Пункція магістральних судин - методика сельдингера. Набір для катетеризації центральних вен за методикою сельдингера

Положення хворого горизонтальне з підкладеним під плечовим поясом (під лопатками) валиком, висотою 10-15 см. Головний кінець столу опущений на 25-30 градусів (становище Тренделенбурга).

Переважна сторона: права, тому що в кінцевий відділ лівої підключичної вени можуть впадати грудний або яремний лімфатичні протоки.

Проводиться знеболювання

Принцип проведення катетеризації центральних вен закладено Сельдингером (1953).

Пункція здійснюється спеціальною голкою із набору для катетеризації центральних вен, насадженої на шприц із 0,25% розчином новокаїну. (голка довжиною 15 см і більше з достатньою товщиною

Лікар, що виконує маніпуляцію, обмежує пальцем голку на відстані 0,5-1 см від її вістря. Це запобігає глибокому неконтрольованому введенню голки в тканині при застосуванні значного зусилляпід час проколу шкіри.

Вкол голки проводиться на 1 см нижче ключиці на межі медіальної та середньої її третини (точка Обаньяка). Голці слід надавати направлення на задньо-верхній край грудино-ключичного зчленування або, згідно з даними В.М. Родіонова (1996), на середину ширини ключичної ніжки грудино-ключично-соскоподібного м'яза, тобто дещо латеральніше. В результаті посудина пунктується в області венозного кута Пирогова. Просування голки слід передбачати струмінь новокаїну.

Після проколу голкою підключичного м'яза (відчуття провалу) поршень слід потягувати на себе, просуваючи голку в заданому напрямку (створювати розрядження в шприці можна тільки після випускання невеликого розчину новокаїну для профілактики забивання просвіту голки тканинами). Після попадання у вену в шприці з'являється цівка темної крові і далі голку просувати в судину не слід через можливість пошкодження протилежної стінки судини з наступним виходом провідника. Якщо хворий у свідомості, його треба попросити затримати дихання на вдиху (профілактика повітряної емболії) і через просвіт голки, знятої зі шприца, ввести провідник лісу на глибину 10-12 см, після чого голка витягується, а провідник при цьому дотримується і залишається у вені . Потім по провіднику обертальними рухами за годинниковою стрілкою просувається катетер на вказану глибину.

Після цього провідник видаляється, а катетер вводиться розчин гепарину і вставляється канюля-заглушка. Щоб уникнути повітряної емболії, просвіт катетера під час усіх маніпуляцій слід прикривати пальцем. Якщо пункція не вдалася, необхідно голку вивести в підшкірну клітковинуі просунути вперед в іншому напрямку (зміни напрямку ходу голки у процесі пункції призводять до додаткового пошкодження тканин). Катетер фіксується до шкіри

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної вени за методом Сельдінгера з надключичного доступу

Положення хворого: горизонтальне, під плечовий пояс("Під лопатки") валик можна не підкладати. Головний кінець столу опущений на 25-30 градусів (положення Тренделенбурга). Верхня кінцівка на боці пункції приведена до тулуба, надпліччя опущене, з відтягуванням верхньої кінцівкипомічником вниз, голова повернена у протилежний бік на 90 градусів. У разі тяжкого стану хворого можна виробляти пункцію в напівсидячому положенні.

Положення лікаря – стоячи з боку пункції.

Переважна сторона: права

Вкол голки проводиться у точці Йоффеяка знаходиться в кутку між латеральним краєм ключичної ніжки грудино-ключично-соскоподібного м'яза і верхнім краєм ключиці. Голку направляють під кутом 40-45 градусів по відношенню до ключиці та 15-20 градусів по відношенню до передньої поверхні шиї. Під час проведення голки у шприці створюють невелике розрядження. Зазвичай у вену вдається потрапити з відривом 1-1,5 див від шкіри. Через просвіт голки вводиться провідник лісу на глибину 10-12 см, після чого голка витягується, а провідник при цьому дотримується і залишається у вені. Потім по провіднику рухами, що обертають, просувається катетер на зазначену раніше глибину. Якщо катетер вільно у вену не проходить, просуванню можуть сприяти його повороти навколо осі (обережно). Після цього провідник видаляється, а в катетер вставляється канюля-заглушка.

Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної вени за принципом "катетер через катетер"

Пункція та катетеризація підключичної вени може бути здійснена не лише за принципом Сельдінгера ("катетер за провідником"), а й за принципом " катетер через катетер". Пункція підключичної вени здійснюється за допомогою спеціальної пластикової канюлі (зовнішнього катетера), одягненої на голку для катетеризації центральних вен, що служить пунктуючим стилетом. У даній методиці надзвичайно важлива атравматичність переходу з голки на канюлю, а, внаслідок цього, мале опір проведенню катетера через тканини і, зокрема, через стінку підключичної вени. Після того, як канюля з голкою-стилетом потрапила у вену, з павільйону знімають голки шприц, канюля (зовнішній катетер) утримується, а голка видаляється. Через зовнішній катетер проводиться спеціальний внутрішній катетер із мандреном на потрібну глибину. Товщина внутрішнього катетера відповідає діаметру просвіту зовнішнього катетера. Павільйон зовнішнього катетера з'єднується за допомогою спеціального фіксатора з внутрішнього павільйоном катетера. З останнього витягується мандрен. На павільйон надягається герметична кришечка. Катетер фіксується до шкіри.

По провіднику обертально-поступальними рухами поліетиленовий катетер проводять на глибину 5-10 см до верхньої порожнистої вени. Провідник видаляють, контролюючи перебування катетера у вені шприцом. Катетер промивають та заповнюють розчином гепарину. Хворому пропонують короткочасно затримати дихання і в цей момент шприц від'єднують від канюлі катетера та закривають її спеціальною заглушкою. Катетер фіксують до шкіри та накладають асептичну пов'язку. Для контролю положення кінця катетера та виключення пневматоракса виробляють ренгенографію.

1. Прокол плеври та легені з розвитком у зв'язку з цим пневматоракса або гемотораксу, пожшкірної емфіземи, гідротораксу, внаслідок внутрішньоплевральної інфузії.

2. Прокол підключичної артерії, утворення паравазальної гематоми, гематоми середостіння.

3. При пункції зліва – пошкодження грудної лімфатичної протоки.

4. Пошкодження елементів плечового сплетення, трахеї, щитовидної залозипри використанні довгих голок та вибору помилкового напряму пункції.

5 Повітряна емболія.

6. Наскрізний прокол стінок підключичної вени пружним провідником при його введенні може призвести до його позасудинного розташування.

Пункція підключичної вени.

а - анатомічні орієнтири місця пункції, крапки:

1 (картинка знизу) – точка Іоффе; 2 - Aubaniac; 3 – Wilson;

б - напрямок голки.

Мал. 10. Точка пункції підключичної вени та підключичним способом направлення вкола голки

Мал. 11. Пункція підключичної вени підключичним способом

Пункція підключичної вени надключковим способом з точки Іоффе

Пункція підключичної вени.

Катетеризація підключичної вени по Сельдінгер. а – проведення провідника через голку; б - вилучення голки; в - проведення катетера з провідника; г – фіксація катетера.

1 - катетер, 2 - голка, 3 - "J"-подібний провідник, 4 - дилататор, 5 - скальпель, 6 - шприц - 10 мл

1. Міжсходовий проміжок шиї: межі, вміст. 2. Підключична артерія та її гілки, плечове сплетення.

Третій міжм'язовий проміжок – міждрабинна щілина (spatium interscalenum), простір між переднім і середнім сходовими м'язами. Тут лежать другий відділ підключичної артерії з реберно - шийним стволом і пучки плечового сплетення.

Усередині від артерії лежить вена, кзади, вище і назовні на 1 см від артерії – пучки плечового сплетення. Латеральна частина підключичної вени розташовується допереду і вниз від підключичної артерії. Обидві ці судини перетинають верхню поверхню 1-го ребра. Позаду підключичної артерії розпалюється купол плеври, що височить над грудинним кінцем ключиці.

Техніки катетеризації стегнової вени

Найпростіший і найшвидший спосіб отримати доступ для введення лікарських засобів- Провести катетеризацію. В основному використовують великі та центральні судини, такі як внутрішня верхня порожниста або яремна вена. Якщо доступу до них немає, знаходять альтернативні варіанти.

Для чого проводиться

Стегна вена знаходиться в пахвинній області і є однією з великих магістралей, що здійснюють відтік крові з нижніх кінцівок людини.

Катетеризація стегнової вени рятує життя, оскільки перебуває вона у доступному місці, й у 95% випадків маніпуляції проходять успішно.

Показаннями до цієї процедури є:

• неможливість введення препаратів у яремну, верхню порожнисту вену;
• гемодіаліз;
• проведення реанімаційних процесів;
• діагностика судин (ангіографія);
• необхідність інфузійних вливань;
• кардіостимуляція;
• низький тиск із нестабільною гемодинамікою.

Підготовка до процедури

Для пункції стегнової вени хворого укладають на кушетку в положенні на спині і просять витягнути і розвести ноги. Під поперек підкладають гумовий валик чи подушку. Поверхню шкіри обробляють асептичним розчином, якщо потрібно збривати волосся, а місце ін'єкції обмежують стерильним матеріалом. Перед використанням голки пальцем знаходять вену та перевіряють пульсацію.

У оснащення процедури входить:

• стерильні рукавички, бинти, серветки;
• знеболювальне;
• голки для катетеризації 25 калібру, шприци;
• голка 18 розміру;
• катетер, гнучкий провідник, розширювач;
• скальпеля, шовний матеріал.

Предмети для проведення катетеризації повинні бути стерильними та перебувати під рукою лікаря чи медсестри.

Техніка проведення, Введення катетера по Сельдингеру

Сельдінгер – шведський радіолог, який у 1953 році розробив метод катетеризації великих судин з використанням провідника та голки. Пункція стегнової артерії за його методом проводиться і сьогодні:

• Проміжок між лонним зчленуванням та передньою остюком здухвинної кістки умовно ділять на три частини. Артерія стегна знаходиться у місці з'єднання медіальної та середньої третини цієї ділянки. Посудину варто відсунути латерально, тому що вена йде паралельно.
• Місце пункції обколюють із двох сторін, роблячи підшкірну анестезію лідокаїном або іншим знеболюючим.
• Голку вводять під кутом 45 градусів у місці пульсації вени, в області пахвинного зв'язування.
• З появою крові темно-вишневого кольору пункційну голку ведуть по ходу судини на 2 мм. Якщо кров не виникла, потрібно повторити процедуру спочатку.
• Голку тримають лівою рукою нерухомо. У канюлю вводять гнучкий провідник і просувають його через зріз у вену. Просування в посудину не повинно нічого заважати, при опорі необхідно трохи провертати інструмент.
• Після успішного введення голку видаляють, притиснувши місце ін'єкції, щоб уникнути гематоми.
• На провідник надягають дилататор, попередньо січуть точку введення скальпелем, і вводять його в посудину.
• Розширювач видаляють і катетер вводять на глибину 5 см.
• Після успішного заміщення провідника катетером до нього приєднують шприц та тягнуть поршень на себе. Якщо надходить кров, підключають інфузію з ізотонічним розчином і фіксують. Вільне проходження препарату свідчить, що процедура пройшла правильно.
• Після маніпуляції пацієнтові призначають постільний режим.

Встановлення катетера під ЕКГ-контролем

Використання цього методу зменшує кількість постманіпуляційних ускладнень та полегшує спостереження за станом проведеної процедури, послідовність проведення якої така:

• Катетер чистять ізотоничним розчином з використанням гнучкого провідника. Голка вводиться крізь заглушку, трубку заповнюють розчином NaCl.
• До канюли голки підводять відведення "V" або кріплять його за допомогою затискача. На апараті включають режим "грудне відведення". Ще один спосіб пропонує підключити провід правої руки до електрода та включити відведення номер 2 на кардіографі.
• Коли закінчення катетера розташовується в правому шлуночку серця, то на моніторі комплекс QRS стає вищим, ніж при нормі. Знижують комплекс за допомогою регулювання та потягування катетера. Високий зубець Р вказує на розташування апарата у передсерді. Подальший напрямок на довжину 1 см. призводить до вирівнювання зубця за нормою та вірним розташуванням катетера в порожній вені.
• Після виконаних маніпуляцій трубку підшивають або фіксують пов'язкою.

Можливі ускладнення

Під час проведення катетеризації не завжди вдається уникнути ускладнень:

• Найчастішим неприємним наслідком залишається прокол задньої стінкивени і, як наслідок цього, освіта гематоми. Бувають випадки, коли необхідно робити додатковий розріз або прокол голкою, щоб усунути кров, що скупчилася між тканинами. Пацієнту призначають постільний режим, туге бинтування, теплий компрес в ділянку стегна.
• Утворення тромбу у стегнової вені має високий ризик ускладнень після процедури. У цьому випадку ногу кладуть на високу поверхню, щоб зменшити набряки. Призначаються препарати, що розріджують кров та сприяють розсмоктуванню тромбів.
• Постіньєкційний флебіт – запальний процес на стінці вени. Загальний стан хворого погіршується, з'являється температура до 39 градусів, вена має вигляд джгута, тканини навколо неї набрякають, стають гарячими. Пацієнту проводять антибактеріальну терапію та лікування нестероїдними препаратами.
• Повітряна емболія - ​​потрапляння повітря в венозна судиначерез голку. Результатом цього ускладнення може стати раптова смерть. Симптомами емболії стає слабкість, погіршення загального стану, непритомність чи судоми. Хворого переводять у реанімацію та підключають до апарату дихання легень. При своєчасному наданні допомоги стан людини входить у норму.
• Інфільтрація – введення препарату над венозний судину, а під шкіру. Може призвести до некрозу тканин та хірургічного втручання. Симптомами є набряк і почервоніння шкірних покривів. При виникненні інфільтрату необхідно зробити компреси, що розсмоктують, і видалити голку, припиняючи надходження лікарської речовини.

Сучасна медицина не стоїть на місці і постійно розвивається, щоб урятувати якнайбільше життів. Не завжди вдається вчасно надати допомогу, але із запровадженням новітніх технологійсмертність та ускладнення після проведення складних маніпуляцій зменшується.

Для катетеризації підключичної та внутрішньої яремної вени пацієнт перебуває у положенні Тренделенбурга (головний кінець столу опущений під кутом, принаймні, 15°), щоб викликати набухання вен шиї та уникнути повітряної емболії

Після катетеризації вени завжди закривають катетер, щоб уникнути повітряної емболії

Готують операційне поле, дотримуючись правил асептики

струна-провідник з J-подібним кінцем

голка для введення струни-провідника

скальпель із лезом №11

катетер (з вбудованим дилататором)

лідокаїн та голка для місцевої анестезії

шовний матеріал для фіксації катетера

Визначають точку введення та обробляють бетадином

Якщо пацієнт у свідомості, знеболюють шкіру та підшкірні тканини

Набирають у шприц 0,5 мл лідокаїну та з'єднують з голкою для введення струни-провідника, щоб видалити можливу шкірну пробку після проведення голки через шкіру.

вільне надходження венозної крові в шприц свідчить про знаходження голки у просвіті судини

Вводять струну-провідник через голку до тих пір, поки не виникне опір або поки поза голкою не залишиться лише 3 см

якщо опір відчувається перш, ніж струна-провідник входить у посудину, останню витягують, повторно переконуються у правильності катетеризації судини та повторно вводять струну-провідник

Кінцем скальпеля виконують невеликий розріз поблизу струни-провідника

По струні-провіднику вводять катетер (з вбудованим дилататором)

Захоплюють проксимальний кінець струни-провідника, який виступає із проксимального кінця катетера

Обертальними рухами просувають катетер уздовж струни-провідника через шкіру в посудину.

Переконуються, що венозна кров вільно надходить із катетера.

З'єднують катетер з трубкою для внутрішньовенного введення

Фіксують катетер швами та накладають пов'язку

Ускладнення катетеризації судин методом Сельдингера:

Розрив грудної протоки

Неправильне розташування катетера

Відео техніки катетеризації центральної вени - установки підключичного катетера

Матеріали підготовлені та розміщені відвідувачами сайту. Жоден з матеріалів не може бути застосований на практиці без консультації лікаря.

Матеріали для розміщення приймаються на вказану поштову адресу. Адміністрація сайту зберігає за собою право на зміну будь-якої з надісланих та розміщених статей, у тому числі повне видалення з проекту.

Пункція артерії по сельдингеру

Катетеризація стегнової артерії за методикою Сельдінгера

NB. Якщо пацієнт безпосередньо перед операцією зі штучним кровообігом піддається ангіографії через A. femoralis, НІКОЛИ не видаляйте катетер (інтродьюсер), через який здійснювалася процедура. Видаливши катетер і наклавши компресійну пов'язкуВи наразите пацієнта на ризик розвитку непоміченого артеріальної кровотечі(«під простирадлами») на тлі тотальної гепаринізації. Використовуйте цей катетер для моніторингу тиску.

Copyright (c) 2006, Cardiac Surgical ICU в Leningrad Region Hospital, всі права захищені.

4.Проєційні лінії судин у людському тілі.

1. Верхня кінцівка. A.brachialis - проектується по лінії від середини пахвової западинидо середини ліктьового згину. A.radialis – від середини ліктьового згину до шилоподібного відростка osradialis. A.ulnaris – від середини ліктьового згину до зовнішнього краю горохоподібної кістки (на межі внутрішньої та середньої третини лінії, проведеної між шиловидними.

2.Нижня кінцівка. A.femoralis - від середини пахвинної зв'язки до внутрішнього виростка белра. У підколінній ямці ділиться на –A.tebialis ant.– від середини підколінної ямки до середини відстані між кісточками на тилі стопи.

3.A.carotis communis - від кута нижньої щелепи до грудинно-ключичного зчленування.

Практичні висновки Пульсація судин, аускультація судин, пальцеве притискання, пункція судин.

5.Пункція магістральних судин. Методика Сельдінгера.

1958 - методика Сельдингера. Необхідно мати – голку Біра, провідник – рибальська волосінь, катетери, забезпечені замикаючим пристроєм, шприц.

1 етап – пунктують посудину за допомогою голки Біра.

2 етап – витягують мандрен, вставляють провідник.

3 етап - витягають голку і по провіднику вводять фторопластову трубочку.

4 етап – витягують провідник, трубочка може перебувати у просвіті судини до одного тижня, по ній можна вводити контрастні препарати та лікарські речовини.

З лікувальною метою П. може бути використана для введення лікарських засобів, крові та її компонентів, кровозамінників, засобів для парентерального харчування в судинне русло (венепункція, катетеризація підключичної вени, внутрішньоартеріальне введення, регіонарна внутрішньоартеріальна інфузія, перфузія); вступу лікарських препаратіву різні тканини (внутрішньошкірне, підшкірне, внутрішньом'язове, внутрішньокісткове введення), порожнини, а також у патологічне вогнище; для проведення місцевої анестезії, новокаїнових блокаді т.п., для ексфузії крові у донорів, при аутогемотрансфузії, гемодіалізі, замінних переливаннях крові (при гемолітичній жовтяниці новонароджених); для евакуації з порожнини або вогнища гною, ексудату, транссудату, крові, що вилилася, газу та ін.

Протипоказань до проведення П. практично немає, відносне протипоказання - категорична відмова хворого від проведення П. або рухове збудження пацієнта.

6. Топографо-анатомічне обґрунтування рентгеноангіографії.

Ангіографія (грец. angeion судина + graphō писати, зображати, синонімвазографія) - рентгенографічне дослідження судин після введення в них рентгеноконтрастних речовин. Розрізняють А. артерій (артеріографію), вен (венографію, або флебографію), лімфатичних судин (лімфографію). Залежно від цілей дослідження проводять загальну або виборчу (селективну) А. При загальній А. контрастують усі основні судини області, що вивчається, при селективній - окремі судини.

Для введення рентгеноконтрастної речовини в досліджувану судину проводять її пункцію або катетеризацію . При А. судин артеріальної системи рентгеноконтрастна речовина проходить через артерії, капіляри та надходить у піни досліджуваної області. Відповідно виділяють фази А. – артеріальну, капілярну (паренхіматозну), венозну. По тривалості фаз А. та швидкості зникнення рентгеноконтрастної речовини з судин судять про регіонарну гемодинаміку в досліджуваному органі.

Церебральна ангіографіядозволяє виявляти, зокрема, аневризми , гематоми, пухлини в порожнині черепа, стеноз та тромбоз судин. А. внутрішньої сонної артерії (каротидна ангіографія) застосовується при діагностиці патологічних процесів у великих півкулях головного мозку. Для розпізнавання патологічних процесів у ділянці задньої черепної ямки досліджують судини вертебробазилярної системи (вертебральна ангіографія) шляхом катетеризації хребетної артерії.

Селективна тотальна церебральна А. здійснюється катетеризаційним методом, почергово контрастують усі судини, що беруть участь у кровопостачанні головного мозку. Метод зазвичай показаний хворим, які перенесли субарахноїдальний крововилив, для виявлення джерела кровотечі (як правило, артеріальної або артеріовенозної аневризми), а також для вивчення колатерального кровообігу при ішемії головного мозку.

Суперселективну церебральну ангіографію(катетеризацією окремих гілок середньої, задньої або передньої мозкової артерій) зазвичай застосовують для виявлення уражень судин та для виконання ендоваскулярних втручань (наприклад, встановлення оклюзивного балона в аферентному судині аневризми для її виключення з кровообігу).

Грудна аортографія(А. грудної аорти та її гілок) показана для розпізнавання аневризми грудної аорти, коарктації аорти та інших аномалій її розвитку, а також недостатності клапана аорти.

Ангіокардіографія(Дослідження магістральних судин та порожнин серця) застосовується для діагностики вад розвитку магістральних судин, вроджених та набутих вад серця, уточнення локалізації пороку, що дозволяє вибрати більш раціональний метод оперативного втручання.

Ангіопульмонографія(А. легеневого стовбура та його гілок) застосовується при підозрі на вади розвитку та пухлини легень, тромбоемболію легеневих артерій.

Бронхіальна артеріографія, при якій отримують зображення артерій, що здійснюють харчування легені, показана при легеневих кровотечах неясної етіології та локалізації, збільшенні лімфатичних вузлів неясної природи, уроджених вадсерця (зошит Фалло), вади розвитку легень, проводиться при диференціальної діагностикизлоякісних та доброякісних пухлинта запальних процесів у легенях).

Черевна аортографія(А. черевної аорти та її гілок) застосовується при ураженнях паренхіматозних органів та заочеревинного простору, кровотечі в черевну порожнину або шлунково-кишковий тракт. Черевна аортографія дозволяє виявляти гіперваскулярні пухлини нирок, одночасно можуть виявлятися метастази в печінку, іншу нирку, лімфатичні вузли, проростання пухлини в сусідні органи та тканини.

Ціліакографія(А. черевного стовбура) виконується для уточнення діагнозу при пухлинах, травмах та інших ураженнях печінки та її судин, селезінки, підшлункової залози, шлунка, жовчного міхура та жовчних проток, великого сальника.

Верхня мезентерікографія(А. верхньої брижової артерії та її гілок) показана при диференціальній діагностиці вогнищевих та дифузних уражень тонкої та товстої кишок, їх брижі, підшлункової залози, заочеревинної клітковини, а також з метою виявлення джерел кишкової кровотечі.

Ниркова артеріографія(А. ниркової артерії) показано при діагностиці різних уражень нирок: травм, пухлин. гідронефрозу, сечокам'яної хвороби.

Периферична артеріографія, при якій одержують зображення периферичних артерій верхньої або нижньої кінцівки, застосовується при гострих та хронічних оклюзійних ураженнях периферичних артерій, захворюваннях та травмах кінцівок.

Верхня ковографія(А. верхньої порожнистої вени) здійснюється з метою уточнення локалізації та поширеності тромбу або здавлювання вени, зокрема при пухлинах легень або середостіння, для визначення ступеня проростання пухлини у верхню порожнисту вену.

Нижня коваграфія(А. нижньої порожнистої вени) показана при пухлинах нирок, переважно правої, використовується також для розпізнавання ілеофеморального тромбозу, виявлення причин набряків нижніх кінцівок, асциту неясного походження.

Портографія(А. ворітної вени) показана для діагностики портальної гіпертензії, уражень печінки, підшлункової залози, селезінки.

Ниркова флебографія(А. ниркової вени та її гілок) проводиться з метою діагностики хвороб нирок: пухлини, каміння, гідронефроз та ін. Дослідження дозволяє виявити тромбоз ниркової вени, визначити локалізацію та розміри тромбу.

Для продовження завантаження необхідно зібрати картинку:

Пункція артерії по сельдингеру

СЕЛЬДІНГЕР МЕТОД (S. Seldinger; син. пункційна катетеризація артерій) - введення спеціального катетера в кровоносну судину шляхом його черезшкірної пункції з діагностичною чи лікувальною метою. Запропоновано Сельдінгером у 1953 р. для пункції артерій та селективної артеріографії. Надалі С. м. стали використовувати і для пункції вен (див. Пункційна катетеризація вен).

С. м. застосовують з метою катетеризації та контрастного дослідження передсердь та шлуночків серця, аорти та її гілок, введення барвників, радіофармацевтичних препаратів, лікарських засобів, донорської крові та кровозамінників в артеріальне русло, а також при необхідності багаторазового дослідження артеріальної крові.

Протипоказання такі ж, як катетеризації серця (див.).

Дослідження проводять у рентгеноопераційній (див. Операційний блок) за допомогою спеціальних інструментів, що входять до набору Сельдингера, - троакара, гнучкого провідника, поліетиленового катетера та ін. Замість поліетиленового катетера можна застосовувати катетер Едмана - рентгеноконтрастну еластичну залежно від діаметра. Довжину та діаметр катетера підбирають виходячи із завдань дослідження. Внутрішній гострий кінець катетера щільно підганяють до зовнішнього діаметра провідника, а зовнішній до адаптера. Адаптер з'єднують із шприцом або вимірювальним приладом.

Зазвичай С. м. застосовують для селективної артеріографії, для чого виробляють черезшкірну пункцію частіше за праву стегнову артерію. Хворого укладають на спину на спеціальному столі для катетеризації серця і дещо відводять убік його праву ногу. Попередньо виголену праву пахвинну область дезінфікують, а потім ізолюють стерильними простирадлами. Лівою рукою промацують праву стегнову артерію відразу нижче пахової зв'язки і фіксують її вказівним та середнім пальцями. Анестезію шкіри та підшкірної клітковини виробляють 2% розчином новокаїну за допомогою тонкої голки так, щоб не втратити відчуття пульсації артерії. Скальпелем надрізають шкіру над артерією і вводять троакар, кінчиком якого намагаються намацати пульсуючу артерію. Нахиливши зовнішній кінець троакара до шкіри стегна під кутом 45 °, швидким коротким рухом вперед проколюють передню стінку артерії (рис., а). Потім троакар нахиляють ще більше до стегна, витягають з нього мандрен і вставляють назустріч струмені червоної крові провідник, м'який кінець якого просувають в просвіт артерії під пахвинну зв'язку на 5 см (рис., б). Через шкіру вказівним пальцем лівої руки фіксують провідник у просвіті артерії, а троакар витягують (рис., в). Притисканням пальця фіксують провідник в артерії та попереджають утворення гематоми в області пункції.

На зовнішній кінець провідника надягають катетер із загостреним і щільно підігнаним до діаметра провідника кінчиком, просувають його до шкіри стегна і вводять у провіднику в просвіт артерії (рис., г). Катетер разом з м'яким кінчиком провідника, що виступає з нього, просувають під контролем рентгенівського екрану в залежності від цілей дослідження (загальна або селективна артеріографія) в ліві відділи серця, аорту або одну з її гілок. Потім вводять рентгеноконтрастну речовину та виробляють серію рентгенограм. При необхідності реєстрації тиску, взяття п. роб крові або введення лікарських речовин провідник з катетера вилучають, а останній промивають ізотонічним розчином хлориду натрію. Після закінчення дослідження і вилучення катетера на місце пункції накладають пов'язку, що давить.

Ускладнення (гематома та тромбоз в області пункції стегнової артерії, перфорація стінок артерій, аорти або серця) при технічно правильно виконаному С. м. зустрічаються рідко.

Бібліографія: Петровський Б. Ст та ін. Черевна аортографія, Вестн. хір., Т. 89, № 10, с. 3, 1962; S e 1 d i п-g е г S. I. Catheter replacement of needle в percutaneous arteriography, Acta radiol. (Stockh.)., v. 39, p. 368, 1953.

Ангіографія по Сельдінгер-метод діагностики стану судин

Під ангіографією мається на увазі рентгенологічне контрастне дослідження кровоносних судин. Ця методика використовується у комп'ютерній томографії, рентгеноскопії та рентгенографії, основною метою є оцінка окольного кровотоку, стану судин, а також протяжності патологічного процесу.

Дане дослідження повинно проводитися лише у спеціальних рентгеноангіографічних кабінетах на основі спеціалізованих медичних закладів, які мають сучасне ангіографічне обладнання, а також відповідну комп'ютерну техніку, яка може реєструвати та обробляти отримані зображення.

Агіографія є одним з найточніших медичних досліджень.

Даний діагностичний метод може бути використаний у діагностиці ішемічної хвороби серця, ниркової недостатності, і виявлення різного роду порушень мозкового кровообігу.

Види аортографій

З метою контрастування аорти та її гілок у разі збереження пульсації стегнової артерії найчастіше застосовується метод черезшкірної катетеризації аорти (ангіографія за Сельдінгером), з метою візуальної диференціації черевної аорти застосовують транслюмбальну пункцію аорти.

Це важливо! Методика має на увазі під собою введення йодовмісної водорозчинної контрастної речовини шляхом прямої пункції судини, найчастіше через катетер, який вводиться в стегнову артерію.

Методика катетеризації за Сельдінгером

Черезшкірну катетеризацію стегнової артерії по Сельдингер виконують за допомогою спеціального набору інструментів, в який входить:

• пункційна голка;
• дилататор;
• інтродьюсер;
• металевий провідник із м'яким кінцем;
• катетер (розмір 4-5 F по French).

За допомогою голки виконується пункція стегнової артерії щодо металевого провідника як струни. Потім голка видаляється, а крізь провідник у просвіті артерії вводиться спеціальний катетер - це називається аортографією.

У зв'язку з хворобливістю маніпуляції пацієнт, який перебуває у свідомості, потребує інфільтраційної анестезії за допомогою розчину лідокаїну та новокаїну.

Це важливо! Черезшкірну катетеризацію аорти по Сельдінгер можливо проводити також і через пахвову і плечову артерії. Проведення катетера через дані артерії частіше виконується у випадках, коли є непрохідність стегнових артерій.

Ангіографія за Сельдінгером у багатьох сенсах вважається універсальною, саме тому її застосовують найчастіше.

Транслюмбальна пункція аорти

З метою проведення візуальної диференціації черевної аорти або артерій нижніх кінцівок, наприклад, при їх ураженні аорто-артеріїтом або атеросклерозом, перевага надається такому методу, як пряма транслюмбальна пункція аорти. Пунктується аорта за допомогою спеціальної голки з боку спини.

При необхідності одержання контрастування гілок черевної аорти, висока транслюмбальна аортографія з пункцією аорти проводиться на рівні 12 грудного хребця. Якщо ж завдання входить процес контрастування біфуркації артерії нижніх кінцівок або черевної аорти, то транслюмбальна пункція аорти проводиться на рівні нижнього краю 2 поперекового хребця.

Під час проведення даної транслюмбальної пункції дуже важливо особливо ретельно поставитися до методики дослідження, зокрема проводиться двоетапне видалення голки: спочатку її необхідно витягти з аорти і лише через кілька хвилин - з парааортального простору. Завдяки цьому можна уникнути і попередити процес утворення великих парааортальних гематом.

Це важливо! Такі методики, як транслюмбальна пункція аорти та ангіографія за Сельдінгер є найбільш широко застосовуваними процедурами для проведення контрастування артерій, аорти та її гілок, це дозволяє отримати зображення практично будь-якої ділянки артеріального русла.

Використання даних методик в умовах спеціальних медичних установ дозволяє досягти мінімального ризику ускладнень і водночас є доступним та високоінформативним методом діагностики.

Info-Farm.RU

Фармацевтика, медицина, біологія

Метод Сельдінгера

Метод Сельдінгера (катетеризація по Сельдінгеру) застосовують для отримання безпечного доступу до кровоносних судин та інших порожнистих органів. Його використовують для ангіографії, катетеризації центральних вен (підключичної, внутрішньої яремної, стегнової) або катетеризації артерій, постановки гастростому за методом черезшкірної ендоскопічної гастростомії деяких методик конікостомії, постановки електродів штучних водіївритму та кардіовертер-дефібриляторів, інших інтервенційних медичних процедур.

Історія винаходу

Метод запропонований Свеном Іваром Сельдінгер) - шведським лікарем-радіологом, винахідником в галузі ангіографії.

Ангіографічні обстеження ґрунтуються на техніці, в посудину за допомогою голки вводять катетер для дозованого введення контрастної речовини. Проблема полягала в тому, щоб з одного боку необхідно доставити речовину у потрібне місце, але при цьому мінімально пошкодити судини, особливо в місці дослідження. До винаходу Свена Сельдінгер використовували дві методики: катетер на голці і катетер через голку. У першому випадку можливе пошкодження катетера під час проходження через тканини. У другому випадку потрібна велика голка, що викликає набагато більше пошкодження судини в місці катетеризації. Свен Сельдінгера, народившись у сім'ї механіків, намагався знайти спосіб, щоб покращити ангіографічну техніку шляхом постановки найбільшого катетера при найменшій голці. Техніка насправді полягає в тому, що спочатку встановлюють голку, провідник вводять через неї, надалі голку виймають, а катетер заводять по провіднику. Отже, отвір трохи більше самого катетера. Результати були представлені на конференції в Гельсінкі в червні 1952 р., а потім Сельдінгер опублікував ці результати.

Метод Сельдінгера зменшив кількість ускладнень при ангіографії, що сприяло більшому поширенню останньої. Це також означало, що катетер можна легше зорієнтувати на потрібне місце в тілі. Винахід заклав основу для подальшого розвитку інтервенційної радіології.

Класифікація методів катетеризації

на Наразііснує як мінімум три методики катетеризації:

• катетер на голці;
• катетер вуха;
• катетеризація за Сельдінгером;

Методика "катетер на голці" широко застосовують для катетеризації периферичних судин. На даний момент розроблено багато різних периферичних венозних катетерів. Голкою з катетером на ній пунктують посудину, голку утримують в одному положенні, а катетер просувають. Голка виймають повністю. При використанні для пункції глибоко розташованих органів (зокрема центральних вен), можливе пошкодження катетера при проходженні через тканини.

Методика «катетер у голці» використовують для катетеризації епідурального простору під час проведення епідуральної анестезії ( оперативні втручання) та аналгезії (пологи, гострий панкреатит, певні випадки кишкової непрохідності, знеболювання у післяопераційному періоді та онкологічних хворих), для проведення подовженої спінальної анестезії. Полягає в тому, що спочатку орган пунктують голкою, а в ній проводять катетер. Пізніше голку виймають. При цьому голка суттєво товща за катетер. Якщо використовують катетери великого діаметра, при застосуванні такої методики відбувається травмування тканин.

Власне Катетеризація по Сельдінгер.

Техніка методу

Катетеризація за Сельдінгером здійнюють у наступному порядку:

• a. Орган пунктують голкою.
• b. У голку проводять гнучкий металевий або пластиковий провідник, що просувають далі в орган.
• c. Голку виймають.
• d. На провідник надягають катетер. Катетер по провіднику просувають до органу.
• e. Провідник виймають.

Малюнок 3 Видалення голки

Рисунок 4 Введення катетера

Рисунок 5 Видалення провідника

Чим тонша голка, тим менше пошкодження тканин. Якщо катетер суттєво товстіший за голку, перед його надяганням на провідник, по провіднику проводять розширювач, що збільшує діаметр проходу в тканинах. Розширювач забирають, а потім по провіднику вводять власне катетер.

Рисунок 1 пункція органу голкою

Рисунок 2 Введення провідника у голку

Малюнок 3 Видалення голки

Малюнок 4 Використання розширювача

Рисунок 5 Введення катетера

Малюнок 6 Видалення провідника

Особливо часто розширювач застосовують при постановці центральних венозних катетерів з кількома просвітами. Кожен просвіт катетера закінчується портом запровадження ліків. Один із просвітів починається на кінчику катетера (зазвичай його порт маркують червоним кольором), а інший / інші сторони (зазвичай його порт маркують синім або іншим кольором, відмінним від червоного). Двопросвітні катетери застосовують для введення різних препаратів(максимально попереджають їх змішування) та для проведення методів екстракорпоральної терапії (наприклад гемодіалізу).

Можливі ускладнення

Залежно від умов проведення катетеризація за Сельдінгер можна проводити як без методів додаткової візуалізації, так і під ультразвуковим або радіологічним контролем. У будь-якому випадку, з різною частотою можливий розвиток таких ускладнень:

• Ушкодження голкою, провідником, розширювачем чи катетером стінки відповідного органу.
• Пошкодження голкою, провідником, розширювачем або катетером навколишніх структур (залежно від місця катетеризації це можуть бути артерії, нерви, легені, лімфатична протока тощо) з подальшим розвитком відповідних ускладнень.
• Введення катетера за межі необхідного органу з наступним введенням туди відповідної речовини.
• Інфекційні ускладнення.
• Втрата частин пошкоджених провідника або катетера в органі, наприклад. частин центрального венозного катетера.
• Інші ускладнення, зумовлені вже тривалим перебуванням катетерів у судинах та органах.

Пункція артерії по сельдингеру

Пункцію по Сельдингер здійснюють з метою введення в аорту та її гілки катетера, через який можна здійснити контрастування судин, зондувати порожнини серця. Вкол голки внутрішнім діаметром 1,5 мм здійснюють відразу нижче пахової зв'язки проекції стегнової артерії. Через просвіт введеної в артерію голки спочатку вводять провідник, потім витягають голку і замість неї на провідник надягають поліетиленовий катетер зовнішнім діаметром 1,2-1,5 мм.

Катетер разом з провідником просувають по стегнової артерії, клубових артерій в аорту до потрібного рівня. Потім провідник видаляють, а до катетера приєднують шприц з контрастною речовиною.

Будемо раді вашим питанням та відгукам:

Матеріали для розміщення та побажання просимо надсилати на адресу

Надсилаючи матеріал для розміщення ви погоджуєтесь з тим, що всі права на нього належать вам

При цитуванні будь-якої інформації зворотне посилання на MedUniver.com – обов'язкове

Вся надана інформація підлягає обов'язковій консультації лікарем.

Адміністрація зберігає за собою право видаляти будь-яку надану користувачем інформацію

2.4. Ангіографічна діагностика

Ангіографічні дослідження значною мірою забезпечили бурхливий розвиток судинної хірургії. Однак на сьогоднішній день вже не можна однозначно сказати, що і зараз ангіографія є «золотим стандартом» діагностики захворювань аорти та периферичних судин. Найновіші неінвазивні методи візуалізації: ультразвукове дуплексне сканування, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна ангіографія - не тільки знижують ризик діагностичних досліджень, а й мають у ряді випадків більшу роздільну здатність. Загальносвітова тенденція розвитку променевої діагностики полягає у дедалі ширшому застосуванні неінвазивних методик для вибору тактики та методу хірургічного лікування. на сучасному етапірозвитку медичних технологій ангіографія дедалі більше стає лікувальною процедурою і застосовується під час рентгенохірургічних, ендоваскулярних втручань.

Проте відносна дорожнеча такого діагностичного обладнання, як рентгенівські, комп'ютерні, електронно-емісійні чи магнітно-резонансні томографи, обмежує широке застосуванняцих методів. У той же час ангіографія завдяки розвитку комп'ютерних технологій обробки та збереження зображень, синтезу нових малотоксичних рентгеноконтрастних препаратів продовжує залишатися одним з основних діагностичних методів, який за відносно невеликих витрат дозволяє отримувати інтегральне зображення будь-якої ділянки судинного русласлужити методом верифікації даних, отриманих іншими способами променевої візуалізації. Впровадження дигітальної субтракційної ангіографії (ДСА) сприяло підвищенню інформативності ангіографічних даних. Це зробило складні інвазивні процедурибільш швидкими і менш небезпечними, з допомогою кількість контрастних засобів, введених в судинне русло щодо діагностичних і інтервенційних процедур, було значно скорочено.

Показання та протипоказання до проведення діагностичної ангіографії. Підготовка хворого. Етапи ангіографічного дослідження:

Визначення показань та протипоказань;

Підготовка хворого на дослідження;

Пункція чи оголення судини;

Введення контрастної речовини;

Рентгенівська зйомка ангіографічного зображення;

Видалення катетера, зупинка кровотечі;

Загальними показаннями до діагностичної ангіографії є ​​необхідність визначення характеру, локалізації патологічного процесу та оцінки стану артеріального чи венозного русла у вогнищі ураження, вивчення компенсаторних можливостей колатерального кровотоку, визначення хірургічної тактики лікування у кожному конкретному випадку та сприяння вибору раціонального методу операції. Приватними показаннями для проведення ангіографічного дослідження є вроджені аномалії судин та органів, травматичні пошкодження, оклюзійні та стенозуючі процеси, аневризми, запальні, специфічні, пухлинні захворювання судин.

Абсолютних протипоказань до ангіографічного дослідження немає. Відносними протипоказаннями є гостра недостатністьпечінки та нирок, активний туберкульоз у відкритої форміта інші специфічні захворювання на гострій стадії перебігу, гострі інфекційні захворювання, індивідуальна непереносимість йодистих препаратів.

Підготовка хворого на дослідження. Ангіографічне дослідження є хірургічною маніпуляцією, пов'язаної з інвазією голок, провідників, катетерів та інших інструментів у судинне русло, супроводжується введенням рентгеноконтрастної йодовмісної речовини. У зв'язку з цим його слід проводити після ретельного загальноклінічного та інструментального обстеження, що включає ультразвукове та за потреби комп'ютерно-томографічне, магнітно-резонансне.

Підготовка хворого насамперед включає роз'яснення пацієнту необхідності проведення рентгеноангіографічного дослідження. Далі слід докладно з'ясувати анамнез хворого для визначення вказівок на можливі в минулому прояви алергії до новокаїну та йодовмісних препаратів. При підозрі на індивідуальну непереносимість та визначення чутливості хворого до йоду треба провести пробу щодо Дем'яненка. При позитивній спробі від дослідження необхідно відмовитися, провести десенсибілізуючу терапію і знову повторити пробу.

Напередодні дослідження проводять очисну клізму, на ніч призначають транквілізатори. У день дослідження хворий не їсть, йому ретельно голить волосся в області пункції судини. Безпосередньо перед дослідженням (30 хв) починають премедикацію. Дослідження зазвичай виконують під місцевою анестезією. При підвищеної чутливостідо йодистих препаратів для ангіографічного дослідження може бути використаний інтубаційний наркоз.

Мал. 2.22. Оглядова аорто-грама.

Після закінчення дослідження катетер видаляють із судини та виконують ретельний гемостаз притисканням пункційного отвору. Напрямок притискання повинен відповідати напрямку попередньої пункції судини. Потім накладають асептичну пов'язку, що давить, з гумовою надувною манжетою на 2 год (інструменти малого розміру) або тугий марлевий валик (інструменти великого розміру).

При транслюмбальній аортографії та видаленні катетера з аорти шприцом видаляють кров з парааортальної клітковини і накладають асептичну пов'язку або наклейку. Хворому необхідні суворий постільний режим у положенні на спині протягом 24 годин, контроль артеріального тиску та спостереження чергового лікаря.

Методи ангіографії. Доступи до судинного русла. За місцем введення контрастної речовини та наступної реєстрації ангіограм виділяють:

Прямі - вводиться безпосередньо в досліджувану судину;

Непрямі – вводиться в артеріальну систему для отримання венозної чи паренхіматозної фази контрастування органу. З розвитком дигітальної субтракційної ангіографії нерідко стали застосовувати непряму артеріографію із запровадженням контрастної речовини у венозне русло.

За способом введення контрастної речовини розрізняють наступні методи:

▲ пункційні - введення безпосередньо через пункційну голку;

Оглядова аортографія - контрастна речовина вводять через катетер у черевну або грудну аорту. Нерідко такий спосіб контрастування називають «оглядовою аорто-графією», оскільки за ним слідує більш детальне - селективне ан-гіографічне дослідження якогось окремого артеріального басейну (рис. 2.22).

Напівселективна ангіографія - контрастну речовину вводять у магістральну судину з метою отримання контрастного зображення як даної артерії, так і її гілок (рис. 2.23).

Мал. 2.23. Напівселективна ангіограма.

Селективна ангіографія відповідає основному принциповому підходу до ангіографії – цілеспрямованому підведенню контрастної речовини максимально близько до місця патології (рис. 2.24).

Види катетеризації судин. Антеградна катетеризація - метод селективного підходу до судин: черезшкірна катетеризація стегнової, підколінної або загальної сонної артерії та проведення модельованого катетера в судини на стороні ураження.

Ретроградна катетеризація - проведення катетера проти струму крові при ангіографії пункцією стегнової, підколінної, підкрильцевої, ліктьової або променевої артерій за Сельдінгер.

Ангіографія артеріальної системи. Техніка транслюмбальної пункції абдомінальної аорти. Положення хворого – лежачи на животі, руки зігнуті у ліктях та підкладені під голову. Орієнтирами для пункції є зовнішній край лівої m.erector spinae і нижній край XII ребра, точка перетину яких і є місцем вкола голки. Після знеболювання шкіри 0,25-0,5% розчином новокаїну роблять невеликий розріз шкіри (2-3 мм) і голку спрямовують вперед, углиб та медіально під кутом 45° до поверхні тіла пацієнта (приблизний напрямок на праве плече). По ходу голки проводять інфільтраційну анестезію розчином новокаїну.

Мал. 2.24. Селективна ангіограма (права ниркова артерія).

Після досягнення парааортальної клітковини виразно відчуваються передавальні коливання стінки аорти, що підтверджують правильність виконання пункції. У парааортальній клітковині створюється «подушка» з новокаїну (40-50 мл), після чого стінку аорти проколюють коротким різким рухом. Свідченням того, що голка знаходиться в просвіті аорти, є поява пульсуючого струменя крові з голки. Рух голки постійно контролюють флюороскопію. Через просвіт голки в аорту вводять провідник і витягують голку. Найчастіше використовують середню пункцію аорти лише на рівні L 2 . При підозрі на оклюзію або аневризматичне розширення інфраренального відділу аорти показана висока пункція супрареналь-ного відділу черевної аорти на рівні Th12-Lj (рис. 2.25).

Транслюмбальна техніка пункції для ангіографії черевної аорти майже завжди є вимушеним заходом, так як необхідний обсяг і швидкість введення контрастної речовини на звичайному ангіографічному устаткуванні (50-70 мл зі швидкістю 25-30 мл/с) можуть бути введені тільки через катетери досить великого діаметру 7-8 F (2,3-2,64 мм). Спроби застосування цих катетерів для трансаксиллярного або ку-бітального артеріальних доступів супроводжуються різними ускладненнями. Однак з розвитком дигітальної субтракційної ангіографії, коли з'явилася можливість комп'ютерними способами посилювати рентгеноконтрастне зображення судин після введення відносно малої кількості контрастної речовини, стали все ширше застосовувати катетери малих діаметрів 4-6 F або 1,32-1,98 мм. Такі катетери дозволяють безпечно і доцільно здійснювати доступи через артерії верхніх кінцівок: підкрильцеву, плечову, ліктьову, променеву. Методика пункції загальної стегнової артерії за Сельдінгер.

Мал. 2.25. рівні пункцій для виконання транслюмбальної аортографії. а - високий, б - середній, - низький; 1 - черевний ствол; 2 - верхня брижова артерія; 3 – ниркові артерії; 4 - нижня брижова артерія.

Пункцію стегнової артерії виконують на 1,5-2 см нижче за пупартову зв'язку, в місці найбільш чіткої пульсації. Визначивши пульсацію загальної стегнової артерії, проводять місцеву анестезію інфільтраційну розчином новокаїну 0,25- 0,5 %, але так, щоб не втратити пульсацію артерії; пошарово інфільтрують шкіру і підшкірну клітковину праворуч і ліворуч від артерії до окістя лонної кістки. Важливо постаратися підняти артерію з кісткового ложа кістки, що полегшує пункцію, оскільки наближає стінку артерії до шкіри. Після завершення анестезії роблять невеликий надріз шкіри (2-3 мм) для полегшення проведення голки. Голку проводять під кутом 45°, фіксуючи артерію середнім та вказівним пальцями лівої руки (при пункції правої стегнової артерії). Коли її кінець стикається із передньою стінкою артерії, можна відчути пульсові поштовхи. Прокол артерії слід здійснювати різким коротким рухом голки, намагаючись пунктирувати лише передню її стінку. Тоді струмінь крові надходить відразу через просвіт голки. Якщо цього не відбувається, голку повільно відтягують назад до появи струменя крові або до виходу голки з пункційного каналу. Тоді слід повторити спробу пункції.

Мал. 2.26. Пункція судини по Сельдінгер. а: 1 – пункція судини голкою; 2 - у посудину ретроградно вводять провідник; 3 - голку видаляють, вводять буж та інтродьюсер; 4 - інтродьюсер в артерії; б: 1 - правильне місцепункції стегнової артерії; 2 – небажане місце пункції.

Артерію проколюють тонкою голкою із зовнішнім діаметром 1 - 1,2 мм без центрального мандрена з косою заточкою як в антеградному, так і в ретроградному напрямку залежно від мети дослідження. При появі струменя крові голку нахиляють до стегна хворого і через канал у просвіт артерії вводять провідник. Становище останнього контролюють флюороскопією. Потім провідник фіксують в артерії, а видаляють голку. За провідником у просвіт артерії встановлюють катетер або інтродьюсер при тривалих втручаннях зі зміною катетерів (рис. 2.26).

У випадках коли стегнові артерії не можуть бути пунктовані, наприклад після шунтуючих операцій або при захворюваннях оклюзуючих, коли закритий просвіт стегнової артерії, артерій тазу або дистальний відділаорти, має бути застосований альтернативний доступ.

Такими доступами можуть бути пахвові або плечові артерії, транслюмбальна пункція абдомінальної аорти.

Мал. 2.27. Контралатеральний стегновий доступ.

Контралатеральний стегновий доступ. Більшість ендоваску-лярних втручань на клубових артеріях може бути виконано за допомогою іпсилатеральної стегнової артерії. Однак деякі пошкодження, включаючи стенози дистальної частини зовнішньої клубової артерії, не доступні з іпсилатеральної загальної стегнової артерії. У цих випадках краща методика контралатерального доступу; крім того, вона дозволяє виконати втручання при багаторівневих стенозах стегново-підколінної та здухвинно-стегнової зони. Для проходу через біфуркацію аорти зазвичай використовують катетери Cobra, Hook, Sheperd-Hook. Контралатеральний доступ при стентуванні та ендопротезуванні артерії може бути утруднений при використанні балонно-розширюваних стентів щодо жорсткої конструкції. У цих випадках слід застосовувати довгий інтродьюсер на жорсткому провіднику "Amplatz syper stiff" та ін. (рис. 2.27).

Техніка контралатерального доступу має деякі переваги порівняно з антеградним доступом при втручаннях у стегново-підколінній зоні. Перше - ретроградне проведення катетера дозволяє виконати втручання на проксимальної порції стегнової артерії, яка була б недоступна при пункції антеградної. Другий аспект - додавання артерії для здійснення гемостазу і накладання давить асептичної пов'язки після втручання відбувається на протилежній стороні від операції, що в кінцевому підсумку знижує частоту ранніх післяопераційних ускладнень.

Антеградний стегновий доступ. Техніку антеградного доступу використовують багато авторів. Цей видвтручання забезпечує більш прямий доступ до багатьох пошкоджень у середній та дистальній частині стегново-підколінного сегмента артерії. Найближчий підхід до стенозів та оклюзій в артеріях гомілки забезпечує більш точне керування інструментами. Однак, крім потенційних переваг, антеградна техніка має і недоліки. Для точного попадання в поверхневу стегнову артерію необхідна вища пункція загальної стегнової артерії. Пункція артерії вище пахової зв'язки може призвести до грізного ускладнення – ретропе-ритонеальної гематоми. Такі прийоми, як запровадження контрастного препарату через пункційну голку, допомагають ідентифікувати анатомію біфуркації загальної стегнової артерії. Для її кращого відображення застосовують косу проекцію, щоб відкрити кут біфуркації (рис. 2.28).

Мал. 2.28. Антеградний стегновий доступ. А - кут та напрямок голки при антеградному доступі; LU - пахова зв'язка; R – ретроградний доступ; 1 - місце правильної пункції стегнової артерії; 2 – небажане місце пункції.

Підколінний доступ. Приблизно в 20-30 % стандартних випадків техніка антеградного та контралатерального доступів до стегнової артерії не в змозі забезпечити доставку інструментів до оклюзованих ділянок поверхневих стегнових артерій. У цих випадках показана техніка підколінного доступу, який застосовують лише у пацієнтів із прохідними дистальними сегментами поверхневої стегнової артерії та проксимальними сегментами підколінної артерії. Безпечний прокол підколінної артерії може бути здійснений лише більш тонкими інструментами з діаметром не більше 4-6 F. При використанні таких інструментів, як бури, дилатаційні балони зі стентами, допустимо застосовувати інтродь-юсери 8-9 F, оскільки діаметр артерії в цьому місці 6мм. Техніка пункції підколінної артерії подібна до техніки вищеописаних пункцій. Підколінна артерія разом із нервом і веною проходить зверху вздовж діагоналі підколінного трикутника. Поверхневе розташування артерії тут допускає її ретроградну пункцію, яку виконують точно над суглобом. При цьому пацієнт лежить на животі чи боці. Маніпуляції виконують під місцевою анестезією (рис. 229).

Доступ через плечову артерію. Плечовий доступ - альтернативна техніка проведення інструментів в аорту та її гілки, що часто використовується для діагностичних процедур при неможливості здійснення пункції стегнової артерії або транслюмбальної пункції аорти. Крім того, цей доступ може бути альтернативним підходом до ендоваскулярних втручань на ниркових артеріях. Переважно використовувати ліву плечову артерію. Це продиктовано тим, що катетеризація правої плечової артерії значно підвищує ризик емболізації. мозкових судинпід час проведення інструментів через дугу аорти. Прокол плечової артерії повинен бути виконаний у її дистальній частині вище за кубітальну ямку. У цьому місці артерія лежить найбільш поверхово, гемостаз можна полегшити притисканням артерії до плечової кістки (рис. 2.30).

Радіальний доступ через променеву артерію супроводжується меншою травмою, ніж стегнова артерія, судини, що дозволяє обійтися без неодмінного тривалого гемостазу, періоду спокою та постільного режиму після ендоваскулярного втручання.

Показання до радіального доступу: гарна пульсація променевої артеріїз адекватним колатеральним кровообігомз ліктьової артерії через долонну артеріальну дугу Для цього використовують «Allen-тест», який має бути проведений усім пацієнтам – кандидатам на проведення радіального доступу. Обстеження проводять наступним чином:

Придушують променеву та ліктьову артерії;

6-7 згинальних-розгинальних рухів пальців;

При розігнутих пальцях продовжують одночасне стискування ліктьової та променевої артерій. Шкіра руки блідне;

Зняти здавлення ліктьової артерії;

Продовжуючи пригнічення радіальної артерії, контролюють колір шкірних покривів кисті.

Протягом 10 с колір шкіри кисті має повернутися до нормального, що свідчить про достатній розвиток колатералів. У цьому випадку "Allen-тест" вважається позитивним, радіальний доступ припустимо.

Якщо колір шкіри кисті залишився блідим, Allen-тест вважається негативним і радіальний доступ неприпустимий.

Мал. 2.29. Підколінний доступ.

Протипоказання до цього доступу - відсутність пульсу променевої артерії, негативний "Allen-тест", наявність артеріовенозного шунту для гемодіалізу, дуже маленька променева артерія, наявність патології. проксимальних артеріях, необхідні інструменти розмірами більше 7 F.

Мал. 2.30. Доступ через плечову артерію.

Мал. 2.31. Доступ через променеву артерію.

Техніка радіального артеріального доступу Перед виконанням проколу визначають напрямок променевої артерії. Пункцію артерії проводять на 3-4 см проксимальніше шиловидного відростка променевої кістки. Перед проколом виконують місцеву анестезію розчином новокаїну або лідокаїну через голку, проведену паралельно до шкіри, так, щоб виключити прокол артерії. Надріз шкіри повинен бути здійснений також з великою обережністю, щоб уникнути травми артерії. Прокол проводять відкритою голкою під кутом 30-60 ° до шкіри у напрямку артерії (рис. 2.31).

Техніка прямої катетеризації сонних артерій. Пункція загальної сонної артерії служить селективних досліджень сонних артерій і артерій мозку.

Орієнтирами є m.ster-nocleidomastoideus, верхній край щитовидного хряща, пульсація загальної сонної артерії. Верхній край щитовидного хряща вказує на місце розташування біфуркації загальної сонної артерії. Після знеболювання роблять прокол шкіри кінчиком скальпеля, m. sternocleidomastoideus відтісняють назовні і голку просувають вперед у напрямку пульсації загальної сонної артерії. Дуже важливо, щоб пульсові поштовхи відчувалися не збоку від кінчика голки, а перед ним, що вказує на орієнтацію голки до центру артерії. Це дозволяє уникнути дотичних поранень стінки артерії та утворення гематом. Артерію пунктують коротким рухом дозованим. При появі струменя крові через просвіт голки в артерію вводять провідник і видаляють голку. За провідником у просвіт артерії встановлюють катетер, тип якого залежить від мети дослідження (рис. 2.32).

Відкриті доступи. Інструменти великого діаметра через небезпеку пошкодження артерії не застосовують, відкриті доступи до судин здійснюють артеріотомією.

Інструментарій, дози та швидкість введення контрастної речовини.

Для торакальної та абдомінальної аортографії необхідні катетери калібром 7-8 F довжиною 100-110 см, які забезпечують швидкість введення контрастного препарату до 30 мл/с; а для периферичної та селективної ангіографії - катетери 4-6 F довжиною 60 - 110 см. Зазвичай для ін'єкцій контрастного засобу в аорту служать катетери з конфігурацією "Pig tail" - "поросячий хвостик" і множинними бічними отворами. Контрастну речовину зазвичай вводять автоматичним ін'єктором. Для селективної ангіографії застосовують катетери інших конфігурацій, кожна з яких забезпечує вибіркову катетеризацію гирла будь-якої однієї артерії або групи гілок аорти - коронарних, брахіоцефальних, вісцеральних і т.д. При цьому для отримання ангіограм нерідко досить ін'єкції контрастного засобу вручну.

Мал. 2.32. Пункційний доступ через загальні сонні артерії, а - загальний доступ; б - антеградна та ретроградна пункції.

В даний час для ангіографії частіше використовують неіонні водорозчинні контрастні речовини, що містять від 300 до 400 мг йоду в 1 мл (Ультравіст-370, Омніпак 300-350, Візіпак-320, Ксенетикс-350 і ін.). ). У поодиноких випадках застосовують раніше широко використовуваний водорозчинний іонний контрастний 60-76% препарат «Урографін», який через виражений больовий, неф-ро- та нейротоксичний вплив слід обмежувати діагностикою дистальних уражень артеріального русла або використовувати в умовах інтраопераційної ангіографії під інту.

Швидкість введення контрастного засобу має порівнюватися з технікою зйомки та зі швидкістю кровотоку. Для ін'єкцій у грудну аорту адекватною є швидкість від 25 до 30 мл/с; для абдомінальної аорти – від 18 до 25 мл/с; для периферичних артерій (тазові, стегнові) – швидкість від 8 до 12 мл/с при використанні від 80 до 100 мл контрастної речовини. Це забезпечує візуалізацію артерій нижніх кінцівок до стоп. Швидкість зйомки для торакальної аортографії становить від 2 до 4 кадрів/с; для абдомінальної аортографії – 2 кадри/с; для кінцівок відповідно до швидкості кровотоку - 1-2 кадри/с; для тазу - 2-3 кадри/сек і для судин гомілок - від 1 до 1 кадру/3 секунди.

Дигітальна субтракційна ангіографія вимагає меншого обсягу та меншої швидкості введення контрастної речовини. Так, для абдомінальної аортографії достатньо введення 20-25 мл рентгено-контрастного засобу зі швидкістю 12-15 мл/с. А в ряді випадків можливе одержання аортограм із введенням рентгеноконтрастного засобу у венозне русло. Слід зазначити, що при цьому потрібно досить великий обсяг контрастної речовини - до 50-70 мл, і ангіограми, що отримуються, будуть відповідати якості оглядових - загальних ангіограм. Найбільшого дозволу ДСА досягають при прямому селективному введенні контрастної речовини у досліджувану посудину з так званою постпроцесною комп'ютерною обробкою зображення - відніманням маски (скелет і м'які тканини), сумацією зображення, посиленням та підкресленням судинного малюнка ангіограм, поздовжньою або об'ємною реконструкцією зображень декількох анатомічних областей в одне ціле. Важливою перевагою сучасних ангіографічних апаратів є можливості безпосереднього інтраопераційного вимірювання діаметра судин, параметрів стенозу або аневризми артерії. Це дозволяє швидко визначити тактику рентгенохірургічного втручання, точно підібрати необхідні інструменти та пристрої, що імплантуються.

Ускладнення. Будь-які рентгеноконтрастні дослідження не є абсолютно безпечними та пов'язані з певним ризиком. До можливим ускладненнямвідносять зовнішню та внутрішню кровотечу, тромбоз, емболії артерій, перфорацію непунктованої стінки судини провідником або катетером, екстравазальне або інтрамуральне введення контрастної речовини, обрив провідника або катетера, реакції, пов'язані з токсичною дією контрастних речовин. Частота і тип ускладнень, які при пункції артерій, різні залежно від місця катетеризації. Частота ускладнення різна: наприклад, при стегновому доступі – 1,7 %; при транслюмбальному – 2,9 %; при плечовому доступі – 3,3 %.

кровотеча може бути зовнішньою і внутрішньою (прихованою) з формуванням пульсуючої гематоми і надалі псевдоаневризми;

тромбоз виникає за тривалої оклюзії судини чи його диссекції; проте частота його значно зменшилася із застосуванням катетерів та провідників меншого діаметра, зменшенням часу операції та вдосконаленням антикоагулянтних препаратів;

емболія розвивається при руйнуванні атеросклеротичних бляшокабо відрив тромбів від артеріальної стінки. Характер ускладнення залежить від розміру емболу та конкретної судини, що забезпечує цей артеріальний басейн;

артеріовенозні нориці можуть утворитися в результаті одночасного пунктирування артерії та вени, найчастіше при стегновому доступі.

Умовами безпеки аорто-артеріографії є ​​суворе дотримання показань, протипоказань та раціональний вибірметодики дослідження, проведення ряду профілактичних заходів, спрямованих на боротьбу з потенційними ускладненнями (промивання голок, катетерів та сполучних трубок ізотонічним розчином натрію хлориду з гепарином, ретельна перевірка інструментарію). Маніпуляції з провідником та катетером повинні бути нетривалими та малотравматичними. У ході всього діагностичного дослідженняабо лікувального рентгенохірургічного втручання необхідний контроль ЕКГ, артеріального тиску, часу згортання крові. Антикоагулянти, спазмолітики, десенсибілізуючі препарати також сприяють профілактиці ускладнень та є запорукою зниження ризику ангіографії.

Мал. 2.33. Пункція внутрішньої яремної вени, а-перший спосіб; б – другий спосіб.

При правильній пункції та техніці поводження з катетером, а також застосуванні неіонних або низькоосмолярних контрастних засобів частота ускладнень при ангіографії становить менше 1,8%)