Речник на специалните термини. Речник на специалните термини Сложна машина - имунитет

II. Машинната технология е връстник на живота като цяло, който се движи свободно в пространството. Само растението, както го виждаме в природата, е просто арена на технически процеси. Животното, доколкото се движи, има и техника на движение, с

Id (То) - Машина

КОЛА

МАШИНА Наскоро разговарях с един изключителен учен и изобретател. Обясняваше ми как да боравя с нова домакинска машина. Казах: „Всичко е наред, но машината трябва да се пази. Можете ли да го автоматизирате толкова много, че една домакиня да не се налага

Кола

Подготовка на частите на машината Машината може да бъде разделена на три части: цилиндър, макара и трансмисионен механизъм. Макарата се състои от две части - неподвижна, запоена към цилиндъра, и подвижна плоча, която контролира подаването на пара. Неподвижната част на макарата се изрязва от

Кола

Автомобил Автомобил – Думата „М.“ всички разбират, но точно определениепонятието, обозначено с тази дума, е установено едва през настоящия век благодарение на усилията на редица учени, които са работили върху класификацията на понятията на практическата механика. Приет в

Кола

Хиатална херния ( HH) се характеризира с проникване на част от стомаха в гръдната кухина през езофагеалния отвор на диафрагмата. Честотата на този тип херния се увеличава с възрастта: при пациенти на възраст 50-60 години се открива при приблизително 60% от изследваните. Четирима от всеки пет пациенти са на възраст над 40 години. Херниите представляват 90% от всички диафрагмални хернии. Честотата при момичетата и момчетата е еднаква, но при жените е по-честа (бременност и раждане, предразположеност към затлъстяване, по-голяма продължителност на живота), отколкото при мъжете.

Класификация на херния:

1. Травматични и нетравматични.
2. Невярно (не херниален сак, например, травматично) и вярно.
3. Вродени и придобити.
4. Херния на самата диафрагма:
   - хиатална херния;
   - херния на предната диафрагма;
   - отпускане на диафрагмата (няма дефект, но част от диафрагмата изпъква поради недостатъчност на мускула на диафрагмата).

Етиология

Маркирайте вродени хернииезофагеален отвор на диафрагмата (при деца) и придобити (при възрастни). Основните фактори на придобитата херния: слабост съединителната тъкани повишено интраабдоминално налягане.

Важни са аномалиите на мускулно-сухожилния апарат на фиксацията на кардията от вроден и придобит възрастов произход (инволютивни хернии). Разширяването на диафрагмения пръстен с възможност за поставяне на 1-3 пръста в него обяснява възможността за свобода на движение (Halter). Често се комбинира с херния на други локализации, разширени вени, плоски стъпала, дивертикули, висцероптоза.

Значителни промени в вътреабдоминалното налягане (метеоризъм и запек, преяждане, асцит, физически труд) са провокиращ фактор!

Патогенеза

Различават се плъзгащи (аксиални) и параезофагеални (параезофагеални) хернии. Плъзгащите се хернии се развиват с повишено интраабдоминално налягане, надлъжни контракции на хранопровода и слабо прикрепване на езофагогастралния преход към диафрагмата. В резултат на това фундусът на стомаха и тази връзка се изместват нагоре.

Същността на хиаталната херния е последователният пролапс на коремния хранопровод, кардията и горната част на стомаха. Аналогично на инвагинацията. Трябва да се разграничава от параезофагеалната херния, при която горната част на стомаха пролабира без изместване на кардията и хранопровода.

При плъзгаща се херния анатомичната връзка на стомаха и хранопровода е над диафрагмата и ъгълът между хранопровода и фундуса на стомаха се губи. При параезофагеалната херния езофагогастралното съединение остава вътре нормално положение, а над диафрагмата фундусът на стомаха и голямата кривина се увиват.

Може да има комбинация от аксиален и параезофагеален. Някои експерти смятат, че това състояние е напреднало развитие на параезофагеална херния с изразена тракция на кардията, което води до появата на допълнителна плъзгаща херния.

Хернията расте бавно с годините, но напредва стабилно според законите на хернията. Вторично участва нерв вагускоето води до функционални нарушения. Последица от херния е рефлуксен езофагит. Рефлуксният езофагит (пептичен езофагит) възниква поради рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода поради дисфункция на долния езофагеален сфинктер.

Патологичният процес с хиатална херния протича по следния начин: компресия и огъване на коремните органи в херниалния отвор → компресия на белия дроб и огъване на медиастинума → дисфункция на диафрагмата.

Симптоми

Има два големи груписимптоми: стомашно-чревни и кардиореспираторни. Клиниката зависи от различни комбинации от вида на пролапсираните органи, степента на тяхното запълване, както и от размера и местоположението на херниалния отвор.

Клиничните прояви при малки плъзгащи хернии обикновено липсват. Но при големи хернии симптомите могат да бъдат причинени предимно от рефлуксен езофагит. Гастроезофагеален рефлукс се открива при много пациенти, но не всеки развива езофагит. Резултатът зависи от съотношението между резистентност и агресивност на лигавицата стомашен сок.

Най-често пациентите се оплакват от болка с различна интензивност, свързана с хранене, но може да бъде и независима. Болката е ретростернална и може да се локализира в областта на мечовидния израстък. Рефлексната ангина с хиатална херния е свързана с прием на храна или обостряне на рефлуксния езофагит. Често хиаталната херния е придружена от киселини, оригване, а при тежък рефлуксен езофагит – дисфагия и кървене.

Параезофагеалните хернии се образуват по време на нормална фиксация на езофагогастралния преход, а стомашният свод се измества в задния медиастинум през диафрагмата близо до езофагогастралния преход. За разлика от плъзгащите хернии, параезофагеалните хернии могат да бъдат странгулирани и странгулирани. Параезофагеалните хернии обикновено нямат характерни симптоми. Само някои пациенти развиват дисфагия, болка в епигастричния регион и зад гръдната кост и оригване след хранене.

Хиаталните хернии обикновено се идентифицират лесно по рентгеново изследване. Плъзгащите хернии се образуват над диафрагмата, имат овална форма и в тях често се виждат гънки на стомашната лигавица, преминаващи през езофагеалния отвор на диафрагмата. Откриването на кардия под диафрагмата е патогномоничен признак на плъзгаща се херния. ДА СЕ косвени признациТези хернии включват разширение на долната трета на хранопровода, разширен тъп ъгъл на His с високо вливане на хранопровода в стомаха и намаляване на газовия мехур в стомаха.

Последствието от хернията е рефлуксен езофагит, често прикрит като признаци на заболявания като язва на стомаха и дванадесетопръстника, холецистит, панкреатит, дуоденит, колит, исхемична болест(т.нар. " маскарад на горната част на корема"(C.Harrington)). Трябва обаче да се помни, че рефлуксният езофагит често се комбинира с други заболявания на храносмилателния тракт. В този случай симптомите на рефлуксния езофагит са включени в общия клинична картина, като част. Въпреки това, 10-20% от пациентите са асимптоматични.

Усложнения

Странгулираните хернии се срещат рядко и обикновено са параезофагеални. Усложнения на рефлуксния езофагит:

• ерозии и язви на хранопровода, кървене от тях,
• стриктури на хранопровода,
• ларингит,
• белодробна аспирация,
• замяна на стратифицирания сквамозен епител на хранопровода с еднослоен цилиндричен епител (хранопровод на Берет),
• предрак с риск от развитие на аденокарцином.

Диагностика

Основата на диагнозата е рентгеново изследване. Параезофагеалните хернии се откриват главно чрез рентгеново изследване. С обикновена флуороскопия гръден кошна фона на сянката на сърцето в задния медиастинум се разкрива закръглено изчистване. При приемане на барий се изяснява местоположението на кардията по отношение на диафрагмата и се изследва връзката на частта от стомаха, пролабираща в херния, с хранопровода. Ключът е контрастно мултипланарно изследване в легнало положение с повишено интраабдоминално налягане (без фанатизъм). Директен признак: рефлукс на бариева суспензия от стомаха в хранопровода. В допълнение: сплескване или липса на ъгъл на His, "удебеляване" на стомашния свод, промени в газовия мехур на стомаха, изместване на хранопровода по време на дишане с повече от 3 cm.

Ендоскопските методи на изследване (езофагоскопия и гастроскопия) не са от значение за диагностицирането на хиатална херния, но ендоскопията дава допълнителна информация. За диагностика е важно да се види херниалната кухина, започваща зад зейналата кардия, изместена в орална посока. Важна е комбинацията от следните признаци:

• намаляване на разстоянието от резците до кардията (39-41 см при мъжете и 38-39 при жените);
• наличието на херниална кухина;
• зейване на кардията;
• гастроезофагеален рефлукс със стомашно съдържимо;
• дистален езофагит.

При най-малко съмнение за рак, с кървене, пептична структура на хранопровода и язви, които се лекуват диференциална диагнозаса показани езофагоскопия с биопсия и езофагеална манометрия. Ако имате клинична картина на рефлуксен езофагит, трябва да започнете да мислите за хиаталната херния.

Вроденият къс хранопровод с "торакален" стомах има симптоми, подобни на тези на хиаталната херния. Анамнестични данни, сочещи наличието на подобно състояние от рано детство, позволяват да се подозира вродено заболяване.

Лечение

Асимптомните хиатални хернии не изискват лечение. Ако плъзгащата се херния е придружена от рефлуксен езофагит, трябва да се лекува. Критерий за ефективност консервативно лечениеса положителни промени в ендоскопската картина на лигавицата на хранопровода.

При параезофагеални хернии, поради риск от удушаване, трябва да се извърши оперативно лечение. Показания за операция:

1. Усложнен рефлуксен езофагит (явно и скрито кървене и анемия, язви, стриктури), регургитация.
2. Гигантски хернии с анемичен, хеморагичен и компресионен синдром.
3. Параезофагеални видове херния поради риск от удушаване.
4. Съпътстващи заболяванияпоследен етаж коремна кухина, изискващи хирургично лечение.

Целта на хирургичното лечение е възстановяване на обтураторния механизъм на кардията, елиминиране на пептичния фактор. Предложени са десетки видове операции. Колективният опит показва, че коремният подход е по-щадящ. Освен това пациентите са хора във втората половина на живота. Понастоящем най-разпространеният метод е R. Nissen (1955), извършван от коремния достъп в комбинация с ваготомия при висока киселинност на стомаха. Лапароскопската версия на техниката Nissen става все по-разпространена.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест се развива в резултат на недостатъчност на затварящата функция на кардията, проявяваща се с признаци на патологичен гастроезофагеален рефлукс (киселинен или алкален) с последващо развитие на пептичен рефлуксен езофагит с различна тежест, екстраезофагеални прояви, причинени от директния ефект на рефлуксиращи върху органите (ларингит, фарингит, бронхопневмония) и такива, които възникват рефлекторно, когато рефлуксираното стомашно съдържимо навлезе в хранопровода (рефлексна ангина).

Сред населението има широко разпространение на гастроезофагеална рефлуксна болест и рефлуксен езофагит. ГЕРБ се открива при 5,8%-10,7% от пациентите, подложени на ендоскопско изследване, и е на второ място по честота след пептична язва, открити в 14,7%. Истинската честота на заболяването е малко проучена, което се дължи на широката вариабилност на клиничните прояви - от случайни киселини до ясни признаци на сложен рефлуксен езофагит и само една четвърт от пациентите се консултират с лекари за това.

5.1. Фактори, определящи затварящата функция на кардията

Причините, влияещи върху развитието на ГЕРБ, са разнообразни, включително: притъпяване на ъгъла на Хис, намаляване на лигавично-мускулната гънка в областта на езофагеално-стомашния преход - клапа на Губарев, увеличаване на разстоянието между крурата. на диафрагмата, скъсяване на дължината на коремния хранопровод, намаляване на тонуса на долната езофагеална зона високо налягане, намаляване на градиента на езофагеално-стомашно налягане, изчезване на разтягането на самонатягащата се мускулна бримка в областта на кардията.

Ъгълът на His, образуван от фундуса на стомаха и лявото ребро на коремния хранопровод, обикновено е 30-40 градуса. Авторите смятат, че при плъзгаща се хиатална херния възниква дистопия на сърдечната част на стомаха в гръдната кухина, което насърчава изправянето на ъгъла на His, а понякога и пълното му изчезване. Това води до намаляване на ролята на газовия мехур в клапния механизъм на кардията и възникване на патологичен гастроезофагеален рефлукс.

Развитието на рефлуксен езофагит, дължащо се на притъпяване на ъгъла на Хис, настъпило след резекция на стомаха или селективна проксимална ваготомия при пептична язва, се наблюдава при 50,5% от V.P.Petrov et al. . Възстановяването на острия ъгъл на His за профилактични цели при пациенти, претърпели резекция на стомаха по Hofmeister-Finsterer, позволи на A.I. Gorbashko et al. намаляват честотата на рефлуксния езофагит от 48% на 10%.

В. А. Кузнецов върху трупове доказа клапното действие на лигавично-мускулната гънка в областта на езофагеално-стомашния възел (клапа на Губарев).

A.S.Balalykin и др. ; А. Г. Хитарян и др. ; Pzicolo R. смята, че острия ъгъл на His допринася за образуването на газов мехур с достатъчен размер в стомаха, който притиска гънката на Губарев към дясната стена на хранопровода и по този начин предотвратява гастроезофагеалния рефлукс. В тази връзка, по време на операции за патологичен гастроезофагеален рефлукс и винаги след селективна проксимална ваготомия при пациенти с пептична язва, те възстановиха острия ъгъл на His, което направи възможно избягването на гастроезофагеален рефлукс при повечето пациенти.

В същото време експериментите върху кучета от A.G. Zemlyanaya и др. показаха, че езофагофундопликацията със степен на покритие на хранопровода от 180 градуса, всъщност създаването на остър ъгъл на His, не осигурява пълен антирефлуксен ефект при ГЕРБ. K.V.Lapkin и др. Позовавайки се на резултатите от своите изследвания и немските учени U. Kunath и W. Spalteholz, те установиха, че притъпяването на ъгъла на His не води до ГЕРБ.

Нашето рентгенологично и интраоперативно определяне на ъгъла на Хис при 271 пациенти с ГЕРБ с различни хронични заболявания на коремните органи показа, че когато ГЕРБ е съчетан с хиатална херния, всеки втори има тъп или прав ъгъл на Хис, а при пациенти с ГЕРБ в съчетание с CGD и холелитиаза - ъгълът на His беше остър. Не сме установили връзка между размера на хиаталната херния и стойността на Хисовия ъгъл. При сравняване на стойността на ъгъла на His с тежестта на рефлуксния езофагит, потвърдена от ендоскопско изследване, се отбелязва статистически ненадеждна тенденция за по-често откриване на тежки морфологични промени в хранопровода при пациенти с тъп и прав ъгъл на His.

Тъй като газовият мехур на стомаха е от решаващо значение за образуването на ъгъла Хис, смятаме, че размерът на ъгъла Хис зависи от неговия обем. При пациенти с ГЕРБ честото изпразване на газовия мехур (оригване на въздух) води до притъпяване на ъгъла на His. Най-вероятно не стойността на ъгъла на His определя функцията на затваряне на кардията, но недостатъчността на функцията на кардията допринася за нейното притъпяване. Тъй като ГЕРБ почти винаги придружава пациенти с хиатална херния и клиничната картина на NDFC е най-изразена при тях, притъпяването на ъгъла на His се наблюдава по-често при тази група пациенти.

Според V.Kh.Vasilenko и др. ; A.I.Gorbashko и др., A.V.Kalinin; А. Г. Хитарян и др. ; Митал Р.К. и др. затварящото действие на краката на диафрагмата е особено очевидно по време на дълбоко вдишване, когато поради свиването на последното хранопроводът се стеснява и се изтегля надясно и нагоре, което води до неговото огъване и затваряне в областта на ​​езофагеалния отвор на диафрагмата (хиатална бримка). Измерванията на размера на езофагеалния отвор на диафрагмата, извършени от A.I Gorbashko et al. показа, че нормално в напречна посока варира от 1,9 cm до 3 cm, в надлъжна посока - от 3,5 cm до 6 cm, а при вкарване в хранопровода на дебел стомашна сондаНе. 36 показалецът трябва да минава между ръба на вътрешното краче на диафрагмата и стената на хранопровода. Авторите смятат, че с увеличаване на разстоянието между краката на диафрагмата, което често се среща при хиатална херния, се нарушава обтураторният механизъм на кардията, което е причина за неговата недостатъчност.

Междувременно, според E.M. Масюкова, В.Г. Thun, широка сагитална диафрагмотомия според AG Savinykh при пациенти и пресичане на горната част на диафрагмата в експеримента на U. Kunath не водят до недостатъчност на функцията за затваряне на кардията. В допълнение, операцията за рязане на диафрагмалните крака, предложена от някои хирурзи за лечение на ахалазия на кардията, като правило не засяга функцията на кардията и е неефективна.

Измерихме разстоянието между краката на диафрагмата интраоперативно при 397 души. с ГЕРБ, от които 216 болни са с открита и 181 души. в затворени версии на операциите. При повече от половината пациенти (253 души, 63,7+2,4%) разстоянието между краката на диафрагмата е непроменено и съответства на 3,5-4 cm не надвишава 4-7 cm разстояние между диафрагмалните крака е отбелязано само при 7 пациенти. Разширяването на езофагеалния отвор на диафрагмата е по-характерно за пациенти с хиатална херния, което може да служи като интраоперативен диагностичен признак на това заболяване. Не се наблюдава връзка между тежестта на рефлуксния езофагит и разстоянието между краката на диафрагмата.

D.X. Baron, F.G. Moody смята, че скъсяването на коремния хранопровод е водещата причина за NDFC. Дисталната част на хранопровода, разположена в сферата на положителното налягане на коремната кухина, образува изолираща тръба и функционира като клапа в отговор на повишеното интраабдоминално налягане. Степента на консистенция на кардията, осигурена от интраабдоминалния сегмент на хранопровода, зависи пряко от неговата дължина.

N.Y. Laurie, O.S. Radbil; А. Л. Гребенев, А. А. Шептулин; А. В. Вуколов, В. А. Кубишкин смятат, че долната езофагеална зона на високо налягане е основният фактор, осигуряващ консистенцията на кардията. Други смятат, че тонът на LESVD сам по себе си не е в състояние надеждно да предотврати изтичането на стомашно съдържимо в хранопровода, следователно в механизма на затваряне на кардията, както клапните (ъгъл на Хис, клапа на Губарев, коремен хранопровод), така и функциите под налягане (NSVDS) се отличават. В. Г. Сахаутдинов, О. В. Галимов, А. Г. Хитарян и др. В допълнение към тези две функции беше добавен диафрагмен компонент.

Въз основа на многобройни изследвания на A.F. Chernousov et al. доказа, че основният показател за функционалното състояние на кардията е градиентът на езофагеално-стомашното налягане, което нормално съответства на 14,6 mmHg.

Междувременно К.В.Лапкин и др. посочи несъответствието на общоприетите идеи за функционирането на езофагокардиалния възел, основано на разделянето на кухините на стомаха и хранопровода (сърдечен сфинктер, газов мехур на стомаха, ъгъл на His, свиване на крурата на диафрагмата) . Те подкрепиха теорията на U. Kunath, че затварянето на кардията се осигурява от физиологичното напрежение на хранопровода. Благодарение на спиралната структура на мускулите на хранопровода, в областта на кардията се образува самозатягаща се бримка, която при намаляване на дължината на хранопровода, както се случва при хиатална херния, води до освобождаване на зоната на затваряне и отваряне на на входа на стомаха (зеене). Според нас, слабостТази теория е, че не обяснява развитието на ГЕРБ при други заболявания на коремните органи при липса на хиатална херния.

В литературата са публикувани доста наблюдения, че ГЕРБ често съпътства много общи хронични заболявания на коремните органи. Причините за развитието на ГЕРБ при определени заболявания обаче са слабо разбрани и остават недостатъчно изяснени.

В.М.Буянов и др. , Ю.М.Панцирев и др. , П.Я. Григориев и др. , смятат, че дисфункцията на езофагеално-стомашното съединение до голяма степен се дължи на повишаване на вътрестомашното налягане, причинено от повишен стомашен мотилитет и нарушение на неговата евакуационна функция, което при пациенти с язва е в пряка зависимост от тежестта на деформацията на пилора и луковицата на дванадесетопръстника . D.I. Tamulevichute и др. описва развитието на NDFC с хипермотилитет и нарушена стомашна евакуация поради пилороспазъм при пациенти с гастродуоденална язва, холецистит, хепатит, дуоденит и др. Наред с това V.K Ilinich et al. Въз основа на резултатите от проучване на 1738 пациенти стигнахме до извода, че дуодено-гастрален рефлукс и нарушената антрумно-пилородуоденална подвижност не са значими при формирането на гастроезофагеален рефлукс. K.Ruchauer и др. доказа, че налягането на вътрестомашното налягане намалява по време на перисталтиката на хранопровода и се увеличава с повишаване на вътрестомашното налягане. Според авторите хиаталната херния не е причина за езофагит.

В литературата има противоречиви мнения относно развитието на рефлуксен езофагит в зависимост от киселинността на рефлуксанта. В.П. Салупере и др. вярваше, че честа комбинациярефлуксен езофагит с язва на дванадесетопръстника се дължи на високата киселинност на стомашния сок при тези пациенти. Авторите отбелязват, че рефлуксът на агресивно стомашно съдържимо в хранопровода е по-често срещан при повишена, отколкото при понижена киселинност на стомашния сок. V.V.Utkin, G.A.Palmer, Z.Szymanski се съмняват в значимата роля на солната киселина в генезиса на рефлуксния езофагит. E.B.Vygodner и др. доказа, че рефлуксният езофагит може да възникне както при повишени, така и при нормални или намалени секреторни и киселинно-образуващи функции на стомаха.

Нашият анализ на резултатите от проучването на функцията на стомашната киселинна секреция при 252 пациенти с ГЕРБ не разкрива корелативна зависимост на тежестта на рефлуксния езофагит от обема на стомашната секреция и киселинността на стомашния сок. Следователно, показателите за киселинност на стомашния сок при пациенти с ГЕРБ не са определящи за развитието на рефлуксен езофагит, по-важно е наличието на стомашно-чревния тракт, неговата интензивност, височината и продължителността на задържането на рефлуксант в хранопровода.

Комбинацията от ГЕРБ и хроничен холецистит е обяснена от J. Foster, K. Kuntson като комплекс от вродени и придобити дефекти на сфинктера на кардията и сфинктера на Oddi. A.V. Kalinin отбелязва, че при холелитиаза рефлуксният езофагит често се причинява от рефлукс на дуоденално съдържание в хранопровода. Наред с това T. Larmi et al. в експеримент върху кучета той откри, че бързото въвеждане на жлъчка в стомаха повишава тонуса на НСПВС.

Представените литературни данни показват, че затварящата функция на кардията се осигурява от много фактори, но значението на всеки от тях не е достатъчно изяснено. Причините за развитието на ГЕРБ при хронични заболявания на коремните органи не са разкрити.