Muka surat 28 daripada 41

Kaedah seksyen cesarean ini di bahagian bawah rahim, yang dicadangkan oleh L. A. Gusakov (1939), paling meluas di negara kita. Pembedahan itu adalah pengubahsuaian kaedah Doerfler, yang digunakan di luar negara untuk masa yang lama sehingga ia mula digantikan dengan pembedahan caesarean retrovesical.
DALAM bentuk moden Kaedah pembedahan caesarean menurut L. A. Gusakov adalah seperti berikut. Transeksi dilakukan seperti biasa - tengah bawah atau Pfannekstiel. Selepas memagar rongga perut dengan serbet, mengembangkan dan memperbaiki luka dinding perut dengan cermin suprapubik yang luas dan retraktor, bahagian mudah alih lipatan vesicouterine, yang disambungkan dengan longgar ke rahim, didapati (sebaik-baiknya dengan pinset). Di tengah-tengah antara dua pinset, yang mengangkat lipatan peritoneum, ia dipotong dengan gunting (atau pisau bedah). Kemudian satu cabang gunting dimasukkan di bawah peritoneum dan lipatan vesicouterine dibedah ke sisi, selari had atas pundi kencing, bergerak 2 cm darinya Peritoneum dibedah dengan cara yang sama ke arah yang lain. Titik operasi ini pada asasnya sama seperti pembedahan caesarean retrovesical. Walau bagaimanapun, pada masa hadapan, pundi kencing tidak terlepas; pada tahap yang sama membuka lipatan vesicouterine, selepas pergeseran kecil (1-2 cm) lapisan peritoneal ke atas dan ke bawah dengan pisau bedah dalam arah melintang, hirisan adalah dibuat di dinding rahim ke kantung amniotik, dan sisipan dimasukkan ke dalam hirisan jari telunjuk kedua-dua belah tangan dan luka pada rahim ditolak secara tumpul. Peringkat lanjut operasi: mengeluarkan kanak-kanak, tempat kanak-kanak, menjahit luka pada rahim, dan lain-lain, dijalankan menggunakan kaedah yang diterangkan di atas.
Melakukan pembedahan cesarean pada tahap lipatan vesicouterine tanpa memisahkan pundi kencing tidak boleh memuaskan sepenuhnya. Kaedah ini hanya baik pada peringkat pertama atau awal kedua bersalin, apabila kepala janin terletak di segmen bawah rahim mengikut tahap hirisannya. Di samping itu, pada akhir kehamilan atau lebih awal, dengan kaedah membuka rahim ini, meregangkan hirisan rahim dengan jari adalah lebih sukar dan seterusnya lebih sukar untuk menjahit luka rahim kerana ketebalan tepi yang berbeza. hirisan - pinggir bawah, kepunyaan segmen bawah, lebih nipis, dan pinggir atas, milik sudah ke arah badan rahim, selepas penguncupannya menjadi lebih tebal. Tetapi, yang paling penting, dengan lokasi piawai hirisan rahim sedemikian, tahapnya tidak boleh diubah bergantung pada ketinggian berdiri bahagian janin yang hadir.
Bahagian Caesarean dengan hirisan membujur pada isthmus rahim tidak mempunyai kelebihan berbanding dengan yang melintang. Senggatan membujur boleh dibuat selepas detasmen pundi kencing yang ketara, hampir lengkap, apabila segmen bawah sepanjang keseluruhan ketinggiannya boleh diakses untuk campur tangan. Tanpa keadaan ini, mustahil untuk mengeluarkan bayi melalui lubang kecil di dalam rahim. Jika pembukaan dalam rahim meningkat ke arah atas atau dilakukan tanpa detasmen pundi kencing (yang merupakan perkara yang sama dalam hasil akhir), maka bukan isthmus yang dipotong, tetapi badan rahim, dan pembedahan caesarean menjadi koperal dengan semua ciri yang wujud.

Pembedahan caesar adalah salah satu topik yang paling mendesak di kalangan ibu mengandung. Terdapat wanita hamil yang takut dengan operasi ini, manakala yang lain, sebaliknya, percaya bahawa pembedahan caesarean lebih mudah dan lebih selamat daripada kelahiran bebas. Ada juga wanita yang percaya pembedahan caesarean boleh dilakukan sesuka hati.

Apakah mitos yang wujud mengenai pembedahan caesarean? Dan di manakah kebenaran tersembunyi?

Mitos No 1. Pembedahan caesarean boleh dilakukan atas permintaan wanita itu.

Ini adalah salah tanggapan yang sangat biasa dan tidak berasas sama sekali. Doktor melakukan pembedahan caesarean hanya apabila kelahiran spontan adalah mustahil atau berbahaya bagi wanita atau janin. Pembedahan caesar tidak dilakukan atas permintaan.

Lagipun, komplikasi mungkin timbul semasa dan selepas pembedahan. Contohnya, terdapat risiko tinggi pendarahan, jangkitan, dehiscence jahitan, dsb. Selepas perut caesarean ia menyakitkan dan menarik di kawasan jahitan, badan mengambil masa lebih lama untuk pulih daripada selepas kelahiran bebas.

Pembedahan juga tidak memberi kesan terbaik kepada janin. Alam semulajadi menyediakan untuk bersalin spontan, dan pembedahan caesarean untuk bayi adalah tekanan tambahan. Semasa operasi, janin tidak melalui saluran kelahiran dan tidak mengalami perbezaan tekanan, yang sangat diperlukan untuk permulaan penuh pernafasan, "menghidupkan" kerja sistem pencernaan, dll.

Mitos No. 2. Jauh sebelum pembedahan cesarean anda perlu pergi ke hospital bersalin.

Sekiranya doktor memutuskan bahawa pembedahan caesar ditunjukkan untuk ibu mengandung, maka, tentu saja, perlu bersedia untuk operasi. Tetapi jauh sebelum tarikh yang dihargai, tidak perlu pergi ke hospital bersalin, seperti sebelum ini. Segala ujian dan pemeriksaan yang diperlukan boleh dilakukan di klinik antenatal. Anda mesti tiba di hospital bersalin sehari sebelum pembedahan.

Seorang wanita hamil perlu melakukan am dan ujian biokimia darah, ujian air kencing am, koagulogram, ultrasound, cardiotocography (CTG) dan elektrokardiogram (ECG). Untuk memastikan bahawa ujian tidak "tertunggak", anda perlu mula mengambilnya antara 36 dan 38 minggu kehamilan.

Mitos No 3. Jika wanita hamil rabun, dia akan menjalani pembedahan cesarean.

Ini tidak lebih daripada mitos, kerana rabun itu sendiri bukanlah petunjuk untuk pembedahan caesarean. Pembedahan diperlukan untuk "masalah penglihatan" yang sama sekali berbeza: meningkat tekanan intraokular dan patologi retina. Wanita hamil tidak boleh menolak dalam kes sedemikian, kerana ketegangan boleh menyebabkan penurunan penglihatan atau kehilangan penglihatan.

Tetapi jika masalah dengan retina adalah kecil, dan tidak ada kemerosotan semasa kehamilan, maka pakar oftalmologi mungkin membenarkan anda bersalin sendiri. Benar, anda masih tidak boleh menolak sepenuhnya. Untuk mengelakkan wanita daripada meneran semasa janin bergerak melalui saluran kelahiran, dia diberi anestesia epidural. Selepas suntikan ini di kawasan lumbar, seluruh kawasan dibius. Bahagian bawah badan, dan wanita yang bersalin tidak merasakan sebarang usaha.

Mitos No. 4. Jika janin "berbaring" dengan hujung pelvis ke bawah, pembedahan caesarean sentiasa dilakukan

Sebenarnya dengan pembentangan sungsang, janin boleh dilahirkan secara bebas. Doktor berfikir tentang pembedahan caesarean jika terdapat komplikasi kehamilan (patologi janin atau penyakit pada ibu hamil) sebagai tambahan kepada kedudukan bayi yang tidak betul. Sebagai contoh, pembedahan diperlukan jika janin mempunyai berat badan yang besar (lebih daripada 3.6 kg), seorang wanita mempunyai pelvis sempit, dsb.

Mitos No. 5: Pembedahan Caesarean sentiasa dilakukan di bawah bius am.

Bukan sahaja bakal ibu takut kena bius, malah ramai pesakit yang bakal menjalani pembedahan. Wanita hamil takut bahawa mereka mungkin tidak "bangun" selepas anestesia, bahawa ubat-ubatan akan memberi kesan buruk kepada bayi, dan juga bahawa mereka tidak akan melihat anak mereka sejurus selepas lahir. Ketakutan, tentu saja, sangat dibesar-besarkan, tetapi mereka tidak boleh dipanggil sama sekali tidak berasas.

Jika sebelum ini semua pembedahan caesarean dilakukan di bawah bius am, kini 90% pembedahan dilakukan di bawah bius tulang belakang. Ubat anestetik disuntik ke dalam saluran tulang belakang di kawasan lumbar, dan wanita itu tidak lagi berasa sakit di bawah tapak suntikan.

Kelebihan pertama bius tulang belakang ialah wanita itu sedar dan boleh melihat bayinya sejurus selepas lahir. Kelebihan penting kedua ialah ubat penahan sakit tidak memasuki aliran darah dan tidak membahayakan janin. Anestesia am dilakukan hanya untuk petunjuk yang ketat atau jika tulang belakang melengkung teruk, dan anestesia tulang belakang tidak boleh dijalankan.

Mitos No. 6. Selepas pembedahan cesarean, parut kasar kekal pada kulit.

Pada masa kini, hirisan kulit paling kerap "dijahit" dengan jahitan kosmetik. Dalam kes ini, benang melepasi dalam kulit, dan tepi luka hanya disambungkan dari luar. Untuk jahitan sedemikian, benang digunakan yang larut sendiri dan tidak perlu ditanggalkan. Selepas penyembuhan, hanya jalur putih nipis yang kelihatan pada kulit, yang terletak di sempadan pertumbuhan rambut di kawasan "intim". Jadi selepas pembedahan caesarean tidak ada larangan memakai baju renang terbuka.

Mitos 7. Selepas pembedahan, ibu dan bayi yang baru lahir berada dalam rawatan rapi sehingga discaj

Malah, wanita itu berada dalam rawatan rapi hanya untuk 12-24 jam pertama selepas pembedahan, dan kemudian dia dan bayi dipindahkan ke wad biasa di jabatan selepas bersalin. DALAM rawatan Rapi Pakar anestesi, menggunakan instrumen khas, memantau nadi, tekanan, kadar pernafasan, dan menetapkan ubat penahan sakit kepada ibu muda. Dan pakar obstetrik-pakar sakit puan kerap memeriksa jahitan selepas pembedahan, pastikan rahim mengecut dengan baik dan terdapat jumlah pelepasan yang normal selepas bersalin. Pemantauan yang teliti adalah perlu untuk memastikan bahawa risiko komplikasi selepas pembedahan adalah minimum.

Mitos No 8. Jika anda pernah menjalani pembedahan cesarean sekali, maka pembedahan diperlukan untuk kelahiran seterusnya.

Kenyataan ini tidak sepenuhnya benar. Apabila doktor memutuskan untuk melahirkan seorang wanita dengan parut rahim sendiri atau melakukan pembedahan caesar, dia mengambil kira tanda-tanda untuk operasi pertama dan keadaan parut itu sendiri. Sebagai contoh, jika semasa kehamilan pertama anda pembedahan caesarean dilakukan kerana pelvis yang sangat sempit, maka kali ini anda tidak boleh melakukan tanpa pembedahan, kerana sebabnya belum hilang. Jika sebab untuk pembedahan pertama adalah kerana janin terletak di atas rahim atau besar, tetapi kini ia dalam kedudukan kepala ke bawah dan mempunyai saiz biasa, maka bersalin bebas adalah mungkin. Benar, kehamilan harus diteruskan tanpa komplikasi, dan parut pada rahim harus sama rata dan meregang dengan baik.

Irina Isaeva

Senggatan pada dinding abdomen anterior dari pubis ke pusar atau mengikut Pfannenstiel dengan pembukaan melintang kulit, lemak subkutan dan aponeurosis.

Pelebaran tumpul otot rektus abdominis dan pembedahan membujur peritoneum parietal.

Lipatan uterovesical dibedah dalam arah melintang dan dipisahkan ke arah pundi kencing, mendedahkan segmen bawah rahim.

Senggatan melintang dibuat dengan pisau bedah di bahagian bawah rahim dan jari telunjuk kedua-dua tangan dihamparkan secara terang-terangan ke sisi dalam arah melintang.

Pengendali, dengan tangannya dimasukkan di antara kepala janin dan segmen bawah rahim, membongkok dan berhati-hati membimbing kepala janin ke dalam luka, mengeluarkan bahu janin di kepala, kemudian seluruh janin di ketiak, cuba memastikan kanak-kanak itu berada di dalam. satah yang sama dengan rahim supaya tidak mengganggu perfusi darah dalam tali pusat dan aliran darah umum, kemudian tali pusat diikat dan bersilang dan plasenta dipisahkan dan dikeluarkan dari rahim dengan tangan.

Senggatan pada rahim dijahit dengan jahitan vicryl berterusan satu baris dalam pengubahsuaian Reverden. Peritonisasi dijalankan menggunakan jahitan berterusan menggunakan lipatan uterovesical dan penutup serous rahim.

Selepas semakan rongga perut, peritoneum parietal, aponeurosis dan kulit dinding perut anterior dijahit dengan jahitan berterusan menggunakan jahitan sutera yang berasingan.

Kontraindikasi untuk pembedahan caesar

tumpuan jangkitan tempatan, serantau, terpencil;

keadaan somatik seorang wanita, apabila campur tangan pembedahan boleh mengancam nyawa;

kehadiran janin yang mati (jika tiada tanda-tanda vital dari ibu).

Amniotomi.

Varieti - mudah, awal, tinggi

Petunjuk(semasa bersalin):

Kelemahan buruh (untuk tujuan pengukuhan)

Kantung amniotik rata (gejala tidak koordinasi)

Varian plasenta previa yang tidak lengkap

Sebelum pembedahan obstetrik (putaran klasik, forsep obstetrik, pengekstrakan janin oleh hujung pelvis, operasi pemusnahan janin)

Untuk kembar (sebelum kelahiran janin kedua)

Semasa bersalin pada wanita dengan gestosis jangka panjang, dengan nilai tekanan darah tinggi)

Dengan PONRP dan rendah

Pecah cecair amniotik yang tertangguh

Polihidramnion

Petunjuk (untuk wanita hamil) untuk tujuan mendorong kelahiran - serviks matang!

Kontraindikasi:

Persembahan breech (kaki tulen)

Varian tengah plasenta previa

Kedudukan melintang janin

Persembahan gelung tali pusat dan bahagian kecil janin

Relatif – perlekatan meningeal pada saluran tali pusat

Menyediakan seorang wanita:

Bilik khas untuk pemeriksaan faraj

Rawatan alat kelamin luar dengan disinfektan. larutan, iodonate

Dalam 30-40 minit - antispasmodic (sejak AMF berubah untuk masa yang singkat dan BMD mungkin terjejas + pencegahan embolisme dengan cecair amniotik).

Doktor– mencuci tangan seolah-olah untuk pembedahan – dengan chlorhexidine.

Alatan– cabang forsep peluru.

Teknik:

Kami melakukan pemeriksaan faraj (kami menyemak sama ada terdapat syarat untuk perkembangan bersalin)

Kami memasukkan alat dengan ketat di sepanjang jari dan membukanya di tengah.

tinggiamniotomi (dengan polihidramnion).

Mendengar degupan jantung janin

Pembantu, menggunakan manuver Leopold ke-4, memegang kepala di atas pintu masuk ke pelvis (kerana takut janin akan bergerak ke kedudukan melintang)

Kantung amniotik - di sebelah belakang os rahim, sipi.

Lepaskan air sebanyak mungkin lebih perlahan(kami takut detasmen)

Selepas kepala ditekan, kami menyebarkan membran di luar tepi pharynx dalaman, jika tidak, mereka akan meregangkan kepala

Dengar degupan jantung janin

Selamatkan kepala di pintu masuk dengan penggelek dari sisi

Kami dipindahkan ke wad pranatal hanya dengan gurney

Dalam pranatal – rehat tidur, di sisi, sepadan dengan kedudukan

awalamniotomi (apabila os rahim terbuka 3-4 cm)

Petunjuk:

1. Penyakit sistem kardiovaskular, buah pinggang

   Kelemahan tenaga kerja

   Ailamazyan E.K. Obstetrik. - St. Petersburg, 1987

   Bodyazhina V.I., Zhmakin K.N. Obstetrik. - M., 1998

   Knyazeva T.P., Bloshchinskaya I.A. Pelvis sempit secara anatomi dalam obstetrik moden (cadangan pendidikan dan metodologi untuk pelajar tahun 6 Fakulti Perubatan - Khabarovsk, 2000).

   Malinovsky M.S. Obstetrik pembedahan. - M., 1974

   Pestrikova T.Yu., Bloshchinskaya I.A., Knyazeva T.P. Bahagian Caesarean dalam obstetrik moden (arahan pendidikan dan metodologi untuk pelajar tahun 6 Fakulti Perubatan mengenai kerja ekstrakurikuler dan bilik darjah bebas - Khabarovsk, 2000).

   Chernukha E.A. Blok generik. – M., 1996.

   KULIAH 14 BAHAGIAN CESAREAN DALAM OBSTETRIK MODEN. PENGURUSAN WANITA HAMIL YANG BERPARUT RAHIM

   KULIAH 14 BAHAGIAN CESAREAN DALAM OBSTETRIK MODEN. PENGURUSAN WANITA HAMIL YANG BERPARUT RAHIM

   Bahagian C- operasi bersalin: penyingkiran janin dan plasenta yang berdaya maju dengan memotong rahim. Ini adalah operasi bersalin yang paling biasa dalam obstetrik moden.

   Pembedahan Caesarean dalam pembedahan perut adalah salah satu operasi pembedahan perut yang paling kuno. Dalam perkembangannya, ia melalui banyak peringkat, di mana setiap satu teknik pelaksanaannya diperbaiki. Pembedahan Caesarean mengatasi semua yang lain dalam kekerapan pelaksanaan operasi perut, malah apendektomi dan pembaikan hernia digabungkan. Sebagai contoh, di Rusia ia dihasilkan dengan kekerapan 13.1%. Menurut statistik asing, rantau Eropah dicirikan oleh kadar pembedahan caesar sebanyak 12-18%. Insiden operasi ini di Amerika Syarikat pada tahun 2002 ialah 26.1%, kadar tertinggi pernah direkodkan di Amerika Syarikat. Sepanjang 10 tahun yang lalu, bilangan operasi telah meningkat kira-kira 1.5-2 kali.

   Pada zaman dahulu, pembedahan caesarean dilakukan atas perintah undang-undang agama ke atas seorang wanita yang meninggal semasa bersalin, kerana mengebumikannya dengan janin dalam rahim tidak boleh diterima. Pada masa itu, pembedahan caesarean dilakukan oleh orang yang tidak mempunyai pendidikan perubatan.

   Pada akhir abad ke-16 - permulaan abad ke-17. Operasi ini mula dilakukan ke atas wanita yang masih hidup. Maklumat pertama yang boleh dipercayai mengenai prestasinya oleh pakar bedah Jerman I. Trautmann bermula pada tahun 1610. Pakar perbidanan Perancis terkenal Franrois Mauriceau menulis pada masa itu bahawa "melakukan pembedahan caesar adalah sama dengan membunuh seorang wanita." Ini adalah tempoh pra-antiseptik dalam obstetrik. Pada masa itu, tiada tanda-tanda dan kontraindikasi yang dibangunkan untuk operasi, tiada anestesia digunakan, dan dinding rahim tidak dijahit selepas janin dikeluarkan. Melalui luka yang tidak dijahit, kandungan rahim memasuki rongga perut, menyebabkan peritonitis dan sepsis, yang menjadi punca kematian.

   Wanita yang dikendalikan meninggal dunia dalam 100% kes akibat pendarahan dan penyakit septik.

   Di Rusia, pembedahan caesar pertama dilakukan pada tahun 1756 oleh Erasmus, yang kedua pada tahun 1796 oleh Sommer, kedua-duanya dengan hasil yang menggalakkan. Sehingga tahun 1880 (menurut A.Ya. Krassovsky), hanya 12 pembedahan caesarean dilakukan di Rusia.

   Penggunaan asepsis dan antisepsis dalam pelbagai kaedah melegakan kesakitan dalam obstetrik, pengenalan dan penambahbaikan jahitan rahim mengurangkan kematian ibu menjelang akhir abad ke-19. sehingga 20%. Oleh itu, tanda-tanda untuk operasi ini mula berkembang secara beransur-ansur, dan ia kemudiannya menjadi mantap dalam amalan harian pakar obstetrik dan pakar sakit puan.

   Terdapat sekurang-kurangnya tiga penjelasan untuk asal usul istilah "pembedahan caesarean".

   1. Mengikut legenda, Julius Caesar dilahirkan dengan cara ini.

   2. Nama operasi diambil daripada kod undang-undang raja Rom legenda Numa Pompilius, yang hidup pada abad ke-8. BC. (lex regia, dan pada era maharaja - lex caesarea). Antara lain, kod tersebut mewajibkan setiap wanita hamil yang meninggal dunia tanpa kebenaran memotong anaknya sebelum pengebumiannya (sectio caesarea; Nama Jerman "Kaiserschnitt")

   3. "Pembedahan Caesarean" adalah terjemahan yang salah bagi istilah itu ectio caesarea." Perkataan "caesarea" diperolehi daripada ab utero caeso(Pliny). Kanak-kanak yang dilahirkan melalui operasi ini dipanggil "caeson" yang bermaksud "potong". Perkataan bahagian berasal daripada kata kerja seco- potong, dan perkataan caesarea adalah akar yang sama dengan perkataan caesura, excisio, circumcisio dan berasal daripada kata kerja caedere- potong. Oleh itu, terjemahan yang tepat "sectio caesarea" sepatutnya berbunyi seperti "bahagian pemotongan" (tautologi).

   Salah satu ciri obstetrik moden ialah pengembangan indikasi untuk pembedahan cesarean disebabkan oleh perkembangan dan peningkatan sains obstetrik, anestesiologi, resusitasi, neonatologi, perkhidmatan pemindahan darah, farmakologi, asepsis dan antiseptik, dan penggunaan antibiotik baru. julat yang luas tindakan, bahan jahitan baru dan faktor lain.

   Sebab peningkatan kekerapan pembedahan caesarean (Rajah 92, 93) adalah seperti berikut: peningkatan bilangan primigravida melebihi 30 tahun; pengenalan kepada amalan obstetrik kaedah diagnostik moden untuk mengkaji keadaan ibu dan janin semasa mengandung dan melahirkan anak; pengembangan tanda-tanda untuk pembedahan caesarean untuk pembentangan sungsang, teruk

   nasi. 92. Kadar pembedahan Caesarean

   

   nasi. 93. Pembedahan caesar dan kadar kelahiran setiap vias naturales selepas pembedahan caesarean pada tahun 1989-2002. di USA

   gestosis maksimum, kehamilan pramatang; mengelak daripada menggunakan forsep rongga dan pengekstrak vakum; peningkatan bilangan wanita hamil dengan pelbagai patologi extragenital dan ginekologi; peningkatan bilangan wanita hamil dengan parut rahim selepas pembedahan cesarean; peningkatan penjagaan rapi untuk bayi baru lahir; kelayakan pakar obstetrik dan ginekologi yang tidak mencukupi dari segi pengurusan bersalin yang rasional; faktor sosio-ekonomi dan demografi.

   Walau bagaimanapun, memperluaskan tanda-tanda untuk pembedahan caesarean yang dilakukan untuk mengurangkan kematian perinatal boleh dibenarkan hanya untuk had tertentu. Peningkatan yang tidak munasabah dalam kekerapan pembedahan tidak disertai dengan pengurangan selanjutnya dalam kehilangan perinatal, tetapi penuh dengan ancaman serius terhadap kesihatan dan kehidupan seorang wanita (Jadual 20), terutamanya jika kontraindikasi terhadap pembedahan dipandang remeh. Risiko komplikasi ibu semasa bersalin perut meningkat 10 kali ganda atau lebih, dan risiko kematian ibu meningkat 4-9 kali ganda.

   Jadual 20

   Kadar kematian ibu selepas pembedahan caesarean dan penghantaran faraj di UK, 1994-1996. (Hall dan Bewley, 1999)

   Isu pembedahan caesarean diputuskan mengikut keadaan wanita hamil dan janin. Pada masa ini, senarai tanda-tanda untuk pembedahan telah berubah dengan ketara, yang baru telah muncul: kehamilan selepas persenyawaan in vitro dan pemindahan embrio, rangsangan ovulasi, dll. Ramai penulis membezakan antara tanda-tanda dari ibu dan dari janin, tetapi bahagian ini sebahagian besarnya sewenang-wenangnya.

   Petunjuk untuk pembedahan caesar semasa kehamilan

   Plasenta previa lengkap.

   Plasenta previa tidak lengkap dengan pendarahan teruk.

   Gangguan pramatang plasenta yang terletak secara normal dengan pendarahan teruk dan kehadiran penderitaan intrauterin janin.

   Ketidakkonsistenan parut rahim selepas pembedahan cesarean atau pembedahan rahim lain.

   Dua atau lebih parut pada rahim selepas pembedahan cesarean.

   Pelvis sempit secara anatomi II- III darjah penyempitan (konjugasi benar 9 cm atau kurang), tumor atau ubah bentuk tulang pelvis.

   Keadaan selepas operasi pada sendi pinggul dan pelvis.

   Kecacatan rahim dan faraj.

   Tumor serviks dan organ lain rongga pelvis menghalang saluran kelahiran.

   Fibroid rahim berbilang besar, degenerasi nod myomatous, lokasi rendah (serviks) nod.

   Bentuk gestosis yang teruk jika tiada kesan daripada terapi dan saluran kelahiran yang tidak bersedia.

   Penyakit extragenital yang teruk (penyakit sistem kardiovaskular, penyakit sistem saraf, rabun tinggi, terutamanya rumit, dsb.).

   Penyempitan parut serviks dan faraj selepas pembedahan plastik pada serviks dan faraj, selepas menjahit fistula genitourinari dan enterogenital.

   Parut pada perineum selepas menjahit koyakan tahap ketiga semasa kelahiran sebelumnya.

   Vena varikos yang teruk dalam faraj dan vulva.

   Kedudukan melintang janin.

   kembar siam.

   Pembentangan sungsang janin dalam kombinasi dengan kepala yang dilanjutkan, dengan berat janin lebih daripada 3600 g dan kurang daripada 1500 g, atau dengan perubahan anatomi dalam badan.

   Persembahan breech atau kedudukan melintang janin pertama semasa kehamilan berganda.

   Tiga atau lebih janin dalam kes kehamilan berganda.

   Persenyawaan in vitro dan pemindahan embrio, inseminasi buatan dalam kes sejarah obstetrik dan ginekologi yang rumit.

   Hipoksia janin kronik, hipotrofi janin, tidak bersetuju dengan terapi dadah.

   Umur primigravida adalah lebih dari 30 tahun, dalam kombinasi dengan patologi obstetrik dan extragenital.

   Sejarah ketidaksuburan jangka panjang dalam kombinasi dengan faktor memburukkan lain.

   Penyakit hemolitik janin akibat saluran kelahiran yang tidak disediakan.

   Kehamilan selepas jangka dalam kombinasi dengan sejarah sakit puan atau obstetrik yang terbeban, saluran kelahiran yang tidak bersedia dan kekurangan kesan daripada induksi persalinan.

   Kanser ekstragenital dan kanser serviks.

   Keterukan jangkitan herpesvirus pada saluran kemaluan.

   Petunjuk untuk pembedahan cesarean semasa bersalin

   Pelvis sempit secara klinikal.

   Pecah pramatang cecair amniotik dan kekurangan kesan daripada induksi buruh.

   Anomali persalinan yang tidak sesuai dengan terapi dadah.

   Detasmen plasenta normal atau rendah, mengancam atau pecah rahim baru.

   Persembahan dan prolaps gelung tali pusat dengan saluran kelahiran yang tidak disediakan.

   Penyisipan dan pembentangan kepala janin yang tidak betul (pandangan hadapan, pandangan hadapan muka, pandangan belakang kedudukan lurus tinggi jahitan sagital).

   Keadaan penderitaan dan kematian mengejut seorang wanita yang sedang bersalin dengan janin yang masih hidup. Pembedahan Caesarean sering dilakukan untuk gabungan, kompleks

   petunjuk. Mereka adalah gabungan beberapa komplikasi kehamilan dan bersalin, yang masing-masing secara individu tidak berfungsi sebagai petunjuk untuk pembedahan caesar, tetapi bersama-sama komplikasi ini mewujudkan ancaman sebenar untuk kehidupan janin sekiranya bersalin secara faraj.

   Kepentingan penting ialah kajian lokasi pembedahan cesarean untuk kelahiran pramatang. Petunjuk utama untuk perut

   penghantaran jangka panjang pada yang terakhir - bentuk gestosis yang teruk, pembentangan sungsang janin, gangguan plasenta pramatang, plasenta previa, kekurangan plasenta yang teruk. Untuk mencapai keputusan yang baik, adalah perlu untuk mempunyai perkhidmatan neonatal yang berkelayakan tinggi yang membolehkan anda menjaga bayi berat lahir rendah.

   Pembedahan Caesarean semasa mengandung biasanya dilakukan di secara terancang, kurang kerap - dalam kecemasan(pendarahan semasa plasenta previa, kegagalan parut rahim, dll.), dan semasa bersalin, sebagai peraturan, tanda-tanda kecemasan. Lebih separuh daripada operasi dilakukan seperti yang dirancang (54.5%), yang menunjukkan diagnosis pranatal yang baik bagi keadaan janin, ciri-ciri anatomi pelvis, patologi obstetrik dan extragenital yang memerlukan penghantaran perut.

   Struktur petunjuk untuk pembedahan adalah berbeza untuk penghantaran yang dirancang dan kecemasan. Ya, bila pembedahan caesarean yang dirancang tanda-tanda yang paling biasa adalah umur primigravida lebih 30 tahun dalam kombinasi dengan patologi obstetrik dan extragenital; parut pada rahim selepas pembedahan cesarean; pembentangan sungsang janin; kesusahan janin.

   Pada pembedahan caesarean semasa bersalin tanda-tanda selalunya adalah kesusahan janin; anomali buruh; pelvis sempit secara klinikal; pendarahan yang disebabkan oleh gangguan plasenta pramatang.

   Perlu ditekankan: apabila membuat keputusan mengenai penghantaran perut, anda mesti sentiasa memikirkan tentang fungsi generatif masa depan ibu, terutamanya jika ini adalah operasi pertamanya.

   Rizab pengurangan kekerapan pembedahan cesarean - penambahbaikan pengurusan kelahiran faraj menggunakan sistem pengesanan moden dan ubat-ubatan, pembangunan kaedah untuk pengurusan berhati-hati kelahiran faraj dengan kehadiran parut pada rahim selepas pembedahan cesarean di segmen bawah.

   Aksiom E.V yang sedia ada sebelum ini. Cragin (1916) "sekali pembedahan caesarean, selalu pembedahan caesarean" tidak lagi sah kerana ia merujuk kepada masa-masa di mana pembedahan caesarean badan dilakukan, dan pada masa kini pembedahan caesarean terutamanya dilakukan di bahagian bawah rahim dengan hirisan melintang. di mana keadaan pembentukan parut pada rahim adalah lebih baik. Sila ambil perhatian: insiden pecah rahim selepas pembedahan caesar badan agak tinggi dan kira-kira 12%.

   Peranan khas dalam hasil operasi (untuk kedua-dua ibu dan janin) dimainkan oleh kontraindikasi terhadapnya dan syarat pelaksanaannya.

   Pada masa ini, banyak peruntukan telah disemak. Ini terutamanya disebabkan oleh teknik pembedahan yang lebih baik, penggunaan bahan jahitan baru, penggunaan antibiotik spektrum luas, anestesia yang lebih baik, pemantauan intensif yang lebih baik dalam tempoh selepas operasi, dsb.

   Kontraindikasi kepada penghantaran perut adalah keadaan janin yang tidak menggalakkan (kematian dalam rahim, pramatang yang mendalam, kecacatan janin, hipoksia janin intrauterin yang teruk atau jangka panjang, di mana kelahiran mati atau kematian janin awal tidak boleh dikecualikan), kehadiran jangkitan yang berpotensi atau ketara secara klinikal. (selang anhydrous lebih daripada 12 jam), bersalin berpanjangan (lebih daripada 24 jam), sebilangan besar pemeriksaan faraj (lebih daripada lima), kawalan pemantauan intrauterin, peningkatan suhu badan semasa bersalin melebihi 37.5 ° C (chorioamnionitis, dll.) , percubaan bersalin faraj yang gagal (pengeluaran vakum janin, forsep obstetrik) . Walau bagaimanapun, kontraindikasi ini hanya relevan apabila operasi dilakukan untuk kepentingan janin; mereka tidak diambil kira dengan adanya tanda-tanda penting dari ibu (contohnya, pendarahan yang berkaitan dengan gangguan plasenta, dll.).

   Persoalan kaedah penghantaran dalam keadaan jangkitan terpendam atau yang dinyatakan secara klinikal dengan janin yang masih hidup dan berdaya maju masih menjadi kontroversi hingga ke hari ini. Baru-baru ini, dengan ketiadaan syarat untuk penghantaran cepat melalui saluran kelahiran semula jadi, dengan kehadiran jangkitan laten atau yang dinyatakan secara klinikal, beberapa penulis telah bercakap memihak kepada penghantaran perut. Adalah disyorkan untuk menggunakan beberapa kaedah untuk mencegah perkembangan proses berjangkit dalam tempoh selepas operasi. Ini termasuk pembedahan cesarean intraperitoneal dengan antibiotik spektrum luas dan saliran luka; pembatasan sementara rongga perut sebelum membuka rahim; bahagian caesar extraperitoneal; pembuangan rahim selepas pembedahan caesarean.

   syarat untuk melakukan pembedahan caesarean adalah seperti berikut. 1. Janin hidup dan berdaya maju. Keadaan ini tidak selalu boleh dilaksanakan; contohnya, dalam kes bahaya yang mengancam nyawa seorang wanita (pendarahan dengan plasenta previa lengkap, gangguan pramatang plasenta yang terletak secara normal, pecah rahim, dsb.), pembedahan caesarean dilakukan dengan janin yang mati dan tidak berdaya maju. 2. Saya setuju

   wanita ini untuk pembedahan (jika tiada tanda-tanda penting). 3. Pundi kencing kosong (dinasihatkan menggunakan kateter kekal). 4) Tiada simptom jangkitan semasa bersalin.

   Salah satu syarat yang diperlukan, seperti mana-mana campur tangan pembedahan, adalah pilihan masa yang optimum, i.e. detik sedemikian apabila penghantaran perut tidak akan menjadi campur tangan yang terlalu tergesa-gesa atau, sebaliknya (lebih teruk lagi), operasi putus asa. Pertama sekali, ini penting untuk janin, tetapi juga memberi kesan hasil yang menggalakkan untuk ibu.

   Untuk kejayaan operasi, adalah penting untuk mempunyai pakar yang berpengalaman, bilik operasi yang dilengkapi dengan kakitangan yang diperlukan dan kit steril, serta pakar bius dan neonatologi yang berkelayakan, terutamanya jika pembedahan caesarean dilakukan demi kepentingan janin.

   Persediaan praoperasi. Pembedahan Caesarean boleh dirancang (50-60%) atau kecemasan. Sekiranya dirancang, sehari sebelum mereka memberi makan tengah hari ringan (sup nipis, sup dengan roti putih, bubur), untuk makan malam - teh manis, enema diberikan pada waktu petang, dan pil tidur ditetapkan pada waktu malam. Pada waktu pagi, enema juga diberikan (2 jam sebelum permulaan campur tangan), jika perlu, pembalut elastik dilakukan anggota bawah, dan sebelum pembedahan - auskultasi degupan jantung janin, kateterisasi pundi kencing.

   Sekiranya bahagian caesarean adalah kecemasan, maka apabila perut penuh, ia mula-mula dikosongkan melalui tiub dan, jika tiada kontraindikasi (pendarahan, pecah rahim, dll.), Enema diberikan. Dalam kes sedemikian, pakar bius mesti sedar tentang kemungkinan regurgitasi kandungan gastrik berasid dalam Airways dan perkembangan sindrom Mendelssohn. Di atas meja operasi, adalah perlu, seperti dalam kes pertama, untuk mendengar degupan jantung janin dan melakukan catheterization pundi kencing.

   Keputusan bahagian cesarean, seperti banyak yang lain, bergantung pada pelaksanaan tepat pada masanya; kaedah dan skop; keadaan pesakit; kelayakan pakar bedah; sokongan anestesiologi; penyediaan ubat; kehadiran bahan jahitan; darah dan komponennya, agen infusi; instrumen dan peralatan teknikal klinik; pengurusan tempoh selepas operasi.

   Walaupun kesederhanaan teknikal yang jelas, pembedahan caesarean harus diklasifikasikan sebagai kompleks. campur tangan pembedahan(terutamanya ulangi pembedahan caesarean) dengan kejadian komplikasi yang tinggi semasa pembedahan dan dalam tempoh selepas operasi.

   Kaedah anestesia semasa pembedahan caesarean, mereka dipilih dengan mengambil kira keadaan wanita hamil, wanita yang bersalin, janin, sama ada pembedahan itu dirancang atau mendesak, dan ketersediaan pakar bius-resusitasi yang berkelayakan. Selain itu, ubat penahan sakit mestilah selamat untuk ibu dan janin.

   Jenis anestesia yang paling sesuai untuk pembedahan caesarean adalah tulang belakang atau epidural (digunakan dalam hampir 90% kes). Dalam situasi kecemasan, apabila melegakan kesakitan yang cepat diperlukan, anestesia endotrakeal dengan nitrous oksida dalam kombinasi dengan neuroleptik dan analgesik digunakan. Apabila melakukan anestesia am, perlu diingat bahawa tidak lebih daripada 10 minit harus berlalu dari permulaan anestesia hingga pengekstrakan janin.

   Teknik pembedahan pembedahan cesarean.

   Bahagian caesarean perut (sectio caesarea abdominalis):

   Kaedah intraperitoneal - bahagian cesarean dengan pembukaan rongga perut (bahagian cesarean klasik, bahagian cesarean korporal, bahagian cesarean di bahagian bawah rahim dengan hirisan melintang yang diubah suai oleh Eltsov-Strelkov, Stark; bahagian cesarean isthmic-corporal);

   Kaedah bahagian cesarean perut dengan pembatasan sementara rongga perut;

   Kaedah bahagian cesarean perut tanpa membuka rongga perut - bahagian cesarean extraperitoneal.

   Pembedahan caesarean faraj mengikut Dursen (bahagian caesarea vaginalis). Bergantung kepada sama ada rongga perut dibuka atau tidak, bahagian caesarean intraperitoneal atau extraperitoneal dibezakan. Kaedah operasi bergantung pada situasi obstetrik tertentu dan penguasaan teknik pembedahan pakar bedah.

   Kaedah pembedahan caesarean yang paling rasional pada masa ini dianggap di seluruh dunia sebagai pembedahan di bahagian bawah rahim dengan hirisan melintang (94-99%).

   Kelebihan memotong rahim di segmen bawah dengan hirisan melintang adalah seperti berikut.

   1. Operasi dilakukan di bahagian paling nipis dinding rahim (segmen bawah), kerana jumlah serat otot yang sangat kecil memasuki hirisan. Apabila segmen bawah dan leher terlibat dan terbentuk, jahitan pasca operasi berkurangan secara mendadak, dan parut nipis kecil terbentuk di tapak hirisan.

   2. Keseluruhan operasi berlaku dengan sedikit kehilangan darah, walaupun kawasan plasenta memasuki hirisan. Dalam kes ini, salur darah yang melebar boleh diikat secara berasingan.

   3. Dengan kaedah ini, adalah mungkin untuk melakukan peritonisasi yang ideal bagi luka rahim yang dijahit kerana lipatan vesicouterine (plica vesicouterina).

   4. Dalam kes ini, hirisan peritoneum parietal dan visceral tidak bertepatan, dan oleh itu kemungkinan pembentukan perekatan rahim dengan dinding abdomen anterior adalah kecil.

   5. Risiko pecah rahim semasa kehamilan berikutnya dan kelahiran faraj adalah minimum, kerana dalam kebanyakan kes parut sepenuhnya terbentuk.

   Pembedahan caesarean koperal walaupun banyak kelemahan, ia masih digunakan untuk lekatan yang teruk pada segmen bawah rahim selepas bahagian cesarean sebelumnya; diluahkan urat varikos urat di bahagian bawah atau kehadiran nod myomatous yang besar di bahagian bawah rahim; kehadiran parut yang rosak selepas pembedahan caesar korporal sebelumnya; plasenta previa lengkap dengan peralihannya ke dinding anterior rahim; janin pramatang dan segmen bawah rahim yang belum berkembang; kembar siam; kedudukan melintang janin. Pembedahan caesar kopral pada masa ini digunakan dalam kes di mana sejurus selepas pembedahan caesar adalah perlu untuk melakukan amputasi supravaginal atau histerektomi (mengikut petunjuk: fibroid rahim berganda, rahim Couveler). Di samping itu, kaedah ini digunakan pada pesakit mati atau mati dengan janin yang masih hidup. Semasa pembedahan caesarean badan, hirisan di dinding perut anterior dibuat di antara pubis dan pusar, rahim tidak dikeluarkan dari rongga perut; Oleh itu, hirisan dalam rahim dan hirisan di dinding perut anterior bertepatan antara satu sama lain, yang membawa kepada proses pelekat, dan hirisan dalam badan rahim membawa kepada parut yang tidak cekap pada kehamilan berikutnya.

   Dalam kes kehamilan pramatang dan segmen bawah rahim yang tidak berkembang, adalah mungkin untuk dilakukan pembedahan caesarean isthmic-corporal.

   Pada masa ini, untuk melakukan pembedahan cesarean, dinding abdomen anterior biasanya dibuka dengan hirisan suprapubik melintang mengikut Pfannenstiel (kadangkala mengikut Joel-Cohen) dan kurang kerap dengan hirisan membujur antara pubis dan pusar (Rajah 94). Adalah penting bahawa hirisan di dinding perut adalah mencukupi untuk melakukan operasi dan berhati-hati mengeluarkan kanak-kanak.

   nasi. 94. Potongan dinding perut anterior semasa pembedahan caesarean

   Insisi pada rahim dibuat mengikut kaedah L.A. Gusakova. Di kawasan segmen bawah rahim, hirisan melintang kecil 2 cm di bawah paras hirisan lipatan vesikouterin digunakan untuk membuka rongga rahim, kemudian jari telunjuk kedua-dua tangan dengan berhati-hati meregangkan tepi luka hingga 10-12 cm dalam arah melintang. Dalam sesetengah kes, hirisan yang diubah suai oleh Derfler digunakan: selepas pembedahan kecil segmen bawah rahim (2 cm) dibuat dengan pisau bedah, hirisan dilanjutkan ke kanan dan kiri garis tengah dalam arah arkuate ke atas. dengan gunting mengikut saiz yang dikehendaki. Apabila membuat hirisan rahim di bahagian bawah, anda harus berhati-hati agar tidak mencederakan berkas vaskular dan kepala janin dengan pisau bedah.

   Semasa bahagian caesar di bahagian bawah rahim dengan hirisan melintang, detasmen pundi kencing sebanyak 5-7 cm tidak dilakukan, terutamanya disebabkan oleh risiko pendarahan dari tisu paravesical dan kemungkinan kecederaan pada pundi kencing.

   Aspirasi tradisional yang terkenal untuk mengurangkan tempoh campur tangan menjadi asas untuk pembangunan kaedah Stark pada tahun 1994 (operasi Misgav-Ladach). Hanya gabungan beberapa teknik yang terkenal dan pengecualian beberapa peringkat pilihan membolehkan kita bercakap tentang operasi ini sebagai pengubahsuaian baru bahagian cesarean, yang mempunyai beberapa kelebihan (pengeluaran janin yang cepat; pengurangan ketara dalam: tempoh perut. penghantaran, kehilangan darah, keperluan untuk penggunaan ubat penahan sakit selepas pembedahan, kejadian usus paresis, kekerapan dan keterukan komplikasi pasca operasi lain penjimatan ketara dalam bahan jahitan).

   Terima kasih kepada mereka, serta kesederhanaannya, kaedah Stark dengan cepat mendapat populariti.

   Detik seterusnya bersalin perut ialah penyingkiran janin dari rahim. Kepentingannya ditentukan oleh fakta bahawa dalam kira-kira setiap kes ketiga operasi dilakukan untuk kepentingan janin.

   Pengekstrakan janin bergantung kepada persembahan dan kedudukan janin dalam rahim.

   Ya, bila persembahan cephalic Tangan kiri (jari II-V) biasanya dimasukkan ke dalam rongga rahim supaya permukaan tapak tangan bersebelahan dengan kepala janin, kepala dipegang dan dipusingkan dengan berhati-hati dengan bahagian belakang kepala anterior, kemudian pembantu menekan perlahan pada fundus rahim, dan pakar bedah menggerakkan kepala ke hadapan dengan tangan dimasukkan ke dalam rahim , dalam kes ini kepala dilanjutkan, dan ia dikeluarkan dari rahim. Kemudian jari telunjuk dimasukkan ke dalam ketiak dan janin dikeluarkan. Untuk mengeluarkan kepala janin dari rongga rahim, anda boleh menggunakan sudu forsep obstetrik (Rajah 95).

   Pada masa ini, untuk mengelakkan komplikasi pasca operasi berjangkit semasa pembedahan cesarean, pakar bius memberikan secara intravena kepada ibu (jika dia tidak mempunyai intoleransi antibiotik) salah satu antibiotik spektrum luas (biasanya cephalosporins).

   
   nasi. 95. Pengekstrakan kepala janin semasa pembedahan caesarean di bahagian bawah rahim: I - pengekstrakan kepala janin dengan tangan; II - pengekstrakan kepala janin menggunakan sudu menggunakan forsep obstetrik.

   Selepas mengeluarkan kanak-kanak, untuk mengurangkan kehilangan darah semasa pembedahan, 1 ml larutan 0.02% methylergometrine disuntik ke dalam otot rahim dan titisan intravena sebanyak 1 ml (5 unit) oksitosin dimulakan. Jika terdapat gangguan dalam sistem hemostasis (hypocoagulation), pentadbiran plasma beku segar. Di samping itu, adalah perlu untuk menangkap tepi luka, terutamanya di kawasan sudut, dengan pengapit Mikulicz.

   Sama ada plasenta dipisahkan secara bebas atau dipisahkan dengan tangan, dalam apa jua keadaan, pemeriksaan berikutnya pada dinding rahim dengan tangan adalah perlu untuk mengecualikan kehadiran sisa-sisa telur yang disenyawakan, fibroid rahim submucosal, septum dalam rahim dan patologi lain. Kadangkala terdapat keperluan untuk pemeriksaan instrumental (menggunakan kuret) rahim.

   Apabila melakukan pembedahan caesarean secara terancang sebelum permulaan kelahiran dan tidak ada keyakinan terhadap patensi saluran serviks, anda harus melewatinya dengan jari anda, dan kemudian menukar sarung tangan.

   Teknik menjahit rahim sangat penting. Hakikatnya ialah antara punca kematian selepas pembedahan cesarean, salah satu tempat pertama diduduki oleh peritonitis, yang berkembang terutamanya disebabkan oleh kegagalan jahitan pada rahim.

   sangat penting Mereka mempunyai teknik untuk menjahit rahim dan bahan jahitan. Perbandingan tepi luka yang betul adalah salah satu syarat untuk pencegahan komplikasi berjangkit, kekuatan parut.

   Bahan jahitan harus digunakan steril, tahan lama, tidak reaktif, mudah untuk pakar bedah, universal untuk semua jenis operasi, hanya berbeza dari segi saiz bergantung pada kekuatan yang diperlukan. Vicryl, dexon, monocryl, polyamide, dll. mempunyai sifat-sifat ini.

   Bahan jahitan tradisional dalam amalan obstetrik, catgut, kerana kapilari yang tinggi dan keupayaan untuk menyebabkan reaksi keradangan dan alahan tisu yang ketara, tidak lagi dapat memenuhi keperluan pembedahan moden.

   Adalah dinasihatkan untuk menggunakan jahitan satu baris yang menyelubungi berterusan (Vicryl? 1 atau 0, Dexon? 1 atau 0, dsb.) pada rahim dengan tusukan mukosa dan peritonisasi seterusnya oleh lipatan vesicouterine (Rajah 96). Kelebihan jahitan satu baris terdiri daripada kurang gangguan trophisme tisu, kurang bahan jahitan di kawasan jahitan, lebih banyak lagi pembangunan yang jarang berlaku bengkak dalam tempoh selepas operasi, mengurangkan tempoh operasi, kurang penggunaan bahan jahitan. berterusan dua-

   jahitan baris (Rajah 97) dinasihatkan untuk digunakan dalam kes vena varikos yang ketara di kawasan segmen bawah rahim dan dalam kes peningkatan pendarahan.

   Semasa pembedahan caesarean badan (Rajah 98), jahitan berterusan dua baris (Vicryl, Dexon, dsb.) biasanya digunakan.

   Pada akhir peritonisasi, pemeriksaan rongga perut dilakukan, di mana ia perlu untuk memberi perhatian kepada keadaan lampiran rahim, dinding posterior rahim, lampiran dan organ lain. Apabila jahitan lapisan demi lapisan dinding perut anterior dilakukan, jahitan "kosmetik" intradermal berterusan dengan bahan jahitan boleh serap sintetik biasanya digunakan pada kulit.

   Sejurus selepas operasi, di atas meja operasi, faraj perlu di tandas, yang menyumbang kepada perjalanan yang lebih lancar dalam tempoh selepas operasi. Ia adalah perlu untuk memberi perhatian kepada warna air kencing (campuran darah!) dan kuantitinya.

   Dalam kes jangkitan yang berpotensi dan ketara secara klinikal, janin yang hidup dan berdaya maju, dan jika tiada syarat untuk penghantaran melalui faraj, adalah dinasihatkan untuk menggunakan bahagian cesarean extraperitoneal menggunakan kaedah Morozov (Rajah 99). Dengan kaedah ini, dinding perut (kulit, subkutan tisu lemak, aponeurosis) dibuka dengan hirisan suprapubik melintang (mengikut Pfannenstiel) panjang 12-13 cm Otot rektus abdominis dibahagikan dengan cara yang tumpul, dan otot piramid dibahagikan dengan cara yang tajam. Kemudian otot rektus kanan dikupas secara tumpul dari tisu preperitoneal dan ditarik balik ke kanan dengan cermin. pelucutan rusuk kanan rahim dan lipatan peritoneal. Pengesanan lipatan ini dibantu oleh anjakan tisu (sel preperitoneal

   nasi. 96. Penggunaan jahitan berterusan satu baris semasa pembedahan caesarean

   nasi. 97. Menjahit hirisan rahim semasa pembedahan caesarean: a - jahitan otot-otot; b - jahitan otot-otot; c - peritonisasi lipatan vesicouterine (plica vesicouterina).

   nasi. 98. Sapukan jahitan berterusan pada hirisan rahim semasa pembedahan caesarean badan:

   a - jahitan mukoskular; b - jahitan seromuskular; c - jahitan kelabu-serous.

   tunas, peritoneum) ke kiri dan ke atas; Akibatnya, lipatan itu diregangkan dalam bentuk "sayap". Di samping itu, ia mempunyai lebih banyak lagi warna putih. Agak di bawah lipatan peritoneum, mereka secara terang-terangan memisahkan yang longgar tisu penghubung ke fascia intrapelvik. Untuk mencari tempat detasmen ma-

   nasi. 99. Bahagian cesarean extraperitoneal (pengubahsuaian oleh V.N. Morozov) a - pendedahan lipatan vesicouterine; b - mengelupas lipatan vesicouterine dari segmen bawah rahim; c - pendedahan segmen bawah rahim dan pemilihan tapak hirisan; 1 - lipatan peritoneum; 2 - ligamen umbilical-rahim medial; 3 - ligamen umbilik sisi; 4 - lipatan vesicouterine; 5 - pundi kencing; 6 - otot rektus abdominis (kiri); 7 - segmen bawah rahim;

   Untuk lipatan yang tepat, cari "segi tiga" yang terbentuk dari atas oleh lipatan peritoneum, dari dalam oleh ligamen sisi vesico-umbilical atau dinding sisi puncak pundi kencing, dan dari luar oleh tulang rusuk. rahim. Kemudian fascia intrapelvis dibuka dengan gunting atau pinset dan dua jari melepasi di bawah lipatan vesicouterine dan apeks pundi kencing ke rusuk kiri rahim.

   Untuk pendedahan terbaik segmen bawah rahim, jari-jari disebarkan ke sisi, ke bawah dan terutamanya ke atas ke tempat pelekatan intim peritoneum ke rahim. "Jambatan" yang dibentuk oleh lipatan vesikouterine dan puncak pundi kencing ditarik balik ke kiri dengan cermin dan bahagian bawah rahim terdedah. Membuka segmen bawah rahim dan mengeluarkan janin dilakukan mengikut teknik yang digunakan untuk pembedahan cesarean biasa, tetapi sebelum mengeluarkan anak, spekulum sisi yang memegang otot rektus abdominis kanan harus dikeluarkan, dan spekulum yang memegang lipatan vesicouterine dan bahagian atas pundi kencing harus dibiarkan di tempatnya, yang menggalakkan akses yang lebih baik ke segmen bawah dan kurang trauma pada pundi kencing. Jahitan Vicryl dan Dexon satu baris berterusan (kurang kerap dua baris) digunakan pada hirisan pada rahim. Dinding anterior abdomen dipulihkan lapisan demi lapisan.

   Pengurangan kekerapan komplikasi selepas pembedahan Sanitasi praoperasi saluran kelahiran (plivasept, furatsilin, dll.) dan profilaksis antibiotik rasional semasa pembedahan dan selama 24 jam selepas ia dipromosikan.

   Kebanyakan penyelidik menganggap adalah rasional untuk menggunakan antibiotik profilaksis semasa pembedahan cesarean hanya pada wanita yang bersalin dengan risiko tinggi untuk mendapat jangkitan, serta dengan gestosis, anemia, metabolisme lemak terjejas, dll. Gabungan beberapa faktor risiko meningkatkan kemungkinan berkembang komplikasi berjangkit.

   Ubat terbaik untuk kegunaan profilaksis harus dipertimbangkan penisilin dan cephalosporin spektrum luas, yang mempengaruhi agen penyebab utama komplikasi berjangkit dan mempunyai ketoksikan yang rendah kepada ibu dan janin. Untuk mengelakkan perkembangan endometritis, dalam etiologi yang mana anaerob bukan pembentuk spora memainkan peranan yang besar, adalah dinasihatkan untuk menggabungkan ubat-ubatan ini dengan metronidazole atau lincomycin atau clindamycin.

   Semasa penghantaran perut, antibiotik diberikan kepada wanita yang bersalin semasa pembedahan selepas mengapit tali pusat. Ini menyebabkan penciptaan kepekatan terapeutik ubat dalam tisu yang dikendalikan walaupun semasa pembedahan dan melindungi janin daripada kesan buruk. Beberapa kajian telah menunjukkan bahawa keberkesanan pencegahan jangkitan apabila memberikan antibiotik kepada wanita yang bersalin sebelum dan selepas pengapit tali pusat adalah lebih kurang sama; ia lebih ketara berbanding dengan pentadbiran selepas pembedahan. Ketidakberkesanan penggunaan pencegahan antibiotik selepas pembedahan dijelaskan oleh kekurangan tahap terapeutik ubat dalam tisu semasa penjajahan dan pembiakan mikroorganisma seterusnya di dalamnya. Di samping itu, iskemia di kawasan jahitan dan hipertonisitas rahim seterusnya membawa kepada penurunan kandungan antibiotik dalam tisu yang dikendalikan.

   Kebanyakan penyelidik mengesyorkan menggunakan kaedah intravena untuk mentadbir antibiotik untuk kegunaan profilaksis, di mana ubat itu cepat mencapai tisu rosak. Kepekatan tinggi dadah dalam tisu boleh dicapai dengan aplikasi tempatan antibiotik menggunakan pengairan atau pengairan rongga rahim, lapisan hirisan, bagaimanapun, kaedah ini tidak begitu popular di kalangan pakar.

   Hampir semua antibiotik yang digunakan untuk merawat endometritis selepas pembedahan cesarean, pada satu tahap atau yang lain, disyorkan untuk pencegahannya. ini:

   Sefalosporin generasi III 1 g selepas mengapit tali pusat, kemudian selepas 8 dan (jika perlu) selepas 16 jam secara intravena;

   Gabungan tetap penisilin dengan perencat β -laktamase (augmentin);

   Carbapenems (imipenem - cilastatin) 0.5 g selepas mengapit tali pusat, kemudian selepas 8 jam secara intravena (pada sangat berisiko tinggi jangkitan).

   Pilihan antibiotik ini untuk profilaksis kelihatan optimum, kerana ia berkesan terhadap bakteria aerobik dan anaerobik, mempunyai tindakan bakteria, meresap dengan baik ke dalam tisu, dan tidak menyebabkan komplikasi sampingan yang serius.

   Ia harus ditekankan: hanya pembedahan cesarean yang dilakukan secara teknikal dengan betul, tanpa mengira teknik, memastikan hasil yang menggalakkan dan perjalanan yang lancar dalam tempoh selepas operasi.

   Pengurusan tempoh selepas operasi. Pada akhir operasi, sejuk dan berat segera ditetapkan ke bahagian bawah abdomen selama 2 jam Oleh kerana bahaya pendarahan hipotonik pada tempoh awal selepas operasi, ia ditunjukkan pentadbiran intravena 1 ml (5 unit) oksitosin atau 1 ml larutan 0.02% metilergometrin dalam 500 ml larutan natrium klorida isotonik, terutamanya bagi wanita yang berisiko tinggi mengalami pendarahan.

   Dalam 2 hari pertama selepas pembedahan, terapi infusi-transfusi dijalankan. Jumlah cecair yang diberikan ialah 1000-1500 ml.

   Untuk mengelakkan radang paru-paru, ia ditunjukkan latihan pernafasan. Dalam kes yang tidak rumit, antibiotik tidak boleh digunakan. Walau bagaimanapun, jika terdapat risiko selepas pembedahan penyakit berjangkit Adalah disyorkan untuk menetapkan antibiotik spektrum luas.

   Melegakan kesakitan dalam tempoh selepas operasi: pada hari ke-1-3 selepas pembedahan, analgesik bukan narkotik ditetapkan: analgin 50% - 2.0 ml, baralgin 5.0 ml 1-3 kali sehari; jika tidak berkesan - analgesik narkotik: promedol 2% 1 ml, omnopon 2% 1 ml.

   Dalam tempoh selepas operasi, ia juga perlu memantau dengan teliti fungsi pundi kencing dan usus. Untuk merangsang aktiviti yang terakhir, pada hari ke-3 selepas operasi, 20-40 ml larutan natrium klorida 10% diberikan secara intravena, 0.5-1 ml larutan 0.05% proserin diberikan secara subkutan dan selepas 30. minit enema pembersihan diberikan.

   Untuk meningkatkan aktiviti kontraksi rahim dan mencegah pendarahan dalam tempoh selepas operasi, 0.5-1 ml larutan oksitosin diberikan secara subkutan 2 kali sehari. Sekiranya terdapat rembesan lochia yang tidak mencukupi, terutamanya semasa pembedahan sebelum permulaan kelahiran, 2 ml larutan no-spa disuntik secara subkutan 30 minit sebelum pemberian oksitosin.

   Wanita selepas bersalin dibenarkan untuk bangun pada penghujung hari ke-1 (jika tiada kontraindikasi), dan berjalan - pada hari ke-2. Kebangkitan awal pesakit dalam tempoh selepas operasi adalah kaedah mencegah paresis usus, gangguan kencing, radang paru-paru, dan tromboembolisme.

   Dalam 2-3 hari pertama, jahitan selepas operasi dirawat setiap hari pada 70 ° etil alkohol dan sapukan pelekat aseptik. Sekiranya tiada kontraindikasi dari ibu dan anak, penyusuan susu ibu boleh dibenarkan.

   Pada hari ke-2 selepas pembedahan, ujian darah dan air kencing, penentuan masa pembekuan darah, dan dalam beberapa kes, coagulogram dan ujian darah biokimia diperlukan.

   Untuk menjelaskan keadaan jahitan, mengenal pasti kemungkinan perubahan keradangan dan lain-lain dalam rahim dalam tempoh selepas operasi, ultrasound ditunjukkan pada hari ke-5. Wanita biasanya dilepaskan pada hari ke-7-8 selepas pembedahan.

   Pada masa ini perhatian yang besar adalah menumpukan kepada isu-isu penyesuaian bayi baru lahir selepas pembedahan caesarean dan pelaksanaan langkah-langkah resusitasi tepat pada masanya. Pada kanak-kanak yang dikeluarkan oleh pembedahan caesarean elektif, gangguan mungkin diperhatikan kerana penurunan kebolehan penyesuaian peredaran otak(ensefalopati), sistem pernafasan dalam bentuk sindrom gangguan pernafasan, atelektasis primer, sindrom aspirasi, takipnea sementara, serta jaundis konjugatif. Sebabnya ialah ketiadaan semasa penghantaran perut yang dirancang faktor mekanikal dan metabolik yang diperlukan untuk janin yang mempengaruhinya semasa bersalin. Sebagai tindak balas, pelepasan kuat hormon tekanan (adrenalin, norepinephrine, dopamine, dll.) Berlaku di dalam badan janin, membantu kanak-kanak mengatasi pengaruh negatif dan lebih mudah menahan proses penyesuaian kepada kehidupan luar rahim.

   Pembedahan Caesarean adalah faktor risiko intrapartum untuk janin dan bayi baru lahir. Kadangkala campur tangan pembedahan itu sendiri tidak berbahaya, kerana janin boleh cedera apabila ia dikeluarkan. bukan separuh-

   Anestesia juga benar-benar selamat. Kira-kira 70% bayi yang baru lahir selepas bersalin perut memerlukan bantuan (dalam jumlah yang berbeza-beza), terutamanya semasa pembedahan elektif, yang memberi alasan untuk mengesyorkan penggunaan pembedahan cesarean yang lebih meluas (jika keadaan obstetrik membenarkan) selepas permulaan kelahiran.

   Walau bagaimanapun, apabila bercakap tentang kesan pembedahan pada janin dan bayi baru lahir, seseorang harus mengambil kira latar belakang premorbid, keadaan awal janin dan kehadiran patologi obstetrik atau extragenital yang teruk, yang berfungsi sebagai petunjuk untuk penghantaran perut.

   Komplikasi, kesukaran dan kesilapan semasa pembedahan caesarean adalah mungkin pada semua peringkat.

   Apabila menorehkan kulit secara melintang, tisu subkutan dan aponeurosis menurut Pfannenstiel, salah satu komplikasi yang paling biasa ialah pendarahan dari saluran dinding perut anterior (salur lemak subkutan, arteri otot dalaman - a.a. nutriciae, a.a. epigastric superficialis).

   Selalunya, pakar bedah, apabila membedah dinding perut anterior, mengehadkan diri mereka hanya untuk menggunakan pengapit pada saluran pendarahan, tanpa mengikatnya. Pada akhir operasi, pendarahan selepas penyingkiran pengapit, sebagai peraturan, tidak diperhatikan, bagaimanapun, dalam tempoh selepas operasi, pendarahan boleh diteruskan dengan pembentukan hematoma subkutaneus yang luas. Oleh itu, hemostasis berhati-hati diperlukan sebelum membuka rongga perut.

   Di samping itu, apabila membuat hirisan Pfannenstiel, aponeurosis dipotong dengan gunting, dan pendarahan sering diperhatikan di sudut hirisan. Puncanya dengan hirisan semilunar aponeurosis adalah pembedahan cawangan a. epigastric superficialis, yang, menuju ke atas lapisan posterior aponeurosis dan berdekatan dengannya, beranastomosis agak meluas dengan arteri dalaman yang kecil. Kecederaan yang tidak dapat dikesan boleh membawa kepada pembentukan dalam tempoh pasca operasi hematoma yang meluas, kadang-kadang maut, terletak di dalam tisu antara fascia melintang dan otot-otot dinding perut anterior, dan kadang-kadang menduduki seluruh ruang suprapubik.

   Apabila aponeurosis terlepas ke arah pusar dan rahim, pelanggaran integriti sering diperhatikan a.a. nutriciae pendarahan yang membawa kepada pembentukan hematoma subgaleal. Kekerapan hematoma subgaleal yang didiagnosis oleh ultrasound dan memerlukan pemindahan ialah 0.76%. Oleh itu, apabila aponeurosis terlepas ke tepi, ia adalah perlu untuk mengikat secara berkesan a.a. nutriciae. Terutamanya teliti

   hemostasis apabila membuka dinding perut anterior diperlukan untuk gangguan sistem pembekuan darah dan urat varikos.

   Dalam semua kes pembedahan cesarean, dalam masa 1.5-2 jam selepas pembedahan ke kawasan tersebut bidang pembedahan sapukan pek ais.

   Dengan hirisan garis tengah membujur, biasanya tiada pendarahan. Kesukaran tertentu diperhatikan semasa pemindahan berulang, terutamanya apabila beberapa pemindahan telah berlaku. Jadi, jika transseksi dilakukan pada masa lalu kerana halangan usus atau patologi pembedahan lain, maka pematerian intim usus atau omentum ke dinding perut anterior dan kecederaan mereka semasa operasi adalah mungkin.

   Setiap pakar obstetrik-pakar sakit puan mesti mengingati kemungkinan kecederaan pada organ jiran (pundi kencing, ureter, usus), dan jika kecederaan berlaku, diagnosis tepat pada masanya dan ambil langkah yang sesuai. Pundi kencing biasanya rosak apabila membuka peritoneum, terutamanya semasa pembedahan perut berulang, semasa pembedahan lipatan vesicouterine peritoneum, pemisahan pundi kencing dari rahim semasa perekatan, semasa akses extraperitoneal apabila mencuba hemostasis akibat pendarahan yang disebabkan oleh pemanjangan hirisan ke dalam berkas vaskular atau rahim serviks

   Ureter biasanya rosak apabila hirisan dilanjutkan ke dalam berkas vaskular, dengan penggunaan pengapit hemostatik dan jahitan yang tidak terkawal. Untuk orientasi yang lebih baik, terutamanya semasa pemindahan berulang, adalah disyorkan untuk memasukkan kateter kekal ke dalam pundi kencing. Dalam semua kes yang meragukan, sebelum menjahit rongga perut, pakar bedah mesti mengisi pundi kencing dengan larutan metilena biru dalam larutan natrium klorida isotonik atau menyuntik larutan metilena biru secara intravena.

   Luka pundi kencing dijahit dalam dua baris dengan vicryl atau catgut. Kerosakan pada pundi kencing dalam tempoh 10 tahun yang lalu berlaku dalam 0.14%, kecederaan pada usus - dalam 0.06% kes.

   Selalunya, kecederaan pada sistem kencing tidak berlaku semasa pembedahan, tetapi semasa histerektomi selepas pembedahan cesarean.

   Komplikasi pembedahan caesarean yang paling biasa adalah pendarahan, yang berlaku apabila rahim dipotong. Untuk mengelakkannya atau mengurangkan kekerapan kehilangan darah, perlu memilih tempat yang optimum potong. Semasa pembedahan caesar korporal dengan pembedahan membujur badan rahim, pendarahan sentiasa ketara, terutamanya jika plasenta terletak di dinding anterior. Oleh itu, apabila

   Dalam kes keperluan untuk membedah rahim dengan hirisan membujur, keutamaan diberikan kepada hirisan isthmic-corporal. Selepas membuka rahim dengan hirisan membujur, peningkatannya kepada saiz yang diperlukan ke atas dan ke bawah harus dilakukan dengan gunting di bawah kawalan dua jari, yang dimasukkan ke dalam rongga rahim, dengan itu mengurangkan risiko kerosakan pada janin dan mengurangkan kehilangan darah.

   Rasional dari sudut pandangan anatomi adalah hirisan melintang rahim di kawasan segmen bawah, di zon "avaskular", di mana struktur anatomi rahim, termasuk rangkaian vaskularnya, paling tidak cedera. Walau bagaimanapun, walaupun dengan hirisan ini, pendarahan mungkin disebabkan oleh kecederaan pada arteri koronari isthmus, serta kerosakan pada saluran plexus vena varikos. Sekiranya mustahil untuk memilih kawasan avaskular, disyorkan untuk menekan dinding rahim ke bahagian janin dengan jari atau gangguan di atas dan di bawah hirisan yang dimaksudkan, dengan itu mencapai pemampatan saluran dan mengurangkan pendarahan. Jika pendarahan tidak membenarkan anda mengawal kedalaman hirisan rahim, maka anda perlu melubangi rahim secara terus-terang dengan jari anda di tapak hirisan, yang mengelakkan kerosakan pada bahagian janin.

   Meningkatkan hirisan di bahagian bawah rahim secara lateral dengan cara yang tumpul atau tajam boleh menyebabkan kerosakan berkas vaskular dan menyebabkan pendarahan yang mengancam nyawa. Kadang-kadang hirisan melintang segmen bawah rahim dilanjutkan bukan sahaja ke arah sisi, tetapi juga ke bawah, ke arah serviks, di bawah pundi kencing. Selalunya ini berlaku semasa pembedahan di dengan segera, dengan dilatasi penuh serviks, dengan tahap hirisan yang rendah pada rahim, dengan kedudukan rendah bahagian presentasi janin, dengan janin yang besar, semasa putaran janin dalam kedudukan melintang atau melanggar teknik untuk mengeluarkan bahagian persembahan, serta dengan manipulasi kasar.

   Selepas mengeluarkan janin dari rahim apabila plasenta belum berpisah, pengapit Mikulicz digunakan pada sudut hirisan dan tepi atas dan bawah luka yang berdarah pada rahim, dan 1 ml methylergometrine disuntik ke dalam otot rahim. Sekiranya mustahil untuk mencari saluran pendarahan, disyorkan untuk mengeluarkan rahim dari rongga perut dan melakukan hemostasis di bawah kawalan visual.

   Salah satu komplikasi yang tidak menyenangkan dari pembedahan rahim adalah kecederaan pada bahagian janin, yang disebut hanya dalam kesusasteraan. Ia terdedah kepada: kehadiran segmen bawah nipis; berdarah

   semasa hirisan, rahim; kekurangan cecair amniotik; pelanggaran teknik membuka rahim. Terdapat bahaya besar kecederaan sedemikian apabila muka janin dipusingkan ke hadapan.

   Semasa pembedahan caesarean, kesukaran dan komplikasi mungkin timbul semasa penyingkiran kepala janin. Mereka diperhatikan apabila kepala tinggi di atas pintu masuk ke pelvis atau sangat rendah, terutamanya selalunya apabila rahim dibedah dengan hirisan melintang di segmen bawah. Sekiranya kepala terletak tinggi di atas hirisan, dan ia tidak boleh diturunkan dan dikeluarkan, maka perlu mencari kaki janin, putar dengan teliti dan keluarkannya. Sangat sukar untuk mengeluarkan janin apabila kepala terletak rendah (dengan segmen besar di satah pintu masuk atau di bahagian luas rongga pelvis). Sekiranya tidak mungkin untuk mengeluarkan kepala secara bebas dengan cara biasa, maka anda harus membantu pakar bedah dengan mengemukakan kepala dari faraj. Ini dengan ketara mengurangkan trauma pada janin, kemungkinan memanjangkan hirisan ke sisi dan kecederaan pada berkas vaskular.

   Sekiranya mustahil untuk mengeluarkan kepala janin semasa pembedahan caesar di bahagian bawah rahim dengan hirisan melintang, adalah dibenarkan untuk membedah rahim ke atas dalam bentuk huruf terbalik "T". Kesukaran untuk mengeluarkan kepala janin juga disebabkan oleh pembedahan yang tidak mencukupi pada dinding perut anterior dan kelonggaran yang tidak mencukupi (apabila kepala sudah dikeluarkan dari rahim), dan ketidakpatuhan dengan teknik penyingkiran. Dalam kes sedemikian, perlu memanjangkan yang sedia ada atau membuat hirisan tambahan di dinding perut anterior.

   Pada peringkat penyingkiran plasenta semasa pembedahan, pelbagai komplikasi boleh diperhatikan, kebanyakannya tidak dapat diramalkan terlebih dahulu.

   Kebanyakan pakar obstetrik adalah penyokong pemisahan manual plasenta dan pelepasan plasenta semasa pembedahan. Pemisahan manual plasenta boleh mendedahkan: lampiran dan pertambahan yang ketat; septum rahim; rahim bicornuate atau pelana; penipisan dinding rahim atau pecahnya dan ciri-ciri lain.

   Plasenta akreta sejati, rahim Couveler dengan pelanggaran fungsi kontraktilnya adalah petunjuk untuk pembuangan rahim.

   Dalam kes pendarahan dari septum dalam rahim (yang berlaku terutamanya jika plasenta melekat padanya), pemotongan septum dan jahitan permukaan pendarahan ditunjukkan.

   Komplikasi utama selepas penyingkiran plasenta adalah pendarahan, yang boleh disebabkan oleh hipo atau atony rahim, pelanggaran sistem pembekuan darah.

   Langkah-langkah untuk menghentikan pendarahan dari rahim selepas penyingkiran plasenta:

   Urut rahim;

   Mengeluarkan bekuan darah;

   Pentadbiran agen uterotonik ke dalam miometrium dan secara intravena;

   Transfusi plasma beku segar;

   Ligasi saluran rahim;

   Sekiranya rawatan tidak berkesan, rahim dikeluarkan.

   Salah satu komplikasi apabila menjahit luka pada rahim ialah menjahit pundi kencing apabila ia tidak cukup terpisah dari segmen bawah.

   Kesilapan serius semasa operasi adalah menjahit tepi atas hirisan segmen bawah rahim ke dinding belakangnya. Kesilapan ini mungkin disebabkan oleh fakta bahawa pinggir bawah mengecut dan masuk ke bawah pundi kencing, terutamanya jika hirisan dibuat sangat rendah. Dinding belakang rahim mengecut dan menonjol dalam bentuk kusyen; ia disalah anggap sebagai tepi bawah luka. Untuk mengelakkan ini, sejurus selepas janin dikeluarkan, walaupun sebelum plasenta dikeluarkan, pengapit Mikulicz digunakan pada sudut luka dan tepi hirisan (atas dan bawah).

   Persoalan tanda-tanda untuk memperluaskan skop pembedahan kepada histerektomi semasa pembedahan caesar dan dalam tempoh selepas operasi adalah rumit. Tanda-tanda utama untuk membuang rahim adalah pendarahan yang tidak bertindak balas terhadap terapi konservatif, fibroid rahim berganda (degenerasi nod myomatous), rahim Couveler dengan gangguannya. penguncupan. Insiden histerektomi selepas pembedahan cesarean berbeza-beza, dari 2.16 hingga 9.2%.

   Masalah kelantangan masih boleh dipertikaikan campur tangan pembedahan dengan fibroid rahim, yang sering mengiringi kehamilan. Data saintifik yang diperolehi dan pengalaman klinikal terkumpul memungkinkan untuk membangunkan tanda-tanda untuk miomektomi konservatif semasa pembedahan cesarean. Ini termasuk nod myomatous subserous pedunculated, lokasi nod di kawasan hirisan yang dicadangkan pada segmen bawah rahim, dan kehadiran nod intramural yang besar.

   Persoalan pensterilan semasa pembedahan caesarean diputuskan oleh wanita hamil itu sendiri. Asas untuk operasi sedemikian hanyalah permohonan yang didokumenkan daripada wanita itu, disediakan dan dikemukakan secara bertulis.

   Peranan penting dalam mengurangkan morbiditi dan kematian ibu semasa bersalin perut dimainkan oleh langkah-langkah yang betul dan tepat pada masanya untuk mencegah pelbagai komplikasi dalam tempoh awal selepas operasi, antaranya pendarahan adalah yang paling biasa.

   Sekiranya pendarahan berlaku dalam tempoh awal selepas operasi, peluang untuk menghentikan pendarahan harus diambil dengan cara konservatif, yang termasuk mengosongkan pundi kencing tepat pada masanya; urut luaran rahim; pentadbiran ubat uterotonik secara intravena; pengosongan rahim secara digital atau instrumental (dengan bilik pembedahan penuh dan di bawah anestesia intravena); pentadbiran agen uterotonik ke dalam serviks dan intravena; terapi infusi-transfusi (plasma beku segar, dsb.) Keberkesanan terapi ini ialah 82.4%. Jika tidak berkesan, relaparotomi dan histerektomi ditunjukkan.

   Yang paling tidak menguntungkan dan akibat berbahaya penghantaran perut - komplikasi purulen-septik, yang sering menjadi punca kematian ibu selepas pembedahan.

   Insiden komplikasi keradangan selepas operasi berkisar antara 3.3 hingga 54.3%. Dalam struktur morbiditi selepas operasi, salah satu tempat pertama diduduki oleh endometritis, yang, jika tiada pencegahan dan rawatan yang mencukupi, sering berubah menjadi sumber jangkitan umum.

   Penampilan dalam tahun lepas generasi baharu antibiotik spektrum luas membolehkan pencegahan dan rawatan berkesan komplikasi berjangkit pasca operasi yang teruk.

   Pada masa ini, kematian akibat jangkitan harus dipertimbangkan akibat pembedahan cesarean dengan adanya kontraindikasi, apabila memilih kaedah pembedahan dan bahan jahitan yang tidak mencukupi, dengan teknik pembedahan yang lemah dan pengurusan yang tidak mencukupi untuk tempoh selepas operasi. Kaedah yang diterima umum dan terbaik untuk mencegah perkembangan jangkitan selepas pembedahan cesarean adalah pentadbiran intravena antibiotik spektrum luas (selepas mengapit tali pusat) diikuti dengan pentadbiran mereka selepas 6 dan 12 jam atau 12 dan 24 jam jangkitan berpotensi atau ketara secara klinikal, pesakit terus menerima antibiotik mengikut kaedah yang diterima umum.

   Selalunya kematian ibu semasa pembedahan cesarean disebabkan oleh pendarahan dan jumlah yang tidak mencukupi

   campur tangan pembedahan, penggantian kehilangan darah yang tidak mencukupi; selalunya - bentuk gestosis yang teruk, tidak bersetuju dengan terapi konservatif (walaupun punca kematian segera dalam kes ini adalah pendarahan serebrum, edema serebrum, kegagalan organ berbilang).

   Oleh itu, rizab untuk mengurangkan kematian ibu semasa pembedahan cesarean adalah: pencegahan perkembangan komplikasi purulen-septik; penjagaan anestetik yang mencukupi; tepat pada masanya, campur tangan pembedahan yang mencukupi dan penggantian kehilangan darah semasa pendarahan; penyelesaian tepat pada masanya isu penghantaran perut jika tiada kesan daripada terapi konservatif untuk bentuk gestosis yang teruk.

   Rizab untuk mengurangkan kehilangan peranakan kanak-kanak semasa mengandung dan bersalin - memperbaiki dan mencari keupayaan diagnostik untuk menilai keadaan janin, meningkatkan graviti tertentu operasi yang dirancang pembedahan caesarean dan pengurangan bilangannya operasi kecemasan, serta penyediaan penjagaan neonatologi yang berkelayakan tepat pada masanya.

   Resusitasi primer bayi baru lahir selepas pembedahan cesarean adalah penting. Selalunya pakar obstetrik meremehkan kepentingan transfusi plasenta dan, setelah menaikkan tinggi bayi yang diekstrak, melintasi tali pusat. Kadangkala kemurungan anestesia janin yang dinilai secara tidak betul menjadi petunjuk untuk penggunaan besar-besaran langkah resusitasi yang tidak wajar, termasuk yang agresif.

   Pembedahan caesarean sebelum ini mempunyai kesan tertentu pada fungsi pembiakan wanita yang berikutnya: mereka mungkin mengalami ketidaksuburan, keguguran berulang, gangguan kitaran haid. Oleh itu, prestasi teknikal operasi yang tepat pada masanya dan betul, pengurusan tempoh pasca operasi yang betul, dan susulan pada masa hadapan diperlukan.

   Kehamilan dengan kehadiran parut pada rahim sering berlaku dengan ketidakcekapan parut, terancam keguguran, dan kekurangan plasenta. Wanita hamil dengan parut rahim harus berada di bawah pengawasan perubatan yang teliti dan diletakkan di hospital terlebih dahulu (2 minggu sebelum kelahiran). Pemilihan kaedah bersalin untuk wanita hamil ini perlu diberi perhatian khusus; Kelahiran spontan dalam pesakit sedemikian harus diuruskan oleh pakar yang paling berkelayakan tinggi, di hospital dengan anestesiologi, neonatologi dan perkhidmatan lain yang sentiasa berfungsi.

   Walaupun terdapat sejumlah besar perkembangan saintifik dan cadangan praktikal untuk pengurusan kehamilan dan melahirkan anak pada wanita dengan parut rahim, masalahnya sangat jauh dari keputusan terakhir. Ini terutamanya terpakai untuk pemerhatian dispensari kontinjen wanita hamil ini, mengenal pasti gejala kegagalan parut rahim pada pelbagai peringkat kehamilan, masa yang optimum kemasukan ke hospital untuk kehamilan normal dan rumit dan, akhirnya, kepada kaedah bersalin wanita dengan parut pada rahim (ulangi pembedahan cesarean atau bersalin melalui faraj).

   Apabila menguruskan wanita hamil dengan parut rahim di klinik antenatal, perhatian khusus harus diberikan kepada perkara berikut. Pada penampilan pertama pesakit untuk temujanji, adalah perlu untuk menilai keadaan parut selepas pembedahan berdasarkan anamnesis, ekstrak terperinci daripada hospital bersalin(di mana kaedah untuk memeriksa parut dalam tempoh awal selepas pembedahan harus ditunjukkan), dapatkan maklumat tentang pemeriksaan parut di luar kehamilan (kaedah histeroskopik dan ultrasound). Bukti kegagalan parut berfungsi sebagai asas untuk penamatan kehamilan sehingga 12 minggu. Dalam kes ini, wanita mesti dimaklumkan tentang komplikasi (sehingga pecah rahim) semasa kesinambungan kehamilan dan tanda-tanda penting kepada penamatan kehamilan.

   Hampir semua pakar perbidanan membenarkan kesilapan besar, sudah dari peringkat awal kehamilan, mengorientasikan semua wanita dengan parut pada rahim untuk mengulangi penghantaran pembedahan. Seperti yang ditunjukkan oleh kajian, kelahiran faraj pada wanita sedemikian bukan sahaja mungkin, tetapi juga dinasihatkan. Pembedahan cesarean berulang dengan parut penuh harus menjadi alternatif kepada kelahiran spontan, dan bukan sebaliknya.

   Selain menjalankan pemeriksaan obstetrik rutin semasa lawatan seterusnya wanita hamil ke klinik antenatal, pakar obstetrik harus memberi perhatian khusus kepada aduan pesakit dengan parut rahim: pertama sekali, kepada kesakitan, lokasinya, sifat, intensiti, tempoh, sambungan dengan aktiviti fizikal; mengenai sifat pelepasan dari saluran kemaluan (dengan kehadiran parut, plasenta rendah sering berlaku di sepanjang dinding anterior rahim). Pada setiap lawatan, parut pada rahim mesti dipalpasi melalui dinding perut anterior. Lebih mudah untuk menentukan keadaan parut di kawasan badan rahim, tetapi lebih sukar apabila ia dilokalisasi di bahagian bawah rahim. Dalam kes pop-

   hirisan suprapubik sungai pada dinding perut anterior, palpasi parut menjadi sukar oleh perubahan cicatricial pada kulit, tisu subkutaneus, aponeurosis, dan lokasi pundi kencing yang tinggi. Walau bagaimanapun, kesakitan pada palpasi dalam di kawasan suprapubik (di kawasan parut yang sepatutnya pada rahim), terutamanya tempatan, mungkin menunjukkan rendahnya parut, dan pesakit harus segera dimasukkan ke hospital di hospital, tanpa mengira peringkat kehamilan, untuk pemeriksaan yang lebih terperinci dan penyelesaian kepada persoalan kemungkinan pemanjangan kehamilan.

   Pecah rahim di sepanjang parut yang terletak di segmen bawah, menurut kebanyakan penyelidik, berlaku lebih kurang kerap semasa kehamilan berbanding selepas pembedahan caesar badan. Walau bagaimanapun, semasa pemerhatian dispensari wanita hamil dengan parut selepas pembedahan cesarean, pemantauan berterusan keadaan parut rahim diperlukan, dijalankan dari 32 minggu kehamilan menggunakan ultrasound (sebelum tempoh ini kandungan maklumat kaedah adalah minimum), serta keadaan janin, fungsi sistem fetoplacental, lokasi plasenta berhubung dengan os rahim dalaman dan parut.

   Semasa kehamilan biasa, ultrasound pada wanita dengan parut rahim perlu dilakukan sekurang-kurangnya tiga kali (semasa pendaftaran, pada 24-28 minggu dan pada 34-37 minggu). Sangat sukar untuk menilai konsistensi parut rahim secara sonografi sebelum 34-36 minggu kehamilan. Walau bagaimanapun, maklumat tambahan yang diperoleh daripada echography boleh membantu doktor dalam memilih taktik selanjutnya. Anda harus memberi perhatian kepada nada rahim, keadaan os dalaman serviks, tempat plasenta, korespondensi saiz janin dengan usia kehamilan yang diberikan, ketinggian pundi kencing, dll. Sekiranya terdapat ancaman keguguran pada separuh pertama kehamilan, kemasukan ke hospital segera di hospital adalah perlu, di mana, selepas pemeriksaan menyeluruh wanita itu, terapi "pemuliharaan" yang mencukupi ditetapkan.

   Kekerapan pengguguran yang terancam dengan kehadiran parut pada rahim, menurut pelbagai penulis, berkisar antara 16.8 hingga 34%. Diagnosis pembezaan yang teliti terhadap patologi ini dengan kegagalan parut adalah perlu. Diagnosis harus dijelaskan hanya dalam keadaan hospital, dengan pemerhatian dinamik, berdasarkan gejala klinikal, data ultrasound, dan kesan terapi yang bertujuan untuk memanjangkan kehamilan. Utama gejala klinikal kegagalan parut rahim adalah sakit tempatan di bahagian bawah.

   Sekiranya kesan terapi "menjimatkan" positif, pesakit boleh keluar dari hospital di bawah pengawasan doktor di klinik antenatal. Sekiranya terdapat kegagalan parut rahim, wanita hamil perlu berada di hospital sehingga bersalin. Pemantauan ultrabunyi terhadap keadaan parut perlu dijalankan setiap 5-7 hari.

   Penempatan adalah penting dalam meramalkan hasil kehamilan pada wanita yang mempunyai parut rahim. Apabila plasenta terletak di sepanjang dinding anterior, terutamanya di kawasan parut rahim, risiko kegagalan yang terakhir adalah sangat tinggi. Wanita sedemikian perlu diberi perhatian yang paling dekat; kemasukan ke hospital yang dirancang pada 24-28 minggu kehamilan, walaupun dengan dia kursus yang menguntungkan. Pencerobohan villi chorionic disertai dengan pembebasan enzim proteolitik yang memusnahkan tisu penghubung dan otot, dan membawa kepada perkembangan parut rahim yang tidak cekap. Dalam wanita hamil sedemikian, risiko pecah rahim (sebagai peraturan, jika tiada gejala yang menunjukkan kehadiran risiko) adalah sangat tinggi gangguan plasenta rendah, sindrom sekatan pertumbuhan intrauterin, dan penamatan kehamilan sering berlaku;

   Wanita memerlukan kemasukan ke hospital segera jika plasenta terletak di dinding anterior dengan peningkatan nada rahim, jika sakit merengek bahagian bawah abdomen, serangan loya atau lemah, dengan kencing yang kerap atau menyakitkan. Apabila menjalankan terapi yang mengekalkan kehamilan, perlu diingat bahawa beberapa ubat yang mengandungi perencat sintetase prostaglandin (baralgin, aspirin, indomethacin, trigan, maxigan, dll.) meningkatkan ambang kesakitan sensitiviti dengan ancaman pecah rahim di sepanjang parut. Komplikasi yang kerap pada wanita hamil dengan plasenta yang terletak di kawasan parut rahim adalah perkembangan kekurangan plasenta dan, sebagai akibatnya, hipoksia dan kekurangan zat makanan janin. Apabila memeriksa janin, adalah perlu untuk memantau korespondensi saiznya ke peringkat kehamilan yang diberikan dan melakukan pengukuran Doppler aliran darah di dalam saluran tali pusat dan aorta.

   Semua wanita hamil dengan parut rahim dinasihatkan untuk menjalani kemasukan ke hospital yang dirancang pada usia kandungan 37-38 minggu. Sebelum dihantar ke hospital, isu tentang kaedah yang mungkin penghantaran. Doktor harus menerangkan secara terperinci manfaat dan risiko kedua-dua pembedahan cesarean dan kelahiran spontan. Keputusan untuk menyampaikan secara spontan hanya boleh dibuat jika

   data anamnesis yang jelas dan hasil kaedah penyelidikan tambahan, dengan kursus kehamilan yang tidak rumit ini. Sejarah harus mengandungi butiran tentang:

   a) pembedahan caesarean sebelumnya; maklumat ini diambil daripada cabutan daripada hospital tempat pembedahan dijalankan, atau daripada sejarah kelahiran, jika penghantaran sebelumnya berlaku di institusi yang sama;

   b) kajian parut rahim yang dijalankan di luar kehamilan dan semasa kehamilan ini;

   c) pariti (sama ada terdapat kelahiran spontan sebelum pembedahan cesarean pertama);

   d) bilangan kehamilan antara pembedahan cesarean dan kehamilan sebenar, hasil mereka (pengguguran, keguguran, komplikasi);

   e) kehadiran kanak-kanak yang masih hidup, kelahiran mati dan kematian kanak-kanak selepas kelahiran sebelumnya;

   f) semasa kehamilan semasa.

   Selepas tinjauan menyeluruh wanita hamil dan mendiagnosis keadaan janin, isu kaedah bersalin diselesaikan.

   Kaedah untuk mengkaji keadaan parut pada rahim semasa kehamilan boleh dikatakan terhad kepada hanya satu perkara - pengimbasan ultrasound. Ultrasound menjadi paling bermaklumat dan praktikal dari 35 minggu kehamilan.

   Banyak karya pengarang domestik dan asing dikhaskan untuk pembangunan kriteria ultrasound untuk konsistensi parut pada rahim selepas pembedahan caesar.

   Tanda-tanda echoscopic kegagalan parut rahim yang terletak di segmen bawah rahim termasuk tidak begitu banyak ketebalan keseluruhan parut sebagai keseragamannya. Ramai penulis percaya bahawa parut dengan ketebalan lebih daripada 0.4 cm boleh diklasifikasikan sebagai lengkap, dan kurang daripada 0.4 cm - rosak. Parut dengan penipisan tempatan, tanpa mengira ketebalan keseluruhannya, dianggap rosak. Kajian telah menunjukkan bahawa parut "tebal" juga tidak berkesan. Walaupun mereka lengkap secara anatomi (jumlah ketebalan mereka adalah, sebagai peraturan, 0.7-0.9 cm), unsur-unsur tisu penghubung didominasi di dalamnya (inferioriti morfologi), dan melahirkan anak pada wanita sedemikian akibat distosia serviks (inferioriti berfungsi) berakhir dengan berulang. operasi.

   Adalah sangat penting bahawa seorang wanita bersetuju dengan satu atau lain kaedah penghantaran, terutamanya kepada kelahiran spontan, jika boleh.

   kami. Mendapatkan persetujuan wanita hamil untuk pembedahan cesarean ulangan tidak begitu sukar.

   Ramai penyelidik, berdasarkan pengalaman peribadi, telah membuat kesimpulan bahawa dengan parut rahim yang kuat dan keadaan memuaskan wanita hamil dan janin, penghantaran melalui vagina bukan sahaja mungkin dan dinasihatkan, tetapi juga lebih baik daripada pembedahan caesar berulang. Tugas yang paling penting dan sukar ialah pemilihan wanita hamil dengan parut rahim untuk kelahiran spontan.

   Mengenai masa optimum kehamilan berikutnya, harus dikatakan bahawa tidak ada konsensus dalam kesusasteraan mengenai isu ini. Kebanyakan pakar perbidanan percaya bahawa seorang wanita harus hamil dan melahirkan anak 2-3 tahun selepas pembedahan caesarean.

   belajar ciri morfologi parut rahim pada pelbagai masa selepas pembedahan, doktor mendapati: selepas 3-6 bulan, otot parut jarang berlaku. Dalam tempoh ini, sebagai peraturan, tisu granulasi muda, atrofi dan ubah bentuk berkas otot, dan kolagenisasi sarung otot argyrophilic yang ketara dikesan. 6-12 bulan selepas pembedahan cesarean, pertumbuhan semula lengkap miometrium juga tidak diperhatikan. Ia didominasi oleh fenomena myofibrosis meresap. 2-3 tahun selepas pembedahan, penyediaan mikro dari kawasan parut mendedahkan tanda-tanda myofibrosis meresap, kekasaran dan kolagenisasi sarung otot argyrophilic. Perubahan yang sama diperhatikan kemudian selepas pembedahan cesarean. Akibatnya, selepas penghantaran pembedahan terdapat kelemahan organik dan fungsi dinding rahim.

   Dalam setiap kes tertentu adalah perlu pendekatan individu kepada pilihan kaedah penyampaian berdasarkan keputusan keseluruhan kompleks peperiksaan yang diterangkan di atas.

   Tidak lebih daripada satu parut pada rahim di bahagian bawah rahim.

   Saiz pelvis biasa.

   Tiada parut lain pada rahim.

   Tiada penipisan tempatan parut.

   Ketiadaan kesakitan tempatan di bahagian bawah rahim.

   Peletakan di luar kawasan parut.

   Kursus pembedahan cesarean pertama yang tidak rumit dan tempoh selepas operasi.

   Buah kurang daripada 4000 g.

   Ketiadaan patologi extragenital dan lain-lain yang merupakan petunjuk untuk bahagian cesarean pertama.

   Pengurusan bersalin di institusi obstetrik yang besar oleh pakar perbidanan yang berkelayakan tinggi.

   Kemungkinan penempatan cepat (10-15 min) bilik pembedahan untuk pembedahan caesarean kecemasan.

   Parut rahim yang mantap tanpa kehadiran sebarang komplikasi kehamilan atau patologi extragenital (petunjuk bebas untuk pembedahan caesar) memberi alasan untuk membuat keputusan mengenai taktik bersalin yang memihak kepada penghantaran melalui faraj di bawah kawalan klinikal dan pemantauan yang teliti dan dengan bilik pembedahan bersedia untuk segera. bersalin secara pembedahan sekiranya berlaku sebarang komplikasi semasa bersalin.

   Pembedahan caesarean berulang adalah operasi yang secara teknikalnya lebih kompleks. Apabila melaksanakannya, dalam beberapa kes, kesukaran timbul pada masa membuka rongga perut, ketika membedah rahim, ketika mengeluarkan kepala janin, atau ketika menjahit luka rahim. Ia mungkin disebabkan oleh kehadiran parut kulit pada dinding perut anterior yang bercantum dengan tisu di bawahnya, atau lekatan intraperitoneal yang menyukarkan akses ke rahim. Perekatan berlaku di antara rahim dan dinding perut anterior, antara peritoneum parietal dan omentum, antara omentum, gelung usus dan pundi kencing. Selepas pembedahan cesarean, pundi kencing sering disesarkan ke atas akibat peritonisasi atau disebabkan oleh perekatan. Akibat perubahan dalam hubungan anatomi normal semasa pembedahan cesarean berulang, kecederaan pada pundi kencing dan usus adalah perkara biasa.

   Semasa penyingkiran kepala, terutamanya janin yang besar, disebabkan oleh ketidakupayaan dan kebolehlanjutan minimum tisu parut segmen bawah, pecah rahim dalam satu atau kedua-dua arah mungkin berlaku dengan kerosakan pada berkas vaskular, disertai dengan pendarahan besar-besaran, yang memerlukan perluasan skop campur tangan pembedahan sehingga amputasi atau histerektomi.

   Salah satu komplikasi serius ialah ligation atau pembedahan ureter apabila melakukan hemostasis dalam tisu parametrial.

   Disebabkan oleh aktiviti kontraktil rahim yang terjejas, pendarahan hipotonik sering berlaku semasa pembedahan cesarean berulang. Lebih-lebih lagi, kaedah konservatif untuk menghentikannya selalunya tidak berkesan, yang memaksa seseorang untuk menggunakan pengikatan saluran rahim atau penyingkiran rahim.

   Tahap komplikasi pasca operasi pembedahan cesarean berulang yang tinggi juga memerlukan pakar obstetrik untuk lebih berhati-hati tentang operasi ini. Kekerapan endometritis (akibat involusi rahim terjejas), serta peritonitis, halangan usus jauh lebih tinggi daripada selepas pembedahan caesar pertama.

   Apabila mengkaji keputusan jangka panjang pembedahan cesarean berulang, didapati bahawa wanita, bertahun-tahun selepas pembedahan, hadir pelbagai aduan. 25% daripada mereka mengalami sakit berkala di perut, di kawasan jahitan, dan di bahagian bawah punggung. Dalam 4.2% wanita, hernia selepas pembedahan atau pembentukan gabungan kasar jahitan kulit dengan tisu di bawahnya.

   Hampir separuh daripada wanita yang fungsi haidnya tidak berubah selepas pembedahan cesarean pertama mengalami pelbagai gangguan dalam bentuk polymenorrhea atau oligomenorrhea selepas pembedahan kedua.

   Penyimpangan dalam kedudukan rahim selepas pembedahan berulang didapati pada hampir separuh wanita. Lebih kerap ia ternyata ditarik ke atas, kurang kerap - beralih ke sisi atau ke belakang.

   Penghantaran perut berulang harus lebih wajar daripada yang pertama. Dalam keadaan moden, hanya kehadiran parut pada rahim selepas pembedahan cesarean tidak boleh menyebabkan pembedahan berulang!!!

   Petunjuk untuk operasi semula biasanya seperti berikut: penyakit ekstragenital yang teruk (kerana ini, pembedahan caesarean pertama biasanya dilakukan), situasi obstetrik yang melampau (gangguan plasenta dan previa, pecah rahim yang telah bermula dan berlaku). Petunjuk mutlak termasuk parut pada rahim selepas pembedahan caesar badan, dua atau lebih parut pada rahim selepas bersalin secara pembedahan, lokasi plasenta di kawasan parut, kegagalan parut pada rahim mengikut klinikal dan data echoscopic. Risiko pecah rahim semasa bersalin spontan dalam situasi ini meningkat berkali-kali ganda.

   Oleh itu, pembedahan cesarean berulang pada wanita hamil dengan parut rahim tidak boleh menjadi kaedah pilihan untuk penghantaran pesakit ini. Bersalin melalui vagina adalah lebih baik. Tetapi mereka mesti dijalankan di institusi obstetrik yang besar.

   Institut, pakar perbidanan yang berkelayakan tinggi dengan pemantauan berterusan keadaan ibu dan janin, dengan kesediaan 15 minit untuk menempatkan bilik pembedahan, kateter kekal dalam vena dan kehadiran jumlah plasma beku segar yang mencukupi (sekurang-kurangnya 1000 ml). Orang yang terlatih harus mengambil bahagian dalam melahirkan anak pada wanita dengan parut rahim. kakitangan perubatan, dan hubungan rapat adalah perlu antara dia dan wanita yang bersalin.

   bersalin setiap vias naturales pada wanita hamil dengan parut rahim, mereka adalah kontraindikasi dalam kes kursus rumit bahagian cesarean pertama, pembentangan sungsang janin, parut rahim tengah bawah, janin besar, kembar. Risiko pecah rahim berganda untuk berat janin >4000 g.

   Bersalin wanita dengan rahim yang dibedah harus dilakukan pada 38-39 minggu kehamilan, menggunakan induksi buruh dengan bantuan prostaglandin atau oksitosin. Sebilangan pengarang mengesyorkan buruh spontan yang diprogramkan pada wanita dengan parut rahim menggunakan amniotomi untuk induksi buruh semasa kehamilan jangka penuh dan serviks matang. Peluang penghantaran yang berjaya melalui saluran kelahiran semula jadi wanita dengan rahim yang dikendalikan meningkat dengan permulaan kelahiran spontan, serta dengan induksi buruh dengan latar belakang kesediaan biologi badan wanita hamil untuk bersalin. Analisis perbandingan kekerapan pecah rahim bergantung kepada kaedah induksi buruh atau permulaan kelahiran spontan diberikan dalam jadual. 21.

   Jadual 21

   Insiden dan risiko relatif pecah rahim semasa melahirkan wanita hamil dengan parut rahim (Lydon-Rochelle et al., 2001)

   Pengurusan jangkaan dengan pemantauan yang teliti tentang sifat bersalin, keadaan parut rahim dan janin adalah dinasihatkan. Untuk tujuan ini, tocography luaran dan dalaman, pemantauan jantung berterusan janin atau pemantauan pH digunakan. Ketiadaan aduan daripada wanita yang bersalin tentang kesakitan tempatan di bahagian bawah rahim antara kontraksi atau semasa palpasi, buruh biasa yang direkodkan secara klinikal dan dengan tocography, dan keadaan normal janin semasa pemantauan menunjukkan konsistensi parut.

   Sekiranya tiada kelahiran biasa selepas amniotomi atau apabila ia lemah semasa bersalin spontan, wanita yang mempunyai parut rahim perlu menyelesaikan salah satu soalan penting dan belum diselesaikan sepenuhnya tentang kemungkinan menggunakan agen pengecutan rahim.

   Semasa bersalin, 11.7-20% wanita bersalin dengan rahim yang dibedah menunjukkan kelemahan semasa bersalin. Dengan pemberian oksitosin, risiko pecah rahim meningkat (Rajah 100), jadi sikap terhadap penggunaan oksitosin harus dipertimbangkan semula. Kejayaan kelahiran faraj pada wanita dengan parut rahim dikaitkan dengan keengganan menggunakan oksitosin.

   Penggunaan prostaglandin untuk induksi buruh juga meningkatkan risiko pecah rahim daripada 0.5% semasa bersalin spontan kepada 2.9% semasa induksi buruh dengan prostaglandin.

   nasi. 100. Risiko rahim pecah bagi setiap 1000 wanita bersalin dengan parut rahim

   Semasa kelahiran faraj pada wanita selepas pembedahan cesarean, perhatian yang besar harus diberikan kepada melegakan kesakitan yang mencukupi sebagai langkah penting yang bertujuan untuk melegakan tekanan bersalin dan membolehkan pakar obstetrik menilai secara objektif reaksi ibu terhadap kontraksi. Anestesia epidural adalah kaedah yang paling banyak digunakan untuk melegakan kesakitan semasa bersalin pada wanita dengan rahim yang dibedah.

   Walaupun perubahan sikap terhadap kelahiran spontan wanita hamil dengan parut rahim dan peningkatan berterusan dalam bilangan kelahiran sedemikian, taktik ini kekal berisiko dan masih merupakan alternatif yang lemah kepada pembedahan cesarean berulang bagi kebanyakan pakar perbidanan.

   Kaedah seksyen cesarean ini di bahagian bawah rahim, yang dicadangkan oleh L. A. Gusakov (1939), paling meluas di negara kita. Pembedahan itu adalah pengubahsuaian kaedah Doerfler, yang digunakan di luar negara untuk masa yang lama sehingga ia mula digantikan dengan pembedahan caesarean retrovesical.
   Dalam bentuk modennya, teknik pembedahan cesarean menurut L. A. Gusakov adalah seperti berikut. Transeksi dilakukan seperti biasa - tengah bawah atau Pfannekstiel. Selepas memagar rongga perut dengan serbet, mengembangkan dan memperbaiki luka dinding perut dengan cermin suprapubik yang luas dan retraktor, bahagian mudah alih lipatan vesicouterine, yang disambungkan dengan longgar ke rahim, didapati (sebaik-baiknya dengan pinset). Di tengah-tengah antara dua pinset, yang mengangkat lipatan peritoneum, ia dipotong dengan gunting (atau pisau bedah). Kemudian satu cabang gunting dimasukkan di bawah peritoneum dan lipatan vesicouterine dibedah ke sisi, selari dengan sempadan atas pundi kencing, 2 cm darinya Peritoneum dibedah dengan cara yang sama ke arah yang lain. Titik operasi ini pada asasnya sama seperti pembedahan caesarean retrovesical. Walau bagaimanapun, pada masa hadapan, detasmen pundi kencing tidak dilakukan pada tahap yang sama membuka lipatan vesicouterine, selepas peralihan kecil (1-2 cm) lapisan peritoneal ke atas dan ke bawah dengan pisau bedah dalam arah melintang, hirisan dibuat di dinding rahim hingga ke kantung ketuban, jari telunjuk kedua-duanya dimasukkan ke dalam tangan sayatan dan luka pada rahim ditolak terus terang. Peringkat lanjut operasi: mengeluarkan kanak-kanak, tempat kanak-kanak, menjahit luka pada rahim, dan lain-lain, dijalankan menggunakan kaedah yang diterangkan di atas.
   Melakukan pembedahan cesarean pada tahap lipatan vesicouterine tanpa memisahkan pundi kencing tidak boleh memuaskan sepenuhnya. Kaedah ini hanya baik pada peringkat pertama atau awal kedua bersalin, apabila kepala janin terletak di segmen bawah rahim mengikut tahap hirisannya. Di samping itu, pada akhir kehamilan atau lebih awal, dengan kaedah membuka rahim ini, meregangkan hirisan rahim dengan jari adalah lebih sukar dan seterusnya lebih sukar untuk menjahit luka rahim kerana ketebalan tepi yang berbeza. hirisan - pinggir bawah, kepunyaan segmen bawah, lebih nipis, dan pinggir atas, milik sudah ke arah badan rahim, selepas penguncupannya menjadi lebih tebal. Tetapi, yang paling penting, dengan lokasi piawai hirisan rahim sedemikian, tahapnya tidak boleh diubah bergantung pada ketinggian berdiri bahagian janin yang hadir.
   Bahagian Caesarean dengan hirisan membujur pada isthmus rahim tidak mempunyai kelebihan berbanding dengan yang melintang. Senggatan membujur boleh dibuat selepas detasmen pundi kencing yang ketara, hampir lengkap, apabila segmen bawah sepanjang keseluruhan ketinggiannya boleh diakses untuk campur tangan. Tanpa keadaan ini, mustahil untuk mengeluarkan bayi melalui lubang kecil di dalam rahim. Jika pembukaan dalam rahim meningkat ke arah atas atau dilakukan tanpa detasmen pundi kencing (yang merupakan perkara yang sama dalam hasil akhir), maka bukan isthmus yang dipotong, tetapi badan rahim, dan pembedahan caesarean menjadi koperal dengan semua ciri yang wujud.

   Video: Pembedahan Caesarean

   
   Perhatian, HARI INI sahaja!