Як правильно робити торакоцентез у тварин Хірургічне лікування хілотораксу у кішок

10.1. Венепункція, венесекція, катетеризація вен та артерій

Внутрішньовенне або внутрішньоартеріальне введення лікарських речовинвиробляється, як правило, при тяжких чи термінальних станах тварини.

До пункції периферичної вени вдаються при короткочасній інфузійній терапії (протягом 2-3 днів) або при одно-дворазовому внутрішньовенному введенні лікарських препаратів у невеликому обсязі, а також взяття крові на дослідження.

Пункцію периферичної вени найкраще проводити на передніх кінцівках в v.Cephalica, посередині між ліктьовим та зап'ястковим суглобами.

Венепункція провадиться з дотриманням правил асептики і, як правило, не становить особливих труднощів. Особливостями цієї маніпуляції є: 1) фіксація вени лівою рукою (шкіру на лапі знизу беруть у складку, щоб обмежити рухливість вени); 2) після проколу вени голкою останню слід просунути просвітом вени на 1-2 см, для більш надійної фіксації голки в просвіті судини.

Більш надійною і зручною є венепункція спеціальної канюлею типу "Vasofix", що представляє собою поліетиленовий катетер, одягнений на голку. Після пункції вени голка витягується, і в просвіті вени залишається гнучкий катетер, який не травмує стінки судин при непередбачених рухах тварини. Цей катетер можна залишити у просвіті вени для наступних внутрішньовенних введеньлікарських речовин.

Катетеризацію вени можна здійснити за способом Сельдингера, що полягає в пункції вени товстою голкою, через просвіт якої у вену вводиться провідник (металевий або волосінь), потім голка видаляється, по провіднику в просвіт вени обертальними рухамивводиться катетер на 4-8 см, а провідник витягується. У момент вилучення провідника місце пункції притискають стерильною кулькою для фіксації катетера. Катетер необхідно фіксувати до шкіри двома-трьома прошивними лігатурами.

При неможливості венепункції (паравазальна гематома, набряки, необхідність транспортування, тривалих інфузій, вени, що спалися, при термінальних станах: шок, масивна крововтрата тощо) вдаються до венесекції. Венесекцію можна здійснити як на периферичних, а й у центральних венах (v.jugularis extema, v.femoralis, v.axillaris). Принципово техніка венесекції однакова для периферичних та центральних вен. Особливості визначаються топографоанатомічним розташуванням тієї чи іншої судини, обраної для венесекції.

Рис.21. Етапи венесекції.

Техніка (Рис.21): з дотриманням правил асептики готують ділянку шкіри над обраною веною (при катетеризації v.jugularis extepna шкіру розсікають поперечним розрізом завдовжки 4-5 см посередині між кутом нижньої щелепиі плече-лопатковим суглобом, або безпосередньо за дорзальним краєм нижньої щелепи, що дозволяє ввести катетер в v.jugularis через одну з вен - v.lingualis, v.maxillaris, v.facialis, при катетеризації v. femoralis або v.axillaris - в пахвинній або пахвової областівідповідно. При катетеризації vcephalica – посередині між ліктьовим та зап'ястковим суглобами). Скальпелем розсікають шкіру і тупо (браншами затиску) виділяють вену протягом 2-3 см, під яку підводять дві кетгутові лігатури. Дистальну лігатуру зав'язують. Натягуючи дистально розташовану лігатуру, підтягують і випрямляють вену і надсікають її кінчиками тонких (очних або судинних) ножиць на 1/5-1/4 її просвіту. У отвір, що утворився, вводять катетер, наповнений ізотонічним розчином натрію хлориду, на відстань 5-20 см в залежності від переслідуваних завдань і діаметра судини. Лігатури перев'язують, фіксуючи катетер у просвіті судини та рані. Шкіру зашивають, прив'язуючи катетер.

При катетеризації центральних вен, після виділення судини краще скористатися способом Сельдингера, або, за неможливості цього, провести катетеризацію центральної веничерез будь-яку невелику гілочку, що впадає в центральну посудину (рис.22). Дотримання цих рекомендацій дозволяє уникнути перев'язки центральної вени і пов'язаних з цим ускладнень: кровотечі, тромбозу, висхідного набряків відповідної анатомічної області і т.д.

Рис.22. Схема периферичних венозних стволів, що використовуються для катетеризації центральної вени (v.jugulans externa). 1 - external acoustic meatus: 2 - v. temporalis superficialis. 3 - v aunculans caudalis; 4 - v.maxillans. 5 - v. Jiigulans extema. 6 - v.lmgvotacialis. 7 - v.laryngea cranialis. 8 - v.lingvahs. 9 - v.faciahs. 10 - mandibular salivary gland.

Катетеризація центральної вени дозволяє більш ефективно проводити інфузійну терапію, довше тримати катетер у просвіті вени, а катетеризація зовнішньої яремної вени дає можливість вводити лікарські препарати безпосередньо до серця, а також вимірювати центральний венозний тиск, що є необхідним діагностичним тестом при визначенні об'єму. вливань.

Центральний венозний тиск (ЦВД) вимірюється з допомогою апарату Вальдмана, нульова позначка якого встановлюється лише на рівні правого передсердя (Рис.23). Венозний катетер, що знаходиться у зовнішній яремної вені, приєднують до флеботонометр Вальдмана і стежать за коливаннями розчину в трубці манометра, яке повинно бути синхронним з фазами дихання. Верхня межаколивань розчину відповідає значенню ЦВД. У собак у нормі цей показник коливається від 20 до 40 мм вод. ст.

Рис.23. Схематичне зображення виміру ЦВД за допомогою апарату Вальдмана.

Зниження цього показника до 0 і нижче свідчить про дефіцит ОЦК та можливий розвитокколапсу. В цьому випадку необхідно збільшити темп та обсяг інфузії. Показник вище 70 мм вод. може говорити про гіперволемію, слабкість правого шлуночка серця, можливість розвитку набряку легень або розвиток тромбоемболії легеневої артерії. У цьому випадку необхідно знизити темп та обсяг інфузійної терапії, вжити заходів профілактики та усунення виявленої причини.

За відсутності флеботонометра Вальдмана ЦВД можна виміряти за допомогою звичайної системи для переливання крові. Для цього із заповненої системи попередньо зливається невелика кількість рідини для того, щоб можна було встановити нульову позначку в просвіті самої системи (Рис.24). Потім система перекривається, приєднується до венозному катетеру, а нульова позначка встановлюється лише на рівні правого передсердя. Система відкривається та проводиться облік показника ЦВД за описаною вище методикою.

Мал. 24. Схематичне зображення вимірювання ЦВД за допомогою звичайної системи для переливання крові.

Вимір ЦВД можна проводити і в лежачому положенні тварини. У цьому принципи виміру ЦВД не змінюється.

Постійний катетер потребує певного догляду: щоденний туалетмісця пункції або рани, через яку виходить катетер, антисептиками та зміна пов'язки; після інфузій через заглушку в просвіт катетера вводиться так званий гепариновий замок - 4,5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і 0,5 мл гепарину. У період між інфузіями цей розчин вводиться через заглушку кожні 4-6 годин. Необхідно стежити, щоб катетер не заповнювався кров'ю, т.к. це призводить до його швидкого тромбування. У цих випадках можлива обережна реканалізація катетера провідником з подальшим промиванням його розчином гепарину. При належному догляді за катетером можливе його використання протягом 2-х тижнів.

При катетеризації вен можливі такі ускладнення, як тромбемболія, поранення артерій або нервів, повітряна емболія, інфекційні ускладнення(Нагноєння, сепсис).

Катетеризацію артерій виконують чотирма способами:

1. черезшкірною пункцією спеціальним катетером із металевим провідником;
2. по Сельдінгер;
3. пункцією артерії після її оголення;
4. введенням катетера через артеріотомічний отвір (як при венесекції).

На техніці цієї маніпуляції докладніше не будемо зупинятися, т.к. до неї вдаються досить рідко. Найбільш частими ускладненнями є утворення гематоми та тромбоз артерії.

Профілактика та лікування тромбофлебітів. У тварин, що перебувають у важкому стані в умовах обмеженої рухливості, досить часто виникають такі ускладнення, як тромбофлебіти периферичних вен з можливим подальшим розвитком тромбоемболії легеневої артерії, дрібних легеневих артерій або артерій мозку з відповідною клінікою (аж до зовні). Розвиток цих ускладнень пов'язані з обмеженням рухливості, дегідратацією, порушенням в'язкості крові, коагулопатією. Профілактикою є внутрішньовенна інфузія ізотонічних розчинів (слід намагатися уникати введення гіпертонічних розчинів, а також препаратів, що посилюють коагуляцію крові (!)); застосування спиртових компресів на кінцівки у місцях внутрішньовенних введень розчинів; рання рухова активність, масаж кінцівок; застосування гепаринової мазі місцево та підшкірне введення гепарину з розрахунку 100 ОД./КГ двічі на добу протягом 3-4 днів з наступним оральним введенням аспірину 0,01 г/кг з їжею 2-3 рази на день.

10.2. Пункція перикарду та плевральної порожнини

Пункція перикарда здійснюється при тампонаді серця, травматичному гемопер і кардиті, масивному ексудативному перикардиті.

Пункція перикарда здійснюється у положенні тварини на спині, бажано після седування. Місце проколу знаходиться в кутку між реберною дугою та мечоподібним відростком. Після знеболювання місця вколу 0,5% розчином новокаїну товсту пункційну голку спрямовують злегка медіально в сагітальній площині і під кутом 45° - у фронтальній на глибину від 2 до 5 см, передуючи проведенню голки новокаїн до відчуття легкого опору перикарда; при проколюванні останнього одержують вміст серцевої сумки (Рис.25). У важких випадках гнійного перикардиту можлива катетеризація перикарда за методикою, подібною до катетеризації за Сельдингером. Крім того, пункцію перикарда можна здійснювати в 4-му міжребер'ї в місці переходу кісткової частини ребра в хрящову.

Рис.25. Схематичне зображення пункції перикарду. а - вид зверху; 6 - вид збоку.

При пункції перикарда можливі поранення серця (по голці поштовхом виділяється кров); пошкодження коронарних артерій, що може призвести до зупинки серця або подальшого інфаркту; пневмоторакс, поранення органів черевної порожнини при діафрагмальної грижі.

Плевральна пункція здійснюється при травматичному гемо-або пневмотораксі, ексудативному напруженому плевриті, що супроводжується легеневою недостатністю.

Плевральну пункцію виробляють у 7-8-му міжребер'ї по лінії плечолопаткового суглоба. При пункції зрушують шкіру на 1-2 див; голкою, одягненою на шприц, проколюють шкіру і м'язи по передньому краю нижнього ребра (щоб уникнути поранення міжреберної артерії) і вводять голку на 3-4 см. За наявності пневмотораксу при натягуванні плунжера шприца поршень не повертається у вихідне положення. У шприці можуть бути сліди крові чи гною. У разі необхідності евакуації повітря з плевральної порожнини на товсту голку надягається гумова трубка та герметизується у місці з'єднання. Після плевральної пункціївміст її евакуюється активно (Мал.26) шприцом Жане (при цьому періодично перетискають трубку затискачем) або пасивно по Бюлау (Мал.27).

Рис.26. Пункція плевральної порожнини. 1 - легкі; 2 - повітря.

Рис.27. Дренування та Бюлау. 1 - трубка; 2 - гумовий напальчник; 3 - розпірка (сірник); 4 - розріз у напальчнику; 5 - клапан; б - повітря.

Дренування Бюлау проводиться за допомогою довгої трубки, на одному кінці якої знаходиться голка, а на іншому - клапан. Клапан виготовляється з гумового напальчника, отвір якого прив'язується на трубку, а кінець розрізається на 1,5-2 см. В області розрізу можна встановити розпірку (сірник) кращої роботиклапана. При вдиху надлишки повітря з плевральної порожнини виділяються через клапан.

При необхідності тривалого дренування плевральної порожнини, особливо при закритих ушкодженняхгрудях, розриві легені вдаються до торакоцентезу. Торакоцентез здійснюється за допомогою троакара, просвіт якого має бути досить широким, щоб через нього провести дренажну трубку. Після знеболювання міжреберного проміжку грудна стінка проколюється троакаром, стилет витягується, і в плевральну порожнину вводиться дренажна трубка перфорована на глибину 10-15 см, яка потім герметично підшивається до шкіри грудної стінки.

За відсутності троакара торакоцентез здійснюють так: розсікають шкіру в області грудної стінки на відстані 2-3 см;

шкіру з рановим отвором зрушують на 2-2,5 см, щоб рана знаходилася над переднім краєм ребра нижче (для попередження поранення міжреберної артерії). Після додаткового знеболювання міжреберного проміжку в плевральну порожнину різким колючим рухом вводять затискач Більрота із затиснутою в ньому дренажною трубкою. Трубку вводять на 10-15 см у плевральну порожнину, а затискач витягають. Рану герметизують швами, трубку підшивають до шкіри двома шовковими лігатурами (Рис 28). Вміст плевральної порожнини активно евакуюють за допомогою шприца Жане, а потім переводять на дренування по Бюлау.

Рис.28. Виконання торакоцентезу за допомогою затискача Більрота.

10.3. Туалет трахеї та бронхів

Необхідність проведення туалету трахеобронхіального дерева виникає у разі аспірації різних рідину бронхи (особливо шлункового вмісту) та розвитку аспіраційного синдрому, при тяжкій пневмонії, абсцесі легені.

При розвитку аспіраційного синдрому, після седування тварини, виробляють інтубацію трахеї і через інтубаційну трубку вводять поліхлорвініловий дренаж з торцевим і одним бічним отвором. Через дренаж встановлюють ізотонічний розчин натрію хлориду, антибіотики, глюкокортикоїди, що розріджує мокротиння та стимулює кашель; після цього електровідсмоктувачем евакуюють вміст трахеї. Дренаж періодично промивають фурациліном для збереження його прохідності. Активну аспірацію проводять до припинення надходження мокротиння, гною чи інших агресивних рідин. При цій маніпуляції можливе травмування слизової оболонки трахеї (при грубих маніпуляціях) з виникненням кровотечі, розвиток ларингоспазму.

При тяжких хронічних процесах у легенях необхідно зволожувати дихальні шляхи введенням рідин усередину (per os) або парентерально у поєднанні з кисневими інгаляціями.

Для стимуляції кашлю та лаважу трахеобронхіального дерева можна застосувати черезшкірну пункцію або мікротрахеотомію. Пункцію трахеї здійснюють нижче перснеподібного хряща через міжкільцеву зв'язку по середній лінії в положенні тварини на спині. При введенні голки в трахею відчувається провал, після якого в шприці з'являється повітря при потягуванні поршня. У трахею вводять антибіотики, муколітики. Після введення, як правило, виникає сильний кашльовий рефлекс, тому після введення ліків голку необхідно негайно витягти з трахеї. До пункцій вдаються за необхідності одно- або дворазового застосування цієї маніпуляції. Якщо цього буде недостатньо, то через товсту голку (після попереднього знеболювання) в трахею вводять катетер на глибину 3-7 см. Голку витягають, а катетер підшивають до шкіри Катетер витягають після зменшення мокротиння. Догляд за катетером здійснюється за загальним правилам. Введення лікарських засобів здійснюється залежно від тяжкості патологічного процесу і може досягати 6-8 разів на добу.

10.4. Інтубація трахеї

До інтубації трахеї вдаються при проведенні ендотрахеального наркозу або при штучної вентиляціїлегенів.

Інтубацію трахеї у тварин можна здійснити без допомоги ларингоскопа наступним чином: після седування тварини за методикою, описаною вище, тасьмами широко відкривають пащу, мовоутримувачем фіксують і витягують мову, довгим шпателем або корнцангом натискають на корінь язика біля основи надгортанника, . Інтубаційна трубка відповідного діаметра вводиться між голосовими зв'язками в трахею без зусиль, щоб не травмувати слизові оболонки гортані та трахеї (Рис.29).

Рис.29. Вигляд входу в трахею з боку порожнини рота під час інтубації. 1 - мова; 2 - корнцанг, 3 - надгортанник: 4 - голосові зв'язки; 5 - вхід у трахею (голосова щілина); 6 - мигдалики; 7 – небо.

Важливо пам'ятати, що вигин трубки опуклою стороною має бути спрямований убік верхньої щелепи(Рис.30). Правильне положення трубки контролюється візуально (при нагнітанні повітря в трубку розширюється грудна клітка) та аускультативно (вислуховуються дихальні шуми над усією поверхнею) грудної клітки). При неправильному положенні інтубаційної трубки візуально визначається здуття живота в епігастральній ділянці, аускультативно прослуховуються провідникові шуми, що булькають над легенями і в епігастрії. В цьому випадку необхідно негайно витягти трубку зі стравоходу і повторити інтубацію більш ретельно. Якщо інтубаційна трубка знаходиться в трахеї, необхідно роздмухати шприцем манжетку, або за відсутності останньої затампонувати гортань бинтом, змоченим розчином антисептика (фурацилін 1: 5000, хлоргексидин 1: 400). Цей захід запобігатиме виходу повітря з трахеї і дозволить ефективно здійснювати ШВЛ. Після інтубації трахеї трубку необхідно підключити до апарату ШВЛ і почати інгаляцію киснево-повітряної або газонаркотичної суміші.

Рис.30. Схема інтубації трахеї. 1 - інтубаційна трубка; 2 - надувна манжета.

Якщо проводиться неінгаляційний наркоз із збереженням спонтанного дихання, необхідно зволожити повітря, що надходить у легені, навіщо на зовнішній отвір інгаляційної трубки надягає 2-3-х шарова марлева серветка, змочена водою.

10.5. Трахеостомія

Один з найбільш ефективних способівзабезпечення прохідності дихальних шляхіву випадках, коли потрібна тривала штучна вентиляція легень (ШВЛ), якщо внаслідок травми трахеї або набряку гортані (наприклад при набряку Квінке), а також за наявності стороннього тіла неможлива інтубація трахеї. Крім того, в деяких екстрених ситуаціях, що супроводжуються гострою дихальною недостатністю та вираженою гіпоксією, наявність інтубаційної трубки в трахеї збільшує протяжність так званого "мертвого простору", в якому накопичуються продукти газообміну, що суттєво погіршує ситуацію (Рис.31).

Рис.31. Схема "мертвого простору"

У цих випадках також показано трахеостомію, що дозволяє різко скоротити шлях кисню до легень, а також ретельно санувати бронхіальне дерево, видаливши з нього кров, слиз, мокротиння і т.п.

Технічно трахеостомія виконується з дотриманням усіх правил асептики та антисептики. Як правило, стан тварини у випадках, коли необхідна трахеостомія, не дозволяє здійснити наркоз, тому цю операцію виконують, використовуючи місцеву анестезію. У положенні тварини на спині поздовжнім серединним розрізом над трахеєю розсікають шкіру і тканини, що підлягають до трахеї. Потім гострим скальпелем проколюють трахею так, щоб одночасно проколоти, а не відсунути її слизову, далі - одним рухом розсікають II і III кільця трахеї, і в отвір вводять трахеостомічну трубку відповідного діаметра. Найкраще використовувати спеціальні подвійні пластмасові трубки; за відсутності останніх можна використовувати будь-яку трубку відповідного діаметра Рану зашивають і дренують смужкою рукавички. Трубку фіксують до шкіри окремими прошивними лігатурами. Трубку додатково фіксують марлевою пов'язкою, а для зволоження повітря в трахею періодично вводять ізотонічний розчин хлориду натрію, або підв'язують до зовнішнього кінця трахеостомічної трубки зволожену марлеву серветку. Слід пам'ятати, що трахеостома потребує ретельного догляду, як будь-яка хірургічна рана. Усунення трахеостоми доцільно здійснювати поступово, замінюючи трубку більшого діаметра меншу.

10.6. Тривала катетеризація сечового міхура

Досить відповідальна маніпуляція, необхідність якої виникає при гострій ниркової недостатності, переломах тазу, політравмі, що супроводжується розривом сечового міхура; при тривалих оперативних втручаннях, коли потрібний контроль за функцією виділення нирок; при захворюваннях, що супроводжуються порушенням функції тазових органів; при тяжких станах тварин, пов'язаних із захворюваннями будь-якої етіології, при яких тварини протягом декількох днів можуть перебувати в коматозному або близькому до цього стану. Тривала катетеризація сечового міхура дозволяє не тільки здійснювати постійний контроль за функцією виділення нирок, але і полегшити гігієнічний доглядза твариною у період. Катетеризація сечового міхура здійснюється з дотриманням правил асептики (використовується стерильний катетер, перед введенням якого обов'язково виробляють ретельний туалет зовнішніх статевих органів та області уретри). Найкраще для цих цілей використовувати м'які катетери Пеццера або Фолея. За відсутності останніх можна використовувати звичайні гумові катетери. Після введення катетера в сечовий міхур його фіксують окремими прошивними лігатурами, які у самців проводять через крайню плоть, а у самок - через сороміцькі губи. Катетер двічі на добу промивають розчинами антисептиків (фурацилін 1: 5000, хлоргексидин 1: 400 та ін) у кількості, що відповідає обсягу сечового міхура. При операціях на сечовому міхурі цей обсяг повинен перевищувати 1/4-1/5 обсягу заповненого сечового міхура. З метою профілактики циститів, проводять терапію, що включає 5-НОК, фурагін, сечогінні трави. Катетеризація може продовжуватися 5-7 діб, залежно від патологічного процесу.

10.7. Декомпресія, дренування та промивання шлунка та кишечника

Необхідність екстреної декомпресії шлунка виникає при завороті останнього, коли неможливо ввести зонд в шлунок. У цій ситуації тільки термінова декомпресія шлунка може суттєво знизити прояв серцево-легеневої недостатності, уповільнити або навіть припинити розвиток больового шоку і зрештою дозволить урятувати тварину. При цій патології відзначається різке здуття живота з тимпанітом, що перкуторно визначається, над всією його поверхнею. Найпростіша у випадках маніпуляція — пункційна декомпресія шлунка. Для її здійснення необхідно товстою голкою типу "Дюфо" по середній лінії посередині між пупком і мечоподібним відростком проколоти черевну стінкуі шлунок, випустивши у своїй повітря. Недоліком цього способу є те, що за неможливості негайного оперативного втручання через деякий час шлунок знову наповнюється газами, що вимагає повторної пункції. При цьому під час операції не завжди є можливість виявлення місця проколів стінки шлунка. Більш надійним способом декомпресії при цьому захворюванні є троакарна декомпресія із введенням у порожнину шлунка трубки через просвіт троакара. Завдяки цьому можливе промивання шлунка, тривала декомпресія, проведення інфузійної корекції порушень гомеостазу до операції, а також безпомилкове виявлення місця проколу стінки шлунка під час оперативного втручання.

Дренування та промивання шлунка здійснюють перед операцією (для попередження аспіраційного синдрому), при гострих отруєннях, коли необхідно ретельне відмивання шлунка від отруйних агентів, післяопераційному періоді(Особливо при операціях на шлунку), з метою ентерального харчування. Перед операцією і при отруєннях промивання шлунка здійснюють методом "сифону". шлунковий зонд, Поступово проштовхуючи його вперед в момент ковтальних рухів тварини (Рис.32). Орієнтовно довжина зонда визначається на відстані від різців до пупка, навіщо зонд перед маніпуляцією укладається по зовнішньої поверхнінижньої щелепи, грудей та живота; потім на зонд наноситься мітка, що використовується як орієнтир при введенні зонда в шлунок.

Рис.32. Введення зонда у шлунок тварини.

Промивання шлунка за типом "сифона" здійснюється наступним чином: до зовнішнього кінця зонда приєднують скляну лійку, яку піднімають нагору над твариною і заливають водою. Потім вирву опускають вниз, домагаючись евакуації вмісту шлунка. При цьому намагаються, щоб лійка була постійно заповнена водою і в шлунок не потрапляло повітря. Здійснюючи маятникоподібні рухи вгору-вниз 4-5 разів домагаються гарного відмивання складок слизової оболонки шлунка. Потім зливають промивні води, і процедуру повторюють спочатку до тих пір, поки вони не стануть чистими.

З метою інтраопераційної декомпресії шлунка та попередження аспіраційного синдрому зонд після цієї маніпуляції залишають до кінця операції. При необхідності післяопераційного тривалого дренування шлунка (для декомпресії, промивання, ентерального харчування тощо) під час наркозу через носовий хід проводять тонку трубку відповідного діаметра в порожнину рота, звідки її корнцангом вводять в стравохід і проводять в шлунок. Така маніпуляція не складна і вимагає якихось особливих навичок. Кінець зонда фіксується прошивною лігатурою до мочки носа.

На жаль, у деяких тварин з легко збудливою психікою в післяопераційному періоді зонд може спричинити різко негативну реакцію зі спробою витягти його. У таких ситуаціях рекомендується закопувати носовий хід дикаїном чи іншими місцевими анестетиками, а також інсталювати анестетики у ротову порожнину. Як правило, через 24-48 годин тварини звикають до неприємних відчуттів і не роблять спроб витягти зонд. Такий спосіб проведення зонда забезпечує тривалу декомпресію шлунка, дає можливість проведення ентерального харчування тварин протягом 5-7 днів.

Інтубація кишечника здійснюється під час оперативного втручання з приводу розлитого фібринозно-гнійного перитоніту, при гострій кишкової непрохідності, коли відзначається різке здуття кишечника та перерозтягнення його стінок газами та кишковим вмістом. Необхідність у цій маніпуляції зростає при невпевненості хірурга у життєздатності тканин кишкової стінки, та можливості розвитку неспроможності швів після ентеротомії (при вилученні сторонніх тіл), або в ділянці анастомозу (при резекції кишки). Як показує наш досвід, найбільш доцільно проводити інтубацію кишечника за закритим типом – трансанальним способом. Інтубації кишечника має передувати введення 0,25% розчину новокаїну в кількості 1-2 мл/кг у корінь брижі. Після цього помічник вводить у пряму кишку трансанально товсту вигнуту трубку (для цих цілей можна використовувати інтубаційну трубку великого діаметру) і по ній проводить перфоровану трубку ПХВ в товсту кишку. Хірург через стінку товстої кишки захоплює її і рухами, що "нанизують", двома руками поступово проводить інтубаційну трубку по просвіту кишечника до необхідного місця (на 50-60 см далі місця ентеротомії). Як правило, ця маніпуляція здійснюється досить швидко і легко. Найбільші труднощі виникають при проведенні трубки з товстої кишки в тонку, що пов'язано з анатомічною будовоюпереходу тонкої кишки у товсту.

Наявність у цій галузі так званої "Баугінієвої заслінки", яка є своєрідним захисним бар'єром для проникнення товстокишкового вмісту з відповідною мікрофлорою у просвіт тонкої кишки, не дозволяє відразу ж провести зонд у просвіт тонкої кишки, проте при деяких навичках ця маніпуляція здійснюється. Подальше просування зонда здійснюється просто. Схема трансанальної інтубації кишечника показана на Рис.33.

Наявність зонда в тонкому кишечнику дозволяє проводити декомпресію кишки, уникнути неспроможності швів анастомозу, здійснити профілактику післяопераційного парезу, при необхідності промивати кишечник з метою зниження інтоксикації, проводити ентеральне харчування. Зовнішній кінець зонда підшивається до періанальної складки вмісту. У післяопераційному періоді зонд промивається мінеральною водою без газу 2-3 рази протягом доби. Промивання кишечника продовжують протягом двох-трьох днів до відновлення нормальної перистальтики та появи звичайного кишкового вмісту із трубки. Видалення зонда роблять обережним повільним потягуванням за його кінець.

Рис.33. Схема трансанальної інтубації кишківника. 1 - тонка кишка (термінальний відділ); 2 - інтубаційний кишковий зонд; 3 - лінія анастомозу, 4 - "Баугінієва заслінка"; 5 - сліпа кишка; 6 - товста кишка; 7 - анус

10.8. Тампонада носових ходів

В анестезіологічній практиці нерідко зустрічаються ушкодження носових ходів (травмування слизової оболонки при грубих маніпуляціях, ЧМТ, різні захворювання), що супроводжуються сильною кровотечею.

У разі неможливості зупинити кровотечу за допомогою медикаментів або передньої тампонади, вдаються до задньої тампонади носових ходів. Для цього тварину вводять у наркоз, інтубують (щоб уникнути обтурації трахеї кров'ю та згустками), через носові ходи до надгортанника проводять тонкий катетер, що по довжині в 3 рази перевищує довжину носових ходів. Тут його захоплюють корнцангом та виводять назовні. До кінця катетера міцно фіксують смужку марлі (тампон) відповідної товщини, змочений 3% розчином перекису водню. Підтягуючи другий кінець катетера, поступово вводять носові ходи марлевий тампон, інший його кінець фіксують зовні. За потреби задню тампонаду доповнюють передньою. Зазвичай достатньо 1-2 години для зупинки кровотечі, але при необхідності тампони можна залишати в носових ходах до 24 годин.

(плевроцентез) – процедура, при якій проводиться прокол плеври через міжреберний простір з метою відведення та аспірації патологічного вмісту ( або ), нормалізації дихальної функції, і навіть для діагностики вмісту.

Випоти транссудата виникають внаслідок зменшення плазми та випливають із зменшеної плазми онкотичного тиску та підвищення гідростатичного тиску. Найбільш поширені причини – метастазування у грудній порожнині, патології нирок та печінки.

Випоти ексудату утворюються під впливом місцевих патологічних чи хірургічних процесів, викликають підвищення прохідності капілярів і наступний ексудат внутрішньосудинних компонентів. Причин тому безліч: новоутворення, легенева емболія, сухий плеврит, ін.

Характер та обсяг плевральних випотів та кількості повітря визначається лікарем по рентгену грудної порожнини та безпосередньо під час торакоцентезу у собаки або кішки.

Показання

Основні показання для торакоцентезу - це наявність повітря, великих плевральних випотів або плевральних виливів будь-якого розміру в плевральному просторі, які викликають утруднення дихання.

Протипоказання та ускладнення

Протипоказанням до проведення торакоцентезу у тварин є підвищена кровоточивість, але за наявності досить великої кількості крові у плевральному просторі може виникати дихальна недостатність. Тоді лікар зважує ризики і вирішує, чи потрібна ця процедура зараз. Якщо випадок не екстрений, тобто час для коригування згортання крові.

Необхідно попереджати власників про можливі ускладненняпроцедури – , травма легені.

Техніка проведення

Техніка виконання торакоцентезу у собак та котів полягає в наступному. Процедура проводиться найчастіше без седації та місцевої, вона не болюча і добре переноситься тваринами. Одночасно роблять подачу кисню. Однак з агресивними або дуже неспокійними пацієнтами іноді доводиться вдаватися до седативних засобів.

Для торакоцентезу необхідні стерильні голки 18-22 діаметри, шприци 20 мл, система для інфузій, триходовий краник або гемостатичний затискач, посуд для збору рідини.

Торакоцентез проводиться зазвичай у 7–8 міжребер'ях з правої сторони(це найбільш безпечна зона для введення голок) або в області максимального накопичення рідини. Положення тварини залежить від типу патології. Так, за наявності повітря в грудній порожнині тварину укладають на бік і прокол робиться дорсальнішим, а за наявності рідини – в положенні стоячи, сидячи або на грудях, а прокол – вентральніший. Місце введення ретельно вистригається та обробляється антисептичним розчином.

Пункцію проводять по краніальному краю ребра, тому що на каутальному краї є міжреберні судини та нерви.

Голка вводиться в плевральний простір зрізом до легень і паралельно до грудної стінки для виключення травм тканини легені. Аспірація вмісту проводиться поки можливо виведення рідини по системі, проводиться з невеликим негативним тиском, щоб не допустити засмоктування тканини легені в голку. Цілком видалити вміст зазвичай не можна.

Торакоцентез проводиться 1-3 рази, якщо рідина збирається знову, рекомендовано застосувати

Однією з проблем у ветеринарії у кішок та собак є захворювання грудної порожнини, при яких відбувається накопичення вільної рідини, результатом чого є дихальна недостатність та порушення гемодинаміки.

Одним із таких захворювань є хілоторакс– патологічне скупчення лімфи у грудній порожнині.

Хілотораксмає клінічні, рентгенологічні та патоморфологічні особливості прояви патології подібні до інших видів захворювань, при яких виникає випіт у плевральну порожнину, створюється зміщення середостіння та перешкода нормальному розправленню легень.

Серед ексудативних плевритів у кішок та собак хілоторакс становить від 0,7 до 3%, а неопластичні та вірусні прояви від 12 до 64%.

Існує кілька етіологічних та патогенетичних факторів, що призводять до розвитку захворювання.

Травма є рідкісною причиною хілоторакса у кішок та собак, грудна протока швидко відновлюється, а випот розсмоктуються без лікування протягом 10-15 днів.

Хілоторакс може спостерігатися внаслідок дифузних лімфатичних порушень, включаючи кишкову лімфангіоектазію або генералізовану лімфангіоектазію з підшкірним просочуванням лімфи.

Дилатація лімфатичних судин (торакальна лімфангіектазія) з ексудацією лімфи в грудну порожнину може бути реакцією на підвищення лімфоутворення у печінці або лімфатичного тиску внаслідок підвищення венозного .

Іноді відзначають поєднання двох факторів: збільшення об'єму лімфи та зменшення дренування у венозні колектори.

Можливими причинами хилоторакса є новоутворення в області краніальної частини середостіння (лімфосаркома, тимома), грибкові гранульоми, венозний тромбоз та вроджені аномалії грудної лімфатичної протоки.

У більшості тварин, незважаючи на ретельне обстеження, основна причина хілотораксу залишається нез'ясованою (ідіопатичний хілоторакс).

Діагностика і вибір методів лікування хворих тварин з хилотораксом до теперішнього часу залишається актуальним і важкою задачею.

У вітчизняній літературі дуже мало матеріалу, присвяченого клініці, діагностиці (морфології), консервативному та хірургічному лікуванню хілотораксу у собак та котів.

Пізня діагностика захворювання, та існуюча тактикавиключно консервативного підходу до лікуванню хілотораксупри виражених клінічних проявах призводить до пролонгування патологічного процесу, результатом якого буде розвиток незворотних змін у плеврі легені (фіброзуючий плеврит).

Стандартні методи консервативного (торакоцентез, протизапальна терапія) та хірургічного (торакоабдомінальне, тораковенозне дренування, плевродез, лігування грудної лімфатичної протоки) на сьогоднішній день є перспективними методами лікування даної патології, проте успіх (безрецидивний перебіг) становить 4%.

Метою роботиє оцінка результату хірургічних методівлікування хілотораксу з використанням різних методів.

матеріали та методи. Матеріалом послужили 60 тварин (кішки) з діагнозом - хилоторакс, і які були піддані хірургічному лікуванню в період з 2002 - 2010рр. Хірургічне лікування передбачало: лігування грудної лімфатичної протоки n-13, плевроперитонеальне шунтування n-9, лігування + плевродез n-25.

У 13 тварин під час проведення діагностичної торакоскопії виявили фиброзирующий плеврит і було відмовлено у хірургічному лікуванні.

Всі тварини піддані клінічним та додатковим методам діагностики.

Клінічний метод дослідження припускав збір анамнестичних даних про терміни та тривалість прояву порушення дихання.

Особливу увагу приділяли візуальній оцінці зовнішнього проявупорушень дихальних рухівгрудної клітки, ступеня та виду задишки.

Клінічні прояви захворювання практично всіх стадіях характеризувалися: утрудненням дихання і задишкою - основний симптом випоту в плевральну порожнину. Сухим непродуктивним кашлем.

Як додаткові методи дослідження використовували торакоцентез, рентгенографію, морфологічне дослідження отриманого матеріалу з грудної порожнини, клінічний та біохімічні аналізикрові, ЕКГ, луна КГ, торакоскопію.

Рентгенологічне дослідження тварин

Рентгенографічне дослідження грудної порожнини виконували з використанням двох взаємно перпендикулярних проекцій бічної та прямої (дорсо-вентральної).

Зазвичай рентгенологічна картина характеризувалася тотальним затемненням з характерними ознакаминаявності рідини в грудній порожнині та каудо-дорсальним зміщенням каудальних часток легень. Тінь силуету серця частково або повністю стерта, відсутність звичайних гострих кутів реберно-діафрагмальної сполуки (Рис. 1а, б).

Торакоцентез та диференціальне морфологічне дослідження

Торакоцентез (плевральну пункцію) здійснювали з діагностичною та лікувальною метою.

Плевральну пункцію проводили в 7-8-му міжребер'ї по лінії кістково-хрящового з'єднання ліворуч і праворуч, орієнтуючись на краніальний край наступного ребра.

Після плевральної пункції патологічний вміст плевральної порожнини евакуювався і піддавався подальшому дослідженню.

При хилотораксі визначали транссудат молочно- білого кольоруабо з домішкою незначної кількості крові. При центрифугуванні ексудат в основному не утворював осад (осад представлений елементами крові), біохімічне дослідження вказувало на велику кількість тригліцеридів властивих хілоторакс.

Окремо диференціювали від псевдохілезних випотів (рідко зустрічаються у тварин) за вмістом холестерину та тригліцеридів.

Усі пунктати з плевральної порожнини піддавали мікроскопічному цитологічного дослідження, де виключали гнійні та неопластичні процеси.

Торакоскопію здійснювали за умов загальної анестезіїдля детальної візуалізації стану легень та новоутворень у краніальному середостінні (Рис. 2).
Хірургічне лікування

Хірургічне лікування хілотораксупередбачало проведення оперативного втручання в умовах загальної анестезії та штучної вентиляції легень, як відкритим способом, так і ендоскопічним (торакоскопія).

Плевроперитонеальне (пасивне) шунтування Етапи операції:

3. Лінійним доступом від середини грудної клітки в каутальному напрямку до пупкової області розсікали шкіру, підшкірну клітковину, м'язи. Забезпечували вхід у грудну область через кут діафрагми у районі мечоподібного відростка. Звільняли навколопечінковий простір від жирової тканини та сальника. Імплантували силіконовий дренаж до повідомлення грудної та черевної порожнин з подальшою фіксацією дренажу в тканинах діафрагми. Операційна рана ушивалася пошарово (Рис. 3 а, б).

Мета даної методики полягає у створенні повідомлення та можливості відтоку хілезного ексудату в черевну порожнину, де згодом він всмоктується та відбувається рециркуляція лімфи в організмі.

Плевродез

Етапи операції:

1. Фіксація тварини на спині.

2. Обробка операційного поляза загальноприйнятими методиками.

3. Міні-доступом в області мечоподібного відростка проводиться доступ до грудної порожнини, залежно від стадії патологічного процесу під ендоскопічним контролем здійснюється парціонна плевректомія або прицільна обробка хімічними речовинами.

Мета даного оперативного втручання створення ліпкого запалення легень у розправленому стані.

Лігування грудної лімфатичної протоки відкритим способом

Етапи операції:

1. Фіксація тварини у бічному положенні.

2. Обробка операційного поля за загальноприйнятими методиками.

3. Здійснювали доступ у грудну порожнину зліва або праворуч в області 8-10 міжребер'я з пошаровим розсіченням тканин (шкіра, підшкірна клітковина, м'язи). Після проведення доступу в грудну порожнину, поряд здійснювали хірургічний доступ в черевну порожнину, виділяли частину брижі та кишки з метою проведення лімфографії з використанням вісцерального лімфатичного колектора.

4. Лімфографію проводили 1% розчином метиленово-синього із введенням у лімфатичну посудину об'ємом не більше 0,5мл. Контрастна речовина надходила в поперекову цистерну і забарвлювала грудну лімфатичну протоку (Рис. 4а, б).

Під візуальним контролем через доступ грудної порожнини накладали на видиму грудну лімфатичну протоку лігатуру з не розсмоктується шовного матеріалуПролінь 4-0, 5-0. Операційну рану вшивали пошарово.

Мета даної методики полягала у припиненні надходженні лімфи по грудному лімфатичному протоку в грудну порожнину.

Лігування грудної лімфатичної протоки закритим способом

На відміну від лігування відкритим способом, закритий передбачає проведення лігування грудної лімфатичної протоки ендоскопічним методом(торакоскопія) без широких доступів до грудної порожнини (Рис. 5а, б, в).

Лігування грудної протоки та плевродез

Даний вид оперативного втручання передбачає використання одночасно двох вищеописаних методик - лігування та плевродез.

Мета даної методики полягає в комбінації двох методів: припинення надходження лімфи по грудному лімфатичному протоку в грудну порожнину та створення ліпкого запалення легені та парієтальної плеври. Після чого легеня приймає розправлене положення у грудній порожнині і у випадках рецидиву хілотораксу знижується можливість його спадання. Ризик респіраторної недостатності різко зменшується.

Ми використовували лігування грудної лімфатичної протоки відкритим доступом та ендоскопічно.

Післяопераційне лікування включало нагляд за можливими наслідками проведення торакальних операцій. Проведення курсу антибіотико- та протизапальної терапії. Курс антибіотикотерапії становив п'ять днів, шви знімали на десятий день, після ендоскопічних маніпуляцій на третій.

Результат та обговорення

В оцінці результатів лікування велике значення було приділено даним подальшого клінічного спостереження за оперованими тваринами у термін від десяти днів до півтора року (Див. таблицю).

Результати та методики хірургічного лікування. Таблиця

Критеріями з'явилися як клінічний стан, а й рентгенографічні методи (Рис. 6а, б.).

Прогноз при хилоторакс, на думку багатьох авторів, вкрай стриманий. При виборі методів лікування вивчають причину захворювання та починають лікування методами консервативної терапії, при відсутності позитивних результатівпереходять до хірургії. У жодної тварини ми не досягли довгострокового позитивного медикаментозного лікування.

На думку початку проведення хірургічного лікування досить умовні, а терміни розвитку фиброзирующего плевриту непередбачувані. У деяких випадках ми відзначали розвиток фіброзуючого плевриту через два - три тижні після появи клінічних ознак і не бачили їх після п'яти місяців захворювання (Відео, рис. 7).

За нашими спостереженнями ізольований метод лігування грудної лімфатичної протоки рецидивував у шести випадках, у двох тварин проведено повторне оперативне втручання в обсязі лігування та плевродез (Рис. 8а, б).

Хірургічний метод, що шунтує грудну та черевну порожнину, зазвичай ускладнювався оклюзією катетера після оперативного втручання. Ще одним із недоліків є зворотний хід вмісту при використанні безклапанних катетерів.

Самим результативним методомз'явилося поєднання лігування та плевродезу. Період реабілітації незначно скоротився у тварин, яким проводили ендоскопічне лігування з використанням торакоскопічних методик при накладенні лігатури на грудну лімфатичну протоку.

Висновки. За нашими спостереженнями, справжній хилоторакс у кішок не піддається консервативної терапії. Представлені результати хірургічних методів лікування хілотораксу у кішок дозволяють зробити висновки про необхідність проведення хірургічного лікування. Використання поєднаних хірургічних методів дозволяє досягти повної чи тривалої ремісії захворювання.

Література

1. Воронцов А.А., Щуров І.В., Ларіна І.М. Деякі особливості та результати операцій на органах грудної порожнини у кішок та собак. Ветеринарна клініка. 2005 №11(42), 15-17.

2. Birchard SJ, Fossum Т.W. Chylothorax in dog and cat. Vet clin NorthAm Small Anim Pract. 1987 17, 271-283

3. Birchard SJ, Ware W. А. Chylothorax поєднаний з кондиціональними cardiomyopathy in а cat. JAT Vet MedAssoc. 1986 189, 1462 – 1464.

4. Birchard S.J., Smeak D.D., McLoughlin М.А. Дозволення ідіопатичної chylothorax в каси та psy. J АT Vet Med I 1998 212, 652-657.

5. Breznock ЕМ: Management of chylothorax: Aggressive medical and surgical approach. Vet Med Report 1:380.

6. Forrester S.D., Fossum Т.W., Rogers К. S. Diagnosis and treatment of chylothorax asocied with lymphoblastic lymphosarcoma in four cats. J АT Vet MedAssoc. 1991-198, 291-294.

7. Sturgess К. Diagnosis and management of chylothorax in dogs and cats. in Pract. 2001 23, 506-513.

8. Тhompson М.S., Соhn L.A., Jordan R.C. Use of rutin for medical management of idiopathic

Дренування плевральної порожнини (торакоцентез) – це процес запровадження спеціальної дренажної трубки через невеликий хірургічний розріз. Призначається для видалення надлишків рідини та повітря з плевральної порожнини.

Показання до плеврального дренування

Основним показанням до дренування є пошкодження грудного відділу, Через що в плевральній порожнині починає накопичуватися гній, кров або ексудат. Найчастіше це відбувається після хірургічного втручання. У такому випадку дренажна трубка знаходиться в грудині, поки рідина не зникне повністю.

Введення дренажної трубки може знадобитися також за наявності таких факторів:

• скупчення повітря між пелюстками плеври;
• емпієма (скупчення гною);
• плевральні випот злоякісного характеру;
• доброякісні плевральні випоти (рясні або повторні);
• пневмоторакс та гідроторакс.

Техніка забору пункції

Для забору пункції лікар усаджує пацієнта на перев'язувальний стіл. Хворий поміщає ноги на спеціальну підставку, а тулубом спирається на стілець. Рука, що з боку маніпуляції, закидається на протилежне передпліччя.

Протягом усієї маніпуляції лікар знаходиться у стерильних рукавичках та масці. Насамперед він знеболює місце проколу, як і при звичайної операції. Попередньо пацієнту проводиться проба на препарат, що анестезує, щоб виключити алергічну реакцію. Важливо зауважити, що знеболюються не лише шкірні покриви, а й підшкірна клітковина з міжреберними м'язами.

Далі, за допомогою шприца робиться . Виконують її на ділянці, що знаходиться трохи вище за верхній край ребра. Голка вводиться дуже акуратно, доки повністю не пройде крізь міжреберні тканини. Коли фахівець перестає відчувати опір голки при тиску, то вона досягла призначеного місця.

Позиція проколу повинна дотримуватися точності, інакше існує ймовірність пошкодження артерії. Після цього лікар повільно відводить поршень шприца, щоб перевірити наявність рідини у порожнині.

Наступний крок – перевірка плевральної порожнини на наявність повітря. Маніпуляція проколу повторюється за допомогою стерильної голки. На насадці закріплюється спеціальний прилад визначення тиску – манометр. Якщо шкала видає показники нижче атмосферного тиску, Отже, відхилень від норми немає. Інакше пацієнт готується до дренування.

Якщо під час пункції у шприці виявилася рідина, тоді виробляється дренаж. На місці уколу лікар робить скальпелем невеликий розріз, ширина якого не перевищує 1 см. Потім обертальними рухами фахівець вводить троакар, після чого витягає його стилет, а в гільзу запускає дренажну трубку. Щоб унеможливити попадання повітря, на зворотній сторонівона переживається спеціальним затискачем.

Зрізаним кінцем трубка запускається через тубус, трохи вище якого знаходяться два несиметричні бічні отвори. Робити це потрібно дуже обережно, щоб унеможливити попадання верхнього проколу в плевральну порожнину.

Всі описані маніпуляції проводяться дуже швидко, щоб не допустити попадання повітря в камеру плеври. Інструменти повинні бути простерилізовані та підготовлені заздалегідь, під час проведення торакоцентезу вони знаходяться під рукою у фахівця. Коли дренажна трубка введена на необхідну глибину, тканина, що оточує, закладається спеціальним швом, який забезпечує герметичність області введення.

Дуже акуратними рухами фахівець витягує тубус, притримуючи при цьому трубку, щоб вона не втратила свого положення. Рідина, що з'являється у катетері, свідчить про правильність цієї процедури.

Під'єднання аспіраційної установки

Подальші дії спрямовані на приєднання аспіраційної установки, як яку використовують:

• систему Суботіна-Пертеса;
• електричне відсмоктування з водяною подачею.

За допомогою пластиру забезпечується герметичність всіх елементів. Проведення дренажу таким методом сприяє зниженню тиску в плевральній порожнині. Після закінчення дії знеболювального препарату анестетик вводиться повторно.

Для виведення дренажу необхідно трохи послабити шви. Пацієнт під час цієї маніпуляції затримує дихання. Ослабленим швом затягується зона впливу, після чого на неї фіксується спеціальна пов'язка.

Плевральне дренування при пневмотораксі

Пневмоторакс виникає внаслідок розриву альвеол, що відбувається у верхніх частках легень. Найчастіше такий стан зустрічається серед молодого населення. Розвивається внаслідок травм грудного відділу.

Емфізема плевральної порожнини або кисневе голодування є вкрай тривожними симптомами, при перших їх проявах виконується дренування. Важливо відзначити, що прояви емфіземи та скупчення ексудату є ключовими показаннями до плеврального дренажу. Дренування дозволяє зберегти низький тиск і відкачати ексудат із плевральної порожнини після хірургічного втручання. Якщо легені при цьому не зачеплені, впроваджують одну дренажну трубку, інакше – дві.

Порядок дій

Дренування починається з підготовки двох дренажних трубок з отворами, які мають на кінці спеціальні зрізи. Лікар усаджує пацієнта, нахиляє його корпус трохи вперед, фіксує положення за допомогою стільця чи іншого предмета. Забір пункції проводиться на ділянці 4-го міжребер'я. Її консистенція визначає тип катетера, який використовуватиметься при маніпуляції:

• за наявності повітря використовують невеликі трубки;
• слиз видаляється середнім катетером;
• для витяжки кров'яних згустків та гною використовують великі трубки.

Якщо добове відведення не перевищує 100 мл, зовнішній кінець трубки опускається в ємність з водою. Потім пацієнт робить глибокий вдих та повільний видих, а фахівець тим часом витягує трубку. До місця введення прикладається марля, змочена в маслі.

Застосування активного дренування сприяє ефективнішому висновку патологічного вмісту. В основі його дії – зменшення тиску на кінці системи, що виводить. Повний вихід ексудату забезпечується за допомогою примусового відкачування. У плевральну порожнину вводиться 1 або 2 катетери (з поліхлорвінілу або силікону) зі стенозними отворами. При цьому на стику з тканинами має бути повна герметизація. Інший кінець трубки приєднується до закритої камери, де відбувається розрядження тиску. Функції камери можуть виконувати як ручні, так і автоматизовані пристрої, наприклад водоструминний апарат.

Які методи дренування бувають

Фахівці різних країн упродовж тривалого часу удосконалювали плевральне дренування, розробляючи нові методи його проведення. Сучасні підходияк спростили завдання лікарів, а й значною мірою скоротили час самої маніпуляції:

• Закритий вакуумний метод.
• Метод Суботіна.
• активна аспірація.

У медичну ємність набирають кип'ячену воду та щільно закривають гумовою кришкою. Процес охолодження рідини супроводжується розрядженням. При підключенні до катетера, що виводить, можна витягнути до 180 мл ексудату.

Закритий вакуумний метод

Суть полягає у відкачуванні повітря з герметичної тари Шприц Жана, після чого до неї підводиться трубка. Важливою умовою даного методує повна герметичність судини.

Метод Суботіна

Для цього способу знадобляться 2 герметичні ємності, які фіксуватимуться одна над одною за допомогою трубки. З верхньої вода надходитиме в нижню, збільшуючи, таким чином, вільний простір. Розрядження, що виникло, провокує витягування повітря у верхню ємність, що сприяє нормалізації тиску. На момент прокачування повітря в нижній посудинітиск тимчасово знижується. Дренажна трубка проводиться до однієї з ємностей, рахунок чого до закінчення переливання води забезпечується її стимуляція.

Активна аспірація

Це самий ефективний метод, який, крім відкачування ексудату, сприяє найшвидшому загоєннютехнологічної рани Активна аспірація передбачає з'єднання скляної трубочки з гнучкою трубою. Остання веде до водоструминного насоса. Відкачування здійснюється насосом, при цьому манометр контролює тиск. По водяному струмені визначають розрядження.

Який моніторинг необхідний пацієнтам із дренажною трубкою

У хворих із дренажною трубкою або системою постійного дренування важливо стежити за бульбашками повітря в ємності з водяним затвором. Їхня відсутність говорить про те, що повітря видалено повністю, а ділянка розправленої легені перекриває отвори торакального катетера.

Якщо ж під час вдиху пацієнта спостерігається періодична поява бульбашок, це говорить про правильну роботу дренажної системи та наявність пневмотораксу, який ще зберігається. Пробулькування повітря, яке відзначається при вдиху та видиху, свідчить про влучення повітря в систему. Це можна перевірити:

При дренуванні плевральної порожнини варто відстежувати пробулювання повітря

• перетиснувши трубку на виході - якщо повітря після цього перестає надходити, швидше за все, витік відбувається в ній;
• затискач по трубці необхідно переміщати у напрямку дренажу, постійно спостерігаючи за наявністю пухирців;
• ділянка, на якій надходження повітря припиняється, свідчить про дефект катетера. І тут він відразу ж замінюється;
• якщо повітря продовжує надходити навіть після затиску трубки, йдеться про дефект дренажної системи, яку необхідно замінити.

Під час проведення дренажу важливо постійно спостерігати за пацієнтом. У разі розвитку підшкірної емфіземи необхідно змінити місце введення катетера.

Які можуть бути ускладнення після дренування

Труднощі можуть виникнути при потовщенні плеври під час введення трубки. Іноді фахівці спостерігають у плевральній порожнині скупчення крові. Якщо ж в останній присутні желеподібні включення, це може спричинити перегин або закупорку трубки. Кровоточиві рани після проведення дренажу також можуть бути небезпечними.

Деякі пацієнти відзначають больові відчуттяпісля завершення дренування. У медицині описані випадки інфікування при недотриманні стерильності та правил проведення дренажу плеври. Особливої ​​обережності необхідно дотримуватися при поганій згортання крові пацієнта. Важливими ускладненнями, які можуть виникнути після дренування, є:

• підшкірна емфізема;
• неправильне встановлення трубки;
• крововилив розрізу;
• больові відчуття;
• стороння інфекція.

Може спостерігатися набряклість легкого, що розправився, в результаті попадання в нього рідини з капілярів. Варто зазначити, що процедура дренування серйозна, і потребує максимальних навичок та уваги. медичного персоналу. Для проведення необхідний спеціальний набір стерильних інструментів.

Тиск у плевральній порожнині нижчий, ніж атмосферний, тому наявність повітря у ній фахівці перевіряють за допомогою манометра. Перед відкачуванням рідини, якщо цього вимагає випадок, обов'язково проводиться пункція. Плевральний дренаж повинен проводитися лише кваліфікованим фахівцем, інакше можливі серйозні наслідки.

4356 0

Щаденна методика дренування патологічних порожнин у легенях шляхом введення дренажу через троакар застосовувалася давно. Надалі цей метод використовували переважно для лікування хворих на туберкульоз легень, а потім і гострих нагноєнь легень, головним чином абсцесів. При лікуванні легких гангрени дренування за допомогою торакоцентезу застосовували рідко. Так, Gross (цит. за А. Brunner, 1942), успішно лікував у такий спосіб 3 хворих на гангрену легень, 3 з яких одужали, а у 1 сформувалася залишкова легенева порожнина. A. Brunner (1942) використовував дренування торакоцентез у 2 хворих гангреною легень для підготовки до подальшої пневмотомії.

У СРСР метод дренування через торакоцентез у хворих на абсцеси та гангрену легень вперше на пропозицію І. С. Колесникова був застосований у госпітальній. хірургічній клініціВМА ім. С. М. Кірова у 1968 р. Попередні результати цього лікування були представлені у 1969 р. Л. С. Лесницьким, а потім узагальнені ним у кандидатській дисертації (1970). Надалі з'явилися численні повідомлення про застосування цього методу у хворих на абсцеси легень і лише кілька повідомлень про лікування торакоцентезом та дренуванням хворих на гангрену легень. Так, В. Vainrub та співавт. (1978), домігшись одужання всіх 3 хворих з обмеженою формою гангрени легень, що спостерігалися ними, пропонують дренування торакоцентезом в цих випадках як альтернативу лобектомії.

Е. Cameron, J. Whitton (1977) використовували дренування за допомогою торакоцентезу замість лобектомії у 7 хворих з обмеженою та поширеною формами гангрени легень, спричиненої фрідлендерівською паличкою. Товстий гумовий дренаж вводили в порожнину розпаду в легені через ложі раніше віддаленого фрагмента ребра. Усі хворі одужали. Заперечує проти резекцій легень у хворих з обмеженою формою гангрени легень та П. М. Кузюкович (1978), який пропонує в таких випадках як самостійний метод дренування за допомогою торакоцентезу. З 33 хворих, що спостерігалися ним, одужали 14, у 6 процес перейшов у хронічну форму. Померло 13 хворих.

Отримані результати не можна вважати задовільними, тим більше, що перехід процесу в хронічну форму також не можна назвати удачею. На доцільність використання торакоцентезу та дренування порожнин легені у хворих на гангрену з метою підготовки до резекції вказали Є. А. Вагнер та співавт. (1980).

У групі хворих з дренування, що спостерігалися нами, за допомогою торакоцентезу було розпочато лікування 23 хворих на гангрену легень. У 16 з них воно виявилося неефективним, і в подальшому ці хворі зазнали резекцій легені або пневмотомії. У 7 спостереженнях дренування у вигляді торакоцентезу було єдиним методом лікування (табл. 1).

Таблиця 1

Дренування порожнин легені за допомогою торакоцентезу у хворих на гангрену легень

Суть методу полягає у проведенні деструктивної порожнини дренажної трубки через троакар після попередньої пункції гнійника і торакоцентезу грудної стінки. Техніка операції дренування легеневих гнійників через торакоцентез була розроблена в нашій клініці Л. С. Лесницьким. Вона докладно описана у монографії І. З. Колесникова, У. З. Вихрнева «Абсцеси легких» (1973).

Щоб забезпечити постійне надходження гною через дренаж, останній можна залишити відкритим під товстою ватно-марлевою пов'язкою, що вбирає гній, або з'єднати його з іншою дренажною трубкою, опущеною під воду Бюлау — Петрову. Можна використовувати і вакуумне дренування з невеликим розрідженням, що не перевищує 1,96-2,94 кПа (20-30 см вод. ст.). Необхідно підкреслити, що велике розрідження, що створюється в деструктивній порожнині, може спровокувати аррозіонну кровотечу.

Найбільш важливим елементом дренування гнійних порожнин шляхом торакоцентезу є систематична санація через дренажну трубку антисептичними розчинами. Після введення першої порції розчину по реакції хворого можна будувати висновки про стан денирующих гнійник бронхів. Якщо бронхи прохідні, відразу ж з'являється кашель і хворий відкашлює гнійне мокротиння і розчин, що вводиться. Якщо кашель не з'являється, то бронхи непрохідні. У цьому випадку шприц від'єднують від дренажу, хворого просять покашляти, після чого введений розчин разом із гноєм відтікає через дренаж. Дробними порціями протягом одного промивання використовують близько 200мл розчину. Промивання порожнини слід продовжувати доти, поки останні порції розчину, що відтікає через дренаж, не стануть прозорими і не будуть містити гній. Слід слідкувати за станом хворого і у разі втоми чи запаморочення у нього необхідно припинити промивання порожнини.

Про ефективність лікування дозволяють судити як зміни самопочуття та стану хворого, так і дані лабораторних і рентгенологічних досліджень. Часто в перші дні після операції кількість мокротиння, що відокремлюється при кашлі, збільшується, що свідчить про відновлення прохідності дренирующих бронхів. Якщо протягом 5-7 днів зменшується кількість гнійного відокремлюваного по дренажу і змінюється його характер, зменшується кількість і змінюється характер мокротиння (нерідко спочатку смердюча і густа, вона поступово стає більш рідкою, слизово-гнійною, а потім слизовою оболонкою без запаху), знижується температура тіла і покращується загальний стан хворого, то дренування шляхом торакоцентезу можна вважати ефективним та доцільно його продовжувати.

Відсутність покращення загального станулихоманка, що зберігається, рясне відділеннягнійного мокротиння, патологічні зміни лейкоцитів, що тривають, рентгенологічно визначається рівень рідини в порожнині, де знаходиться дренаж, визначають необхідність у ширшому дренуванні - пневмотомії або резекції. Упиратися в лікуванні хворих на гангрену легень дренуванням за допомогою торакоцентезу небезпечно, оскільки процес у легкому може почати прогресувати і найбільш сприятливий момент для виконання операції буде втрачено.

При сприятливому перебігу процесу дренаж може бути видалений, як тільки нормалізуються температура тіла та склад лейкоцитів, припиниться відділення гнійного мокротиння та гною через дренаж, а рентгенологічним дослідженнямбуде встановлено зникнення запальної інфільтрації в колі порожнини, зменшаться її розміри і буде відсутній в ній горизонтальний рівень рідини, як це видно в спостереженні, що наводиться.

Хвора З. 61 року надійшла до клініки 13.08.68 р. зі скаргами на слабкість, біль у правій половині грудної клітки, кашель з гнійним мокротинням до 150 мл на добу. Захворіла гостро 1 міс тому після переохолодження. Через 1 тиждень з діагнозом «грип» була госпіталізована до терапевтичне відділення, де спочатку діагностували правосторонню верхньодолову крупозну пневмонію Лікували хвору на морфоциклін, проте стан не покращився, з'явився смердючий запах при диханні, а потім гнійно-гнильне мокротиння.

При вступі до клініки стан тяжкий. Висока пропасниця (до 38,5 С). Відзначалися виражена блідість шкірних покривів, виснаження хворої. Пульс 120 за 1 хв, ритмічний, задовільного наповнення. АТ 18/12 кПа (135/90 мм рт. ст.). Над правим легень відзначалися скорочення перкуторного звуку, а при аускультації вислуховувалися ослаблене дихання з амфоричним відтінком і численні вологі хрипи. Аналіз крові: Нb 90 г/л, ер. 3,1.10 о 12 ступеня/л, л. 8,4 10 9 ступеня/л, п. 19 %, с. 58%, лімф. 15%, е. 1%, мої. 7%. Загальний білок 50 г/л. А/Р 0,4.

Рентгенологічно 14.08.68 р. - величезна деструктивна порожнина з широким рівнем рідини, що займає майже всю верхню частку правої легені. 15.08.68 р. здійснено дренування порожнини шляхом торакоцентезу з підключичної ямки (рис. 1), під час якого миттєво вилучено близько 300 мл густого гною. Після промивання порожнини в легкому через дренаж протягом першої ночі хвора відкашляла ще близько 300 мл густого гною з домішкою крові. Гноєм рясно промокли пов'язки та постільна білизна. Під час санації протягом кількох днів через дренаж виділилися дрібні секвестри легеневої тканини. Протягом перших 5 днів після дренування добова кількість мокротиння зменшувалась і склала відповідно 200, 150, 100, 50 та 30 мл. На 6-ту добу стан хворої покращав: з'явився апетит, «полегшало дихати». Температура тіла нормалізувалась за тиждень. На рентгенограмі через 9 діб (рис. 2) видно зменшення порожнини в розмірах, відсутність рідини в ній, дренаж знаходиться в основі порожнини. Дренаж видалено через 2 тижні. Хвора виписана із сухою залишковою порожниною. Протягом 1½ років почувала себе добре, суха залишкова порожнина легені збереглася.

Мал. 1. Гангрена верхньої частки правої легені у стадії гігантського абсцесу, порожнина якого дренована за допомогою торакоцентезу

Мал. 2. Велика суха порожнина у верхній частині правої легені, що залишилася після евакуації через дренажну трубку гною та некротичних ділянок легені.

Ускладнень після дренування шляхом тораконцентеза в аналізованій групі хворих було небагато. Нерезко виражена підшкірна емфізема області дренажної трубки спостерігалася у всіх хворих. Лише в одного дренування ускладнилося флегмоною м'яких тканин грудної стінки.

Як очевидно з табл. 1, дренування порожнини легені за допомогою торакоцентезу у 16 ​​хворих виявилося недостатньо ефективним; вони були піддані повторним операціям. Лише у 2 хворих після санації стан покращився, у 4 – ефект дренування був сумнівним, а у 10 – дренування шляхом торакоцентезу ефекту не дало. Причини цього полягали у прогресуванні гангрени легень, наявності множинних порожнин деструкції та великих секвестрів легеневої тканини.

Дренування за допомогою торакоцентезу було єдиним способом лікування у 2 хворих з поширеною та у 5 – обмеженою формами гангрени легень. Виписано з клініки 6 осіб. У 5 хворих дренували величезні порожнини легень із рівнями рідини, що утворилися після гнійно-гнильного розпаду некротичних ділянок легеневої тканини (гангрена легені у стадії гігантського абсцесу). Санація порожнин через дренаж була ефективною, і хворі виписалися із сухими залишковими порожнинами легень. Померла одна хвора з двосторонньою гангреною легень, що розвинулася на тлі агранулоцитозу та бронхіальної астми. Стан її був вкрай важким, і жодне інше оперативне втручання вона не перенесла б.

Аналіз результатів лікування гангрени легень методом дренування шляхом торакоцентезу дозволив дійти висновку, що як самостійний він може бути застосований лише у хворих з великими деструктивними порожнинами, що містять гній або дрібні секвестри, що ще не відторглися. В останніх випадках, мабуть, доцільно вводити через дренаж протеолітичні ферменти для прискорення лізису ділянок легеневої тканини, що відмерли.

Дренування шляхом торакоцентезу може бути використане також для цілей детоксикації та прискорення випорожнення гною через бронхи у тих хворих, де резекція та навіть пневмотомія становлять для життя пацієнтів великий ризик. Використання дренування порожнин легень за допомогою торакоцентезу для підготовки до резекції маловиправдано через небезпеку виникнення ускладнень та формування торакального нориці, для усунення якого зазвичай необхідно невелике, але небажане в умовах гострої гнійної інфекції оперативне втручання.

Колесников І.С., Литкін М.І., Лісницький Л.С.

Гангрена легені та піопневмоторакс