Kuliah 8

BERDARAH DALAM POST DAN AWAL

TEMPOH SELEPAS BERSALIN

1. Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin.

2. Pendarahan dalam tempoh awal selepas bersalin.

3. Patogenesis pendarahan.

4. Terapi.

5. Kesusasteraan.

Dalam obstetrik moden, pendarahan kekal sebagai salah satu punca utama kematian ibu. Mereka bukan sahaja merumitkan perjalanan kehamilan, melahirkan anak dan tempoh selepas bersalin, tetapi juga membawa kepada perkembangan patologi neuroendokrin dalam jangka panjang kehidupan wanita.

Setiap tahun, 127,000 wanita di seluruh dunia mati akibat pendarahan. Ini menyumbang 25% daripada semua kematian ibu. Di Rusia, pendarahan adalah punca utama kematian pesakit dan menyumbang 42% daripada kematian yang berkaitan dengan kehamilan, bersalin dan tempoh selepas bersalin. Selain itu, dalam 25% kes, pendarahan adalah satu-satunya punca hasil kehamilan yang tidak menguntungkan.

Punca kematian:

· tertunda hemostasis tidak mencukupi;

· taktik infusi-transfusi yang salah;

· pelanggaran fasa dan urutan penjagaan obstetrik.

Secara fisiologi, kehamilan tidak pernah disertai dengan pendarahan. Pada masa yang sama, jenis hemochorial plasenta manusia menentukan jumlah kehilangan darah tertentu pada peringkat ketiga bersalin. Mari kita pertimbangkan mekanisme plasenta normal.

Telur yang disenyawakan memasuki rongga rahim pada peringkat morula, dikelilingi pada semua sisi oleh trofoblas. Sel trofoblas mempunyai keupayaan untuk merembeskan enzim proteolitik, kerana telur yang disenyawakan, bersentuhan dengan mukosa rahim, melekat padanya, melarutkan kawasan asas tisu desidua, dan nidasi berlaku dalam masa 2 hari. Apabila nidasi berterusan, sifat proteolitik sitotrofoblas meningkat. Pemusnahan decidua pada hari ke-9 ontogenesis membawa kepada pembentukan lacunae yang mengandungi darah ibu yang dicurahkan dari saluran yang musnah. Dari hari ke-12-13, tisu penghubung mula berkembang menjadi vili utama, dan kemudian vesel. Villi sekunder dan kemudian tertiari terbentuk. Pertukaran gas dan penyediaan nutrien kepada janin akan bergantung pada pembentukan vili yang betul. Organ utama kehamilan, plasenta, terbentuk. Unit anatomi dan fisiologi utamanya ialah plasenta. Komponennya ialah kotiledon dan curuncle. Cotylidon- ini adalah bahagian plasenta yang berbuah, ia terdiri daripada vili batang dengan banyak cabang yang mengandungi saluran berbuah. Sebahagian besarnya disetempat dalam lapisan superfisial - padat endometrium, di mana ia terapung bebas di ruang intervillous yang dipenuhi dengan darah ibu. Untuk memastikan penetapan plasenta ke dinding rahim, terdapat vili "sauh" yang menembusi ke dalam lapisan endometrium yang lebih dalam dan span. Terdapat lebih sedikit daripada mereka daripada vili utama dan mereka koyak semasa pemisahan plasenta dari dinding rahim dalam tempoh selepas bersalin. Lapisan spongy yang longgar mudah bergerak dengan penurunan mendadak dalam rongga rahim, manakala bilangan villi anchor yang terdedah tidak besar, yang mengurangkan kehilangan darah. Semasa plasentasi biasa, vili korionik tidak pernah menembusi lapisan basal endometrium. Dari lapisan ini endometrium akan dilahirkan semula pada masa hadapan.

Oleh itu, plasenta normal menjamin seorang wanita pada masa depan berfungsi normal organ yang paling penting - rahim.

Dari permukaan ibu, setiap kotiledon sepadan dengan bahagian tertentu desidua - curuncle. Di bahagian bawahnya, arteri lingkaran terbuka, membekalkan lacuna dengan darah. Mereka dipisahkan antara satu sama lain dengan partition yang tidak lengkap - septa. Oleh itu, rongga ruang intervillous - curuncles - berkomunikasi. Jumlah arteri lingkaran mencapai 150-200. Dari saat plasenta terbentuk, arteri lingkaran yang menghampiri ruang intervillous, di bawah pengaruh trofoblas, kehilangan unsur otot mereka dan kehilangan keupayaan untuk vasoconstrict, tidak bertindak balas kepada semua vasopressor. Lumen mereka meningkat daripada 50 hingga 200 mikron, dan menjelang akhir kehamilan hingga 1000 mikron. Fenomena ini dipanggil "penurunan fisiologi rahim." Mekanisme ini diperlukan untuk mengekalkan bekalan darah ke plasenta pada tahap optimum yang berterusan. Apabila tekanan sistemik meningkat, bekalan darah ke plasenta tidak berkurangan.

Proses pencerobohan trofoblas selesai pada minggu ke-20 kehamilan. Pada masa ini, litar uteroplacental mengandungi 500-700 ml darah, litar janin-plasenta - 200-250 ml.

Semasa perjalanan fisiologi kehamilan, sistem rahim-plasenta-janin ditutup. Darah ibu dan janin tidak bercampur dan tidak mengalir keluar. Pendarahan berlaku hanya jika sambungan antara plasenta dan dinding rahim terganggu; biasanya ia berlaku pada peringkat ketiga bersalin, apabila jumlah rahim berkurangan secara mendadak. Kawasan plasenta tidak mengecut sepanjang kehamilan dan bersalin. Selepas pengusiran janin dan pecahnya air posterior, tekanan intrauterin berkurangan secara mendadak. Di kawasan kecil kawasan plasenta dalam lapisan span, vili anchor pecah dan pendarahan bermula dari arteri lingkaran yang terdedah. Kawasan kawasan plasenta terdedah, iaitu permukaan luka bervaskular. 150-200 arteri lingkaran terbuka ke zon ini, bahagian hujungnya tidak mempunyai dinding otot, dan mewujudkan bahaya kehilangan darah yang besar. Pada masa ini, mekanisme myotamponade mula beroperasi. Penguncupan kuat lapisan otot rahim membawa kepada penutupan mekanikal mulut saluran pendarahan. Dalam kes ini, arteri lingkaran berpusing dan ditarik ke dalam ketebalan otot rahim.

Pada peringkat kedua, mekanisme trombotamponade dilaksanakan. Ia terdiri daripada pembentukan intensif bekuan dalam arteri lingkaran termampat. Proses pembekuan darah di kawasan tapak plasenta dipastikan oleh sejumlah besar tromboplastin tisu yang terbentuk semasa gangguan plasenta. Kadar pembentukan bekuan dalam kes ini melebihi kadar pembentukan trombus dalam peredaran sistemik sebanyak 10-12 kali.

Oleh itu, dalam tempoh selepas bersalin, hemostasis dijalankan pada peringkat pertama oleh myotamponade yang berkesan, yang bergantung kepada penguncupan dan penarikan semula gentian miometrium, dan trombotamponade penuh, yang mungkin dalam keadaan normal sistem hemostatik wanita nifas.

Ia mengambil masa 2 jam untuk pembentukan akhir trombus padat dan penetapannya yang agak boleh dipercayai pada dinding vesel. Dalam hal ini, tempoh tempoh awal selepas bersalin, di mana terdapat risiko pendarahan, ditentukan oleh tempoh masa ini.

Semasa tempoh penggantian biasa, jumlah darah yang hilang adalah sama dengan isipadu ruang intervillous dan tidak melebihi 300-400 ml. Dengan mengambil kira trombosis katil plasenta, jumlah kehilangan darah luaran adalah 250-300 ml dan tidak melebihi 0.5% daripada berat badan wanita. Jumlah ini tidak menjejaskan keadaan wanita selepas bersalin, itulah sebabnya dalam obstetrik terdapat konsep "kehilangan darah fisiologi."

Ini adalah mekanisme normal plasenta dan perjalanan selepas bersalin dan tempoh awal selepas bersalin. Dengan mekanisme plasenta, gejala utama adalah berdarah.

Gangguan mekanisme plasenta

Penyebab gangguan mekanisme plasenta adalah perubahan patologi dalam endometrium yang berlaku sebelum kehamilan:

1. Proses keradangan kronik dalam endometrium (endometritis akut atau kronik).

2. Perubahan dystrophik dalam miometrium, akibat daripada pengguguran yang kerap, keguguran dengan kuretase dinding rongga rahim, terutamanya rumit oleh komplikasi keradangan berikutnya.

3. Perubahan distrofik dalam miometrium pada wanita berbilang.

4. Inferioritas endometrium semasa infantilisme.

5. Perubahan dalam endometrium pada wanita hamil dengan fibroid rahim, terutamanya dengan penyetempatan submukosa nod

6. Inferioritas endometrium akibat perkembangan rahim yang tidak normal.

Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin

Gangguan proses pemisahan plasenta

Pelekatan ketat plasenta

Plasenta akreta sebenar

Keadaan hipotonik rahim

Lokasi plasenta di salah satu sudut rahim

Pecah rahim, saluran peranakan lembut

Ø Pelanggaran plasenta yang dipisahkan

Ø Sindrom DIC

Ø Pengurusan yang tidak rasional dalam tempoh selepas bersalin (menarik tali pusat - penyongsangan rahim, penggunaan uterotonik yang tidak tepat pada masanya).

Dengan perubahan dalam endometrium, intipatinya adalah penipisan atau ketiadaan lengkap lapisan span, empat pilihan untuk lampiran patologi plasenta adalah mungkin.

1. Plasentaadhaerens– putaran palsu plasenta. Berlaku apabila terdapat penipisan tajam lapisan span endometrium. Pemisahan plasenta hanya mungkin dengan pemusnahan mekanikal vili dalam lapisan padat. Villi anchor menembusi lapisan basal dan disetempat berhampiran dengan lapisan otot. Plasenta seolah-olah "melekat" pada dinding rahim, dan ketiadaan lapisan spons membawa kepada fakta bahawa selepas rahim dikosongkan, tidak ada gangguan sambungan antara plasenta dan dinding rahim.

2. Plasentaaccraeta - putaran sebenar plasenta. Dalam ketiadaan lengkap lapisan spongy endometrium, villi chorionic, tumbuh melalui lapisan basal, menembusi ke dalam tisu otot. Dalam kes ini, pemusnahan miometrium tidak berlaku, tetapi pemisahan plasenta dari dinding rahim dengan tangan adalah mustahil.

3. Plasentaincraeta – pencerobohan yang lebih mendalam terhadap vili korionik, disertai dengan penembusannya ke dalam ketebalan miometrium dengan pemusnahan gentian otot. Berlaku dengan atrofi lengkap endometrium, akibat daripada postpartum septik yang teruk, komplikasi selepas pengguguran, serta kecacatan endometrium yang timbul semasa campur tangan pembedahan pada rahim. Dalam kes ini, lapisan basal endometrium kehilangan keupayaannya untuk menghasilkan antienzim, yang biasanya menghalang vili korionik daripada menembusi lebih dalam daripada lapisan span. Percubaan untuk memisahkan plasenta sedemikian membawa kepada trauma endometrium yang besar dan pendarahan yang membawa maut. Satu-satunya cara untuk menghentikannya ialah mengeluarkan organ bersama-sama dengan akreta plasenta.

4. Plasentapercraeta– jarang berlaku, vili korionik tumbuh ke dalam dinding rahim hingga ke penutup serous dan memusnahkannya. Villi terdedah, dan pendarahan intra-perut yang banyak bermula. Patologi ini mungkin berlaku apabila plasenta melekat pada kawasan parut, di mana endometrium tidak hadir sepenuhnya dan miometrium hampir tidak dinyatakan, atau apabila telur yang disenyawakan dinidasi dalam tanduk rahim asas.

Jika pelanggaran lampiran plasenta berlaku di beberapa bahagian tapak plasenta, ini adalah perlekatan separa abnormal plasenta. Selepas kelahiran janin, proses normal pemisahan plasenta bermula di kawasan yang tidak berubah, yang disertai dengan kehilangan darah. Lebih besar kawasan kawasan plasenta yang terdedah, lebih besar ia. Plasenta mengendur di kawasan yang belum terpisah, melekat secara tidak normal, tidak membenarkan rahim mengecut, dan tidak ada tanda-tanda pemisahan plasenta. Ketiadaan myotamponade membawa kepada pendarahan jika tiada tanda-tanda pemisahan plasenta. Ini adalah pendarahan selepas bersalin, kaedah menghentikannya adalah operasi pemisahan manual dan pelepasan plasenta. Operasi dilakukan di bawah anestesia am. Operasi berlangsung tidak lebih daripada 1-2 minit, tetapi memerlukan pengenalan cepat pesakit ke dalam keadaan anestesia, kerana segala-galanya berlaku dengan latar belakang pendarahan yang tidak dapat dihentikan. Semasa operasi, adalah mungkin untuk menentukan jenis patologi plasenta dan kedalaman pencerobohan villi ke dalam dinding rahim. Dengan Pl adharens, plasenta mudah dipisahkan dari dinding rahim, kerana anda bekerja dalam lapisan berfungsi endometrium. Dengan Pl accraeta, plasenta tidak boleh dipisahkan di kawasan ini - bahagian tisu tergantung dari dinding rahim, dan pendarahan bertambah kuat dan mula menjadi berlimpah. Dengan Pl incraeta, percubaan untuk membuang tisu plasenta membawa kepada pembentukan kecacatan, relung dalam otot rahim, dan pendarahan menjadi mengancam. Jika sebahagian plasenta melekat dengan kuat, seseorang itu tidak seharusnya meneruskan percubaan untuk memisahkan kawasan plasenta yang tidak boleh ditanggalkan dan meneruskan kaedah rawatan pembedahan. Percubaan tidak boleh dibuat untuk mengasingkan plasenta jika tiada tanda-tanda pemisahan plasenta dalam keadaan pendarahan selepas bersalin.

Gambar klinikal dalam kes lampiran ketat plasenta sangat jarang berlaku. Dalam tempoh selepas bersalin, tiada pelanggaran integriti ruang intervillous, tiada tanda-tanda pemisahan plasenta dan tiada pendarahan. Dalam keadaan ini, masa menunggu ialah 30 minit. Jika pada masa ini tiada tanda-tanda pemisahan plasenta dan tiada pendarahan, diagnosis implantasi plasenta total menjadi jelas. Taktik - pemisahan aktif plasenta dan pelepasan plasenta. Jenis keabnormalan plasenta ditentukan semasa operasi. Dalam kes ini, kehilangan darah melebihi fisiologi, kerana pemisahan berlaku dalam lapisan padat.

BERDARAH DALAM TEMPOH SUSULAN.

PENAHANAN KERUSI BAYI DAN BAHAGIANNYA DALAM RONGGA RAHIM

Pendarahan yang berlaku selepas kelahiran janin dipanggil pendarahan dalam tempoh selepas kelahiran. Ia berlaku apabila tempat duduk kanak-kanak atau bahagiannya ditangguhkan. Semasa perjalanan fisiologi tempoh penggantian, rahim selepas kelahiran janin berkurangan dalam jumlah dan mengecut secara mendadak, kawasan plasenta berkurangan saiznya dan menjadi lebih kecil daripada saiz plasenta. Semasa kontraksi selepas bersalin, lapisan otot rahim ditarik balik di kawasan kawasan plasenta, yang menyebabkan lapisan span desidua pecah. Proses pemisahan plasenta secara langsung berkaitan dengan kekuatan dan tempoh proses penarikan balik. Tempoh maksimum tempoh selepas bersalin biasanya tidak lebih daripada 30 minit.

Pendarahan selepas bersalin.

Mengikut masa kejadian, mereka dibahagikan kepada awal - berlaku dalam 2 jam pertama selepas kelahiran dan lewat - selepas masa ini dan sehingga hari ke-42 selepas kelahiran.

Pendarahan awal selepas bersalin.

Penyebab pendarahan awal selepas bersalin boleh:

A. hipo- dan atonia rahim

b. kecederaan saluran kelahiran

V. koagulopati.

Hipotoni rahim- ini adalah keadaan di mana nada dan pengecutan rahim berkurangan secara mendadak. Di bawah pengaruh langkah dan cara yang merangsang aktiviti kontraktil rahim, otot rahim mengecut, walaupun selalunya kekuatan tindak balas kontraktil tidak sesuai dengan daya impak.

atonia rahim- ini adalah keadaan di mana ubat-ubatan yang merangsang rahim tidak mempunyai sebarang kesan ke atasnya. Alat neuromuskular rahim berada dalam keadaan lumpuh. Atomi rahim jarang berlaku, tetapi menyebabkan pendarahan besar-besaran.

Sebab-sebab perkembangan hipotensi rahim dalam tempoh awal selepas bersalin. Serat otot kehilangan keupayaan untuk mengecut secara normal dalam tiga kes:

1. Distensi berlebihan yang berlebihan: ini difasilitasi oleh polihidramnion, kehamilan berganda dan kehadiran janin yang besar.

2. Keletihan serat otot yang berlebihan. Keadaan ini diperhatikan semasa tempoh buruh yang berpanjangan, dengan penggunaan tidak rasional dos besar ubat tonomotor, dengan buruh yang cepat dan cepat, akibatnya keletihan berlaku. Izinkan saya mengingatkan anda bahawa kelahiran harus dianggap cepat jika ia berlangsung kurang daripada 6 jam untuk wanita primipara, dan kurang daripada 4 jam untuk wanita multipara. Buruh dianggap cepat jika ia berlangsung kurang daripada 4 jam untuk ibu pertama kali dan kurang daripada 2 jam untuk wanita multipara.

3. Otot kehilangan keupayaan untuk mengecut secara normal jika perubahan struktur bersifat cicatricial, radang atau degeneratif. Proses keradangan akut dan kronik yang melibatkan miometrium, parut rahim pelbagai asal, fibroid rahim, kuretase yang banyak dan kerap pada dinding rongga rahim, pada wanita berbilang dan dengan selang pendek antara kelahiran, pada wanita dalam kelahiran dengan manifestasi infantilisme, abnormal perkembangan organ genital.

Sindrom utama adalah pendarahan, jika tiada sebarang aduan. Pemeriksaan objektif mendedahkan penurunan nada rahim, ditentukan oleh palpasi melalui dinding perut anterior, dan sedikit peningkatan di dalamnya disebabkan oleh pengumpulan bekuan dan darah cecair dalam rongganya. Pendarahan luaran, sebagai peraturan, tidak sepadan dengan jumlah kehilangan darah. Apabila rahim diurut, cecair mengalir keluar melalui dinding anterior abdomen. darah gelap dengan gumpalan darah. Gejala umum bergantung kepada kekurangan jumlah darah yang beredar. Apabila ia berkurangan lebih daripada 15%, manifestasi kejutan hemoragik bermula.

Terdapat dua varian klinikal pendarahan hipotonik selepas bersalin awal:

1. Pendarahan banyak dari awal, kadang-kadang dalam aliran. Rahim lembik, atonik, kesan langkah rawatan adalah jangka pendek.

2. Kehilangan darah awal adalah kecil. Rahim secara berkala mengendur, kehilangan darah meningkat secara beransur-ansur. Darah hilang dalam bahagian kecil - 150-200 ml, yang membolehkan tubuh wanita selepas bersalin menyesuaikan diri dalam tempoh masa tertentu. Pilihan ini berbahaya kerana keadaan kesihatan pesakit yang agak memuaskan membingungkan doktor, yang boleh membawa kepada terapi yang tidak mencukupi. Pada peringkat tertentu, pendarahan mula meningkat dengan cepat, keadaan bertambah teruk dan sindrom DIC mula berkembang secara intensif.

Diagnosis pembezaan pendarahan hipotonik dilakukan dengan kecederaan traumatik saluran kelahiran. Berbeza dengan pendarahan hipotonik dengan trauma pada saluran kelahiran, rahim padat dan mengecut dengan baik. Pemeriksaan serviks dan faraj menggunakan cermin dan pemeriksaan manual dinding rongga rahim mengesahkan diagnosis pecah tisu lembut saluran kelahiran dan pendarahan daripadanya.

Terdapat 4 kumpulan utama kaedah untuk memerangi pendarahan dalam tempoh awal selepas bersalin.

1. Kaedah yang bertujuan untuk memulihkan dan mengekalkan aktiviti kontraktil rahim termasuk:

Penggunaan ubat oxytotic (oxytocin), ubat ergot (ergotal, ergotamine, methylergometrine, dll.). Kumpulan ubat ini memberikan penguncupan otot rahim yang cepat, kuat, tetapi agak pendek.

Urut rahim melalui dinding perut anterior. Manipulasi ini harus dilakukan dalam dos, dengan berhati-hati, tanpa pendedahan yang terlalu kasar dan berpanjangan, yang boleh menyebabkan pembebasan bahan tromboplastik ke dalam aliran darah ibu dan membawa kepada perkembangan sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan.

Kesejukan di bahagian bawah abdomen. Kerengsaan sejuk yang berpanjangan secara refleks mengekalkan nada otot rahim.

2. Kerengsaan mekanikal zon refleks bilik kebal faraj dan serviks:

Tamponade bilik kebal faraj posterior dengan eter.

Elektrotonisasi rahim dilakukan jika peralatan tersedia.

Kesan refleks yang disenaraikan pada rahim dilakukan sebagai kaedah tambahan, tambahan yang melengkapkan yang utama, dan dijalankan hanya selepas operasi pemeriksaan manual dinding rongga rahim.

Operasi pemeriksaan manual dinding rongga rahim merujuk kepada kaedah tindakan refleks pada otot rahim. Ini adalah kaedah utama yang perlu dilakukan sejurus selepas satu set langkah konservatif.

Tugas yang diselesaikan semasa operasi pemeriksaan manual rongga rahim:

n pengecualian trauma rahim (pecah lengkap dan tidak lengkap). Dalam kes ini, mereka segera beralih kepada kaedah pembedahan untuk menghentikan pendarahan.

n penyingkiran saki-baki telur yang disenyawakan yang tertahan di dalam rongga rahim (lobulus plasenta, membran).

n penyingkiran bekuan darah yang terkumpul di dalam rongga rahim.

n peringkat akhir operasi adalah urutan rahim pada penumbuk, menggabungkan kaedah mekanikal dan refleks mempengaruhi rahim.

3. Kaedah mekanikal.

Sertakan pemampatan manual aorta.

Pengapitan parametrium menurut Baksheev.

Pada masa ini digunakan sebagai langkah sementara untuk mendapatkan masa sebagai persediaan untuk kaedah pembedahan untuk menghentikan pendarahan.

4. Kaedah pembedahan pembedahan. Ini termasuk:

n pengapit dan pengikatan kapal utama. Mereka terpaksa dalam kes-kes kesukaran teknikal semasa melakukan pembedahan caesarean.

n histerektomi - amputasi dan penyingkiran rahim. Serius, operasi mencacatkan, tetapi, malangnya, satu-satunya langkah yang betul dengan pendarahan besar-besaran, membolehkan hemostasis yang boleh dipercayai. Dalam kes ini, pilihan tahap operasi adalah individu dan bergantung kepada patologi obstetrik yang menyebabkan pendarahan dan keadaan pesakit.

Amputasi supravaginal rahim adalah mungkin dengan pendarahan hipotonik, serta dengan putaran sebenar plasenta dengan platform plasenta yang terletak sangat tinggi. Dalam kes ini, jumlah ini membolehkan anda mengeluarkan sumber pendarahan dan memastikan hemostasis yang boleh dipercayai. Walau bagaimanapun, apabila gambaran klinikal sindrom pembekuan intravaskular tersebar telah berkembang akibat kehilangan darah yang besar, skop operasi harus diperluaskan kepada pemusnahan mudah rahim tanpa pelengkap dengan saliran dua kali ganda tambahan. rongga perut.

Kehabisan rahim tanpa lampiran ditunjukkan dalam kes lokasi serviks-istmus plasenta dengan pendarahan besar-besaran, dengan PONRP, rahim Couveler dengan tanda-tanda DIC, serta dengan sebarang kehilangan darah besar-besaran yang disertai oleh DIC.

Seni Berpakaian Iliaca interna. Kaedah ini disyorkan sebagai kaedah bebas, sebelum atau bahkan menggantikan histerektomi. Kaedah ini disyorkan sebagai peringkat akhir dalam memerangi pendarahan dalam kes-kes pembekuan intravaskular disebarkan lanjutan selepas histerektomi dan ketiadaan hemostasis yang mencukupi.

Sekiranya berlaku sebarang pendarahan, kejayaan langkah-langkah yang diambil untuk menghentikan pendarahan bergantung pada terapi infusi-transfusi yang tepat pada masanya dan rasional.

RAWATAN

Rawatan untuk pendarahan hipotonik adalah kompleks. Ia dimulakan tanpa berlengah-lengah, dan pada masa yang sama langkah-langkah diambil untuk menghentikan pendarahan dan menambah kehilangan darah. Manipulasi terapeutik harus bermula dengan yang konservatif; jika ia tidak berkesan, segera beralih ke kaedah operasi, sehingga pemindahan dan penyingkiran rahim. Semua manipulasi dan langkah untuk menghentikan pendarahan hendaklah dijalankan dalam susunan yang ditetapkan dengan ketat tanpa gangguan dan bertujuan untuk meningkatkan nada dan pengecutan rahim.

Sistem untuk memerangi pendarahan hipotonik termasuk tiga peringkat.

Peringkat pertama: Kehilangan darah melebihi 0.5% berat badan, purata 401-600 ml.

Tugas utama peringkat pertama adalah untuk menghentikan pendarahan, mencegah kehilangan darah yang besar, mencegah kekurangan pampasan kehilangan darah, mengekalkan nisbah volum darah yang diberikan dan pengganti darah sama dengan 0.5-1.0, pampasan adalah 100%.

Acara peringkat pertama Perjuangan melawan pendarahan adalah seperti berikut:

1) mengosongkan pundi kencing dengan kateter, urutan terapeutik dos rahim melalui dinding perut selama 20-30 saat. selepas 1 minit, hipotermia tempatan (ais pada perut), pentadbiran intravena kristaloid (larutan garam, larutan glukosa pekat);

2) pentadbiran intravena serentak 0.5 ml methylergometrine dan oxytocin. dalam satu picagari diikuti dengan pemberian titisan ubat-ubatan ini dalam dos yang sama pada kadar 35-40′ titisan. seminit dalam masa 30-40 minit;

3) pemeriksaan manual rahim untuk menentukan integriti dindingnya, penyingkiran bekuan darah parietal, dan urut dua tangan rahim;

4) pemeriksaan saluran kelahiran, jahitan pecah;

5) pentadbiran intravena kompleks vitamin-tenaga untuk meningkatkan aktiviti kontraktil rahim: 100-150 ml. 40% larutan glukosa, 12-15 unit insulin (subkutaneus), 10 ml. 5% larutan asid askorbik, 10 ml. larutan kalsium glukonat, 50-100 mg. cocarboxylase hydrochloride.

Sekiranya tiada kesan, keyakinan terhadap pemberhentian pendarahan, dan juga dengan kehilangan darah sama dengan 500 ml, pemindahan darah harus dimulakan.

Sekiranya pendarahan tidak berhenti atau berterusan semasa kehamilan, segera pergi ke peringkat kedua memerangi pendarahan hipotonik.

Jika pendarahan berterusan, teruskan ke peringkat ketiga.

Peringkat ketiga: kehilangan darah melebihi jisim badan i.e. 1001-1500 ml.

Tugas utama peringkat ketiga memerangi pendarahan hipotonik: penyingkiran rahim sebelum perkembangan hipokoagulasi, pencegahan kekurangan pembayaran balik kehilangan darah lebih daripada 500 ml., mengekalkan nisbah isipadu darah yang diberikan dan pengganti darah: 1, pampasan tepat pada masanya bagi fungsi pernafasan (pengudaraan) dan buah pinggang, yang membolehkan penstabilan hemodinamik. Pembayaran balik kehilangan darah sebanyak 200.

Acara peringkat ketiga .

Dalam kes pendarahan yang tidak terkawal, intubasi anestesia dengan pengudaraan mekanikal, transeksi, berhenti sementara pendarahan untuk tujuan normalisasi hemodinamik Dan pembekuan penunjuk (penggunaan pengapit pada sudut rahim, pangkal ligamen luas, isthmic bahagian tiub, ligamen sendiri ovari dan ligamen bulat rahim).

Pilihan skop operasi (amputasi atau histerektomi) ditentukan oleh kadar, tempoh, jumlah kehilangan darah, keadaan sistem hemostasis. Semasa pembangunan Sindrom DIC Hanya histerektomi perlu dilakukan.

Saya tidak mengesyorkan menggunakan kedudukan itu Trendelenburg, yang secara mendadak memburukkan pengudaraan dan fungsi paru-paru dengan hormat- sistem vaskular, pemeriksaan manual berulang dan mengikis mencurah-curah rongga rahim, kedudukan semula terminal, pentadbiran serentak sejumlah besar ubat tonomotor tindakan.

Tamponade rahim dan jahitan Lositskaya sebagai kaedah memerangi pendarahan selepas bersalin telah dikeluarkan dari pelbagai cara sebagai berbahaya dan mengelirukan doktor tentang saiz sebenar kehilangan darah dan nada rahim, dalam komunikasi, yang mana campur tangan pembedahan ternyata terlambat.

Patogenesis kejutan hemoragik

Tempat utama dalam perkembangan kejutan teruk tergolong dalam ketidakseimbangan antara jumlah darah dan kapasiti katil vaskular.

Kekurangan BCC membawa kepada penurunan pulangan vena dan keluaran jantung. Isyarat daripada penerima nilai atrium kanan memasuki pusat vasomotor dan membawa kepada pembebasan katekolamin. Vasospasme periferal berlaku terutamanya di bahagian vena kapal, kerana Sistem inilah yang mengandungi 60-70% darah.

Pengagihan semula darah. Dalam wanita selepas bersalin, ini dicapai dengan pembebasan darah ke dalam aliran darah dari litar rahim, yang mengandungi sehingga 500 ml darah.

Pengagihan semula cecair dan peralihan cecair ekstravaskular ke dalam aliran darah adalah autohemodilusi. Mekanisme ini mengimbangi kehilangan darah sehingga 20% daripada jumlah darah.

Dalam kes di mana kehilangan darah melebihi 20% daripada bcc, badan tidak dapat memulihkan korespondensi antara bcc dan katil vaskular menggunakan rizabnya. Kehilangan darah memasuki fasa dekompensasi dan pemusatan peredaran darah berlaku. Untuk meningkatkan pulangan vena, arteriovenous shunt dibuka, dan darah, memintas kapilari, memasuki sistem vena. Bekalan darah jenis ini mungkin untuk organ dan sistem: kulit, tisu subkutaneus, otot, usus, dan buah pinggang. Ini memerlukan pengurangan perfusi kapilari dan hipoksia tisu organ-organ ini. Jumlah pulangan vena meningkat sedikit, tetapi untuk memastikan keluaran jantung yang mencukupi, badan terpaksa meningkatkan kadar denyutan jantung - di klinik, bersama-sama dengan sedikit penurunan tekanan darah sistolik dengan peningkatan tekanan darah diastolik, takikardia muncul. Jumlah strok meningkat, dan sisa darah dalam ventrikel jantung berkurangan kepada minimum.

Badan tidak boleh bekerja pada irama ini untuk masa yang lama dan hipoksia tisu berlaku pada organ dan tisu. Rangkaian kapilari tambahan terbuka. Isipadu katil vaskular meningkat secara mendadak dengan kekurangan bcc. Percanggahan yang terhasil membawa kepada kejatuhan tekanan darah kepada nilai kritikal, di mana perfusi tisu dalam organ dan sistem hampir berhenti. Di bawah keadaan ini, perfusi dikekalkan dalam organ penting. Apabila tekanan darah dalam saluran besar berkurangan kepada 0, aliran darah di otak dan arteri koronari dikekalkan.

Dalam keadaan penurunan sekunder dalam jumlah darah dan tekanan darah rendah akibat penurunan mendadak dalam jumlah strok dalam rangkaian kapilari, "sindrom enapcemar" ("enapcemar") berlaku. Pelekatan unsur-unsur yang terbentuk berlaku dengan pembentukan microclots dan trombosis mikrovaskulatur. Penampilan fibrin dalam aliran darah mengaktifkan sistem fibrinolisis - plasminogen ditukar menjadi plasmin, yang memecahkan filamen fibrin. Patensi saluran darah dipulihkan, tetapi bekuan yang terbentuk berulang kali, menyerap faktor darah, membawa kepada kekurangan sistem pembekuan darah. Plasmin yang agresif, tidak menemui jumlah fibrin yang mencukupi, mula memecahkan fibrinogen - dalam darah periferal, bersama dengan produk degradasi fibrin, produk degradasi fibrinogen muncul. DIC memasuki peringkat hypocoagulation. Hampir kehilangan faktor pembekuan, darah kehilangan keupayaannya untuk membeku. Di klinik, pendarahan berlaku dengan darah yang tidak membeku, yang, dengan latar belakang kegagalan pelbagai organ, membawa kepada kematian badan.

Diagnosis renjatan hemoragik obstetrik harus berdasarkan kriteria yang jelas dan boleh diakses yang memungkinkan untuk menangkap saat apabila situasi yang agak mudah diterbalikkan terurai dan menghampiri yang tidak dapat dipulihkan. Untuk melakukan ini, dua syarat mesti dipenuhi:

n kehilangan darah harus ditentukan setepat dan boleh dipercayai yang mungkin

n mesti ada penilaian individu yang objektif terhadap tindak balas pesakit terhadap kehilangan darah ini.

Gabungan kedua-dua komponen ini akan memungkinkan untuk memilih algoritma tindakan yang betul untuk menghentikan pendarahan dan mencipta program terapi infusi-transfusi yang optimum.

Dalam amalan obstetrik, penentuan tepat kehilangan darah adalah sangat penting. Ini disebabkan oleh fakta bahawa sebarang kelahiran disertai dengan kehilangan darah, dan pendarahan secara tiba-tiba, banyak dan memerlukan tindakan yang cepat dan betul.

Hasil daripada banyak kajian, jumlah purata kehilangan darah telah dibangunkan dalam pelbagai situasi obstetrik. (gelongsor)

Semasa penghantaran melalui faraj, kaedah visual untuk menilai kehilangan darah menggunakan bekas penyukat. Kaedah ini, walaupun untuk pakar yang berpengalaman, menghasilkan 30% ralat.

Penentuan kehilangan darah oleh hematokrit dibentangkan oleh formula Moore: Dalam formula ini, bukannya penunjuk hematokrit, adalah mungkin untuk menggunakan penunjuk lain - kandungan hemoglobin; nilai sebenar parameter ini menjadi nyata hanya 2-3 hari selepas mencapai lengkap. pencairan darah.

Formula Nelson adalah berdasarkan hematokrit. Ia boleh dipercayai dalam 96% kes, tetapi bermaklumat hanya selepas 24 jam. Ia adalah perlu untuk mengetahui hematokrit awal.

Terdapat saling kebergantungan antara penunjuk ketumpatan darah, hematokrit dan jumlah kehilangan darah (slaid)

Apabila menentukan kehilangan darah intraoperatif, kaedah gravimetrik digunakan, yang melibatkan menimbang bahan pembedahan. Ketepatannya bergantung pada keamatan rendaman darah linen operasi. Ralat adalah dalam 15%.

Dalam amalan obstetrik, kaedah visual dan formula Liebov paling boleh diterima. Terdapat hubungan tertentu antara berat badan dan bcc. Bagi wanita, BCC ialah 1/6 daripada berat badan. Kehilangan darah fisiologi dianggap 0.5% daripada berat badan. Formula ini boleh digunakan untuk hampir semua wanita hamil, kecuali untuk pesakit yang obes dan mempunyai bentuk gestosis yang teruk. Kehilangan darah 0.6-0.8 merujuk kepada pampasan patologi, 0.9-1.0 - dekompensasi patologi dan lebih daripada 1% - besar-besaran. Walau bagaimanapun, penilaian sedemikian hanya terpakai dalam kombinasi dengan data klinikal, yang berdasarkan penilaian tanda dan gejala kejutan hemoragik menggunakan tekanan darah, kadar nadi, hematokrit, dan pengiraan indeks Altgover.

Indeks Altgover ialah nisbah kadar denyutan jantung kepada tekanan darah sistolik. Biasanya ia tidak melebihi 0.5.

Kejayaan langkah-langkah untuk memerangi pendarahan ditentukan oleh ketepatan masa dan kesempurnaan langkah-langkah untuk memulihkan myotamponade dan memastikan hemostasis, tetapi juga oleh ketepatan masa dan program terapi infusi-transfusi yang dibina dengan baik. Tiga komponen utama:

1. isipadu infusi

2. komposisi media infusi

3. kadar infusi.

Jumlah infusi ditentukan oleh jumlah kehilangan darah yang direkodkan. Dengan kehilangan darah sebanyak 0.6-0.8% daripada berat badan (sehingga 20% daripada bcc), ia sepatutnya 160% daripada jumlah kehilangan darah. Pada 0.9-1.0% (24-40% bcc) - 180%. Dengan kehilangan darah yang besar - lebih daripada 1% berat badan (lebih daripada 40% daripada bcc) - 250-250%.

Komposisi media infusi menjadi lebih kompleks apabila kehilangan darah meningkat. Dengan kekurangan 20% bcc, koloid dan kristaloid dalam nisbah 1:1, darah tidak ditransfusikan. Pada 25-40% daripada bcc - 30-50% kehilangan darah adalah darah dan persediaannya, selebihnya adalah koloid: kristaloid - 1:1. Jika kehilangan darah lebih daripada 40% daripada bcc, 60% adalah darah, nisbah darah: FFP ialah 1:3, selebihnya adalah kristaloid.

Kadar infusi bergantung pada nilai tekanan darah sistolik. Apabila tekanan darah kurang daripada 70 mm Hg. Seni. – 300 ml/min, pada bacaan 70-100 mm Hg – 150 ml/min, maka kadar infusi biasa di bawah kawalan tekanan vena pusat.

Pencegahan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin

1. Rawatan penyakit radang yang tepat pada masanya, memerangi pengguguran dan keguguran berulang.

2. Pengurusan kehamilan yang betul, pencegahan gestosis dan komplikasi kehamilan.

3. Pengurusan bersalin yang betul: penilaian yang kompeten tentang keadaan obstetrik, peraturan buruh yang optimum. Melegakan kesakitan semasa bersalin dan penyelesaian tepat pada masanya bagi isu penghantaran pembedahan.

4. Pentadbiran profilaksis ubat uterotonik bermula dari saat pemotongan di kepala, pemantauan yang teliti dalam tempoh selepas bersalin. Terutama dalam 2 jam pertama selepas kelahiran.

Pengosongan mandatori pundi kencing selepas kelahiran kanak-kanak, ais pada bahagian bawah abdomen selepas kelahiran plasenta, urutan luar berkala rahim. Perakaunan berhati-hati kehilangan darah dan penilaian keadaan umum wanita selepas bersalin.

1. Obstetrik / ed. G.M. Savelyeva. – M.: Perubatan, 2000 (15), 2009(50)

2. Ginekologi/Ed. G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Obstetrik. Bahagian 1,2, 3/Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Obstetrik daripada sepuluh orang guru/Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Kemahiran praktikal dalam obstetrik dan ginekologi/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Ginekologi bukan pembedahan.-M., 2003

1. Bokhman Y.V. Panduan untuk onkoginekologi.-SPb., 2002
2. Buku rujukan praktikal untuk pakar obstetrik-ginekologi/Yu.V. Tsvelev et al. - St. Petersburg, 2001
3. Ginekologi praktikal: (kuliah klinikal)/Ed. DALAM DAN. Kulakova dan V.N. Prilepskoy.-M., 2002
4. Panduan untuk kelas praktikal dalam ginekologi / Ed. Yu.V. Tsvelev dan E.F. Kira.-SPb., 2003
5. Khachkuruzov S.G. Pemeriksaan ultrabunyi semasa awal kehamilan.-M., 2002
6. Panduan untuk ginekologi endokrin/Ed. MAKAN. Vikhlyaeva.-M., 2002.

Pendarahan selepas bersalin dianggap sebagai kehilangan lebih daripada 500 ml darah melalui saluran peranakan faraj.

Biasa pada pembedahan caesarean lebih-lebih lagi, jadi pada pesakit sedemikian pendarahan selepas bersalin dianggap sebagai kehilangan lebih daripada 1000 ml darah. Kehilangan darah yang berlebihan biasanya berlaku pada tempoh awal selepas bersalin, tetapi mungkin meningkat secara beransur-ansur dalam tempoh 24 jam pertama. Dalam kes yang jarang berlaku, kehamilan tertunda didaftarkan, bermula selepas hari pertama selepas kelahiran. Kadang-kadang ia adalah hasil daripada subinvolusi rahim, pecahnya kudis plasenta, atau pengekalan serpihan plasenta yang terpisah beberapa hari selepas kelahiran. Pendarahan selepas bersalin adalah rumit dalam 4% kelahiran.

Punca pendarahan selepas bersalin

Sebahagian besar darah berasal dari arteriol spiral myometrium dan vena desidua, yang sebelum ini memberi makan dan mengalirkan ruang intervillous plasenta. Oleh kerana pengecutan rahim yang separa kosong menyebabkan plasenta terpisah, pendarahan berterusan sehingga otot rahim mengecut di sekeliling saluran darah sebagai ligatur anatomi fisiologi. Ketidakupayaan rahim untuk mengecut selepas pemisahan plasenta (atony rahim) membawa kepada pendarahan besar-besaran selepas bersalin dari tapak plasenta.

Etiologi pendarahan selepas bersalin

1. Atoni rahim.
2. Kecederaan saluran peranakan.
3. Pengekalan bahagian plasenta.
4. Pelekatan rendah plasenta.
5. Penyongsangan rahim.
6. Gangguan pembekuan darah.
7. Gangguan plasenta pramatang.
8. Embolisme cecair amniotik.
9. Kehadiran janin mati dalam rahim.
10. Koagulopati kongenital

atonia rahim

Kebanyakan pendarahan selepas bersalin dikaitkan dengan atonia rahim (15-80% daripada kes).

Faktor predisposisi kepada atonia rahim selepas bersalin

• Peregangan rahim secara berlebihan.
• Kelahiran berbilang.
• Polihidramnion.
• buah besar.
• Buruh berpanjangan.
• Rangsangan buruh.
• Sebilangan besar kelahiran dalam anamnesis (lima atau lebih).
• Buruh cepat (tempoh kurang daripada 3 jam).
• Preskripsi magnesium sulfat untuk rawatan.
• Korioamnionitis.
• Penggunaan anestetik yang mengandungi halogen.
• rahim.

Trauma pada saluran peranakan

Trauma semasa bersalin adalah punca kedua paling kerap berlaku pendarahan dalam tempoh selepas bersalin. Pecah serviks dan faraj yang teruk boleh berlaku secara spontan, tetapi lebih kerap ia dikaitkan dengan penggunaan forsep atau pengekstrak vakum. Katil vaskular terlalu sesak semasa kehamilan, jadi pendarahan boleh menjadi banyak. Pusat tendon perineum, zon periurethral dan tisu yang terletak di kawasan tulang belakang ischial di sepanjang dinding posterolateral faraj paling kerap pecah. Serviks mungkin pecah pada kedua-dua sudut sisi semasa dilatasi pesat semasa peringkat pertama bersalin. Kadang-kadang pecah badan rahim berlaku. Sekiranya hirisan dipanjangkan ke tepi semasa pembedahan cesarean di bahagian bawah rahim, kerosakan pada cawangan menaik arteri rahim mungkin berlaku. Apabila ia mengembang ke bawah, cawangan serviks arteri rahim boleh rosak.

Tisu plasenta yang tertahan

Dalam kira-kira setiap pesakit kedua dengan pendarahan selepas bersalin yang tertangguh, semasa kuretase rahim dengan kuret yang besar, sisa-sisa tisu plasenta ditemui. Pendarahan bermula kerana rahim tidak boleh mengecut secara normal di sekeliling tisu plasenta yang tinggal.

Lokasi rendah plasenta

Plasenta yang terletak rendah terdedah kepada pendarahan selepas bersalin kerana terdapat sedikit otot di bahagian bawah rahim. Oleh itu, pendarahan dari tapak plasenta sukar dihentikan. Dalam kes sedemikian, pemeriksaan saluran kelahiran, kateterisasi pundi kencing, dan pemberian uterotonik seperti Pitocin, methylergometrine, atau PG biasanya mencukupi. Jika pendarahan berterusan, rawatan pembedahan adalah disyorkan.

Gangguan pendarahan

Gangguan pendarahan perinatal adalah faktor risiko tinggi untuk pendarahan, tetapi mujurlah ia agak jarang berlaku.

Pesakit dengan trombositopenia trombotik menderita sindrom jarang berlaku etiologi yang tidak diketahui, termasuk purpura trombositopenik, purpura hemolitik mikroangiopatik, gangguan neurologi sementara berkala dan peningkatan suhu badan. Semasa kehamilan, penyakit ini biasanya membawa maut. Embolisme cecair amniotik jarang berlaku, tetapi kadar kematian untuk komplikasi ini ialah 80%. Gambar klinikal termasuk koagulopati konsumtif fulminan, peningkatan bronkospasme, dan keruntuhan vasomotor. Titik pencetus ialah penembusan sejumlah besar cecair amniotik ke dalam katil vaskular selepas ketuban pecah semasa kelahiran yang cepat atau cepat. Sebilangan kecil cecair boleh memasuki katil vaskular semasa gangguan pramatang plasenta normal. Kemudian koagulopati penggunaan dicetuskan oleh tromboplastin yang terkandung dalam cecair amniotik. Dalam purpura trombositopenik idiopatik, platelet tidak berfungsi dengan baik atau mempunyai jangka hayat yang pendek. Akibatnya, trombositopenia dan kecenderungan pendarahan berkembang. Antiplatelet yang beredar Antibodi IgG menembusi plasenta dan menyebabkan perkembangan trombositopenia pada janin dan bayi baru lahir. Penyakit Von Willebrand adalah koagulopati keturunan yang dicirikan oleh masa pendarahan yang berpanjangan akibat kekurangan faktor VIII. Semasa kehamilan, dalam pesakit sedemikian, kecenderungan untuk berdarah berkurangan, kerana tahap faktor VIII dalam darah meningkat. Dalam tempoh selepas bersalin, kepekatannya berkurangan dan terdapat risiko pendarahan tertunda.

Penyongsangan rahim

Penyongsangan rahim berlaku pada peringkat ketiga bersalin. Kekerapan kejadiannya ialah 1: 20,000. Sejurus selepas tamat tempoh pengusiran, rahim berada dalam keadaan atonia ringan, serviks diluaskan, dan plasenta belum berpisah. Pengurusan yang tidak betul bagi tempoh ketiga boleh menyebabkan penyongsangan rahim iatrogenik. Rahim boleh bertukar dengan tekanan yang tidak tepat pada fundus rahim sambil menarik tali pusat sehingga plasenta benar-benar terpisah (terutama jika ia terletak di fundus). Fundus rahim melalui faraj dan menyebabkan pengecutan otot perineum, yang mungkin disertai dengan tindak balas vasovagal yang mendalam. Vasodilasi yang terhasil meningkatkan pendarahan dan risiko kejutan hipovolemik. Jika plasenta telah terpisah sepenuhnya atau sebahagiannya, atonia rahim boleh menyebabkan pendarahan yang banyak sebagai sebahagian daripada kejutan vasovagal.

Kesilapan perubatan

Pendarahan selepas bersalin yang tersembunyi mungkin disebabkan oleh jahitan yang tidak betul selepas episiotomi. Jika jahitan pertama yang diletakkan di sudut atas luka tidak sepadan dengan tepinya dan arteriol yang mengecut, pendarahan mungkin berterusan, mengakibatkan pembentukan hematoma yang merebak ke arah ruang retroperitoneal. Kejutan kemudian berkembang tanpa tanda-tanda pendarahan luaran. Hematoma tisu lembut (biasanya vulva) boleh berlaku walaupun tanpa kewujudan pecah atau episiotomi semasa bersalin dan membawa kepada peningkatan kehilangan darah.

Diagnosis pembezaan pendarahan selepas bersalin

Mewujudkan punca pendarahan selepas bersalin memerlukan pendekatan yang sistematik. Untuk mendiagnosis atonia rahim, adalah perlu untuk meraba fundusnya melalui dinding perut. Kemudian, untuk mengesan pecah dan pendarahan, saluran kelahiran diperiksa dengan teliti. Semasa pemeriksaan pelvis, adalah perlu untuk mengecualikan penyongsangan rahim dan hematoma pelvis. Jika pada peringkat ini punca tidak ditubuhkan, pemeriksaan manual rahim dilakukan (jika perlu, di bawah anestesia am). Jari-jari tangan kanan dilipat dan dimasukkan melalui serviks yang terbuka ke dalam rahim. Permukaan dalaman rahim dirasai dengan teliti untuk mengesan sisa-sisa tisu plasenta yang tertahan, dinding pecah, atau penyongsangan sebahagian rahim. Jika punca pendarahan selepas bersalin tidak dapat ditentukan dengan pemeriksaan manual, ia mungkin koagulopati.

Rawatan pendarahan selepas bersalin dan kejutan obstetrik

Peraturan pertama taktik yang berjaya ialah pemilihan pesakit dengan berisiko tinggi perkembangan pendarahan selepas bersalin dan menjalankan langkah-langkah pencegahan semasa bersalin bertujuan untuk mengurangkan kemungkinan kematian ibu. Jika terdapat faktor yang menyebabkan pendarahan selepas bersalin (termasuk sejarah pendarahan selepas bersalin), saringan untuk anemia dan antibodi atipikal perlu dilakukan untuk membolehkan pengumpulan darah khusus jenis. Pemberian darah secara intravena melalui kateter lubang besar hendaklah dimulakan sebelum bersalin, dengan sampel darah disimpan di makmal untuk ujian jenis darah jika perlu.

Semasa carian diagnostik untuk punca pendarahan, adalah perlu untuk memantau penunjuk utama keadaan badan. Beberapa unit darah perlu disediakan dan diuji, serta larutan kristaloid (cth, larutan natrium klorida atau larutan kompleks natrium klorida) yang digunakan untuk mengekalkan jumlah darah yang beredar. Jumlah garam yang diberikan harus melebihi kehilangan darah sebanyak tiga kali.

Rawatan atonia rahim

Sekiranya penyebab pendarahan selepas bersalin adalah atonia rahim, pentadbiran intravena cepat larutan oksitosin yang dicairkan (40-80 unit setiap 1 liter garam) disyorkan untuk meningkatkan nada rahim.

Jika atonia berterusan dan pendarahan dari tapak plasenta berterusan terhadap latar belakang infusi oksitosin, maleat ergonovine atau metilergometrin diberikan secara intramuskular pada dos 0.2 mg. Penggunaan persediaan ergot untuk hipertensi arteri adalah kontraindikasi kerana ia mempunyai kesan vasopressor, akibatnya tekanan darah boleh meningkat ke tahap berbahaya.

Dalam memerangi pendarahan selepas bersalin yang disebabkan oleh atonia rahim, penggunaan analog PGF2a yang diberikan secara intramuskular dianggap sangat berkesan. Analog 15-metil-PGF2a (hemabate) mempunyai kesan uterotonik yang lebih ketara dan bertahan lebih lama daripada pendahulunya. Kesan uterotonik apabila diberikan secara intramuskular pada dos 0.25 mg berlaku selepas 20 minit, manakala apabila diberikan ke dalam miometrium, ia berlaku selepas 4 minit.

Sekiranya tiada kesan rawatan, mampatan bimanual badan rahim dilakukan. Walaupun tamponade rahim tidak digunakan secara meluas, kadangkala campur tangan ini boleh menghentikan pendarahan selepas bersalin dan mengelakkan pembedahan. Di samping itu, kateter belon volum besar telah dibangunkan yang menjalankan fungsi yang sama dan membolehkan kawalan pendarahan selanjutnya.

Jika pendarahan berterusan tetapi pesakit stabil, dia dibawa ke jabatan vaskular, di mana ahli radiologi akan meletakkan angiocatheter dalam arteri rahim dan menyuntik bahan trombogenik melaluinya untuk mengawal aliran darah dan pendarahan.

Peringkat terakhir bantuan jika langkah sebelumnya tidak berkesan ialah campur tangan pembedahan. Jika pesakit tidak bercadang untuk bersalin semula, sekiranya berlaku pendarahan selepas bersalin yang sukar dikawal akibat atonia rahim, histerektomi supraserviks atau total dilakukan. Jika seorang wanita berminat untuk memelihara fungsi pembiakan, arteri rahim berhampiran rahim diikat untuk mengurangkan tekanan nadi. Prosedur ini lebih berkesan dalam mengawal pendarahan dari tapak plasenta, dan tekniknya lebih mudah daripada teknik ligasi arteri iliac.

Rawatan trauma saluran kelahiran

Jika pendarahan selepas bersalin dikaitkan dengan trauma pada saluran kelahiran, campur tangan pembedahan adalah disyorkan. Apabila jahitan pecah, jahitan pertama hendaklah diletakkan di atas sudut atas pecah untuk menangkap semua arteriol yang berdarah. Membaiki koyakan faraj memerlukan pencahayaan yang baik dan pendedahan tapak koyakan dengan spekulum: tisu hendaklah digenggam dan disandingkan tanpa ruang kosong. Hemostasis yang boleh dipercayai dipastikan oleh jahitan berterusan. Pecah serviks dijahit hanya jika terdapat pendarahan aktif daripadanya. Untuk hematoma yang besar dan meluas pada saluran kelahiran, campur tangan pembedahan diperlukan untuk mengosongkan bekuan darah, mencari saluran yang memerlukan ligation, dan memastikan hemostasis. Hematoma yang stabil tertakluk kepada pemerhatian dan rawatan konservatif. Hematoma retroperitoneal biasanya terbentuk di pelvis. Jika pendarahan tidak dapat dihentikan dengan akses faraj, pengikatan dua hala arteri iliac juga dilakukan.

Kerosakan intraoperatif pada cawangan menaik arteri rahim apabila mengeluarkan janin semasa hirisan rahim pada segmen bawah dihalang dengan menggunakan jahitan ligatur melalui miometrium dan ligamen luas di bawah paras hirisan. Apabila rahim pecah, histerektomi total abdomen biasanya dilakukan (hanya kecacatan kecil yang dijahit).

Rawatan bahagian plasenta yang tertahan

Jika plasenta tidak berpisah dengan sendirinya, pemisahan manual dilakukan. Sekiranya berlaku pendarahan yang banyak, pemisahan manual plasenta dilakukan dengan segera. Dalam kes lain, pemisahan bebas dijangka dalam masa setengah jam. Prosedur ini dilakukan di bawah anestesia am. Pemisahan manual plasenta atau mayatnya hendaklah diselesaikan dengan kuretase rahim dengan kuret besar.

Rawatan penyongsangan rahim

Bila rahim terbalik, tindakan mesti cepat. Pesakit mengalami kejutan, dan oleh itu memerlukan pengisian semula isipadu darah dengan segera dengan pentadbiran kristaloid intravena. Anda perlu menghubungi segera. Apabila keadaan pesakit stabil, plasenta yang sebahagiannya terpisah dikeluarkan dan percubaan dibuat untuk mengurangkan rahim: jari-jari yang dilipat bersama diletakkan di dalam fundus dan rahim diselaraskan melalui faraj di sepanjang paksi saluran kelahiran. Jika ia tidak dapat dikurangkan, percubaan seterusnya dibuat selepas pentadbiran intravena nitrogliserin pada dos 100 mcg atau di bawah anestesia intravena (untuk mengendurkan otot-otot rahim). Selepas pengurangan dan sebelum mengeluarkan lengan dari rahim, infusi larutan oksitosin yang dicairkan dimulakan. Ia amat jarang sekali bahawa kedudukan semula rahim adalah mustahil dan campur tangan pembedahan dilakukan. Senggatan menegak dibuat melalui bibir posterior serviks untuk membedah cincin penguncupan dan fundus dimasukkan ke dalam rongga perut. Kemudian jahitan diletakkan pada leher.

Rawatan embolisme dengan cecair amniotik

Penjagaan utama untuk embolisme cecair amniotik adalah sokongan pernafasan, pengurusan kejutan, dan penambahan faktor pembekuan. Jenis embolisme ini memerlukan resusitasi kardiopulmonari segera dengan pengudaraan mekanikal, penambahan cepat isipadu vaskular dengan larutan elektrolit, sokongan inotropik positif aktiviti jantung, kateterisasi pundi kencing (untuk mengawal diuresis), pampasan kekurangan sel darah merah dengan sel darah merah, dan penyingkiran. koagulopati dengan mentadbir platelet, jisim, fibrinogen dan komponen darah lain.

Rawatan koagulopati

Jika pendarahan selepas bersalin dikaitkan dengan koagulopati, gangguan khusus ini dihapuskan dengan infusi produk darah yang sesuai yang ditunjukkan dalam Jadual. 10-1. Untuk trombositopenia, infusi platelet disyorkan; untuk penyakit von Willebrand, pekat faktor VIII atau cryoprecipitate disyorkan.

Infusi sel darah merah selepas pendarahan besar-besaran ditetapkan untuk menambah bilangan sel darah merah yang mencukupi untuk menghantar oksigen ke tisu. Oleh itu, penilaian penggantian kehilangan darah sebaiknya dilakukan berdasarkan tanda-tanda kekurangan oksigen, dan bukan pada kepekatan hemoglobin. Apabila kandungan hemoglobin adalah kira-kira 60-80 g/l, tiada gangguan fisiologi yang ketara (hematokrit - 18-24%). Satu dos sel darah merah yang dibungkus meningkatkan kepekatan hemoglobin sebanyak 10 g/l (hematokrit sebanyak 3-4%).

Penambahan semula kehilangan darah yang dipertingkatkan (pengisian semula isipadu darah yang beredar dalam masa 24 jam) mungkin disertai dengan trombositopenia, pemanjangan masa prothrombin dan hypofibrinogenemia. Trombositopenia adalah gangguan yang paling biasa, jadi transfusi platelet selalunya dimulakan selepas tamat pemindahan sel darah merah jika kiraan platelet yang rendah dikesan. Apabila masa prothrombin berpanjangan dan terdapat hypofibrinoenemia, plasma beku segar diberikan.

Artikel itu disediakan dan disunting oleh: pakar bedah

Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin

Apakah Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin -

Pendarahan semasa selepas bersalin (dalam peringkat ketiga bersalin) dan dalam tempoh awal selepas bersalin mungkin berlaku akibat gangguan proses pemisahan plasenta dan pelepasan plasenta, penurunan aktiviti kontraktil miometrium (hipo dan atonia rahim), kerosakan traumatik pada saluran kelahiran, dan gangguan dalam sistem hemokoagulasi .

Kehilangan darah sehingga 0.5% daripada berat badan dianggap boleh diterima secara fisiologi semasa bersalin. Jumlah kehilangan darah yang lebih besar daripada penunjuk ini harus dianggap sebagai patologi, dan kehilangan darah sebanyak 1% atau lebih diklasifikasikan sebagai besar-besaran. Kehilangan darah kritikal ialah 30 ml setiap 1 kg berat badan.

Pendarahan hipotonik disebabkan oleh keadaan rahim di mana terdapat penurunan ketara dalam nada dan penurunan ketara dalam kontraksi dan keterujaan. Dengan hipotensi rahim, miometrium bertindak balas secara tidak mencukupi kepada kekuatan rangsangan kepada pengaruh mekanikal, fizikal dan perubatan. Dalam kes ini, tempoh penurunan bergantian dan pemulihan nada rahim boleh diperhatikan.

Pendarahan atonik adalah hasil daripada kehilangan lengkap nada, fungsi kontraktil dan keceriaan struktur neuromuskular miometrium, yang berada dalam keadaan lumpuh. Dalam kes ini, miometrium tidak dapat menyediakan hemostasis selepas bersalin yang mencukupi.

Walau bagaimanapun, dari sudut pandangan klinikal, pembahagian pendarahan selepas bersalin kepada hipotonik dan atonik harus dianggap bersyarat, kerana taktik perubatan terutamanya tidak bergantung pada jenis pendarahan itu, tetapi pada keparahan kehilangan darah, kadar pendarahan, keberkesanan rawatan konservatif, dan perkembangan sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan.

Apa yang mencetuskan / Punca Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin:

Walaupun pendarahan hipotonik sentiasa berkembang secara tiba-tiba, ia tidak boleh dianggap sebagai tidak dijangka, kerana setiap pemerhatian klinikal khusus mendedahkan faktor risiko tertentu untuk perkembangan komplikasi ini.

• Fisiologi hemostasis selepas bersalin

Jenis plasenta hemochorionic menentukan jumlah fisiologi kehilangan darah selepas pemisahan plasenta pada peringkat ketiga bersalin. Jumlah darah ini sepadan dengan jumlah ruang intervillous, tidak melebihi 0.5% berat badan wanita (300-400 ml darah) dan tidak menjejaskan keadaan wanita selepas bersalin.

Selepas pemisahan plasenta, kawasan subplasenta yang luas, kaya dengan vaskularisasi (150-200 arteri lingkaran) terbuka, yang mewujudkan risiko sebenar kehilangan sejumlah besar darah. Hemostasis selepas bersalin dalam rahim dipastikan oleh penguncupan unsur otot licin myometrium dan pembentukan trombus di dalam saluran tempat plasenta.

Penarikan sengit serat otot rahim selepas pemisahan plasenta dalam tempoh selepas bersalin menyumbang kepada mampatan, berpusing dan penarikan balik arteri lingkaran ke dalam ketebalan otot. Pada masa yang sama, proses pembentukan trombus bermula, perkembangannya difasilitasi oleh pengaktifan faktor pembekuan platelet dan plasma, dan pengaruh unsur-unsur telur janin pada proses hemokoagulasi.

Pada permulaan pembentukan trombus, gumpalan longgar terikat dengan longgar pada kapal. Mereka mudah terkeluar dan dibasuh oleh aliran darah apabila hipotensi rahim berkembang. Hemostasis yang boleh dipercayai dicapai 2-3 jam selepas pembentukan bekuan darah fibrin yang padat, elastik, disambungkan dengan kuat ke dinding saluran dan menutupi kecacatan mereka, yang dengan ketara mengurangkan risiko pendarahan sekiranya nada rahim menurun. Selepas pembentukan bekuan darah sedemikian, risiko pendarahan berkurangan dengan penurunan nada miometrium.

Akibatnya, pelanggaran terpencil atau gabungan komponen hemostasis yang dibentangkan boleh membawa kepada perkembangan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin.

• Gangguan hemostasis selepas bersalin

Gangguan dalam sistem hemokoagulasi boleh disebabkan oleh:

• perubahan dalam hemostasis yang wujud sebelum kehamilan;
• gangguan hemostasis akibat komplikasi kehamilan dan melahirkan anak (kematian antenatal janin dan pengekalan berpanjangan dalam rahim, gestosis, gangguan plasenta pramatang).

Gangguan pengecutan miometrium, yang membawa kepada pendarahan hipo dan atonik, dikaitkan dengan atas pelbagai alasan dan boleh berlaku kedua-duanya sebelum permulaan kelahiran dan berlaku semasa bersalin.

Di samping itu, semua faktor risiko untuk perkembangan hipotensi rahim boleh dibahagikan kepada empat kumpulan.

• Faktor-faktor yang ditentukan oleh ciri-ciri status sosio-biologi pesakit (umur, status sosio-ekonomi, profesion, ketagihan dan tabiat).
• Faktor yang ditentukan oleh latar belakang premorbid wanita hamil.
• Faktor yang ditentukan oleh keanehan kursus dan komplikasi kehamilan ini.
• Faktor-faktor yang berkaitan dengan ciri-ciri perjalanan dan komplikasi kelahiran ini.

Akibatnya, perkara berikut boleh dianggap sebagai prasyarat untuk penurunan nada rahim walaupun sebelum permulaan bersalin:

• Umur 30 tahun ke atas adalah yang paling berisiko untuk mengalami hipotensi rahim, terutamanya bagi wanita primipara.
• Perkembangan pendarahan selepas bersalin dalam kalangan pelajar perempuan difasilitasi oleh tekanan mental yang tinggi, tekanan emosi dan tenaga yang berlebihan.
• Pariti kelahiran tidak mempunyai pengaruh yang menentukan pada kekerapan pendarahan hipotonik, kerana kehilangan darah patologi dalam primigravidas diperhatikan sekerap pada wanita berbilang.
• Disfungsi sistem saraf, nada vaskular, keseimbangan endokrin, homeostasis garam air (edema miometrium) disebabkan oleh pelbagai penyakit extragenital (kehadiran atau pemburukan penyakit radang; patologi kardiovaskular, sistem bronkopulmonari; penyakit buah pinggang, penyakit hati, penyakit tiroid, diabetes diabetes), penyakit ginekologi, endokrinopati, gangguan metabolisme lipid, dsb.
• Perubahan distrofik, cicatricial, keradangan dalam miometrium, menyebabkan penggantian bahagian penting tisu otot rahim penghubung, akibat komplikasi selepas kelahiran sebelumnya dan pengguguran, pembedahan pada rahim (kehadiran parut pada rahim), proses keradangan kronik dan akut, tumor rahim (fibroid rahim).
• Kekurangan alat neuromuskular rahim terhadap latar belakang infantilisme, perkembangan rahim yang tidak normal, dan hipofungsi ovari.
• Komplikasi kehamilan ini: pembentangan sungsang janin, FPN, terancam keguguran, previa atau lokasi rendah plasenta. Bentuk gestosis lewat yang teruk sentiasa disertai dengan hipoproteinemia dan peningkatan kebolehtelapan dinding vaskular, pendarahan yang meluas dalam tisu dan organ dalaman. Oleh itu, pendarahan hipotonik yang teruk dalam kombinasi dengan gestosis adalah punca kematian dalam 36% wanita yang bersalin.
• Peregangan rahim yang berlebihan disebabkan oleh janin yang besar, kehamilan berganda, polihidramnion.

Paling sebab biasa gangguan keupayaan fungsi miometrium yang timbul atau bertambah teruk semasa bersalin adalah seperti berikut.

Kekurangan alat neuromuskular miometrium disebabkan oleh:

• terlampau sengit aktiviti buruh yu (persalinan cepat dan cepat);
• ketidakselarasan buruh;
• buruh berlarutan (kelemahan buruh);
• pentadbiran ubat uterotonik yang tidak rasional (oxytocin).

Adalah diketahui bahawa dalam dos terapeutik, oxytocin menyebabkan kontraksi jangka pendek, berirama badan dan fundus rahim, tidak mempunyai kesan yang ketara pada nada segmen bawah rahim dan cepat dimusnahkan oleh oxytocinase. Dalam hal ini, untuk mengekalkan aktiviti kontraktil rahim, pentadbiran titisan intravena jangka panjang diperlukan.

Penggunaan jangka panjang oksitosin untuk induksi persalinan dan rangsangan persalinan boleh menyebabkan sekatan alat neuromuskular rahim, mengakibatkan atonia dan imuniti seterusnya terhadap ubat-ubatan yang merangsang pengecutan miometrium. Risiko embolisme cecair amniotik meningkat. Kesan rangsangan oksitosin kurang ketara pada wanita berbilang paras dan wanita berumur lebih 30 tahun. Pada masa yang sama, hipersensitiviti kepada oxytocin diperhatikan pada pesakit diabetes mellitus dan dengan patologi kawasan diencephalic.

Bersalin secara pembedahan. Kekerapan pendarahan hipotensi selepas bersalin secara pembedahan adalah 3-5 kali lebih tinggi daripada selepas bersalin melalui vagina. Dalam kes ini, pendarahan hipotensi selepas penghantaran pembedahan boleh disebabkan oleh pelbagai sebab:

• komplikasi dan penyakit yang menyebabkan penghantaran pembedahan (kelemahan bersalin, plasenta previa, gestosis, penyakit somatik, pelvis sempit secara klinikal, anomali bersalin);
• faktor tekanan yang berkaitan dengan operasi;
• pengaruh ubat penahan sakit yang mengurangkan nada miometrium.

Perlu diingatkan bahawa penghantaran pembedahan bukan sahaja meningkatkan risiko mengalami pendarahan hipotonik, tetapi juga mewujudkan prasyarat untuk berlakunya kejutan hemoragik.

Kerosakan pada radas neuromuskular miometrium akibat kemasukan ke sistem vaskular rahim bahan tromboplastik dengan unsur-unsur telur janin (plasenta, membran, cecair amniotik) atau produk proses berjangkit (chorioamnionitis). Dalam sesetengah kes, gambaran klinikal yang disebabkan oleh embolisme cecair amniotik, korioamnionitis, hipoksia dan patologi lain mungkin kabur, bersifat abortif dan ditunjukkan terutamanya oleh pendarahan hipotonik.

Penggunaan ubat semasa bersalin yang mengurangkan nada miometrium (ubat penahan sakit, penenang dan ubat antihipertensi, tokolitik, penenang). Perlu diingatkan bahawa apabila menetapkan ubat-ubatan ini dan ubat-ubatan lain semasa bersalin, sebagai peraturan, kesan santai mereka pada nada miometrium tidak selalu diambil kira.

Dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin, penurunan fungsi miometrium di bawah keadaan lain di atas boleh disebabkan oleh:

• pengurusan kasar, paksaan selepas bersalin dan tempoh awal selepas bersalin;
• lampiran padat atau plasenta akreta;
• pengekalan bahagian plasenta dalam rongga rahim.

Pendarahan hipotonik dan atonik boleh disebabkan oleh gabungan beberapa sebab ini. Kemudian pendarahan mengambil watak yang paling berbahaya.

Sebagai tambahan kepada faktor risiko yang disenaraikan untuk perkembangan pendarahan hipotonik, kejadiannya juga didahului oleh beberapa kelemahan dalam pengurusan wanita hamil yang berisiko baik di klinik antenatal dan di hospital bersalin.

Prasyarat yang merumitkan untuk perkembangan pendarahan hipotonik semasa bersalin harus dipertimbangkan:

• ketidakselarasan buruh (lebih daripada 1/4 pemerhatian);
• kelemahan buruh (sehingga 1/5 pemerhatian);
• faktor yang membawa kepada hiperekstensi rahim (janin besar, polyhydramnios, kehamilan berganda) - sehingga 1/3 pemerhatian;
• traumatisme tinggi saluran kelahiran (sehingga 90% pemerhatian).

Pendapat bahawa kematian akibat pendarahan obstetrik tidak dapat dielakkan adalah amat salah. Dalam setiap kes tertentu, beberapa kesilapan taktikal yang boleh dicegah yang berkaitan dengan pemerhatian yang tidak mencukupi dan terapi yang tidak tepat pada masanya dan tidak mencukupi dicatatkan. Kesilapan utama yang membawa kepada kematian pesakit akibat pendarahan hipotonik adalah seperti berikut:

• peperiksaan tidak lengkap;
• memandang rendah keadaan pesakit;
• rawatan rapi yang tidak mencukupi;
• penggantian kehilangan darah yang lambat dan tidak mencukupi;
• kehilangan masa apabila menggunakan kaedah konservatif yang tidak berkesan untuk menghentikan pendarahan (selalunya berulang kali), dan akibatnya - operasi lewat - penyingkiran rahim;
• pelanggaran teknik pembedahan (operasi panjang, kecederaan pada organ jiran).

Patogenesis (apa yang berlaku?) semasa Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin:

Pendarahan hipotonik atau atonik, sebagai peraturan, berkembang dengan adanya perubahan morfologi tertentu dalam rahim yang mendahului komplikasi ini.

Dalam pemeriksaan histologi persediaan rahim yang dikeluarkan akibat pendarahan hipotonik, hampir semua pemerhatian menunjukkan tanda-tanda anemia akut selepas kehilangan darah besar-besaran, yang dicirikan oleh pucat dan kebodohan miometrium, kehadiran saluran darah ternganga yang melebar secara mendadak, ketiadaan darah. sel di dalamnya atau kehadiran pengumpulan leukosit akibat pengagihan semula darah.

Sebilangan besar spesimen (47.7%) mendedahkan pertumbuhan dalam patologi vili korionik. Pada masa yang sama, vili korionik yang ditutupi dengan epitelium syncytial dan sel tunggal epitelium korionik ditemui di antara gentian otot. Sebagai tindak balas kepada pengenalan unsur-unsur chorion, asing kepada tisu otot, penyusupan limfositik berlaku dalam lapisan tisu penghubung.

Hasil kajian morfologi menunjukkan bahawa dalam sebilangan besar kes, hipotensi rahim berfungsi secara semula jadi, dan pendarahan boleh dicegah. Walau bagaimanapun, akibat pengurusan buruh traumatik, rangsangan buruh yang berpanjangan, berulang

kemasukan manual ke dalam rahim selepas bersalin, urutan intensif "rahim pada penumbuk", sejumlah besar sel darah merah dengan unsur-unsur impregnasi hemoragik, beberapa mikrokoyak dinding rahim diperhatikan di antara serat otot, yang mengurangkan kontraktiliti miometrium.

Chorioamnionitis atau endomiometritis semasa bersalin, ditemui dalam 1/3 kes, mempunyai kesan yang sangat buruk terhadap pengecutan rahim. Antara lapisan serat otot yang salah terletak di edematous tisu penghubung Terdapat penyusupan limfoleukosit yang banyak.

Perubahan ciri juga bengkak edematous gentian otot dan kelonggaran edematous tisu interstisial. Kegigihan perubahan ini menunjukkan peranan mereka dalam kemerosotan kontraktiliti rahim. Perubahan ini selalunya disebabkan oleh sejarah penyakit obstetrik dan ginekologi, penyakit somatik, dan gestosis, yang membawa kepada perkembangan pendarahan hipotonik.

Akibatnya, selalunya fungsi kontraktil rahim yang rosak disebabkan oleh gangguan morfologi miometrium, yang timbul akibat proses keradangan dan perjalanan patologi kehamilan ini.

Dan hanya dalam kes terpencil pendarahan hipotonik berkembang akibat penyakit organik rahim - fibroid berganda, endometriosis yang meluas.

Gejala Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin:

Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin

Hipotoni rahim sering bermula sudah dalam tempoh selepas bersalin, yang pada masa yang sama mempunyai kursus yang lebih lama. Selalunya, dalam 10-15 minit pertama selepas kelahiran janin, tiada pengecutan sengit rahim diperhatikan. Pada pemeriksaan luaran, rahim lembik. Sempadan atasnya berada pada paras pusar atau jauh lebih tinggi. Perlu ditekankan bahawa kontraksi rahim yang lembap dan lemah dengan hipotensinya tidak mewujudkan keadaan yang sesuai untuk penarikan balik serat otot dan pemisahan cepat plasenta.

Pendarahan dalam tempoh ini berlaku jika pemisahan sebahagian atau lengkap plasenta telah berlaku. Walau bagaimanapun, ia biasanya tidak kekal. Darah dikeluarkan dalam bahagian kecil, selalunya dengan bekuan. Apabila plasenta berpisah, bahagian pertama darah terkumpul di dalam rongga rahim dan faraj, membentuk bekuan yang tidak dilepaskan kerana aktiviti kontraktil rahim yang lemah. Pengumpulan darah sedemikian dalam rahim dan faraj selalunya boleh menimbulkan tanggapan palsu bahawa tiada pendarahan, akibatnya langkah terapeutik yang sesuai boleh dimulakan lewat.

Dalam sesetengah kes, pendarahan dalam tempoh selepas bersalin mungkin disebabkan oleh pengekalan plasenta yang dipisahkan kerana pemenjaraan sebahagian daripadanya dalam tanduk rahim atau kekejangan serviks.

Kekejangan serviks berlaku akibat tindak balas patologi bahagian bersimpati plexus saraf pelvis sebagai tindak balas kepada kecederaan pada saluran kelahiran. Kehadiran plasenta dalam rongga rahim dengan keceriaan normal sistem neuromuskularnya membawa kepada peningkatan kontraksi, dan jika terdapat halangan untuk pembebasan plasenta akibat kekejangan serviks, pendarahan berlaku. Mengeluarkan kekejangan serviks adalah mungkin dengan menggunakan ubat antispasmodik diikuti dengan pembebasan plasenta. Jika tidak, di bawah anestesia, penyingkiran plasenta secara manual dengan pemeriksaan rahim selepas bersalin perlu dilakukan.

Gangguan dalam pelepasan plasenta paling kerap disebabkan oleh manipulasi rahim yang tidak munasabah dan kasar semasa percubaan pramatang untuk melepaskan plasenta atau selepas pentadbiran ubat uterotonik dalam dos yang besar.

Pendarahan akibat lampiran patologi plasenta

Desidua ialah lapisan berfungsi endometrium yang berubah semasa kehamilan dan seterusnya terdiri daripada bahagian basal (terletak di bawah telur yang disenyawakan yang ditanam), kapsul (menutupi telur yang disenyawakan) dan parietal (selebihnya desidua yang melapisi rongga rahim) bahagian. .

Dalam desidua basal terdapat lapisan padat dan spons. Lamina basal plasenta terbentuk daripada lapisan padat yang terletak lebih dekat dengan chorion dan sitotrofoblas vili. Villi chorionic individu (anchor villi) menembusi ke dalam lapisan spongy, di mana ia tetap. Semasa pemisahan fisiologi plasenta, ia dipisahkan dari dinding rahim pada tahap lapisan span.

Pelanggaran pemisahan plasenta paling kerap disebabkan oleh lampiran atau pertambahan yang ketat, dan dalam kes yang lebih jarang berlaku, pertumbuhan dalam dan percambahan. Keadaan patologi ini didasarkan pada perubahan ketara dalam struktur lapisan spongy decidua basal atau ketiadaan separa atau lengkapnya.

Perubahan patologi dalam lapisan span boleh disebabkan oleh:

• sebelum ini mengalami proses keradangan dalam rahim selepas bersalin dan pengguguran, lesi tertentu endometrium (tuberkulosis, gonorea, dll.);
• hipotrofi atau atrofi endometrium selepas campur tangan pembedahan (bahagian cesarean, myomektomi konservatif, kuretase rahim, pemisahan manual plasenta pada kelahiran sebelumnya).

Ia juga mungkin untuk menanam telur yang disenyawakan di kawasan dengan hipotrofi endometrium fisiologi (di kawasan isthmus dan serviks). Kemungkinan lampiran patologi plasenta meningkat dengan kecacatan rahim (septum dalam rahim), serta dengan kehadiran nod myomatous submucosal.

Selalunya, terdapat perlekatan ketat pada plasenta (plasenta adhaerens), apabila vili korionik tumbuh dengan kuat bersama-sama dengan lapisan spongy basal desidua basal yang tidak berkembang secara patologi, yang melibatkan pelanggaran pemisahan plasenta.

Terdapat lampiran padat separa plasenta (placenta adhaerens partialis), apabila hanya cuping individu mempunyai sifat lampiran patologi. Kurang biasa ialah perlekatan padat lengkap plasenta (placenta adhaerens totalis) - di seluruh kawasan kawasan plasenta.

Plasenta akreta disebabkan oleh sebahagian atau ketiadaan sepenuhnya lapisan span desidua akibat proses atropik dalam endometrium. Dalam kes ini, vili korionik bersebelahan terus dengan lapisan otot atau kadang-kadang menembusi ketebalannya. Terdapat plasenta akreta separa (placenta accreta partialis) dan plasenta akreta totalis lengkap.

Lebih kurang biasa adalah komplikasi serius seperti pertumbuhan dalam vili (plasenta increta), apabila vili korionik menembusi ke dalam miometrium dan mengganggu strukturnya, dan pertumbuhan dalam (plasenta percreta) vili ke dalam miometrium dengan kedalaman yang besar, sehingga ke peritoneum visceral. .

Dengan komplikasi ini, gambaran klinikal proses pemisahan plasenta pada peringkat ketiga bersalin bergantung pada tahap dan sifat (lengkap atau separa) gangguan perlekatan plasenta.

Dengan lampiran separa ketat plasenta dan dengan plasenta akreta separa kerana pemisahannya yang berpecah-belah dan tidak sekata, pendarahan sentiasa berlaku, yang bermula dari saat kawasan plasenta yang biasanya melekat dipisahkan. Tahap pendarahan bergantung kepada gangguan fungsi kontraksi rahim di tapak perlekatan plasenta, kerana sebahagian daripada miometrium dalam unjuran bahagian plasenta yang tidak dipisahkan dan di kawasan rahim yang berdekatan tidak mengecut pada tahap yang sepatutnya. , seperti yang diperlukan untuk menghentikan pendarahan. Tahap kelemahan penguncupan berbeza-beza, yang menentukan gambaran klinikal pendarahan.

Aktiviti kontraktil rahim di luar kemasukan plasenta biasanya kekal pada tahap yang mencukupi, akibatnya pendarahan untuk masa yang agak lama mungkin tidak penting. Dalam sesetengah wanita semasa bersalin, pelanggaran pengecutan miometrium boleh merebak ke seluruh rahim, menyebabkan hipo- atau atonia.

Dengan lampiran ketat lengkap plasenta dan plasenta akreta lengkap dan ketiadaan pemisahan paksa dari dinding rahim, pendarahan tidak berlaku, kerana integriti ruang intervillous tidak dilanggar.

Diagnosis pembezaan pelbagai bentuk patologi lampiran plasenta adalah mungkin hanya semasa pemisahan manualnya. Di samping itu, keadaan patologi ini harus dibezakan daripada lampiran plasenta biasa dalam sudut paip rahim bicornuate dan berganda.

Sekiranya plasenta dilekatkan dengan ketat, sebagai peraturan, selalu mungkin untuk memisahkan sepenuhnya dan mengeluarkan semua bahagian plasenta dengan tangan dan menghentikan pendarahan.

Dalam kes plasenta akreta, pendarahan berat berlaku apabila cuba memisahkannya secara manual. Plasenta tertanggal berkeping-keping dan tidak terpisah sepenuhnya daripada dinding rahim; sebahagian daripada lobus plasenta kekal pada dinding rahim. Pendarahan atonik, kejutan hemoragik, dan sindrom pembekuan intravaskular tersebar berkembang dengan cepat. Dalam kes ini, untuk menghentikan pendarahan, hanya penyingkiran rahim yang mungkin. Cara yang sama keluar dari situasi ini juga mungkin dengan pertumbuhan ke dalam dan pertumbuhan vili ke dalam ketebalan miometrium.

Pendarahan akibat pengekalan bahagian plasenta dalam rongga rahim

Dalam satu pilihan, pendarahan selepas bersalin, yang biasanya bermula sejurus selepas pelepasan plasenta, mungkin disebabkan oleh pengekalan bahagiannya dalam rongga rahim. Ini mungkin lobulus plasenta, bahagian membran yang menghalang pengecutan normal rahim. Sebab pengekalan bahagian plasenta paling kerap adalah sebahagian plasenta akreta, serta pengurusan yang tidak betul pada peringkat ketiga buruh. Selepas pemeriksaan teliti plasenta selepas kelahiran, selalunya, tanpa banyak kesukaran, kecacatan pada tisu plasenta, membran, dan kehadiran saluran pecah yang terletak di sepanjang pinggir plasenta didedahkan. Pengenalpastian kecacatan tersebut atau keraguan tentang integriti plasenta berfungsi sebagai petunjuk untuk pemeriksaan manual segera rahim selepas bersalin dengan penyingkiran kandungannya. Operasi ini dilakukan walaupun tiada pendarahan apabila kecacatan pada plasenta dikesan, kerana ia pasti akan muncul kemudian.

Ia tidak boleh diterima untuk melakukan kuretase rongga rahim, operasi ini sangat traumatik dan mengganggu proses pembentukan trombus di dalam saluran kawasan plasenta.

Pendarahan hipo- dan atonik dalam tempoh awal selepas bersalin

Dalam kebanyakan kes, dalam tempoh awal selepas bersalin, pendarahan bermula sebagai hipotonik, dan hanya selepas itu atonia rahim berkembang.

Salah satu kriteria klinikal untuk membezakan pendarahan atonik daripada hipotonik ialah keberkesanan langkah-langkah yang bertujuan untuk meningkatkan aktiviti kontraktil miometrium, atau kekurangan kesan daripada penggunaannya. Walau bagaimanapun, kriteria sedemikian tidak selalu memungkinkan untuk menjelaskan tahap kemerosotan aktiviti kontraktil rahim, kerana ketidakberkesanan rawatan konservatif mungkin disebabkan oleh gangguan hemokoagulasi yang teruk, yang menjadi faktor utama dalam beberapa kes.

Pendarahan hipotonik dalam tempoh awal selepas bersalin selalunya adalah akibat daripada hipotensi rahim yang berterusan yang diperhatikan pada peringkat ketiga bersalin.

Adalah mungkin untuk membezakan dua varian klinikal hipotensi rahim pada tempoh awal selepas bersalin.

Pilihan 1:

• pendarahan berlimpah dari awal, disertai dengan kehilangan darah yang besar;
• rahim lembik, bertindak balas dengan perlahan terhadap pengenalan ubat uterotonik dan manipulasi yang bertujuan untuk meningkatkan kontraksi rahim;
• Hipovolemia berkembang pesat;
• kejutan hemoragik dan sindrom pembekuan intravaskular tersebar;
• perubahan dalam organ penting wanita selepas bersalin menjadi tidak dapat dipulihkan.

Pilihan 2:

• kehilangan darah awal adalah kecil;
• terdapat pendarahan berulang (darah dikeluarkan dalam bahagian 150-250 ml), yang bergantian dengan episod pemulihan sementara nada rahim dengan pemberhentian atau kelemahan pendarahan sebagai tindak balas kepada rawatan konservatif;
• penyesuaian sementara ibu kepada hipovolemia berlaku: tekanan darah kekal dalam nilai normal, terdapat sedikit pucat pada kulit dan sedikit takikardia. Oleh itu, dengan kehilangan darah yang besar (1000 ml atau lebih) dalam jangka masa yang panjang, gejala anemia akut kurang ketara, dan wanita mengatasi keadaan ini lebih baik daripada kehilangan darah yang cepat dalam kuantiti yang sama atau lebih kecil, apabila runtuh dan kematian boleh berkembang lebih cepat.

Perlu ditekankan bahawa keadaan pesakit bukan sahaja bergantung pada keamatan dan tempoh pendarahan, tetapi juga pada keadaan awal umum. Sekiranya kekuatan badan wanita selepas bersalin berkurangan dan kereaktifan badan berkurangan, maka lebihan sedikit pun. norma fisiologi kehilangan darah boleh menyebabkan teruk gambaran klinikal sekiranya terdapat penurunan dalam jumlah darah pada mulanya (anemia, gestosis, penyakit sistem kardiovaskular, metabolisme lemak terjejas).

Dengan rawatan yang tidak mencukupi dalam tempoh awal hipotensi rahim, gangguan dalam kemajuan aktiviti kontraktilnya, dan tindak balas terhadap langkah terapeutik menjadi lemah. Pada masa yang sama, jumlah dan keamatan kehilangan darah meningkat. Pada peringkat tertentu, pendarahan meningkat dengan ketara, keadaan wanita yang bersalin bertambah buruk, gejala kejutan hemoragik cepat meningkat dan sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan berkembang, tidak lama lagi mencapai fasa hypocoagulation.

Penunjuk sistem hemokoagulasi berubah dengan sewajarnya, menunjukkan penggunaan faktor pembekuan yang ketara:

• bilangan platelet, kepekatan fibrinogen, dan aktiviti faktor VIII berkurangan;
• penggunaan prothrombin dan peningkatan masa trombin;
• aktiviti fibrinolitik meningkat;
• produk degradasi fibrin dan fibrinogen muncul.

Dengan hipotensi awal yang kecil dan rawatan rasional, pendarahan hipotonik boleh dihentikan dalam masa 20-30 minit.

Dengan hipotensi rahim yang teruk dan gangguan utama dalam sistem hemokoagulasi dalam kombinasi dengan sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan, tempoh pendarahan meningkat dan prognosis bertambah buruk disebabkan oleh kerumitan rawatan yang ketara.

Dengan atonia, rahim lembut, lembik, dengan kontur yang tidak jelas. Fundus rahim mencapai proses xiphoid. Gejala klinikal utama adalah pendarahan berterusan dan berat. Lebih besar kawasan kawasan plasenta, lebih besar kehilangan darah semasa atonia. Kejutan hemoragik berkembang sangat cepat, komplikasi yang (kegagalan organ berbilang) adalah punca kematian.

Pemeriksaan postmortem mendedahkan anemia akut, pendarahan di bawah endokardium, kadangkala pendarahan ketara di kawasan pelvis, edema, kesesakan dan atelektasis paru-paru, perubahan distrofik dan nekrobiotik dalam hati dan buah pinggang.

Diagnosis pembezaan pendarahan akibat hipotensi rahim harus dijalankan dengan kecederaan traumatik pada tisu saluran kelahiran. Dalam kes kedua, pendarahan (berintensiti berbeza-beza) akan diperhatikan dengan rahim yang padat dan mengecut dengan baik. Kerosakan sedia ada pada tisu saluran kelahiran dikenal pasti semasa pemeriksaan dengan bantuan spekulum dan dihapuskan dengan sewajarnya dengan melegakan kesakitan yang mencukupi.

Rawatan Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin:

Pengurusan tempoh penggantian semasa pendarahan

• Anda harus mematuhi taktik aktif mengandung untuk menguruskan tempoh selepas bersalin.
• Tempoh fisiologi tempoh selepas bersalin tidak boleh melebihi 20-30 minit. Selepas masa ini, kebarangkalian pemisahan plasenta secara spontan berkurangan kepada 2-3%, dan kemungkinan pendarahan meningkat dengan mendadak.
• Pada saat letusan kepala, wanita yang bersalin diberikan secara intravena 1 ml metilergometrin setiap 20 ml larutan glukosa 40%.
• Pentadbiran intravena methylergometrine menyebabkan kontraksi normotonik rahim jangka panjang (selama 2-3 jam). Dalam obstetrik moden, methylergometrine adalah ubat pilihan untuk profilaksis ubat semasa bersalin. Masa pentadbirannya harus bertepatan dengan saat pengosongan rahim. Pentadbiran intramuskular methylergometrine untuk mencegah dan menghentikan pendarahan tidak masuk akal kerana kehilangan faktor masa, kerana ubat mula diserap hanya selepas 10-20 minit.
• Kateterisasi pundi kencing dilakukan. Dalam kes ini, sering terdapat peningkatan penguncupan rahim, disertai dengan pemisahan plasenta dan pelepasan plasenta.
• Pemberian titisan intravena 0.5 ml metilergometrin bersama-sama dengan 2.5 unit oksitosin dalam 400 ml larutan glukosa 5% dimulakan.
• Pada masa yang sama, terapi infusi dimulakan untuk mengisi semula kehilangan darah patologi dengan secukupnya.
• Tentukan tanda-tanda pemisahan plasenta.
• Apabila tanda-tanda pemisahan plasenta muncul, plasenta diasingkan menggunakan salah satu kaedah yang diketahui (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Penggunaan berulang dan berulang kaedah luaran untuk melepaskan plasenta tidak boleh diterima, kerana ini membawa kepada gangguan ketara pada fungsi kontraktil rahim dan perkembangan pendarahan hipotonik pada tempoh awal selepas bersalin. Di samping itu, dengan kelemahan alat ligamen rahim dan perubahan anatomi yang lain, penggunaan kasar teknik sedemikian boleh menyebabkan penyongsangan rahim, disertai dengan kejutan yang teruk.

• Sekiranya tiada tanda-tanda pemisahan plasenta selepas 15-20 minit dengan pengenalan ubat uterotonik atau jika tiada kesan daripada penggunaan kaedah luaran untuk melepaskan plasenta, adalah perlu untuk memisahkan plasenta secara manual dan melepaskan plasenta. . Kemunculan pendarahan jika tiada tanda-tanda pemisahan plasenta adalah petunjuk untuk prosedur ini, tanpa mengira masa berlalu selepas kelahiran janin.
• Selepas pemisahan plasenta dan penyingkiran plasenta, dinding dalaman rahim diperiksa untuk mengecualikan lobul tambahan, sisa-sisa tisu dan membran plasenta. Pada masa yang sama, bekuan darah parietal dikeluarkan. Pemisahan manual plasenta dan pelepasan plasenta, walaupun tidak disertai dengan kehilangan darah yang besar (purata kehilangan darah 400-500 ml), membawa kepada penurunan jumlah darah secara purata 15-20%.
• Jika tanda-tanda plasenta akreta dikesan, percubaan untuk memisahkannya secara manual harus dihentikan serta-merta. Satu-satunya rawatan untuk patologi ini ialah histerektomi.
• Sekiranya nada rahim tidak dipulihkan selepas manipulasi, agen uterotonik tambahan diberikan. Selepas rahim mengecut, tangan dikeluarkan dari rongga rahim.
• DALAM tempoh selepas operasi pantau keadaan nada rahim dan teruskan pemberian ubat uterotonik.

Rawatan pendarahan hipotonik dalam tempoh awal selepas bersalin

Ciri utama yang menentukan hasil bersalin semasa pendarahan hipotonik selepas bersalin ialah jumlah darah yang hilang. Di antara semua pesakit dengan pendarahan hipotonik, jumlah kehilangan darah terutamanya diagihkan seperti berikut. Selalunya ia berkisar antara 400 hingga 600 ml (sehingga 50% pemerhatian), kurang kerap - sebelum pemerhatian Uzbekistan, kehilangan darah berkisar antara 600 hingga 1500 ml, dalam 16-17% kehilangan darah berkisar antara 1500 hingga 5000 ml atau lebih.

Rawatan pendarahan hipotonik terutamanya bertujuan untuk memulihkan aktiviti kontraktil yang mencukupi miometrium terhadap latar belakang terapi infusi-transfusi yang mencukupi. Jika boleh, punca pendarahan hipotonik harus ditentukan.

Tugas utama dalam memerangi pendarahan hipotonik ialah:

• hentikan pendarahan secepat mungkin;
• pencegahan perkembangan kehilangan darah yang besar;
• pemulihan defisit BCC;
• menghalang tekanan darah daripada jatuh di bawah paras kritikal.

Sekiranya pendarahan hipotonik berlaku dalam tempoh awal selepas bersalin, adalah perlu untuk mematuhi urutan yang ketat dan berperingkat langkah-langkah yang diambil untuk menghentikan pendarahan.

Skim untuk memerangi hipotensi rahim terdiri daripada tiga peringkat. Ia direka untuk pendarahan yang berterusan, dan jika pendarahan dihentikan pada peringkat tertentu, maka kesan skema adalah terhad kepada peringkat ini.

Peringkat pertama. Sekiranya kehilangan darah melebihi 0.5% daripada berat badan (secara purata 400-600 ml), maka teruskan ke peringkat pertama memerangi pendarahan.

Tugas utama peringkat pertama:

• menghentikan pendarahan tanpa membenarkan lebih banyak kehilangan darah;
• menyediakan terapi infusi yang mencukupi dalam masa dan jumlah;
• menjalankan perakaunan tepat kehilangan darah;
• tidak membenarkan defisit pampasan kehilangan darah lebih daripada 500 ml.

Langkah-langkah peringkat pertama memerangi pendarahan hipotonik

• Mengosongkan pundi kencing dengan kateter.
• Urut luaran rahim yang didos secara lembut selama 20-30 s setiap 1 min (semasa urutan, manipulasi kasar yang membawa kepada kemasukan besar-besaran bahan tromboplastik ke dalam aliran darah ibu harus dielakkan). Urut luar rahim dilakukan seperti berikut: melalui dinding perut anterior, fundus rahim ditutup dengan telapak tangan kanan dan pergerakan mengurut bulat dilakukan tanpa menggunakan kekerasan. Rahim menjadi padat, darah beku yang terkumpul di dalam rahim dan menghalang pengecutannya dikeluarkan dengan menekan perlahan-lahan pada fundus rahim dan urutan diteruskan sehingga rahim mengecut sepenuhnya dan pendarahan berhenti. Jika selepas urut rahim tidak mengecut atau mengecut dan kemudian berehat semula, maka teruskan ke langkah selanjutnya.
• Hipotermia tempatan (menggunakan pek ais selama 30-40 minit dengan selang 20 minit).
• Tusukan/kateterisasi saluran besar untuk terapi infusi-transfusi.
• Pemberian titisan intravena 0.5 ml metil ergometrin dengan 2.5 unit oksitosin dalam 400 ml larutan glukosa 5-10% pada kadar 35-40 titis/min.
• Pengisian semula kehilangan darah mengikut isipadu dan tindak balas badan.
• Pada masa yang sama, pemeriksaan manual rahim selepas bersalin dilakukan. Selepas merawat alat kelamin luar ibu dan tangan pakar bedah, di bawah anestesia am, dengan tangan dimasukkan ke dalam rongga rahim, dinding rahim diperiksa untuk mengecualikan kecederaan dan sisa-sisa plasenta yang berlarutan; keluarkan bekuan darah, terutamanya bekuan dinding, yang menghalang pengecutan rahim; menjalankan audit terhadap integriti dinding rahim; kecacatan rahim atau tumor rahim harus dikecualikan (nod myomatous selalunya menjadi punca pendarahan).

Semua manipulasi pada rahim mesti dilakukan dengan berhati-hati. Campur tangan kasar pada rahim (urut pada penumbuk) dengan ketara mengganggu fungsi kontraksinya, membawa kepada pendarahan yang meluas dalam ketebalan miometrium dan menyumbang kepada kemasukan bahan tromboplastik ke dalam aliran darah, yang memberi kesan negatif kepada sistem hemostatik. Adalah penting untuk menilai potensi kontraktil rahim.

Semasa pemeriksaan manual, ujian biologi untuk kontraksi dilakukan, di mana 1 ml larutan 0.02% metilergometrin disuntik secara intravena. Sekiranya terdapat kontraksi berkesan yang doktor rasa dengan tangannya, hasil rawatan dianggap positif.

Keberkesanan pemeriksaan manual rahim selepas bersalin berkurangan dengan ketara bergantung kepada peningkatan dalam tempoh tempoh hipotensi rahim dan jumlah kehilangan darah. Oleh itu, adalah dinasihatkan untuk melakukan operasi ini pada peringkat awal pendarahan hipotonik, sejurus selepas kekurangan kesan daripada penggunaan ubat uterotonik telah ditubuhkan.

Pemeriksaan manual rahim selepas bersalin mempunyai satu lagi kelebihan penting, kerana ia membolehkan pengesanan tepat pada masanya pecah rahim, yang dalam beberapa kes mungkin disembunyikan oleh gambar pendarahan hipotonik.

• Pemeriksaan saluran peranakan dan jahitan semua pecah serviks, dinding faraj dan perineum, jika ada. Jahitan melintang catgut digunakan pada dinding posterior serviks berhampiran dengan os dalaman.
• Pentadbiran intravena kompleks vitamin-tenaga untuk meningkatkan aktiviti kontraktil rahim: 100-150 ml larutan glukosa 10%, asid askorbik 5% - 15.0 ml, kalsium glukonat 10% - 10.0 ml, ATP 1% - 2.0 ml, cocarboxylase 200 mg.

Anda tidak boleh bergantung pada keberkesanan pemeriksaan manual berulang dan urutan rahim jika kesan yang diingini tidak dicapai pada kali pertama ia digunakan.

Untuk memerangi pendarahan hipotonik, kaedah rawatan seperti menggunakan pengapit pada parametrium untuk memampatkan saluran rahim, mengapit bahagian sisi rahim, tamponade rahim, dsb. rawatan dan tidak memberikan hemostasis yang boleh dipercayai, penggunaannya membawa kepada kehilangan masa dan kelewatan penggunaan kaedah yang benar-benar diperlukan untuk menghentikan pendarahan, yang menyumbang kepada peningkatan kehilangan darah dan keterukan kejutan hemoragik.

Fasa kedua. Jika pendarahan tidak berhenti atau disambung semula dan berjumlah 1-1.8% daripada berat badan (601-1000 ml), maka anda harus meneruskan ke peringkat kedua memerangi pendarahan hipotonik.

Tugas utama peringkat kedua:

• menghentikan pendarahan;
• mengelakkan kehilangan darah yang lebih besar;
• mengelakkan kekurangan pampasan kehilangan darah;
• mengekalkan nisbah isipadu darah yang disuntik dan pengganti darah;
• mengelakkan peralihan kehilangan darah pampasan kepada decompensated;
• menormalkan sifat reologi darah.

Langkah-langkah peringkat kedua memerangi pendarahan hipotonik.

• 5 mg prostin E2 atau prostenon disuntik ke dalam ketebalan rahim melalui dinding perut anterior 5-6 cm di atas os rahim, yang menggalakkan penguncupan berkesan jangka panjang rahim.
• 5 mg prostin F2a yang dicairkan dalam 400 ml larutan kristaloid ditadbir secara intravena. Perlu diingat bahawa penggunaan jangka panjang dan besar-besaran agen uterotonik mungkin tidak berkesan jika pendarahan besar-besaran berterusan, kerana rahim hipoksik ("kejutan rahim") tidak bertindak balas terhadap bahan uterotonik yang diberikan kerana kehabisan reseptornya. Dalam hal ini, langkah-langkah utama untuk pendarahan besar-besaran adalah penambahan kehilangan darah, penghapusan hipovolemia dan pembetulan hemostasis.
• Terapi infusi-transfusi dijalankan pada kadar pendarahan dan mengikut keadaan tindak balas pampasan. Komponen darah, ubat aktif onkotik pengganti plasma (plasma, albumin, protein), larutan koloid dan kristaloid isotonik kepada plasma darah diberikan.

Pada peringkat perjuangan melawan pendarahan ini, dengan kehilangan darah menghampiri 1000 ml, anda harus membuka bilik operasi, menyediakan penderma dan bersedia untuk pemindahan kecemasan. Semua manipulasi dijalankan di bawah anestesia yang mencukupi.

Apabila bcc dipulihkan, pentadbiran intravena 40% larutan glukosa, corglycon, panangin, vitamin C, B1, B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP, serta antihistamin (diphenhydramine, suprastin) ditunjukkan.

Peringkat ketiga. Sekiranya pendarahan tidak berhenti, kehilangan darah telah mencapai 1000-1500 ml dan berterusan, keadaan umum wanita selepas bersalin semakin teruk, yang menunjukkan dirinya dalam bentuk takikardia yang berterusan, hipotensi arteri, maka perlu meneruskan ke yang ketiga. peringkat, menghentikan pendarahan hipotonik selepas bersalin.

Satu ciri peringkat ini ialah campur tangan pembedahan untuk menghentikan pendarahan hipotonik.

Tugas utama peringkat ketiga:

• menghentikan pendarahan dengan mengeluarkan rahim sebelum hipokoagulasi berkembang;
• pencegahan kekurangan pampasan untuk kehilangan darah lebih daripada 500 ml sambil mengekalkan nisbah isipadu darah yang ditadbir dan pengganti darah;
• pampasan tepat pada masanya fungsi pernafasan (pengudaraan) dan buah pinggang, yang membolehkan menstabilkan hemodinamik.

Langkah-langkah peringkat ketiga memerangi pendarahan hipotonik:

Dalam kes pendarahan yang tidak terkawal, trakea diintubasi, pengudaraan mekanikal dimulakan dan pemindahan dimulakan di bawah anestesia endotrakeal.

• Pembuangan rahim (histerektomi dengan tiub fallopio) dilakukan terhadap latar belakang rawatan kompleks intensif menggunakan terapi infusi-transfusi yang mencukupi. Jumlah pembedahan ini adalah disebabkan oleh fakta bahawa permukaan luka serviks boleh menjadi punca pendarahan intra-perut.
• Untuk memastikan hemostasis pembedahan di kawasan pembedahan, terutamanya dengan latar belakang sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan, pengikatan arteri iliac dalaman dilakukan. Kemudian tekanan nadi dalam saluran pelvis turun sebanyak 70%, yang menyumbang kepada penurunan mendadak aliran darah, mengurangkan pendarahan dari saluran yang rosak dan mewujudkan keadaan untuk penetapan bekuan darah. Di bawah keadaan ini, histerektomi dilakukan di bawah keadaan "kering", yang mengurangkan jumlah keseluruhan kehilangan darah dan mengurangkan kemasukan bahan tromboplastin ke dalam peredaran sistemik.
• Semasa pembedahan, rongga perut perlu dikeringkan.

Dalam pesakit exsanguinated dengan kehilangan darah decompensated, operasi dilakukan dalam 3 peringkat.

Peringkat pertama. Laparotomi dengan hemostasis sementara dengan menggunakan pengapit pada saluran rahim utama (bahagian menaik arteri rahim, arteri ovari, arteri ligamen bulat).

Fasa kedua. Jeda operasi, apabila semua manipulasi dalam rongga perut dihentikan selama 10-15 minit untuk memulihkan parameter hemodinamik (peningkatan tekanan darah ke tahap yang selamat).

Peringkat ketiga. Penghentian pendarahan secara radikal - pemusnahan rahim dengan tiub fallopio.

Pada peringkat perjuangan menentang kehilangan darah ini, terapi infusi-transfusi berbilang komponen aktif diperlukan.

Oleh itu, prinsip asas untuk memerangi pendarahan hipotonik dalam tempoh awal selepas bersalin adalah seperti berikut:

• mulakan semua aktiviti seawal mungkin;
• mengambil kira status kesihatan awal pesakit;
• ikuti dengan ketat urutan langkah untuk menghentikan pendarahan;
• semua langkah rawatan yang diambil mestilah menyeluruh;
• mengecualikan guna semula kaedah yang sama untuk memerangi pendarahan (kemasukan manual berulang ke dalam rahim, kedudukan semula pengapit, dll.);
• gunakan terapi infusi-transfusi moden yang mencukupi;
• gunakan hanya kaedah intravena untuk mentadbir ubat, kerana dalam keadaan semasa, penyerapan dalam badan berkurangan dengan ketara;
• menyelesaikan isu campur tangan pembedahan tepat pada masanya: operasi mesti dijalankan sebelum perkembangan sindrom thrombohemorrhagic, jika tidak, ia sering tidak lagi menyelamatkan wanita selepas bersalin daripada kematian;
• jangan biarkan tekanan darah turun di bawah paras kritikal untuk masa yang lama, yang boleh membawa kepada perubahan tidak dapat dipulihkan dalam organ penting (korteks serebrum, buah pinggang, hati, otot jantung).

Ligasi arteri iliac dalaman

Dalam sesetengah kes, tidak mungkin untuk menghentikan pendarahan di tapak hirisan atau proses patologi, dan kemudian menjadi perlu untuk mengikat saluran utama yang membekalkan kawasan ini pada jarak tertentu dari luka. Untuk memahami cara melakukan manipulasi ini, adalah perlu untuk mengingati ciri-ciri anatomi struktur kawasan-kawasan di mana ligation kapal akan dilakukan. Pertama sekali, anda harus memberi tumpuan kepada mengikat saluran utama yang membekalkan darah ke alat kelamin wanita, arteri iliac dalaman. Aorta abdomen pada tahap vertebra LIV dibahagikan kepada dua (kanan dan kiri) arteri iliac biasa. Kedua-dua arteri iliac biasa berjalan dari tengah ke luar dan ke bawah di sepanjang pinggir dalam otot psoas major. Di hadapan sendi sacroiliac, arteri iliac biasa terbahagi kepada dua saluran: arteri iliac luaran yang lebih tebal dan arteri iliac dalaman yang lebih nipis. Kemudian arteri iliac dalaman pergi menegak ke bawah, ke tengah sepanjang dinding posterolateral rongga pelvis dan, mencapai bahagian besar. foramen ischial, dibahagikan kepada cawangan anterior dan posterior. Dari cawangan anterior arteri iliac dalaman berlepas: arteri pudenda dalaman, arteri rahim, arteri umbilik, arteri vesikal inferior, arteri rektum tengah, arteri gluteal inferior, membekalkan darah ke organ pelvis. Arteri berikut berlepas dari cabang posterior arteri iliac dalaman: iliopsoas, lateral sacral, obturator, superior gluteal, yang membekalkan darah ke dinding dan otot pelvis.

Ligasi arteri iliac dalaman paling kerap dilakukan apabila arteri rahim rosak semasa pendarahan hipotonik, pecah rahim, atau histerektomi lanjutan dengan pelengkap. Untuk menentukan lokasi arteri iliac dalaman, tanjung digunakan. Kira-kira 30 mm darinya, garis sempadan diseberang oleh arteri iliac dalaman, yang turun ke dalam rongga pelvis dengan ureter di sepanjang sendi sacroiliac. Untuk mengikat arteri iliac dalaman, peritoneum parietal posterior dibedah dari tanjung ke bawah dan ke luar, kemudian dengan menggunakan pinset dan probe beralur, arteri iliac biasa dipisahkan secara tumpul dan, menuruninya, tempat pembahagiannya ke bahagian luar dan arteri iliac dalaman ditemui. Di atas tempat ini terbentang dari atas ke bawah dan dari luar ke dalam kord ringan ureter, yang mudah dikenali dengan warna merah jambunya, keupayaan untuk menguncup (peristalt) apabila disentuh dan membuat bunyi meletus ciri apabila tergelincir dari jari. Ureter ditarik balik secara medial, dan arteri iliac dalaman tidak bergerak dari membran tisu penghubung, diikat dengan catgut atau ligatur lavsan, yang dibawa ke bawah vesel menggunakan jarum Deschamps yang tumpul.

Jarum Deschamps harus dimasukkan dengan berhati-hati agar tidak merosakkan urat iliac dalaman yang disertakan dengan hujungnya, yang melewati tempat ini dari sisi dan di bawah arteri dengan nama yang sama. Adalah dinasihatkan untuk memohon ligatur pada jarak 15-20 mm dari tapak pembahagian arteri iliac biasa kepada dua cabang. Adalah lebih selamat jika tidak seluruh arteri iliac dalaman diikat, tetapi hanya cabang anteriornya, tetapi mengasingkannya dan meletakkan benang di bawahnya secara teknikal adalah lebih sukar daripada mengikat batang utama. Selepas meletakkan ligatur di bawah arteri iliac dalaman, jarum Deschamps ditarik ke belakang dan benang diikat.

Selepas ini, doktor yang hadir semasa operasi memeriksa denyutan arteri di bahagian bawah kaki. Sekiranya terdapat denyutan, maka arteri iliac dalaman dimampatkan dan simpulan kedua boleh diikat; jika tiada denyutan, maka arteri iliac luaran diikat, jadi simpulan pertama mesti dilepaskan dan arteri iliac dalaman dicari semula.

Kesinambungan pendarahan selepas pengikatan arteri iliac adalah disebabkan oleh fungsi tiga pasang anastomosis:

• antara arteri iliopsoas, yang timbul daripada batang posterior arteri iliac dalaman, dan arteri lumbar, bercabang dari aorta abdomen;
• antara arteri sakral lateral dan median (yang pertama timbul dari batang posterior arteri iliac dalaman, dan yang kedua adalah cawangan aorta abdomen yang tidak berpasangan);
• antara arteri rektum tengah, yang merupakan cabang arteri iliac dalaman, dan arteri rektum superior, yang timbul daripada arteri mesenterik inferior.

Dengan pengikatan yang betul pada arteri iliac dalaman, dua pasang pertama anastomosis berfungsi, menyediakan bekalan darah yang mencukupi ke rahim. Pasangan ketiga disambungkan hanya dalam kes pengikatan rendah arteri iliac dalaman yang tidak mencukupi. Dua hala yang ketat anastomosis membolehkan pengikatan unilateral arteri iliac dalaman sekiranya rahim pecah dan kerosakan pada salurannya di satu sisi. A. T. Bunin dan A. L. Gorbunov (1990) percaya bahawa apabila arteri iliac dalaman diikat, darah memasuki lumennya melalui anastomosis iliopsoas dan arteri sakral sisi, di mana aliran darah mengambil arah yang bertentangan. Selepas pengikatan arteri iliac dalaman, anastomosis serta-merta mula berfungsi, tetapi darah yang melalui saluran kecil kehilangan sifat rheologi arteri dan ciri-cirinya mendekati vena. Dalam tempoh selepas operasi, sistem anastomosis memastikan bekalan darah yang mencukupi ke rahim, mencukupi untuk perkembangan normal kehamilan berikutnya.

Pencegahan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin:

Rawatan penyakit radang dan komplikasi yang tepat pada masanya dan mencukupi selepas campur tangan ginekologi pembedahan.

Pengurusan kehamilan yang rasional, pencegahan dan rawatan komplikasi yang timbul. Apabila mendaftarkan wanita hamil di klinik antenatal, adalah perlu untuk mengenal pasti kumpulan berisiko tinggi untuk kemungkinan pendarahan.

Pemeriksaan penuh hendaklah dijalankan menggunakan instrumen instrumental moden (ultrasound, Doppler, echographic penilaian kefungsian keadaan sistem fetoplacental, CTG) dan kaedah penyelidikan makmal, serta berunding dengan wanita hamil dengan pakar berkaitan.

Semasa kehamilan, adalah perlu untuk berusaha untuk mengekalkan perjalanan fisiologi proses kehamilan.

Pada wanita yang berisiko untuk perkembangan pendarahan, langkah-langkah pencegahan termasuk: tetapan pesakit luar terdiri daripada menganjurkan rejim rehat dan pemakanan yang rasional, menjalankan prosedur kesihatan yang bertujuan untuk meningkatkan kestabilan neuropsychic dan fizikal badan. Semua ini menyumbang kepada perjalanan kehamilan yang baik, bersalin dan tempoh selepas bersalin. Kaedah penyediaan physiopsychoprophylactic seorang wanita untuk bersalin tidak boleh diabaikan.

Sepanjang kehamilan, pemantauan yang teliti terhadap sifat perjalanannya dijalankan, dan kemungkinan pelanggaran dikenal pasti dan dihapuskan dengan segera.

Semua wanita hamil yang berisiko untuk perkembangan pendarahan selepas bersalin, untuk menjalankan peringkat akhir penyediaan pranatal yang komprehensif, 2-3 minggu sebelum kelahiran, mesti dimasukkan ke hospital di hospital, di mana rancangan yang jelas untuk pengurusan persalinan dibangunkan dan pemeriksaan awal yang sesuai terhadap wanita hamil itu dijalankan.

Semasa peperiksaan, keadaan kompleks fetoplacental dinilai. Menggunakan ultrasound, keadaan fungsi janin dikaji, lokasi plasenta, struktur dan saiznya ditentukan. Pada malam sebelum bersalin, penilaian keadaan sistem hemostatik pesakit patut diberi perhatian serius. Komponen darah untuk kemungkinan pemindahan juga harus disediakan terlebih dahulu, menggunakan kaedah autodonasi. Di hospital, perlu memilih kumpulan wanita hamil untuk melakukan pembedahan caesarean seperti yang dirancang.

Untuk menyediakan badan untuk bersalin, mencegah anomali bersalin dan mencegah peningkatan kehilangan darah lebih dekat dengan tarikh kelahiran yang dijangkakan, adalah perlu untuk menyediakan badan untuk bersalin, termasuk dengan bantuan persediaan prostaglandin E2.

Pengurusan bersalin yang berkelayakan dengan penilaian yang boleh dipercayai tentang keadaan obstetrik, peraturan optimum buruh, melegakan kesakitan yang mencukupi (sakit yang berpanjangan menghabiskan daya simpanan badan dan mengganggu fungsi kontraktil rahim).

Semua penghantaran harus dilakukan di bawah pemantauan jantung.

Semasa proses penghantaran faraj, adalah perlu untuk memantau:

• sifat aktiviti kontraktil rahim;
• korespondensi antara saiz bahagian janin dan pelvis ibu;
• kemajuan bahagian persembahan janin mengikut satah pelvis dalam pelbagai fasa bersalin;
• keadaan janin.

Sekiranya anomali buruh berlaku, ia harus dihapuskan tepat pada masanya, dan jika tiada kesan, isu itu harus diselesaikan memihak kepada penghantaran pembedahan mengikut petunjuk yang sesuai atas dasar kecemasan.

Semua ubat uterotonik mesti ditetapkan dengan ketat dibezakan dan mengikut petunjuk. Dalam kes ini, pesakit mesti berada di bawah pengawasan ketat doktor dan kakitangan perubatan.

Pengurusan yang betul bagi tempoh selepas bersalin dan selepas bersalin dengan penggunaan ubat uterotonik yang tepat pada masanya, termasuk methylergometrine dan oxytocin.

Pada akhir peringkat kedua bersalin, 1.0 ml metilergometrin ditadbir secara intravena.

Selepas bayi dilahirkan, pundi kencing dikosongkan dengan kateter.

Pemantauan yang teliti terhadap pesakit dalam tempoh awal selepas bersalin.

Apabila tanda-tanda pertama pendarahan muncul, adalah perlu untuk mematuhi dengan ketat peringkat langkah-langkah untuk memerangi pendarahan. Faktor penting dalam menyediakan penjagaan yang berkesan untuk pendarahan besar-besaran adalah pengagihan tanggungjawab fungsional yang jelas dan khusus di kalangan semua kakitangan perubatan jabatan obstetrik. Semua institusi obstetrik mesti mempunyai bekalan komponen darah dan pengganti darah yang mencukupi untuk terapi infusi dan transfusi yang mencukupi.

Doktor mana yang perlu anda hubungi jika anda mengalami pendarahan dalam plasenta dan tempoh awal selepas bersalin:

Adakah sesuatu mengganggu anda? Adakah anda ingin mengetahui maklumat yang lebih terperinci tentang Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin, punca, gejala, kaedah rawatan dan pencegahan, perjalanan penyakit dan diet selepasnya? Atau adakah anda memerlukan pemeriksaan? Awak boleh buat temujanji dengan doktor– klinik Euromakmal sentiasa berkhidmat untuk anda! Doktor terbaik akan memeriksa anda dan mengkaji anda tanda-tanda luaran dan akan membantu anda mengenal pasti penyakit dengan gejala, menasihati anda dan memberikan bantuan yang diperlukan dan membuat diagnosis. anda juga boleh hubungi doktor di rumah. Klinik Euromakmal terbuka untuk anda sepanjang masa.

Cara menghubungi klinik:
Nombor telefon klinik kami di Kyiv: (+38 044) 206-20-00 (berbilang saluran). Setiausaha klinik akan memilih hari dan masa yang sesuai untuk anda melawat doktor. Koordinat dan arah kami ditunjukkan

Pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin adalah komplikasi bersalin yang paling berbahaya.

Epidemiologi
Kekerapan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin ialah 5-8%.

BERDARAH SEMASA TEMPOH SUSULAN
Punca pendarahan dalam tempoh selepas bersalin:
- pelanggaran pemisahan plasenta dan pembebasan plasenta (lekatan separa ketat atau akreta plasenta, tercekik plasenta yang dipisahkan dalam rahim);

- kecacatan hemostasis keturunan dan diperolehi;

Pelanggaran pemisahan plasenta dan pelepasan plasenta
Pelanggaran pemisahan plasenta dan pelepasan plasenta diperhatikan apabila:
- lampiran patologi plasenta, lampiran ketat, pertumbuhan dalam villi chorionic;
- hipotensi rahim;
- anomali, ciri struktur dan lampiran plasenta ke dinding rahim;
- cekik plasenta dalam rahim;

Etiologi dan patogenesis
Anomali, ciri struktur dan lampiran plasenta ke dinding rahim, sering menyumbang kepada gangguan pemisahan dan pelepasan plasenta.

Untuk pemisahan plasenta, kawasan sentuhan dengan permukaan rahim adalah penting.

Dengan kawasan perlekatan yang luas, plasenta yang agak nipis atau berkulit (plasenta membranacea), ketebalan plasenta yang tidak ketara menghalang pemisahan fisiologinya dari dinding rahim. Plasenta, berbentuk seperti bilah, terdiri daripada dua lobus, dengan lobul tambahan, dipisahkan dari dinding rahim dengan kesukaran, terutamanya dengan hipotensi rahim.

Pelanggaran pemisahan plasenta dan pelepasan plasenta mungkin disebabkan oleh tapak lampiran plasenta; di segmen bawah rahim (dengan lokasi dan persembahan yang rendah), di sudut atau di dinding sisi rahim, pada septum, di atas nod myomatous. Di tempat-tempat ini, otot-otot rosak dan tidak dapat mengembangkan daya penguncupan diperlukan untuk memisahkan plasenta. Strangulasi plasenta selepas pemisahan plasenta berlaku apabila ia dikekalkan di salah satu sudut rahim atau di bahagian bawah rahim, yang paling kerap diperhatikan semasa kontraksi tidak teratur dalam plasenta.

Pelepasan plasenta kelahiran yang terjejas boleh menjadi iatrogenik jika tempoh selepas bersalin tidak diuruskan dengan betul.

Percubaan sebelum waktunya untuk melepaskan plasenta, urutan rahim, termasuk menurut Crede-Lazarevich, menarik tali pusat, dan pentadbiran ubat uterotonik dalam dos yang besar mengganggu perjalanan fisiologi tempoh ketiga, urutan kontraksi yang betul. pelbagai bahagian rahim. Salah satu sebab gangguan pemisahan plasenta dan pelepasan plasenta ialah hipotensi rahim.

Dengan hipotensi rahim, kontraksi selepas bersalin sama ada lemah atau tiada untuk masa yang lama selepas kelahiran janin. Akibatnya, kedua-dua pemisahan plasenta dari dinding rahim dan pembebasan plasenta terganggu; dalam kes ini, ada kemungkinan plasenta boleh tercekik di salah satu sudut rahim atau bahagian bawah rahim rahim. Tempoh penggantian dicirikan oleh kursus yang berlarutan.

Gambar klinikal
Gambaran klinikal gangguan pemisahan plasenta dan pelepasan plasenta bergantung pada kehadiran kawasan plasenta yang terpisah. Sekiranya plasenta tidak berpisah sepanjang, maka ketiadaan tanda-tanda pemisahan plasenta untuk masa yang lama dan ketiadaan pendarahan ditentukan secara klinikal.

Lebih biasa ialah pemisahan separa plasenta, apabila satu atau bahagian lain dipisahkan dari dinding, dan selebihnya kekal melekat pada rahim. Dalam keadaan ini, penguncupan otot pada tahap plasenta yang dipisahkan tidak mencukupi untuk memampatkan saluran dan menghentikan pendarahan dari tapak plasenta. Gejala utama pemisahan separa plasenta adalah ketiadaan tanda-tanda pemisahan plasenta dan pendarahan. Pendarahan berlaku beberapa minit selepas bayi dilahirkan. Darah adalah cecair, bercampur dengan gumpalan pelbagai saiz, dan mengalir keluar secara pancut dan tidak sekata. Pengekalan darah dalam rahim dan faraj sering menimbulkan tanggapan palsu tentang pemberhentian atau ketiadaan pendarahan, akibatnya langkah-langkah yang bertujuan untuk menghentikannya mungkin ditangguhkan. Kadang-kadang darah terkumpul di dalam rongga rahim dan faraj, dan kemudian dikeluarkan dalam gumpalan selepas tanda-tanda luaran pemisahan plasenta dikesan. Pada pemeriksaan luaran tiada tanda-tanda pemisahan plasenta. Fundus rahim berada pada paras pusar atau di atas, menyimpang ke kanan. Keadaan umum wanita yang bersalin bergantung pada tahap kehilangan darah dan berubah dengan cepat. Sekiranya tiada bantuan tepat pada masanya, kejutan hemoragik berlaku.Gambar klinikal pelepasan terjejas plasenta yang tercekik adalah sama seperti dalam kes pemisahan plasenta yang terjejas dari dinding rahim (juga disertai dengan pendarahan).

Diagnostik
Aduan pendarahan dengan keamatan yang berbeza-beza. Penyelidikan makmal untuk pendarahan dalam tempoh selepas bersalin:
- analisis klinikal darah (Hb, hematokrit, eritrosit);
- koagulogram;
- dalam kes kehilangan darah besar-besaran, CBS, gas darah, paras laktat plasma
- analisis biokimia darah;
- elektrolit dalam plasma;
- Analisis air kencing;

Data pemeriksaan fizikal:
- ketiadaan tanda-tanda pemisahan plasenta (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- apabila memisahkan plasenta secara manual dengan lampiran fisiologi dan ketat plasenta (plasenta adhaerens), tercekik, sebagai peraturan, anda boleh mengeluarkan semua lobus plasenta dengan tangan.

Dengan pertumbuhan chorionic sebenar, adalah mustahil untuk memisahkan plasenta dari dinding tanpa melanggar integritinya. Selalunya, akreta plasenta sebenar ditubuhkan hanya dengan pemeriksaan histologi rahim, yang dikeluarkan kerana hipotensi yang disyaki dan pendarahan besar-besaran dalam tempoh selepas bersalin.

Kaedah instrumental. Adalah mungkin untuk menentukan dengan tepat jenis lampiran patologi dengan ultrasound yang disasarkan semasa kehamilan dan pemisahan manual plasenta dalam tempoh selepas bersalin.

Trauma pada saluran peranakan
Pendarahan akibat pecahnya tisu lembut saluran kelahiran boleh menjadi teruk apabila saluran darah rosak. Pecah serviks disertai dengan pendarahan apabila integriti cabang menurun arteri rahim terganggu (dengan pecah serviks sisi). Dengan lampiran plasenta yang rendah dan vaskularisasi yang ketara pada tisu segmen bawah rahim, walaupun kecederaan kecil pada serviks boleh menyebabkan pendarahan besar-besaran. Dalam kes kecederaan faraj, pendarahan berlaku daripada pecah vena varikos, a. vaginalis atau dahannya. Pendarahan boleh berlaku dengan air mata yang tinggi yang melibatkan forniks dan pangkal ligamen rahim yang luas, kadang-kadang a. uterinae.Apabila perineum pecah, pendarahan berlaku daripada dahan a. pudendae. Pecah di kawasan klitoris, di mana rangkaian saluran vena berkembang, juga disertai dengan pendarahan yang teruk.

Diagnostik
Diagnosis pendarahan akibat pecah tisu lembut tidak sukar, kecuali kerosakan pada cawangan dalam a. vaginalis (pendarahan boleh menyerupai pendarahan rahim). Mengenai jurang a. vaginalis mungkin menunjukkan hematoma pada tisu lembut faraj.

Diagnosis pembezaan
Dalam diagnosis pembezaan, tanda-tanda pendarahan berikut dari pecah tisu lembut diambil kira:
- pendarahan berlaku sejurus selepas kelahiran kanak-kanak;
- walaupun pendarahan, rahim padat dan mengecut dengan baik;
- darah tidak mempunyai masa untuk membeku dan mengalir keluar dari saluran kemaluan dalam aliran cecair berwarna terang.

Kecacatan hemostasis
Ciri-ciri pendarahan dengan kecacatan hemostasis adalah ketiadaan bekuan dalam darah yang mengalir dari saluran kemaluan. Rawatan dan taktik pengurusan wanita hamil dengan patologi peringkat ketiga bersalin Matlamat rawatan adalah untuk menghentikan pendarahan, yang dijalankan oleh:
- pemisahan plasenta dan pelepasan plasenta;
- menjahit pecah tisu lembut saluran kelahiran;
- normalisasi kecacatan hemostasis.

Urutan langkah sekiranya plasenta tertahan dan ketiadaan pelepasan darah dari alat kelamin:
- kateterisasi pundi kencing (sering menyebabkan peningkatan pengecutan rahim dan pemisahan plasenta);
- tusukan atau kateterisasi vena ulnar, pemberian kristaloid secara intravena untuk membetulkan kemungkinan kehilangan darah dengan secukupnya;
- pentadbiran ubat uterotonik 15 minit selepas pengusiran janin (oxytocin IV drip 5 unit dalam 500 ml larutan natrium klorida 0.9%);
- apabila tanda-tanda pemisahan plasenta muncul, lepaskan plasenta menggunakan salah satu kaedah yang diterima (Abuladze, Crede-Lazarevich);
- jika tiada tanda-tanda pemisahan plasenta dalam masa 20-30 minit terhadap latar belakang pengenalan agen kontrak, pemisahan manual plasenta dan pelepasan plasenta dilakukan. Jika anestesia epidural digunakan semasa bersalin, pengasingan manual plasenta dan pelepasan plasenta dilakukan sebelum anestetik hilang. Sekiranya pelepasan sakit tidak digunakan semasa bersalin, operasi ini dilakukan dengan latar belakang ubat penahan sakit intravena (propofol). Selepas penyingkiran plasenta, rahim biasanya mengecut, menggenggam erat lengan. Jika nada rahim tidak dipulihkan, ubat uterotonik tambahan diberikan dan mampatan bimanual rahim dilakukan dengan memasukkan tangan kanan ke dalam forniks faraj anterior;
- jika plasenta akreta benar disyaki, percubaan pemisahan mesti dihentikan untuk mengelakkan pendarahan besar-besaran dan perforasi rahim.

Urutan langkah untuk pendarahan pada peringkat ketiga bersalin:
- kateterisasi pundi kencing. Tusukan atau kateterisasi vena ulnar dengan sambungan infusi intravena;
- penentuan tanda-tanda pemisahan plasenta (Schroeder, Küstner-Chukalov, Alfelts);
- jika terdapat tanda-tanda positif pemisahan plasenta, percubaan dibuat untuk mengasingkan plasenta mengikut Crede-Lazarevich, pertama tanpa melegakan kesakitan, kemudian dengan latar belakang melegakan kesakitan;
- jika tiada kesan daripada kaedah luar melepaskan plasenta, perlu memisahkan plasenta secara manual dan melepaskan plasenta.

Dalam tempoh selepas operasi, adalah perlu untuk meneruskan pentadbiran intravena ubat uterotonik dan dari semasa ke semasa, dengan berhati-hati, tanpa tekanan yang berlebihan, melakukan urutan luar rahim dan memerah bekuan darah daripadanya. Pendarahan akibat pecahnya serviks, kelentit, perineum dan faraj dihentikan dengan jahitan segera dan pemulihan integriti tisu. Jahitan diletakkan pada patah dalam saluran peranakan lembut selepas plasenta dilepaskan. Pengecualian adalah pecah klitoris, integriti yang boleh dipulihkan sebaik selepas kelahiran anak. Pendarahan yang boleh dilihat dari saluran luka perineum selepas episiotomi dihentikan dengan menggunakan pengapit, dan selepas mengeluarkan plasenta dari rahim - dengan menjahit. Jika hematoma tisu lembut dikesan, ia dibuka dan dijahit. Jika salur berdarah dikenal pasti, ia diikat. Hemostasis dinormalkan. Sekiranya pendarahan yang disebabkan oleh hemostasis terjejas, ia diperbetulkan.

Pencegahan
Pengurusan bersalin yang rasional; penggunaan anestesia serantau. Pengurusan yang teliti dan betul bagi peringkat ketiga buruh. Penghapusan tarikan yang tidak munasabah pada tali pusat rahim.

PENDARAHAN DALAM TEMPOH AWAL SELEPAS BERSALIN
Epidemiologi
Insiden pendarahan dalam tempoh awal selepas bersalin adalah 2.0-5.0% daripada jumlah nombor bersalin Berdasarkan masa kejadian, pendarahan selepas bersalin awal dan lewat dibezakan. Pendarahan selepas bersalin yang berlaku dalam tempoh 24 jam selepas kelahiran dianggap awal atau primer; selepas tempoh ini ia diklasifikasikan sebagai lewat atau sekunder.

Pendarahan dalam masa 2 jam selepas kelahiran berlaku atas sebab-sebab berikut:
- pengekalan bahagian plasenta dalam rongga rahim;
- kecacatan hemostasis keturunan atau diperolehi;
- hipotensi dan atonia rahim;
- kecederaan saluran kelahiran lembut;
- penyongsangan rahim (lihat bab traumatisme);

Untuk menentukan pemahaman umum tentang etiologi pendarahan, anda boleh menggunakan rajah 4T:
- "tisu" - nada rahim menurun;
- "nada" - penurunan nada rahim;
- "trauma" - pecah saluran kelahiran lembut dan rahim;
- "gumpalan darah" - hemostasis terjejas.

Pengekalan bahagian plasenta dalam rongga rahim
Pengekalan bahagian plasenta dalam rongga rahim menghalang penguncupan normal dan mampatan saluran rahim. Sebab pengekalan bahagian plasenta dalam rahim mungkin disebabkan oleh perlekatan ketat separa atau pertambahan lobul plasenta. Pengekalan membran paling kerap dikaitkan dengan pengurusan yang tidak betul dalam tempoh selepas bersalin, khususnya, dengan pecutan berlebihan kelahiran plasenta. Pengekalan membran juga diperhatikan semasa jangkitan intrauterin, apabila integritinya mudah rosak.Tidak sukar untuk menentukan pengekalan bahagian plasenta dalam rahim selepas kelahirannya. Apabila memeriksa plasenta, kecacatan pada tisu plasenta, ketiadaan membran, dan membran koyak didedahkan.

Kehadiran bahagian plasenta di dalam rahim boleh menyebabkan jangkitan atau pendarahan, baik pada awal dan akhir tempoh selepas bersalin. Kadangkala pendarahan besar berlaku selepas keluar dari hospital. hospital bersalin pada hari 8-21 tempoh selepas bersalin (pendarahan lewat bersalin). Pengesanan kecacatan pada plasenta (plasenta dan membran), walaupun tanpa pendarahan, adalah petunjuk untuk pemeriksaan manual dan pengosongan rongga rahim.

Pengelasan
Hipotensi rahim adalah penurunan nada dan pengecutan otot rahim. Keadaan boleh balik. Atoni rahim adalah kehilangan lengkap nada dan pengecutan. Pada masa ini, dianggap tidak sesuai untuk membahagikan pendarahan kepada atonik dan hipotonik. Takrifan "pendarahan hipotonik" diterima.

Gambar klinikal: gejala utama hipotensi rahim;
- berdarah;
- penurunan nada rahim;
- simptom renjatan hemoragik.

Dengan hipotensi rahim, darah pertama kali dikeluarkan dengan bekuan, biasanya selepas urutan luar rahim. Rahim lembik, sempadan atas boleh sampai ke pusat dan ke atas. Nada boleh dipulihkan selepas urut luaran, kemudian berkurangan lagi, pendarahan diteruskan. Dengan ketiadaan bantuan tepat pada masanya, darah kehilangan keupayaannya untuk membeku. Selaras dengan jumlah kehilangan darah, gejala kejutan hemoragik timbul (kulit pucat, takikardia, hipotensi, dll.).

Diagnostik
Diagnosis pendarahan hipotonik tidak sukar. Diagnosis pembezaan harus dibuat dengan trauma pada rahim dan saluran genital.

Rawatan
Matlamat rawatan adalah untuk menghentikan pendarahan. Menghentikan pendarahan dalam kes hipotensi perlu dijalankan serentak dengan langkah-langkah untuk membetulkan kehilangan darah dan hemostasis.

Jika kehilangan darah adalah dalam lingkungan 300-400 ml selepas mengesahkan integriti plasenta, urut luaran rahim dilakukan, manakala ubat uterotonik diberikan (oxytocin 5 unit dalam 500 ml larutan NaCl 0.9%) atau carbetocin 1 ml (IV perlahan. ), misoprostol (mirolut) 800-1000 mcg setiap rektum sekali. Pek ais diletakkan di bahagian bawah abdomen.

Jika kehilangan darah melebihi 400.0 ml atau jika terdapat kecacatan plasenta, di bawah anestesia IV atau anestesia epidural yang berterusan, pemeriksaan manual rahim dilakukan, dan, jika perlu, mampatan bimanual rahim. Untuk membantu menghentikan pendarahan, aorta perut boleh ditekan ke tulang belakang melalui dinding perut. Ini mengurangkan aliran darah ke rahim. Selepas itu, nada rahim diperiksa menggunakan kaedah luaran dan uterotonik terus diberikan secara intravena.

Dalam kes pendarahan 1000-1500 ml atau lebih, tindak balas yang jelas seorang wanita terhadap kehilangan darah yang kurang, embolisasi saluran rahim atau laparotomi adalah perlu. Pilihan yang paling optimum pada masa ini, jika keadaan wujud, harus dipertimbangkan embolisasi arteri rahim menggunakan kaedah yang diterima umum. Sekiranya tiada syarat untuk embolisasi arteri rahim, laparotomi dilakukan.

Sebagai kaedah perantaraan sebagai persediaan untuk pembedahan, beberapa kajian mencadangkan tamponade intrauterin dengan belon hemostatik. Algoritma untuk menggunakan belon hemostatik dibentangkan dalam Lampiran. Sekiranya terdapat pendarahan rahim yang banyak, anda tidak sepatutnya membuang masa untuk memasukkan belon hemostatik, tetapi teruskan ke laparotomi, atau, jika boleh, ke UAE. Semasa laparotomi, pada peringkat pertama, jika ada pengalaman atau pakar bedah vaskular, arteri iliac dalaman diikat (teknik untuk mengikat arteri iliac dalaman dibentangkan dalam Lampiran). Sekiranya tiada syarat, maka jahitan diletakkan pada saluran rahim atau rahim dimampatkan menggunakan jahitan hemostatik mengikut salah satu kaedah B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (lihat lampiran untuk teknik). Jika segmen bawah terlalu tegang, jahitan mengetatkan diletakkan di atasnya.

Kesan jahitan berlangsung 24-48 jam.Jika pendarahan berterusan, histerektomi dilakukan. Semasa laparotomi, mesin digunakan untuk memasukkan semula darah dari hirisan dan rongga perut. Pelaksanaan kaedah pemeliharaan organ yang tepat pada masanya membolehkan mencapai hemostasis dalam kebanyakan kes. Dalam keadaan pendarahan yang berterusan dan keperluan untuk meneruskan campur tangan radikal, mereka membantu mengurangkan keamatan pendarahan dan jumlah jumlah kehilangan darah. Pelaksanaan kaedah memelihara organ untuk menghentikan pendarahan selepas bersalin adalah prasyarat. Hanya kekurangan kesan daripada langkah-langkah di atas adalah petunjuk untuk campur tangan radikal - histerektomi.

Kaedah pemeliharaan organ hemostasis pembedahan tidak membawa kepada perkembangan komplikasi untuk majoriti. Selepas ligasi arteri iliac dan ovari dalaman, aliran darah dalam arteri rahim dipulihkan pada semua pesakit pada hari ke-4-5, yang sepadan dengan nilai fisiologi.

Pencegahan
Pesakit yang berisiko mengalami pendarahan akibat hipotensi rahim diberi oksitosin intravena pada akhir peringkat kedua bersalin.
Dalam kes kecacatan hemostasis keturunan dan kongenital, pelan pengurusan buruh digariskan bersama pakar hematologi. Prinsip rawatan adalah pemberian plasma beku segar dan glukokortikoid.Maklumat untuk pesakit

Pesakit yang berisiko mengalami pendarahan perlu diberi amaran tentang kemungkinan pendarahan semasa bersalin. Dalam kes pendarahan besar-besaran, histerektomi adalah mungkin. Jika boleh, bukannya mengikat saluran darah dan mengeluarkan rahim, embolisasi arteri rahim dilakukan. Adalah dinasihatkan untuk memindahkan darah anda sendiri dari rongga perut. Sekiranya rahim pecah dan saluran kelahiran yang lembut, jahitan dilakukan, dan dalam kes gangguan hemostasis, pembetulan dilakukan.

Kaedah terapi
Semasa bersalin, kehilangan darah fisiologi adalah 300-500 ml - 0.5% daripada berat badan; untuk bahagian caesar - 750-1000 ml; untuk pembedahan caesar yang dirancang dengan histerektomi - 1500 ml; untuk histerektomi kecemasan - sehingga 3500 ml.

Pendarahan obstetrik utama ditakrifkan sebagai kehilangan lebih daripada 1000 ml darah, atau >15% daripada jumlah darah yang beredar, atau >1.5% daripada berat badan.

Pendarahan teruk yang mengancam nyawa dianggap sebagai:
- kehilangan 100% daripada jumlah darah yang beredar dalam masa 24 jam, atau 50% daripada jumlah darah yang beredar dalam masa 3 jam;
- kehilangan darah pada kadar 15 ml/min, atau 1.5 ml/kg seminit (selama lebih daripada 20 minit);
- kehilangan darah segera lebih daripada 1500-2000 ml, atau 25-35% daripada jumlah darah yang beredar.

Penentuan jumlah kehilangan darah
Penilaian visual adalah subjektif. Anggaran rendah ialah 30-50%. Kurang daripada purata volum dianggarkan terlalu tinggi, dan kehilangan volum besar dipandang rendah. Dalam latihan sangat penting mempunyai definisi isipadu darah yang hilang:
- menggunakan bekas pengukur memungkinkan untuk mengambil kira darah yang telah ditumpahkan, tetapi tidak membenarkan anda mengukur baki darah dalam plasenta (kira-kira 153 ml). Ketidaktepatan adalah mungkin apabila darah bercampur dengan cecair amniotik dan air kencing;
- kaedah gravimetrik - menentukan perbezaan jisim bahan pembedahan sebelum dan selepas digunakan. Napkin, bebola dan lampin mestilah saiz standard. Kaedah ini tidak bebas daripada kesilapan semasa mencampurkan cecair amniotik. Kesilapan kaedah ini adalah dalam 15%.
- kaedah asid-hematin - pengiraan isipadu plasma menggunakan isotop radioaktif, menggunakan sel darah merah berlabel, yang paling tepat, tetapi lebih kompleks dan memerlukan peralatan tambahan.

Oleh kerana kesukaran menentukan kehilangan darah dengan tepat, tindak balas badan terhadap kehilangan darah adalah sangat penting. Mengambil kira komponen ini adalah asas untuk menentukan jumlah infusi yang diperlukan.

Diagnostik
Disebabkan peningkatan dalam jumlah darah dan CO yang beredar, wanita hamil mampu bertolak ansur dengan kehilangan darah yang ketara dengan perubahan hemodinamik yang minimum sehingga peringkat akhir. Oleh itu, selain mengambil kira kehilangan darah, tanda-tanda tidak langsung hipovolemia adalah sangat penting. Wanita hamil mengekalkan mekanisme pampasan untuk masa yang lama, dan mereka mampu, dengan terapi yang mencukupi, untuk bertahan, tidak seperti wanita yang tidak hamil, kehilangan darah yang ketara.

Tanda utama penurunan aliran darah periferi ialah ujian pengisian semula kapilari, atau tanda bintik putih. Ia dilakukan dengan menekan katil kuku, menaikkan ibu jari atau bahagian badan yang lain selama 3 saat sehingga warna putih muncul, menunjukkan pemberhentian aliran darah kapilari. Selepas selesai menekan, warna merah jambu perlu dipulihkan dalam masa kurang daripada 2 saat. Peningkatan dalam masa pemulihan warna merah jambu katil kuku lebih daripada 2 saat diperhatikan apabila peredaran mikro terjejas.

Penurunan tekanan nadi dan indeks kejutan adalah tanda awal hipovolemia daripada tekanan darah sistolik dan diastolik yang dinilai secara berasingan.

Indeks kejutan ialah nisbah kadar denyutan jantung kepada tekanan darah sistolik, yang berubah dengan kehilangan darah sebanyak 1000 ml atau lebih. Nilai normal ialah 0.5-0.7. Pengurangan pengeluaran air kencing semasa hipovolemia sering mendahului tanda-tanda gangguan peredaran darah yang lain. Diuresis yang mencukupi pada pesakit yang tidak menerima diuretik menunjukkan aliran darah yang mencukupi dalam organ dalaman. Untuk mengukur kadar diuresis, 30 minit sudah cukup:
- diuresis tidak mencukupi (oliguria) - kurang daripada 0.5 ml/kg sejam;
- diuresis berkurangan - 0.5-1.0 ml/kg sejam;
- diuresis biasa - lebih daripada 1 ml/kg sejam.

Kadar pernafasan dan keadaan kesedaran juga perlu dinilai sebelum melakukan pengudaraan mekanikal.

Penjagaan intensif pendarahan obstetrik memerlukan tindakan yang diselaraskan, yang sepatutnya pantas dan, jika boleh, serentak. Ia dijalankan bersama dengan pakar bius dan resusitasi terhadap latar belakang langkah-langkah untuk menghentikan pendarahan. Terapi intensif (resusitasi) dijalankan mengikut skema ABC: saluran udara (Aigway), pernafasan (Pernafasan), peredaran darah (Cigculation).

Selepas menilai pernafasan, bekalan oksigen yang mencukupi dipastikan: kateter intranasal, topeng pengudaraan spontan atau buatan. Selepas menilai pernafasan pesakit dan memulakan penyedutan oksigen, pakar obstetrik - pakar sakit puan, bidan, jururawat pembedahan, pakar anestesi-resusitasi, pakar bius jururawat, makmal kecemasan, dan perkhidmatan pemindahan darah dimaklumkan dan digerakkan untuk kerja bersama yang akan datang. Sekiranya perlu, pakar bedah vaskular dan pakar angiografi dipanggil. Pada masa yang sama, akses vena yang boleh dipercayai dipastikan. 14Y (315 ml/min) atau 16Y (210 ml/min) kateter periferi digunakan.

Untuk urat periferal yang runtuh, venesection atau kateterisasi dilakukan urat pusat. Dalam kes kejutan hemoragik atau kehilangan darah lebih daripada 40% daripada jumlah darah yang beredar, kateterisasi vena pusat (sebaik-baiknya vena jugular dalaman), sebaik-baiknya dengan kateter multilumen, ditunjukkan, yang menyediakan akses intravena tambahan untuk infusi dan membolehkan pemantauan hemodinamik pusat. Dalam keadaan gangguan pembekuan darah, akses melalui vena cubital adalah lebih baik.Apabila memasang kateter vena, adalah perlu untuk mengambil jumlah darah yang mencukupi untuk menentukan parameter awal koagulogram, kepekatan hemoglobin, hematokrit, kiraan platelet, dan konduktor. ujian keserasian untuk kemungkinan pemindahan darah. Kateterisasi pundi kencing perlu dilakukan dan pemantauan minimum parameter hemodinamik perlu disediakan: ECG, oksimetri nadi, pengukuran tekanan darah bukan invasif. Semua ukuran hendaklah didokumenkan. Kehilangan darah mesti diambil kira. DALAM rawatan Rapi pendarahan besar-besaran nilai utama tergolong dalam terapi infusi

Matlamat terapi infusi adalah untuk memulihkan:
- jumlah darah yang beredar;
- pengoksigenan tisu;
- sistem hemostasis;
- metabolisme.

Dalam kes pelanggaran awal hemostasis, terapi bertujuan untuk menghapuskan punca. Semasa terapi infusi, gabungan optimum kristaloid dan koloid, jumlahnya ditentukan oleh jumlah kehilangan darah.

Kepantasan pentadbiran penyelesaian adalah penting. Tekanan kritikal (60-70 mmHg) harus dicapai secepat mungkin. Nilai tekanan darah yang mencukupi dicapai apabila I.T. >90 mmHg. Dalam keadaan penurunan aliran darah periferi dan hipotensi, pengukuran tekanan darah bukan invasif mungkin tidak tepat; dalam kes ini, pengukuran tekanan darah invasif lebih diutamakan.

Penggantian awal isipadu darah yang beredar dilakukan pada kadar 3 liter selama 515 minit di bawah kawalan ECG, tekanan darah, ketepuan, ujian pengisian semula kapilari, CBS darah dan diuresis. Terapi lanjut boleh dijalankan sama ada dalam dos diskret 250500 ml selama 10-20 minit dengan penilaian parameter hemodinamik, atau dengan pemantauan berterusan tekanan vena pusat. Nilai negatif tekanan vena pusat menunjukkan hipovolemia, bagaimanapun, mereka juga mungkin dengan nilai positif tekanan vena pusat, oleh itu tindak balas terhadap beban isipadu, yang dijalankan dengan infusi pada kadar 1020 ml/min selama 10 -15 minit, lebih bermaklumat. Peningkatan tekanan vena pusat lebih daripada 5 cm air. Seni. menunjukkan kegagalan jantung atau hipervolemia; peningkatan sedikit dalam nilai tekanan vena pusat, atau ketiadaannya, menunjukkan hipovolemia. Untuk mendapatkan tekanan pengisian yang mencukupi untuk memulihkan perfusi tisu di ruang kiri jantung, nilai tekanan vena pusat yang agak tinggi (10-12 cm H2O dan lebih tinggi) mungkin diperlukan.

Kriteria untuk mengisi semula kekurangan cecair yang mencukupi dalam peredaran adalah tekanan vena pusat dan diuresis setiap jam. Sehingga tekanan vena pusat mencapai 12-15 cm air. Seni. dan pengeluaran air kencing setiap jam tidak menjadi>30 ml/j, pesakit memerlukan I.T.

Penunjuk tambahan tentang kecukupan terapi infusi dan aliran darah tisu adalah:
- ketepuan darah vena campuran, nilai sasaran 70% atau lebih;
- ujian positif mengisi kapilari;
- nilai fisiologi CBS darah. Pelepasan laktat: adalah wajar untuk mengurangkan tahapnya sebanyak 50% dalam masa 1 jam; IT. teruskan sehingga tahap laktat kurang daripada 2 mmol/l;
- kepekatan natrium dalam air kencing kurang daripada 20 mol/l, nisbah osmolariti plasma air kencing/darah adalah lebih daripada 2, osmolariti air kencing lebih daripada 500 mOsm/kg - tanda-tanda perfusi buah pinggang terjejas yang berterusan.

Semasa rawatan rapi, elakkan hiperkapnia, hipokapnia, hipokalemia, hipokalsemia, kelebihan cecair, dan pembetulan berlebihan asidosis dengan natrium bikarbonat. Memulihkan fungsi pengangkutan oksigen darah.

Petunjuk untuk pemindahan darah:
- kepekatan hemoglobin 60-70 g/l;
- kehilangan darah lebih daripada 40% daripada jumlah darah yang beredar;
- hemodinamik yang tidak stabil.

Pada pesakit dengan berat 70 kg, satu dos sel darah merah yang dibungkus meningkatkan kepekatan hemoglobin kira-kira 10 g/l dan hematokrit sebanyak 3%. Untuk menentukan bilangan dos sel darah merah (n) yang diperlukan dengan pendarahan berterusan dan kepekatan hemoglobin 60-70 g/l, pengiraan anggaran menggunakan formula adalah mudah:

N=(100x/15,

Di mana n ialah bilangan dos sel darah merah yang diperlukan,
- kepekatan hemoglobin.

Semasa pemindahan darah, adalah dinasihatkan untuk menggunakan sistem dengan penapis leukosit, yang membantu mengurangkan kemungkinan tindak balas imun disebabkan oleh pemindahan leukosit. Alternatif kepada pemindahan sel darah merah: infusi semula perkakasan intraoperatif darah (transfusi sel darah merah yang dikumpul semasa pembedahan dan dibasuh). Kontraindikasi relatif untuk penggunaannya ialah kehadiran cecair amniotik. Untuk menentukan faktor darah Rh-positif pada bayi baru lahir, ibu Rh-negatif mesti diberikan peningkatan dos imunoglobulin Rh-Rhesus manusia Rho[D], kerana menggunakan kaedah ini boleh memperkenalkan sel darah merah janin.

Pembetulan hemostasis. Semasa rawatan pesakit dengan pendarahan, fungsi sistem hemostatik paling kerap dipengaruhi oleh pengaruh ubat untuk infusi, dengan koagulopati pencairan, penggunaan, dan kehilangan. Koagulopati pencairan adalah signifikan secara klinikal apabila lebih daripada 100% daripada jumlah darah yang beredar digantikan dan dimanifestasikan oleh penurunan dalam kandungan faktor pembekuan plasma. Dalam amalan, koagulopati pencairan adalah sukar untuk dibezakan daripada sindrom pembekuan intravaskular tersebar. Untuk menormalkan hemostasis, ubat berikut digunakan.

Plasma beku segar. Petunjuk untuk pemindahan plasma beku segar adalah:
- APTT >1.5 daripada garis dasar dengan pendarahan yang berterusan;
- pendarahan kelas III-IV (kejutan hemoragik).

Dos awal ialah 12-15 ml/kg, dos berulang ialah 5-10 ml/kg. Kadar pemindahan plasma beku segar adalah sekurang-kurangnya 1000-1500 ml/j; apabila parameter pembekuan stabil, kadarnya dikurangkan kepada 300-500 ml/j. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan plasma beku segar yang telah mengalami leukoreduction.Cryoprecipitate yang mengandungi fibrinogen dan faktor VIII ditunjukkan sebagai agen tambahan untuk rawatan gangguan hemostatik dengan kandungan fibrinogen 1 g/l.

Pekat trombo. Kemungkinan transfusi platelet dipertimbangkan dalam kes berikut:
- kiraan platelet kurang daripada 50,000/mm3 akibat pendarahan;
- kiraan platelet kurang daripada 20-30,000/mm3 tanpa pendarahan;
- dengan manifestasi klinikal trombositopenia atau trombositopati (ruam petechial). Satu dos pekat platelet meningkatkan paras platelet lebih kurang 5000/mm3. Biasanya 1 unit/10 kg (5-8 paket) digunakan.

Antifibrinolitik. Asid tranexamic dan aprotinin menghalang pengaktifan plasminogen dan aktiviti plasmin. Petunjuk untuk penggunaan anti-fibrinolitik adalah pengaktifan utama patologi fibrinolisis. Untuk mendiagnosis keadaan ini, gunakan ujian lisis bekuan euglobulin dengan pengaktifan oleh streptokinase atau lisis 30 minit dengan tromboelastografi.

Antitrombin III pekat. Apabila aktiviti antitrombin III berkurangan kepada kurang daripada 70%, pemulihan sistem antikoagulan ditunjukkan dengan pemindahan plasma beku segar atau pekat antitrombin III. Aktiviti antitrombin III mesti dikekalkan dalam 80-100%. Faktor VIIa teraktif rekombinan telah dibangunkan untuk rawatan episod pendarahan pada pesakit dengan hemofilia A dan B. Ubat ini telah berjaya digunakan sebagai agen hemostatik empirik untuk pelbagai negeri dikaitkan dengan pendarahan teruk yang tidak terkawal. Oleh kerana bilangan pemerhatian yang tidak mencukupi, peranan faktor rekombinan VII A dalam rawatan pendarahan obstetrik belum ditentukan secara muktamad. Ubat ini boleh digunakan selepas kaedah pembedahan dan perubatan standard untuk menghentikan pendarahan.

Syarat penggunaan:
- Hb >70 g/l, fibrinogen >1 g/l, platelet >50,000/mm3;
- pH >7.2 (pembetulan asidosis);
- memanaskan pesakit (sebaik-baiknya, tetapi tidak diperlukan).

Protokol aplikasi yang mungkin (mengikut Sobeszczyk dan Breborowicz);
- dos awal - 40-60 mcg/kg secara intravena;
- dengan pendarahan berterusan - dos berulang 40-60 mcg/kg 3-4 kali setiap 15-30 minit.
- apabila dos mencapai 200 mcg/kg dan tiada kesan, adalah perlu untuk menyemak syarat penggunaan;
- hanya selepas pembetulan dos seterusnya 100 mcg/kg boleh diberikan.

Agonis adrenergik. Digunakan untuk pendarahan mengikut petunjuk berikut:
- pendarahan semasa anestesia serantau dan sekatan simpatetik;
- hipotensi apabila memasang saluran intravena tambahan;
- kejutan hipodinamik, hipovolemik.

Selari dengan menambah jumlah darah yang beredar, suntikan bolus 5-50 mg efedrin, 50-200 mcg phenylephrine atau 10-100 mcg epinephrine adalah mungkin. Adalah lebih baik untuk mentitrasi kesan dengan infusi intravena:
- dopamin - 2-10 mcg/(kg x min) atau lebih, dobutamine - 2-10 mcg/(kg x min), fenilfarin - 1-5 mcg/(kg x min), epinefrin - 1-8 mcg/min .

Penggunaan ubat-ubatan ini meningkatkan risiko kekejangan vaskular dan iskemia organ, tetapi wajar dalam keadaan kritikal.

Diuretik. Diuretik gelung atau osmotik tidak boleh digunakan tempoh akut semasa IT. Peningkatan pengeluaran air kencing yang disebabkan oleh penggunaannya akan mengurangkan nilai pemantauan pengeluaran air kencing atau penambahan isipadu. Lebih-lebih lagi, rangsangan diuresis meningkatkan kemungkinan mengembangkan pyelonephritis akut. Atas sebab yang sama, penggunaan larutan yang mengandungi glukosa adalah tidak diingini, kerana hiperglikemia yang ketara seterusnya boleh menyebabkan diuresis osmotik. Furosemide (5-10 mg IV) ditunjukkan hanya untuk mempercepatkan permulaan mobilisasi cecair dari ruang interstisial, yang sepatutnya berlaku kira-kira 24 jam selepas pendarahan dan pembedahan.

Mengekalkan keseimbangan suhu. Hipotermia menjejaskan fungsi platelet dan mengurangkan kadar tindak balas lata pembekuan darah (10% untuk setiap darjah Celsius penurunan suhu badan). Di samping itu, keadaan sistem kardiovaskular, pengangkutan oksigen (anjakan keluk pemisahan Hb-Ch ke kiri), dan penyingkiran ubat oleh hati bertambah teruk. Adalah penting untuk memanaskan kedua-dua cecair IV dan pesakit. Suhu pusat hendaklah dikekalkan hampir 35°.

Kedudukan meja operasi. Dalam kes kehilangan darah, kedudukan mendatar meja adalah optimum. Kedudukan Trendelenburg terbalik adalah berbahaya kerana kemungkinan tindak balas ortostatik dan penurunan MV, dan dalam kedudukan Trendelenburg, peningkatan CO adalah jangka pendek dan digantikan dengan penurunannya disebabkan peningkatan beban selepas. Terapi selepas pendarahan telah berhenti. Selepas menghentikan pendarahan, I.T. teruskan sehingga perfusi tisu yang mencukupi dipulihkan.

Matlamat:
- mengekalkan tekanan darah sistolik lebih daripada 100 mm Hg. (dengan hipertensi sebelumnya lebih daripada 110 mmHg);
- mengekalkan kepekatan hemoglobin dan hematokrit pada tahap yang mencukupi untuk pengangkutan oksigen;
- normalisasi hemostasis, keseimbangan elektrolit, suhu badan (>36°);
- pemulihan diuresis lebih daripada 1 ml/kg sejam;
- peningkatan dalam SV;
- perkembangan terbalik asidosis, penurunan kepekatan laktat kepada normal.

Mereka menjalankan pencegahan, diagnosis dan rawatan kemungkinan manifestasi kegagalan pelbagai organ. Dengan peningkatan lanjut keadaan kepada sederhana, kecukupan penambahan isipadu darah yang beredar boleh diperiksa menggunakan ujian ortostatik. Pesakit berbaring dengan senyap selama 2-3 minit, kemudian tekanan darah dan kadar denyutan jantung dicatatkan. Pesakit diminta berdiri (pilihan dengan berdiri adalah lebih tepat daripada duduk di atas katil). Sekiranya gejala hipoperfusi serebrum muncul, iaitu, pening atau pening, ujian harus dihentikan dan pesakit harus diletakkan di atas katil. Jika gejala yang ditentukan tidak, 1 minit selepas bangun, bacaan kadar denyutan jantung direkodkan. Ujian ini dianggap positif apabila degupan jantung meningkat kepada lebih daripada 30 denyutan/min atau gejala perfusi serebrum hadir. Oleh kerana kebolehubahan yang kecil, perubahan dalam tekanan darah tidak diambil kira. Ujian ortostatik boleh mengesan defisit dalam jumlah darah yang beredar sebanyak 15-20%. Pelaksanaannya adalah tidak perlu dan berbahaya sekiranya berlaku hipotensi dalam kedudukan mendatar dan tanda-tanda kejutan.

• Pelepasan berdarah dari saluran kemaluan lebih daripada 400 ml dalam jumlah. Warna lelehan berbeza dari merah ke merah tua bergantung kepada punca pendarahan. Darah beku mungkin ada. Darah mengalir keluar secara pancutan, sekejap-sekejap. Pendarahan berlaku sejurus selepas bayi dilahirkan atau selepas beberapa minit, bergantung kepada puncanya.
• Pening, lemah, pucat pada kulit dan membran mukus, tinnitus.
• Hilang kesedaran.
• Tekanan darah menurun, denyutan yang kerap, hampir tidak dapat dilihat.
• Ketiadaan plasenta jangka panjang (tempat bayi) pelepasan - lebih daripada 30 minit selepas kelahiran anak.
• "Kekurangan" bahagian plasenta apabila memeriksanya selepas kelahiran.
• Rahim lembik pada palpasi (palpasi), ditentukan pada tahap pusar, iaitu, ia tidak mengecut atau berkurangan saiznya.

Borang

Terdapat 3 darjah keterukan keadaan ibu bergantung kepada jumlah darah yang hilang:

• tahap ringan (isipadu kehilangan darah sehingga 15% daripada jumlah keseluruhan darah yang beredar) - terdapat peningkatan dalam nadi ibu, sedikit penurunan tekanan darah;
• darjah purata (isipadu kehilangan darah 20-25%) – tekanan darah berkurangan, nadi kerap. Pening dan peluh sejuk berlaku;
• teruk (jumlah kehilangan darah 30-35%) - tekanan darah berkurangan secara mendadak, nadi kerap, hampir tidak ketara. Kesedaran menjadi kabur, jumlah air kencing yang dihasilkan oleh buah pinggang berkurangan;
• amat teruk (jumlah kehilangan darah lebih daripada 40%) - tekanan darah berkurangan secara mendadak, nadi kerap, hampir tidak dapat dilihat. Kesedaran hilang, tidak ada kencing.

Punca

Punca pendarahan dari saluran kemaluan dalam tempoh selepas bersalin ialah:

• (pelanggaran keutuhan tisu, faraj, (tisu antara pintu masuk ke faraj dan dubur);
• (lekatan patologi plasenta):
  • lampiran padat plasenta (lekatan plasenta dalam lapisan basal dinding rahim (lebih dalam daripada desidua (di mana lampiran biasanya berlaku) lapisan mukosa rahim;
  • plasenta akreta (pelekatan plasenta pada lapisan otot dinding rahim);
  • plasenta akreta (plasenta tumbuh ke dalam lapisan otot dengan lebih daripada separuh ketebalannya);
  • percambahan plasenta (plasenta tumbuh melalui lapisan otot dan menembusi ke dalam lapisan luar rahim - serous);

• hipotensi rahim (lapisan otot rahim mengecut dengan lemah, yang menghalang pendarahan daripada berhenti dan pemisahan dan pembebasan plasenta);
• kecacatan keturunan dan diperolehi sistem pembekuan darah.

Punca pendarahan dari saluran kemaluan dalam tempoh awal selepas bersalin ialah:

• hipotensi atau atoni rahim (lapisan otot rahim mengecut dengan lemah atau tidak mengecut sama sekali);
• pengekalan bahagian plasenta (bahagian plasenta tidak terpisah dari rahim pada peringkat ketiga bersalin);
• (gangguan sistem pembekuan darah dengan pembentukan intravaskular trombi (darah beku) dan pendarahan).

Faktor-faktor yang membawa kepada berlakunya komplikasi kehamilan yang diterangkan di atas mungkin:

• teruk (komplikasi kehamilan, disertai dengan edema, peningkatan tekanan darah dan fungsi buah pinggang terjejas);
• (gangguan aliran darah uteroplacental pada tahap saluran terkecil);
• (berat janin melebihi 4000 gram).

Semasa bersalin:

• penggunaan uterotonik yang tidak rasional (ubat yang merangsang pengecutan rahim);
• :
  • kelemahan bersalin (penguncupan rahim tidak membawa kepada pelebaran serviks dan pergerakan janin di sepanjang saluran kelahiran);
  • aktiviti buruh yang cergas.

Diagnostik

• Analisis sejarah perubatan dan aduan - apabila (berapa lama dahulu) pelepasan berdarah dari saluran kemaluan muncul, warna, kuantiti, apa yang mendahului kejadiannya.
• Analisis sejarah obstetrik dan ginekologi (dipindahkan penyakit ginekologi, campur tangan pembedahan, kehamilan, bersalin, ciri-ciri mereka, hasil, ciri-ciri perjalanan kehamilan ini).
• Pemeriksaan am wanita hamil, penentuan tekanan darah dan nadinya, palpasi (rasa) rahim.
• Luar pemeriksaan ginekologi– menggunakan tangan dan palpasi, doktor menentukan bentuk rahim dan ketegangan lapisan ototnya.
• Pemeriksaan serviks dalam spekulum - doktor menggunakan spekulum faraj untuk memeriksa serviks untuk kecederaan dan pecah.
• Pemeriksaan ultrabunyi (ultrasound) rahim - kaedah ini membolehkan anda menentukan kehadiran bahagian plasenta (tempat bayi) dan lokasi tali pusat, integriti dinding rahim.
• Pemeriksaan manual rongga rahim membolehkan anda menjelaskan kehadiran bahagian plasenta yang tidak dikeluarkan. Doktor memasukkan tangannya ke dalam rongga rahim dan merasakan dindingnya. Jika baki bahagian plasenta ditemui, ia dikeluarkan secara manual.
• Pemeriksaan plasenta yang dikeluarkan untuk integriti dan kehadiran kecacatan tisu.

Rawatan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin

Matlamat utama rawatan adalah untuk menghentikan pendarahan yang mengancam nyawa ibu.

Rawatan konservatif, tanpa mengira tempoh pendarahan, harus ditujukan kepada:

• rawatan penyakit asas yang menyebabkan pendarahan;
• menghentikan pendarahan menggunakan perencat fibrinolisis (ubat yang menghentikan pembubaran semula jadi bekuan darah);
• memerangi akibat kehilangan darah (pemberian air secara intravena dan larutan koloid untuk meningkatkan tekanan darah).

Penjagaan rapi dalam keadaan Unit Rawatan Rapi perlu sekiranya keadaan serius wanita hamil dan janin. Jika perlu, lakukan:

• pemindahan komponen darah (dengan sejumlah besar kehilangan darah yang disebabkan oleh detasmen);
• pengudaraan mekanikal paru-paru ibu (jika dia tidak dapat mengekalkan fungsi pernafasan yang mencukupi sendiri).

Jika punca pendarahan berpanjangan atau pengekalan bahagian plasenta, hipotensi atau atonia rahim (penguncupan otot yang lemah atau tiada), maka perkara berikut dilakukan:

• pemeriksaan manual rongga rahim (doktor memeriksa rongga rahim dengan tangannya untuk menentukan kehadiran bahagian plasenta yang tidak dibuang);
• pemisahan manual plasenta (doktor menggunakan tangannya untuk memisahkan plasenta dari rahim);
• urut rahim (doktor, dengan tangan dimasukkan ke dalam rongga rahim, mengurut dindingnya, dengan itu merangsang penguncupan dan menghentikan pendarahan);
• pentadbiran uterotonik (ubat yang menggalakkan pengecutan rahim).

Sekiranya kehilangan darah melebihi 1000 ml, terapi konservatif harus dihentikan dan langkah-langkah berikut harus diambil:

• iskemia rahim (pengapitan saluran yang membekalkan rahim);
• jahitan hemostatik (hemostatic) pada rahim;
• embolisasi (pengenalan zarah ke dalam saluran yang menghalang aliran darah) arteri rahim.

Pembedahan untuk membuang rahim dilakukan demi kepentingan menyelamatkan nyawa wanita jika mustahil untuk menghentikan pendarahan rahim.

Jika punca pendarahan adalah, maka operasi rekonstruktif dilakukan (jahitan,).

Komplikasi dan akibat

• Rahim Kuveler - pendarahan berganda ke dalam ketebalan dinding rahim, merendamnya dengan darah.
• – gangguan teruk sistem pembekuan darah dengan berlakunya pelbagai trombi (darah beku) dan pendarahan.
• Kejutan hemoragik (gangguan progresif fungsi penting sistem saraf, peredaran darah dan sistem pernafasan akibat kehilangan sejumlah besar darah).
• Sindrom Sheehan () adalah iskemia (kekurangan bekalan darah) kelenjar pituitari (kelenjar endokrin yang mengawal fungsi kebanyakan kelenjar endokrin badan) dengan perkembangan ketidakcukupan fungsinya (kekurangan pengeluaran hormon).
• Kematian ibu.

Pencegahan pendarahan dalam tempoh selepas bersalin dan awal selepas bersalin

Pencegahan pendarahan obstetrik termasuk beberapa kaedah:

• perancangan kehamilan, penyediaan tepat pada masanya (pengesanan dan rawatan penyakit kronik sebelum kehamilan, pencegahan kehamilan yang tidak diingini);
• pendaftaran tepat pada masanya seorang wanita hamil di klinik antenatal (sehingga 12 minggu kehamilan);
• lawatan biasa (sebulan sekali pada trimester pertama, sekali setiap 2-3 minggu pada trimester ke-2, sekali setiap 7-10 hari pada trimester ke-3);
• melegakan ketegangan otot rahim yang meningkat semasa kehamilan dengan bantuan tokolitik (ubat yang mengurangkan ketegangan otot rahim);
• pengesanan dan rawatan tepat pada masanya (komplikasi kehamilan, disertai dengan edema, peningkatan tekanan darah dan fungsi buah pinggang terjejas);
• pematuhan kepada diet hamil (dengan kandungan sederhana karbohidrat dan lemak (tidak termasuk makanan berlemak dan goreng, tepung, gula-gula) dan protein yang mencukupi (daging dan produk tenusu, kekacang)).
• Latihan terapeutik untuk wanita hamil (aktiviti fizikal kecil 30 minit sehari - senaman pernafasan, berjalan, regangan).
• Pengurusan bersalin yang rasional:
  • penilaian petunjuk dan kontraindikasi untuk bersalin faraj atau pembedahan cesarean;
  • penggunaan uterotonik yang mencukupi (ubat yang merangsang pengecutan rahim);
  • pengecualian palpasi rahim yang tidak munasabah dan penarikan tali pusat dalam tempoh selepas bersalin;
  • menjalankan episio- atau perineotomy (pembedahan oleh doktor perineum wanita (tisu antara pintu masuk ke faraj dan dubur) sebagai langkah pencegahan pecah perineum);
  • pemeriksaan plasenta yang dikeluarkan untuk integriti dan kehadiran kecacatan tisu;
  • pemberian uterotonik (ubat yang merangsang pengecutan otot rahim) dalam tempoh awal selepas bersalin.