Sirds skaņas - skaņas izpausme sirds mehāniskā darbība, ko auskultācija definē kā mainīgas īsas (perkusīvas) skaņas, kas ir noteiktā saistībā ar sirds sistoles un diastoles fāzēm. T.s. veidojas saistībā ar sirds vārstuļu, akordu, sirds muskuļa un asinsvadu sieniņu kustībām, radot skaņas vibrācijas. Toņu dzirdamo skaļumu nosaka šo vibrāciju amplitūda un frekvence (sk. Auskultācija ). T.s. grafiskā reģistrācija. izmantojot fonokardiogrāfiju, tika parādīts, ka savā fiziskajā būtībā T. s. ir troksnis, un to uztvere kā toņi ir saistīta ar periodisku svārstību īsu ilgumu un strauju pavājināšanos.
Lielākā daļa pētnieku izšķir 4 normālus (fizioloģiskus) T.s., no kuriem vienmēr ir dzirdamas I un II skaņas, bet III un IV skaņas ne vienmēr tiek noteiktas, biežāk grafiski nekā ar auskultāciju ( rīsi. ).
Pirmā skaņa tiek dzirdama kā diezgan intensīva skaņa pa visu sirds virsmu. Tas ir maksimāli izteikts sirds virsotnes zonā un projekcijā mitrālais vārsts. Pirmā toņa galvenās svārstības ir saistītas ar atrioventrikulāro vārstuļu slēgšanu; piedalīties tās veidošanā un citu sirds struktūru kustībās. Uz FCG pirmā toņa sastāvā izšķir sākotnējās zemas amplitūdas zemfrekvences svārstības, kas saistītas ar ventrikulāro muskuļu kontrakciju; pirmā toņa galvenais vai centrālais segments, kas sastāv no lielas amplitūdas un augstākas frekvences svārstībām (kas rodas mitrālā un trīskāršā vārstuļa slēgšanas dēļ); pēdējā daļa ir zemas amplitūdas svārstības, kas saistītas ar aortas un plaušu stumbra pusmēness vārstuļu sieniņu atvēršanos un svārstībām. Kopējais ilgums I tonis svārstās no 0,7 līdz 0,25 Ar. Sirds virsotnē pirmā toņa amplitūda ir 1 1/2 -2 reizes lielāka nekā otrā toņa amplitūda. Pirmā tonusa pavājināšanās var būt saistīta ar sirds muskuļa saraušanās funkcijas samazināšanos miokarda infarkta laikā, e, bet īpaši izteikta tas ir mitrālā vārstuļa nepietiekamības gadījumā (tonis praktiski var nebūt dzirdams, to aizstāj sistoliskais troksnis ). Pirmā toņa plivināšanas raksturs (gan svārstību amplitūdas, gan frekvences palielināšanās) visbiežāk tiek noteikts ar mitrālo e, kad to izraisa mitrālā vārstuļa bukletu sablīvēšanās un to brīvās malas saīsināšana, saglabājot kustīgumu. Ļoti skaļš (“lielgabala lodes”) I tonis rodas ar pilnīgu atrioventrikulāru blokādi (sk. Sirds blokāde ) sistoles sakritības brīdī neatkarīgi no sirds priekškambaru un sirds kambaru kontrakcijas.
Arī otrā skaņa ir dzirdama visā sirds rajonā, maksimāli pie sirds pamatnes: otrajā starpribu telpā pa labi un pa kreisi no krūšu kaula, kur tās intensitāte ir lielāka par pirmo toni. Otrās skaņas izcelsme galvenokārt ir saistīta ar aortas vārstuļu un plaušu stumbra slēgšanu. Tas ietver arī zemas amplitūdas zemas frekvences svārstības, kas rodas mitrālā un trikuspidālā vārstuļa atvēršanas rezultātā.
FCG kā daļa no otrā toņa tiek izdalīts pirmais (aortas) un otrais (plaušu) komponents. Pirmā komponenta amplitūda ir 1 1/2 -2 reizes lielāka nekā otrā komponenta amplitūda. Intervāls starp tiem var sasniegt 0,06 Ar, kas auskultācijas laikā tiek uztverta kā otrā toņa šķelšanās. To var ievadīt ar sirds kreisās un labās puses fizioloģisko asinhroniju, kas visbiežāk sastopama bērniem. Svarīga otrā toņa fizioloģiskās šķelšanās īpašība ir tā mainīgums dažādās elpošanas fāzēs (nefiksēta šķelšanās). Pamats otrā toņa patoloģiskai vai fiksētai sadalīšanai, mainoties aortas un plaušu komponentu attiecībai, var būt asins izvadīšanas fāzes ilguma palielināšanās no sirds kambariem un intraventrikulārās vadīšanas palēninājums. Otrā toņa skaļums, auskultējot virs aortas un plaušu stumbra, ir aptuveni vienāds; ja tas dominē pār kādu no šiem traukiem, tie runā par II toņa akcentu pār šo trauku. Otrā toņa vājināšanās visbiežāk ir saistīta ar vārstu iznīcināšanu aortas vārsts ar tās nepietiekamību vai ar krasu to mobilitātes ierobežojumu ar izteiktu aortas e.Nostiprināšanās, kā arī otrā tonusa uzsvars pār aortu notiek ar arteriālo hipertensiju lielais aplis asinsrite (sk Arteriālā hipertensija ), virs plaušu stumbra - ar plaušu asinsrites hipertensija.Slims tonis – zema frekvence – auskulācijas laikā tiek uztverts kā vāja, blāva skaņa. FCG to nosaka zemfrekvences kanālā, biežāk bērniem un sportistiem. Vairumā gadījumu tas tiek reģistrēts sirds virsotnē, un tā izcelsme ir saistīta ar sirds kambaru muskuļu sienas vibrācijām, kas rodas to stiepšanās dēļ ātras diastoliskās piepildīšanas laikā. Fonokardiogrāfiski dažos gadījumos izšķir kreisā un labā kambara III skaņas. Intervāls starp II un kreisā kambara tonusu ir 0,12-15 Ar. Tā sauktais mitrālā vārstuļa atvēršanas tonis atšķiras no trešā toņa - mitrālā a patognomoniskas pazīmes. Otrā toņa klātbūtne rada auskultatīvu priekšstatu par “paipalu ritmu”. Patoloģisks III tonis parādās, kad sirdskaite un nosaka proto- vai mezodiastolisko galopa ritmu (sk. Galopa ritms ). Slimu toni vislabāk var dzirdēt ar stetoskopa stetoskopa galvu vai tiešu sirds auskultāciju, cieši piestiprinot ausi pie krūškurvja sienas.
IV tonis - priekškambaru - ir saistīts ar priekškambaru kontrakciju. Sinhroni ierakstot ar EKG, tas tiek ierakstīts P viļņa beigās.Tas ir vājš, reti dzirdams tonis, kas ierakstīts fonokardiogrāfa zemfrekvences kanālā galvenokārt bērniem un sportistiem. Patoloģiski pastiprināts IV tonis izraisa presistolisku galopa ritmu auskultācijas laikā.
Salvatore Mangione, M.D.
Es saritināju ceturtdaļu papīra loksnes sava veida cilindrā un vienu galu pieliku pie sirds apvidus, bet otru pie auss, un biju ļoti pārsteigts un priecīgs, atklājot, ka tādējādi varu klausīties sirds darbības pazīmes ir daudz skaidrāk un skaidrāk nekā ar auss tiešu uzlikšanu vēlamajā zonā. Kopš tā brīža es skaidri iedomājos, ka šis apstāklis varētu kalpot, lai radītu līdzekļus, kas ļautu mums noskaidrot ne tikai sirds skaņu, bet arī visu skaņu būtību, ko rada citu intratorakālo orgānu kustības.
Renē Lēns: Traktāts par krūškurvja slimībām.
Filadelfija, Džeimss Vebsters, 1823. gads.
Galopa ritmam ir diastolisks raksturs, un tas rodas sākotnējā asā kambara sienas spriedzes rezultātā asins plūsmas rezultātā dobumā. Gallops ir izteiktāks, ja siena nav izstiepjama un stiepjamības pārkāpums var būt atkarīgs vai nu no sirds sienas sklerozes sabiezēšanas (hipertrofijas), vai no pazemināta muskuļu tonusa.
P. Potins: Note sur les dedoublement normaux des bruits du coeur. (Piezīme par parasto sirds skaņu dubultošanu) Bull. Atm. Soc. Med. Hop. Paris 3: 138, 1866.
PĀRSKATS PAR TRADICIONĀLĀM ATTĒSTĪBU
Apmācībai sirds auskultācijā kā propedeitikas pamatā ir viena no galvenajām vietām ārsta apmācībā. Faktiski pareiza auskultācijas datu interpretācija joprojām var nodrošināt daudzu svarīgu sirds slimību atpazīšanu; Tas jo īpaši attiecas uz sirds skaņu un piederumu skaņu interpretāciju, jomu, kas ir fascinējusi ārstus kopš stetoskopa izgudrošanas. Ikdienas medicīnas vārdnīcā ir ienākuši daudzi termini, piemēram, galops, tonis, klikšķis. Mūsu mācību tekstā mēs esam pieminējuši gandrīz visas šīs parādības ar dažiem izņēmumiem. Tās auskultācijas parādības, par kurām mēs nerunājam, netika iekļautas plānā nevis tāpēc, ka tām ir maz informācijas, bet gan tāpēc, ka tās ir dzirdamas tikai ļoti retu slimību gadījumos.
NORMĀLA SIRDS SKAŅA
Pirmā sirds skaņa
1. Kur vislabāk dzirdama pirmā sirds skaņa?
Virsotnē (mitrālā sastāvdaļa) un virs epigastrija vai xiphoid procesa pamatnē (tricuspid komponents). Šajās vietās I tonis (klausīts ar fonendoskopu) dzirdams skaļāk par II toni.
2. Kā rodas pirmais tonis?
Pirmais tonis veidojas divu galveno procesu dēļ:
- Noslēgšana atrioventrikulārie vārsti.
- Atvēršana pusmēness vārsti, kas sastāv no diviem atsevišķiem toņiem:
- tonis, ko izraisa pusmēness vārstu atvēršanās un
- tonis, ko rada asiņu izstumšana lielos traukos.
Uz piezīmes. Atrioventrikulāro vārstuļu (gan mitrālo, gan trikuspidālo) aizvēršanās ir diezgan skaļa, savukārt pusmēness vārstuļu atvēršana parasti ir klusa.
3. Kādas pirmā toņa īpašības ir klīniski nozīmīgas un tādēļ ir jāatpazīst?
Vissvarīgākā īpašība ir intensitāte (un līdz ar to arī tās variācijas). Otra svarīgākā īpašība ir sadalīšana (un tās variācijas).
4. Kāda nozīme ir lielākam skaļumam otrā toņa augšdaļā, salīdzinot ar pirmā toņa skaļumu?
Šis atklājums norāda uz divām iespējām:
- II tonis faktiski ir skaļāks par I toni (parasti plaušu vai sistēmiskā hipertensija) vai
- Otrais signāls ir normāls, bet pirmais tonis skan klusāk.
5. Kādi hemodinamiskie faktori ir atbildīgi par pirmā toņa skaļumu?
Ar nemainītu formu krūtis un krūškurvja sienas biezums, trīs galvenie faktori ietekmē pirmā toņa skaļumu. Visi trīs ir saistīti ar pirmā toņa mitrālo un trikuspidālo komponentu.
- Atrioventrikulārā (AV) vārstuļa bukletu biezums.Jo biezākas durvis, jo skaļāka skaņa. Princips ir intuitīvi skaidrs: ja, piemēram, sitīsiet divas biezas grāmatas cietajos vākos vienu pret otru, jūs iegūsit skaļāku skaņu nekā tad, kad sitīsit divas plānas grāmatas mīkstajos vākos. Tomēr, ja atrioventrikulāro vārstuļu lapiņas kļūst pārāk biezas un stingras, tonusa apjoms, gluži pretēji, samazinās. Piemēram, sabiezinātas un sablīvētas mitrālā vārstuļa lapiņas slimības sākumā rada skaļu skaņu, bet, lapiņām kļūstot stingrām un neaktīvām, pirmā toņa skaņa vājinās, līdz pilnībā izzūd.
- Attālums starp mitrālā vārstuļa bukletiem ventrikulārās sistoles sākumā.Jo tuvāk durvis ir viena otrai, jo klusāks ir tonis; Jo vairāk ir atvērti slēģi, jo skaļāks ir tonis. Šo mehānismu ietekmē vēl divi faktori:
- PR intervāla ilgums.Īss P-R intervāls izraisa sirds kambaru kontrakciju, kamēr vārstu bukleti joprojām ir plaši atvērti. Sakarā ar to, ka vārsts aizvērtos, atlokiem ir jāiziet garāks attālums, tie rada skaļāku I toni. Pretēja situācija rodas ar pirmās pakāpes atrioventrikulāro blokādi, kad garš P-R intervāls ļauj lapiņām tuvoties viena otrai pirms sirds kambaru sistoles sākuma. Šī iemesla dēļ pacientiem ar reimatisko drudzi un pirmās pakāpes atrioventrikulāro blokādi bieži tiek konstatēta klusināta pirmā skaņa. Durvis nobrauc mazāku attālumu pirms aizciršanās. Tas savukārt rada klusāku 1. toni. Ar pakāpenisku pieaugumu P-R intervāls, ko novēro ar Venkebaha fenomenu, pirmais tonis pamazām vājinās (skat. zemāk).
- Atrioventrikulārā spiediena gradients.Augsta spiediena gradients starp ātriju un sirds kambari (piemēram, pacientiem ar mitrālā stenozi) tur atrioventrikulārā vārstuļa bukletus plaši atvērtus, līdz spiediens kambarī paaugstinās pietiekami augsts, lai tās aizvērtu. Tā kā durvīm ir jābrauc liels attālums, šajā gadījumā tiek ģenerēts skaļš I tonis. Tādējādi, jo ilgāk kreisā kambara jāsaraujas pirms mitrālā vārstuļa aizvēršanas, jo skaļāka būs pirmā skaņa. Šis mehānisms visbiežāk darbojas mitrālā stenozes gadījumā, kurā tas daļēji nosaka pirmā toņa skaļuma līmeni (kopā ar atrioventrikulārā vārstuļa bukletu sabiezēšanu)
- Spiediena pieauguma ātrums kreisajā kambarī.Jo straujāks kāpums, jo skaļāks ir pirmais tonis. Tādējādi skaļš tonis ir raksturīgs hiperkinētiskajam sindromam (grūtniecēm, pacientiem ar tirotoksikozi, drudzi, arteriovenozām fistulām, atvērtām ductus arteriosus, aortas mazspēja). Gluži pretēji, klusa (klusināta) pirmā skaņa bieži tiek dzirdama sastrēguma sirds mazspējas gadījumā, kad novājināts miokards var nodrošināt tikai lēnu intraventrikulārā spiediena pieaugumu.
6. Kādi faktori ietekmē intraventrikulārā spiediena pieauguma ātrumu?
Kontraktilitāte un visi mainīgie, kas to nosaka, ir vissvarīgākie faktori, kas ietekmē spiediena pieauguma ātrumu sirds kambaros. Tādējādi kontraktilitātes palielināšanās (gan eksogēnās, gan endogēnās inotropās vielas) palielina pirmās skaņas mitrālā komponenta intensitāti. Gluži pretēji, kontraktilitātes samazināšanās, piemēram, sastrēguma sirds mazspējas gadījumā, samazina mitrālā komponenta intensitāti. Es tonēju.
7. Kas patoloģiskie procesi izraisīt pirmā toņa intensitātes izmaiņas?
Sirds blokādes. Mainīgs pirmais tonis ir raksturīgs (1) otrās pakāpes atrioventrikulārai blokādei (I tipa Mobitz, saukta arī par Venkebaha fenomenu) un (2) trešās pakāpes atrioventrikulārai blokādei (pilnīgai blokādei).
Venkebaha fenomenssaistīta ar progresējošu pirmā toņa pavājināšanos, kamēr otrā toņa intensitāte paliek nemainīga. Šī parādība attīstās, pakāpeniski pagarinot P-R intervālu līdz pirmajam izkrišanai sirdsdarbība. Šāda progresīva pirmā toņa vājināšanās ir tik raksturīga šai situācijai, ka Venkebahs spēja aprakstīt savu fenomenu ilgi pirms EKG izgudrošanas.
Trešās pakāpes atrioventrikulārās blokādes gadījumā ātriji un kambari saraujas neatkarīgi viens no otra. Tādējādi, kad ventrikulāra kontrakcija konstatē, ka vārsti ir plaši atvērti, tiek dzirdama skaļa pirmā skaņa. Gluži pretēji, kad vārsti ir daļēji aizvērti, pirmais tonis tiek apslāpēts. Šī mainīgā pirmā toņa intensitāte (kombinācijā ar bradikardiju, ko raksturo junkcionālais vai ventrikulārais evakuācijas ritms) ir tik nesakārtota un haotiska, ka pilnīgas atrioventrikulārās blokādes diagnozi var veikt, pamatojoties tikai uz auskulāciju.
Uz piezīmes. Otrās pakāpes atrioventrikulārā blokāde ir saistīta ar progresējošu pirmā tonusa pavājināšanos, savukārt ar trešās pakāpes atrioventrikulāro blokādi mainās intensitāte I toņi ir pilnīgi nesakārtoti un haotiski.
| PALIELINĀTA | MAINĪGAIS | SAMAZINĀTS |
| Īss P-R intervāls (< 160 мс) | Priekškambaru fibrilācija | P-R intervāla pagarināšana (> 200 ms) |
| Paaugstināta kontraktilitāte (hiperkinētisks stāvoklis) | Atrioventrikulārā blokāde (Venkebaha fenomens vai trešās pakāpes blokāde) | Samazināta kontraktilitāte (kreisā kambara disfunkcija) Kreisā saišķa zaru bloks |
| Mitrālā (vai trikuspidālā) vārstuļa bukletu sabiezēšana | Ventrikulāra tahikardija (attīstās atrioventrikulārās disociācijas rezultātā) | Viena vai abu atrioventrikulāro vārstuļu bukletu pārkaļķošanās. Priekšlaicīga mitrālā vārstuļa slēgšana (akūta aortas regurgitācija) |
| Paaugstināts atrioventrikulārā spiediena gradients (atrioventrikulārās atveres stenoze) | Mainīgs impulss | Mitrālā (vai trikuspidālā) regurgitācija |
8. Kas ir Mobics un Venkebahs?
Karels F. Venkebahs(1864-1940) - holandiešu ārsts. Viņš pasniedza Vīnes Universitātē no 1914. līdz 1929. gadam. Pieticīgs vīrietis ar aizraušanos ar tēlotājmākslu un Anglijas laukiem. Venkebaha vārds ir saistīts ne tikai ar viņa aprakstīto slaveno parādību. Viņš bija viens no pirmajiem, kurš atklāja hinīna labvēlīgo ietekmi uz priekškambaru mirdzēšanu. Valdemārs Mobics ir vācu kardiologs. Dzimis deviņpadsmitā gadsimta beigās. Viņa vārds ir saistīts ar dažādām aritmijām un otrās pakāpes atrioventrikulāro blokādi, ko viņš aprakstīja 20. gadsimta sākumā.
9. Kāds ir pirmā toņa skaļums priekškambaru fibrilācijas gadījumā?
Pirmās skaņas skaļums ir mainīgs, jo ventrikulārais ritms ir neregulārs, un to kontrakcija var sākties ar plaši atvērtiem, daļēji aizvērtiem vai starpstāvokļiem atrioventrikulāriem vārstiem.
10. Kā fibrilāciju var atšķirt pēc pirmā toņa mainīgā skaļuma?
ātrijs no pilnīgas atrioventrikulāras blokādes?
Ar priekškambaru fibrilāciju ritms ir neregulārs un haotisks, savukārt ar trešās pakāpes atrioventrikulāro blokādi ritms ir regulārs (bradikardija). Elektrokardiostimulators atrodas vai nu atrioventrikulārajā mezglā, vai sirds kambaru vadīšanas sistēmā.
11. Aprakstiet pirmo skaņu mitrālā stenozes gadījumā.
Parasti mitrālā stenozes gadījumā pirmā skaņa ir skaļa šādu iemeslu dēļ.
- Augsta spiediena gradients starp ātriju un kambari,kas ir mitrālā vārstuļa stenozes rezultāts, kambaru kontrakcijas sākumā savas lapiņas tur lielā attālumā vienu no otras.
- Atrioventrikulārā vārstuļa bukleti ir sabiezināti,kas padara tos blīvākus un rada skaļāku skaņu, kad tie aizveras kopā un pēc tam vibrē sistoles sākumā. IN vēlīnās stadijas slimības, odTomēr vārstu bukleti kļūst stingras un neaktīvas. Šajā situācijā pirmais tonis kļūst apslāpēts un laika gaitā pazūd.
12. Kādu citu slimību gadījumā var dzirdēt skaļu pirmo skaņu?
Papildus mitrālā stenozei un hiperkinētiskajam sindromam skaļa pirmā skaņa parasti tiek konstatēta ar:
- ventrikulāra hipertrofija;
- sistoliskā mitrālā vārstuļa prolapss ar regurgitāciju;
- īss intervāls Р-R(piemēram, ar Volfa-Parkinsona-Vaita un Ganonga-Levina sindromiem);
- kreisā ātrija miksoma.
13. Kādās slimībās var dzirdēt novājinātu pirmo skaņu?
Papildus atrioventrikulārā vārstuļa pārkaļķošanai ar mitrālā stenozi var dzirdēt novājinātu pirmo skaņu ar: (1) P-R intervāla pagarināšanos;(2) patoloģiska kreisā kambara kontraktilitāte (kā pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju, smagu mitrālā vai aortas vārstuļa regurgitāciju vai miokarda infarktu) vai (3) kreisā kambara zaru blokāde, ja kreisā kambara kontrakcija tiek aizkavēta un M 1 seko T 1 (M 1 - mitrālais komponents, T 1 - pirmā toņa trīskāršais komponents).
14. Kurš no atrioventrikulāriem vārstiem aizveras pirmais?
Mitrālais vārsts, kam seko trīskāršais vārsts. Tā kā mitrālā vārstuļa bukletu aizvēršana rada skaļāku skaņu, pirmais komponentsI toņa veidošanā dominē I tonis (apzīmēts ar M 1).
15. Kurš pusmēness vārsts atveras pirmais?
Vispirms pusmēness vārsts plaušu artērija, tad aortas vārstuļa. Aortā izplūstošo asiņu skaņa ir skaļāka nekā plaušu artērijā izvadītās asinis, taču tā joprojām nav pietiekami skaļa, lai to dzirdētu veselīga cilvēka sirds auskultācijas laikā.
16. Norādiet dažādu vārstu atvēršanas un aizvēršanas secību pirmā signāla laikā.
- Mitrālā vārstuļa slēgšana (M1).
- Trīskāršā vārsta (T1) aizvēršana.
- Plaušu vārstuļa atvēršana.
- Atvērt ti, aortas vārsts.
Pirmie divi notikumi sniedz patiesu ieguldījumu pirmā toņa veidošanā. Pēdējie divi var kļūt svarīgi (un dzirdami) patoloģiskos apstākļos, piemēram, pacientiem ar izgrūšanas klikšķiem (toņiem).
17. Kāda nozīme ir nelielai pirmā toņa šķelšanās?
Šī šķelšanās parasti atspoguļo pirmā toņa mitrālā (M 1) un trīskāršā (T 1) komponentu atdalīšanu. Šādi skaņas simptomi nav patoloģiski un vislabāk dzirdami pie krūšu kaula kreisās malas un epigastrālā reģiona robežas (kur trīskāršā komponente ir skaļāka, kas ļauj vieglāk atšķirt no mitrālā komponenta).
18. Vai ir iespējams klausīties pirmā toņa trīskāršo komponentu (T 1 ) sirds virsotnē?
Nē. Tas ir dzirdams tikai krūšu kaula apakšējā kreisajā malā. Tomēr Ti var dzirdēt virsotnē pacientiem ar (1) trīskāršā vārstuļa lapiņu sabiezēšanu (in agrīnās stadijas trikuspidālā stenoze) vai (2) palielināta labā kambara spiediena slodze, kā plaušu hipertensija vai priekškambaru starpsienas defekts.
19. Kāda nozīme ir pirmās skaņas šķelšanai pie sirds pamatnes?
Tas nenorāda līdz dzirdamai M 1 un T 1 atdalīšanai un agrīnam plaušu vai aortas izsviedes tonim (skatīt tālāk).
20. Kāda nozīme ir pirmā toņa bifurkācijai?
Parasti šī zīme norāda uz trikuspidālā vārsta aizkavētu slēgšanu, kas visbiežāk ir saistīta ar labās kūļa zaru blokādi. Viņa kūļa zara bloķēšana var izraisīt arī otrā toņa šķelšanos (skat. zemāk).
21. Kādi citi procesi var izraisīt pirmā toņa šķietamo šķelšanos?
Acīmredzamu pirmās skaņas šķelšanos (vai bifurkāciju) var normāli dzirdēt, ja tieši pirms pirmās skaņas ir ceturtā skaņa vai kad tai ātri seko agrīns sistoliskās izgrūšanas klikšķis. Šī iespēja, kas ir ļoti svarīga diferenciāldiagnozei, vienmēr jāpatur prātā.
22. Kā var atšķirt pirmā toņa patieso šķelšanos no šķietamās šķelšanās?
Patiesa pirmā toņa šķelšanās parasti ir dzirdama krūšu kaula apakšējā daļā pie tā kreisās robežas. Savukārt IV skaņa, kas nāk no kreisā ātrija, ir dzirdama tikai virsotnē, savukārt agrīnais sistoliskās izsviedes klikšķis parasti ir skaļāks sirds pamatnē. Lai atšķirtu IV toni no agrīna sistoliskā klikšķa, jāatceras, ka IV skaņa ir zemas frekvences, klusa, ir pirms patiesā I toņa un ir dzirdama virsotnē. Agrīnais sistoliskais klikšķis, gluži pretēji, ir augstas frekvences, skaļš un seko pēc patiesais pirmais tonis un tiek dzirdams sirds pamatnē.
Visbeidzot, zemas frekvences IV tonis vislabāk ir dzirdams ar stetoskopu (viegli piespiežot krūškurvja sienu); turpretim augstfrekvences agrīnu sistolisko klikšķi vislabāk dzird, izmantojot fonendoskopa membrānu vai stingri piespiežot stetoskopu pret ādu (šis spiediens pārvērš stetoskopu fonendoskopa membrānā).
Otrā sirds skaņa
23. Kur vislabāk dzirdama otrā skaņa?
Sirds pamatnē, precīzāk, otrajā vai trešajā starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula (plaušu komponents) un otrajā vai trešajā starpribu telpā pa labi no krūšu kaula (aortas sastāvdaļa). Tā kā II tonim ir vidējas vai augstas frekvences skaņas īpašības, tas ir labāk dzirdams caur fonendoskopa membrānu.
24. Kā rodas otrais tonis?
Otrais tonis rodas galvenokārt aortas (Az) un plaušu artērijas (P 2) vārstuļu slēgšanas rezultātā (precīzāk, no pēkšņas asins plūsmas palēnināšanās, kad pusmēness vārsti aizveras).
25. Kurš no diviem pusmēness vārstiem aizveras pirmais?
Aortas vārsts. Spiediens sistēmiskajā cirkulācijā parasti ir augstāks nekā plaušu cirkulācijā.
26. Cik svarīgs diagnozei ir otrais tonis?
Ļoti svarīgs. Tiek uzskatīts, ka rūpīgs otrā tonusa klīniskais novērtējums ir līdzvērtīgs elektrokardiogrāfiskai izmeklēšanai un radiogrāfijai kā ikdienas sirds slimību noteikšanas metodei. Lidem ( Leatham ) otro toni sauca par "galveno signālu sirds auskulācijā".
27. Kādas otrā toņa īpašības ir vissvarīgākās no klīniskā viedokļa un kurām tāpēc jāpievērš vislielākā uzmanība?
Toņa skaļums un tā šķelšanās. Sadalīšana (un tās varianti) ir visinformatīvākā. Vērtējot I toni, tieši otrādi, svarīgākais ir toņa skaļums.
28. Kas ir skaļāk - aorta (A 2) vai plaušu (P 2 ) II toņa sastāvdaļas?
Un 2 vienmēr ir skaļāks, klausoties visā sirds reģionā. P 2 ir pietiekams tilpums auskultācijai tikai vienā zonā - dažus centimetrus pa kreisi no krūšu kaula augšējās robežas. Šo vietu saucplaušu artērijas klausīšanās zona(otrā vai trešā starpribu telpa tieši pa kreisi no krūšu kaula). Tādējādi, ja P2 ir dzirdams kaut kur citur (piemēram, virsotnē vai otrajā starpribu telpā pa labi no krūšu kaula), tad tas, visticamāk, būs skaļāks nekā parasti.
Uz piezīmes. Tā kā plaušu artērijas klausīšanās zona ir vienīgā vieta, kur tiek dzirdama otrās skaņas plaušu sastāvdaļa, otrās skaņas šķelšanos vislabāk var dzirdēt šajā zonā.
29. Kā jūs varat atšķirt divas II toņa sastāvdaļas?
Lai to izdarītu, atcerieties, ka virsotnē ir dzirdams tikai A2. Patiešām, ja nav plaušu hipertensijas, P2 ir pārāk vājš, lai to pārnestu uz virsotni. Tādējādi, lai atšķirtu A 2 no P 2, ir nepieciešams pakāpeniski pārvietot fonendoskopa galvu no sirds pamatnes uz virsotni un vienlaikus pievērst uzmanību tam, kurš komponents kļūst vājāks. Ja šī ir pirmā sastāvdaļa, tad plaušu komponents P 2 ir pirms A 2 . Ja, gluži pretēji, otrais komponents pazūd, tad aortas komponents A 2 ir pirms P 2 . Šis paņēmiens var būt noderīgs, lai atšķirtu labā kūļa zaru bloku (kurā A2 ir pirms P2) no kreisā kūļa zaru bloka (kurā P2 ir pirms A2).
30. Kāda nozīme ir otrā toņa šķelšanai virsotnē?
Otrā toņa šķelšanos virsotnē nevar dzirdēt, ja pacientam nav pulmonālās hipertensijas (parasti P2 dzird tikai plaušu artērijas rajonā). Tādējādi otrās skaņas šķelšanās virsotnē liecina par plaušu hipertensijas klātbūtni, kamēr nav pierādīts pretējais.
31. Kādas slimības izraisa skaļš P 2 vai A 2?
Spiediena palielināšanās plaušu vai sistēmiskajā cirkulācijā izraisa attiecīgi P 2 vai A 2 tilpuma palielināšanos. Paaugstināts spiediens rodas ar: (1) plaušu hipertensiju; (2) sistēmiska hipertensija un (3) aortas koarktācija. Augstas sirdsdarbības apstākļi, kas bieži rada skaļu pirmo signālu, var radīt arī skaļu otro signālu. Hiperdinamiskā stāvokļa piemēri ir: (1) priekškambaru starpsienas defekti; (2) kambaru starpsienas defekti; (3) tirotoksikoze; (4) aortas nepietiekamība.
32. Kas ir bungu (bungas) tonis II?
Šis ir skaļš un zvanošs II tonis, bagāts ar virstoņiem. "Tympanum" grieķu valodā nozīmē bungas. Termins uzsver toņa īpašo raksturu, kas iegūst bungu (bungas vai metālisku) nokrāsu. Tympanic II skaņa parasti norāda uz aortas saknes paplašināšanos. Pacientiem ar aortas mazspējas troksni II bungādiņa tonis liecina par Marfana sindromu, sifilisu vai augošās aortas sadalošo aneirismu (Hārvija zīme).
33. Kādos apstākļos P 2 kļūst skaļāks par A 2?
Plaušu hipertensijas gadījumā (kurā P 2 tiešām skaļāk par A 2) un ar aortas mutes stenozi, kad aortas vārstuļu kustīgums ir ierobežots (A 2 kļūst klusāks par R 2 ).
34. Kādas vēl auskultācijas parādības dzirdamas virs teritorijassirds ar plaušu hipertensiju?
Papildus skaļai un taustāmai P2 skaņai pār plaušu artērijas reģionu, plaušu hipertensija var būt saistīta ar labās puses IV skaņu, plaušu izsviedes skaņu un trīskāršās regurgitācijas troksni.
35. Kādi patoloģiski apstākļi izraisa A 2 vai P 2 pavājināšanos?
Īss sirds izvade vai zems plaušu vai plaušu sistoliskais spiediens. Vājināšanās A 2 vai P 2 var novērot apstākļos ar samazinātu aortas vārstuļa vai plaušu vārstuļa mobilitāti šo vārstuļu kalcifikācijas vai sklerozes dēļ. Piemēram, ar aortas vai plaušu artērijas stenozi, A2 vai P pavājināšanos vai izzušanu 2 norāda uz smagu stenozi un ierobežotu pusmēness vārstuļu bukletu mobilitāti.
36. Par ko liecina skaļāka skaņa II toņa augšdaļā par I toni?
Par plaušu vai sistēmisku hipertensiju. Citos gadījumos II tonis virsotnē vienmēr ir vājāks par I toni.
Uz piezīmes. Parasti P2 augšā nav dzirdēts. Tādējādi, ja vien netiek pierādīts pretējais, tad klausoties otrā toņa fizioloģisko šķelšanos virsotnē (ko rada tagad dzirdams R 2 ) ir aizdomas par plaušu hipertensiju.
37. Ko nozīmē otrās skaņas pavājināšanās pie sirds pamatnes, salīdzinot ar pirmo skaņu?
Tas ir atkarīgs no tā, kura sirds pamatnes daļa ir auskultēta un kura no otrās skaņas sastāvdaļām ir novājināta. Ja otrais tonis ir vājāks par pirmo aortas toni, A2 ir novājināts, parasti aortas vārstuļa pārkaļķošanās dēļ, piemēram, pacientiem ar aortas stenozi. Ja, gluži pretēji, otrais tonis ir vājāks par pirmo toni plaušu artērijas rajonā, tad P ir novājināts 2 kas notiek ar plaušu stenozi.
38. Kāda ir otrā toņa fizioloģiskā šķelšanās?
Otrā toņa fizioloģisko šķelšanos sauc par pagarinājumu, kas dzirdams iedvesmas laikā normāls intervāls starp aortas vārstuļa slēgšanu un plaušu vārstuļa slēgšanu (sk. 11.1. att.). Tas ir biežāk sastopamsnotiek nebrīvedivu iedvesmas laikā notiekošo parādību dēļ.
- Palielināta venozā attece labajā kambarī (paaugstināta negatīvā intratorakālā spiediena dēļ) aizkavē plaušu vārstuļa slēgšanu.
- Samazināta venozā attece kreisajā kambarī (sakarā ar asiņu uzkrāšanos plaušās) paātrina aortas vārstuļa slēgšanu.
Uz piezīmes. Intervāls starp A 2 un P 2 ieelpojot tas palielinās tik daudz, ka to var viegli noteikt ar ausi. Lielākajai daļai cilvēku divu atsevišķu toņu uztveres slieksnis ir vismaz 30-40 ms. Izelpojot, notiek pretējais: lai gan aortas vārstuļa aizvēršana joprojām notiek pirms plaušu vārstuļa aizvēršanas, intervāls starp abiem komponentiem tiek samazināts tik daudz, ka tas vairs nav uztverams ar ausu.
Rīsi. 11.1. Otrā toņa šķelšanās
39. Cik izplatīta ir otrā toņa fizioloģiska šķelšanās?
Pārbaudes laikā 196 veseliem cilvēkiem guļus stāvoklī otrās skaņas šķelšanās iedvesmas laikā bija dzirdama tikai 52,1%. Fizioloģiskā šķelšanās ir daudz biežāka jauniešiem (60% vecumā no 21 līdz 30 gadiem un 34,6% vecumā no 50 gadiem). Patiešām, pēc 50 gadiem otrais tonis tiek uztverts kā nesadalīts gan ieelpojot, gan izelpojot absolūtā vairākumā subjektu (61,6% pret 36,7% vispārējā populācijā visos vecumos).
Uz piezīmes. Gados vecākiem pacientiem nesadalīts II tonis neliecina par A2 aizkavēšanos un tādējādi nav aortas stenozes vai kreisā saišķa blokādes pazīme.
40. Kā pacienta pozīcija ietekmē otrā toņa šķelšanos?
Ļoti liels. Guļus stāvoklī palielinās venozā attece, pagarinās labā kambara sistole un līdz ar to palielinās otrās skaņas fizioloģiskā šķelšanās. Gluži pretēji, sēdus vai stāvus stāvoklī venozā attece samazinās, labā kambara sistole saīsinās un fizioloģiskā šķelšanās samazinās. Šī atšķirība ir īpaši svarīga, lai analizētu izelpas šķelšanos. Patiešām, Ādolfa un Faulera veiktajā pētījumā otrā toņa izelpas šķelšanās tika konstatēta 22 veseliem cilvēkiem guļus stāvoklī (11% no pārbaudītajiem). Tomēr, pārejot uz vertikālu stāvokli, 21 no 22 izelpas šķelšanās pazuda. Tāpēc pirms izelpas šķeltnes diagnozes noteikšanasII tonis (kas ir svarīga iezīme izraisoša patoloģija), jums jāpārliecinās, ka izelpas šķelšanās ir ne tikai guļus stāvoklī, bet arī ķermeņa vertikālā stāvoklī (sēdus vai stāvus).
Uz piezīmes. Iepriekš minētā sekas ir tādas, ka, ja pacientam sēdus vai stāvus ir izelpas šķelšanās otrais tonis, ir aizdomas par patoloģiju, līdz tiek pierādīts pretējais.
Rīsi. 11.2. Klausoties otrās skaņas izelpas šķelšanos. Otrā toņa izelpas šķelšanās, kas dzirdama guļus stāvoklī, parasti ir patoloģiska. Dažreiz otrās skaņas izelpas šķelšanās pazūd, kad pacients apsēžas, un otrā skaņa kļūst nesadalīta izelpojot. Tā ir normāla reakcija. Katrā gadījumā, kad izelpas laikā tiek sadalīts otrais tonis, pacients rūpīgi jāpārbauda sēdus un stāvus. (Pārpublicēts ar atļauju no: Abrams J.: Prim. Cardiol., 1982)
41. Kāda nozīme ir otrā toņa izelpas šķelšanai?
Ja otrā toņa izelpas šķelšanās turpinās ķermeņa vertikālā stāvoklī, tad tas var liecināt par vienu no trim patoloģiskiem stāvokļiem: (1) otrā toņa šķelšanās; (2) fiksēta otrā toņa šķelšanās vai (3) paradoksāla otrā toņa šķelšanās. Otrā toņa šķelšanās, kas jauniešiem var būt normāla, vienmēr norāda uz patoloģiju cilvēkiem, kas vecāki par piecdesmit, savukārt fiksēta un paradoksāla šķelšanās neatkarīgi no vecuma vienmēr norāda uz sirds un asinsvadu patoloģiju.
42. Kas tas ir? diagnostiskā vērtība otrā toņa bifurkācija?
Otrā toņa fizioloģiska šķelšanās (tādā nozīmē, ka tonis paliek sadalīts visās elpošanas cikla fāzēs, lai gan šī sadalīšanās pastiprinās iedvesmas laikā) notiek ar (1) aizkavētu plaušu vārstuļa aizvēršanos (aizkavēta P 2), (2) priekšlaicīga aortas vārstuļa vārsta slēgšana (priekšlaicīga A 2) vai (3) abu kombinācija.
43. Kādās slimībās rodas otrā tonusa bifurkācija plaušu vārstuļa aizkavētas slēgšanas dēļ?
Klasiskais iemesls ir pilnīga blokāde labā kūļa zars (RBBB). RBBB izraisa gan labā kambara depolarizācijas aizkavēšanos, gan plaušu vārstuļa aizvēršanās aizkavēšanos; rezultātā otrā toņa fizioloģiskā šķelšanās palielinās tiktāl, ka tas kļūst dzirdams ne tikai ieelpojot, bet arī izelpojot. Plaušu artērijas elastīgo īpašību samazināšanās (kā, piemēram, idiopātiskas plaušu artērijas dilatācijas gadījumā) vai lielāka pretestība asiņu izmešanai no labā kambara var arī aizkavēt plaušu vārstuļa slēgšanu. Lielāku rezistenci var novērot: (1) primārā pulmonālā hipertensija; (2) cor pulmonale ar labā kambara mazspēju; (3) priekškambaru starpsienas defekts; (4) masīva plaušu embolija. Plaušu embolijas gadījumā dzirdamai otrās skaņas sadalīšanai (ar skaļu plaušu komponentu) ir diagnostiska un prognostiska vērtība, kas parasti norāda uz akūtas cor pulmonale attīstību.
44. Kādos apstākļos otrās skaņas šķelšanos izraisa priekšlaicīga aortas vārstuļa slēgšana?
Visbiežāk sastopamie stāvokļi ir tie, ko izraisa strauja asiņu izvadīšana no kreisā kambara (piemēram, ar kambaru starpsienas defektu vai smagu mitrālā mazspēja). Priekšlaicīga slēgšana var rasties arī pacientiem ar smagu sastrēguma sirds mazspēju, parasti samazināta kreisā kambara insulta apjoma dēļ. Un visbeidzot, ar sirds tamponādi var parādīties bifurkēts II tonis. Šādos apstākļos sirds burtiski nonāk ūdens maisā. Ar šo patoloģiju pieejamā telpa abu kambaru paplašināšanai ir ierobežota un fiksēta. Tā kā stingrais labais kambara iedvesmas laikā piepildās salīdzinoši vairāk, starpsienu starpsiena izspiežas pa kreisi kreisā kambara dobumā. Rezultātā kreisā kambara tilpuma samazināšanās iedvesmas laikā kļūst patiesi dramatiska. Kreisā kambara sitiena tilpuma samazināšanās šādos apstākļos noved pie aortas vārstuļa priekšlaicīgas slēgšanas un otrās skaņas bifurkācijas iedvesmas laikā. Izelpas laikā notiek pretējais.
45. Kāda ir otrā toņa fiksētā šķelšanās diagnostiskā vērtība?
Ar fiksētu otrā toņa šķelšanos (kam pēc definīcijas jābūt gan ar vertikāli, gan ar horizontālā stāvoklī pacients) tas paliek dzirdams un nepārtraukti sadalās visā elpošanas ciklā. Lai gan šī parādība var rasties pacientiem ar smagu sirds mazspēju, fiksēta otrās skaņas šķelšanās visbiežāk notiek pacientiem ar starpsienas defektu (parasti interatriālu, lai gan dažreiz interventricular, īpaši kombinācijā ar plaušu hipertensiju). Starpsienas defekti un no tā izrietošā šunta līdzsvara izmaiņas labā un kreisā kambara insulta tilpumā, kas saistītas ar elpošanu. Tādējādi fiksēta otrā toņa šķelšanās ir starpsienas defektu sekas.
Retākos gadījumos fiksēta otrā toņa šķelšanās tiek dzirdama pacientiem ar lielāku pretestību asins izvadīšanai no labā kambara, piemēram, ar primāru plaušu hipertensiju, plaušu stenozi vai masīvu plaušu emboliju. Šādi pacienti nevar tikt galā ar venozās atteces palielināšanos iedvesmas laikā. Labā kambara sitiena tilpums tajos nepalielinās, tāpēc otrās skaņas bifurkācija paliek fiksēta visās elpošanas cikla fāzēs.
Rīsi. 11.3. Paaugstināta asins plūsma labajā ātrijā iedvesmas laikā(vertikālas cietas bultiņas) izraisa asins plūsmas samazināšanos caur priekškambaru starpsienas defektu (ASD) un tādējādi palielina asins plūsmu caur mitrālo vārstu. LV - kreisā kambara. RV - labais kambara. (Pārpublicēts ar atļauju no: Constant JBedside Cardiology. Boston, Little, Brown, 1976)
46. Kādi ir otrā toņa fiksētās šķelšanās diferenciāldiagnozes kritēriji?
Diferenciāldiagnoze izmanto vēlu sistolisko klikšķi (kas ir pirms otrās skaņas) un agrīnu diastolisko papildu skaņu (kas seko otrajai skaņai). Biežākās agrīnās diastoles papildu skaņas parādības ir trešā skaņa un atvēršanas klikšķis ar mitrālo (vai trikuspidālo) stenozi (skatīt zemāk, kā atšķirt atvēršanas klikšķi no otrā vai trešā toņa bifurkācijas). Diferenciāldiagnozē jāiekļauj arī divas citas, kaut arī retāk sastopamas agrīnas diastoles skaņas parādības: (1) pleiroperikarda tonis un (2) priekškambaru miksomas izraisīts atvēršanās tonis (audzēja izšļakstīšanās, skatīt zemāk).
47. Kāda nozīme ir otrā toņa paradoksālajai šķelšanai?
Tiek uzskatīts, ka, kamēr nav pierādīts pretējais, paradoksāla otrā toņa šķelšanās liecina par patoloģiju. Paradoksāla (vai perversa) šķelšanāsOtrais tonis rodas tikai izelpojot, un ieelpojot otrais tonis paliek nesadalīts. Šī paradoksālā uzvedība (pretēji fizioloģiskajai sadalīšanai) rodas otrās skaņas aortas komponenta aizkavēšanās dēļ. Šīs kavēšanās dēļ A 2 nav pirms P 2 , bet seko tam, tas ir, plaušu vārsts aizveras agrāk nekā aortas vārsts. Tomēr elpošanas ietekme uz abu vārstu darbību paliek nemainīga. Piemēram, iedvesmas laikā palielinās venozā attece labajā kambarī (paaugstināta negatīvā intratorakālā spiediena dēļ), un venozā attece kreisajā kambarī samazinās (sakarā ar asiņu uzkrāšanos plaušās). Šī parādība aizkavē plaušu vārstuļa slēgšanu un paātrina aortas vārstuļa slēgšanu. Sakarā ar perverso attiecību starp abu vārstu aizvēršanu, abas sastāvdaļas ir tik tuvu viena otrai, ka ieelpošanas laikā tās tiek uztvertas kā viens nesadalīts tonis. Pretēja parādība notiek izelpojot, kas izskaidro otrā toņa izelpas (paradoksālo) šķelšanos.
48. Kādas slimības izraisa paradoksālu otrā toņa šķelšanos?
Slimības, kas izraisa aizkavētu aortas vārstuļa slēgšanu. Visizplatītākā parādība ir kreisā kambara depolarizācijas aizkavēšanās, tāpat kā pilnīgas kreisā kambara zaru blokādes (LBBB) gadījumā. Perversa otrā toņa šķelšanās var rasties 84% pacientu ar PLBBB. Vēl divi mehānismi var aizkavēt aortas vārstuļa slēgšanu, izraisot otrās skaņas paradoksālu šķelšanos:
- paaugstināta rezistence pret asiņu izsviešanu no kreisā kambara (piemēram, ar sistēmisku hipertensiju, aortas stenoze un aortas koarktācija) vai
- kreisā kambara funkcijas nepietiekamība, kas rodas, kad akūta išēmija(sirdslēkme un/vai stenokardija) un dažādas kardiomiopātijas.
Retos gadījumos paradoksālu otrās skaņas šķelšanos var izraisīt priekšlaicīga plaušu vārstuļa aizvēršanās, kas parasti ir saistīta ar samazinātu labā kambara piepildījumu, piemēram, ar trikuspidālā regurgitāciju vai labā priekškambaru miksomu.
49. Vai paradoksāla otrās skaņas šķelšanās ir miokarda išēmijas pazīme?
Jā. Lai gan paradoksāla otrā toņa šķelšanās ir reti sastopama, to konstatē stabilas koronārās sirds slimības gaitā, taču biežāk to konstatē akūtas koronārās asinsrites dekompensācijas laikā, piemēram, pēc slodzes vai stenokardijas lēkmes laikā. 15% gadījumu pacientiem ir dzirdama paradoksāla otrā toņa šķelšanās pirmajās trīs dienās pēc akūta sirdslēkme miokarda. Visbeidzot, paradoksāla otrā toņa šķelšanās ir dzirdama gados vecākiem pacientiem ar arteriālo hipertensiju un vienlaikus. koronārā slimība sirdis ar sirds mazspējas pazīmēm.
50. Kāda nozīme ir izolētai otrā toņa šķelšanai?
Termins “izolēta otrā toņa šķelšanās” attiecas uz vienu otru toni vai tik nelielu tā divu komponentu sadalīšanos, ka auss to nenosaka. Atsevišķs II tonis var rasties kāda no tālāk norādītajiem iemesliem.
- Novecošana. Otrā toņa šķelšanās ar vecumu tiek dzirdama arvien sliktāk un vecumā pilnībā izzūd. Cilvēkiem, kas vecāki par 60 gadiem, otrā toņa šķelšanās nav dzirdama pusē gadījumu.
- Perversa vai paradoksāla šķelšanās.Sadalīšanās notiek nevis ieelpojot, bet izelpojot (skatīt iepriekš).
- Plaušu hipertensija.Sakarā ar paaugstinātu pretestību labā kambara iztukšošanai, tas nespēj tikt galā ar palielinātu venozo atteci iedvesmas laikā. Rezultātā nav labā kambara sistoles iedvesmas pagarinājuma, un iedvesmas laikā nenotiek otrās skaņas šķelšanās.
- Emfizēma. Paaugstināts gaisīgums un pārmērīga vēdera uzpūšanāsplaušas vājina P 2 ieelpojot, veicot A 2 vienīgā dzirdamā sastāvdaļa. Tā kā šī parādība izelpojot ir mazāk izteikta, pacienti bieži tiek uzskatīti par paradoksālu otrā toņa šķelšanos, lai gan patiesībā viņiem ir pseidoparadoksāla šķelšanās, kas kļūst acīmredzama tikai izelpojot.
- Pusmēness vārstuļu slimības.Pusmēness vārstu stingrība un samazināta mobilitāte noved pie A 2 vai P 2 izzušanas, kas pārvērš II skaņu par nedalītu.
PAPILDU TONI
51. Kas ir papildu sirds skaņas?
Toņi, kas rodas papildus parastajiem (tas ir, I un II tonis). Tās var rasties gan sistolē, gan diastolā. Pamatojoties uz to atrašanās vietu sirds cikla laikā, papildskaņas tiek klasificētas kā sistoliskās (ko parasti sauc par agrīniem, vidējiem vai vēliem sistoliskajiem klikšķiem) un diastoliskajām (ko sauc par izlēcieniem vai klikšķiem).
Uz piezīmes. Visas papildu sirds skaņas jāuzskata par patoloģiskām, kamēr nav pierādīts pretējais.
Papildu toņi
| SISTOLISKS | DIASTOLISKS | ||
| Parādīšanās laiks | Vārds | Parādīšanās laiks | Vārds |
| Agrīna sistole | Izsviedes tonis (uz aortas vai plaušu artērijas) Mākslīgais aortas vārstuļa tonis | Protodiastols | Atvēršanas klikšķis (mitrālais vai trikuspidālais) Early III tonis Perikarda tonis Audzēja klikšķis |
| Vidējā un beigu sistole | Noklikšķiniet (mitrālā vai trīskāršā) | Mezodiastole Vēlīna diastole | III tonis Summēšanas tonis (III + IV) IV tonis Tonis mākslīgais vadītājs ritms |
52. Vai III un IV tonis ir jāuzskata par papildu?
III un IV topi drīzāk ir jāuzskata par normālām sirds skaņām, nevis kā papildu. Tomēr tie bieži norāda uz patoloģiju (IV tonis gandrīz vienmēr, III vairumā gadījumu). Tādējādi pēc savas klīniskās nozīmes tie ir vairāk līdzīgi aksesuāru toņiem, un tāpēc tie ir aplūkoti šajā sadaļā.
Sirds vārstuļa funkcija ir izklāstīts mūsu rakstos sadaļā par sprādziena fizioloģiju, kur ir uzsvērts, ka skaņas, ko dzird auss, rodas, kad vārsti aizcirtās. Un otrādi, atverot vārstus, skaņas nav dzirdamas. Šajā rakstā mēs vispirms apspriedīsim skaņu cēloņus sirds darbības laikā normālos un patoloģiskos apstākļos. Pēc tam sniegsim skaidrojumu par hemodinamiskajām izmaiņām, kas rodas vārstuļu disfunkcijas dēļ, kā arī iedzimtus defektus sirdis.
Klausoties stetoskops vesela sirds parasti dzirdamas skaņas, kuras var raksturot kā "bū, būk, bu, būk". “Boo” skaņu kombinācija raksturo skaņu, kas rodas, kad atrioventrikulārie vārsti aizveras pašā ventrikulārās sistoles sākumā, ko sauc par pirmo sirds skaņu. “Tup” skaņu kombinācija raksturo skaņu, kas rodas, kad aortas un plaušu artērijas pusmēness vārsti aizveras pašā sirds kambaru sistoles beigās (diastoles sākumā), ko sauc par otro sirds skaņu.
Pirmās un otrās sirds skaņas cēloņi. Visvairāk vienkāršs skaidrojums Sirds skaņu rašanās ir šāda: vārstu atloki “sabrūk”, parādās vārstuļu vibrācija vai trīce. Tomēr šis efekts ir nenozīmīgs, jo asinis starp vārstu atlokiem to aizciršanas brīdī izlīdzina to mehānisko mijiedarbību un novērš skaļu skaņu rašanos. Galvenais iemesls Skaņas izskats ir cieši izstieptu vārstu vibrācija tūlīt pēc to nospiešanas, kā arī blakus esošo sirds sienas zonu un lielo asinsvadu, kas atrodas netālu no sirds, vibrācija.
Tātad, pirmā toņa veidošanās var raksturot šādi: kambaru kontrakcija sākotnēji izraisa asins plūsmu atpakaļ priekškambaros uz vietu A-B izkārtojums vārsti (mitrālais un trikuspidālais). Vārsti aizveras un noliecas uz priekškambariem, līdz cīpslu vītņu spriegums aptur šo kustību. Cīpslu vītņu un vārstu atloku elastīgais spriegums atspoguļo asins plūsmu un atkal virza to uz sirds kambariem. Tas rada vibrāciju sirds kambaru sieniņās, cieši noslēgtos vārstos, kā arī vibrāciju un turbulentu turbulenci asinīs. Vibrācija pa blakus audiem virzās uz krūškurvja sieniņu, kur ar stetoskopa palīdzību šīs vibrācijas var sadzirdēt kā pirmo sirds skaņu.
Otrā sirds skaņa rodas pusmēness vārstuļu slēgšanas rezultātā ventrikulārās sistoles beigās. Kad pusmēness vārsti aizveras, zem asins spiediena tie noliecas uz sirds kambariem un stiepjas, un pēc tam elastīgās atsitiena dēļ strauji novirzās atpakaļ uz artērijām. Tas izraisa īslaicīgu turbulentu asiņu kustību starp artēriju sienu un pusmēness vārstiem, kā arī starp vārstiem un kambara sienu. Rezultātā iegūtā vibrācija izplatās pa arteriālo asinsvadu caur apkārtējiem audiem līdz krūškurvja sieniņai, kur var dzirdēt otro sirds skaņu.
Pirmās un otrās sirds skaņas augstums un ilgums. Katras sirds skaņas ilgums tik tikko pārsniedz 0,10 sekundes: pirmās ir 0,14 sekundes, bet otrās - 0,11 sekundes. Otrā toņa ilgums ir īsāks, jo pusmēness vārstiem ir lielāka elastība nekā A-B vārsti; to vibrācija turpinās īsu laiku.
Frekvences raksturlielumi(vai augstums) sirds skaņas ir parādīts attēlā. Skaņas vibrāciju spektrā ietilpst zemākās frekvences skaņas, knapi pārsniedzot dzirdamības robežu - aptuveni 40 vibrācijas sekundē (40 Hz), kā arī skaņas ar frekvenci līdz 500 Hz. Sirds skaņu reģistrācija, izmantojot īpašu elektronisko aprīkojumu, parādīja, ka lielākā daļa skaņas vibrāciju ir ar frekvenci, kas ir zem dzirdamības sliekšņa: no 3-4 Hz līdz 20 Hz. Šī iemesla dēļ lielākā daļa skaņas vibrāciju, kas veido sirds skaņas, nav dzirdamas ar stetoskopu, bet tās var ierakstīt tikai fonokardiogrammas veidā.
Otrā sirds skaņa parasti sastāv no skaņas vibrācijām ar augstāku frekvenci nekā pirmais tonis. Iemesli tam ir: (1) lielāka pusmēness vārstu elastīgā spriedze salīdzinājumā ar AB vārstiem; (2) lielāks elastības koeficients arteriālo asinsvadu sieniņām, kas veido otrās sirds skaņas skaņas vibrācijas, nekā kambaru sieniņām, kas veido pirmās sirds skaņas skaņas vibrācijas. Šīs pazīmes izmanto ārsti, lai atšķirtu pirmo un otro sirds skaņu auskultācijas laikā.
Auskultācijas noteikumi:
1. To veic pēc nopratināšanas, apskates, palpācijas, sirds perkusijas.
2. Sirds klausās (ja pacienta stāvoklis atļauj) stāvot, sēdus, guļot uz kreisā sāna, uz labā sāna, uz kreiso pusi puspagriezts (gandrīz uz vēdera), stāvot pēc fiziskas slodzes.
3. Lai izvairītos no traucējošiem elpošanas trokšņiem, pacientam tiek lūgts dziļi elpot – izelpot un īsu brīdi aizturēt elpu.
4. Auskultācija tiek veikta tikai ar stetoskopa palīdzību.
Vārstu projekcija uz krūškurvja virsmu:
· Mitrālais vārsts – atrodas 3. ribas piestiprināšanas vietā.
· Aortas vārstulis - aiz krūšu kaula, attāluma vidū starp 3 ribu skrimšļu piestiprināšanas vietu.
· Plaušu vārsts – otrā starpribu telpa krūšu kaula kreisajā malā.
· Trīskāršais vārsts (labais atrioventrikulārs, trikuspidālais) - pa vidu attālums starp 3.ribas fiksācijas vietu pa kreisi un 5.ribu pa labi.
Auskultācijas secība:
1. Mitrālais vārsts – 5. starpribu telpa 1-1,5 cm mediāli no kreisās vidusklavikulārās līnijas – sirds virsotne (virsotnes sitiens).
2. Aortas vārstulis – 2. starpribu telpa krūšu kaula labajā malā.
3. Plaušu vārsts – otrā starpribu telpa krūšu kaula kreisajā malā.
4. Tricuspid vārsts - xiphoid procesa pamatnē, nedaudz pa labi (5. ribas piestiprināšanas punkts pie krūšu kaula labajā pusē).
5. Botkin-Erb punkts - 3-4 starpribu atstarpe krūšu kaula kreisajā malā (4. ribas fiksācijas vieta pie krūšu kaula) - šeit mēs klausāmies aortas vārstuļa.
Ja šajos auskulācijas punktos patoloģiskas izmaiņas nē, tad auskultācija aprobežojas ar šo. Ja ir izmaiņas, izmeklējums tiek paplašināts.
Sirds fāzes
1. Sirds kontrakcija sākas ar priekškambaru sistolu - šajā laikā atlikušās asinis tiek izvadītas no ātrijiem kambaros (1. skaņas priekškambaru sastāvdaļa).
2. Ventrikulāra sistole. Sastāv no:
a. - asinhronās kontrakcijas fāze - atsevišķas muskuļu šķiedras tiek pārklātas ar ierosmi, intraventrikulārais spiediens nepalielinās.
b. - izometriskās kontrakcijas fāze – visa muskuļu masa miokarda. Spiediens sirds kambaros palielinās, kad tas pārsniedz spiedienu ātrijos – atrioventrikulārie vārsti aizveras. (vārsta komponents 1 tonis). Spiediens turpina pieaugt, šajā periodā pusmēness vārsti joprojām ir aizvērti (1. tonusa muskuļu sastāvdaļa).
c. - izsviedes fāze - spiediens kambaros kļūst augstāks nekā aortā un plaušu stumbrā, atveras pusmēness vārsti, asinis ieplūst traukos (1. tonusa asinsvadu sastāvdaļa).
3. Diastole - sirds kambaru muskuļi atslābinās, spiediens tajos samazinās, un asinis no aortas un plaušu stumbra ieplūst kambaros, savā ceļā sastopas ar pusmēness vārstiem un aizver tos (2. toņa vārstuļa sastāvdaļa).
- ātra piepildīšanās fāze - spiediens kambaros ir zemāks nekā priekškambaros, atveras atrioventrikulārie vārsti, un asinis plūst no ātrijiem uz sirds kambariem spiediena gradientu atšķirības dēļ.
- lēna piepildīšanās fāze - līdz ar spiediena izlīdzināšanos ātrijos un sirds kambaros asins plūsma palēninās.
- priekškambaru sistole - viss atkārtojas.
Sirds skaņas
Atskan 2 skaņas - toņi, kas atdalīti ar klusām pauzēm.
Auskultējot sirdi virsotnē, dzirdam 1 skaņu - īsu, spēcīgāku toni. Tad sistoliskā pauze ir īsa. Nākamais - 2. skaļums - vājāka, vēl īsāka skaņa. Un 2 pauzes, kas ir vidēji 2 reizes garākas par pirmo.
Pirmais tonis salīdzinājumā ar otro signālu:
· Garāks;
· Zemāks tonis;
· Labāk dzirdama sirds virsotnē, vājāk pie pamatnes;
· Sakrīt ar apikālo impulsu un pulsu miega artērijā;
· Rodas pēc ilgas pauzes;
Pirmā toņa sastāvdaļas:
o Vārstu komponents – atrioventrikulārā vārstuļa bukletu svārstības izometriskās kontrakcijas fāzē;
o Muskuļu komponents – rodas izometriskās kontrakcijas periodā un to izraisa svārstību spriedze muskuļu sienas kambara slēgto vārstu periodā;
o Asinsvadu komponents - saistīts ar aortas un plaušu stumbra sākotnējo segmentu svārstībām, kad tie tiek izstiepti ar asinīm asins izvadīšanas fāzē no sirds kambariem;
o priekškambaru komponents – ko izraisa priekškambaru sieniņu vibrācija to kontrakciju laikā diastoles beigās, ar šo komponentu sākas pirmā skaņa;
Otrais tonis, tā sastāvdaļas:
§ Vārstu komponents - aortas un plaušu artērijas pusmēness vārstuļu bukletu aizciršana diastoles sākumā;
§ Asinsvadu komponents - aortas un plaušu artērijas sākotnējo segmentu svārstības diastoles sākumā, kad to pusmēness vārsti aizveras;
Otrā toņa īpašības:
1. Augstāks, klusāks un īsāks par pirmo toni;
2. Labāk dzirdams pie sirds pamatnes;
3. Veidojas pēc nelielas pauzes;
4. Nesakrīt ar miega artēriju apikālo impulsu un pulsāciju;
Trešo toni izraisa sirds kambaru sieniņu vibrācijas to straujās piepildīšanās ar asinīm periodā, rodas 0,12-0,15 sekundes pēc otrās skaņas, un to parasti var noteikt bērniem un jauniešiem ar astēnisku konstitūciju.
Ceturtā skaņa parādās ventrikulārās diastoles beigās un ir saistīta ar to ātru piepildīšanos priekškambaru sistoles laikā, kad atrioventrikulārā vadīšana palēninās. Viņš vienmēr ir patoloģisks.
Sirds skaņu izmaiņas
Toņi var atšķirties saistībā ar:
· Stiprās puses
Tembris
Frekvences
Ritms
Jaudas maiņa
Viens vai abi toņi var palielināties vai samazināties.
Abu sirds skaņu pastiprināšanās bieži ir ne-kardiālu izmaiņu sekas:
1. Plāna elastīga krūtis;
2. Plaušu priekšējās malas krokošanās (piemēram, ar obstruktīvu atelektāzi);
3. Sirdij blakus esošo plaušu zonu infiltrācija (sablīvēšanās);
4. Diafragmas augsta pozīcija ar sirdi, kas tuvojas krūškurvja sieniņai;
5. Sirds skaņu rezonanse, kad kuņģis ir piepildīts ar gāzēm vai vēdera uzpūšanās laikā, ar dobumu plaušās;
Sirds faktori:
1. Paaugstināta sirdsdarbība fiziskās slodzes laikā;
2. Pret drudzi;
3. Smaga anēmija;
4. neiropsihisks uzbudinājums;
5. Pret tirotoksikozi;
6. Tahikardijas uzbrukums;
Abu sirds skaņu vājināšanās
Tos sauc par apslāpētiem, un ar izteiktu vājināšanos - par nedzirdīgiem.
Rodas ar miokarda bojājumiem (piemēram, ar sirdslēkmi), ar akūtu asinsvadu mazspēja(ģībonis, sabrukums, šoks).
Ārējie faktori:
1. Bieza krūšu siena;
2. Hidrotorakss;
3. Hidroperikardīts;
4. Plaušu emfizēma;
AR diagnostikas punkts redze, lielāka nozīme ir kāda no toņiem vājināšanās.
1 toņa stiprināšana sirds virsotnē
Rodas, jo samazinās kreisā kambara asins piepildījums ar:
- kreisās atrioventrikulārās atveres sašaurināšanās (mitrālā stenoze);
- ekstrasistolija;
- priekškambaru fibrilācija (Strazhesko ieroča tonis);
Vājināšanās par 1 toni virsotnē
1. Ar mitrālā un trikuspidālā vārstuļa patoloģiju, atrioventrikulāro vārstuļu nepietiekamību, vājināšanās līdz tās pilnīgai neesamībai.
2. Aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā, jo nav slēgtu vārstuļu perioda.
3. Akūtam miokardītam.
Paaugstināts 2. tonis aortā
Parasti 2 skaņas aortā un plaušu stumbrā tiek dzirdamas vienādi. Stiprināšana vienā no punktiem ir 2 toņu akcents.
2. akcents aortā:
- ar paaugstinātu asinsspiedienu
- ar aterosklerozi
2 toņu pavājināšanās aortā:
- aortas vārstuļa nepietiekamības gadījumā
- kad pazeminās asinsspiediens
2. akcents uz plaušu artērijas:
- ar paaugstinātu spiedienu plaušu cirkulācijā;
- ar plaušu artērijas primāro sklerozi;
- atvērts ductus arteriosus;
- sirds defekti;
2 toņu vājināšanās virs plaušu artērijas:
- tikai labā kambara mazspējas gadījumā;
Toņu tembrs
Atkarīgs no piejaukuma virstoņu pamattoņam. Ir maigāki un blāvi toņi (ar miokardītu), asāki un skaļāki (mitrālā stenoze).
Toņu frekvence
Parasti 60-90 minūtē. Toņus skaita tikai sistoliskie toņi. Ja ritms ir traucēts, tiek aprēķināta gan sirdsdarbība, gan pulsa viļņu skaits. Ja pulsa viļņu skaits ir mazāks par sirdsdarbības ātrumu, tas ir pulsa deficīts.
Toņu ritms
Pareiza toņu un paužu maiņa katrā sirds ciklā un pareiza pašu sirds ciklu maiņa.
Dzirdēto signālu skaita palielināšanās
1. Sirds skaņu šķelšanās un bifurkācija.
Dažos apstākļos, gan fizioloģiskos, gan patoloģiskos, tonis tiek uztverts nevis kā viena skaņa, bet gan kā 2 atsevišķas skaņas. Ja pauze starp tām ir tikko manāma, viņi runā par šķeltu toni. Ja pauze ir skaidra, tas nozīmē šķelšanos.
1 toņa šķelšanās vai bifurkācija - notiek veseliem cilvēkiem, ieelpošanas vai izelpas augstumā, īpaši pēc fiziskas slodzes. Patoloģiskos apstākļos pirmā toņa noturīgāka bifurkācija notiek abu kambaru nevienlaicīgas kontrakcijas dēļ ar viena kambara vājumu vai Hiss saišķa vienas kājas blokādi.
Sirds pamatnē ir dzirdama 2 toņu šķelšanās vai bifurkācija, kas izskaidrojama ar aortas un plaušu artērijas vārstuļu vienlaicīgu slēgšanu. Iemesls: izmaiņas kambara pildījumā, spiediena izmaiņas aortā un plaušu stumbrā.
Patoloģisku 2 toņu šķelšanos izraisa:
- aizkavēta aortas vārstuļa aizciršana (aortas stenoze);
- aizkavēta plaušu vārstuļa aizspiešana ar paaugstinātu spiedienu plaušu cirkulācijā (mitrālā stenoze, HOPS);
- aizkavēta viena kambara kontrakcija saišķa zaru blokādes laikā;
Trīskārši ritmi
“Paipalu ritms” (mitrālais trīsdaļīgs ritms) – veidojas ar kreisās atrioventrikulārās atveres stenozi, parādās papildu tonis, mitrālā vārstuļa atvēruma klikšķis. Parādās diastoles laikā 0,7-0,13 sekundes pēc otrās skaņas, mitrālā vārstuļa sapludināto galviņu vibrāciju dēļ. To salīdzina ar āmura skaņu, kas krīt uz laktas. To dzird sirds virsotnē.
1 tonis – augsts, 2 – nemainīgs, 3.
“Gallopa ritms” - atgādina auļojoša zirga ritmu. Trešais, papildu, tonis ir dzirdams vai nu diastoles sākumā pēc 2. toņa (protodiastoliskais galopa ritms), vai diastoles beigās pirms 1. skaņas (presistoles galopa ritms), diastoles vidū - mezodiastola ritms.
Protodiastoliskais galops - novērots ar smagiem sirds muskuļa bojājumiem (sirdslēkmes, smags miokardīts). 3. tonusa parādīšanos izraisa strauja ļengana kambara muskuļa iztaisnošana ātrās pildīšanās fāzē. Tas notiek 0,12-0,2 sekundes pēc 2. toņa un ir pastiprināts fizioloģiskais 3. tonis.
Presistolisko galopa ritmu izraisa spēcīgāka priekškambaru kontrakcija un sirds kambaru tonusa samazināšanās. To labāk noteikt, kad atrioventrikulārā vadīšana palēninās. Pārstāv pastiprinātu fizioloģisko 4 toni.
Tiek summēts mezodiastoliskais galopa ritms - gan 3., gan 4. skaņa pastiprinās, saplūst diastoles vidū, tā nav labvēlīga prognostiska zīme.
Sistoliskais galops - papildu tonis ir 1 toņa atbalss - ir raksturīgs mitrālā vārstuļa prolapsam.
Embriokardija
· Ar strauju sirdsdarbības ātruma palielināšanos (150 sitieni minūtē) diastoliskā pauze tuvojas sistoliskajai pauzei;
· Sirds melodija atgādina skrienošas mašīnas skaņu;
Jau no agras bērnības ikvienam ir zināma ārsta rīcība, izmeklējot pacientu, kad ar fonendoskopa palīdzību tiek uzklausīts sirds ritms. Ārsts īpaši uzmanīgi klausās sirds skaņas, īpaši baidoties pēc komplikācijām infekcijas slimības, kā arī sūdzības par sāpēm šajā jomā.
Kas tas ir
Sirds skaņas ir skaņas viļņi noteiktu frekvenci, kas rodas, kad saraujas sirds muskuļi un vārsti. Skaidra skaņa ir dzirdama pat tad, ja auss ir piestiprināta pie krūšu kaula. Ja ir aizdomas par ritma traucējumiem, tam izmanto fonendoskopu un klausās punktos, kas atrodas blakus sirds vārstuļiem.
Normālas sirds darbības laikā cikla ilgums miera stāvoklī ir aptuveni 9/10 sekundes, un tas sastāv no diviem posmiem - kontrakcijas fāzes (sistoles) un miera fāzes (diastoles).
Relaksācijas stadijā spiediens kamerā mainās mazāk nekā traukos. Šķidrumu zem neliela spiediena vispirms injicē ātrijos un pēc tam sirds kambaros. Šobrīd pēdējie ir piepildīti par 75%, ātriji saraujas un atlikušo šķidruma daudzumu iespiež kambaros. Šajā laikā viņi runā par priekškambaru sistolu. Tajā pašā laikā palielinās spiediens sirds kambaros, vārsti aizslēdzas un priekškambaru un kambaru zonas tiek izolētas.
Asinis nospiež sirds kambaru muskuļus, izstiepjot tos, kas izraisa spēcīgu kontrakciju. Šo brīdi sauc par ventrikulāro sistolu. Pēc sekundes daļas spiediens palielinās tik daudz, ka vārsti atveras un tajā ieplūst asinis asinsvadu gultne, pilnībā atbrīvojot sirds kambarus, kurā sākas atslābuma periods. Tajā pašā laikā spiediens aortā ir tik augsts, ka vārsti aizveras un neizlaiž asinis.
Diastoles ilgums ir garāks nekā sistolei, tāpēc sirds muskuļiem ir pietiekami daudz laika atpūsties.
Cilvēka dzirdes aparāts ir ļoti jutīgs un uztver vissmalkākās skaņas. Šis īpašums palīdz ārstiem pēc skaņas augstuma noteikt, cik nopietni ir sirdsdarbības traucējumi. Skaņas rodas miokarda darbības, vārstuļu kustības un asinsrites dēļ. Sirds skaņas parasti skan secīgi un ritmiski.
Ir četras galvenās sirds skaņas:
- rodas, kad muskuļi saraujas. To rada saspringtā miokarda vibrācija, vārstu darbības radītais troksnis. Tas ir dzirdams sirds virsotnes rajonā, netālu no 4. kreisās starpribu telpas, un notiek sinhroni ar miega artērijas pulsāciju.
- notiek gandrīz uzreiz pēc pirmās. Tas ir izveidots vārstu atloku aizciršanas dēļ. Tas ir kurlāks nekā pirmais, un to var dzirdēt abās pusēs otrajā hipohondrijā. Pauze pēc otrās skaņas ir garāka un sakrīt ar diastolu.
- izvēles signāls, parasti tā neesamība ir atļauta. To rada sirds kambaru sieniņu vibrācija brīdī, kad notiek papildu asins plūsma. Lai noteiktu šo toni, nepieciešama pietiekama klausīšanās pieredze un absolūts klusums. To labi var dzirdēt bērniem un pieaugušajiem ar tievu krūšu siena. U resni cilvēki grūtāk dzirdēt.
- cita izvēles sirds skaņa, kuras neesamība netiek uzskatīta par pārkāpumu. Rodas, kad priekškambaru sistoles laikā sirds kambari piepildās ar asinīm. Izklausās lieliski tieviem cilvēkiem un bērniem.
Patoloģija
Skaņu traucējumus, kas rodas sirds muskuļa darba laikā, var izraisīt dažādu iemeslu dēļ, kas sagrupēti divās galvenajās grupās:
- Fizioloģiska, kad izmaiņas ir saistītas ar noteiktām pacienta veselības īpašībām. Piemēram, ķermeņa tauki klausīšanās zonā skaņa pasliktinās, tāpēc sirds skaņas tiek klusinātas.
- Patoloģisks kad izmaiņas ietekmē dažādus sirds sistēmas elementus. Piemēram, palielināts atrioventrikulārās atveres vārstu blīvums pirmajam signālam pievieno klikšķi, un skaņa ir skaļāka nekā parasti.
Patoloģijas, kas rodas darbā sirds un asinsvadu sistēmu, sākotnēji tiek diagnosticēti ar auskulāciju, ko veic ārsts pacienta apskates laikā. Skaņu raksturs tiek izmantots, lai spriestu par konkrētu pārkāpumu. Pēc tam ārstam pacienta kartē jāieraksta sirds skaņu apraksts.
Sirds skaņas, kas zaudējušas savu ritma skaidrību, tiek uzskatītas par apslāpētām. Ja blāvi toņi vājina visu auskultācijas punktu apgabalu, tiek pieņemts, ka ir šādi patoloģiski apstākļi:
- nopietns miokarda bojājums - plašs, sirds muskuļa iekaisums, saistaudu rētaudu proliferācija;
- traucējumi, kas nav saistīti ar sirds patoloģijām, piemēram, emfizēma, pneimotorakss;
- eksudatīvs.
Ja kādā klausīšanās vietā ir vājš tikai viens tonis, patoloģiskos procesus, kas noved pie tā, sauc precīzāk:
- bezbalsīgs pirmais tonis, dzirdams sirds virsotnē norāda uz sirds muskuļa iekaisumu, tā sklerozi, daļēju iznīcināšanu;
- blāvs otrais tonis otrās starpribu zonā labajā pusē runā par aortas vārstuļa nepietiekamību vai aortas mutes sašaurināšanos;
- blāvs otrais tonis otrās starpribu zonā kreisajā pusē norāda uz plaušu vārstuļa nepietiekamību.
Sirds tonī ir tādas izmaiņas, ka eksperti tām piešķir unikālus nosaukumus. Piemēram, “paipalu ritms” - pirmais aplaudēšanas tonis tiek aizstāts ar otro parasto, un pēc tam tiek pievienota pirmā toņa atbalss. Nopietnas slimības miokards izpaužas trīs vai četru locekļu “galopa ritmā”, tas ir, asinis piepilda sirds kambarus, izstiepjot sienas, un vibrācijas rada papildu skaņas.
Bērniem bieži tiek dzirdamas vienlaicīgas visu toņu izmaiņas dažādos punktos, ņemot vērā viņu krūškurvja struktūru un tai tuvu sirdi. To pašu var novērot dažiem astēniskā tipa pieaugušajiem.
Var dzirdēt tipiskus traucējumus:
- augsta pirmā skaņa sirds augšdaļā parādās, kad kreisā atrioventrikulāra atvere ir šaura, kā arī tad, kad;
- augsts otrais tonis otrajā starpribu telpā pa kreisi norāda uz spiediena palielināšanos plaušu cirkulācijā, kas izraisa spēcīgu vārstuļu bukletu plivināšanu;
- augsts otrais tonis otrajā starpribu telpā pa labi parādās aortā.
Pārtraukumi iekšā sirdsdarbība norādīt patoloģiski apstākļi sistēmas kopumā. Ne visi elektriskie signāli vienādi pārvietojas pa miokarda biezumu, tāpēc intervāli starp sirdspukstiem ir dažāda ilguma. Kad ātriji un kambari strādā nekoordinēti, tiek dzirdams “lielgabala tonis” - vienlaicīga četru sirds kambaru kontrakcija.
Dažos gadījumos sirds auskultācija parāda toņa atdalīšanu, tas ir, garas skaņas aizstāšanu ar īsu. Tas ir saistīts ar sirds muskuļu un vārstuļu koordinācijas pārkāpumu.
Pirmā sirds skaņas atdalīšana notiek šādu iemeslu dēļ:
- trīskāršā un mitrālā vārstuļa slēgšana notiek pagaidu spraugā;
- gadā notiek priekškambaru un sirds kambaru kontrakcija atšķirīgs laiks un noved pie sirds muskuļa elektrovadītspējas traucējumiem.
- 2. sirds skaņas atdalīšana notiek vārstuļu bukletu sasitīšanas laika atšķirības dēļ.
Šis stāvoklis norāda uz šādām patoloģijām:
- pārmērīgs spiediena pieaugums plaušu asinsritē;
- kreisā kambara audu proliferācija ar mitrālā vārstuļa stenozi.
Ar išēmiju tonis mainās atkarībā no slimības stadijas. Slimības sākums ir vāji izteikts skaņas traucējumos. Periodos starp uzbrukumiem novirzes no normas netiek novērotas. Uzbrukumu pavada biežs ritms, kas liecina, ka slimība progresē, mainās sirds skaņas bērniem un pieaugušajiem.
Medicīnas speciālisti atzīmē, ka izmaiņas sirds skaņās ne vienmēr liecina sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi. Gadās, ka cēloņi ir vairākas citu orgānu sistēmu slimības. Apklusinātie toņi un papildu toņu klātbūtne liecina par tādām slimībām kā endokrīnās slimības, difterija. Ķermeņa temperatūras paaugstināšanās bieži izpaužas kā sirds tonusa traucējumi.
Kompetents ārsts, diagnosticējot slimību, vienmēr cenšas savākt pilnīgu slimības vēsturi. Papildus sirds skaņu klausīšanai viņš intervē pacientu, rūpīgi izskata viņa diagrammu un nosaka papildu izmeklējumus atbilstoši paredzamajai diagnozei.
