Атланто аксіальний. Атлантоаксіальна нестабільність (підвивих) у собак

(Атланто-аксіальна нестабільність/С1-С2 нестабільність у декоративних порід собак)

Лікар ветеринарних наукКозлов Н.А.

Горшков С.С.

П'ятниця С.А.

Скорочення: ААН – атланто-аксіальна нестабільність, ААС – атланто-осьовий суглоб, AO ASIF – міжнародна асоціація медичних травматологів та ортопедів, С1 – перший шийний хребець (атлант), С2 – другий шийний хребець (епістрофей), Мальформація – порок розвитку – зубоподібний відросток епістрофея (син. зуб другого шийного хребця), КТ – комп'ютерна томографія МРТ – магнітно-резонансна томографія, ПС – хребетний стовп, КПС – карликові породи собак ОА – загальна анестезія, ПММ – поліметилметакрилат

Вступ

Атланто-аксіальна нестабільність- (син. атланто-осьовий підвивих (сублюксація), вивих (люксація)) - є надмірною рухливістю в атланто-осьовому суглобі, між С1 - першим і С2 - другим шийними хребцями, що веде до компресії спинного мозкуу цій галузі і як наслідок проявляється тим чи іншим ступенем неврологічного дефіциту. ААН є однією з аномалій (мальформацією) хребетного стовпа. (R.Bagley, 2006) Ця патологіяхарактерна для карликових порідсобак (DeLachunta.2009), але також зустрічається і у великих порід (R.Bagley, 2006).

Анатомічні особливості

Атлантоаксіальний суглоб забезпечує обертання черепа. При цьому хребець СІ обертається навколо зубоподібного відростка СІІ. Між СІ та СII немає міжхребцевого диска, тому взаємодія між цими хребцями здійснюється в основному за рахунок зв'язкового апарату. У карликових порід собак уроджена нестабільність з'єднання першого та другого шийних хребців пояснюється наступними причинами(DeLachunta.2009):

- Недорозвинення зв'язок, що утримують зуб епістрофея.

— Відсутність зуба другого шийного хребця, пов'язаного з постнатальною дегенерацією, мальформацією або аплазією.

На думку доктора DeLachunta та ряду колег, зуб епістрофея піддається дегенерації у перші місяці життя тварини. Цей процес дегенерації аналогічний механізму розвитку такої патології як асептичний некроз головки стегнової кістки(Хвороба Легга-Кальве-Пертеса), що також характерно для карликових порід собак (De Lachunta, 2009).

Завершення процесу осифікації зуба епістрофея відбувається у віці 7 -9 місяців. (DeLachunta.2009).

Відсутність зубоподібного відростка та/або його недорозвинення зустрічається у 46% спостережень. Розрив зв'язкового апарату – у 24% випадків (Jeffery N.D, 1996.) Ці аномалії розвитку хребетного стовпа є вродженими, але травми цієї області можуть форсувати поява клінічних симптомів захворювання (Ellison, 1998; Gibson K.L, 1995).

Схильність

Йоркширський тер'єр, чихуахуа, карликовий пудель, той тер'єр, Померанський шпіц, пекінес.

Етіологія. Патогенез

Було запропоновано виділяти 2 основні форми ААН (H. Denny, 1998):

— Вроджений атланто-аксіальний вивих (первинний).

Патологія й у карликових порід собак. В основі лежить незначна травма, стрибок із рук, дивана тощо.

— Придбаний атланто-аксіальний вивих(безпосередньо травматичний).

Виникає раптово внаслідок сильної травми, наприклад, при ДТП, падінні. Може бути у будь-якої тварини незалежно від породи та віку. Найчастіше придбані атланто-аксіальні вивихи протікають дуже важко, що пов'язано з раптовою одномоментною і масивною компресією спинного мозку зубом епістрофея і дужками хребців, що змістилися.

Часто, тварини, які отримали незначну травму, мають більш серйозний ступінь неврологічного дефіциту, ніж ті, які були схильні до помірної або значної травматизації.

Це залежить від того, як довго поперечна зв'язка зуба епістрофея може витримувати та чинити опір дорсальному зміщенню зуба другого шийного хребця у бік хребетного каналу безпосередньо при травмі (DeLachunta.2009).

Також атланто-аксіальний вивих за течією може бути гострим та хронічним.

Гострий- Часто провокується травмою (падіння з рук, стрибок з дивана). Хронічнерозвиватися непомітно, поступово, без явних спонукаючих причин, з мінімальним ступенем неврологічного дефіциту. При виникненні рецидиву, після лікування ААН з подібним перебігом, клінічна симптоматика більш значна, а лікування складніше.

Іноді внаслідок хронічного вивиху поступово розвивається атрофія дорсальної (верхньої) дуги атланта від постійного тиску, що добре видно на рентгенівському знімку як відсутність дорсальної частини атланту.

Клінічна симптоматика

Клінічні ознаки при даній патології можуть варіювати від незначної больової реакції в ділянці шиї і до тетрапарезу кінцівок. Також симптоми можуть бути такими:

• Больовий синдром у шийній ділянці. Собака не може застрибнути на крісло, диван, тримає голову опущеної, повороти голови, згинання, розгинання шиї болісні і при незручному русі собака може верескувати. Часто власники просто помічають лише болючість незрозумілого походження. Собака реагує на дотик, натискання на живіт, підйом на руки. У таких випадках при своєчасному зверненні до лікаря, який не спеціалізується на неврологічних захворюваннях, останнім робляться неправильні висновки, засновані на розповіді господарів, ставиться невірний діагноз і проводиться лікування або подальша діагностика, які призводять до втрати часу та пізньої постановки діагнозу. (Сотников В.В. .2010)
• Парезом чи паралічем. Двигунний дефіцит може виявлятися як у тазових, так і у всіх чотирьох кінцівках. Часто спостерігається тетрапарез кінцівок. Неврологічні порушенняможуть варіювати. Для більш об'єктивної оцінки ступеня тяжкості та прогнозу при пошкодженні спинного мозку було запропоновано безліч градацій. Найбільш часто у ветеринарній практиці використовують систему оцінки ступеня тяжкості при пошкодженні спинного мозку за Griffits, 1989. Зазвичай при своєчасному зверненні відзначається 1, 2 та 3 ступеня невролгічного дефіциту. Прогноз при правильному лікуванні "свіжого" вивиху скоріше сприятливий.
• Неврологічними синдромами, пов'язані з проявом синдрому внутрішньочерепної гіпертензії, що з'являється в результаті блоку лікворних шляхів зубом другого хребця Це проявляється у вигляді багатьох різних неврологічних симптомів. Собака не може стояти на лапах, падає на бік, хаотично б'є лапами, закручує голову різко вбік і слідом за головою перевертається на 360 градусів і може продовжувати перекидатися так, поки її не зупинили. Дрібні породи собак схильні до розвитку гідроцефалії, що часто протікає безсимптомно, і якщо собака має гідроцефалію, вона може різко посилитися за рахунок блоку лікворних шляхів і підвищення тиску в шлуночках головного мозку. Різке підвищеннятиск у головному мозку призводить до розвитку синдрому внутрішньочерепної гіпертензії.

Найчастіші клінічні ознаки патології:

1) гострий больовий синдром- який проявляється при повороті чи підйомі голови у вигляді гучного «виску»;

2) вентрофлексія- Вимушене становище голови і шиї не вище рівня холки;

3) пропріорецептивний дефіцитгрудних кінцівок;

4) тетрапарез/тетраплегія.

Також можуть бути помічені симптоми ураження мозку, що може бути наслідком порушення циркуляції ліквору та розвитком або прогресуванням гідроцефалії, яка часто у 95% карликових порід собак (Braun, 1996) є, але без клінічних ознак. У тваринного гідроцефалія може супроводжуватися сиринго (гідро)міелією.

Компресія базилярної артерії зубоподібним відростком епістрофею може спричинити появу таких симптомів, як дезорієнтація, зміна поведінки, вестибулярний дефіцит.

Діагностика

Диференціальна діагностика даної патології включає (H. Denny) :

Пухлини ПС та спинного мозку

Грижі міжхребцевих дисків

Дискоспондиліт

З подібною клінічною картиноюможуть протікати:

Переломи хребта

Грижі мезхребцевих дисків типу Хансен 1

Гіпоглікемія - нерідкий патологічний стан у цуценят йоркширських тер'єрів та інших мініатюрних собак

Візуальна діагностика включає дані наступних досліджень:

• ренгенографічне дослідження шийного відділуПС у бічній проекції
• Рентгеноконтрастне дослідження (мієлографія). Для виключення інших патологій Комп'ютерна томографія
• Магнітно-резонансна томографія
• УЗД атланто-осьового суглоба

Рентгенівський знімок дозволяє досить чітко візуалізувати область АА суглоба, переважно у карликових порід собак, зважаючи на дуже незначну товщину хребців (середня товщина дорсальної дужки атланта в період з 1-3 місяців становить 1-1.2 мм. (McCarthy R.J., Lewis D.D., ). . Також за ренгенівським знімком можна оцінити збільшення відстані між хребцями С1 та С2.

Знімок, рекомендується проводити без загальної анестезії, так як розслаблення та зняття больового синдрому(якщо така є) посилить пошкодження спинного мозку, що може внаслідок висхідного набряку призвести до паралічу дихального центру і летального результату.

Однак не можна ніяким чином судити про компресію спинного мозку на підставі рентгенівського знімка. (Сотников В.В., 2010). Для цього необхідно виконати КТ або МРТ.

Дані методи не всім і часто не завжди доступні, зважаючи на неспроможність фінансового стану власників тварини, а також відсутність КТ і МРТ апаратів у рядових ветеринарних клініках РФ.

У цьому випадку як додатковий метод діагностики ААН у карликових порід собак можна вдатися до УЗД АА суглоба. Цей метод можливий і використовується (Сотников В.В., Матеріали конференції: Неврологія дрібних свійських тварин//СПБ, 2010.)

Дані МРТ дозволяють отримати більше повну інформаціюпро набряк спинного мозку, мієломаляцію або сирінгогідромієлію (Ягников, 2008).

В даний час для хірургічного вирішення проблеми ми використовуємо такі методики хірургічної стабілізації(за наявності показань до операції):

• Вентральна стабілізація;
• Стабілізація за допомогою – 2 спиць (2 мінігвинтів);

Мал. 1 та 2. Інтраопераційне фото

• Дорсальна стабілізація. Як можливе вирішення проблеми можливе використання як фіксатора дорсальної стяжки (Кишигамі)

Суглобове з'єднання між першим (атлант) та другим (аксіс) шийними хребцями – це найважливіша рухлива частина хребта, що має при цьому невелику вроджену стійкість у порівнянні з іншими відділами хребта.

Атланто-аксіальну нестабільність у собак викликають травматичні або ревматичні руйнування зв'язок, що утримують зубоподібний відросток на місці.

У собак карликових порід ААН є вродженою патологією, відмінна особливістьякої полягає у нестабільності атланту по відношенню до аксісу. Вона викликає аномальний вигин між двома кістками і, як наслідок, стиск спинного мозку.

У більшості випадків уроджена атланто-аксіальна нестабільність у собак дається взнаки до року, проте зустрічаються і тварини з цією патологією старше 5 років.

Травматичний підвивих суглоба можливий у представників будь-якої породи і не залежить від віку. Ступінь ушкодження спинного мозку варіюється як від виразності здавлення, і від тривалості стану.

Симптоми

Симптоми атланто-аксіальної нестабільностіу собак різні, а їх прогресія може наростати поступово або різко погіршуватися.

• Біль у шиї - найбільш частий симптом. Найчастіше вона є єдиною ознакою патології. Ступінь вираженості болю може бути досить серйозним.
• Порушення координації.
• Слабкість.
• Опущення шиї.
• Порушення опороспроможності на всі кінцівки аж до повного паралічу, що загрожує також параліч діафрагми, в результаті якого тварина не може дихати.
• Короткочасні непритомності (рідко)

Діагностика

Діагноз ставиться на підставі породної схильності, анамнезу, клінічної симптоматики та результатів неврологічного огляду, а також результатів рентгенологічного дослідження або МРТ/КТ-діагностики (залежно від забезпечення клініки).

У чому різниця цих методів діагностики? При слабко вираженій нестабільності рентгенологічне дослідження може бути неефективним і часто лише побічно вказує на цю патологію. МРТ-діагностика дозволяє найбільш чітко візуалізувати спинний мозок, ступінь його здавлення та набряку. КТ-діагностика дозволяє найбільш точно візуалізувати кісткові структури і більш ефективна при підозрі на атланто-аксіальну нестабільність внаслідок травматичного перелому.

Лікування

Консервативне лікування атланто-аксіальної нестабільності у собак застосовується досить рідко, але може бути призначене при незначній симптоматиці та компресії або за наявності медичних протипоказань до оперативному втручанню. Консервативне лікування складається з:

• Суворого обмеження рухливості
• Застосування стероїдів та знеболювальних препаратів

При консервативному лікуваннізавжди є ризики збереження симптоматики або її прогресії аж до раптового паралічу та загибелі тварини. З цієї причини найчастіше рекомендується хірургічне втручання, мета якого – зменшити компресію спинного мозку та стабілізувати суглоб. Вибір методики залежить від розміру тварини та наявності супутніх переломів.

Прогноз

Прогноз залежить від ступеня вираженості травми спинного мозку та результатів неврологічного дефіциту. У тварин зі слабко вираженою симптоматикою прогноз сприятливий. За наявності паралічу прогноз, як правило, обережний, але можливе значне відновлення, якщо своєчасно проводиться хірургічне втручання. Значно більший успіх при хірургічному втручанні спостерігається у молодших собак (молодше 2 років), собак з більш гострими проблемами(менше 10 місяців симптомів) та собак з менш тяжкими неврологічними проблемами.

ветеринарним лікарем-неврологом «МЕДВІТ»
© 2018 СВЦ «МЕДВІТ»

Атланто-аксіальна нестабільність зазвичай зустрічається у собак дрібних порід і клінічно починає проявлятися у молодих тварин, хоча може виникнути у будь-якому віці. Це захворювання може успадковуватись або виникати внаслідок травми. При атланто-аксіальній нестабільності відбувається підвивих, або зсув другого шийного хребця (епістрофея) щодо першого (атланту) з подальшою компресією спинного мозку, що призводить до вираженої неврологічної симптоматики: тетрапарезів, паралічів, а також пропріоцептивного дефіциту. Захворювання може супроводжуватися гідроенцефалією та сирінгогідромієлією. Серед основних причин атланто-аксіальної нестабільності виділяють такі:

1. Аномальна форма зубоподібного відростка або його відсутність
2. Недорозвиненість зв'язок зубоподібного відростка
3. Посттравматичний розрив атланто-аксіальних зв'язок
4. Перелом зубоподібного відростка внаслідок травми (сильного згинання шиї)

Анатомічно між потиличною кісткою, атлантом та епістрофеєм відсутні міжхребцеві диски, і дані хребці утворюють гнучкий сегмент шийного відділу хребта, що забезпечує хорошу рухливість шиї. Взаємодія між першим і другим шийним хребцем здійснюється за рахунок суглобових поверхонь, зв'язок та зубоподібного відростка епістрофея, що входить до ямки зуба атланта. Зубоподібний відросток у свою чергу фіксований поздовжнім і криловими зв'язками, а також поперечним зв'язуванням атланту. Гребінь епістрофея прикріплюється до дорсальної дуги атланта.

Мал. 1 – зв'язковий апарат атланто-осьового суглоба.

Мал. 2 - вроджена відсутність зубоподібного відростка, що привертає до розриву дорсальної атлантоосьової зв'язки і призводить до усунення епістрофею дорсально, а атланта - вентрально.
Мал. 3 - перелом зубоподібного відростка та розрив поперечної зв'язки атланта, розрив дорсальної атланто-осьової зв'язки (можуть відбуватися незалежно один від одного).

У нормі зубоподібний відросток фіксований сильними зв'язками, що надійно зчленовують перші два хребці. Ці зв'язки можуть бути слабкими або недорозвиненими та пошкоджуватися при найменшому впливі на шийний відділ хребта. Якщо зубоподібний відросток має аномальну форму, то зв'язки, як правило, розриваються, і відбувається зміщення епістрофею щодо атланту. Зубоподібний відросток може взагалі бути відсутнім - у цьому випадку хребці нічим не фіксовані, що також призводить до підвивиху атланто-осьового суглоба і компресії спинного мозку. Незважаючи на те, що атланто-аксіальна нестабільність - вроджене захворювання, властиве дрібним породам, розрив зв'язок з подальшим усуненням хребців може виникнути внаслідок травми у будь-яких тварин.

Клінічно захворювання проявляється болем у шийному відділі хребта, а також частковою або повною втратою чутливості, парезами та паралічами. Пропріоцептивний дефіцит, що виникає внаслідок надмірного збільшення кількості цереброспінальної рідини у порожнині черепа (гідроенцефалії), характеризується порушеннями моторики та координації руху. Природжена атланто-аксіальна нестабільність часто поєднується з сирингогідроміелією (утворення кіст та порожнин у центральному каналі спинного мозку).

У деяких собак з вродженою АТ нестабільністю також є портосистемні шунти: можливо це пов'язано з особливостями спадкування генів, що впливають на розвиток цих двох захворювань. Таким чином, при виявленні одного з них доцільно провести діагностичні дослідження, Спрямовані на виявлення (або виняток) іншого.

Захворювання діагностують виходячи з рентгенологічного дослідження. На рентгенограмі тварини з АТ нестабільністю спостерігається різке збільшенняпростору між гребенем епістрофея та дорсальною дугою атланта, що свідчить про розрив дорсальної атланто-осьової зв'язки. При переломі зубоподібного відростка та його аномальній формі нижній контур епістрофея зміщений дорсально і не збігається з нижнім контуром атланту (дорсальна АТ зв'язка при цьому може бути цілою, і розходження атланту з епістрофеєм може не спостерігатися).

Мал. 4 – рентгенограми: нормальний хребет (A), АТ нестабільність (B). Білими стрілками вказано збільшення відстані між гребенем епістрофею та дорсальною дугою атланту.

Знімки виконують у бічній проекції, при цьому голова має бути зігнута у шийному відділі, що слід робити вкрай акуратно, оскільки зайва сила, спрямована на пошкоджений сегмент хребта, може спричинити пошкодження спинного мозку. Пряма та осьова проекції також можуть бути корисними при оцінці форми зубоподібного відростка. Мієлографія протипоказана, оскільки вона може призвести до зайвої компресії спинного мозку та спричинити напади.

Комп'ютерна томографія дає детальнішу діагностичну інформацію, ніж рентгенологічне дослідження. Однак про наявність або відсутність сирингогідромієлії можна зробити висновок лише за результатами МРТ. Ці діагностичні методипов'язані з анестезіологічним ризиком, оскільки тварина на момент дослідження має бути під загальним наркозом.

Мал. 5 – комп'ютерні томограми: А – норма, B – АТ нестабільність. Зірочкою вказаний аномальний зубоподібний відросток; усунення нижнього контуру епістрофея вказано білою стрілкою.

Лікування переважно оперативне, спрямоване на фіксацію хребців дротяними серкляжами або кістковим цементом. При аномальній формі зубоподібного відростка виконується його резекція. Якщо в центральному каналі спинного мозку присутні кісти, то вони дренуються.

Можливе й консервативне лікування, коли тварина міститься у клітину, а шийний відділ іммобілізується бандажем. Але воно малоефективно і в основному застосовується як тимчасовий захід для тварин, що мають протипоказання до операції, наприклад при глибоких парезах і занадто молодому віціособини. Таке лікування спрямоване на стабілізацію тварини перед хірургічним втручаннямі дозволяє молодим особам досягти відносно безпечного вікудля операції.

Відповідно до Д.П. Бівер та іншим, прогноз для собак з вродженою АТ нестабільністю в більшості випадків сприятливий, якщо тварина виживає після операції і благополучно переносить післяопераційний період. Операційна смертність досягає близько 10% випадків, і близько 5% тварин потребує повторної операції.

Серед уроджених аномалій хребетного стовпа найчастіше у маленьких собак зустрічається неправильне формування двох перших шийних хребців. У карликових порід, таких як пекінес, японський хін, той тер'єр, чихуа хуа, йоркширський тер'єр та деяких інших, через це можливе не тільки обертальне, а й нефізіологічне кутове зміщення другого шийного хребця щодо першого, тобто підвивих. В результаті відбувається здавлювання спинного мозку, що призводить до дуже тяжких наслідків.

Серед уроджених аномалій хребетного стовпа найчастіше у маленьких собак зустрічається неправильне формування двох перших шийних хребців. Анатомічно перший шийний хребець, атлант, являє собою кільце з крилами, що відходять в сторони, насаджений, як на вісь, на зубоподібний відросток другого шийного хребця, що виступає вперед - епістрофея. Зверху конструкція додатково укріплена зв'язками, що прикріплюють спеціальний гребінь другого шийного хребця до потиличної кістки та атланту (рис. 1). Таке з'єднання дозволяє тварині виробляти обертальні рухи головою (наприклад, трясти вухами), при цьому спинний мозок, що проходить через ці хребці, не деформується і не здавлюється.

У карликових порід, таких як пекінес, японський хін, той тер'єр, чихуа хуа, йоркширський тер'єр та деяких інших, через недостатній розвиток відростків і фіксуючих зв'язок можливе не тільки обертальне, а й нефізіологічне кутове зміщення другого шийного хребця щодо першого, тобто підвивих (рис. 2). В результаті відбувається здавлювання спинного мозку, що призводить до дуже тяжких наслідків.

Цуценята, що народилися з аномалією перших шийних хребців, на перших місяцях життя не виявляють жодних ознак. Вони нормально розвиваються, активні та рухливі. Зазвичай не раніше шести місяців власники помічають зменшення рухливості собаки. Іноді появі перших ознак передує невдалий стрибок, падіння чи забій голови на бігу. На жаль, як правило, лише явні рухові розлади змушують звернутися до лікаря.

Типовою ознакою є слабкість передніх кінцівок. Спочатку собака періодично не може правильно поставити передні лапи на подушки і спирається на зігнуту кисть. Потім не може піднятись на передніх кінцівках над підлогою і повзає на животі. Рухові розлади задніх кінцівок проявляються пізніше і менш виражені. Жодних деформацій шиї при зовнішньому огляді не виявляється. Больові явища здебільшого відсутні.

Описані ознаки добре помітні у тієї тер'єрів і чихуа хуа, менше виражені у хінів і спочатку важко розрізнити у пекінесів у зв'язку з великою кількістю вовни та породною деформацією лап у цієї породи. Відповідно, з собаками одних порід до лікаря звертаються до початковій стадіїхвороби, а з іншими приходять тоді, коли тварина зовсім не може ходити.

Мал. 2 Якщо зовні зсув другого шийного хребця не помітно, єдино можливим способомнадійного розпізнавання даного захворюванняє рентгенологічне дослідження. Роблять два знімки у бічній проекції. На першому голова тварини має бути витягнута вздовж довжини хребта, на другому голову згинають до ручки грудини. У неспокійних тварин потрібно застосовувати короткочасну седацію, так як насильницьке згинання шиї становить для них небезпеку.

У здорових тварин згинання шиї не призводить до зміни взаємоположення атланту та епістрофею. Відросток другого шийного хребця за будь-якого положення голови розташовується над дугою атланта. У разі підвивиху спостерігається помітне відходження відростка від дужки та наявність кута між першим та другим шийними хребцями. Спеціальні рентгенологічні методикипри підвивиху епістрофея зазвичай не потрібні і ризик їх застосування невиправдано високий.

Якщо зміщення хребців, що призводить до порушення функції спинного мозку, обумовлено анатомічними причинами, лікування підвивиху епістрофея має бути хірургічним. Фіксація голови та шиї тварини широким нашийником, призначення різних лікарських препаратів дає лише тимчасовий ефекті найчастіше лише посилює ситуацію, оскільки відновлення рухливості хворої тварини призводить до подальшої дестабілізації хребців. Іноді його можна застосувати, щоб довести власникам тварини, що проблема не в лапках і ефект від консервативного лікування буде лише тимчасовим.

Існує кілька способів стабілізації зайво рухомого з'єднання атланту та епістрофею. У зарубіжній літературі описуються методи, створені задля отримання нерухомого зрощення між нижніми поверхнями хребців. Напевно, ці способи мають свої переваги, але відсутність спеціальних пластин і гвинтів, а також високий ризикушкодження спинного мозку при їх неправильному розташуванні на крихітних хребцях маленьких собак роблять ці способи практично непридатними.

Крім цих способів пропонується прикріплення відростка другого шийного хребця до дужки атланта дротом або шнурами, що не розсмоктуються. Причому другий підхід вважається недостатньо надійним у зв'язку з можливістю вторинного зміщення хребців.

Протягом останніх років у нашій клініці застосовується фіксація хребців лавсановими шнурами оригінальною методикою. Для отримання доступу до проблемної зони хребта розсікається шкіра від потиличного гребеня до третього шийного хребця. М'язи по середній лінії, орієнтуючись на гребінь епістрофея, що добре визначається, частково гостро, частково тупо, розсуваються до хребців. Ретельно протягом усього від м'яких тканин звільняється гребінь другого шийного хребця. Потім дуже обережно м'язи відокремлюються від дужки першого шийного хребця. У зв'язку з недостатнім розвитком першого і другого шийних хребців та їх зміщення проміжки між ними широко зяють, що уможливлює пошкодження в цей момент спинного мозку.

Широко розсунувши м'язи, розтинають тверду мозкову оболонкупо передньому та задньому краям дужки атланту. Цей момент операції також дуже небезпечний. Оскільки застосування однієї петлі навколо дужки атланта, на загальну думку, недостатньо надійне, ми застосовуємо два шнури, які проводяться незалежно один від одного. В результаті виходить більш надійна система, що дозволяє виробляти рухи між хребцями у фізіологічних межах, але що запобігає поновленню тиску на спинний мозок.

Проведення ниток має бути максимально обережним, кутове зміщення хребців, неминуче в цей момент, має бути зведене до мінімуму. Так як всі маніпуляції виробляються в області розташування життєво важливих центрів і цілком можливе порушення дихання, перед початком операції проводиться інтубація та штучна вентиляціялегень протягом усього втручання.

Ретельна передопераційна підготовка, підтримка життєво важливих функцій під час операції, обережне маніпулювання в рані, протишокові заходи на виході з наркозу дозволяють звести ризик оперативного лікуванняпідвивиху епістрофея до мінімуму, але він все ж таки залишається, і власники собаки про це мають бути попереджені. Оскільки рішення проведення операції остаточно приймають вони, рішення має бути зваженим і обдуманим. Власники тварини повинні розуміти, що іншого виходу немає і частина відповідальності за долю собаки лежить і на них.

За рідкісними винятками, результати оперативного лікування хороші чи відмінні. Цьому сприяє як техніка операції, а й правильно проведена післяопераційна реабілітація тварини. Відбувається повне відновленнярухової здатності, рецидиви ми спостерігали лише тоді, коли застосовували традиційну техніку з дротяною петлею. Зовнішні фіксатори шиї ми вважаємо зайвими.

Таким чином, своєчасне розпізнавання цієї вродженої аномалії, чому має сприяти неврологічна настороженість лікаря, що проводить первинний огляд собак схильних до цієї проблеми порід, дозволяє провести правильне лікуваннята отримати швидке відновлення постраждалої тварини.

Португейс А. А., ветеринарна клініка «Ексвіт», м. Одеса.

Список скорочень:С1–С2 – атлантоаксіальний суглоб; ААН – атлантоаксіальна нестабільність; С1 - атлант (перший шийний хребець); С2 – епістрофей (другий шийний хребець); НПЗЗ – нестероїдні протизапальні засоби; ГКС – глюкокортикостероїди.

ААН у собак вперше була описана у 1967 році. Дана патологія в основному зустрічається у молодих собак карликових порід (чихуахуа, йорк, той-тер'єр, шпіц), але також може зустрічатися у великих порід і навіть у котів 1. Звичайний віковий інтервал виникнення цієї хвороби - від 4 місяців до 2 років. Ця патологія найчастіше є результатом вродженої вадирозвитку хребців С1, С2 і з'єднують їх зв'язок.
В онтогенезі епістрофея є сім центрів осифікації, при цьому зуб складається з двох таких центрів. Краніальний центр виникає в атланті, а каудальний – в епістрофії. Злиття центрів осифікації відбувається у 4-місячному віці. Основні причини виникнення ААН - це дисплазія, гіпоплазія або аплазія зуба епістрофея (32%), а також недорозвинення внутрішніх зв'язок С1-С2 (переважно поперечної зв'язки атланта) (рис. 1) 2. Також причинами цієї патології можуть бути травми.

Клінічні ознаки

Основний клінічна ознакаААН – біль у шиї різної інтенсивності – зустрічається у 55–73 % випадків (Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parent, 2010). Біль може бути як періодичним, слабовираженим, що проявляється в періоди будь-яких специфічних рухів, так і високою інтенсивністю, що супроводжується явною вокалізацією, опущенням голови, обережними та мінімальними рухами тілом. Неврологічний дефіцит також може мати різний ступінь тяжкості: від легкої атаксії при русі, яка може виражатися у вигляді слабкості у передніх та задніх кінцівках, до помірного та в поодиноких випадках вираженого тетрапарезу. У виняткових випадках може мати місце передкоматозне та коматозний стан(Рис. 3). Можуть зустрічатися асиметричні симптоми ураження спинного мозку (зміщення епістрофею може відбуватися не тільки в дорсовентральному, а й у бічному напрямку). Розвиток симптомів може бути як гострим, так і хронічно прогресуючим. У карликових порід собак із наявністю дефектів розвитку сполуки С1–С2 гострі симптомихвороби можуть виникнути при незначних травмах (стрибок з дивана, раптове вистрибування з рук власника та ін.) Більшість власників представників міні-порід з цією патологією звертаються до клініки до півторарічного віку своїх вихованців.

Візуальна діагностика

ААН потрібно підозрювати у всіх карликових порід собак із больовим симптомом, ригідністю шийного відділу та наявністю атаксії навіть у віці старше 2 років. Диференціальними діагнозамиу цих пацієнтів можуть бути Кіарі-подібна мальформація, атлантоокципітальне перекриття, дорсальна компресія С1-С2 (впадина Дьюї), сирингомієлія, арахноїдальна кіста, травма, міжхребцева грижа(До 1,5 років малоймовірна 3)
Оглядові рентгенографічні знімки у бічній проекції можуть показати нестабільність С1–С2 (рис. 4). Іноді під час рентгенографії слід обережно зігнути голову пацієнтові. Чутливість рентгенографічного методу становить 56% (Plessas & Volk, 2014). Нехтувати цим простим і доступним дослідженням не варто, особливо якщо вже на первинному оглядівиникає припущення про наявність ААН, крім того, це допоможе уникнути випадкового погіршення стану пацієнта через неакуратне поводження з ним надалі. Седацію перед Rg-знімком потрібно проводити з великою обережністю. Через розслаблення шийних м'язів може посилитися компресія спинного мозку, проте, якщо в цьому є необхідність, краще скористатися більш точними методамидіагностики, такими як КТ чи МРТ. КТ має високу чутливістьВиявлення різних кісткових патологій. Також цей метод добре виявляє зміни розташування кісткових структур/імплантатів (атлантоокципітальне перекриття, ААН, мальформація та неповна осифікація хребців). Чутливість методу – 94%. (Rylander & Robles, 2007; Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parry, Upjohn et al., 2010) (рис. 5).
Перевага надається методу МРТ, що є золотим стандартом для дослідження нервової системи (рис. 6). Він може показати не тільки місце компресії, а й вторинні зміни нервової тканини (Westworth & Sturges, 2010; Middleton, Hillmann et al., 2012).

Лікування

Метою лікування ААН є стабілізація С1–С2 хребців. Існує консервативне та хірургічне лікування. Останнє є кращим. Відзначено пряму залежність між швидкістю, повнотою відновлення неврологічних функцій та швидкістю звернення до клініки при розвитку ААН 4.

Консервативне лікування прийнятне у випадках дуже раннього вікупацієнта (до 4 місяців), коли власник відмовляється від операції, також цей варіант лікування можна розглядати у випадках наявності легень та періодичних больових симптомів. Консервативне лікування спрямоване на суворе обмеження рухливості голови (накладення корсета, який має починатися від середини голови та закінчуватись у ділянці каудальної третини). грудного відділу) протягом 1,5–2 місяців" (рис. 7). Також необхідне призначення НПЗЗ/стероїдів.
Сенс цього методу полягає в тому, що протягом 1,5-2 місяців у нестабільному суглобі С1-С2 розвивається рубцева тканина, здатна надалі підтримувати цю сполуку і запобігати компресії спинного мозку. У дослідженні 19 собак (період спостереження – 12 місяців) цей метод показав 62% позитивних результатів. Собаки, які не відповіли на терапію, загинули чи були еутаназовані. Таким чином, смертність склала 38 % 5. Можливі ускладнення при використанні даної методики: виразка рогівки, пролежні в місцях контакту корсета зі шкірою, вологі дерматити під корсетом (погана вентиляція, потрапляння їжі за корсет), зовнішній отит, аспіраційна пневмонія ковтання в положенні постійної фіксації голови і шиї, також може бути слабкість гортані і глотки). У дослідженні авторів Havig та Cornell частота ускладнень склала 44 % (Havig, Cornell et al., 2005). Недолік цієї методики – висока частота рецидивів.
Хірургічне лікуванняпоказано при рецидиві після консервативного лікування та при помірній та тяжкій симптоматиці прояву хвороби.
Існує два види фіксації С1–С2: дорсальний та вентральний методи.
Дорсальний метод полягає у дорсальному доступі до С1–С2 та проведення репозиції та фіксації за допомогою ортопедичного дроту/поліпропіленової нитки за дугу С1 та гребінь С2 (рис. 8). Після цього накладають такий самий корсет, як із консервативному лікуванні, на 1–1,5 місяці. Метод був описаний в 1967 доктором Geary (Geary, Oliver et al., 1967).

Перевагою цієї методики є відносна простота її виконання, проте імплантати часто виявляються значно щільнішими, ніж кістка дуги атланту, у результаті виникають численні рецидиви. Також через специфічне розташування пацієнта на хірургічному столі (стернальне положення з підкладкою валика під вентральну частину шиї та згинання голови) створюється ятрогенна компресія спинного мозку, що може значно посилювати вітальні функції пацієнта аж до його загибелі. Дана технікане усуває обертальних рухівта зсувних сил, які продовжують діяти в С1–С2 з'єднанні 8. Ускладнення, пов'язані з міграцією/переломом імплантатів або кістки при використанні дорсальної методики, становлять 35–57 % 6, 7. Успішність методу коливається між 29 та 75 %. Смертність може загалом становити 25 %. (Beaver, Ellison et al., 2000).
Вентральний метод має дві модифікації. Перша методика - встановлення трансартикулярних імплантатів (спиці/гвинти) з цементом або без нього (цемент краще використовувати з антибіотиком). Метод був описаний докторами Sorjonen та Shires (Sorjonen & Shires, 1981). Позитивні результати реєстрували у 71% випадків (44–90%) (Beaver, Ellison et al., 2000) (рис. 9).
Друга методика - встановлення безлічі імплантатів (спиці/гвинти) в С1-С2, включаючи трансартикулярне проведення та укладання кісткового цементу (Schulz, Waldron et al., 1997). Позитивних результатів було досягнуто в середньому у 87–90 % пацієнтів (рис. 10). При цьому смертність становила до 10% випадків (Aikawa, Shibata et al., 2014).

Обов'язковим елементом будь-якої вентральних технікє видалення хряща із суглобових поверхонь С1–С2 та перенесення губчастої кістки для створення артродезу на цьому рівні. Видалення хряща здійснюють скальпелем, кюреткою чи бором. При роботі бором необхідно стежити, щоб не прибрати занадто багато кістки. Губчасту кістку найчастіше беруть із проксимальної частини плеча, тому що цю область легко включити в операційне поле. Як цемент можна використовувати стоматологічний акрил, але потрібно бути впевненим у високій стерильності проведення операції (рис. 11).

Етапи вентральної стабілізації С1-С2 з використанням техніки множинної фіксації показані на рис. 13-17.

Переваги методу: висока стабільність та функціональна фіксація, повна нейтралізація всіх сил, що діють у С1–С2 з'єднанні, відсутність додаткової фіксації шийного відділу корсетом (за винятком пацієнтів середніх та великих порід). Ймовірність позитивного результату – 60–92 % 9. Рівень успіху пов'язані з досвідченістю хірурга у проведенні цієї операції.
Недоліки методу: техніка операції значно складніша порівняно з дорсальним способом, є ймовірність пошкодження спинного мозку при некоректному проведенні імплантатів, найчастіші післяопераційні ускладнення – параліч гортані (ушкодження зворотного гортанного нерва при виконанні доступу), порушення ковтання (може виникнути через занадто кількості цементу), аспіраційна пневмонія, інфекція. Рівень післяопераційних ускладнень може становити близько 30%.

Висновок

Методом вибору для лікування такої патології, як ААН, на сьогоднішній день є вентральна фіксація за допомогою множинних імплантатів та кісткового цементу. При певному рівні підготовки у технічному виконанні цієї операції можна досягти дуже хороших статистичних показників. Вона забезпечує великий запас міцності С1-С2. Завдяки артродезу навантаження на імплантати триватиме. короткий час(2-4 місяці). Немає потреби у додаткових діях (корсет). За рахунок певного укладання пацієнта досягається хороша репозиція С1-С2, чого не завжди можна досягти при використанні дорсального методу.

Література:

1. Shelton S. B., Bellah, Chrisman C. et al.: Hypoplasia of odontoid process and secondary atlantoaxial luxation in siamese cat. Prog Vet Neurol, 2 (3): 209-211, 1991.
2. Watson A. G., de Lahunta A.: Atlantoaxial subluxation and absence transverse ligament of atlas in a dog. J Am Vet Med Assoc, 195 (2): 235-237, 1989.
3. Veterinary surgery: маленький animal / Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston.
4. Beaver D. P., Ellison G. W., Lewis D. D. et al.: Risk factors affecting the outcome of surgery for atlantoaxial subluxation in dogs: 46 cases (1978–1998). J Am Vet Med Assoc, 216 (7): 1104-1109, 2000.
5. Havig et al.: Evaluation of no-surgical treatment of atlantoaxial subluxation in dogs: 19 cases (1992–2001) в JAVMA, Vol. 227, No. 2, July 15, 2005.
6. McCarthy RJ, Lewis DD, Hosgood G.: Atlantoaxial subluxation in dogs. Compend Contin Educ Pract Vet, 17:215, 1995.
7. Thomas W. B., Sorjonen D. C., Simpson S. T.: Surgical management of atlantoaxial subluxation in 23 dogs. Vet Surg, 20: 409, 1991.
8. Van Ee R. T., Pechman R., van Ee R. M.: Спосіб атлантоаксиальної tension band in two dogs. J Am Anim Hosp Assos, 25 (6): 707-712, 1989.
9. Lorenz, Michael D. Handbook of veterinary neurology / Michael D. Lorenz, Joan R. Coates, Marc Kent. - 5th ed.