Co je to ohniskový stín? Ohniskové stíny v plicní tkáni

Pomelcov K.V.

Při zaznamenávání je třeba dodržovat specificky zvolenou sekvenci při zaznamenávání zjištěných patologických změn. To je důležité nejen pro radiologa, který si při splnění této podmínky vyvine určitý systém popisu a tím má menší riziko, že některé změny v průběhu studie nezmešká, ale i pro ošetřující lékaře, kteří radiologa konzultují.

Typicky jsou do protokolů zahrnuty pouze odchylky od normy a patologické změny. Zároveň musí protokolární popisy skiaskopických a rentgenových dat uvádět lokalizaci a rozsah změn, povahu stínů, jejich velikost, tvar, intenzitu a hranice. Tyto hlavní body popisu jsou stejně vhodné pro záznam procesů v plicní tkáni, kořenech plic, pleurální dutině a mediastinální oblasti.

Lokalizace stínů. Po zjištění změn je prvním krokem identifikace a označení jejich umístění. To by mělo být provedeno zvláště pečlivě, aby se lékařům usnadnilo lepší studium zjištěných změn, a protože radiologické údaje o lokalizaci a rozsahu změn jsou zahrnuty jako povinná součást charakteristik každé jednotlivé formy plicní tuberkulózy. V první řadě je nutné porozumět lokalizaci zjištěných změn v plicních polích pravé, levé nebo obou stran hrudníku, které jsou ve ftizeologii identifikovány a akceptovány.

S tímto přístupem k topické diagnostice je každá plíce rozdělena na horní, střední a dolní pole. Horní pole obvykle odkazuje na řez plíce od kopule vrcholu k vodorovné rovině nakreslené podél spodního okraje předního konce druhého žebra, který odpovídá linii bradavky.

Střední plicní pole zabírá prostor od spodního okraje horního pole k horizontální rovině umístěné na úrovni spodního okraje předního konce IV žebra; Dolní pole zahrnuje řez plíce směrem dolů od spodního okraje středního pole k bránici. Takže když jsou například zjištěny změny v horním a středním poli vpravo a v dolním poli - 1 + 2 vlevo, je tato lokalizace a rozsah vyjádřen jako zlomek, kde čitatel označuje pravé plicní pole a jmenovatel - levice.

Patologický proces ne vždy zcela zachycuje určitá pole. K tomu dochází zvláště často u omezených fokálních a infiltrativních forem, které mohou způsobit léze pouze v některé části jednoho pole. V takových případech je kromě lokalizace podle pole nutné indikovat umístění lézí podél vertikálních zón plic. Hranice posledně jmenovaného jsou nakresleny tak, že celý stínový obraz klíční kosti je rozdělen na tři stejné části; svislé čáry sestupují z těchto hranic a rozdělují pravou a levou plíci na tři zóny: vnitřní neboli kořenovou; střední nebo bazální; vnější nebo kortikální.

Při lokalizaci infiltrativních změn v kořenové oblasti je třeba vzít v úvahu zejména rozsah procesu podle zón. Podle stávajících pokynů pro klasifikaci plicních forem tuberkulózy by měla být diagnóza bronchoadenitidy v infiltrativní fázi stanovena pouze tehdy, když zánětlivé perifokální fenomény kolem bronchiálních lymfatických uzlin nepřesahují vnitřní - kořenovou zónu.

Pokud ji přesahují, například zachycují střední zónu nebo jdou ještě dále, pak by měl být takový proces klasifikován jako infiltrativní formy plicní tuberkulózy, tedy nikoli druhá, ale šestá forma plicní tuberkulózy; Tuto formální konvenci by měl mít radiolog a klinik vždy na paměti při diagnostice indikovaných lokalizací tuberkulózních změn.

Navíc u řady tuberkulózních procesů musí být lokalizace a rozsah změn stanoveny podle úrovně konkrétního žebra nebo mezižeberního prostoru; k tomu je často nutné uchýlit se za přítomnosti omezené skupiny ložisek, infiltrátu, dutiny, hladiny tekutiny v pleurální dutině atd. V takových případech by mělo být uvedeno, podél kterých segmentů žeber nebo mezižeberních prostor je lokalizace je zaznamenána konkrétní formace.

Doporučujeme, když je například infiltrativní ložisko nebo dutina lokalizována vpředu, jejich poloha by měla být určena úrovní předních segmentů žeber nebo mezižeberních prostor; jsou-li blíže hřbetu, hřbetní povrch plic, jejich lokalizace by měla být označena podél zadních segmentů; to usnadňuje klinickému lékaři jejich důkladnější vyšetření a chirurgovi přístup k nim během operace.

Náznaky lokalizace procesu v plicích však v současnosti nelze považovat za zcela úplné, pokud jsou založeny pouze na lokalizaci podle polí, zón a dokonce podle úrovně určitých žeber 3 nebo mezižeberních prostorů. V současné době je znalost lobární a segmentální lokalizace tuberkulózních změn nesmírně důležitá a nezbytná pro kliniku a léčbu tuberkulózního pacienta. Na základě toho by mělo být považováno za správné usilovat se vznikající změnou v seskupování klinických forem plicní tuberkulózy o nahrazení dosavadní definice lokalizace procesu podle oboru označením lobární a segmentální lokalizace.

Není pochyb o tom, že s takovou stálou a povinnou pozorností k lobární a segmentální lokalizaci procesu častěji zmizí chybné radiologické závěry a následně i nepřesné klinické diagnózy. Lokalizace tuberkulózních změn v lymfatických uzlinách by měla být indikována podle jejich jednotlivých skupin v oblasti mediastina a kořenů plic a pleurálních procesů - podle nomenklatury pleurálního volvulu.

Charakter stínu. Různé procesy v plicích, jak tuberkulózního původu, tak i jiné etiologie, lze redukovat na následující tři hlavní typy vzorů stínů: jednotné, skvrnité a lineární stíny. Tyto tři typy stínů v plicních procesech se u plicní tuberkulózy velmi často kombinují, pomáhají orientovat se v převažujícím charakteru patomorfologických změn a připisují je té či oné formě a fázi plicní tuberkulózy.

Homogenní, difúzní, pevné a homogenní stíny jsou synonyma stejného pojmu. Tato definice charakteru stínu se používá především pro velké plochy ztmavení na velkou vzdálenost. S touto povahou stínů, v závislosti na jejich velikosti, může být normální nebo změněný plicní vzor zachován nebo může zcela chybět.

V přítomnosti tohoto druhu stínů je nutné především zjistit, zda závisí na pleurálních nebo parenchymálních plicních změnách. Při řešení tohoto problému pomáhá nejen víceosý přenos, ale také analýza charakteru stínu. U pleurálních výběžků je stín homogenní a vaskulárně-pulmonální vzor je málo změněný; pokud je zachována, je jen o něco bohatší a pevnější, odtlačuje větší cévní větve se značným množstvím výpotku.

V přítomnosti plicních zánětlivých změn je jejich stín téměř zpravidla méně souvislý a rovnoměrný. V plicním vzoru se objevují další vláknité a retikulární stíny z intersticiálních změn, zejména v okrajových oblastech ztmavnutí. Navíc při zánětlivých procesech v plicní tkáni jsou někdy extrémně jasně viditelné zdůrazněné lumen průdušek v důsledku peribronchiálních a parenchymálních zánětlivých změn kolem nich.

Tyto charakterové rysy infiltrativně-pneumonické změny mohou vymizet s rozvojem atelektázy; pak se stín stává homogenním bez retikulárního a vláknitého vzoru v okrajových částech a bez peribronchiálních a fokálních změn v centrálních částech; v nejlepším případě je zde zachována vybledlá, uzavřená, ale nezměněná cévní kresba.

Při homogenní povaze stínů v plicní tkáni se nejedná o produktivní, ale především exsudativní typy reakcí, které způsobují, že oblasti zhutnění jsou značného rozsahu. Rentgenová metoda však neodhalí, zvláště při prvotním studiu, jejich extrémně různorodou patohistologickou podstatu. Teprve další pozorování do značné míry vysvětluje a často koriguje první klinický a radiologický dojem a umožňuje správněji posoudit kvalitu tuberkulózního zánětu na základě jeho další dynamiky.

Na základě radiologických dat je poměrně obtížné hovořit o stáří infiltračně-pneumonických homogenních stínů. Mnohem více o tom, tj. o závažnosti morfologických změn, říká současná existence, spolu s homogenním stínem, ohnisek zamoření. Starou, nevyřešenou, ale zhutněnou parenchymatickou oblast, která může být reprezentována i nízko strukturovaným, homogenním stínem, je dále indikována sekundárními známkami fibrózy.

Nemělo by se však zapomínat, že reparativní a zejména fibrotické změny se někdy rozvíjejí velmi brzy a jsou kombinovány s exsudativními procesy. V takových případech se homogenní stíny, lépe kontrastující na pozadí poněkud emfyzematicky změněné přilehlé plicní tkáně, zdají intenzivnější a ostřeji ohraničené.

Ve většině případů stíny z infiltračně-pneumonických oblastí umožňují odděleně vidět detaily modifikovaného plicního vzoru a také v nich identifikovat jednotlivé patologické formace. Pouze když jsou takové procesy velmi masivní, jsou jejich stíny na běžných fotografiích zcela bez struktury. Značný rozsah homogenních stínů vytváří při prosvícení vždy dojem větší svěžesti a závažnosti zánětlivých změn; to platí nejen pro oblasti zhutnění v plicní tkáni, ale také v kořenech plic.

A konečně, homogenní plicní ztmavnutí může být způsobeno úplnou nebo částečnou bezvzdušností plicní tkáně. U infiltrativně-pneumonických tuberkulózních procesů, stejně jako u produktivních fibrotických změn, je často pozorována současná existence atelektázových nebo hypoventilačních jevů.

Malé oblasti apneumotózy, uložené v zánětlivém ložisku v důsledku různých typů procesů v parenchymu a ve stěnách průdušek, nejsou dosud přístupné radiologické diferenciaci. Teprve od okamžiku výskytu převážně lobárního atelektatického zhutnění je možné jeho spolehlivé rozpoznání.

Obecně platí, že pokud u nedávno vzniklých homogenních oblastí ztmavnutí lze předpokládat přítomnost pleurálních nebo plicních změn, které existují víceméně odděleně a jsou převážně exsudativní, pak při jejich dlouhodobé existenci je třeba vždy uvažovat o kombinaci a velkém polymorfismu tuberkulózní změny.

Ohniskové stíny jsou nejčastější u různých projevů plicní tuberkulózy. V tomto případě není zaznamenán souvislý stín, ale omezené skvrnité stíny, proložené průhlednými oblastmi plicní tkáně. U plicní tuberkulózy se nazývají fokální stíny a méně často nodulární; druhý termín se používá spíše pro skvrnité stíny u různých pneumokoniových a některých dalších plicních onemocnění.

Ohniskové stíny jsou považovány za omezené stínové útvary do průměru 1,5 cm. Vyskytují se téměř u všech forem plicní tuberkulózy. U primárního komplexu jsou tedy kromě častějších forem makrofokální, segmentální nebo lobární povahy pozorovány počáteční projevy ve formě malých jednotlivých broncholobulárních ložisek. V procesu zpětného vývoje výrazných primárních infiltračně-pneumonických změn dochází zpravidla také k ložiskovým změnám, které se později mění na kalcifikovaná ložiska Gon.

Při tuberkulóze bronchiálních uzlin v počátečním období onemocnění nejsou malé zvětšené lymfatické uzliny obvykle detekovány ve formě zjevných intenzivnějších fokálních stínů na pozadí kořene. Ve fázi kalcifikace kaseózních oblastí v lymfatických uzlinách se však v kořenové zóně objevují ložiskové změny vysoké intenzity, samostatně nebo ve skupinách.

Třetí, čtvrtá a pátá forma tuberkulózy - akutní miliární, subakutní a chronická diseminovaná tuberkulóza (hematogenní) a fokální plicní tuberkulóza - jsou typické formy procesu, které dávají různé typy fokálních stínů. U infiltrativní plicní tuberkulózy - šesté formy - spolu s broncholobulárními pneumonickými změnami různého rozsahu a rozsahu téměř zpravidla dochází i k ložiskovým změnám v přilehlých oblastech plicní tkáně.

Jejich přítomnost kolem nebo v tloušťce infiltrátu, stejně jako v částech plic vzdálených od něj, je důležitým znakem indikujícím jejich tuberkulózní etiologii; stejně tak se při zpětné resorpci infiltrativního ohniska zpravidla tvoří změny fokální povahy. Sražená pneumonie je charakterizována stejnými příznaky jako infiltrativní tuberkulóza: s ní obvykle existují stíny fokální kontaminace nebo se ještě rychleji objevují v okolních a vzdálených oblastech plic.

Osmá a devátá forma - chronická fibrózní kavernózní tuberkulóza a cirhóza plic - téměř bez výjimky obsahují v té či oné míře jasně vyjádřené ložiskové změny jiného typu. A konečně u pleurisy se fokální procesy často kombinují od samého počátku s různými pleurálními změnami nebo jsou detekovány po jejich resorpci.

Neměli bychom však předpokládat, že fokální stíny jsou patognomické pouze pro plicní tuberkulózu. Dlouhý průběh tuberkulózního procesu s častými obdobími propuknutí a poklesu vede k velmi velkému polymorfismu ložiskových změn. Spolu s čerstvými ohniskovými změnami jsou pozorovány i starší nebo zaniklé útvary; Spolu se samostatně ležícími ohnisky jsou také zaznamenány jejich úzké skupiny; současně s ještě špatně rozlišenými ohniskovými stíny jsou detekovány jasně vytvořené atd.

U plicní tuberkulózy je také pozorována dosti zvláštní a charakteristická lokalizace a distribuce fokálních změn. Nacházejí se častěji v horních partiích, kde je jejich počet většinou větší a jejich rozmanitost výraznější.

Fokální útvary tuberkulózy se vyznačují dlouhou dobou existence, která se i při úspěšné moderní specifické léčbě nepočítá na dny či jednotlivé týdny, ale na měsíce. Konečně při obráceném rozvoji ložiskových změn u tuberkulózy zůstávají nejčastěji jasně definované stopy v podobě určitých přetrvávajících, reparativních fibrózně-fokálních změn. Tyto hlavní rysy tuberkulózních fokálních procesů jsou mnohem snáze zjistitelné rentgenologicky než jinými metodami klinického vyšetření.

Lineární stíny v plicních projevech tuberkulózy mohou být těžké nebo retikulární povahy. U silných stínů není obvykle vidět velký kříž lineárních pruhů; někdy se nacházejí docela blízko u sebe, tvoří relativně kompaktní shluk lineárních stínů, které probíhají téměř paralelně navzájem nebo se rozbíhají vějířovitě. U síťových stínů je pozorován velký kříž lineárních pruhů s tvorbou buněk různých velikostí a tvarů.

Lineární stíny vláknité a retikulární povahy se vyskytují u plicní tuberkulózy stejně neustále jako ohniskové změny; neexistuje jediná forma, kde by nebyly v té či oné míře vyjádřeny. Nejčastěji jsou kombinovány s ohniskovými změnami nebo většími ohnisky a oblastmi zhutnění, vedle nebo mezi nimiž jsou obvykle pozorovány. U nedávno vznikajících fokálních a pneumonických forem se někdy na pozadí ztrácejí, i když jim často předcházejí například hematogenní, fokální a infiltrativní procesy.

Během období exacerbace nebo v průběhu procesu se lineární retikulární stíny zpravidla stávají výraznějšími. Na příznivý průběh jsou redukovány, ale vždy existují společně s ohniskovými útvary. Po vyléčení tyto stíny často dokumentují reziduální reparativní změny po různých formách plicní tuberkulózy.

Lokální rentgenová charakterizace těchto vláknitých a retikulárních stínů není obtížná. Jejich přítomnost by měla být spojena s lokalizací různých patomorfologických procesů v pojivovém tkáňovém základu plic, který, jak je známo, zahrnuje lymfatický, oběhový a bronchiální systém. S extrémně častým rozvojem tuberkulózních změn v intersticiální tkáni s různým stupněm zapojení do procesu četných prvků v ní kombinovaných bude samozřejmě vliv těchto na povahu plicního vzoru odlišný.

Lokalizace změn v těžkých stínech v kořenové a střední zóně plic by měla být spojena především s přítomností intersticiálního procesu podél větví cévně-bronchiálních svazků. Navíc vzhledem k tomu, že ty druhé jsou provázány s hlubokou částí lymfatický systém plíce, která usměrňuje tok lymfy ke kořeni, takový lineární obrazec je výrazem vývoje procesu, nejčastěji dostředivým směrem, tedy k lymfatickým uzlům kořene. Možnost lymfogenního retrográdního šíření tuberkulózních lézí z kořene, zejména za podmínek lymfatické stáze v kořenové zóně, byla prokázána anatomickými studiemi a je pozorována na klinice tuberkulózy (A. I. Strukov, V. A. Ravich-Shcherbo aj.) .

Naše dlouhodobá radiologická pozorování však ukazují, že k tomu stále dochází poměrně zřídka, a to i u dětí. Na základě nedávných tomografických a bronchoskopických dat může vznik nových lokalizací u kořene souviset jak s propuknutím starých hilových útvarů, které se zde pomocí konvenčních rentgenových vyšetřovacích metod obtížně určují, tak s přechodem tuberkulózního procesu z lymfatické uzliny do bronchiální stěny s následným bronchogenním šířením procesu.

Stejně tak známý fakt výskytu těžkých stínů ve směru kořene při exacerbaci infiltrativního ložiska a výskytu výtokových cest v podobě peribronchiálních a vaskulárních lymfangitických změn v intersticiální tkáni v přítomnosti nebo tvorbě dutina ukazuje na nejčastější šíření tuberkulózy směrem ke kořeni. Vějířovitá sbíhající se lineární tíha směrem ke kořenové oblasti proto spíše hovoří o latentních nebo dříve kortikálně lokalizovaných procesech, které někdy v budoucnu vedou ke změně polohy kořene.

Jiné typy vláknitých lineárních stínů, které nenavazují na vaskulárně-bronchiální větve a kříží je v různých směrech, se týkají především zhutněných vrstev interlobární pleury, intersegmentálních hranic a různých druhů pleuropulmonálních jizevnatých změn; poslední typy stínů mají méně lineární směr a jsou kratší s ostrými obrysy. Že stíny tohoto druhu jsou způsobeny změnami rovinné povahy, obvykle potvrzuje víceosý výzkum, při kterém buď zmizí, nebo se znovu objeví, když se jejich roviny shodují s centrálním svazkem rentgenových paprsků; dokazují to také data z výzkumu po vrstvách.

V přítomnosti velkého počtu protínajících se lineárních pruhů vzniká retikulární nebo zdánlivě buněčný vzor z intersticiálních změn, hlavně v interlobulárních septech. Je poměrně obtížné je určit transiluminací, ale mohou být podezřelé z přítomnosti dvou hlavních radiologických příznaků: difuzní ztmavnutí plicních polí a špatná viditelnost obvyklého vaskulárního plicního vzoru.

První příznak se nejčastěji poněkud jednostranně vysvětluje pouze pleurálními změnami. Pokud vezmeme v úvahu častou kombinaci procesů v pohrudnici a ve stromatu plic a skutečnost, že subserózní vrstva pohrudnice a její lymfatická síť pokračují v interlobulárních a intralobulárních septech, pak je přirozené, že při ztluštění stromatu by mělo být také snadno pozorováno difúzní ztmavnutí.

Druhým radiologickým příznakem indikujícím přítomnost intersticiálních změn je špatná viditelnost vaskulárního vzoru plic a v oblasti kořene. Dobrá znalost umístění jednotlivých cévních kmenů pomáhá tyto změny nejen nepřehlédnout, ale umožňuje je odpovídajícím způsobem zaznamenat i skiaskopií; posledně jmenovaný často mate lékaře, kteří toto znamení neznali, kteří se to snaží vysvětlit zvláštní zrakovou ostrostí zkušeného radiologa.

Polygonální „buňky“ vzoru sítě mají různé velikosti. V rozích těchto obrazců a v místech jejich křížení jsou obvykle ohniskové stíny téměř stejného průměru, jako je tloušťka přepážek; je třeba je častěji považovat za vyjádření jevů tzv. osového kontrastu a součtu ve stínovém zobrazení četných rovin přepážek. Pouze pokud existuje jasný rozpor mezi průměry těchto ohniskových stínů a tloušťkou přepážek, měly by být považovány za nesporné ohniskové změny.

Neměli bychom zapomínat na velmi velkou obtížnost identifikace mnoha patologických útvarů na pozadí retikulárního vzoru pomocí konvenčních rentgenových vyšetřovacích technik. Při retikulárních změnách zůstávají skryta nejen malá ložiska a kalcifikace, ale i větší tuberkulózní útvary až po tuberkulomy a dutiny včetně. Proto je pro důkladnou analýzu a správné posouzení výsledků léčby, kdy fokálně infiltrativní stíny obvykle ustupují do pozadí ve srovnání se změnami sítnice, zvláště indikována tomografická studie.

Průzkumné a cílené rentgenové snímky, a to i při ultrakrátké expozici, jejichž použití umožňuje pouze analýzu detailů stínů sítě - ohniskové inkluze, velikost „buněk“, tloušťku a povahu obrysu přepážek - neposkytují představu o celé morfologické podstatě procesu tuberkulózy.

Těžké a retikulární stíny z intersticiálních procesů mohou být způsobeny jak čerstvými zánětlivými reakcemi intersticiální tkáně, tak staršími změnami. Jediným rentgenovým vyšetřením je často obtížné a dokonce nemožné posoudit, který anatomický substrát je základem takového patologického vzoru: zda se jedná převážně o lymfangitické změny, změny pojivové tkáně nebo jizvy.

Dynamická pozorování odpovídají na tuto otázku snadněji, protože v prvním je obvykle pozorován docela jasný a rychlý vývoj, ve druhém delší vývoj a ve třetím zřejmá stabilita. Spolu s tímto kritériem je třeba se řídit také některými základními rysy jejich struktury. V akutnějších a nedávných případech jsou tedy intersticiální procesy reprezentovány rozmazanými, málo intenzivními a spíše širokými lineárními stíny; s těžkým vzorem, jsou klikaté a není zde výrazná přímost a po propletení tvoří girlandy nebo velmi malé „buňky“ s vyhlazenými rohy o průměru 2-4 mm.

U starších procesů, kdy mohou ohniskové změny téměř chybět, jsou lineární stíny jasněji a ostřeji ohraničené a tenčí. S jizvovitým charakterem těžkých změn jsou jejich stíny přímočarě protáhlé, delší a méně početné. U retikulární fibrózy se vzájemně propojený buněčný vzor zvětšuje s jasně polygonálními tvary a tenkými, ostře tvarovanými septy. U dlouhodobých procesů se tyto příznaky kombinují s výraznými nebo poněkud rozmazanými příznaky emfyzému a sekundárními příznaky fibrózy.

Velikost stínu. Při určování velikosti stínů by měly být tyto údaje vyjádřeny v milimetrech a centimetrech; ve ftizeologii je navíc vhodné rozlišovat na základě velikosti stínu v plicích ohniska, ohniska a oblasti zhutnění (K. V. Pomeltsov). Ohniskové stíny, jejichž průměr nepřesahuje 15 mm, se dělí do tří skupin: stíny malé, střední velikosti a stíny s velkým ohniskem. V tomto případě se za malý ohniskový stín považuje takový, který nepřesahuje průměr 2,5-3 mm; středně velké ohniskové stínové útvary mají rozměry do 5-6 mm a konečně velkoohniskové stíny mohou dosahovat průměru 12-15 mm.

V přítomnosti větších útvarů by jejich stíny měly být charakterizovány ne jako ohniskové, ale jako stíny ohnisek. Pokud dojde ke sloučení více ohnisek, jejichž stíny zachycují část určitého laloku, například určitý segment, je nutné určit, který segment laloku je zhuštěný; totéž by mělo být provedeno s lobárními procesy lobárního rozsahu v plicích.

Při určování velikosti převažujících a jednotlivých vedoucích stínových útvarů je třeba vzít v úvahu, že jejich skutečnou velikost lze stanovit pouze na základě trojrozměrného zobrazení - víceosé studie. U plicní patologie se toho obvykle dosáhne multiaxiálním vyšetřením nebo přídavnou laterální projekcí. Ten je tedy často nezbytný nejen pro lokalizaci procesu v hrudníku, ale také pro posouzení objemových rozměrů. Navíc druhá projekce, prováděná nejčastěji v pravém úhlu k první, umožňuje zohlednit míru projekce nárůstu stínu v závislosti na hloubce změn na hrudníku.

Malá ložiska tuberkulózy nejsou při prosvícení přímo viditelná a jsou určena pouze na rentgenových snímcích. Proto to, co se tak často zaznamenává pod skiaskopií jako malofokální léze, pokud nejsou kalcifikované, se v nejlepším případě týká středně velkých lézí. Jemná ohnisková diseminace poskytuje stejné nepřímé známky během prosvícení jako síťová povaha změny - difúzní ztmavnutí se špatnou viditelností plicního vzoru. Kromě toho jemně ohniskový vzor jen vágně připomíná skutečnou morfologii postižené oblasti plic.

Obvykle se v takových případech na fotografiích odrážejí pouze ohniska z malé 2-3 cm vrstvy plic přiléhající k filmu. Výsledkem je, že na rentgenových snímcích je počet malých ložisek mnohonásobně menší než počet všech ložisek umístěné podél rentgenového paprsku. Kromě toho ne všechny stíny s malými ohnisky mají odpovídající skutečné formace s malými ohnisky. To je vysvětleno četnými rysy tvorby rentgenového obrazu, o kterých budeme diskutovat podrobněji později.

Rentgenologicky detekované malé ložiskové změny jsou také v drtivé většině případů ne prvotními a nepříliš recentními formacemi plicní tuberkulózy; měly by být spojeny nejčastěji s proliferativním typem reakce. I tam, kde jsou prezentovány jako velmi málo intenzivní stíny, jako například v horní části, závisí tento jev hlavně na nedostatečném kontrastu mezi jejich stíny a málo průhledným pozadím oblasti, na kterou jsou promítány.

Stejné „měkké“ zobrazení malých ohnisek může záviset nejen na vlastnostech prostředí, ale také na jejich umístění daleko od filmu, stejně jako na intenzitě a kvalitě záření. Jejich produktivní charakter tedy neurčuje ani tak intenzita stínů s malofokálními tuberkulózními změnami, ale spíše velmi malá velikost.

Malé ohniskové stíny se z větší části také vyznačují větší jednotností ve srovnání se středními a velkými stíny. To závisí na nepřítomnosti jevů sčítání malých, zaoblených ohnisek, která se jen málo liší velikostí. Pouze v jednotlivých případech zachování počátečních forem exsudativních reakcí, jako například s časnou generalizací a rozvojem miliární acinární pneumonie, získávají malá ložiska nepravidelný tvar, z něhož se jejich stíny přirozeně stávají méně jednotné co do velikosti, intenzity a obrysu. hranic. Stejně tak při výrazných reparačních jevech se staré malé léze obvykle stávají hranatými a hvězdicovitými s vývojem stínů jemného síťování a zářivosti mezi nimi.

Středně ohniskové stíny tvoří většinu změn v různých projevech tuberkulózy. Jsou určeny nejen na fotografiích, ale z velké části jsou dobře zachyceny skiaskopií. Tato skupina ohnisek zahrnuje procesy nedávno vznikající, čerstvé i starší. Podíl posledně jmenovaných v obecné struktuře extrémně polymorfní fokální tuberkulózy je mnohem větší než u čerstvých fokálních forem. Protože však počáteční projevy plicní tuberkulózy u dospělých a propuknutí během tuberkulózy jsou nejčastěji spojeny s výskytem středně velkých čerstvých lézí, je jejich význam v klinickém obrazu tohoto onemocnění velmi velký.

U nově vznikajících čerstvých izolovaných procesů se ložiskové změny nacházejí ve většině případů v podklíčkových prostorech a méně často v apexu nebo dolních částech plic. S výraznými formami jsou zaznamenány v oblastech plic sousedících s hlavními změnami a v okrajových částech laloků. Tyto fokální změny jsou obvykle reprezentovány stíny, jejichž intenzita je nerovnoměrná a často přesahuje cévní obrazec ve svém podélném promítání.

Stíny jsou nejčastěji polymorfní, někdy mají nepravidelný kulatý nebo podlouhlý tvar. S omezenými středními ohniskovými procesy je jich málo a leží izolovaně nebo částečně splývají jedna s druhou. Hranice stínů z čerstvých lézí jsou rozmazané. V některých případech je možné jasně vidět umístění těchto stínů v blízkosti stěny průdušky; v takových případech, v axiální projekci, stíny ohnisek, jako případy, obklopují zaoblený lumen bronchu nebo jsou rozděleny podélnou projekcí bronchu na samostatné menší stínové útvary.

Když je proces starší, stíny uprostřed ohniska se zmenšují. Obrysy jejich hranic se zostřují a okrajová zóna polostínu je v nich téměř neviditelná. Při absenci vápenatých usazenin v ohniscích zůstává stín jednotný, ale jeho intenzita přesahuje stín podélné projekce cév. Tvar stínu středně velkých encystovaných lézí se stává zaoblenější. Tam, kde nedochází k jevu jizvitého vrásnění ve formě tenkých vláknitých-zářivých změn, jsou stíny lézí umístěny poměrně daleko od sebe.

V přítomnosti fibrózy se léze obvykle shromažďují v oddělených konglomerátech, mezi nimiž jsou patrné párové úzké pruhy ze zhutněných stěn průdušek a změny intersticiální sítě. Často se z jednotlivých skupin takových ložisek táhnou lineární stíny od zesílených interlobulárních přepážek až po zhutněnou žeberní pleuru. Vzhledem k tomu, že morfologický substrát středně velkých lézí je velmi rozmanitý a nepředstavují kompletní tuberkulózní formace, pacienti s těmito změnami vyžadují pečlivé periodické radiografické sledování.

Velká tuberkulózní ložiska, stejně jako ložiska a oblasti zhutnění plicní tkáně, jsou především výrazem parenchymálních změn a infiltračně-pneumonických reakcí. Na základě skutečnosti, že exsudativní proces obvykle zasahuje do většiny území lalůčku, jehož velikost se pohybuje od 1,5 do 2,5 cm, lze za fokálně-lobulární změny považovat stíny do průměru 1,5 cm. Při větším objemu lézí je například do procesu zapojeno několik lobulů, měli bychom hovořit o broncholobulárním zaměření a v ještě větším rozsahu - o oblasti zhutnění segmentální nebo lobární povahy.

U čerstvé, nedávno vytvořené velké broncholobulární léze jsou častější polygonální stíny nepravidelného tvaru. Jsou seskupeny kolem stěn průdušek nebo v úhlech jejich rozdělení. Podle toho, jak se toto broncholobulární ohnisko, které má stereometrický tvar komolého jehlanu, nachází vůči svazku rentgenového záření, se bude měnit jeho intenzita a tvar. Při axiální projekci je tedy stín z velké léze intenzivnější, zejména v její centrální oblasti, a její tvar je zaoblenější. V podélných projekcích takových ohnisek je intenzita jejich stínů poněkud větší v širší části těchto komolých pyramidálních obrazců.

Při obráceném vývoji velkých ložisek a ložisek je nejprve pozorován vznik skupiny blízko sebe ležících středně velkých ložisek, poté menších s konečným vyústěním, nejčastěji do fokálních vazivových a následně do fibrofokálních změn. Je velmi vzácné pozorovat úplnou resorpci dlouho existujících fokálních procesů.

V některých případech opožděné resorpce lze pozorovat fenomén encystace velkých broncholobulárních ložisek a ložisek. Poté se vytvoří zaoblené stíny, které jsou zcela jasně a zřetelně ohraničeny od plicní tkáně. Ten je obvykle relativně málo měněn; zde jsou v různé míře zaznamenány výrazné vláknité a smyčkovité stíny intersticiálních změn s omezeným počtem ve většině případů starých ohnisek.

Tvar stínu. Pro pochopení tvaru změněné oblasti na základě stínových rentgenových projekcí je nutné rozvíjet schopnosti prostorového myšlení; v tomto případě je vhodné jejich tvary připodobnit ke známým geometrickým obrazcům. Navzdory skutečnosti, že jednotlivé tuberkulózní útvary nemají zcela správný stereometrický tvar, lze je redukovat na kulovitá tělesa (uzavřená ohniska a ohniska), pyramidové obrazce (čerstvé bronchoacinózní, broncholobulární a segmentové výběžky), duté kulaté útvary (dutiny), válce ( peribronchiální změny), válcovitá tělesa (perivaskulární výběžky) a lineární a planární obrazce (interlobulární intersticiální a pleurální změny).

Vezmeme-li v úvahu v podstatě trojrozměrný tvar většiny útvarů a jejich umístění v plicích s určitou projekcí hrudníku, je možné si představit a vysvětlit četné rysy stínů v různých projevech plicní tuberkulózy. A přestože některé formy stínů jsou anatomickým řezům v té či oné rovině velmi vzdálené, přesto řada standardních stínových útvarů umožňuje přiřadit jejich jednotlivé typy spíše úzkému okruhu výše zmíněných plicních změn.

Existují názory, že kromě konkrétní indikace patologické podstaty tuberkulózních změn pomáhá tvar stínů vyřešit otázku, jak dlouhý proces byl. Pokud si totiž vzpomeneme na rentgenový snímek nedávno vznikajícího primárního ložiska v plicích, čerstvého sekundárního infiltrátu nebo dutiny, pak je nápadný jejich charakteristický spíše zaoblený tvar.

Normální architektura plicní tkáně zjevně velmi často dává oblasti zhutnění nebo rozpadu sférický tvar. To lze vidět na mnoha příkladech jiných plicních patologií: s echinokoky, primárními uzlinami a metastázami nádorů, abscesy, plicními cystami atd. Ale tento rys u tuberkulózy se jasně projevuje i při relativně chronických změnách.

Kulatý tvar stínů lze pozorovat u dosti starých lézí, opouzdřených ložisek, jako jsou tuberkulomy, ve starých vyčištěných dutinách atd. Obvykle se to však zaznamená, když jsou takové tuberkulózní útvary lokalizovány na pozadí zachované elasticity, málo změněné plicní tkáně a pohrudnice. Tam, kde je struktura plic změněna a narušena, se často objevují nepravidelně tvarované stíny jak z čerstvých, tak z již existujících útvarů.

V důsledku toho zaoblený tvar stínů ne vždy ukazuje, a ani ne tak o stáří procesu tuberkulózy, ale spíše o tom, že takové změny se nacházejí mezi normální nebo mírně postiženou plicní tkání. Zaoblený tvar stínů bývá narušen při progresi jak čerstvých infiltračně-pneumonických oblastí, tak při exacerbaci encystovaných ložisek a ložisek.

Rentgenologicky je fáze vzplanutí zachycena dříve a lépe, čím méně změn je v plicní tkáni, čímž se progresivní oblast zaobluje. V počáteční fázi exacerbace, která je, jak známo, charakterizována rozvojem lymfangitických jevů, je pozorován vývoj vláknitých a retikulárních stínů, často ve tvaru girlandy. V závislosti na směru lymfatické drenáže, ke které nejčastěji dochází ke kořeni, má tvar stínu progresivního útvaru často podobu špičatého oválu protaženého ke kořeni.

Následně s tvorbou nových fokálních stínů v blízkosti zhoršené oblasti a nárůstem zánětlivých změn kolem nich a podél cévně-bronchiálních svazků se stává trojúhelníkovým tvarem. Takové formy stínů, kde protáhlý vrchol této nejasně naznačené klínovité postavy směřuje ke kořeni a jeho širší základna je umístěna pryč od něj, se nazývají boční trojúhelníky.

V každodenní praxi musíme pozorovat jinou formu trojúhelníkových stínů, kdy široká základna trojúhelníkového stínu překrývá nebo splývá se stínem kořene a jeho zúžený vrchol směřuje k vnějšímu obrysu plíce. Tento typ stínu se označuje jako mediální trojúhelníky. Oba typy trojúhelníkových stínů jsou v naprosté většině případů výrazem parenchymálních subsegmentálních a segmentálních výběžků, nikoli interlobární pleurisy.

Tyto kuželovité oblasti zhutnění mohou být umístěny v různých úhlech, často překrývají stíny kořenů a často simulují procesy falešných kořenů. Posledně jmenované lze jasně vidět studiem konfigurace ztmavnutí při lokalizaci infiltračně-pneumonických změn v jednotlivých bronchopulmonálních segmentech v přímých a laterálních projekcích.

Klinický význam takových klínovitých stínů je velmi velký. Naznačují, že změny již nejsou lokální, že se rozšířily do hluboké části lymfatického systému a zapojily do procesu bronchiální systém. Proto se v tomto období z abacilárních pacientů často stávají vylučovače bacilu, objevují se výraznější auskultační změny a screeningy nejen v přilehlých oblastech plic, ale i na vzdálených místech stejné či jiné plíce. Přítomnost ložisek bronchogenní kontaminace také vyžaduje, abychom v takových oblastech předpokládali a pečlivě hledali jevy rozpadu.

U plicních forem tuberkulózy jsou kromě zaoblených monocyklických stínů extrémně často polycyklické stínové postavy; ty druhé mají vroubkované, hlízovité obrysy s různým stupněm vymezení jejich hranic. Pokud takové polycyklické stíny nejsou výsledkem prostého vrstvení stínů z odděleně umístěných ohnisek, pak se takové stínové útvary obvykle popisují jako stíny z konglomerátů ohnisek.

V přítomnosti konglomerátů nejčastěji uvažují pouze o sloučení jednotlivých ohnisek té či oné velikosti do větší a kompaktnější skupiny. Tento typ stínu však není vždy výrazem pouze progrese procesu. Ke vzniku konglomerátů nebo skupiny těsně umístěných, ale stále špatně diferencovaných ložisek dochází zpravidla jak v období ústupu exsudativních reakcí, tak při počáteční tvorbě trvalejších produktivních změn.

Pozorování proto nejsou náhodná, ale přirozená, když se na pozadí slábnoucího stínu s příznivým vývojem velkého ohniska nebo infiltrativního ohniska nejprve začnou objevovat polycyklické kontury konglomerátu, který se teprve poté rozdělí na samostatně umístěné ohniska.

Přirozeně závěr o přítomnosti tak příznivého vývoje procesu by měl být založen na dalších radiologických příznacích a datech, zejména na snížení stínu a sestupu kolem zánětlivých intersticiálních změn v provázku podél jeho periferie. Ty zpravidla existují a rostou v intervalech a kolem skutečně splývajících center a ohnisek, která se proto vyznačují více rozmazanými hranicemi stínů.

Lobulární tuberkulózní léze mohou také nabýt vzhledu polygonálních postav. Dostupná pozorování nás přesvědčují, že v řadě případů jsou nově vzniklá a od počátku čerstvá ložiska lobulárního rozsahu reprezentována ostře ohraničenými pěti- a šestihrannými obrazci; Z tupých rohů takového polygonálního stínu obvykle vybíhají stíny krátkých, nejasně definovaných pramenů interlobulárních zesílených sept.

Úspěšné nasměrování rentgenového paprsku podél anatomických hranic, například jednotlivých laloků, tedy může způsobit ostrý obrys nepochybně čerstvých útvarů reprezentovaných exsudativními reakcemi. Posledně jmenované je potvrzeno známou ostrostí obrysů stínu při infiltračně-pneumonických procesech, kdy leží na lobárních hranicích plicních laloků; toto je zvláště demonstrativně viditelné při lokalizaci změn v sousedství střední interlobární štěrbiny.

Intenzita stínu. Je známo, že rentgenové záření procházející jakýmkoliv prostředím se jím zpožďuje v závislosti na specifické hmotnosti a atomových prvcích, ze kterých se skládá. Na této nestejné propustnosti různých médií je založena tvorba rentgenových stínových obrazů. Proto se zdá velmi důležité při interpretaci různých intenzit rentgenových stínů nejprve vzít v úvahu chemické složení a hustotu studované tkáně. Je však třeba poznamenat, že mnoho lidských orgánů a systémů se od sebe liší jen málo, pokud jde o absorpci rentgenového záření.

V zásadě lze radiologicky rozlišit tři hlavní skupiny orgánů a tkání. První nejpočetnější skupinu tvoří normální orgány a systémy měkkých tkání (parenchymální orgány, svaly, mozek, kardiovaskulární systém, krev, lymfa atd.), dále většina patologických tkání (nádory, granulomy, záněty, jizva, hnis, exsudát atd.). Všechny to mají skoro stejně specifická gravitace v rozmezí 1,01-1,06; v této skupině má pouze tuková tkáň o něco nižší specifickou hmotnost, rovnou 0,55-0,94. Všechny tkáně této skupiny tedy mají hodnotu blízkou měrné hmotnosti vody.

Druhá skupina tkání se výrazně liší z hlediska rentgenové propustnosti od první skupiny měkkých tkání. Patří sem kostní tkáň a různé kalcifikované patologické útvary s průměrnou specifickou hmotností asi 1,9. Třetí skupinu tvoří orgány a systémy, které obsahují vzduch o specifické hmotnosti 0,0012 (nosní dutina, hrtan, průdušnice, průdušky, plíce, žaludek, střeva, ale i patologické nahromadění plynů v různých orgánech).

Četné fotografie izolovaných a nafouknutých plic i fotografie jednotlivých anatomických řezů s různými patologickými útvary ukazují, že při použití běžně používané kvality RTG záření nelze získat stíny různé intenzity z čerstvých, starších a starších tuberkulózní útvary. Tato nikoli nová data potvrzují i ​​nedávné tomografické snímky, na kterých je intenzita stínů z různých typů tuberkulózních změn ostře vyrovnána.

Přes nepochybně odlišný charakter jednotlivých morfologických elementů měkkých tkání u plicní tuberkulózy je tedy nejsme schopni radiologicky rozlišit. Pouze s výrazným zhutněním s rozvojem kalcifikace, kdy se měrná hmotnost patologických útvarů téměř zdvojnásobí (až 1,9!), je možné je izolovat od velkého množství útvarů měkkých tkání.

Vzhledem k tomu, že mineralizace ložisek závisí hlavně na výskytu solí fosforečnanu vápenatého v nich, a nikoli vápna a křídy, mělo by být považováno za správnější používat v takových případech termín „kalcifikace“ spíše než „vápnění“ nebo „tavení“.

Vzhledem k tomu, že při analýze rentgenových snímků hrudníku a plicních změn jsou neustále pozorovány různé hustoty stínů, je nutné v mnohem větší míře brát v úvahu další faktory ovlivňující tvorbu stínu. Ten zahrnuje závislost charakteru stínu na prostorovém umístění studovaného předmětu ve vztahu k tubusu nebo obrazovce (filmu).

U obvykle rozbíhavého svazku rentgenových paprsků se to projevuje zpravidla snížením intenzity, struktury a ostrosti hranic stínu, když jsou objekty blízko ohniska tubusu a naopak. Tento faktor ovlivňuje nejen povahu stínů ze zaoblených těl.

Ještě větší rozmanitost rentgenových stínů je získána z objektů s nepravidelným stereometrickým tvarem, tedy s různými osami. Při jejich zobrazení ve stínu nabývá na důležitosti tloušťka vrstvy, tedy zákon axiálního kontrastu. V závislosti na délce osy předmětu jsou rentgenové paprsky směrovány, následuje různá absorpce a objevují se stíny nestejné intenzity, různého tvaru a obrysu.

Tím pádem, fyzikální zákony konstrukce rentgenového stínu a změny v povaze stínů v závislosti na projekci v mnohem větší míře než chemické vlastnosti předmětu ovlivňují a určují stínový obraz. Kromě toho je obtížnost analýzy rentgenového snímku značně komplikována téměř konstantním jevem sumace stínů.

V praxi je pro interpretaci intenzity stínů různých tuberkulózních změn racionální použít jako standardní srovnání se stíny cévních kmenů v různých projekcích a kostní tkání žeberních oblouků. Tyto normy jsou výhodné, protože při změně kvality a kvantity záření se intenzita těchto stínů mění ve stejné míře jako intenzita stínů patologických útvarů; To usnadňuje interpretaci kvality stínu při různých kontrastech rentgenového snímku hrudníku.

Na základě výše uvedeného by měl být stín lézí považován za nízkou intenzitu, pokud se rovná stínu podélné projekce cév; větší ohnisko, které nezakrývá překrývající se plicní obrazec, by mělo být také charakterizováno jako stín s nízkou intenzitou. Průměrná intenzita stínů ohnisek přesahuje intenzitu stínu podélné projekce cév a je téměř totožná se stíny jejich příčných řezů; oblast zhutnění, přes kterou nejsou viditelné cévní větve, by měla být také klasifikována jako tato skupina stínů.

Konečně stíny lézí, které jsou intenzivnější než stíny z axiálních výběžků cév a rovnají se kostní tkáni kortikální vrstvy žeber, tj. překrývají jejich strukturu, jsou charakterizovány jako stíny vysoké intenzity. nebo husté stíny; při značném rozsahu takových stínů by stíny pobřežních oblouků neměly být na jejich pozadí vidět.

Obrysy ohraničení stínů. Ostrost stínu znamená jasnost obrysu jeho hranic. Přechod stínu do okolního plicního pozadí může být pozvolný, když má halo polostínu obklopující ohnisko významnou šířku. V takových případech musíme mluvit o nejasných, neostrých hranicích stínu, protože postupné slábnutí intenzity neumožňuje přesně určit jeho okraje a velikost.

Pokud stín náhle skončí a v polostínu není žádné halo, ani úzké, hranice stínu je charakterizována jako ostrá. Střední povaha obrysů stínů je pozorována v případech, kdy je halo polostínu velmi úzké a stín, který se poměrně rychle a zřetelně odlomí, se změní na průhledné normální okolní plicní pozadí.

Ostrost hranic stínu závisí nejen na povaze konkrétního tuberkulózního útvaru, ale také na řadě fyzikálních a technických aspektů, které hrají velmi důležitou roli při tvorbě čistého stínového rentgenového snímku. Přitom jim většinou není věnována náležitá pozornost a někdy jsou hranice určitého stínového útvaru interpretovány poněkud zjednodušeně pouze z hlediska nám dobře známých patomorfologických dat u tuberkulózy.

Ostrost rentgenového snímku závisí na následujících hlavních bodech::

1. velikost ohniska trubky;
2. vzdálenost mezi ohniskem tubusu a předmětem;
3. vzdálenost objektu od plátna nebo filmu;
4. stupeň nehybnosti vyšetřovaného orgánu, pacienta a trubice;
5. vystavení rozptylujícím paprskům;
6. kvalita obrazovek a filmů.

Za prvé, zjednodušená schémata obvykle uváděná pro konstrukci rentgenových stínů z jednoho bodu záření jsou nesprávná. Rentgenové záření vzniká ve všech bodech emitující skvrny, tj. ohniska trubice, jejíž rozměry se značně liší. Proto se při promítání objektu kromě jeho vlastního plného stínu vždy objeví i polostín. Šířka tohoto polostínu závisí především na ohniskové vzdálenosti tubusu, který může způsobit tzv. geometrické rozostření, a na vzdálenosti ohnisko-objekt a objekt-film.

Čím větší je polostín, tím širší ohnisko tubusu a větší vzdálenost od objektu k filmu a kratší vzdálenost od objektu k ohnisku. To vysvětluje možnost získání různých hranic stínů z identických morfologických útvarů s různým prostorovým umístěním v plicích.

Tento druh konstrukce rentgenového stínu umožňuje nejen pochopit, proč v některých případech mohou dobře uzavřené útvary vytvářet neostré kontury a hustá kalcifikovaná ohniska - ne zcela jasné hranice stínů. Toto schéma umožňuje zdůvodnit, proč je v mnoha případech obecně nemožné získat jasné rentgenové zobrazení jednotlivých normálních a patologických prvků.

Ve stínovém rentgenovém snímku je nejvýznamnější hodnotou intenzivnější vnitřní stín objektu, kterého se snažíme zřetelně dosáhnout posunutím ohniska tubusu co nejdále od objektu, přiblížením objektu k filmu nebo obrazovky a pomocí trubic s vysokým ohniskem. Jestliže nás první dva momenty omezují relativně málo, pak je nejčastěji významný třetí – velikost tubusového ohniska.

Vzhledem k tomu, že kromě určité velikosti ohniska tubusu zůstává velikost detekovaného objektu přirozeně konstantní, měli byste vždy pamatovat na následující velmi důležitou vzájemnou závislost. Stínové zobrazení určitého prvku na obrazovce nebo filmu je možné a ve skutečnosti nastává pouze tehdy, když je velikost objektu větší než velikost ohniska tubusu nebo jsou stejné; s takovými poměry má úplný stín, například z významné velikosti ohniště nebo ohniska, tvar rozšiřujícího se kužele nebo válce v prostoru, který se táhne od objektu k obrazovce a přesahuje přední hranici hrudníku a dosáhne roviny plátna nebo filmu.

Ale když jsou studované prvky malé, když jsou menší než ohnisko tubusu, jsou podmínky pro vznik rentgenového stínu poněkud odlišné. Objekt také poskytuje plný stín i částečný stín v těchto poměrech. V takových případech má však správný celkový stín v prostoru podobu zužujícího se kužele, jehož délka je tím větší, čím dále je objekt umístěn od ohniska tubusu, čím větší je velikost objektu a čím menší je rozdíl mezi šířkou ohniska tubusu a velikostí objektu.

V důsledku toho je skutečné a jasné zobrazení velmi malých útvarů možné pouze tehdy, je-li celkový stín tak dlouhý, že dosáhne roviny filmu nebo plátna. V případech, kdy je plný stín krátký a polostín má nízkou intenzitu, jako je tomu zejména u malých útvarů měkkých tkání, je jejich zobrazení nejen omezené, ale často nemožné.

Je tedy zcela zřejmé, že kvalita technického vybavení, především velikost tubusového ohniska, má velký význam nejen pro ostrost stínového obrazce, ale také pro míru identifikace jednotlivých morfologických prvků. V přítomnosti více ohnisek se navíc mohou vyskytovat stínové útvary, které neodpovídají ani počtem, polohou, ani velikostí a ostrostí obrysu skutečným útvarům.

Jak známo, při průniku a součtu polostínu se objevují tzv. neskutečné stíny. Ty nejsou důsledkem zobrazení zcela definovaných morfologických prvků v dané oblasti a přinejlepším jen přibližně připomínají skutečný substrát procesu.

V tomto ohledu je zajímavý náš výpočet počtu malých ložisek na rentgenovém snímku zemřelého pacienta. Ukázal, že jejich počet na 1 cm2 filmu (32) nijak neodpovídá skutečnému počtu ohnisek (1200) v celé tloušťce plicní tkáně (10 cm podél paprsku), ani počtu ložiska, která byla nalezena na anatomickém preparátu ve vrstvě plic přiléhající k filmu (12 ložisek na 1 cm2 o velikosti 1 mm).

S většími ohnisky a vrstvením jejich stínů na sebe se objevují i ​​náhodné stíny, které ve skutečnosti neexistují, ale mají velmi charakteristický tvar; to lze dobře znázornit v případech, kdy je jeden kulatý stín z ohniště částečně překryt druhým a vytváří intenzivnější, jasně definované čočkovité postavy.

Vzhledem k tomu, že tyto a další typy sumací stínů se u plicních forem tuberkulózy vyskytují téměř neustále, je vždy nutné pečlivě analyzovat povahu okrajových obrysů jak celého stínového komplexu, tak každého jeho stínu zvlášť. Zároveň lze potíže s identifikací skutečných stínů překonat tím snadněji, čím lépe se zvolí podmínky projekce.

Kromě výše uvedených základních fyzikálních a technických faktorů ovlivňují vnímání ostrosti obrazu také fyziologické vlastnosti naše vize za různých podmínek. Díky skiaskopii je tedy schopnost určit jasnost a ostrost hranic stínů značně snížena. Proto se při prosvícení zdají okrajové obrysy stínů vždy rozmazanější, než je tomu na rentgenových snímcích.

S intenzivními stíny jsou však jejich hranice vnímány jako ostřeji definované; posledně jmenovaný je dán větší mírou kontrastu těchto stínů s okolním plicním pozadím, které je také často transparentnější díky výsledné restrukturalizaci architektonické a emfyzematózní plicní tkáně v blízkosti kompaktů. Ostrost okrajů stínů a kontrast spolu do jisté míry souvisí.

Je zcela zřejmé, že povaha okrajových obrysů stínů má velmi velký klinický význam pro správné pochopení celé řady tuberkulózních změn. Při jejich správném posouzení, s povinným zohledněním polohy, velikosti a stereometrického tvaru útvaru je možný poměrně přesný úsudek o patomorfologické podstatě procesu. Vlastní ostrost hranic stínu tedy umožňuje vyloučit čerstvé zánětlivé změny v plicní tkáni s výjimkou případů, kdy leží na lobárních a segmentálních hranicích nebo jsou ohraničeny interlobulárními přepážkami, pokud jsou malého rozsahu.

Rozostření okrajů stínu v naprosté většině pozorování ukazuje na přítomnost zánětlivého procesu v plicním parenchymu. Vzhled jasnějších obrysů hran při Rentgenová kontrola obvykle spojené s ústupem perifokálních a specifických zánětlivých reakcí. V takových případech nesmíme kromě jejich „resorpce“, která je obvykle zaznamenána v protokolech, zapomínat na fenomén lepšího vymezení patologických změn od přilehlé plicní tkáně. V takových počátečních fázích involuce procesu má definice „zhutnění“, často přidávaná v klinické a radiologické praxi, malý význam.

V tomto období však dochází téměř přirozeně k poklesu exsudativních změn s rozvojem produktivních reakcí a proliferací buněčných elementů pojivové tkáně. Tyto kvalitativní změny v patohistologické struktuře však nelze detekovat metodami rentgenového výzkumu, protože intenzita stínů se nezvyšuje; obvykle se zvýrazní pouze hranice stínů.

Pozoruhodným příkladem tohoto druhu vymezení a encystace je tvorba ostře ohraničených tuberkul z lobulárních infiltračně-pneumonických ložisek, neboli ložisek, avšak se zachováním různých typů exsudativních reakcí v jejich tloušťce; zde je správnější nahradit termín „resorpce a zhutnění“ definicí „resorpce a encystace“. O „kondenzaci“ lze hovořit pouze tehdy, když je ohniště nebo ohnisko koncentricky zmenšeno, ale není rozděleno na části a intenzita jeho stínu se zřetelně zvyšuje; Nepochybným radiologickým příznakem dalšího „zhutňování“ je výskyt skvrnitých stínů od vápenatých solí.

Ostrost obrysů stínu je pro diagnostiku tuberkulózních dutin nesmírně důležitá. U mnoha projevů plicní tuberkulózy se často nacházejí uzavřené stíny různých prstencových tvarů. Pokud nejsou náhodou projekcí ze součtu jednotlivých útvarů umístěných v různých vrstvách plic, ale představují skutečné rozpadové dutiny, pak se tyto vyznačují hlavním a hlavním znakem - ostrostí vnitřních hranic stěny dutiny .

Obrysy okna dutiny nikdy neopakují obrysy jeho vnější stěny. Tento základní znak dutiny je vedoucím v jejich rentgenové diagnostice, založené na datech z konvenčních radiografických technik a tomografických studií. Při skiaskopii je mnohem obtížnější použít tento hlavní příznak k detekci a zjištění přítomnosti rozpadové dutiny.

Proto se při rentgenové diagnostice dutin opírá především o dva další znaky: o uzavřenou konturu prstencového stínu, který je zřetelně zachován ve dvou projekcích, o jeho posunutí, když pacient dýchá nebo kašle bez změna velikosti a tvaru dutin. Obecně by mělo být doporučeno učinit závěr o existenci stínu dutiny nejen z jednoho snímku, ale vždy s přihlédnutím k fluoroskopickým údajům, když různé pozice pacient a trubice.

Proces hojení dutin u pacientů s tuberkulózou provází také složité střídání jednotlivých morfologických a následně i radiologických změn. Jednotlivé fáze hojení kavity mohou dokonce simulovat jevy propuknutí procesu. To platí zejména pro počáteční období hojení dutin, kdy v první fázi dochází k expanzi stínu jejich stěn, vzniku rozmazaného stínu hranic a příznaku hladiny tekutiny v dutině rozpadu.

Pokud jde o dutiny, musíme tedy dojít k závěru, že i přes vysokou frekvenci jejich detekce u plicních forem tuberkulózy, kterou značně usnadňují moderní metody rentgenového vyšetření, zejména tomografie, by jejich kvalitativní posouzení mělo buďte docela opatrní. Nelze je považovat za stacionární, tím méně za ukončené vzdělání.

Proto u nich, stejně jako u všech ostatních tuberkulózních útvarů, žádný z uvedených znaků stínu, braný samostatně, nemůže zajistit správnou interpretaci zjištěných změn. Teprve jejich vzájemné propojení, těsné srovnání s daty z jiných výzkumných metod a klinický a radiologický průběh onemocnění poskytuje správný radiologický závěr.

Registrace výsledků RTG vyšetření

Pro záznam dat RTG vyšetření hrudníku u pacientů s tuberkulózou byl pro zpřehlednění zjištěných změn zvolen grafický způsob jejich záznamu. Vychází z náčrtu hlavních stínů patomorfologických prvků, které jsou u plicní tuberkulózy nejvýznamnější a nejčastější. Grafická dokumentace musí být pečlivě zpracována a doplněna stručným slovním shrnutím zjištěných změn.

Jako klišé byste měli použít siluetu kostry průměrně stavěného člověka, zmenšit ji asi 10krát. Lze na něm vykreslit obrysy měkkých částí hrudníku, stín klíčních kostí, páteř s oddělenou diferenciací horních hrudních obratlů, žeber (jejich zadní úseky je lepší vynechat, s výjimkou 1. a 2. žebra) a srdce. Normální plicní obrazec by měl být schematicky vyznačen malým počtem největších kmenů v jednotlivých plicních oblastech ve formě tenkých lineárních proužků.

Normálně zůstávají nezměněny. V oblasti stínu kořenů plic by se neměly kreslit malé tečky a kruhy, které by naznačovaly normální axiální projekce velkých cév a průdušek, protože to narušuje náčrt. Nejlepší je založit schéma náčrtů radiologických změn u pacientů s tuberkulózou na následujících grafických symbolech, které vyvinuly moskevské tuberkulózní ústavy v roce 1936 (A. E. Prozorov, G. A. Nikolaev, K. V. Pomeltsov.

Při záznamu je nutné pokaždé vytyčit horní, vnější a dolní obrysy hrudníku podle individuálních charakteristik pacienta a také nastínit velikost, polohu a konfiguraci středního stínu. Při grafickém záznamu je vhodné zavést laterální diagramy hrudníku pro náčrty lokalizace některých patologických změn v bronchopulmonálních segmentech, např. kaverny, infiltráty, tuberkulomy, pneumonie atd. Zjednodušená schémata lobární a segmentální struktury plíce pro ně mohou být použity jako klišé.

Náčrt lze zhotovit jako kopii ve dvou kopiích. Originál je předán ošetřujícímu lékaři a kopie je uložena podle jména v abecedním pořadí v kartotéce RTG místnosti. K primárním výsledkům studie se přidávají náčrtky všech opakovaných rentgenových snímků pacientů, které tvoří řadu sekvenčních náčrtů. Rentgenové údaje zaznamená radiolog pro ošetřujícího lékaře písemně na formuláře, které jsou uloženy v anamnéze pacienta.

Rosenshtrauch L. S., vítěz M. G.

Do ohniskových stínů, obvykle stanovované na rentgenových snímcích a tomogramech plic, zahrnují stíny o průměru 3 mm až 1,5 cm.Malá velikost útvarů a často jejich malý počet způsobuje vznik nejistého rentgenového snímku. Mnoho radiologů používá termín „fokální opacity“ při popisu a interpretaci mnoha patologických procesů v plicích.

Někdy se má za to, že fokální změny jsou charakteristické pouze pro tuberkulózu a fokální změny jsou charakteristické pro jiné procesy, které se od tuberkulózy liší tím, že jsou dynamičtější. Je však známo, že fokální nebo fokální stín na rentgenovém snímku je odrazem zcela specifického morfologického substrátu a může být jiný (zánětlivý, nádor, jizva atd.). V tomto ohledu jsou fokální stíny velmi různorodé co do velikosti, lokalizace, intenzity, povahy obrysů lézí, změn v plicním vzoru a plicní tkáni. Fokální změny v plicích mohou být jednotlivé, vícečetné a rozptýlené nebo roztroušené.

Následující techniky nám umožňují objasnit povahu fokálních stínů:

1. Fluoroskopie a radiografie.
2. tomografie, CT vyšetření.
3. Bronchografie.
4. Sondování průdušek.
5. Transtorakální punkce.

Normálně mohou být stíny podobné ohnisku způsobené bradavkami mléčných žláz. Lokalizace, tvar a symetrické uspořádání těchto stínů obvykle umožňuje bez větších potíží je odlišit od změn na plicích.

Podle Klasifikace tuberkulózy se v závislosti na rozsahu a objemu poškození plic s ložiskovými změnami tuberkulózy rozlišují dvě formy - ložisková a diseminovaná. Fokální tuberkulóza je charakterizována omezenou lézí, která nezabírá více než 1-2 segmenty na každé straně. Častější léze se nazývá diseminovaná tuberkulóza.

Na fokální tuberkulózu Onemocnění je dlouhodobě asymptomatické nebo s mírnými příznaky, což ztěžuje jeho časné klinické odhalení. Diseminovaná tuberkulóza se může vyvinout akutně, subakutně nebo skrytě. V akutní a subakutní formě je onemocnění obvykle zjištěno, když pacient konzultuje lékaře se stížnostmi na zvýšenou únavu, slabost, horečku a kašel. Přibližně v 70-80% případů je proces diagnostikován fluorografií, ačkoli někteří pacienti mají mírné klinické příznaky.

Mycobacterium tuberculosis se nachází ve sputu a bronchiálních výplachech u diseminované tuberkulózy v 70-80 % případů. Poškození jiných vnitřních orgánů je vzácné (2,2 %). Analýza diagnostického procesu ve stádiích vyšetřování pacientů ukazuje, že potíže s určením povahy onemocnění vznikají poměrně často - u přibližně 24 % nově nemocných. Často jsou tito pacienti zpočátku léčeni pro zápal plic, sarkoidózu, chřipku, angínu atd.

Rentgenový snímek fokální plicní tuberkulózy závisí na fázi procesu: ve fázi rozpadu a infiltrace odhalí tomogramy ložiska bez jasných obrysů, s malými ložisky destrukce v nich, stejně jako nerovnoměrná infiltrace okolní plicní tkáně, omezené „zánětlivé“ zesílení plic vzor (lymfangitida). S regresí procesu se počet fokálních stínů snižuje, kontury jednotlivých lézí se stávají jasnějšími. Vezmeme-li v úvahu dosti typickou lokalizaci procesu v segmentech I-II, stejně jako polymorfismus ložisek, často přítomnost malých kalcifikací, je možné bez velkých obtíží diagnostikovat a odlišit fokální tuberkulózu. Rozdíl mezi fokální tuberkulózou a fokální bronchopneumonií je založen na rychlé regresi posledně jmenované. Pneumonie, jak je známo, je dynamický proces a po 10–12 dnech se ohniskové stíny zcela přestanou detekovat a u tuberkulózy dochází po 1,5–2 měsících ke znatelné regresi.

Rentgenový snímek diseminované tuberkulózy je velmi rozmanitý, ale můžeme rozlišit jeho nejčastější a vzácnější varianty. Nejčastěji jsou polymorfní ložiskové změny lokalizovány v apikálně-zadních segmentech horních laloků a segmentu VI a jsou charakterizovány nerovnoměrným rozložením ložisek v postižené oblasti. Přitom malá ložiska destrukce jsou pomocí tomografie detekována přibližně u 60 % pacientů. Plicní obrazec v oblastech největšího poškození je špatně rozlišitelný, protože je pokryt velkým množstvím fokálních stínů. Nejsou žádné příznaky hyperplazie intratorakálních lymfatických uzlin. Na rentgenových snímcích a tomogramech s charakteristickým obrazem diseminované tuberkulózy je stanovena omezená nebo subtotální diseminace s destruktivními změnami a asymetrií poškození stran plic. Léze procházejí téměř úplnou regresí s tvorbou středně těžkých sklerotických změn do 4.–5. měsíce léčby.

Velmi vzácně je diseminovaná tuberkulóza doprovázena bronchoadenitidou nebo jsou léze lokalizovány převážně v bazálních segmentech plic. Zároveň zůstává i nerovnoměrnost poškození pravé a levé plíce. Adenopatie je pozorována u mladých lidí s primární tuberkulózou nebo u starších lidí s reaktivací dříve přeneseného procesu v kalcifikovaných lymfatických uzlinách kořene plic. Ve většině případů diseminované tuberkulózy bude tedy na základě klinického (průkaz Mycobacterium tuberculosis) a radiologického obrazu, charakterizovaného typickou lokalizací ložisek, jejich polymorfismem, destrukcí, možné toto onemocnění spolehlivě diagnostikovat.

Potíže vznikají s adenopatií nebo lokalizací lézí v bazálních segmentech. V prvním případě nabývají na významu údaje z bronchoskopie, při které se zjistí infiltrativní bronchiální tuberkulóza nebo lymfobronchiální píštěle a potvrdí se bacily. V druhém případě, kdy ne destruktivní změny, Mycobacterium tuberculosis není detekováno a ložiska jsou lokalizována v dolních zónách obou plic, bez ohledu na to, zda existují klinické projevy onemocnění či nikoli, není možné spolehlivě stanovit nebo zamítnout diagnózu tuberkulózy jediným studie. Diagnostická taktika v takových případech závisí na klinické projevy nemocí. Pokud je pozorován febrilní stav a doba trvání onemocnění je krátká, měla by být provedena testovací terapie. Pokud není tělesná teplota zvýšená a stav pacienta je uspokojivý, je nutné morfologické ověření diagnózy - plicní biopsie.

– do 10, násobek – nelze spočítat);

Tvar (správný - pokud odpovídá geometrickým tvarům:

trojúhelník, čtverec, kruh atd., nesprávné - neodpovídá);

Intenzita (slabá – odpovídá stínu cévy v podélném

projekce, střední – průřez cévou, vysoká – hustota

kortikální žebro);

Obrys (jasný, rozmazaný, hladký, nerovnoměrný);

Struktura (homogenní, nehomogenní - kvůli ohniskům popř

osvícení);

Stav okolní plicní tkáně (změněný nebo nezměněný).

Zároveň pro snadné zapamatování můžete použít mnemotechnickou pomůcku „PO-CHI-FO-RA – IN-RI-KO-S“, kde PO je poloha; CHI - počet stínů; FO - tvar stínu; RA – rozměry stínu; IN – intenzita stínu; RI – stínový vzor (struktura); KO – vrstevnice; C – stav okolní plicní tkáně.

Podívejme se podrobněji na radiologický Sd a charakterizujme klinické formy tuberkulózy v souladu s vedoucím Sd.

3.2. Syndrom fokálního stínu. Rentgenové charakteristiky

fokální tuberkulóza

Sdohniskový stín charakterizované přítomností lézí v plicní tkáni přesahující více než 2 segmenty plic, pokud jsou postiženy obě plíce, ne více než jeden segment na každé straně. Krb- jedná se o patologický útvar kruhového stínu o průměru do 1,0-1,5 cm Velikostně mohou být léze: malé - do 3 mm, střední - 4-6 mm, velké - 6 a více mm, v počtu - jeden, několik nebo více .

Tento Sd se nejčastěji vyskytuje u fokální plicní tuberkulózy, zápalu plic a rakoviny plic.

Na fokální tuberkulózu Charakteristická je horní lalok lokalizace procesu s poškozením zadních částí plic, nejvýše 2 segmenty (obvykle S1, S2, S6), skupinová lokalizace lézí, polymorfismus lézí (Příloha 4, obr. 5).

S měkkým ohniskovým tvarem fokální tuberkulóza, ložiska jsou často velká a středně velká, nepravidelného tvaru, s nejasnými, neostrými konturami, nízká a střední intenzita, bez starých změn v okolní plicní tkáni, s tendencí splývat ložiska, s poměrem specifických a nespecifických složky zánětu 1:2.

S fibrózní-fokální formou léze malé a střední velikosti, víceméně pravidelného tvaru, s dosti jasnými obrysy, vysokou a střední intenzitou, jsou lokalizovány na změněném plicním pozadí (omezená fibróza, lineární stíny), není výrazná tendence ke slučování lézí.

3.3. Syndrom šíření. Rentgenové charakteristiky

miliární, subakutní, chronické diseminované

plicní tuberkulóza

Sdšíření charakterizované přítomností více fokálních stínů v obou plicích. Šíření může být:

1) podle prevalence:

Rozšířené (když je postižena velká oblast, někdy celá

plíce);

Omezené (přes 2 mezižeberní prostory).

2) podle symetrie:

Symetrické (s hematogenní genezí onemocnění);

Asymetrické (s lymfogenní a bronchogenní genezí).

Diseminace Sd je určena u miliární, diseminované plicní tuberkulózy, plicní sarkoidózy, pneumokoniózy, pneumonie, karcinomatózy, alveolitidy a dalších onemocnění.

Pro miliární plicní tuberkulózu léze jsou malé (do 3 mm), monomorfní, nízké nebo střední intenzity, s více či méně jasnými konturami, bez rozpadu, umístěné symetricky ve všech částech obou plic, hlavně v apikálně-střední části, nemají tendence ke splynutí, kořen plic není zapojen do procesu, je možný vznik plicního srdce (příloha 4, obr. 7, 10).

Pro subakutní diseminovanou tuberkulózu léze jsou větší (3-5-7 mm), polymorfní, s nejasnými konturami, střední intenzity, mají tendenci splývat do ložisek, tvoří kazové dutiny, s lokalizací v apikálně-středních částech plic, s poklesem v. hustota lézí shora dolů, bez lézí symetrie, existuje spojení s kořenem ve formě peribronchiální nebo perivaskulární dráhy, v kořenu lze někdy detekovat kalcifikace jako následek tuberkulózy. U řady pacientů mohou být na vrcholech obou plic za klíčními kostmi detekovány „razítkované“ („brýlaté“) dutiny ve formě tenkostěnných dutin bez perifokální reakce. Při lymfogenním šíření infekce lze odhalit „motýlí“ příznak - diseminace především v bazální oblasti, dochází ke spojení s kořenem, tvar výběžku připomíná křídla motýla (příloha 4, obr. 8) .

Pro chronickou diseminovanou tuberkulózu existují ohniska různých velikostí a různé intenzity – příznak „hvězdné oblohy“: hustší, intenzivnější, s jasnými obrysy stínu – zbytkové změny předchozí ohnisko tuberkulózy, stín nízké, střední intenzity, s nejasnými konturami - projevy skutečného ohniska. Kromě toho můžete identifikovat příznak „smuteční vrby“ - kořen je vytažen nahoru a zabírá více vertikální poloze. Lze detekovat rozpadové dutiny, oblasti emfyzému, pneumosklerózu, pleurální vrstvy, někdy i posun mediastina směrem k větší lézi (Příloha 4, obr. 9).

3.4. Syndrom kulatého stínu. Rentgenové charakteristiky

tuberkulomy, okrouhlý a lobulární infiltrát s

infiltrativní plicní tuberkulóza

Sdzaoblený stín charakterizované přítomností v plicích ohniskového stínu o průměru větším než 1-1,5 cm. Velikost ohnisek může být malá (do 2 cm), střední (2-4 cm), velká (4-6 cm) ; podle množství - jednotlivé nebo vícenásobné.

Sd kulatého stínu je dána tuberkulomy, infiltrativní tuberkulózou (kulatý, lobulární infiltrát), periferním karcinomem, eozinofilní pneumonií, benigními nádory, encystovanou pleurisou, vyplněnou cystou.

Tuberkulomy se vyznačují přítomností v plicích často jediného ohniskového stínu střední velikosti, střední intenzity, nehomogenní strukturou v důsledku ložiska a rozpadových dutin s jejich okrajovým umístěním v blízkosti ústí drenážního bronchu, obrysy jsou nejasné v aktivní fázi proces, jasný - v neaktivní fázi; podél periferie tuberkulomu jsou ložiska eliminace, vede cesta do kořene plic, v kořenech plic lze detekovat kalcifikace a s postupem procesu lze pozorovat apoziční růst tuberkulomu. Někdy je možné identifikovat příznak „oploštění“, kdy největší příčný průměr tuberkulomu je kolmý na drenážní bronchus (příloha 4, obr. 6).

Lobulární infiltrát s infiltrativní plicní tuberkulózou se projevuje ve formě kulatého nebo polygonálního stínu raketového typu o průměru 1,5-2 cm, nízké a střední intenzity, homogenní nebo nehomogenní v důsledku ložiska a destrukce, s nejasnými konturami v důsledku perifokálního zánětu .

Kulatý infiltrát vyznačuje se zpravidla jediným ohniskem kulatého tvaru, o průměru větším než 2 cm, nízkou a střední intenzitou, heterogenní strukturou v důsledku kalcifikace a zhutněných ložisek, obrysy nejasné, v regresní fázi jsou čiré, až ve 40 % případů jsou identifikovány rozpadové dutiny, ložiska lymfogenní a bronchogenní kontaminace, cesta ke kořeni, pleurální vrstvy, převládající lokalizace procesu, často v horních úsecích (segmenty 1,2,6), kořeny se nemění (Příloha 4. Obr. 11).

3.5. Syndrom zhutnění plicní tkáně. rentgen

vlastnosti infiltrativní, fibrózní-kavernózní,

cirhotická plicní tuberkulóza, kaseózní pneumonie

Sdzhutnění plicní tkáně charakterizované přítomností nepravidelně tvarovaného ztmavnutí v plicích. Na délku může být:

Omezené zhutnění plicní tkáně (až 2 segmenty);

Mezisoučet zhutnění plicní tkáně (více než 2 segmenty, ale méně

celé plíce);

Celkové zhutnění plicní tkáně (poškození celých plic popř

obě plíce).

Sd zhutnění plicní tkáně se stanovuje u infiltrativní plicní tuberkulózy (oblačný infiltrát, periscisuritida, lobitida), fibrózní-kavernózní, cirhotické plicní tuberkulóze, kaseózní pneumonii, lobární pneumonie, rakovina plic, malformace plic, atelektáza segmentu nebo laloku, pneumoskleróza, plicní infarkt, plicní edém, po pneumonektomii a další plicní onemocnění.

Cloud-like infiltrát u infiltrativní plicní tuberkulózy reprezentováno ztmavnutím nepravidelného tvaru, v rámci 1-2 segmentů, s nejasnými konturami v exsudativní fázi zánětu a jasnými v produktivním charakteru zánětu, nehomogenní strukturou v důsledku ložiskových a rozpadových dutin (70 % případů), s převládající lokalizací v horní části plic, méně často v dolním a středním laloku u adenogenních forem tuberkulózy se odhaluje i cesta ke kořeni plic a ložiska bronchogenní a lymfogenní geneze (příloha 4, obr. 12).

Na periscisuritidu ztmavnutí se nachází v horním laloku na hranici interlobárních rýh, má trojúhelníkový tvar se základnou obrácenou k hrudníku, s vrcholem směrem ke kořeni plic. Spodní hranice stínu je hladká, jasná, interlobární pleura je stažena směrem k infiltrátu (v důsledku atelektázy, sklerózy postižené oblasti). Horní hranice je nejasná, postupně přechází do okolní tkáně, kaz je detekován v 70 % případů.

Lobitida horního laloku charakterizované přítomností ztmavnutí v rámci celého laloku, homogenní nebo heterogenní strukturou s hranicí interlobární štěrbiny konkávní do infiltrátu, s poklesem objemové frakce a detekcí rozpadu až v 70 % případů.

S lobitidou středního laloku postižený lalok vytváří stín trojúhelníkového tvaru s vrcholem směřujícím ven a širokou základnou směrem k mediastinu, horní okraj podél horizontální interlobární štěrbiny může být mírně konvexní, spodní okraj rozmazaný.

Lobitida dolního laloku prezentovány jako velkoohniskový útvar nepravidelného tvaru s neostrými obrysy v dolních částech plicního pole.

Lobární forma kaseózní pneumonie charakterizované přítomností vysoce intenzivního vytváření stínu v jednom laloku nebo celých plicích, nejprve homogenní struktury v důsledku apneumatózy a poté nehomogenní, v důsledku ohniskové vzdálenosti a mnohočetných rozpadových dutin (více než 5), střední a velké velikosti ( někdy až do velikosti celého laloku - zničená plíce), dutiny mají nejasné vnitřní a vnější obrysy, v některých jsou detekovány sekvestry, jsou jasně vizualizovány segmentové bronchy („vzduchová bronchografie“) a ložiska bronchogenního screeningu na další určují se také části plic. Rozpadové zóny dominují nad infiltračními zónami

(Příloha 4, obr. 13).

Vláknitá kavernózní tuberkulóza se na RTG snímku prezentuje ztmavnutím segmentu, laloku nebo celé plíce, střední intenzity, se zmenšením jejich objemu a s posunem mediastinálních orgánů směrem k nejvýraznějšímu ložisku, v důsledku fibrózy plicní tkáně. Stín má nejasné obrysy a nehomogenní strukturu v důsledku dutin a ložisek kontaminace uzavřených ve fibróze. Vláknité dutiny jsou silnostěnné, často o průměru větším než 4 cm, s ostrými vnitřními obrysy a neostrými vnějšími na pozadí zhutněné plicní tkáně, jejich tvar je nepravidelný, okénko dutiny je neprůhledné se zhutněnou pleurou a v projekci vazivově změněná plicní tkáň. V jedné plíci může být několik dutin různé velikosti: větší jsou staré, někdy se sekvestrací, menší jsou čerstvé, dceřiné. Častěji je proces lokalizován ve vrcholech plic a může být jednostranný nebo oboustranný. Kořeny plic jsou vláknité, vytažené nahoru („příznak smuteční vrby“). Dále je detekován emfyzém, pneumoskleróza, bronchiektázie, ložiska bronchogenních screeningů různé velikosti a intenzity do plíce a protilehlé plíce (příloha 4, obr. 15).

Cirhotická tuberkulóza charakterizované přítomností ztmavnutí v plicích, často v horních nebo středních částech plicního pole, převážně vysoké intenzity, s nepravidelnými štěrbinovitými projasněními, s přítomností hustých, částečně zvápenatělých fokálních stínů v plicní tkáni a kořenech z plic. Postižené části plic jsou zmenšeny na objemu, mezižeberní prostory jsou zúžené, kořen je fibrotický, vytažený vzhůru, dochází k posunu orgánů mediastina směrem k lézi, je pozorován emfyzém a bronchiektázie. V plicích převládají zóny cirhózy a fibrózy (příloha 4, obr. 16).

3.6. Dutinový syndrom. Rentgenové charakteristiky

kavernózní plicní tuberkulóza

Sddutiny Na rentgenovém snímku vypadá jako prstencový uzavřený stín s projasněním uprostřed. Existují falešné a pravé dutiny. Pravá dutina, na rozdíl od falešné pozorované díky náhodné kombinaci stínů, je dobře odlišena ve dvou projekcích. Dutiny mohou mít malou velikost - až 2 cm, střední - 2-4 cm, velké - 4-6 cm, obří - více než 6 cm; podle množství - jednoduché, násobné; podle stupně tvorby stěny - formované (s dobře ohraničenou vláknitou stěnou) a neformované (čerstvé, s elastickou stěnou, s dobře ohraničenou perifokální reakcí). Při hodnocení dutiny se nutně analyzuje typ vnějšího a vnitřního obrysu stěny dutiny, přítomnost hladiny tekutiny nebo sekvestrace v ní a stav plic obklopujících dutinu.

Dutina Sd je stanovena u všech forem respirační tuberkulózy, které se vyskytují s rozpadem. Vede u kavernózní plicní tuberkulózy. Nachází se také u rozpadající se rakoviny plic, abscesové pneumonie, cysty, abscesu, bulózního emfyzému, bronchiektázie, echinokokózy.

Pro kavernózní plicní tuberkulózu dutiny jsou často jednoduché, izolované, středně velké, kulatého tvaru, s tenkými stěnami do 4 mm, s dobře definovaným vnitřním obrysem a méně zřetelným vnějším obrysem, zpravidla s dobře definovaným okénkem dutiny, s omezenými ložisky screeningu podél periferie, bez infiltrativních a fibrózních změn v okolní plicní tkáni, bez posunu mediastinálních orgánů, s lokalizací v 1-2 segmentech (S1, S2, S6), často v horním laloku, proces je převážně jednostranné (příloha 4, obr. 14).

3.7. Syndrom patologie plicního kořene. rentgen

charakteristiky intratorakální lymfatické tuberkulózy

uzly

Sdkořenová patologie vyznačující se radiografickým rozšířením kořene, jeho deformací, narušením struktury, změnami jejich obrysů, poškozením jednoho nebo obou kořenů.

Tato Sd se vyskytuje u tuberkulózy intratorakálních lymfatických uzlin, sarkoidózy I. stadia, lymfogranulomatózy, centrální rakoviny a nespecifických lymfadenopatií.

Pro tuberkulózu nitrohrudních lymfatických uzlin proces je častěji jednostranný, postiženy jsou převážně bronchopulmonální lymfatické uzliny, narušena struktura kořene, dochází k jeho expanzi a deformaci. U infiltrativní formy tuberkulózy nitrohrudních lymfatických uzlin jsou obrysy kořene nejasné, neostré v důsledku perinodulárního zánětu. V tumorózní formě jsou jasné, protože proces nepřesahuje pouzdro lymfatické uzliny. U malé formy dochází ke zvětšení maximálně 1-2 skupin lymfatických uzlin (obvykle paraaortální skupina a lymfatické uzliny ductus botalus), do velikosti 1,5 cm ve fázi infiltrace, do 6 mm ve fázi kalcifikace (příloha 4, obr. 17, 18, 19).

Existují potíže s identifikací hlavního radiologického syndromu s primárním komplexem tuberkulózy, protože tato forma tuberkulózy je charakterizována přítomností primárního postižení, lymfangitidy a lymfadenitidy v plicích. Primární účinek může být prezentován ve formě stínu různých velikostí, tvarů, nízké nebo střední intenzity. V tomto ohledu lze u této formy tuberkulózy na základě tohoto radiologického příznaku předpokládat buď Sd zhutnění plicní tkáně, nebo zaoblený stín či fokální stín v plicích, v závislosti na stadiu procesu (pneumonické, resorpční, resp. zhutnění, kalcifikace). Navíc s primárním komplexem tuberkulózy je stín v plicích spojen dráhou lymfangitidy s kořenem plic. Kořen je zvětšený, deformovaný, bez struktury, s nejasnými konturami, t. j. existuje patologie kořene Sd. Ve většině případů v klinické praxi je nutné provést diferenciální diagnostiku primárního tuberkulózního komplexu s nespecifickou pneumonií v rámci Sd zhutnění plicní tkáně (Příloha 4, Obr. 20).

3.8. Syndrom pleurální patologie. Rentgenové charakteristiky

tuberkulózní pleurisy

Sdpleurální patologie projevuje se přítomností homogenního ztmavnutí v dolní části plic, vysoká intenzita, splývající s obrysy bránice, mediastina, se šikmou horní linií (Ellis-Demoiseau-Sokolovova linie), probíhající shora dolů a zezadu dopředu; s významnou akumulací tekutiny je zaznamenán posun mediastinálního stínu na opačnou stranu.

U interlobární pleurisy je určen homogenní intenzivní stín čočkovitého, vřetenovitého tvaru s konvexními, jasnými obrysy podél interlobární štěrbiny.

Sd patologie pohrudnice se vyskytuje u para- a metapneumonické pohrudnice, pohrudnice nádorové etiologie, mezoteliom pohrudnice, může být mykotická, poúrazová etiologie, může se vyskytovat u onemocnění kardiovaskulárního systému (srdeční výpotky), systémový lupus erythematodes, onemocnění gastrointestinální trakt(při pankreatitidě) a také při tuberkulóze.

rentgen tuberkulózní pleurisy se projevuje stejnými radiologickými příznaky jako u jiné pleurisy, ale může mít recidivující průběh, obtížně reaguje na nespecifickou antibakteriální terapii a s ní jsou výraznější reziduální změny ve formě srůstů (příloha 4, obr. 21, 22 ).

3.9. Syndrom patologie plicního vzoru

Sd patologie plicního vzoru- Jedná se o nejčastější radiologický syndrom u plicních onemocnění. Může vycházet z celé řady procesů - otok intersticiální tkáně plic, změny prokrvení plicních tepen a žil, zánětlivá infiltrace intersticiální tkáně, malformace cév, průdušek, nemoci bronchiální strom, sklerotické zhutnění plicního stromatu atd.

S patologií může být plicní vzor:

Vyztužené;

Opírat se;

Oslabený;

Deformovaný;

Nadměrný (obohacený);

Chybí.

Uvažuje se o plicním vzoru posílena, pokud jej lze vysledovat v celém plicním poli (více než 4 cm od apikální pleury a 1,5–2 cm od žeberní pleury), a také pokud se zvyšuje počet a šířka cévních stínů v kosočtverci na jednotku plochy. Snižuje se průhlednost plicních polí. Ke zvýšení plicního vzoru může dojít při vrozených a získaných srdečních vadách, pneumoskleróze jakéhokoli původu a při kompenzačním zvýšení prokrvení plic.

Plicní vzor ochuzený, pokud je vysledován méně než normálně. Zároveň se zvětšuje vzdálenost od koncových větví stínů cév k okraji plicního pole. Cévy malého kalibru nejsou identifikovány, střední kalibry ztrácejí jasnost a někdy se stávají přerušovanými. Obecně se počet stínů na jednotku plochy snižuje. Průhlednost plicních polí se zvyšuje. S kompenzační hyperpneumatózou, nedostatečným rozvojem arteriální sítě plic je pozorován vyčerpaný plicní vzor.

Oslabený Plicní vzor je charakterizován skutečností, že jeho prvky jsou špatně definované nebo nejsou definovány vůbec, protože jsou pokryty patologickými stínovými formacemi.

Při deformaci plicního vzoru je narušena dichotomie dělení cévních stínů, je možná jejich neúměrná expanze, diskontinuita a zlomenina. Obrysy cév se stávají nejasnými.

Když se v plicním vzoru kromě vaskulárních stínů rozlišují stíny zhutněných stěn průdušek ve formě takzvaných „párových pruhů“ nebo plicního stromatu, perivaskulárních intersticiálních prostorů, je takový plicní vzor interpretován jako přebytek. Nadměrný nebo obohacený plicní vzor je vždy doprovázen deformací. Rozlišovat 3 hlavní typy deformace plicního vzoru:

1) těžký typ;

2) typ s retikulární smyčkou;

3) buněčný typ.

Každý z těchto typů deformací je ve své čisté formě vzácný. Určení typu deformace se provádí podle hlavní varianty porušení jejího tvaru na rentgenovém snímku.

Plicní vzor nepřítomný se spontánním pneumotoraxem, kdy plíce kolabuje v důsledku přítomnosti vzduchu v pleurální dutině.

Mezi neobvyklé lineární stíny patří Kerleyovy linie u pacientů s plicní hypertenzí, pozorované v dolních vnějších částech plicních polí ve formě úzkých vodorovných pruhů.

Tím pádem, V předchozích kapitolách jsme podrobně zkoumali první 3 fáze hodnocení RTG hrudníku za normálních podmínek a u plicní tuberkulózy. Po posouzení všech symptomů identifikovaných na rentgenových snímcích a Sd na tuberkulózu pokračují do další 4. etapy – rentgenová klinická analýza, tj. studium klinických a laboratorních dat z anamnézy a ambulantních záznamů a jejich porovnání s radiologickými informacemi . Tato fáze umožňuje získat další informace o vývoji onemocnění a jeho průběhu.

Důležité v diagnostice tuberkulózy a posouzení dynamiky procesu - 5. etapa posouzení RTG snímků, spočívající v porovnání výsledků rentgenové klinické studie s předchozími daty, jak rentgenovými, tak klinickými během pozorování a léčby. Povaha vývoje patologického procesu nám někdy umožňuje stanovit patogenezi a etiologii onemocnění, vyhnout se chybějící patologii a zajistit včasnou detekci tuberkulózy. Je důležité si uvědomit, že při hodnocení rentgenové dynamiky procesu je možné identifikovat změny v hlavním rentgenovém Sd ​​v důsledku regrese nebo progrese tuberkulózního procesu do jiných klinických forem. Například fokální plicní tuberkulóza (Sd fokální stín) může přejít do infiltrativní plicní tuberkulózy (Sd zhutnění plicní tkáně).

Závěrečná 6. etapa analýza rentgenových snímků orgánů hrudníku ve frontální a laterální projekci je vypracování protokolu o rentgenovém vyšetření s uvedením změn zjištěných během vyšetření a formulování závěru (diagnostická klinická radiologická zpráva).

Schéma protokolu rentgenového vyšetření níže.

To zahrnuje:

1. Část pasu: příjmení, jméno, patronymie pacienta; stáří.

2. Datum RTG vyšetření.

3. Metodika RTG vyšetření, jeho projekce:

Průzkumná radiografie orgánů hrudníku v přímé projekci;

RTG orgánů hrudníku v boční projekci atd.

4. Určení technických charakteristik obrazu:

Tvrdost (tvrdá, měkká, standardní tvrdost);

Kontrast (kontrast, nekontrast);

Určení správného umístění pacienta (správné,

nesprávný);

Identifikace artefaktů (přítomných, nepřítomných);

Určení dechové fáze, ve které byl snímek pořízen (obvykle fáze inhalace,

méně často - výdech).

5. Posouzení měkkých tkání hrudníku (nezměněno, změněno:

podkožní emfyzém, husté inkluze atd.).

6. Posouzení kostních struktur hrudníku (nezměněno, změněno:

malformace, zlomeniny a jiné patologické projevy).

Při posuzování měkkých tkání a kostních struktur hrudníku

je určena korespondence těchto anatomických útvarů

normální vzhled stínového obrazu. Jsou analyzovány

poloha, tvar, velikost, intenzita stínu, struktura, kontury,

vztah k ostatním částem hrudníku, přítomnost jader

osifikace, stav fyziologických křivek páteře.

7. Posouzení mediastinálního stínu:

Poloha (posunutá, neposunutá);

Tvar (kulatý, lichoběžníkový, „příznak potrubí“; pravidelný,

nesprávný);

Identifikace oblouků srdce (vyjádřené, nevyjádřené);

Určení velikosti srdce (nezvětšeno, zvětšeno: vpravo popř

levá strana srdce);

Určení typu konstituce (normostenická, hyperstenická, astenická).

8. Posouzení kořenů plic:

Poloha (nezměněna, změněna: kořen je vytažen nahoru, snížen

Tvar (kořen nezměněn, deformován);

Velikost nebo šířka (nezměněna, zvětšena);

Obrysy (jasné, neostré, hladké, nerovnoměrné);

Struktura (strukturovaná, málo strukturovaná, bez struktur);

Typ větvení plicních cév kořene (hlavní, rozptýlené);

Přítomnost kalcifikací.

9. Plicní vyšetření: charakteristika plicních polí, plicní

zóny, průměty interlobární, intersegmentální hranice. Plicní pole

může být průhledná, neprůhledná díky zastínění a

osvícení.

Pokud jsou v plicích tmavé skvrny, uveďte:

a) lokalizace nebo poloha (podle laloků, segmentů, plicních zón,

pole nebo v souladu s polohou jiných anatomických

struktury - žebra, obratle atd.);

b) povaha stínu (ohnisková, ohnisková, ztmavená oblast nebo lineární stín);

c) velikost nebo velikost stínu (v milimetrech, centimetrech);

d) množství (jediné, izolované, málo,

násobek);

e) formulář (správný, nesprávný);

f) intenzita (slabá, střední, vysoká);

g) obrys (jasný, neostrý, rovnoměrný, nerovnoměrný);

h) struktura (homogenní, nehomogenní);

i) stav okolní plicní tkáně (změněný nebo nezměněný).

Při popisu dutin v plicích v protokolu by měly být uvedeny

lokalizace, tvar, velikost, množství, uzavřené obrysy dutiny, tloušťka stěny, stav vnější a vnitřní stěny dutiny (čisté, neostré obrysy).

10. Hodnocení plicního vzoru zahrnuje stanovení délky, tvaru, obrysů, povahy větví a hustoty plicního vzoru. Plicní vzor se nemusí změnit, zesílit, zeslabit, vyčerpat, deformovat (vláknitý, síťovitý, buněčný typ) nebo může chybět.

11.Posouzení pohrudnice: pozornost je věnována stavu dómu pohrudnice, interlobární, mediastinální pohrudnice; lze identifikovat zvýraznění interlobární pleury, pleurální vrstvy, hladinu tekutiny v pleurální dutině, změny na pleuře mohou chybět.

12. Posouzení bránice: je indikována poloha bránice (nezměněná, změněná), tvar (kopulovitý nebo zploštělý), obrysy (čisté, neostré, zubaté), sinusy (průhledné, neprůhledné, špičaté, tupé).

Během analýzy rentgenových snímků jsou identifikovány patologické radiologické Sd a mezi nimi je stanovena hlavní (přední) radiologická Sd.

Ve většině případů se kompletní analýza a popis rentgenových snímků provádí spekulativně. Do protokolu se zapisují většinou pouze zjištěné patologické změny. V tomto případě lze pro větší přehlednost použít schémata náčrtů plic zvýrazňující radiologické změny. Pro vzdělávací účely je doporučeno v protokolu Plný popis rentgenové snímky s povinným výběrem hlavního radiologického Sd.

Popisový protokol může být založen na jednom ze 3 principů: skialogický, morfologický, morfoskyalogický, v závislosti na stupni informačního obsahu rentgenového snímku. Je důležité poznamenat, že radiologický závěr by měl být založen pouze na morfologickém principu. Toho je dosaženo transformací skialogického obrazu do jeho morfologického substrátu.

Závěr lze prezentovat při popisu rentgenových snímků ve formě konečné nebo syndromické diagnózy. Pokud existují spolehlivé, absolutní údaje získané jinými výzkumnými metodami a nepřímé radiologické údaje pro proces aktivní tuberkulózy, je nutné při formulaci závěru uvést:

Název klinické formy tuberkulózy;

Lokalizace procesu (plíce, lalok, segment);

Fáze procesu tuberkulózy:

a) infiltrace, rozpad, kontaminace;

b) resorpce, zhutnění, zjizvení, kalcifikace.

Přítomnost komplikací (pleurisy, atelektáza, spontánní pneumotorax atd.)

Při absenci spolehlivých údajů ve prospěch tuberkulózy by měla být identifikována a v závěru uvedena diferenciálně diagnostická řada onemocnění v rámci hlavního rentgenového záření Sd, která mají největší pravděpodobnost detekce.

Je důležité si uvědomit, že radiologická zpráva nepředstavuje klinickou diagnózu, ale je jejím základem. Konečnou klinickou diagnózu stanoví ošetřující lékař.

Při absenci patologie během rentgenového vyšetření závěr uvádí „V orgánech a tkáních hrudníku, rentgen viditelná patologie nezjištěno".

KONTROLNÍ OTÁZKY

1. Jaké jsou hlavní fáze hodnocení RTG hrudníku?

buňky (odpověď na straně 8).

2. Nakreslete segmentální strukturu plic v přímé, pravé a levé

laterální projekce označující segmenty pravé a levé plíce

(odpověď na str. 62-63).

3. Jak ukazuje rentgenový snímek orgánů hrudníku ve směru frontálním a bočním

projekce k určení průběhu hlavní interlobární trhliny (odpověď na

str. 16, 20).

4. Identifikujte hlavní radiologické znaky rentgenových snímků

hrudních orgánů u dětí nízký věk(odpověď na straně 35).

5. Uveďte hlavní radiologické Sd pro tuberkulózu

dýchací orgány (odpověď na straně 36).

6. Jaké radiologické Sd je typické pro miliary

plicní tuberkulóza (odpověď na straně 38).

7. Určete hlavní radiografický Sd na prezentovaném obrázku

rentgen hrudníku na straně 73 (odpověď na

8. Od jakých nemocí odlišíte tuberkulom?

v rámci základní radiologie Sd (odpověď na str. 39).

9. Specifikujte charakteristické radiologické příznaky kaseózního

zápal plic (odpověď na straně 41).

10. U jakých plicních onemocnění lze stanovit Sd?

zhutnění plicní tkáně (odpověď na straně 40).

TESTOVACÍ ÚKOLY

1. Rentgenové vyšetření respiračních onemocnění

by mělo začít:

a) s fluorografií ve frontálních a laterálních projekcích;

b) z fluoroskopie v různých projekcích;

c) s rentgenovým průzkumem ve frontální a laterální projekci;

d) z tomografie plic v přímých a bočních projekcích.

2. Vyjmenuj 4 hlavní znaky, podle kterých se určuje levá a pravá

plíce na rentgenovém snímku v přímé projekci:

3. Pojmenujte anatomické struktury, které jsou zobrazeny jako 4

mediastinální oblouky vlevo na prostém rentgenovém snímku hrudních orgánů

4. Ve kterých segmentech plic se u dospělých nejčastěji vyskytuje tuberkulóza?

(podtrhněte správnou odpověď).

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.

5. Specifikujte radiologickou charakteristiku Sd

infiltrativní plicní tuberkulóza (podtrhněte správné

a) dutina Sd;

b) Sd ohniskového stínu;

c) patologie kořene Sd;

d) Sd patologie plicního vzoru;

e) Sd zhutnění plicní tkáně;

e) Šíření SD.

6. Rentgenové známky infiltrativní formy

tuberkulóza nitrohrudních lymfatických uzlin je:

a) zvětšení velikosti kořene;

b) kořen je polycyklicky modifikovaný a má jasný kořen;

c) změna kořenové struktury;

d) zúžení průsvitu kmenového bronchu;

e) posílení plicního vzoru v hilové zóně.

7. Velikosti ložisek u miliární tuberkulózy jsou:

b) až 6 mm;

c) až 10 mm;

d) až 15 mm;

e) do 20 mm.

8. Prstencovitý stín v plicích s cestou ke kořenu a polymorfní

ohniska kolem se vyznačují:

a) pro cystu;

b) pro nádor s rozpadem;

c) pro tuberkulózní dutinu;

d) pro akutní absces;

e) pro chronický absces.

9. Rentgenové příznaky plicního tuberkulomu jsou:

a) ztmavnutí v plicích spojené s dráhou s rozšířeným kořenem;

b) prstenovitý stín;

c) zaoblený stín více než 1 cm;

d) omezené ztmavení s jasnými obrysy v jednom

segment.

10. Vyjmenujte 5 plicních onemocnění, při kterých

Dutina SD:

11. Diferenciální diagnostika nitrohrudní tuberkulózy

lymfatické uzliny se nejčastěji provádějí:

a) se silikózou;

b) s centrální rakovinou;

c) s adenomatózou;

d) s hamartomem;

e) s periscisuritidou.

12. Následující jsou charakteristické pro fokální plicní tuberkulózu

Rentgenové známky:

a) léze zabírající více než 3 segmenty;

b) mnohočetná ložiska umístěná ve všech polích plic;

c) léze zabírající až 2 segmenty;

d) jednotlivá ložiska s kalcifikacemi v kořenech plic;

e) jednotlivé léze ve středním laloku s oblastmi projasnění.

13. 30letý pacient má homogenní ztmavnutí v dolních partiích

plíce až 3 žebra, splývající s kupolí bránice a stínu

mediastinum, se šikmou horní linií, s mírným posunem orgánů

mediastinum na zdravou stranu. Tyto změny mohou mít

a) s kaseózní pneumonií;

b) se spontánním pneumotoraxem;

c) s exsudativní pleurisou;

d) s nádorem plic.

14. V případě patologie může být plicní vzorec:

15. Která klinická forma plicní tuberkulózy je uvedena?

nižší, doprovázený posunem orgánů mediastina do strany

léze:

a) infiltrativní plicní tuberkulóza;

b) fokální plicní tuberkulóza;

c) tuberkulom;

d) fibrózní kavernózní plicní tuberkulóza;

e) diseminovaná plicní tuberkulóza.

STANDARDNÍ ODPOVĚDI

2. a) stín srdce;

b) oblouk aorty;

c) pravá kopule bránice;

d) plynová bublina žaludku vlevo.

3. a) sestupná část oblouku aorty;

b) conus pulmonary arteria;

c) ouška levé síně;

d) levá komora.

a), c), d), e).

10. a) abscesová pneumonie;

b) absces;

c) destruktivní formy tuberkulózy;

d) rozkládající se rakovina;

14. a) zesílené;

b) vyčerpaný;

c) oslabený;

d) deformované;

d) nepřítomen.

SITUAČNÍ ÚKOLY

Úkol č. 1

Na kliniku byl přijat 35letý muž, nezaměstnaný, se stížnostmi na slabost, horečkou do 37,5 °C, kašlem s hlenovitým sputem, dušností při námaze.

Životní anamnéza: měl ve vězení kontakt s pacientem s tuberkulózou. Poslední fluorografické vyšetření proběhlo před 1 rokem - bez patologie. Předchozí onemocnění: peptický vřed 12 duodenum, 2 roky bez exacerbací.

Anamnéza onemocnění: Zhoršení zdravotního stavu jsem zaznamenal před 3 týdny, kdy se objevila slabost, suchý kašel, teplota se zvýšila na 38,5°C. Byl léčen ambulantně pro ARVI bez zlepšení.

Objektivně: celkový stav je uspokojivý, nízká výživa. Pleť je čistá a bledá. Periferní lymfatické uzliny jsou palpovány vlevo v axilární oblasti do průměru 0,7 cm (husté, pohyblivé, nebolestivé). Během auskultace v plicích není slyšet vezikulární dýchání a kolaterální respirační zvuky. Srdeční ozvy jsou čisté, rytmické, krevní tlak je 120/70 mm. rt. art., puls 98 za minutu. Jazyk je pokryt bílým povlakem. Břicho je při palpaci v epigastrické oblasti mírně bolestivé. Játra nejsou zvětšená podél okraje žeberního oblouku. Stolice a diuréza bez jakýchkoli zvláštností.

Někdy na péči o zdraví není dostatek času, zodpovědnosti, touhy a nakonec vědomí důležitosti tohoto úkolu. Proto je ve zdravotnických zařízeních, státních i soukromých, požadavek absolvovat řadu povinných vyšetření bez ohledu na důvod návštěvy. Jedním z těchto postupů je roční fluorografie. Lékaři doporučují podstoupit rentgen hrudníku k odhalení nemocí, jako je rakovina plic nebo tuberkulóza. Včasné odhalení těchto a dalších onemocnění zlepšuje účinnost léčby a zvyšuje pravděpodobnost pozitivního výsledku.

Existují případy, kdy je v konečném snímku plic zaznamenáno ztmavnutí, což u pacientů vyvolává pocity blízké panice. Pojďme přijít na to, jak ztmavnutí na plicích vypadá na rentgenovém snímku, odkud pochází, co by mohlo být a jaký je důvod jeho vzniku. Existuje poměrně málo faktorů, které přispívají k výskytu černobílých skvrn na fotografiích. Než však přejdete k úvahám o příčinách ztmavnutí a jejich analýze, musíte nejprve zjistit, jak vypadá standardní rentgen.

Jak vypadá klasický rentgen?

Klasická fotografie je reverzní (negativní) obrázek. Rozdíl mezi negativním a pozitivním rentgenovým snímkem je v tom, že existuje inverzní stínová korespondence. To znamená, že světlé části na obrázku ukazují orgány s maximální hustotou, které zadržují a absorbují rentgenové záření, a tmavší oblasti vykazují méně husté tkáně a dutiny, které umožňují průchod záření bez překážek.

Zdravé plíce na obrázku vypadají takto: pravá je krátká a široká, levá je dlouhá a úzká, což odpovídá normě. Tyto oblasti by měly být průhledné, protože obsahují velký objem vzduchu a prakticky neruší průchod rentgenového záření.

Důvody pro výskyt skvrn na fotografii

Pro vznik skvrn může být mnoho důvodů. Pouze kvalifikovaný radiolog může poskytnout úplný přepis. Přesto můžeme identifikovat hlavní důvody, proč na fluorografickém snímku dochází ke ztmavnutí:

• ložiska aktivní tuberkulózy a posttuberkulózních změn;
• výskyt benigního nebo maligního nádoru;
• následky kouření;
• posttraumatické léze;
• akumulace intrapleurální tekutiny;
• typy onemocnění bronchitidy;
• přítomnost abscesů.

Velkou roli hraje umístění spotu. V závislosti na jeho umístění - na pravé nebo levé plíci, v dolní nebo horní části - se může měnit i hodnota tohoto ztmavnutí. Chcete-li zjistit skutečnou příčinu stínu na obrázku, musíte se poradit se specializovaným specialistou.

Typy stínění

Skvrny v plicích na fluorografickém snímku se od sebe znatelně liší svým vzhledem. Může to být tmavá nebo bílá skvrna. Existují takové odchylky, jako jsou zvětšené (s akutní bronchitidou, pneumonií) nebo vláknité kořeny (které ukazují na chronickou bronchitidu, kouření), stejně jako bilaterální lineární stíny (s tuberkulózním infiltrátem a dutinou). Nemusí to být ani skvrna, ale jen bílá tečka. V medicíně je obvyklé klasifikovat ztmavnutí do několika hlavních typů:

• ohniskové;
• ohniskové;
• segmentový;
• neurčitý tvar;
• sdílený;
• s přítomností kapaliny.

Na základě typu ztmavnutí bude lékař schopen provést přesnou diagnózu a předepsat léčebný postup.

Ohniskové ztmavnutí v plicích

Stíny tohoto typu vznikají v důsledku zánětlivých, nádorových, zjizvených procesů, které postihují dýchací orgány, nebo v důsledku vaskulární patologie. Navzdory skutečnosti, že velikost takového ztmavení nepřesahuje jeden a půl centimetru, mohou způsobit vážná onemocnění. Na fluorografickém snímku vypadají jako malý čirý stín, tzv. nodulická skvrna. Příčinu jejich vzniku často nelze určit, stejně jako povahu, v takových případech jsou nutná další vyšetření. Ohniskové nebo fokální ztmavení se liší velikostí, umístěním, intenzitou a může být jednoduché, vícenásobné, rozptýlené a rozptýlené. Pokud jsou nalezeny fokální opacity spolu s příznaky, jako je horečka, bolest hlavy, kašel, pocit tíhy na hrudi, to může být první známka bronchopneumonie.

Syndrom prstenového stínu

Ztmavnutí ve formě prstencového stínu na rentgenovém snímku je známkou rozpadové dutiny. Může to znamenat několik patologií. Hlavní a nejčastější znamená, že došlo ke kontaktu s člověkem s tuberkulózou, ale tělo dokázalo bacil tuberkulózy uzavřít do kalciového obalu a zabránit jeho rozvoji, to znamená, že se vytvořila kalcifikace. Důvody pro takový stín mohou být také:

• absces;
• vzduchová cysta;
• rozpadajícího se nádoru.

Chcete-li provést přesnou diagnózu, budete muset podstoupit další vyšetření.

Kruhové ohniskové odstíny

Ohnisková, neboli kruhová, zatmění často přesahují velikost jednoho centimetru a jsou také jedním ze znaků počínajícího onemocnění. Ohniskové stíny vyžadují pečlivé prozkoumání, protože mohou být příznaky nebezpečných podmínek, jako jsou:

Příčiny vzhledu fokálních nebo sférických stínů mohou být cysty (vrozené nebo získané). Mohou dokonce naznačovat vzhled nádorové procesy následující typy:

• sarkom a metastázy jsou maligní;
• hamartochondrom, adenom a fibrom jsou benigní.

Segmentové a lobární ztmavnutí

Ztmavnutí přítomné na fluorografickém snímku může být lokalizováno ve formě jednotlivých segmentů s velmi odlišnými obrysy. Segmentové ztmavení má často tvar trojúhelníku. Může existovat více než jedna oblast s podobnými stíny. Aby bylo možné určit přesnou příčinu jejich výskytu, budete muset podstoupit úplné vyšetření. Přítomnost jednotlivých segmentů může znamenat:

• endobronchiální nádory;
• přítomnost cizího tělesa nebo mechanické poškození.

Ale vzhled skupiny segmentů je mnohem nebezpečnější a může naznačovat:

• zápal plic;
• přítomnost tuberkulózy nebo jiných zánětů;
• centrální rakovina;
• metastázy maligních nádorů v jiných orgánech.

Lobární ztmavení, i když je podobné segmentálnímu ztmavení, má stále rozdíly. Obrysy stínu jsou jasně viditelné a snadno definovatelné. Mohou mít různé tvary. Přítomnost takových skvrn znamená:

• chronické onemocnění plic;
• přítomnost bronchiální obstrukce.

Pokud je spodní nebo střední část plic ztmavená, znamená to přítomnost maligního nebo benigního nádoru.

Stínování neurčitého tvaru

Pokud snímek odhalí skvrnu na plicích neurčitého tvaru, ve většině případů to ukazuje na přítomnost stafylokokové pneumonie. Toto onemocnění má několik forem:

• primární - může se objevit v důsledku zánětlivého procesu v tkáních plic nebo průdušek;
• sekundární - může se projevit v důsledku vývoje purulentního zaměření v těle.

V dnešní době je toto onemocnění poměrně časté. Kromě zápalu plic tento typ ztmavnutí indikuje otok tkání, přítomnost nádoru, krvácení a další patologie. Přesný zdroj skvrny lze určit po nezbytných laboratorních testech.

Pokud je výskyt tohoto druhu skvrn doprovázen přítomností metastáz, horečkou, slabostí a kašlem, může to znamenat rakovinový nádor, zánět plic nebo přítomnost pleurisy.

Ztmavení kapalinou

Pokud je na fluorografii viditelná tekutina, znamená to otok orgánu. Tato podmínka dochází v důsledku zvýšeného tlaku v plicních kapilárách nebo snížené hladiny bílkovin v těle. Edém se dělí na dva typy, dělí se podle příčin jeho vzniku:

• hydrostatický edém. Jeho příčinou je zvýšený intravaskulární tlak, v jehož důsledku se tekutina dostává do alveol a plní plíce. Příčinou takového edému mohou být onemocnění kardiovaskulárního systému;
• membranózní edém. Vyskytuje se v důsledku hromadění toxinů v těle, v důsledku čehož tekutina také vstupuje do plic.

Aby bylo možné určit příčinu skvrny, je nutný rentgenový snímek v dalších projekcích, skenování počítačovou tomografií a interpretace výsledných řezů odborníkem.

Totální blackout syndrom

Úplným ztmavením rozumíme ztmavnutí celého plicního pole na rentgenovém snímku. Ztmavení může být jednostranné nebo oboustranné.

Oboustranné stmívání nejčastěji označuje:

• toxický nebo srdeční plicní edém;
• stafylokoková pneumonie;
• pleurální úvazy.

Jednostranné ztmavení je také rozděleno do několika podtypů:

• homogenní;
• celkový;
• intenzivní.

Homogenní ztmavnutí může naznačovat atelektázu plic nebo úplnou absenci orgánu (např. vrozené onemocnění). Celkové stíny jsou pozorovány se zánětlivou infiltrací nebo pleurálními jizvami. Přítomnost intenzivního ztmavnutí indikuje encystovanou pleuristiku nebo rozsáhlou plicní cystu.

Obecně platí, že úplné ztmavnutí ukazuje na vážné zdravotní problémy, takže provedení druhého rentgenového snímku a konzultace s nezávislým lékařem je tím nejlepším rozhodnutím.

Jak vypadají tmavé skvrny na rentgenu u různých onemocnění

Rentgen vám umožňuje vizuálně studovat stav plicní tkáně na základě přítomnosti nebo nepřítomnosti stínů, korespondence jejich tvaru a koncentrace s normálním obrazem, což může znamenat přítomnost nebo vyloučení patologických procesů. Pokud je ztmavnutí doprovázeno charakteristickými příznaky, pak dodatečné testy krev nemusí být potřeba.

Tuberkulóza

Pokud je na fluorografii zjištěno lineární ztmavnutí plic v horní části, závěr je zklamáním - s největší pravděpodobností se jedná o tuberkulózu. Ale pokud není kašel, přesnou diagnózu lze provést pouze s úplným vyšetřením pacienta. Nemá smysl to oddalovat, protože odhalení tuberkulózy v raných stádiích je klíčem k rychlému a úspěšnému uzdravení.

Zápal plic

Pokud fluorografie ukazuje tmavé oblasti v dolní části plic, jedná se s největší pravděpodobností o zápal plic. Na fotografii pořízené v době vyvrcholení jejího průběhu můžete jasněji vidět příznaky onemocnění. Na filmu takové specifické skvrny vypadají rozmazaně a mají velmi heterogenní strukturu.

Přítomnost takových stínů u zdravého člověka naznačuje, že měl zápal plic nebo bronchitidu. Po úplném zotavení tyto skvrny úplně zmizí.

Rakovina plic

Jednou z nejstrašnějších diagnóz zůstává samozřejmě rakovina. Charakteristická skvrna v plicích, viditelná na rentgenovém snímku, může naznačovat vývoj tohoto onemocnění. Stojí za zmínku, že pokud je velikost útvarů menší než 2 mm, je obtížné učinit lékařský závěr pomocí fluorografie, ale když dosáhnou 3 mm, je možné stanovit diagnózu; za tímto účelem je obraz se bere ve dvou různých projekcích: čelní a boční.

Přítomnost rakoviny je indikována přítomností stínu s rozmazaným obrysem. Na jeho pozadí vystupuje velká bílá skvrna, která naznačuje rozpad nádoru.

Ke konečné diagnóze nebude stačit pouhý snímek, budete muset podstoupit celou řadu vyšetření předepsaných odborníky.

Zánět pohrudnice

Lékaři se při své práci musejí potýkat s různými běžnými příznaky, jako je kašel, horečka nebo například slabost v těle. Pacienti jim zpravidla nepřikládají velký význam, ale tyto běžné příznaky mohou být indikátory akumulace tekutiny v pleurální dutině. Na fotografiích není tento jev vyjádřen žádnými tuhými geometrickými obrysy. Ztmavnutí nejasné formy představuje patologické změny v tkáních plic a nemusí se ukázat jako nic jiného než stafylokoková pneumonie.

Podle lékařských statistik je stafylokokový zápal plic stále častější. Samotné ztmavnutí v obraze ukazuje na edém tkáně, vnitřní krvácení, plicní infarkt, nádor a samotný výskyt pleurální tekutiny, stejně jako další onemocnění, která lze odhalit laboratorními testy.

Závislost na nikotinu

Mnoho pacientů, kteří hledají pomoc u lékařů, trpí závislostí na nikotinu a dnes to není nic neobvyklého. Pokud rentgen ukazuje ztmavnutí, může být příčinou kouření. To je způsobeno tím, že se v průduškách tvoří dutiny a největší problém spočívá v tom, že na první pohled je obtížné určit strukturální hranice kořenů plic. Obvykle jsou příliš rozmazané. To je vysvětleno skutečností, že plicní cévy se začínají zvětšovat kvůli respiračnímu selhání, proto je na obrysech kořenů pozorováno rozmazání. Ale i přes to má rentgenový snímek kuřáka šanci odhalit různá onemocnění dýchacího systému, včetně tuberkulózy a rakoviny plic.

S paragonimiázou

V počátečních stádiích se paraganimóza vyskytuje jako akutní alergické onemocnění. Během tohoto období je obtížné stanovit diagnózu, protože prakticky neexistují žádné příznaky. Později se objevují specifické příznaky, jako je kašel a bolest na hrudi.

Fluorografie ukazuje charakteristická ohniska s radiálními stíny.

Na kandidózu

Skvrna na obrázku může naznačovat přítomnost kandidózy. V některých případech dochází k miliárním neprůhlednostem.

Příznaky onemocnění jsou podobné bronchitidě. Komplikací onemocnění může být zánět pohrudnice.

Na difuzní pneumosklerózu

Pokud snímek ukazuje zvýšenou průhlednost plicní tkáně, může to znamenat přítomnost difuzní pneumosklerózy. Často se kombinuje s ohniskovým zatměním.

Příznaky onemocnění jsou kašel s hlenem, dušnost a celková slabost.

Na horečku

Pokud má ztmavnutí na fluorografii velké ohnisko a nerovné okraje, jedná se o příznaky horečky. Často má výrazné příznaky, takže obrázek s takovými příznaky je již dalším potvrzením onemocnění.

Nadměrné pocení, bolest na hrudi a dušnost jsou prvními příznaky tohoto stavu.

Přítomnost cizího tělesa v plicích

Stává se, že skvrna na rentgenovém snímku v plicích ukazuje na přítomnost cizího tělesa. Nejčastěji to postihuje děti, které mají tendenci vše ochutnat a z nedbalosti mohou předmět spolknout. K nelibosti lékařů, jako cizí těla Není vždy možné ji detekovat pomocí rentgenového záření, proto se v takových případech doporučuje uchýlit se k endoskopickým diagnostickým metodám. Jedním z hlavních příznaků cizích prvků v plicích je přítomnost světlých skvrn. Důležité také je, že pouze na základě fluorogramu plic není možné stanovit diagnózu, v takových situacích musí tuto problematiku řešit vysoce kvalifikovaný radiolog.

Co dělat, když jsou na rentgenu detekovány skvrny

Nejsprávnějším rozhodnutím v této situaci by bylo nepropadat panice. Není třeba ošetřovat skvrny zjištěné během fluorografie plic, dokud není dokončeno úplné vyšetření. Jak již bylo zřejmé, může existovat mnoho důvodů pro jejich vzhled, takže nemůžete sami stanovit diagnózu bez konzultace se specializovaným lékařem.

Pokud jsou zjištěny abnormality v plicním vzoru, měli byste kontaktovat odborníka: pulmonologa nebo ftiziatra. K objasnění diagnózy lékař předepisuje:

• obecné a biochemická analýza krev a moč;
• RTG v potřebných projekcích;
• Diaskintest nebo kultivace sputa k detekci přítomnosti patogenů tuberkulózy;
• počítačová tomografie plic;
• bronchoskopie plic nebo tracheobronchoskopie, kdy se vyšetřují dýchací orgány pomocí sondy, která se zavádí nosem.

Nemá smysl léčbu odkládat, zvláště pokud je na plicích dítěte zjištěno ztmavnutí. Včasná a přesná diagnóza pomůže rychle porazit nemoc.

Docela často, aby poskytli co nejinformativnější a nejpřesnější stav dýchacích orgánů, lékaři předepisují takovou běžnou studii jako rentgen. Tento postup je často indikován k objasnění výsledku dříve provedené fluorografie nebo na základě obecného klinického obrazu stavu pacienta. Například u některých plicních onemocnění se hustota některých plicních tkání zvyšuje. Na výsledných snímcích, z nichž každý ukazuje stav plic, jsou na rentgenovém snímku zaznamenány podobné jevy ve formě skvrn a ztmavnutí v plicích.

Pokud je pacient informován o objevení skvrn, první reakcí většiny je strach, mnozí si myslí, že se jedná o maligní útvar. Rakovina způsobuje určité ztmavnutí, ale není zdaleka jediným důvodem pro výskyt skvrn. Aby se zabránilo plýtvání zbytečnými nervy a také aby se při zjištění výpadků začalo jednat co nejrychleji, stojí za to studovat jejich typy a seznámit se s hlavními důvody jejich výskytu.

Příčiny skvrn na přijatých snímcích

Hlavní důvody pro výskyt skvrn nebo ztmavnutí na rentgenové fotografii mohou být následující důvody tmavé skvrny v plicích:

Pokud je takové ztmavnutí zjištěno, lékaři obvykle předepisují další formy vyšetření. To je založeno právě na velkém množství důvodů, které mohou vést k jejich vzniku. Kompetentní léčba je předepsána až po úplném zjištění povahy formací a příčin ztmavnutí v plicích. Vzít v úvahu obvyklé příznaky a zdravotní stav.

Když je diagnostikován zápal plic, rentgen je jedinou možností k identifikaci vážného onemocnění.

Jaká místa mohou být na obrázku?

V procesu provádění dodatečné lékařské prohlídky a pečlivého prostudování výsledných snímků odborník vyhodnotí ztmavnutí podle následujících parametrů:

• Umístění skvrny je horní, dolní nebo střední část plic. Může to být také vnější, vnitřní a střední lalok tohoto orgánu. Tímto způsobem můžete získat jasný obraz o nemoci;
• Velikost umožňuje určit celkovou oblast patologie;
• Úroveň vyjadřování. Na základě tohoto znaku lze určit stupeň hustoty přítomné léze. Závažnost může být střední, slabá a intenzivní;
• Obecný přehled. Věnujte pozornost tomu, zda má skvrna hladké nebo nerovné okraje. Často na tomto základě lze určit povahu vzdělání.

Kromě výše uvedených rozdílů lze skvrny na obrázku klasifikovat podle dalších kritérií. Lékaři je musí vzít v úvahu, aby mohli stanovit přesnější diagnózu.

Skvrny a tmavé skvrny, které se vyskytují v plicích a průdušnici, lze charakterizovat jejich lokalizací, ale také vzhledem a celkovým tvarem. Distribuce je následující:

1. Podíl. Skvrna má jasný obrys a může být zvláště konkávní nebo výrazně konvexní. Ztmavnutí se může vyvinout na pozadí zánětu, cirhózy nebo destrukce. Pokud se skvrna tohoto typu nachází ve střední nebo spodní části plic, může mít lékař podezření na maligní formaci.
2. Ohniskové. Jde o relativně malé centimetrové útvary, které mohou prokázat přítomnost zánětu, rozvoj patologie žil a cév, ale i vznik periferní rakoviny, nebezpečné tuberkulózy a náhlého plicního infarktu. Pokud byly takové léze nalezeny na pozadí bolesti hlavy, kašle a bolesti, lze posoudit bronchiální pneumonii.
3. Forma neurčitá. Jedná se o speciální skvrny, které nemají jasný výraz nebo obrys. Aby byla pacientovi poskytnuta co nejpřesnější diagnóza, jsou předepsány modernější typy vyšetření, jako je CT nebo MRI. Takové bílé skvrny často naznačují patologie, jako je zánět pohrudnice, pneumonie, krvácení a také různé typy nádorů. Diagnózu objasní nejen pomocí CT, ale i laboratorních vyšetření.
4. Kapalina. To je přímý důkaz plicního edému. Tekutina shromážděná v plicích může být způsobena zvýšeným tlakem v četných cévách a stupněm permeability jejich alveolární stěny. V tomto případě se kapalina okamžitě dostane do plicní tkáně a naruší její funkčnost.
5. Segmentové. Mluvíme o ztmavení ve tvaru trojúhelníku. To je důkazem patologií jako např rakovinný nádor, různé benigní formace, zápal plic, přítomnost metastáz pocházejících z jiných orgánů, tuberkulóza a akumulace tekutin. Kompetence lékaře je zde velmi důležitá, protože čím dříve se přijmou opatření, tím větší šanci bude mít pacient, pokud bude zjištěna smrtelná patologie.
6. Soustředit se. Zpravidla se jedná o jednotlivé skvrny, jejichž velikost je v průměru 1 cm.Takové léze vznikají na pozadí zápalu plic, se zvýšeným obsahem tekutin v orgánech, dýcháním, tuberkulózou, mohou to být i cysty a hnisavé abscesy.

Je nemožné provést přesnou diagnózu pouze na základě typu a umístění skvrn. Z tohoto důvodu je nutné další vysoce kvalitní vyšetření.

Pokud je na obrázku viditelné ztmavnutí, měli byste se okamžitě poradit s lékařem, který dokáže identifikovat nebo vyloučit přítomnost nebezpečné nemoci.

Dekódování přijatých obrázků

Několik minut po fluorografickém vyšetření dostane člověk snímek a jeho podrobný přepis. Komentáře k obrázku mohou obsahovat následující informace ve formuláři: lékařské termíny, z nichž každý charakterizuje určité zdravotní problémy:

• Zvětšení kořenů pravé nebo levé plíce, které může naznačovat bronchitidu nebo pneumonii; Těžké kořeny jsou zvláštní patologické změny, ke kterým dochází v důsledku kouření nebo akutní bronchitidy;
• Přítomnost hlubokého vzoru cév pravé nebo levé plíce naznačuje narušení krevního oběhu v dýchacích orgánech, různé problémy s krevními cévami a srdcem, bronchitidu, stejně jako zánět v plicích, může to být počáteční fáze onkologický proces;
• Fibróza a vazivová tkáň jsou důsledkem předchozích chirurgických zákroků a poranění;
• Ohniskové stíny, což jsou specifické stíny. Pokud jsou takové stíny doprovázeny zvýšením obecného vaskulárního vzoru, může lékař posoudit zápal plic;
• Kalcifikace pravé nebo levé plíce – znamená, že osoba měla kontakt s pacientem s tuberkulózou. Zdravé tělo neinfikovaného člověka přitom tyčinku uzavírá do vápenatého obalu. Je to síla imunity, která brání šíření infekce;
• Změny v bránici – to vše mohou být důsledky problémů, jako je obezita, zánět pohrudnice, onemocnění trávicího traktu.

Skvrny a stíny nalezené na obrázku mohou být důkazem několika desítek z nich různé nemoci, právě z tohoto důvodu je po rentgenu nutné pokračovat kvalitativně lékařské vyšetření pravá nebo levá plíce.

Následné vyšetření

K provedení dalšího vyšetření může lékař poslat pacienta k pulmonologovi nebo onkologovi, kde mu bude prokázáno, že podstoupí určité specifické postupy. Zde jsou ty nejběžnější:

1. Může se jednat o diaskintest, který může určit přítomnost tuberkulózy. Srovnáme-li tento postup s Mantouxem, který poměrně často dává falešný a nepřesný výsledek, takové vyšetření nereaguje na BCG, což často ukazuje úplnou absenci problému u dítěte. To je ideální příležitost k co nejpřesnější diagnostice tuberkulózy.
2. Další je studium sputa dětí a dospělých povinná analýza který se provádí v laboratoři. Na základě získaných výsledků je možné detekovat tuberkulózní bacily, přítomnost maligních buněk, ale i různé nečistoty, které mohou být charakteristické pro určité patologické stavy.
3. Poměrně často lékaři předepisují modernější vyšetřovací metodu – počítačovou tomografii plic. Jedná se o doplňkovou informativní metodu pro diagnostiku onemocnění plicní tkáně, pohrudnice a mediastina. Ukázalo se, že je to nejspolehlivější metoda.
4. Může být také použita bronchoskopie plic nebo tracheobronchoskopie. Provedeno tento postup prostřednictvím lékařských endoskopů, které mají poměrně flexibilní konstrukci a zavádějí se nosem. Prostřednictvím této formy vyšetření můžete vidět plíce a také odebrat materiál zcela bezbolestně. Odebraný materiál je zpravidla podroben následné diagnostice - bakteriální, histologické a cytologické.

Pokud má lékař na základě rentgenového snímku podezření na rakovinu plic, může být předepsán test nádorových markerů. Analýza umožňuje detekovat specifické proteiny, které jsou obvykle produkovány vznikajícími maligními nádory.

Shrnutí

Pokud jsou na obrázku tmavé nebo světlé skvrny, nepropadejte panice, když obrázek uvidíte. Nejlepším řešením v tomto případě by bylo přísně dodržovat doporučení lékaře. Specialista provede podrobnější dodatečné vyšetření k objasnění diagnózy. Jedině tak lze vyvinout nejkvalitnější léčbu, přijmout včasná opatření a předejít tak poměrně závažným komplikacím.

Pokud rentgenový snímek ukazuje stín v plicích, může to znamenat nebezpečnou patologii nebo fyziologický stav. Pamatujte, že rentgenový snímek je součtem tloušťky anatomické struktury.

Syndrom rtg ztmavnutí v plicích se na snímku jeví jako bílá skvrna různé velikosti (fokální, segmentální, mezisoučtová, celková). Na jeho vzniku se podílí mnoho anatomických struktur a patologických změn.

Pokud rentgen ukazuje ztmavnutí v plicích, co to znamená? Pojďme se na to v článku podívat blíže.

Co způsobuje „ztmavnutí“ v plicích na obrázku?

V závislosti na umístění může být bílá skvrna:

• plicní;
• mimoplicní.

Tma v plicích nastává kvůli:

• zhutnění tkáně během zánětlivého procesu;
• růst nádoru;
• lokalizované abscesy nebo cysty;
• kolaps plicní tkáně s atelektázou;
• tuberkulóza.

Mimoplicní příčiny ztmavnutí na rentgenovém snímku hrudníku:

• tekutina v pleurální dutině;
• exsudativní a encystovaný zánět pohrudnice;
• patologické útvary v páteři a žebrech;
• nádory mediastina;
• aneuryzma aorty;
• oteklé lymfatické uzliny;
• onemocnění jícnu a střev (kýla);
• patologie bránice;
• lipom v kostofrenickém sinu.

Rentgen. Kulatý útvar v projekci pravého kořene (zvětšená lymfatická uzlina)

Hlavní příčiny tmavých skvrn v plicích na rentgenovém snímku

Při popisu příčin skvrn v plicním parenchymu je vhodné klasifikovat všechny formace na: omezené a rozšířené.

Radiologové považují za omezené ztmavnutí stín, který v průměru nepřesahuje 1,5 cm.Ve tvaru mohou být tyto útvary kulaté, oválné, hrudkovité nebo nepravidelné struktury. U encystované pleurisy má bílá skvrna trojúhelníkový tvar. Podobné stíny lze vidět u atelektázy.

Příčiny rozsáhlého ztmavnutí:

• exsudativní pleurisy;
• zápal plic;
• miliární tuberkulóza;
• plicní otok.

Bílé skvrny na obrázku jsou také způsobeny artefakty (cizími těly).

Pro stanovení správné diagnózy při zjišťování opacifikačního syndromu musí radiolog mít znalosti o nosologických formách onemocnění a mít praktické zkušenosti s interpretací rentgenových snímků hrudníku. Mladí specialisté se bojí provádět radiografii v boční projekci, protože na těchto snímcích je obraz tvořen shrnutím mnoha anatomických útvarů, což výrazně komplikuje detekci onemocnění.

Někdy je důsledkem ztmavnutí plicního parenchymu prodělaný zápal plic a zůstává v lidech léta. Takoví pacienti jsou klasifikováni jako RTG pozitivní, což je odpovídajícím způsobem uvedeno v RTG diagnostickém pasu.

Rentgen plic ukázal tmavou skvrnu - co to je?

Pokud na rentgenu tmavé místo, je třeba mít podezření na zvýšení vzdušnosti plicní tkáně. Syndrom může být omezený nebo rozšířený. Tvar je: kulatý, oválný, trojúhelníkový.

Segmentové ztmavnutí na rentgenovém snímku s cestou ke kořenu (periferní rakovina)

Na snímku plic s hydatidní cystou je pozorována kulatá tmavá skvrna. Je pravda, že kolem útvaru je jasný bílý obrys tvořený stěnou cysty.

Emfyzém (zvýšená vzdušnost alveolů) se projevuje celkovým projasněním oboustranně. U místní emfyzematózní buly je tmavá skvrna omezena na několik žeber nebo segment.

Rentgenová diagnostika tohoto syndromu není obtížná pro radiology, kteří při své praktické práci viděli mnoho snímků hrudních orgánů.

Jak nebezpečné je ztmavnutí nebo projasnění v plicích?

Ztmavnutí a projasnění v plicním parenchymu - je to nebezpečné? K zodpovězení této otázky by měl lékař analyzovat soubor laboratorních a instrumentálních metod a vyšetřit osobu. Teprve poté může říci, zda je osvícení nebo zatemnění skutečně nebezpečné.

Rentgenová diagnostika – pomocná diagnostická metoda. Je navržen tak, aby doplňoval informace o stavu orgánů a tkání pacientů. Pokud věnujete pozornost protokolu pro popis rentgenového snímku, konečným bodem je „závěr“ radiologa, nikoli však „diagnóza“. Tento přístup je v medicíně přijat kvůli skutečnosti, že rentgenové záření „prochází“ mnoha anatomickými strukturami, z nichž některé nejsou zobrazeny na filmu.

Totální ztmavnutí lze snadno odlišit po získání výsledků jiných diagnostických metod. Kvůli tomu v hygienická pravidla je psáno, že rentgenové vyšetření se provádí až po provedení všech ostatních typů diagnostických studií. Přístup umožňuje nejen spolehlivě ověřit závěr, ale také vybrat optimální projekce pro získání maxima informací ze snímků.

Rentgenové snímky různých typů tmavých skvrn v plicích

Termín „ztmavnutí v plicích“ se používá při identifikaci jakékoli plicní patologie. Každý dospělý ví, co je fluorografie. Tato screeningová studie umožňuje identifikovat patologii v plicích, mediastinu a hrudní stěna. Pravidelné preventivní prohlídky, včetně tohoto vyšetření, umožňují identifikovat onemocnění v raných stádiích. V současné době musí podle doporučení WHO běžní lidé podstoupit fluorografii jednou za dva roky. Doporučuje se, aby pracovníci mateřských škol, učitelé, lékaři a pracovníci potravinářského průmyslu tuto studii prováděli jednou ročně.

Co znamená ztmavení a jak se pozná?

Patologii hrudních orgánů zjištěnou během fluorografie lékaři formulují jako „ztmavnutí v plicích“. Navíc tato formulace skrývá jakýkoli důvod, který nemusí být nutně maligní povahy. Velké množství onemocnění se může projevit jako stín v plicích, od banální plicní fibrózy po rakovinu. Pro vyloučení falešných údajů při zjištění patologických změn se doporučuje provést rentgenové vyšetření orgánů hrudníku.

Při stanovení diagnózy však není zásadní. Umožňuje vám však eliminovat chyby při interpretaci fluorografických dat, s vyloučením přítomnosti různých artefaktů, defektů v samotném filmu a vyšetřovací technice.

Nejpodrobnějším vyšetřením orgánů hrudníku je počítačová tomografie. Umožňuje s vysokou mírou pravděpodobnosti stanovit diagnózu a rozhodnout o další taktice léčby.

Stojí za to vědět, že jakékoli onemocnění plic se projevuje změnou plicní tkáně, charakterizovanou jejím zhutněním a následně porušením vzdušnosti. Právě tyto oblasti tvoří patologické zaměření. V některých případech mohou tyto změny maskovat závažnější patologii a způsobit špatné výsledky. Navíc se radiologický termín „ztmavnutí“ ve skutečnosti projevuje výskytem světlých oblastí na rentgenovém snímku.

Léze a fokální stíny mohou být malé (od 5 mm), střední nebo velké.

Obrázek 6a. Infiltrace dolního laloku vlevo. Dochází k zastínění levého dolního plicního pole, není vidět obrys bránice, plicní tkáň si zachovala svůj objem. Mediastinum je ve střední čáře, tekutina v pleurálních dutinách není detekována.

Obrázek 6b. Na laterálním snímku se stanoví vzduchový bronchogram.

Obrázek 7. Pravostranný pleurální výpotek. Dochází k zastínění spodní části pravého plicního pole, s hladinou tekutiny, mediastinum je posunuto doleva.

Obrázek 8. Kompletní atelektáza pravé plíce v důsledku rakoviny pravého hlavního bronchu. V pleurální dutině vpravo je také výpotek, je lépe vidět shora. Mediastinum je posunuto na bolestivou stranu.

Obrázek 9. Levá pneumonektomie pro karcinom levé plíce. Zmenšuje se objem levého hemitoraxu, dochází k posunu mediastina a zmenšování mezižeberních prostor. Zbytková dutina je vyplněna tekutinou a fibrinem.

Část 5. Diferenciální diagnostika malých lézí

Obrázek 1. Miliární tuberkulóza. Četná malá ložiska v celých plicních polích. Kořeny plic nejsou rozlišeny

Miliární tuberkulóza - mnoho velmi malých lézí podobných prosu, kořeny plic nejsou viditelné

Sarkoidóza - obvykle doprovázená zvýšeným plicním vzorem

Metastázy – obvykle velké, kulaté uzliny

Pneumokonióza - intenzivní ložiska, s nerovnými, ostře ohraničenými obrysy, zvýšeným vzorem

Plané neštovice pneumonie - malá ložiska do 5 mm, klinický obraz pomáhá v diferenciální diagnostice Plané neštovice u pacienta

Nejčastější: metastázy (rakovina prsu, trávicího traktu, ledvin a štítné žlázy)

Poškození plic je u systémové vaskulitidy nebo revmatoidní artritidy vzácné.

Jediný infiltrát nebo útvar – nejčastěji bude jejich příčinou infekce (např. tuberkulóza) nebo zhoubný novotvar – např. periferní karcinom plic nebo ojedinělá metastáza. V obou případech může dojít k rozpadu útvaru a vzniku prstencového stínu. Jiné příčiny jsou velmi vzácné, ale mezi nejpravděpodobnější příčiny patří plicní cysta naplněná tekutinou, echonokoková (hydatidní) cysta a plicní arteriovenózní aneuryzma.

Tuberkulóza

Obrázek 2. Mnohočetné metastázy rakoviny štítné žlázy do plic

Obrázek 3. Mnohočetná malá kalcifikovaná ložiska - stopy pneumonie planých neštovic. Takoví pacienti si většinou na nic nestěžují

Obrázek 4. Důsledky předchozí primární tuberkulózy. Dochází ke Gohnově lézi (šipka 1) a zvětšení mízních uzlin kořene plic (šipka 2) s jejich kalcifikací.

Obrázek 5. Infiltrativní plicní tuberkulóza ve fázi rozpadu

Obrázek 6. Pneumocystová pneumonie u HIV infikované osoby. Tento obraz se může objevit i u šokových plic.

Rentgenové příznaky plicní tuberkulózy jsou extrémně rozmanité. U primární tuberkulózy to může být ložisko v periferních částech plic, jediné ložisko, jako je Ghonova léze s nebo bez zvětšení lymfatických uzlin kořene plic nebo bez něj, a pokud je přítomna tuberkulóza intratorakálních lymfatických uzlin, pak pravděpodobně dojde k hypoventilaci nebo atelektáze.

V případě sekundární tuberkulózy budou preferovanou lokalizací horní části plic, kde se zjišťuje infiltrace plicní tkáně sestávající z ložisek. U tuberkulózy dochází k pleurálnímu výpotku, destrukci plicní tkáně a šíření ložisek různých velikostí.

Destruktivní poškození plic je pozorováno u stafylokokové infekce (abscesní pneumonie), kryptokokové a pneumocystové pneumonie.

Velké plicní nádory mají také tendenci se rozpadat, nejčastěji u spinocelulárního karcinomu. Jaké jsou příznaky plicních nádorů?

Mohou být umístěny kdekoli

Mohou se rozpadnout

Mají „spicules“ – tedy páteřovité výrůstky, jejich obrysy jsou nerovnoměrné, někdy nezřetelné

Distálně od nádoru může být hypoventilace nebo atelektáza

Může být doprovázen pleurálním výpotkem

Může dojít ke zvětšení lymfatických uzlin kořene plic

Může dojít k lokální destrukci kosti

Může existovat více kostních metastáz

V praxi pohotovostních oddělení a jednotek intenzivní péče jsou nejčastějšími diseminovanými lézemi „šokové plíce“ a plicní edém, které jsou reprezentovány diseminací z ložisek s nejasnými obrysy, často lokalizovanými ve formě „motýlích křídel“ - jedná se o obraz alveolárního plicního edému a může být zesílený plicní obraz je obrazem intersticiálního plicního edému.

Takže jsme analyzovali všechny hlavní radiologické syndromy poškození plic. Tato publikace je samozřejmě určena k výuce velmi hrubé diagnostiky „na první pohled“, ale autor doufá, že bude užitečná pro studenty medicíny a všechny, kteří se neustále setkávají s rentgenovými snímky a čas od času nemají možnost konzultovat snímky s radiologem okamžitě (jak se to například stává ve službě).