25090 0

از آنجایی که انسداد روده یک عارضه است بیماری های مختلف، راه واحدی برای درمان آن وجود ندارد و نمی تواند باشد. در عین حال، اصول اقدامات درمانی برای این وضعیت پاتولوژیک کاملاً یکنواخت است. آنها را می توان به صورت زیر فرموله کرد.

تمام بیماران مشکوک به انسداد باید فوراً در بیمارستان جراحی بستری شوند.زمان پذیرش چنین بیمارانی به موسسات پزشکیتا حد زیادی پیش آگهی و نتیجه بیماری را تعیین می کند. هر چه بیماران مبتلا به انسداد حاد روده دیرتر در بیمارستان بستری شوند، میزان مرگ و میر بیشتر می شود.

برای همه انواع خفه کننده انسداد رودهمانند هر نوع انسداد روده که با پریتونیت عارضه دارد، مداخله جراحی اورژانسی ضروری است. با توجه به وضعیت وخیم بیماران، فقط آمادگی کوتاه مدت (≤1.5-2 ساعت) قبل از عمل قابل توجیه است.

انسداد دینامیک روده به صورت محافظه کارانه درمان می شوداز آنجایی که عمل جراحی خود منجر به بروز یا بدتر شدن فلج روده می شود.

تردید در مورد تشخیص انسداد مکانیکی رودهدر صورت عدم وجود علائم صفاقی، نیاز به درمان محافظه کارانه را نشان می دهد. انسداد دینامیک را برطرف می کند، برخی از انواع انسداد مکانیکی را از بین می برد و در مواردی که این وضعیت پاتولوژیک تحت تأثیر اقدامات درمانی برطرف نمی شود، به عنوان آمادگی قبل از عمل عمل می کند.

درمان محافظه کارانهنباید بهانه ای برای تأخیر بی دلیل مداخله جراحی باشد، در صورتی که نیاز به آن قبلا بالغ شده باشد. کاهش مرگ و میر در انسداد حاد روده را می توان اول از همه با تاکتیک های جراحی فعال به دست آورد.

درمان جراحی انسداد مکانیکی روده شامل درمان مداوم پس از عمل اختلالات آب و الکترولیت، مسمومیت درون زا و فلج دستگاه گوارش است که حتی پس از رفع مانع عبور محتویات روده می تواند منجر به مرگ بیمار شود.

درمان محافظه کارانه

درمان محافظه کارانه باید به طور خاص پاتوژنز انسداد روده را هدف قرار دهد. اصول آن به شرح زیر است.
اولا ، لازم است از رفع فشار قسمت های پروگزیمال دستگاه گوارش با آسپیراسیون محتویات از طریق لوله بینی معده یا بینی روده ای (نصب شده در حین جراحی) اطمینان حاصل شود. قرار دادن تنقیه پاک کننده و سیفون در صورت موثر بودن ("شستشو" مدفوع متراکم) به شما امکان می دهد روده بزرگ واقع در بالای انسداد را تخلیه کنید و در برخی موارد انسداد را برطرف کنید. در صورت انسداد تومور کولون، لوله گذاری قسمت باریک روده برای تخلیه بخش اددکتور مطلوب است.
دوما ، اصلاح لازم است اختلالات آب و الکترولیتو از بین بردن هیپوولمی حجم انفوزیون درمانی که تحت کنترل فشار ورید مرکزی و دیورز انجام می شود (کاتتریزاسیون یکی از وریدهای مرکزی و مثانه مطلوب است) حداقل 3-4 لیتر است. جبران کمبود پتاسیم ضروری است، زیرا به تشدید فلج روده کمک می کند.
سوم برای از بین بردن اختلالات همودینامیک منطقه ای، علاوه بر آبرسانی کافی، باید از نظر رئولوژیکی استفاده شود. عوامل فعال- رئوپلی گلوسین، پنتوکسی فیلین و غیره
چهارم طبیعی کردن تعادل پروتئین از طریق انتقال پروتئین هیدرولیزات، مخلوطی از اسیدهای آمینه، آلبومین، پروتئین و در موارد شدید، پلاسمای خون بسیار مطلوب است.
پنجمین ، لازم است بر فعالیت پریستالتیک روده تأثیر بگذارد: با افزایش پریستالتیک و درد گرفتگی شکم، داروهای ضد اسپاسم (آتروپین، پلاتی فیلین، دروتاورین و غیره) تجویز می شود. برای فلج، داروهایی که توانایی تخلیه حرکتی لوله روده را تحریک می کنند: تجویز داخل وریدی محلول هیپرتونیک کلرید سدیم (به میزان 1 میلی لیتر بر کیلوگرم وزن بدن بیمار)، مسدود کننده های گانگلیون، نئوستیگمین متیل سولفات، دیستیگمین بروماید. ، الکل های پلی هیدریک، به عنوان مثال، سوربیتول، جریان برنارد به دیواره قدامی شکم).
و در نهایت آخرین چیز (به ترتیب، اما نه به ترتیب) - اقداماتی که سم زدایی و جلوگیری از عوارض چرکی-عفونی را تضمین می کند، حیاتی است. برای این منظور علاوه بر تزریق مقادیر قابل توجهی مایع، از دم کرده ترکیبات با وزن مولکولی کم (همودز، سوربیتول، مانیتول و ...) و عوامل ضد باکتری استفاده می شود.

درمان محافظه کارانه، به عنوان یک قاعده، انسداد پویا را تسکین می دهد (ممکن است برخی از انواع انسداد مکانیکی را برطرف کرد: کوپروستاز، انواژیناسیون، ولولوس کولون سیگموئیدو غیره.). این نقش آن به عنوان یک عامل تشخیصی و درمانی است. اگر انسداد برطرف نشد، درمان ارائه شده به عنوان یک اقدام برای آمادگی قبل از عمل عمل می کند که برای این وضعیت پاتولوژیک ضروری است.

عمل جراحی

درمان جراحی انسداد حاد روده شامل حل جراحی مشکلات درمانی زیر است:

• از بین بردن موانع عبور محتویات روده؛
• از بین بردن (در صورت امکان) بیماری که منجر به ایجاد این بیماری شده است وضعیت پاتولوژیک;
• برداشتن روده در صورتی که قابل دوام نباشد.
• پیشگیری از افزایش اندوتوکسمی در دوره بعد از عمل;
• جلوگیری از عود انسداد

رفع انسداد مکانیکیکه باعث انسداد روده شده است، باید به عنوان هدف اصلی مداخله جراحی در نظر گرفته شود. درمان جراحی می تواند متفاوت باشد و در حالت ایده آل نه تنها انسداد را از بین می برد، بلکه همچنین بیماری را از بین می برد، که باعث آن شده است، یعنی به طور همزمان دو مشکل فوق را حل می کند.

نمونه ای از این مداخلات برداشتن کولون سیگموئید همراه با تومور به دلیل انسداد انسدادی کم، رفع انسداد خفه کننده ناشی از خفه شدن فتق دیواره قدامی شکم با ترمیم فتق و سپس ترمیم روزنه فتق و غیره است. با این حال، به دلیل شدت وضعیت بیمار و ماهیت تغییرات روده، چنین مداخله ریشه ای همیشه امکان پذیر نیست. بنابراین، در صورت انسداد کولون تومور، جراح گاهی مجبور می شود خود را به استفاده از کولوستومی دو لول در بالای مانع محدود کند و برداشتن روده را برای مدتی (به مرحله دوم) به تعویق بیاندازد، زمانی که چنین مداخله آسیب زا امکان پذیر است. به دلیل وضعیت بیمار و روده ها. علاوه بر این، در برخی موارد، آناستوموز بین روده ای و/یا بسته شدن کولوستومی در مرحله سوم انجام می شود. درمان جراحی.

در حین عمل، جراح علاوه بر رفع انسداد باید ارزیابی وضعیت روده هاکه نکروز آن هم با خفگی و هم با ماهیت انسدادی این وضعیت پاتولوژیک رخ می دهد. این وظیفه بسیار مهم است، زیرا باقی گذاشتن روده نکروزه در حفره شکم، بیمار را به دلیل پریتونیت و سپسیس شکمی محکوم به مرگ می کند.

پس از رفع انسداد از طریق جراحی رادیکال یا تسکین دهنده، جراح نمی تواند مداخله را تکمیل کند. او باید محتویات روده های آوران را تخلیه کنداز آنجایی که ترمیم پریستالسیس و جذب محتویات سمی از مجرای روده در دوره بعد از عمل باعث تشدید اندوتوکسمی و بدترین عواقب برای بیمار خواهد شد. روش انتخابی در حل این مشکل لوله گذاری روده از طریق مجاری بینی، حلق، مری و معده با استفاده از گاستروستومی، سکوستومی، آپاندیکوستومی (نگاه کنید به شکل 55-2) یا از طریق مقعد در نظر گرفته می شود.

برنج. 55-2. رفع فشار روده با لوله گذاری رتروگراد روده از طریق آپاندیکوستومی.

این روش حذف محتویات سمی و از بین بردن عواقب فلج دستگاه گوارش را هم در حین جراحی و هم در دوره بعد از عمل تضمین می کند.

هنگام تکمیل جراحی، جراح باید بررسی کند که آیا بیمار در معرض خطر است یا خیر عود انسداد. اگر این احتمال زیاد است، باید اقداماتی برای جلوگیری از این احتمال انجام شود. یک مثال ولولوس کولون سیگموئید است که با دولیکوسیگما رخ می دهد. انحراف (باز کردن) ولولوس انسداد را از بین می برد، اما عود آن را کاملاً منتفی نمی کند؛ گاهی اوقات در دوره بلافاصله پس از عمل دوباره ایجاد می شود. به همین دلیل است که اگر شرایط بیمار (و روده های او) اجازه دهد، برداشتن اولیه کولون سیگموئید انجام می شود (عملی رادیکال که امکان عود این وضعیت را رد می کند). اگر این امکان پذیر نباشد، جراح مداخله تسکینی انجام می دهد: چسبندگی هایی را که بخش های آوران و وابران روده را به هم نزدیک می کند و ولولوس را ممکن می کند، تشریح می کند، مزوسیگموپلیکاسیون یا سیگموپکسی را انجام می دهد (این دومی کمتر مطلوب است، زیرا بخیه زدن روده متسع به روده گشاد شده به روده انجام می شود. صفاق جداری مملو از بریدن بخیه ها و گاهی اوقات خفه شدن داخلی است. اقدامات خاص جراح برای جلوگیری از عود انسداد بستگی به علت آن دارد که در زیر ارائه شده است.

نکات اصلی مداخله جراحی برای انسداد روده

• مراقبت از بیهوشی.
• دسترسی جراحی
• بازرسی حفره شکمی برای تشخیص علت انسداد مکانیکی.
• ترمیم عبور محتویات روده یا انحراف آن به خارج.
• ارزیابی زنده ماندن روده
• برداشتن روده بر اساس اندیکاسیون ها.
• آناستوموز بین روده ای.
• درناژ (انتوباسیون) روده.
• بهداشت و زهکشی حفره شکم.
• بسته شدن زخم جراحی.

درمان جراحی انسداد حاد روده شامل بی حسی داخل تراشه لوله گذاری با شل کننده های عضلانی است. لاپاراتومی میانه گسترده انجام می شود. این دسترسی داشته باشیددر اکثریت قریب به اتفاق موارد ضروری است، زیرا علاوه بر بازبینی کل روده در طول مداخله، رزکسیون و لوله گذاری گسترده و همچنین بهداشت و تخلیه حفره شکمی اغلب انجام می شود.

باز کردن حفره شکمی باید با دقت زیادی انجام شود، به خصوص در حین انجام عمل های مکرر شکم (که اغلب در مورد انسداد روده چسبنده است). آسیب تصادفی و باز شدن لومن کولون ادکتور به شدت گشاد شده، که اغلب به دیواره قدامی شکم ثابت می شود، مملو از نامطلوب ترین عواقب است. به دلیل آلودگی حفره شکم و زخم جراحی با سویه های بیماری زا از میکرو فلور روده، ایجاد پریتونیت چرکی و خلط سپتیک (اغلب بی هوازی) دیواره قدامی شکم بسیار محتمل است، بنابراین باز کردن حفره شکم در خارج از ناحیه ترجیح داده می شود. از جای زخم بعد از عمل

پس از تخلیه افیوژن (طبق ماهیت آن می توان به طور تقریبی در مورد شدت روند پاتولوژیک قضاوت کرد: اگزودای سروزی مشخصه دوره اولیه انسداد است، اگزودای هموراژیک نشان دهنده اختلالات گردش خون در دیواره روده است، قهوه ای کثیف نشان دهنده نکروز روده است)، نووکائین انسداد ریشه مزانتر کوچک و کولون عرضی روده انجام می شود. برای انجام این کار، از 250-300 میلی لیتر محلول 0.25٪ پروکائین (نووکائین) استفاده کنید.

در حین معاینه شکمشناسایی محل دقیق انسداد روده و علت آن ضروری است. تقریباً موقعیت این ناحیه بر اساس وضعیت روده قضاوت می شود: بالای مانع، روده آوران متورم است، پر از محتویات گاز و مایع است، دیواره آن معمولاً نازک است و از نظر رنگ با سایر بخش ها متفاوت است (از بنفش-سیانوتیک تا). رنگ سیاه کثیف)، روده وابران در حالت فروپاشی قرار دارد، وضعیت دیواره های آن در صورت عدم وجود پریتونیت تغییر نمی کند. مهم است که به یاد داشته باشید مانعی که باعث ایجاد انسداد شده است ممکن است در چندین مکان در سطوح مختلف قرار داشته باشدبه همین دلیل است که معاینه کامل کل روده ضروری است: از پیلور تا رکتوم.

اغلب، بازرسی روده، به ویژه با انسداد "پیشرفته"، به دلیل تورم حلقه های روده که به معنای واقعی کلمه از حفره شکمی می افتند، دشوار است. غیر قابل قبول است که حلقه های روده ای بیش از حد کشیده پر از محتویات مایع در خارج از حفره شکم را رها کنید، زیرا تحت نیروی گرانش می توانند به طور قابل توجهی مزانتر را بکشند، که باعث تشدید بیشتر اختلالات گردش خون در آنها می شود. در حین بازرسی، روده ها باید با احتیاط حرکت داده شوند و آنها را در یک حوله آغشته به محلول گرم ایزوتونیک کلرید سدیم بپیچید.

در مورد تلاش برای بازگرداندن آنها به داخل حفره شکمی باید احتیاط کرد، زیرا ممکن است منجر به پارگی دیواره نازک روده شود. در چنین مواردی توصیه می شود ابتدا روده های آوران را از گازها و محتویات مایع خالی کنید. بهتر است فورا این کار را انجام دهید لوله گذاری روده از طریق قرار دادن لوله دو لومن میلر-ابوت از طریق بینیبا پیشرفت، محتویات روده ساکشن می شود. لوله گذاری نازوروده ای امکان بازرسی کافی از حفره شکمی را فراهم می کند و حرکت روده را روی میز عمل و در دوره بعد از عمل تضمین می کند.

لوله گذاری نازوروده ایبه شرح زیر انجام دهید. متخصص بیهوشی یک پروب را از طریق مجرای پایین بینی وارد حلق، مری و معده می کند. سپس جراح جراحی آن را از دیواره معده گرفته و با حرکت دادن آن در امتداد انحنای کمتر، آن را از طریق پیلور به دوازدهه تا رباط تریتز می‌گذراند. به دنبال آن، دستیار کولون عرضی را بلند کرده و نگه می دارد و جراح با لمس نوک پروب، آن را به داخل ژژنوم پایین می آورد (گاهی اوقات رباط تریتز برای این منظور عبور می کند). سپس جراح روده کوچک را بر روی پروب می کشد و روده کوچک را تا انتها به سمت انسداد عبور می دهد و پس از برداشتن آن به زاویه ایلئوسکال (شکل 48-7).

برنج. 48-7. لوله گذاری نازوروده ای (طرح).

این رویهبا تامین مداوم پروب توسط متخصص بیهوشی انجام می شود. مهم است که اطمینان حاصل شود که لوله در معده یا روده پیچ خورده یا پیچ خورده نمی شود. سوراخ های پروگزیمال پروب باید در معده باشد نه در مری که می تواند منجر به آسپیراسیون محتویات روده شود. از طرف دیگر، اگر همه سوراخ ها در روده ها قرار داشته باشند، پر شدن بیش از حد خطرناک معده ممکن است رخ دهد. در برخی موارد، ممکن است لازم باشد که یک پروب اضافی (دوم) به آن وارد شود.

پس از انجام لوله گذاری بینی روده ای و تشخیص مانع، شروع به برداشتن آن می کنند: از چسبندگی ها عبور می کنند، ولولوس را معکوس می کنند، یا عمل ضد زهکشی انجام می دهند. از بین بردن انسداد انسدادی در برخی موارد از طریق انتروتومی به دست می آید، در برخی دیگر - از طریق برداشتن روده، آناستوموز بای پس یا کولوستومی.

پس از رفع علت انسداد لازم است ارزیابی زنده ماندن روده، که در صورت انسداد حاد روده می تواند یکی از سخت ترین کارها باشد که حل صحیح آن ممکن است نتیجه بیماری را مشخص کند. شدت تغییرات در ناحیه آسیب دیده تنها پس از رفع انسداد و رفع فشار روده تعیین می شود.

پایه ای علائم زنده ماندن روده- ذخیره رنگ صورتی، پریستالسیس و نبض شریان های حاشیه ای مزانتر. در صورت عدم وجود این علائم، به استثنای موارد قانقاریای آشکار، وارد مزانتر می شود روده کوچک 150-200 میلی لیتر از محلول 0.25٪ پروکائین (نووکائین) معرفی شده است، روی آن با دستمال مرطوب مرطوب شده با محلول گرم ایزوتونیک کلرید سدیم پوشانده شده است. پس از 5-10 دقیقه، ناحیه مشکوک مجددا بررسی می شود. ناپدید شدن رنگ مایل به آبی دیواره روده، ظهور یک ضربان مشخص در رگ های حاشیه ای مزانتر و از سرگیری پریستالسیس فعال به ما امکان می دهد آن را قابل دوام بدانیم.

روده غیر زنده باید در بافت سالم برداشته شود. با توجه به اینکه تغییرات نکروتیک ابتدا در غشای مخاطی رخ می دهد و پوشش سروز در آخر تحت تأثیر قرار می گیرد و با نکروز گسترده مخاط روده می توان آن را کمی تغییر داد، رزکسیون با برداشتن اجباری حداقل 30-40 سانتی متر از آوران انجام می شود. 15-20 سانتی متر از حلقه های روده وابران (آنها از شیارهای خفه کردن، مناطق انسداد یا از مرزهای تغییرات آشکار گانگرونی اندازه گیری می شوند). با انسداد طولانی‌مدت، برداشتن وسیع‌تر ممکن است لازم باشد، اما ناحیه بخش ادکتور که باید برداشته شود همیشه دو برابر بیشتر از بخش ابداکنس است. هر گونه شک و تردید در مورد زنده بودن روده در صورت انسداد باید جراح را متقاعد کند که اقدام فعالی یعنی برداشتن روده انجام دهد. اگر چنین شک‌هایی مربوط به بخش بزرگی از روده است که برداشتن آن ممکن است بیمار تحمل نکند، می‌توانید خود را به برداشتن قسمت نکروزه واضح روده محدود کنید، آناستوموز انجام ندهید و انتهای ادداکشن و وابران را بخیه بزنید. روده را محکم زخم دیواره قدامی شکم با بخیه های نادر در تمام لایه ها بخیه می شود. در دوره بعد از عمل، محتویات روده از طریق لوله بینی روده ای تخلیه می شود. 24 ساعت پس از تثبیت وضعیت بیمار در پس زمینه مراقبت شدیدرلاپاراتومی برای بررسی مجدد ناحیه مشکوک انجام می شود. پس از اطمینان از زنده بودن آن (در صورت لزوم برداشتن روده انجام می شود)، پروگزیمال و انتهای دیستالروده ها

نقش مهمدر مبارزه با اندوتوکسیکوز متعلق به حذف محتویات سمی، که در بخش ادکتور و حلقه های روده ای که تحت خفه شدن قرار گرفته اند تجمع می یابد. اگر لوله گذاری روده قبلا (در حین ممیزی) انجام نشده باشد، باید در همین لحظه انجام شود. تخلیه روده را می توان از طریق یک لوله بینی روده ای یا با بیان محتویات آن در ناحیه ای که قرار است برداشته شود، انجام داد. انجام این کار از طریق دهانه انتروتومی به دلیل خطر عفونت حفره شکمی نامطلوب است، اما گاهی اوقات بدون چنین دستکاری غیرممکن است. سپس از طریق انتروتومی، یک پروب ضخیم در مرکز بخیه کیف پول (در ناحیه روده ای که باید برداشته شود) وارد می شود.

عملیات به طور کامل انجام می شود شستن و خشک کردن حفره شکم. اگر مقدار قابل توجهی اگزودا و ضایعات نکروز روده (پس از برداشتن آن) وجود داشته باشد، لازم است. از طریق منافذ متقابل تخلیه کنیدحفره لگن و ناحیه بارزترین تغییرات (به عنوان مثال، کانال های جانبی). با توجه به تداوم فلج روده ای در دوره بلافاصله پس از عمل و افزایش خطر رخداد، زخم دیواره قدامی شکم با دقت خاصی لایه به لایه بخیه می شود.

A.I. کرینکو، A.A. ماتیوشنکو

این اطلاعات برای متخصصان مراقبت های بهداشتی و داروسازی در نظر گرفته شده است. بیماران نباید از این اطلاعات به عنوان توصیه یا توصیه پزشکی استفاده کنند.

انسداد حاد روده. طبقه بندی، تشخیص، تاکتیک های درمانی

زموشکو میخائیل نیکولاویچ
جراح، دسته دوم، مقیم 1st TMO، Kalinkovichi، بلاروس.

ارسال نظرات، انتقادات و پیشنهادات به: [ایمیل محافظت شده]
وب سایت شخصی: http:// mishazmushko.at.tut.by

انسداد حاد روده (AIO) یک سندرم است که با اختلال در عبور محتویات روده در جهت معده به راست روده مشخص می شود. انسداد روده روند بیماری های مختلف را پیچیده می کند. انسداد حاد روده (AIO) یک دسته سندرمی است که دوره پیچیده بیماری‌ها با علل و علل مختلف را ترکیب می‌کند. فرآیندهای پاتولوژیک، که بستر مورفولوژیکی OKN را تشکیل می دهند.

عوامل مستعد کننده انسداد حاد روده:

1. عوامل مادرزادی:

ویژگی های آناتومی (طولانی شدن بخش های روده (مگاکولون، دولیکوسیگما)). ناهنجاری های رشدی (چرخش ناقص روده، آگانگلیونوز (بیماری هیرشپرونگ)).

2. عوامل اکتسابی:

فرآیند چسبندگی در حفره شکمی. نئوپلاسم های روده و حفره شکمی. اجسام خارجی روده هلمینتیازها کللیتیازیس. فتق دیواره شکم. رژیم غذایی نامنظم نامتعادل.

عوامل ایجاد کننده انسداد حاد روده:

• افزایش شدید فشار داخل شکمی.

OKN 3.8 درصد از کل بیماری های اورژانسی شکمی را تشکیل می دهد. در 53 درصد افراد بالای 60 سال، علت سرطان حاد روده سرطان روده بزرگ است. فراوانی وقوع OKN بر اساس سطح مانع:

روده باریک 60-70%

کولون 30-40%

فراوانی وقوع OKN بر اساس علت:

در انسداد حاد روده کوچک: - چسب در 63 درصد

خفگی در 28 درصد

منشا غیر توموری انسدادی در 7 درصد

سایر در 2%

در انسداد حاد کولون: - انسداد تومور در 93 درصد

ولولوس کولون در 4 درصد

سایر در 3٪

طبقه بندی انسداد حاد روده:

الف. از نظر ماهیت مورفوفانکشنال:

1. انسداد دینامیک: الف) اسپاستیک; ب) فلج.

2. انسداد مکانیکی: الف) خفه شدن (ولولوس، گره، خفه شدن؛ ب) انسداد (شکل داخل روده ای، شکل خارج روده ای). ج) مخلوط (انواژیناسیون، انسداد چسبنده).

ب. بر اساس سطح مانع:

1. انسداد روده کوچک: الف) زیاد. فوت کردن، دمیدن.

2. انسداد کولون.

که در دوره بالینی OKN سه فاز را متمایز می کند (O.S. Kochnev 1984) :

• مرحله "گریه ایلئوس". یک اختلال حاد در عبور روده رخ می دهد، به عنوان مثال. مرحله تظاهرات موضعی - 2-12 ساعت (تا 14 ساعت) طول می کشد. در این دوره، علامت غالب درد و علائم موضعیاز معده
• مرحله مسمومیت (متوسط، مرحله بهزیستی ظاهری)، نقض هموسیرکولاسیون داخل دیواره روده رخ می دهد، از 12 تا 36 ساعت طول می کشد. در این دوره، درد خاصیت گرفتگی خود را از دست می دهد، ثابت می شود و شدت کمتری پیدا می کند. شکم متورم و اغلب نامتقارن است. پریستالسیس روده ضعیف می شود، پدیده های صوتی کمتر مشخص می شوند و "صدای سقوط یک قطره" شنیده می شود. احتباس کامل مدفوع و گازها. علائم کم آبی ظاهر می شود.
• مرحله پریتونیت (در اواخر، مرحله ترمینال) – 36 ساعت پس از شروع بیماری رخ می دهد. این دوره با اختلالات همودینامیک عملکردی شدید مشخص می شود. شکم به طور قابل توجهی متسع است، پریستالیس شنیده نمی شود. پریتونیت ایجاد می شود.

مراحل دوره OKN مشروط هستند و برای هر شکل از OKN تفاوت های خاص خود را دارند (با خفه کردن CI، فازهای 1 و 2 تقریباً به طور همزمان شروع می شوند.

طبقه بندی اندوتوکسیکوز حاد در CI:

مرحله صفر
مواد سمی درون زا (ETS) وارد بینابینی شده و از کانون پاتولوژیک محیط را انتقال می دهند. اندوتوکسیکوز در این مرحله از نظر بالینی مشهود نیست.

مرحله انباشت محصولات تأثیر اولیه.
از طریق جریان خون و لنف، ETS در سراسر جهان گسترش می یابد محیط های داخلی. در این مرحله امکان تشخیص افزایش غلظت ETS در مایعات بیولوژیکی وجود دارد.

مرحله عدم جبران سیستم های نظارتی و خود تهاجمی.
این مرحله با کشش و کاهش متعاقب عملکرد موانع هیستوهماتیک، شروع فعال شدن بیش از حد سیستم هموستاتیک، سیستم کالیکرئین-کینین و فرآیندهای پراکسیداسیون لیپیدی مشخص می شود.

مرحله انحراف متابولیک و نارسایی هموستاتیک.
این مرحله پایه ای برای ایجاد سندرم نارسایی چند عضوی (یا سندرم نارسایی چند عضوی) می شود.

مرحله از هم پاشیدگی بدن به عنوان یک کل.
این مرحله پایانی از بین رفتن اتصالات بین سیستمی و مرگ ارگانیسم است.

علل انسداد روده حاد پویا:

1. عوامل نوروژنیک:

الف- مکانیسم های مرکزی: آسیب تروماتیک مغزی. سکته مغزی ایسکمیک. اورمی. کتواسیدوز ایلئوس هیستریک. انسداد دینامیک ناشی از ضربه روانی. آسیب های نخاعی.

ب- مکانیسم های رفلکس: پریتونیت. پانکراتیت حاد. جراحات و عمل های شکمی. صدمات قفسه سینه، استخوان های بزرگ، آسیب های ترکیبی. پلوریت. انفارکتوس حاد میوکاردمیوکارد تومورها، جراحات و زخم های فضای خلفی صفاقی. نفرولیتیازیس و قولنج کلیوی. آلودگی به کرم. غذای خشن (ایلئوس فلجی)، فیتوبیزوآرها، سنگ های مدفوع.

2. عوامل هومورال و متابولیک: اندوتوکسیکوز با منشاء مختلف، از جمله در بیماری های حاد جراحی. هیپوکالمی، در نتیجه استفراغ غیرقابل کنترل با منشاء مختلف. هیپوپروتئینمی ناشی از حاد بیماری جراحیاز دست دادن زخم، سندرم نفروتیک و غیره

3. مسمومیت اگزوژن: مسمومیت با نمک فلزات سنگین. مسمومیت غذایی عفونت های روده ای(تب حصبه).

4. اختلالات دیسیرکولاتوری:

الف- در سطح عروق بزرگ: ترومبوز و آمبولی عروق مزانتریک. واسکولیت عروق مزانتریک. فشار خون شریانی.

ب- در سطح میکروسیرکولاسیون: حاد بیماری های التهابیاندام های شکمی

درمانگاه.

مربع علائم در CI.

· درد شکم. درد، ماهیتی پراکسیسمال و گرفتگی دارد. بیماران عرق سرد، پوست رنگ پریده (با خفه شدن) دارند. بیماران با وحشت منتظر حملات بعدی هستند. درد ممکن است فروکش کند: به عنوان مثال، ولولوس وجود دارد، و سپس روده صاف می شود، که منجر به ناپدید شدن درد می شود، اما ناپدید شدن درد یک علامت بسیار موذیانه است، زیرا با خفه کردن، نکروز CI روده رخ می دهد، که منجر به آن می شود. به مرگ پایانه های عصبی، بنابراین، درد ناپدید می شود.

· استفراغ. تکرار، ابتدا با محتویات معده، سپس با محتویات 12 p.c. (توجه داشته باشید که استفراغ صفرا از ساعت 12 شب می آید)، سپس استفراغ با بوی نامطبوع ظاهر می شود. زبان با CI خشک است.

نفخ، عدم تقارن شکم

· احتباس مدفوع و گازها یک علامت وحشتناک است که نشان دهنده CI است.

صداهای روده ممکن است حتی از راه دور شنیده شود و افزایش پریستالسیس قابل مشاهده است. شما می توانید یک حلقه متورم روده را لمس کنید - علامت Val. معاینه بیماران در هر رکتوم ضروری است: آمپول رکتوم خالی است - علامت Grekov یا علامت بیمارستان Obukhov.

بررسی فلوروسکوپی اندام های شکمی: این مطالعه بدون کنتراست ظاهر فنجان های Kloiber است.

تشخیص های افتراقی:

OKN دارای تعدادی علائم است که در سایر بیماری ها نیز مشاهده می شود که تشخیص افتراقی بین OKN و بیماری هایی که علائم بالینی مشابه دارند را ضروری می کند.

آپاندیسیت حاد. نشانه های رایجدرد شکم، احتباس مدفوع، استفراغ است. اما درد با آپاندیسیت به تدریج شروع می شود و به همان شدت انسداد نمی رسد. در آپاندیسیت درد موضعی است و با انسداد ماهیتی گرفتگی و شدیدتر دارد. افزایش پریستالسیس و پدیده های صوتی شنیده شده در حفره شکمی مشخصه انسداد روده است و نه آپاندیسیت. در آپاندیسیت حاد، هیچ علامت رادیولوژیکی مشخصه انسداد وجود ندارد.

زخم معده سوراخ شده و دوازدهه. علائم عمومیشروع ناگهانی هستند، درد شدیددر معده، احتباس مدفوع. با این حال، با زخم سوراخ شده، بیمار موقعیت اجباری می گیرد، و با انسداد روده، بیمار بی قرار است و اغلب موقعیت خود را تغییر می دهد. استفراغ برای زخم سوراخ شده معمول نیست، اما اغلب با انسداد روده مشاهده می شود. با زخم سوراخ شده، دیواره شکم متشنج، دردناک است و در عمل تنفس شرکت نمی کند، در حالی که در زخم های حاد روده، شکم متورم، نرم و کمی دردناک است. با زخم سوراخ شده، از همان ابتدای بیماری، پریستالیس وجود ندارد و "صدای پاشیدن" شنیده نمی شود. از نظر رادیولوژیک، با زخم سوراخ شده، گاز آزاد در حفره شکم مشخص می شود و با OKN، کاپ های Kloiber، آرکیدها و علامت پنیشن مشخص می شود.

کوله سیستیت حاد. درد در کوله سیستیت حاد ثابت است، در هیپوکندری راست موضعی است و به کتف راست تابش می کند. با OKN، درد گرفتگی و غیر موضعی است. برای کوله سیستیت حادهایپرترمی مشخصه است که با انسداد روده اتفاق نمی افتد. افزایش پریستالسیس، پدیده های صوتی و علائم رادیولوژیکی انسداد در کوله سیستیت حاد وجود ندارد.

پانکراتیت حاد. علائم شایع شروع ناگهانی درد شدید، وضعیت عمومی شدید، استفراغ مکرر، نفخ و احتباس مدفوع. اما در پانکراتیت، درد در قسمت فوقانی شکم موضعی است و ماهیتی کمربندی دارد و گرفتگی ندارد. یک علامت مثبت مایو رابسون ذکر شده است. علائم افزایش پریستالسیس، مشخصه انسداد مکانیکی روده، در پانکراتیت حاد وجود ندارد. پانکراتیت حاد با دیاستازوری مشخص می شود. از نظر رادیولوژیک، در پانکراتیت، موقعیت بالای گنبد سمت چپ دیافراگم مشخص می‌شود و با انسداد، کاپ‌های کلوبر، آرکیدها و خطوط عرضی مشخص می‌شوند.

با انفارکتوس روده، مانند انفارکتوس حاد، درد شدید ناگهانی در شکم، استفراغ، وضعیت عمومی شدید و شکم نرم مشاهده می شود. با این حال، درد در حین انفارکتوس روده ثابت است، پریستالسیس کاملاً وجود ندارد، نفخ شکم خفیف است، عدم تقارن شکم وجود ندارد و "سکوت مرده" با سمع مشخص می شود. با انسداد مکانیکی روده، پریستالسیس شدید غالب می شود، طیف وسیعی از پدیده های صوتی شنیده می شود، و نفخ شکم مهم تر است، اغلب نامتقارن. انفارکتوس روده با وجود بیماری آمبولوژنیک مشخص می شود. فیبریلاسیون دهلیزیلکوسیتوز بالا (20-30 x10 9/l) پاتوگنومونیک است.

قولنج کلیوی و نارسایی حاد علائم مشابهی دارند - درد شدید شکم، نفخ، احتباس مدفوع و گاز، رفتار بی قرار بیمار. اما درد قولنج کلیهتابش به ناحیه کمر، اندام تناسلی، پدیده های دیزوریک با تغییرات مشخصه در ادرار، یک علامت مثبت پاسترناتسکی وجود دارد. در رادیوگرافی ساده، ممکن است سایه‌هایی از سنگ در کلیه یا حالب قابل مشاهده باشد.

با ذات الریه، درد شکمی و نفخ ممکن است ظاهر شود، که دلیلی برای فکر کردن در مورد انسداد روده می دهد. با این حال، ذات‌الریه با درجه حرارت بالا، تنفس سریع، برافروختگی گونه‌ها مشخص می‌شود، و معاینه فیزیکی نشانه‌های خفگی، صدای اصطکاک پلور، تنفس برونش و تیرگی صدای ریوی را نشان می‌دهد. معاینه اشعه ایکس می تواند فوکوس پنومونی را تشخیص دهد.

در انفارکتوس میوکارد ممکن است وجود داشته باشد دردهای تیزدر قسمت بالای شکم، نفخ آن، گاهی اوقات استفراغ، ضعف، کاهش فشار خون، تاکی کاردی، یعنی علائمی که یادآور خفگی انسداد روده است. با این حال، با انفارکتوس میوکارد عدم تقارن شکم، افزایش پریستالسیس، علائم Val، Sklyarov، Shiman، Spasokukotsky-Wilms وجود ندارد و علائم رادیولوژیکی انسداد روده وجود ندارد. یک مطالعه الکتروکاردیوگرافی به روشن شدن تشخیص انفارکتوس میوکارد کمک می کند.

محدوده معاینه برای انسداد حاد روده:

اجباری برای سیتو: تجزیه و تحلیل کلی ادرار، تحلیل کلیخون، گلوکز خون، گروه خون و وابستگی رزوس، در هر رکتوم (کاهش تون اسفنکتر و آمپول خالی؛ سنگ های مدفوع احتمالی (به عنوان علت انسداد) و مخاط همراه با خون در حین انواژیناسیون، انسداد تومور، مجرای روده حاد مزانتریک)، ECG رادیوگرافی اندام های شکم در حالت عمودی.

با توجه به نشانه ها: پروتئین کلبیلی روبین، اوره، کراتینین، یون ها؛ سونوگرافی، اشعه ایکس از اندام های قفسه سینه، عبور باریم از روده ها (برای حذف CI انجام می شود)، سیگموئیدوسکوپی، ایریگوگرافی، کولونوسکوپی، مشاوره با یک درمانگر.

الگوریتم تشخیصی برای OKN:

الف. گرفتن خاطره.

ب- معاینه عینی بیمار:

1. معاینه عمومی: وضعیت عصبی. Ps و فشار خون (برادی کاردی - اغلب خفه کردن). معاینه پوست و غشاهای مخاطی. و غیره.

2. معاینه عینی شکم:

الف) Ad oculus: نفخ شکم، عدم تقارن احتمالی، درگیری در تنفس.

ب) بازرسی حلقه های فتق.

ج) لمس سطحی شکم: شناسایی تنش محافظ موضعی یا گسترده در عضلات دیواره قدامی شکم.

د) پرکاشن: آشکار کننده تمپانیت و تیرگی.

ه) سمع اولیه شکم: ارزیابی فعالیت حرکتی ناخواسته روده ها: رنگ فلزی یا غرغر کردن، در مرحله آخر - صدای سقوط، ضعف پریستالسیس، گوش دادن به صداهای قلب.

و) لمس عمیق: تعیین تشکیل پاتولوژیک حفره شکمی، لمس اعضای داخلی، درد موضعی را تعیین کنید.

چ) سمع مکرر: بررسی ظاهر یا تشدید صداهای روده، شناسایی علائم اسکلیاروف (صدای پاشیدن).

h) وجود یا عدم وجود علائم مشخصه OKN را شناسایی کنید (به زیر مراجعه کنید).

ب- تحقیق ابزاری:

معاینات اشعه ایکس (به زیر مراجعه کنید).

RRS. کولونوسکوپی (تشخیصی و درمانی).

ایریگوسکوپی

لاپاراسکوپی (تشخیصی و درمانی).

تشخیص کامپیوتری (CT، MRI، برنامه ها).

د- تحقیقات آزمایشگاهی.

معاینه اشعه ایکس روش ویژه اصلی برای تشخیص OKN است. در این مورد، علائم زیر آشکار می شود:

• کاسه کلوبر یک سطح افقی از مایع است که در بالای آن یک برفکی گنبدی شکل دارد که شبیه یک کاسه وارونه به نظر می رسد. با انسداد خفگی، آنها می توانند در عرض 1 ساعت ظاهر شوند، و با انسداد انسدادی - پس از 3-5 ساعت از لحظه بیماری. تعداد کاسه ها متفاوت است، گاهی اوقات می توان آنها را به صورت پلکانی روی هم قرار داد.
• آرکیدهای روده ای آنها زمانی رخ می دهند که روده کوچک با گازها متسع می شود، در حالی که سطوح افقی مایع در قسمت های پایینی قابل مشاهده است.
• علامت سنجاقی (خطط‌های عرضی به شکل فنر کشیده) با انسداد روده‌ای زیاد رخ می‌دهد و با کشیدگی ژژونوم همراه است که دارای چین‌های دایره‌ای بالای مخاط است. معاینه کنتراست دستگاه گوارش زمانی استفاده می شود که در تشخیص انسداد روده مشکلاتی وجود داشته باشد. به بیمار 50 میلی لیتر سوسپانسیون باریم داده می شود تا بنوشد و یک مطالعه دینامیکی از مسیر باریم انجام می شود. تأخیر تا 4-6 ساعت یا بیشتر دلیلی برای مشکوک شدن به نقض عملکرد حرکتی روده می دهد.

تشخیص انسداد حاد روده با اشعه ایکس. در حال حاضر 6 ساعت پس از شروع بیماری، علائم رادیولوژیکی انسداد روده وجود دارد. پنوماتوز روده کوچک است علامت اولیه، گاز معمولاً فقط در روده بزرگ یافت می شود. پس از آن، سطح مایع در روده ها تعیین می شود ("فنجان Kloiber"). سطح مایعی که فقط در هیپوکندری چپ موضعی است نشان دهنده انسداد زیاد است. تشخیص سطح روده کوچک و بزرگ ضروری است. در سطوح روده کوچک، ابعاد عمودی بر ابعاد افقی غالب است، چین های نیمه ماهانه غشای مخاطی قابل مشاهده است. در روده بزرگ، ابعاد افقی سطح بر ابعاد عمودی غلبه دارد و هوس‌کردن مشخص می‌شود. مطالعات کنتراست اشعه ایکس با باریم که از طریق دهان در صورت انسداد روده تجویز می شود، غیرعملی است؛ این امر به انسداد کامل بخش باریک روده کمک می کند. مصرف مواد حاجب محلول در آب برای انسداد باعث جذب مایعات می شود (همه عوامل کنتراست رادیویی از نظر اسمزی فعال هستند)؛ استفاده از آنها تنها در صورتی امکان پذیر است که پس از مطالعه از طریق لوله بینی روده ای همراه با آسپیراسیون تجویز شوند.
یک وسیله موثر برای تشخیص انسداد روده بزرگ و در بیشتر موارد علت آن ایریگوسکوپی است. کولونوسکوپی برای انسداد کولون نامطلوب است، زیرا منجر به ورود هوا به حلقه آوران روده می شود و ممکن است به ایجاد سوراخ شدن آن کمک کند.

کاسه های بلند و باریک در روده بزرگ، کم و پهن در روده کوچک؛ عدم تغییر موقعیت - با OKN پویا، تغییر - با مکانیکی.
مطالعه کنتراستدر موارد مشکوک، در موارد تحت حاد انجام می شود. تاخیر عبور باریم به داخل سکوم بیش از 6 ساعتدر برابر پس زمینه داروهای تحریک کننده پریستالتیک - شواهدی از انسداد (به طور معمول، باریم پس از 4-6 ساعت بدون تحریک وارد روده روده می شود).

نشانه هاانجام مطالعات با استفاده از کنتراست در صورت انسداد روده عبارتند از:

برای تایید رد انسداد روده.

در موارد مشکوک، اگر به منظور تشخیص افتراقی و درمان پیچیده مشکوک به انسداد روده باشد.

چسب OKN در بیمارانی که به طور مکرر تحت مداخلات جراحی قرار گرفته اند، با تسکین دومی.

هر شکلی از انسداد روده کوچک (به استثنای خفه کردن)، زمانی که در نتیجه اقدامات محافظه کارانه فعال در مراحل اولیه فرآیند، می توان به بهبود قابل مشاهده دست یافت. که در در این موردنیاز به تایید عینی مشروعیت تاکتیک های محافظه کار وجود دارد. اساس توقف یک سری Rg-gram، تشخیص جریان کنتراست به روده بزرگ است.

تشخیص انسداد زودهنگام بعد از عمل در بیماران تحت رزکسیون معده. عدم وجود اسفنکتر پیلور جریان بدون مانع کنتراست را به روده کوچک تضمین می کند. در این مورد، تشخیص پدیده توقف کنتراست در حلقه خروجی به عنوان نشانه ای برای رلاپاروتومی زودرس عمل می کند.

نباید فراموش کنیم که وقتی ماده حاجب وارد روده بزرگ نمی شود یا در معده باقی می ماند و جراح که توجه اصلی خود را بر نظارت بر پیشرفت توده حاجب متمرکز کرده است، توهم فعالیت تشخیصی فعال را ایجاد می کند و توجیه می کند. از نظر خودش عدم فعالیت درمانی در این راستا، با تشخیص ارزش تشخیصی شناخته شده مطالعات رادیو کنتراست در موارد مشکوک، لازم است شرایطی که امکان استفاده از آنها را فراهم می کند، به وضوح تعریف شود. این شرایط را می توان به صورت زیر فرموله کرد:

1. معاینه کنتراست اشعه ایکس برای تشخیص OKN فقط با اطمینان کامل (بر اساس داده ها و نتایج بالینی) قابل استفاده است. رادیوگرافی سادهحفره شکمی) در صورت عدم وجود یک نوع انسداد خفه کننده، که تهدیدی برای از دست دادن سریع زنده ماندن حلقه روده خفه شده است.

2. نظارت پویا از پیشرفت توده حاجب باید با مشاهدات بالینی ترکیب شود، که طی آن تغییرات در داده های فیزیکی محلی و تغییرات در شرایط عمومیبیمار در صورت بدتر شدن علائم موضعی انسداد یا ظهور علائم اندوتوکسمی، موضوع جراحی اورژانسی باید بدون توجه به داده های رادیولوژیکی که پیشرفت کنتراست را از طریق روده مشخص می کند، مورد بحث قرار گیرد.

3. اگر تصمیمی در مورد مشاهده پویا بیمار با کنترل عبور توده حاجب از روده گرفته شود، چنین مشاهده ای باید با اقدامات درمانی با هدف از بین بردن مؤلفه دینامیک انسداد ترکیب شود. این اقدامات عمدتاً شامل استفاده از آنتی کولینرژیک، آنتی کولین استراز و عوامل مسدود کننده گانگلیون و همچنین رسانایی (پرینفریک، ساکروسپاینال) یا انسداد اپیدورال است.

امکان معاینه کنتراست اشعه ایکس برای تشخیص OKN در هنگام استفاده از این تکنیک به طور قابل توجهی گسترش می یابد. انتروگرافی. این مطالعه با استفاده از یک پروب نسبتا سفت و سخت انجام می شود که پس از تخلیه معده، از طریق اسفنکتر پیلور به دوازدهه منتقل می شود. از طریق پروب، در صورت امکان، محتویات را به طور کامل از بخش های پروگزیمال جدا کنید ژژنوم، و سپس تحت فشار 200-250 میلی متر آب. هنر 500-2000 میلی لیتر سوسپانسیون باریم 20 درصد تهیه شده در محلول ایزوتونیک کلرید سدیم به داخل آن تزریق می شود. مشاهده دینامیک اشعه ایکس به مدت 20-90 دقیقه انجام می شود. اگر در حین معاینه دوباره مایع و گاز در روده کوچک جمع شود، محتویات آن از طریق یک پروب خارج می شود و پس از آن سوسپانسیون کنتراست دوباره وارد می شود.

این روش دارای تعدادی مزیت است. اولا، رفع فشار روده پروگزیمال، که توسط این تکنیک ارائه شده است، نه تنها شرایط تحقیق را بهبود می بخشد، بلکه مهم است. اقدام درمانیبا نارسایی حاد روده، زیرا به بازیابی خونرسانی به دیواره روده کمک می کند. ثانیاً، توده کنتراست وارد شده در زیر اسفنکتر پیلور می تواند بسیار سریعتر به سطح مانع مکانیکی (در صورت وجود) حتی در شرایط فلج اولیه حرکت کند. در صورت عدم وجود انسداد مکانیکی، زمان عبور باریم به روده بزرگ است معمولا 40-60 دقیقه

تاکتیک های درمانی برای انسداد حاد روده.

در حال حاضر، تاکتیک های فعال برای درمان انسداد حاد روده اتخاذ شده است.

تمام بیمارانی که با ACI تشخیص داده می‌شوند، پس از آماده‌سازی قبل از عمل جراحی می‌شوند (که نباید بیش از 3 ساعت طول بکشد) و در صورت تشخیص خفگی CI، بیمار پس از حداقل حجم معاینه بلافاصله به اتاق عمل منتقل می‌شود، جایی که آمادگی قبل از عمل انجام می‌شود. توسط متخصص بیهوشی همراه با جراح (در عرض بیش از 2 ساعت از لحظه پذیرش) انجام می شود.

اضطراری(یعنی ظرف 2 ساعت از لحظه پذیرش انجام می شود) در موارد زیر عمل برای OKN نشان داده شده است:

1. در صورت انسداد با علائم پریتونیت;

2. در صورت انسداد با علائم بالینیمسمومیت و کم آبی (یعنی در مرحله دوم دوره OKN)؛

3. در مواردی که بر اساس تصویر بالینی، فرد این تصور را ایجاد می کند که یک شکل خفه کننده OKN وجود دارد.

همه بیماران مشکوک به نارسایی حاد بلافاصله از اورژانس باید شروع به انجام مجموعه ای از اقدامات درمانی و تشخیصی در عرض 3 ساعت (در صورت مشکوک شدن به احتقان خفگی، حداکثر 2 ساعت) و اگر در این مدت نارسایی حاد تایید شود یا مستثنی نیست، درمان جراحی کاملاً نشان داده شده است. و مجموعه اقدامات تشخیصی و درمانی انجام شده آماده سازی قبل از عمل را تشکیل می دهد. به همه بیمارانی که از نارسایی حاد حذف شده اند باریم داده می شود تا عبور از روده کنترل شود. بهتر است بیماری چسب را جراحی کنید تا از دست دادن چسب OKN.

مجموعه اقدامات تشخیصی و درمانی و آمادگی قبل از عملعبارتند از:

• تأثیر بر سیستم عصبی اتونومیک - محاصره نووکائین پرینفریک دو طرفه
• رفع فشار از دستگاه گوارش با آسپیراسیون محتویات از طریق لوله بینی معدهو تنقیه سیفونی.
• اصلاح اختلالات آب و الکترولیت، سم زدایی، درمان ضد اسپاسم، درمان نارسایی روده.

ترمیم عملکرد روده با رفع فشار دستگاه گوارش تسهیل می شود، زیرا نفخ روده منجر به اختلال در گردش خون مویرگی و بعداً گردش خون وریدی و شریانی در دیواره روده و بدتر شدن تدریجی عملکرد روده می شود.

برای جبران اختلالات آب و الکترولیت، از محلول رینگر-لاک استفاده می شود که نه تنها حاوی یون های سدیم و کلر، بلکه تمام کاتیون های لازم است. برای جبران تلفات پتاسیم، محلول های پتاسیم همراه با محلول های گلوکز همراه با انسولین در محیط تزریق قرار می گیرند. در صورت اسیدوز متابولیک محلول بی کربنات سدیم تجویز می شود. با نارسایی حاد، کمبود حجم خون در گردش عمدتاً به دلیل از دست دادن قسمت پلاسمایی خون ایجاد می شود، بنابراین باید محلول های آلبومین، پروتئین، پلاسما و اسیدهای آمینه تجویز شود. لازم به یادآوری است که تجویز تنها محلول های کریستالوئیدی در صورت انسداد تنها باعث جذب مایعات می شود؛ لازم است محلول های جایگزین پلاسما، آماده سازی پروتئین در ترکیب با کریستالوئیدها تجویز شود. برای بهبود میکروسیرکولاسیون، رئوپلی گلوسین با کمپلامین و ترنتال تجویز می شود. معیار حجم کافی از محیط تزریقی، نرمال شدن حجم خون در گردش، هماتوکریت، فشار ورید مرکزی و افزایش دیورز است. دیورز ساعتی باید حداقل 40 میلی لیتر در ساعت باشد.

عبور مقادیر فراوان گاز و مدفوع، قطع درد و بهبود وضعیت بیمار پس از اقدامات محافظه کارانه نشان دهنده رفع (حذف) انسداد روده است. اگر درمان محافظه کارانه در عرض 3 ساعت اثری نداشته باشد، بیمار باید تحت عمل جراحی قرار گیرد. استفاده از داروهای تحریک کننده پریستالتیک در موارد مشکوک، زمان تشخیص را کاهش می دهد و در صورت مثبت بودن اثر، OKN را حذف می کنند.

پروتکل های تاکتیک های جراحی برای انسداد حاد روده

1. جراحی برای نارسایی حاد همیشه تحت بیهوشی توسط 2-3 تیم پزشکی انجام می شود.

2. در مرحله لاپاراتومی، تجدید نظر، شناسایی بستر پاتومورفولوژیک انسداد و تعیین طرح عمل، شرکت در عمل مجرب ترین جراح تیم وظیفه، قاعدتاً جراح مسئول کشیک است. اجباری

3. برای هر گونه محلی سازی انسداد، در صورت لزوم، لاپاراتومی خط وسط با برداشتن اسکار و تشریح دقیق چسبندگی ها در ورودی حفره شکمی است.

4. عملیات برای OKN شامل حل متوالی وظایف زیر است:

تعیین علت و سطح انسداد؛

قبل از دستکاری با روده ها، لازم است انسداد مزانتری با نووکائین انجام شود (در صورت عدم وجود آسیب شناسی انکولوژیک).

حذف بستر مورفولوژیکی OKN.

تعیین زنده ماندن روده در ناحیه انسداد و تعیین نشانه های برداشتن آن.

تعیین مرزهای برداشتن روده تغییر یافته و اجرای آن؛

تعیین نشانه های تخلیه لوله روده و انتخاب روش زهکشی.

بهداشت و تخلیه حفره شکمی در صورت وجود پریتونیت.

5. تشخیص ناحیه انسداد بلافاصله پس از لاپاراتومی نیاز به ممیزی سیستماتیک از وضعیت روده کوچک در تمام طول آن و همچنین روده بزرگ را برطرف نمی کند. قبل از تجدید نظر، انفیلتراسیون اجباری ریشه مزانتریک با محلول بی حس کننده موضعی انجام می شود. در صورت سرریز شدید حلقه های روده با محتویات، قبل از تجدید نظر، رفع فشار روده با استفاده از لوله معده انجام می شود.

6. پاکسازی انسداد کلیدی و دشوارترین جزء مداخله است. این روش به کمترین آسیب و با تعریف واضح از نشانه های خاص برای استفاده از روش های مختلف انجام می شود: تشریح چسبندگی های متعدد. برداشتن روده تغییر یافته؛ از بین بردن پیچ خوردگی ها، انواژشن ها، ندول ها یا برداشتن این تشکل ها بدون دستکاری اولیه روی روده تغییر یافته.

7. هنگام تعیین اندیکاسیون های رزکسیون روده از علائم بصری (رنگ، ​​تورم دیواره، خونریزی های ساب سروز، پریستالسیس، ضربان و پر شدن خون رگ های جداری) و همچنین پویایی این علائم پس از تزریق استفاده می شود. محلول گرم بی حس کننده موضعی در مزانتر روده.

زنده ماندن روده بر اساس علائم زیر از نظر بالینی ارزیابی می شود (اصلی ترین آنها نبض شریان های مزانتریک و وضعیت پریستالیس است):

رنگ روده (رنگ آبی، بنفش تیره یا سیاه دیواره روده نشان دهنده تغییرات ایسکمیک عمیق و به عنوان یک قاعده غیر قابل برگشت در روده است).

وضعیت غشای سروزی روده (به طور معمول، صفاقی که روده را می پوشاند نازک و براق است؛ با نکروز روده، متورم، کدر، کدر می شود).

حالت پریستالسیس (روده ایسکمیک منقبض نمی شود؛ لمس و ضربه زدن باعث ایجاد موج پریستالتیک نمی شود).

در ترومبوز عروقی که در طول خفه شدن طولانی مدت ایجاد می شود، ضربان شریان های مزانتریک، که به طور طبیعی واضح است، وجود ندارد.

اگر در مورد زنده بودن روده در یک منطقه بزرگ تردید وجود دارد، می توان تصمیم گیری در مورد برداشتن را با استفاده از رلاپاراتومی برنامه ریزی شده پس از 12 ساعت یا لاپاراسکوپی به تعویق انداخت. اندیکاسیون برداشتن روده در مجرای حاد روده معمولاً نکروز روده است.

8. هنگام تصمیم گیری در مورد مرزهای رزکسیون، باید از پروتکل های توسعه یافته بر اساس استفاده کنید. تجربه بالینی: عقب نشینی از مرزهای قابل مشاهده نقض خون رسانی به دیواره روده به سمت بخش ادکتور به میزان 35-40 سانتی متر و به سمت قسمت وابران 20-25 سانتی متر است. ، جایی که می توان این الزامات را با ویژگی های بصری مطلوب روده در منطقه تقاطع پیشنهادی محدود کرد. در این مورد، لزوماً از شاخص های کنترل استفاده می شود: خونریزی از عروق دیوار هنگام عبور از آن و وضعیت غشای مخاطی. همچنین امکان استفاده از | transillumination یا سایر روش های عینی برای ارزیابی خون رسانی.

9. در صورت لزوم، روده کوچک را تخلیه کنید. نشانه ها را در زیر ببینید.

10. در صورت انسداد تومور کولورکتال و عدم وجود علائم عدم عملکرد، عمل های یک مرحله ای یا دو مرحله ای بسته به مرحله فرآیند تومور و شدت تظاهرات انسداد کولون انجام می شود.

اگر علت انسداد سرطان باشد، می توان از گزینه های تاکتیکی مختلفی استفاده کرد.

الف. برای تومور سکوم، کولون صعودی، زاویه کبد:

· بدون علائم پریتونیت، همی کولونکتومی راست اندیکاسیون دارد.
· در صورت پریتونیت و وضعیت جدی بیمار - ایلئوستومی، توالت و تخلیه حفره شکمی.
· در تومور غیر قابل عملو عدم وجود پریتونیت - ایلتوترانسوروستومی

ب- برای تومور زاویه طحال و کولون نزولی:

· بدون علائم پریتونیت، همی کولونکتومی و کولوستومی سمت چپ انجام می شود.
· در صورت پریتونیت و اختلالات شدید همودینامیک، ترانسوروستومی اندیکاسیون دارد.
· اگر تومور غیر قابل عمل باشد - آناستوموز بای پس، با پریتونیت - ترانسورستومی.
· برای تومور کولون سیگموئید - برداشتن بخش روده همراه با تومور با تحمیل آناستوموز اولیه یا عمل هارتمن یا اعمال کولوستومی دو لوله. در صورتی که برداشتن روده در پس زمینه OOCN جبران نشده غیرممکن باشد، تشکیل یک کولوستومی دو لوله توجیه می شود.

11. رفع خفگی انسداد روده. در صورت ایجاد گره یا پیچ خوردگی، گره یا پیچ خوردگی را بردارید. در صورت نکروز - برداشتن روده؛ با پریتونیت - استومای روده.
12. در صورت انواژیناسیون، انواژیناسیون و مزوسیگموپلیکاسیون هاگن-تورن، در صورت نکروز - رزکسیون، در صورت پریتونیت - ایلستومی انجام می شود. اگر انواژیناسیون ناشی از دیورتیکول Meckel باشد، برداشتن روده همراه با دیورتیکول و انواژیناسیون انجام می شود.
13. در صورت انسداد روده با چسب، تقاطع چسبندگی ها و حذف «تفنگ های دولول» مشخص شده است. به منظور جلوگیری از بیماری چسبنده، حفره شکمی با محلول های فیبرینولیتیک شسته می شود.
14. تمام اعمال روی کولون با برداشتن اسفنکتر خارجی مقعد پایان می یابد.
15. وجود پریتونیت منتشر مستلزم بهداشت و تخلیه اضافی حفره شکمی مطابق با اصول درمان پریتونیت حاد است.

رفع فشار از دستگاه گوارش.

اهمیت زیادی در مبارزه با مسمومیت به حذف محتویات سمی روده ای که در بخش مجاور و حلقه های روده تجمع می یابد، داده می شود. تخلیه بخش های آوران رودهرفع فشار روده، حذف حین عمل مواد سمی از مجرای آن (اثر سم زدایی) و بهبود شرایط دستکاری - برداشتن، بخیه روده، آناستوموز را فراهم می کند. در مواردی نشان داده شده است که روده با مایع و گاز به طور قابل توجهی متسع می شود. بهتر است محتویات حلقه آوران قبل از باز کردن لومن آن تخلیه شود. گزینه بهینه برای چنین رفع فشاری است زهکشی روده کوچک از طریق روده با توجه به Wangensteen. یک کاوشگر طولانی که از طریق بینی به روده کوچک می گذرد، آن را در کل تخلیه می کند. پس از برداشتن محتویات روده، لوله ممکن است برای رفع فشار طولانی مدت در محل باقی بماند. در غیاب کاوشگر طولانی، محتویات روده را می توان از طریق پروبی که در معده یا کولون قرار داده می شود خارج کرد، یا می توان آن را به داخل روده برای برداشتن بیان کرد.
گاهی اوقات انجام رفع فشار روده بدون باز کردن لومن آن غیرممکن است. در این موارد انتروتومی انجام می شود و محتویات روده با استفاده از ساکشن الکتریکی تخلیه می شود. در طول این دستکاری، لازم است که دهانه انتروتومی را با دقت از حفره شکم جدا کنید تا از عفونت جلوگیری شود.

اهداف اصلی رفع فشار گسترده عبارتند از:

حذف محتویات سمی از مجرای روده؛

انجام درمان سم زدایی داخل روده ای؛

تاثیر بر مخاط روده برای بازگرداندن سد و قوام عملکردی آن. تغذیه زودهنگام روده ای بیمار

اندیکاسیون های لوله گذاری روده کوچک(IA Eryukhin، معاون پتروف) :

1. وضعیت پارتیک روده کوچک.
2. برداشتن روده یا بخیه زدن سوراخ در دیواره آن در شرایط فلج یا پریتونیت منتشر.
3. رلاپاراتومی برای انسداد زودرس چسبنده یا فلجی روده.
4. جراحی مکرر برای انسداد روده چسبنده. (Pakhomova GV 1987)
5. هنگام استفاده از آناستوموزهای اولیه کولون برای نارسایی حاد روده. (VS Kochurin 1974، LA Ender 1988، VN Nikolsky 1992)
6. پریتونیت منتشر در 2 یا 3 قاشق غذاخوری.
7. وجود هماتوم پشت صفاقی گسترده یا خلط خلفی در ترکیب با پریتونیت.

قوانین عمومیتخلیه روده کوچک:

زهکشی با پارامترهای همودینامیک پایدار انجام می شود. قبل از انجام، لازم است بیهوشی را عمیق تر کنید و 100-150 میلی لیتر نووکائین 0.25٪ را به ریشه مزانتر روده کوچک تزریق کنید.

تلاش برای لوله گذاری کل روده کوچک ضروری است. توصیه می شود پروب را با استفاده از فشار در امتداد محور خود به جلو ببرید و نه با کشیدن دستی آن از طریق مجرای روده. برای کاهش تهاجمی دستکاری، روده کوچک نباید تا پایان لوله گذاری از محتویات مایع و گازها خالی شود.

پس از اتمام زهکشی، روده کوچک به شکل 5-8 حلقه افقی در حفره شکمی قرار می گیرد و در بالای آن با یک امنتوم بزرگتر پوشیده می شود. حلقه های روده نباید با استفاده از بخیه به یکدیگر ثابت شوند، زیرا قرار گرفتن روده بر روی لوله انتروستومی به ترتیب مشخص شده مانع از آرایش بد آنها می شود.

برای جلوگیری از ایجاد زخم بستر در دیواره روده، حفره شکمی با حداقل تعداد درن تخلیه می شود که در صورت امکان نباید با روده لوله شده تماس داشته باشد.

وجود دارد 5 انواع اصلی زهکشی روده کوچک.

1. زهکشی از طریق بینی روده کوچک در سراسر.
   این روش اغلب با نام خوانده می شود وانگنستینیا تی میلر و دبلیو ابوتاگرچه شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه پیشگامان لوله گذاری ترانس بینی روده با پروب Abbott-Miller (1934) در حین جراحی بودند. G.A.Smith(1956) و جی سی ترنر(1958). این روش رفع فشار به دلیل حداقل تهاجمی بودن آن ترجیح داده می شود. پروب در حین جراحی در روده کوچک قرار می گیرد و به طور همزمان برای رفع فشار حین عمل و رفع فشار طولانی مدت روده کوچک استفاده می شود. نقطه ضعف این روش، اختلال در تنفس بینی است که می تواند منجر به بدتر شدن وضعیت در بیماران مبتلا به بیماری های مزمنریه ها یا تحریک ایجاد پنومونی.
2. روش پیشنهادی J.M.Ferris و G.K.Smithدر سال 1956 و به تفصیل در ادبیات داخلی شرح داده شد Y.M.Dederer(1962)، لوله گذاری روده کوچک از طریق گاستروستومی، این اشکال را ندارد و در بیمارانی که به دلایلی عبور پروب از بینی غیرممکن است و یا اختلال تنفس بینی ناشی از پروب، خطر ابتلا به این پروب را افزایش می دهد، نشان داده می شود. بعد از عمل عوارض ریوی.
3. تخلیه روده کوچک از طریق انتروستومی، به عنوان مثال، یک روش I.D. Zhitnyuk، که قبل از ظهور لوله های لوله گذاری بینی معده به طور تجاری در دسترس در جراحی اورژانس به طور گسترده استفاده می شد. این شامل تخلیه رتروگراد روده کوچک از طریق ایلئوستومی آویزان است.
   (روشی برای درناژ آنتگرید از طریق ژژنوستومی وجود دارد جی دبلیو بیکر(1959)، زهکشی جداگانه قسمتهای پروگزیمال و دیستال روده کوچک از طریق انتروستومی معلق سفید(1949) و تغییرات متعدد آنها). به نظر می رسد این روش ها کمترین ارجحیت را دارند عوارض احتمالیاز طرف آنتروستومی، خطر تشکیل فیستول روده ای در محل انتروستومی و غیره.
4. تخلیه رتروگراد روده کوچک از طریق میکروسکوستومی ( جی شید، 1965) را می توان در صورتی که لوله گذاری انتگراد غیرممکن باشد استفاده کرد.
   شاید تنها ایراد روش، دشواری عبور پروب از دریچه باوهینیوس و اختلال در عملکرد دریچه ایلئوسکال باشد. سکوستوم پس از برداشتن پروب، به عنوان یک قاعده، به خودی خود بهبود می یابد. یک نوع از روش قبلی، روش پیشنهادی است I.S. Mgaloblishvili(1959) روش تخلیه روده کوچک از طریق آپاندیکوستومی.
5. تخلیه روده کوچک ترانس رکتال تقریباً به طور انحصاری در جراحی اطفال استفاده می شود، اگرچه استفاده موفقیت آمیز از این روش در بزرگسالان شرح داده شده است.

روش‌های ترکیبی متعددی برای تخلیه روده کوچک پیشنهاد شده‌اند، از جمله عناصر بسته (بدون ارتباط با باز کردن مجرای معده یا روده) و تکنیک‌های باز.

برای اهداف رفع فشار و سم زدایی، پروب به مدت 3-6 روز در مجرای روده نصب می شود، نشانه برای برداشتن پروب ترمیم پریستالسیس و عدم وجود ترشحات راکد از پروب است (اگر این اتفاق در روز اول رخ داده باشد، پس پروب را می توان در روز اول برداشت). برای اهداف قاب، پروب به مدت 6-8 روز (بیش از 14 روز) نصب می شود.

وجود پروب در مجرای روده می تواند به تعدادی از عوارض منجر شود.اینها در درجه اول زخم بستر و سوراخ شدن دیواره روده، خونریزی هستند. با تخلیه نازوروده ای، ایجاد عوارض ریوی (تراکئوبرونشیت چرکی، پنومونی) امکان پذیر است. خفگی زخم ها در ناحیه استوما امکان پذیر است. گاهی اوقات تغییر شکل ندولر پروب در مجرای روده حذف آن را غیرممکن می کند و نیاز به مداخله جراحی دارد. از اندام های گوش و حلق و بینی (خون دماغ، نکروز بال های بینی، رینیت، سینوزیت، سینوزیت، زخم بستر، لارنژیت، لارنگوستنوز). برای جلوگیری از عوارضی که هنگام برداشتن پروب ایجاد می شود، یک پروب محلول ساخته شده از پروتئین مصنوعی پیشنهاد شده است که در روز چهارم پس از جراحی حل می شود. D. Jung et al., 1988).

رفع فشار کولون در صورت انسداد کولون حاصل خواهد شد کولوستومی. در برخی موارد، تخلیه ترانس رکتال کولون با لوله بزرگ امکان پذیر است.

موارد منع درناژ نازوانتریک:

• بیماری ارگانیک دستگاه گوارش فوقانی.
• وریدهای واریسی مری.
• تنگی مری.
• نارسایی تنفسیمرحله 2-3، آسیب شناسی شدید قلبی.
• هنگام انجام زهکشی نازوانتریک به دلیل مشکلات فنی (چسبندگی حفره فوقانی شکم، انسداد مجاری بینی و دستگاه گوارش فوقانی و غیره) از نظر فنی غیرممکن یا بسیار آسیب زا است.

درمان پس از عمل OKN شامل مناطق اجباری زیر است:

بازپرداخت حجم خون، اصلاح الکترولیت و ترکیب پروتئین خون؛

درمان اندوتوکسیکوز، از جمله درمان اجباری ضد باکتری؛

ترمیم عملکردهای حرکتی، ترشحی و جذبی روده، یعنی درمان نارسایی روده.

ادبیات:

1. Norenberg-Charkviani A. E. "انسداد حاد روده"، M.، 1969;
2. Savelyev V. S. "راهنمای جراحی اورژانسی اندام های شکمی"، M.، 1986؛
3. Skripnichenko D.F. "جراحی اورژانسی شکم"، کیف، "زدورویا"، 1974;
4. هگلین آر. تشخیص های افتراقیبیماری های داخلی»، م.، 1991.
5. اریوخین، پتروف، خانویچ "انسداد روده"
6. آبراموف A.Yu.، Larichev A.B.، Volkov A.V. و دیگران. محل رفع فشار لوله گذاری در درمان جراحی انسداد روده کوچک چسبنده // Proc. گزارش IX همه روسی کنگره جراحان. - Volgograd, 2000.-P.137.
7. نتایج درمان انسداد حاد روده // Proc. گزارش IX همه روسی کنگره جراحان.-ولگوگراد، 2000.-ص.211.
8. Aliev S.A., Ashrafov A.A. تاکتیک های جراحی برای انسداد تومور انسدادی روده بزرگ در بیماران با افزایش خطر جراحی/ مجله جراحی Grekov.-1997.-شماره 1.-P.46-49.
9. دستور وزارت بهداشت فدراسیون روسیه مورخ 17 آوریل 1998 N 125 "در مورد استانداردها (پروتکل ها) برای تشخیص و درمان بیماران مبتلا به بیماری های دستگاه گوارش."
10. راهنمای عملی دانشجویان سال چهارم دانشکده پزشکی و دانشکده پزشکی ورزشی. پروفسور V.M. Sedov، D.A. Smirnov، S.M. Pudyakov "انسداد حاد روده."

4847 0

درمان محافظه کارانه باید به طور خاص پاتوژنز انسداد روده را هدف قرار دهد. اصول آن به شرح زیر است.

اولارفع فشار از دستگاه گوارش پروگزیمال باید با آسپیراسیون محتویات از طریق لوله بینی معده یا بینی روده ای (نصب شده در حین جراحی) تضمین شود. تجویز تنقیه های پاک کننده و سیفونی، در صورت موثر بودن ("شستشو" مدفوع متراکم) به شما امکان می دهد روده بزرگ واقع در بالای مانع را تخلیه کنید و در برخی موارد انسداد را برطرف کنید. در صورت انسداد تومور کولون، لوله گذاری قسمت باریک روده برای تخلیه بخش اددکتور مطلوب است.

دومااصلاح اختلالات آب و الکترولیت و رفع هیپوولمی ضروری است. قوانین کلی چنین درمانی در فصل 5 بیان شده است؛ در اینجا فقط به این نکته اشاره می کنیم که حجم انفوزیون تحت کنترل فشار ورید مرکزی و دیورز (کاتتریزاسیون یکی از وریدهای مرکزی و وجود کاتتر در مثانه) انجام می شود. مطلوب است) باید حداقل 3-4 لیتر باشد. جبران کمبود پتاسیم ضروری است، زیرا به تشدید فلج روده کمک می کند.

سومبرای از بین بردن اختلالات همودینامیک، علاوه بر آبرسانی کافی، باید از عوامل فعال رئولوژیکی - رئوپلی گلوکین، پنتوکسی فیلین و غیره استفاده شود.

چهارمطبیعی کردن تعادل پروتئین از طریق انتقال پروتئین هیدرولیزات، مخلوطی از اسیدهای آمینه، آلبومین، پروتئین و در موارد شدید، پلاسمای خون بسیار مطلوب است.

پنجمینلازم است بر فعالیت پریستالتیک روده تأثیر بگذارد: با افزایش پریستالتیک و درد گرفتگی شکم، داروهای ضد اسپاسم (آتروپین، پلاتی فیلین، دروتاورین و غیره) تجویز می شود؛ برای فلج، داروهایی که توانایی تخلیه حرکتی را تحریک می کنند. لوله روده تجویز می شود: تزریق داخل وریدی محلول کلرید سدیم هیپرتونیک، مسدود کننده های گانگلیون، پروسرین، اوبرتید، الکل های پلی هیدرویک، به عنوان مثال سوربیتول، جریان برنارد در دیواره قدامی شکم.

و در نهایت آخرین چیز(به ترتیب، اما نه به ترتیب)، اقداماتی که سم زدایی و پیشگیری از عوارض چرکی-عفونی را تضمین می کند، حیاتی است. برای این منظور علاوه بر تزریق مقدار قابل توجهی مایع، استفاده از انفوزیون ترکیبات با وزن مولکولی کم (همودز، سوربیتول، مانیتول و ...) و عوامل ضد باکتری ضروری است.

درمان محافظه کارانه، به عنوان یک قاعده، انسداد پویا را تسکین می دهد (ممکن است برخی از انواع انسداد مکانیکی را برطرف کرد: کوپروستاز، انواژشن، ولولوس کولون سیگموئید و غیره). این نقش آن به عنوان یک عامل تشخیصی و درمانی است. اگر علائم انسداد برطرف نشد، درمان ارائه شده به عنوان معیاری برای آمادگی قبل از عمل عمل می کند که برای این وضعیت پاتولوژیک بسیار ضروری است.

ساولیف V.S.

بیماری های جراحی

1. سندرم وال(سندرم حلقه افزودنی): شکم در "امواج"، گسترش حلقه آوران، ضربه بالای آن - تمپانیت، افزایش پریستالیس حلقه آوران.

2. علائم ماتیو-اسکلیاروف -صدای "پاشیدن" (ناشی از تجمع مایع در روده).

3. علائم اسپاسوکوکوتسکی- علامت "افتادن".

4. علائم گرکوف (بیمارستان اوبوخوف)- باز شدن مقعد، رکتوم متسع و خالی (ناشی از ایجاد انسداد کولون در سطح نیمه چپ کولون).

5. علامت طلا- معاینه رکتال دو دستی یک حلقه روده آوران بزرگ شده (سوسیس شکل) را نشان می دهد.

6. علامتدانسا - انقباض ناحیه ایلیاک راست با انواژیناسیون ileocecal (عدم وجود سکوم در "محل خود").

7. علامت Tsege-Manteuffel- هنگام انجام تنقیه سیفونی، فقط تا 500 میلی لیتر مایع وارد می شود (انسداد در سطح روده بزرگ سیگموئید).

8. علامت بایر- شکم "مورب".

9. علامت آنشوتس- تورم سکوم با انسداد کولون.

10. علامت Bouveret- سکوم فرو ریخته با انسداد روده کوچک.

11. علامت گانگولف- تیرگی در نواحی شیب دار شکم (افیوژن).

12. علامت کیولیا- صدای کوبه ای متالیک بالای شکم.

13. نشان روشه- لمس یک ساختار صاف و دردناک در حین انواژیناسیون.

14. علامت آلاپی- با انواژیناسیون، هیچ محافظت عضلانی از دیواره شکم وجود ندارد.

15. علامت امبردان- با ترشحات انواژیک، خونریزی دهنده یا "ژله تمشک" از رکتوم.

16. علامت بابوک- با انواژیناسیون، ظاهر شدن خون در آب های شستشو پس از لمس شکم (ناحیه انواژیناسیون) در حین انما اولیه یا مکرر.

اهمیت مجموعه تشخیصی و درمانی برای انسداد روده

1. CI مکانیکی را از عملکردی متمایز می کند،

2. اجازه می دهد تا CI کاربردی،

3. در 52-46 درصد بیماران نیاز به جراحی را برطرف می کند.

4. از ایجاد چسبندگی های اضافی جلوگیری می کند.

5. زمان درمان بیماران مبتلا به CI را کوتاه می کند.

6. تعداد عوارض و مرگ و میر را کاهش می دهد.

7. روشی قدرتمند برای درمان CI در اختیار پزشک قرار می دهد.

قوانین برای اجرای LDP.

در غیاب CI مکانیکی آشکار:

1. تزریق زیر جلدی 1 میلی لیتر محلول آتروپین سولفات 0.1٪

2. بلوک پرینفریک دو طرفه نووکائین با محلول نووکائین 0.25٪

3. مکث 30-40 دقیقه + درمان اختلالات مرتبط،

4. آسپیراسیون محتویات معده،

5. تنقیه سیفون با ارزیابی اثر آن توسط جراح،

6. تعیین اندیکاسیون های جراحی.

ارزیابی نتیجه LDP

1. با توجه به داده های ذهنی،

2. با توجه به اثر تنقیه سیفون، با توجه به داده های عینی:

Ø سندرم سوء هاضمه ناپدید شد،

Ø بدون نفخ یا عدم تقارن شکم،

Ø بدون "صدای پاشش"

Ø صداهای پریستالتیک منظم شنیده می شود،

Ø «کلیبر فنجان» مجاز است؛ پس از مصرف سوسپانسیون باریم، عبور آن از روده مشخص می شود.

دلایل ارزیابی نادرست LDP

1. اثر ضد درد نووکائین،

2. ارزیابی نتیجه فقط بر اساس داده های ذهنی،

3. علائم عینی و پویایی آنها در نظر گرفته نمی شود.

4. اثر تنقیه سیفونی به اشتباه ارزیابی شده است.

67. اصول مدرن درمان بیماران مبتلا به انسداد روده، پیامدها، پیشگیری.

درمان انسداد روده جراحی فوری برای انسداد روده اندیکاسیون دارد:

1. در صورت وجود علائم پریتونیت.

2. مشروط به در دسترس بودن نشانه های آشکاریا مشکوک به خفه شدن یا انسداد مختلط روده.

در موارد دیگر:

1. یک قرار تشخیصی و درمانی انجام می شود. اگر پذیرش منفی باشد، یک عمل فوری انجام می شود، اگر مثبت باشد، درمان محافظه کارانه انجام می شود.

2. 250 میلی لیتر سولفات باریم مایع به صورت خوراکی داده می شود.

3. تزریق درمانی انجام می شود.

4. عبور باریم ارزیابی می شود - هنگامی که آن را عبور می دهد (پس از 6 ساعت به روده بزرگ، پس از 24 ساعت به رکتوم)، تشخیص انسداد روده برداشته می شود و بیمار تحت معاینه دقیق قرار می گیرد.

تصمیم در مورد جراحی برای انسداد حاد روده باید 2-4 ساعت پس از پذیرش گرفته شود. هنگامی که اندیکاسیون هایی برای درمان جراحی داده می شود، بیماران باید قبل از عمل آماده سازی مختصری را انجام دهند.

جراحی برای انسداد روده شامل انجام تعدادی از مراحل متوالی است:

1. تحت بیهوشی تراشه با میوپلژی انجام می شود. در بیشتر موارد، روش جراحی لاپاراتومی خط وسط است.

2. جستجو و حذف ایلئوس انجام می شود: تشریح چسبندگی ها، پهلوگیری، انترولیز. ضد عفونی کردن؛ باز کردن پیچش؛ برداشتن روده و غیره

3. پس از محاصره نووکائین مناطق رفلکسوژنیک، رفع فشار (انتوباسیون) روده کوچک انجام می شود:

الف) بینی گوارشی

ب) با توجه به Yu.M. ددرر (از طریق لوله گاستروستومی)؛

ج) با توجه به I.D. ژیتنیوک (رتروگراد از طریق ایلئوستومی)؛

د) مطابق شید (رتروگراد از طریق سکوستومی، آپاندیکوکوکوستومی).

لوله گذاری روده کوچک برای انسداد روده برای موارد زیر ضروری است:

رفع فشار دیواره روده به منظور بازگرداندن میکروسیرکولاسیون و جریان خون داخل دیواره در آن.

برای حذف کیم روده بسیار سمی و شدیداً آلوده از مجرای آن (روده در صورت انسداد روده منبع اصلی مسمومیت است).

برای انجام درمان روده در دوره پس از عمل (دیالیز روده، جذب داخل، اکسیژن رسانی، تحریک تحرک، بازیابی سد و عملکرد ایمنی مخاط، تغذیه زودرس روده و غیره).

برای ایجاد یک قاب (آتل) روده در موقعیت فیزیولوژیکی (بدون زاویه در امتداد "شعاع های بزرگ" حلقه های روده). لوله گذاری روده از 3 تا 8 روز (به طور متوسط ​​5-4 روز) طول می کشد.

4. در برخی موارد (رزکسیون روده در شرایط پریتونیت، برداشتن کولون، وضعیت بسیار وخیم بیمار)، تحمیل استومای روده (انتها، لوپ یا میدل) اندیکاسیون دارد.

5. بهداشت و زهکشی حفره شکم با توجه به اصل درمان پریتونیت. این به این دلیل است که در صورت وجود افیوژن در حفره شکمی با ایلئوس، میکروارگانیسم های بی هوازی در 100٪ موارد از آن تلقیح می شوند.

6. اتمام عمل (بخیه زدن حفره شکم).

جراحی برای انسداد روده نباید آسیب زا یا خشن باشد. در برخی موارد، نباید درگیر آنترولیز طولانی مدت و بسیار آسیب زا شد، بلکه به استفاده از آناستوموزهای بای پس متوسل شد. در این صورت جراح باید از تکنیک هایی استفاده کند که به آنها مسلط است.

درمان پس از عمل

اصول کلیاین درمان باید به وضوح و به طور خاص فرموله شود - باید: فشرده باشد. انعطاف پذیر (اگر تأثیری نداشته باشد، باید یک تغییر سریع قرار ملاقات ها انجام شود). جامع (همه باید استفاده شوند روش های ممکنرفتار).

درمان پس از عمل در بخش مراقبت های ویژه و سپس در بخش جراحی انجام می شود. بیمار در رختخواب در وضعیت نیمه نشسته (Fovler) قرار دارد، قانون "سه کاتتر" رعایت می شود. مجموعه درمان پس از عمل شامل موارد زیر است:

1. تسکین درد (از مسکن های غیر مخدر، ضد اسپاسم، بی حسی اپیدورال طولانی مدت استفاده می شود).

2. انجام درمان انفوزیون (با انتقال کریستالوئیدها، محلول های کلوئیدی، پروتئین ها، طبق نشانه ها - خون، اسیدهای آمینه، امولسیون های چربی، اصلاح کننده های اسید-باز، مخلوط پلاریزه کننده پتاسیم).

3. انجام درمان سم زدایی (انجام "ادرار اجباری"، انجام هموسورپشن، پلاسمافرزیس، اولترافیلتراسیون، اکسیداسیون الکتروشیمیایی غیرمستقیم خون، دیالیز روده ای جذب روده، افزایش فعالیت "سیستم رسوب ذخیره" و غیره) -

4. انجام درمان ضد باکتریایی (بر اساس اصل درمان پریتونیت و سپسیس شکمی):

الف) با تجویز دارو: طیف گسترده ای» با تأثیر بر هوازی و بی هوازی؛

ب) تجویز آنتی بیوتیک در ورید، آئورت، حفره شکمی، اندولنفاتیک یا لنفوتروپیک، در مجرای دستگاه گوارش.

ج) تجویز حداکثر دوزهای دارویی.

د) اگر اثری وجود نداشت، به سرعت تکالیف را تغییر دهید.

5. درمان سندرم نارسایی روده ای. مجموعه آن شامل: رفع فشار روده. انجام دیالیز روده ای ( محلول های نمکی، هیپوکلریت سدیم، ضد عفونی کننده ها، محلول های اکسیژن دار)؛ انجام جذب داخلی (با استفاده از دکستران، پس از ظهور پریستالسیس - جاذب کربن)؛ تجویز داروهایی که فعالیت عملکردی مخاط دستگاه گوارش را بازیابی می کنند (آنتی اکسیدان ها، ویتامین های A و E). تغذیه اولیه روده ای

6. رفع فعالیت پاسخ التهابی سیستمیک بدن (سندرم پاسخ التهابی سیستمیک).

7. انجام درمان اصلاح کننده ایمنی. در این حالت به بیمار پلاسمای هیپرایمون، ایمونوگلوبولین، تعدیل کننده های ایمنی (تاکتیوین، اسپلنین، ایمونوفان، پلی اکسیدونیوم، رونکولوکین و غیره)، تابش لیزر ماوراء بنفش و داخل عروقی خون و تحریک عصبی عصبی طب سوزنی داده می شود.

8. مجموعه ای از اقدامات برای جلوگیری از عوارض (عمدتاً ترومبوآمبولی، از سیستم تنفسی، قلبی عروقی، ادراری، از زخم) در حال انجام است.

9. درمان اصلاحی بیماری های همزمان انجام می شود.

عوارض زخم معده اثنی عشر.

68. اتیولوژی، پاتوژنز، زخم معده اثنی عشر. مکانیسم های پاتوژنز زخم معده اثنی عشر.

بیماری زخمبیماری است که بر اساس تشکیل و دوره طولانی مدت نقص اولسراتیو در غشای مخاطی با آسیب به لایه های مختلف دیواره معده و دوازدهه است.

اتیولوژی. علل:

عوامل اجتماعی (سیگار کشیدن، رژیم غذایی ناسالم، سوء مصرف الکل، شرایط نامناسب و سبک زندگی غیرمنطقی، و غیره)؛

عوامل ژنتیکی (خطر ابتلا به زخم معده در بستگان نزدیک 10 برابر بیشتر است).

عوامل روان تنی (تیپ های شخصیتی که تنش درونی مداوم و تمایل به افسردگی را تجربه می کنند، بیشتر احتمال دارد بیمار شوند).

نقش اتیولوژیک هلیکوباکتر پیلوری- یک میکروب گرم منفی که در داخل سلول قرار دارد، غشای مخاطی را از بین می برد (با این حال، گروهی از بیماران مبتلا به زخم مزمن وجود دارند که این میکروب را در غشای مخاطی ندارند).

عوامل فیزیولوژیکی- افزایش ترشح معده، افزایش اسیدیته، کاهش خواص محافظتی و التهاب غشای مخاطی، اختلالات میکروسیرکولاسیون موضعی.

مفهوم مدرن اتیوپاتوژنز زخم - "فلس های گردن":

عوامل تهاجمی: 1. تولید بیش از حد HCl و پپسین: هیپرپلازی مخاط فوندیک، واگوتونی، تولید بیش از حد گاسترین، واکنش بیش از حد سلول های جداری 2. ضربه به مخاط معده و دوازدهه (از جمله داروها - NSAID ها، کورتیکواستروئیدها، داروهای سرکوب کننده ایمونوسکوپی و غیره. .) 3. اختلال حرکتی گوارشی 4. N.r. (!)

بنابراین، کاهش فاکتورهای محافظتی نقش عمده ای در ایجاد زخم دارد.

کلینیک، تشخیص عوارض زخم معده اثنی عشر، اندیکاسیون های درمان جراحی: زخم معده سوراخ شده و نافذ.

عملکرد (یا سوراخ):

این شدیدترین، به سرعت در حال توسعه و کاملاً کشنده ترین عارضه زخم معده است.

نجات بیمار فقط از طریق جراحی اورژانسی امکان پذیر است.

هر چه مدت زمان از لحظه سوراخ شدن تا جراحی کوتاهتر باشد، شانس زنده ماندن بیمار بیشتر است.

پاتوژنز زخم سوراخ شده 1. ورود محتویات معده به حفره شکمی آزاد. 2. محتویات شیمیایی تهاجمی معده باعث تحریک میدان بزرگ گیرنده صفاق می شود. 3. پریتونیت رخ می دهد و به طور پیوسته پیشرفت می کند. 4. ابتدا آسپتیک، سپس پریتونیت به ناچار میکروبی (چرکی) می شود. 5. در نتیجه، مسمومیت افزایش می یابد، که با انسداد شدید روده فلج افزایش می یابد. 6. مسمومیت انواع متابولیسم را مختل می کند و باعث افسردگی می شود عملکردهای سلولی اندام های مختلف; 7. این منجر به افزایش نارسایی ارگان های متعدد می شود. 8. عامل مستقیم مرگ می شود.

دوره ها یا مراحل یک زخم سوراخ شده (پریتونیت) مرحله اول شوک درد یا تحریک (4-6 ساعت) - تغییرات نورو رفلکس، که از نظر بالینی با درد شدید شکمی آشکار می شود. مرحله دوم ترشح (6-12 ساعت) مبتنی بر التهاب است که از نظر بالینی با "بهزیستی خیالی" تظاهر می کند (کمی کاهش درد با مرگ جزئی انتهای عصبی، پوشاندن صفاق با لایه های فیبرین، ترشحات در شکم همراه است. اصطکاک لایه های صفاقی را کاهش می دهد. مرحله سوم مسمومیت - (12 ساعت - 3 روز) - مسمومیت افزایش می یابد که از نظر بالینی با پریتونیت چرکی منتشر شدید آشکار می شود. مرحله IV (بیش از 3 روز از لحظه سوراخ شدن) دوره پایانی است که از نظر بالینی با نارسایی اندام های متعدد ظاهر می شود.

درمانگاه

الگوی کلاسیک سوراخ شدن در 90-95٪ موارد مشاهده می شود:

درد ناگهانی و شدید "خنجر" در ناحیه اپی گاستر،

درد به سرعت در سراسر شکم پخش می شود،

وضعیت به شدت رو به وخامت است،

درد شدید است و بیمار گاهی به آن می افتد حالت شوک,

بیماران از تشنگی و خشکی دهان شکایت دارند،

بیمار شکم خود را با دستان خود می گیرد، دراز می کشد و در وضعیت اجباری یخ می زند.

کوچکترین حرکت باعث افزایش درد شکم می شود

ANAMNESIS

سوراخ شدن معمولاً در پس زمینه طولانی مدت بیماری زخم معده رخ می دهد.

سوراخ شدن اغلب با تشدید کوتاه مدت بیماری زخم پپتیک انجام می شود.

در برخی از بیماران، سوراخ شدن زخم بدون سابقه زخم (تقریباً 12٪) رخ می دهد.

این با زخم های "خاموش" اتفاق می افتد.

داده های بازرسی و معاینه عینی:

ü بیماران دراز می کشند و سعی می کنند هیچ حرکتی انجام ندهند.

ü صورت خاکستری مایل به زرد، صورت ها نوک تیز، نگاه رنجور، پوشیده از عرق سرد، لب ها و زبان نسبتاً خشک است.

ü فشار شریانیکمی کاهش یافته و نبض کند است،

ü علامت اصلی تنش در عضلات دیواره قدامی شکم است، معده "تخته شکل" است، در تنفس شرکت نمی کند (در افراد لاغر، بخش هایی از خطوط مستقیم شکم ظاهر می شود و چین های عرضی پوست در آنها مشخص می شود. سطح ناف - علامت دزبانوفسکی)

ü لمس شکمهمراه با درد شدید، افزایش درد در شکم، بیشتر در ناحیه اپی گاستر، هیپوکندری راست، سپس درد منتشر می شود.

ü به شدت مثبت است علامت شچتکین بلومبرگ - ابتدا در ناحیه اپی گاستر و سپس در سراسر شکم.

اطلاعات مربوطه.