Транскраниална магнитна стимулация в психиатрията. Биологично нелекарствено лечение на депресия

Транскраниалната магнитна стимулация е нова техникаактивиране на мозъчни клетки без външна намеса с помощта на променливо магнитно поле.
С помощта на този метод се изследват възбудимостта на невроните в мозъчната кора, местоположението на двигателните и немоторните функции в мозъка, както и последователността на функциониране на различни области на мозъка.

Изследвания с помощта на метода на транскраниална магнитна стимулация са проведени в медицински университетиХарвард, Мичиган, Ню Йорк, Берлин.

Диагностика с помощта на TMS

След въздействието на единични магнитни стимули върху мозъчните клетки се получава отговорът на изследваните клетки на стимулация и съответно се правят изводи за състоянието на функциониране двигателни пътищапроводна система на централната нервна система, възможността за иницииране и възникване на процеси на възбуждане и инхибиране, състоянието нервна системав общи линии.

Една от най-обещаващите линии на развитие на метода TMS е картографирането на човешкия мозък. Това е много важно за оценка на разпределението на функциите в мозъчната кора и възможностите за нейното управление, което дава възможност за разработване на нови техники и методи за рехабилитация на нервната система.

TMS ви позволява да определите границите на местоположението на различни мозъчни функции с максимална точност. Това е локализацията в мозъчната кора на центровете за реч и зрение, моторният център, отговорен за работата скелетни мускули, части от мозъка, които осигуряват функциите на мислене и памет.

Лечение с TMS техника

За лечение мозъчните клетки се подлагат на магнитни импулси в определен ритъм, което подобрява предаването на електрически импулси от неврон на неврон. В резултат мозъчните процеси се активират при астения и депресия и, обратно, забавят се при тревожност и паника.

Ефектът на TMS върху нервните клетки е подобен на ефекта на антидепресантите - производството на ендорфин (т.нар. "хормон на щастието") и серотонин в организма се увеличава.

Резултатите от това влияние са:

• намаляване на нестабилността на автономната нервна система;
• подобряване на процесите на заспиване и поддържане на съня;
• настроението се подобрява;
• нивото на тревожност намалява;
• нивата на кръвното налягане се нормализират;
• мускулното напрежение намалява;
• устойчивостта на стрес се увеличава;
• нивото на страх намалява;
• паметта се подобрява;
• енергията и активността на човек се увеличават.

Всеки кратък единичен импулс носи енергия, която се прехвърля нервни клетки. Тази енергия не е достатъчна за нормалното функциониране на нервната система модерен човекв условия на постоянна психо-емоционален стрес. Когато тази енергия се пренесе, проводната система на мозъка и гръбначен мозъкслед поражението му по време на инсулти и наранявания нивото на тонуса и силата на мускулите на крайниците се повишава, чувствителността се увеличава и болката намалява.
Във видеото има лекция за метода на транскраниалната магнитна стимулация:

Показания за TMS

1. Дисциркулаторна енцефалопатия от втора и трета степен.
2. Главоболие от различен произход, включително мигрена и тензионно главоболие.
3. Депресия, астено-невротичен синдром, състояния на тревожност и паника.
4. Вегето-съдова дисфункция (включително пристъпи на паника).
5. Остро разстройство мозъчно кръвообращениеисхемичен или хеморагичен произход.
6. Последици от инсулти - постинсултни синдром на болка(т.нар. таламична болка), слединсултна хемипареза (поне три месеца след инсулта).
7. Нарушения на говора - афазия на Вернике, афазия на Брока.
8. Невралгия, неврит, тригеминален и лицеви нерви(най-бързата и пълна рехабилитация, намаляване на болката, възстановяване на чувствителността и изражението на лицето).
9. Рехабилитация след наранявания и неврохирургични интервенции на главния и гръбначния мозък, както и възстановяване на периферната нервна система.
10. Различни лезии на гръбначния мозък - и др.
11. Фибромиалгия от различен произход.
12. Невропатична болка, включително неуточнен произход.
13. Писателски гърч.
14. Тинитус (шум и звънене в ушите).
15. Различни патологии и синдроми при деца - спастичност при церебрална парализа, аутизъм, разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност, енцефалопатии с различна етиология със забавено развитие на речта.

За използването на метода TMS при рехабилитация след инсулт:

Противопоказания за TMS

1. Бременност
2. Церебрални аневризми и хирургични интервенциипо този повод.
3. Анамнеза за епилепсия, гърчове и припадък.
4. Наличие на пейсмейкър или други имплантирани електронни импланти.
5. Наличието на големи метални предмети в тялото на пациента, разрешени са метални протези.

Провеждане на процедурата TMS

Процедурата по транскраниална магнитна стимулация трябва да се извършва от лекар - невролог или лекар с друга специалност, който има съответните познания, опит и необходимата подготовка. Процедурата TMS може да се извърши амбулаторно, без хоспитализация на пациента.

Подготовка

• отказ от пиене на алкохол, приемане на силни лекарства и пушене;
• отказ от спорт;
• провеждане на изследвания, които лекарят може да предпише преди процедурата TMS.

TMS процедура

Пациентът е в седнало положение. Електромагнитна намотка (намотка) се прилага към определена област на тялото (глава, шия, долна част на гърба, крака или ръце), която генерира електромагнитни импулси за определен период от време. Обичайната продължителност на процедурата е около 30 – 40 минути.
Усещанията по време на процедурата са подобни на „приплъзване на ток“, в никакъв случай не трябва да са болезнени. Изисквано нивоимпулсно облъчване се определя от специалиста, извършващ процедурата.

Усложнения на TMS

TMS процедурата няма последствия. Процедурата е безболезнена, няма рискове от влошаване на здравето. Обикновено всички пациенти понасят добре TMS процедурата.

Техниката TMS се използва за лечение на пациенти с различни заболявания и лезии на нервната система медицински центърЕвексия. Висококвалифицирани специалисти осигуряват преглед на пациента, съставяне на индивидуален протокол за лечение и рехабилитационен курс по този иновативен метод.

Днес транскраниалната магнитна стимулация (TMS) е неинвазивен метод, който може да предизвика хиперполяризация или деполяризация в мозъчните неврони. Транскраниална магнитна стимулация в психиатриятасе основава на използването на принципите на електромагнитната индукция. Целта е да се създадат слаби електрически токове, като се използват бързо променящи се магнитни полета. Това води до известна активност в определени части на мозъка с минимален дискомфорт за пациента и възможност за изследване на мозъчната функция. Учените провеждат клинични изпитвания TMS като лечение на психиатрични и неврологични заболявания.

Особено внимание беше обърнато на инсулти, мигрена, халюцинации, депресия, шум в ушите и други проблеми. Индуктивната мозъчна стимулация е използвана за първи път през двадесети век. Успешните изследвания започват през 1985 г. Антъни Баркър и колегите му пренасят нервни импулси от моторния кортекс към гръбначния мозък и има и съпътстващо стимулиране на мускулни контракции. Дискомфортът от процедурата беше намален с помощта на магнити, които замениха въздействието на постоянния електрически ток върху мозъка. В същото време изследователите са получили изображение на кората на главния мозък и неговите връзки. В днешно време продължава активното изследване на ефектите на части от TMS върху мозъка.

В зависимост от използвания режим на стимулация ефектът от TMS се разделя на два вида. Освобождават се единични импулси или се използват сдвоени TMS импулси, които водят до деполяризация на неврони, които се намират в зоната на стимулация на мозъчната кора. Това включва разпространение на потенциала за въздействие. Когато се приложи към първичната моторна кора, се произвежда мускулна активност, наречена двигателен предизвикан потенциал, който може да бъде записан на електромиография. Ако въздействието е включено тилна част, тогава пациентите могат да възприемат „фосфени“, тоест светлинни проблясъци. Трябва да се отбележи, че ако ефектът се прилага върху други области на кората, пациентът не изпитва забележими усещания.

При извършване на TMS на мозъка, периферни нерви, е възможно да се проследи състоянието на моторния кортекс. В същото време се прави количествена оценка на степента на засягане на различни части на моторните периферни аксони и моторните кортикоспинални пътища в патологичен процес. Струва си да се подчертае, че естеството на съществуващото нарушение на процеса не е специфично и такива промени могат да възникнат при патологии от различни форми. Въз основа на това се смята, че индикацията за тази процедура е пирамидален синдром и неговата етиология няма значение. Както показа практиката, TMS се използва за различни лезиинервна система като множествена склероза, съдови заболявания, тумори на гръбначния мозък, мозъка, наследствени и дегенеративни заболявания.

Има някои противопоказания за TMS. Процедурата не се извършва, ако пациентът има пейсмейкър или има съмнение за аневризма. мозъчни съдове. Бременността също е противопоказание. Методът се използва с повишено внимание при пациенти, тъй като под въздействието на TMS може да възникне атака. В повечето случаи експертите са склонни да смятат, че процедурата е безопасна, въпреки че има случаи, когато предизвиква индуцирани гърчове и припадъци. Медицинската литература дава примери за няколко такива случая. Такива гърчове са свързани с единични импулси и TMS.

Научните изследвания разкриват, че в някои случаи предразполагащите фактори са оказали влияние. Това са мозъчни лезии, някои лекарства, не на последно място и генетично предразположение. През 2009 г. международен консенсус обсъжда TMS и заключава, че теоретично и на практика рискът от припадъци, свързани с транскраниална магнитна стимулация, е много нисък. В допълнение към гърч, в някои случаи може да има припадък, умерено главоболие или известен локален дискомфорт, психиатрични симптоми.

Въз основа на множество проучвания може да се твърди, че използването на този метод при лечението на психични и неврологични заболявания дава положителен резултат. Публикациите и рецензиите по тази тема показват, че техниката се е доказала като ефективна при повлияване на определени видове депресия, като се вземат предвид определени условия. Има доказателства, че транскраниалната магнитна стимулация намалява интензивността на хроничната болка чрез промени в невралната мозъчна активност. Други области на изследване включват рехабилитация на хора с увреждания, както и пациенти с моторна афазия след инсулт. Това важи и за пациенти с негативни симптомиза, за болестта на Паркинсон и т.н.

Много изследователи се съмняват дали този метод може да бъде тестван за плацебо ефекта. Това е изключително трудно да се направи, тъй като по време на контролирано изпитване субектите често изпитват болезнени усещанияв областта на гърба, спазми, главоболиекоито са пряко свързани с интервенцията. Това причинява промяна в метаболизма на глюкозата, което на свой ред понижава нивата. Друго усложняващо обстоятелство е, че субективна оценкаподобрение на пациента. Днес този въпрос е изключително сложен и важен и остава открит. На въпроса за клиничното приложение на метода специалистите условно разделят ТМС на лечебни целии диагностика.

Особено тези, които включват изразени, беше предложено да се използват периодични транскраниална магнитна стимулация(TMS). Предполага се, че с помощта на бърза алтернативна промяна на магнитните полета е възможно неинвазивно да се стимулират отделни области на мозъчната кора (Barker A. et al., 1985). Оказа се обаче, че по време на TMS промените се предизвикват от променящите се магнитни полета електрическо полесе разпространява на дълбочина не повече от 2 см, така че този метод на лечение може да засегне само повърхностните зони на мозъчната кора.

В първите проучвания, посветени на използването на TMS за , бяха стимулирани сравнително големи области от двустранния префронтален и париетален кортекс.

В допълнение към нискочестотната TMS (1 Hz), беше предложено да се използва високочестотна стимулация (20 Hz). Психиатрите отбелязват, че при висока честота на TMS могат да се появят гърчове. Впоследствие беше разработен специален метод на лечение, малко по-различен от оригиналния TMS - магнитна конвулсивна терапия(MST). Оказа се, че МСТ по своя ефект е като „локална ЕКТ“, способна да предизвика гърчове поради фокусно въздействие върху определени мозъчни структури.

За да се проследи ефективността на rTMS при дразнене на моторния кортекс, е важно да се регистрира потенциалът на мускулния отговор, забележим чрез съкращението на отделните мускулни групи.

Понастоящем са публикувани относително голям брой резултати от изследвания за ефективността на субконвулсивната TMS при мания, обсесивно-компулсивно разстройство, посттравматичен стресов синдром. стресово разстройствои (George M. et al., 1999).

В открито проучване на V. Geller et al. (1997) демонстрира, че при 60% от пациентите с „хронична шизофрения” може да се получи преходен положителен ефект дори след един сеанс на TMS. По-положителни резултати са получени от M. Feinsod et al. (1998) с тясно локална мозъчна стимулация със стимули с честота 1 Hz по време на двуседмичен курс на терапия. Въпреки това, подобрението в състоянието на пациентите се отнася главно до безпокойство и раздразнителност и не повлиява действителните симптоми на шизофрения.

Някои скорошни проучвания отбелязват ефективността на повтарящата се транскраниална магнитна стимулация (TMS) при резистентни на лечение халюцинации или в случаи на шизофрения, при които са изразени негативни симптоми (Wobrock T. et al., 2006). Хофман и др. (1999) съобщава успешно приложение TMS (1 Hz) с точна стимулация на левия темпоро-париетален кортекс при пациенти с персистиращи слухови халюцинации. Терапевтичен ефект V в такъв случайсе обяснява с факта, че слабата нискочестотна стимулация на определени области на мозъка може да потуши фокуса на възбуждане в тези области на кората, които предполагаемо участват в патологичния процес при наличие на слухови халюцинации (Chen R. et al., 1997). Някои автори съобщават за намаляване на тежестта слухови халюцинациивече 4 дни след rTMS някои пациенти са имали забавен положителен ефект, който е забелязан 2 месеца след курса на TMS (Poulet E. et al., 2005).

Внимателно контролирани проучвания обаче преди това показаха, че ефектът на TMS при лечението на шизофрения не се различава статистически значимо от ефекта на плацебо терапията (Klein E. et al., 1999).

През 1999 г. Z. Nahas съобщава за случай на намаляване негативни симптомислед излагане на високочестотна TMS (20 Hz) в лявата дорзолатерална префронтална област. Съобщава се също за ефективността на високочестотната TMS по отношение на кататония (Grisary N. et al., 1998) и облекчаване на психотични симптоми (Rollnik J. et al., 2000).

Последните проучвания, включително надлъжни проучвания, показват ефективността на високочестотната TMS по отношение не само на намаляването на негативните, но и на депресивните симптоми на шизофренията, но също така е отбелязано увеличаване на положителните симптоми на заболяването. Беше подчертано, че отслабването на тежестта на признаците на депресия не корелира със степента на намаляване на негативните симптоми (Hajak G. et al., 2004).

Използването на TMS за лечение на пациенти с шизофрения в момента не се препоръчва от повечето специалисти, поради недостатъчно проучената ефективност на този метод.

Психиатър, психотерапевт от най-висока категория,

Клиника за психично здраве

Анотация.

Това медицинска технология„Лечение на депресия с помощта на ритмична магнитна стимулация“ съдържа описание на метод за лечение на депресия. Технологията съдържа: описание на метода на ритмична транскраниална магнитна стимулация (rTMS), описание на необходимото материално-техническо оборудване, показания и противопоказания за този методлечение, възможни усложненияи мерките за предотвратяването им; е показана ефективността на метода. Препоръчва се за психиатри, психотерапевти, невролози и може да се използва в лечебни заведения.

Кандидат:

Държавна образователна институция за висше професионално образование Московска медицинска академия на името на. ТЯХ. Сеченов. 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, сграда 1

1) Артеменко А.Р. - д-р, ст.н изследователОтделение по патология на вегетативната нервна система, Изследователски център на Държавното образователно учреждение за висше професионално образование, Москва медицинска академиятях. ТЯХ. Сеченов;
2) Никитин С.С. - Доктор на медицинските науки, водещ научен сътрудник, Отделение по патология на моторните неврони, Научноизследователски институт обща патологияи патофизиология на Руската академия на медицинските науки;
3) Антипова О.С. - Кандидат на медицинските науки, старши научен сътрудник, отдел "Разстройства". афективен спектърФедерална държавна институция на Московския изследователски институт по психиатрия на Росздрав.

Рецензенти:

Куренков А.Л. - доктор на медицинските науки, водещ научен сътрудник на катедрата рехабилитационно лечениедеца с церебрална парализа Научен центърдетско здраве RAMS;
Ромасенко Л.В. - доктор на медицинските науки, професор, ръководител на катедра психосоматични разстройства FGU Държавна научна институция по социална и съдебна психиатрия на име. В.П. сръбски Росздрав.

ВЪВЕДЕНИЕ

Транскраниалната магнитна стимулация (TMS) е широко приета диагностичен метод, използвани в неврологията, неврохирургията, психиатрията и урологията. Откриването на ефекта на TMS върху настроението доведе до нова ераизползване на ритмичен TMS (rTMS) като a терапевтичен метод, и на първо място, за депресия.
Ефективност и безопасност на метода rTMS при лечение различни видоведепресия са убедително доказани в множество публикации научно изследванепрез последните години, включително резултатите от 25 рандомизирани плацебо-контролирани клинични изпитвания, което включва приблизително 800 пациенти, страдащи от големи депресивни епизоди и данни от мета-аналитични прегледи.
Общоприето е, че високочестотната rTMS (> 1 Hz) има антидепресивен ефект, когато е изложена на проекционната зона на левия префронтален кортекс и нискочестотната rTMS (< 1 Гц) - при воздействии на область проекции правой префронтальной коры. Однако, наиболее широко приложение V клинична практикаоткри използването на високочестотен rTMS.
Доказано е, че средно 50% от пациентите, получаващи лечение с rTMS, изпитват клинично подобрение с намаляване на симптомите на депресия с 50% или повече. Най-авторитетно е многоцентрово проучване на 301 пациенти с униполярна депресия, резултатите от което потвърждават статистически значим ефект на високочестотната rTMS върху левия префронтален кортекс.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКА ТЕХНОЛОГИЯ

1. За депресивни епизоди лека степентежест rTMS се използва като монотерапия.
2. При умерени и тежки депресивни епизоди без психотични симптоми или суициден риск rTMS се използва като адювантен метод в допълнение към психофармакотерапията.
3. Неефективност или ниска ефективност на предишни курсове на лечение на депресия.
4. Странични ефекти лекарствена терапиядепресия, която нарушава съгласието на пациента с лечението.
5. Противопоказания за стандартно лечениедепресия (към фармакотерапия, електроконвулсивна терапия или други нефармакологични методи за лечение на депресия).
6. Особени случаи: напреднала възраст, висок рисктежък странични ефекти лечение с лекарства, пациенти, професионална дейносткоито изискват добра концентрация на вниманието, което затруднява подбора фармакологично лечение(пилоти, диспечери, шофьори, студенти по време на обучение и други).
7. Комбинация от депресия със синдроми на хронична болка.
8. Желание (предпочитание) на пациента.

Най-често rTMS се използва за първични депресивни епизоди и за повтарящи се депресивни епизоди като част от рецидивиращи депресивно разстройство. По правило rTMS се използва на етапа на активно (облекчаващо) лечение на депресия. След завършване на курса на rTMS, постигнатото подобрение на състоянието и процесът на установяване и поддържане на ремисия се осъществява с помощта на антидепресанти и стабилизатори на настроението.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ТЕХНОЛОГИИ

Абсолютни противопоказания:

1. Наличието на имплантирани магнетизиращи се устройства (плочи, винтове, шунтове, интракраниални феромагнетици и др.). При наличие на удостоверение за магнитна инертност на апарата може да се извърши ТМС.
2. Наличието на сърдечен пейсмейкър или други електронни устройства, които контролират функциите на тялото.
3. Бременност

Относителни противопоказания:

1. епилепсия
2. Черепно-мозъчни травми в острия период.
3. Остри и хронични соматични заболявания в стадия на декомпенсация.
4. Биполярна депресия.

МАТЕРИАЛНО-ТЕХНИЧЕСКО ОСИГУРЯВАНЕ НА МЕДИЦИНСКАТА ТЕХНИКА

1. с аксесоари (двойна намотка под формата на цифра 8), производство на Tonika Elektronik A/S, Дания. Удостоверение за регистрация Федерална службаза надзор в областта на здравеопазването и социално развитие№ FZS 2008/03099 от 04.12.2008 г., срокът на валидност е неограничен. Продуктът, със заповед на Росздравнадзор от 4 декември 2008 г. № 9685-Pr/08, е разрешен за внос, продажба и употреба в Руската федерация.
2. Keypoint електромиограф с аксесоари (стандартни кожни записващи електроди), произведен от Alpine Biomed ApS, Дания. Удостоверение за регистрация на Федералната служба за надзор в здравеопазването и социалното развитие № FZS 2009/04288 от 13 май 2009 г., безсрочна валидност. Със заповед на Росздравнадзор от 13 май 2009 г. № 3561-Pr/09 продуктът е разрешен за внос, продажба и употреба в Руската федерация.

ОПИСАНИЕ НА МЕДИЦИНСКАТА ТЕХНОЛОГИЯ

Терапевтичната rTMS се провежда в състояние на отпуснато будно състояние, като пациентът седи на удобен стол. По време на терапевтичната rTMS процедура главата на пациента трябва да бъде внимателно фиксирана към облегалката за глава на стола, а стимулиращата намотка трябва да бъде поставена върху твърд държач. Това избягва възможни отклоненияфокус на магнитна стимулация по време на сесията.

Преди извършване на терапевтична rTMS е необходимо да се определи прагът за регистриране на предизвикания моторен отговор (EMR) в съответствие с препоръките на Международната федерация по клинична неврофизиология. За да направите това, в проекцията на двигателната точка m се монтират стандартни изходни кожни EMG електроди. abductor pollicis brevis вдясно. TMS започва, когато намотката се измести 5-7 cm странично към върха от контралатералната страна по отношение на записващите електроди. Чрез представяне на супрамаксимален магнитен стимул се определя оптималната точка на генериране на MEP с максимална амплитуда. След това, чрез поетапно намаляване на интензитета на стимула, се определя прагът на MEP. Счита се, че прагът на MEP е интензитетът на магнитния стимул, при който MEP се записва с амплитуда (от пик до пик) най-малко 50 μV [Никитин, Куренков, 2006].

Всички пациенти, избрани за лечение с rTMS, трябва да преминат клинично-психопатологичен преглед от психиатър със задължителна оценка по психометрични скали (за предпочитане скалата за оценка на депресията на Хамилтън (HDRS-17) (Приложение 1) или, по-рядко, скалата за оценка на депресията на Бек ( Приложение 2)). Критерият за отговор на лечението с rTMS трябва да бъде намаляване на резултатите по скалата на депресия на Хамилтън с 50% или повече в сравнение със състоянието преди лечението.

Пациентът трябва да бъде информиран за процедурата rTMS и да подпише информирано съгласие за лечение (Приложение 3).

По време на терапевтичния rTMS, стимулиращата намотка се поставя върху областта на левия дорзолатерален префронтален кортекс, разположен на 5 cm по-напред от точката, при стимулиране на която се записва максималната амплитуда MEP в контралатералния целеви мускул (в този случай m abductor pollicis brevis) (Приложение 4).

Параметри на терапевтичния rTMS:

• Честота на стимулация - 10 Hz;
• Продължителността на пакета е 8 секунди;

Курсът на лечение се състои от 10 сесии на rTMS лечение. Препоръчително е всяка сесия на лечение да се провежда по едно и също време веднъж на ден в продължение на 2 седмици, като се вземат предвид не повече от 5 сесии на лечение на седмица.

ВЪЗМОЖНИ УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ТЕХНОЛОГИИ И НАЧИНИ ЗА ОТСТРАНЯВАНЕТО ИМ

При извършване на терапевтична rTMS с параметрите, препоръчани в тази технология, не се наблюдават усложнения.
Единствения нежелан ефекте възможно развитиепреходно леко до умерено главоболие в деня на rTMS процедурата. Обикновено главоболието преминава от само себе си в рамките на няколко часа и не изисква допълнително лечение.

ЕФЕКТИВНОСТ ОТ ИЗПОЛЗВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ТЕХНОЛОГИИ

Цел на изследването: да се оцени ефективността и безопасността на rTMS като монотерапия за активно (реверсивно) лечение на депресивен епизод с лека до умерена тежест. Общ размер на извадката от изследването: 30 души. Изследването е проведено в отделението по патология на вегетативната нервна система на Изследователския център на Държавната образователна институция за висше професионално образование на Московската медицинска академия. ТЯХ. Сеченов и Академична клиниканеврология и стоматология "Сесил+".

Критерии за включване:

1. лек до умерен първичен депресивен епизод без соматични симптоми;
2. повтарящ се депресивен епизод с лека или умерена тежест без соматични симптоми като част от повтарящо се депресивно разстройство;
3. наличие на доброволно информирано съгласие за участие в проучването и провеждане на терапия с помощта на процедурата rTMS;
4. Възраст от 18 до 60 години.

Диагнозата е поставена в съответствие с Международната класификация на болестите, 10-та ревизия (МКБ-10).

Критерии за изключване:

1. тежка депресия с/без психотични симптоми;
2. суицидни мисли или опити;
3. афективни разстройства от биполярния спектър;
4. разстройства на личността;
5. разстройства от шизофрения спектър;
6. алкохолизъм, наркомания;
7. леко и умерено когнитивно увреждане, деменция;
8. бременност;
9. епилепсия;
10. наличието на импланти, интракраниални феромагнетици;
11. соматични и неврологични заболяванияв стадия на декомпенсация.

Изследователски методи:

1. Клинико-психопатологичен и клинико-анамнестичен метод с използване на полуструктурирано клинично интервю.
2. Клинични, неврологични и общосоматични изследвания.
3. Психометрични скали: скала за оценка на депресията на Хамилтън (HDRS-17) и скала за оценка на депресията на Бек (пълните версии са предоставени в приложението).
4. Клинично-статистически метод.

Статистическият анализ на резултатите беше извършен с помощта на компютърната програма Statistica 6.0 за Windows. За определяне на средни стойности и стандартни отклоненияИзползвани са методи на описателна статистика. Значимостта на груповите разлики за популациите беше оценена с помощта на теста Wilcoxon W за сдвоени проби. Разликите се считат за значителни на стр<0,05. Все показатели приведены в формате среднее значение ± стандартное отклонение.

Общият курс на лечение се състои от 10 сесии на лечение с rTMS, 5 сесии на лечение на седмица. Продължителността на курса на rTMS беше 2 седмици.

Терапевтичната rTMS се извършва в левия дорзолатерален префронтален кортекс. Използвани са следните параметри на терапевтичния rTMS:

Интензитет на стимула - 110% от прага на VMO;
Честота на стимулация - 10 Hz;
Продължителността на пакета е 8 секунди;
Интервалът между пакетите е 52 секунди;
Броят на опаковките в един терапевтичен сеанс е 20;
Продължителността на лечебната сесия е 1200 секунди.

Резултатите бяха оценени веднага след приключване на лечението, 1 и 2 седмици след края на курса на терапевтичния rTMS чрез:

• динамика на клиничните и психопатологичните прояви;
• динамика на нивото на депресия по скалата на Бек;
• динамика на нивото на депресия по скалата на Хамилтън (HDRS-17).

Курсът на терапевтичния rTMS доведе до следните промени в основните параметри, използвани за оценка на ефективността:

Установено е, че на фона на монотерапията с rTMS, до края на 2-та седмица от лечението се наблюдава намаляване на нивото както на ситуативно обусловени, така и на безсмислени тревожни и меланхолични реакции. Представителството и тежестта на дисфоричните и астеноподобните прояви също намаляват. Пациентите по-лесно концентрираха вниманието си, понасяха по-добре ежедневния стрес, имаше известно съживяване на потребностно-мотивационната сфера, анхедоничните симптоми бяха изгладени и самооценката се подобри. В 30% от случаите сънят се нормализира и апетитът се възстановява. Посочената динамика може да се разглежда като наличие на клиничен отговор от процедурата в 83,3% от случаите (при 25 от 30 пациенти). Постигнатият ефект се запазва 1 и 2 седмици след завършване на курса съответно при 20 и 17 пациенти.

Оценката на динамиката на нивото на депресия по скалата на Бек показва, че тя намалява от 22,8±4,3 точки преди началото на терапията до 12,5±4,9 точки (p<0,001) непосредственно по завершении лечения; до 12,0±4,8 баллов (p<0,001) через 1 неделю после окончания курса и до 11,5±4,5 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Първоначалното ниво на депресия по скалата за оценка на Хамилтън (HDRS-17) намалява от 18,9±3,9 точки до 11,7±4,4 точки (p<0,001) непосредственно после завершения лечения, до 10,2±4,5 баллов (p<0,001) через 1 неделю и до 10,2±4,6 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Броят на отговорилите беше оценен с помощта на стандартен подход: намаляване на нивото на депресия по скалата на Хамилтън с 50% или повече в сравнение с изходните стойности. Беше разкрито, че делът на отговорилите е 50%, 55% и 50% веднага след лечението, съответно след 1 и 2 седмици (Приложение 6).

По време на лечението с rTMS и целия период на проследяване не са отбелязани усложнения. Нежеланите реакции включват краткотрайно леко дифузно главоболие, настъпило в деня на процедурата. Главоболието се наблюдава при 4 пациенти (13,3%), преходно и не изисква допълнително лечение.

В допълнение към фармакологичното и психотерапевтичното лечение на депресията са предложени и други методи за нейното лечение.

Такива методи за лечение на депресия, често ефективно комбинирани с фармакотерапия и психотерапия, включват: интравенозно лазерно облъчване на кръвта, магнитна стимулация (транскраниална терапия с нискочестотно променливо магнитно поле, терапия с дясна двойна поляризация), екстракорпорална детоксикация (плазмафереза), периодична нормобарна хипоксия, краниоцеребрална хипотермия, лека терапия, лишаване от сън, диетична терапия (включително нейните опции на гладно), балнеолечение (топли бани се използват дълго време за облекчаване на състоянието на депресиран човек), масаж и физиотерапия (дихателни упражнения и физическата активност помага за отслабване).

Сред биологичните методи за лечение на депресия електроконвулсивната терапия заема специално място.

Интравенозно лазерно облъчване на кръвта

Според препоръките на местни учени, интравенозното лазерно облъчване на кръвта трябва да се извършва с помощта на хелиево-неоново устройство с ниска интензивност (FALM-1). Дължината на вълната на лазерното облъчване е 0,63 микрона. Мощността на излъчване на изхода на световода е 8 mW. Продължителност на сесията - 15 минути, курс на терапия - 8-12 сесии. Беше отбелязано, че след лазерна терапия, докато приемате психофармакологични лекарства, тежестта на депресивните симптоми при 60% от хората, страдащи от депресия, е почти наполовина. Пациентите с прояви на апатия и меланхолия са особено чувствителни към лазерна терапия; по-малко ясен ефект се наблюдава при сложни депресивни синдроми, включително симптоми на деперсонализация, обсесивни състояния и хипохондрия. Лазерната терапия е неефективна при тревожност и депресия. Трябва да се има предвид, че ефектът от лазерната терапия като нелекарствен метод на лечение, както и от лечението с антидепресанти, може да бъде забавен и да се прояви известно време след приключване на курса на лечение. В момента има различни модернизации на лазерната терапия. Пример за това е диференциран метод на нискоинтензивна магнитна лазерна терапия. Този метод на лечение включва индивидуална етапна програма на курса на комбинирано лазерно облъчване, който се състои от венозно облъчване на тъканта с непрекъсната червена светлина (0,63 μm) и транскутанно облъчване с импулсна инфрачервена светлина (0,89 μm) на проекциите на редица биологично активни зони и органи с помощта на стандартни магнитни приставки. Лазерното облъчване обикновено не предизвиква странични ефекти или усложнения.

Екстракорпорална детоксикация

Екстракорпоралната детоксикация като биологично нелекарствено лечение на депресия се използва в комбинирана терапия за резистентна депресия и може да се комбинира с трансфузия на прясно замразена плазма или албумин за нормализиране на протеиновия метаболизъм. За да направите това, обикновено се извършват 2-3 процедури на плазмафереза.

Електроконвулсивна терапия

В момента един от най-ефективните нелекарствени методи за лечение на депресия е електроконвулсивната терапия, която се използва както като независим метод на лечение, така и в комбинация с други методи на терапия (Nelson A.I., 2002).

Методите за електрошокова терапия се използват още от древна Гърция. В храмовете на Асклепий депресията се лекувала с електрически змии. През Средновековието се е смятало, че силен шок на пациента може да го изведе от състояние на депресия.

Лечението на депресия с електрически шок е препоръчано от Hill през 1814 г. (commotions electriciques) (Kempinski A., 2002). Особен интерес към този метод за лечение на депресия е отбелязан в началото на четиридесетте години на ХХ век. Електроконвулсивната терапия вече е общопризната като много ефективна при лечение на депресия.

Трудно е да се надценява значението на електроконвулсивната терапия за тези пациенти, при които фармакологичното лечение е противопоказано (бременност, някои соматични заболявания и др.), Както и ако е необходимо да се преодолее депресия, устойчива на други видове терапия.

Обикновено за постигане на терапевтичен ефект от електроконвулсивната терапия са необходими около 8-10 шокови разряда с честота от 3 сесии на седмица.

При проследяване на състоянието на пациентите е възможно те да бъдат лекувани с ЕКТ амбулаторно или като дневно лечение на депресия в болница.

Усложненията на електроконвулсивната терапия включват увреждане на гръбначния стълб и нарушения на кръвообращението, състояния на объркване след конвулсивни атаки, както и периоди на антероградно и ретроградно увреждане на паметта. Последното може да продължи един месец след края на ЕКТ. ECT причинява временно повишаване на кръвното налягане (често до доста високи нива) и увеличава сърдечната честота.

Относителните противопоказания за ЕКТ включват коронарна болест на сърцето и аритмии, както и някои локализации на мозъчния тумор.

Повечето пациенти се страхуват от този метод на лечение, така че трябва да се подчертае важността на професионалната психотерапевтична работа с пациента, както и последващата му подкрепа по време на самата ЕКТ терапия.

Магнитна стимулация

Повтарящата се транскраниална магнитна стимулация (TMS) е предложена за нелекарствено лечение на депресия през 1985 г. (Barcer A., ​​​​et al., 1985). Този метод за лечение на депресия, както и стимулацията на вагусния нерв, в момента представляват нови методи за лечение на разстройства от депресивния спектър.

Нискочестотната транскраниална магнитна стимулация е предложена като алтернативно лечение на депресия на електроконвулсивната терапия, при която стимулите не достигат прага на гърчове.

В сравнение с електроконвулсивната терапия, този метод на лечение има важно предимство: по-прецизно въздействие върху онези мозъчни структури, които участват в патогенезата на депресията (хипокампалната област). В допълнение, при TMS няма когнитивни увреждания, които се появяват след ECT. Въпреки това, ако ефектът от лечението с TMS и ECT е приблизително еднакъв при лечението на лека или умерена депресия, тогава в случай на тежка депресия ECT може да стане по-предпочитан метод (Grunhaus L., et al. 1998).

Проучванията показват, че TMS предизвиква промени в бета-адренергичните рецептори, подобни на тези, които се появяват след ЕКТ, и има положителен ефект върху астроглиалната тъкан в мозъка.

TMS е доказано ефективен не само при лечението на депресия, но и при лечението на шизофрения, обсесивно-компулсивно разстройство и посттравматично стресово разстройство (George M., et al., 1999). Беше отбелязано обаче, че положителният ефект на TMS при лечението на депресия се наблюдава само в 50% от случаите. В допълнение, повечето пациенти са имали чести пристъпи на депресия след няколко месеца ремисия след TMS. Комбинацията от високочестотна и нискочестотна магнитна стимулация се оказва по-предпочитана за качеството на ремисията и нейната продължителност.

От гледна точка на патогенезата на депресията, методът на цикличната транскраниална магнитна стимулация изглежда обещаващ, тъй като слабите магнитни полета могат да намалят циркадните ритми (Mosolov S.N., 2002). Понастоящем този метод на лечение се използва за преодоляване на резистентна на лечение депресия.

Първите изследвания на TMS доказаха превъзходството на бързата стимулация над бавната стимулация, но броят на тези изследвания беше доста ограничен и зоната на въздействие не беше точно локализирана. Последните проучвания показват по-висока ефективност на нискочестотната магнитна стимулация в сравнение с високочестотната (Klein E., et al., 1999).

Обикновено магнитната стимулация се извършва с помощта на едностранна техника: върху проекцията на лявата дорзолатерална префронтална област (високочестотна или бърза стимулация -< 10 Hz), реже осуществляется стимуляция правой префронтальной области. При низкочастотной магнитной стимуляции воздействуют на селективный участок антеролатеральной префронтальной коры левого полушария.

Курсът на нискочестотна магнитна стимулация за нелекарствено лечение на депресия е 10 сесии със средна продължителност 30 минути. Сесиите се провеждат през ден; параметри на стимулация - 1.6 T/1 Hz. Терапевтичният ефект се забелязва след първата терапевтична сесия и най-често се проявява като успокояване, намаляване на тежестта на тревожността и възстановяване на съня. Този метод представлява интерес поради бързото развитие на ефекта и липсата на усложнения. Както беше отбелязано по-горе, за разлика от ЕКТ, TMS не изисква използването на анестезия.

Вагална стимулация

През 1994 г. беше предложена вагусна стимулация за нелекарствено лечение на депресия (Harden C., et al., 1994). При провеждане на вагусна стимулация се засягат области на страничните и орбиталните области на предните части на мозъка, както и парабрахиалните ядра на нерва и областта на locus ceruleus. Въздействието върху последната част на мозъка гарантира, че този метод повлиява функционалната активност на таламуса и хипоталамуса.

След използването на вагусна стимулация е отбелязано повишаване на съдържанието на биогенни амини в лимбичната област на мозъка (Ben-Menachem E., et al., 1995)

Лишаване от сън

Сравнително нежно нелекарствено лечение на депресия е лишаването от сън, което се развива активно в началото на 70-те години на ХХ век. Използвани са три вида лишаване от сън: пълно, частично и селективно. Пълното лишаване от сън включва будност в продължение на 36-40 часа, частично лишаване от сън означава сън от 17:00 до 1 часа сутринта, след това оставане буден до следващата вечер или сън от 21:00 до 1 час и 30 минути след това оставане буден до следващата вечер - сън продължителност 4, 5 часа и селективна депривация на съня, насочена към селективно лишаване само от REM сън. За лечение на депресия със симптоми на меланхолия най-ефективна се оказва комбинацията от пълно лишаване от сън със светлинна терапия през нощта. Трябва да се отбележи, че при пълно лишаване от сън по-често се наблюдава летаргия и сънливост. В повечето случаи лишаването от сън се извършва два дни по-късно на третия, терапевтичният курс включва средно 5 сесии.

Лишаването от сън, както частично, така и пълно, променя структурата на съня, удължава латентния период и намалява продължителността на съня с бързо движение на очите (REM). Като правило, подобряване на настроението при пациентите се наблюдава само след една безсънна нощ, но този ефект обикновено е краткотраен и продължава около три дни. Подобряването на настроението настъпва постепенно, изразено под формата на усещане за общо облекчение, намаляване на чувството на летаргия, апатия и изчезване на преживяванията на душевна болка и горчивина.

В прогностичен план е важна връзката между промяната в настроението на депресиран пациент след първата и втората безсънна нощ.

Механизмът на терапевтичния ефект на лишаването от сън е трудно да се сведе само до простото премахване на една от фазите на съня или повторното синхронизиране на изместен във времето циркаден ритъм. Вероятно един от механизмите за подобряване на състоянието на депресиран пациент след лишаване от сън е активирането на адренергичните структури.

Лечение със светлина

Нелекарствено лечение на депресия се опитва повече от двадесет години с помощта на светлина, надявайки се да нормализира човешките биологични ритми, променени от болестта. Естествените начини за лечение на депресия включват временна почивка през зимата на места, където има повече дневна светлина и по-дълго време. В допълнение, продължителното излагане на улицата в слънчеви дни помага за преодоляване на депресията. Светлинната терапия или фототерапията са най-показани за сезонно разстройство на настроението, особено ако епизодите на влошаваща се депресия се появят през зимния или пролетния сезон. Според някои автори, при курс на светлинна терапия от три до четиринадесет дни, ефективността на този метод достига 60-70%.

Експериментално е доказано, че при осветяване на пациента с източник на светлина с повишен интензитет настъпват промени в биологичните ритми. Правени са опити за предотвратяване на сезонно обостряне на афективната психоза чрез „удължаване на деня“ с помощта на изкуствено осветление и лишаване от сън.

Предполага се, че ярката и интензивна светлина има многостранен ефект върху центровете на циркадните ритми: потискане на секрецията на хормона на епифизната жлеза мелатонин, промени в концентрацията на кортизол и адренокортикотропен хормон, повишен синтез на катехоламини, нормализиране на функцията на автономната система. Повечето експерти свързват положителния ефект от светлинната терапия с повишаване на регулаторната функция на кората на главния мозък, както и с нормализиране на дейността на вегетативната система.

По време на светлинното лечение пациентът остава ежедневно, за предпочитане сутрин, за няколко часа (по-малко от половин час) в ярко осветена стая или до интензивен източник на светлина, специално предназначен за тази цел.

По-рано се смяташе, че за постигане на терапевтичен ефект е необходима осветеност на помещението от най-малко 2600 и не повече от 8000 лукса. Такова осветление е постигнато с помощта на лампи с нажежаема жичка, разположени на тавана на камерата на височина около 2,5 метра. Обикновено се използват около 30 лампи с нажежаема жичка от 200 W. Беше отбелязано, че ефективността на светлинното лечение се увеличава, когато терапевтичната стая е боядисана в бяло или зелено, както и когато тялото на пациента е изложено максимално (повече от 25%).

Преди да започне светлинна терапия, пациентът се изследва внимателно, като обикновено се обръща внимание на състоянието на вегетативната система и показателите на сърдечно-съдовата система.

Препоръчват се дълги терапевтични сесии - от 1,5 до 3 часа, с общ брой сесии - 15, но се подчертава, че тези числа, както и времето на терапевтичната сесия, трябва да се определят въз основа на характеристиките на клиничната картина. картина на депресия. В момента се препоръчват 30-минутни фототерапевтични сесии.

Някои изследователи препоръчват леко лечение по всяко време на деня, както ежедневно, така и с дву- до тридневни паузи. Сесиите по фототерапия са особено ефективни сутрин, веднага след събуждане.

По време на терапевтичния сеанс пациентите, които са помолени само да държат очите си затворени, могат свободно да се движат из стаята. За да избегнете привикване към светлината, веднъж на всеки 3 минути. трябва да се гледа периодично за 1 секунда. на лампите.

След терапевтична сесия може да има повишаване на кръвното налягане, по-рядко понижение, вероятно поради термичния ефект, телесната температура обикновено се повишава. Доста често пациентите съобщават за лека сънливост. Промените в R-R интервала на ЕКГ могат да бъдат надежден предиктор за ефективността на светлинната терапия. В някои случаи терапевтичният ефект е възможен както по време на сесията, така и 2-3 дни след нейното приключване.

Най-честите усложнения на фототерапията са: безсъние, повишена умора, раздразнителност, главоболие. Тези усложнения обикновено се появяват при хора, които се опитват да работят усилено по време на светлинна терапия.

Интересно е да се отбележи чувствителността към светлинна терапия при пациенти със симптоми на тревожност. Пациентите със симптоми на меланхолия и апатия се повлияват от този вид терапия в по-малка степен. Говорейки за механизма на терапевтичния ефект на тази терапия, трябва да подчертаем топлинния ефект на светлината. Общите противопоказания за лечение със светлина са рак и очна патология.

В момента са разработени специални настолни и стационарни устройства за нелекарствено лечение на депресия с помощта на светлина. Лампите с пълен спектър са по-ефективни, защото произвеждат светлина, близка до естествената. За да се гарантира, че пациентът не страда от светлинно лечение, се използват специални филтри, които блокират ултравиолетовите лъчи и по този начин предпазват ретината на пациента от интензивно лъчение (предотвратяване на катаракта).

Последните проучвания показват, че ефективността на излагането на светлина се определя от три характеристики: интензитет, спектър и време на излагане. Във връзка с горното се разработват фототерапевтични техники за обогатяване на светлинния поток с дълговълново ултравиолетово лъчение, което има биологично активен ефект. Тази техника включва използването на източник на светлина с пълен спектър, тъй като е възможно най-близо до естествената светлина.

Съвременните постижения на фототерапията включват "изкуствена зора" (специална електрическа лампа до леглото на пациента, която усилва осветяването си преди зазоряване).

Биологична обратна връзка

Методите за немедикаментозно лечение включват биофийдбек, който като цяло се отнася до психотерапевтични методи за лечение на депресия. За провеждането на този метод на лечение се използва специално психофизиологично оборудване, което предполага възможност за отпечатване на различни психофизиологични показатели: биоелектрична активност на мозъка, мускулите, сърцето, кожна галванична реакция и др. Провеждат се 20-25 сеанса на терапия, базиран на използването на биофийдбек и насочен към увеличаване на мощността на алфа вълните в лявата тилна област. Повечето пациенти са имали 50% намаление на тежестта на депресивните симптоми.

Терапевтичен масаж и дихателна гимнастика

Спомагателните методи за лечение на депресия включват дихателни упражнения, лечебен масаж (особено ако началото на депресията е предизвикано от психическа травма) и медитация.

Такова дишане на брега на морето, в борова гора, е полезно, тъй като такова дишане увеличава количеството кислород. Масажът обикновено се извършва за 30 минути и неговият терапевтичен ефект е свързан с намаляване на хормоните на стреса в кръвта. Освен това масажът облекчава вътрешното напрежение и нормализира съня.

Хомеопатия

От гледна точка на представителите на хомеопатията - алтернативна медицинска система, основана на принципа "подобното се лекува с подобно" и с помощта на микродози лекарства, хомеопатията може да лекува депресия, но няма научни доказателства за ефективността на това. метод на нелекарствено лечение. Вариант на метод за лечение на депресия, близък до хомеопатията, е използването на цветни лекарства.

Фитотерапия

Сред природните лекарства за лечение на депресия се използва жълт кантарион (Negrustin), но ефектът им при лечението на депресия е много незначителен. S-аденозил-L-метионин (SAM-e) е в процес на клинични изпитвания.

Диетична храна

Ефективността на диетичното хранене като нелекарствено лечение на депресия също не е потвърдена от научни изследвания. Общоприето е обаче, че диетата на пациент с депресия трябва задължително да включва сложни въглехидрати, които естествено допринасят за увеличаване на производството на серотонин от мозъчните неврони, чийто дефицит по време на депресия (особено със симптоми на тревожност) е добре известен. Сложните въглехидрати се съдържат в бобовите растения и пълнозърнестите храни. Увеличаването на производството на норепинефрин и допамин - невротрансмитери, концентрацията на които е намалена при депресия със симптоми на апатия, се насърчава от диета с високо съдържание на протеини (говеждо, птиче месо, риба, ядки, яйца). В същото време има противоположна гледна точка за недопустимостта на високото съдържание на протеини в храната, която трябва да се консумира при страдащи от депресия. Препоръчва се да се изключат захарта, алкохолът, кофеинът, полуфабрикатите и консервите. Храните с високо съдържание на наситени мастни киселини са нежелателни.