penamatan kehamilan.

Hampir semua pakar obstetrik melakukan kesilapan besar, sudah dari peringkat awal kehamilan mereka mengarahkan semua wanita yang mempunyai parut pada rahim untuk bersalin secara pembedahan kedua. Seperti yang ditunjukkan oleh kajian, kelahiran faraj pada wanita sedemikian bukan sahaja mungkin, tetapi juga dinasihatkan. Pembedahan cesarean berulang dengan parut penuh harus menjadi alternatif kepada kelahiran spontan, dan bukan sebaliknya.

Selain menjalankan pemeriksaan obstetrik rutin semasa lawatan seterusnya wanita hamil ke klinik antenatal, pakar obstetrik harus memberi perhatian khusus kepada aduan pesakit dengan parut rahim: pertama sekali, kepada kesakitan, lokasinya, sifat, intensiti, tempoh, sambungan dengan aktiviti fizikal; mengenai sifat pelepasan dari saluran kemaluan (dengan kehadiran parut, plasenta rendah sering berlaku di sepanjang dinding anterior rahim). Pada setiap lawatan, parut pada rahim mesti dipalpasi melalui dinding abdomen anterior. Lebih mudah untuk menentukan keadaan parut di kawasan badan rahim, tetapi lebih sukar apabila ia dilokalisasi di bahagian bawah rahim. Dalam kes pop-

hirisan suprapubik sungai pada dinding perut anterior, palpasi parut menjadi sukar oleh perubahan cicatricial pada kulit, tisu subkutaneus, aponeurosis, dan lokasi pundi kencing yang tinggi. Walau bagaimanapun, kesakitan pada palpasi dalam di kawasan suprapubik (di kawasan parut yang sepatutnya pada rahim), terutamanya tempatan, mungkin menunjukkan rendahnya parut, dan pesakit harus segera dimasukkan ke hospital di hospital, tanpa mengira peringkat kehamilan, untuk pemeriksaan yang lebih terperinci dan untuk menyelesaikan isu kemungkinan pemanjangan kehamilan.

Pecah rahim di sepanjang parut yang terletak di bahagian bawah, menurut kebanyakan penyelidik, berlaku lebih kurang kerap semasa kehamilan berbanding selepas pembedahan caesar badan. Walau bagaimanapun, semasa pemerhatian dispensari wanita hamil dengan parut selepas pembedahan cesarean, pemantauan berterusan keadaan parut rahim diperlukan, dijalankan dari 32 minggu kehamilan menggunakan ultrasound (sebelum tempoh ini kandungan maklumat kaedah adalah minimum), serta keadaan janin, fungsi sistem fetoplacental, lokasi plasenta berhubung dengan os rahim dalaman dan parut.

Semasa kehamilan biasa, ultrasound pada wanita dengan parut rahim perlu dilakukan sekurang-kurangnya tiga kali (semasa pendaftaran, pada 24-28 minggu dan pada 34-37 minggu). Sangat sukar untuk menilai konsistensi parut rahim secara sonografi sebelum 34-36 minggu kehamilan. Walau bagaimanapun, maklumat tambahan yang diperoleh daripada echography boleh membantu doktor dalam memilih taktik selanjutnya. Anda harus memberi perhatian kepada nada rahim, keadaan os dalaman serviks, tempat plasenta, korespondensi saiz janin dengan usia kehamilan yang diberikan, ketinggian pundi kencing, dll. Sekiranya terdapat ancaman keguguran pada separuh pertama kehamilan, kemasukan ke hospital segera di hospital adalah perlu, di mana, selepas pemeriksaan menyeluruh wanita itu, terapi "pemuliharaan" yang mencukupi ditetapkan.

Kekerapan pengguguran terancam dengan kehadiran parut pada rahim, menurut pelbagai penulis, berkisar antara 16.8 hingga 34%. Diagnosis pembezaan yang teliti terhadap patologi ini dengan kegagalan parut adalah perlu. Diagnosis harus dijelaskan hanya dalam keadaan hospital, dengan pemerhatian dinamik, berdasarkan gejala klinikal, data ultrasound, dan kesan terapi yang bertujuan untuk memanjangkan kehamilan. Gejala klinikal utama kegagalan parut rahim adalah sakit tempatan di bahagian bawah.

Sekiranya kesan terapi "menjimatkan" positif, pesakit boleh keluar dari hospital di bawah pengawasan doktor di klinik antenatal. Sekiranya terdapat kegagalan parut rahim, wanita hamil perlu berada di hospital sehingga bersalin. Pemantauan ultrabunyi terhadap keadaan parut perlu dijalankan setiap 5-7 hari.

Penempatan adalah penting dalam meramalkan hasil kehamilan pada wanita yang mempunyai parut rahim. Apabila plasenta terletak di sepanjang dinding anterior, terutamanya di kawasan parut rahim, risiko kegagalan yang terakhir adalah sangat tinggi. Wanita sedemikian perlu diberi perhatian paling dekat, mereka ditunjukkan untuk dimasukkan ke hospital yang dirancang pada 24-28 minggu kehamilan, walaupun dengan kursus yang menggalakkan. Pencerobohan villi chorionic disertai dengan pembebasan enzim proteolitik yang memusnahkan tisu penghubung dan otot, dan membawa kepada perkembangan parut rahim yang tidak cekap. Pada wanita hamil sedemikian, risiko pecah rahim (sebagai peraturan, jika tiada gejala yang menunjukkan kehadiran risiko) adalah sangat tinggi; gangguan plasenta rendah, sindrom sekatan pertumbuhan intrauterin, dan penamatan kehamilan sering berlaku.

Wanita memerlukan kemasukan ke hospital segera jika plasenta terletak di dinding anterior dengan peningkatan nada rahim, jika sakit merengek bahagian bawah abdomen, serangan loya atau lemah, dengan kencing yang kerap atau menyakitkan. Apabila menjalankan terapi yang mengekalkan kehamilan, perlu diingat bahawa beberapa ubat yang mengandungi perencat sintetase prostaglandin (baralgin, aspirin, indomethacin, trigan, maxigan, dll.) meningkatkan ambang kesakitan sensitiviti dengan ancaman pecah rahim di sepanjang parut. Komplikasi yang kerap pada wanita hamil dengan plasenta yang terletak di kawasan parut rahim adalah perkembangan kekurangan plasenta dan, sebagai akibatnya, hipoksia dan kekurangan zat makanan janin. Apabila memeriksa janin, adalah perlu untuk memantau korespondensi saiznya ke peringkat kehamilan yang diberikan dan melakukan pengukuran Doppler aliran darah di dalam saluran tali pusat dan aorta.

Semua wanita hamil dengan parut rahim dinasihatkan untuk menjalani kemasukan ke hospital yang dirancang pada usia kandungan 37-38 minggu. Sebelum dihantar ke hospital, persoalan kaedah penghantaran yang mungkin dibincangkan dengan setiap wanita. Doktor harus menerangkan secara terperinci manfaat dan risiko kedua-dua pembedahan cesarean dan kelahiran spontan. Keputusan untuk menyampaikan secara spontan hanya boleh dibuat jika

data anamnestic yang jelas dan hasil kaedah penyelidikan tambahan, dengan kursus kehamilan yang tidak rumit ini. Sejarah harus mengandungi butiran tentang:

a) pembedahan caesarean sebelumnya; maklumat ini diambil daripada cabutan daripada hospital tempat pembedahan dijalankan, atau daripada sejarah kelahiran, jika penghantaran sebelumnya berlaku di institusi yang sama;

b) kajian parut rahim yang dijalankan di luar kehamilan dan semasa kehamilan ini;

c) pariti (sama ada terdapat kelahiran spontan sebelum pembedahan cesarean pertama);

d) bilangan kehamilan antara pembedahan cesarean dan kehamilan sebenar, hasil mereka (pengguguran, keguguran, komplikasi);

e) kehadiran kanak-kanak yang masih hidup, kelahiran mati dan kematian kanak-kanak selepas kelahiran sebelumnya;

f) semasa kehamilan semasa.

Selepas pemeriksaan menyeluruh terhadap wanita hamil dan diagnosis keadaan janin, persoalan kaedah penghantaran diputuskan.

Kaedah untuk mengkaji keadaan parut pada rahim semasa kehamilan boleh dikatakan terhad kepada hanya satu perkara - pengimbasan ultrasound. Ultrasound menjadi paling bermaklumat dan praktikal dari 35 minggu kehamilan.

Banyak karya pengarang domestik dan asing dikhaskan untuk pembangunan kriteria ultrasound untuk konsistensi parut pada rahim selepas pembedahan cesarean.

Tanda-tanda echoscopic kegagalan parut rahim yang terletak di bahagian bawah rahim tidak termasuk ketebalan keseluruhan parut tetapi keseragamannya. Ramai penulis percaya bahawa parut dengan ketebalan lebih daripada 0.4 cm boleh diklasifikasikan sebagai lengkap, dan kurang daripada 0.4 cm - rosak. Parut dengan penipisan tempatan, tanpa mengira ketebalan keseluruhannya, dianggap rosak. Kajian telah menunjukkan bahawa parut "tebal" juga tidak berkesan. Walaupun kesempurnaan anatominya (jumlah ketebalannya, sebagai peraturan, 0.7-0.9 cm), unsur-unsur didominasi di dalamnya tisu penghubung(inferioriti morfologi), dan bersalin pada wanita sedemikian akibat distosia serviks (inferioriti berfungsi) berakhir dengan pembedahan berulang.

Adalah sangat penting bahawa seorang wanita bersetuju dengan satu atau lain kaedah penghantaran, terutamanya kepada kelahiran spontan, jika boleh.

kami. Mendapatkan persetujuan wanita hamil untuk pembedahan cesarean ulangan tidak begitu sukar.

Ramai penyelidik, berdasarkan pengalaman peribadi, telah membuat kesimpulan bahawa dengan parut rahim yang kuat dan keadaan memuaskan wanita hamil dan janin, penghantaran melalui vagina bukan sahaja mungkin dan dinasihatkan, tetapi juga lebih baik daripada pembedahan caesar berulang. Tugas yang paling penting dan sukar ialah pemilihan wanita hamil dengan parut rahim untuk kelahiran spontan.

Mengenai masa optimum kehamilan berikutnya, harus dikatakan bahawa tidak ada konsensus dalam kesusasteraan mengenai isu ini. Kebanyakan pakar obstetrik percaya bahawa seorang wanita harus hamil dan melahirkan anak 2-3 tahun selepas pembedahan caesarean.

Mengkaji ciri morfologi parut rahim pada pelbagai masa selepas pembedahan, doktor mendapati: selepas 3-6 bulan, otot parut jarang berlaku. Dalam tempoh ini, sebagai peraturan, tisu granulasi muda, atrofi dan ubah bentuk berkas otot, dan kolagenisasi sarung otot argyrophilic yang ketara dikesan. 6-12 bulan selepas pembedahan cesarean, pertumbuhan semula lengkap miometrium juga tidak diperhatikan. Ia didominasi oleh fenomena myofibrosis meresap. 2-3 tahun selepas pembedahan, penyediaan mikro dari kawasan parut mendedahkan tanda-tanda myofibrosis meresap, kekasaran dan kolagenisasi sarung otot argyrophilic. Perubahan yang sama diperhatikan kemudian selepas pembedahan cesarean. Akibatnya, selepas penghantaran pembedahan terdapat kelemahan organik dan fungsi dinding rahim.

Dalam setiap kes tertentu, pendekatan individu untuk memilih kaedah penyampaian diperlukan berdasarkan keputusan keseluruhan kompleks peperiksaan yang diterangkan di atas.

Tidak lebih daripada satu parut pada rahim di bahagian bawah rahim.

Saiz pelvis biasa.

Tiada parut lain pada rahim.

Tiada penipisan tempatan parut.

Ketiadaan kesakitan tempatan di bahagian bawah rahim.

Peletakan di luar kawasan parut.

Kursus pembedahan cesarean pertama yang tidak rumit dan tempoh selepas operasi.

Buah kurang daripada 4000 g.

Ketiadaan patologi extragenital dan lain-lain yang merupakan petunjuk untuk bahagian cesarean pertama.

Pengurusan bersalin di institusi perbidanan yang besar oleh pakar perbidanan yang berkelayakan tinggi.

Kemungkinan penempatan cepat (10-15 min) bilik pembedahan untuk pembedahan caesarean kecemasan.

Parut rahim yang mantap tanpa kehadiran sebarang komplikasi kehamilan atau patologi extragenital (petunjuk bebas untuk pembedahan caesar) memberi alasan untuk membuat keputusan mengenai taktik bersalin yang memihak kepada penghantaran melalui faraj di bawah kawalan klinikal dan pemantauan yang teliti dan dengan bilik pembedahan bersedia untuk segera. bersalin secara pembedahan sekiranya berlaku sebarang komplikasi semasa bersalin.

Pembedahan caesarean berulang adalah operasi teknikal yang lebih kompleks. Apabila melaksanakannya, dalam beberapa kes, kesukaran timbul pada masa membuka rongga perut, ketika membedah rahim, ketika mengeluarkan kepala janin, atau ketika menjahit luka rahim. Ia mungkin disebabkan oleh kehadiran parut kulit pada dinding perut anterior yang bercantum dengan tisu di bawahnya, atau lekatan intraperitoneal yang menyukarkan akses ke rahim. Perekatan berlaku di antara rahim dan dinding abdomen anterior, antara peritoneum parietal dan omentum, antara omentum, gelung usus dan pundi kencing. Selepas pembedahan cesarean, pundi kencing sering disesarkan ke atas akibat peritonisasi atau akibat lekatan. Akibat perubahan dalam hubungan anatomi normal semasa pembedahan cesarean berulang, kecederaan pada pundi kencing dan usus adalah perkara biasa.

Semasa penyingkiran kepala, terutamanya janin yang besar, disebabkan oleh ketidakupayaan dan kebolehlanjutan minimum tisu parut segmen bawah, pecah rahim dalam satu atau kedua-dua arah mungkin berlaku dengan kerosakan pada berkas vaskular, disertai dengan pendarahan besar-besaran, yang memerlukan perluasan skop campur tangan pembedahan sehingga amputasi atau histerektomi.

Salah satu komplikasi yang serius ialah ligation atau pembedahan ureter apabila melakukan hemostasis dalam tisu parametrial.

Disebabkan oleh aktiviti kontraktil rahim yang terjejas, pendarahan hipotonik sering berlaku semasa pembedahan cesarean berulang. Lebih-lebih lagi, kaedah konservatif untuk menghentikannya selalunya tidak berkesan, yang memaksa seseorang untuk menggunakan pengikatan saluran rahim atau penyingkiran rahim.

Tahap komplikasi pasca operasi pembedahan cesarean berulang yang tinggi juga memerlukan pakar obstetrik untuk lebih berhati-hati tentang operasi ini. Insiden endometritis (akibat involusi rahim terjejas), serta peritonitis dan halangan usus, adalah jauh lebih tinggi daripada selepas pembedahan cesarean pertama.

Apabila mengkaji keputusan jangka panjang pembedahan cesarean berulang, didapati bahawa wanita selepas pembedahan mempunyai pelbagai aduan. 25% daripada mereka mengalami sakit berkala di perut, di kawasan jahitan, dan di bahagian bawah punggung. Dalam 4.2% wanita, hernia selepas pembedahan atau pembentukan gabungan kasar jahitan kulit dengan tisu asas dikesan.

Hampir separuh daripada wanita yang fungsi haidnya tidak berubah selepas pembedahan cesarean pertama mengalami pelbagai gangguan dalam bentuk polymenorrhea atau oligomenorrhea selepas pembedahan kedua.

Penyimpangan dalam kedudukan rahim selepas pembedahan berulang ditemui pada hampir separuh wanita. Lebih kerap ia ternyata ditarik ke atas, kurang kerap - beralih ke sisi atau ke belakang.

Penghantaran perut berulang harus lebih wajar daripada yang pertama. Dalam keadaan moden, hanya kehadiran parut pada rahim selepas pembedahan cesarean tidak boleh menyebabkan pembedahan berulang!!!

Petunjuk untuk operasi semula biasanya seperti berikut: penyakit extragenital yang teruk (kerana mereka, pembedahan caesarean pertama biasanya dilakukan), situasi obstetrik yang melampau (gangguan plasenta dan previa, pecah rahim yang telah bermula dan berlaku). Petunjuk mutlak termasuk parut pada rahim selepas pembedahan caesar badan, dua atau lebih parut pada rahim selepas bersalin secara pembedahan, lokasi plasenta di kawasan parut, kegagalan parut pada rahim mengikut klinikal dan data echoscopic. Risiko pecah rahim semasa bersalin spontan dalam situasi ini meningkat berkali-kali ganda.

Oleh itu, pembedahan cesarean berulang pada wanita hamil dengan parut rahim tidak boleh menjadi kaedah pilihan untuk penghantaran pesakit ini. Bersalin melalui vagina adalah lebih baik. Tetapi mereka mesti dijalankan di institusi obstetrik yang besar.

Institut, pakar perbidanan yang berkelayakan tinggi dengan pemantauan berterusan keadaan ibu dan janin, dengan kesediaan 15 minit untuk menempatkan bilik pembedahan, kateter kekal dalam vena dan kehadiran jumlah plasma beku segar yang mencukupi (sekurang-kurangnya 1000 ml). Kakitangan perubatan yang terlatih harus mengambil bahagian dalam penghantaran wanita yang bersalin dengan parut rahim, dan hubungan rapat antara dia dan wanita yang sedang bersalin adalah perlu.

bersalin setiap vias naturales pada wanita hamil dengan parut rahim, mereka adalah kontraindikasi dalam kes kursus rumit bahagian cesarean pertama, pembentangan sungsang janin, parut rahim tengah bawah, janin besar, kembar. Risiko pecah rahim berganda untuk berat janin >4000 g.

Bersalin wanita dengan rahim yang dibedah harus dilakukan pada 38-39 minggu kehamilan, menggunakan induksi buruh dengan bantuan prostaglandin atau oksitosin. Sebilangan pengarang mengesyorkan buruh spontan yang diprogramkan pada wanita dengan parut rahim menggunakan amniotomi untuk induksi buruh semasa kehamilan jangka penuh dan serviks matang. Peluang penghantaran yang berjaya melalui saluran kelahiran semula jadi wanita dengan rahim yang dikendalikan meningkat dengan permulaan kelahiran spontan, serta dengan induksi buruh dengan latar belakang kesediaan biologi badan wanita hamil untuk bersalin. Analisis perbandingan kekerapan pecah rahim bergantung kepada kaedah induksi buruh atau permulaan kelahiran spontan diberikan dalam Jadual. 21.

Jadual 21

Insiden dan risiko relatif pecah rahim semasa melahirkan wanita hamil dengan parut rahim (Lydon-Rochelle et al., 2001)

Pengurusan jangkaan dengan pemantauan yang teliti tentang sifat bersalin, keadaan parut rahim dan janin adalah dinasihatkan. Untuk tujuan ini, tocography luaran dan dalaman, pemantauan jantung berterusan janin atau pemantauan pH digunakan. Ketiadaan aduan daripada wanita yang bersalin tentang kesakitan tempatan di bahagian bawah rahim antara kontraksi atau semasa palpasi, buruh biasa yang direkodkan secara klinikal dan dengan tocography, dan keadaan normal janin semasa pemantauan menunjukkan konsistensi parut.

Sekiranya tiada kelahiran biasa selepas amniotomi atau apabila ia lemah semasa bersalin spontan, wanita yang mempunyai parut rahim perlu menyelesaikan salah satu soalan penting dan belum diselesaikan sepenuhnya tentang kemungkinan menggunakan agen pengecutan rahim.

Semasa bersalin, 11.7-20% wanita bersalin dengan rahim yang dibedah menunjukkan kelemahan semasa bersalin. Dengan pemberian oksitosin, risiko pecah rahim meningkat (Rajah 100), jadi sikap terhadap penggunaan oksitosin harus dipertimbangkan semula. Kejayaan kelahiran faraj pada wanita dengan parut rahim dikaitkan dengan keengganan menggunakan oksitosin.

Penggunaan prostaglandin untuk induksi buruh juga meningkatkan risiko pecah rahim daripada 0.5% semasa bersalin spontan kepada 2.9% semasa induksi buruh dengan prostaglandin.

nasi. 100. Risiko rahim pecah bagi setiap 1000 wanita bersalin dengan parut rahim

Semasa kelahiran faraj pada wanita selepas pembedahan cesarean, perhatian yang besar harus diberikan kepada melegakan kesakitan yang mencukupi sebagai langkah penting yang bertujuan untuk melegakan tekanan bersalin dan membolehkan pakar obstetrik menilai secara objektif reaksi ibu terhadap kontraksi. Anestesia epidural adalah kaedah yang paling banyak digunakan untuk melegakan kesakitan semasa bersalin pada wanita dengan rahim yang dibedah.

Walaupun perubahan sikap terhadap kelahiran spontan wanita hamil dengan parut rahim dan peningkatan berterusan dalam bilangan kelahiran sedemikian, taktik ini kekal berisiko dan masih merupakan alternatif yang lemah kepada pembedahan cesarean berulang bagi kebanyakan pakar perbidanan.

Senggatan pada dinding perut anterior dari pubis ke pusar atau mengikut Pfannenstiel dengan pembukaan melintang kulit, tisu lemak subkutan dan aponeurosis.

Pelebaran tumpul otot rektus abdominis dan pembedahan membujur peritoneum parietal.

Lipatan uterovesical dibedah dalam arah melintang dan dipisahkan ke arah pundi kencing, mendedahkan segmen bawah rahim.

Senggatan melintang dibuat dengan pisau bedah di bahagian bawah rahim dan jari telunjuk kedua-dua tangan dihamparkan secara terang-terangan ke sisi dalam arah melintang.

Pengendali, dengan tangannya dimasukkan di antara kepala janin dan segmen bawah rahim, membongkok dan berhati-hati membimbing kepala janin ke dalam luka, mengeluarkan bahu janin di kepala, kemudian seluruh janin di ketiak, cuba memastikan kanak-kanak itu berada di dalam. satah yang sama dengan rahim supaya tidak mengganggu perfusi darah di dalam tali pusat dan aliran darah umum, kemudian tali pusat itu diapit dan bersilang dan plasenta dipisahkan dan dikeluarkan dari rahim dengan tangan.

Senggatan pada rahim dijahit dengan jahitan vicryl berterusan satu baris dalam pengubahsuaian Reverden. Peritonisasi dijalankan menggunakan jahitan berterusan menggunakan lipatan uterovesical dan penutup serous rahim.

Selepas semakan rongga perut, peritoneum parietal, aponeurosis dan kulit dinding perut anterior dijahit dengan jahitan berterusan menggunakan jahitan sutera yang berasingan.

Kontraindikasi untuk pembedahan caesar

tumpuan jangkitan tempatan, serantau, terpencil;

keadaan somatik seorang wanita, apabila campur tangan pembedahan boleh mengancam nyawa;

kehadiran janin yang mati (jika tiada tanda-tanda vital dari ibu).

Amniotomi.

Varieti - mudah, awal, tinggi

Petunjuk(semasa bersalin):

Kelemahan buruh (untuk tujuan pengukuhan)

Kantung amniotik rata (gejala tidak koordinasi)

Varian plasenta previa yang tidak lengkap

Sebelum pembedahan obstetrik (putaran klasik, forsep obstetrik, pengekstrakan janin oleh hujung pelvis, operasi pemusnahan janin)

Untuk kembar (sebelum kelahiran janin kedua)

Semasa bersalin pada wanita dengan gestosis jangka panjang, dengan nilai tekanan darah tinggi)

Dengan PONRP dan rendah

Pecah cecair amniotik yang tertangguh

Polihidramnion

Petunjuk (untuk wanita hamil) untuk tujuan mendorong kelahiran - serviks matang!

Kontraindikasi:

Persembahan breech (kaki tulen)

Varian tengah plasenta previa

Kedudukan melintang janin

Persembahan gelung tali pusat dan bahagian kecil janin

Relatif - lampiran membran pembuluh tali pusat

Menyediakan seorang wanita:

Bilik khas untuk pemeriksaan faraj

Rawatan alat kelamin luar dengan disinfektan. larutan, iodonate

Dalam 30-40 minit - antispasmodic (sejak AMF berubah untuk masa yang singkat dan BMD mungkin terjejas + pencegahan embolisme dengan cecair amniotik).

Doktor– mencuci tangan seolah-olah untuk pembedahan – dengan chlorhexidine.

Alatan– cabang forsep peluru.

Teknik:

Kami melakukan pemeriksaan faraj (kami menyemak sama ada terdapat syarat untuk perkembangan bersalin)

Kami memasukkan instrumen dengan ketat di sepanjang jari dan membukanya di tengah.

tinggiamniotomi (dengan polihidramnion).

Mendengar degupan jantung janin

Pembantu, menggunakan manuver Leopold ke-4, memegang kepala di atas pintu masuk ke pelvis (kerana takut janin akan bergerak ke kedudukan melintang)

Kantung amniotik - di sebelah belakang os rahim, sipi.

Lepaskan air sebanyak mungkin lebih perlahan(kami takut detasmen)

Selepas kepala ditekan, kami menyebarkan membran di luar tepi pharynx dalaman, jika tidak, mereka akan meregangkan kepala

Dengar degupan jantung janin

Selamatkan kepala di pintu masuk dengan penggelek dari sisi

Kami dipindahkan ke wad pranatal hanya dengan gurney

Dalam pranatal – rehat tidur, di sisi, sepadan dengan kedudukan

awalamniotomi (apabila os rahim terbuka 3-4 cm)

Petunjuk:

1. Penyakit sistem kardiovaskular, buah pinggang

   Kelemahan tenaga kerja

   Ailamazyan E.K. Obstetrik. - St. Petersburg, 1987

   Bodyazhina V.I., Zhmakin K.N. Obstetrik. - M., 1998

   Knyazeva T.P., Bloshchinskaya I.A. Pelvis sempit secara anatomi dalam obstetrik moden (cadangan pendidikan dan metodologi untuk pelajar tahun 6 Fakulti Perubatan) - Khabarovsk, 2000

   Malinovsky M.S. Obstetrik pembedahan. - M., 1974

   Pestrikova T.Yu., Bloshchinskaya I.A., Knyazeva T.P. Bahagian Caesarean dalam obstetrik moden (arahan pendidikan dan metodologi untuk pelajar tahun 6 Fakulti Perubatan mengenai kerja ekstrakurikuler dan bilik darjah bebas) - Khabarovsk, 2000

   Chernukha E.A. Blok generik. – M., 1996.

   Kaedah seksyen cesarean ini di bahagian bawah rahim, yang dicadangkan oleh L. A. Gusakov (1939), paling meluas di negara kita. Pembedahan adalah pengubahsuaian kaedah Doerfler, yang digunakan di luar negara untuk masa yang lama sehingga ia mula digantikan dengan pembedahan caesarean retrovesical.
   Dalam bentuk modennya, teknik pembedahan cesarean menurut L. A. Gusakov adalah seperti berikut. Transeksi dilakukan seperti biasa - tengah bawah atau Pfannekstiel. Selepas memagar rongga perut dengan serbet, mengembangkan dan memperbaiki luka dinding perut dengan cermin suprapubik yang luas dan retraktor, bahagian mudah alih lipatan vesicouterine, yang disambungkan dengan longgar ke rahim, didapati (sebaik-baiknya dengan pinset). Di tengah-tengah antara dua pinset, yang mengangkat lipatan peritoneum, ia dipotong dengan gunting (atau pisau bedah). Kemudian satu cabang gunting dimasukkan di bawah peritoneum dan lipatan vesicouterine dibedah ke sisi, selari dengan sempadan atas pundi kencing, 2 cm darinya.Peritoneum dibedah dengan cara yang sama ke arah yang lain. Titik operasi ini pada asasnya sama seperti pembedahan caesarean retrovesical. Walau bagaimanapun, pada masa hadapan, detasmen pundi kencing tidak dilakukan; pada tahap yang sama membuka lipatan vesicouterine, selepas peralihan kecil (1-2 cm) lapisan peritoneal ke atas dan ke bawah dengan pisau bedah ke arah melintang, hirisan dibuat di dinding rahim hingga ke kantung ketuban, jari telunjuk kedua-duanya dimasukkan ke dalam tangan sayatan dan luka pada rahim ditolak terus terang. Peringkat lanjut operasi: mengeluarkan kanak-kanak, tempat kanak-kanak, menjahit luka pada rahim, dan lain-lain - dijalankan menggunakan kaedah yang diterangkan di atas.
   Melakukan pembedahan cesarean pada tahap lipatan vesicouterine tanpa memisahkan pundi kencing tidak boleh memuaskan sepenuhnya. Kaedah ini hanya baik pada peringkat pertama atau awal kedua bersalin, apabila kepala janin terletak di segmen bawah rahim mengikut tahap hirisannya. Di samping itu, pada akhir kehamilan atau lebih awal, dengan kaedah membuka rahim ini, meregangkan hirisan rahim dengan jari adalah lebih sukar dan seterusnya lebih sukar untuk menjahit luka rahim kerana ketebalan tepi yang berbeza. hirisan - pinggir bawah, kepunyaan segmen bawah, lebih nipis, dan pinggir atas, milik sudah ke arah badan rahim, selepas penguncupannya menjadi lebih tebal. Tetapi, yang paling penting, dengan lokasi piawai hirisan rahim sedemikian, tahapnya tidak boleh diubah bergantung pada ketinggian berdiri bahagian janin yang hadir.
   Bahagian Caesarean dengan hirisan membujur pada isthmus rahim tidak mempunyai kelebihan berbanding dengan yang melintang. Insisi membujur boleh dibuat selepas detasmen pundi kencing yang ketara, hampir lengkap, apabila segmen bawah di sepanjang keseluruhan ketinggiannya boleh diakses untuk campur tangan. Tanpa keadaan ini, mustahil untuk mengeluarkan bayi melalui lubang kecil di dalam rahim. Jika pembukaan dalam rahim meningkat ke arah atas atau dilakukan tanpa detasmen pundi kencing (yang merupakan perkara yang sama dalam hasil akhir), maka bukan isthmus yang dipotong, tetapi badan rahim, dan pembedahan caesarean menjadi koperal dengan semua ciri yang wujud.

   Video: Pembedahan Caesarean

   
   Perhatian, HARI INI sahaja!

   luka dinding perut, cermin suprapubik lebar dan retraktor digunakan untuk mencari (sebaik-baiknya dengan pinset) bahagian alih lipatan vesicouterine, yang disambungkan dengan longgar ke rahim. Di tengah-tengah antara dua pinset, yang mengangkat lipatan peritoneum, ia dipotong dengan gunting (atau pisau bedah). Kemudian satu cabang gunting dimasukkan di bawah peritoneum dan lipatan vesicouterine dibedah ke sisi, selari dengan sempadan atas pundi kencing, 2 cm darinya.Peritoneum dibedah dengan cara yang sama ke arah yang lain. Titik operasi ini pada asasnya sama dengan pembedahan caesarean retrovesical.

   Kadar penghantaran perut

   Bercakap mengenai penggunaan pembedahan cesarean yang kerap, seseorang tidak seharusnya mempertimbangkan hanya data institusi individu, atau, apabila membandingkannya, mengkritik saintis tertentu dan memetik kuasa orang lain sebagai bukti. Bilangan kes campur tangan pembedahan ini dipengaruhi oleh pelbagai faktor: tahap penjagaan hospital untuk kehamilan dan bersalin di kawasan tertentu atau di republik itu, graviti tertentu rendah diri obstetrik dalam kalangan wanita dimasukkan ke hospital yang bersedia untuk menjadi ibu dan wanita yang bersalin di wad bersalin tertentu, arahan rawatan yang diterima umum, kelayakan doktor, beban kerja kemudahan bersalin, profilnya, dsb. Di samping itu, adalah dinasihatkan untuk memahami hakikat bahawa pembangunan sistem untuk mengatur dan menyediakan penjagaan perubatan yang boleh diakses kepada penduduk, sebagai contoh, menyediakan penjagaan perubatan semasa bersalin, mencerminkan peringkat pertumbuhan ekonomi republik. Di negara asing, beberapa faktor lain ditambah kepada faktor-faktor ini: pemilikan wad bersalin oleh pihak berkuasa bandar atau mungkin entiti perniagaan individu, kedudukan pedagang dan, mungkin, kaum wanita yang bersalin. Daripada ini berikutan kepelbagaian dalam penunjuk bukan sahaja untuk beberapa negara, tetapi juga dalam negara tertentu.

   Mengapakah angka yang diberikan tidak dapat menggambarkan situasi tentang kekerapan sebenar kes pembedahan kelahiran buatan hari ini? Kaedah secara eksklusif berdasarkan data statistik untuk mengkaji jumlah besar proses kelahiran di wilayah maju yang besar boleh dengan cara tertentu mengatasi perbezaan tersebut dan menentukan angka anggaran yang mencerminkan kes penghantaran buatan sebagai kaedah penghantaran untuk tempoh sejarah yang penting. masa.

   Namun, jangan ambil kira kekerapan sama sekali pembedahan perut Ia juga tidak perlu bersalin di mana-mana hospital bersalin yang berasingan. Memihak kepada penganjur bersalin, ia harus tetap tidak acuh tak acuh apabila di hospital besar yang serba lengkap dengan kakitangan perubatan yang berkelayakan, kekerapan pembedahan kelahiran buatan menjadi sama seperti di wad bersalin kecil.

   Kedua-dua di luar negara dan di negara kita, akhbar menarik perhatian dengan sedikit kebimbangan terhadap peningkatan kekerapan pembedahan cesarean sejak beberapa dekad yang lalu, disebabkan peningkatan yang ketara dalam keputusan peribadi prosedur sedemikian untuk wanita dalam buruh. Sekiranya kita membandingkan angka yang sepadan, jaminan ini akan kekal hanya sebahagiannya benar. Dari masa penghantaran perut dimasukkan dengan tegas aktiviti perubatan, kekerapan operasi ini di republik Eropah dan Amerika Syarikat ternyata secara tradisinya tinggi, di republik Kesatuan Soviet - tidak penting.

   
   belakang seterusnya Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, minat penyelidik dalam masalah pembedahan cesarean dijelaskan oleh perubahan dalam strategi obstetrik dan pengembangan tanda-tanda untuk penghantaran pembedahan, serta peningkatan bilangan wanita hamil dengan parut rahim. Di Rusia, terdapat peningkatan tahunan dalam kadar pembedahan caesar sebanyak kira-kira 1%. Jadi, pada tahun 1997, menurut Kementerian Kesihatan Persekutuan Rusia, angka ini adalah 10.1%, pada tahun 2006 - 18.4%.

   Salah satu faktor penting dalam peningkatan kadar pembedahan cesarean dalam tempoh dua dekad yang lalu adalah bahawa pembedahan dilakukan untuk kepentingan terbaik janin. Beberapa korelasi boleh diperhatikan antara peningkatan kadar pembedahan cesarean dan penurunan kematian perinatal daripada 15.8% pada tahun 1985 kepada 12.08% pada tahun 2002 dan 11.27% pada tahun 2006. Pada masa ini, tiada siapa yang meragui peranan pembedahan cesarean dalam mengurangkan kematian perinatal dan, agak kurang, morbiditi bayi. Walau bagaimanapun, adalah jelas bahawa meningkatkan kekerapan pembedahan caesarean tidak dapat menyelesaikan masalah.

   Isu pembedahan cesarean dalam kehamilan pramatang patut diberi perhatian khusus. Apabila kehamilan sehingga 34 minggu, pembedahan caesar bukanlah operasi pilihan, dan ia dilakukan terutamanya atas sebab kecemasan di pihak ibu. Semasa peringkat kehamilan ini, pengembangan segmen bawah rahim yang tidak mencukupi berlaku. Bagi janin dengan tempoh kehamilan 26-32 minggu dan berat janin sehingga 1500 g, apabila penghantaran berhati-hati adalah sangat penting, sifat hirisan pada rahim adalah penting. Hari ini, tanda-tanda baru untuk pembedahan telah muncul, kekerapannya agak tinggi (10.6%) - ini disebabkan oleh kehamilan selepas persenyawaan in vitro.

   Peningkatan dalam kekerapan penghantaran perut mencipta masalah baru- pengurusan kehamilan dan bersalin pada wanita yang mempunyai parut rahim. Isu kelahiran bebas faraj selepas pembedahan cesarean telah diperkatakan di negara kita sejak tahun 60an lagi. Menurut data moden, dari 30 hingga 60% wanita hamil yang telah menjalani pembedahan caesar boleh melahirkan sendiri dengan hasil yang baik untuk ibu dan janin.
   Walaupun penggunaannya meluas, pembedahan caesarean diklasifikasikan sebagai operasi yang kompleks dengan kejadian komplikasi pasca operasi yang tinggi - 3.3% -54.4%, yang juga dikaitkan dengan teknik intervensi.

   Pada masa ini, pelbagai pengubahsuaian operasi pembedahan cesarean diketahui, yang berbeza dalam kaedah akses ke rahim, ciri-ciri hirisan dan jahitan luka. Pilihan teknik tertentu ditentukan oleh prasyarat objektif, yang termasuk umur kehamilan, ciri persembahan dan saiz janin, kehadiran parut dan patologi bersamaan rahim (fibroid rahim, proses berjangkit dll.), serta pilihan pakar bedah, bergantung pada sekolah perubatan tradisional dan pengalamannya sendiri.

   Pada masa ini, untuk melakukan pembedahan cesarean, transseksi melintang mengikut Pfannen-Stiel, Joel-Cohen, Cohen, atau hirisan inferomedian digunakan terutamanya. Insisi melintang mula diperkenalkan ke dalam amalan obstetrik dan ginekologi di giliran XIX-XX berabad-abad selepas J. Pfannenstiel (1887) membuktikan penurunan dalam kekerapan pembentukan hernia selepas pembedahan apabila menggunakan hirisan suprapubik. Kebanyakan penyelidik menganggap adalah dinasihatkan untuk melakukan laparotomi Pfannenstiel. Apabila melakukan teknik ini, hirisan dibuat di sepanjang garis lipatan kulit suprapubik.

   Hari ini terdapat banyak penyokong laparotomi menurut Joel-Cohen, pertama kali diterangkan pada tahun 1972. Dalam pengubahsuaian ini, laparotomi dilakukan oleh hirisan melintang linear dangkal pada kulit 2-2.5 cm di bawah garis yang menghubungkan tulang belakang anterosuperior. tulang iliac. Menggunakan pisau bedah, pendalaman hirisan dibuat di sepanjang garis tengah dalam tisu lemak subkutan, aponeurosis dihiris, yang kemudian dipotong ke tepi dengan hujung gunting lurus di bawah tisu lemak subkutan. Pakar bedah dan pembantu secara serentak memisahkan hipodermik tisu lemak dan otot rektus abdominis melalui tarikan dua hala di sepanjang garis hirisan kulit. Peritoneum dibuka dengan jari telunjuk ke arah melintang.

   Insisi J. Joel-Cohen berbeza daripada hirisan Pfannenstiel pada tahap yang lebih tinggi, ia lurus dan tidak melengkung, aponeurosis tidak tertanggal, dan peritoneum dibuka ke arah melintang. Disebabkan tahap hirisan yang lebih tinggi dan penggunaan teknik penyebaran tisu tumpul pada sudut hirisan, cawangan pudendal dan salur epigastrik dangkal dan salur yang menembusi otot rektus abdominis daripada aponeurosis, yang biasanya rosak semasa Pfannenstiel laparotomi, disimpan utuh. Seperti yang ditunjukkan oleh kajian oleh V. Stark (1994), akses ini dilakukan dengan cepat, secara praktikal tidak disertai dengan pendarahan dan mewujudkan keadaan yang mencukupi untuk melakukan pembedahan cesarean. Walau bagaimanapun, hirisan Joel-Cohen adalah lebih rendah dari segi kosmetik berbanding hirisan Pfannenstiel.

   Pada masa ini, pakar obstetrik semasa laparotomi meneruskan bukan sahaja dari saiz dan lokasi pendekatan pembedahan, tetapi juga dari faktor masa. Laparotomi menurut Cohen, berbeza dengan Pfannenstiel, melibatkan kemasukan separa tumpul ke dalam rongga perut (pembukaan aponeurosis dengan kaedah akut), yang membawa kepada pengurangan ketara dalam tempoh operasi dan pengurangan masa sebelum pengekstrakan. daripada janin.

   Membuka lipatan vesico-uterine dengan pengelupasan seterusnya dan anjakan pundi kencing sebelum membuat hirisan pada rahim adalah pencegahan kecederaannya dan menyediakan syarat untuk peritonisasi luka rahim selepas jahitan. Peruntukan ini telah diperkenalkan ke dalam amalan obstetrik pada akhir abad ke-18, apabila kekerapan komplikasi berjangkit adalah ketara, dan diandaikan bahawa peritoneum mencipta halangan yang mencukupi untuk mencegah penyebaran jangkitan. Kini telah terbukti bahawa pengecualian peringkat pembedahan cesarean ini tidak membawa kepada peningkatan dalam kejadian jangkitan dan perekatan dalam tempoh selepas operasi, tetapi digabungkan dengan pengurangan tempoh pembedahan, mengurangkan risiko kecederaan pundi kencing. , dan mengurangkan keperluan untuk analgesik.

   Pada tahun 1912, Kronig mencadangkan membuat hirisan menegak semasa CS, dan Kerr pada tahun 1926 - hirisan melintang di bahagian bawah rahim. Baru-baru ini, hirisan melintang yang paling dikenali adalah di bahagian bawah rahim. Adalah dipercayai bahawa ia dilakukan di sepanjang gentian otot yang terletak di sekeliling segmen bawah dan oleh itu lebih anatomi, dan kegunaan parut yang terbentuk memberikan kekerapan perbezaan terendah dalam kehamilan berulang. Ia biasanya dilakukan selepas membuka lipatan vesikouterin dan secara terang-terangan menyesarkan pundi kencing. Perselisihan yang ada, sebagai peraturan, menyangkut teknik memanjangkan hirisan pada rahim ke arah sisi: ini sama ada pembedahan tajam dengan gunting (menurut Derfler) atau pelebaran otot tumpul (menurut Gusakov).

   Apabila menggunakan kaedah Derfler untuk mendekati segmen bawah rahim selepas laparotomi, hirisan melintang peritoneum dibuat di sepanjang lipatan vesicouterine dan peritoneum dengan pundi kencing secara terang-terangan disesarkan ke bawah supaya segmen bawah rahim terdedah. Kemudian hirisan melintang rahim 2-3 cm panjang dibuat.Di bawah kawalan jari dimasukkan ke dalam luka dan di bawah kawalan visual, hirisan diperbesarkan dengan gunting dengan cara arcuate ke arah sisi.

   Menurut penyokong teknik Derfler, kelebihan pembedahan akut adalah keupayaan untuk mengira saiz dan perjalanan hirisan dengan betul, kurang traumatik untuk tisu rahim (daripada pembedahan). tisu otot rahim secara terang-terangan menurut Gusakov), yang mengelakkan kerosakan pada saluran rahim dan memastikan akses yang lebih baik ke kepala janin, mengurangkan risiko kecederaan. Walau bagaimanapun, melakukan hirisan Derfler adalah sukar sekiranya berlaku pendarahan teruk semasa pembedahan rahim, contohnya, dengan vena varikos atau penyetempatan plasenta di kawasan pembentukan apertur.

   Teknik L. A. Gusakov, yang penyokongnya adalah A. S. Slepykh (1986), V. I. Kulakov (1999), E. A. Chernukha (2003), L. M. Komisarova (2004), melibatkan pembedahan rahim pada lipatan vesicouterine tahap dengan anjakan minimum pundi kencing. Selepas hirisan melintang bahagian bawah rahim, pelebaran luka boleh dicapai dengan penyebaran tumpul ke arah mendatar menggunakan jari telunjuk. Penyokong teknik ini ambil perhatian bahawa ia agak mudah, cepat dan selamat untuk dilakukan.

   A. L. Rodrigues et al. (1994), dalam penilaian perbandingan pemotongan tumpul dan tajam pada segmen bawah, tidak menemui sebarang perbezaan dalam kemudahan mengeluarkan kanak-kanak, jumlah kehilangan darah dan kejadian endometritis selepas pembedahan.

   Histerotomi dengan hirisan menegak badan rahim, dilakukan secara akut, membawa kepada kecederaan pada lapisan otot (pembedahan melintang), disertai dengan pendarahan yang ketara, kesukaran dalam peritonisasi luka dan pembentukan parut yang tidak cekap semasa kehamilan berikutnya.

   Untuk mengurangkan risiko kecederaan kepada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah sangat penting dilekatkan pada hirisan menegak rahim di kawasan segmen bawah rahim. Semasa pembedahan cesarean isthmic-corporal (dahulunya istilah "pembedahan caesarean dalam segmen bawah rahim dengan hirisan membujur"), sebelum histerotomi, lipatan vesicouterine dibuka, diikuti dengan pemisahan pundi kencing dan rahim dibedah sepanjang garis tengah di bahagian bawah, bergerak ke badan rahim. Pada peringkat jahitan, jahitan dua baris berterusan digunakan pada luka rahim, diikuti dengan peritonisasi lipatan vesicouterine. Menurut N. Mordel (1993), penilaian perbandingan bahagian cesarean di segmen bawah rahim, dilakukan dengan hirisan melintang atau membujur, tidak mendedahkan perbezaan yang ketara dalam kejadian komplikasi dan kematian perinatal. Ia belum ditubuhkan berkaitan dengan pecah rahim di sepanjang parut.

   A. N. Strizhakov et al. (2004) menyerlahkan hirisan menegak rahim pada segmen bawah, memandangkan ia lebih selamat berkenaan dengan kerosakan pada berkas vaskular sisi. Untuk melaksanakannya, mereka mengesyorkan membebaskan segmen bawah dari lipatan vesicouterine dengan cara yang sama seperti semasa pembedahan caesarean dengan hirisan melintang. Kemudian hirisan bermula di bahagian bawah segmen, di mana pisau bedah digunakan untuk membuka rahim dalam arah membujur di kawasan kecil dan membesarkannya dengan gunting ke atas sehingga mencapai saiz yang mencukupi untuk mengeluarkan janin. Menurut penulis, dalam kebanyakan kes tidak perlu meneruskan hirisan ke dalam badan rahim (incision isthmic-corporal).

   Mereka mengesyorkan penggunaannya dalam kes disyaki kesukaran mengeluarkan bayi melalui hirisan melintang dan dalam kes janin pramatang untuk mengurangkan risiko kecederaan. Penulis lain mencadangkan membuat hirisan pada segmen bawah 1.0-1.5 cm di atas lipatan vesico-uterine, 2-3 cm panjang, hingga kedalaman 0.5 cm, diikuti dengan penembusan tumpul rahim ke kantung amniotik dan membesarkan pembukaan dalam dinding rahim pada masa yang sama mencairkan serosa, serat otot dan mukosa dalam arah membujur (atas dan bawah) hingga 10-12 cm Membentuk lubang (aperture) di dinding rahim di sepanjang sempadan atas segmen bawah membolehkan anda untuk mengawal saiz luka, mengurangkan risiko kecederaan pada pundi kencing, berkas vaskular rahim, mengurangkan jumlah kehilangan darah, menghalang kemungkinan kerosakan pada janin dengan pisau bedah, memperbaiki keadaan untuk pengekstrakan janin. Ini mewujudkan keadaan optimum untuk penjanaan semula (pengurangan luka dan coaptation yang baik disebabkan oleh involusi selepas bersalin rahim), yang merupakan jaminan tertentu kesempurnaan pemulihan segmen bawah.

   Untuk kepentingan janin, hirisan "parabola" pada segmen bawah juga dicadangkan, yang dilakukan 1-2 cm di atas paras lipatan vesicouterine dengan lanjutan akut hirisan melintang kecil dari sudutnya di kedua-dua sisi sepanjang saluran rahim. Adalah disyorkan untuk membuat hirisan ini tanpa membuka kantung amniotik, yang, menurut pengarang lain, mengurangkan risiko kecederaan apabila mengeluarkan janin pramatang.

   Bersama-sama dengan kelebihan pembedahan di bahagian bawah rahim dengan hirisan melintang berbanding dengan korporal dan isthmic-corporal, komplikasi yang berkaitan dengan jahitan luka pada rahim juga diperhatikan. Salah satu komplikasi semasa operasi ialah jahitan pundi kencing sekiranya berlaku detasmen yang tidak mencukupi dari bahagian bawah rahim. Apabila jahitan digunakan pada sudut hirisan pada rahim, terutamanya dengan urat varikos, kerosakan pada dinding vena adalah mungkin dengan pembentukan hematoma intraligamen. Juga, salah satu komplikasi serius ialah menjahit tepi atas luka segmen bawah rahim ke dinding belakangnya.

   Sekiranya terdapat risiko tinggi untuk membangunkan komplikasi berjangkit selepas operasi, teknik pembedahan cesarean digunakan; membenarkan untuk mengurangkan kemungkinan penyebaran jangkitan: bahagian cesarean dengan persempadanan sementara rongga perut dan bahagian cesarean extraperitoneal.

   Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, penyokong telah muncul untuk mengeluarkan rahim dari rongga perut (eksteriorisasi) selepas mengeluarkan janin dan plasenta. Mereka percaya bahawa mengeluarkan rahim dari rongga perut memudahkan jahitan luka, menggalakkan pengecutan rahim dan mengurangkan jumlah kehilangan darah. Sesetengah pakar obstetrik percaya bahawa ini tidak boleh dilakukan, kecuali dalam kes pendarahan teruk dari sudut hirisan pada rahim semasa pelanjutannya, apabila melakukan miomektomi konservatif. Penulis lain percaya bahawa apabila rahim dikeluarkan ke dalam luka, tahap hirisan lebih tinggi daripada jantung, yang mewujudkan kecerunan hidrostatik yang menggalakkan embolisme udara pada urat rahim.

   Tidak ada pandangan umum mengenai kaedah menjahit luka pada rahim. Sesetengah penulis percaya bahawa luka pada rahim harus dijahit dengan jahitan dua baris, yang lain dengan jahitan satu baris. Pandangan berbeza mengenai persoalan sama ada untuk menembusi membran mukus apabila menggunakan jahitan atau tidak. Tidak ada konsensus mengenai jahitan yang harus diletakkan pada rahim - jahitan berterusan atau berasingan.

   Kaedah yang paling biasa sehingga 80-an abad yang lalu adalah penggunaan jahitan otot-otot yang berasingan dalam dua lapisan. Sesetengah penulis menganggap lebih hemostatik untuk menggunakan jahitan otot-mukosa semasa menjahit baris pertama. Dalam karyanya, V.I. Eltsov-Strelkov (1980) menunjukkan bahawa salah satu sebab utama pelanggaran ketat jahitan otot-otot dua baris adalah lokasi nod baris pertama di antara permukaan sentuhan potongan. , dan ketiadaan jahitan pada mukosa rahim tidak memberikan kekuatan jahitan yang diperlukan secara umum. L.S.

   Persianinov (1976) juga menggunakan simpulan ikatan baris pertama ke arah rongga rahim, tetapi jahitan melepasi semua lapisan, baris kedua dijahit dengan jahitan catgut berbentuk U yang berasingan. Untuk mengurangkan kejadian jangkitan jahitan dan risiko mengembangkan endometriosis parut, M.D. Seyradov (1998) menggunakan tingkat pertama jahitan otot-mukosa menggunakan benang yang dikenakan pada kedua-dua hujung pada dua pemegang jarum. Sebilangan penulis, setelah mengkaji perjalanan tempoh selepas operasi apabila menjahit rahim dengan jahitan berasingan dalam dua dan satu baris, membuat kesimpulan bahawa kekerapan keseluruhan komplikasi keradangan apabila menjahit dengan jahitan satu baris adalah 1.5-2 kali. lebih rendah.

   Walau bagaimanapun, jahitan berterusan telah digunakan selama lebih daripada 20 tahun dan dianggap sama berkesan apabila menjahit luka rahim. Pada masa ini, "luka" atau "furrier" yang berterusan (menurut Schmieden) jahitan mucomuscular digunakan. Pilihan terakhir berbeza kerana jarum dimasukkan dari sisi rongga rahim. Dalam kes ini, jahitan dua baris luka digunakan. DALAM DAN. Kulakov et al. (2004) mencadangkan meletakkan baris kedua jahitan di antara baris pertama jahitan. Baris kedua boleh digunakan dengan jahitan berasingan atau jahitan berterusan. Penyokong menggunakan jahitan berterusan pada luka rahim berpendapat kedudukan mereka dengan kemudahan pelaksanaan dan pengurangan masa operasi sambil mengekalkan ketegangan dan hemostasis yang baik, mengurangkan jumlah bahan jahitan, yang mengurangkan aktiviti tindak balas keradangan dan menggalakkan kualiti proses penjanaan semula reparatif.

   Pada masa ini, menjahit rahim semasa pembedahan caesarean dalam satu lapisan lebih banyak digunakan. Asas untuk penggunaan teknik ini adalah hakikat bahawa jahitan yang kerap mewujudkan kawasan hipoksia tisu dengan gangguan dalam fungsi sel miometrium, yang mengganggu perjalanan proses reparatif. Di samping itu, dengan teknik jahitan luka dua lapis, baris pertama jahitan direndam ke dalam, yang membawa kepada penyempitan rongga rahim pada tahap ini dan menghalang aliran keluar semula jadi lochia, terdedah kepada perkembangan proses keradangan. Dalam hal ini, sebilangan penulis mengesyorkan menjahit luka selepas pembedahan cesarean dengan jahitan otot-otot satu baris atau jahitan mukoskular menggunakan benang sintetik yang boleh diserap. Adalah dicadangkan untuk memulihkan segmen bawah menggunakan jahitan intramukosa serous-otot berterusan satu baris.

   Selalunya, dalam proses menjahit luka segmen bawah rahim, jahitan berterusan dengan pertindihan mengunci digunakan, yang menghalang benang daripada berehat. Pada masa yang sama, dipercayai bahawa jahitan bertindih meningkatkan iskemia dan kerosakan tisu. Terdapat data yang berbeza membandingkan hasil jangka panjang menjahit rahim dalam satu dan dua lapisan.

   D. Kiss et al. (1994), berdasarkan pemeriksaan histologi parut 2-7 tahun selepas pembedahan cesarean, membuat kesimpulan bahawa dengan jahitan satu lapisan rahim, vaskularisasi dan nisbah otot dan tisu penghubung di kawasan parut adalah lebih baik. . V.M. Winkler et al. (1992) pada bahan klinikal yang besar menunjukkan bahawa insiden morbiditi selepas pembedahan yang lebih rendah adalah dengan jahitan satu lapisan. Parut dalam kumpulan ini adalah vaskularisasi yang lebih baik, dan ciri fungsinya yang baik dibuktikan dengan kadar pecah yang rendah (1 pemerhatian setiap 536 bahagian cesarean).

   Dalam kumpulan ke-8 wanita (256 kes) dengan jahitan dua lapisan rahim, terdapat 2 kes pecah rahim di sepanjang parut; kajian histerosalpinografi antara kehamilan menunjukkan kekerapan kecacatan pengisian yang lebih tinggi di kawasan ini. Walau bagaimanapun, menurut S. Durnwald (2003), dengan jahitan satu lapisan rahim, risiko pembentukan "tingkap" dalam parut pada masa kelahiran mungkin meningkat.

   Oleh itu, peruntukan utama 9 kaedah menjahit rahim yang dicadangkan pada masa ini adalah pengurangan barisan dan kesinambungan penggunaan jahitan rahim. Pada masa ini, bahan jahitan digunakan yang tahan lama, tidak reaktif, boleh diserap, mudah untuk pakar bedah, universal untuk semua jenis operasi, hanya berbeza dari segi saiz bergantung pada kekuatan yang diperlukan. Bahan jahitan moden menyumbang kepada kualiti regenerasi reparatif jahitan pada rahim. Walau bagaimanapun, perubahan dalam tisu dinding rahim di sekeliling benang adalah tidak spesifik dan terdiri daripada edema tisu, kesesakan vaskular dan penyusupan polimorfoselular awal. Dalam eksperimen M.E. Shlyapnikova (2004) apabila menanam benang berdekatan dengan endometrium, infiltrat menduduki kawasan yang luas, dan tisu bersebelahan dengan saluran jahitan menunjukkan tanda-tanda edema yang ketara dan kesesakan mikrovaskular.

   Asas untuk melakukan peritonisasi rahim telah diletakkan oleh kerja Sanger semasa pembedahan caesarean klasik lebih daripada 100 tahun yang lalu. Penutupan luka dengan peritoneum visceral semasa CS dengan hirisan menegak di segmen bawah rahim diperkenalkan pada tahun 1912 oleh Kronig, dan dari 1926 Kerr memindahkan kedudukan ini ke operasi dengan hirisan melintang.

   Hari ini, peritonisasi hirisan rahim semasa pembedahan cesarean menggunakan lipatan vesicouterine peritoneum masih merupakan peringkat tradisional operasi ini. Ramai penyokong peritonealization dan suturing peritoneum apabila memulihkan dinding abdomen anterior percaya bahawa jahitan peritoneum adalah perlu untuk memulihkan anatomi dan membandingkan tisu untuk penyembuhan yang lebih baik, memulihkan halangan peritoneal untuk mengurangkan risiko divergens luka dan pembentukan perekatan.Walau bagaimanapun, teknik untuk menjahit rahim dalam satu baris telah digunakan jahitan berterusan dengan peritonisasi serentak. Pada masa yang sama, dalam kesusasteraan moden terdapat karya yang secara saintifik menyangkal keperluan untuk peritonisasi rahim semasa bahagian caesar di segmen bawah.

   Kembali pada tahun 80-an. Kajian telah dijalankan yang telah membuktikan bahawa bilangan lekatan yang terbentuk di tapak pembedahan secara langsung berkorelasi dengan kuantiti dan kualiti bahan jahitan. Memohon jahitan ke peritoneum menyebabkan kerosakan tambahan pada penutupnya, gangguan vaskularisasi dengan iskemia, yang menyumbang kepada perkembangan proses pelekat.

   Pendekatan berprinsip untuk tidak menjahit peritoneum semasa pembedahan caesarean dikembangkan lagi dalam karya M. Stark (1995) dan D. Hull (1991). Penulis membentangkan hasil operasi di mana kedua-dua peritoneum viseral dan parietal tidak dijahit. Pada masa yang sama, kelebihan pendekatan ini diperhatikan: pengurangan masa operasi, keperluan untuk penggunaan ubat penahan sakit selepas operasi, kejadian paresis usus, dan pelepasan lebih awal. M. Stark menyediakan pemerhatian bahagian cesarean berulang pada wanita yang tidak menjalani jahitan membran serous semasa operasi pertama. Dalam pemerhatian ini, peritoneum merata menutup segmen bawah rahim; tiada tanda-tanda lekatan ditemui.

   Dalam kajian oleh A.N. Strizhakova et al. (1995) semasa laparoskopi 6-8 jam selepas pembedahan, diucapkan tanda-tanda awal pemulihan penutup serous rahim dan peritoneum parietal, mengesahkan bahawa jahitan parietal dan peritoneum visceral selepas pembedahan cesarean tidak diperlukan untuk perjalanan normal tempoh selepas operasi dan penyembuhan luka.

   Pada masa ini, terdapat banyak penyokong bahagian cesarean di bahagian bawah rahim seperti yang diubah suai oleh M. Stark (1994), yang mengesyorkan: membedah dinding perut anterior mengikut kaedah Joel Cohen, selepas membuka peritoneum, membedah vesicouterine. lipat tanpa menyesarkan pundi kencing, membuat hirisan segmen bawah rahim ke arah melintang, selepas mengeluarkan janin dan mengeluarkan plasenta, keluarkan rahim dari rongga perut. Luka rahim dibaiki dengan jahitan vicryl berterusan satu baris menggunakan kaedah Reverden. Peritonisasi jahitan pada rahim tidak dilakukan. Peritoneum dan otot dinding abdomen anterior tidak dijahit; jahitan vicryl berterusan mengikut Reverden diletakkan pada aponeurosis. Pengarang yang menggunakan kaedah ini menunjukkan penurunan dalam masa operasi, jumlah kehilangan darah dan keterukan kesakitan selepas operasi.

   Oleh itu, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, teknik pembedahan caesarean telah berubah. Pilihan lokasi hirisan pada rahim dirancang dengan mengambil kira data mengenai morfologi fungsional rahim, perubahan struktur dalam isthmus, dan keadaan segmen bawah semasa kehamilan dan melahirkan anak. Teknik pembedahan caesar digunakan dalam segmen bawah tanpa detasmen pundi kencing, dan kaedah pembedahan rahim pada segmen bawah di atas lipatan vesicouterine. Keupayaan kaedah ini membantu memperbaiki keadaan untuk pengekstrakan janin, dan, akibatnya, mengurangkan traumatismenya, mengurangkan risiko kerosakan pada pundi kencing dan gangguan fungsinya dalam tempoh selepas operasi.

   Involusi rahim yang cepat dalam tempoh selepas operasi dengan pilihan tapak hirisan yang mencukupi dan bahan jahitan moden mengoptimumkan proses penjanaan semula reparatif jahitan dan mengurangkan kekerapan selepas bersalin penyakit radang. Kelayakan pakar bedah, teknik pembedahan, dan bahan jahitan moden masih memainkan peranan watak utama dalam meningkatkan hasil pembedahan.