ПСИХІЧНИЙ СТАТУС
СТАН СВІДОМОСТІ: ясне, похмуре, аменція, делірій, онейроїд, сутінкове.
ОРІЄНТУВАННЯ: у часі, що оточує, власної особистості.
ЗОВНІШНІСТЬ: конституційні особливості, поза, постава, одяг, охайність, доглянутість, стан нігтів та волосся. Вираз обличчя.
УВАГА: пасивна, активна. Здатність до зосередження, стійкість, розсіяність, виснажування, відволікання, слабка розподіленість, інертність, патологічна концентрація, персеверація.
ПОВЕДІНКА І ПСИХІЧНА ДІЯЛЬНІСТЬ: хода, виразність рухів, адекватність переживань, жестикуляція, манерність, тики, посмикування, стереотипні рухи, незграбність або пластичність, спритність рухів, млявість, гіперактивність, ажитированность,
МОВА: (кількість, якість, швидкість) швидка, повільна, утруднена, запинаюча, емоційна, монотонна, гучна, шепітна, невиразна, бурмочуча, з ехолаліями, інтенсивність мови, висота, легкість, спонтанність, продуктивність, манера, час реакції, словниковий запас.
ВІДНОСИНИ ДО БЕСЕДИ І ЛІКАРЯ: дружнє, уважне, зацікавлене, щире, кокетливе, грайливе, приємне, ввічливість, цікавість, вороже ставлення, оборонна позиція, стриманість, настороженість, ворожість, холодність, негативізм, негативізм. Ступінь контакту, спроби ухилитися від розмови. Активне прагнення розмови чи пасивне підпорядкування. Наявність чи відсутність інтересу. Прагнення підкреслити чи приховати хворобливий стан.
ВІДПОВІДІ НА ПИТАННЯ: вичерпні, уникливі, формальні, брехливі, дратівливі, грубі, цинічні, глузливі, короткі, багатослівні, узагальнені, на прикладах.
ЕМОЦІОНАЛЬНА СФЕРА: переважний настрій (забарвлення, стійкість), коливання настрою (реактивно, аутохтонно). Збудливість емоцій. Глибина, інтенсивність, тривалість почуттів. Здатність до коригування емоцій, стриманість. Туга, почуття безвиході, тривожність, плаксивість, полохливість, уважність, дратівливість, охопленість жахом, злістю, експансивність, ейфоричність, почуття спустошеності, винності, власної неповноцінності, зарозумілості, схвильованість, ажитація, дисфорія. Адекватність емоційних реакцій. Суїцидальні думки.
МИСЛЕННЯ: думки, судження, умовиводи, поняття, уявлення. Схильність до узагальнення, аналізу, синтезу. Спонтанність та аспонтанність у розмові. Темп мислення, правильність, послідовність, виразність, цілеспрямованість, переключення з однієї теми на іншу. Здатність до міркувань та висновків, релевантність відповідей. Судження ясні, прості, адекватні, логічні, суперечливі, легковажні, добродушні, невизначені, поверхневі, безглузді, безглузді. Мислення абстрактне, конкретне, образне. Схильність до систематизації, ґрунтовності, резонерства, химерності. Зміст думок.
ПАМ'ЯТЬ: порушення функцій фіксації, збереження, відтворення. Пам'ять на події минулого життя, недавнього минулого, запам'ятовування та відтворення поточних подій. Розлади пам'яті (гіперамнезія, гіпомнезія, амнезія, парамнезія).
ІНТЕЛЕКТУАЛЬНА СФЕРА: оцінка загального рівня знань, освітнього та культурного рівня знань, які переважають інтереси.
Критика: ступінь усвідомлення хворим на свою хворобу (відсутня, формальна, неповна, повна). Усвідомлення зв'язку хворобливих переживань та порушень соціальної адаптації основним захворюванням. Думка хворого про зміни від початку хвороби. Думка хворого про причини надходження до стаціонару.
Настрій та ставлення до подальшого лікування. Місце хворого у майбутньому лікувальному процесі. Очікуваний результат.
ПСИХОПАТОЛОГІЧНА ПРОДУКЦІЯ (обмани сприйняття, марення).
СКАРГИ ПІД НАДХОДЖЕННЯ.
Визначення психічного статусу є найважливішою частиною процесу психіатричної діагностики, тобто процесу пізнання хворого, який, як і будь-який науково пізнавальний процес, повинен відбуватися не хаотично, а планомірно, за схемою - від явища до суті. Активно-цілеспрямоване та певним чином організоване живе споглядання явища, тобто визначення чи кваліфікація справжнього статусу (синдрому) хворого є першим етапом розпізнавання хвороби. Неякісне дослідження та опис психічного статусу хворого найчастіше буває з тієї причини, що лікар не освоїв і не дотримується певного плану чи схеми вивчення хворого, а тому робить це хаотично.
Оскільки психічна хворобає суть хвороба особистості, то психічний статус душевнохворого складатиметься з особистісних особливостейі психопатологічних проявів, які умовно поділяються на позитивні та негативні. Прийнявши умовні позначення, можна сказати, що психічний статус душевнохворого складається з трьох «шарів» ПНЛ: позитивних розладів (П), негативних розладів (Н) та особистісних особливостей (Л).
Крім цього, прояви психічної діяльностіможуть бути умовно поділені на чотири основні сфери ПЕПС: 1. Пізнавальна (інтелектуально-мнестична) сфера, до складу якої входить сприйняття, мислення, пам'ять та увага (П). 2. Емоційна сфера, в якій виділяються вищі та нижчі емоції (Е). 3. Поведінкова (рухово-вольова) сфера, в якій виділяються інстинктивна та вольова активність (П). 4. Сфера свідомості, в якій виділяються три види орієнтування: алопсихічна, аутопсихічна та соматопсихічна (С).
Таблиця 1. Структурно-логічна схема психічного статусу
|
Психічна діяльність |
Позитивні розлади (П) |
Негативні розлади (Н) |
Особистісні особливості (Л) |
|
|
Пізнавальна сфера (П) |
Сприйняття Мислення Увага |
|||
|
Емоційна сфера (Е) |
Нижчі емоції Вищі емоції |
|||
|
Поведінкова сфера (П) |
Інстинктивна активність Вольова активність |
|||
|
Сфера свідомості (С) |
Алопсихічна орієнтування Автопсихічна орієнтування Соматопсихічна орієнтування |
Опис психічного статусу проводиться після складання уявлення про синдром, яким визначається стан, про його структуру та індивідуальних особливостях. Опис статусу є описовим, наскільки можна без вживання психіатричних термінів, в такий спосіб, щоб інший лікар, який звернувся до історії хвороби тому клінічного описузміг би шляхом синтезу дати цьому стану своє клінічне трактування, кваліфікацію. Дотримуючись структурно-логічної схеми психічного статусу, необхідно описувати чотири сфери психічної діяльності. Можна вибрати будь-яку послідовність при описі цих сфер психічної діяльності, проте потрібно дотримуватися принципу: не описав повністю патологію однієї сфери, не переходити до опису іншої. За такого підходу ніщо нічого очікувати втрачено, оскільки опис йде послідовно і систематизовано.
Рекомендується розпочати виклад психічного статусу з опису зовнішнього вигляду та поведінки хворого. При цьому слід зазначити, як хворого доставлено до кабінету (прийшов самостійно, у супроводі, пішов на розмову охоче, пасивно або відмовився прийти до кабінету), позу хворого під час бесіди (коштує, сидить спокійно, безтурботно чи неспокійно рухається, схоплюється, кудись то прагне), його поставу та ходу, вираз обличчя та очей, міміку, рухи, манери, жестикуляцію, охайність в одязі. Відношення до бесіди та ступінь зацікавленості в ній (зосереджено слухає чи відволікається, чи розуміє зміст питань і що заважає хворому їх правильно розуміти).
Особливість мови хворого: відтінки голосу (модуляції тембру - монотонний, гучний, звучний, тихий, охриплий, крикливий і т.п.), темп мови (швидкий, уповільнений, з паузами або без зупинок), артикуляція (скандована, заїкання, шепелявість) , словниковий запас (багатий, бідний), граматичний лад мови (аграматична, розірвана, плутана, неологізми), цілеспрямованість відповідей (адекватні, логічні, по суті чи не по суті, конкретні, ґрунтовні, витіюваті, однопланові, різнопланові, закінчені т.п.).
Повинна бути зазначена доступність або відсутність доступності хворого. При утрудненні можливості контакту відобразити, чим це зумовлено (активною відмовою від контакту, неможливістю контакту через психомоторне занепокоєння, мутизму, оглушення, ступору, коми тощо). За можливості контакту описується ставлення хворого до розмови. Необхідно підкреслити, активно чи пасивно викладає хворий свої скарги, яким емоційним та вегетативною забарвленням вони супроводжуються. Слід зазначити, якщо хворий не скаржиться на своє психічний стані заперечує будь-які психічні розлади у себе. У цих випадках, активно розпитуючи хворого, описується інтерпретація самого факту стаціонування в лікарню.
Описується цілісна поведінка, відповідність (невідповідність) вчинків хворого на характер його переживань або навколишнього оточення. Наводиться картина незвичайних реакцій на навколишнє, контакти з іншими хворими, персоналом, знайомими та родичами. Загальна характеристикаособистості з оцінкою свого стану, ставлення до близьких, до лікування, найближчі та віддалені наміри.
Слідом за цим необхідно описати поведінку хворого у відділенні: його ставлення до їди, ліків, до перебування у лікарні, ставлення до оточуючих хворих та персоналу, схильність до спілкування чи відгородженості. Опис психічного стану закінчується викладом результатів дослідження уваги, пам'яті, мислення, інтелекту та критики хворого по відношенню до хвороби та ситуації в цілому.
Борохів. А.Д.
Госпіталь «Герцог», Єрусалим, Ізраїль
Перевантаженість сучасних стаціонарних психіатричних відділеньє однією з основних проблем, що вимагають не лише додаткових фінансових асигнувань, а й збільшення людських ресурсів.В умовах жорстких бюджетних рамок та скорочення ставок медичного персоналу, природно зростає індивідуальне навантаження кожного співробітника. Більше того, ми розглядаємо як додатковий стресовий фактор, збільшення частоти змін медсестер та чергувань лікарів з підвищеним навантаженням, оскільки звичайна заповнюваність відділення перевищує 100%.
Перелічені негативні факториведуть не тільки до погіршення якості самої роботи з пацієнтами, а й суттєво впливають на фізичне та емоційний станспівробітників, що веде до формування синдрому «вигоряння».
Стандартизація даних в медицині, і зокрема в психіатрії, не тільки дозволяє скоротити обсяг часу на пошук потрібного матеріалу, а й під час заповнення історії хвороби не упустити важливих фактів та даних, які суттєво впливають на динаміку. лікувального процесу. Більше того, воно полегшує порозуміння між лікарем та середнім медичним персоналом, тим самим роблячи процес лікування ефективнішим. Саме медсестри та медбрати перебувають на першому місці за кількістю «чистого часу» контакту з пацієнтами. Середній медперсонал – необхідна проміжна ланка між лікарем та пацієнтом. Оскільки є не тільки професійними «очима» та «вухами» лікаря, а й «руками» (ін'єкційні процедури, «немедикаментозна фіксація») агресивних пацієнтів). Тому досвідчений лікарПерш за все, повинен пояснити і навчити середній медперсонал і молодих колег, тим вимогам, які він вважає за необхідне і сприяє успішному лікуванню хворих.
Завдання справжньої роботи в тому, щоб скоротити часові витрати, покращити взаєморозуміння між різними ланками медичного персоналу, тим самим зробити роботу професійнішою, якіснішою та ефективнішою.
Все це дозволяє не тільки «усім одночасно рухатися в одному напрямку», а й робить співробітників повноцінною командою, групова мета якої - успішне лікуванняпацієнта. Подібний підхід не тільки покращує емоційний мікроклімат у колективі, тим самим знижуючи стресове навантаження, а й робить терапевтичний процес професійно цікавим.
Психіатричний статус пацієнта
Стан свідомості
1. ясне
2. сплутане
3. ступор
4. комаЗовнішній вигляд
1. охайний, одягнений за погодою
2. неохайнийСтан особистої гігієни
1. нормальне
2. знижене
3. занедбанеОрієнтування
1. час
2 місце
3. власна особистість та оточуючі
4. ситуація
5. повністю орієнтованийСпівпраця під час обстеження
1. повне
2. часткове \ формальне
3. відсутняПоведінка
1. спокійне
2. вороже
3. негативістичне
4. агресивне збудження
5. апатичне
6.___________________Настрій (самооцінка пацієнта)
1. нормальне, звичайне
2. знижене
3. піднесене, дуже гарне
4. пригнічене, погане
5. тривожне
6. напружене, нервознеПсихомоторна активність
1. загальмований
2. скований, ригіден
3. тремор
4. воскова гнучкість
5. загрозливі жести
6. ___________________
7. у норміАфект
1. злісний
2. підозрілий
3. тривожний
4. депресивний
5. маніформний
6. лабільний (нестійкий)
7. переляканий
8. звужений
9. плоский
10. еутимний (адекватний)
11.__________________Мова
1. чиста, правильна
2. заїкуватість
3. повільна
4. швидка
5. невиразне бурмотіння
6. повний мутизм
7. селективний мутизм
8. німотаПорушення процесу мислення
А. Є Б. Ні
1. прискорене
2. уповільнене
3. циркумстенціальне
4. тангенціальне
5. слабкість асоціацій
6. блок \ шперрунг
7. персеверація
8. вербегенерація
9. ехолалія
10. стрибки з теми на тему
11. політ думок
12. розірваність думок
13. словесна окрошка
14. ____________________Порушення змісту мислення
А. Є Б. Ні
1. ідеї відносини
2. маячні ідеї величі
3. страхи
4. обсесії
5. марення переслідування
6. марення ревнощів
7. занижена самооцінка
8. ідеї самозвинувачення
9. думки про смерть
10. думки про самогубство
11. думки про вбивство
12. думки про помсту
13. ___________________Порушення сприйняття
А. Є Б. Ні
1. ілюзії
2. галюцинації зорові
3. галюцинації слухові
4. галюцинації тактильні
5. галюцинації смакові
6. деперсоналізація
7. дереалізація
8. ____________________Зловживання психоактивними речовинами
А. Є Б. Ні
1. алкоголь __________________________________________
2. канабіс ________________________________________
3. опіати ____________________________________________
(Стаж вживання, доза, частота, спосіб, останній прийом)
4. амфетаміни ______________________________________
(Стаж вживання, доза, частота, спосіб, останній прийом)
5. галюциногени ____________________________________
(Стаж вживання, доза, частота, спосіб, останній прийом)
6. бензодіазепіни _____________________________________
(Стаж вживання, доза, частота, останній прийом)
7. барбітурати ____________________________________________
(Стаж вживання, доза, частота, останній прийом)
8. кокаїн \ крек _________________________________________
(Стаж вживання, доза, частота, спосіб, останній прийом)
9. екстазі ________________________________________________
(Стаж вживання, доза, частота, останній прийом)
10. фенілциклідин (РСР) __________________________________
(Стаж вживання, доза, частота, останній прийом)
11. інгалянти, токсичні речовини ________________________
(Стаж вживання, доза, частота, останній прийом)
12. кофеїн ________________________________________________
(Стаж вживання, доза, частота, спосіб, останній прийом)
13. нікотин _______________________________________________
(Стаж вживання, доза, частота, останній прийом)
14. _______________________________________________________
(Стаж вживання, доза, частота, останній прийом)Порушення концентрації та уваги
1. ні
2. слабо виражене
3. значнеПорушення пам'яті
А. Є Б. Ні
1. негайна пам'ять
2. короткострокова пам'ять
3. довгостроковаІнтелект
1. Відповідає віку та здобутій освіті
2. Не відповідає віку та здобутій освіті
3. Немає можливості оцінити через стан пацієнтаУсвідомлення наявності хвороби
А. Є Б. НіРозуміння необхідності лікування
А. Є Б. НіОцінка суїцидальної активності
Суїцидальні спроби та самоушкодження в минулому
________________________________________________________________
(кількість, рік, причина)
Способи вчинення самогубств
_________________________________________________________________
Наявність бажання накласти на себе руки _______
(Оцінка пацієнтом сили бажання: від 0 (мінімум) до 10 (максимум))Короткий соматоневрологічний статус пацієнта
Конституційна будова тіла
1. астенік
2. нормостеник
3. гіперстенікСтан харчування
1. нормальне
2. знижене
3. кахексія (виснаження)
4. надмірна вагаАлергія харчова
А. Є Б. Ні
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________Алергія лікарська
А. Є Б. Ні
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________Наявність супутніх захворювань
А. Є Б. Ні
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________Наявність спадкових захворюваньі ступінь спорідненості
А. Є Б. Ні
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. _______________________Наявність ортопедичних проблем
А. Є Б. Ні
1. Пересувається самостійно за допомогою палички \ милиць
2. Потребує допомоги або супроводу персоналу
3. Не може пересуватися навіть із сторонньою допомогоюНаявність проблем управління сфінктерами
А. Є Б. Ні
1. нетримання сечі
2. нічний енурез
3. нетримання калуЗовнішні показники
1. тиск ______________
2. пульс__________
3. температура______________
4. рівень цукру на крові ____________Стан шкірних покривів
1. чисті, природного забарвлення
2. бліді
3. синюшні
4. гіперемійовані __________________
деНаявність екзогенних та ендогенних змін на шкірі
А. Є Б. Ні
1. рубець / шрам__________________
де
2. сліди ін'єкцій __________________
де
3. рани __________________
де
4. синці __________________
де
5. татуювання __________________
де
6. пірсинг __________________
деСклери очей
1. звичайного забарвлення
2. жовтяничні
3. гіперемовані «ін'єктовані»Зіниці
1. Симетричні
2. Анізокорія
3. Міоз
4. МідріазВідповідно до реальних умов роботи конкретного відділення обсяг психіатричного статусу, може бути видозмінений, головне щоб він залишався стандартизованим.
Наші рекомендації засновані на більш ніж 25-річному клінічному досвідіроботи з пацієнтами, а також на викладанні клінічної психіатрії студентам медичних коледжівта університетів, як на території колишнього СРСР, і в Ізраїлі.
Детальне опрацювання статусу на практиці не займає понад сорок п'ять хвилин, при певному досвіді час скорочується до півгодини.
Важливо відзначити, що стандартизація статусу під час вступу до стаціонару, дозволяє методично обстежити хворого, уникаючи як зайвої витрати часу, а й прикрих недоглядів і помилок, неминуче що у разі збільшення обсягу роботи. Крім того, рекомендований психіатричний статус дозволяє розглянути стан пацієнта в динаміці та зосередити увагу на конкретних симптомах та синдромах.
Наприкінці хотілося нагадати, що психіатричний статус у чомусь нагадує настільну гру"Лего", тобто. картину, яку ми збираємо з багатьох деталей. Більше того, кожен фрагмент має своє специфічне місце в цій картині, навіть без усього одного-двох фрагментів. клінічна картинане виглядатиме повною, що відповідно може позначитися на тривалості та ефективності лікувального процесу.
Всі ми частково трохи божевільні. Невже вам ніколи не спадала ця думка на думку? Іноді людині здається, що її психічний статус явно виходить за межі допустимого. Але, щоб даремно не думати і не гадати, давайте розглянемо природу цього стану і дізнаємося, що являє собою оцінка психічного статусу.
Опис психічного статусу
Слід зазначити, що, перш ніж, скажімо так, винести свій вердикт, фахівець вивчає психічний стан свого клієнта через бесіду з ним. Потім він аналізує інформацію, яку отримує як його відповіді. Найцікавіше те, що на цьому «сеанс» не завершується. Психіатр оцінює також зовнішність особистості, її вербаліку та невербаліку (тобто поведінка, мова).
Головна мета лікаря – з'ясувати природу появи тих чи інших симптомів, які можуть бути як тимчасовими, так і такими, що переходять у стадію патології (на жаль, останній варіант менш радісний, ніж перший).
Не заглиблюватимемося в сам процес, але наведемо як приклад деякі рекомендації:
- Зовнішність. Для визначення психічного статусу зверніть увагу на зовнішній виглядлюдини, спробуйте визначити, до якого соціального середовища він належить. Складіть картину його навичок, життєвих цінностей.
- Поведінка. Це поняття слід включити таке: вираз обличчя, руху, міміку, жести. Останні критерії допомагають краще визначити психічний статус дитини. Адже невербальна мова рухів тіла у нього яскравіше виражена, ніж у дорослого. А це говорить про те, що йому, у разі чого, не вдасться уникнути відповіді на поставлене запитання.
- Мова. Зверніть на мовні особливостілюдини: темп його промови, односкладовість відповідей, багатослівність та ін.
Паспортна частина.
ПІБ:
Стать: чоловіча
Дата народження та вік: 15 вересня 1958 року (45 років).
Адреса: прописаний у ТОКПБ
Адреса двоюрідної сестри:
Сімейне положення: не одружений
Освіта: середньо-спеціальна (геодезист)
Місце роботи: не працює, інвалід ІІ групи.
Дата надходження до стаціонару: 6.10.2002
Діагноз напрямку по МКБ: Параноїдна шизофренія F20.0
Остаточний діагноз: Параноїдна шизофренія, нападоподібний тип перебігу, з дефектом особистості, що наростає. Код МКБ-10 F20.024
Причина надходження.
Хворий надійшов до ТОКПБ 6.10.2002 з «швидкої допомоги». За допомогою звернулася двоюрідна сестра пацієнта через його неадекватну поведінку, яка полягала в тому, що протягом тижня перед надходженням він був агресивний, багато випивав, конфліктував із родичами, підозрював їх у тому, що вони хочуть його виселити, позбавити квартири. Сестра пацієнта запросила його у гості, відвернула увагу, зацікавивши дитячими фотографіями, та викликала «швидку».
Скарги:
1) на поганий сон: засинає після прийому аміназину добре, але постійно прокидається посеред ночі і не може знову заснути, час появи даного розладуне пам'ятає;
2) на головний біль, розбитість, слабкість, що пов'язує як із прийомом лікарських засобів, і з підвищенням артеріального тиску(максимальні цифри - 210/140 мм. рт. ст.);
3) забуває імена та прізвища.
4) не може дивитися телевізор тривалий час - "втомлюються очі";
5) важко працювати «нахил», паморочиться в голові;
6) «не може займатися однією і тією ж справою»;
Історія справжнього розладу.
Зі слів родичів вдалося з'ясувати (телефоном), що стан пацієнта змінився за 1 місяць до госпіталізації: він став дратівливим, активно зайнявся «підприємницькою діяльністю». Влаштувався працювати двірником у кооператив і збирав із мешканців по 30 крб. на місяць, підробляв вантажником у магазині, причому неодноразово брав продукти додому. Не спав ночами, на прохання родичів звернутися до лікаря дратувався і йшов з дому. Швидка допомогабула викликана двоюрідною сестрою пацієнта, оскільки протягом тижня перед надходженням він став метушливим, багато випивав, став конфліктувати з родичами, звинувачувати їх у тому, що його хочуть виселити з помешкання. Під час вступу до ТОКПБ висловлював окремі ідеї відносини, було пояснити причину своєї госпіталізації, заявляв, що згоден перебувати у стаціонарі кілька днів, цікавився термінами госпіталізації, оскільки хотів продовжувати трудову діяльність (не з усіх зібрав гроші). Увага вкрай нестійка, мовний натиск, прискорена мова за темпом.
Психіатричний анамнез.
У 1978 році під час роботи начальником геодезичної партії відчував виразне почуття провини, що доходить до суїцидальних думок у зв'язку з тим, що його заробітня платабула вищою, ніж у колег, тоді як обов'язки менш обтяжливі (на його думку). Однак до спроб суїциду справа не дійшла – зупиняла любов та прихильність до бабусі.
Пацієнт вважає себе хворим з 1984 року, коли вперше потрапив у психіатричний стаціонар. Це сталося у місті Новокузнецьку, куди хворий приїхав «на заробітки». У нього скінчилися гроші, і щоб купити квиток додому, він хотів продати свою чорну шкіряну сумку, проте на ринку її ніхто не купив. Ідучи вулицею, у нього з'явилося відчуття, що його переслідують, він «побачив» трьох чоловіків, які «стежили за ним, хотіли відібрати сумку». Злякавшись, хворий побіг до міліцейської дільниці та натиснув кнопку виклику міліціонера. Сержант міліції, що з'явився, стеження не помітив, наказав пацієнтові заспокоїтися і повернувся до відділення. Після четвертого виклику міліції хворого забрали до відділення та «стали бити». Це стало поштовхом для початку афективного нападу - пацієнт почав битися, кричати.
Викликана психіатрична бригада доправила хворого до стаціонару. Дорогою він бився також із санітарами. У психіатричній лікарні м. Новокузнецька він пробув півроку, після чого «самостійно» (на думку хворого) вирушив до Томська. На вокзалі пацієнта зустрічала бригада швидкої допомоги, яка доправила його до обласної психіатричної лікарні, де він пробув ще рік. З-поміж препаратів, якими проводилося лікування, пацієнт пам'ятає один аміназин.
За словами пацієнта, після смерті бабусі в 1985 році він поїхав до міста Бірюсинськ Іркутської області до там, що там проживала. рідній сестрі. Однак під час однієї зі сварок із сестрою щось сталося (пацієнт уточнювати відмовився), що призвело до викидня у сестри та госпіталізації хворого до психіатричної лікарні м. Бірюсинська, де він пробув 1,5 роки. Лікування вказати важко.
Слід зазначити, що, за визнанням пацієнта, він «багато пив, іноді був перебір».
Наступні госпіталізації до стаціонару – 1993 року. За словами пацієнта, під час одного з конфліктів з дядьком він у пориві гніву заявив йому: «А можна і сокиркою по голові!». Дядько дуже злякався і тому «позбавив мене прописки». Після пацієнт дуже шкодував про сказані слова, каявся. Пацієнт вважає, що саме конфлікт із дядьком став причиною госпіталізації. У жовтні 2002 року – справжня госпіталізація.
Соматичний анамнез.
Дитячих хвороб не пам'ятає. Відзначає зниження гостроти зору з 8 класу до (-) 2,5 діоптрій, що зберігається до теперішнього часу. У віці 21 року переніс відкриту формутуберкульозу легень, проходив лікування у туберкульозному диспансері, препаратів не пам'ятає. Останні п'ять-шість років відмічає періодичні підйоми артеріального тиску до максимальних цифр 210/140 мм. рт. ст., що супроводжуються головним болем, шумом у вухах, миготінням мушок. Звичайними вважає цифри АТ 150/80 мм. рт. ст.
У листопаді 2002 року, перебуваючи у ТОКПБ, переніс гостру правосторонню пневмонію, проведено антибіотикотерапію.
Сімейний анамнез.
Мати.
Мати пацієнт пам'ятає погано, оскільки вона більшу частину часу проводила на стаціонарному лікуванні в обласній психіатричній лікарні (за словами хворого, страждала на шизофренію). Померла 1969 року, коли пацієнтові було 10 років, причини смерті матері не знає. Мати любила його, проте суттєво вплинути на виховання не могла – хворий виховувався бабусею з боку матері.
Батько.
Батьки розлучилися, коли пацієнтові було три роки. Після цього батько виїхав до Абхазії, де завів нову родину. З батьком пацієнт зустрічався єдиний раз у 1971 році у 13 років, після зустрічі залишилися тяжкі, неприємні переживання.
Сібси.
У сім'ї троє дітей: старша сестраі два брати.
Старша сестра – вчитель початкової школи, живе та працює в місті Бірюсинськ Іркутської області. Психічними захворюваннямине страждає. Відносини між ними були добрі, дружні, пацієнт каже, що нещодавно отримав від сестри листівку, показував її.
Середній брат пацієнта з 12 років страждає на шизофренію, інвалід II групи, постійно лікується в психіатричній лікарні, нині про свого брата пацієнт нічого не знає. До початку захворювання стосунки з братом були дружні.
Двоюрідна сестра пацієнта також зараз перебуває в ТОКПБ з приводу шизофренії.
Інші родичі.
Виховували хворого бабуся та дідусь, а також старша сестра. До них він живить найніжніші почуття, з жалем говорить про смерть дідуся та бабусі (дід помер 1969 року, бабуся — 1985). Проте на вибір професії вплинув рідний дядько пацієнта, який працював геодезистом та топографом.
Особистий анамнез.
Пацієнт був бажаною дитиною в сім'ї, про перинатальний період і раннє дитинство відомості відсутні. До вступу до технікуму жив у селищі Чегара Парабельського району Томської області. Із друзів пам'ятає «Кільку», з яким намагається підтримувати стосунки досі. Вважав за краще ігри в компанії, курив із 5 років. До школи пішов вчасно, любив математику, фізику, геометрію, хімію, з інших предметів отримував «трійки» та «двійки». Після школи з друзями «ходив пити горілку», наступного ранку «хворів з похмілля». У компанії виявляв прагнення до лідерства, був «заводилою». Під час бійок відчував фізичний страх болю. Бабуся виховувала онука не дуже суворо, фізичних покарань не застосовувала. Об'єктом наслідування був рідний дядько пацієнта, геодезист-топограф, який згодом вплинув на вибір професії. Після закінчення 10 класів (1975 рік) вступив до геодезичного технікуму. У технікумі вчився добре, свою майбутню професіюлюбив.
Прагнув бути у колективі, намагався підтримувати з людьми гарні відносини, проте важко контролював почуття гніву. Намагався довіряти людям. «Я людині вірю до трьох разів: раз мене обдурить – пробачу, другий раз обдурить – пробачу, третій обдурить – я вже думатиму, що вона за людина». Пацієнт був поглинений роботою, настрій переважав добрий, оптимістичний. У спілкуванні з дівчатами були труднощі, але причини цих труднощів пацієнт не розповідає.
Почав працювати з 20 років за спеціальністю, робота подобалася, у трудовому колективі стосунки були добрі, обіймав невеликі керівні посади. В армії не служив через туберкульоз легень. Після першої госпіталізації до психіатричного стаціонару у 1984 році багаторазово змінював місце роботи: працював продавцем у хлібному магазині, двірником, мив під'їзди.
Особисте життя.
У шлюбі не перебував, спочатку (до 26 років) вважав «що ще рано», а після 1984 року не одружився з причини (за словами хворого) — «що користь дурнів плодити?». Постійного сексуального партнера у відсутності, до теми сексу ставлення насторожене, обговорювати відмовляється.
Ставлення до релігії.
Інтерес до релігії не виявляв. Однак у Останнім часомстав визнавати наявність «вищої сили» Бога. Вважає себе християнином.
Соціальне життя.
Кримінальних вчинків не робив, до суду не залучався. Наркотики не вживав. Курить з 5 років, надалі – по 1 пачці на день, останнім часом – менше. До госпіталізації активно вживав алкоголь. Проживав у двокімнатній квартирі з племінницею, її чоловіком та дитиною. Любив грати з дитиною, наглядати за нею, з племінницею підтримував добрі стосунки. Конфліктував із сестрами. Останній стрес – сварка із двоюрідною сестрою та дядьком перед госпіталізацією з приводу квартири, переживає досі. У лікарні пацієнта ніхто не відвідує, родичі просять лікарів не давати можливість телефонувати додому.
Об'єктивний анамнез.
Підтвердити отриману від пацієнта інформацію неможливо через відсутність амбулаторної картихворого, архівної історії хвороби, контакту із родичами.
Соматичний статус.
Стан задовільний.
Статура нормостенічна. Зріст 162 см, вага 52 кг.
Шкірні покриви звичайного кольору, помірно вологі, тургор збережений.
Видимі слизові оболонки звичайного забарвлення, зів і мигдалини не гіперемовані. Мова волога, по спинці білуватий наліт. Склери субіктеричні, гіперемія кон'юнктиви.
Лімфатичні вузли: підщелепні, шийні, пахвові лімфовузлирозміром 0,5 – 1 см, еластичні, безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами.
Грудна клітка нормостенічної форми, симетрична. Над- і підключичні ямки втягнуті. Міжреберні проміжки звичайної ширини. Грудина без змін, надчеревний кут 90.
Мускулатура розвинена симетрично, помірного ступеня, нормотонічна, сила симетричних груп м'язів кінцівок збережена та однакова. Болючості при активних і пасивних рухах немає.
Дихальна система:
Нижні межі легень
Праворуч Ліворуч
Окологрудинна лінія V міжребер'я
Середньоключична лінія VI ребро -
Передня пахвова лінія VII ребро VII ребро
Середня пахвова лінія VIIIребро VIII ребро
Задня пахвова лінія IX ребро IX ребро
Лопаткова лінія X ребро X ребро
Околохребцева лінія Th11 Th11
Аускультація легень При форсованому видиху та спокійному диханні при аускультації легень у клино- та ортостатичному положенні дихання над периферичними відділамилегенів тверде везикулярне. Вислуховуються сухі «тріскучі» хрипи, однаково виражені з правої та лівої сторін.
Серцево-судинна система.
Перкусія серця
Межі Відносної тупостіАбсолютної тупості
Ліва По серединноключичній лінії в V міжребер'ї Кнутрі на 1 см від серединно-ключичної лінії в V міжребер'ї
Верхня ІІІ ребро Верхній край IV ребра
Права IV міжребер'я на 1 см назовні від правого краю грудини У IV міжребер'ї по лівому краю грудини
Аускультація серця: тони приглушені, ритмічні, побічні шуми не виявлено. Акцент II тону на аорті.
Артеріальний тиск: 130/85 мм. рт. ст.
Пульс 79 уд./хв, задовільного наповнення та напруги, ритмічний.
Травна система.
Живіт м'який, при пальпації безболісний. Грижових випинань і рубців немає. Тонус м'язів передньої черевної стінкизнижений.
Печінка на краю реберної дуги. Край печінки загострений, рівний, поверхня гладка, безболісна. Розміри за Курловим 9:8:7,5
Симптоми Кера, Мерфі, Курвуазьє, Пекарського, френікус-симптом негативні.
Стілець регулярний, безболісний.
Сечостатева система.
Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовипускання регулярне, безболісне.
Неврологічний статус.
Травм черепа та хребта не було. Нюх збережено. Очні щілини симетричні, ширина не більше норми. Рухи очних яблуку повному обсязі, ністагм горизонтальний дрібнорозмашистий.
Чутливість шкіри обличчя не більше норми. Асиметрії обличчя немає, носогубні складки та кути рота симетричні.
Мова по середній лінії, смак збережений. Розладів слуху не виявлено. Хода з відкритими та закритими очима рівна. У позі Ромберга становище стійке. Пальценосова проба: мимопопаду немає. Парезів, паралічів, атрофії м'язів немає.
Чутлива сфера: Больова та тактильна чутливість на руках та тілі збережена. Суглобово-м'язове почуття та почуття тиску на верхніх та нижніх кінцівкахзбережено. Стереогноз та двовимірно-просторове почуття збережено.
Рефлекторна сфера: рефлекси з двоголового та триголового м'язів плеча, колінний та ахіллів збережені, рівномірні, трохи пожвавлені. Черевні та підошовні рефлекси не досліджувалися.
Пітливість долонь. Дермографізм червоний, нестійкий.
Виражених екстрапірамідних розладів не виявлено.
Психічний статус.
Нижче середнього зросту, астенічної статури, шкіра смуглява, волосся чорне з легкою просіддю, зовнішній вигляд відповідає віку. Слідкує за собою: виглядає охайно, акуратно одягнений, волосся зачесане, нігті чисті, гладко поголений. Пацієнт легко вступає в контакт, балакучий, усміхнений. Свідомість ясна. Орієнтований у місці, часі та власної особистості. Під час розмови дивиться на співрозмовника, виявляючи інтерес до розмови, трохи жестикулює, рухи швидкі, дещо метушливі. З лікарем дистантен, у спілкуванні привітний, охоче розмовляє на різні теми, що стосуються його численних родичів, відгукується про них позитивно, крім дядька, з якого в дитинстві брав приклад і яким захоплювався, але надалі став підозрювати у поганому відношенні до себе, прагнення позбавити його житлоплощі. Про себе розповідає вибірково, майже не розкриває причини госпіталізації до психіатричного стаціонару. Протягом дня читає, пише вірші, підтримує добрі стосунки з іншими пацієнтами, допомагає персоналу працювати з ними.
Сприйняття. Розладів сприйняття зараз не виявлено.
Настрій рівний, у процесі розмови посміхається, каже, що почувається добре.
Мова прискорена, багатослівна, артикульована правильно, граматично фрази побудовані правильно. Спонтанно продовжує бесіду, зісковзуючи на сторонні теми, докладно їх розвиваючи, але не відповідаючи на поставлене запитання.
Мислення характеризується докладністю (маса малозначимих подробиць, деталей, які не належать безпосередньо заданому питанню, відповіді розлогі), зісковзування, актуалізацією другорядних ознак. Наприклад, на запитання «Чому дядько хотів позбавити Вас прописки?» - Відповідає: «Так, він хотів прибрати мій штамп у паспорті. Ти знаєш, штамп прописки, він такий прямокутний. А в тебе який? Перша прописка у мене була у … році на … адресу». Для асоціативного процесу характерна паралогічність (наприклад, завдання «виключення четвертого зайвого» зі списку «човен, мотоцикл, велосипед, тачка» виключає човен за принципом «відсутності коліс»). Переносний зміст прислів'їв розуміє правильно, сам використовує в своїй промові за призначенням. Змістовні розлади мислення не виявляються. Увага концентрувати вдається, але легко відволікаємо, не може повернутись до теми розмови. Короткострокова пам'ять дещо знижена: неспроможна згадати імені куратора, тест «10 слів» відтворює в повному обсязі, з третього пред'явлення 7 слів, через 30 хв. - 6 слів.
Інтелектуальний рівень відповідає здобутій освіті, способу життя, що заповнений читанням книг, твором віршів про природу, про маму, смерть родичів, про своє життя. Вірші сумні за тональністю.
Самооцінка знижена, вважає себе неповноцінною: на запитання, чому не одружився, відповідає, «що користь дурнів плодити?»; щодо свого захворювання критика неповна, переконаний, що нині лікування йому вже не потрібне, хоче додому, працювати, отримувати зарплату. Мріє поїхати до батька в Абхазію, якого не бачив із 1971 року, подарувати йому мед, кедрові горіхи тощо. Об'єктивно повертатися хворому нікуди, бо родичі позбавили його прописки та продали квартиру, в якій він жив.
Кваліфікація психічного статусу.
У психічному статусі пацієнта домінують специфічні розлади мислення: зісковзування, паралогічність, актуалізація другорядних ознак, ґрунтовність, розлади уваги (патологічна відволікання). Критика до свого стану знижена. Будує нереальні плани на майбутнє.
Лабораторні дані та консультації.
Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (18.12.2002).
Висновок: Дифузні змінипечінки та нирок. Гепатоптоз. Підозра на подвоєння лівої нирки.
Загальний аналіз крові (15.07.2002)
Гемоглобін 141 г/л, лейкоцити 3,2 х109/л, ШОЕ 38 мм/год.
Причина підвищення ШОЕ- Можливо, преморбідний період пневмонії, діагностованої в цей час.
Загальний аналіз сечі (15.07.2003)
Сеча прозора, світло-жовта. Мікроскопія осаду: лейкоцити 1-2 в полі зору, поодинокі еритроцити, кристалурія.
Обґрунтування діагнозу.
Діагноз: «параноїдна шизофренія, тип перебігу епізодичний з дефектом, що наростає, неповна ремісія», код по МКБ-10 F20.024
Поставлений на підставі:
Анамнезу захворювання: захворювання почалося гостро у 26 років, з марення переслідування, що призвело до госпіталізації до психіатричної лікарні та зажадало лікування протягом півтора року. Фабула абсурду: «троє молодих людей у чорних куртках стежать за мною і хочуть відібрати чорну сумку, яку я хочу продати». Надалі хворий ще кілька разів госпіталізувався до психіатричного стаціонару з приводу появи продуктивної симптоматики (1985, 1993, 2002). У періоди ремісії між госпіталізаціями маячних ідейне висловлював, галюцинацій не було, проте зберігалися та прогресували порушення мислення, уваги та пам'яті, характерні для шизофренії. При госпіталізації до ТОКПБ хворий перебував у стані психомоторного збудження, висловлював окремі маячні ідеї стосунки, заявляв, що «родичі хочуть його виселити з квартири».
Сімейний анамнез: спадковість обтяжена по шизофренії з боку матері, брата, двоюрідної сестри (лікується в ТОКПБ).
Актуального психічного статусу: у пацієнта виявляються стійкі порушення мислення, що є облігатними симптомами шизофренії: ґрунтовність, паралогічність, зісковзування, актуалізацією другорядних ознак, некритичність до свого стану.
Диференціальний діагноз.
Серед кола передбачуваних діагнозів при аналізі психічного статусу у даного пацієнта можна припустити: біполярний афективний розлад (F31); психічні розлади внаслідок органічного ураження головного мозку (F06); гострих станів– алкогольний делірій (F10.4) та органічний делірій (F05).
Гострі стани – алкогольний і органічний делірій – можна було підозрювати спочатку після госпіталізації пацієнта, коли їм висловлювалися уривчасті маячні ідеї відносини та реформаторства, причому це супроводжувалося діяльністю, адекватною висловлюваним ідеям, а також психомоторним збудженням. Однак після усунення гострих психотичних проявів у пацієнта на тлі зникнення продуктивної симптоматики залишилися характерні для шизофренії облігатні симптоми: порушення мислення (паралогічність, малопродуктивність, зісковзування), пам'яті (фіксаційна амнезія), уваги (патологічна відволікання), зберігалися порушення сну. Даних за алкогольний генез цього розладу не було – симптомів абстиненції, на тлі якої зазвичай виникає деліріозне затьмарення свідомості, даних про масивну алкоголізацію пацієнта, характерного для делірію ундулюючої течії та розладів сприйняття ( справжніх галюцинацій). Також відсутність даних про будь-яку органічну патологію – попередню травму, інтоксикацію, нейроінфекцію – місце із задовільним соматичним станом пацієнта дозволяють виключити органічний делірій під час госпіталізації.
Диференціальний діагноз з органічними психічними розладами, при яких також зустрічаються розлади мислення, уваги та пам'яті: відсутні дані за травматичне, інфекційне, токсична поразкацентральної нервової системи. Психоорганічний синдром, що становить основу віддалених наслідків органічних уражень головного мозку, у хворого відсутній: немає підвищеної стомлюваності, виражених вегетативних розладів, неврологічна симптоматика відсутня. Все це разом з наявністю характерних для шизофренії порушень мислення, уваги дозволяє виключити органічну природу розладу, що спостерігається.
Для диференціювання параноїдної шизофреніїу даного пацієнта з маніакальним епізодом у рамках біполярного афективного розладу необхідно згадати про те, що у пацієнта при госпіталізації діагностувався гіпоманіакальний епізод у рамках шизофренії (були три критерії гіпоманії – підвищена активність, підвищена балакучість, відволікання та труднощі у концентрації уваги). Однак наявність нехарактерних для маніакального епізоду при афективному розладі марення відносин, порушень мислення та уваги ставить під сумнів такий діагноз. Паралогічність, зісковзування, непродуктивність мислення, що залишилися після усунення психотичних проявів, швидше свідчать на користь шизофренічного дефекту та гіпоманіакального розладу, ніж на користь афективного розладу. Наявність катамнезу з шизофренії також дозволяє виключити такий діагноз.
Обґрунтування лікування.
Призначення нейролептичних препаратів при шизофренії є обов'язковим компонентом медикаментозної терапії. Враховуючи наявність в анамнезі маячних ідей, хворому призначено пролонговану форму виборчого нейролептика (галоперидол-деканоат). Враховуючи схильність до психомоторного збудження, пацієнту призначено седативний нейролептик аміназин Центральний М-холіноблокатор циклодол використовується для попередження розвитку та зменшення виразності. побічних ефектівнейролептиків, переважно екстрапірамідних розладів.
Щоденник курації.
10 вересня
t˚ 36,7 пульс 82, АТ 120/80, ЧДД 19 за хвилину Знайомство з пацієнтом. Стан хворого задовільний, скарги на безсоння – три рази прокидався посеред ночі, гуляв відділенням. Настрій пригнічений через погоду, мислення малопродуктивне, паралогічне з частими зісковзуваннями, ґрунтовне. У сфері уваги – патологічна відволікання Галоперидол деканоат – 100 мг/м (ін'єкція від 4.09.2003)
Аміназин – per os
300 мг-300мг-400мг
Літію карбонат per os
0,6 – 0,3 – 0,3г
Циклодол 2 мг – 2 мг – 2 мг
11 вересня
t˚ 36,8 пульс 74, АТ 135/75, ЧДД 19 за хвилину Стан хворого задовільний, скарги на поганий сон. Настрій рівний, змін у психічному статусі немає. Пацієнт щиро радіє подарованому йому зошиту, із задоволенням читає вголос написані ним вірші. Продовження лікування, призначеного 10 вересня
15 вересня
t˚ 36,6 пульс 72, АТ 130/80, ЧДД 19 за хвилину Стан хворого задовільний, скарг немає. Настрій рівний, змін у психічному статусі немає. Пацієнт радий зустрічі, читає вірші. Тахіфренія, мовний натиск, зісковзування аж до розірваності мислення. Не здатний виключити четвертий зайвий предмет із представлених наборів. Продовження лікування, призначеного 10 вересня
Експертиза.
Трудова експертиза Пацієнт визнаний інвалідом ІІ групи, переогляд у даному випадкуне потрібно, враховуючи тривалість і тяжкість перебігу розладу, що спостерігається.
Судова експертиза. Гіпотетично у разі скоєння соціально небезпечних діянь пацієнта буде визнано неосудним. Суд винесе рішення щодо проведення простої судово-психіатричної експертизи; враховуючи тяжкість розладів, комісія може порекомендувати примусове стаціонарне лікування в ТОКПБ. Остаточне рішенняз цього питання винесе суд.
Військова експертиза. Пацієнт не підлягає заклику до збройних сил РФ за основним захворюванням і за віком.
Прогноз.
У клінічному аспектівдалося домогтися часткової ремісії, редукції продуктивної симптоматики та афективних розладів. У пацієнта є фактори, що корелюють з хорошим прогнозом: гострий початок, наявність провокуючих моментів на початку захворювання (звільнення з роботи), наявність афективних порушень(гіпоманіакальні епізоди), пізній вікпочатку (26 років). Тим не менш, прогноз у плані соціальної адаптаціїнесприятливий: у хворого відсутнє житло, порушені зв'язки з родичами, зберігаються стійкі порушення мислення та уваги, що заважатиме трудовій діяльності за фахом. У той самий час елементарні трудові навички в хворого збережені, він із задоволенням бере участь у внутрішньолікарняної праці.
Рекомендації.
Хворому потрібне безперервне тривале лікування підібраними препаратами в адекватних дозах, якими хворий лікується вже протягом року. Хворому рекомендовано перебування в умовах стаціонару через те, що соціальні зв'язки у нього порушені, місця проживання у хворого немає. Пацієнту показано терапія творчим самовираженням за М.Є. Бурхливо, трудотерапія, оскільки він дуже діяльний, активний, хоче працювати. Рекомендована трудова діяльність-Будь-яка, крім інтелектуальної. Рекомендації лікаря – робота з родичами хворого на покращення сімейних зв'язків пацієнта.
Використовувана література.
1. Авруцький Г.Я., Недува А.А. Лікування психічно хворих (Керівництво для лікарів).-М.: Медицина, 1981.-496 с.
2. Блейхер В.М., Крук І.В. Тлумачний словникпсихіатричних термінів. Воронеж: Видавництво НВО "МОДЕК", 1995.-640 с.
3. Угорський А.І. Лекції з фармакології для лікарів та провізорів. - Томськ: STT, 2001.-576 с.
4. Гіндікін В.Я., Гур'єва В.А. Особистісна патологія. М.: "Тріада-Х", 1999.-266 с.
5. Жмуров В.А. Психопатологія. Частина 1, частина 2. Іркутськ: Вид-во Іркут. Ун-та, 1994
6. Коркіна М.В., Лакосіна Н.Д., Лічко О.Є. Психіатрія. Москва - "Медицина", 1995. - 608 с.
7. Лекційний курс з психіатрії для студентів лікувального факультету (лектор – к.м.н., доцент С.А. Рожков)
8. Практикум з психіатрії. (Навчально-методичний посібник) / складено: Єлісєєв А.В., Райзман Є.М., Рожков С.А., Дремов С.В., Сєріков А.Л. за загальної редакції проф. Сьоміна І.Р. Томськ, 2000. - 428 с.
9. Психіатрія \ Под ред. Р. Шейдер. Пров. з англ. М., "Практика", 1998.-485 с.
10. Психіатрія. Уч. сел. для студ. мед. вуз. За ред. В.П. Самохвалова. - Ростов н \ Д.: Фенікс, 2002.-576 с.
11. Посібник з психіатрії \ Под ред А.В. Сніжневського. - Т.1. М: Медицина, 1983.-480 з.
12. Чуркін А.А., Мартюшов А.М. Короткий посібникз використання МКБ-10 у психіатрії та наркології. Москва: "Тріада-Х", 1999.-232 с.
13. Шизофренія: мультидисциплінарне дослідження під редакцією Сніжневського А.В. М: Медицина, 1972.-400 с.
