Ус зайлуулах хэд хэдэн төрлийн үйл ажиллагаа байдаг. Мэс засалч тэдгээрийн аль нэгийг нь сонгоно.
Heinike-Mikulich-ийн дагуу пилоропластик.
Болгоомжтой тусгаарласны дараа мэс заслын талбарУрд талын хагас тойргийн ирмэгийн дагуу салфетка бүхий шархлаат нэвчдэсээс хол зайд мэс засалч 2 оёдлын утас (торгоны №2) тавьдаг. Мэс заслын сувилагч мэс засалчдаа хясаа, хайч өгч, нэвчилт бүхий шархыг арилгадаг. Энэ үед туслах нь арван хоёр нугасны болон ходоодны агууламжийг цахилгаан сорогчоор зайлуулдаг. Хүчтэй цус алдаж буй судсыг хавчаараар шүүрэн авч, 2-р катгутын утсаар холбоно.
Эхний туслах нь хэрэглэсэн оёдлын утас ашиглан зүслэгийг сунгаж, түүнийг уртаашаас хөндлөн болгон хувиргадаг. Энэ үед мэс заслын сувилагч урт катгутын утас (No2) бэлдэж, нимгэн дугуй зүүнд зүүж, мэс засалч бүх давхаргад тасралтгүй катгутын оёдол тавина. Хоёр дахь эгнээний оёдол нь 3-р торгоноос хийсэн сероз-брахиаль тасалдсан оёдол юм.
Финнигийн дагуу пилоропластик.
Кохерын хэлснээр арван хоёр нугаламыг дайчлахын тулд мэс заслын сувилагч мэс засалчдаа урт хясаа, хайч, туслахад элэгний торон, гэдэс дотрыг татах салфетка өгдөг. Мэс засалч арван хоёр нугасны гадна талын ирмэгийн дагуу хэвлийн гялбааг таслахын тулд урт хайч хэрэглэдэг. Тасалдсан ийлдэс булчингийн оёдол (торго №3) ашиглан мэс засалч нь ходоодны том муруйлт, арван хоёр нугасны дотоод ирмэгийг холбодог. Холбосон торгон утаснуудын үзүүрийг тайрч, хамгийн гадна талынхаас бусад нь тогтоогч болгон ашигладаг. Мэс засалч хуйхаар 12 хуруу гэдэс, пилорус, ходоодны урд ханыг нуман зүслэгээр өргөн талбайд зүсэж, нумын дотор ийлдэс булчингийн оёдлын шугам үлдээдэг. Тасралтгүй оёдол тавихын тулд мэс заслын сувилагч гэдэсний дугуй зүүнд ачигдсан урт катгутын утас No2-ыг тэжээнэ. Мэс засалч эхлээд анастомозын арын уруул дээр тасралтгүй оёдол тавьж, дараа нь урд тал руу шилждэг. Анастомозын урд уруул дээр ийлдэс булчингийн зангилаатай торгон утас (торго №3) хийснээр өргөн гастродуоденоанастомоз үүсдэг.
ГастродуоденоанастомозЖабулейн хэлснээр.
Финни пилоропластикийн нэгэн адил мэс засалч хөдөлгөөнд оролцдог арван хоёр хуруу гэдэсКохерын хэлснээр энэ гэдэс ба ходоодны хооронд сероз-булчингийн оёдлын цуваа тавьдаг (торгоны №3). Хэт их давхаргыг эзэмшигч болгон ашигладаг. Мэс засалч нь Финни пилоропластикийн нэгэн адил 12 хуруу гэдэс, ходоодны урд ханыг хусуураар тус тусад нь зүсэж, эдгээр зүслэгийг нэг болгон нэгтгэхгүйгээр хийдэг. Дараа нь 2-р катгутаар хийсэн урт утсаар анастомозын хоёр талд тасралтгүй оёдол тавьж, дараа нь урд талын хананд тасалдсан торгон оёдол (торго No3) тавина.
Жабулагийн дагуу гастродуоденоанастомоз
Жабулагийн хэлснээр гастродуоденоанастомозын мөн чанар нь Кохерын дагуу арван хоёр нугасны гэдэсний хөдөлгөөнийг хийж, дараа нь 2.5 см-ээс их диаметртэй ходоодны гэдэсний анастомозыг хажуу тийш нь байрлуулж, саад тотгорыг тойрч гарах явдал юм. Анастомозыг пилорик сфинктерт аль болох ойр (гол арван хоёр нугасны папиллаас дээш) байрлуулна. Ходоод, арван хоёр нугасны хоорондох хажуугийн анастомоз нь нарийсалт ваготомитой хавсарч ус зайлуулах мэс засал хийх нь зарим тохиолдолд пилоропластикаас давуу талтай байдаг.
Техник. Хязгаарлагдмал талбайд ходоодны их муруйлтын алслагдсан хэсэг нь наалдацаас ангижрах бөгөөд ингэснээр арван хоёр нугасны урд талын гадаргууд хүрч болно. Үүний дараа ходоодны алслагдсан хэсгийн урд талын муруйлт ба арван хоёр нугасны дотоод ирмэгийг ямар ч хурцадмал байдалгүйгээр нэгтгэж болно.
Дээд талын оёдолыг пилорын доор шууд, доод хэсгийг 7-8 см зайд хийнэ.Ходоод, арван хоёр нугасны урд ханыг пилорийг огтлолгүйгээр хоёр зүсэлтээр зүснэ. Арван хоёр нугаламыг мушгихаас зайлсхийхийн тулд ходоодонд сероз-булчингийн оёдол бүхий бэхэлгээний шугам, зүслэгийн шугам нь гэдэсний босоо тэнхлэгтэй яг параллель байх ёстой. Дараа нь арын болон урд талын дотоод цус тогтоогч оёдлыг тасралтгүй катгут утас ашиглан хийнэ. Үүний дараа тэд тасалдсан ийлдэс булчингийн оёдлын урд талын гадна эгнээ хэрэглэж эхэлдэг.
Хайнеке-Микулич-Радецкийн дагуу пилоропластик
Аргын мөн чанар нь ходоодны антрум ба арван хоёр нугасны эхний хэсгийг pylorus-ийн хоёр талд уртааш задлах явдал юм. Пилорусын хангалттай люменийг бий болгохын тулд ходоод, арван хоёр нугасны ханыг 3-4 см урттай уртын дагуу зүсэж, дараа нь үүссэн шархыг хөндлөн оёх хэрэгтэй.
Нэгдүгээрт, ходоодны урд талын ханыг их ба бага муруйлтын хоорондох зайны дунд хэсэгт хайчаар нээдэг. Агуулга нь сорох замаар арилдаг. Шархлаат нэвчдэсийг эрүүл эдэд хагас зууван эсвэл алмаазан хэлбэртэй хоёр зүслэгээр арилгадаг. Дараа нь ходоод, арван хоёр нугасны урд талын хананы уртааш зүсэлтийг хөндлөн зүсэлт болгон хувиргаж, барзгар эдийг барихгүйгээр бүх давхаргад нэг эгнээ тасралтгүй оёдолоор оёдог бөгөөд энэ нь бүрэн найдвартай, барзгар эдийн урвуу байдлыг арилгаж, зөөлөн сорви үүсгэдэг. мөн ходоодны гарцыг цикатрициар нарийсгахаас хамгаална.
Гэсэн хэдий ч ийлдэс булчингийн тасалдсан оёдлыг эдийг ширүүн шураггүйгээр хийх үед давхар эгнээний оёдол ашиглах боломжтой.
Хайнеке-Микулич Радецкийн дагуу шархлаат цус алддаг судсыг оёх пилоропластик
дагуу байрлах арван хоёр гэдэсний шархлааны улмаас их хэмжээний цус алдах мэс засал арын хана, цус алдах судсыг оёж эхэлнэ. Интервенцийн хоёр дахь шат болгон ваготоми хийдэг.
Техник.Хэвлийн хөндийн эрхтнүүдийг шалгаж, цус алдалтын эх үүсвэрийг олж тогтоосны дараа 12 хуруу гэдэсний урд талын хагас тойргийн ирмэгийн дагуу бэхэлгээний утас тавьж, дараа нь өргөн пилородуоденотоми хийнэ. Үүссэн нүхийг хангахын тулд хөндлөн чиглэлд өргөн сунадаг сайн нэвтрэхцус алдах шархлаа хүртэл.
Шархлааны ирмэгийг огтлохгүйн тулд цоолох холбоосыг барьж авах хэрэгтэй эрүүл бүсүүдшархлаат согогоос 0.5-1 см-ийн зайд салст бүрхэвч шархлааны ёроолд дамждаг. Хэрэв эдийг хэт гүнзгий оёх юм бол цөсний нийтлэг сувгийг гэмтээж болзошгүйг санаж болгоомжтой байх хэрэгтэй.
Үүний дараа тэд пилоротомийн зүслэгийг хааж эхэлдэг. Ходоод, арван хоёр нугасны зүсэлтийг хөндлөн зүсэлт болгон хувиргаж, дээр дурдсан аргын дагуу шархыг оёдог. Энэ хагалгааны үед пилоротомийн зүслэгийг хаах нь мөн нэг эгнээний оёдолоор хийгдэж болно.
Финнигийн пилоропластик
Финнигийн хэлснээр филоропластик нь тайлбарласан аргаас ялгаатай нь ходоодоос илүү өргөн гарц үүсдэг. Энэ төрлийн пилоропласти нь гаралтын хэсгийн шархлаат нарийсалт, түүнчлэн Хайнеке-Микулич Радецкийн хэлснээр пилоропластик нь ходоодны ус зайлуулах суваг хангалтгүй байж болох үед арван хоёр гэдэсний шархлааны хавсарсан хүндрэлд ашиглагддаг.
Техник.Кохерын дагуу арванхоёрдугаар гэдэс нь дайчлагдсан, задалдаг antrumходоод, арван хоёр нугасны эхний хэсэг нь 4-6 см урт тасралтгүй зүсэлттэй. Тасалдсан ийлдэс булчингийн оёдол нь пилорик ходоодны их муруйлтыг арван хоёр нугасны дотоод ирмэгтэй холбодог. Ходоод гэдэсний дээд талд анастомоз хийх зарчмын дагуу зүсэлт дээр оёдол тавьдаг. Дээд давхарга нь нэн даруй пилорус дээр, доод хэсэг нь пилорусаас 7-8 см зайд байрладаг.
Ходоод, арван хоёр нуман гэдэсний урд талын ханыг тасралтгүй нуман зүсэлтээр задалдаг. Үүний дараа найдвартай цус зогсолтыг хангахын тулд анастомозын арын уруул дээр давхцсан катгут утас бүхий тасралтгүй оёдол тавина.
Анастомозын урд уруулыг зүсэлтийн доод булангаас дээш дээшээ пилорус руу чиглүүлэн Schmiden шураг оёж оёдог. Үүний дараа тэд тасалдсан ийлдэс булчингийн оёдлын урд талын гадна эгнээ хэрэглэж эхэлдэг.
Ходоод, арван хоёр нугасны шархыг эмчлэхэд ваготоми нь ихэнх тохиолдолд ходоодны ус зайлуулах мэс засалтай хослуулдаг. Пилорик булчингийн огтлолцолтой ба огтлолцолгүйгээр хоёр өөр бүлэгт хуваагдаж болох хорь гаруй ус зайлуулах ажлыг санал болгосон.
Ус зайлуулах үйл ажиллагааны эхний бүлэгт Хайнеке-Микулич ба түүний өөрчлөлтийн дагуу пилоропластик, Финнигийн дагуу пилоропластика ба түүний өөрчлөлтүүд, түүнчлэн пилородуоденаль бүсэд хуванцар интервенцүүд орно.
Пилорик сфинктерийг гатлахгүйгээр бүлэгт багтах ёстой янз бүрийн төрөлходоод гэдэсний анастомозууд (Джабулейгийн дагуу ходоод-дуоденоанастомоз, гастроежуностоми) болон дуоденопластик. Зарим анхааруулгатай бол пилорик ба арван хоёр нугасны тэлэлтийг ус зайлуулах арга хэмжээний нэг ангилалд оруулж болно.
Эцэст нь, ус зайлуулах мэс засал биш ч ихэвчлэн ваготомитой хавсардаг антроэктоми болон илүү өргөн цар хүрээтэй ходоодны мэс засалд онцгой анхаарал хандуулах хэрэгтэй.
Бид одоо байгаа бүх ус зайлуулах хагалгааны техникийг нарийвчлан тайлбарлахгүй, гэхдээ өргөн хүрээний мэс заслын практикт хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг зүйлд анхаарлаа хандуулах болно.
Heineke - Mikulicz-ийн дагуу пилоропластик ба түүний өөрчлөлтүүд
Heineke-Mikulich pyloroplasty техник нь энэхүү хагалгааны явцад зарим өөрчлөлтийг хийсэн бөгөөд одоо үүнийг ашиглах хамгийн туршлагатай зохиогчдын боловсруулсан дүрмийн дагуу хийгддэг. Эдгээр дүрмүүд нь пилородуоденал сувгийн зүсэлтийг 5-6 см урттай, пилорик сфинктерийн хоёр тал, ходоод, арван хоёр нугасны шархны ирмэгийн огтлолцолтой 2.5-3 см уртасгах явдал юм. эрхтний бүх давхаргаар дамжсан синтетик утаснаас нэг эгнээний зангилааны оёдол ашиглан хөндлөн чиглэлд оёдог (Зураг 8). Пилоропластик хэсэг ба элэгний доод гадаргуугийн хооронд наалдац үүсэхээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд ходоод гэдэсний сувгийн бүдүүлэг хэв гажилт, ходоодны агуулгыг нүүлгэн шилжүүлэхэд саад учруулахын тулд зарим зохиогчид оёдлын шугамыг ишний судал дээр оментумын туузаар бүрхэж, оёхыг зөвлөж байна.
Цагаан будаа. 8. Heineke - Mikulicz-ийн дагуу пилоропластикийн схем.
a - ходоод, арван хоёр нугасны хананы хэсэг; b - нэг эгнээний оёдол ашиглан ходоод гэдэсний суваг үүсэх; в - пилоропластик дууссаны дараа харах.
Ходоод, арван хоёр нугасны хананд оёдлын шугамын хоёр талд [Kurygin A. A., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Давхар эгнээний оёдол нь сул талтай бөгөөд хоёр дахь эгнээний оёдол тавихад ходоод, арван хоёр нугасны хананд дотогшоо орох, тэдгээрийн хөндийгөөр нарийсалт үүсэх нь элбэг байдаг. Харин арван хоёр нугасны салст бүрхэвч маш хөдөлгөөнтэй бол эхлээд ходоод, арван хоёр нугасны салст болон салст доорх давхаргыг шингээх чадвартай нимгэн утас ашиглан оёж, дараа нь хоёр дахь эгнээний оёдол ашиглан ийлдэс, булчинлаг давхаргыг оёж болно. эдгээр эрхтнүүд. Энэ тохиолдолд давхар эгнээний оёдол нь нэг эгнээний оёдолтой төстэй бөгөөд эхний эгнээний шингээх утаснууд нь пилоропластикийн хэсэгт холбоос гэж нэрлэгддэг шарх үүсэх шалтгаан болдоггүй.
Хангалттай урт зүсэлт, нэг эгнээний оёдол нь ходоод гэдэсний сувгийн хурц нарийсалтаас урьдчилан сэргийлэх боломжийг олгодог бөгөөд энэ нь оёдлын шугамын хэсэгт шарх эдгэрч, сорвижилт үүсэх үед тодорхой хэмжээгээр зайлшгүй тохиолддог. Дадлагаас харахад мэс заслын дараа удаан хугацааны туршид ходоод гэдэсний замын хөндийн люмен 2 см-ээс багагүй байвал пилоропластик хангалттай байдаг [Дозорцев В.Ф., Курыгин А.А., 1972; Bloch S., Wolf B., 1965]. Оёдлын шугамын дагуу нэг ходоод гэдэсний суваг үүсгэсний дараа псевдодивертикула үүсдэг бөгөөд энэ хэсгийн рентген зураг дээр тодорхой харагддаг бөгөөд заримдаа энэ талаар туршлагагүй рентген судлаачид шархлаат нүх гэж андуурдаг (Зураг 9).
Heineke-Mikulicz pyloroplasty-ийн хэд хэдэн өөрчлөлтүүд байдаг. Ингэхдээ зохиогчид өөр өөр зорилготой байдаг. Зарим нь пилорик сфинктерийн бөглөрөлтөт функцийг арилгахын тулд пилородуоденал сувгийн хэвийн люмен, тохиргоог хадгалахыг хичээдэг. Тиймээс Фреде-Веберийн аргын дагуу (1969) пилородуденал сувгийн сероз ба булчингийн давхаргууд нь пилоридын булчингийн бүрэн огтлолцол бүхий салст бүрхэвч рүү уртааш нь хуваагдана. Ирээдүйд оёдол тавихгүй, өөрөөр хэлбэл нярайд пилорик нарийсалт хийдэг шиг мэс засал хийдэг. Вебер-Брайцевын (1968) дагуу пилоропластикийн үед ижил зүйлийг хийдэг боловч өмнөх хагалгаанаас ялгаатай нь ийлдэс булчингийн давхаргыг хөндлөн чиглэлд оёдог.
Девер-Бурден-Шалимовын техник (1965) нь өмнөх хоёр өөрчлөлттэй ижил зорилгыг баримталдаг: пилорик сфинктерийн дагуу ийлдэс-булчингийн давхаргыг задалж, 2 см-ийн зайд тайрч, үүссэн эдийн согогийг ижил дугуй чиглэлд оёх (Зураг 2). 10). Pair (1925) мөн адил хийдэг боловч пилорик булчингийн урд талын хагас тойргийг тайрсны дараа ходоодны ийлдэс булчингийн давхаргын согогийг оёдог. уртааш чиглэл.
Золанка (1966) дагуу пилоропластикийн хувьд нарийн гэдэсний гогцооны ханыг пилородуоденаль бүсийн бүх давхаргын зүсэлтэнд пилорик сфинктерийн огтлолцолоор оёж, сероз бүрхэвч нь салст бүрхэвчийн үргэлжлэл болдог. пилорик сувгийн хөндийгөөс ялгарч, ходоод гэдэсний гэдэсний агууламжтай харьцдаг. Quist (1969) ижил зүйлийг хийдэг боловч пнолородуоденал сувгийн ханан дахь согог руу ишний дээр оментумын утас оёдог. Эдгээр зохиогчид энэ төрлийн пилоропластикийн дараа арван хоёр нугасны ходоодны рефлюкс бага тохиолддог гэж үздэг.
Пилорик булчингийн бөглөрөлтийн үйл ажиллагаа суларч, пилородуоденал сувгийн тохиргоог хадгалдаг.
Цагаан будаа. 10. Девер-Бурдин-Шалимовын дагуу пилоропластикийн схем (I. S. Bely, R. Sh. Vakhgangishvili, 1984 дагуу).
a - ходоодны хананы булчингийн давхарга хүртэлх хэсэг; б - пилорик булчингийн хэсэгчилсэн тайралт; в - үйл ажиллагааг дуусгах
Мөн тэдгээрийг Вохелл (1958)-ийн дагуу V хэлбэрийн зүсэлт эсвэл Избенкогийн (1974) дагуу гурвалжин хэлбэртэй зүслэгээр, хэрэв арван хоёр гэдэсний булцууны урд талын хананд байрладаг бол шархлаа, пилорикийн огтлолцолоор эмчилдэг. сфинктер. Энэ тохиолдолд пирамидын цочмог булан нь арван хоёр нугалам руу чиглэж, үүссэн согогийг оёж, ходоодны хана нь энэ хурц өнцөг рүү шилждэг (Зураг 11).
Хайнеке-Микуличийн дагуу пилоропластикийн хэд хэдэн өөрчлөлтүүд нь пилорик сфинктерийн хэсгийг шархлаатай огтлолцох буюу тайрах, алмааз хэлбэртэй (Жудд, 1915) эсвэл дөрвөлжин хэлбэртэй (Старр-ийн дагуу) орно. Жудд, 1927; Ауст, 1963; Борисов, 1973) зүсэлт хийж, дараа нь хөндлөн чиглэлд шархыг оёж байна (Зураг 12).
Зарим зохиогчид янз бүрийн техникийн заль мэхийг ашиглан ходоодыг аль болох хурдан хоослохын тулд пилородуоденал сувгийг ихээхэн хэмжээгээр өргөжүүлдэг. Тиймээс Бурри-Хиллийн (1969) дагуу пилоропластикаар ходоод, арван хоёр нугасны хананд уртааш зүсэлт хийх нь Хайнеке-Микуличийн дагуу пилоропластиктай ижил аргаар хийгдсэн боловч пилорик булчингийн урд хэсгийг тайрч авдаг. түүний дагуу нэмэлт зүсэлт хийж, дараа нь шархыг хөндлөн чиглэлд оёдог.
Цагаан будаа. 11. Вохелл (I. S. Bely, R. Sh. Vakhtangishvili, 1984) дагуу пилоропластикийн үе шатууд (a-c).
Пилорик булчингийн энгийн огтлолцол, түүний урд талын хагас тойргийг хэсэгчлэн тайрах үед түүний бөглөрөлтийн үйл ажиллагаа бүрэн арилдаггүй гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй. Пилорик сфинктер нь тусгаарлагдсан булчингийн цагираг биш юм; Энэ нь ходоод, арван хоёр нугасны ханатай нягт холбоотой байдаг [Saks F.F. et al., 1987], тиймээс түүний үлдсэн хэсэг нь агшиж, гүйцэтгэх чадвартай байдаг.
Цагаан будаа. 12. Жудд-Хорслигийн дагуу пилоропластикийн схем (I. S. Bely, R. Sh. Vakhtangishvili, 1984 дагуу). a - шархлааны алмааз хэлбэрийн тайралт; б - пнлоропласти.
их бага хэмжээгээр obturator функц. Энэ үзэгдлийг фиброгастроскопи, ходоодны флюроскопиоор харж болно; Энэ нь ялангуяа рентген кимографийн үзлэгийн үед тод илэрдэг.
Дээрх өгөгдлөөс харахад Heineke-Mikulich pyloroplasty-ийн олон өөрчлөлт нь ямар ч үндсэн шинж чанарыг агуулдаггүй бөгөөд бидний гүн гүнзгий итгэл үнэмшилд олон техникийн заль мэх нь шаардлагагүй бөгөөд үйл ажиллагааг улам хүндрүүлдэг.
Өргөн тархсан мэс заслын практикт Финнигийн мэс заслыг пилоропласти гэж нэрлэдэг боловч зарим зохиогчид үүнийг гастродуоденостоми гэж нэрлэдэг (Kraft R., Fry W., 1963). Бид эхний, хамгийн түгээмэл нэр томъёог цаашид ашиглах болно.
Финнигийн дагуу пилоропластик хийх үед (Зураг 13) арван хоёр нугасны ханыг нийлэг утсаар хийсэн тасалдсан саарал сероз оёдолоор ходоодны гаралтын том муруйлт руу 5-6 см-ээр оёдог.Ходоодны хөндийгөөр. 12 нугалаа гэдэс нь тах хэлбэртэй зүслэгээр пилорик сфинктерээр аль болох ойртож саарал-сэроз оёдлын шугамд ойртож нээгдэж, дараа нь анастомозын арын уруул нь тасралтгүй оёдлын хоёр дахь эгнээгээр үүсдэг. Урд уруул нь нийлэг утсаар хийсэн байнга нэг эгнээ тасалдсан оёдол ашиглан үүсдэг. Ходоод гэдэсний сувгийн өргөн нь 5-6 см байдаг.И.С.Белый, Р.Ш.Вахтангишвили (1982) нар булцууны урд талын хананд арван хоёр нугасны гэдэс байгаа бол
Цагаан будаа. 13. Финнигийн дагуу пилоропластикийн схем.
a - ходоодны гаралтын том муруйлт руу арван хоёр нугасны оёдол; б - давхар эгнээний оёдол ашиглан анастомозын арын уруул үүсэх; в - нэг эгнээний оёдол бүхий анастомозын урд уруул үүсэх.
арван хоёр гэдэсний цооролт эсвэл цус алдалт бүхий шархлаа, сүүлчийнх нь яг ижил тах хэлбэртэй зүслэгээр тайрч, эхнийхтэй бараг зэрэгцээ гүйж, төгсгөлтэй нь нийлдэг. Үйл ажиллагааны үлдсэн үе шатууд нь Финнигийн пилоропластикаас ялгаатай биш юм.
Ю.М.Пантцырев, А.А.Гринберг (1979), А.А.Шалимов (1981) нар Финнигийн мэс засалд бага зэргийн өөрчлөлт хийсэн боловч зарим тохиолдолд мэс заслын оролцоог хөнгөвчилсөн.
Бүдүүн гэдэсний доор байрлах арван хоёр нугасны шархлааны хувьд арван хоёр нугасны хөхХэйнеке-Микуличийн хэлснээр пилоропластик нь тодорхой стенозоор хүндрэлтэй байдаг бөгөөд Финнигийн хэлснээр пилоропластик нь боломжгүй юм. Уламжлалт гастроежуностомийг ус зайлуулах мэс засал болгон ашиглахыг зөвлөдөггүй, учир нь шарх эдгэрч, арванхоёрдугаар гэдэсний цикатрик нарийсалт ахих тусам цөсний сувгийн нийлбэрийн доор бүрэн бөглөрөл үүсч болно. Ийм нөхцөлд арван хоёр хуруу гэдэс нь зөвхөн ходоодоор дамжин урсаж болно. Энэ тохиолдолд бид Л.Третбарын (1971) үйл ажиллагааг сайжруулсан - пилорожежуностоми - ходоод-дуоденожежуностоми (1972) гэж нэрлэсэн. Үйл ажиллагааны мөн чанар нь эхний гогцооны хооронд анастомоз хийх явдал юм jejunum, хөндлөн бүдүүн гэдэсний голт, ходоодны пилорик хэсэг, булцуу, арван хоёр нугасны босоо хэсэгт байрлах цонхоор хийдэг. Энэ тохиолдолд пилорик сфинктер огтлолцож, арван хоёр нугасны зүсэлт нь түүний нарийсалтаас доош сунадаг. Тэгэхээр энэ ажиллагаа
Цагаан будаа. 14. Бага арван хоёр гэдэсний шархлааны ус зайлуулах мэс заслын схем.
a - тасархай шугам нь ходоод, арван хоёр нугасны хананы зүссэн шугамыг заана;
b - гастродуоденожежуностомийн диаграмм.
пилоропластик ба ходоод гэдэсний анастомозын онцлогийг хослуулсан (Зураг 14).
Пилорик сфинктер огтлолцоогүй ус зайлуулах үйл ажиллагааны дотроос хамгийн түгээмэл нь Джабулей ба гастроежуностомозын дагуу гастродуоденоанастомоз юм.
Өргөн тархсан мэс заслын практикт Финнигийн мэс заслыг пилоропласти гэж нэрлэдэг боловч зарим зохиогчид үүнийг гастродуоденостоми гэж нэрлэдэг (Kraft R., Fry W., 1963). Бид эхний, хамгийн түгээмэл нэр томъёог цаашид ашиглах болно.
Финнигийн дагуу пилоропластик хийх үед (Зураг 13) арван хоёр нугасны ханыг нийлэг утсаар хийсэн тасалдсан саарал сероз оёдолоор ходоодны гаралтын том муруйлт руу 5-6 см-ээр оёдог.Ходоодны хөндийгөөр. 12 нугалаа гэдэс нь тах хэлбэртэй зүслэгээр пилорик сфинктерээр аль болох ойртож саарал-сэроз оёдлын шугамд ойртож нээгдэж, дараа нь анастомозын арын уруул нь тасралтгүй оёдлын хоёр дахь эгнээгээр үүсдэг. Урд уруул нь нийлэг утсаар хийсэн байнга нэг эгнээ тасалдсан оёдол ашиглан үүсдэг. Ходоод гэдэсний сувгийн өргөн нь 5-6 см байдаг.И.С.Белый, Р.Ш.Вахтангишвили (1982) нар булцууны урд талын хананд арван хоёр нугасны гэдэс байгаа бол
Цагаан будаа. 13. Финнигийн дагуу пилоропластикийн схем.
a - ходоодны гаралтын том муруйлт руу арван хоёр нугасны оёдол; б - давхар эгнээний оёдол ашиглан анастомозын арын уруул үүсэх; в - нэг эгнээний оёдол бүхий анастомозын урд уруул үүсэх.
арван хоёр гэдэсний цооролт эсвэл цус алдалт бүхий шархлаа, сүүлчийнх нь яг ижил тах хэлбэртэй зүслэгээр тайрч, эхнийхтэй бараг зэрэгцээ гүйж, төгсгөлтэй нь нийлдэг. Үйл ажиллагааны үлдсэн үе шатууд нь Финнигийн пилоропластикаас ялгаатай биш юм.
Ю.М.Пантцырев, А.А.Гринберг (1979), А.А.Шалимов (1981) нар Финнигийн мэс засалд бага зэргийн өөрчлөлт хийсэн боловч зарим тохиолдолд мэс заслын оролцоог хөнгөвчилсөн.
Арван хоёр нугасны том папиллярын доор байрлах, тод нарийсалаар хүндэрсэн арван хоёр нугасны шархлааны хувьд Хайнеке-Микуличийн дагуу пилоропластик хийх нь ашиггүй бөгөөд Финнигийн хэлснээр пилоропластик хийх боломжгүй юм. Уламжлалт гастроежуностомийг ус зайлуулах мэс засал болгон ашиглахыг зөвлөдөггүй, учир нь шарх эдгэрч, арванхоёрдугаар гэдэсний цикатрик нарийсалт ахих тусам цөсний сувгийн нийлбэрийн доор бүрэн бөглөрөл үүсч болно. Ийм нөхцөлд арван хоёр хуруу гэдэс нь зөвхөн ходоодоор дамжин урсаж болно.
Энэ тохиолдолд бид Л.Третбарын (1971) үйл ажиллагааг сайжруулсан - пилорожежуностоми - гастро-дуоденожежуностоми (1972) гэж нэрлэсэн. Хагалгааны мөн чанар нь хөндлөвчний эхний гогцоо, хөндлөн бүдүүн гэдэсний голын хэсэг, ходоодны пилорик хэсэг, булцуу, арван хоёр нугасны босоо хэсэгт байрлах цонхоор дамжин анастомоз хийх явдал юм. Энэ тохиолдолд пилорик сфинктер огтлолцож, арван хоёр нугасны зүсэлт нь түүний нарийсалтаас доош сунадаг. Тэгэхээр энэ ажиллагаа
Цагаан будаа. 14. Бага арван хоёр гэдэсний шархлааны ус зайлуулах мэс заслын схем.
a - тасархай шугам нь ходоод, арван хоёр нугасны хананы зүссэн шугамыг заана;
b - гастродуоденожежуностомийн диаграмм.
пилоропластик ба ходоод гэдэсний анастомозын онцлогийг хослуулсан (Зураг 14).
Пилорик сфинктер огтлолцоогүй ус зайлуулах үйл ажиллагааны дотроос хамгийн түгээмэл нь Джабулей ба гастроежуностомозын дагуу гастродуоденоанастомоз юм.
Пилоропласти нь пилорик стенозыг эмчлэхэд пилорик сфинктерийн спазмыг арилгах, ходоодыг цээжний хөндий рүү шилжүүлэх үед ходоодны зогсонги байдлыг арилгах, улаан хоолойн хуванцар мэс засал хийх үед, ваготомийн үед ус зайлуулах мэс засал хийхэд ашиглагддаг.
-аас янз бүрийн аргаарпилоропластикийн хувьд дараахь зүйлийг ашиглах нь зүйтэй: салст бүрхэвч нь пилорусын сорви руу орсон тохиолдолд Микуличийн арга; Вебер - үндсэн үйл ажиллагааны хувьд; Фред-Рамстедт - шинэ төрсөн хүүхдэд; Deaver - Bourdain - Shalimov - улаан хоолойн ходоодны хуванцар мэс засал, ус зайлуулах мэс засалд зориулагдсан.
Веберийн дагуу пилоропластик.
суварга баруун, параректал эсвэл дунд. Пилорусыг шарханд авч, ходоодны тэнхлэгийн дагуу урд талын хананы дагуу салст бүрхэвч рүү 5-7 см зайд задлана (Зураг 362). Ийлдэс булчингийн оёдлыг шархны хажуу тал дээр пилорус дээр тавьдаг. Салст бүрхэвч нь сайн хавдаж байхаар суллагдсан байдаг. Ходоодны тэнхлэгт хөндлөн чиглэлд ийлдэс-булчингийн зангилаа бүхий цуврал утаснууд хийдэг (Зураг 363).
Heineke - Mikulicz-ийн дагуу пилоропластик. Веберийн техниктэй адил хандалт. Хаалгачийг шарханд оруулав. Түүний нарийссан хэсгийг бүхэлд нь ходоодны тэнхлэгийн дагуу 5-7 см-ийн зүсэлт хийдэг (Зураг 364), салст бүрхэвчийг огтлохгүйгээр хийдэг. Шархыг хөндлөн үргэлжилсэн катгут шурагтай оёдол (Зураг 365) эсвэл Ламбертиан оёдолоор бэхэлсэн Коннелийн оёдол (Зураг 366) ашиглан оёдог.
Фред-Рамстедтийн дагуу пилоропластик. Хүүхдэд голчлон хэрэглэдэг бага нас. Нэвтрэх нь баруун параректал эсвэл медиан юм. Пилорус бүхий ходоодыг мэс заслын шарханд зайлуулдаг. Серозыг задлах - бид
- Гастротоми. Ходоодны нүхийг оёх. Эхний эгнээний давхаргууд.
- Гастротоми. Ходоодны нүхийг оёх. Хоёр дахь эгнээний давхаргууд.
хясаа.
- Heineke - Mikulicz-ийн дагуу пилоропластик. Салст бүрхэвчийг нээх замаар пилорусыг задлах.
- Heineke Miku-ийн дагуу пилоропластик 366. Хайнеке - Мику-
лич. Нүхийг хөндлөн оёх. Хоёр дахь эгнээний давхаргууд.
нэрийн чиглэл. Эхний эгнээний давхаргууд.
умайн хүзүүний давхарга нь салст бүрхэвч хүртэл pylorus даяар ходоодны тэнхлэгийн дагуу арван хоёр хуруу гэдэс хүртэл (Зураг 367).
Хэвлэлийн тусламжтайгаар санамсаргүйгээр үлдсэн булчингийн багцыг салст бүрхэвчээс арилгадаг. Цус алдалтыг зогсоож, пилорик зүсэлтээс гоожиж байгаа эсэхийг сайтар шалгана. Энэ нь ходоодны хагалгааг дуусгадаг (Зураг 368). Арван хоёр нугалаа гэмтсэн тохиолдолд шархыг нимгэн нейлон утас, атравматик зүү эсвэл нимгэн катгутаар оёж, дараа нь Веберийн аргад шилждэг. Ходоод нь дүрнэ хэвлийн хөндиймөн мэс заслын шархыг оёдог.
Дивер - Бурдаин - Шалимовын дагуу пилоропластик. Энэ мэс засал нь улаан хоолойн ходоодны хуванцар мэс заслын үе шат, ваготомийн ус зайлуулах мэс засал болгон ашигладаг.
Пилорусыг шарханд оруулж, урд талын гадаргуу дээр бие биенээсээ 3 см зайд хоёр ийлдэс булчингийн оёдол тавьдаг. Пилорик сфинктерийн дагуу булчингийн давхарга хүртэл эзэмшигчдийн хооронд зүсэлт хийдэг (Зураг 369). Булчингийн сфинктер нь 1.5-2 см-ийн урттай хэсэгчлэн, хэсэгчлэн огцом тусгаарлагдсан, тайрдаг (Зураг 370). Булчингийн сфинктерийн согогийн талбайн дээрх салст бүрхэвч сайн товойдог (үүнийг гэмтээхгүй байхыг хичээ!). Задлан хийсэн ийлдэс булчингийн ханыг зангидсан торгон оёдлын тусламжтайгаар булчингийн сфинктерийн согогийн талбайд оёдог (Зураг 371). Энэхүү пилоропластикийн тусламжтайгаар ходоодны уртыг богиносгохгүй.
Хэд хэдэн мэс засалчид Финни пилоропластика эсвэл гастродуоденостомиг ус зайлуулах арга болгон ашигладаг бөгөөд энэ нь ходоодны хамгийн нам дор хэсгийг гадагшлуулж, тасралтгүй байдлыг хадгалах боломжтой юм. ходоод гэдэсний зам.
Финни (1902) дагуу пилоропластикийг дараах байдлаар гүйцэтгэнэ. Том муруйлттай хамт ходоод, арван хоёр нугалаа хооронд 4-6 см оёж, пилорус нь дээд хэсэгт байрлана (Зураг 372). Дараа нь хоёр эрхтний хөндийгөөр ходоодны том муруйлтаас пилороор дамжин арван хоёр нугасны уруудах хэсэг рүү зүсэлт хийнэ (Зураг 373). Үүний дараа тэд өргөдөл гаргана
- Фрейд-Рамстедтийн дагуу пилоропластик.
- Фрейд-Рамстедтийн дагуу пилоропластик. Салст бүрхэвчийг суллах.
- Финнигийн дагуу пилоропластик. Урд уруул дээр оёдол.
- Финнигийн дагуу пилоропластик. Хоёр дахь эгнээний давхаргууд.
- Пилоропластикийн хувилбарууд.
1 - Хайнеке - Микуличийн дагуу; 2 - Финнигийн дагуу; 3 - Жадын дагуу - Хорсли; 4 - Веберийн дагуу - Брайцев, 5 - Страусын дагуу; 6 - төлбөр төлөгчийн дагуу; 7- Дивер-Бурдайны дагуу; 8 - Вайнбергийн дагуу; 9 - Мошелийн хэлснээр; 10 - Ost-ийн дагуу; 11 - Жад-Танакийн хэлснээр; 12 - А.А.Шалимовын хэлснээр.
арын уруул дээр "давхсан" тасралтгүй катгутын оёдол (Зураг 374) ба анастомозын урд уруул дээр шурган үслэг оёдол буюу Коннелийн оёдол (Зураг 1).
5). Саарал-сероз U хэлбэрийн оёдол тавьдаг (Зураг 376).
Пилоропластик хийх янз бүрийн сонголтыг Зураг дээр үзүүлэв. 377 ба 378.
Жабулагийн дагуу гастродуоденостоми. Гастродуоденоанастомозын мэс заслыг пилорус ба арван хоёр нугасны дээд гэдэсний хоргүй нарийсалт, түүний дотор цагираг хэлбэрийн нойр булчирхай, пилорик нарийсалтай хавсарч ваготоми хийхэд ашигладаг.
Хэвлийн хөндийг нээхэд дунд шугамын дагуу зүсэлт хийдэг. Элэг дээшээ татагдаж, элэгний гэдэсний шөрмөс, арван хоёр нугасны баруун хажуугийн ханыг ил гаргана. Гэдэсний баруун ирмэгийн дагуу элэгний гэдэсний шөрмөсөөс доошоо хэвлийн хөндийн урд талын нугалаа задалдаг (Зураг 379). Кохерын дагуу арванхоёрдугаар гэдэс нь арын судаснуудаас тусгаарлагдсан (доод венийн хөндий) бөгөөд ходоодны препилорын хэсгийн урд хананд хүрдэг. Ходоодны хөдөлгөөн муутай үед ходоодны антрумын том муруйлтыг хөдөлгөж, арван хоёр хуруу гэдэс рүү авчрах боломжтой байдаг. Саарал серозын эхний эгнээ нь 4-5 см-ийн урттай, дайчлагдсан 12 хуруу гэдэсний хананд болон ходоодны өмнөх пилорик хэсэгт наана (Зураг 380). Гэдэс, ходоодны хөндийгүүдийг саарал сероз оёдолоос 0.5 см зайд нээж, анастомозын арын уруулыг тасралтгүй катгут оёдолоор оёдог. Анастомозын урд уруул дээр тасралтгүй катгутын оёдол тавьдаг (Зураг 381),
380. Жабулагийн дагуу гастродуоденостоми. Задлан шинжилгээ - 381. Жабулагийн дагуу гастродуоденостоми. Ходоод, арван хоёр нугасны хөндийн зангиа - Урд уруул дээрх оёдол.
Ноагийн гэдэс.
- Жабула (схем) дагуу гастродуоденостоми.
- Брун (схем) дагуу гастродуоденостоми.
гүний үслэг эдлэл эсвэл Коннелийн аргыг хэрэглэж, дараа нь саарал сероз зангилаатай торгон оёдлын хоёр дахь эгнээ хэрэглэх нь дээр.
Жабулагийн хэлснээр гастродуоденостомийн хамгийн түгээмэл хэрэглэгддэг аргаас гадна (Зураг 382) гастродуоденостомийн хувилбар болгон Брун ходоод гэдэсний замыг пилороор гаталж, арван хоёрдугаар гэдэсний эхлэлтэй холбоотой ирмэгийг оёж, оёхыг санал болгов. ходоодны хожуул арван хоёр нугасны хажуу тал руу (Зураг 383).
Пилоропласти нь пилорик сувгийг нөхөн сэргээх замаар өргөжүүлэхэд чиглэсэн мэс заслын арга юм. Энэ ажиллагааЭнэ нь хоол боловсруулах сувгийн агуулгыг ходоодоос арван хоёр нугалам руу нэвтрүүлэх зорилгоор хийгддэг бөгөөд дүрмээр бол ваготоми эсвэл салгасны дараа үүссэн вагус мэдрэлээр ходоодны мэдрэлийг зөрчихөд зориулагдсан байдаг. вагус мэдрэлходоод, улаан хоолойн проксимал хэсгийг тайрч, эдгээр эрхтнүүдийн бүрэн бүтэн байдлыг сэргээх үед.
Үндсэндээ пилоропластик нь ходоод гэдэсний замын бүрэн бүтэн байдалд нөлөөлдөггүй. Энэ нь antral үе шатыг хэсэгчлэн арилгахад тусалдаг ходоодны шүүрэлгастрожежуностомийн дараа ажиглагдаж болох захын шархлаа үүсэх магадлалыг бууруулдаг.
Техникийн үүднээс авч үзвэл ийм мэс заслын арга хэмжээ нь маш энгийн тул ямар ч ноцтой хүндрэлтэй бараг холбоогүй бөгөөд үүнийг дагуулдаг. доод түвшинмэс заслын өвчлөл, нас баралт.
Одоогийн байдлаар пилоропластикийн олон тооны аргууд, тэдгээрийн янз бүрийн өөрчлөлтүүд байдаг. Тэдгээрийн гол нь Хайнеке-Микулич, Финнигийн аргууд бөгөөд эмч нар Фреде-Рамстедт, Жабулейн мэс засалд бага ханддаг. Хүн бүрт тавигдах гол шаардлага мэс заслын оролцооЭнэ төрлийн - пилородуоденал сувгийн 4-5 см өргөнийг хангах. Эдгээр хэмжээсүүд нь цаг хугацааны явцад анастомозын амнаас болж аажмаар нарийсдаг тул тодорхойлогддог. байгалийн үйл явцсорвижилт.
Хайнеке-Микуличийн дагуу пилоропластик нь ходоод, арван хоёр нугасны ханыг уртын дагуу салст бүрхэвчийг нээхгүйгээр пилорын дистал ба проксимал хэсэгт задлах, дараа нь зүссэн шугамд перпендикуляр чиглэлд сероз мембраныг оёх явдал юм (сонгодог хувилбар).
Финнигийн дагуу пилоропластик хийхдээ өмнөх техникийг хэрэглэсэнтэй адил уртааш зүсэлт хийдэг боловч энэ нь илүү их хэмжээтэй бөгөөд хэрэв нөхцөл байдал шаардлагатай бол шархлаа эсвэл хэсэгчилсэн зүсэлт дагалдаж болно. пилорик сфинктер. Энд ходоод, арван хоёр нугасны люмен үргэлж нээгдэж, эдгээр эрхтнүүдийн агуулгыг сайтар нүүлгэн шилжүүлдэг. V хэлбэрийн гастродуоденаль анастомоз үүсгэснээр туслах нь утас тогтоогч эсвэл эхний оёдол ашиглан гулзайлтын шугамыг татдаг. мэс заслын шархарын болон урд эгнээний оёдлын аль алиныг нь хэрэглэх үед пилорусын талбайд. Зүссэн хэсгүүдийн үзүүрийг сайтар ойртуулах нь холбосон эдүүдийн ирмэгийг зөв дасан зохицох боломжийг олгоно.
Фреде-Рамстедтийн аргад мөн уртааш эдийг задлах бөгөөд энэ нь салст бүрхэвчийг огтлохгүйгээр пилорусын ийлдэс булчингийн давхаргыг хамардаг. Жабулейн аргын тусламжтайгаар арван хоёр нугасыг уртааш чиглэлд, ходоодны гуурсан хоолойг хөндлөн чиглэлд задалж, пилорусыг хэвээр үлдээдэг.
дээр гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй орчин үеийн үе шатМэс засалчид пилоропластикийн уламжлалт, нээлттэй аргыг төдийгүй лапароскопийн аргыг хэрэглэдэг бөгөөд энэ нь интервенцийн инвазив байдлыг мэдэгдэхүйц бууруулж, өвчтөний нөхөн сэргээх хугацааг богиносгодог.
