Хронічний калькульозний холецистит. Гострий холецистит

Труднощі в діагностиці виникають при атиповому перебігу захворювання, коли немає паралелізму між патоморфологічними змінами жовчного міхура та клінічними проявами, а також при ускладненні гострого холециституневідмежованим перитонітом, коли через виражену інтоксикацію та дифузний характер болю в животі неможливо з'ясувати джерело перитоніту.

Діагностичні помилки при гострому холециститі виникають у 12-17% випадків. Помилковими діагнозами можуть бути такі діагнози гострих захворювань органів черевної порожнини, як гострий апендицит, виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит, кишкова непрохідність та інші. Іноді діагноз гострого холециститу ставлять за правосторонньої плевропневмонії, паранефриті, пієлонефриті. Помилки в діагнозі призводять до неправильного вибору методу лікування та запізнілого оперативного втручання.

Найчастіше на догоспітальному етапізамість гострого холециститу діагностують гострий апендицит, кишкову непрохідність та гострий панкреатит. Привертає увагу той факт, що при направленні хворих до стаціонару діагностичні помилки зустрічаються частіше у старшій віковій групі (10,8%) в порівнянні з групою хворих молодше 60 років.

Помилки такого роду, допущені на догоспітальному етапі, як правило, не спричиняють особливих наслідків, оскільки кожен із вище перерахованих діагнозів є абсолютним показанням до екстреної госпіталізації хворих у хірургічний стаціонар. Однак, якщо такий помилковий діагноз буде підтверджено і в стаціонарі, це може бути причиною серйозних тактичних та технічних прорахунків (неправильно обраний оперативний доступ, помилкове видалення повторно зміненого) червоподібного відростката ін.). Ось чому особливо важливе практичне значення має диференціальна діагностика між гострим холециститом та подібними до клініки захворюваннями.

Відрізнити гострий холецистит від гострого апендициту в ряді випадків представляє досить складне клінічне завдання. Особливо важкий диференціальний діагноз тоді, коли жовчний міхур розташований низько і запалення його симулює гострий апендицит або, навпаки, при високому (підпечінковому) розташуванні червоподібного відростка гострий апендицит багато в чому нагадує по клініці гострий холецистит.

При обстеженні хворих слід враховувати, що на гострий холецистит найчастіше страждають хворі старшої вікової групи. В анамнезі у хворих на гострий холецистит нерідкі повторні напади болів у правому підребер'ї з характерною іррадіацією, а в ряді випадків і прямі вказівки на жовчнокам'яну хворобу. Болі при гострому апендициті не бувають настільки інтенсивними, як при гострому холециститі і не іррадіюють у праве надпліччя, плече та лопатку. Загальний стан хворих на гострий холецистит за інших рівних умов зазвичай більш важкий. Блювота при гострому апендициті – одноразова, при гострому холециститі – повторна. Пальпаторне обстеження живота дозволяє виявити характерну для кожного з цих захворювань локалізацію хворобливості та напруження м'язів. черевної стінки. Наявність збільшеного та болючого жовчного міхура остаточно виключає діагностичні сумніви.

Багато загального у клінічних проявах гострого холециститу та гострого панкреатиту: анамнестичні вказівки на жовчнокам'яну хворобу, гострий початок захворювання після похибки у дієті, локалізація болю у верхній половині живота, повторне блювання. Відмінними особливостями гострого панкреатиту є: оперізуючий характер болю, різка болючість в епігастральній ділянці та значно менш виражена в правому підребер'ї, відсутність збільшення жовчного міхура, діастазурія, тяжкість загального стану хворого, що особливо характерно для панкреонекрозу.

Оскільки при гострому холециститі спостерігається повторне блювання, а також нерідко є явища парезу кишечника зі здуттям живота і затримкою випорожнень, може виникнути підозра нагостру обтураційну кишкову непрохідність. Останню відрізняють переймоподібний характер болю з нехарактерною для гострого холециститу локалізацією, резонуюча перистальтика, шум плескоту, позитивний симптом Валя та інші специфічні ознаки гострої кишкової непрохідності. Вирішальне значення в диференціальній діагностиці має оглядова рентгеноскопія черевної порожнини, що дозволяє виявити здуття кишкових петель (симптом органних труб) і рівні рідини (чаші Клойбера).

Клінічна картина прободної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки настільки характерна, що її рідко доводиться диференціювати від гострого холециститу. Виняток є прикритою перфорацією, особливо, якщо вона ускладнюється утворенням підпечінкового абсцесу. У подібних випадках слід враховувати виразковий анамнез, найгостріший початок захворювання з «кинджального» болю в епігастрії, відсутність блювоти. Істотну діагностичну допомогу надає рентгенологічне дослідження, що дозволяє виявити наявність у черевній порожнині вільного газу.

Ниркова колька, а також запальні захворювання правої нирки та приниркової клітковини (пієлонефрит, паранефрит та ін) можуть супроводжуватися болями у правому підребер'ї і тому симулюють клінічну картину гострого холециститу. У зв'язку з цим при обстеженні хворих треба обов'язково звертати увагу на урологічний анамнез, ретельно дослідити область нирок, а в ряді випадків виникає необхідність застосування цілеспрямованого дослідження сечовивідної системи (аналіз сечі, екскреторна урографія, хромоцистоскопія та ін.).

Інструментальна діагностика гострого холециститу

Зниження частоти помилкових діагнозів при гострому холецистит є важливим завданням практичної хірургії. Вона може бути успішно вирішена лише за широкого використання таких сучасних діагностичних методів, як УЗД, лапароскопія, панкреатохолангіографія ретрограду (РПХГ).

До ехо ознак гострого холециститу відносяться потовщення стінки жовчного міхура і ехонегативний обідок навколо нього (подвоєння стінки) (рис.9).

Мал. 9. УЗ картина гострого холециститу. Видно потовщення стінки жовчного міхура (між чорною та білою стрілкою) та невелика кількість рідини навколо нього (одинакова біла стрілка)

Висока діагностична точність лапароскопії при гострому животі дозволяє широко використовувати метод з диференціально-діагностичною метою. Показання до лапароскопії при гострому холециститі:

1. Неясність діагнозу у зв'язку з непереконливою клінікою гострого холециститу та неможливість встановити іншими діагностичними методами причину « гострого живота».

2. Труднощі у визначенні клінічними методами ступеня тяжкості запальних змін у жовчному міхуріта черевної порожнини у хворих з високим ступенем операційного ризику

3. Проблеми вибору способу лікування (консервативного або оперативного) при «змащеній» клінічній картині гострого холециститу.

Проведення за показаннями лапароскопії у хворих на гострий холецистит дозволяє не тільки уточнити діагноз та глибину пато. морфологічних зміну жовчному міхурі та поширеність перитоніту, але й правильно вирішувати лікувально-тактичні питання. Ускладнення при лапароскопії виникають дуже рідко.

При ускладненні гострого холециститу механічною жовтяницею або холангітом важливо до операції мати точні відомості про причини їх розвитку та рівень непрохідності жовчних проток. Для отримання даної інформації виробляють РПГГ шляхом канюляції великого соска дуоденального під контролем дуоденоскопа (рис. 10, 11). РПСГ повинна проводитися в кожному випадку гострого холециститу, що протікає з вираженими клінічними ознаками порушення відтоку жовчі до кишечника. При успішному виконанні контрастного дослідження є можливість виявити каміння жовчних проток, визначити їх локалізацію та рівень закупорки протоки, встановити довжину звуження жовчної протоки. Визначення характеру патології у жовчних протоках за допомогою ендоскопічного методудозволяє правильно вирішувати питання про терміни операції, обсяг оперативного втручання на позапечінкових жовчних протоках, а також про можливість виконання ендоскопічної папілотомії для ліквідації причин. що викликали механічну жовтяницю та холангіт.

При аналізі холангіопанкреатограм найважче правильно інтерпретувати стан термінального відділузагальної жовчної протоки у зв'язку з можливістю появи на рентгенограмах помилкових ознак її ураження. Найчастіше помилково ставлять діагноз рубцевого стенозу великого дуоденального соска, тоді як рентгенологічна картина стенозу може бути викликана функціональними причинами»(Набряк соска, стійкий сфінктероспазм). За нашими даними, неправильний діагноз органічного стенозу великого дуоденального соска ставиться у 13% випадків. Помилкова діагностика стенозу соска може спричинити неправильні "тактичні дії. Щоб уникнути невиправданих хірургічних втручань на великому дуоденальному соску ендоскопічний діагноз стенозу повинен бути верифікований в ході операції застосуванням оптимального комплексу інтраопераційних досліджень.

Мал. 10. РПГГ у нормі. ПП - протока підшлункової залози; Ж - жовчний міхур; Про загальна печінкова протока

Мал. 11. РПГГ. Візуалізується камінь загальної жовчної протоки (помічений стрілкою).

З метою скорочення передопераційного періоду у хворих на механічну жовтяницю та холангіт ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію проводять у першу добу з моменту надходження хворих до стаціонару.

Лікувальна тактика при гострому холециститі

Основні положення щодо лікувальної тактики при гострому холециститі були вироблені на VI і доповнені на XV пленумах Правління Всесоюзного товариства хірургів (Ленінград, 1956 та Кишинів, 1976). Відповідно до цих положень, тактика хірурга при гострому холециститі має бути активно-вичікувальною. Порочною визнано вичікувальну тактику, бо прагнення дозволити запальний процес консервативними заходами призводить до серйозних ускладнень і запізнілих операцій.

Принципи активно-вичікувальної лікувальної тактики полягають у наступному.

1. Показаннями до екстреної операції, яка виконується в перші 2-3 години з моменту госпіталізації хворого, є гангренозний та прободний холецистити, а також холецистит, ускладнений дифузним або розлитим перитонітом.

2. Показаннями до термінової операції, яка проводиться через 24-48 год з моменту надходження хворого до стаціонару, є відсутність ефекту від консервативного лікування при збереженні симптомів інтоксикації та місцевих перитонеальних явищ, а також випадки наростання загальної інтоксикації та появи симптомів подразнення. про прогресування запальних змін у жовчному міхурі та черевній порожнині.

3. За відсутності симптомів інтоксикації та місцевих перитонеальних явищ хворим проводиться консервативне лікування. Якщо в результаті консервативних заходів вдається купірувати запальні явища в жовчному міхурі, питання операції у цих хворих вирішується індивідуально після всебічного клінічного обстеження, включаючи рентгенологічне дослідження жовчних проток і шлунково-кишковий тракт. Оперативне втручання у даної категорії хворих виконують у «холодний» період (не раніше 14 днів від початку захворювання), як правило, не виписуючи хворих зі стаціонару.

З перелічених показань випливає, що консервативний метод лікування можна застосовувати тільки при катаральній формі холециститу та у випадках флегмонозного холециститу, що протікає без перитоніту або зі слабкими ознаками місцевого перитоніту. У всіх інших випадках хворі на гострий холецистит повинні бути оперовані в екстреному або терміновому порядку.

Успіх операції при гострому холециститі багато в чому залежить від якості передопераційної підготовки та правильної організації самої операції. При екстреній операції хворі потребують короткочасної інтенсивної терапії, спрямованої на детоксикацію організму та корекцію порушень метаболічних процесів. Передопераційна підготовка має займати більше 2-3 год.

Екстрена операція, виконана при гострому холециститі, має свої тіньові сторони, які пов'язані з недостатнім обстеженням хворого до операції та з неможливістю, особливо в нічний час, провести повноцінне дослідження жовчних проток. В результаті неповного обстеження жовчних проток переглядають камені та стриктури великого дуоденального соска, що призводить до рецидиву захворювання. У зв'язку з цим екстрені операції при гострому холециститі доцільно виконувати в ранковий і денний час, коли можлива участь в операції, кваліфікованого хірурга та застосування в ході її спеціальних методів діагностики уражень жовчних проток. При надходженні хворих у нічний час, які не потребують невідкладної операції, їм необхідно проводити в нічний годинник інтенсивну інфузійну терапію.

Консервативне лікування гострого холециститу

Проведення консервативної терапіїу повному обсязі та в ранні термінизахворювання зазвичай дозволяє купірувати запальний процес у жовчному міхурі та усунути тим самим необхідність термінового оперативного втручання, а при великому терміні захворювання – підготувати хворого до операції.

Консервативна терапія, заснована на патогенетичних принципах, включає комплекс лікувальних заходів, спрямованих на поліпшення відтоку жовчі в кишечник, нормалізацію порушених процесів метаболізму та відновлення нормальної діяльності інших систем організму. До комплексу лікувальних заходів необхідно включати:

голод протягом 2-3 днів;

локальна гіпотермія - застосування «бульбашки» з льодом на область правого підребер'я;

промивання шлунка при збереженні нудоти та блювання;

призначення в ін'єкціях спазмолітиків (атропін, платифілін, но-шпа, або папаверин);

антигістамінна терапія (димедрол, піпольфен або супрастин);

Антибактеріальна терапія. Для антибактеріальної терапії слід використовувати препарати, які здатні діяти проти етіологічно значущих мікроорганізмів та добре проникати у жовч.

Цефтріаксон 1-2 г на добу + метронідазол 1,5-2 г на добу;

Цефопіразон 2-4 г на добу + метронідазол 1,5-2 г на добу;

Ампіцилін/сульбактам 6 г/добу;

Амоксицилін/клавуланат 3,6-4,8 г/добу;

Гентаміцин або тобраміцин 3 мг/кг на добу + ампіцилін 4 г на добу + метронідазол 1,5-2 г на добу;

Нетилміцин 4-6 мг/кг + метронідазол 1,5-2 г/добу;

Цефепім 4 г на добу + метронідазол 1,5-2 г на добу;

Фторхінолони (ципрофлоксацинмг внутрішньовенно) + метронідазол 1,5-2 г/добу;

для корекції порушених метаболічних процесів і дезінтоксикації вводять внутрішньовенно 1,5-2 л інфузійних середовищ: розчин Рінгера-Локка або лактасол - 500 мл, глюкозо-новокаїнову суміш - 500 мл (розчин новокаїну 0,25% - 250 мл і 5 - 250 мл), гемодез - 250 мл, 5% розчин глюкози - 300 мл разом із 2% розчином хлориду калію - 200 мл, білкові препарати - гідролізат казеїну, амінопептид, альвезин та інші;

призначають вітаміни групи, С, препарати кальцію;

з урахуванням показань застосовують глікозиди, кокарбоксилазу, панангін, еуфілін та гіпотензивні препарати.

Призначення знеболювальних препаратів (промедол, пантопон, морфін) при гострому холециститі вважається неприпустимим, оскільки зняття болю часто згладжує картину захворювання і призводить до перегляду моменту прориву жовчного міхура.

Важливим компонентом лікувальних заходів при гострому холецистит є виконання блокади круглої зв'язки печінки 0,25% розчином новокаїну в кількіс. Вона не тільки знімає больові відчуття, але й покращує відтік інфікованої жовчі з жовчного міхура та жовчних проток завдяки посиленню скорочувальної здатності міхура та зняттю спазму сфінктера Одді. дренажної функціїжовчного міхура та випорожнення його від гнійної жовчі сприяють швидкому стихання запального процесу.

Хірургічне лікування гострого холециститу

Хірургічні доступи Для доступу до жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток запропоновано безліч розрізів передньої черевної стінки, але найбільшого поширення набули розрізи Кохера, Федорова, Черні та верхньосерединна лапаротомія.

Об'єм оперативного втручання. При остому холециститі він визначається загальним станом хворого, тяжкістю основного захворювання та наявністю супутніх змін у позапечінкових жовчних протоках. Залежно від цих обставин характер операції може полягати в холецистостомії або холецистектомії, яка за наявності показань доповнюється холедохотомією та зовнішнім дренуванням жовчних проток або створенням біліодигестивного анастомозу.

Остаточне рішення про обсяг оперативного втручання приймається після ретельної ревізії позапечінкових жовчних проток, яка проводиться за допомогою простих і доступних методів дослідження (огляд, пальпація, зондування через куксу протоки міхура або розкритий загальний жовчна протока), включаючи інтраопераційну холангіографію. Проведення інтраопераційної холангіографії можна достовірно судити про стан жовчних проток, їх розташування, ширину, наявність або відсутність каменів і стриктур. На підставі холангіографічних даних аргументують втручання на загальному жовчному протоці та вибір способу корекції ураження.

Холецистектомія. Видалення жовчного міхура є основним втручанням при гострому холецистит, що веде до повного одужання хворого. Цю операцію 1882 р. вперше виконав K.Langenbuch. Застосовують два способи холецистектомії - від шийки і від дна. Безперечні переваги має спосіб видалення жовчного міхура «від шийки» (рис. 12).

Диференційна діагностика гострого холециститу

Зображення із сайту lori.ru

Гострий холецистит розрізняють із гострим запаленням підшлункової залози, нирковою колікою, прободною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки або апендицитом.

Ниркова колька відрізняється від гострого холециститу тим, що при ній відчувається гостра болючість у районі попереку. Цей біль віддає в зону статевих органів та стегна. Одночасно спостерігається порушення сечовипускання. При нирковій колькі не підвищується температура, лейкоцитоз не фіксується. Аналіз сечі показує присутність формених компонентів крові та солей. Симптомів подразнення очеревини немає, а симптом Пастернацького виявляється.

Гострий апендицит при високому розташуванні апендикса здатний спровокувати гострий холецистит. Відмінність гострого холециститу від гострого апендициту полягає в тому, що при ньому є блювання з жовчю, а біль віддає праву лопатку і область плеча. Крім того, при апендициті не виявляється симптом Мюссі-Георгієвського. Діагностику полегшує наявність інформації в історії хвороби про те, що у пацієнта є камені в жовчному міхурі. На відміну від гострого холециститу, гострий апендицит протікає важче, із швидким розвитком перитоніту.

У деяких випадках прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки маскуються під гострий холецистит. Однак при гострому холециститі, на відміну від виразок, в історії хвороби зазвичай є вказівки на каміння у жовчному міхурі.

Для гострого холециститу характерна блювота із вмістом жовчі та біль, що віддає в інші частини тіла. Спочатку болючі відчуття локалізуються в правій підреберній області, поступово збільшуються, починається жар.

Приховані прободні виразки починаються гостро. У перші кілька годин хвороби сильно напружується м'яз передньої черевної стінки. Пацієнт скаржиться на локалізований біль у правому здухвині через те, що вміст шлунка витікає в порожнину. Подібних явищ при гострому холециститі немає. Крім того, при гострому холецистит зберігається печінкова тупість.

Для гострого панкреатиту характерна інтоксикація, що приростає, прискорене серцебиття, парез кишечника - в цьому полягає його головна відмінність від гострого холециститу. Больові відчуттяспостерігаються, в основному, у лівій підреберній ділянці або над шлунком, що мають оперізувальний характер. Біль при запаленні підшлункової залози нерідко супроводжується сильним блюванням. Розрізнення гострого панкреатиту та гострого холециститу дуже складно, тому діагностику доводиться проводити у стаціонарних умовах.

Диференціальний діагноз

Гострий холецистит диференціюють з наступними захворюваннями:

1) Гострий апендицит. При гострому апендициті біль не буває настільки інтенсивним, і, головне, не іррадіює в праве плече, праву лопатку та ін. Також для гострого апендициту характерна міграція болю з епігастрію в праву здухвинну ділянку або по всьому животу, при холециститі біль точно локалізується у правому підребер'ї; блювання при апендициті одноразове. Зазвичай при пальпації виявляється ущільнення консистенції жовчного міхура та локальне напруження м'язів черевної стінки. Найчастіше позитивні симптоми Ортнера та Мерфі.

2) Гострий панкреатит. Для цього захворювання характерний оперізуючий характер болю, різка болючість в епігастрії. Зазначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжкий стан хворого, він приймає вимушене становище. Вирішальне значення при діагностиці має рівень діастази у сечі та сироватці крові, доказові цифри понад 512 од. (В сечі).

При каменях у панкреатичній протоці біль зазвичай локалізується у лівому підребер'ї.

3) Гостра кишкова непрохідність. При гострій кишковій непрохідності болю спазмові, нелокалізовані. Немає підвищення температури. Посилена перистальтика, звукові феномени (“шум плескоту”), рентгенологічні ознаки непрохідності (чаші Клойбера, аркади, симптом перистості) відсутні при гострому холециститі.

4) Гостра непрохідністьартерій брижі. При цій патології виникають жорстокі болі постійного характеру, але зазвичай з виразними посиленнями, носять менш розлитий характер, ніж при холециститі (дифузніший). Обов'язково в анамнезі є наявність патології з боку серцево-судинної системи. Живіт добре доступний для пальпації без виражених симптомів подразнення очеревини. Вирішальним є рентгеноскопія та ангіографія.

5) Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. Найчастіше цим страждають чоловіки, тоді як холецистит частіше страждають жінки. При холециститі характерна непереносимість жирних продуктів, часті нудота і нездужання, чого не буває при прободній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки; болі локалізуються в правому підребер'ї та іррадіюють у праву лопатку тощо, при виразці біль іррадіює в основному в спину. Прискорено осідання еритроцитів (при виразці – навпаки). Прояснюють картину наявність виразкового анамнезу та дьогтеподібного випорожнення. Рентгенологічно у черевній порожнині виявляємо вільний газ.

6) Ниркова колька. Звертають увагу на урологічний анамнез. Ретельно досліджують ділянку нирки, симптом Пастернацького позитивний, проводять аналіз сечі, екскреторну урографію, хромоцистографію для уточнення діагнозу, оскільки ниркова колька нерідко провокує жовчну.

Остеомієліт (запалення кісткового мозку та кістки) Остеомієліт гострий. Викликається частіше стафілококами, що потрапляють у кістковомозкову порожнину зі струмом з іншого будь-якого гнійного вогнища або через відкриті ушкодження (садна, подряпини, н.

Захисні окуляри Захисні окуляри призначені для індивідуального захисту очей від впливу шкідливих факторів (пилу, твердих частинок, бризок хімічно агресивних рідин та розплавленого металу, що роз'їдають газів).

Висновок Асортимент засобів декоративної косметики, що виробляються промисловістю, різноманітний і включає такі види виробів: губні помади та блиск для губ, тіні для повік, туш для вій, лаки для але.

Клінічний діагноз:

Жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит.

Обґрунтування діагнозу:

Діагноз поставлений на підставі:

Скарг, що надаються хворою, на дискомфорт та періодичні тупі болі оперізувального характеру, що з'являються після прийому будь-якого виду їжі, у правому підребер'ї, що поширюються в епігастральну ділянку;

Анамнезу захворювання: поява подібних болів близько 1 року тому, у вересні 2015 року, після прийому в основному жирної їжі, які не купірувалися знеболюючими засобами Внаслідок проведеного стаціонарного лікування в ЦРЛ м. Уссурійська з приводу гострого холециститу, надійшла на планове операційне лікування;

Дані об'єктивного огляду:

1.загальний стан хворий задовільний, шкірні покриви та видимі слизові оболонки рожеві, чисті,

2.периферичні лімфовузли не збільшені,

3. у легенях вислуховується везикулярне дихання, хрипи відсутні,

4.тони серця ясні, ритмічні, АТ 120/80 мм.рт.ст., пульс 76 ударів за хв,

5.мова волога, живіт не здутий, м'який, безболісний у всіх відділах, печінка не збільшена, стілець і діурез регулярний (в нормі);

Інструментальних досліджень: УЗД органів черевної порожнини – наявність конкрементів до 2-3 см, збільшення та дифузні зміни печінки;

Лабораторних досліджень:; підвищення рівня білірубіну в крові, переважно за рахунок прямого; наявність лейкоцитозу, різкого зсуву лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

Все перераховане вище на користь діагнозу: ЖКБ. Хронічний калькульозний холецистит.

Дифдіагноз слід проводити з тими нозологічними одиницями, які мають схожі клінічні прояви. Це виразкова хвороба ДПК, хронічний панкреатит, холедохолітіаз.

При ЖКБ, хронічному калькульозному холециститі – біль у правому підребер'ї в точці Кера, там же помірна резистентність м'язів передньої черевної стінки – болючі симптоми Мерфі, Георгієвського-Мюссі, Ортнера-Грекова. Посилення болю, погіршення стану пов'язують із похибками в дієті, прийомом жирної їжі.

При виразкової хворобиДПК-, щоденний добовий ритм болю, голод – біль, прийом їжі – біль стихає, голод – біль. При пальпації болючість у правому верхньому квадранті живота. Стан значно погіршується у весняно-осінні періоди.

При хронічному панкреатиті – болі локалізуються в епігастральній ділянці, носять тупий характер та іррадіюють у спину. Біль посилюється після їди або алкоголю. При пальпації живота зазвичай виявляють його здуття, болючість в епігастральній ділянці та в лівому підребер'ї. При поразці головки підшлункової залози локальна пальпаторна болючість відзначається у точці Дежардена чи зоні Шоффара. Нерідко виявляється болісна точка в лівому реберно-хребетному кутку (симптом Мейо-Робсона). Іноді визначається зона шкірної гіперестезії відповідно до зони іннервації 8-10 грудного сегмента зліва (симптом Кача) та деяка атрофія підшкірно-жирового шару в області проекції підшлункової залози на передню черевну стінку (ознака Грота).

При холедохолітіазі – біль у верхніх відділах живота, більший праворуч, з іррадіацією в спину.

При ЖКБ, хронічному калькульозному холециститі - сухість, гіркоту в роті, нудота, іноді блювання, порушення випорожнень (частіше проноси), є закономірний зв'язок з прийомом жирної їжі. Пацієнти зазвичай мають достатнього харчування.

При виразковій хворобі ДПК – аналогічна симптоматика. Блювота приносить полегшення, стан погіршується під час голодування. Хворі найчастіше астенічні.

При хронічному панкреатиті характерна симптоматикає закономірний взаємозв'язок з прийомом алкоголю, гострої, смаженої їжі. Порушення випорожнень - проноси, стеато-аміло-креаторея. Хворі астенічно.

При ЖКБ, холедохолітіазі – диспептичний синдром аналогічний хронічному холециститу.

При ЖКБ, хронічному калькульозному холециститі – нормальні показники крові, сечі, може бути незначний лейкоцитоз, підвищується ШОЕ. У біохімії крові – незначно підвищуються трансамінази, печінкова фракція лужної фосфатази, амілаза, може підвищуватись загальний білірубін (за рахунок прямого) – незначно виражений холестатичний синдром.

При виразковій хворобі ДПК – залізодефіцитна, нормальні показники сечі, при загостренні захворювання можливий незначний лейкоцитоз в ОАК, трансамінази в межах норми, білірубін у нормі. Синдром холестазу не характерний. Коагулограма без особливостей.

При хронічному панкреатиті – анемія, можливий незначний лейкоцитоз, підвищуються амілаза, лужна фосфатаза, можуть підвищуватись трансамінази, диспротеїнемія, у сечі – норма, кал – стеаторея, креаторея, амілорея. Коагулограма без особливостей.

При ЖКБ, холедохолітіазі – в ОАК можливий незначний лейкоцитоз, підвищується ШОЕ, у сечі – білірубін, уробілін відсутній, у калі – стеркобілін також відсутній. Кал на кшталт білої глини. Біохімія – різко підвищуються трансамінази, дуже активна лужна фосфатаза, білірубін значно підвищується за рахунок прямої фракції. Виражено холестатичний синдром. У коагулограмі зміни – збільшення часу кровотечі, знижується протромбіновий індекс (нижня межа норми), збільшується МНО.

Інструментальні методи: УЗД, ФГДС.

При ЖКБ, хронічному калькульозному холециститі – жовчний міхур збільшений, стінка міхура ущільнена, у просвіті – гіперехогенна жовч (завис), конкременти. Можливі дифузні зміни паренхіми печінки, підшлункової залози. На рентген-позитивні конкременти, при холецистографії – конкременти (дефекти наповнення), збільшення, можлива дистопія жовчного міхура. Дуоденальне зондування – запальні зміни у жовчі (порція В).

У разі виразкової хвороби ДПК застосовують ФГДС (виразковий дефект, рубцеві зміни, стеноз), також паралельно проводять РН-метрію, уреазний тест. При дуоденальному зондуванні запально змінена жовч у порції А свідчить про локалізації процесу у ДПК. При неможливості провести ФГДС – ренгенографія з барієм – виявляють симптом ніші.

При хронічному панкреатиті – на УЗД дифузні зміни в залізі, кальциноз, фіброз, кістозні зміни, зменшення залози у розмірах, зменшується прохідність Вірсунгової протоки (запальна зміна стінки, можливі кальцинати у протоці).

При ЖКБ, холедохолітіазі на УЗД - дифузно змінена печінка, розширення внутрішньопечінкових проток, конкременти в холедосі. При дуоденографії за умов штучної контрольованої гіпотонії виявляють патологію органів панкреатодуоденальної зони. РПХГ - можливість бачити зовнішні та внутрішні печінкові протоки, а також протоки підшлункової залози. ЧРХПГ – можна визначити як характер, так і локалізацію обтурації в галузі гепатодуоденальної зони.

Етіологтя та патогенез основного захворювання.

Калькульозний холецистит – захворювання, обумовлене наявністю конкрементів у жовчному міхурі та жовчних протоках. Розрізняють холестеринові, пігментні та змішані камені (конкременти).

Етіологія Вирізняють такі основні групи етіологічних факторів, що призводять до розвитку калькульозного холециститу: 1. Запальний процес у стінці жовчного міхура бактеріальної, вірусної (вірус гепатиту), токсичної чи алергічної етіології. 2. Холестаз. 3. Порушення ліпідного, електролітного чи пігментного обміну в організмі. 4. Дискінезія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, яка часто буває викликана порушеннями нейроендокринної регуляції моторики жовчовивідних шляхів та жовчного міхура, гіподинамією. 5. Аліментарний фактор (незбалансоване харчування з переважанням у раціоні грубодисперсних тваринних жирів на шкоду рослинним). 6. Вроджені анатомічні особливості структури жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, аномалії їх розвитку. 7. Паренхіматозні захворювання печінки.

Патогенез Вирізняють дві основні концепції патогенезу калькульозного холециститу: 1) концепція метаболічних порушень; 2) запальна концепція.

На сьогодні ці дві концепції розглядаються як можливі патогенетичні варіанти (механізми) розвитку калькульозного холециститу - печінково-обмінний (концепція метаболічних порушень) та міхурово-запальний (запальна концепція). Відповідно до концепції метаболічних порушень, основний механізм утворення жовчного каміння пов'язаний із зниженням холато-холестеринового коефіцієнта (жовчні кислоти/холестерин), тобто. при зниженні вмісту жовчі жовчних кислот і наростанні холестерину. До зниження холато-холестеринового коефіцієнта можуть призводити порушення ліпідного обміну (загальне ожиріння, гіперхолестеринемія), аліментарні фактори (надлишок тваринних жирів у їжі), ураження печінкової паренхіми токсичного та інфекційного генезу. Зниження холато-холестеринового коефіцієнта призводить до порушення колоїдних властивостей жовчі та до утворення холестеринового або змішаного каміння. Відповідно до запальної концепції, жовчні каменіформуються під впливом запального процесу у жовчному міхурі, що призводить до фізико-хімічних зрушень у складі жовчі. Зміна pH жовчі в кислу сторону, характерна для будь-якого запалення, призводить до зменшення захисних властивостей колоїдів, зокрема - білкових фракцій жовчі, переходу міцели білірубіну зі зваженого стану кристалічний. При цьому утворюється первинний центр кристалізації, на який нашаровуються злущені клітини епітелію, мікроорганізми, слиз, інші компоненти жовчі. За сучасними уявленнями, на початковій стадії розвитку калькульозного холециститу може домінувати один із цих механізмів. Однак, на пізніх стадіях хвороби функціонують обидва механізми. Утворення каменів ініціює застій жовчі, запальний процес, каміння є центрами кристалізації жовчі. Таким чином, хибне коло замикається і хвороба прогресує.

Холецистит калькульозний: ознаки, лікування, дієта. Диференціальний діагноз калькульозного холециститу

Холецистит калькульозний – це захворювання жовчного міхура, для якого властиві серйозні запальні процеси. Порівняно з іншими хворобами черевної порожнини це захворювання є дуже поширеним.

Сьогодні цю недугу схильна до 20% населення, і ці показники стрімко збільшуються. Це зумовлено тим, що багато людей вживають їжу з підвищеним вмістом жирів - олію, сало, жирне м'ясо, яйця, а також дотримуються малорухливого способу життя. Крім того, у багатьох людей є порушення ендокринної системивнаслідок цукрового діабету чи ожиріння. Найчастіше на холецистит хворіють жінки - це зумовлено прийомом оральної контрацепції та вагітністю.

Основні причини

Холецистит калькульозний має основну причину – це інфекційні захворювання. У кишечнику людини мешкають мікроорганізми, які сприяють поліпшенню процесу травлення, проте вони іноді можуть приховувати неабияку небезпеку.

Холецистит калькульозний має досить велику етіологію. Розвиток хвороби відзначається також на тлі аутоімунних хвороб та алергічних реакцій.

Багато людей страждають хронічним холециститомвнаслідок опущення органів, що перебувають у черевній порожнині, або внаслідок вродженого порушення будови жовчного міхура. Найчастіше це захворювання розвивається і натомість панкреатиту, внаслідок збою вироблення секрету.

Симптоми

за клінічному перебігукалькульозний холецистит може бути хронічним і гострим, при цьому в першому випадку ремісія змінюється загостренням. Період загострення часто нагадує клінічний проявгострого запалення органу.

Першочерговими симптомами, що наводять на думку про наявність холециститу, є:

• Блювота та нудота.
• Печія.
• У роті відчувається гіркота.
• Відчуття болю у правому підребер'ї.
• Відрижка.

Найбільш яскравий прояв – це печінкова колька, яка має такі клінічні ознаки хронічного калькульозного холециститу:

• У процесі пальпації живота відчувається різка болючість.
• Запаморочення.
• Здуття живота (метеоризм).
• Нудота, що супроводжується неодноразовим блюванням.
• Поява болю, яка пов'язана з провокуючими факторами, такими як похибки в дієті, швидка ходьба, біг, трясіння при їзді, вживання алкоголю.
• Для болю характерна іррадіація в лопаткову, плечову області та поперек.
• Поява у верхній частині живота гострого раптового болю.

При об'єктивному обстеженні може бути виявлено ті чи інші симптоми, що вказують на наявність даного захворювання. Всі вони полягають у тому, що у процесі пальпації виникає різкий біль.

На стадії ремісії калькульозний холецистит здебільшого протікає малосимптомно. Ремісія при похибках у дієті змінюється загостренням.

Діагностика

При підозрі на це захворювання діагностичний пошук складається з додаткових методів дослідження:

• Ультразвукове.
• Рентгенівське.
• Біохімічне дослідження крові з визначенням загального рівнябілка, його фракцій, а також холестерину, тригліцеридів.
• Фіброгастродуоденоскопія та інші.

Ускладнення

У разі запізнілої діагностики або пізно розпочатого лікування калькульозний холецистит може звернутися до таких ускладнень:

• Ірпінь.
• Гнійне запалення (емпієму).
• Гострий запалений процес у жовчовивідних шляхах, гострий холангіт.
• Перфорація жовчної стінки з подальшим розвиткомперитоніту.
• Порушення всмоктування в кишечнику з усіма наслідками.
• Злоякісні онкологічні процеси.
• Повторне запалення підшлункової залози.
• Звуження (стеноз) фатерова соска (великий дуоденальний сосочок).
• Механічна жовтяниця, що розвивається за порушення функції відтоку жовчі (закупорка жовчного міхура, його відтоків або великого дуоденального соска).
• Освіта каміння (холедохолітіаз).

Диференціальний діагноз хронічного калькульозного холециститу

Холецистит розрізняють із нирковою колікою, запаленням підшлункової залози, апендицитом, прободною виразкою дванадцятипалої кишки та шлунка.

У порівнянні з гострим холециститом при нирковій коліці гостра болючість відчувається в ділянці нирок. Біль віддає в зону стегна та статевих органів. Разом з цим спостерігається порушення сечовипускання. При нирковій коліці не фіксуються лейкоцитоз і підвищується температура. Аналіз сечі вказує на наявність солей та формених компонентів крові.

При високому розташуванні апендикса гострий апендицит може спровокувати гострий калькульозний холецистит (дієта описана нижче). Відмінність гострого апендициту від холециститу полягає в тому, що в останньому випадку біль віддає в область плеча і праву лопатку, а також блювання з жовчю. При апендициті відсутні симптоми Мюссі-Георгієвського.

До того ж гострий апендицит значно важче протікає, розвиток перитоніту відбувається активно. Диференціальний діагнозхронічного калькульозного холециститу у разі спрощується наявністю історія хвороби інформації у тому, що з пацієнта у жовчному міхурі є каміння.

У деяких випадках під гострий холецистит маскується прободна виразка дванадцятипалої кишки та шлунка. Однак на відміну від виразок при гострому холециститі в історії хвороби, як правило, є вказівки на наявність в органі каміння.

Для гострого холециститу властиві хворобливі відчуття, що віддають в інші частини тіла, а також блювання із вмістом жовчі. Спочатку відчуття болю локалізується в підреберній частині праворуч, поступово збільшуючись, починається жар.

Приховані прободні виразки виявляють себе гостро. У перші години хвороби сильно напружена м'язи передньої області черевної стінки. Дуже часто пацієнти скаржаться на хворобливі відчуття у правому здухвині, у зв'язку з тим, що в порожнину витікає вміст шлунка. При холецистит спостерігається печінкова тупість.

При гострому панкреатиті збільшується інтоксикація, спостерігається парез кишечника, прискорене серцебиття - саме в цьому його основна відмінність від холециститу. У разі запалення підшлункової залози біль найчастіше супроводжується сильним блюванням. Досить складно відрізнити гострий гангренозний калькульозний холецистит від гострого панкреатиту, тому діагностування здійснюється у стаціонарних умовах.

Дієта

Холецистит – це досить тяжке захворювання. Правильне харчування при такому діагнозі сприяє швидкому одужанню. У такому разі лікувальне харчування повинно спрямовуватись на зменшення кислотності та виділення жовчі.

З раціону виключається копчена та смажена їжа. Включити в меню необхідно свіжі овочі та фрукти, рослинна олія, каші.

Що не можна їсти, якщо діагностовано калькульозний холецистит? Меню має бути складено з урахуванням певних вимог:

• Слід відмовитися від смаженої та жирної їжі.
• Їсти потрібно часто, порції при цьому мають бути маленькими.
• Скоротити споживання солодких та борошняних виробів.
• Уникати гарячої та холодної їжі.
• Віддавати перевагу запеченим, відвареним та тушкованим продуктам.
• Звести до мінімуму міцний чай та каву.
• Є не більше трьох яєць на тиждень, бажано виключити жовток.
• Вживати більше рослинної та молочної їжі, так як клітковина покращує моторику і приводить у норму стілець, а молоко нормалізує кислотно-лужний баланс.
• Дотримуватися режиму живлення, є в той самий час.

При такому захворюванні, як калькульозний холецистит, дієта після операції має бути такою самою, як при хронічній формі недуги.

живлення

Правильне харчування при такому захворюванні здатне забезпечити тривалий період ремісії. З раціону слід прибрати їжу, яка сприяє утворенню каменів та обтяженню роботи печінки.

Потрібно включити в меню продукти, що містять клітковину, молочні білки, олію і споживати велику кількість рідини. Скоротити кількість продуктів із підвищеним вмістом жиру та холестерину.

Список дозволених продуктів

Щоб запобігти можливому нападу калькульозного холециститу, бажано ознайомитися з переліком дозволених продуктів:

• Молочна продукція.
• Овочеві та круп'яні супи, зелень (за винятком ревеню, щавлю та шпинату), овочі, каші, відварені м'ясо та риба.
• Сир, печінка тріски, вимочений оселедець.
• Пшеничний та житній хлібвчорашньої випічки, нездобне печиво.
• Соняшникова, оливкова та вершкове масло (невелика кількість).

Калькульозний холецистит: як лікувати?

Класичною терапією даного захворювання є зняття больового синдрому та госпіталізація. У разі хронічної форми лікування може здійснюватись амбулаторним шляхом. Призначаються постільний режим, сульфаніламідні препарати або антибіотики, а також дієтичне харчування. Коли запалення вщухне, допускаються фізіотерапевтичні процедури.

Лікування (загострення калькульозного холециститу) здійснюється таким чином:

1. За призначеними дослідженнями лікар визначає стадію та форму хвороби.
2. Ставиться діагноз.
3. При виявленні гострого запального процесу хворому призначають протизапальні препарати («Но-шпа», «Папаверину гідрохлорид») та антибіотики, що мають широкий спектр дії.
4. Після того, як буде знято запалення та пригнічено вогнище інфекції, призначаються жовчогінні препарати, що прискорюють спорожнення жовчного міхура та послаблюють запальний процес.

Якщо у протоках жовчного міхура або в самому органі виявлено каміння, а також запальний процес яскраво виражений, то призначається операція. Залежно від локалізації конкрементів та його розмірів або видаляються відкладення, або жовчний міхур загалом. Безуспішність консервативного лікування або діагноз «гангренозний калькульозний холецистит» є абсолютними показниками цього призначення.

Народна медицина

У моменти стихання гострого процесу допускається використовувати народне лікування. Для відновлення функції органу застосовуються відвари та настої (з кукурудзяних рилець, безсмертника тощо), які мають протимікробну та в'яжучу дію.

• Хворому корисно включити до раціону мінеральні води («Єсентуки» №4 та №17, «Слов'янська», «Нафтуся», «Миргородська») та жовчогінні чаї. З медикаментозних препаратівна основі рослин допускається застосовувати «Аллохол» та «Холагол».
• При хронічному холецистит слід застосовувати 2-3 рази на тиждень беззондовий тюбаж. Натщесерце випивається тепла вода або відвар (1 склянка). Через 30 хвилин необхідно випити "Аллохол", а потім - знову відвар з трав. Далі потрібно лягти на лівий бік, причому на правий слід покласти грілку. У цьому положенні рекомендується перебувати 1,5-2 години.

Терапія такого захворювання, як калькульозний холецистит (лікування та дієта повинні здійснюватися лише під контролем фахівців), передбачає застосування засобів народної медицини. При хронічній формі таке лікування суттєво полегшує стан, а головне – призводить до позитивних результатів.

Загалом лікування засобами народної медицини можна розділити на два основні напрямки:

1. За допомогою жовчогінних трав.
2. Гомеопатичними препаратами, що передбачають вплив на каміння, що мають певний хімічний склад, аналогічним складом. Наприклад, якщо в аналізі сечі було виявлено фосфатну або оксолінову кислоту, то в процесі лікування призначаються ці ж кислоти. При холецистит без каменів застосовуються препарати, які активують імунну систему.

Рецепти відварів

1. Траву материнки (чайна ложка) слід заварити окропом (склянка), а потім настояти протягом двох годин. У разі захворювання на жовчні шляхи пити потрібно 3 рази протягом дня по 1/4 склянки.
2. Листи лікарської шавлії (2 ч. л.) заварюються окропом (2 склянки), потім протягом півгодини настоюються і проціджуються. При запальних процесах печінки або жовчному міхурі необхідно пити по 1 ст. ложці через кожні дві години.
3. Вероніка струмкова (чайна ложка) заварюється окропом (склянка), після чого настоюється протягом півгодини. Пити потрібно 3 рази протягом дня по 1/4 склянки.
4. Рильця кукурудзи (їдальня ложка) заварюються окропом (склянка), а потім настоюються 60 хвилин і проціджуються. Пити слід через кожні 3:00 по 1 ст. ложці.
5. Трава репішка (10 г) заварюється водою (3 склянки) і кип'ятиться протягом 10 хвилин. Пити відвар слід перед їжею тричі на день по склянці.
6. Кореневища пирію (20 г) заварюються окропом (1,5 склянки) і настоюються протягом кількох годин, а потім проціджуються. При холецистит приймати 3 рази на день по одній склянці. Курс складає 1 місяць.
7. Трава продірявленого звіробою (їдальня ложка) заварюється окропом (склянка), кип'ятиться 15 хвилин, а потім проціджується. Пити потрібно 3 рази на день по 1/4 склянки. Для цього відвару характерна жовчогінна та протизапальна дія.
8. Суплодій хмелю (2 ст.л.) заварюється окропом (1,5 склянки), загортається та настоюється протягом 3-х годин. При холецистит пити відвар за півгодини до їди по 1/2 склянки 3-4 рази на день.
9. Ретельно подрібнити взяті в однаковій кількості квітки ромашки, безсмертника, трилистника, кропове насіння та жостер. Все перемішати і залити суміш (3 ч. л.) окропом (2 склянки). Далі вміст склянки настоюється 20 хвилин і проціджується. Приймати щодня після їди вранці та ввечері перед сном по 1/2 або 1/4 склянки.
10. Дрібно порубати 3 частини квіток піщаного безсмертника, по 2 частини плодів фенхелю, трави полину, трави деревію або листя м'яти та кропу. Залити суміш, що вийшла (2 ч. л.) окропом (2 склянки). Наполягти протягом 8-12 годин і процідити. Вживати перед їжею 3-4 десь у день по 1/3 склянки.
11. Квітки ромашки (їдальня ложка) заварюються окропом (склянка). При холециститі використовувати для клізм у теплому вигляді. Клізми робити 2-3 рази упродовж тижня.
12. Будра плющевидна (чайна ложка) заварюється окропом (склянка) і настоюється приблизно 60 хвилин, далі - проціджується. Пити потрібно 3 рази на день по 1/3 склянки (перед їдою).
13. Перечна м'ята (їдальня ложка) заварюється окропом (склянка) і настоюється півгодини. Упродовж дня пити маленькими ковтками (не менше трьох разів).

У більшості випадків люди хворіють на хронічний холецистит протягом довгих років. Його перебіг та періодичність загострень безпосередньо пов'язані з бажанням людини подолати цю хворобу всіма можливими методами та засобами. Якщо ви захворіли, то постарайтеся дотримуватися здорового та правильного способу життя ( фізичне навантаження, раціональне харчування, правильний режим відпочинку та праці). Також не варто забувати про медикаментозне лікування, при цьому в період ремісії бажано додатково використовувати засоби народної медицини.

Класифікація:

Катаральний

Флегмонозний

Гангренозний

Перфоративний із розвитком

а) перивезикулярного абсцесу;

б) осумкованого перитоніту;

в) розлитого перитоніту.

клінічна картина

Гострий холецистит розвивається переважно в осіб старше 50 років, хворі літнього та старечого віку становлять понад 50% хворих. Співвідношення чоловіків та жінок серед пацієнтів залишає 1:5. Гострий холецистит виникає раптово з появи інтенсивного болю в животі. Розвитку гострих запальних явищу жовчному міхурі нерідко передує напад жовчної кольки. Болі мають постійний характер, у міру прогресування захворювання їх інтенсивність наростає. Вони локалізуються в правому підребер'ї та епігастральній ділянці, іррадіюють у праву надключичну ділянку, плече або лопатку. Іноді болі іррадіюють у ділянку серця, що можна розцінити як напад стенокардії (холецистокардіальний синдром СП. Боткіна). Постійні симптомигострого холециститу - нудота та повторне блювання, що не приносить полегшення хворому. Підвищення температури тіла відзначають із перших днів захворювання, її характер залежить від глибини патоморфологічних змін у жовчному міхурі. Для деструктивних форм характерний озноб. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Помірна жовтизна склер може бути обумовлена ​​переходом запалення з жовчного міхура на печінку та розвитком локального гепатиту. Поява яскравої жовтяниці шкіри та склер вказує на механічний характер позапечінкового холестазу. Частота пульсу коливається від 80 до 120 за хвилину і вище. Частий пульс - грізний симптом, що свідчить про важкі запальні зміни в жовчному міхурі та черевній порожнині.

Специфічні симптомизахворювання:

Ортнера - болючість при биття правої реберної дуги рубом кисті;

Мерфі – мимовільна затримка дихання на вдиху при пальпації правого підребер'я;

Кера – біль на висоті вдиху під час пальпації правого підребер'я;

Мюссі-Георгієвського (френікус-симптом) - болючість при натисканні пальцем між ніжками правого грудинно-ключично-соскоподібного м'яза;

Щіткіна-Блюмберга - у разі залучення до запального процесу очеревини.

Частота виявлення перелічених симптомів неоднакова, вона залежить від характеру морфологічних змін у жовчному міхурі та переходу запалення на очеревину. Стан хворого може бути різним, що визначається формою захворювання. Катаральний холецистит Катаральний холецистит - найбільш легка форма захворювання, що характеризується помірним постійним болем у правому підребер'ї, нудотою та одноразовим або дворазовим блюванням. Загальний стан хворого страждає мало. Пульс може частішати до 90 за хвилину. Мова волога, обкладена білим нальотом, при пальпації живота виникає нерезко виражена біль у правому підребер'ї. Знакові ознаки захворювання (симптоми Ортнера, Мерфі, Кера, Мюссі-Георгієвського) виражені слабо або відсутні, симптом Щіткіна-Блюмберга не визначається. Жовчний міхур не пальпується, але область його проекції болюча. В аналізі крові виявляють помірний лейкоцитоз (9-11 * 10 9 / л). Неяскраво виражену клінічну картину катарального холециститу можна помилково розцінити як напад напад жовчної коліки, що купувався, обумовленої холецистолітіазом. Для правильної діагностики слід звернути увагу на ознаки запалення (гіпертермія, тахікардія, лейкоцитоз). При стиханні запального процесу, якщо мікробна флора гине, але зберігається обтурація протоки міхура, розвивається водянка жовчного міхура. І тут у ньому відбувається всмоктування складових компонентів жовчі, вміст його стає безбарвним, носить слизовий характер. При пальпації живота вдається визначити дно збільшеного розтягнутого та безболісного жовчного міхура.

Диференційна діагностика. Зі подібними клінічними симптомамиможуть протікати прикрита перфоративна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, гострий панкреатит, гострий апендицит при підпечінковому розташуванні червоподібного відростка, правобічна плевропневмонія, ниркова колька та деякі інші гострі захворювання органів черевної порожнини.

Діагностика.Правильна та своєчасна діагностика гострого холециститу – необхідна умова покращення результатів лікування. Для уточнення діагнозу та прийняття адекватної лікувальної тактики необхідно протягом перших 24 годин з моменту госпіталізації хворого використовувати оптимальний набір лабораторних та інструментальних досліджень.

УЗД, оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, внутрішньовенна холангіографія, інтраопераційна холангіографія дохоскопія, КТ, МРТ та МРХПГ, лапароскопія.

Обов'язкові дослідження: клінічний аналіз крові та сечі, визначення вмісту білірубіну в крові, аналіз сечі на діастазу, УЗД органів черевної порожнини, рентгеноскопія органів грудної клітки, ЕКГ. Результати цих досліджень дозволяють не тільки виключити інші гострі захворювання, а й оцінити тяжкість фізичного станухворого, що дуже важливо для вибору способу лікування. УЗД займає центральне місце у діагностиці гострого холециститу. Значимість УЗД визначається високою інформативністю методу, неінвазивним характером, можливістю повторного дослідження та використання методу для проведення лікувальних процедур. Щоб уникнути діагностичних помилокУЗД необхідно проводити кожному хворому з підозрою на гострий холецистит незалежно від вираженості клінічної симптоматики захворювання. Ультразвукові ознаки гострого холециститу: збільшення розмірів жовчного міхура, потовщення його стінок, нерівність контурів та наявність зважених дрібних гіперструктур без акустичної тіні у порожнині міхура. Виявлення рідини в підпечінковому просторі та зони підвищеної ехогенності навколишніх тканин свідчить про вихід запалення за межі жовчного міхура, перивезикальну запальну інфільтрацію прилеглих органів та тканин. Фіксована ехоструктура з акустичною тінню в області шийки міхура – ​​ознака вбитого каменю та обтураційної форми гострого холециститу. За результатами УЗД судять і про стан позапечінкових жовчних проток: діаметр загальної печінкової протоки 9 мм і більше вказує на жовчну гіпертензію, яка може бути обумовлена ​​каменем або стриктурою жовчних проток. Повторне УЗД проводять для оцінки ефективності консервативного лікування, що проводиться, і виявлення ознак прогресування запального процесу в стінці жовчного міхура і черевної порожнини.

Діагностувати гострий холецистит дозволяє лапароскопія, під час якої за візуальними ознаками судять про характер запалення жовчного міхура та поширеність перитоніту. В даний час лапароскопію проводять лише при неясному діагнозі та неможливості встановити причину «гострого живота» неінвазивними методами дослідження.

При ускладненні гострого холециститу механічною жовтяницею проводять ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатикографію (ЕРХПГ). Вона дозволяє встановити причину позапечінкового жовчного стазу, локалізацію оклюзії загальної жовчної протоки, а за наявності стриктури дистального відділу жовчної протоки - її протяжність. Рентгеноендоскопічне дослідження необхідно виконувати в кожному випадку гострого холециститу, ускладненого позапечінковим холестазом, якщо тяжкість запального процесу в черевній порожнині не потребує термінового оперативного втручання. Крім того, проведення його доцільно у тих випадках, коли діагностичний етап дослідження може бути завершений виконанням лікувальної папілотомії та назобіліарним дренуванням для ліквідації жовчного стазу. У разі усунення причини порушення жовчовідтоку в кишечник шляхом ендоскопічного втручання в подальшому можна скоротити обсяг операції, обмежуючи її тільки виконанням холецистектомії, що позитивно позначається на результатах лікування. При терміновому виконанні операції у хворих з гострим холециститом та супутньою механічною жовтяницею причину останньої встановлюють у ході самої операції за допомогою холангіографії, за її результатами визначають характер втручання на позапечінкових жовчних протоках.

Лікування.

Консервативне:

Консервативному лікуванню підлягають хворі на катаральний холецистит, при ньому лікувальні заходи в більшості випадків дозволяють купірувати запальний процес. Екстрена операція, що виконується протягом найближчих 6 годин з моменту надходження до стаціонару, показана при всіх формах деструктивного холециститу (флегмонозний, гангренозний), ускладненого місцевим або поширеним перитонітом. Показанням до термінової операції, що проводиться в перші 24 години з моменту госпіталізації хворого, вважають флегмонозний холецистит, не ускладнений перитонітом.

Комплекс консервативних заходів, заснований на патогенетичних принципах, включає наступні лікувальні заходи: голодування (дозволено лужне пиття), локальна гіпотермія (бульбашка з льодом на область правого підребер'я), для зменшення болю і зняття спазму сфінктера Одді призначають ненаркотичні анальгетики , метамізолнатрій + пітофенон + фенпіверину (бромід, дротаверин, мебеверин, платифілін). Детоксикацію та парентеральне харчування забезпечують інфузійною терапією в обсязі 2,0-2,5 л на добу. Критеріями адекватного обсягу інфузійних середовищ, що вводяться з розрахунку 30-50 мл на 1 кг маси тіла, є нормалізація гематокриту, ЦВД і діурезу. При ускладненні гострого холециститу механічною жовтяницею або холангітом додатково призначають гемодез, розчин амінокислот, свіжозаморожену плазму, вітаміни С, В1 та В6. Важливий компонент консервативної терапії гострого холециститу – антибактеріальні препарати широкого спектрудії (цевалоспорини + метронідазол, цефалоспорини + аміноглікозиди), що призначаються з метою запобігання генералізації абдомінальної інфекції. Хворим з неускладненим деструктивним холециститом, що оперується в екстреному порядку, антимікробні засоби вводять внутрішньовенно у максимальній одноразовій дозі за 30-40 хв до початку операції. Для підтримки ефективної концентрації препарату в тканинах при тривалості операції більше 2 годин повторюють половину разової дози цього антибактеріального засобу. У післяопераційному періоді застосування антибіотиків слід продовжити за наявності у хворих факторів ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень. Пацієнтам з ускладненими формами деструктивного холециститу показано застосування антибіотиків у передопераційному періоді та після операції протягом 5-7 днів. У таких випадках препаратами вибору як для профілактичного, так і для лікувального використання служать цефалоспорини та фторхінолони у поєднанні з метронідазолом або карбапенеми. Застосування препаратів тетрациклінового ряду і гентаміцину слід обмежити, оскільки вони мають гепатонефротоксичні властивості.

Для знеболювання при операціях щодо гострого холециститу та його ускладнень застосовують багатокомпонентний ендотрахеальний наркоз. Місцеву анестезію використовують лише при виконанні холецистостомії.

Оперативне лікування. Більшість хворих піддаються консервативному лікуванню, щоб мінімізувати ризик розвитку ускладнень та провести операцію у плановому порядку.

Методи операції:

Біліарне стентування

Назобіліарне дренування

Ревізія холедоха

Холедоходуоденоаностомози

Лапароскопічна холецистектомія

Відкрита холецистектомія з міні-лапаротомного доступу

Холецистектомія - радикальна операція, що веде до повного одужання хворого Її виконують відкритим способомз використанням традиційних доступів, з міні-партомного доступу або за допомогою відеолапароскопічної техніки. Відкриту холецистектомію виробляють із широкого лапаротомного розрізу в правому підребер'ї (за Кохером, Федоровим), трансректального або верхньосерединного розрізу. Оптимальними є розрізи в правому підребер'ї, що забезпечують широкий доступ до жовчного міхура, позапечінкових жовчних проток і дванадцятипалої кишки. Разом з тим вони спричиняють суттєву травму передньої черевної стінки, парез кишечника, порушення зовнішнього дихання, що ускладнює післяопераційну реабілітацію та подовжує термін непрацездатності. Верхньосередній розріз доцільно використовувати у випадках неясного діагнозу, неможливості виключити панкреонекроз або прободну виразку. Видалення жовчного міхура виконують від шийки чи дна. Переваги має метод холецистектомії від шийки: спочатку виділяють міхурову артерію та міхурову протоку, їх перетинають і перев'язують. Роз'єднання жовчного міхура з жовчною протокою запобігає можливій міграції каменів у протоки, а попередня перев'язка артерії забезпечує безкровне виділення жовчного міхура з ложа печінки. До видалення жовчного міхура від дна вдаються за наявності щільного запального інфільтрату в області його шийки та печінково-дванадцятипалої зв'язки, оскільки він ускладнює ідентифікацію важливих анатомічних елементів цієї зони.

Для виконання холецистектомії з міні-лапаротомного доступу проводять трансректальний розріз довжиною 4-5 см нижче за реберну дугу і на 3-4 см вправо від серединної лінії. Операцію здійснюють за допомогою інструментального комплексу «міні-помічник. Видалення жовчного міхура з міні-доступу при гострому холециститі виконують у тих випадках, коли ще не сформувався щільний запальний інфільтрат у підпечінковому просторі, зазвичай при тривалості захворювання не більше 72 год. Якщо інфільтрат не дозволяє ідентифікувати анатомічні взаємовідносини елементів гепатоду лапаротомію.

Операція з міні-доступу відрізняється від традиційної холецистектомії малою травматичністю, низькою частотою розвитку ранніх та пізніх ускладнень, і навіть швидким відновленням працездатності хворого.

Відеолапароскопічну холецистектомію при гострому холецистит проводять при терміні захворювання 48-72 год. При більшій тривалості захворювання ендоскопічна операція часто приречена на невдачу. Більше того, вона загрожує загрозою розвитку важких інтраопераційних ускладнень через запальний

інфільтрату у підпечінковій ділянці.

Застосування лапароскопічної операції протипоказане при ускладнених формах гострого холециститу – поширеному перитоніті, механічній жовтяниці, обтураційному холангіті. У разі виникнення технічних труднощів у ході ендоскопічної операції та загрози розвитку ятрогенних ушкоджень переходять на відкритий спосіб операції. При гострому холециститі подібне трапляється досить часто (до 20% випадків).

Холецистостомія – паліативна малотравматична операція, що дозволяє досягти позитивного лікувального ефекту та знизити летальність. Її слід вважати стандартом хірургічного лікування хворих на гострий холецистит, у яких ризик виконання холецистектомії надмірно великий у зв'язку з важкими соматичними захворюваннями. Патогенетичним обґрунтуванням доцільності виконання холецистостомії є зняття внутрішньоміхурової гіпертензії та відведення назовні інфікованої жовчі, що усуває порушення кровотоку в стінці жовчного міхура, запобігаючи тим самим виникненню та прогресуванню в ньому. деструктивних змін. Холецистостомію виконують шляхом надшкірного дренування жовчного міхура під ультразвуковим контролем, лапароскопічним способом або шляхом відкритої лапаротомії. У всіх випадках застосовують місцеве знеболювання при обов'язкову участьанестезіолога.

Найбільш щадний спосіб - пункція і подальше дренування жовчного міхура, що проводиться черезшкірно та транспечінково під УЗД-контролем. У порожнину жовчного міхура встановлюють дренаж, що дозволяє відводити назовні гнійну жовч та активно здійснювати його санацію. Утримуються від застосування цього методу при поширеному перитоніті, гангрені жовчного міхура і у разі заповнення всієї порожнини камінням.

Лапароскопічну холецистостомію виконують під контролем відеоендоскопії після візуальної оцінки характеру запального процесу в черевній порожнині та за умови вільного від зрощень із сусідніми органами дна жовчного міхура. З численних модифікацій цього способу добре зарекомендувала себе методика прямої пункції жовчного міхура троакар-катетером з залишенням в порожнині балонного катетера, завдяки якому забезпечується герметичність стоми і формується доступ в порожнину жовчного міхура для його активної санації і видалення конкрементів. Незважаючи на малоінвазивний характер та ефективність лапароскопічної холецистостомії, застосовують її рідко, що пов'язано з необхідністю створення пневмоперитонеуму та можливим погіршенням стану хворого під час процедури.

Відкриту холецистостомію виконують під місцевим знеболеннямз лапаротомного доступу у правому підребер'ї. Формують холецистостого підшивання дна жовчного міхура до парієтальної очеревини, а у разі неможливості підшити жовчний міхур до черевної стінки його відмежовують тампонами. При відкритій холеїістостомії утворюється широкий канал для доступу в порожнину жовчного міхура та його санації, що важливо у профілактиці рецидиву захворювання. Однак цей спосіб створення холеїістостомії найбільш травматичний у зв'язку з розрізом черевної стінки. При зовнішньому дренуванні жовчного міхура купірування запального процесу та його клінічних ознаквідбувається до 8-10-го дня. Подальша лікувальна тактиказалежить від тяжкості стану хворого та ступеня операційно-анестезіологічного ризику. Якщо він дуже високий, холецистостомія стає основним і остаточним методом лікування. При поліпшенні загального стану хворого та зниженні ризику хірургічного втручаннявиконують холецистектомію з використанням малоінвазивних технологій. Двоетапне лікування подібних хворих на гострий холецистит сприяє різкому зниженню частоти летального результату.

Операції на жовчному міхурі та жовчних протоках, що проводяться при гострому холециститі, закінчують установкою в просторі підпечінки контрольного дренажу. Дренаж у черевній порожнині необхідний для відтоку назовні жовчі та крові, що підтікають з ложа міхура. У разі інтенсивного крово- і жовчовитікання дренаж дозволяє своєчасно діагностувати неспроможність лігатур кукси міхурової артерії або протоки. За відсутності відокремлюваного дренажу його видаляють на 3-й післяопераційний день. Тампони в черевну порожнину при гострому холециститі вводять дуже рідко. Така необхідність виникає при ускладненні захворювання на підпечінковий абсцес або неможливості зупинити кровотечу з ложа міхура в печінці. При абсцесі тампони підтягують на 5-й день і видаляють на 9-й гемостатичний тампон витягують на 4-5-й день після операції.

У післяопераційному періодіпродовжують терапію, спрямовану на корекцію метаболічних порушень, профілактику інфекційних та тромбоемболічних ускладнень. Інфузійну терапію об'ємом 2,0-2,5 л рідини на добу необхідно проводити не менше 3 днів. Своєчасне виконання операції та раціональна інтенсивна терапія у післяопераційному періоді забезпечують сприятливий результатхірургічного лікування хворих на гострий холецистит.

29. Ускладнення зуст холециститу (емпієму,перетоніт,холецистопанкреатит)Клін.Діагност.Діфф.Гострий холецистит є однією з найбільш частих причин розлитого перитоніту. Клінічна картина: типовий початок захворювання, зазвичай на 3-4-й день відзначаються значне посилення больового синдрому, напруга м'язів всієї черевної стінки, розлита болючість і позитивні симптоми подразнення очеревини по всьому животу. міхура може бути короткочасне зменшення болю (уявний добробут) з подальшим наростанням перитонеальних симптомів та посиленням болю. Епієма- гостре гнійне запалення жовчного міхура. Епієма жовчного міхура обумовлена ​​закупоркою протоки міхура з розвитком інфекції в жовчному міхурі при збереженні бар'єрної функціїслизової оболонки. Перфорація (15% випадків). У вільну черевну порожнину, гострий перебіг, летальність 30%. Локальна - призводить до розвитку навколоміхурового абсцесу, течія підгостра. бзорному рентгенологічному Дослідженні органів черевної та грудної порожнини виявляють парез ободової кишки, обмеження рухливості правого купола діафрагми, можливе невелике скупчення рідини в синусі. Дуже рідко виявляють рівень рідини у порожнині гнійника. У діагностиці допомагає УЗД печінки та жовчовивідних шляхів. Під впливом консервативної терапії біль, властивий гострому холециститу, зменшується, але повністю не проходить, турбує почуття тяжкості у правому підребер'ї, незначне підвищення температури, у крові може бути невеликий лейкоцитоз. Живіт м'який, у правому підребер'ї промацується помірно болісний жовчний міхур, рухливий, з чіткими контурами. Під час оперативного втручання при пункції міхура отримують гній без домішки жовчі у формі її набряку або некрозу. У Останніми рокамивідзначається почастішання випадків захворювання на гострий панкреатит та збільшення числа деструктивних форм. Гострий панкреатиту хворих на гострий панкреатит у жовчних шляхах і міхурі виявляються камені та запалення, що дозволяє говорити про холециститпанкреатите. Виникає при порушенні відтоку з протоки підшлункової залози внаслідок закупорки його каменем або при стенозі великого дуоденального сосочка. Запалення підшлункової залози починається з нападу болю в епігастральній ділянці, часто після похибки в дієті. супроводжуються картиною шоку. Одночасно з болями виникає неприборкана блювота. При панкреонекрозі відзначаються тахікардія, ціаноз слизових оболонок, падіння артеріального тиску. незначні. Під час обстеження виявляють болючість в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, позитивний симптом Мейо-Робсона (болючість у лівому реберно-хребцевому кутку). лабораторної діагностики важливе значення має дослідження сечі на діастазу, яка під час панкреатиту підвищується з 32-64 до 1024-2048 одиниць і більше. Для панкреонекрозу характерне падіння амілази з високих цифр до 2-4 одиниць. Вміст у крові ліпази та трипсину підвищений. Виявляється лейкоцитоз (до 30 000 один мкл), зсув лейкоцитарної формули вліво, особливо виражений при некрозі залози. Диференційну діагностику при гострому панкреатиті необхідно проводити з прободною виразкою, інфарктом міокарда, непрохідністю кишечника, гострим холециститом. ДіагностикаОглядова рентгенографіяправої підреберної області. У 10-70% випадків при гострому холециститі визначаються рентгеноконтрастні камені, тінь збільшеного жовчного міхура. Пероральна холецистографія неефективна, жовчний міхур зазвичай не контрастується через блокаду протоки міхура. Внутрішньовенна холецистохолангіографія. Інфузійно-крапельна холецистохолангіографія сприяє більш швидкому та точному встановленню діагнозу, полегшує вибір лікувальної тактики. УЗД. Лапароскопія. Лапароскопія дозволяє уточнити діагноз, оцінити ступінь деструкції жовчного міхура, вираженість перитоніту, провести низку лікувальних заходів. Лабораторна діагностика Загальний аналіз крові та сечі. Загальний білок.Білірубін.Трансаміназа.Лужна фосфатаза.Сулемова проба.Протромбін. Визначення активності амінотрансфераз. Цукор крові.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2013

Камені жовчного міхура з іншим холециститом (K80.1)

Гастроентерологія, Хірургія

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено протоколом засідання
Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК
№23 від 12.12.2013

Хронічний калькульозний холецистит- це запальне захворюваннявикликає ураження стінки жовчного міхура і моторно-тонічні порушення біліарної системи, що супроводжується наявністю жовчного каміння в порожнині жовчного міхура. ЖКГ є одним із проявів жовчнокам'яної хвороби.

Назва протоколу- Хронічний калькульозний холецистит

Код протоколу -

Код(и) МКБ-10
До 80.1 Камені жовчного міхура з іншим холециститом

Скорочення
ЖКБ Жовчнокам'яна хвороба
ЖП Жовчний міхур
ХП Хронічний панкреатит
ПЖ Підшлункова залоза
МЖ Механічна жовтяниця
АлТ Аланінамінтрансфераза
АсТ Аспартатамінотрансфераза
УЗД Ультразвукове дослідження
ШОЕ Швидкість осідання еритроцитів
ЕРХПГ Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
ЕФГДС Ендоскопічна фіброгастродуоденоскопія
ЕКГ Електрокардіограма
КТ Комп'ютерна томографія
МРТ Магнітно-резонансна томографія
ЛХЕ Лапароскопічна холецистектомія
ХКХ Хронічний калькульозний холецистит
ХЕ Холецитсектомія
ХДА Холедоходуоденоанастомоз

Дата розробки протоколу– 2013 р.

Користувачі протоколу:лікарі загальної практики, лікарі-хірурги

Класифікація

Клінічна класифікація
По стадіях

Клінічна класифікація

За течією
- безсимптомна (латентна)
- симптомна

Стадія з наявності жовчного каміння
- біліарний сладж (передкам'яна)
- камінь(і) (кам'яна)*

Кількість каменів
- одиночний
- множинні

Локалізація
- жовчний міхур
- жовчні протоки**

Ускладнення

Холецистит:
- гострий
- хронічний

Гострий холецистит:
- емпієма жовчного міхура
- навколоміхуровий абсцес
- гостра перфорація жовчного міхура або протоки міхура
- нориця жовчного міхура
- водянка жовчного міхура

Холангіт:
- гострий
- хронічний

Механічна жовтяниця
- стриктури жовчних проток та сфінктера Одді
- синдром Міріззі
- перфорація загальної жовчної протоки
- нориць загальної жовчної протоки
- холангіогенні абсцеси
- непрохідність кишечника, обумовлена ​​жовчним каменем
- біліарний панкреатит

* Назва кам'яної стадії в діагноз не виноситься, вказуються лише її характеристики за кількістю та локалізації жовчного каміння.
**По можливості вказати які

Діагностика

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

Основні діагностичні заходи
- Загальний аналіз крові
- Загальний аналіз сечі
- Час згортання капілярної крові
- Коагулограма
- Білірубін та його фракції
- Визначення АСТ
- Визначення АЛТ
- Визначення сечовини та креатиніну
- Визначення загального білка та білкових фракцій
- Визначення холестерину крові
- визначення цукру крові
- Мікрореакція
- ВІЛ
- HbsAg, Anti-HCV
- Копрограма
- Визначення амілази крові
- визначення лужної фосфатази
- Визначення групи крові та Rh-фактору
- ЕКГ
- Оглядова рентгенографія органів грудної клітки
- УЗД гепатодуоденальної зони та органів черевної порожнини
- ЕФГДС
- Огляд терапевта

Додаткові діагностичні заходи:
- Дуоденальне зондування
- Комп'ютерна томографія
- Магніторезонансна холангіографія
- Гепатобіліосцинтиграфія
- ЕРХПГ
- Бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез:

При біліарній диспепсії:
- Зниження апетиту;
- відчуття гіркоти та сухості у роті;
- нудота вранці або після прийому певного виду їжі, іноді блювання жовчю, що не приносить полегшення;
- здуття живота, нестійкий випорожнення зі схильністю до запорів.

При помірно вираженому абдомінальному больовому синдромі
- тупий ниючий біль або почуття тяжкості або тиску у правому верхньому квадранті живота постійного характеру, що посилюються при глибокому вдиху, в положенні на лівому боці, що зменшуються у вимушеному положенні - на правому боці з підтисненими до живота ногами.

Приступ жовчної кольки
- напад виникає раптово, на тлі повного благополуччя, зазвичай увечері чи вночі. Характеризується різким спастичним болем, який пацієнти описують як ріжучу, роздираючу або колючу. Інтенсивність болю протягом кількох хвилин наростає до максимальної. Пацієнт метається в ліжку, не може знайти становища, яке б полегшило страждання, стогне, кричить з гримасою болю на обличчі. Можливий розвиток больового шоку. Іноді протягом нападу хворобливі відчуття хвилеподібно змінюються інтенсивністю.
- підвищеною пітливістю, тахікардією, нудотою, нерясним блюванням жовчю, що не приносить полегшення, здуття живота
- болі в правому підребер'ї, найчастіше в проекції жовчного міхура або надчеревної області, з типовою іррадіацією по правій половині тулуба - назад і вгору - під лопатку, ключицю і надключичну область, плече, область шиї і щелепу. Рідше біль іррадіює вліво – за грудину, в ділянку серця, імітуючи (або провокуючи) напад стенокардії (стенокардія С.П. Боткіна, або холецистокардіальний синдром)
Тривалість нападу жовчної коліки варіює від 15 хв до 5 год. Після закінчення нападу у пацієнта протягом деякого часу залишається неприємне відчуттяв печінці. Болі рецидивують із різними інтервалами.
Через деякий час після стихання болю, пов'язаного з жовчною колікою, можуть з'являтися ознаки механічної жовтяниці. При неускладненій ЖКБ жовтяниця короткочасна. Пацієнти відзначають легку жовтяничність склер та шкірних покривів, нетривале потемніння сечі та знебарвлення калу.

Фізичне обстеження:
- Виражені болі при пальпації в епігастрії та правому підребер'ї, з іррадіацією вгору, у праве плече, шию і назад під праву лопатку,
- здуття живота,
- Болючість при пальпації в точці жовчного міхура.
- помірна тахікардія (до 100 ударів за 1 хв).
- жовтянне фарбування шкіри та склер
- типова картина механічної жовтяниці: сеча стає темною, пінистою, кал знебарвленим, з'являється завзятий свербіж шкіри, що позбавляє хворого сну, на шкірі расчесы.
- при утиску каменю у фатеровому соску болі локалізуються в епігастрії з іррадіацією в спину та обидва підребер'я.
- під час нападу або відразу після нього сеча стає темною (вихід у кров та сечу жовчних пігментів)
- лихоманка (до 39-40 ° С) з приголомшливим ознобом і потовиділенням
- обмежена напруга м'язів у правому підребер'ї та різка болючість при пальпації цієї області.
- позитивні френікус-симптом (симптом Мюссі-Георгієвського), симптоми Ортнера та Мерфі
- пальпується дно напруженого, різко болючого жовчного міхура
- при прогресуванні запального процесу спостерігаються явища місцевого перитоніту
- іноді у правому підребер'ї пальпується хворобливий інфільтрат без місцевих симптомів подразнення очеревини
- симптом Щеткіна-Блюмберга при перфорації жовчного міхура або при прориві сформованого навколоміхурового гнійника.

Лабораторні дослідження
- У загальному аналізікрові при гострому холециститі чи холангіті виявляється нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ.
- У загальному аналізі сечі при МР виявляються жовчні пігменти.
- При МР відзначається підвищення рівня загального білірубіну за рахунок його прямої фракції.
- при явищах печінкової недостатності підвищення рівня амінотрасфераз (АлТ та АсТ), підвищення активності лужної фосфатази, гіперхолестеринемія, гіпопротеїнемія та диспротеїнемія. У коагулограмі може відзначатися збільшення протромбінового та тромбінового часу
- При залученні до процесу ПЗ – підвищення амілази та рівня глюкози крові.

Інструментальні дослідження
УЗД – основний метод діагностики ЖКБ.
Пероральна холецистографія дозволяє судити про функціональний стан жовчного міхура, рентгенопрозорість конкрементів та ступеня їх кальцифікації. Ці відомості надзвичайно важливі для відбору хворих на літолітичну терапію та екстракорпоральну літотрипсію (ЕКЛТ).
Внутрішньовенна холеграфія дає можливість отримати чітке зображення не тільки жовчного міхура, а й позапечінкових жовчних проток.
ЕРХПГ допомагає уточнити стан жовчних проток.
Гепатобіліосцинтиграфія дозволяє запідозрити наявність у них конкрементів або стриктури, оцінити функціональний стан жовчного міхура та печінкових клітин.
Показання для консультації фахівців:
Консультація онколога при підозрі на рак жовчовивідних проток або головки підшлункової залози.

Диференціальний діагноз

Безкам'яний холецистит	При неускладненій ЖКБ жовчної кольки не передують диспепсичні явища; жовчна колька проходить раптово, після чого хворі відразу ж відчувають не тільки значне полегшення, але почуваються здоровими. Печінка та жовчний міхур при пальпації безболісні, зазвичай не залишається "температурного хвоста", немає "елементів запалення" у дуоденальному вмісті. Велике значення має метод контрастної холецистографії, УЗД.
Дискінезія жовчних шляхів	При дискінезії жовчних шляхів відзначається чіткіший зв'язок виникнення больового синдрому з негативними емоціями, відсутність напруги черевної стінки під час жовчної коліки; діагноз підтверджують негативні результати дуоденального зондування і, головним чином, дані контрастної холецистографії, що не виявляє конкрементів.
Правобічна ниркова колька	Характерна іррадіація болю: вгору – при жовчній коліці; вниз, у ногу, в пах, у статеві органи – при нирковій. Має значення наявність дизуричних явищ при нирковій коліці, гематурії або еритроцитурії за больовим нападом.
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки	Крім анамнезу про виразкову хворобу свідчать і результати глибокої пальпації, при якій часто визначається щільна, різко болюча тяж - спазмована пилородуоденальна ділянка. Діагноз підтверджується рентгенологічно та ендоскопічно.
Панкреатит	Локалізація болю зліва в надчеревній ділянці та зліва від пупка з іррадіацією в спину, у ліву частину хребта, ліву лопатку, ліву половину плечового поясавластива захворюванням підшлункової залози і зазвичай не спостерігається при жовчнокам'яній хворобі. Має значення та підвищений вміст амілази в крові або діастази в сечі.
Гострий апендицит	При підпечінковому розташуванні червоподібного відростка – діагностична лапароскопія.
Рак жовчних шляхів та підшлункової залози.	Швидкий розвиток жовтяниці, зв'язок її з попереднім больовим синдромом, наявність, жовчних кольок в анамнезі свідчать про жовчнокам'яну хворобу, тоді як відносно повільний та поступовий розвиток жовтяниці дає підстави запідозрити злоякісну пухлину. Рентгенологічно (при контрастній холеграфії) виявляються поодинокі або множинні камені. Рідше за тіні конкрементів видно і на оглядовій рентгенограмі. Допоможе у діагностиці УЗД, КТ, аналіз крові на онкомаркери

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:оперативне видалення жовчного міхура, видалення (або розчинення) конкрементів із жовчних проток, створення умов для безперешкодного відтоку жовчі

Тактика лікування:

Немедикаментозне лікування

Застосовується при неускладненій жовчнокам'яній хворобі.
1) Дотримання режиму сну та відпочинку, виключення негативних емоцій.
2) Дієта №5

Медикаментозне лікування

Пероральна літолітична терапія.
1) Хенофальк 750-1000 мг (3-4 капсули) одноразово перед сном.
2) Урсофальк 750-1000 мг (3-4 капсули) одноразово перед сном.
Ці препарати не діють на пігментне каміння, таке лікування проводять тільки хворим з необізнаним камінням

Літотрипсія
Критерії відбору хворих з холецистолітіазом (з симптоматичною та безсимптомною формами захворювання) до літотрипсії:
1) поодинокі та нечисленні (2-4) конкременти, що займають менше 1/2 обсягу жовчного міхура;
2) збережена скорочувально-евакуаторна функція жовчного міхура.
Протипоказання до літотрипсії:
1) множинний холецистолітіаз, що займає більше 1/2 обсягу жовчного міхура;
2) кальциновані камені;
3) зниження скорочувально-евакуаторної функції жовчного міхура
4) «відключений» жовчний міхур;
5) конкременти жовчних проток та біліарна обструкція;
6) неможливість проведення ентерального літолізу після дроблення конкрементів (гастродуоденальна виразка, алергія);
7) вагітність.
Проведення літотрипсії зазвичай комбінується із застосуванням літолітичної терапії.
Пацієнтам з гострим нападом жовчнокам'яної хвороби (печінковою колікою) призначаються спазмолітичні та знеболювальні препарати до зникнення болю.
3) Папаверин (спазмолітик) по 10-20 мг; внутрішньом'язово, підшкірно або внутрішньовенно; інтервал між введеннями – не менше 4 год.
4) Но-шпа (спазмолітик) по 40-80 мг внутрішньовенно повільно, максимальна добова доза - 120 мг
5) Платифілін (спазмолітик) по 1-2 мл 0,2% розчину п/к. максимальна добова доза 0,03 г.
6) Атропін (спазмолітик) по 0,25-1 мг 1-2 рази на добу внутрішньом'язово, підшкірно або внутрішньовенно; максимальна добова доза становить 3 мг.
7) Баралгін (аналгетик + спазмолітик) вводять внутрішньовенно або внутрішньовенно (дуже повільно!) по 5 мл (при необхідності ін'єкції повторюють через 6-8 год). Добова доза 10мл.
8) Анальгін по 1-2 мл 50% або 25% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенно 2-3 рази на день; не більше 2 г на добу.

Для посилення терапевтичної дії спазмолітики можна комбінувати з аналгетиками. За відсутності ефекту в умовах стаціонару вдаються до новокаїнової блокади.

За наявності запальних процесів у жовчних шляхах застосовується антибактеріальна терапія. При цьому слід використовувати препарати, які здатні діяти проти етіологічно значущих мікроорганізмів та добре проникати у жовч.

Препарати вибору:
1) Цефтріаксон (цефалоспорин) внутрішньом'язово або внутрішньовенно 1-2 г на добу (максимально на добу до 4 г) + метронідазол (похідне 5-нітроімідазолу) 1,5-2 г на добу.
2) Цефоперазон (цефалоспорин) внутрішньом'язово або внутрішньовенно 2-4 г/добу (максимально за добу до 8 г)+ метронідазол (похідне 5-нітроімідазолу) 1,5-2 г/добу.
3) Ампіцилін/сульбактам (комбінований пеніцилін) внутрішньом'язово або внутрішньовенно 6 г/добу, максимальна добова доза 12 г/добу.
4) Амоксицилін/клавуланат (комбінований пеніцилін) внутрішньом'язово або внутрішньовенно 3,6-4,8 г/добу; максимальна добова доза 6 р.
Альтернативний режим:
1) Гентаміцин або тобраміцин 3 мг/кг на добу + ампіцилії 4 г/добу + метронідазол 1,5-2 г/добу
2) Нетілміцин 4-6 мг/кг на добу + метронідазол 1,5-2 г/добу
3) Цефепім 4 г/добу + метронідазол 1,5-2 г/добу
4) Фторхінолони (ципрофлоксацин 400-800 мг внутрішньовенно) + Метронідазол 1,5-2 г/добу

Ферментні препарати
При супутньому хронічному панкреатиті призначаються ферментні препарати(Фестал, креон, панзинорм, мезим).
1) креон усередину, під час або після їди. Середня доза для дорослих - 150 тис. ОД/добу; за повної недостатності зовнішньосекреторної функції підшлункової залози - 400 тыс.ЕД/сут. При тривалому застосуванні одночасно призначають залізні препарати.
2) панзинорм внутрішньо по 1 таблетці під час їжі 3 десь у день.
3) фестал усередину, по 1 драже (таблетці з кишковорозчинною оболонкою) 3 рази на день під час або відразу після їди.
4) мезим усередину, під час або після їди. Середня доза для дорослих - 150 тис. ОД/добу; за повної недостатності зовнішньосекреторної функції підшлункової залози - 400 тыс.ЕД/сут.

Гепатотропна терапія
1) Гепадиф внутрішньо дорослим призначають по 2 капсули 2-3 рази на добу, незалежно від їди, дітям віком 7-14 років - по 1-2 капсули 2-3 рази на добу. Курс лікування становить щонайменше 2 міс. Залежно від тяжкості захворювання курс лікування повторюють 2-3 рази на рік. Парентерально препарат вводять внутрішньовенно краплинно. Добова доза для дорослого становить 1 флакон. Перед введенням вміст флакона слід розчинити у 400-500 мл 5% розчину декстрози (глюкози). При непереносимості глюкози можна розвести вміст флакона в 20 мл води для ін'єкцій, вводити внутрішньовенно повільно, струминно.
2) Гептрал всередину, внутрішньом'язово, внутрішньовенно. При інтенсивній терапії - у перші 2-3 тижні лікування призначають 400-800 мг на добу внутрішньовенно (дуже повільно) або внутрішньом'язово; порошок розчиняють тільки в спеціальному розчиннику (розчин L-лізину). Для підтримуючої терапії - всередину 800-1600 мг на добу між їдою.

Інші види лікування – ні

Хірургічне втручання

Види оперативних втручань:
1) Лапароскопічна холецистектомія
2) Холецистектомія з мінілапаротомного доступу
3) Традиційна холецистектомія
4) Традиційна холецистектомія з інтраопераційним дренуванням холедоха за Піковським (при індуративному панкреатиті); при наявності холангіту - по Вишневському або Керу.
5) ЕПСТ як окремий виглядоперації або у поєднанні з холецистектомією та холедохотомією.
6) Перев'язки.

При гострому калькульозному холецистит після підготовки хворого проводиться холецистектомія в екстреному і відстроченому порядку: в перші 2-3 діб від початку захворювання лапароскопічним методом, при технічних труднощах - відкритим способом. Операція в екстреному порядку показана при явищах перитоніту, напруженому збільшеному жовчному міхурі, наявності перипузирного інфільтрату. При хронічному калькульозному холецистит операція починається з лапароскопії. Якщо гепатодуоденальна зона інтактна, операція продовжується лапароскопічно.

Показання до проведення холецистектомії з використанням лапароскопічної техніки:
- хронічний калькульозний холецистит;
- поліпи та холестероз жовчного міхура;
- гострий калькульозний холецистит (у перші 2-3 доби від початку захворювання);
- хронічний безкам'яний холецистит;
- Безсимптомний холецистолітіаз (великі та дрібні конкременти).

Якщо загальна жовчна протока збільшена і в ній є конкременти, здійснюється лапаротомія, класична холецистектомія і холедохотомія з вилученням конкрементів, в деяких випадках ХДА. Показання до накладення ХДА: холедохолітіаз або наявність мастил і піску в жовчних протоках; рубцеве звуження дистальної частини холедоха протягом кількох сантиметрів, що поєднується зі стенозом фатерового сосочка; розширення печінкових та позапечінкових жовчних проток з потовщенням їх стінок; обтурація термінального відділу холедоха внаслідок хронічного індуративного панкреатиту Протипоказання до накладення ХДА: дуоденостаз; рубцово-виразкова деформація дванадцятипалої кишки; нерозширена, тонкостінна або склеротично змінена загальна жовчна протока; обтурація холедоха вище передбачуваного місця накладання співустя.
У післяопераційному періоді здійснюється антибактеріальна, інфузійна, гепатотропна та симптоматична терапія.

Профілактика

Для профілактики післяопераційних ускладненьнеобхідно передбачати:
- повноцінне обстеження хворих, виявлення супутньої патологіїта її корекцію у доопераційному періоді.
- гепатотропна терапія у до- та післяопераційному періоді
- адекватна антибактеріальна терапія під час та після операції
- своєчасна госпіталізація хворих із ускладненою ЖКБ
- Своєчасне оперативне втручання при ускладненій ЖКБ
- ретельна санація черевної порожнини
- декомпресія жовчних шляхів при МР повинна бути ранньою та проведена за невідкладними показаннями

Профілактика ЖКБ. Первинна – вплив на фактори ризику розвитку ЖКБ:
- Поступове зменшення маси тіла;
- не застосовувати фібрати та прогестагени;
- уникати терапії естрогенами;
- уникати тривалих періодів голодування;
- обмежити в раціоні продукти, багаті на холестерин (субпродукти, жовтки яєць, ікру та ін), збільшити кількість харчових волокон;

Профілактика рецидивів ЖКБ (вторинна профілактика):
- продовжити лікування після розчинення каміння протягом 3 міс.
- Вплив на фактори ризику розвитку ЖКБ

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2013

Інформація

Список розробників протоколу
Рахматуллін Юсупжан Якубович к.м.н., доцент кафедри загальної хірургії КазНМУ ім. С.Д.Асфендіярова

Конфлікт інтересів
Розробник протоколу не має фінансової чи іншої зацікавленості, яка могла б вплинути на винесення висновку, а також не має відношення до продажу, виробництва чи розповсюдження препаратів, обладнання тощо, зазначених у протоколі.

Рецензенти:
Оспанов О.Б. – д.м.н., президент Казахстанської асоціації ендоскопічних хірургів.

Умови перегляду протоколу:через 5 років з моменту публікації

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтесь до медичні закладипри наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування має бути обумовлений з фахівцем. Лише лікар може призначити потрібні лікита його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

1) Гострий апендицит. При гострому апендициті біль не буває настільки інтенсивним, і, головне, не іррадіює в праве плече, праву лопатку та ін. ; блювання при апендициті одноразове. Зазвичай при пальпації виявляється ущільнення консистенції жовчного міхура та локальне напруження м'язів черевної стінки. Найчастіше позитивні симптоми Ортнера та Мерфі.

2) Гострий панкреатит. Для цього захворювання характерний оперізуючий характер болю, різка болючість в епігастрії. Зазначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжкий стан хворого, він приймає вимушене становище. Вирішальне значення при діагностиці має рівень діастази у сечі та сироватці крові, доказові цифри понад 512 од. (В сечі).

При каменях у панкреатичній протоці біль зазвичай локалізується у лівому підребер'ї.

3) Гостра кишкова непрохідність. При гострій кишковій непрохідності болю спазмові, нелокалізовані. Немає підвищення температури. Посилена перистальтика, звукові феномени (“шум плескоту”), рентгенологічні ознаки непрохідності (чаші Клойбера, аркади, симптом перистості) відсутні при гострому холециститі.

4) Гостра непрохідність артерій брижі. При цій патології виникають жорстокі болі постійного характеру, але зазвичай з виразними посиленнями, носять менш розлитий характер, ніж при холециститі (дифузніший). Обов'язково в анамнезі є наявність патології з боку серцево-судинної системи. Живіт добре доступний для пальпації без виражених симптомів подразнення очеревини. Вирішальним є рентгеноскопія та ангіографія.

5) Прободна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. Найчастіше цим страждають чоловіки, тоді як холецистит частіше страждають жінки. При холециститі характерна непереносимість жирних продуктів, часті нудота і нездужання, чого не буває при прободній виразці шлунка та дванадцятипалої кишки; болі локалізуються в правому підребер'ї та іррадіюють у праву лопатку тощо, при виразці біль іррадіює в основному в спину. Прискорено осідання еритроцитів (при виразці – навпаки). Прояснюють картину наявність виразкового анамнезу та дьогтеподібного випорожнення. Рентгенологічно у черевній порожнині виявляємо вільний газ.

6) Ниркова колька. Звертають увагу на урологічний анамнез. Ретельно досліджують ділянку нирки, симптом Пастернацького позитивний, проводять аналіз сечі, екскреторну урографію, хромоцистографію для уточнення діагнозу, оскільки ниркова колька нерідко провокує жовчну.

Жовчнокам'яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит.

Обґрунтування діагнозу:

Діагноз поставлений на підставі:

Скарг, що надаються хворою, на дискомфорт та періодичні тупі болі оперізувального характеру, що з'являються після прийому будь-якого виду їжі, у правому підребер'ї, що поширюються в епігастральну ділянку;

Анамнезу захворювання: поява подібних болів близько 1 року тому, у вересні 2015 року, після прийому переважно жирної їжі, які не купувалися знеболюючими засобами. Внаслідок проведеного стаціонарного лікування в ЦРЛ м. Уссурійська з приводу гострого холециститу, надійшла на планове операційне лікування;

Дані об'єктивного огляду:

1.загальний стан хворий задовільний, шкірні покриви та видимі слизові оболонки рожеві, чисті,

2.периферичні лімфовузли не збільшені,

3. у легенях вислуховується везикулярне дихання, хрипи відсутні,

4.тони серця ясні, ритмічні, АТ 120/80 мм.рт.ст., пульс 76 ударів за хв,

5.мова волога, живіт не здутий, м'який, безболісний у всіх відділах, печінка не збільшена, стілець і діурез регулярний (в нормі);

Інструментальних досліджень: УЗД органів черевної порожнини – наявність конкрементів до 2-3 см, збільшення та дифузні зміни печінки;

Лабораторних досліджень:; підвищення рівня білірубіну в крові, переважно за рахунок прямого; наявність лейкоцитозу, різкого зсуву лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

Все перераховане вище на користь діагнозу: ЖКБ. Хронічний калькульозний холецистит.

Диференціальний діагноз.

Дифдіагноз слід проводити з тими нозологічними одиницями, які мають схожі клінічні прояви. Це виразкова хвороба ДПК, хронічний панкреатит, холедохолітіаз.

Больовий синдром:

При ЖКБ, хронічному калькульозному холециститі – біль у правому підребер'ї в точці Кера, там же помірна резистентність м'язів передньої черевної стінки – болючі симптоми Мерфі, Георгієвського-Мюссі, Ортнера-Грекова. Посилення болю, погіршення стану пов'язують із похибками в дієті, прийомом жирної їжі.

При виразковій хворобі ДПК-, щоденний добовий ритм болю, голод – біль, прийом їжі – біль стихає, голод – біль. При пальпації болючість у правому верхньому квадранті живота. Стан значно погіршується у весняно-осінні періоди.

При хронічному панкреатиті – болі локалізуються в епігастральній ділянці, носять тупий характер та іррадіюють у спину. Біль посилюється після їди або алкоголю. При пальпації живота зазвичай виявляють його здуття, болючість в епігастральній ділянці та в лівому підребер'ї. При поразці головки підшлункової залози локальна пальпаторна болючість відзначається у точці Дежардена чи зоні Шоффара. Нерідко виявляється болісна точка в лівому реберно-хребетному кутку (симптом Мейо-Робсона). Іноді визначається зона шкірної гіперестезії відповідно до зони іннервації 8-10 грудного сегмента зліва (симптом Кача) та деяка атрофія підшкірно-жирового шару в області проекції підшлункової залози на передню черевну стінку (ознака Грота).

При холедохолітіазі – біль у верхніх відділах живота, більший праворуч, з іррадіацією в спину.

Диспептичний синдром:

При ЖКБ, хронічному калькульозному холециститі - сухість, гіркоту в роті, нудота, іноді блювання, порушення випорожнень (частіше проноси), є закономірний зв'язок з прийомом жирної їжі. Пацієнти зазвичай мають достатнього харчування.

При виразковій хворобі ДПК – аналогічна симптоматика. Блювота приносить полегшення, стан погіршується під час голодування. Хворі найчастіше астенічні.

При хронічному панкреатиті – характерна симптоматика, є закономірний взаємозв'язок із прийомом алкоголю, гострої, смаженої їжі. Порушення випорожнень - проноси, стеато-аміло-креаторея. Хворі астенічно.

При ЖКБ, холедохолітіазі – диспептичний синдром аналогічний хронічному холециститу.

Лабораторні дані:

При ЖКБ, хронічному калькульозному холециститі – нормальні показники крові, сечі, може бути незначний лейкоцитоз, підвищується ШОЕ. У біохімії крові – незначно підвищуються трансамінази, печінкова фракція лужної фосфатази, амілаза, може підвищуватись загальний білірубін (за рахунок прямого) – незначно виражений холестатичний синдром.

При виразковій хворобі ДПК – залізодефіцитна, нормальні показники сечі, при загостренні захворювання можливий незначний лейкоцитоз в ОАК, трансамінази в межах норми, білірубін у нормі. Синдром холестазу не характерний. Коагулограма без особливостей.

При хронічному панкреатиті – анемія, можливий незначний лейкоцитоз, підвищуються амілаза, лужна фосфатаза, можуть підвищуватись трансамінази, диспротеїнемія, у сечі – норма, кал – стеаторея, креаторея, амілорея. Коагулограма без особливостей.

При ЖКБ, холедохолітіазі – в ОАК можливий незначний лейкоцитоз, підвищується ШОЕ, у сечі – білірубін, уробілін відсутній, у калі – стеркобілін також відсутній. Кал на кшталт білої глини. Біохімія – різко підвищуються трансамінази, дуже активна лужна фосфатаза, білірубін значно підвищується за рахунок прямої фракції. Виражено холестатичний синдром. У коагулограмі зміни – збільшення часу кровотечі, знижується протромбіновий індекс (нижня межа норми), збільшується МНО.

Інструментальні методи: УЗД, ФГДС.

При ЖКБ, хронічному калькульозному холециститі – жовчний міхур збільшений, стінка міхура ущільнена, у просвіті – гіперехогенна жовч (завис), конкременти. Можливі дифузні зміни паренхіми печінки, підшлункової залози. На рентген-позитивні конкременти, при холецистографії – конкременти (дефекти наповнення), збільшення, можлива дистопія жовчного міхура. Дуоденальне зондування – запальні зміни у жовчі (порція В).

У разі виразкової хвороби ДПК застосовують ФГДС (виразковий дефект, рубцеві зміни, стеноз), також паралельно проводять РН-метрію, уреазний тест. При дуоденальному зондуванні запально змінена жовч у порції А свідчить про локалізації процесу у ДПК. При неможливості провести ФГДС – ренгенографія з барієм – виявляють симптом ніші.

При хронічному панкреатиті – на УЗД дифузні зміни в залізі, кальциноз, фіброз, кістозні зміни, зменшення залози у розмірах, зменшується прохідність Вірсунгової протоки (запальна зміна стінки, можливі кальцинати у протоці).

При ЖКБ, холедохолітіазі на УЗД - дифузно змінена печінка, розширення внутрішньопечінкових проток, конкременти в холедосі. При дуоденографії за умов штучної контрольованої гіпотонії виявляють патологію органів панкреатодуоденальної зони. РПХГ - можливість бачити зовнішні та внутрішні печінкові протоки, а також протоки підшлункової залози. ЧРХПГ – можна визначити як характер, так і локалізацію обтурації в галузі гепатодуоденальної зони.

Етіологтя та патогенез основного захворювання.

Калькульозний холецистит- захворювання, обумовлене наявністю конкрементів у жовчному міхурі та жовчних протоках. Розрізняють холестеринові, пігментні та змішані камені (конкременти).

Етіологія Вирізняють такі основні групи етіологічних факторів, що призводять до розвитку калькульозного холециститу: 1. Запальний процес у стінці жовчного міхура бактеріальної, вірусної (вірус гепатиту), токсичної чи алергічної етіології. 2. Холестаз. 3. Порушення ліпідного, електролітного чи пігментного обміну в організмі. 4. Дискінезія жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, яка часто буває викликана порушеннями нейроендокринної регуляції моторики жовчовивідних шляхів та жовчного міхура, гіподинамією. 5. Аліментарний фактор (незбалансоване харчування з переважанням у раціоні грубодисперсних тваринних жирів на шкоду рослинним). 6. Вроджені анатомічні особливості структури жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, аномалії їх розвитку. 7. Паренхіматозні захворювання печінки.

Патогенез Вирізняють дві основні концепції патогенезу калькульозного холециститу: 1) концепція метаболічних порушень; 2) запальна концепція.

На сьогодні ці дві концепції розглядаються як можливі патогенетичні варіанти (механізми) розвитку калькульозного холециститу - печінково-обмінний (концепція метаболічних порушень) та міхурово-запальний (запальна концепція). Відповідно до концепції метаболічних порушень, основний механізм утворення жовчного каміння пов'язаний із зниженням холато-холестеринового коефіцієнта (жовчні кислоти/холестерин), тобто. при зниженні вмісту жовчі жовчних кислот і наростанні холестерину. До зниження холато-холестеринового коефіцієнта можуть призводити порушення ліпідного обміну (загальне ожиріння, гіперхолестеринемія), аліментарні фактори (надлишок тваринних жирів у їжі), ураження печінкової паренхіми токсичного та інфекційного генезу. Зниження холато-холестеринового коефіцієнта призводить до порушення колоїдних властивостей жовчі та до утворення холестеринового або змішаного каміння. Відповідно до запальної концепції, жовчні камені формуються під впливом запального процесу в жовчному міхурі, що призводить до фізико-хімічних зрушень у складі жовчі. Зміна pH жовчі в кислу сторону, характерна для будь-якого запалення, призводить до зменшення захисних властивостей колоїдів, зокрема - білкових фракцій жовчі, переходу міцели білірубіну зі зваженого стану кристалічний. При цьому утворюється первинний центр кристалізації, на який нашаровуються злущені клітини епітелію, мікроорганізми, слиз, інші компоненти жовчі. За сучасними уявленнями, на початковій стадії розвитку калькульозного холециститу може домінувати один із цих механізмів. Однак, на пізніх стадіях хвороби функціонують обидва механізми. Утворення каменів ініціює застій жовчі, запальний процес, каміння є центрами кристалізації жовчі. Таким чином, хибне коло замикається і хвороба прогресує.