Кровопостачання тонкої кишки анатомія. Кровопостачання тонкої кишки

З них виникають судини, які знову діляться та утворюють дуги. Це призводить до виникнення артеріальних брижових дуг, які мають певний порядок (перший, другий тощо). Дуги першого порядку перебувають лише у початкових відділах худої кишки. Будова судинних аркад стає складнішим у міру того, як ближче стає ілеоцекальний кут, також збільшується їх кількість. Гілки верхньої брижової вени складають вени тонкої кишки. Гілками верхньої брижової артерії супроводжуються нерви тонкої кишки.

По петлях тонкої кишки, які дуже рухливі, проходять хвилі перистальтики, що змінюють на тому самому ділянці кишки діаметр, також харчові маси змінюють на різному протязі об'єм петель кишечника, що може викликати порушення кровопостачання в окремих петлях кишки, що викликає через передавлювання якої або артеріальної гілки. Це спричинило розвиток компенсаторного механізму колатерального кровообігу, який підтримує на будь-якій ділянці кишки нормальне кровопостачання. Такий механізм діє так: на певній відстані від початку кожна тонкокишкова артерія ділиться на низхідну та висхідну гілки. Східна гілка анастомізує з висхідною гілкою артерії, що лежить нижче, а висхідна - з низхідною гілкою артерії, що лежить вище, утворюючи аркади (дуги) першого порядку. Ближче до стінки кишки від них дистально відходять нові гілки, які роздвоюються і з'єднуються між собою і при цьому утворюють аркади другого порядку. Гілки, що відходять від них, утворюють аркади третього порядку і т.д. Нараховують зазвичай три-п'ять аркад. Їх діаметр стає меншим у міру того, як вони наближаються до стінки кишки. Артеріальні аркади останнього ряду, що знаходяться від стінки кишки в одному-трьох сантиметрах, утворюють безперервну судину. Від нього відходять прямі артерії до брижового краю тонкої кишки, які постачають кров'ю певну ділянку тонкої кишки. Якщо три-п'ять сантиметрів таких судин буде пошкоджено, то кровопостачання цієї ділянки буде порушено. Розриви і поранення брижі, що відбулися в межах аркад, не призводять до порушення кровопостачання, хоча через те, що великий діаметр супроводжуються сильною кровотечею. Викликано це тим, що через сусідні аркади колатеральне кровопостачання добре. При різних операціях на стравоході або шлунку завдяки аркадам можливі виділення довшої петлі тонкої кишки, яку набагато легше підтягнути до органів, розташованих у середостінні або у верхній частині черевної порожнини. Але при емболії верхньої брижової артерії навіть такі потужні колатеральні мережі не можуть допомогти, що досить швидко призводить до катастрофічних наслідків. Тільки протезування або стентування верхньої артерії брижової може допомогти при звуженні просвіту артерії, викликаному зростанням атеросклеротичної бляшки.

Кровопостачання та відтік крові з ободової кишки

Ободова кишка, як і інші кишки, кожна частина ободової кишки людини забезпечується кров'ю з мережі артерій.

Артерії східної ободової кишки і більшої частини поперечної кишки мають верхню брижову артерію.

Нижня брижова артерия забезпечує кров'ю східну ободову кишку і ліву частину поперечної ободової кишки.

Вінозна кров, випливаючи з ободної кишки, проходить через печі-дачну воротну систему, а потім знову поступає в загальну циркуляцію.

АРТЕРІАЛЬНЕ ПОСТАЧАННЯ ОБОДОЧНОЇ КИШКИ

Кров для забезпечення ободової кишки надходить з верхньої і нижньої брижових вітової арти, великої центральної артерії живота. Східна ободівна кишка і перші дві третини поперечної ободової кишки мають верхню брижову артерію, а останньою східна ободівна кишка і сигмоподібна ободова кишка мають нижню брижову артерію.

Схема артерій ободової кишки

Як і в інших частинах шлунково-кишкового тракту, тут є анастомози, або поєднання, між галузями цих двох основних артерій.

Від верхньої брижової артерії відходять подвздошно-ободоч-на, права ободова і середня ободкова артерії, які з'єднуються. ігмоподібною гілками нижньої брижової артерії.

Таким чином «аркада» артерій формується навколо стінки ободкової кишки, обладнуючи всі її частини артериальною кров'ю.

Венозний відтік ободової кишки

Система венозного відтіку ободової кишки є дзеркальним відбитком схеми артерій. Нижня брижова вена - це приплив селезінкової вени.

Вінозна кров з ободової кишки надходить у кінцевій підсумку у воротну віну. В основному кров з східної ободової кишки і перших двох третій поперечної ободкової кишки надходить у верхню брижову вену, а кров'яний очок вступає в нижню брижову вену.

З нижньої брижової вени кров надходить у селезінкову вену, яка потім зливається з верхньою брижової веною, утворюючи воротну вену. Воротна вена далі прокачує всю венозну кров через печінок по дорозі назад до серця.

ЛІМФАТИЧНИЙ ДРЕНАЖ

Лімфа, зібрана зі стінок ободкової кишки, проходить по лімфатичних судинах вздовж артерій в напрямку головного черевного судини для збору. Є безліч лімфатичних вузлів, що фільтрують рідкість перед її поверненням у венозну систему.

Лімфа проходить через лімфатичні вузли на стінці ободової кишки, через вузли, сусідні з малими артеріями, постачаючи обидву кишку, а потім .

ОСОБЛИВОСТІ ОБОДОЧНОЇ КИШКИ

На відміну від тонкої кишки, стінки ободової кишки зібрані в мішечки, що нагадують формою концерти, або гаустри, які чітко видно при прямому дослідженні. існувати при хронічному запаленні (колиті).

ОСНОВНІ ЧОРТИ гострого порушення

Серед практичних хірургів дотепер існує два міфи щодо гострих порушень мезентеріального кровообігу. Перший: "Таке захворювання існує, але зустрічається воно вкрай рідко". Другий: "Якщо у хворого розвинувся мезентеріальний тромбоз, то шансів на одужання практично немає". Обидві погляди, безумовно, мають певні підстави, проте які завжди відповідають дійсності.

Чому ці уявлення не відповідають реальному стану речей, хоч і дуже схожі на правду? Справді, гострі порушення мезентеріального кровообігу довгі роки відносили до вкрай рідкісних захворювань. Якщо аналізувати звіти хірургічних стаціонарів загального профілю, частка хворих з гострими порушеннями мезентеріального кровообігу становить лише 0,10-0,39%. У той же час добре відомо, що цих хворих госпіталізують з підозрою на різні інші захворювання не тільки в хірургічні та судинні відділення, а й у терапевтичні, інфекційні, кардіореанімаційні та ін. летальних наслідківвід порушень мезентеріального кровотоку значно вище – від 1,0 до 2,5%. Число померлих від інфаркту кишечника перевищує число смертей від такого поширеного захворювання, як гострий апендицит. До цих цифр необхідно приплюсувати сприятливі результатилікування і випадки спонтанно або під дією консервативної терапії компенсації або субкомпенсації мезентеріального кровотоку і тоді стає ясно, що ця патологія зовсім не відноситься до розряду казуїстичних.

Існування другого міфу походить з першого і обумовлено, насамперед, пізньою діагностикою. Нерідко втрачають час для правильних дій тільки тому, що, проводячи диференціальну діагностику в неясній клінічній ситуації, хірург просто не включає цю патологію до переліку аналізованих причин тяжкого стану хворого.

Крім того, слід враховувати ще один важливий момент. Існує такий метод постановки діагнозу в неясній ситуації, як динамічне спостереження, яким в екстреній хірургії всі клініцисти постійно та з успіхом користуються та звикли йому довіряти. У разі ж гострого порушення мезентеріального кровообігу такий метод може позбавити пацієнта останніх шансів на життя, оскільки незворотні зміни стінки кишки наступають вже через 6-8 годин. тотальним некрозом кишківника.

Для розуміння патогенезу гострих порушень мезентеріального кровообігу, характеру та обсягу ураження різних ділянок шлунково-кишкового тракту необхідно розглянути особливості його кровопостачання.

Артеріальне кровопостачання кишечника здійснюється двома непарними гілками черевної аорти - верхньою та нижньою брижовими артеріями. Верхня брижова артерія (a. mesenterica superior),непарна, відходить від передньої поверхні аорти на рівні XII грудного або I поперекового хребця, зараз нижче черевного ствола, йде вниз і вперед. Гострий кут відходження верхньої брижової артерії робить її своєрідною «пасткою» для емболів. Вийшовши з-під нижнього краю шийки підшлункової залози, артерія лягає на передню поверхню висхідної частини дванадцятипалої кишки, а потім входить у брижу тонкої кишки і спускається до правої клубової ямки, розгалужуючись на свої кінцеві гілки. Верхня брижова артерія віддає наступні гілки: нижню підшлунково-дванадцятипалу артерію, що анастомозує з однойменною верхньою артерією, кишкових артерій, що йдуть у брижі до петлів худої і клубової кишок, подвздошую. Таким чином, вона має величезну «зону відповідальності», кровопостачає всю тонку та праву половину товстої кишки, бере участь у кровопостачанні дванадцятипалої кишки та підшлункової залози. Поблизу гирла середній діаметр артерії - близько 9 мм (від 6 до 15 мм), далі в міру відходження гілок просвіт її поступово звужується, а після відходження клубової артерії зменшується вдвічі.

Артерії та вени тонкої та товстої кишки; вигляд спереду.

(Петлі тонкої кишки відведені вліво, поперечна ободова кишка

відтягнута догори, вісцеральна очеревина частково видалена.)

Ліву половину ободової кишкикровопостачає нижня брижова артерія (a. mesenterica inferior),непарна, яка відходить від передньолівої поверхні аорти на 3-5 см вище за її біфуркацію. Артерія поділяється на ліву ободову, сигмовидні артерії та верхню прямокишкову. Вона має потужні колатеральні зв'язки з верхньою брижової за анастомозами між лівою ободової та середньою ободової артеріями (Ріоланова дуга) і з внутрішніми клубовими артеріями по анастомозах між верхньою, середніми і нижніми ректальними артеріями.

Артерії та вени товстої кишки; вигляд спереду.

(Петлі тонкої кишки відтягнуті вправо; поперечна ободова кишка

відведена догори, сигмовидна – донизу; вісцеральна очеревина частково видалена.)

Система анастомозів між верхньою та нижньою брижовими артеріями здатна ефективно функціонувати лише в одному напрямку - з басейну верхньої брижової в басейн нижньої брижової артерії. Іншими словами, верхня брижова артерія здатна компенсувати оклюзію нижньої і взяти на себе кровопостачання її басейну, а навпаки - ні. Зазначена особливість кровопостачання товстої кишки пояснює відсутність здебільшого її ішемічного ушкодження при оклюзії гирла нижньої брижової артерії. Якщо некроз і розвивається, то зона ушкодження обмежується зазвичай сигмоподібною кишкою. Таким чином, говорячи про гостре порушення артеріального мезентеріального кровопостачання, як правило, мають на увазі оклюзію верхньої брижової артерії.

Венозний відтік від кишечника здійснюється по верхній і нижній брижових венах у ворітну і через ректальне сплетення - в систему нижньої порожнистої вени. Оклюзія ворітної вени зазвичай не призводить до порушень життєздатності кишечника, тому що відтік здійснюється через портокавальні анастомози. Умови відтоку значно погіршуються, якщо блоковано шляхи у верхню або нижню порожню вену. Прикладом подібної ситуації може бути стан, що розвивається у хворих з хронічною оклюзією нижньої порожнистої вени. У таких умовах портальна система служить шляхом колатерального відтоку венозної крові нижньої половини тулуба. З часом це викликає дилатацію та венозну трансформацію брижових вен, що на тлі тромбофілічного стану може призвести до їх тромбозу. У найгірших умовах виявляється тонка кишка, тому що вона не має колатералів з іншими венозними системами. При тромбозі верхньої брижової вени відтік через нижню брижову вену спостерігається рідко, оскільки кількість шляхів колатерального відтоку не така велика, як у венозному руслі кінцівок, і венозні басейни в системі ворітної вени виявляються роз'єднані. Венозний тромбозтак само згубний для кишки, як і гостра артеріальна оклюзія.

Тонка кишка

Тонка кишка є найдовшим відділом травного тракту. Вона розташована між шлунком та товстою кишкою. У тонкій кишці харчова кашка (хімус), оброблена слиною та шлунковим соком, піддається дії кишкового соку, жовчі, соку підшлункової залози; тут продукти перетравлення всмоктуються в кровоносні та лімфатичні судини (капіляри). Розташовується тонка кишка в ділянці черевця (середня область живота) донизу від шлунка та поперечної ободової кишки, досягаючи входу в порожнину тазу. Довжина тонкої кишки у живої людини коливається від 2,2 до 4,4 м, у чоловіків кишка довша, ніж у жінок. У трупа внаслідок зникнення тонусу м'язової оболонки довжина тонкої кишки становить 5-6 м. Тонка кишка має форму трубки, діаметр якої біля її початку дорівнює в середньому 47 мм, а у кінця - 27 мм. Верхньою межею тонкої кишки є воротар шлунка, а нижньою - ілеоцекальний клапан біля місця її впадання в сліпу кишку.

У тонкої кишки виділяють такі відділи:

Худа і здухвинна кишка на відміну від дванадцятипалої мають добре виражену брижу і розглядаються як брижова частина тонкої кишки.

• Дванадцятипала кишка являє собою початковий відділ тонкої кишки, розташований на задній стінці черевної порожнини. Довжина дванадцятипалої кишки у живої людини дорівнює, а у трупасм. Починається кишка від воротаря і далі підковообразно огинає головку підшлункової залози. У ній виділяють чотири частини: верхню, низхідну, горизонтальну та висхідну.
• Верхня частина починається від воротаря шлунка праворуч від 12 грудного або 1 поперекового хребця, йде вправо, кілька взад і вгору і утворює верхній вигин дванадцятипалої кишки переходячи в низхідну частину. Довжина цієї частини дванадцятипалої кишки 4-5 см. Позаду верхньої частини знаходяться воротна вена, загальний жовчна протокаа її верхня поверхня стикається з квадратною часткою печінки.
• Нисхідна частина починається від верхнього вигину дванадцятипалої кишки на рівні 1 поперекового хребця і спускається вздовж правого краю хребта вниз, де на рівні 3 поперекового хребця різко повертає вліво, внаслідок чого утворюється нижній вигин дванадцятипалої кишки. Довжина низхідної частини 8-10 см. Ззаду від низхідної частини розташована права нирка, ліворуч і кілька кзади проходить загальна жовчна протока. Попереду дванадцятипалу кишку перетинає корінь брижі поперечної оболонкової кишки та прилягає печінку.
• Горизонтальна частина починається від нижнього вигину дванадцятипалої кишки, йде горизонтально вліво на рівні тіла 3 поперекового хребця, перетинає спереду нижню порожню вену, що лежить на хребті, потім повертає догори і триває у висхідну частину.
• Висхідна частина закінчується різким вигином вниз, вперед і вліво у лівого краю тіла 2 поперекового хребця - це дванадцятипало-худий вигин або місце переходу дванадцятипалої кишки в худу. Вигин фіксований до діафрагми за допомогою м'яза, що підвішує дванадцятипалу книшку. Позаду висхідної частини знаходиться черевна частина аорти, а біля місця переходу горизонтальної частини у висхідну над дванадцятипалою кишкою проходять верхні брижові артерія і вена, що входять у корінь брижі тонкої кишки. Між низхідною частиною і головкою підшлункової залози є борозна, в якій розташовується кінець загальної жовчної протоки. З'єднавшись із протокою підшлункової залози, він відкривається у просвіт дванадцятипалої кишки на її великому сосочку.

Дванадцятипала кишка брижі не має, розташовується заочеревинно. Брюшина прилягає до кишки спереду, крім тих місць, де її перетинає корінь поперечної оболонкової кишки та корінь брижі тонкої кишки. Початковий відділ дванадцятипалої кишки - її ампула (цибулина) покрита очеревиною з усіх боків. На внутрішній поверхні стінки дванадцятипалої кишки видно кругові складки, характерні для всієї тонкої кишки, а також поздовжні складки, які є в початковій частині кишки, в її ампулі. Крім цього, поздовжня складка дванадцятипалої кишки знаходиться на медіальній стінці низхідної частини. У нижній частині складки є великий сосочок дванадцятипалої кишки де відкриваються загальним отвором загальна жовчна протока і протока підшлункової залози. Вгору від великого сосочкарозташований малий сосочок дванадцятипалої кишки на якому знаходиться отвір додаткової протоки підшлункової залози. У просвіт дванадцятипалої кишки відкриваються дуоденальні желеї. Вони розташовуються у підслизовій основі стінки кишки.

Судини та нерви дванадцятипалої кишки. До дванадцятипалої кишки підходять верхні передні та еадні панкреатодуоденальні артерії (іе гастродуоденальній артерії) і нижня панкреатодуоденальна артерія (іе верхньої брижової артерії), які анастомозують один з одним і віддають до стінки. Однойменні вени впадають у ворітну венута її притоки. Лімфатичні судини кишки спрямовуються до панкреатодуоденальних, брижових (верхніх) черевних і поперекових лімфатичних вузлів. Іннервація венадцятипалої кишки здійснюється прямими гілками блукаючих нервіві з шлункового, ниркового та верхнього брижового сплетень.

Рентгеноанатоммя дванадцятипалої кишки

Виділяють початковий відділ дванадцятипалої кишки під назвою «цибулина» яка видно у вигляді трикутної тіні, причому основа трикутника звернена до воротаря шлунка і відокремлюється від нього уекой перетяжкою (скорочення сфінктера воротаря). Вершина «цибулини» відповідає рівню першої кругової складки слизової оболонки дванадцятипалої кишки. Форма дванадцятипалої кишки індивідуально варіює. Так, подковообразная форма, коли добре виражені її частини, зустрічається у 60% випадків. У 25% випадків дванадцятипала кишка має форму кільця і ​​в 15% випадків - форму петлі, розташованої вертикально, нагадуючи букву «U». Можливі також перехідні форми дванадцятипалої кишки. Брижкова частина тонкої кишки, в яку триває дванадцятипала кишка, розташовується нижче поперечної ободової кишки і її брижі і утворює петель, прикритих спереду великим сальником. Тільки 1/3 всіх петель знаходиться на поверхні і доступна огляду, а 2/3 лежать у глибині черевної порожнини і для їхнього огляду необхідно розправити кишку. Близько 2/5 брижової частини тонкої кишки відноситься до худої кишки і 3/5-к здухвинної. Ясно вираженої межі між цими відділами тонкої кишки немає.

Худа кишка розташована безпосередньо після дванадцятипалої кишки, її петлі лежать у лівій верхній частині черевної порожнини.

Здухвинна кишка, будучи продовженням худої кишки, еанімає праву нижню частину черевної порожнини і впадає в сліпу кишку в області правої клубової ямки. Худа кишка та клубова кишка з усіх боків покриті очеревиною (лежать інтраперитонеально), яка утворює зовнішню серозну оболонку її стінки, що розташовується на тонкій субсерозній основі. У зв'язку з тим, що очеревина підходить до кишки з одного боку, у худої і клубової кишкивиділяють покритий очеревиною гладкий вільний край і протилежний йому брижовий, де очеревина, що покриває кишку, переходить у її брижу. Між двома листками брижі до кишки підходять артерії та нерви, виходять вени та лімфатичні судини. Тут на кишці є вузька смужка, не вкрита очеревиною. М'язова оболонка, що лежить під субсерозною основою, містить зовнішній поздовжній шар і внутрішній круговий шар, який розвинений краще поздовжнього. У місці впадання клубової кишки в сліпу є потовщення кругового м'язового шару. Наступна еа м'язової оболонкою підслизова основа досить товста. Вона складається з рихлої волокнистої сполучної тканини, в якій знаходяться кровоносні та лімфатичні судини, нерви.

Внутрішня слизова оболонка має рожевий колірна рівні дванадцятипалої, худої кишки та сірувато-рожевий на рівні клубової кишки, що пояснюється різною інтенсивністю кровопостачання цих відділів. Слієїста оболонка стінки тонкої кишки утворює кругові складки. Загальна кількістьяких сягає 650. Довжина кожної складки становить 1/2-2/3 кола кишки, висота складок близько 8 мм. Складки утворені слизовою оболонкою за участю підслизової основи. Висота складок зменшується у напрямку від худої кишки до клубової. Поверхня слизової оболонки бархатиста внаслідок наявності виростів – кишкових ворсинок завдовжки 0,2-1,2 мм. Наявність численних (4-5 млн) ворсинок, а також складок збільшує всмоктувальну поверхню слизової оболонки тонкої кишки, яка вкрита одношаровим призматичним спителем і має добре розвинену мережу кровоносних та лімфатичних судин. Основу ворсинок становить сполучна тканина власної платівки слизової оболонки з невеликою кількістю гладких м'язових клітин. У ворсинці розташований центрально розташований лімфатичний капіляр - чумацький синус. У кожну ворсинку входить артеріола, яка поділяється на капіляри, і з неї виходять венули. Артеріола, венули та капіляри у ворсинці розташовуються навколо центрального чумацького синуса, ближче до зпітелію. Серед зпітеліальних клітин, що покривають слизову оболонку тонкої кишки, у великій кількості зустрічаються келихоподібні клітини, що виділяють слиз (одноклітинні залози). По всій поверхні слизової оболонки між ворсинками відкриваються численні трубчасті форми кишкові залози, що виділяють кишковий сік. Вони розташовуються у товщі слизової оболонки. У слизовій оболонці тонкої кишки локалізуються численні одиночні лінфоїдні вузлики, загальна кількість яких у молодих людей досягає в середньому 5000. У слизовій оболонці клубової кишки є великі скупчення 60. Розташовуються вони на боці кишки, протилежної її брижовому краю, і виступають над поверхнею слизової оболонки. Лімфоїдні бляшки овальні, довжина їх становить 0,2-10 см, ширина – 0,2-1,0 см і більше.

Судини та нерви худої та клубової кишки

До кишки підходять тонкокишкові артерії (гілки верхньої брижової артерії). Венозна кров відтікає за однойменними венами у ворітну вену. Лімфатичні судини впадають у брижові (верхні) лімфатичні вузли, від кінцевого відділу здухвинної кишки - в здухвинно-ободові вузли. Іннервація стінки тонкої кишки здійснюється гілками блукаючих нервів та верхнього брижового сплетення (симпатичні нерви).

Рентгеноанатомія худої та клубової кишки

Рентгенологічне дослідження дозволяє бачити положення та рельєф слизової оболонки тонкої кишки. Петлі худої кишки розташовані зліва і посередині черевної порожнини, вертикально і горизонтально, петлі здухвинної кишки - у нижній правій частині живота (деякі петлі її опускаються в малий таз), вертикально і в косому напрямку. Тонка кишка на рентгенограмах видно у вигляді вузької стрічки шириною 1-2 см, а при зниженому тонусі стінки - 2,5-4,0 см. Контури кишки нерівні внаслідок кругових складок, що виступають у просвіт кишки, висота яких на рентгенограмах дорівнює 2-3 мм. у худій кишці і 1-2 мм у здухвинній. При невеликій кількості рентгено-контрастної маси в просвіті кишки (слабке заповнення) добре видно складки, а при тугому заповненні (у просвіт кишки введено багато маси) визначаються величина, положення, форма і контури кишки.

Консультація з лікарем є обов'язковою!

Копіювання інформації без встановлення прямого зворотного посилання на сторінку джерело заборонено

Тонка кишка

Тонка кишка

Тонка кишка (intestinum tenue) - орган, у якому триває перетворення харчових речовин на розчинні сполуки. Під дією ферментів кишкового соку, а також соку підшлункової залози та жовчі, білки, жири та вуглеводи розщеплюються відповідно до амінокислот, жирних кислот та моносахаридів.

Ці речовини, а також солі та вода всмоктуються в кровоносні та лімфатичні судини та розносяться до органів та тканин. Кишечник виконує і механічну функцію, проштовхуючи хімус у каутальному напрямку. Крім того, у тонкому кишечнику спеціалізовані нейроендокринні (ентероендокринні) клітини утворюють деякі гормони (серотонін, гістамін, гастрин, холецистокінін, секретин та інші).

Тонкий кишечник є найдовшою частиною травної трубки (у живої людини - до 5 м, на трупі). Він починається від воротаря шлунка і закінчується здухвинно-сліпокишковим (ілеоцекальним) отвором у місці переходу тонкого кишечника в товстий. Тонкий кишечник ділиться на дванадцятипалу, худу та здухвинну кишки. Перша коротка см; приблизно 2/5 довжини решти тонких кишок припадає на худу, а 3/5 - на здухвинну кишку. Ширина просвіту кишки поступово зменшується від 4-6 см у дванадцятипалій до 2,5 см у здухвинній.

Будова стінки тонкої кишки

Будова стінки тонкої кишки схожа у всіх відділах. Вона складається зі слизової оболонки, підслизової основи, м'язової та серозної оболонок.

Слизова оболонка

Слизова оболонка має характерний рельєф завдяки макро- та мікроскопічним утворенням, властивим лише тонкому кишечнику. Це кругові складки (понад 600), ворсинки та крипти.

Спіральні або циркулярні складки виступають у просвіт кишки не більше ніж на 1 см. Довжина таких складок від половини до двох третин, іноді до цілого кола стінки кишки. При заповненні кишки складки не розгладжуються. При просуванні до дистальному кінцюкишки розмір складок зменшується, а відстань з-поміж них збільшується. Складки утворені слизовою оболонкою та підслизовою основою (див. Атл.).

Мал. 4.15. Кишкові ворсинки та крипти тонкої кишки

Мал. 4.15. Кишкові ворсинки та крипти тонкої кишки:

А - скануюча мікроскопія;

Б і В – світлова мікроскопія:

1 - ворсинки у поздовжньому розрізі;

3 - келихоподібні клітини;

4 - клітини Панета

Вся поверхня слизової на складках і між ними покрита кишковими ворсинками (рис. 4.15; див. атл.). Загальна кількість їх перевищує 4 млн. Це мініатюрні листоподібні або пальцеподібні вирости слизової оболонки, що досягають у товщину 0,1 мм, а у висоту від 0,2 мм (у дванадцятипалій кишці) до 1,5 мм (у здухвинній кишці). Кількість ворсинок також різна: від 1 мм 2 в дванадцятипалій кишці дону 1 мм 2 - в здухвинній.

Утворює кожну ворсинку слизова оболонка; м'язова пластинка слизової та підслизової в неї не проникають. Поверхня ворсинки вкрита одношаровим циліндричним епітелієм. Він складається з всмоктувальних клітин (ентероцитів) - близько 90% клітин, між якими вкраплені келихоподібні клітини, що виділяють слиз, та ентероендокринні клітини (близько 0,5% від усіх клітин). Електронний мікроскопдозволив виявити, що поверхня ентероцитів покрита численними мікроворсинками, що утворюють щіткову облямівку. Наявність мікроворсинок збільшує всмоктувальну поверхню слизової оболонки тонкого кишечника до 500 м2. Поверхня мікроворсинок покрита шаром глікоколіксу, в якому присутні гідролітичні ферменти, що розщеплюють вуглеводи, поліпептиди та нуклеїнові кислоти. Цими ферментами забезпечується процес пристінного травлення. Розщеплені речовини транспортуються через мембрану всередину клітини – відбувається їхнє всмоктування. Після внутрішньоклітинних перетворень речовини, що всмокталися, виділяються в сполучну тканинуі проникають у кровоносні та лімфатичні судини. Бічні поверхні клітин епітелію міцно з'єднані між собою за допомогою міжклітинних контактів, що запобігає попаданню речовин із просвіту кишечника до субепітеліальної сполучної тканини. Число розсіяних поодинці келихоподібних клітин поступово збільшується від дванадцятипалої до клубової кишки. Слиз, що виділяється ними, змочує поверхню епітелію та сприяє просуванню харчових частинок.

Основа ворсинки складається з пухкої сполучної тканини власного шару слизової оболонки з сіточкою еластичних волокон, у ній розгалужуються кровоносні судини та нерви. У центрі ворсинки проходить лімфатичний капіляр, що сліпо закінчується біля верхівки, сполучається зі сплетенням лімфатичних капілярів підслизового шару. Уздовж ворсинки закладені гладкі м'язові клітини, пов'язані ретикулярними волокнами з базальною мембраною епітелію та стромою ворсинки. Під час травлення ці клітини скорочуються, ворсинки при цьому коротшають, потовщуються, а вміст кровоносних і лімфатичних судин видавлюється і йде в загальний струм крові і лімфи. При розслабленні м'язових елементів ворсинка розправляється, набухає, і всмокталися через облямовий епітелій поживні речовининадходять до судин. Найбільш інтенсивно всмоктування у дванадцятипалій і худій кишках.

Між ворсинками розташовані трубчасті вп'ячування слизової оболонки - крипти, або кишкові залози (рис. 4.15; атл.). Стінки крипт утворені секреторними клітинамирізних видів.

В основі кожної крипти лежать клітини Пакета, які містять великі секреторні гранули. У них міститься набір ферментів та лізоцим (бактерицидна речовина). Між цими клітинами знаходяться дрібні малодиференційовані клітини, за рахунок поділу яких відбувається оновлення епітелію крипт та ворсинок. Як було встановлено, оновлення епітеліальних клітин кишківника у людини відбувається кожні 5-6 днів. Вище клітин Пакета розташовуються клітини, що виділяють слиз, та ентероендокринні клітини.

Загалом у тонкому кишечнику понад 150 млн крипт - до 10 тис. на 1 см 2 .

У підслизовому шарі дванадцятипалої кишки знаходяться розгалужені трубчасті дуоденальні залози, що виділяють у кишкові крипти слизовий секрет, що бере участь у нейтралізації. соляної кислоти, що надходить із шлунка. У секреті цих залоз також виявляються деякі ферменти (пептидази, амілаза). Найбільша кількість залоз у проксимальних ділянках кишки, потім вона поступово зменшується, і в дистальному відділі вони зникають зовсім.

У своїй платівці слизової оболонки багато ретикулярних волокон, що утворюють «скелет» ворсинок. М'язова пластинка складається з внутрішнього циркулярного та зовнішнього поздовжнього шарів гладко-м'язових клітин. Від внутрішнього шару окремі клітини відходять у сполучну тканину ворсинок та підслизову основу. У центральній частині ворсинки лежить сліпо замкнутий лімфатичний капіляр, часто званий молочною судиною, та мережа кровоносних капілярів. Аналогічним чином розташовані нервові волокна мейснерового сплетення.

На всьому протязі тонкої кишки лімфоїдна тканина утворює в слизовій оболонці невеликі одиночні фолікули, завбільшки домм у поперечнику. Крім цього, у дистальному відділі клубової кишки на стороні, протилежній прикріпленню брижі, розташовані групи вузликів, що утворюють фолікулярні бляшки (пейєрові бляшки) (рис. 4.16; атл.).

Мал. 4.16. Будова тонкого кишечника

Мал. 4.16. Будова тонкого кишечника:

1 – м'язова оболонка;

3 – серозна оболонка;

4 – одиночні фолікули;

5 – кругові складки;

6 – слизова оболонка;

7 - фолікулярна бляшка

Це плоскі, витягнуті вздовж кишки пластинки, що досягають кількох сантиметрів завдовжки і 1 см завширшки. Фолікули та бляшки, як і взагалі лімфоїдна тканина, виконують захисну роль. У дітей віком від 3 до 15 років налічується близько одиночних лімфатичних вузликів. На старості їх кількість зменшується. Число бляшок також зменшується з віком від 100 у дітей до дорослих, у старих вони майже не зустрічаються. У сфері розташування бляшок кишкові ворсинки зазвичай відсутні.

Підслизова оболонка

У підслизовій основі часто зустрічаються скупчення жирових клітин. Тут розташовані судинне та нервове сплетення, а в дванадцятипалій кишці лежать секреторні відділи залоз.

М'язова оболонка

М'язова оболонка тонкої кишки утворена двома шарами м'язової тканини: внутрішнім, більш потужним, циркулярним та зовнішнім – поздовжнім. Між цими шарами лежить міжм'язове нервове сплетення, яке регулює скорочення кишкової стінки.

Двигуна активність тонкого кишечника представлена ​​перистальтичними, хвилеподібними рухами та ритмічною сегментацією (рис. 4.17).

Мал. 4.17. Моторика тонкого кишечника:

А - маятникоподібний рух (ритмічна сегментація); Б - перистальтичні рухи

Вони виникають за рахунок скорочення циркулярних м'язів, поширюються по кишці від шлунка до анального отвору та призводять до просування та перемішування хімусу. Ділянки скорочення чергуються з ділянками розслаблення. Частота скорочень зменшується у напрямку від верхніх відділів кишківника (12/хв) до нижніх (8/хв). Регулюються ці рухи вегетативною нервовою системою та гормонами, більшість з яких утворюється в самому шлунково-кишковому тракті. Симпатична нервова система пригнічує рухову активність тонкого кишківника, а парасимпатична посилює її. Рухи кишечника зберігаються після руйнування блукаючого та симпатичних нервів, але сила скорочень знижується, що говорить про залежність цих скорочень від іннервації; це справедливо і щодо перистальтики. Сегментація пов'язана з гладкими м'язами кишківника, які можуть реагувати на місцеві механічні та хімічні стимули. Однією з таких хімічних речовин є серотонін, який утворюється у кишечнику та стимулює його рух. Таким чином, скорочення тонкого кишечника регулюються зовнішніми нервовими зв'язками, активністю найгладшого м'яза та локальними хімічними та механічними факторами.

У відсутності їди переважають перистальтичні рухи, що сприяють просуванню хімусу. Їда гальмує їх - починають переважати рухи, пов'язані з перемішуванням вмісту кишечника. Тривалість та інтенсивність моторики залежить від складу та калорійності їжі та зменшується в ряду: жири – білки – вуглеводи.

Серозна оболонка

Серозна оболонка покриває тонкий кишечник з усіх боків, за винятком дванадцятипалої кишки, яка вкрита очеревиною лише спереду.

Дванадцятипала кишка

Дванадцятипала кишка (duodenum) має підкову форму (див. Атл.). Початковий відрізок кишки покритий очеревиною із трьох сторін, тобто. розташований внутрішньочеревно. Більшість, що залишилася, прирощена до задньої черевної стінки і покрита очеревиною тільки спереду. Інші стінки кишки мають сполучнотканинну (адвентиційну) оболонку.

У кишці розрізняють верхню частину, що починається від воротаря шлунка і лежить на рівні I поперекового хребця, низхідну, яка спускається праворуч вздовж хребта до рівня III поперекового хребця, і нижню, що переходить після невеликого вигину вгору, на рівні II поперекового хребця, у худу. Верхня частина лежить під печінкою, попереду поперекової частини діафрагми, низхідна прилягає до правої нирки, знаходиться позаду жовчного міхура та поперечної ободової кишки, а нижня частина лежить поблизу аорти та нижньої порожнистої вени, спереду її перехрещує корінь брижі худої кишки.

У вигині дванадцятипалої кишки розташовується головка підшлункової залози. Вивідна протокаостанньою разом із загальною жовчною протокою косо пронизує стінку низхідної частини кишки і відкривається на піднесенні слизової оболонки, яке називається великим сосочком. Дуже часто на 2 см вище великого сосочка випинається малий, на якому відкривається додаткова протока підшлункової залози.

Дванадцятипала кишка зв'язками з'єднана з печінкою, нирками і поперечною кишкою ободової. У печінково-дванадцятипалій зв'язці проходять загальна жовчна протока, комірна вена, печінкова артерія та лімфатичні судини печінки. В інших зв'язках проходять артерії, що кровопостачають шлунок і брижі.

Худа і здухвинна кишки

Худа (jejunum) і здухвинна (ileum) кишки (див. атл.) покриті з усіх боків серозною оболонкою (очеревиною) і рухомо підвішені до задньої стінки живота на брижі. Вони утворюють безліч петель, які у живої людини завдяки перистальтичним скороченням постійно змінюють свою форму і положення, заповнюючи більшу частину очеревини.

Анатомічної межі між худою та здухвинною кишками не існує; петлі першої лежать переважно в лівій частині живота, а петлі другий займають його середню та праву частини. Попереду до тонких киць прилягає великий сальник. У правій нижній частині живота (в здухвинній ямі) здухвинна кишка відкривається в початкову частину товстої. По брижі до кишечника підходять кровоносні судини та нерви.

Кровопостачання тонкого кишечника здійснюється через брижові артерії та печінкову артерію (дванадцятипала кишка). Інервується тонкий кишечник від вегетативної сплетень нервової системичеревної порожнини і блукаючим нервом.

Кровопостачання тонкого кишечника

Кишечник – найбільший відділ травного тракту, у якому виділяють дванадцятипалу кишку (ДПК), худу, здухвинну, сліпу, ободочную і пряму кишку. Положення кишечника у черевній порожнині представлено на рис. 7.1.

Тонка кишка (intestinum tenue) -найбільш довгий, тонкий і рухливий відділ кишечника, який починається від пілоруса і закінчується в місці її переходу в товсту кишку (ілеоцекальний кут) (рис. 7.2). У місці з'єднання тонкої та товстої кишки утворюється ілеоцекальний клапан (баугінієва заслінка), який виконує складну фізіологічну функцію забезпечення природного пасажу кишкового вмісту та запобігання рефлюксу вмісту товстої кишки у тонку. Довжина тонкої кишки коливається від 5 до 7 м, діаметр – від 3 до S див.

Тонка кишка, крім 12-палої кишки, має два відділи – худу (Jejunum),складову приблизно 2/5 її довжини, і здухвинну (Ileum),що відрізняються лише за морфологічними ознаками (анатомічне розмежування відсутнє).

Тонка кишка має численні петлі, які постійно змінюють форму та положення у черевній порожнині, займаючи середній та нижній її відділи. Від епігастральної області вона відокремлюється брижею поперечної ободової кишки. Петлі тонкої кишки фіксовані до брижі, утвореної двома листками вісцеральної очеревини, в якій містяться кровоносні, лімфатичні судини та нерви, що забезпечують кровопостачання та іннервацію тонкої кишки. Брижа тонкої кишки спрямована зверху і ліворуч вниз і праворуч, ізолюючи правий і лівий відділи черевної порожнини, завдяки чому поширення гнійно-запальних процесів відбувається переважно по правому фланку живота, перешкоджаючи їх поширенню на ліву половину черевної порожнини. Брюшина покриває тонку кишку з усіх боків, крім місця фіксації брижі.

Кровопостачання тонкої кишки здійснюється інтестинальними артеріями, які відходять від правого "півкола" верхньої брижової артерії. У товщі брижі тонкої кишки гілки утворюють артеріальні дуги І і ІІ порядку, які забезпечують надійне кровопостачання. Від них до стінки кишки відходять прямі короткі артерії (рис. 7.3). Зазначені особливості кровопостачання тонкої кишки дозволяють використовувати її ізольовані сегменти під час виконання пластичних операційна стравоході, при формуванні біліодигестивних та інших видів анастомозів. Венозна кров від тонкої кишки опікується у верхню брижову, а потім – у ворітну вену, надходячи надалі до печінки, де здійснюється її детоксикація.

Як і інші органи черевної порожнини, тонка кишка має подвійну – симпатичну та парасимпатичну – іннервацію.

У тонкій кишці відбувається складний процес хімічного та ферментного розщеплення білків, жирів та вуглеводів. Завдяки величезній площі слизової оболонки тонкої кишки (понад 10 м2) кінцеві продукти розщеплення інгредієнтів їжі всмоктуються у кровоносну систему та використовуються надалі як пластичний та енергетичний матеріал.

У тонкій кишці відбувається всмоктування води, електролітів. Патологічні стани, що зумовлюють порушення фізіологічних функційтонкої кишки ( запальні процеси, Кишкові нориці, резекція значних відрізків та ін), неодмінно супроводжуються важкими розладами метаболізму та водно-електролітного балансу, порушеннями процесу харчування.

Товста кишка - Колон (intestinum crassum)- Починається від ілеоцекального кута і закінчується прямою кишкою; довжина її складає, діаметр – 5-7 см. У ній виділяють сліпу кишку (caecum),має найбільший діаметр (7-8 см), ободову, що складається з висхідної ободової (colon ascendens),поперечно-ободової (colon transversum),низхідної ободової (colon descendens),сигмоподібною (colon sygmoidea)та пряму (rectum)кишку. В основі бані сліпої кишки розташований червоподібний відросток (appendix).Ободова кишка має правий (печінковий) і лівий (селезінковий) вигини. (flexura coli dextra et sinistra),які відіграють важливу роль у забезпеченні пасажу кишкового вмісту. Аналогічний вигин є й у зоні сигморектального переходу.

На вигляд товста кишка істотно відрізняється від тонкої:

■ має ширину понад 5 см;

■ має сіруватий відтінок;

Мал. 7.3. Кровопостачання тонкої та товстої кишки:

1 – поперечна ободова кишка; 2 - брижі ободової кишки; 3 – дуодено-юнольний вигин; 4 – верхня брижова артерія та вена; 5 - низхідна ободова кишка; 6 – тощекишкові артерії та вени (оа. et w. jejunales); 7-артеріальні аркади першого порядку; 8 – артеріальні оркади другого порядку; 9 – артеріальні аркади третього порядку; 10 - петлі тонкої кишки; 11 - брижа тонкої кишки; 12 – апендикс; 13 - брижа апендикса; 14 - сліпа кишка; 15 - артерії та вени клубової кишки (оа. et w. ilei); 16 - здухвинно-ободова артерія (a. ileocolico); 17-висхідна ободова кишка; 18 – права ободова артерія та вено; 19 – a. et v. colico media

■ по всій довжині розташовані фіброзно-м'язові тяжі (Teniae),які починаються біля основи купола сліпої кишки;

■ між тяжами містяться випинання (haustrae),що утворюються внаслідок нерівномірного розвиткуциркулярних м'язових волокон;

■ стінка товстої кишки має жирові ваги (Apendices epiploicae).

Товщина стінки товстої кишки значно менша, ніж тонкої; вона складається із слизової оболонки, підслизової основи, подвійного м'язового шару (внутрішнього циркулярного та зовнішнього – поздовжнього) та серозної оболонки. В окремих місцях циркулярні шари м'язів утворюють фізіологічні сфінктери товстої кишки, які забезпечують послідовне порційне просування вмісту кишківника у дистальному напрямку (рис. 7.4).

Найбільше клінічне значення мають сфінктери Гірша та Кеннона, які доцільно зберігати при виконанні операцій на товстій кишці, зокрема сфінктер Гірша – при субтотальній колектомії та правосторонній геміколектомії, сфінктер Кеннона – при лівосторонній геміколектомії, що вкрай важливо для поліпшення.

Мал. 7.4. Схема розташування сфінктерів товстої кишки:

1 – сфінктер Вароліуса (Varolio); 2 – сфінктер Бузі (Bousi); 3 – сфінктер Гірша (Hirsch's); 4 – сфінктер Кеннона – Бема (Cannon – Bern's); 5 – сфінктер Хорста (Horst's); 6 – сфінктер Кеннона лівий (Cannon sin); 7 – сфінктер Пайра – Штрауса (Роуг – Shtraus); 8 – сфінктер Баллі (Bally); 9 - сфінктер Россі - Мутьє (Rossi - Mutie); 10 - сфінктер О'Берна - Пирогова - Мутьє (O'Bern - Pirogov - Mutie)

Кровопостачання товстої кишки здійснюється верхньою та нижньою брижовими артеріями. (Рис. 7.5, А). Верхня брижова артерія (a. mesenterica superior)відходить від черевної частини аорти на рівні I поперекового хребця. Від неї відгалужуються середня ободочнокишкова (a. colica media),права ободова (a. colica dextra),тощекишкові (Аа. jejunales)артерії; закінчується вона кінцевою гілкою - клубово-ободової артерією (a. ileocolica),від якої відходить артерія червоподібного відростка (a. appendicularis).Нижня брижова артерія (a. mesenterica inferior, див рис. 7.5, Б) відходить від аорти на рівні III поперекового хребця; відразу після її відходження від неї відгалужується ліва ободова артерія. (a. colica sinistra),від якої відходять 1-4 сигмоподібні артерії (a. sygmoideoe).Закінчується вона верхньою прямокишковою артерією (a. rectalis superior),яка забезпечує кровопостачання проксимальних відділів прямої кишки. Кордон між басейнами верхньої та нижньої брижових артерій знаходиться проксимальніше лівого вигину ободової кишки в зоні лівого селезінкового сфінктера Кеннона. Системи верхньої та нижньої брижових артерій утворюють артеріальну дугу (Ріолана), що забезпечує надійне кровопостачання товстої кишки, завдяки чому є можливість використання її для пластики стравоходу. Відня товстої кишки впадають у верхню та нижню брижові вени, які, зливаючись із селезінковими та шлунковими венами, утворюють ворітну вену (v. portae),за якою надходить у печінку, де здійснюється її детоксикація. Відтік лімфи від товстої кишки здійснюється у чотири групи лімфатичних вузлів: епіколічні, параколічні (у краю брижового товстої кишки), проміжні (у початку відходження товстокишкової артерії) і центральні (у місця відходження верхньої і нижньої брижових артерій).

Іннервація товстої кишки здійснюється симпатичною (сповільнює перистальтику, пригнічує секреторну функцію залоз, спричиняє спазму судин) та парасимпатичну (стимулює перистальтику кишечника та секрецію залоз) частинами вегетативної нервової системи. У товщі стінки кишки містяться три інтрамуральні нервові сплетення: субсерозне, міжм'язове (Ауербаха) та підслизове (Мейсснера), відсутність або атрофія яких зумовлюють сегментний або тотальний агангіоз товстої кишки.

Фізіологічна роль товстої кишки є досить складною. У ній відбувається інтенсивне всмоктування води, залишків компонентів розщеплених та нерозщеплених харчових продуктів. В цих хімічних процесах важлива рольналежить мікрофлорі кишечника, яка бере участь у синтезі

Мал. 7.5. Кровопостачання товстої кишки.

А. Кровоносна система кишечника (за Ф. Неттером):

1 – великий сальник (відтягнутий догори); 2 – поперечна ободова кишка; 3 -анастомоз між середньою ободочнокишкової артерією і лівою ободової артерією; 4 – ліва ободова артерія та вена; 5 – верхня брижова артерія; 6 – верхня брижова вена; 7 – худа кишка; 8 – тощекишкові артерії та вени; 9 – клубові кишкові артерії та вени; 10 - клубова кишка; 11 - червоподібний відросток; 12 – артерія та вено червоподібного відростка; 13 – передні сліпокишкові артерія та вена; 14 – задні сліпокишкові артерія та вено; 15 - висхідна ободова кишка; 16 - здухвинно-ободова артерія і вено; 17 – праві ободочнокишкові артерія та вена; 18 – середні ободочнокишкові артерія та вено; 19 – підшлункова залоза

Б. Схема кровопостачання товстої кишки (за Ф. Неттером):

1 - здухвинно-ободова артерія; 2 – права ободова артерія; 3 – середня ободочнокишкова артерія; 4 – дуга Ріолана; 5 – верхня брижова артерія; 6 – нижня брижова артерія; 7 – ліва ободова артерія

вітамінів групи В, К, пригніченні розвитку патогенних штамів мікроорганізмів та грибків. При наявності нормальної мікрофлориу кишечнику відбувається бродіння вуглеводів, утворення органічних кислот, синтез багатьох речовин, зокрема токсичних (індол, скатол та ін.), що виділяються з фекаліями або нейтралізуються печінкою. Зменшення кількості або зникнення нормальної мікрофлори товстої кишки, наприклад, при дисбактеріозі, обумовленому застосуванням антибіотиків, зміні характеру літання та ін, зумовлюють посилення бродильних процесів, внаслідок чого відбувається розвиток та активація існуючої в нормі в товстій кишці анаеробної мікрофлори. Кишечник – найбільший імунний органлюдину; у його стінці міститься значна кількість лімфоїдної тканини, яка забезпечує його захисну функцію, порушення якої сприяє розмноженню аутоінфекції, може стати одним із патогенетичних факторів появи хронічних запальних та інших захворювань.

23084 0

Товстий кишечник кровопостачається верхньою та нижньою брижовими артеріями. Зона вододілу басейнів обох артерій у дистальному відділі поперечної ободової кишки визначається межею між середнім та заднім відділами первинної кишки. Варіантів розгалуження цих основних артеріальних стволів відносно небагато. Щоб краще розглянути перебіг судин, слід підняти поперечну кишку. Цим усувається природне анатомічне накладення судин (рис. 1 і Б).

У нормі судини товстої кишки анастомозують між собою по краю брижі. Усередині брижі є як периферичні, і центральні анастомози (рис. 2). У звичайному стані найкраще видно тонку периферичну гілку, яка зазвичай називається крайовою артерією (артерією Драммонда, який у 1913 р. описав центральні та периферичні анастомози). Центральні анастомози набувають провідного значення при патологічних станах, коли відбувається звуження або закриття просвіту верхньої або нижньої брижової артерії. Виникає градієнт тиску між двома судинними зонами веде до розширення існуючих центральних анастомозів, часто дуже значного. Ці судини були названі покрученими брижовими артеріями (аркадами Ріолана, який описав їх у XVII столітті).

Варіанти будови верхньої брижової артерії, особливо місця її початку, не мають особливого впливу на тактику операції резекції товстого кишечника. Виняток становлять рідкісні випадки, коли верхня та нижня брижові артерії мають загальний початок. Знання розгалуження брижових артерій допомагає хірургу при мобілізації та розсіченні брижі визначати місцезнаходження основних судин.

Всі три типові гілки верхньої брижової артерії - середня ободова, права ободова і клубова-ободова (мал. 3) - мають однаково важливе значення. Середня ободова артерія бере початок із передньої стінки верхньої брижової артерії, відразу ж після її виходу з-під шийки підшлункової залози. До стінки кишечника середня артерія підходить між листками поперечної брижі. Приблизно у 2/3 випадків ця артерія є самостійним судиною, а третини випадків має загальне початок із правої ободової артерією. Права ободова артерія тільки в чверті випадків має самостійний початок від верхньої брижової артерії і набагато частіше є гілкою середньої ободової або клубової ободової артерій.

У 13% ​​випадків права ободова артерія відсутня взагалі. Як і середня ободова, здухвинно-ободова артерія є самостійною судиною в 2/3 випадків, а в третині має загальний початок з правою ободової артерією. Після відходження гілок до сліпої і худої кишок, здухвинно-ободова артерія закінчується у вигляді апендикулярної артерії, яка йде вглиб, до кінцевого відділу худої кишки і досягає брижі апендикса.

Від нижньої брижової артерії відходять ліва ободова артерія, артерії сигмовидної кишки, після чого вона закінчується у вигляді верхньої артерії прямої кишки (рис. 4). Ліва ободова артерія може кровопостачати зону, яку живить гілка верхньої брижової артерії, або навпаки, - її зона може кровопостачати з басейну останньої артерії. Основним джерелом кровопостачання прямої кишки є верхня артерія. Вона дає дві гілки, що йдуть по задній поверхні кишки, і кілька гілок, що опускаються вниз по передній і бічних поверхнях.

Гілки верхньої прямокишкової артерії анастомозують з гілками середніх прямокишкових артерій, які відходять від внутрішніх клубових артерій (іноді є лише одна середня прямокишкова артерія). Найменше значення для кровопостачання мають нижні прямокишкові артерії, що беруть початок від сором'язливих артерій. Гілки верхньої брижової вени, що збирають кров від висхідного та поперечного відділів ободової кишки, йдуть поруч із гілками верхньої брижової артерії (рис. 5). Кров від лівих відділів товстого кишечника відтікає в нижню брижову вену, яка проходить до основи брижі поперечної ободової кишки незалежно від однойменної артерії. Найчастіше ця вена впадає в селезінкову вену нижче підшлункової залози. Іноді вона може впадати у верхню брижову вену або місце злиття верхньої брижової та селезінкової вен. Хід лімфатичних судин товстого кишечника відповідає перебігу артерій.

Апендикс кровопостачається кінцевою гілкою здухвинно-ободової артерії, яка підходить до брижі відростка за кінцевим відділом тонкої кишки (рис. 6). Кінцева ділянка тонкого кишечника є єдиною, яка на протибрижковому краї має жирову доважку («петушинний гребінь»), що служить орієнтиром при пошуках апендикса. Основа відростка розташовується біля місця злиття трьох тіней. Частіше ніж у половині випадків, апендикс розташовується позаду сліпої кишки. Якщо кишка має вільне прикріплення, то відросток просто лежить за нею, залишаючись у черевної порожнини. Якщо ж кишка фіксована, - відросток розташовується за нею, але заочеревинно.

Вінд Г. Дж.

Прикладна лапароскопічна анатомія: черевна порожнина та малий таз

Мало хто знає, що таке кишечник, у повному обсязі, але це досить складний і важливий орган людини. Навіть найнезначніший збій у його роботі або порушення його кровопостачання можуть призвести до небезпечних захворювань. Більше того, кишечником засвоюється більша частина отриманої їжі і порушення його роботи призводять до виснаження людини. У зв'язку з цим мати хоча б елементарні знання про кровопостачання кишечника, його функції та захворювання повинен кожна людина.

Кровопостачання товстого кишечника

Кишечник буває товстим та тонким. Кожен представлений окремою системою надходження крові. Кровопостачання товстої кишки починається з верхньої та нижньої брижкової артерії. Зона вододілу басейнів обох артерій визначена межею між середнім та заднім відділами первинної кишки.

Верхня брижкова артерія спускається по дванадцятипалій кишці. Потім вона поділяється на дрібніші відгалуження. Вони відходять до тонкого кишечника і далі до товстої кишки.

Кровопостачання товстої кишки здійснюється трьома відгалуженнями артерії, кожне з яких забезпечує циркуляцію крові своєму ділянці. Одна з артерій проходить вздовж клубової кишки до ілеоцикального кута. Інша - по висхідній кишці та частині ободової кишки. І остання – третя – велика артерія живить кров'ю поперечно-ободову кишку.

Східна ободова кишка забезпечується кровотоком через нижню брижову артерію. Сигмоподібна живиться так само.

Східна ободова кишка є кордоном, після якого низхідна артерія ділиться на відростки, у кількості від 2 до 6 сигмоподібних артерій. Далі вони йдуть по кишці, що називається верхньої ободової.

Верхня прямокишкова артерія живить пряму кишку.

Кровопостачання не обмежується тільки кишечником - вени та артерії забезпечують циркуляцію крові в м'язах, а також м'яких тканинах очеревини та підочеревини.

Кровообіг побудований з самостійними анастомозами з ворітною та нижньою порожнистою веною. У поперечно-ободовій, низхідній і висхідній ободової кишці кровопостачання здійснюється венами, що мають ті ж назви, що і артерії ділянки, що живлять ці ділянки.

Тонка кишка

Що особливого у цьому відділі органу? Кровопостачання дистального відділу кишечника, як та інших його складових, постійно піддається перевантаженням та порушенням кровотоку. Це пов'язано з тим, що ділянки тонкого кишечника постійно перебувають у русі з допомогою проходження їжі. Діаметр кишок змінюється, що повинно призводити до постійних перегинів кровоносних судин. Але цього немає через аркадного розташування кровоносних судин.

Східні та низхідні гілки артерій, аркада за аркадою анастомозують між собою. Таких аркад може бути від 4 до 6 наприкінці тонкої кишки, при тому, що на початку кишечника спостерігається лише дуга першого порядку.

Аркадне кровопостачання кишківника дозволяє кишкам рухатися і розширяться в будь-якому напрямку. А за різних патологій можна виділяти петлі тонкого кишечника, не порушуючи всього кровообігу.

Функції кишківника

Де знаходиться кишечник? Він розміщений у черевній порожнині між шлунком та анальним отвором. Звідси випливає: його основна функція - це виділення з організму відходів харчування. Але це не єдина його роль в організмі, є й низка інших:

• Зміцнення імунітету. Цю функцію кишечник виконує двома способами - не дозволяє небезпечним мікроорганізмам проникати в організм, виробляючи імуноглобулін та Т-лімфоцити.
• У процесі секреторної функції кишечник виробляє ряд ферментів та гормонів, необхідних організмудля засвоєння їжі.
• Моторна функція полягає у переміщенні їжі по всій довжині кишечника до анального отвору.
• Потрібно розуміти, що кишечник – це орган травлення, тому головною його функцією є засвоєння корисних мікроелементів та перенесення їх із їжі відразу в кров людини. Наприклад, майже вся глюкоза потрапляє у кров саме через стінки цього органу. Всі ці процеси відбуваються на молекулярному рівні – настільки тонку роботу проводить кишечник.

Довжина кишечника

Довжина кишечника людини протягом усього життя змінюється. По-перше, це зумовлено віком. У дитинстві загальна довжина кишок перевищує висоту людини у 8 разів, а після зупинки зростання тіла – лише у 6 разів. Росте кишечник особливо швидко під час переходу з молочного харчування на тверду їжу.

Так як м'язовий тонус цього органу у всіх людей різний, то і може змінюватися від 3 метрів до 5. Відомо, що всі м'язи людини розслабляються після його смерті, і кишечник після смерті подовжується до 7 метрів.

Діаметр найтоншої кишки становить від 2 до 4 см, вона так і називається - худа кишка. А в найширшому місці в товстій кишці діаметр її становить 14-17 см.

Діаметр органу змінюється по всій його довжині, причому в індивідуальному порядку. І там, де в однієї людини потовщення кишки, в іншої може бути звуження.

Як влаштований кишечник

Кишечник людини представлений двома відділами - тонким (довшим) і товстим (коротким, але широким). Кровопостачання кишечника в різних його частинах, як і функції сильно відрізняються. Між відділами кишечника існує спеціальний клапан, який не пускає їжу з товстої кишки назад. Їжа рухається завжди в одному напрямку - через дванадцятипалу вниз до прямої кишки і далі до анального отвору.

М'язова тканина стінок кишок є структурою з поздовжніх та поперечних волокон. Рухаються вони без сигналів від центральної нервової системи, тобто людина не керує своєю перистальтикою. Імпульси руху по кишках передаються по нервових волокнах, що широко обплітають весь кишечник.

Відомо, де знаходиться кишечник, – у черевній порожнині, але він не просто там висить – кишки прикріплюються до стінок очеревини спеціальними зв'язками.

За добу кишечник людини виділяє до 3 літрів спеціального соку, насиченого різними лугами. Ця його особливість дозволяє перетравлювати їжу через орган.

Всі кишки мають схожу будову – зсередини їх покриває слизова оболонка, під нею йде підслизова, потім м'язи та покриває їх серозний шар.

Тонкий кишечник представлений кількома відділами, які мають свої функції. Наприклад, у дванадцятипалій кишці є спеціальна протока, по якій до неї потрапляє жовч з печінки, яка остаточно перетравлює їжу, що пройшла через шлунок.

Худа кишка, що йде відразу за дванадцятипалою, розщеплює пептини та дисахориди, елементарні частки- амінокислоти та моносахариди.

Наступна кишка - клубова - засвоює кислоти жовчі та ціанокобаламін.

Товстий кишечник також є складною структурою. У неї входять низхідна і висхідна ободова кишка, сигмовидна, пряма і сліпий відросток, що закінчується апендиксом.

Основною роботою товстого кишечника є видалення з хімусу рідини шляхом всмоктування її через стінки та формування калових мас.

Закінчується товстий з розташованими в ній рецепторами та анальними сфінктерами. При тиску на рецептори калових мас мозок отримує сигнал про наповненість прямої кишки і дає команду початку дефекації. Після цього сфінктери розслабляються та випускають калові маси.

Яким хворобам схильний кишечник

Кишечник – це дуже важливий для життя орган у людському організмі. Як і будь-який орган, він схильний до різних захворювань, будь-яке з яких призводить не тільки до хворобливим відчуттяму черевній порожнині, але й позначається на загальному самопочутті людини та стані всього організму. Наприклад, при сильній діареї людина стрімко втрачає масу тіла та силу. За відсутності лікування такої патології хворий може просто померти від виснаження.

Від типу захворювання залежить і те, де виникає біль. Всім відомо, що при запаленні апендикса біль найчастіше виникає в нижній правій стороні живота.

До основних захворювань кишечника відносяться такі патології, як виразковий або інфекційний коліт, дуодініт, хвороба Крона, непрохідність кишечника, ентероколіт, ентерит та туберкульоз.

Є ще ряд патологій, але виникають вони набагато рідше – стеноз кишківника, дуоденальна гіпертензія, синдром подразненого кишківника.

Симптоми захворювань кишківника

Основний симптом патологій, що розвивається, в кишечнику - це рідкий стілецьабо запор, нудота, загальна слабкість, кров у калі. Але головне – це біль. Вона може виникати у будь-якій частині черевної порожнини та бути різною за інтенсивністю. Вона буває постійною або смикає.

Якщо з'явилися один або кілька цих симптомів, потрібно негайно звернутися до лікаря. Тільки фахівець зможе правильно діагностувати захворювання та призначити адекватне лікування.

Діагностика захворювань кишківника

Діагностувати захворювання кишок дуже важко. Для цього лікар повинен зібрати якнайбільше інформації про стан пацієнта, а також про процеси, що відбуваються в його кишечнику.

Насамперед збирається докладний анамнез. Лікар опитує пацієнта про симптоми, які той відчуває. Про те, який у хворого випорожнення, як часто він відчуває позиви до дефекації, а головне, який характер болю у людини – її сила, локація, тривалість.

Має значення інформація про наявність бурчання в животі та метеоризмі, тобто відході газів. Лікар звертає увагу на зовнішній вигляд хворого. Якщо у нього суха і тонка шкіра, слабке ламке волосся, блідість на обличчі та загальна слабкість, це в поєднанні з інформацією, отриманою з анамнезу, може допомогти діагностувати різні захворювання тонкого кишечника.

Застосовуючи метод пальпації, фахівець встановлює точну локацію виникнення болю, а також визначає форму та розмір товстої кишки. За допомогою такого здавалося б простого методу діагностується, наприклад, запалення апендикса, так як інші способи в цьому випадку малоінформативні.

Широко застосовується інструментальна діагностика. Адже що таке кишківник? Це орган усередині черевної порожнини, отже, його можна вивчати за допомогою УЗД або більш інформативного МРТ.

Фахівці, які вивчають кишечник

За будь-якої проблеми з животом необхідно звертатися до лікаря. Але не тільки гастроентеролог здатний точно поставити діагноз та призначити лікування. Йому для цього може знадобитися консультація онколога та хірурга. Особливо якщо лікування передбачає хірургічне втручання.

Висновок

Кишечник – це тонко влаштований органв людському тілі. Він є відповідальним за безліч процесів в організмі. Порушення кровопостачання кишок може призвести до різних захворювань, тому при перших симптомах патологій слід негайно звернутися до лікаря.

Ободова кишка постачається кров'ю з двох судинних магістралей: верхньої брижової артерії, a. mesenterica superior, і нижньої брижової артерії, a. mesenterica inferior.

Сліпа кишка: a. ileocolica з a. mesenterica superior

Висхідна ободова кишка: a. colica dextra з a. mesenterica superior

Поперечно ободова кишка: з анастомозу arcus Riolani, утвореного a. colica media з a. mesenterica superior з a. colica sinistra з a. mesenterica inferior

Східна ободова кишка: a. colica sinistra з a. mesenterica inferior

Сигмоподібна ободова кишка: aa. sigmoideae з a. mesenterica inferior

Відтік крові здійснюється за сайменних вен у v. portae.

Іннервація:

Іннервація ободової кишки здійснюється симпатичноїі парасимпатичнійчастинами вегетативної нервової системи та висцерочутливими нервовими провідниками. Джерелами вегетативної іннервації є верхнє брижове сплетення, нижнє брижове сплетення і міжбрижкове сплетення, що зв'язує попередні, до якого підходять парасимпатичні волокна від truncus vagalis posterior. Від перерахованих сплетень до брижового краю товстої кишки підходять нервові гілки, rr. colici, які і проникають у товщу стінки, де формують внутрішньостінкові нервові сплетення. Сліпа кишка і права половина ободової кишки іннервуються переважно з верхнього брижового сплетення, ліва половина - з нижнього брижового сплетення. З усіх відділів найбільш багатий на рецепторні утворення ілеоцекальний відділ, зокрема valva ileocaecalis.

По ходу товстої кишки нервові волокна формують так зване plexus colicus:

Аферентна іннервація: посегментна іннервація – від передніх гілок нижніх грудних та верхніх поперекових спинномозкових нервів, а також по rr. colici n. Vagi.

Симпатична іннервація забезпечується волокнами plexus coeliacus протягом артерій, які забезпечують орган кров'ю.

Парасимпатична іннервація забезпечується rr. colici n. vagi, а також nn. Splanchini pelvini від nuclei parasympathici sacrales.

Лімфовідтікання:

Від сліпої кишки-в nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

Від висхідної ободової кишки-в nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;

Від поперечної ободової кишки-в nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

Від низхідної ободової кишки-в nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;

Від сигмовидної ободової кишки-в nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistri.

Colon ascendens (висхідна ободова кишка) Контактує з:

1.квадратному м'язі попереку (quadratus lumborum),

2.клубово-реберного м'яза (mm. iliacostalis)

3. нижній частині правої нирки

4. нерідко відокремлюється від передньої черевної стінки петлями тонкої кишки

Зв'язки поперечної ободової кишки (Colon transversum):

1.зверху з нею стикається печінка, жовчний міхур, шлунок, хвостова частина pancreas і нижній кінець селезінки.

2.Спереду прикрита на більшому своєму протязі великим сальником.

3.ззаду поперечна ободова кишка перетинає низхідну частину 12-п.к.(pars descendens duodeni), головку pancreas.

4.за допомогою брижі (mesocolon г transversum) прикріплюється до задньої черевної стінки

Зв'язки спадної кишки (Colon descendens):

1.Спереду з петлями тонкої кишки.

2. ззаду вона прилягає до діафрагми, нижче до квадратного м'яза попереку (m. quadratus lumborum).

3. з латеральним краєм лівої нирки.

Зв'язки сигмовидної кишки:

1.Спереду сигмоподібну кишку прикривають петлі тонкої кишки.

2.Порожня сигмовидна кишка середньої величини зазвичай розташовується більшою своєю частиною в порожнині малого тазу, досягаючи правої стінки останнього.

Мобільність товстої кишки.

Під час вдиху у фронтальній площині флексури йдуть за куполом діафрагми і рухаються вниз і дещо медіально приблизно на 3 см.

У сагітальній площині флексури рухаються вперед та вниз. Сумарно рух: зверху вниз, спереду назад, латеро-медіально.

Поперечно-ободова кишка вниз у передній площині.

Тест мобільності висхідної та низхідної кишки.

ІПП.Хворий на спині із зігнутими ногами. Валик під головою.

ІПВ. Лікар з боку кишки, що тестується. Захоплюємо кишку (1 палець знизу кишки, 2 – 4 пальці зверху). Лікар здійснює внутрішню ротацію і трансляцію до пупка потім зворотний рух. Ці два рухи мають бути вільними та рівноамплітудними. Якщо це рух обмежено, це може бути через фасції Тольда (якщо обмежена зовнішня трансляція), якщо обмежена внутрішня трансляція, це може бути через спайок, хронічних запалень, пухлини.

Малюнок 51.Пальпація низхідної ободової кишки.

Техніка відновлення мобільності висхідної та низхідної кишки.

Виконуємо пряму чи не пряму техніку.

Показання:

1.Поліпшення мобільності товстої кишки

3. Вивільнення фасції Тольда (обмінні нефропатії, алергії).

4.Адексити.

5.Хронічні коліти.

ІПТ. Як за тесту.

ІПВ. Поза шевальє.

При виконанні прямої (напівпрямої техніки) лікар однією рукою захоплює кишку, метакарпальні суглоби іншої руки на остисті відростки L1-2. Здійснюємо прямими руками різноспрямовані рухи спочатку у бік хорошого руху, потім у бік обмеження. До відчуття розслаблення.

Техніка мобілізації купола сліпої кишки.

Пацієнт лежить на спині із зігнутими ногами.

ІПВ. Лікар стоїть на рівні грудної клітки зліва обличчям до ніг хворого.

На початку руху шкіра попередньо зміщується латерально. Кінці пальців м'яко поринають у тканину, чіпляють гачком сліпу кишку із зовнішнього боку. Легка тракція (ввести сліпу кишку у стан «переднапруги»). Далі сліпа кишка ритмічно накочує рухом зміщується всередину і повертається назад. Завершити техніку потягом до лівого плеча пацієнта.

Малюнок 52. Мобілізація бані сліпої кишки.

Ілеоцекальний клапан (Баугінієва заслінка).

Проекція на поверхню живота:Якщо провести уявну лінію, що з'єднує пупок та SIAS і поділити її на рівні три частини. Проекція ілеоцекального клапана знаходиться у точці, що відповідає 1/3 від SIAS (точці Мак-Бурнея).

Діагностичний тест:

ІПП: Лежачи на спині.

ІПВ:Праворуч від пацієнта обличчям до нього. Великим або 2-м, 3-м пальцем правої руки стати на точку проекції ілеоцекального клапана. «Пальпаторний акорд» на ілеоцекальний клапан (м'яко поринути у тканину, відчути під пальцями «горбок» клапана).

Прослуховування мотильності тканини.

Потім зробити ротацію пальцями вправо чи вліво, порівнюючи обсяг пасивного зміщення тканин.

Інтерпретація: У нормі всі сфінктери організму ритмічно закручуються за годинниковою стрілкою та назад. Тобто під пальцями можна відчути ритмічне закручування тканини за годинниковою стрілкою (інспір) і назад (експір). Якщо такого руху немає, це може свідчити про таке:

наявність загального спазму сфінктера

фіксованість сфінктера у відкритому положенні - інспір (рух за годинниковою стрілкою)

фіксованість сфінктера у закритому положенні – експір ​​(рух проти годинникової стрілки)

На проблему також вказує обмеження обсягу зміщення тканин при їх закручуванні пальцями.

Корекція:

Релаксація ілеоцекального клапана

Прямі техніки:

Початкова тракція з наступним різким зняттям напруги типу рікойлу(У положенні пацієнта лежачи на спині).

Ввести тканину в "переднапругу". Закрутити за годинниковою стрілкою (проти бар'єру). Утримувати до розслаблення. При необхідності наприкінці техніки на вдиху здійснити різкий відскок пальців вгору у повітря на кшталт рикойла.

Ритмічна мобілізація(У положенні пацієнта лежачи на спині).

Ввести тканину в "переднапругу". Ритмічно посилювати ротаційний рух за годинниковою стрілкою до досягнення релізу.

Непрямі техніки:

Індукційна техніка(У положенні пацієнта лежачи на спині).

Деінвагінація ілеоцекальної сполуки (мобілізація ілеоцекального кута).

ІПП: Лежачи на спині.

ІПВ:Праворуч від пацієнта обличчям до нього.

2-й, 3-й палець лівої руки фіксують caecum в лівій здухвинній ділянці, латеральніше за проекцію ілеоцекального клапана. 2-й, 3-й пальці правої руки захоплює ileum, медіальне проекції ілеоцекального клапана.

Ввести тканину в "переднапругу".

Фаза 1:На вдиху утримувати це положення.

Фаза 2:На видиху фіксувати caecum, відтягувати убік ileum до досягнення нового етапу «переднапруги». Виконувати до розслаблення тканин.

Тестування та корекція печінкового кута.

ІПТ. Сидячи на кушетці.

ІПВ. Лікар стоїть за спиною хворого. Ліва стопа лікаря стоїть на кушетці. Лікар встановлює руки в проекції печінкового кута (права рука на висхідній кишці, ліва – на ободової). Лікар кіфозує хворого, щоб глибше увійти. Лікар проводи праву латерофлексію за рахунок відведення лівого стегна та ліву ротацію (пряма техніка). Через 8 секунд чекаємо на розслаблення. Виходимо новий фізіологічний бар'єр. re-test.

Малюнок 52. Розкриття печінкового кута ободової кишки.

При виконанні непрямої техніки лікар виконує ліву латерофлексію та праву ротацію.

Тестування та корекція селезінкового кута. (Т7-9).

ІПТ. Сидячи на кушетці.

ІПВ. Лікар стоїть за спиною хворого. Права стопа лікаря стоїть на кушетці. Лікар встановлює руки в проекції печінкового кута (права рука на висхідній кишці, ліва – на ободової). Лікар кіфозує хворого, щоб глибше увійти. Лікар проводи ліву латерофлексію за рахунок відведення лівого стегна та праву ротацію (пряма техніка). Через 8 секунд чекаємо на розслаблення. Виходимо новий фізіологічний бар'єр. re-test.

Малюнок 53. Розкриття селезінкового кута ободової кишки.

При виконанні непрямої техніки лікар виконує праву латерофлексію та ліву ротацію.

Ритмічна мобілізація правої частини поперечно-ободової кишки.

ІПП:Лежачи на спині, ноги зігнуті.

ІПВ:

Щітки лежать одна на одній на правій реберній дузі. Кінці пальців на внутрішньому лівому краї поперечної ободової кишки.

На початку руху шкіра попередньо зміщується латерально та каудально. Потім, у момент видиху та під час дихальної паузи, пальці м'яко занурюються в тканину, захоплюють гачком праву частину поперечної ободової кишки. Легка тракція (ввести кишку у стан «переднапруги»). Далі кишка ритмічно зміщується у бік правого плеча і повертається назад.

Ритмічна мобілізація лівої частини поперечно-ободової кишки.

ІПП:Лежачи на спині, ноги зігнуті.

ІПВ:Зліва від пацієнта, у головах, обличчям до ніг пацієнта.

Щітки лежать одна на одній на лівій реберній дузі. Кінці пальців на внутрішньому лівому краї поперечної ободової кишки.

На початку руху шкіра попередньо зміщується латерально та каудально. Потім, у момент видиху та під час дихальної паузи, пальці м'яко занурюються в тканину, захоплюють гачком ліву частину поперечної ободової кишки. Легка тракція (ввести кишку у стан «переднапруги»). Далі кишка ритмічно зміщується у бік правого плеча і повертається назад.

Ритмічна мобілізація сигмоподібної ободової кишки.

ІПП:Лежачи на спині, ноги зігнуті.

ІПВ:Праворуч від пацієнта, обличчям до ніг пацієнта. Встановити кисті рук одна на іншій у правій здухвинній ямці, латеральнішій за петлю сигмовидної кишки.

На початку руху шкіра попередньо зміщується каудально. Кінці пальців м'яко поринають у тканину, чіпляють гачком сигмовидну кишку знизу. Легка тракція (ввести кишку у стан «переднапруги»). Далі кишка ритмічно накочує рухом зміщується краніально, в напрямку правого плеча і повертається назад. Завершити техніку потягом до правого плеча пацієнта.

Малюнок 54. Мобілізація сигмовидної кишки.

Ритмічна мобілізація брижі сигмовидної кишки.

Проекція на поверхню живота: Від пупка два пальці вниз і два пальці вправо-проекція початку кореня брижі сигмовидної кишки. Брижа йде віялоподібно до сигмовидної кишки.

ІПП:Лежачи на спині, ноги зігнуті.

ІПВ:Ліворуч від пацієнта, обличчям до голови.

Великий палець лівої руки встановити на точку проекції початку кореня брижі сигмовидної кишки. Виделку 2,3 пальців правої руки встановити на крила брижі. Створити в тканинах «пердна напруга». Ліва рука - фіксуюча. Права рукаритмічно зміщувати у бік лівого тазостегнового суглоба, розтягуючи брижу.

Rectum (пряма кишка)).

Пряма кишка, будучи останнім відділом товстої кишки, служить для скупчення та виведення калових мас. Починаючись на рівні мису, вона опускається в малий таз попереду крижів, утворюючи два вигини в передньо-задньому напрямку: один, верхній, звернений опуклістю назад, відповідно увігнутості крижів -(flexurа sacrdlis); другий, нижній, звернений в області куприка опуклістю вперед, - проміжний (flexura perinedlis).

По відношенню до очеревини в прямій кишці розрізняють три частини: верхню, де вона покрита очеревиною інтраперитонеально, з короткою брижею - mesorectum, середню - розташовану мезоперитонеально, і нижню - екстраперитонеальну.

Стінка прямої кишки складається зі слизової та м'язової оболонок та розташованими між ними м'язової пластинки слизової оболонки (lamina muscularis mucosae, та підслизової основи, tela subrmicosa).

Кільцеподібний простір між синусами та задньопрохідним отвором носить назву гемороїдальної зони (zona Itemorrhoicldlis); в товщі його знаходиться венозне сплетення (plexus hemorrhoidais) (болюче розширення цього сплетення називається гемороєм, що викликає сильну кровотечу, геморею, звідки і походить назва цієї області).

М'язова оболонка (tunica musculari), складається з двох шарів: внутрішнього – циркулярного та зовнішнього – поздовжнього.

Топографія прямої кишки.

Позаду прямої кишки знаходяться криж і куприк, а спереду у чоловіків вона примикає своїм відділом, позбавленим очеревини, до насіннєвих бульбашок і сім'явиносних проток, а також до непокритої ділянки, що лежить між ними. сечового міхура, а ще нижче – до передміхурової залози. У жінок пряма кишка спереду межує з маткою і задньою стінкою піхви на всій його протязі, відокремлена від нього прошарком сполучної тканини прямокишково-піхвовий кишеню (septum rectovaginale).

Кровопостачання та лімфовідтікання прямої кишки.

Артерії - гілками верхньої та нижньої брижової артерії (a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior). Крім того, до середнього та нижнього відділу прямої кишки підходять гілки з внутрішньої здухвинної та верхньої та нижньої прямокишкової (a. iliaca interna - аа. rectales med. et inf). При цьому нижня прямокишкова артерія (a. rectal is inf.) є гілкою власної внутрішньої артерії (a. pudenda interna).

Відня впадають через верхню брижову вену (v. mesenterica superior) та нижню брижову вену (v. mesenterica inferior) у порожню вену (v. portae). З середнього та нижнього відділів прямої кишки відтік венозної крові відбувається у внутрішню здухвинну вену (v. iliaca interna) (у систему нижньої порожнистої вени).

Відводять лімфатичні судини товстої кишки впадають у вузли, розташовані по артеріях, що її живлять (20-50 вузлів).

Іннервація.

Прегангліонарні симпатичні волокна виходять із бічних рогів спинного мозку V-XII грудного сегментів, йдуть у симпатичний стовбур по rami communikantes albi і далі у складі nn. Splanchnici majores (VI-IX) до проміжних вузлів, що беруть участь в утворенні сонячного та нижнього брижового сплетень (ganglia celiaka та ganglia Mesentericus sup. et inf.). пряма кишка із нижнього брижового сплетення pl. Mesentericus. inf.).

Еферентна парасимпатична іннервація для сигмовидної та прямої кишки (colon sigmoideum та rectum) – вісцеральні та тазові нерви (nn. splanchnici pelvini)). Пряма кишка у зв'язку з наявністю в її стінці не тільки гладкої, а й поперечно мускулатури (m. sphincter ani externus) іннервується не тільки вегетативними нервами, а й анімальним нервом - сором нервом (n. pudendus (pars analis)). Цим пояснюється мала чутливість ампули прямої кишки та сильна болючість анального отвору.

Підняття прямої кишки.

ІПП:Лежачи на спині, ноги зігнуті.

ІПВ:Збоку від пацієнта, обличчям до ніг пацієнта, лише на рівні правого плеча.

1) Встановити кисті одна на іншій у лобковій ділянці. Пальці спрямовані каудально і вліво в напрямку прямої кишки.

На початку руху шкіра попередньо зміщується каудально. Під час видиху кінці пальців м'яко поринають каудально вглиб. Легка тракція (ввести кишку у стан «переднапруги»). Далі кишка ритмічно зміщується краніально, у напрямку правого плеча та повертається назад. Завершити техніку потягом до правого плеча пацієнта.

2) Пензли рук розгорнути один до одного тильними поверхнями, встановити вертикально пальцями вниз у проекції прямої кишки. "Пальпаторний акорд" на пряму кишку (кінці пальців м'яко занурюються вглиб тканин). Легка тракція (ввести кишку у стан «переднапруги»). На видиху здійснювати тракцію кишки, розводячи пальці у протилежні сторони. На вдиху утримувати досягнуте становище. Повторювати 3-4 рази, щоразу виграючи в амплітуді до нового рухового бар'єру.

Малюнок 55. Підняття прямої кишки.

М готельність.

Про

Малюнок 56. Мотильність прямої кишки

Загальна мотильність товстої кишки аналогічна мотильності тонкої. Їх неможливо роз'єднати. У фазі «експір» весь кишечник здійснює виражену ротацію за годинниковою стрілкою, а сліпа і сигмоподібна кишка рухаються медіально та вгору.

Діагностичний тест:

ІПП: Лежачи на спині.

ІПВ:Праворуч від пацієнта, якщо лікар правша. Обличчя до голови пацієнта.

Праву кисть лікар плоско кладе на живіт у проекції низхідної ободової кишки (долоня на рівні кута сигмовидної кишки). Ліву кисть у проекції висхідної ободової кишки (долоня на сліпій кишці).

«Пальпаторний акорд» на товсту кишку, прослуховування тканини (відчути мікрорух тканини, не пов'язаний із диханням).

Інтерпретація:

У

Малюнок57. Індукція товстої кишки

нормі у фазі «експір» обидві руки одночасно здійснюють рух за годинниковою стрілкою, при якому ліва рука рухається медіально вгору, а права медіально вниз. У фазі «інспір» руху набувають зворотної спрямованості. У ряді випадків наявність проблеми характеризується відсутністю однієї із фаз руху. Ілеоцекальне з'єднання має так само характеризуватись циклічним рухом по-і проти - годинникової стрілки.

Техніки корекції мотильності:

Техніка індукції.

Лікування полягає у слідуванні за домінантним рухом та акцентуванні його до досягнення релізу.

Мал. 2-34. Кровопостачаннякишечника

1 - здухвинна кишка, 2 - червоподібний відросток, 3 - сліпа кишка, 4 - артерія і вена червоподібного відростка, 5 - здухвинно-кишкові артерії і вени, 6 - висхідна ободова кишка, 7 - під-вздошно-об8 - дванадцятипала кишка, 9 - права ободова артрія, 10 - підшлункова залоза, 11 - середня ободова артрія 12 - верхня брижова вена, 13 - верхня брижова артерія, 14 - поперечна ободова кишка - 15 - тоша 1 і 15 - точка 1 і 1 - 15 - підшлункова залоза; (З: Синельників Р. Д. Атлас анатомії людини. - М., 1972. - Т. II.)

Частина II О-

ки анастомозують з судинами задньої стінки. Якщо перев'язка аркадних гілок, як правило, не веде до порушення кровопостачання кишкової стінки, пошкодження прямих судин може спричинити некроз ділянки кишки.

Слід також врахувати, що термінальний відділ

здухвинної кишки кровопостачається слабо. Це виявляється особливо виражено при правосторонній геміколектомії, що супроводжується перев'язкою клубової артерії (a. iliocolica). Тому при даній операції доцільна резекція ділянки термінального відділу клубової кишки. Особливості будови худої та здухвинноїкишок

Відмінні ознаки худої та здухання.

ної кишок полягають у наявності на слизовій худої кишки численних напівкружних складок. Здухвинної кишки, навпаки, властива значна кількість солітарних фолікулів і пейєровихбляшок. Кількість бляшок збільшується до ілеоцекальному кутку.

Зовнішні відмітні ознаки худої та
здухвинний кишок відсутні.

Скупчення лімфоїдної тканини в підслиз-
тому шарі клубової кишки (Пеєровібляш
ки) пояснює тяжке ускладнення(перито
нит) при черевному тифі, що виникає
внаслідок некрозу та перфорації стінки під
зітхання кишки в зоні пейєровийбляшки.

У дистальній частині клубової кишки в 1-2% випадків спостерігається випинання стінки у вигляді мішка (дивертикул Меккеля),є залишком пупково-кишкового кровотоку, що функціонував на ранніх стадіях ембріонального розвитку. Внаслідок утворення спайок дивертикул Меккеляможе викликати непрохідність кишечника або гостре запалення (дивертикуліт), що протікає так само, як і гострий апендицит.

ХІРУРГІЙНААНАТОМІЯТОВСТИЙКИШКИ

Відділи товстої кишки.Товста кишка складається з наступних анатомічних відділів: сліпої кишки (caecum, Мал. 2-35) з червоподібним відростком (appendix vermiformis), висхідної ободової (colon ascendens), поперечної ободової (colon transversum), низхідної ободової (colon descendens) та сигмовидної ободової кишки (colon sigmoideae).

Товста кишка має свої характерні риси, що відрізняють її від тонкої кишки.

Кровопостачання(Рис. 2-36). Товста кишка отримує кров із різних джерел: права половина харчується за рахунок верхньої брижової артерії (a. mesenterica superior), а ліва - за рахунок нижньої брижової артерії (a. mesen­ terica inferior).

Середня ободова артерія (a. colica media} ділиться в брижі поперечної ободової кишки на праву і ліву гілки," кровопостачають поперечну ободову кишку і анастомозирующие з правої і лівої ободівними артеріями (a. colica dextra et sinistra) відповідно. Анастомоз між лівою гілкою середньої ободової артерії та лівою ободової артерією з'єднує басейни верхньої та нижньої брижових артерій і називається ріолановоїдугою (arcus Riolani, BNA). Кровопостачання низхідної ободової кишки здійснюється за рахунок гілок лівої ободової артерії. (a. colica sinistra) та сигмоподібних артерій (aa. sigmoideae). - Ліва ободова артерія (a. colica sinistra) направляється в заочеревинному просторі в проекції лівого брижового синуса до низхідної ободової кишки і ділиться на висхідну гілку, кровоснаб-жаюшую верхню частину низхідної ободової кишки і анастомозуючу на рівні селезінкового вигину ободової кишки з ріолановоїдуги, і низхідну гілка, яка кровопостачає нижню частину низхідної

ободової кишки та анастомозує з першою сигмовидною артерією, формуючи «крайову артерію» вздовж низхідного відділуободової кишки. У разі коли на рівні селезінкового вигину ліва ободова артерія не анастомозує із середньою ободовою, виникає «критична точка. Грифітц».

- Сигмоподібні артерії (aa. sigmoideae) у кількості двох-чотирьох проходять у брижі сигмовидної кишки, і, розгалужуючись, анастомозують один з одним, утворюючи безперервну «крайову артерію» вздовж брижового краю сигмовидної кишки (анастомозу між останньою сигмовидною і верхньою прямокишковою). Кінцева гілка нижньої брижової артерії (a. mesenterica inferior) - верхня прямокишкова артерія (a. rectalis superior) спускається вздовж кореня брижі сигмовидної кишки в позаду прямокишковий простір і кровопостачає нижню частину сигмовидної та верхню частину прямої кишки. - Розгалуження верхньої прямокишкової та останньої сигмовидної артерії називається «критична точка Свербіжка»,так як