سابق دائمی حالت‌های تحریک الکتروکاردیو (ECS) و کدگذاری آن‌ها نحوه توصیف صحیح ریتم ضربان‌ساز

ضربان ساز قابل کاشت

ضربان ساز (EX)، یا ضربان ساز مصنوعی (IPV)- یک دستگاه پزشکی طراحی شده برای تأثیرگذاری بر ریتم قلب. وظیفه اصلی ضربان سازها حفظ یا تحمیل ضربان قلب در بیماری است که قلبش یا به اندازه کافی تند نمی‌زند یا دارای قطع ارتباط الکتروفیزیولوژیکی بین دهلیزها و بطن‌ها است (بلوک دهلیزی). همچنین ضربان سازهای خارجی (تشخیصی) ویژه ای برای انجام تست های عملکرد استرس وجود دارد.

تاریخچه ایجاد ضربان سازها

توانایی پالس های جریان الکتریکی برای ایجاد انقباضات عضلانی اولین بار توسط آلساندرو ولتا ایتالیایی مورد توجه قرار گرفت. بعدها، فیزیولوژیست‌های روسی، یو. در سال، Hyman G. اولین ضربان ساز خارجی جهان را ساخت و از آن در کلینیک برای معالجه بیمار مبتلا به نبض نادر و از دست دادن هوشیاری استفاده کرد. این ترکیب به عنوان حمله Morgagni-Edams-Stokes (MES) شناخته می شود.

در سال، Callaghan و Bigelow جراحان قلب آمریکایی از یک ضربان ساز برای معالجه بیمار پس از عمل جراحی استفاده کردند، زیرا او دچار بلوک عرضی کامل قلب با ریتم نادر و حملات MES شد. با این حال، این دستگاه یک اشکال بزرگ داشت - در خارج از بدن بیمار قرار داشت و تکانه ها به قلب از طریق سیم ها از طریق پوست منتقل می شد.

امسال، دانشمندان سوئدی (به ویژه Rune Elmqvist) یک ضربان ساز قابل کاشت، یعنی کاملاً زیر پوست، ایجاد کردند. (زیمنس-الما). اولین محرک ها کوتاه مدت بودند: عمر مفید آنها بین 12 تا 24 ماه بود.

در روسیه، تاریخچه تحریک قلب به سالی برمی گردد که آکادمیسین A. N. Bakulev با پیشنهاد توسعه دستگاه های پزشکی به طراحان برجسته کشور نزدیک شد. و سپس در دفتر طراحی مهندسی دقیق (KBTM) - یک شرکت پیشرو در صنعت دفاعی، به سرپرستی A. E. Nudelman - اولین توسعه ECS قابل کاشت آغاز شد (A. A. Richter, V. E. Belgov). در دسامبر 1961، اولین محرک روسی، EX-2 ("پشه")، توسط آکادمیک A. N. Bakulev در یک بیمار با بلوک دهلیزی کامل کاشته شد. EKS-2 بیش از 15 سال در خدمت پزشکان بود، جان هزاران بیمار را نجات داد و خود را به عنوان یکی از قابل اعتمادترین و مینیاتوری ترین محرک های آن دوره در جهان تثبیت کرد.

موارد مصرف

• سندرم سینوس بیمار

تکنیک های تحریک

ضربان‌سازی خارجی

می توان از ضربان قلب خارجی برای تثبیت اولیه بیمار استفاده کرد، اما کاشت یک ضربان ساز دائمی را رد نمی کند. این تکنیک شامل قرار دادن دو صفحه محرک در سطح قفسه سینه است. یکی از آنها معمولاً در قسمت بالایی جناغ است ، دومی در سمت چپ ، تقریباً در سطح آخرین دنده ها قرار دارد. هنگامی که یک تخلیه الکتریکی از بین دو صفحه عبور می کند، باعث انقباض تمام ماهیچه های واقع در مسیر آن، از جمله قلب و ماهیچه ها می شود. دیوار قفسه سینه.

بیمار دارای محرک خارجی نباید برای مدت طولانی بدون مراقبت رها شود. اگر بیمار هوشیار باشد، این نوع تحریک به دلیل انقباض مکرر عضلات دیواره قفسه سینه باعث ناراحتی می شود. علاوه بر این، تحریک عضلات دیواره قفسه سینه به معنای تحریک عضله قلب نیست. به طور کلی، روش به اندازه کافی قابل اعتماد نیست، بنابراین به ندرت استفاده می شود.

تحریک موقت اندوکارد (TECS)

تحریک از طریق یک پروب الکترود قرار داده شده در امتداد مرکزی انجام می شود کاتتر وریدیبه حفره قلب عملیات نصب پروب-الکترود در شرایط استریل انجام می شود. بهترین گزینهاستفاده از کیت های استریل یکبار مصرف برای این کار است، از جمله خود پروب الکترود و وسایل تحویل آن. انتهای دیستالالکترود در دهلیز راست یا بطن راست قرار می گیرد. انتهای پروگزیمال مجهز به دو پایانه جهانی برای اتصال به هر محرک خارجی مناسب است.

قدم زدن موقت اغلب برای نجات جان بیمار استفاده می شود، از جمله. به عنوان اولین مرحله قبل از کاشت ضربان ساز دائمی. تحت شرایط خاص (به عنوان مثال، در مورد انفارکتوس حاد میوکارد با اختلالات ریتم و هدایت گذرا یا در مورد اختلالات موقت ریتم/رسانایی به دلیل مصرف بیش از حد دارو)، بیمار پس از تحریک موقت به تحریک دائمی منتقل نخواهد شد.

کاشت ضربان ساز دائمی

کاشت ضربان ساز دائمی کار کوچکی است عمل جراحی، در آزمایشگاه کاتا انجام می شود. بیمار ارائه نمی شود بیهوشی عمومی، فقط بی حسی موضعی در ناحیه جراحی انجام می شود. این عمل شامل چندین مرحله است: برش در پوست و بافت زیر جلدی، جداسازی یکی از وریدها (اغلب - سر، او همان است v.cephalica) عبور از ورید یک یا چند الکترود به داخل محفظه های قلب تحت کنترل اشعه ایکس، بررسی پارامترهای الکترودهای نصب شده با استفاده از دستگاه خارجی (تعیین آستانه تحریک، حساسیت و غیره)، تثبیت الکترودها در رگ، تشکیل بافت زیر جلدیتخت برای بدن ضربان ساز، اتصال محرک به الکترودها، بخیه زدن زخم.

به طور معمول، بدن محرک در زیر بافت چربی زیر جلدی قفسه سینه قرار می گیرد. در روسیه مرسوم است که محرک ها را در سمت چپ (افراد راست دست) یا در سمت راست (افراد چپ دست و در تعدادی از موارد دیگر - به عنوان مثال، در صورت وجود زخم های پوستی در سمت چپ) کاشت کنند. موضوع قرار دادن در هر مورد به صورت جداگانه تصمیم گیری می شود. پوسته بیرونی محرک به ندرت باعث رد می شود، زیرا از تیتانیوم یا آلیاژ خاصی که نسبت به بدنه بی اثر است ساخته شده است.

ضربان‌سازی ترانس مری

برای اهداف تشخیصی، گاهی اوقات از روش ضربان‌سازی از طریق مری (TEPS) که در غیر این صورت مطالعه الکتروفیزیولوژیک غیرتهاجمی قلب نامیده می‌شود، استفاده می‌شود. این تکنیک در بیماران مشکوک به اختلال عملکرد گره سینوسی، در بیماران مبتلا به اختلالات گذرا در هدایت دهلیزی، اختلالات ریتم حمله ای، مشکوک به وجود مسیرهای جانبی (APP) و گاهی اوقات به عنوان جایگزینی برای ارگومتر دوچرخه ورزشی یا تست تردمیل استفاده می شود.

مطالعه با معده خالی انجام می شود. بیمار روی کاناپه دراز می کشد. از طریق بینی (کمتر از طریق دهان)، یک کاوشگر الکترود دو یا سه قطبی مخصوص به مری وارد می شود، این پروب در سطحی که دهلیز چپ با مری در تماس است، در مری نصب می شود. در این موقعیت، تحریک با پالس های ولتاژ، معمولا از 5 تا 15 ولت انجام می شود.

دستگاه های مخصوص ضربان ساز خارجی مانند TEEKSP به عنوان ضربان ساز استفاده می شود.

تحریک بر اساس انجام می شود روش های مختلفبرای اهداف مختلف در اصل، افزایش تحریک (فرکانس های نزدیک به فرکانس های ریتم طبیعی)، مکرر (از 140 تا 300 imp/min)، فوق مکرر (از 300 تا 1000 imp/min) و همچنین برنامه ریزی شده (در این مورد) وجود دارد. یک "سری پیوسته" از محرک ها داده نمی شود، و گروه های آنها ("بسته ها"، "رگبارها"، در اصطلاح انگلیسی انفجار) با فرکانس های مختلف، با استفاده از یک الگوریتم خاص برنامه ریزی شده اند.

تحریک ترانس مری یک روش تشخیصی بی خطر است زیرا اثر روی قلب کوتاه مدت است و با خاموش شدن محرک فوراً متوقف می شود. تحریک با فرکانس های بیش از 170 پالس در دقیقه به مدت 1-2 ثانیه انجام می شود که کاملاً بی خطر است.

اثربخشی تشخیصی TEES برای بیماری های مختلف متفاوت است. بنابراین، مطالعه تنها با توجه به نشانه های دقیق انجام می شود. در مواردی که TEES اطلاعات کامل و/یا جامع ارائه نمی‌کند، بیمار باید تحت EPI تهاجمی قلب قرار گیرد، که بسیار دشوارتر و گران‌تر است، در آزمایشگاه کاتیون انجام می‌شود و شامل قرار دادن یک کاتتر-الکترود در داخل می‌شود. حفره قلب

روش تحریک الکتریکی از طریق مری گاهی برای درمان استفاده می شود: تسکین فلوتر دهلیزی حمله ای (اما نه فیبریلاسیون دهلیزی) یا برخی از انواع فوق بطنی. تاکی کاردی های حمله ای.

عملکردهای اساسی یک ضربان ساز

ضربان ساز یک دستگاه فولادی کوچک و مهر و موم شده است. کیس باتری و واحد ریزپردازنده را در خود جای داده است. همه محرک‌های مدرن فعالیت الکتریکی قلب (ریتم) را درک می‌کنند و اگر مکث یا اختلال ریتم/رسانایی دیگر برای مدت معینی رخ دهد، دستگاه شروع به تولید تکانه‌هایی برای تحریک میوکارد می‌کند. در غیر این صورت، اگر یک ریتم طبیعی کافی وجود داشته باشد، ضربان ساز ضربان ایجاد نمی کند. این تابع قبلا "در صورت تقاضا" یا "در صورت تقاضا" نامیده می شد.

انرژی پالس با ژول اندازه گیری می شود، اما در عمل از مقیاس ولتاژ (بر حسب ولت) برای پیس میکرهای قابل کاشت و مقیاس ولتاژ (بر حسب ولت) یا مقیاس جریان (بر حسب آمپر) برای محرک های خارجی استفاده می شود.

ضربان سازهای قابل کاشت با عملکرد تطبیق فرکانس وجود دارد. آنها مجهز به سنسوری هستند که فعالیت بدنی بیمار را حس می کند. اغلب، سنسور یک شتاب سنج، یک سنسور شتاب است. با این حال، سنسورهایی نیز وجود دارند که فعالیت بدنی را مطابق با تهویه دقیقه یا تغییرات در پارامترهای الکتروکاردیوگرام (فاصله QT) و برخی دیگر تعیین می کنند. اطلاعات مربوط به حرکت بدن انسان که از حسگر دریافت می شود، پس از پردازش توسط پردازشگر محرک، فرکانس تحریک را کنترل می کند و به آن اجازه می دهد تا با نیازهای بیمار در طول فعالیت بدنی سازگار شود.

برخی از مدل‌های ضربان‌ساز می‌توانند تا حدی از بروز آریتمی‌ها (فیبریلاسیون دهلیزی و فلوتر، تاکی کاردی بالای بطنی حمله‌ای و غیره) به دلیل حالت‌های تحریک خاص، از جمله، جلوگیری کنند. ضربان بیش از حد (افزایش اجباری ریتم نسبت به ریتم خود بیمار) و موارد دیگر. اما نشان داده شده است که اثربخشی این عملکرد کم است، بنابراین وجود ضربان ساز در مورد کلیاز بین بردن آریتمی را تضمین نمی کند.

ضربان سازهای مدرن می توانند اطلاعات مربوط به عملکرد قلب را جمع آوری و ذخیره کنند. پس از آن، پزشک با استفاده از یک دستگاه کامپیوتری خاص - یک برنامه نویس، می تواند این داده ها را بخواند و ریتم قلب و اختلالات آن را تجزیه و تحلیل کند. این به تجویز کافی کمک می کند درمان داروییو پارامترهای تحریک کافی را انتخاب کنید. عملکرد ضربان ساز کاشته شده با برنامه نویس باید حداقل هر 6 ماه یک بار و گاهی اوقات بیشتر بررسی شود.

سیستم برچسب زدن محرک

ضربان سازها تک حفره ای (برای تحریک فقط بطن یا فقط دهلیز)، دو حفره ای (برای تحریک دهلیز و بطن) و سه حفره ای (برای تحریک دهلیز راست و هر دو بطن) هستند. علاوه بر این، از دفیبریلاتورهای کاردیوورتر قابل کاشت استفاده می شود.

در این سال، سیستمی از کدهای سه حرفی برای توصیف عملکرد محرک ها ایجاد شد.

متعاقبا، ایجاد مدل‌های جدید ضربان‌ساز منجر به پیدایش کد پنج حرفی ICHD و تبدیل آن به کد پنج حرفی برای سیستم‌های قابل کاشت تأثیر الکتریکی بر ریتم قلب - ضربان‌سازها، کاردیوورترها و دفیبریلاتورها مطابق با توصیه‌ها شد. از گروه ضربان‌سازی و الکتروفیزیولوژی بریتانیا - BREG) و انجمن ضربان‌سازی و الکتروفیزیولوژی آمریکای شمالی (NASPE). کد فعلی نهایی نامیده می شود NASPE/BREG (NBG).

در روسیه به طور سنتی از چیزی شبیه رمزگذاری ترکیبی استفاده می‌شود: برای حالت‌های تحریکی که سازگاری فرکانسی ندارند، از کد سه حرفی ICHD و برای حالت‌هایی با سازگاری فرکانس، از 4 حرف اول NASPE/BREG (NBG) استفاده می‌شود. کد استفاده می شود.

طبق کد NBG:

نام‌گذاری‌های موجود در این جدول اختصارات کلمات انگلیسی A - دهلیز، V - بطن، D - دوگانه، I - مهار، S - تک (در موقعیت‌های 1 و 2)، T - راه‌اندازی، R - نرخ تطبیقی ​​است.

مثلا طبق این سیستم مالیات بر ارزش افزودهبه این معنی است: یک محرک در حالت تشخیص ریتم دهلیزی و تحریک بطنی در حالت کنترل زیستی، بدون سازگاری فرکانس.

رایج ترین حالت های تحریک: VVI- ضربان‌سازی بطنی تک‌حفره‌ای در صورت نیاز ( با توجه به نامگذاری قدیمی روسی "تحریک بطنی مهار شده با R"),VVIR AAI- ضربان دهلیزی تک حفره ای بر حسب تقاضا ( با توجه به نامگذاری قدیمی روسی "تحریک دهلیزی مهار شده با P"),AAIR- با انطباق فرکانس یکسان، DDD- تحریک زیست کنترل شده دهلیزی دو حفره ای، DDDR- با انطباق فرکانس هم همینطور. تحریک متوالی دهلیز و بطن نامیده می شود متوالی.

VOO/DOO – تحریک بطنی ناهمزمان/تحریک متوالی ناهمزمان (در عمل بالینیبه عنوان یک ثابت اعمال نمی شود. ضربان‌زنی ترانس مری اغلب در حالت AOO انجام می‌شود (به طور رسمی، این با نام‌گذاری‌های استاندارد در تضاد نیست، اگرچه دهلیز برای تحریک اندوکارد درست است و برای TEES - سمت چپ)).

کاملاً واضح است که به عنوان مثال، یک محرک نوع DDD در اصل می تواند به صورت برنامه ریزی شده به حالت VVI یا VAT تغییر یابد. بنابراین، کد NBG هم توانایی اساسی یک ضربان ساز معین را منعکس می کند و هم حالت عملیاتیدستگاه در هر زمان معین (مثلا: IVR نوع DDD که در حالت AAI کار می کند). محرک های دو محفظه از تولید کنندگان خارجی و برخی از تولید کنندگان داخلی، از جمله، عملکرد "تغییر حالت" دارند (حالت سوئیچ - استاندارد نام بین المللی). بنابراین، به عنوان مثال، اگر فیبریلاسیون دهلیزی در یک بیمار با دستگاه تلفن گویا کاشته شده در حالت DDD ایجاد شود، محرک به حالت DDIR و غیره تغییر می‌کند. این برای اطمینان از ایمنی بیمار انجام می شود.

تعدادی از تولیدکنندگان IVR در حال گسترش این قوانین کدگذاری برای محرک های خود هستند. به عنوان مثال، گروه Sorin از یک حالت برای تلفن گویا از نوع Symphony استفاده می کند که به عنوان مشخص شده است AAIsafeR(و AAIsafeR–R). Medtronic یک حالت اساساً مشابه را برای IVR Versa و Adapta خود تعیین می کند AAI<=>DDDو غیره..

ضربان‌سازی دو بطنی (BVP، ضربان‌سازی دو بطنی)

در برخی از بیماری های قلبی، شرایطی امکان پذیر است که دهلیز، بطن راست و چپ به طور ناهمزمان منقبض شوند. چنین کارهای ناهمزمانی منجر به کاهش عملکرد قلب به عنوان یک پمپ می شود و منجر به ایجاد نارسایی قلبی و نارسایی گردش خون می شود.

با این تکنیک (BVP)، الکترودهای محرک در دهلیز راست و به میوکارد هر دو بطن قرار می گیرند. یک الکترود در دهلیز راست، در بطن راست الکترود در حفره آن قرار دارد و از طریق سینوس وریدی به بطن چپ می رسد.

این نوع تحریک نیز نامیده می شود درمان همگام سازی مجدد قلب(CRT).

با انتخاب پارامترهایی برای تحریک متوالی دهلیز و بطن چپ و راست، در برخی موارد می توان ناهماهنگی را از بین برد و عملکرد پمپاژ قلب را بهبود بخشید. به عنوان یک قاعده، برای انتخاب پارامترهای واقعاً کافی برای چنین دستگاه‌هایی، نه تنها برنامه‌ریزی مجدد و نظارت بر بیمار، بلکه همچنین نظارت همزمان اکوکاردیوگرافی (با تعیین پارامترها) ضروری است. برون ده قلبی، شامل VTI - انتگرال سرعت جریان خون حجمی).

امروزه می توان از دستگاه های ترکیبی استفاده کرد که عملکردهای PCT، ICD و البته تحریک برادی آریتمی را فراهم می کند. با این حال، هزینه چنین دستگاه هایی هنوز بسیار بالا است که استفاده از آنها را محدود می کند.

دفیبریلاتورهای قلبی قابل کاشت (ICD، IKVD)

توقف گردش خون در یک بیمار نه تنها زمانی که ضربان ساز قلب متوقف می شود یا زمانی که اختلالات هدایت (انسداد) ایجاد می شود، می تواند اتفاق بیفتد، بلکه در هنگام فیبریلاسیون بطنی یا تاکی کاردی بطنی.

اگر فردی به همین دلیل در معرض خطر بالای ایست گردش خون باشد، یک دستگاه دفیبریلاتور قلبی کاشته می شود. علاوه بر عملکرد تحریکی برای اختلالات ریتم برادی سیستولیک، عملکرد آن را قطع می کند فیبریلاسیون بطنی (و همچنین فلاتر بطنی، تاکی کاردی بطنی). برای این منظور پس از شناخت شرایط خطرناکدفیبریلاتور کاردیوورتر شوک 12 تا 35 ژول را وارد می کند که در بیشتر موارد بازیابی می کند. ریتم معمولی، یا حداقل اختلالات ریتم تهدید کننده زندگی را متوقف می کند. اگر ضربه اول بی اثر بود، دستگاه می تواند آن را تا 6 بار تکرار کند. علاوه بر این، ICD های مدرن، علاوه بر خود تخلیه، می توانند استفاده کنند طرح های مختلفاعمال تحریک مکرر و انفجاری و همچنین تحریک برنامه ریزی شده با پارامترهای مختلف. در بسیاری از موارد، این امکان متوقف کردن آریتمی های تهدید کننده زندگی را بدون اعمال شوک فراهم می کند. بنابراین علاوه بر اثر بالینی، راحتی بیشتری برای بیمار (بدون تخلیه دردناک) و صرفه جویی در باتری دستگاه حاصل می شود.

خطر ضربان ساز

ضربان ساز دستگاهی با تکنولوژی بالا است که بسیاری از راه حل های فنی و نرم افزاری مدرن را پیاده سازی می کند. در آن، از جمله تامین امنیت چند مرحله ای ارائه شده است.

هنگامی که تداخل خارجی به شکل میدان های الکترومغناطیسی ظاهر می شود، محرک به حالت عملکرد ناهمزمان سوئیچ می کند، یعنی. پاسخ به این تداخلات را متوقف می کند.

با ایجاد اختلالات ریتم تاکی سیستولیک، محرک محفظه دوگانه حالت ها را تغییر می دهد تا از تحریک بطن در فرکانس ایمن اطمینان حاصل شود.

هنگامی که باتری کم است، محرک برخی از عملکردهای داخلی خود را غیرفعال می کند تا تحریک نجات دهنده (VVI) را برای مدتی تا زمانی که باتری تعویض شود، غیرفعال می کند.

علاوه بر این، مکانیسم های دیگری برای اطمینان از ایمنی بیمار استفاده می شود.

در سال های اخیر، احتمال آسیب رساندن عمدی به بیمار با ضربان ساز که قابلیت تبادل از راه دور با برنامه نویس را دارد، به طور گسترده در رسانه ها مورد بحث قرار گرفته است. اصولاً چنین امکانی وجود دارد که به طور قانع کننده ای نشان داده شده است. با این حال، لطفا توجه داشته باشید:

• بیشتر ضربان سازهای خارجی و تمام داخلی که در حال حاضر مورد استفاده قرار می گیرند، برای برنامه نویسی نیاز به تماس نزدیک با سر برنامه نویس دارند. به هیچ وجه مستعد نفوذ از راه دور نیست.
• یک هکر بالقوه باید اطلاعاتی در مورد کدهای تبادل با پیس میکر که راز تکنولوژیکی سازنده است در اختیار داشته باشد. تلاش برای تأثیرگذاری بر محرک بدون این کدها منجر به این واقعیت می شود که مانند هر تداخل غیر قطعی دیگر، به حالت ناهمزمان می رود و اصلاً اطلاعات خارجی را درک نمی کند و بنابراین آسیبی به همراه نخواهد داشت.
• به دلایل ایمنی، احتمال تأثیر محرک بر قلب از نظر ساختاری محدود است.
• هکر باید بداند که این بیمار به طور کلی دارای یک محرک و به طور خاص یک مارک خاص است و اثرات خاص به دلیل وضعیت سلامتی او برای این بیمار مضر است.

بنابراین خطر چنین حمله ای برای بیمار کم به نظر می رسد. این احتمال وجود دارد که سازندگان IVR اقدامات بیشتری را برای محافظت رمزنگاری از پروتکل های تبادل از راه دور انجام دهند.

شکست ضربان ساز

در اصل، مانند هر دستگاه دیگری، یک ضربان ساز می تواند از کار بیفتد. با این حال، با در نظر گرفتن قابلیت اطمینان بالای فناوری ریزپردازنده مدرن و وجود سیستم های ایمنی تکراری در محرک، این اتفاق بسیار نادر است، احتمال خرابی صدم درصد است. احتمال امتناع باعث آسیب رساندن به بیمار حتی کمتر است. باید از پزشک خود بپرسید که شکست یک محرک خاص چگونه خود را نشان می دهد و در این مورد چه باید کرد.

با این حال، وجود جسم خارجی در بدن - به ویژه یک دستگاه الکترونیکی - همچنان بیمار را ملزم به رعایت برخی اقدامات ایمنی می کند.

قوانین رفتار برای بیمار دارای ضربان ساز

هر بیمار دارای ضربان ساز باید موارد خاصی را دنبال کند محدودیت های.

• در معرض میدان های مغناطیسی و الکترومغناطیسی قوی، میدان های مایکروویو، و همچنین قرار گرفتن در معرض مستقیم هر آهنربا در نزدیکی محل کاشت قرار نگیرید.
• خود را در معرض جریان الکتریکی قرار ندهید.
• تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) را انجام ندهید.
• استفاده از اکثر روش های فیزیوتراپی (گرمایش، مغناطیس درمانی و غیره) و بسیاری از مداخلات زیبایی مرتبط با تأثیر الکتریکی ممنوع است (فهرست خاص باید با متخصصین زیبایی بررسی شود).
• انجام آن ممنوع است سونوگرافی(اولتراسوند) با پرتو به سمت بدن محرک.
• ضربه زدن به قفسه سینه در ناحیه ای که محرک در آن کاشته شده است یا تلاش برای بیرون آوردن دستگاه از زیر پوست ممنوع است.
• استفاده از انعقاد الکتریکی تک قطبی در طول مداخلات جراحی (از جمله آندوسکوپی) ممنوع است، استفاده از انعقاد دوقطبی باید تا حد امکان محدود شود و در حالت ایده آل، اصلاً استفاده نشود.

توصیه می شود موبایل یا تلفن بی سیم دیگر همراه نداشته باشید نزدیکتر 20-30 سانتی متربه محرک، باید آن را در دست بگیرید. همچنین بهتر است پخش کننده صوتی را نزدیک محرک قرار دهید. قابل حمل شما می توانید هر گونه معاینه اشعه ایکس، از جمله. توموگرافی کامپیوتری (CT) می توانید در خانه یا در محل کار کنید، از ابزارها استفاده کنید. ابزارهای برقی، به شرطی که در شرایط کار خوب باشند (به طوری که خطر برق گرفتگی وجود نداشته باشد، استفاده از چکش های چرخشی و مته های برقی و همچنین ماشین های چمن زنی باید محدود شود). چمن زنی و خرد کردن چوب با دست باید با احتیاط انجام شود و در صورت امکان از آن خودداری شود. شما می توانید با اجتناب از انواع تماسی-تروماتیک و اجتناب از تاثیر مکانیکی فوق بر روی ناحیه محرک، به تربیت بدنی و ورزش بپردازید. بارهای بزرگ بر روی کمربند شانه ای. در 1 تا 3 ماه اول پس از کاشت، توصیه می شود حرکات بازو را در سمت کاشت محدود کنید، از بلند کردن ناگهانی بالای خط افقی و ربایش ناگهانی به پهلو اجتناب کنید. پس از 2 ماه، معمولاً این محدودیت ها برداشته می شود. شنا مجاز است.

کنترل در فروشگاه ها و فرودگاه ها ( "چارچوب") در اصل نمی تواند به محرک آسیب برساند، اما توصیه می شود یا اصلاً از آنها عبور نکنید (برای این کار باید کارت صاحب ضربان ساز را به نگهبانان نشان دهید)، یا اقامت خود را در منطقه کاهش دهید. اثر آنها به حداقل برسد.

بیمار دارای ضربان ساز باید فوراً به پزشک مراجعه کند تا دستگاه را با استفاده از برنامه نویس بررسی کند. بسیار توصیه می شود در مورد خودتان بدانید: نام تجاری (نام) دستگاه کاشته شده، تاریخ و دلیل کاشت.

ضربان ساز در نوار قلب

عملکرد یک ضربان ساز به طور قابل توجهی تصویر الکتروکاردیوگرام (ECG) را تغییر می دهد. در همان زمان، یک محرک فعال، شکل کمپلکس‌های ECG را به گونه‌ای تغییر می‌دهد که قضاوت درباره آنها غیرممکن می‌شود. به ویژه، کار یک محرک می تواند ماسک کند تغییرات ایسکمیکو انفارکتوس میوکارد از سوی دیگر، به دلیل محرک های مدرن "در صورت تقاضا" کار می کنند. اگرچه اغلب مواردی وجود دارد که پرسنل پرستاری و گاهی پزشکان بدون دلیل مناسب به بیمار می گویند "محرک شما کار نمی کند" که به شدت بیمار را عصبانی می کند. علاوه بر این، حضور طولانی مدت تحریک بطن راست نیز شکل کمپلکس های ECG خود را تغییر می دهد و گاهی اوقات تغییرات ایسکمیک را شبیه سازی می کند. این پدیده "سندرم چاترجه" نامیده می شود (به درستی، Chatterjee، نامگذاری شده از نام متخصص قلب و عروق کانو چاترجی).

بنابراین: تفسیر ECG در حضور ضربان ساز مشکل و نیاز است آموزش ویژه; اگر مشکوک به آسیب شناسی حاد قلبی (ایسکمی، حمله قلبی) باشد، وجود یا عدم وجود آنها باید با روش های دیگر (معمولاً آزمایشگاهی) تأیید شود. معیار عملکرد صحیح/نادرست محرک اغلب ECG معمولی نیست، بلکه آزمایش با برنامه نویس است و در برخی موارد، مانیتورینگ 24 ساعته ECG.

نتیجه گیری ECG در بیمار دارای ضربان ساز

در توضیحات نوار قلبدر یک بیمار با IVR کاشته شده، موارد زیر نشان داده شده است:

• وجود ضربان ساز؛
• حالت عملکرد آن، اگر این مشخص باشد یا بدون ابهام باشد (باید در نظر گرفت که محرک های محفظه دوگانه حالت های عملکرد متفاوتی دارند، انتقال بین آنها می تواند به طور مداوم انجام شود، از جمله ضربان به ضرب، یعنی در هر انقباض).
• شرح مجتمع های خود (در صورت وجود) طبق استانداردهای ECG معمولی (لازم است با رونوشت مشخص شود که تفسیر با استفاده از مجتمع های خود شما انجام می شود).
• قضاوت در مورد نقض IVR ("اختلال در عملکرد تشخیص"، "اختلال در عملکرد تحریک"، "نقض مدار الکترونیکی")، اگر زمینه ای برای این وجود داشته باشد.

هنگام توصیف ECG 24 ساعته در یک بیمار مبتلا به IVR، موارد زیر نشان داده می شود:

• نسبت ریتم ها (مدت زمان ضبط هر ریتم، از جمله ریتم تلفن گویا در حالت...)؛
• فرکانس های ریتم طبق قوانین معمول برای توصیف مانیتور هولتر.
• رمزگشایی استاندارد داده های مانیتور؛
• اطلاعات مربوط به تخلفات شناسایی شده در عملکرد IVR ("نقض عملکرد تشخیص"، "نقض عملکرد تحریک"، "نقض مدار الکترونیکی")، در صورت وجود زمینه برای این، انواع تخلفات شناسایی شده، و در مورد تعداد کمی از قسمت ها، تمام قسمت ها باید در نتیجه نشان داده شوند پرینت قطعات ECGدر لحظه توصیف شده در زمان اگر هیچ نشانه ای از اختلال عملکرد تلفن گویا وجود نداشته باشد، می توان نوشت: "هیچ نشانه ای از اختلال عملکرد تلفن گویا شناسایی نشد."

باید در نظر گرفت که هنگام تجزیه و تحلیل عملکرد دستگاه های تلفن گویا مدرن، تعدادی از عملکردها (هیسترزیس، شبه ونک باخ، تغییر حالت و سایر پاسخ ها به تاکی کاردی، MVP و غیره) می توانند عملکرد نادرست محرک را شبیه سازی کنند. علاوه بر این هیچ راهی وجود نداردتشخیص عملکرد صحیح از نادرست با استفاده از ECG. یک پزشک تشخیص کارکردی، اگر آموزش خاصی در زمینه محرک های برنامه نویسی نداشته باشد و اطلاعات جامعی در مورد حالت های برنامه ریزی شده این تلفن گویا خاص برای یک بیمار خاص در اختیار نداشته باشد، حق قضاوت نهایی در مورد کفایت دستگاه را ندارد. عملیات تلفن گویا (به جز در موارد اختلال عملکرد آشکار دستگاه). در موارد شک، بیماران باید برای مشاوره به محل برنامه ریزی/تأیید IVR ارجاع داده شوند.

برای تعیین حالت ضربان ساز، از یک کد سه یا پنج حرفی استفاده می شود (جدول 230.3).

حرف اول نشان می دهد که کدام محفظه در حال تحریک است (A - دهلیز - دهلیز، V - بطن - بطن، D - دوتایی - هم دهلیز و هم بطن).

حرف دوم نشان می دهد که کدام فعالیت دوربین حس می شود (A، Y یا D). اگر پیس میکر برای حس فعالیت الکتریکی پیکربندی نشده باشد، حرف با صفر جایگزین می شود.

حرف سوم نوع پاسخ به فعالیت درک شده را نشان می دهد (I - Inhibition - blocking، T - Triggering - launch، D - Dual - هم مسدود کردن و هم پرتاب، 0 - بدون پاسخ).

که در اخیراشروع به استفاده از حروف چهارم و پنجم اضافی کرد. حرف چهارم برای نشان دادن نوع تنظیم ضربان ساز استفاده می شود: حرف R (R - Rate-adaptive - adaptive) به این معنی است که ضربان ساز می تواند در پاسخ به تغییرات، ضربان ساز را افزایش دهد. فعالیت حرکتییا پارامترهای وابسته به سطح بار.

حرف پنجم نشان می دهد که آیا پیس میکر قادر به توقف تاکی آریتمی با استفاده از تحریک سریع و فوق مکرر، انجام کاردیوورژن و دفیبریلاسیون است یا خیر.

مطابق با کد شرح داده شده، حالت VVIR به این معنی است: الکترودهای محرک و حسگر در بطن راست قرار دارند و هنگامی که فعالیت خود به خودی بطن رخ می دهد، تحریک آن مسدود می شود.

در هر دو حالت، فرکانس تحریک بسته به سطح فعالیت بدنی متفاوت است، که افزایش ضربان قلب را مطابق با نیازهای فیزیولوژیکی. این امر با این واقعیت به دست می آید که پیس میکرهای تطبیقی ​​دارای حسگرهایی برای سنجش فعالیت عضلانی، تعداد تنفس، دمای بدن، اشباع اکسیژن هموگلوبین، مدت زمان فاصله QT و سایر پارامترها هستند.

به طور کلی، هنگامی که اتوماسیون گره سینوسی مختل می شود، به ضربان سازهای تطبیقی ​​نیاز است. مطالعات نشان داده است که آنها ظرفیت ورزش (و شکایات) را به میزان بیشتری نسبت به دستگاه های تحریک کننده با نرخ ثابت معمولی بهبود می بخشند.

بیشتر ضربان سازهای مدرن، از جمله آنهایی که در حالت VVI کار می کنند، تطبیقی ​​(VVIR) هستند.

انتخاب ضربان ساز و حالت ضربان ساز با توجه به وضعیت بیمار و نوع برادی آریتمی تعیین می شود.

رایج ترین حالت های EX DDD و VVI هستند.

حالت DDD برای افراد جوان‌تر و دارای فعالیت بدنی مناسب‌تر است عملکرد عادیگره سینوسی یا اختلالات گذرا و بلوک AV درجه بالا دائمی یا گذرا. این فیزیولوژیکی ترین حالت است، زیرا به بهترین وجه با درک فعالیت خود گره سینوسی سازگار است و دنباله طبیعی تحریک دهلیزها و بطن ها را تقلید می کند. به همین دلیل، تحمل ورزش هنگام استفاده از حالت DDD نسبت به سایر حالت ها بیشتر است. همچنین برای اختلال همودینامیک اولیه (زمانی که پمپاژ دهلیزی بسیار قابل توجه است) و برای

در حال حاضر، تحریک الکتریکی قلب به طور فزاینده ای در درمان اختلالات ریتم و هدایت با منشاء مختلف استفاده می شود. با پیشرفت پیشرفت، ضربان سازهای قابل کاشت (ECS) نیز در حال بهبود هستند: ضربان سازهای تک حفره ای که در حالت ناهمزمان کار می کردند، با محرک های دو محفظه ای جایگزین شده اند که فرکانس ریتم مورد نیاز را فراهم می کنند. جدیدترین مدل‌های ECS دستگاه‌های پیچیده‌ای هستند که قابلیت‌های برنامه‌نویسی گسترده‌ای برای عملکرد خود دارند. در عین حال، با پیچیدگی فناوری تحریک قلب، هم قابلیت های آن در کنترل ریتم بیماران و هم مشکلات در تفسیر عملکرد پیس میکرهای دائمی ثبت شده بر روی ECG در حال گسترش است.

تفسیر نتایج نظارت روزانهالکتروکاردیوگرام (SM ECG) نقش مهمی در ارزیابی عملکرد دستگاه کاشته شده ایفا می کند که به مدیریت شایسته بیمار کمک می کند. ما سعی کردیم SM ECG را در بیمارانی که هیچ اختلالی در طول ضبط استاندارد ECG و بازجویی از دستگاه‌های کاشته‌شده تشخیص ندادند، تجزیه و تحلیل کنیم.

در طول SM ECG، پارامترهای زیر از ضربان ساز ارزیابی شد:

1. کارایی، یعنی مطابقت سنبله ها و علائم تحریک حفره های قلب.
2. فقدان یا وجود اختلال در ادراک (تشخیص) توسط هر کانال (هیپو یا بیش حسی).
3. اختلالات ریتم مرتبط با کار ضربان ساز.
4. تغییرات در پارامترهای تحریک برنامه ریزی شده

SM ECG بر روی سیستم زیمنس انجام شد. 124 بیمار 23 تا 80 ساله مورد بررسی قرار گرفتند که از این تعداد 69 نفر مرد و 55 نفر زن بودند. نشانه های نصب پیس میکر اختلال عملکرد گره سینوسی (SSND، نارسایی گذرا گره سینوسی) با ایجاد سنکوپ و نارسایی گردش خون - در 48 بیمار بود. بلوک های دهلیزی 2-3 درجه، مادرزادی یا اکتسابی (از جمله پس از فرسایش با فرکانس رادیویی اتصال AV برای تاکی کاردی های فوق بطنی حمله ای) - در 58 بیمار، 16 بیمار مورد بررسی آسیب ترکیبی به سینوس و گره AV داشتند. دو بیمار با یک کاردیوورتر-دفیبریلاتور (ICD) برای حمله تاکی کاردی بطنی (VT) کاشته شدند.

63 نفر دارای تحریک تک محفظه بودند و دستگاه های خانگی EKS-300، EKS-500، EKS-501، EKS-511، EKS-532، EKS-3000 کاشته شدند. 60 بیمار تحریک دو حفره ای داشتند: دستگاه های سیگما و کاپا از Medtronic. "Pikos"، "Axios"، "Kairos"، "Metros"، "Ergos" از Biotronik، "Vita 2"، "Selection" از Vitatron و دستگاه داخلی EKS-4000. در یک بیمار، یک ضربان ساز دو بطنی "InSync" از Medtronic کاشته شد.

در تمام بیماران معاینه شده، هنگام ثبت موارد معمول ناهنجاری های ECG ECS در کار شناسایی نشد. با SM ECG، تحریک موثر در 119 بیمار (96%)، اپیزودهای تحریک غیر موثر بطنی (شکل 1) - در 3 بیمار (2%) و اپیزودهای تحریک دهلیزی بی اثر - در 3 بیمار (2%) بود فعال سازی ضربان ساز در بیماران مختلف متفاوت است: از تک تا 100 درصد کمپلکس های تحمیلی. با این حال، حتی SM ECG فقط اجازه می دهد تا حقایق اختلالات تحریک را بیان کند، اما دلایل آنها را نشان نمی دهد، که ممکن است چندین مورد وجود داشته باشد: دررفتگی الکترود، خرابی آن، تخلیه باتری، افزایش آستانه تحریک و غیره.

نقض ادراک پتانسیل های زیستی توسط هر کانال (هیپو-، حساسیت بیش از حد) نیز می تواند ایجاد شود. به دلایل مختلف: سیگنال‌های زیستی در دامنه ناکافی، جابجایی الکترود، خرابی آن، تخلیه باتری، درک بیش از حد میوپتانسیل‌ها، تشخیص امواج P یا T توسط کانال بطنی، تشخیص امواج R، T یا U توسط کانال دهلیزی و غیره. ضربان‌سازهای مدرن قادر هستند. حس کردن فعالیت دهلیزی و/یا بطنی. پیچیدگی فزاینده سیستم ها با هدف اطمینان از هماهنگ سازی دهلیزی بطنی (AV)، حذف تعاملات الکترونیکی منفی بین کانال های ضربان ساز و تعاملات نامطلوب بین ریتم های تحمیلی و خود به خودی انجام می شود.

کاهش حساسیت در هر کانال در 32 بیمار (25.6٪) مشاهده شد، از جمله hyposensing موج P با تحریک دهلیزی تک محفظه (شکل 2)، hyposensing موج R با تحریک بطنی تک محفظه، hyposensing موج P با تحریک بطنی. تحریک محفظه دوگانه (شکل 3)، کاهش حسی موج R با تحریک محفظه دوگانه، کاهش حسی امواج P و R با تحریک دو محفظه. این اختلالات حساسیت، طبق داده‌های ما، شایع‌ترین نوع اختلال عملکرد سیستم‌های محرک بودند. در این حالت، محتوای اطلاعات محدود تعیین دامنه سیگنال اندوکارد در طول برنامه ریزی استاندارد ضربان ساز (در وضعیت خوابیده به پشت) آشکار می شود. گاه به گاه فعالیت بدنیبیمار با مانیتورینگ ECG به شما امکان می دهد برنامه ریزی ناکافی پارامترها را تشخیص دهید و انتخاب فردی دقیق تر از شاخص ها و حساسیت قطبی (تک یا دو قطبی) دستگاه ها را از پیش تعیین کنید.

حساسیت بیش از حد در یکی از کانال ها در 19 بیمار (3/15 درصد) مشاهده شد. این با تشخیص پتانسیل ها آشکار شد عضله سینه ایکانال دهلیزی ضربان ساز (شکل 4) یا تشخیص میوپتانسیل توسط کانال بطنی، که باعث مهار خروجی محرک بطنی بعدی و ایجاد مکث در عملکرد ضربان ساز می شود (شکل 5). در 12 بیمار (9.7%) علت افزایش حساسیت کانال بطنی با ایجاد مکث در عمل ضربان ساز، تخلفات فنی مختلف بود.

بر اساس مشاهداتی که در بالا توضیح داده شد، در طول برنامه ریزی اولیه پارامترهای حساسیت ضربان ساز کاشته شده، آزمایش هایی را با بار روی کمربند شانه انجام می دهیم. در حالت خوابیده به پشت، بیمار تحت نظارت ECG، در جهات مختلف به دست پزشک فشار وارد می کند. در این حالت، تکرارپذیری مهار میوپتانسیل در مقایسه با SM ECG به 85 درصد می رسد. این به برنامه ریزی مناسب تر پارامترهای حساسیت کانال های EX کمک می کند و در صورت لزوم و امکان، تشخیص را به حالت دوقطبی تغییر می دهد. این تکنیک به ما امکان می دهد از کفایت و قابلیت اطمینان عملکرد پیس میکر از نظر جلوگیری از مکث های قابل توجه همودینامیکی و جلوگیری از شرایط سنکوپ و پیش سنکوپی احتمالی مرتبط با پدیده تشخیص فعالیت عضلات اسکلتی توسط دستگاه اطمینان حاصل کنیم.

در مورد تشخیص بیش از حد، باید امکان سنجش فعالیت بطنی توسط کانال ضربان ساز دهلیزی (هم انقباض بطنی تحریک شده و هم خود به خود) را نیز در نظر گرفت که می تواند منجر به "کاهش سرعت" دستگاه شود. فاصله خط پایه کانال دهلیزی توسط فعالیت بطنی حس شده ایجاد می شود. زمانی که الکترود تثبیت کننده فعال دهلیزی در ناحیه یک سوم تحتانی سپتوم بین دهلیزی قرار می گیرد، بیشتر اوقات می توان این اختلال را مشاهده کرد. نوع احتمالی متضاد حساسیت بیش از حد (درک محرک دهلیزی (تقاطع) توسط کانال بطنی همراه با ایجاد آسیستول بطنی) هرگز با تنظیمات کارخانه "دوره کور" و حساسیت کانال بطنی مورد توجه قرار نگرفت. و تنها با برنامه ریزی ناکافی این پارامترها امکان پذیر است.

آریتمی ها می توانند خودبخودی یا مرتبط با کار ضربان ساز باشند. از آریتمی‌های مرتبط با عمل ضربان‌ساز، اکستراسیستول بطنی ضربان‌ساز در 1 بیمار (8/0 درصد) تشخیص داده شد. آنها به تمایز اکستراسیستول بطنی ناشی از بیماری زمینه ای از بیماری ناشی از تحریک کمک می کنند معیارهای زیر: هویت تمام کمپلکس های اکستراسیستولیک ثبت شده پس از تحمیل. ثبات فاصله چسبندگی؛ ناپدید شدن اکستراسیستول پس از قطع کردن پیس میکر. در 4 بیمار (3.2%)، حمله تاکی کاردی ضربان ساز (PMT) در پس زمینه هدایت بطنی (VA) حفظ شد (شکل 6). وجود رسانش VA بدون ایجاد "انقباضات اکو" در طول تحریک بطن ممکن است منجر به هیچ گونه عارضه جانبی نشود و گاهی از ایجاد آریتمی فوق بطنی جلوگیری می کند. اما با تحریک محفظه دوگانه، هدایت VA حفظ شده می تواند پایه ای برای توسعه PMT دایره ای ایجاد کند.

آلوریتمی ضربان ساز با کاهش پارامترهای انرژی محرک با موفقیت تصحیح شد. در مورد تاکی کاردی "حلقه بی پایان" با واسطه ضربان ساز، در بیشتر موارد به راحتی با طولانی شدن کافی مقاومت دهلیزی جلوگیری می شود، که تضمین می کند که فعالیت بطنی رتروگراد انجام شده در طول دوره عدم پاسخ دهی کانال دهلیزی رخ می دهد. تعیین مدت هدایت رتروگراد VA در غیاب عملکرد ضربان ساز برای توقف خودکار تاکی کاردی ضربان ساز، که وقوع آن را از نظر همودینامیک خطرناک می کند، اهمیت ویژه ای دارد.

علاوه بر فرکانس تحریک محفظه ها، پارامترهای برنامه ریزی شده دیگری نیز ارزیابی شدند: مدت زمان تاخیر AV، عملکرد پسماند (افزایش فاصله تحریک اولیه برای حفظ ریتم خود به خود)، پاسخ به بار فرکانس تطبیقی محرک ها، رفتار ضربان ساز هنگام رسیدن به حد بالایی فرکانس ردیابی (حد ردیابی بالایی)، تغییر حالت خودکار.

تأخیر بهینه AV باید هماهنگی سیستول دهلیزی و بطنی را در حالت استراحت و در حین ورزش تضمین کند. در 8 بیمار (6.5٪) با ضربان‌های دوحفره‌ای تطبیقی ​​با سرعت، تأخیر AV بسته به ضربان قلب متفاوت بود، اما در بازه برنامه‌ریزی‌شده (تاخیر دینامیک AV). در بسیاری از ضربان سازهای مدرن در حالت DDD، هیسترزیس تاخیری AV ایجاد می شود، که در آن فاصله AV به طور خودکار با مقدار برنامه ریزی شده زمانی که تحریک دهلیزی بطنی تغییر می کند به تحریک بطنی P-synchronized کوتاه می شود.

عملکرد هیسترزیس در طول تحریک بطن (افزایش فاصله تحریک اولیه برای حفظ ریتم خود به خودی) در 4 نفر (3.2٪) روشن شد. مقادیر هیسترزیس شناسایی شده در طول SM ECG نیز با پارامترهای برنامه ریزی شده مطابقت دارد (شکل 7).

هنگامی که فرکانس ریتم دهلیزی از حد بالایی فرکانس ردیابی فراتر رود، هدایت تکانه های دهلیزی به بطن ها می تواند به صورت زیر تغییر کند: الف) حالت تقسیم رخ می دهد (رسانایی 2:1، 3:1، و غیره). ب) رسانایی با نشریات ونکه باخ وجود دارد. چنین هدایتی زمانی که از حد بالایی فرکانس ردیابی فراتر رفت، در 8 بیمار (6.5%)، هم در حالت "تقسیم" (شکل 8) و هم در حالت دوره ای Wenckebach (شکل 9) تشخیص داده شد.

برای جلوگیری از ردیابی ریتم های دهلیزی سریع، دستگاه های مدرن دارای عملکرد سوئیچ حالت خودکار هستند. هنگامی که آن را روشن می کند، اگر فرکانس ریتم دهلیزی از برنامه ریزی شده بیشتر شود، محرک به طور خودکار به حالت عملیاتی با عدم پاسخ ماشه ای به فعالیت دهلیزی (VVI، VDI، DDI) تغییر می کند. تحریک این عملکرد در طول SM ECG در 3 مورد (2.4٪) تشخیص داده شد، 2 نفر از آنها دچار حمله فیبریلاسیون دهلیزی-فلاتر بودند (شکل 10)، 1 نفر دارای اکستراسیستول دهلیزی و ریتم دهلیزی تسریع شده بود (شکل 11).

در بسیاری از دستگاه های مدرن به اصطلاح عملکرد پیشگیرانه ضربان بطنی وجود دارد که در برابر مهار کانال بطنی توسط سنجش متقاطع ("گام سازی ایمنی بطنی") هدف قرار می گیرد. هنگامی که لید دهلیزی به سرب بطنی نزدیک است، محرک دهلیزی ممکن است توسط کانال بطنی شناسایی شود و باعث مهار خروجی تکانه بطنی شود. برای جلوگیری از این، یک پنجره تشخیص ویژه به دنبال دوره کور بطنی اختصاص داده شد. اگر فعالیت در چنین پنجره ای تشخیص داده شود، فرض بر این است که محرک دهلیزی حس ناکافی است و پیس میکر به جای سرکوب آن، خروجی تکانه بطنی را در انتهای فاصله کوتاه شده AV تحریک می کند. SM ECG در یک بیمار (دستگاه Vitatron) فعال شدن عملکرد تحریک پیشگیرانه بطن را نشان داد (شکل 12).

از اختلالات ریتم خود به خود می توان به موارد زیر اشاره کرد: اکستراسیستول فوق بطنی - در 26 (21%)، حمله تاکی کاردی فوق بطنی (SVT) - 11 (8.9%) و فرم دائمی SVT - در 5 بیمار (4٪). اکستراسیستول بطنی با درجات مختلف درجه بندی طبق Lown در 50 بیمار (40.3%) مشاهده شد که 6 نفر (4.8%)، بدون ICD، دارای پاراکسیسم VT بودند (شکل 13).

ICD ها برای تاکی آریتمی بطنی کاشته می شوند و یک ضربان ساز دو حفره ای با عملکردهای ضد تاکی کاردی (تحریک الکتریکی و شوک) هستند. بسته به نوع اختلال ریتم، روش از بین بردن آن به طور خودکار تغییر می کند ( انواع مختلفتحریک ضد تاکی کاردی، قدرت تخلیه متفاوت). هنگام تجزیه و تحلیل ECG 24 ساعته در 2 بیمار مبتلا به ICD (1.6٪)، یکی از آنها دارای یک اکستراسیستول بطنی منفرد بود، بنابراین دستگاه روشن نشد، دومی دارای حمله های VT بود که با تحریک الکتریکی برطرف شد (شکل 14). .

شکل دائمی فیبریلاسیون دهلیزی - فلوتر در 16 مورد (12.9٪) ثبت شد، حمله قلبی فیبریلاسیون دهلیزی - فلوتر - در 12 بیمار (9.7٪)، که 4 نفر محرک تک حفره ای کاشته شده بودند و 8 نفر محرک دو حفره ای داشتند. . در فیبریلاسیون دهلیزی، تصویر ECG به حساسیت برنامه ریزی شده پیس میکر بستگی دارد: اگر از دامنه بالاترین امواج فیبریلاسیون فراتر رود، دومی تشخیص داده نمی شود و تحریک دهلیزی در فرکانس پایه رخ می دهد، در حالی که هیچ پاسخ دهلیزی وجود ندارد. زیرا آنها در دوره نسوز هستند.

اگر حساسیت ضربان ساز بیشتر از کمترین، اما کمتر از بالاترین امواج فیبریلاسیون باشد، در غیاب عملکرد "تغییر حالت"، برخی از امواج شناسایی می شوند و تحریک بطنی همگام P(f) رخ می دهد. فرکانس بالاتر از حد بالایی نیست، در حالی که برخی از امواج شناسایی نمی شوند، و سپس محرک های دهلیزی بی اثر با نرخ پایه ارسال می شوند (شکل 15). در نهایت، اگر حساسیت پیس میکر کمتر از کمترین امواج باشد، برای جلوگیری از ضربان‌سازی مکرر بطنی، دستگاه در حالت VVI کار می‌کند.

بسیاری از بیماران ترکیبی از اختلالات ریتم مختلف داشتند. 19 بیمار (15.3%) با اختلالات شناسایی شده در عملکرد پیس میکر پس از برنامه ریزی مجدد و جایگزینی پیس میکر (الکترود) تحت SM ECG کنترل قرار گرفتند. بنابراین، SM ECG نقش مهمی در شناسایی اختلالات مختلف در عملکرد پیس میکر و همچنین آریتمی های خود به خودی همزمان دارد و به پزشکان کمک می کند تا آنها را به موقع از بین ببرند و در نتیجه کیفیت زندگی بیماران را بهبود بخشند.

ادبیات

1. بوتونوگوف S.V.، Borisova I.M. نقش هولتر مانیتورینگ ECGدر شناسایی اختلالات ضربان قلب در مراحل اولیه دوره بعد از عمل. بولتن آریتمولوژی. 2003، 32، ص. 32-33.
2. Grigorov S.S. Votchal F.B., Kostyleva O.V. الکتروکاردیوگرام با ضربان ساز مصنوعی قلب. م.. پزشکی، 1369.
3. Egorov D.F.، Gordeev O.L. مشاهده پویا بیماران بزرگسال با ضربان ساز کاشته شده راهنمای پزشکان سن پترزبورگ، 2004.
4. کوشاکوفسکی M.S. آریتمی های قلبی س-پی، فولیو، 1377، صص 111-123.
5. Myuzhika J.، Egorov D.F.، Serge Barold. دیدگاه های جدید در ضربان قلب سن پترزبورگ، سیلوان، 1995.
6. Treshkur E.V.، Poryadina I.I.، Yuzvinkevich S.A. و غیره مشکلات در تفسیر تغییرات ECG که در حین ورزش در بیماران دارای ضربان ساز ایجاد می شود پیشرفت در تحقیقات بیومدیکال. 1998، فوریه، جلد 3، صص 67-73.
7. Treshkur T.V., Kamshilova E.A.. Gordeev O.L. الکتروکاردیوپاسینگ در عمل بالینی S-P.، Inkart، 2002.
8. Yuzvinkevich S.A., Khirmanov V.N. برنامه ریزی تاخیر دهلیزی به عنوان یک روش الکتروکاردیوتراپی پیشرفت در تحقیقات زیست پزشکی. 1377، بهمن، جلد 3، صص 48-55.

در طول ضربان قلب، میانگین بردار QRS (محور قلب) در صفحه فرونتال محل و سمت تحریک را منعکس می کند.

گزینه های تحریک

• برای تحریک بطن راست- راس یا خروجی پانکراس،
• برای تحریک دو بطنی- فقط قدم زدن LV، فقط ضربان RV، یا ضربان دو بطنی.

برای تعیین اولیه منبع تحریک، کافی است کمپلکس ها را در لیدهای I و III مطالعه کنید.

• تحریک قسمت‌های اپیکال قلب منجر به ظهور همخوانی منفی (یا عمدتاً منفی) در لیدهای قفسه سینه می‌شود.

• تحریک قسمت‌های پایه قلب منجر به ظهور هماهنگی مثبت در لیدهای قفسه سینه می‌شود.

کمی در مورد سرنخ ها

هنگامی که جلوی دپلاریزاسیون به سمت قطب مثبت لید هدایت می شود، یک انحراف مثبت روی ECG کشیده می شود (همه این را می دانند).
یعنی هر چه منبع ریتم به قطب مثبت لید نزدیکتر باشد، کمپلکس در این لید منفی تر خواهد بود.

لیدهای جانبی
الکترود مثبت لیدهای I، aVL، V5 و V6 در سمت چپ بدنه قرار دارد. بنابراین، انحراف QRS مثبت در این لیدها نشان دهنده فعال سازی از راست به چپ است و برعکس، انحراف منفی در این لیدها نشان دهنده فعال شدن از چپ به راست است (یعنی منبعی در قلب جانبی (LV) با کمپلکس های منفی آشکار می شود. در لیدهای جانبی).

سرب aVL، علاوه بر باقی ماندن، برتر از سرب I است. بنابراین، مکان‌های برتر (پایه‌ای) فعال‌سازی میوکارد به دور از aVL هدایت می‌شوند و باعث انحراف QRS منفی می‌شوند، اگرچه سرب I ممکن است مثبت باقی بماند.

همین وضعیت در مورد لیدهای V5-V6 است. اگرچه الکترودهای مثبت آنها نیز در سمت چپ (سمت) قلب قرار دارند، مکان آنها نسبت به لیدهای I پایین تر و اپیکال تر است. بنابراین، هنگامی که منبع تحریک به صورت آپیکال قرار دارد، سرب V6 یک انحراف شدید منفی نشان می دهد، در حالی که لیدهای I و aVL یک انحراف مثبت را نشان می دهد.
به این ترتیب می توان منبع ریتم (پیسینگ) را روی ECG 12 لید بهتر ترسیم کرد.

سرنخ های پست.
جهت گیری الکترود مثبت لیدهای II و III در پایین است، با سرب II بیشتر به سمت چپ و سرب III بیشتر به سمت راست. بنابراین تحریک قسمت‌های آپیکال قلب باعث انحراف QRS منفی در این لیدها می‌شود، اما تحریک راس بطن راست به صورت کمپلکس منفی‌تر در لید III، تحریک راس بطن چپ در سرب خود را نشان می‌دهد. II (این تفاوت در هنگام قدم زدن LV مهم است).

الگوهای مشابهی در مورد سرنخ های راست و برتر اعمال می شود.
درست منجر می شود- الکترودهای سرب مثبت در نیمه سمت راست بدن (حداقل در سمت راست خط وسط) قرار دارند: aVR (قسمت راست و بالایی)، V1 (قسمت راست و قدامی)، III (قسمت راست و پایین).
سرنخ های برتر- aVR (بخش بالا و راست)، aVL (بخش بالا و چپ).

در ادبیات و در این مقاله زیر، موج R غالب در سرب V1 اغلب به عنوان " الگوی بلوک شاخه سمت راست "، اما این عبارت به طور بالقوه اشتباه است، فعال شدن میوکارد را از خلفی به قدامی منعکس می کند و با تاخیر هدایت همراه نیست، همچنین زمانی رخ می دهد که الکترود V1 خیلی بالا قرار گرفته باشد. اگر امواج R بالا به V3-V4 گسترش یابد، سپس به احتمال زیاد الکترود ضربان ساز در پانکراس قرار ندارد.

تحریک بطن راست.

• ضربان دهی راس بطن راستباعث انحراف شدید محور قلب به چپ (کمپلکس های منفی در II. III، aVF)، تطابق منفی کمپلکس های QRS در لیدهای قفسه سینه می شود.

طبق برخی منابع، قرارگیری شدید اپیکال یا نسبتاً چپ سرب در مجرای خروجی RV ممکن است منجر به الگوی بلوک شاخه راست یا هماهنگی مثبت و همچنین یک کمپلکس منفی در سرب I شود که ممکن است به اشتباه به عنوان تعبیر شود. ضربان قلب بطن چپ در حالی که این تا حدی منطقی است، یافته های مشابه توسط سایر مطالعات (به ویژه بارولد) پشتیبانی نمی شود.

الگوی تحریک آپیکال رایج ترین است که باید آن را به خوبی به خاطر بسپارید، این به شما امکان می دهد تغییرات آن را به سرعت تشخیص دهید.

• تحریک مجرای خروجی بطن راستهمیشه باعث انحراف QRS مثبت در لیدهای I و aVL می شود، انحراف نرمال یا خفیف محور قلب به چپ، تطابق عمدتاً مثبت کمپلکس های QRS در قفسه سینه منجر می شود. درجات مختلفانحراف مثبت در V5-V6. در لیدهای تحتانی II، III، کمپلکس های aVF مثبت می شوند. یک موج R بلند در لید III نیز ممکن است به اشتباه به عنوان ضربان بطن چپ تفسیر شود.

گاهی اوقات یک موج r کوچک در سرب V1 هنگام تحریک قسمت های پایه RV تشخیص داده می شود، اما به طور جداگانه نشان دهنده فعال شدن زودتر LV یا اختلالات هدایت در RV نیست.

تحریک بطن چپ.

برای عبور الکترود به بطن چپ، از سه ورید استفاده می شود - ورید بین بطنی قدامی، خلفی جانبی و ورید قلبی میانی.

• تحریک از طریق ورید بین بطنی قدامی (LAV).

بردار تحریک به سمت پایین هدایت می شود (یعنی از قسمت قدامی به سمت پایین منتهی می شود).
تغییرات معمولی عبارتند از: انحراف مثبت در II، III، aVF. انحراف مثبت در V1 با بلوک PNPG.
اگر از یکی از شاخه های جانبی این رگ استفاده شود، سرب I منفی و سرب III بزرگتر از II می شود.

برای تشخیص اینکه آیا الکترود بیشتر به صورت آپیکال یا پایه قرار گرفته است، از لیدهای آپیکال V4-V6 و پایه استفاده می شود. سرب aVR. با یک مکان آپیکال، لیدهای V4-V6 منفی می شوند، با یک مکان پایه - aVR.

• تحریک از طریق ورید خلفی جانبی.

بردار تحریک از لیدهای خلفی و تحتانی (II، III، aVF منفی)، و همچنین از لیدهای جانبی (I منفی) هدایت می شود.

اینکه آیا کمپلکس ها در سایر لیدهای جانبی aVL، V5 و V6 منفی خواهند بود، بستگی به محل منبع فعال سازی دارد - مقاطع پایه بیشتر در aVL منفی هستند، مقاطع آپیکال بیشتری در V5-V6 منفی هستند.

• تحریک از طریق ورید میانی قلب.

ناقل تحریک از دیواره خلفی تحتانی قلب هدایت می شود. این منجر به کمپلکس های شدید منفی در لیدهای II، III، aVF می شود. اگر از جریان های جانبی برای تحریک استفاده شود، این منجر به ظهور یک کمپلکس منفی در سرب I می شود.

ضربان‌سازی دو بطنی

اگرچه موقعیت محور قلب در بین بیماران در جمعیت متفاوت است، اما برای هر فرد، محور قلب در طول ضربان‌زنی دو بطنی همیشه در بالا و بین محورهای حرکتی بطن راست و چپ قرار دارد.

منتهی به I و III.

• مقادیر QRS منفی در لیدهای I و III نشان دهنده ضربان دو بطنی است.

انتقال از تحریک دو بطنی به بطن راستدر افزایش منعکس شده است QRS مثبت در سرب I. اگرچه محورها می توانند در مکان های مختلف شروع و خاتمه پیدا کنند، همیشه یک تغییر محور به سمت چپ وجود دارد.
همین اتفاق با سرب IIIدر طول انتقال تحریک دو بطنی به بطن چپ.

• تغییرات در محور قلب در صفحه فرونتال ممکن است نشان دهنده از دست دادن الکترود گرفتن یکی از بطن ها باشد.

یعنی اگر ناگهان QRS در لید I یا III مثبت شد - به از دست دادن کنترل یکی از بطن ها فکر کنید!

اگر در بیش از یک لید وجود داشته باشد، تغییر در قطبیت محرک‌های ضربان‌ساز پاتولوژیک است.

بنابراین، در ابتدا، بطن ها آستانه های تحریک متفاوتی دارند اختلالات الکترولیتیایسکمی میوکارد می تواند باعث از دست دادن گذرا جذب در یک بطن (معمولاً بطن چپ که آستانه ضربان بالاتری دارد) شود و بر دیگری تأثیر نگذارد.

توجه به تحریک دو بطنی را باید ادامه داد...
http://areatu.blogspot.ru/2015/01/blog-post_19.html