У лікуванні пухлин, найчастіше, пацієнта лякає можлива операція. Він шукає та знаходить метод, який обіцяє руйнування пухлини та/або її метастазів безконтактним способом – це радіохірургія (radiosurgery). Завдання даного матеріалу - розповісти про те, у яких випадках радіохірургія (у сучасному її розумінні) покаже максимальну ефективність, чи зможе вона повністю замінити. хірургічне втручання. Також ми постараємося відповісти на більшість питань, пов'язаних з цим методом лікування пухлин: що собою представляє, скільки коштує, де проводиться в Росії, як записатися та ін.
Практика показує, що кожен із матеріалів про сучасних методахлікування раку, якщо він виходить хоча б через пару років після публікації попередньої версії, повинен бути доповнений інформацією про успіхи в застосуванні даного методута розширення списку видів раку, за яких цей метод лікування демонструє ефективність. Тому розглянемо, що ж є радіохірургією станом на середину 2018 року.
Як радіохірургія лікує пухлини?
9075 0
Ключові ознаки
- для точного фокусування на освіту великий дозиопромінення використовується стереотаксична локалізація (зазвичай подається у вигляді одноразової процедури)
- найбільш прийнятне показання: АВМ Ø≤3 см з компактним центральним клубком судин при хірургічно недоступній локалізації (глибоке розташування, близькість до функціонально важливих зон)
- переваги: низький відсоток найближчих ускладнень, пов'язаних із проведенням процедури
- Недоліки: відстрочені ускладнення опромінення. При АВМ: для повної облітерації потрібно довгий час(1-3 роки), що створює загрозу крововиливу
Звичайна фракційна ЛТ заснована на різниці в реакції на опромінення нормальної тканини та пухлинних клітин. У випадках, коли є локалізоване освіту, метою ЛТ є подача множинних пучків випромінювання через незалежні області. Завдяки цьому можна подати більшу дозу опромінення на саму освіту, піддаючи при цьому менше опромінення навколишні (нормальні) тканини. Термін «стереотаксична радіохірургія» ( СРХ) передбачає використання стереотаксичної локалізації для подачі великої дози опромінення в строго обмежену внутрішньочерепну область з різким градієнтом дози опромінення, піддаючи при цьому нормальні структурибезпечно переносимим дозам. На відміну від звичайного зовнішнього опромінення ( ОВО) вся доза опромінення зазвичай подається одноразово.
Показання
Загалом, СРХ використовується при добре окреслених утвореннях≈ 2,5-3 див. «Класичними» утвореннями для СРХ є АВМ. При більших утвореннях дозу опромінення слід зменшити через анатомічні та радіобіологічні обмеження; точність стереотаксичного методу має компенсувати взаємне перекривання зон опромінення.
Згадані в літературі галузі застосування СРХ:АВМ пухлиниA.невриноми слухового нерва
B.аденоми гіпофіза: зазвичай, як початкова ЛТ, воліють ОВО (курс протягом≈ 5 тижнів)
C.краніофарингіоми
D.пухлини шишкоподібної залози
F.гліоми високого ступеня злоякісності
G.менінгіоми кавернозного синусу3. функціональна нейрохірургія
A.для контролю хронічного больового синдрому, включаючи тригемінальну невралгію
B.Палідотомія при хворобі Паркінсона: зазвичай не є методом вибору, оскільки не можна перед руйнуванням зробити фізіологічну стимуляцію для верифікації локалізації мети, яка може варіювати на кілька мм. Може бути використана у рідкісних пацієнтів, яким не можна ввести стимулюючу/руйнівну канюлю (напр., при купуванні коагульпатії, що не піддається)4. для лікування пацієнтів, різних причинвідмовляються від відкритих операцій
АВМ
СРХ вважається найбільш прийнятною для лікування невеликих АВМ (<3 см), которые расположены в глубине мозга или в функционально важных зонах и имеют «компактный» (т.е. хорошо очерченный) центральный узел. Сюда же относятся АВМ, не полностью удаленные при открытой операции. Облучение стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток, что приводит к утолщению сосудистой стенки и в конце концов облитерации просвета сосудов ≈ 1-2 роки. СРХ неефективна при венозних ангіомах. Порівняння різних методів лікування АВМ.
При АВМ великих розмірів (аж до 5 см) СРХ може бути використана з деяким успіхом. Також обнадійливі результати були отримані при опроміненні дуральних АВМ.
Пухлини
Використання СРХ при пухлинах є спірним. Вона не рекомендується при доброякісних пухлинах у молодих пацієнтів у зв'язку з можливим відстроченим ПД радіації (можливе виключення: двосторонні невриноми слухового нерва).
Інфільтративні пухлини
Зазвичай СРХ показана при інфільтративних пухлинах, т.к. гліоми (погано позначені межі пухлини не дають використовувати основну перевагу СРХ, що полягає в точному наведенні опромінення). Однак її використовували при лікуванні рецидивів після звичайного лікування (хірургічне видалення та ОВО). Одним із аргументів використання СРХ у цих випадках є те, що у 90% випадків рецидив спостерігається в межах колишніх рентгенологічних меж пухлини.
Невриноми слухового нерва
У більшості випадків оптимальним методом лікування АН є операція А. Можливі показання для СРХ при АН: пацієнт не підходить для відкритої операції (важкий загальний стан та/або похилий вік, деякі автори як граничне вказують >65-70 років), відмова хворого від операції, двосторонні АН, п/о лікування повністю віддалених АН при підтвердженні їх продовженого зростання при послідовних дослідженнях або рецидиві після хірургічного видалення.
Протипоказання
Пухлини, що стискають СМ або продовгуватий мозок: при СРХ навіть при різкому падінні дози опромінення вздовж ізолінії все одно значна кількість опромінення потрапляє на кілька мм за межі освіти. Це у поєднанні з деяким набряком освіти, який зазвичай настає після проведення СРХ, створює значний ризик неврологічного погіршення, особливо у віддаленому періоді (що навіть ще ймовірніше при доброякісних утвореннях у молодих людей).
Порівняння різних методівСРХ
Існують різні методипроведення СРХ. В основному вони відрізняються джерелами випромінювання та технікою
дози, що доставляється до осередку. Потік фотонів, що утворюється в електронному прискорювачі, називається рентгенівськими променями, а якщо він виникає за природного розпаду радіоактивної речовини, то гамма-променями. Хоча різниці між фотонами в залежності від того, яким способом вони отримані, немає, гамма-промені мають більш вузький енергетичний спектр, ніж рентгенівські промені. Просторова точність гамма-ножа може бути дещо кращою, ніж системи лінак, однак, ця невелика різниця не є вирішальною, оскільки помилки при визначенні країв цілей перевершують звичайну похибку лінаків, що становить ±1 мм. Лінак має кращу пристосованість до несферичних утворень і набагато економічніша за гамма-ніж. При невеликих утвореннях (<3 см) облучение потоками фотонов или заряженных частиц дает сходные результаты.
Табл. 15- Порівняння різних методів стереотаксичної радіохірургії
|
Назва методу |
Джерело випромінювання |
Техніка збільшення дози, що доставляється до осередку |
Звичайна ціна установки системи |
|
Гамма-ніж |
Гамма-промені (фотони) з безлічі джерел, що містять ізотоп кобальту |
Усереднення безлічі фокусованих джерел з метою в локальній точці (у сучасних моделях використовується 201 фокусоване джерело |
3,5-5 млн $ (система для внутрішньочерепних втручань) |
|
Рентгенівські промені (фотони), що отримуються на модифікованому лін їїном ак селераторі (прискорювачі) (використовується для «звичайної» ЛТ) |
Усереднення за рухом джерела випромінювання: A. обертання в одній площині B. множинні несупадні дуги, що сходяться. C. динамічне обертання |
≈ 200.000 $ модифікація вже існуючих установок (після цього лінак можна продовжувати використовувати і для інших цілей) |
|
|
Опромінення пучком Брегга |
Пучок важких заряджених частинок (протони або іони гелію), що отримується на синхрофазотроні |
Усереднення множинних пучків + іонізований пучок Брегга (частки різко збільшують кількість енергії, що потрапляє на кінцеву глибину проникнення) |
5 млн $, для обслуговування та підтримки синхрофазотрона потрібен спеціальний персонал |
|
Експериментальні методи |
нейтрони |
|
|
Гамма-ніж
Містить коліматори різної величини і часу експозиції, можна використовувати більше одного із центру, є можливість заглушувати коліматори, промені від яких проходять через чутливі структури. Ці риси дозволяють модифікувати зону опромінення.
Лінак
У стандартному лінаку для забезпечення необхідної точності зазвичай потрібні модифікації (напр., зовнішні коліматори, координати точності і т.д.).
Для модифікації зони опромінення використовуються коліматори різної величини, різної інтенсивності випромінювання (дугова підвіска) та зміни напрямків дуг та їх кол-ва.
Фракційна СРХ
Найчастіше СРХ втручання проводять у вигляді одноразової процедури. АВМ мають деякі характеристики, які радіаційні онкологи на підставі лінійно-квадратичної моделі називають «пізньою відповіддю». Тому є деякі підстави для використання фракційного протоколу (хоча лінійно-квадратична модель може не підходити для СРГ). Деякі пухлини, що повільно ростуть, також можуть бути подібні до тканин, що реагують на опромінення пізніше. Але вони можуть бути області гіпоксичних клітин, де ЛТ буде менш ефективна і де феномен реоксигенації може поліпшити реакцію. Фракціонування може бути також корисним у тих випадках, коли є деяка невизначеність у межах КТ або МРТ і є ймовірність, що якась частина нормального мозку може бути включена в зону опромінення (або, навпаки, побоювання, що при звуженні меж зони опромінення частина пухлини може залишитися поза нею).
Прискорене фракціонування (2-3 сеанси/д ´ 1 тиж) перебуває у стадії перевірки, але може бути неприйнятним поблизу радіочутливих структур, і навіть незручним і дорогим. Гіпофракціювання(1 сеанс/д1 тиж) може бути більш відповідним компромісним варіантом.
При злоякісних новоутвореннях фракційні схеми майже завжди покращують результати ЛТ. Дослідження фракційної СРХ включають різні методи зміни положення стеретаксічної рами, включаючи маски, ротоутримувачі і т.д. При використанні масок похибка зміщення може становити 2-8 мм, тоді як допустима допустимість становить 0,3 мм і 3° .
Хоча оптимальний протокол проведення процедури поки не встановлений, фракційна СРХ може мати значні переваги при аденомах гіпофіза, перихіазмальних утвореннях, у дітей (де тим більше бажано зменшити опромінення нормального мозку), а також якщо СРХ використовується при АН, коли збережений функціональний слух.
Планування лікування
Для забезпечення подачі обраної ізоцентрової дози опромінення в певний обсяг комп'ютерні симуляційні програми допомагають радіохірургам визначити кількість дуг або променів, ширину коліматорів і т.д. для того, щоб зберегти експозицію нормального мозку в прийнятних межах і обмежити опромінення особливо чутливих структур. Max рекомендовані для різних органів дози, які можна давати протягом одного сеансу, див. табл. 15-3. У мозку особливо чутливими до радіації є такі структури: склоподібне тіло, зорові нерви, хіазму, стовбур мозку, шишкоподібна залоза. На додаток до радіочутливості СРХ може надавати несприятливий впливом геть структури, чутливі до набряку, т.к. стовбур мозку. Більшість радіохірургів не використовують СРХ для структур, розташованих у галузі хіазми. Однак, зазвичай найбільшому ризику наражаються структури, що потрапляють в ізоцентри високої дози опромінення в безпосередній близькості від самої освіти, а не структури з підвищеною радіочутливістю, але розташовані на відстані від нього.
Для лінаку оптимальне падіння дози відбувається при використанні 500° дуги (напр., 5 дуг по 100° в кожній). Використання більш ніж 5 дуг рідко призводить до суттєвої різниці поза ізолінії 20% дози.
|
Структура |
Мах доза (зГр) |
% від мах (при призначеній дозі 50 Гр) |
|
Кришталик ока (розвиток катаракти починається при дозі 500 сГр) | ||
|
Зоровий нерв | ||
|
Шкіра в області пучка | ||
|
Щитовидна залоза | ||
|
Статеві залози | ||
|
Молочна залоза |
Дозування
Доза показує кількість радіації, доставленої до ізоцентру (або до позначеної ізолінії дози, напр., 18 Гр в межах ізолінії 50% дози) і відношення ізолінії дози до специфічної зони освіти (напр., межі вузла АВМ). Відношення доза-обсяг: переносимість дози опромінення сильно залежить від обсягу, який зазнав опромінення (щоб уникнути ускладнень для більших обсягів слід використовувати менші дози).
Вибір дози здійснюють на підставі наявної інформації або базуючись на співвідношенні об'єму дози. Якщо є невизначеність, помилка має бути у бік меншої дози. Необхідно враховувати попередню ЛТ. Структури, розташовані в≈ 2,5 мм від мети зазнають радіаційного пошкодження, і загальна доза має бути зменшена.
Локалізація мети
КТ: є оптимальним методом зображення для СРХ Точність не буває меншою≈ 0,6 мм, що відповідає розміру пікселя.
Стереотаксична АГ : потрібно в окремих випадках, до того ж може вносити помилки в план процедури. Її слід використовувати самостійно з таких міркувань: не можна повністю оцінити справжню геометрію освіти, судини може бути перекриті іншими судинами чи кістками тощо. Застосування дигітальноїсубтракційної АГ виглядає ще більш проблематичним, оскільки при цьому відбувається зміна зображення, і при використанні СРХ потрібен спеціальний алгоритм зворотного перетворення зображення.
МРТ: магніт викликає артефакти просторового усунення величиною 1-2 мм. Якщо для візуалізації освіти необхідна МРТ, краще вдатися до методик, що дозволяють поєднувати зображення стереотаксичної КТ та нестереотаксичноюМРТ.
Підтвердження планування
Форму об'єму, який зазнає опромінення, можна певною мірою змінювати прикриваючи деякі джерела випромінювання (в гамма-ножі) або вибираючи дуги з певною орієнтацією (в апаратах, що працюють у системі лінак).
У системах лінак висота опромінюваного об'єму контролюється величиною горизонтальної дуги коліматора, а ширина - величиною вертикальної дуги коліматора.
Для утворень, що не мають округлої або еліпсоподібної форми, потрібно кілька ізоцентрів. У цих випадках для кожного ізоцентру слід використовувати меншу загальну дозу.
АВМ
Якщо до СРХ проводиться емболізація АВМ, то термін між процедурами має бути≈ 30 д. Для емболізаційної суміші НЕ СЛІД використовувати рентгеноконтрастні матеріали. Деякі експерти вважають, що після емболізації вибір мети може бути вкрай утруднений у зв'язку з наявністю множинних залишкових вузликів.
Зазвичай проводиться КТ з болюсним введенням КВ (за винятком таких АВМ, які погано видно на КТ або якщо є дуже сильні артефакти в результаті металевих кліпсів, що залишилися після попередньої операції, або рентгеноконтрастної суміші, використаної для емболізації). При використанні стереотаксичної гіпертензії потрібна обережність.
На загальну думку доза в 15 Гр є оптимальною для периферіїАВМ (межі: 10-25). В інституті МакГілла для лінак-СРХ використовують 25-50 Гр, що доставляють у межах ізолінії 90% дози по краю вузла. При використанні пучка Брегга ускладнення спостерігалися рідше при дозах ≤19,2 Гр порівняно з вищими дозами (це може призводити до зменшення відсотка облітерації або подовження латентного періоду).
Враховуючи те, що АВМ є доброякісними утвореннями, а лікуванню часто піддаються молоді люди, дуже важливим є адекватний вибір мети, щоб уникнути пошкодження навколишнього мозку.
Пухлини
Невриноми слухового нерва та менінгіоми : для 1 ізоцентру: при 10-15 Гр на пухлину в межах ізолінії 80% дози (в даний час мах рекомендована доза - 14 Гр) спостерігається менша частота парезів ЧМН, ніж при вищих дозах. Для двох ізоцентрів: 10-15 Гр в межах ізолінії 70% дози.
Mts:середня рекомендована доза для центру- 15 Гр (межі: 9-25 Гр), сама пухлина повинна бути в межах ізолінії 80% дози. У огляді литературы35 вказується, що добрий місцевий контроль спостерігався при дозі в центрів межах 13-18 грн.
Результати
АВМ
Через 1 г повна облітерація АВМ на АГ спостерігалася у 46-61% випадків, а через 2 г – у 86%. Відсутність зменшення розмірів АВМ була в<2% случаев. При меньшей величине образований наблюдалась бóльшая частота облитерации (при использовании пучка Брэгга для АВМ Ø<2 см тромбоз в течение 2 лет наступил в 94% случаев, а в течение 3 лет - в 100%). Вероятность тромбирования АВМ Ø>25 мм після 1 процедури СРХ становить≈ 50%.
Хоча найближча летальність після втручання = 0%, опромінення АВМ пучком Брегга не може захистити пацієнтів від загрози кровотечі протягом 12-24 місяців (т.зв. « інкубаційний чи латентний період»); такий же латентний період та при опроміненні фотонами. Крововиливи траплялися під час інкубаційного періоду навіть із тих АВМ, які ніколи не кровоточили до опромінення. У зв'язку з цим постало питання про те, чи більша ймовірність крововиливу з частково тромбованих АВМ у зв'язку з підвищенням опору кровотоку.
Фактори, що поєднуються з невдачами при лікуванні: неповне АГ визначення вузла (найчастіший фактор, що спостерігається в 57% випадків), реканалізація вузла (7%), маскування вузла гематомою та теоретична «радіобіологічна стійкість». У деяких випадках не вдалося встановити жодної конкретної причини невдачі. У цій серії частота повного тромбування АВМ була ≤64%, можливо через те, що на план лікування суттєво впливала АГ, а не стереотаксична КТ.
Якщо АВМ зберігається протягом 2-3 років після СРХ, її можна повторити (зазвичай залишкова АВМ меншого розміру).
Невриноми слухового нерва
З 111 пухлин розміром ≤ 3 см зменшення величини спостерігалося у 44% випадків, у 42% змін не було, а у 14% пухлина продовжувала зростати. Хоча затримка росту пухлини спостерігається в більшості випадків віддалених результатів, що дозволяють повністю оцінити терапевтичну ефективність і частоту ускладнень, в даний час поки немає. Деякі автори підтримують використання при рецидивахНСН.
Гліоми
Середні терміни виживання при великих МГБ настільки малі, що неможливо помітити позитивного ефекту від використання СРХ. При контролі проведеного СРХ при гліомах в окремих випадках спостерігається зменшення обсягу тканини, що накопичує КВ (частіше ж спостерігається збільшеннярозмірів пухлини, іноді з наростанням неврологічних порушень).
Метастази
Немає рандомізованих випробувань, які порівнюють хірургічне лікування та СРГ. Порівняння результатів різних методів лікування церебральних mts , включаючи і СРГ. Вказується, що частота рентгенологічного забезпечення локального контролю над зростанням mts склала ≈ 88% (повідомлені межі: 82-100%).
Перевагами СРХ є відсутність таких ризиків, пов'язаних із відкритою операцією, як крововилив, інфекція або механічне поширення пухлинних клітин. Недоліком є те, що при цьому немає самої тканини, яка необхідна для уточнення діагнозу (у 11% випадків утворення можуть не бути mts).
При порівнянні результатів лікування «радіочутливих» та «радіостійких» (згідно зі стандартами ОВО, див. табл. 14-57) mts за допомогою СРХ суттєвої різниці не було відзначено (проте, гістологія може впливати на частоту наявності реакції у відповідь). Відсутність значної «радіостійкості» при СРХ може бути пов'язана з тим, що завдяки різкому падінню дози на межі зони опромінення на пухлину вдається подати більшу дозу, ніж зазвичай буває при ОВО.
Контроль за супратенторіальними утвореннями кращий, ніж за інфратенторіальними. Крім того, немає істотної різниці в ступені локального контролю при одиночних або подвійних mts. RTOG встановила, що наявність 3 і менше mts є сприятливішим прогностичним чинником.
Летальність та ускладнення при опроміненні
Найближчі ускладнення
Летальність, викликана безпосередньо процедурою, практично дорівнює нулю. Ускладнення: усі пацієнти, за винятком≈ 2,5% було виписано додому протягом 24 год. У багатьох центрах пацієнтів для цієї процедури взагалі не госпіталізують. Деякі реакції, можливі найближчим часом після лікування:
1. 16% хворих знадобилися анальгетики для усунення Г/Б і протиблювотні для усунення Т/Р
2. щонайменше у 10% пацієнтів з підкірковими АВМ спостерігалися фокальні або загальносудомні епілептичні напади протягом найближчих 24 годин (тільки у одного пацієнта рівень ПЕП був субтерапевтичним. Усі напади вдавалося контролювати за допомогою додаткових ПЕП)
Премедикація
У Піттсбурзі пацієнтам з пухлинами і АВМ при проведенні опромінення за допомогою гамма-ножа відразу після процедури зменшення побічних реакцій вводять метилпреднізолон 40 мг внутрішньовенно і фенобарбітал 90 мг внутрішньовенно.
Віддалені ускладнення
Можуть спостерігатися віддалені ускладнення безпосередньо з опроміненням. Також як і при звичайній ЛТ вони частіше спостерігаються при використанні більших доз і обсягів, що зазнали опромінення. Специфічним ризиком для АВМ є загроза крововиливів у латентному періоді, частота яких протягом першого року становить 3-4% не підвищуєтьсяпісля проведення СРХ. Ускладнення опромінення:
1. зміни білої речовини: наступали через 4-26 місяців (в середньому: 15,3 місяців) після СРХ. Зафіксовані на томограмах (підвищена інтенсивність сигналу в режимі Т2 на МРТ або зниження густини на КТ) у≈ 50% пацієнтів. Симптоми, обумовлені цими змінами, спостерігалися лише у≈ 20% пацієнтів. Супутній РН був у≈ 3% випадків
2. васкулопатія: діагностується на підставі звуження судин при артеріальній гіпертензії або ішемічних змін мозку, спостерігалася в≈ 5% випадків
3. дефіцит ЧМН: спостерігався в≈ 1% випадків. Його частота набагато вища при опроміненні пухлин ММУ або основи черепа.
Грінберг. Нейрохірургія
Стереотаксична радіотерапія онкологічних захворювань одна із ефективних методів лікування онкологічних захворювань організованих нашим центром. Стереотаксична радіохірургія (СРХ) проходить (попри назву) без хірургічного скальпеля, ця технологія променевої терапії не «вирізує» пухлину, а ушкоджує метастаз ДНК. Ракові клітини втрачають здатність до розмноження, і доброякісні утворення суттєво скорочуються за 18-24 місяці, а злоякісні набагато швидше, часто протягом 60 днів.
Стереотаксичною радіотерапією лікують такі онкологічні захворювання:
- рак підшлункової залози, печінки та рак нирок;
- пухлини мозку та хребетного стовпа;
- рак простати та легень.
СРХ забезпечує надзвичайну точність впливу саме на уражений орган, без небезпеки ушкодження сусідніх тканин та органів. Точність доставки випромінювання базується на таких складових частинах технології стереотаксису:
локалізація за допомогою тривимірної візуалізації дозволяє встановити точні координати пухлини (мети, цілі) в організмі;
обладнання для фіксування пацієнта у нерухомому положенні під час процедури;
джерела гамма- або рентгенівського випромінювання, що дозволяють фокусувати промені безпосередньо на патології;
візуальний контроль доставки випромінювання до ураженого органу перед проведенням процедури, корекція спрямованості променів під час процедури.
Стереотаксична радіотерапія як альтернатива інвазивної хірургії
Інвазивна хірургія передбачає проникнення до патології через здорові органи та тканини, тобто втручання через шкіру, слизові оболонки та інші зовнішні бар'єри організму відповідно ушкоджуючи їх. Для пухлин та різних аномалій судин, розташованих поруч із життєво важливими органами або патологіями глибоко в мозку втручання небажане.
Стереотаксис лікує патології мінімально торкаючись сусідніх тканин, переважно використовується при лікуванні новоутворень головного мозку та хребта, проте застосовується і при терапії артеріо-венозних захворювань. Променеве вплив на артеріовенозні мальформації (АВМ) призводить до їх ущільнення та зникнення протягом декількох років.
Відсутність ушкоджень дозволяє використовувати стереотаксичну методику у нейрохірургії, а й під час проведення досліджень роботи глибинних структур мозку.
Стереотаксична методика (від грецької: «стереос» - простір, «таксис» - розташування) забезпечує можливість малотравматичного доступу до всіх відділів мозку, і є комплексною технологією лікування онкологічних захворювань на основі радіотерапії, математичного моделювання, та останніх досягнень нейрохірургії.
Технології проведення стереотаксичної радіохірургії та екстракраніальної стереотаксичної радіотерапії
Стереотаксична радіохірургія (СРГ)- це променева терапія, яка передбачає застосування високоточного випромінювання. Спочатку стереотаксична радіохірургія використовувалася для лікування пухлин та інших патологічних змін головного мозку. В даний час радіохірургічні методики (за назвою екстракраніальна стереотаксична радіотерапія, або стереотаксична радіотерапія тіла) застосовуються для лікування злоякісних новоутворень будь-яких локалізацій.
Незважаючи на свою назву, стереотаксична радіохірургія не є хірургічною процедурою. Методика має на увазі високоточну доставку до пухлини випромінювання великої дози в обхід здорових, поруч розташованих тканин. Це і відрізняє стереотаксичну радіохірургію від стандартної променевої терапії.
При проведенні стереотаксичних радіохірургічних втручань використовуються такі технології:
- Методики тривимірної візуалізації та локалізації, що дозволяє визначити точні координати пухлини або органу-мішені.
- Пристосування для іммобілізації та ретельного позиціонування пацієнта.
- Чітко сфокусовані пучки гамма-променів чи рентгенівських променів, які сходяться на пухлини чи іншій патологічній освіті.
- Методики проведення радіотерапії під візуальним контролем, які мають на увазі відстеження положення пухлини протягом усього циклу опромінення, що дозволяє збільшити точність та ефективність лікування.
Для визначення локалізації пухлини або іншого патологічного вогнища в організмі, як і їх точного розміру та форми, використовуються методики тривимірної візуалізації, такі як КТ, МРТ та ПЕТ/КТ. Отримані знімки необхідні для планування лікування, в ході якого пучки променів підходять до пухлини з різних кутів і під різними площинами, а також ретельного позиціонування пацієнта на процедурному столі під час кожного сеансу.
Стереотаксичне радіохірургічне втручання проводиться одномоментно. Тим не менш, деякі фахівці рекомендують кілька сеансів променевої терапії, особливо при великих пухлинах понад 3-4 см у діаметрі. Подібна методика з призначенням 2-5 сеансів лікування носить назву фракціонованої стереотаксичної радіотерапії.
Переваги проведення стереотаксичної радіохірургії
Стереотаксична радіохірургія та екстракраніальні стереотаксичні втручання є важливою альтернативою відкритим хірургічним процедурам, особливо для пацієнтів, які не в змозі винести операцію. Стереотаксичні втручання показані при пухлинах, які:
- Знаходяться поряд із життєво важливими органами.
- Розташовані у важкодоступних для хірурга місцях.
- Змінюють своє становище при фізіологічних рухах, наприклад, диханні.
Показання до проведення стереотаксичної радіохірургії
Радіохірургічні процедури використовуються для лікування багатьох пухлин головного мозку, включаючи:
- Доброякісні та злоякісні новоутворення.
- Поодинокі та множинні пухлини.
- Первинні та метастатичні ураження.
- Залишкові пухлинні осередки після хірургічного втручання.
- Інтракраніальні ураження та пухлини основи черепа та очниці.
- Для лікування артеріовенозних мальформацій (АВМ), які є скупченнями змінених за формою або розширених кровоносних судин. АВМ порушують нормальний кровотік нервової тканини та схильні до кровотеч.
- Для лікування інших неврологічних станів та захворювань.
Екстракраніальна стереотаксична радіотерапія застосовується при злоякісних та доброякісних пухлинах невеликого або середнього розміру, включаючи пухлини наступних локалізацій:
- Голова та шия.
- Легкі.
- Печінка.
- Черевна порожнина.
- Передміхурова залоза.
- Хребет.
В основі стереотаксичної радіохірургії лежить той самий принцип, що й для інших методів променевої терапії. Насправді лікування не усуває пухлину, а лише ушкоджує ДНК пухлинних клітин. В результаті клітини втрачають здатність до відтворення. Після проведеного радіохірургічного втручання, розміри пухлини поступово скорочуються протягом 1,5-2 років. При цьому злоякісні та метастатичні вогнища зменшуються навіть швидше, іноді протягом 2-3 місяців. Якщо стереотаксична радіохірургія застосовується при артеріовенозній мальформації, протягом декількох років відзначається поступове потовщення стінки судини і повне закриття його просвіту.
Підготовка до проведення стереотаксичних радіохірургічних втручань
Стереотаксичні радіохірургічні процедури та екстракраніальна стереотаксична радіотерапія зазвичай проводяться амбулаторно. Проте може знадобитися короткочасна госпіталізація.
Про необхідність супроводу пацієнта додому родичем чи іншому лікар повинен повідомити заздалегідь.
За 12 годин до сеансу потрібно припинити прийом їжі та рідин. Важливо дізнатися у лікаря про обмеження прийому лікарських препаратів.
Лікарю необхідно повідомити наступне:
- Про наявність клаустрофобії.
- Про прийом лікарських засобів через рот чи інсуліну при цукровому діабеті.
- Про наявність алергічних реакцій на контрастні матеріали, йод або морепродукти, що вводяться внутрішньовенно.
- Про наявність штучного водія ритму, клапанів серця, дефібрилятора, кліпс при аневризмах судин головного мозку, імплантованих помп чи портів для проведення хіміотерапії, нейростимуляторів, імплантатів ока чи вуха, а також будь-яких стентів, фільтрів чи спіралей.
Метод проведення стереотаксичного радіохірургічного втручання
РАДІОХІРУРГІЙНЕ ЛІКУВАННЯ ЗА ДОПОМОГОЮ СИСТЕМИ ГАММА-НІЖ
Радіохірургічне лікування за допомогою системи Гамма-ніж складається з чотирьох етапів:
- Постановка фіксуючої рамки на голову пацієнта.Медична сестра встановлює систему для внутрішньовенної інфузії лікарських засобів та контрастного матеріалу. Після цього нейрохірург проводить знеболювання шкіри голови у двох точках на лобі та двох точках на потилиці, а потім за допомогою особливих гвинтів фіксує до черепа спеціальну прямокутну стереотаксичну рамку. Це запобігає небажаним рухам головою під час процедури. Легкий алюмінієвий каркас служить для спрямування руху гамма-променів та їхнього прицільного фокусування на пухлини.
- Візуалізація становища пухлини.Проводиться магнітно-резонансна томографія, що дозволяє визначити точне положення патологічної ділянки по відношенню до каркасної конструкції, що фіксує. У деяких випадках замість МРТ проводиться комп'ютерна томографія. При лікуванні артеріовенозної мальформації також призначається ангіографія.
- Складання плану лікування за допомогою комп'ютерної програми.Цей етап триває близько двох годин, пацієнт відпочиває. У цей час група лікарів аналізує отримані знімки та визначає точне положення пухлини або патологічно зміненої артерії. За допомогою спеціальних комп'ютерних програм розробляється план лікування, метою якого є оптимальне опромінення пухлини та максимальний захист оточуючих здорових тканин.
- Процедура опромінення.Пацієнт лягає на кушетку, а каркасна рамка фіксується з його голові. Для зручності медична сестра чи технолог пропонують пацієнтові подушку під голову або спеціальний матрац із м'якого матеріалу та накривають його ковдрою.
Перед початком лікування персонал переходить до сусіднього кабінету. Лікар спостерігає за пацієнтом та перебігом лікування за допомогою камери, встановленої у процедурному кабінеті. Пацієнт може спілкуватися з медичним персоналом мікрофоном, вмонтованим у рамку.
Після всіх приготувань кушетка поміщається всередину апарату Гамма-ніж і процедура починається. Лікування відбувається абсолютно безболісно, а сам апарат не видає жодних звуків.
Залежно від моделі Гамма-ножа та плану лікування процедура проводиться одномоментно або розбивається на кілька невеликих сеансів. Загальна тривалість лікування становить від 1 до 4 годин.
Про закінчення процедури сповіщає дзвінок, після чого кушетка повертається у вихідне положення, і лікар знімає з голови пацієнта фіксуючу рамку. У більшості випадків відразу після процедури пацієнт може вирушати додому.
РАДІОХІРУРГІЙНЕ ЛІКУВАННЯ З ДОПОМОГЮ МЕДИЧНОГО ЛІНІЙНОГО ПРИСКОРЮВАЧА
Радіохірургічне лікування за допомогою лінійного прискорювача заряджених частинок проходить аналогічним чином і складається з чотирьох етапів:
- Установка фіксуючої рамки.
- Візуалізація патологічного вогнища.
- Планування процедур за допомогою комп'ютерної програми.
- Власне опромінення.
На відміну від Гамма-ножа, який протягом усієї процедури залишається нерухомим, пучки променів потрапляють в організм пацієнта під різними кутами при безперервному обертанні навколо кушетки спеціального пристрою під назвою гентрі. Якщо радіохірургічна процедура проводиться за допомогою системи Кіберніж, то навколо кушетки пацієнта під візуалізаційним контролем обертається роботизована рука-маніпулятор.
Порівняно з Гамма-ножем, лінійний прискорювач створює більший пучок променів, що дозволяє поступово опромінювати великі патологічні вогнища. Дана властивість використовується при фракціонованій радіохірургії або стереотаксичної променевої терапії із застосуванням фіксуючої рамки, що переміщається, і є великою перевагою при лікуванні великих пухлин або новоутворень поряд з життєво важливими анатомічними структурами.
ЕКСТРАКРАНІАЛЬНА СТЕРЕОТАКСІЧНА РАДІОТЕРАПІЯ (ЕСРТ)
Курс екстракраніальної стереотаксичної радіотерапії займає 1-2 тижні, протягом яких проводиться від 1 до 5 лікувальних сеансів.
Перед радіотерапією проводиться постановка координатних міток у пухлину чи поруч із нею. Залежно від локалізації патологічної освіти дана процедура, в ході якої встановлюється від 1 до 5 міток, проходить за участю пульмонолога, гастроентеролога або радіолога. Цей етап здійснюється амбулаторно. Постановка орієнтаційних міток потрібна не всім пацієнтам.
На другому етапі проводиться моделювання радіотерапії, в ході якого лікар обирає найбільш підходящий спосіб спрямування ходу пучка променів щодо положення тіла пацієнта. При цьому для точного розміщення пацієнта на кушетці нерідко використовуються механізми іммобілізації та фіксації. Деякі пристрої досить міцно фіксують пацієнта, тому про наявність клаустрофобії слід заздалегідь повідомити лікаря.
Після створення персонального фіксуючого пристрою проводиться комп'ютерна томографія для отримання знімка області, на яку буде впливати випромінювання. КТ нерідко буває «чотиривимірною», що передбачає створення зображень органу-мішені у русі, наприклад, при диханні. Це особливо важливо при пухлинах легень чи печінки. Після закінчення сканування пацієнту дозволяється повернутись додому.
Третій етап екстракраніальної стереотаксичної радіотерапії включає розробку плану лікування. При цьому онколог-радіолог працює у тісній співпраці з медичним фізиком та дозиметристом, що дозволяє максимально точно наблизити форму пучка променів до параметрів пухлини. Планування радіотерапії може вимагати проведення МРТ чи ПЕТ/КТ. За допомогою спеціального програмного забезпечення медичний персонал оцінює сотні тисяч різних комбінацій пучків випромінювання, щоб вибрати найбільш відповідні параметри цього випадку захворювання.
Доставка випромінювання при екстракраніальній стереотаксичній радіотерапії проводиться за допомогою медичного лінійного прискорювача. Проведення сеансу не вимагає будь-яких обмежень їди або рідин. Однак багатьом пацієнтам перед процедурою призначаються протизапальні чи заспокійливі препарати, а також засоби від нудоти.
На початку кожного сеансу положення тіла фіксується за допомогою попередньо виготовленого пристрою, після чого проводиться рентгенограма. На підставі її результатів лікар-радіолог коригує положення пацієнта на кушетці. Після цього проводиться власне сеанс радіотерапії. У деяких випадках для контролю положення пухлини під час сеансу потрібна додаткова рентгенографія.
Тривалість сеансу може становити близько години.
Після проведення стереотаксичного радіохірургічного втручання
При знятті фіксуючої рамки можлива невелика кровотеча, яка зупиняється за допомогою пов'язки.
Іноді виникають головні болі, впоратися з якими допомагають ліки.
У більшості випадків після завершення радіохірургічного лікування або екстракраніальної стереотаксичної радіотерапії повернутись до звичного життя можна через 1-2 дні.
Побічні ефекти стереотаксичного радіохірургічного втручання
Побічні ефекти радіотерапії є результатом безпосереднього впливу випромінювання, так і пошкодження здорових клітин і тканин поряд з пухлиною. Кількість та тяжкість небажаних явищ стереотаксичного радіохірургічного втручання залежать від типу випромінювання та призначеної лікарем дози, а також від локалізації самої пухлини в організмі. Про будь-які побічні ефекти необхідно поговорити з лікарем, щоб він зміг призначити відповідне лікування.
Ранні побічні ефекти виникають під час або відразу після припинення променевої терапії і зазвичай проходять протягом декількох тижнів. Пізні побічні ефекти виявляються через місяці і навіть роки після радіотерапії. Типовими ранніми побічними ефектами радіотерапії вважається стомлюваність чи втома та шкірні явища. Шкіра в місці впливу випромінювання стає чутливою та червоніє, з'являється роздратування або набряк. Можливий свербіж, сухість, лущення та утворення бульбашок на шкірі. Інші ранні побічні ефекти визначаються областю тіла, яке впливає випромінювання. До них належить:
- Головні болі.
- Виразка слизової оболонки ротової порожнини та утруднення ковтання.
- Втрата волосся в області опромінення.
- Втрата апетиту та порушення травлення.
- Болючість та набряк.
- Нудота.
- Блювота.
- Діарея.
- Порушення сечовипускання.
Пізні побічні ефекти досить рідкісні і виникають через місяці чи роки після радіотерапії, проте зберігаються надовго чи назавжди. До них відносяться:
- Зміни головного мозку.
- Зміни ротової порожнини.
- Зміни із боку спинного мозку.
- Зміни із боку легень.
- Зміни нирок.
- Зміни з боку товстої та прямої кишки.
- Зміни із боку суглобів.
- Безпліддя.
- Набряки.
- Вторинне озлокачествление.
Проведення радіотерапії пов'язані з невеликим ризиком розвитку нових злоякісних пухлин.
Після лікування з приводу раку дуже важливо дотримуватися режиму регулярних обстежень у онколога, який оцінює ознаки рецидиву або появи нової пухлини.
Екстракраніальна стереотаксична радіотерапія дозволяє онкологам-радіологам домагатися максимально згубного впливу випромінювання на пухлину, одночасно мінімізуючи вплив на здорові тканини та органи та стримуючи ризик розвитку побічних ефектів лікування.
Можливість проведення радіохірургії повністю змінює погляд лікування пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Ця методика променевого лікування не має практично обмежень у застосуванні. При застосуванні радіохірургії госпіталізація до стаціонару не потрібна, оскільки лікування проходить в амбулаторному режимі. Відмінною особливістю стереотаксичних методик променевої терапії є конформне опромінення пухлини при мінімальному впливі на навколишні тканини та висока точність позиціонування мішені опромінення. Це гарантує мінімальний ризик променевих реакцій та ускладнень при максимальному впливі на патологічну освіту. Ефект цієї методики доведено на дослідженнях у провідних клініках у США, Європі, Ізраїлі.
Для проведення стереотаксичної радіохірургії в EMC використовуються медичні прискорювачі останнього покоління EDGE та TrueBeam виробництва Varian Medical Systems (США).
Фахівці Центру променевої терапії EMC, які пройшли навчання та стажування у провідних клініках Ізраїлю, Європи та США, мають значний досвід проведення лікування за методиками SBRT та SRS.
Що таке стереотаксична радіохірургія?
Стереотаксична радіохірургія- це методика, при якій відбувається деструкція новоутворення (зазвичай не перевищує 4 см в діаметрі) під впливом великої дози прецизійного випромінювання з мінімальним впливом на здорові здорові тканини. Ця методика, незважаючи на свою назву, не передбачає хірургічного втручання. Радіохірургія є абсолютно безболісною методикою.
Є два напрями радіохірургії, а саме: стереотаксична радіохірургія при пухлинах головного мозку (SRS)і екстракраніальна стереотаксична радіотерапія (SBRT).
Для виконання радіохірургічного лікування потрібне проведення тривимірної та/або чотиривимірної КТ симуляції для точного визначення локалізації, конфігурації та розміру новоутворення та застосування пристрою для іммобілізації пацієнта з метою ідентичного відтворення позиції пацієнта при радіотерапії.
Прецизійність (точність) терапії забезпечується за рахунок точного відтворення укладання хворого за допомогою фіксуючих пристроїв та оптичного контролю локалізації пухлини протягом усього сеансу радіотерапії.
Радіохірургічне лікування застосовується:
При розташуванні новоутворення у малодоступних для хірургічного лікування місцях.
У разі коли новоутворення розташовані близько до життєво важливих органів і структур.
При пухлинах, що змінюють своє становище залежно від дихання.
SBS і SBRT є альтернативною терапією для хворих, яким з яких-небудь причин протипоказано хірургічне лікування.
Показання
Коли застосовується SRS:
1. Метастази злоякісних пухлин у головний мозок
2. Усі доброякісні новоутворення головного мозку:
невриноми слухового нерва та інших черепно-мозкових нервів
менінгіоми будь-якої локалізації
новоутворення шишкоподібної залози
новоутворення гіпофіза
краніофарингіоми
3. Артеріо-венозні мальформації та кавернозні ангіоми
4. Невралгія трійчастого нерва
Новоутворення та метастатичні ураження головного та спинного мозку
Рецидиви первинних пухлин мозку
Показання для стереотаксичної радіотерапії тіла (SBRT):
Метастатичні пухлини хребта
Новоутворення та метастази легень
Первинні та метастатичні злоякісні новоутворення печінки.
Новоутворення жовчних проток
Новоутворення підшлункової залози
Локалізований рак передміхурової залози
Локалізований рак нирки
Новоутворення заочеревинного простору
Новоутворення жіночих статевих органів
Новоутворення основи черепа
Новоутворення орбіти
Первинні та рецидивні новоутворення носоглотки, порожнини рота, придаткових пазух носа, гортані.
Як проходить лікування
Як відбувається радіохірургічне лікування?
Радіохірургія може проводитися за 1-5 лікувальних процедур (кількість сеансів залежить від розміру осередку, що опромінюється).
Перед початком лікування виконується КТ – симуляція. Для проведення радіохірургічного лікування потрібне правильне положення тіла хворого на столі, для цієї мети застосовуються фіксуючі пристрої. Далі виконується тривимірна і/або «чотиривимірна» комп'ютерна томографія, яка дозволяє створити кілька зображень об'єму, що опромінюється в русі, наприклад, при диханні. Це має велике значення за наявності новоутворень в органах, що змінюють своє розташування відповідно до фаз дихання (легень, печінка та ін.).
Після КТ симуляції створюється план лікування. Радіотерапевт і фізик-дозиметрист створюють план таким чином, щоб максимально наблизити конфігурацію пучка до параметрів пухлини. При SRS та SBRT радіотерапія поводиться на лінійних прискорювачах останнього покоління.
Перед проведенням терапії хворого укладається на стіл із застосуванням виготовленого під час КТ симуляції фіксуючого пристрою, після чого виконується знімок. На підставі результатів знімку лікар-радіолог змінює стан хворого на столі. Сеанс лікування триває приблизно годину.
