Empiryczna antybiotykoterapia. Czym jest racjonalna antybiotykoterapia, jej zasady i zalecenia

W niektórych przypadkach już podczas mikroskopii badanej próbki (w ciągu 1-2 godzin od pobrania materiału) lekarz laboratoryjny jest w stanie przyjąć założenie co do identyfikacji patogenu. Dane te stanowią znaczącą pomoc w wyborze optymalnego środka przeciwdrobnoustrojowego badania bakteriologiczne, który umożliwia izolację patogenu z określonego substratu biologicznego, wymaga znacznie więcej czasu (od 2 dni i więcej); Ponadto, aby określić wrażliwość wyizolowanego drobnoustroju na środki przeciwbakteryjne, potrzebny jest określony czas. Najczęściej jednak przepisanie leków przeciwbakteryjnych jest pilne, dlatego lekarz zazwyczaj musi wybrać lek przeciwbakteryjny, nie czekając na wyniki badania bakteriologicznego. W takim przypadku przy wyborze leku przeciwdrobnoustrojowego lekarz musi skupić się na najbardziej prawdopodobnej etiologii podejrzewanej choroby. Zatem pozaszpitalne zapalenie płuc jest najczęściej wywoływane przez pneumokoki.

Dlatego w empirycznej terapii przeciwbakteryjnej można stosować leki skuteczne przeciwko Streptococcus pneumoniae - penicyliny, makrolidy itp.. W przypadku infekcji meningokokowej lekiem z wyboru jest penicylina; Na ostre infekcje nerek i dróg moczowych najbardziej wskazane jest wybieranie cefalosporyn generacji P-III, penicylin chronionych inhibitorami lub fluorochinolonów, gdyż najczęściej izolowanym patogenem w tej patologii jest E. coli (wcześniej stosowana ampicylina straciła skuteczność ze względu na pojawienie się dużej liczby szczepów E, coli opornych na ampicylinę).

W ciężkich przypadkach choroby, jeśli jej etiologia jest niejasna i może być spowodowana różnymi patogenami (zapalenie płuc, posocznica itp.), konieczne jest przepisanie doraźnej antybiotykoterapii z użyciem kilku środków przeciwdrobnoustrojowych. W przyszłości, po wyizolowaniu patogenu, można przejść na terapię monoetiotropową. Skojarzoną terapię etiotropową stosuje się także w przypadku współistnienia dwóch lub większej liczby patogenów, w obecności słabo wrażliwych szczepów drobnoustrojów, gdy łączy się antybiotyki w oczekiwaniu na efekt synergistyczny i wzmocnienie działania bakteriobójczego. Zmiana leku przeciwbakteryjnego ze względu na jego nieskuteczność jest możliwa nie wcześniej niż po 2-3 pełnych dniach leczenia, ponieważ przed tym okresem nie można ocenić skuteczności terapii przeciwdrobnoustrojowej.

Wybierając środek przeciwdrobnoustrojowy, należy wziąć pod uwagę lokalizację procesu patologicznego. W przypadku, gdy ognisko zapalne znajduje się za barierą biologiczną (BBB, bariera krew-okulistyczna itp.), konieczne jest, aby lek dobrze przedostał się przez barierę biologiczną, tworząc niezbędne stężenie w zmianie chorobowej. Na przykład zastosowanie chloramfenikolu lub ko-trimoksazolu, nawet w zwykłej dawce dziennej, pozwala na wytworzenie terapeutycznego stężenia środka przeciwdrobnoustrojowego w płynie mózgowo-rdzeniowym. W celu uzyskania wymaganego stężenia penicylin, fluorochinolonów, cefalosporyn III generacji czy meropenemu należy zastosować maksymalne dawki te leki; makrolidy, amioglikozydy, cefalosporyny I generacji i linkozamidy słabo przenikają przez BBB nawet w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Dlatego pomimo wrażliwości niektórych patogenów ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych na te antybiotyki, ich stosowanie w leczeniu ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest niewłaściwe. W przypadku zapalenia oskrzeli lepiej przepisać leki, które dobrze przenikają do plwociny (na przykład amoksycylina tworzy w plwocinie znacznie wyższe i bardziej stabilne stężenia w plwocinie niż ampicylina, a amioglikozydy nie przenikają wystarczająco dobrze do plwociny).

Tabela 9-1. Empiryczne antybiotyki na częste infekcje

Tabela 9-2. Skróty dla tabeli. 9-1

Niektóre rodzaje antybiotyków

Leki oznaczone (H) są albo stosowane głównie, albo mają szczególne zalety w stosowaniu u pacjentów neurochirurgicznych.

Penicyliny

Większość z nich nie jest skuteczna przeciwko Pseudomonas aeruginosa (nawet najskuteczniejsze penicyliny przeciwko Pseudomonas są słabsze niż cefalosporyny III generacji).

Doustne penicyliny

Dikloksacylina

PNC RO jest najsilniejszy przeciwko gronkowcom. W przypadku MUSD użyj wankomycyny dożylnie.

Dorośli: 125-500 mg PO co 6 godzin przed posiłkiem. Dzieci: 12,5–50 mg/kg/d PO podzielone co 6 godzin.

Kloksacylina

Mniej aktywny niż dikloksacylina. Taniej; obecność pokarmu w żołądku nie zakłóca wchłaniania.

L 250-500 mg PO lub IM co 6 godzin.

H Amoksycylina + kwas klawulanowy (Augmentin®)

Dobry lek RO. Ma dobre działanie przeciwtlenowe i przeciwgronkowcowe. Pożywienie nie ma wpływu na wchłanianie. Dostępne formularze przedstawia tabela. 9-3.

Dorośli: 250 lub 500 mg PO co 8 godzin (Uwaga: należy stosować odpowiednie tabletki 250 lub 500 mg, aby uniknąć podwójnej dawki klawulanianu). Dzieci: 20-40 mg/kg/d amoksycyliny podzielone co 8 godzin.

Tabela 9-3. Dostępne formy Augmentin®

Ampicylina i amoksycylina

Stosowane wcześniej zamiast PNC-G w przypadku H. flu, obecnie izolowane szczepy są na nie wrażliwe tylko w około 65% przypadków. Może być skuteczny w przypadku szczepów Gram(-) w infekcjach dróg moczowych.

Penicylina G (PNC G)

Lek z wyboru w leczeniu zakażeń paciorkowcami (w tym paciorkowcami β). Niedogodności: 1) rozkłada się pod wpływem sok żołądkowy, 2) jest niszczony przez penicylinazę, 3) powoduje reakcje alergiczne u około 10% populacji.

L Niska dawka: 2,4 miliona jednostek dziennie.
L Duża dawka: 24 miliony jednostek/d; Na normalna funkcja nerek, można go podawać co najmniej co 4 godziny. Duża dawka dla dzieci: 200 000–300 000 jednostek/kg/dzień.

Nafcylina (Unipen®), oksacylina (Bactocil®)

Nafcylina i oksacylina są podobne. Podczas stosowania oksacyliny rzadziej obserwuje się neutropenię.

Dorośli: 1 g dożylnie co 4 godziny (umiarkowane zakażenie); do 2 g co 4 godziny (ciężkie zakażenie).

Tikarcylina (Ticar®)

Dorośli: 3 g IV (x2 godziny) co 4 godziny (łącznie 250-300 mg/kg/d). Uwaga: zawiera 5,2–6,5 mEq Na/g. Dzieci (
Tikarcylina + kwas klawulanowy (Timentin®)

Nie ma żadnych specjalnych zalet. Tikarcylina nie jest bardzo silnym lekiem przeciw Pseudomonas, a klawulanian nie jest szczególnie pomocny w zwiększaniu aktywności przeciwko Pseudomonas.

Dostarczać: ampułki zawierające 3 g tikarcyliny + 0,1 g klawulanianu.

L 3 g tikarcyliny + 0,1 g klawulanianu dożylnie co 4-6 godzin (zwykle zapisywane jako „3,1 g dożylnie co 4 godziny”) lub 6 + 0,2 g co 6 godzin.

Ampicylina + sulbaktam (Unasyn®)

Dobry lek przeciwko β-laktamazo-dodatniej grypie H. flu i S. aureus. Nie ma wystarczającej aktywności przeciwko Pseudomonas aeruginosa.

Dorośli: 1-3 g ampicyliny IV co 6 godzin (produkowana w proporcji 1 g ampicyliny na 0,5 g sulbaktamu).

Tabela 9-4. Klasyfikacja cefalosporyn

Cefalosporyny

Grupy i nazwy indywidualne cefalosporyn podano w tabeli. 9-4. Spośród cefalosporyn czwartej generacji jedynie cefipim (Maxipime®) jest dopuszczony do stosowania w Stanach Zjednoczonych.

Aktywność kolejnych generacji leków przeciwko paciorkowcom i Staphylococcus aureus wytwarzającym pecycylinazę stopniowo maleje. Leki III generacji wykazują zwiększoną aktywność przeciwko enterobakteriom, a szczególnie opornym Pseudomonas aeruginosa.

Żaden z leków nie wykazuje wystarczającej aktywności wobec enterokoków (Strep. faecalis), MIC (minimalne stężenie hamujące ≥2 µg/ml) ani gronkowców koagulazo-ujemnych, opornych na penicylinę S. pneumoniae i Listeria monocytogenes.

Doustne cefalosporyny

Cefradyna (Velocef®) i cefaleksyna (Keflex®)

Podobne leki. Słabe działanie na gronkowce (lepiej zamiast tego zastosować dikloksacylinę).

Cefaklor (Ceclor®), cefiksym (Suprax®)

Mają podobną aktywność. Działają lepiej na grypę H., słabo na gronkowce, ale są droższe niż dwa poprzednie leki. Wskazania: przewlekłe, łagodne zapalenie zatok u pacjenta z alergią na PNC.

Cefpodoksym (Vantin®)

Ma dobrą aktywność przeciwko gronkowcom wrażliwym na metycylinę, S. pneumonia i H. influenza.

Dorośli: w przypadku infekcji skóry 400 mg PO co 12 godzin x 7-14 dni W przypadku niepowikłanych infekcji dróg moczowych 100 mg PO co 12 godzin x 7 dni Dzieci: Na ostre zapalenie ucha środkowego ucho środkowe 10 mg/kg doustnie co 24 godziny x 5-10 dni.

Dostarczać: tabletki 100 i 200 mg, zawiesina doustna 50 mg/5 ml i 100 mg/5 ml.

Cefdinir (Omnicef®)

Podobny do cefpodyksymu.

Dorośli: 300 mg PO co 12 godzin lub 600 mg PO q.d. Dzieci: 7 mg/kg PO co 12 godzin lub 14 mg/kg PO co 24 godziny.

Dostarczać: kapsułki 300 mg i zawiesina 125 mg/5 ml.

Cefalosporyny I generacji

Dobra aktywność wobec gronkowców i paciorkowców koagulazo-ujemnych. Słabe działanie na enterokoki, gronkowce koagulazo-ujemne (wyjątek: można stosować na Staph. epidermatis koagulazo-ujemne), beztlenowce (wyjątek: można stosować na Clostridia), H. grypę, Enterobacter, serratia, Pseudomonas aeruginosa. Około 75–85% szczepów E. coli pozostaje wrażliwych na te leki.

N Cefazolina (Ancef®, Kefzol®)

Dobry lek w profilaktyce przedoperacyjnej. Potwierdzono wysoki poziom koncentracji w mózgu. Słabo przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego (dlatego nie nadaje się do leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych). Zalety w porównaniu do innych cefalosporyn: osiągane są wysokie stężenia w osoczu (80 µg/ml), wielki czas okres półtrwania (1,8 godziny) (można podawać co 8 godzin).

Dorośli: 1 g dożylnie co 8 godzin Dzieci: 0-7 dni → 40 mg/kg/dzień podzielone co 12 godzin; niemowlęta → 60 mg/kg/d podzielone co 8 godzin; dzieci → 80 mg/kg/dzień podzielone co 6 godzin.

Cefapiryna (Cefadyl®), cefalotyna (Keflin®), cefradyna (Velocef®)

Te trzy leki są właściwie wymienne.

L W przypadku operacji bajpasów: 25 mg/kg (do 1 g) dożylnie przed operacją i 6 godzin po niej.

L Do użytku ogólnego: 10-20 mg/kg dożylnie co 6 godzin.

Cefalosporyny II generacji

Wykazują nieco większą aktywność wobec B. fragils i Gram (-) pałeczek. Nie tak skuteczny przeciwko grypie H. jak leki trzeciej generacji. Słaba aktywność wobec Pseudomonas aeruginosa i większości enterobakterii. Żaden z leków nie przenika w wystarczającej ilości do centralnego układu nerwowego (nawet cefuroksym, który jest najlepszy w tej grupie, przenika tam słabo). Żaden z leków z tej grupy nie jest już zalecany w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Cefuroksym (Zinacef®)

L 75 mg/kg dożylnie co 8 godzin (do 1,5 g dożylnie co 8 godzin).

Cefalosporyny III generacji

Mają aktywność równą aminoglikozydom wobec E. coli, Klebsiella i Proteus. Tylko ceftazydym ma wystarczającą skuteczność przeciwko Pseudomonas aeruginosa. Dobre leki na „poważne” infekcje (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie wsierdzia czy zapalenie kości i szpiku). PD: biegunka (rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego), skaza krwotoczna, rozwój nadkażeń (Enterobacter, oporne Pseudomonas aeruginosa, enterokoki, grzyby).

N Ceftazydym (Fortaz®)

Skuteczny w przypadku zakażeń szpitalnych. Jeden z najlepsze leki w leczeniu zakażenia Pseudomonas aeruginosa (duże dawki są dobrze tolerowane). Nie ma wystarczającej aktywności przeciwko gronkowcom. Dobrze przenika do centralnego układu nerwowego. PD: przy długotrwałym stosowaniu może rozwinąć się neutropenia (na przykład podczas leczenia zapalenia kości i szpiku).

Dorośli: 1-2 g dożylnie lub domięśniowo co 6-8 godzin (w przypadku infekcji niezagrażających życiu 1 g co 8 godzin). Dzieci: 0-4 tygodnie → 60 mg/kg/dzień podzielone co 12 godzin; dzieci → 150 mg/kg/dzień podzielone co 8 godzin (maksymalnie 6 g/dzień).

N Ceftriakson (Rocefin®)

Dobrze penetruje płyn mózgowo-rdzeniowy; stosowany w infekcjach ośrodkowego układu nerwowego, a także późne stadium Borelioza. Długi okres półtrwania pozwala na podawanie co 12-24 h. W odróżnieniu od większości cefalosporyn eliminacja w dużym stopniu zależy od czynności wątroby, dlatego w przypadku niewydolności nerek można ją stosować w tej samej dawce. Wykazuje synergizm z aminoglikozydami. PD: może powodować zagęszczenie żółci.

Dorośli: 1 g dożylnie raz dziennie (można podawać co 12 godzin). Całkowita dawka dobowa Dzieci (w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych): Dawka początkowa wynosi 75 mg/kg/dobę, następnie 100 mg/kg/dobę podzielona co 12 godzin.

Cefotaksym (Claforan®)

Dorośli: od 1 g dożylnie co 8-12 godzin (w niepowikłanych zakażeniach o umiarkowanym nasileniu) do 2 g co 4 godziny (w przypadku zakażeń zagrażających życiu). Dzieci: w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych: 50 mg/kg dożylnie co 6 godzin; wszystkie inne choroby: wiek 0-7 dni 50 mg/kg dożylnie co 12 godzin; przez 7 dni: 50 mg/kg co 12 godzin.

Moksalaktam (Moxam®)

Doskonały lek do leczenia infekcji beztlenowych, w tym ośrodkowego układu nerwowego. Ogólne stosowanie ogranicza się do problemów związanych z krzepnięciem krwi, ale obserwuje się je tylko przy bardzo dużych dawkach; dlatego też lek należy stosować ostrożnie podczas leczenia ciężkich zakażeń beztlenowych. PD: Moksalaktam stosowany w nadmiernych dawkach hamuje wytwarzanie protrombiny w wątrobie (w celu zapobiegania hipotrombinemii należy przepisać witaminę K 10 mg/tydz.) i powoduje dysfunkcję płytek krwi u dorosłych w dawce >4 g/d x >3 d (monitorowanie krzepnięcia parametry wymagane w przypadku przekroczenia tych dawek oraz terminy).

Dorośli: od 1 g dożylnie co 8 godzin do 2 g co 4 godziny (patrz PD powyżej). Dzieci: w wieku 0-7 dni 50 mg/kg dożylnie co 12 godzin; przez 7 dni: 50 mg/kg co 8 godzin.

Makrolidy, wankomycyna, chloramfenikol

N Wankomycyna®

Lek z wyboru w przypadku infekcji gronkowcowej w przypadkach, gdy jest to MUZS (jeśli nie, to najlepsze rezultaty osiąga się po zastosowaniu PUSP) lub gdy pacjent jest uczulony na PNC lub jego pochodne. Podczas leczenia infekcji wywołanej przez Staphylococcus aureus oporny na różne leki może być konieczne podanie dodatkowej dawki ryfampicyny. Słabe działanie na organizmy G(-). Długi okres półtrwania.

Dorośli: w przypadku ciężkiej infekcji rozpocząć od 1 g dożylnie co 8 godzin. Dąż do maksymalnego stężenia 20-40 µg/kg (toksyczność > 50; ototoksyczność i nefrotoksyczność, które są zwykle odwracalne, występują przy maksymalnych stężeniach > 200 µg/kg) oraz minimalne stężenie 5-10 (toksyczny, jeśli >10).

Dawka PO w przypadku rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego: 125 mg PO qid przez 7-10 dni (niektóre źródła zalecają dłuższe leczenie, ale nie jest to konieczne).

Dzieci: w wieku 0-7 dni 50 mg/kg/dobę podzielone co 12 godzin; przez 7 dni: → 45 mg/kg/dobę podzielone co 12 godzin.

Klindamycyna (Cleocin®)

Skuteczny wobec ziarniaków Gram(+) (dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, może być stosowany w leczeniu RO, słabo przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego), beztlenowców, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Ma działanie bakteriostatyczne (ale nie bakteriobójcze) wobec większości patogenów, dlatego rzadko jest stosowany samodzielnie (można go stosować w połączeniu z ryfampicyną w leczeniu RO infekcji ran gronkowcowych).

PO: 150-450 mg co 6 godzin IV lub IM: 150-900 mg co 8 godzin

Dostarczać: kapsułki 75, 160 i 300 mg.

Chloramfenikol (Chloromycetyna®)

Skuteczny przeciwko ziarniakom Gram(+) i Gram(-). Dobrze przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego (nawet w przypadku błon niezapalnych). Formularz RO jest trudny do uzyskania w USA.

Dorośli: PO: 250-750 mg co 6 godzin (w tej formie może być bardzo trudno znaleźć). bezpłatna sprzedaż w USA). IV: 50 mg/kg/dzień podzielone co 6 godzin. Dzieci: 0-7 d → 25 mg/kg/d doustnie lub dożylnie raz dziennie. Niemowlęta → 50 mg/kg/d. doustnie lub dożylnie, podzielone co 12 godzin Dzieci (w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych) → 100 mg/kg/d. i.v. podzielone co 6 godzin.

Aminoglikozydy

Przy podaniu dożylnym tylko amikacyna przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego w wystarczających ilościach (i wtedy tylko w przypadku zapalenia błon). Monoterapia nie jest odpowiednia w przypadku jakiejkolwiek infekcji. Są dobrymi dodatkowymi lekami do zwalczania gronkowców i pałeczek Gram (-), w tym wrażliwych Pseudomonas aeruginosa. Niewystarczająca skuteczność przeciwko paciorkowcom. Wszystkie leki mają działanie oto- i nefrotoksyczne, które jednak zwykle obserwuje się przy długotrwałym stosowaniu (>8 dni). Działają szybciej niż β-laktamy, można więc rozpocząć leczenie nimi sepsy, a dopiero po ~2-3 dniach przejść na cefalosporyny. Aktywność wzrasta w środowisku zasadowym i maleje w środowisku kwaśnym, a także w obecności ropy i/lub beztlenowców (dlatego może być nieskuteczny w leczeniu infekcji ran; bardziej skuteczne mogą być w tym celu fluorochinolony).

Dawki podano w oparciu o idealną masę ciała. Po trzecim podaniu należy oznaczyć stężenie leku we krwi i dostosować dawkę. W przypadku niewydolności nerek dawki wszystkich leków MUSZĄ zostać zmniejszone.

Gentamycyna (Garamycyna®)

Dorośli: przy prawidłowej czynności nerek dawka początkowa wynosi 2 mg/kg dożylnie, następnie dawki podtrzymujące 1-1,6 mg/kg co 8 h. Monitoruj stężenie leku (pożądany poziom maksymalny >4 µg/ml, min. - Podanie śródlędźwiowe: 4 mg co 12 godzin

Tobramycyna (Nebcin®)

Najlepszy aminoglikozyd do leczenia Pseudomonas aeruginosa (ale nie tak dobry jak ceftazydym).

Dorośli: przy prawidłowej czynności nerek dawka początkowa wynosi 2 mg/kg dożylnie, następnie dawki podtrzymujące 1-1,6 mg/kg co 8 godzin. Dla wieku > 60 litrów te same dawki, ale co 12 godzin. Monitoruj i dostosowuj stężenie leku ( pożądany maksymalny poziom 7,5-10 µg/ml, min -
Amikacyna

Wykazuje większą aktywność wobec pałeczek Gram(-) niż gentamycyna i tobramycyna.

Dorośli: przy prawidłowej czynności nerek 15 mg/kg/d IV, podzielone co 8 h. Dla wieku > 60 l. ta sama dawka, ale co 12 h. Monitorować i korygować stężenie leku (pożądany maksymalny poziom 15-30 µg/ml) .

Sulfonamidy

Trimetoprim/sulfametoksazol (Bactrim®, Septra®)

Uwaga: w przypadku niewydolności nerek dawkę należy zmniejszyć (niezależnie od drogi podania). Skuteczny w długotrwałej terapii niskimi dawkami infekcji dróg moczowych (np. u pacjenta z założonym na stałe cewnikiem moczowym).

Dorośli: w przypadku infekcji dróg moczowych 1 dawka podwójna (160 mg TMP + 800 mg SMZ) doustnie co 12 h. Zawiesina zawiera 40 mg TMP + 200 mg SMZ w 5 ml (1 łyżeczka); dlatego równoważna dawka wynosi 20 ml co 12 h. Maksymalna dawka dzienna: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.

L. Dzieci: w przypadku infekcji dróg moczowych i zapalenia ucha środkowego 8-10 mg/kg/d TMP PO co 12 godzin.

L IV (nie dla wieku, każde 5 ml zawiera 80 mg TMP + 400 mg SMZ; należy wymieszać w 125 ml 5% roztworu glukozy (w przypadku ograniczeń w objętości wstrzykiwanego płynu można użyć 75 ml , ale jednocześnie wprowadzenie powinno trwać x2 godz.).Dawkę ustala się na podstawie zawartości TMP.W przypadku ciężkich infekcji dróg moczowych: 8-10 mg/kg/d (max 60 ml/d), podzielone co 6, 8 lub 12 godzin według wyboru x 14 dni W zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii (pentamidyna jest lekiem z wyboru u chorych na AIDS): 15-20 mg/kg/d podzielone co 6 lub 8 godzin x ≤14 dni.

Karbapenemy

Jedynym obecnie dostępnym lekiem jest tienamycyna. Aby zmniejszyć nefrotoksyczność, jest on dostarczany w postaci imipenemu (połączenie tienamycyny z cylastatyną, inhibitorem enzymów nerkowych).

N Imipenem-cylastatyna (Primaxin®)

AB o najszerszym spektrum działania. Dobry lek do ogólnego stosowania, ale słabo przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego. Bardzo dobre działanie na bakterie beztlenowe. Pewne problemy w przypadku stosowania w przypadku MUUS, MUX, innych niż pseudomonas lub maczugowców. Ze względu na pojawienie się pewnej oporności zaleca się stosowanie tylko wtedy, gdy jest to naprawdę konieczne, aby zapobiec selekcji szczepów opornych.

P.D.: UWAGA: Drgawki są znanym działaniem niepożądanym imipenemu z cylastatyną i występowały w niektórych przypadkach, gdy stosowano duże dawki leku u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (kiedy konieczne było zmniejszenie dawki). Zwiększone ryzyko może wystąpić u pacjentów z obniżonym progiem drgawkowym. Może wystąpić zapalenie jelit wywołane przez C. difficile. Nie należy łączyć z pochodnymi PNC ani cefalosporynami.

Dorośli: 0,5-1 g dożylnie x 30 min co 6 godzin (w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia drgawek nie przekraczać dawki 500 mg w ciągu 6 godzin, z wyjątkiem wyjątkowych sytuacji). Dzieci: 0-7 dni → 50 mg/kg/dzień podzielone co 12 godzin Wiek 3 lata → 60 mg/kg/dzień dożylnie podzielone co 6 godzin

Monobaktamy

Aztreonam (Azactam®)

Korzyści są niewielkie. Spektrum działania jest podobne do gentamycyny, ale toksyczność jest mniejsza. Tłumi tylko tlenowe gatunki Gram(-), często skuteczne przeciwko enterobakteriom opornym na β-laktam. Przeciętny efekt przeciwko Pseudomonas aeruginosa (∼ jako kombinacja β-laktamu AB + aminoglikozydu).

Fluorochinolony

Bardzo dobra wydajność przeciwko H. grypie, Bramhamelle, enterobakteriom, pałkom Gram (-). Całkiem dobry przeciwko Pseudomonas aeruginosa, gronkowcom koagulazo-dodatnim. Nieskuteczny wobec paciorkowców (np. pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych), MUZS, MUKS. Nie zalecane dla osób starszych
Cyprofloksacyna (Cipro®)

Chociaż cyprofloksacyna działa na protopseudomonas, samo jej stosowanie nie jest wystarczające w przypadku zakażeń tkanek miękkich wywołanych przez pseudomonas (np. zakażenia ran). Wchłanianie podczas podawania doustnie ↓ podczas jednoczesnego stosowania leków, takich jak leki zobojętniające sok żołądkowy (np. Maalox®), sukralfat (Carafate®) lub witaminy i minerały. Działań tych można uniknąć, podając te leki 6 godzin przed lub 2 godziny po cyprofloksacynie. Ranitydyna nie wpływa na biodostępność leku. Cyproflokasacyna wydłuża okres półtrwania teofiliny i może prowadzić do zwiększenia jej stężenia.

L 500 mg doustnie co 12 godzin (w przypadku ciężkiej infekcji: 750 mg doustnie co 12 godzin). IV: 400 mg IV co 12 godzin (podawać x 60 min). RO jest bardziej pożądane, z wyjątkiem przypadków, gdy nie można go zastosować (skuteczność jest taka sama, ale forma IV jest droższa). Dostarczać: tabletki 250, 500 i 750 mg.

Ofloksacyna (Floxin®)

Podobny do cyprofloksacyny. L 400 mg PO co 12 godzin.

Greenberga. Neurochirurgia

Służy do zniszczenia istniejącej infekcji. Racjonalna antybiotykoterapia polega na doborze leków w oparciu o czułość wyizolowanej kultury. Czasami nie da się od razu określić czynnika wywołującego infekcję, a wybór antybiotyków zależy od decyzji. Opiera się na konkretnej obserwacji, a dokładniej na wywiadzie bakteriologicznym (np. przebyta infekcja dróg moczowych) lub źródle zakażenia (wrzód żołądka lub perforowane zapalenie uchyłków).

Antybiotykoterapię empiryczną należy natychmiast po ustaleniu wrażliwości posiewu bakteryjnego zastąpić antybiotykoterapią swoistą, zwłaszcza jeśli infekcja nie ustępuje na terapię empiryczną.

Zamiar zastosowanie profilaktyczne Antybiotyki służą zapobieganiu powierzchownym i głębokim zakażeniom ran w okresie pooperacyjnym. Stwierdzono, że pojedyncza dawka antybiotyku podana w ciągu 1 godziny przed nacięciem zmniejsza ryzyko zakażenia rany w przypadku ran czystych i zanieczyszczonych.

Klasyfikacja ran chirurgicznych

• Czyste - biopsja piersi; , operowany atraumatycznie
• Czysto zanieczyszczony - w przewodzie pokarmowym, pęcherzu moczowym, narządach ginekologicznych. Brak rażącego skażenia, technika minimalnie traumatyczna
• Zanieczyszczone - perforacja, resekcja okrężnicy i kolektomia z powodu zapalenia uchyłków, perforowany wrzód jelitowy, uraz z perforacją narządu pustego
• Brudne - rany pourazowe, oparzenia 72-godzinne, wolna perforacja jelita grubego

Mechaniczne przygotowanie jelit, oprócz antybiotyków doustnych i dożylnych, zmniejsza także ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej planowanych operacji NA okrężnica. Podczas długotrwałych zabiegów chirurgicznych konieczna jest wielokrotna empiryczna terapia antybiotykami o krótkim okresie półtrwania, aby stale utrzymywać ich odpowiedni poziom w tkankach. Wybór antybiotyku zależy od narządu, na którym przeprowadzana jest interwencja. Profilaktyka antybiotykowa jest standardową praktyką w przypadku ran chirurgicznych stopnia 2, 3 i 4, a także ran stopnia 1 po zastosowaniu protez, siatki syntetycznej lub przeszczepów naczyniowych. Chociaż nie ma dowodów na korzyść stosowania antybiotyków w leczeniu ran 1. stopnia, ustalono, że potencjalne korzyści z empirycznego stosowania antybiotyków przewyższają szkody możliwy rozwój zakażenie rany w obecności syntetycznej protezy.

Profilaktyczne empiryczne schematy antybiotyków w przypadku niektórych ogólnych zabiegów chirurgicznych

• Planowa cholecystektomia – cefalosporyny I generacji (Gram +/-)
• Cholecystektomia dla ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego- cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji (Gram -)
• Zabiegi chirurgiczne na żołądku i bliższym odcinku jelita cienkiego – cefalosporyny drugiej generacji (beztlenowce Gram+ i jamy ustnej)
• Interwencje chirurgiczne w dolnej części jelita cienkiego i okrężnicy - ampicylina/amikacyna/metronidazol lub cefalosporyna drugiej generacji (gram - i beztlenowce)
• Naprawa przepukliny endoprotezą – cefalosporyna I generacji (Gram + Staphylococcus aureus)

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg

Do wyceny: Nonikov V.E. Pozaszpitalne zapalenie płuc: empiryczna terapia antybakteryjna // Rak piersi. 2003. nr 22. S. 1268

Centralny Szpital kliniczny MC UD Prezydenta Rosji, Moskwa

P Neumonia jest jedną z najczęstszych chorób i zajmuje 4-5 miejsce w strukturze umieralności w krajach rozwiniętych. Śmiertelność z powodu zapalenia płuc wynosi 2-5%, wśród osób starszych wzrasta do 15-20%. podeszły wiek. Podstawy skuteczne leczenie zapalenie płuc jest spowodowane chemioterapią przeciwbakteryjną, a przy wyborze leku decydująca jest prawidłowa ocena charakteru choroby.

Powszechne stało się czysto pragmatyczne rozróżnienie zapalenia płuc na pozaszpitalne zapalenie płuc, które rozwinęło się poza murami szpitala, oraz szpitalne lub szpitalne zapalenie płuc. Taki warunkowy podział zapalenia płuc jest jednak uzasadniony, ponieważ ich czynniki etiologiczne są różne. Lekarz może ocenić miejsce rozwoju zapalenia płuc natychmiast po zebraniu wywiadu, a tym samym dokonać bardziej świadomego wyboru środek przeciwbakteryjny.

Diagnostyka etiologiczna, sytuacje kliniczne i ich analiza

Pozaszpitalne zapalenie płuc jest zwykle wywoływane przez pneumokoki, paciorkowce i Haemophilus influenzae. W ostatnich latach wzrosło znaczenie epidemiologiczne takich czynników jak Legionella, mykoplazma, chlamydia i pneumocystis. U młodych ludzi zapalenie płuc jest częściej spowodowane monoinfekcją, a u osób powyżej 60. roku życia - asocjacjami patogenów, z których 3/4 jest reprezentowanych przez kombinację flory Gram-dodatniej i Gram-ujemnej.

U osób przebywających w placówkach gerontologicznych lub świeżo wypisanych ze szpitala zwiększa się prawdopodobieństwo zapalenia płuc wywołanego przez gronkowce i pałeczki Gram-ujemne.

Aby zidentyfikować patogen, jest to tradycyjnie przeprowadzane badanie bakteriologiczne plwociny . Najbardziej przekonujące dane pochodzą z posiewów plwociny uzyskanych przed rozpoczęciem leczenia. Badania bakteriologiczne są czasochłonne, a ich wyniki można uzyskać w ciągu 3-4 dni. Metodą orientacyjną jest mikroskopia rozmazu plwociny barwionego metodą Grama. Technika ta jest powszechnie dostępna, nie zajmuje dużo czasu, a może pomóc w wyborze antybiotyku. Aby uniknąć zanieczyszczenia, plwocinę należy po przepłukaniu jamy ustnej odkaszlać do sterylnego pojemnika, a posiew na podłożu przeprowadzić w ciągu 2 godzin od oddzielenia się plwociny.

Określenie wrażliwości wyizolowanej mikroflory na antybiotyki może być dobrą pomocą dla lekarza, zwłaszcza w przypadkach, gdy terapia wstępna była nieskuteczna. Wyniki badania bakteriologicznego mogą być zaburzone przez wcześniejszą terapię antybakteryjną. Do etiologicznego rozszyfrowania wirusowego, chlamydialnego, mykoplazmowego i legionella zapalenia płuc zwykle stosuje się tak zwane metody niekulturowe. Swoiste przeciwciała dla tych patogenów oznacza się za pomocą pośredniej reakcji immunofluorescencyjnej (IRIF), reakcji wiązania dopełniacza (CFR) lub nowocześniejszych metod – testu ELISA (wykrywanie swoistych przeciwciał Klasy IgM, IgG, IgA na mykoplazmę i chlamydię). Dowodem jest 4-krotny wzrost miana przeciwciał w sparowanych surowicach (przy użyciu RSC i RNIF) lub pojedyncze wykrycie zwiększonego miana specyficznych przeciwciał Klasa IgM(test ELISA). Obecnie produkowane są zestawy do oznaczania antygenów Legionelli, pneumokoków i Haemophilus influenzae w moczu. Niestety, te szybkie metody diagnostyczne są drogie.

Zwyczajowo podkreśla się szereg sytuacji klinicznych, w których zapalenie płuc jest częściej wywoływane przez określone czynniki. W osobach młody , nie obciążony choroby współistniejące zapalenie płuc jest często spowodowane przez pneumokoki, mykoplazmę i chlamydię. U osób powyżej 60. roku życia W przypadku zapalenia płuc pneumokoki i Haemophilus influenzae są zwykle izolowane z plwociny. W przypadku przebytych chorób płucno-sercowych, szczególnie u osób cierpiących na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, prawdopodobnymi patogenami są pneumokoki, Haemophilus influenzae i moraxella. Rozwój zapalenia płuc w kontekście rodzinnej epidemii ARVI niepokojące nie tylko ze względu na wirusowy charakter choroby, ale także na czynniki takie jak mykoplazma i chlamydia. W kontakcie z ptakami wysokie prawdopodobieństwo zakażenie chlamydiami. Obecność zapalenia płuc górnego płata wymaga wyjaśnienia możliwych kontaktów z chorymi na gruźlicę i wykluczenia tej konkretnej infekcji. W zespole aspiracji beztlenowce są często przyczyną zapalenia płuc. U alkoholików Często rozwija się zapalenie płuc wywołane przez Klebsiella i inne pałeczki Gram-ujemne. U osób uzależnionych często występują przypadki gruźlicy płuc, gronkowcowego i beztlenowego zapalenia płuc. Dla osób zakażonych wirusem HIV Typowe są zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis i mykobakterioza. U pacjentów długotrwale unieruchomionych (udar, złamania biodra) zapalenie płuc jest często wywoływane przez paciorkowce, gronkowce i pałeczki Gram-ujemne.

Wydarzenia roku 2003 pokazały możliwość rozwoju ognisk epidemicznych wywołanych czynnikami, którym wcześniej nie przywiązywano szczególnego znaczenia.

Dane kliniczne

Rozpoznanie zapalenia płuc opiera się zwykle na takich objawach, jak gorączka do poziomu gorączkowego i podgorączkowego, kaszel (zwykle z wytwarzaniem plwociny). Rzadziej występują dreszcze, ból opłucnej i duszność. Na płatowe zapalenie płuc ujawniają się oznaki zagęszczenia tkanki płucnej – skrócenie dźwięku opukiwania, wzmożone oddychanie oskrzeli drżenie głosu. Najczęściej osłuchiwanie ujawnia lokalne drobne rzężenia lub charakterystyczne zjawisko trzeszczenia. Osoby starsze i starcze mogą nie mieć klasycznych objawów zapalenia płuc. Może wystąpić gorączka, hipotermia, splątanie, duszność (lub kombinacja tych objawów).

Podczas badania pacjentów należy dokładnie odnotować niebezpieczne objawy: duszność, niedociśnienie, skąpomocz, ciężka bradykardia/tachykardia, splątanie. Obecność ognisk septycznych znacząco zmienia diagnostykę i charakter leczenia: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu, zapalenie stawów, zapalenie osierdzia, zapalenie wsierdzia, zapalenie otrzewnej, ropniak opłucnej.

Objawy pozapłucne pomagają zrozumieć naturę choroby. Zatem pęcherzowe zapalenie ucha i rumień polimorficzny są charakterystyczne dla mykoplazmozy, rumień guzowaty jest powszechny w gruźlicy, zapalenie siatkówki jest typowe dla mykoplazmozy zakażenie wirusem cytomegalii i toksoplazmozę, wysypki skórne częsta przy odrze i ospie wietrznej.

Obiektywne kryteria rozpoznania

Dowód jest Badanie rentgenowskie , w którym stwierdzona patologia może być charakterystyczna dla określonych patogenów (tab. 1). Zmiany naciekowe mogą mieć charakter płatowy i wielopłatowy, co jest charakterystyczne dla bakteryjnego zapalenia płuc (w tym pneumokokowego, legionelli, wywołanego przez beztlenowce, grzyby) oraz mykobakteriozy, w tym gruźlicy płuc. Rozproszony obustronny naciek jest typowy dla patogenów takich jak wirus grypy, pneumokoki, gronkowce, legionella. Naciek ogniskowy i wieloogniskowy może być jednorodny (pneumokoki, legionella) lub niejednorodny (gronkowce, wirusy, mykoplazma). Połączenie zmian naciekowych i śródmiąższowych jest typowe dla zapalenia płuc o charakterze wirusowym, mykoplazmowym i pneumocystis. Zmiany śródmiąższowe mogą mieć charakter prosówkowy (prątki gruźlicy, salmonella, grzyby) lub siateczkowy (wirusy, pneumocystis, mykoplazma, chlamydia). Połączenie zmian naciekowych lub śródmiąższowych w połączeniu z powiększeniem węzłów chłonnych jest dość typowe dla gruźlicy płuc i zapalenia płuc wywołanego przez grzyby, mykoplazmę, chlamydię, wirusy odry i ospy wietrznej. Jednak w przypadku zapalenia płuc zmiany radiograficzne mogą nie występować. Dzieje się tak na samym początku choroby, z odwodnieniem, ciężką neutropenią, a także z etiologią choroby pneumocystis.

Zdjęcie rentgenowskie płuc ujawnia powikłania, takie jak powstawanie ropnia i wysiękowe zapalenie opłucnej. tomografia komputerowa (CT) płuc jest uzasadnione tylko w przypadku przeprowadzenia diagnostyki różnicowej (jeśli konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie nie daje żadnych informacji) i dla dokładniejszej oceny możliwe komplikacje. CT umożliwia wczesne wykrycie zmian naciekowych i śródmiąższowych, gdy standardowa radiografia nie jest jeszcze demonstracyjna. Wyraźnie widoczne są ubytki, powiększenie węzłów chłonnych, wysięk w opłucnej i zmiany wieloogniskowe.

Typowe dane badania formuły leukocytów , wykrycie leukocytozy powyżej 10,0x1000/μl, przesunięcie wzoru leukocytów w lewo, toksyczna ziarnistość neutrofili.

Dobrze znane powikłania zapalenia płuc (zapalenie opłucnej, powstanie ropnia, niewydolność oddechowa, ostra niewydolność naczyń, zapalenie mięśnia sercowego, ostra niewydolność nerek) można obecnie uzupełnić. Niektórzy pacjenci mają bakteriemię (to znaczy rozpoznanie etiologiczne można potwierdzić na podstawie posiewu krwi). Częściej występuje z gorączką i dreszczami.

W praktyce klinicznej ważne jest rozróżnienie ciężkiego zapalenia płuc, które obejmuje następujące objawy kliniczne:

Obustronne, wielopłatowe lub ropnie zapalenie płuc;

Szybki postęp procesu (zwiększenie strefy infiltracji o 50% lub więcej w ciągu 48 godzin od obserwacji);

Ciężka niewydolność oddechowa;

Ciężka niewydolność naczyniowa wymagająca stosowania amin presyjnych;

Leukopenia poniżej 4,0 lub hiperleukocytoza powyżej 20,0x1000/μl przy liczbie niedojrzałych neutrofili powyżej 10%;

Oliguria lub objawy ostrej niewydolności nerek.

W ciężkich przypadkach zapalenia płuc często diagnozuje się zagrażające życiu objawy, takie jak wstrząs zakaźny, zespół dystresu, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i niewydolność wielonarządowa.

Terapia antybakteryjna

Ważne jest, aby lekarz mógł ocenić sytuację kliniczną (cechy epidemiologiczne, kliniczne i radiologiczne, przebyte choroby, czynniki ryzyka) znacznie wcześniej niż uzyskano laboratoryjne dane dotyczące czynnika etiologicznego. Nawet w warunkach nowoczesnego szpitala klinicznego tylko u połowy pacjentów z zapaleniem płuc można wiarygodnie rozszyfrować etiologię, a diagnoza etiologiczna może trwać do 10-14 dni (maksymalny czas na wyizolowanie posiewu krwi lub oznaczenie przeciwciał w sparowanych surowicach ). Dlatego wyboru antybiotyku pierwszego rzutu prawie zawsze dokonuje się empirycznie. Lekarz podejmuje decyzję na podstawie znajomości historii alergii, sytuacji epidemiologicznej i klinicznej oraz spektrum działania antybiotyku.

W leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez pneumokoki, penicyliny I aminopenicyliny (ampicylina, amoksycylina). Optymalne antybiotyki do tłumienia czynników wewnątrzkomórkowych - Legionella, mykoplazma, chlamydia są makrolidy (erytromycyna, jozamycyna, klarytromycyna, midekamycyna, roksytromycyna, spiramycyna) i azalidy (azytromycyna). Makrolidy są także lekami alternatywnymi w leczeniu zakażeń paciorkowcami (pneumokokami) u osób uczulonych na leki beta-laktamowe. W tych samych wskazaniach co makrolidy można przepisać tetracykliny (doksycyklinę), należy jednak wziąć pod uwagę częstą oporność flory Gram-dodatniej na ten lek.

Jeżeli można założyć, że przyczyną zapalenia płuc jest mieszana flora, logiczne jest zastosowanie wzmocnionych aminopenicylin (amoksycylina/klawulanian, ampicylina/sulbaktam) lub cefalosporyn III generacji (cefotaksym, ceftriakson).

W celu zahamowania zakażenia gronkowcem można zastosować amoksycylinę z kwasem klawulanowym i fluorochinolony (ofloksacynę, cyprofloksacynę). Dopuszczalne jest połączenie antybiotyków b-laktamowych i fluorochinolonów. Szczepy gronkowców oporne na metycylinę są zwykle gorsze od wankomycyny.

W leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez drobnoustroje Gram-ujemne, aminoglikozydy (gentamycyna, amikacyna) i fluorochinolony . W ciężkich przypadkach możliwe jest zastosowanie kombinacji aminoglikozydów z fluorochinolonami. Szczególne trudności mogą pojawić się w leczeniu zapalenia płuc wywołanego przez Pseudomonas aeruginosa i inne mikroorganizmy wielolekooporne. Zazwyczaj przepisywane są cefalosporyny przeciwpseudomonalne (ceftazydym), cefalosporyny czwartej generacji (cefepim), karbapenemy (meropenem) lub połączenia tych antybiotyków z fluorochinolonami lub aminoglikozydami.

W stosunku do flory beztlenowej, często odpowiedzialnej za zachłystowe zapalenie płuc, są one aktywne metronidazol, klindamycyna, cefepim, karbapenemy . Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis najlepiej leczyć ko-trimoksazolem (Biseptol).

W przypadku ciężkiego zapalenia płuc hospitalizacja jest wskazana dla wszystkich pacjentów oraz na oddziałach (blokach) intensywna opieka Kierowani są pacjenci ze schorzeniami wielonarządowymi wymagający wentylacji mechanicznej i terapii infuzyjnej. Należy podkreślić, że w przypadku niestabilnej hemodynamiki, wstrząsu infekcyjno-toksycznego należy jak najszybciej podnieść ciśnienie krwi, gdyż im dłużej trwa niedociśnienie, tym wyraźniejsze są zaburzenia wielonarządowe i większa śmiertelność. W celu stabilizacji hemodynamiki stosuje się terapię infuzyjną, podawanie amin presyjnych oraz (według wskazań życiowych) duże dawki kortykosteroidów. W takich sytuacjach terapię przeciwbakteryjną należy prowadzić wyłącznie dożylnie. W przypadku septycznego zapalenia płuc, które charakteryzuje się dużą śmiertelnością, niezwykle ważna jest wczesna chemioterapia, która wiąże się z zastosowaniem leków przeciwbakteryjnych w ciągu godziny od rozpoznania.

Istotną koniecznością w takich sytuacjach jest stłumienie wszystkich możliwych patogenów zapalenia płuc, ponieważ błąd w wyborze antybiotyku może zakończyć się śmiercią. W leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc całkowicie uzasadnione jest przepisywanie antybiotyków o jak najszerszym spektrum działania, takich jak karbapenemy czy cefalosporyny 3-4 generacji w połączeniu z makrolidami. Następnie, gdy stan pacjenta ulegnie poprawie, wyjaśni się sytuacja kliniczna lub czynnik wywołujący zapalenie płuc, objętość chemioterapii przeciwbakteryjnej zostanie zmniejszona do wymaganego minimum. To podejście do leczenia ciężkiego zapalenia płuc jest powszechnie akceptowane i zaczęto je formułować jako taktykę deeskalacji terapii przeciwbakteryjnej.

Uzyskanie dystrybucji stopniowa terapia antybakteryjna , zaprojektowane tak, aby zapewnić wysoką skuteczność leczenia przy jednoczesnym obniżeniu jego kosztów. Leczenie rozpoczyna się od pozajelitowego (najczęściej dożylnego) stosowania antybiotyków przez 2-3 dni. Jeśli stan pacjenta ulegnie poprawie, leczenie kontynuuje się doustnym antybiotykiem. Takiej terapii nie można stosować w przypadku posocznicy, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia wsierdzia lub słabego wchłaniania. Zapewnia to zastosowanie antybakteryjnych leków stosowanych w chemioterapii w trybie terapii stopniowej skuteczna terapia, co jest ekonomicznie bardziej opłacalne w porównaniu z pozajelitowym stosowaniem antybiotyków.

W przypadku niepowikłanego zapalenia płuc czas leczenia przeciwbakteryjnego wynosi 7-10 dni i całkowity czas trwania leczenie - 2-3 tygodnie. Kompleksowe leczenie zapalenia płuc, które opiera się na wczesnej skutecznej chemioterapii, zwykle zapewnia powrót do zdrowia.

Przebieg i wynik zapalenia płuc w dużej mierze zależą od wyboru leku przeciwbakteryjnego w leczeniu początkowym. Aby terapia antybakteryjna była skuteczna i racjonalna, idealnym rozwiązaniem jest przepisanie leku przeciwbakteryjnego, który jest najbardziej aktywny wobec zidentyfikowanego patogenu.

W ostatnich latach obserwuje się duże zainteresowanie fluorochinolony najnowszej generacji, do której zaliczają się lewofloksacyna i moksyfloksacyna, dopuszczone do stosowania w Rosji. Te fluorochinolony, zwane oddechowymi, w przeciwieństwie do leków poprzednich generacji (ofloksacyna, cyprofloksacyna), skutecznie tłumią mikroorganizmy Gram-dodatnie. Lewofloksacyna i moksyfloksacyna są wysoce aktywne wobec mikroorganizmów Gram-dodatnich: paciorkowców, pneumokoków, gronkowców, listerii, maczugowców i mają mniejszą zdolność do tłumienia enterokoków. Leki przeciwbakteryjne z tej grupy wykazują także wysoką aktywność wobec większości bakterii Gram-ujemnych: Haemophilus influenzae, Moraxella, Acinetobacter, Enterobacter, Citrobacter i gonococcus. Skuteczność tych leków przeciwko Pseudomonas aeruginosa i coli i Klebsiella.

Fluorochinolony oddechowe są wysoce skuteczne przeciwko mikroorganizmom wewnątrzkomórkowym - Legionella, mykoplazma, chlamydia. Hamują także Mycobacterium tuberculosis i niektóre beztlenowce.

Nowoczesne programy terapii przeciwbakteryjnej (tab. 2) określiły swoje miejsce w pierwszej linii leków stosowanych w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc. Lewofloksacynę i moksyfloksacynę zaleca się w leczeniu ambulatoryjnym i szpitalnym pozaszpitalnego zapalenia płuc. Nowe generacje fluorochinolonów są dobrze wchłaniane i charakteryzują się wysoką biodostępnością (lewofloksacyna do 99%, moksyfloksacyna do 92%). Powoduje to powstawanie wysokich stężeń leków w błonie śluzowej oskrzeli, makrofagach pęcherzykowych i miąższu płuc, przekraczających stężenia w surowicy krwi, co jest istotne w leczeniu infekcji oskrzelowo-płucnych.

Lewofloksacyna i moksyfloksacyna są na ogół dobrze tolerowane. W mniejszym stopniu niż inne fluorochinolony charakteryzują się hepato- i fototoksycznością oraz wydłużeniem odstępu QT. Najczęściej (7-12%) skutki uboczne Fluorochinolonom nowej generacji towarzyszą objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, niestrawność). Porównując tolerancję lewofloksacyny i moksyfloksacyny, należy zauważyć, że lewofloksacyna ma lepszy profil bezpieczeństwa pod względem częstości występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, skóry i ośrodkowego układu nerwowego. .

Leków tych nie należy przepisywać osobom ze wskazaniami uczulenia na jakiekolwiek chinolony, dzieciom, chorym na padaczkę, kobietom w ciąży, matkom karmiącym i dzieciom. Ważne jest, aby farmakokinetyka leków pozwalała na ich stosowanie raz dziennie. Leki są zarejestrowane w Rosji w postaci pozajelitowej i doustnej, co pozwala na ich stosowanie w różnych schematach leczenia. W leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc (zarówno ambulatoryjnego, jak i szpitalnego) o nasileniu łagodnym do umiarkowanego lewofloksacyna przepisywany doustnie 500 mg 1 raz dziennie przez 7-14 (średnio 10) dni. W warunkach szpitalnych w leczeniu ciężkiego zapalenia płuc stosuje się etapowy schemat leczenia. W takich przypadkach lewofloksacynę przepisuje się dożylnie w dawce 500 mg co 24 godziny. Lek podaje się dożylnie przez 1-3 dni, a następnie kontynuuje się doustną terapię lewofloksacyną w dawce 500 mg raz na dobę przez 7-14 dni. W tych samych schematach stosuje się także moksyfloksacynę, której pojedyncza dawka dobowa wynosi 400 mg.

Wybuch epidemii „SARS” (2003)

W pierwszej połowie 2003 roku wysiłki specjalistów z wielu krajów koncentrowały się na rozszyfrowaniu etiologii, diagnostyce, leczeniu i działaniach przeciwepidemicznych w związku z epidemią „atypowego zapalenia płuc”, która rozpoczęła się w Azji Południowo-Wschodniej. Chorobę nazwano tzw SARS – ciężki ostry zespół oddechowy (ciężki ostry zespół oddechowy), a w większości przypadków objawia się zapaleniem płuc. Początkowo SARS uznawano za grypę, następnie za chlamydię oddechową, a później zidentyfikowano czynnik etiologiczny – koronawirus. Głównymi drogami przenoszenia infekcji były unoszące się w powietrzu kropelki i kontakt w gospodarstwie domowym. Okres wylęgania 2-10 dni.

Choroba zaczęła się od kliniki ostrej choroby układu oddechowego i objawiała się (u osób ze stwierdzonym charakterem koronowirusa) wysoka gorączka(100%), kaszel (100%), duszność (100%). Częstymi objawami były dreszcze (83%), bóle mięśni (83%) i luźne stolce (67%). W szczytowym okresie choroby u większości pacjentów występowały charakterystyczne objawy kliniczne zapalenia płuc, co potwierdzono badaniem rentgenowskim. U 50-75% chorych zapalenie płuc miało charakter ogniskowy, u części chorych śródmiąższowe i wielopłatowe. Wyniki badań laboratoryjnych obejmują leukopenię (17-34%), limfopenię (54-89%), trombocytopenię (17-45%), hiperenzymemię (ALT, LDH, CPK).

Ciężki przebieg SARS był zwykle spowodowany dodaniem do zapalenia płuc zespołu dystresu i dlatego 10–20% pacjentów wymagało leczenia. sztuczna wentylacja płuca. U niektórych pacjentów wystąpiły zaburzenia rytmu serca, zakrzepica i hemoliza oraz rozwój zapalenia mięśnia sercowego. Śmiertelność wynosiła 5-7%.

W pierwszej fazie epidemii późno zaczęto stosować antybiotyki, powszechnie stosowano makrolidy i/lub lek przeciwgrypowy oseltamiwir. Od połowy marca powszechnie stosowany był protokół (tab. 3), który zalecał wczesną antybiotykoterapię lewofloksacyną w dawce 500 mg/d. W przypadku dzieci, młodzieży i kobiet w ciąży zalecano stosowanie dużej dawki klarytromycyny (500 mg dwa razy na dobę) w skojarzeniu z amoksycyliną z klawulanianem (375 mg co 8 godzin). Schemat ten spełnia standardy leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc o nieokreślonym charakterze. Jeśli leczenie przeciwbakteryjne nie przynosi efektu lub rozwija się zespół dystresu, do programu leczenia włącza się rybawirynę i glikokortykosteroidy.

Należy zaznaczyć, że opisaną terapię przeciwbakteryjną w skojarzeniu z rybawiryną zalecono w Stanach Zjednoczonych wcześniej niż w innych krajach do stosowania u wszystkich pacjentów z gorączką przybywających w ciągu 2 tygodni z krajów Azji Południowo-Wschodniej. Wstępna analiza epidemii SARS nie pozwala rzetelnie mówić o etiotropowym charakterze prowadzonej terapii. Natomiast w Stanach Zjednoczonych, gdzie terapię zastosowano najwcześniej, nie odnotowano zgonów z powodu SARS, choć częstość występowania zespołu dystresu związanego z zapaleniem płuc była taka sama jak w regionach, w których śmiertelność z powodu tej choroby wynosiła 10%.

Doświadczenie kliniczne pokazuje, że empiryczna terapia antybakteryjna zapalenia płuc powinna być wprowadzona wcześnie i mieć na celu zahamowanie szerokiego spektrum potencjalnych czynników etiologicznych. Z właściwy wybór Leki przeciwbakteryjne pierwszego rzutu w dużej mierze decydują o wynikach leczenia.

Literatura:

1. Nonikov V.E. Chemioterapia antybakteryjna w pulmonologii // Vrach.- 2000.- nr 10.- str. 12-14

2. Nonikov V.E. Terapia antybakteryjna zapalenia płuc w szpitalu // Russian Medical Journal - 2001. - t 9. - nr 21. - str. 923-929

3. Nonikov V.E. Empiryczna chemioterapia zapalenia płuc // Medycyna Kremlowska.- Biuletyn Kliniczny.- 2001.- Nr 1.- str. 8-12

4. Bartlett J., Dowell S., Mandel L. i in. Praktyczne wytyczne dotyczące postępowania w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dorosłych // Kliniczne choroby infekcyjne.- 2000.- V. 31.- s. 347-382

5. Reese R., Betts R., Gumustop B. Podręcznik antybiotyków // Lippincott Williams & Wilkins – 2000. – 610 s.

6. So L., Lau A., Yam L. i in. Wytyczne dotyczące leczenia SARS // Lancet.- 2003.- Vol. 361. - # 9369. - s. 1615-1617

7. Piłka P; Mandell L; Niki Y; Tillotson G. Tolerancja porównawcza nowszych środków przeciwbakteryjnych fluorochinolonów. Drug Saf 1999 listopad; 21(5): 407-421

Empiryczne i etiotropowe przepisywanie antybiotyków

Antybiotyki (od drugiego greckiego ─nfYa – przeciw + vYapt – życie) to substancje pochodzenia naturalnego lub półsyntetycznego, które hamują wzrost żywych komórek, najczęściej prokariotycznych lub pierwotniakowych. Niektóre antybiotyki wykazują silne działanie hamujące wzrost i reprodukcję bakterii, a jednocześnie powodują stosunkowo niewielkie lub żadne uszkodzenia komórek makroorganizmu, dlatego są stosowane jako leki. Niektóre antybiotyki są stosowane jako leki cytostatyczne w leczeniu raka. Antybiotyki zwykle nie atakują wirusów i dlatego nie są przydatne w leczeniu chorób wywołanych przez wirusy (np. grypa, wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C, ospa wietrzna, opryszczka, różyczka, odra). Jednak wiele antybiotyków, przede wszystkim tetracykliny, działa również na duże wirusy. Obecnie w praktyce klinicznej obowiązują trzy zasady przepisywania leków przeciwbakteryjnych:

• 1. Terapia etiotropowa;
• 2. Terapia empiryczna;
• 3. Profilaktyczne stosowanie AMP.

Terapia etiotropowa to ukierunkowane stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych, polegające na izolowaniu czynnika zakaźnego od źródła zakażenia i określeniu jego wrażliwości na antybiotyki. Uzyskanie prawidłowych danych jest możliwe jedynie przy umiejętnej realizacji wszystkich etapów badań bakteriologicznych: od pobrania materiału klinicznego, transportu go do laboratorium bakteriologicznego, identyfikacji patogenu, aż po określenie jego wrażliwości na antybiotyki i interpretację uzyskanych wyników.

Drugi powód decydujący o konieczności określenia wrażliwości drobnoustrojów na leki przeciwbakteryjne- jest to pozyskiwanie danych epidemiologicznych/epizootycznych na temat struktury i odporności czynników zakaźnych. W praktyce dane te są wykorzystywane przy empirycznym przepisywaniu antybiotyków, a także przy tworzeniu receptur szpitalnych. Terapia empiryczna polega na stosowaniu leków przeciwdrobnoustrojowych przed uzyskaniem informacji o patogenie i jego wrażliwości na te leki. Empiryczne przepisywanie antybiotyków opiera się na wiedzy o naturalnej wrażliwości bakterii, danych epidemiologicznych dotyczących oporności drobnoustrojów w regionie lub szpitalu, a także wynikach kontrolowanych badań. Badania kliniczne. Niewątpliwą zaletą empirycznego przepisywania antybiotyków jest możliwość szybkiego rozpoczęcia terapii. Dodatkowo takie podejście eliminuje koszty wykonania dodatkowe badania. Jednakże w przypadku nieskuteczności prowadzonej terapii przeciwbakteryjnej, infekcji, gdy trudno jest odgadnąć patogen i jego wrażliwość na antybiotyki, stosuje się terapię etiotropową. Najczęściej na etapie opieki ambulatoryjnej opieka medyczna ze względu na brak laboratoriów bakteriologicznych stosuje się empiryczną terapię antybakteryjną, która wymaga od lekarza podjęcia całego szeregu działań, a każda jego decyzja decyduje o skuteczności przepisanego leczenia.

Istnieją klasyczne zasady racjonalnej empirycznej antybiotykoterapii:

• 1. Patogen musi być wrażliwy na antybiotyk;
• 2. Antybiotyk musi tworzyć w miejscu zakażenia stężenia terapeutyczne;
• 3. Nie można łączyć antybiotyków bakteriobójczych i bakteriostatycznych;
• 4. Nie należy stosować jednocześnie antybiotyków o podobnych skutkach ubocznych.

Algorytm przepisywania antybiotyków to szereg kroków, które umożliwiają tysiące zarejestrowanych środki przeciwdrobnoustrojowe wybierz jeden lub dwa, które spełniają kryteria efektywności:

Pierwszym krokiem jest sporządzenie listy najbardziej prawdopodobnych patogenów.

Na tym etapie stawiana jest jedynie hipoteza, które bakterie mogą wywołać chorobę u konkretnego pacjenta. Ogólne wymagania„Idealną” metodą identyfikacji patogenów jest szybkość i łatwość użycia, wysoka czułość i swoistość oraz niski koszt. Jednakże nie udało się dotychczas opracować metody spełniającej wszystkie te warunki. Obecnie opracowana pod koniec XIX w. barwienie metodą Grama w dużej mierze spełnia powyższe wymagania i znajduje szerokie zastosowanie jako szybka metoda wstępnej identyfikacji bakterii i niektórych grzybów. Barwienie metodą Grama pozwala określić właściwości barwnikowe mikroorganizmów (tj. Zdolność do postrzegania barwnika) i określić ich morfologię (kształt).

Drugim krokiem jest sporządzenie listy antybiotyków aktywnych wobec patogenów podejrzanych na pierwszym etapie. W tym celu z wygenerowanego paszportu odporności, zgodnie z patologią, wybiera się mikroorganizmy, które w pełni spełniają cechy przedstawione w pierwszym kroku.

Trzeci etap polega na ocenie antybiotyków działających przeciwko prawdopodobnym patogenom pod kątem ich zdolności do tworzenia stężeń terapeutycznych w miejscu zakażenia. Lokalizacja infekcji jest niezwykle duża ważny punkt przy podejmowaniu decyzji nie tylko o wyborze konkretnego AMP. Aby terapia była skuteczna, stężenie AMP w miejscu zakażenia musi osiągnąć odpowiedni poziom (w większości przypadków co najmniej równy MIC (minimalne stężenie hamujące) wobec patogenu). Stężenia antybiotyków kilkakrotnie wyższe od MIC z reguły zapewniają większą skuteczność kliniczną, jednak w niektórych zmianach często są one trudne do osiągnięcia. Jednocześnie niemożność wytworzenia stężeń równych minimalnemu stężeniu hamującemu nie zawsze prowadzi do nieskuteczności klinicznej, gdyż subinhibicyjne stężenia AMP mogą powodować zmiany morfologiczne, oporność na opsonizację mikroorganizmów, a także prowadzić do zwiększonej fagocytozy i wewnątrzkomórkowej lizy bakterie w komórkach polimorfojądrowych, leukocyty. Jednak większość specjalistów z zakresu patologii zakaźnej uważa, że ​​optymalna terapia przeciwdrobnoustrojowa powinna prowadzić do powstania w ogniskach zakażenia stężeń AMP przekraczających MIC dla patogenu. Na przykład nie wszystkie leki przenikają do narządów chronionych przez bariery histohematyczne (mózg, sfera wewnątrzgałkowa, jądra).

Czwarty krok to wzięcie pod uwagę czynników związanych z pacjentem – wiekiem, pracą wątroby i nerek, stan fizjologiczny. Wiek pacjenta i rodzaj zwierzęcia są jednymi z istotnych czynników przy wyborze AMP. Powoduje to na przykład u pacjentów z wysokim stężeniem soku żołądkowego, w szczególności zwiększenie wchłaniania doustnych penicylin. Innym przykładem jest zmniejszona czynność nerek. W związku z tym dawki leków, których główna droga eliminacji odbywa się przez nerki (aminoglikozydy itp.), muszą podlegać odpowiedniemu dostosowaniu. Ponadto wiele leków nie jest dopuszczonych do stosowania w niektórych grupach wiekowych (na przykład tetracykliny u dzieci poniżej 8 roku życia itp.). Cechy genetyczne i metaboliczne mogą również mieć znaczący wpływ na stosowanie lub toksyczność niektórych AMP. Na przykład szybkość koniugacji i biologicznej inaktywacji izoniazydu jest zdeterminowana genetycznie. Wśród populacji azjatyckiej najczęściej spotykane są tzw. „szybkie acetylatory”, „wolne” – w USA i Europie Północnej.

Sulfonamidy, chloramfenikol i niektóre inne leki mogą powodować hemolizę u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. Wybór leków u zwierząt ciężarnych i karmiących również nastręcza pewne trudności. Uważa się, że wszystkie AMP są w stanie przenikać przez łożysko, ale stopień penetracji między nimi znacznie się różni. Dzięki temu stosowanie AMP u kobiet w ciąży je zapewnia bezpośredni wpływ dla owoców. Pomimo niemal całkowitego braku klinicznie udowodnionych danych na temat teratogennego działania antybiotyków u ludzi, doświadczenie pokazuje, że większość penicylin, cefalosporyn i erytromycyny jest bezpieczna do stosowania u kobiet w ciąży. Jednocześnie na przykład metronidazol miał działanie teratogenne u gryzoni.

Prawie wszystkie AMP przenikają do mleka matki. Ilość leku przenikającego do mleka zależy od stopnia jego jonizacji, masy cząsteczkowej, rozpuszczalności w wodzie i lipidach. W większości przypadków stężenie AMP w mleku matki jest dość niskie. Jednak nawet niskie stężenia niektórych leków mogą prowadzić do niekorzystnych konsekwencji dla młodego. Przykładowo, nawet niewielkie stężenia sulfonamidów w mleku mogą prowadzić do wzrostu poziomu bilirubiny niezwiązanej we krwi (wypierając ją z połączenia z albuminą). Zdolność wątroby i nerek pacjenta do metabolizowania i eliminacji zużytych AMP jest jedną z nich jest jednym z najważniejszych czynników przy podejmowaniu decyzji o ich przepisaniu, zwłaszcza jeśli wysokie stężenie leku w surowicy lub tkankach jest potencjalnie toksyczne. W przypadku większości leków w przypadku zaburzeń czynności nerek konieczne jest dostosowanie dawki. W przypadku innych leków (np. erytromycyny) dostosowanie dawki jest wymagane w przypadku zaburzeń czynności wątroby.Wyjątkiem od powyższych zasad są leki posiadające podwójną drogę eliminacji (np. cefoperazon), których dostosowanie dawki wymagane jest jedynie w przypadku jednoczesnego zaburzenia czynności wątroby i nerek.

Piątym krokiem jest selekcja AMP na podstawie ciężkości procesu zakaźnego. Środki przeciwdrobnoustrojowe mogą mieć działanie bakteriobójcze lub bakteriostatyczne, w zależności od głębokości ich działania na mikroorganizm. Działanie bakteriobójcze prowadzi do śmierci mikroorganizmu, w ten sposób działają na przykład antybiotyki beta-laktamowe i aminoglikozydy. Działanie bakteriostatyczne polega na czasowym hamowaniu wzrostu i rozmnażania mikroorganizmów (tetracykliny, sulfonamidy). Skuteczność kliniczna środków bakteriostatycznych zależy od aktywnego udziału w niszczeniu mikroorganizmów przez własne mechanizmy obronne żywiciela.

Co więcej, działanie bakteriostatyczne może być odwracalne: po odstawieniu leku mikroorganizmy wznawiają swój rozwój, a infekcja ponownie daje objawy kliniczne. Dlatego też leki bakteriostatyczne należy stosować dłużej, aby zapewnić stały terapeutyczny poziom stężenia leku we krwi. Leków bakteriostatycznych nie należy łączyć z lekami bakteriobójczymi. Wyjaśnia to fakt, że środki bakteriobójcze są skuteczne przeciwko aktywnie rozwijającym się mikroorganizmom, a spowolnienie ich wzrostu i rozmnażania za pomocą środków statycznych stwarza oporność mikroorganizmów na środki bakteriobójcze. Z drugiej strony połączenie dwóch środków bakteriobójczych jest zwykle bardzo skuteczne. W związku z powyższym w ciężkich procesach zakaźnych preferowane są leki, które mają mechanizm działania bakteriobójczego i odpowiednio mają szybsze działanie farmakologiczne. W łagodnych postaciach można zastosować bakteriostatyczne AMP, w przypadku których efekt farmakologiczny będzie opóźniony, co wymaga późniejszej oceny skuteczności klinicznej i dłuższego cyklu farmakoterapii.

Krok szósty – z listy antybiotyków sporządzonej w kroku drugim, trzecim, czwartym i piątym wybierane są leki spełniające wymogi bezpieczeństwa. Niepożądane działania niepożądane (ADR) występują średnio u 5% pacjentów leczonych antybiotykami, co w niektórych przypadkach prowadzi do wydłużenia czasu leczenia, zwiększenia kosztów leczenia, a nawet śmierci. Przykładowo, stosowanie erytromycyny u kobiet w ciąży w trzecim trymestrze ciąży powoduje wystąpienie skurczu odźwiernika u noworodka, co w dalszej kolejności wymaga inwazyjnych metod badania i korekcji powstałych działań niepożądanych. Jeśli podczas stosowania kombinacji AMP wystąpią działania niepożądane, niezwykle trudno jest określić, który lek je powoduje.

Siódmy krok polega na tym, że wśród leków odpowiednich pod względem skuteczności i bezpieczeństwa preferowane są leki o węższym spektrum przeciwdrobnoustrojowym. Zmniejsza to ryzyko oporności patogenów.

Krok ósmy – spośród pozostałych antybiotyków wybierane są AMP o najbardziej optymalnej drodze podania. W przypadku umiarkowanych infekcji dopuszczalne jest doustne podanie leku. Podawanie pozajelitowe jest często konieczne w przypadku ostrych stanów zakaźnych wymagających natychmiastowego leczenia. Uszkodzenie niektórych narządów wymaga specjalnych dróg podania, np. do kanału kręgowego przy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. W związku z tym, aby wyleczyć konkretną infekcję, lekarz staje przed zadaniem określenia najbardziej optymalnej drogi podania dla konkretnego pacjenta. Jeśli zostanie wybrana konkretna droga podania, lekarz musi upewnić się, że AMP jest przyjmowany ściśle zgodnie z zaleceniami. Na przykład wchłanianie niektórych leków (na przykład ampicyliny) jest znacznie zmniejszone, gdy są przyjmowane z jedzeniem, podczas gdy w przypadku fenoksymetylopenicyliny nie obserwuje się takiej zależności. Ponadto jednoczesne stosowanie leków zobojętniających kwas żołądkowy lub leków zawierających żelazo znacznie zmniejsza wchłanianie fluorochinolonów i tetracyklin ze względu na tworzenie się nierozpuszczalnych związków - chelatów. Jednakże nie wszystkie AMP można podawać doustnie (np. ceftriakson). Ponadto w leczeniu pacjentów z ciężkimi infekcjami coraz częściej stosuje się pozajelitowe podawanie leków, co pozwala na osiągnięcie wyższych stężeń. Tak, cefotaksym sól sodowa można skutecznie stosować domięśniowo, gdyż tą drogą podawania osiąga się terapeutyczne stężenie we krwi. W niezwykle rzadkich przypadkach w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez szczepy wielolekooporne możliwe jest dooponowe lub dokomorowe podanie niektórych AMP (na przykład aminoglikozydów, polimyksyn), które słabo przenikają przez barierę krew-mózg. Jednocześnie domięśniowe i dożylne podawanie antybiotyków pozwala na osiągnięcie stężeń terapeutycznych w jamie opłucnej, osierdziu, otrzewnej czy błonie maziowej. W związku z tym nie zaleca się podawania leków bezpośrednio w powyższe miejsca.

Dziewiątym krokiem jest selekcja AMP, dla których dopuszczalna jest możliwość zastosowania etapowej terapii przeciwbakteryjnej. Najłatwiejszy sposób na osiągnięcie gwarantowanego włożenia odpowiedni antybiotyk pacjentowi – jest to podanie pozajelitowe przez sumiennego lekarza. Lepiej stosować leki, które są skuteczne przy jedno- lub dwukrotnym podaniu. Jednakże pozajelitowa droga podawania jest droższa niż podawanie doustne, jest obarczona powikłaniami po wstrzyknięciu i jest niewygodna dla pacjentów. Problemów tych można uniknąć, jeśli dostępne będą doustne antybiotyki spełniające powyższe wymagania. W związku z tym szczególnie istotne jest zastosowanie terapii etapowej - dwuetapowe stosowanie leków przeciwinfekcyjnych z przejściem z podawania pozajelitowego na, z reguły, doustną drogę podawania w najbardziej możliwy sposób. krótki czas biorąc pod uwagę stan kliniczny pacjenta. Główną ideą terapii etapowej jest skrócenie czasu pozajelitowego podawania leku przeciwinfekcyjnego, co może prowadzić do znacznego obniżenia kosztów leczenia, skrócenia czasu pobytu w szpitalu przy zachowaniu wysokiej skuteczności klinicznej terapii. Istnieją 4 możliwości terapii krokowej:

• - Ja - opcja. Ten sam antybiotyk jest przepisywany pozajelitowo i doustnie, antybiotyk doustny ma dobrą biodostępność;
• - II - Ten sam antybiotyk przepisywany jest pozajelitowo i doustnie - lek doustny ma niską biodostępność;
• - III - Różne antybiotyki są przepisywane pozajelitowo i doustnie - antybiotyk doustny ma dobrą biodostępność;
• - IV - Przepisywane są różne antybiotyki pozajelitowo i doustnie - lek doustny ma niską biodostępność.

Z teoretycznego punktu widzenia idealna jest pierwsza opcja. Druga możliwość leczenia etapowego jest dopuszczalna w przypadku łagodnych lub umiarkowanych infekcji, gdy patogen jest bardzo wrażliwy na zastosowany doustny antybiotyk, a pacjent nie ma obniżonej odporności. W praktyce najczęściej stosuje się trzecią opcję, ponieważ nie wszystkie antybiotyki pozajelitowe są podawane doustnie. W drugim etapie terapii uzasadnione jest zastosowanie antybiotyku doustnego co najmniej tej samej klasy co lek pozajelitowy, gdyż zastosowanie antybiotyku innej klasy może spowodować nieskuteczność kliniczną ze względu na oporność patogenów, nierównoważne dawki lub nowe działania niepożądane. Ważnym czynnikiem w terapii etapowej jest moment przejścia pacjenta na doustną drogę antybiotykoterapii; wskazówką mogą być etapy zakażenia. Podczas leczenia wyróżnia się trzy etapy procesu zakaźnego:

• - etap I trwa 2-3 dni i charakteryzuje się niestabilnym obrazem klinicznym, patogen i jego wrażliwość na antybiotyki są zwykle nieznane, terapia antybakteryjna ma charakter empiryczny i najczęściej przepisywany jest lek o szerokim spektrum działania;
• - Na etapie II obraz kliniczny stabilizuje się lub poprawia, można ustalić patogen i jego wrażliwość, co pozwala na korektę terapii;
• - W etapie III następuje powrót do zdrowia i można zakończyć terapię przeciwbakteryjną.

Ustalane są kryteria kliniczne, mikrobiologiczne i farmakologiczne umożliwiające przeniesienie pacjenta do drugiego etapu terapii etapowej.

Wybór optymalnego antybiotyku do terapii step-down nie jest zadaniem prostym. Istnieją pewne cechy „idealnego” antybiotyku doustnego w drugim etapie terapii etapowej:

• - Antybiotyk doustny działa tak samo jak antybiotyk pozajelitowy;
• - Udowodniona skuteczność kliniczna w leczeniu tej choroby;
• - Dostępność różnych postaci doustnych (tabletki, roztwory itp.);
• - Wysoka biodostępność;
• - Nieobecność interakcje leków na poziomie ssania;
• - Dobra tolerancja po podaniu doustnym;
• - Długie odstępy między dawkami;
• - Niska cena.

Wybierając antybiotyk doustny, należy wziąć pod uwagę jego spektrum działania, właściwości farmakokinetyczne, interakcje z innymi lekami, tolerancję, a także wiarygodne dane dotyczące jego skuteczności klinicznej w leczeniu konkretnej choroby. Jeden antybiotyk jest wskaźnikiem biodostępności.

Preferowany jest lek o największej biodostępności, co należy uwzględnić przy ustalaniu dawki. Lekarz przepisując antybiotyk musi mieć pewność, że jego stężenie w miejscu zakażenia będzie przekraczać minimalne stężenie hamujące (MIC) dla patogenu. Oprócz tego należy wziąć pod uwagę parametry farmakodynamiczne, takie jak czas utrzymywania się stężenia powyżej MIC, pole pod krzywą farmakokinetyczną, pole pod krzywą farmakokinetyczną powyżej MIC i inne. Po wybraniu antybiotyku doustnego i przejściu pacjenta do drugiego etapu terapii etapowej należy w dalszym ciągu dynamicznie monitorować jego stan kliniczny, tolerancję antybiotyków i przestrzeganie terapii. Terapia stopniowana zapewnia korzyści kliniczne i ekonomiczne zarówno pacjentowi, jak i placówce opieki zdrowotnej. Korzyści dla pacjenta związane są ze zmniejszeniem liczby iniekcji, co zwiększa komfort leczenia i zmniejsza ryzyko powikłań poiniekcji - zapalenia żył, ropni poiniekcji, infekcji odcewnikowych. Zatem terapię krokową można stosować w dowolnym przypadku instytucje medyczne nie pociąga za sobą dodatkowych inwestycji i kosztów, a jedynie wymaga zmiany dotychczasowego podejścia lekarzy do terapii antybakteryjnej.

Krok dziesiąty – spośród pozostałych antybiotyków wybierz najtańszy. Z wyjątkiem benzylopenicyliny, sulfonamidów i tetracyklin, AMP są drogimi lekami. W rezultacie nieracjonalne stosowanie kombinacji może prowadzić do znacznego i nieuzasadnionego wzrostu kosztów terapii pacjenta.

Jedenasty krok to zapewnienie dostępności właściwy lek. Jeśli poprzednie i kolejne kroki dotyczą kwestii medycznych, często pojawiają się tutaj problemy organizacyjne. Jeśli zatem lekarz nie podejmie wysiłku przekonania osób, od których zależy dostępność potrzebnych leków, wówczas wszystkie opisane wcześniej kroki nie są konieczne.

Krok dwunasty polega na określeniu skuteczności antybiotykoterapii. Główną metodą oceny skuteczności antybiotykoterapii u konkretnego pacjenta jest monitorowanie objawy kliniczne i oznaki choroby w dniu 3 („Zasada trzeciego dnia”). Jego istotą jest ocena w drugiej lub trzeciej dobie, czy pacjent ma dynamikę dodatnią. Można na przykład ocenić zachowanie krzywej temperatury. W przypadku niektórych antybiotyków (np. aminoglikozydów) zaleca się monitorowanie stężeń w surowicy, aby zapobiec rozwojowi działań toksycznych, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

Trzynasty krok to konieczność skojarzonej terapii przeciwdrobnoustrojowej. Pomimo tego, że większość choroba zakaźna można skutecznie leczyć jednym lekiem, istnieją pewne wskazania do stosowania terapii skojarzonej.

Łącząc kilka AMP, można uzyskać różne efekty in vitro przeciwko konkretnemu mikroorganizmowi:

• - Efekt addytywny (obojętny);
• - Synergizm;
• - Antagonizm.

Mówi się, że efekt addytywny występuje, jeśli aktywność AMP w połączeniu jest równoważna ich całkowitej aktywności. Wzmocniony synergizm oznacza, że ​​aktywność leków w połączeniu jest większa niż ich całkowita aktywność. Jeśli dwa leki są antagonistami, wówczas ich działanie w połączeniu jest niższe w porównaniu do oddzielnego stosowania. Możliwe opcje efektu farmakologicznego łącznego stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych. W zależności od mechanizmu działania wszystkie AMP można podzielić na trzy grupy:

• - Grupa I - antybiotyki zakłócające syntezę ściany drobnoustrojów podczas mitozy. (Penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy (tienam, meropenem), monobaktamy (aztreonam), ristomycyna, leki glikopeptydowe (wankomycyna, teikoplanina));
• - Grupa II - antybiotyki zaburzające funkcję błony cytoplazmatycznej (polimyksyny, leki polienowe (nystatyna, leworyna, amfoterycyna B), aminoglikozydy (kanamycyna, gentamina, netilmycyna), glikopeptydy);
• - Grupa III - antybiotyki zakłócające syntezę białek i kwasów nukleinowych (chloramfenikol, tetracyklina, linkozamidy, makrolidy, ryfampicyna, fuzydyna, gryzeofulwina, aminoglikozydy).

W przypadku jednoczesnego przepisywania antybiotyków z grupy I występuje synergizm w zależności od rodzaju sumowania (1 + 1 = 2).

Antybiotyki z grupy I można łączyć z lekami z grupy II, a ich działanie jest wzmocnione (1 + 1 = 3), ale nie można ich łączyć z lekami Grupa III, które zakłócają podział komórek drobnoustrojów. Antybiotyki grupy II można łączyć ze sobą oraz z lekami z grupy I i III. Jednak wszystkie te kombinacje są potencjalnie toksyczne, a sumowanie efektu terapeutycznego spowoduje sumowanie efektu toksycznego. Antybiotyki grupy III można ze sobą łączyć, jeśli wpływają na różne podjednostki rybosomów, a efekty sumują się.

Podjednostki rybosomu:

• - Lewomycetyna - podjednostka 50 S;
• - Linkomycyna - podjednostka 50 S;
• - Erytromycyna – podjednostka 50 S;
• - Azytromycyna – podjednostka 50 S;
• - Roksytromycyna – podjednostka 50 S;
• - Fuzydyna - podjednostka 50 S;
• - Gentamycyna – podjednostka 30 S;
• - Tetracyklina - podjednostka 30 S.

W przeciwnym razie, jeśli dwa AMP działają na tę samą podjednostkę rybosomu, wówczas pojawia się obojętność (1 + 1 = 1) lub antagonizm (1 + 1 = 0,75).

Krok czternasty to kontynuacja terapii lub jej dostosowanie w razie potrzeby. Jeżeli na poprzednim etapie zostanie stwierdzona dodatnia dynamika, leczenie będzie kontynuowane. Jeśli nie, należy zmienić antybiotyki.

Zastąpienie jednego AMP innym jest uzasadnione w następujących przypadkach:

• - jeśli leczenie jest nieskuteczne;
• - w przypadku wystąpienia działań niepożądanych zagrażających zdrowiu lub życiu pacjenta, wywołanych antybiotykiem;
• - podczas stosowania leków, których czas stosowania jest ograniczony, np. aminoglikozydów.

W niektórych przypadkach konieczne jest ponowne rozważenie całej taktyki postępowania z pacjentem, w tym wyjaśnienie diagnozy. Jeśli musisz wybrać nowy lek, powinieneś wrócić do kroku pierwszego i ponownie sporządzić listę podejrzanych drobnoustrojów. Do tego czasu mogą pojawić się wyniki mikrobiologiczne. Będą pomocne, jeśli laboratorium będzie w stanie zidentyfikować patogeny i będzie pewność co do jakości analiz. Jednak nawet dobre laboratorium nie zawsze jest w stanie wyizolować patogeny, a następnie sporządzenie listy prawdopodobnych patogenów znów ma charakter spekulacyjny. Następnie powtarza się wszystkie pozostałe kroki, od pierwszego do dwunastego. Oznacza to, że algorytm doboru antybiotyków działa w cyklu zamkniętym, dopóki istnieje potrzeba przepisywania leków przeciwdrobnoustrojowych. Przypominam, że przy zmianie AMP najłatwiej jest to zmienić, najtrudniej jednak zrozumieć, dlaczego pojawiła się potrzeba zmiany AMP (znaczące interakcje AMP z innymi lekami, nieodpowiedni wybór, niski poziom przestrzeganie zaleceń przez pacjenta, niskie stężenia w uszkodzonych narządach itp.).

Wniosek

Na papierze algorytm wygląda na bardzo uciążliwy, ale w rzeczywistości przy odrobinie praktyki cały ten łańcuch myśli przebiega przez umysł szybko i niemal automatycznie. antybiotyk do terapii bakteryjnej

Oczywiście niektóre etapy przepisywania antybiotyków nie pojawiają się w myślach, ale wymagają prawdziwej interakcji między kilkoma osobami, na przykład między lekarzem a właścicielem.

Ale skompilowane na czas właściwy plan leczenie pomaga obniżyć koszty materiałów i przyspieszyć powrót do zdrowia pacjenta przy minimalnych skutkach ubocznych stosowania tych leków.