У дванадцятипалій кишці розрізняють чотири відділи:
1. верхній
2. низхідний
3. горизонтальний
4. висхідний.
1. Верхня частина(цибулина) дванадцятипалої кишкирозташовується між воротарем шлунка та верхнім вигином дванадцятипалої кишки.
Ставлення до очеревини:покрита інтраперитонеально у початковій, мезоперитонеально у середній частинах.
Скелетотопія‑ L1‑L3
Синтопія:зверху жовчний міхур, знизу головка підшлункової залози, спереду антральна частина шлунка.
2. Низхідна частина дванадцятипалої кишкиутворює більш менш виражений вигин вправо і йде від верхнього до нижнього вигинів. У цю частину відкриваються загальний жовчна протокаі протока підшлункової залози на великому сосочку дванадцятипалої кишки. Трохи вище за нього може розташовуватися непостійний малий дуоденальний сосочок, на якому відкривається додаткова протока підшлункової залози
Ставлення до очеревини:розташована ретроперитонеально.
Скелетотопія- L1-L3.
Синтопія:зліва головка підшлункової залози, ззаду і праворуч права нирка, права ниркова вена, нижня порожня вена і сечовод, спереду поперечна брижа ободової кишкита петлі тонкої кишки.
3. Горизонтальна частина дванадцятипалої кишкийде від нижнього вигину до перетину з верхніми брижовими судинами.
Ставлення до очеревини:розташована ретроперитонеально. Скелетотопія – L3.
Синтопія:зверху головка підшлункової залози, ззаду нижня порожниста вена та черевна аорта, спереду та знизу петлі тонкої кишки.
4. Висхідна частина дванадцятипалої кишкийде від перетину з верхніми брижовими судинами вліво і вгору до дванадцятипалого-щоще кишкового вигину і фіксована зв'язкою, що підвішує, дванадцятипалої кишки.
Ставлення до очеревини:розташована мезоперитонеально.
Скелетотопія- L3-L2.
Синтопія:зверху нижня поверхня тіла підшлункової залози, ззаду нижня порожниста вена та черевна аорта, спереду та знизу петлі тонкої кишки.
Зв'язки дванадцятипалої кишки
Печінково-дванадцятипала зв'язка- між воротами печінки і початковим відділом дванадцятипалої кишки і містить власну печінкову артерію, розташовану у зв'язці зліва, загальна жовчна протока, що знаходиться праворуч, а між ними і ззаду - ворітну вену.
Дванадцятипало-ниркова зв'язкау вигляді складки очеревини натягнута між зовнішнім краєм низхідної частини кишки та правою ниркою.
Кровопостачання
Кровопостачання забезпечується із системи черевного стволата верхньої брижової артерії.
Задня та передня верхні підшлунково-дванадцятипалі артеріївідходять від шлунково-дванадцятипалої артерії.
Задня та передня нижні підшлунково-дванадцятипалі артеріївідходять від верхньої брижової артерії, йдуть назустріч двом верхнім і з'єднуються з ними.
Відня дванадцятипалої кишкиповторюють перебіг однойменних артерій та відводять кров у систему ворітної вени.
Лімфовідтікання
Відвідні лімфатичні судини впадають у лімфовузли першого порядку, якими є верхні та нижні підшлунково-дванадцятипалі вузли.
Іннервація
Іннервація дванадцятипалої кишки здійснюється з черевного, верхнього брижового, печінкового та панкреатичного нервових сплетень, а також гілками обох блукаючих нервів.
Кишковий шов
Кишковий шов – збиральне поняття, що поєднує всі види швів, які накладають на порожнисті органи (стравохід, шлунок, тонку та товсту кишки).
Основні вимоги до кишкового шва:
1. Герметичність‑ досягається шляхом дотику серозних оболонок поверхонь, що зшиваються. Гемостатичність - досягається захопленням в шов підслі, основою порожнистого органу (шов повинен забезпечувати гемостаз, але без значного порушення кровопостачання стінки органу по лінії шва).
2. Адаптаційність- шов повинен виконуватися з урахуванням футлярної будови стінок травного тракту для оптимального зіставлення один з одним однойменних оболонок кишкової трубки.
3. Міцність– досягається шляхом захоплення у шов під. слизового шару, де розташовується велика кількість еластичних волокон.
4. Асептичність (чистота, неінфікованість)– ця вимога виконується, якщо не захоплюється в шов слизова оболонка органу (застосування «чистих» однорядних швів або занурення наскрізних (інфікованих) швів «чистим» серозно-м'язовим швом).
У стінці порожніх органів черевної порожнинирозрізняють чотири основні шари: слизову оболонку; підслизовий шар; м'язовий шар; серозний шар.
Серозна оболонка має виражені пластичні властивості (наведені в зіткнення за допомогою швів поверхні серозної оболонки через 12-14 год міцно склеюються між собою, а через 24-48 год з'єднані поверхні серозного шару міцно зростаються один з одним). Таким чином, накладання швів, що зближують серозну оболонку, забезпечує герметичність кишкового шва. Частота таких швів повинна бути не рідше 4 стібків на 1 см довжини ділянки, що зшивається. М'язова оболонка надає еластичність лінії швів і тому її захоплення є неодмінним атрибутом будь-якого виду кишкового шва. Підслизовий шар забезпечує механічну міцність кишкового шва, а також хорошу васкуляризацію зони шва. Тому з'єднання країв кишки роблять завжди із захопленням підслизової основи. Слизова оболонка не має механічної міцності. З'єднання країв слизової оболонки забезпечує хорошу адаптацію країв рани та захищає лінію шва від проникнення інфекції з просвіту органу.
Дванадцятипала кишка (duodenum), довжиною 25-30 см, починається цибулинним розширенням від пілоричного сфінктера і закінчується дванадцятипалим вигнутим (flexura duodenojejunalis), що з'єднує її з худою кишкою (рис. 240). Порівняно з іншими відділами тонкої кишки вона має ряд особливостей будови та, природно, функції та топографії. Необхідно відзначити, що у дванадцятипалій кишці, як і у шлунку, часто виникають патологічні процеси, інколи вимагають не тільки терапевтичного лікування, а й хірургічного втручання. Ця обставина накладає певні вимоги до анатомії.
Дванадцятипала кишка позбавлена брижі і задньої поверхнею прирощена до задньої черевної стінки. Найбільш типова (60% випадків) неправильна підковоподібна форма кишки (рис. 240), в якій розрізняють верхню (pars superior), низхідну (pars descendens), горизонтальну (pars horizontalis inferior) та висхідну (pars ascendens) частини.
Верхня частина становить відрізок кишки від пілоричного сфінктера до верхнього вигину дванадцятипалої кишки, довжиною 3,5-5 см, діаметром 3,5-4 см. Верхня частина прилягає до m. psoas major і до тіла I поперекового хребця праворуч. У слизовій оболонці верхньої частини складки відсутні. М'язовий шартонкий. Брюшина покриває верхню частину мезоперитонеально, що забезпечує її більшу рухливість у порівнянні з іншими частинами. Верхня частина кишки зверху стикається із квадратною часткою печінки, спереду - з жовчною бульбашкою, ззаду - з ворітною веною, загальною жовчною протокою та шлунково-дванадцятипалою артерією, знизу - з головкою підшлункової залози (рис. 241).
240. Дванадцятипала кишка (частково розкрита) та підшлункова залоза з відпрепарованими протоками (вид спереду).
1 – corpus pancreatici; 2 – ductus pancreaticus; 3 - flexura duodenojejunalis; 4 – pars ascendens duodeni; 5 - pars horizontalis (inferior) duodeni; 6 - plicae circulares; 7 - papilla duodeni major; 8 - papilla duodeni minor; 9 - pars descendens duodeni; 10 – ductus pancreaticus accessorius; 11 - pars superior duodeni; 12 - pars duodeni superior.
241. Дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, жовчний міхур та жовчні протоки (вид ззаду).
1 – ductus hepaticus; 2 – ductus cysticus; 3 - vesica fellea; 4 – ductus choledochus; 5 – pars descendens duodeni; 6 – ductus pancreaticus; 7 - peritoneum; 8 - caput pancreatis; 9 - pars horizontalis duodeni; 10 - processus uncinatus; 11 - pars ascendens duodeni; 12 - a. mesenterica superior; 13 – v. mesenterica superior; 14 - flexura duodenojejunalis; 15 - cauda pancreatis; 16 - margo superior; 17 – corpus pancreatis; 18 - vena lienalis.
Низхідна частина дванадцятипалої кишки має довжину 9-12 см, діаметр 4-5 см. Починається від верхнього вигину (flexura duodeni superior) і на рівні I поперекового хребця праворуч від хребетного стовпаі закінчується нижнім вигином лише на рівні III поперекового хребця.
У слизовій оболонці низхідної частини добре виражені циркулярні складки, ворсинки конічної форми. У середній зоні низхідної частини кишки на задньомедіальній стінці відкриваються загальна жовчна протока і протока підшлункової залози. Протоки прободають стінку косо і, проходячи в підслизовій основі, піднімають слизову оболонку, утворюючи поздовжню складку (plica longitudinalis duodeni). У нижнього кінця складки є великий сосочок (papilla major) з отвором проток. На 2-3 см вище за нього знаходиться малий сосочок (papilla minor), де відкривається гирло малої протоки підшлункової залози. При проходженні проток підшлункової залози та загальної жовчної протоки через м'язову стінкувона перетворюється та формує циркулярні м'язові волокна навколо усть проток, утворюючи сфінктер (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae) (рис. 242). Сфінктер анатомічно пов'язаний з м'язовою оболонкою кишки, але функціонально незалежний, перебуваючи під контролем вегетативної нервової системи, а також хімічних та гуморальних подразників. Сфінктер регулює надходження соку підшлункової залози та жовчі печінки в кишку.
242. Будова сфінктера загальної жовчної протоки та протоки підшлункової залози (за Т. С. Корольовою).
1 – ductus choledochus;
2 – ductus pancreaticus;
3 – m. sphincter ampullae hepatopancreaticae;
4 - шар поздовжніх м'язів дванадцятипалої кишки;
5 - циркулярний шар дванадцятипалої кишки.
Нисхідна частина малорухлива; вона розташовується за очеревиною і зрощена із задньою черевною стінкою, головкою підшлункової залози та її протокою, а також із загальною жовчною протокою. Цю частину перетинає брижа поперечної ободової кишки. Низхідна частина дванадцятипалої кишки стикається спереду з правою часткоюпечінки, ззаду – з правою ниркою, нижньою порожнистою веною, латерально – з висхідною частиною товстої кишки, медіально – з головкою підшлункової залози.
Горизонтальна частина починається від нижнього вигину дванадцятипалої кишки, має довжину 6-8 см, перетинає тіло III поперекового хребця спереду. У слизовій оболонці добре виражені циркулярні складки, серозна оболонка покриває горизонтальну частину лише спереду. Горизонтальна частина верхньої стінки стикається з головкою підшлункової залози. Задня стінка кишки прилягає до нижньої порожнистої та правої ниркової вен.
Висхідна частина триває від горизонтальної частини дванадцятипалої кишки, довжина її 4-7 см. Розташовується зліва від хребта і на рівні II поперекового хребця переходить у худу кишку, утворюючи дванадцятипалий вигин (flexura duodenojejunalis). Висхідну частину перетинає корінь брижі худої кишки. Між передньою стінкою висхідної частини дванадцятипалої кишки та тілом підшлункової залози проходять верхня брижова артерія та вена. Висхідна частина дванадцятипалої кишки стикається зверху з тілом підшлункової залози, спереду - з коренем брижі, ззаду - з нижньою порожнистою веною, аортою та лівою нирковою веною.
При вертикальному положеннілюдину і глибокий вдих дванадцятипала кишка опускається на один хребець. Найбільш вільними частинами є цибулина і висхідна частина дванадцятипалої кишки.
Зв'язки дванадцятипалої кишки. Печінково-дванадцятипала зв'язка (lig. hepatoduodenale) являє собою подвійний листок очеревини. Вона починається від верхньозадньої стінки верхньої частини дванадцятипалої кишки, досягає воріт печінки, обмежуючи правий край малого сальника, і входить до складу передньої стінки отвору сальникової сумки (див. Будова очеревини). У краї зв'язки праворуч залягає загальна жовчна протока, ліворуч – власна печінкова артерія, позаду – ворітна вена, лімфатичні судини печінки (рис. 243).
243. Вміст печінково-дванадцятипалої зв'язки. 1 - hepar; 2 – omentum minus; 3 – v. portae; 4 – r. dexter a. hepaticae propriae; 5 – ductus hepaticus; 6 – a. cystica; 7 – ductus cysticus; 8 – ductus choledochus; 9 - a. hepatica propria; 10 - a. gastrica dextra; 11 - a. gastroduodenalis; 12 - a. hepatica communis; 13 - ventriculus; 14 - pancreas; 15 – duodenum; 16 - colon transversum; 17 - вхід до for. epiploicum; 18 - vesica fellea.
Дванадцятипале - ниркова зв'язка (lig. duodenorenale) - широка пластинка очеревини, натягнута між заднім верхом краю верхньої частини кишки та областю воріт нирки. Зв'язка оформляє нижню стінкуотвори сальникової сумки.
Дванадцятипало - поперечно-ободова зв'язка (lig. duodenocolicum) є праву частину lig. gastrocolicum, проходить між поперечною ободової кишкою і верхньою частиною дванадцятипалої кишки. У зв'язці проходить права шлунково-сальникова артерія для шлунка.
Підвішуюча зв'язка (lig. suspensorium duodeni) - дуплікатура очеревини, яка охоплює flexura duodenojejunalis і прикріплюється до початку верхньої брижової артерії та до медіальних ніжок діафрагми. У товщі цієї зв'язки є гладком'язові пучки.
Варіанти форми дванадцятипалої кишки. Описана вище форма кишки зустрічається у 60% випадків, складчаста – у 20%, V-подібна – у 11%, С-подібна – у 3%, кільцеподібна – у 6%, (рис. 244).
244. Варіанти форми дванадцятипалої кишки.
1 – аорта; 2 - pancreas; 3 - flexura duodenojejunalis; 4 – a. mesenterica superior: 5 - duodenum; 6 – ren; 7 – v. cava inferior.
У новонароджених та дітей першого року життя дванадцятипала кишка порівняно довша, ніж у дорослої людини; особливо довжина нижня горизонтальна частина. Складки слизової оболонки низькі, травні залози кишки добре розвинені, її частини не диференційовані. Форма кишки кільцеподібна. Особливістю також є і місце впадання протоки підшлункової залози та загальної жовчної протоки, які вливаються у початковий відділ дванадцятипалої кишки.
Кишка завдовжки близько 30 см нагадує підкову, відкриту вліво (рис. 136). Вона розташована праворуч від тіл хребців. Кишку ділять на чотири частини: верхню горизонтальну, низхідну, нижню горизонтальну та висхідну. Перша частина кишки розташована на рівні I поперекового хребця, низхідна частина опускається до III хребця, висхідна - піднімається вгору і вліво до лівого краю II поперекового хребця. Тут кишка, переходячи в худу кишку, утворює різкий перегин (flexura duodenojejunalis). Дванадцятипала кишка поперечно розташованим коренем брижі поперечноободової кишки ділиться на два відділи, що відносяться до верхнього і нижнього поверхів черевної порожнини. До верхнього відділу кишки спереду належать печінка з жовчним міхуром, до нижнього – поперечноободова кишка та петлі тонкої кишки з коренем її брижі, що містить верхні брижові судини. Праворуч від duodenum розташований печінковий перегин ободової кишки. Зліва у вигин кишки включена головка підшлункової залози. Позаду неї розташовані шлунково-дванадцятипала артерія, загальна жовчна протока, внутрішня частина правої ниркиз її судинами та нижня порожня вена.
Мал. 136. Топографія дванадцятипалої кишки та підшлункової залози.
1 – печінка; 2 – шлунок; 3 - підшлункова залоза: 4 - селезінка; 5 - безочеревинні поля - місця фіксації ободової кишки та її брижі; 6 – нирка; 7 - дванадцятипала кишка; 8 – a. mesenterica superior; 9 - a. pancreaticoduodenalis inferior; 10 - a. pancreaticoduodenalis superior; 11 - a. gastroduodenalis; 12 - a. coeliaca. A – сосок дванадцятипалої кишки. 1 – ductus pancreaticus; 2 - papilla duodeni Vateri; 3 – ductus choledochus; 4 - просвіт дванадцятипалої кишки; 5 – підшлункова залоза.
Верхня горизонтальна частина дванадцятипалої кишки відносно рухлива. При рентгеноскопії її початкова частина є розширеною і визначається як цибулина (bulbus duodeni). У середній третині на задньовнутрішній стінці низхідної частини duodeni на слизовій оболонці є піднесення, зване фатеровим сосочком. Тут відкривається загальна жовчна протока і протока підшлункової залози.
Дванадцятипала кишка відноситься до органів, розташованих ретроперитонеально. Однак тільки спереду вона покрита очеревиною - у межах лівого відрізка верхньої горизонтальної, низхідної та нижньої горизонтальної частин. Інші частини кишки лежать мезоперитонеально, оскільки закриті серозною оболонкою з трьох сторін. За рахунок складок очеревини утворюються зв'язки дванадцятипалої кишки. Печінково-дванадцятипала зв'язка слід від воріт печінки до верхньої горизонтальної частини кишки. У цій зв'язці праворуч проходить жовчна протока (ductus choledochus), ліворуч - власна печінкова артерія (a. hepatica propria), а за і між ними - ворітна вена. У зв'язці також йдуть лімфатичні шляхи та волокна симпатичної нервової системи. Plicae duodenales superior et inferior натягнуті від задньої стінки черевної порожнини до flexura duodenojejunalis. Зв'язки формують кишені (recessus duodenojejunalis superior et inferior) різної глибини. Вони можуть бути місцем утворення внутрішніх гриж живота.
Кровопостачання дванадцятипалої кишки здійснюється через верхню та нижню підшлунково-дванадцятипалі артерії (аа. pancreaticoduodenal superior et inferior). Перша судина відходить від шлунково-дванадцятипалої артерії, живить верхні відділи кишки, друга судина є гілкою верхньої брижової артерії, підходить до нижніх ділянок кишки. Відня дванадцятипалої кишки повторюють перебіг артерій. Лімфатичні шляхи duodenum представляють єдину системузі шляхами відтоку лімфи від підшлункової залози. Іннервація кишки здійснюється гілками, що йдуть по кровоносних судинвід сонячного, верхнього брижового та печінкового сплетень.
Дванадцятипала кишка , duodenum, є початковим відділом тонкої кишки, розташований на задній стінці черевної порожнини.
Топографія дванадцятипалої кишки
Частини дванадцятипалої кишки
Верхня частина,pars superior, починається від воротаря шлунка і утворює верхній вигин дванадцятипалої кишки, flexura duodeni superior, переходячи в низхідну частину.
Східна частина,pars descendens, починається від верхнього вигину дванадцятипалої кишки і утворює нижній вигин дванадцятипалої кишки, flexura duodeni inferior.
Горизонтальна частина,pars horizontalis, починається від нижнього вигину дванадцятипалої кишки і продовжується у висхідну частину.
Висхідна частина,pars ascendens, закінчується дванадцятипалий вигин, flexura duodenojejundlis. Вигин фіксований до діафрагми за допомогою м'язи, що підвішує дванадцятипалу кишку,т.suspensorius duodeni.
Брижадванадцятипалої кишки
Дванадцятипала кишка брижіне має, розташовується заочеревинно.
Брюшина прилягає до кишки спереду, окрім тих місць, де її перетинає корінь поперечної ободової кишки. (pars descendens) і корінь брижі тонкої кишки (pars hori— sontalis). Початковий відділ дванадцятипалої кишки – її ампула («цибулина»),ampulla, покрита очеревиною з усіх боків.
На внутрішній поверхні стінки дванадцятипалої кишки видно кругові складки,plicae circuldres.
Також є поздовжня складка дванадцятипалої кишки,plica longitudinalis duodeni, яка знаходиться на медіальній стінці низхідної частини.
У нижній частині складки є великий сосочок дванадцятипалої кишки,papilla duodeni major.
Догори від великого сосочка розташований малий сосочок дванадцятипалої кишки,papilla duodeni minor.
У просвіт дванадцятипалої кишки відкриваються дуоденальні залози,glandulae duodenales.
Вони розташовуються у підслизовій основі стінки кишки.
Судини та нерви дванадцятипалої кишки
До дванадцятипалої кишки підходять верхні передні та задні панкреато-дуоденальні артерії (з гастродуоденальної артерії) і нижня панкреатодуоденальна артерія (з верхньої брижової артерії), які анастомозують один з одним і віддають до стінки кишки. Однойменні вени впадають у ворітну вену та її притоки. Лімфатичні судиникишки направляються до панкреатодуоденальних, брижових (верхніх), черевних і поперекових лімфатичним вузлам. Іннервація дванадцятипалої кишки здійснюється прямими. гілками блукаючих нервів і з шлункового, ниркового та верхнього брижового сплетень.
