Бетонний ландшафт епохи. До 70-річчя Джеймса Грема Балларда 20 листопада 2030 року. Від спеціального кореспондента «Книжкового огляду» із Ліверпуля. Сьогодні у Ліверпульському університеті завершилася наукова конференція«Шости Баллардовські читання», організована

ІСТОРІЯ ГРЕМА

ІСТОРІЯ ГРЕМА Грем вважав, що пенсія на узбережжі буде однією довгою відпусткою. Він проведе свої останні днів ідилічній благодаті - засмагатиме, купатиметься, ходитиме по ресторанах, пізно вставатиме і постійно відпочиватиме. І перші кілька місяців пройшли саме так.

1. Чи має тиск у легеневій артерії бути дуже високим для того, щоб виник шум легеневої регургітації?

Зазвичай легеневий тиск буває дуже високим (тобто близьким до системного артеріального тиску). Шуми легеневої регургітації рідко виникають при тиску легеневої артерії нижче 80 мм рт. ст., крім тих випадків, коли легеневий стовбур значно дилатирован.

Примітки:

а. Шумом Грехема Стілла називається шум легеневої регургітації, що виникає на тлі легеневої гіпертензії незалежно від того, чи є легенева гіпертензія первинною чи вторинною.

б. Шум легеневої регургітації при дефекті міжшлуночкової перегородки може виникати навіть за нормального легеневого судинного опору, якщо тиск у легеневій артерії перевищує 80 мм рт. ст.

2. Чим шум Грехема Стілла відрізняється від шуму аортальної регургітації?

Ці шуми можуть і не відрізнятись. Іншими словами, обидва шуми є переважно високочастотними, можуть варіювати за інтенсивністю від 1 до 6 ступеня, спочатку бути наростаюче-убутнім і - якщо інтенсивність невелика - ставати голосніше на видиху. У той самий час якщо гучність шуму Грехема Стілла велика, він зазвичай посилюється під час вдиху (рис. 13).

Мал. 13. Представлені фонокардіограми пацієнта з персистуючим артеріальним протоком, у якого тиск у легеневій артерії дорівнював 145 мм рт. ст., і аортальний тиск був приблизно таким самим. Зареєстрований на фонокардіограм гучний діастолічний шум (шум Грехема Стілла) значно посилювався на вдиху. Тихий шум Грехема Стілла під час вдиху може посилюватися. ВЧ – високі частоти, СЧ – середні частоти

Примітки:

а. Якщо гучність шуму Грехема Стілла незначна, то на вдиху вона може зменшуватися, незважаючи на посилення кровотоку в легеневій артерії. Справа в тому, що тихий шум легеневої регургітації зазвичай найкраще вислуховується в другому міжребер'ї зліва від грудини, а збільшення відстані, що відбувається під час вдиху, між стетоскопом і серцем у цій області виражено найбільш значно. Крім того, при тяжкій легеневій гіпертензії приплив крові до легень на вдиху може не збільшуватися, якщо має місце супутня трикуспідальна регургітація.

б. Ізометричне стиск пензля і присадження навпочіпки будуть вибірково посилювати гучність шуму аортальної регургітації.

3. Як прийом Вальсальви допомагає відрізнити шум легеневої регургітації від шуму аортальної регургітації?

Відразу ж після припинення напруження гучність шуму легеневої регургітації стає такою самою, як і до виконання прийому Вальсальви. Вихідна гучність шуму аортальної регургітації відновлюється лише через чотири чи п'ять серцевих циклів.

Примітки:

а. У пацієнтів з дилатацією легеневої артерії може вислуховуватися ранній діастолічний спадаючий скрипучий звук без аортальної або легеневої регургітації. Цей скрип має екстракардіальне походження і може бути обумовлений зрощеннями між легеневою артерією та навколишньою легеневою тканиною.

Шуми серця - своєрідні звуки, що виникають, як правило, при патологічних станах, але іноді і в здорових людей.
На відміну від тонів серця, що є правильними звуковими коливаннями, що швидко загасають, сприймаються як короткий звук, шуми серця являють собою неправильні, довго не загасають звукові коливання і сприймаються як тривалий звук.

Класифікація шумів серця

За місцем виникнення виділяють внутрішньосерцеві та позасерцеві шуми.
Внутрішньосерцеві шуми виникають тоді, коли створюються умови для їх появи всередині самого серця:
дефекти клапанного апарату серця, що призводять до звуження отворів між порожнинами серця або до звуження шляхів відтоку крові від шлуночків серця до магістральних судин;
дефекти клапанного апарату серця, що призводять до регургітації струму крові з магістральних судину шлуночки серця або зі шлуночків серця до передсердя;
набуті ураження великих судин – атеросклероз аорти, сифілітичний мезаортит, аневризм аорти;
вроджені дефекти у будові серця, що порушують внутрішньосерцеву гемодинаміку - дефект міжшлуночкової перегородки (хвороба Толочинова-Роже), стеноз лівого атріовентрикулярного отвору та незарощення овального вікна (дефект між- передсердної перегородки) - хвороба Лютембаше;
вроджені дефекти великих магістральних судин, аорти та легеневої артерії: незарощення артеріальної (боталової) протоки, або відкрита артеріальна протока; ізольований
стеноз легеневої артерії (клапанний стеноз; підклапанний - інфундибулярний стеноз - звуження стовбура легеневої артерії);
ізольований стеноз гирла аорти (клапанний, підклапанний – інфундибулярний стеноз та надклапанний – рідко); коарктація аорти - вроджене звуження на обмеженій ділянці, що розташовується дещо дистальніше місця відходження лівої підключичної артерії від аорти;
вроджені комбіновані дефекти в будові серця і великих судин, наприклад тріада, зошита або пентада Фалло (звуження шляхів відтоку з правого шлуночка, дефект міжжол-
дочкової перегородки; зміна положення початкової частини аорти з відходженням її над дефектом у перегородці, гіпертрофія правого шлуночка);
ураження м'яза серця (міокардит, інфаркт міокарда, кардіосклероз, дилатаційна кардіоміопатія), що призводить до зниження її тонусу. У цьому випадку у виникненні шуму беруть участь
2 механізми: 1) ослаблення папілярних м'язів, що утримують стулки клапанів; 2) розширення серцевих камер (міогенна дилатація), внаслідок чого розширюється отвір між порожнинами серця та стулки незмінених клапанів не здатні його закрити;
порушення реологічних властивостей крові – зниження її в'язкості при анемії, коли збільшується швидкість кровотоку та з'являється турбулентність при проходженні крові через отвори
серця;
збільшення швидкості проходження крові через серце при деяких патологічних станах (тиреотоксикоз, інфекційні захворювання, нейроциркуляторна дистонія).
Позасерцеві шуми: 1) шум тертя перикарда; 2) плевроперикардіальний шум; 3) кардіопульмональний шум. Ці шуми докладніше будуть розглянуті нижче.
Через виникнення розрізняють: а) органічні і б) неорганічні, чи функціональні, чи невинні, шуми.
Органічні шуми утворюються внаслідок наявності у серці органічних дефектів набутого чи вродженого походження.
На цей час доведено, що недостатність клапанів, і стеноз отворів обумовлені розвитком склеротичних змін. Причинами їх можуть бути ревматизм,
атеросклероз, інфекційний ендокардит, сифіліс, системний червоний вовчак.
Функціональні внутрішньосерцеві шуми викликаються ослабленням тонусу серцевого м'яза, порушенням реологічних властивостей крові, прискоренням кровотоку. Таким чином, ці шуми відображають досить серйозні зміни в серцевому м'язі або в характері кровотоку і лише зрідка можуть зустрічатися у здорових людей (див. нижче).
Крім того, шуми поділяються залежно від фаз серцевої діяльності: систолічний - виникає в систолу, визначається між І та ІІ тонами; діастолічний - виникає в
діастолу, визначається між II та I тонами; систолодіастолічний – займає періоди і систоли, і діастоли.
Прикладом систолодіастолічного шуму може бути шум при незарощении артеріального (боталлова) протоки. У цьому випадку систолічний компонент шуму завжди триваліший і гучніший за діастолічний; шум має своєрідний тембр – "машинний" шум.

Варіанти систолічного шуму

Пансистолічний шум займає всю систолу і зливається з тонами.
Ранній шум систоли.
Серединний шум систоли, або мезосистолічний.
Пізній систолічний шум.
Голосистолічний шум – займає всю систолу, але не зливається з І та ІІ тонами.

Функціональні шуми на відміну від органічних ніколи не є пансистолічними, а займають лише частину систоли.
Варіанти діастолічного шуму

Протодіастолічний. Виникає на початку діастоли одночасно з II тоном. Пов'язаний з недостатністю аортальних клапанів та клапанів легеневої артерії, оскільки у протодіастолі відбувається
їхнє закриття.
Мезодіастолічний. Виникає всередині діастоли при різко вираженій недостатності мітрального або тристулкового клапанів (функціональний шум Кумбса).
Пресистолічний. Виникає в кінці діастоли перед І тоном, частіше при мітральному стенозі.
Пандіастолічний – займає всю діастолу.
Систолічний шум за часом збігається з верхівковим поштовхом і пульсом на сонній артерії, а діастолічний - з великою паузою серця, що передує I тону.

Механізми виникнення шумів

Виділяють 7 варіантів виникнення шумів.
1. Звуження судини на обмеженій ділянці. Відбувається завихрення рідини і утворюється шум (звуження атріовентрикулярних отворів, усій аорти, легеневої артерії, коарктація).
аорти та ін). Однак при різкому звуженні просвіту шум не вислуховується, прикладом чого є афонічний мітральний стеноз.
2. Розширення судини на обмеженій ділянці. Утворюються вихрові рухи крові (аневризму аорти та інших великих судин).
3. Струм рідини у зворотному напрямку - регургітація, закидання (недостатність мітрального, трикуспідального та напівмісячних клапанів аорти та легеневої артерії).
4. Модель сполучених судин (незорощення проток, артеріовенозні аневризми та ін.).
Інші 3 механізми асоціюються з функціональними шумами; їх виникнення зумовлено:
5. Зниження тонусу міокарда.
6 . Зниженням в'язкості крові.
7. Збільшенням швидкості кровотоку.
З урахуванням зазначених механізмів при органічних пороках серця шуми поділяються на:
1. Шуми повернення (регургітації) – при недостатності клапанів (мітрального, аортального, трикуспідального, пульмонального).
2. Шуми вигнання - при стенозах отворів та уст (лівого та правого атріовентрикулярного отвору та усій аорти та легеневої артерії).
3. Шуми наповнення - при стенозах лівого та/або правого атріовентрикулярних отворів у момент наповнення шлуночків на початку діастоли внаслідок прискорення кровотоку з передсердь
через високий градієнт тиску.
Характеристика внутрішньосерцевих шумів серця повинна відображатися такими даними:
а) у яку фазу серцевої діяльності виникає шум,
б) місце його найкращого вислуховування,
в) зона проведення шуму,
г) сила шуму,
д) тривалість шуму,
е) тембр шуму,
ж) зміни інтенсивності шуму,
з) наявність або відсутність супроводжуючого шуму тремтіння грудної стінки.

ФАЗА ВИНИКНЕННЯ ШУМУ

Систолічний шум найчастіше фіксується за таких патологій.
Набуті вади серця:
1. Стеноз гирла аорти.
2. Недостатність мітрального клапана.
3. Недостатність трикуспідального клапана.

Вроджені вади серця:
1. Звуження гирла легеневої артерії.
2. Дефект міжшлуночкової перегородки (ДМЖП).
3. Дефект міжпередсердної перегородки (ДМПП).
4. Коарктація аорти та інші рідкісні патології.

Патології аорти:
1. Атеросклероз висхідної частини аорти.
2. Аневризм аорти.
3. Сифілітичний мезаортіт.

Діастолічний шум реєструється при наступних набутих пороках серця.
1. Звуження мітрального отвору.
2. Звуження правого атріовентрикулярного отвору.
3. Недостатність аортального клапана.
4. Недостатність клапана легеневої артерії. Найчастіше має місце відносна недостатність клапана легеневої артерії внаслідок пост-і прекапілярної легеневої гіпертензії.

Шуми на верхівці серця (в 1 точці) частіше пов'язані з ураженням мітрального клапана або стенозом лівого атріовентрикулярного отвору.
1. Систолічний шум - при недостатності або пролапс мітрального клапана.
2. Діастолічний шум – при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору.
3. Систолічний і діастолічний шуми – при складному (поєднаному) мітральному пороку. Переважання якогось шуму може опосередковано свідчити про переважання тієї чи іншої вади.

Шуми у другій точці (праворуч у грудини в І межреберье).
1. Систолічний – при стенозі гирла аорти, атеросклерозі, аневризмі аорти, сифілітичному мезаортиті.
2. Діастолічний - при недостатності аортального клапана, але краще шум при цьому пороку вислуховується в 5-й точці.
3. Поєднання систолічного та діастолічного – при складному (поєднаному) аортальному ваді.

Шуми в 3-й точці (ліворуч у грудини у II міжребер'ї).
1. Систолічний шум – при звуженні гирла легеневої артерії.
2. Діастолічний (шум Грехема-Стілла) – при відносній недостатності клапанів легеневої артерії.
3. Систолодіастолічний – при незарощенні артеріальної (боталової) протоки.

Шуми в 4-й точці (на нижній третині грудини біля основи мечоподібного відростка) - ураження трикуспідального клапана.
1. Систолічний – при недостатності трикуспідального клапана.
2. Діастолічний – при звуженні правого атріовентрикулярного отвору. Проте краще цей шум визначається III межреберье у правого краю грудини.

Шуми в 5-й точці (біля лівого краю грудини в III міжребер'ї) характерні для ураження аортальних клапанів.

Функціональні шуми

Ці шуми обумовлені 3 групами причин: 1) ураженням м'яза серця з розширенням порожнин серця, падінням тонусу папілярних м'язів та розширенням фіброзних кілець між порожнинами
серця; 2) прискоренням кровотоку; 3) зниженням в'язкості крові.

Характеристика функціональних шумів:
у переважній більшості випадків вони систолічні;
по тембру м'які, що дмуть;
непостійні;
є локалізованими та не проводяться за зони виникнення;
не супроводжуються тремтінням грудної клітки.
Функціональні шуми, пов'язані з прискоренням кровотоку, виникають при гарячкових станах, вегетосудинної дистонії, тиреотоксикозі, тахікардії іншої етіології
Функціональні шуми, пов'язані із зменшенням в'язкості крові, відзначаються при анеміях і звуться гідремічних функціональних шумів.

Вирізняють такі функціональні шуми, зумовлені розширенням порожнин серця (міогенні функціональні шуми).

1. Систолічний шум на верхівці (1-а точка) при відносній недостатності мітрального клапана (при стенозі гирла аорти, недостатності аортального клапана, міокардитах, інфаркті)
міокарда, артеріальної гіпертензіїта ін.).

2. Систолічний шум на нижній третині грудини біля основи мечоподібного відростка (4-а точка), пов'язаний з відносною недостатністю трикуспідального клапана (міогенна)
дилатація правого шлуночка при міокардиті, дилатаційної кардіоміопатії, посткапілярної та/або прекапілярної легеневої гіпертензії, мітральному стенозі, хронічному легеневому
серце та ін.).
3. Протодіастолічний шум Грехема-Стилла у II міжребер'ї лева (3-я точка) при мітральному стенозі у зв'язку з розвитком відносної недостатності клапанів легеневої артерії
внаслідок високої легеневої гіпертензії.
4. Пресистолічний шум Флінта в 1 точці при недостатності аортальних клапанів. Походження шуму пов'язане з функціональним мітральним стенозом, який виникає внаслідок того, що струмінь при регургітації крові з аорти піднімає стул мітрального клапана назустріч потоку крові з передсердя.

Позасерцеві шуми

1. Шум тертя перикарду.
2. Плевроперикардіальний шум.
3. Кардіопульмональний шум (“систолічне дихання”)
тену).

4276 0

Всі функціональні шуми умовно поділяють на три групи:

Динамічні, які виникають при значному збільшенні швидкості кровотоку через нормальні отвори клапанів або магістральних судин (наприклад, динамічні шуми при тиреотоксикозі, гарячкових станах);

Анемічні, пов'язані із зменшенням в'язкості крові та деяким прискоренням кровотоку у хворих з анеміями різного походження;

Шуми відносної недостатності клапанів чи відносного звуження клапанних отворів.

Нерідко динамічні та анемічні шуми поєднують поняттям «невинні шуми», оскільки вони виникають за відсутності будь-яких органічних захворюваньсерця.

Функціональні шуми відносної недостатності клапанів або відносного стенозу клапанних отворів у більшості випадків зумовлені розширенням фіброзного кільця АВ-клапанів при вираженій дилатації шлуночків, порушенням функції клапанного апарату (хорд і сосочкових м'язів), гемодинамічних зміщенням стулок клапанів, розширенням аорти або легеневої діастолічний шум Грехема-Стілла).

- Розширення фіброзного кільця АВ-клапанів при вираженій дилатації шлуночків призводить до неповного змикання анатомічно незмінених стулок АВ-клапанів та розвитку відносної недостатності цих клапанів з турбулентним струмом крові із шлуночків у передсердя. Характеристика шумів відносної недостатності мітрального та тристулкового клапанів у цих випадках аналогічна такій при відповідних органічних пороках (див. вище).

- Відносна недостатність мітрального клапана може розвиватися при дилатації ЛШ у хворих з артеріальною гіпертензією, аортальними вадами серця, переважно у стадії декомпенсації (так звана "мітралізація" аортальної вади), у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю будь-якого походження. Відносна недостатність тристулкового клапана, обумовлена ​​дилатацією ПШ, нерідко розвивається в пізніх стадіяхмітрального стенозу та при декомпенсованому легеневому серці. Функціональний шум регургітації виявляють у пацієнтів з порушенням функції клапанного апарату (хорд та сосочкових м'язів), наприклад, при інфаркті сосочкового м'яза, уродженому подовженні або придбаному розриві однієї з хорд АВ-клапанів. У цих випадках розвивається пролапс (випинання, прогинання) однієї зі стулок у порожнину передсердя під час систоли шлуночків. Це веде до неповного змикання стулок та розвитку відносної недостатності АВ-клапану. При цьому вислуховують короткий шум систоли (частіше мезо- або пізній систолічний) зазвичай при збереженому I тоні.

- Шум Грехема-Стілла - функціональний діастолічний шум відносної недостатності клапана легеневої артерії, що виникає при тривалому підвищенні тиску в легеневій артерії (наприклад, у хворих з мітральним стенозом, первинної легеневою гіпертензією, легеневим серцем). У II міжребер'ї ліворуч від грудини і по лівому краю грудини вислуховують тихий, спадний діастолічний шум, що починається відразу з II тоном.

- Шум Флінта - Пресистолічний шум відносного (функціонального) стенозу лівого АВ-отвору, що виникає іноді у хворих з органічною недостатністю аортального клапана внаслідок піднесення стулки мітрального клапана сильним струменем крові, що надходить під час діастоли з аорти в ЛШ. Це призводить до утруднення кровотоку з ЛП у ЛШ під час активної систоли передсердя. При цьому на верхівці серця, крім провідного органічного діастолічного шуму аортальної недостатності, вислуховують ще й посилення пресистолічне шуму -функціональний шум Флінта.

- Шум Кумбса - функціональний мезодіастолічний шум, зумовлений відносним стенозом лівого АВ-отвору, що виникає у хворих з вираженою органічною недостатністю мітрального клапана за умови значної дилатації ЛШ та ЛП та відсутності розширення фіброзного кільця клапана. За цих умов серце (ЛШ та ЛП) нагадує за формою пісочний годинникіз відносно вузькою «перемичкою» в області лівого АВ-отвору. У момент випорожнення ЛП у фазі швидкого наповнення цей отвір на короткий часстає відносно вузьким для збільшеного об'єму крові і виникає відносний стеноз лівого АВ-отвору з турбулентним потоком крові з ЛП. На верхівці серця, крім органічного шуму систоли мітральної недостатностіможна вислухати короткий і тихий мезодіастолічний шум, зумовлений функціональним мітральним стенозом, а також функціональні шуми при аномально розташованих хордах (трабекулах) ЛШ, напруга яких призводить до виникнення систолічного шуму.

А.В. Струтинський

Скарги, анамнез, фізикальне обстеження