Пластика вентральної грижі по ліхтенштейну. Техніка операції

Рання діагностикагрижі може бути ключем до успіху, оскільки запущені випадки найчастіше супроводжуються ускладненнями. Якщо ж у вас діагностували грижу в пахвинної областіДля її видалення вам може бути запропонована герніопластика по Ліхтенштейну.

Суть операції

Це хірургічне втручанняє «золотим стандартом» видалення грижі в області пахового каналу, що здійснюється без натягу прилеглих тканин. В ході операції задіяні нові полімери, а останнім часом широку популярність набули композитні сітки, які в свою чергу мають розсмоктуючий вплив і сприяють швидкому регенераційному процесу. Операція по Ліхтенштейну в даний час набирає колосальної популярності за рахунок простоти виконання і вкрай малих відсотків рецидивів та ускладнень у всіх клініках світу, які спеціалізуються на видаленні гриж. В інтернеті доступні різні відео з проведення операції та її результатів.

Етапи проведення

Операція по Ліхтенштейну виконується у всіх клініках під спинномозковою анестезією. Після введення наркозу проводиться розріз шкіри, що не перевищує і 5 см, латерально від лобкового горбка, паралельно пахвинній зв'язці.

Наступним кроком хірурга є розтин клітковини і власне апоневрозу зовнішньої косої м'язи, аж до поверхневого кільця пахового каналу. Апоневроз зовнішнього косого м'яза відокремлюється від насіннєвого канатика до пахвинного зв'язування, насіннєвий канатик береться на тримку, потім проводиться виділення грижі з насіннєвого канатика з подальшим занурення в глиб черевної порожнини.

Після цього йде накладання сітки (нитки, якими вона кріпиться, за хімічним складом ідентичні з нею). Першим швом медіальний край сітки пришивається до окістя лонної кістки, потім безперервним швом нижній край сітки пришивається до пахової зв'язки. Останній шов зміцнює краї сітки за насіннєвим канатиком, при цьому вони пришиваються до пахової зв'язки, що дозволяє точно встановити діаметр насіннєвого канатика.

Останнім етапом є ушивання апоневрозу зовнішнього косого м'яза і косметичний шов шкіри, обидва шви є безперервними. Ускладнення після цього виду операції мінімальні, але ризик їх залишається.

Показання та протипоказання до проведення операції

Показанням до проведення пластики Ліхтенштейном є наявність будь-якого типу грижі у пацієнта в області пахового каналу. Дане хірургічне втручання є універсальним засобом боротьби з грижами у наш час. Якщо у вас діагностували дане захворювання потрібно пам'ятати, що жоден народний засіб не може вам його позбутися, тільки своєчасна операція може виправити ситуацію, що склалася.

Як і будь-яке інше хірургічне втручання, метод Ліхтенштейну накладає низку обмежень на пацієнтів:

1. Головним протипоказанням є індивідуальна непереносимість пацієнта загального наркозу, який є обов'язковим при даній операції, в іншому випадку він ризикує отримати ускладнення.
2. У разі великого розміру пахвинної грижі лікар має право відмовитися від цього впливу, тому що підвищується ризик порушення нервів, що може призвести до втрати чутливості ділянки області.
3. У випадку, коли у людини є захворювання крові, наприклад, гемофілія, будь-яка операція протипоказана. Жоден препарат не зможе швидко та якісно згорнути кров, у разі великої крововтрати гарантовано летальний кінець.
4. За наявності у пацієнта хронічних хвороб серця та легень лапароскопія не може бути проведена. Під час операції підвищується навантаження на серце, що може посилити наявне захворювання.
5. Коли грижа ущемлена, операція відкладається або замінюється на іншу.
6. При клініці гострого живота неясної етіологіїгрижа не може бути видалена. Для цього лікар повинен встановити точну картину того, що відбувається, чи немає супутньої хвороби, яка могла спровокувати поточний стан.
7. При кишковій непрохідності дана операція заборонена.
8. Якщо ж у пацієнта була операція на нижній частині живота, будь-яка така операція не може бути проведена. Це робиться, щоб не піддавати великим навантаженням одна ділянка тіла, яка й так ще не до кінця відновилася.

Якщо пацієнт не буде дотримуватись цих обмежень, то він отримає ускладнення, які вимагатимуть додаткового часу.

Реабілітаційний період після операції

Весь перебіг операції з видалення пахової грижі проводиться виключно під загальним наркозом, а час, який вона займає, становить близько двох годин, це залежить від ступеня складності грижі. У зв'язку з цим тривалий стаціонар пацієнту не потрібний, пацієнт перебуває в палаті на добу, щоб лікар зміг поспостерігати, як він відходить від наркозу.

Грижа не має рецидиву, больовий синдром затихає після третього дня, що сприяє поверненню пацієнта до нормального життя (це можна простежити за відео до та після хірургічного втручання).

Шви знімаються вже у день виписки. Не рекомендується піддаватися сильним фізичним навантаженням протягом місяця, на роботу пацієнт може повернутися будь-коли. Якщо докладно вивчити статистику, то виходить результат, який не може не тішити: ускладнення у хворих не перевищують 1-2%, рецидив грижі становить всього (0,08%).

Позитивні сторони

Позитивними сторонами операції з видалення пахової грижі за методом Ліхтенштейну є:

1. Можливі ускладнення спостерігаються лише у 3-5% пацієнтів, у решти інших реабілітація проходить у межах норми.
2. Після видалення пахвинної грижі простежується менш виражений больовий синдром.
3. Ця техніка сприяє менш тривалому реабілітаційному періоду.
4. Пацієнт відчуває низький рівень дискомфорту після тривалого часу після проведення операції.
5. Якщо ж людина має алергію на загальний наркоз, то лікар може провести дане хірургічне втручання під місцевою анестезією, пацієнт так само не відчуватиме болю.
6. Операція з видалення пахвинної грижі методом Ліхтенштейна є найпростішою у виконанні.

Недоліки пластики за Ліхтенштейном

Герніопластика по Ліхтенштейну має суттєві недоліки:

1. Існує великий ризик випадкового пошкодження пахових нервів, які призводять до часткової або повної втрати іннервації та чутливості в ділянці, що оперується.
2. Зустрічаються рубцеві зміни в області, де насіннєвий канатик проходить через встановлений імплант, наслідком цього є порушення кровопостачання тканин яєчка, що призводить до його атрофії та порушення ендокринної функції.
3. Можливе перетинання кругової зв'язки матки, що гарантує її опущення, а воно, у свою чергу, характеризується сильним больовим синдромом, кровотечею і навіть утрудненням сечовипускання.
4. При цій операції є ризик занесення інфекції, хоч лікарі і роблять все, що від них залежить, можливі нагноєння, запальні процеси. Якщо лікар підозрює у пацієнта запальні процеси чи інфекцію, він призначає цілий курс антибіотиків, які перешкоджають цьому.

Вартість пластики Ліхтенштейну

Ціна на цю операцію починається в нашій країні від 20 тисяч рублів, вона багато в чому залежить від якості послуг, тривалості перебування в стаціонарі та кваліфікації лікаря. Від нього залежить вихід і ризик отримати ускладнення. Важливим чинником утворення ціни є регіон країни. Пам'ятайте, що не варто заощаджувати на здоров'я, адже воно дається один раз у житті, і його слід берегти.

Грижосічення (герніопластика)

Герніопластика – хірургічний спосіб усунення гриж (дослівний переклад з латинської – пластика гриж). Раніше в медицині використовувалися терміни: операція грижосічення або видалення грижі.

Види герніопластики

Існує такі види герніопластики:

• натяжна, в процесі оперативного втручання задіяні лише власні тканини організму, вони начебто натягуються на місце грижового випинання, створюючи дуплікатуру;
• ненатяжна, для закриття патологічного простору грижі використовуються сітчасті імплантанти;
• при окремих видах операцій обидва ці види можуть комбінувати.

У сучасної медицинибільший відсоток герніопластики здійснюється ненатяжним методом, так як не створюється патологічного розтягування тканин, сітчастий імплант відразу ж приймає він все механічне навантаження без будь-яких наслідків, частота рецидивів зведена до мінімуму. Імплант, «обростаючи» сполучно-фіброзною тканиною, створює ще якісніший бар'єр.

Фото: лапароскопічна герніопластика

Проводять операцію декількома способами:

1. Розріз тканин та організація доступу до грижі.
2. Мішок з грижовим вмістом видаляється (висікається) або вправляється, залежно від показань.
3. Зашивання грижових воріт.

Існує безліч методик, які застосовуються при конкретних грижах, або підходять для кількох видів.

Герніопластика за Ліхтенштейном (грижосічення)

Найвідоміший спосіб ненатяжної пластики гриж. Застосовується для пластики гриж білої лінії живота, а також пупкових, пахових, стегнових гриж.

Метод досить простий і вимагає спеціальної підготовки перед втручанням.

Сітчастий трансплантант підшивається під апоневроз, ніякі м'язи та фасції при цьому не торкаються, тобто травматизм тканин організму мінімальний. Сітка прикріплюється із «запасом», тому що безпосередньо краї грижових воріт торкнулися патологічними змінами і не мають достатньої міцності. Герніопластика за Ліхтенштейном виконується відкритим способом або лапароскопічно.

Фото: герніопластика з використанням сітки за методикою Ліхтенштейну

Грижосічення по Бассіні

Метод натяжної герніопластики, має хороший результат при невеликих грижах, що вперше сформувалися, можливе здійснення пластики під місцевим знеболюванням. Застосовується при пахвинних грижах як прямих, так і косих.

1. Надріз роблять над грижовим випинанням.
2. Вправляють освіту.
3. Виробляють грижосічення, або резекцію, залежно від показань.
4. Потім підшиваються краї поперечної та внутрішньої косої м'язів живота з поперечною фасцією до пахової зв'язки, за рахунок цього досягається зміцнення стінки пахового каналу.

Грижосічення по Мейо

Метод натяжної операції, що застосовується, в основному, для пластики пупкових гриж та гриж білої лінії живота. Шматок шкіри від апоневрозу відшаровується після того, як розкритий грижовий мішок. Випинання вправляють у порожнину, при цьому, якщо необхідно, розсікають спайки, грижовий мішок висікається по краю грижового кільця і ​​видаляється зі шкірним клаптем.

При зрощенні очеревини з краєм грижового кільця, вона підшивається з апоневрозом декількома швами (що нагадують букву П) таким чином, що при зав'язуванні їх, клапті апоневрозу нашаровуються один на одного.

Грижосічення по Постемському

Це натяжна пластика. Анестезія під час операції місцева. При цьому паховий канал повністю видаляється, створюється дублюючий канал з розміщеним у ньому у фізіологічному напрямку насіннєвим канатиком. М'язи під каналом зшиваються таким чином, щоб вони не здавлювали його.

Грижосічення по Сапежку

Застосовується при пластиці пупкових гриж.

1. Деформована в'яла навколопупкова шкіра січеться разом з пупком (зберегти його можна лише при невеликих грижах).
2. Мішок з грижею після висічення зшивається, перед цим його вміст вправляється всередину.
3. Грижові ворота розтинають у вертикальному напрямку вгору і вниз до місця, де біла лінія живота не змінена.
4. Черевину акуратно відшаровують на кілька сантиметрів від задньої поверхні піхви одного з прямих м'язів і зшивають край з апоневрозом з одного боку, і задньомедіальну частину прямого м'яза піхви з іншого, для створення дуплікатури.

Фото: підготовка операційного поляпри герніопластику

Грижосічення по Лексеру

Застосовують у разі спаяного пупка з дном грижового мішка.

1. Виділяють з навколишніх тканин шийку грижового мішка.
2. Після її розтину вміст вправляють у порожнину та мішок відсікається.
3. На апоневроз під пупковим кільцем накладають шов, який затягується та зав'язується.
4. Шматок шкіри укладається на колишнє місце і підшивається вузловими швами.

Грижіння по Дюамелю

Широко застосовується у дитячій хірургії пластики гриж. Втручання проводять, не розкриваючи пахвинного каналу, шийку грижового мішка (відросток очеревини) виділяють через зовнішнє пахвинне кільце, потім її ушивають і відсікають.

Грижосічення по Мартинову

Натяжний спосіб герніопластики, що застосовується, в основному, при усуненні косої пахвинної грижі. Верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота підшивають до пахової зв'язки, м'язи при цьому залишають недоторканими, а підшивають їх поверх наявного шва до нижнього клаптя апоневрозу.

Грижосічення по Краснобаєву

Застосовується для пластики гриж дітей із 6-ти місячного віку.

Цікавою є техніка ведення оперативного втручання тим, що апоневроз не торкається.

Підшкірний шар механічно зрушують, після проведення шкірного розрізу виділяють мішок з грижовим вмістом та відсікають його, накладаючи шовковий шов. Після цього на сформовану складку апоневрозу накладають ще 2-4 шви, вони зміцнюють стінку пахвинного каналу.

Відео: герніопластика пупкової грижі

Обтураційна герніопластика

Метод ненатяжний, застосовується сітчастий трансплантат. Техніка схожа на метод Ліхтенштейну, але має деякі переваги. По-перше, розріз на шкірі менший у два рази. По-друге, грижовий мішок вправляють у порожнину, не розкриваючи його. Потім накладають сітку та ушивають рану пошарово.

Ендоскопічна герніопластика

Це операція, що виконується всередині черевної порожнини через невеликі надрізи розміром 2-3 см за допомогою спеціального відеопристрою і маніпуляторів. Техніка проведення операції подібна до методу Ліхтенштейна, виконується під загальним наркозом. Травматизм при цьому виді оперативного втручання мінімальний, відновлювальний періодзначно коротше, є добрий косметичний ефект.

Можливі ускладнення

Фото: поліпропіленова сітка для герніопластики

Як за будь-якого іншого виду оперативного втручання можливі випадки ускладнень. До них можна віднести:

• запалення та нагноєння післяопераційних швів;
• гематому;
• рецидив патології;
• пошкодження супутніх операцій органів (насіннєвого канатика, стравоходу, кишечника тощо);
• надмірне натяг зшитих тканин;
• усунення імпланта, в результаті неправильної фіксації;
• ускладнення після наркозу, що проводиться.

Реабілітація та відновлення

Сучасні технології та передові розробки в медицині, спостереження спеціалістом та правильна поведінка пацієнта після оперативного втручання допоможуть прискорити одужання та уникнути можливих ускладнень. Носіння бандажів не є необхідністю, але може застосовуватися за свідченнями на розсуд лікаря.

Проходить грижосічення без сильного болю в ранньому реабілітаційному періоді, але іноді вони все ж таки присутні, тоді призначають знеболювальні препарати.

Необхідно обмеження фізичної активності, підйом ваг суворо заборонено, як у ранньому відновлювальному періоді, так і в пізньому. Після дозволу лікарем можна приступити до зміцнення м'язів преса за допомогою ЛФК, фізіопроцедур, масажу. Необхідна відмова від шкідливих звичок, які сприяють постарішенню всіх тканин організму, нормалізація ваги пацієнта.

Ціни на герніопластику

При грижі перетину вартість визначається кількома факторами:

• видом оперативного втручання;
• видом знеболювання, що проводиться під час операції (загальне або місцеве знеболення);
• вартістю сітки для герніопластики;
• веденням пацієнта в реабілітаційному періоді (застосування лікарських засобів, процедури у пізнішому відновлювальному періоді).

Операція Ліхтенштейну

Lichtenstein у 70-х ходах запропонував концепцію операції при пахвинних грижах за принципом ненатягу тканин за допомогою імплантації сітчастого ендопротезу.

Техніка герніоалопластики по Ліхтенштейну

Цей метод досить простий у виконанні і не вимагає ретельного препарування.

Операцію Ліхтенштейну виконують, як правило, під спинномозковою анестезією. Розріз шкіри роблять від лобкового горбка латерально, паралельно пахвинній зв'язці.

При виконанні операції Ліхтенштейну немає необхідності широкої диссекції м'язів, розріз шкіри не перевищує 5-6 см.

Після розрізу шкіри і розсічення підшкірної клітковини роблять розсічення апоневрозу зовнішнього косого м'яза до поверхневого кільця пахового каналу.

Верхній листок апоневрозу мобілізують від м'яза, що лежить нижче, протягом 3-4 см.

Достатня мобілізація апоневрозу має подвійне значення, оскільки дозволяє візуально знайти клубової нерви і створює великий простір для імплантації сітчастого алотрансплантата. Потім мобілізують насіннєвий канатик, але потрібно уникати можливого ушкодження судин та ушкодження нервів.

Якщо пахова грижа коса, то в елементах насіннєвого канатика знаходять грижовий мішок. При невеликих розмірах мішка його занурюють у порожнину живота. При пахвинно-мошонковій грижі його прошивають біля основи, перев'язують і січуть. При прямих грижах його інвагінують у порожнину живота. При великих грижах достатнє виділення грижового мішка досить травматично, потребує у ряді випадків вилучення в рану яєчка, супроводжується пошкодженням судин насіннєвого канатика, що веде до ішемічних орхітів та атрофії яєчка надалі. Тому в таких випадках ряд авторів пропонують не виділяти повністю грижовий мішок, а перетинати та лігувати його на рівні внутрішнього кільця пахового каналу. Щоб не виникла водянка яєчка, передню стінку грижового мішка січуть частково, решту грижового мішка залишають. Після виділення мішка ретельно обстежують паховий канал, а через простір Borgos - стегновий канал на наявність стегнових гриж.

Відвівши канатик догори, закруглений кінець сітки фіксують монофільною ниткою до лобкового горбка. Це вирішальний момент, що забезпечує надійність усієї пластики. Обов'язкове захоплення першими 2-3 швами верхньої лобкової зв'язкидля попередження стегнової грижі. До пахової зв'язки сітку фіксують 4-5 вузловими швами або безперервним швом. Останній шов повинен розташовуватися латеральніше за глибоке пахвинне кільце.

По зовнішньому краю сітки виконують розріз паралельно до пахової зв'язки, що утворює два кінці: широкий (2/3) зверху і вужчий (1/3) знизу.

Верхній, широкий, кінець проводять над насіннєвим канатиком, він перехрещується і розташовується поверх вузького. Таким чином, насіннєвий канатик проходить крізь вікно у сітці. Обидва кінці сітки зшивають вузловими швами. "Вікно" в сітці повинно мати діаметр близько 1 см. Потім фіксують 4-5 вузловими швами верхньо-медіальний край сітки до м'язів. Важливим критерієм якості пластики є зморщування сітки після закінчення її фіксації, що забезпечує пластику без натягу. Перехрещування двох кінців сітки з утворенням вікна створює конфігурацію, аналогічну природною, утвореною поперечною фасцією, яка вважається відповідальною за цілісність внутрішнього кільця в нормі. Надлишок сітки по латеральному краю обрізають, при цьому за внутрішнім кільцем залишають як мінімум 5-7 см сітки. Залишок підводять під апоневроз зовнішнього косого м'яза, потім вшивається над канатиком швом, що не розсмоктується, «кінець в кінець» без натягу.

Після проростання сітки грануляційною тканиною внутрішньочеревний тиск рівномірно розподіляється на всю площу сітки. Апоневроз міцно утримує сітку на місці, виконуючи роль зовнішньої опори у разі підвищення тиску в черевній порожнині.

Сітка після операції Ліхтенштейну швидко проростає грануляціями; повне вростання відбувається за 3-6 тижнів. Тому хворим рекомендують певне обмеження фізичної активності після операції Ліхтенштейну у перші 2 тижні. Починаючи з третьої, хворі приступають до фізичної роботи, заняттям спортом

Спостереження у хірурга потрібно в перші тижні два після операції для раннього виявленняпісляопераційних ускладнень (гематом, сірий у зоні операції, нагноєння післяопераційної рани).

Вивчивши результати операцій Ліхтенштейна у 5000 хворих, його учень Р.К. Amid відзначив дуже малу кількість відсоток післяопераційних ускладнень - не більше 1-2%. Рецидиви гриж спостерігалися лише у 4 (0,08%) хворих.

Операція Ліхтенштейну при пахвинній грижі

Видалення грижі - операція, що досить часто виконується. Вона має назву герніопластика і може бути натяжною або ненатяжною. Найвідоміший на сьогоднішній день спосіб видалення пахової грижі був запропонований ще у 70-х роках XX століття. Це ненатяжна пластика за Ліхтенштейном. Операція проводиться достатньо простим методомта не вимагає спеціальної підготовки. Для закриття грижових воріт використовується спеціальний сітчастий ендопротез.

Коли вдаються до методики Ліхтенштейну

Грижосічення з пластикою по Ліхтенштейну проводиться при грижах пахвинного каналу. Цей метод на сьогоднішній день вважається універсальним, проте, як і будь-яке хірургічне втручання, ця операція може бути виконана не завжди.

Обмеження та протипоказання

• Погана згортання крові,
• Кишкова непрохідність,
• Симптоми гострого живота неясного походження,
• Ущемлення грижі,
• Серйозні серцево-судинні патології.

Такі операції проводять у плановому режимі. Якщо потрібно екстрене втручання, то спочатку виконують інший вид операції, а пластика грижі по Ліхтенштейну робиться пізніше, як тільки буде така можливість. Абсолютним протипоказаннямможе бути низька згортання крові, коли практично неможливі будь-які операції. Наявність вираженої серцевої недостатності чи інших захворювань серця може стати на заваді виконання операції. У таких випадках слід порівняти можливі ризики та вибрати найменш небезпечний для пацієнта варіант. Оперативне втручання та наркоз несприятливо позначаються на стані серця та його діяльності, що загрожує значним погіршенням загального стану пацієнта.

Плюси та мінуси методу

Як будь-який метод лікування, пластика пахвинної грижі за Ліхтенштейном має як переваги, так і недоліки, які необхідно враховувати при виборі варіанта хірургічного втручання. Обов'язково враховуються особливості організму конкретного пацієнта, тому можна уникнути небажаних наслідків.

Плюси пластики за Ліхтенштейном

• Низький ризик розвитку післяопераційних ускладнень (3-5%),
• Швидка реабілітація.

Мінуси операції

• Ризик ушкодження пахових нервів,
• Можливість рубцевих змін та порушення кровопостачання яєчка,
• Ймовірність розсічення кругової зв'язки матки, що призводить до її патологій,
• Ризик інфікування операційної рани.

Як відбувається операція

Операція Ліхтенштейна при пахвинній грижі є так званим золотим стандартом ненатяжної герніопластики. Вона проводиться із застосуванням сітчастого імпланту, за допомогою якого зміцнюються ослаблені тканини в області грижових воріт. Таким чином вдається закрити щілину в тканинах, через яку випадає грижовий мішок.

Техніка пластики Ліхтенштейну передбачає використання ендопротезу у вигляді ділянки сітки, виконаної з полімерів або композитних матеріалів. Найсучасніші імпланти через деякий час після їх встановлення частково або повністю розсмоктуються в організмі. Склад їх такий, що вони впливають на навколишні тканини та стимулюють їх регенераційні властивості. Найчастіше остаточним результатом операції вважатимуться зміцнення тканин у сфері колишньої грижі і відсутність рецидивів.

Етапи втручання

Спеціальної підготовки до цього виду хірургічного лікуванняне потрібно. Схема герніопластики досить проста і не потребує ретельного препарування. Виконувати її можна під загальним наркозом, але найчастіше використовується спинномозкова анестезія. Цей метод знеболювання є найбільш щадним і досить ефективним. Він дозволяє пацієнту не відчувати біль під час операції, а ризики та негативні дії мінімальні.

Хід операції по Ліхтенштейну передбачає виконання невеликого розрізу шкіри в області паху. Далі хірург розсікає апоневроз зовнішнього косого м'яза, який відокремлюють від насіннєвого канатика. Виділяється грижовий мішок, який поміщають на природне місце углиб черевної порожнини. Це вдається зробити без додаткових зусиль при невеликих чи середніх розмірах гриж. Коли грижа велика, то звичайне виділення грижевого мішка може бути травматично, тому потрібне додаткові маніпуляції. При пахвинно-мошонковій грижі необхідно прошити грижовий мішок біля основи, перев'язати його і частково піддати висіченню. Коли мішок вилучено, хірург обстежує паховий та стегновий канали, щоб визначити наявність інших патологій.

Наступний етап – пластика грижових воріт, а саме, накладання сітки. Для цього вирізається латка необхідного розміру. При пахвинних грижах середній розмірготової ділянки імпланту приблизно 6X10 см. Для закріплення сітки використовують нитки такого складу. Фіксація імпланту починається з лобкового горбка. Якщо все виконано якісно і правильно із захопленням верхньої лобкової зв'язки, то вся пластика пахового каналу Ліхтенштейном, як правило, проходить успішно. Далі виконується фіксація до пахової зв'язки та збоку глибокого пахвинного кільця. Для проведення насіннєвого канатика у сітці робиться невеликий розріз.

Важливим показником якісно виконаної фіксації імпланта є зморщування сітки після завершення роботи. Це означає, що пластика виконана без натягу, що забезпечує хорошу підтримку тканин.

Останній етап – ушивання апоневрозу та виконання косметичного шва.

Що відбувається після операції

Сітка, встановлена ​​в ході операції, проростає грануляційною тканиною і міцно утримується апоневрозом, виконуючи роль опори для внутрішніх органів. Повне вростання сітки продовжується 3-6 тижнів. У перші два тижні потрібне обмеження фізичних навантаженьта активності, протягом цього часу пацієнт потребує спостереження хірурга. Приблизно з третього тижня можна повертатися до звичайного життя, попередньо погодивши навантаження з лікарем.

Пластика по Ліхтенштейну при пахвинній грижі

Операція по Ліхтенштейну - це варіант пластики при пахвинній грижі зі зміцненням грижових воріт сітчастим імплантом. Така техніка грижосічення проводиться дітям і дорослим пацієнтам частіше за інших, але має як переваги, так і недоліки.

Операція Ліхтенштейну при пахвинній грижі – «золотий стандарт» хірургії для видалення дефекту в паху без натягу природних тканин, що оточують грижовий мішок. У ході операції застосовуються полімерні або композитні сітки, які мають здатність з часом розсмоктуватися та сприяють загоєнню травмованих тканин.

Як проводиться герніопластика

Операція має невелику кількість протипоказань та ризиків, спеціальної підготовки до хірургічного втручання не потрібно. Пластика пахової грижі за Ліхтенштейном проводиться під спинномозковою анестезією, рідше для цього застосовується загальний наркоз.

1. Створення доступу до грижового мішка – виконується розріз близько 5 см.
2. Розсічення апоневрозу косого м'яза до пахвинного кільця.
3. Фіксація апоневрозу утримувачем.
4. Виділення грижі, повернення органів на своє анатомічне місце.
5. Встановлення хірургічної сітки.
6. Ушивання апоневрозу, накладання швів, що розсмоктуються.

Спосіб Ліхтенштейна підходить при грижі в паху будь-якого виду. Це один із основних варіантів позбавлення від грижі з мінімальним ризиком рецидиву. Коли інші техніки припускають ушивання дефекту навколишніми тканинами, герніопластика по Ліхтенштейну використовує сітку, яка перешкоджає повторному випинання, що є основною перевагою методу.

Критерієм якості операції буде зморщування сітчастого імпланту, це говорить про проведену пластику без натягу тканин, що дає гарантію гарної підтримки грижових воріт.

Протипоказання до операції

Обмеження та протипоказання до проведення пластики за Ліхтенштейном:

• непереносимість наркозу може бути перешкодою до виконання операції, знеболювання у разі закінчиться ускладненнями;
• при ущемленою грижепроводиться екстрена відкрита операція, пластика переноситься або зовсім скасовується;
• коли є симптоми гострого живота операція не проводиться до з'ясування точної клініки та причини тяжкого стану;
• при великому розмірі грижі деякі хірурги відмовляються проводити операцію Ліхтенштейну, прогнозуючи рецидив після пластики;
• раніше перенесена операція на черевній порожнині є протипоказанням до пластики із фіксацією сітчастого імпланту;
• хронічні захворювання серця, порушення згортання крові також обмежуватимуть вибір хірургічного лікування;
• Абсолютним протипоказанням буде кишкова непрохідність.

Переваги пластики за Ліхтенштейном

Операція набула широкого поширення за рахунок відсутності фактора натягу навколишніх грижу тканин, що знизило кількість хворих з рецидивом після хірургічного лікування. Така техніка також дозволяє виключити багато післяопераційних ускладнень, пов'язаних із серцево-судинною системою.

Які ще переваги має пластика пахового каналу за Ліхтенштейном:

• зменшення випадків післяопераційних ускладнень у 10 разів;
• щодо короткий реабілітаційний період;
• відсутність вираженого больового синдрому після операції;
• можливість проведення пластики під анестезією без наркозу;
• проста техніка виконання, що зменшує ризик помилки хірурга.

Недоліки методу

Серед мінусів пластики за Ліхтенштейном хірурги виділяють такі фактори:

• ризик травмування та пошкодження нервів у паху, що може закінчитися втратою чутливості тканин в зоні, що оперується;
• ризик інфікування є завжди, але після операції лікарі роблять все можливе для профілактики гнійного запалення і багато залежить від самого пацієнта;
• у жінок є ризик пошкодження зв'язки матки, що призведе до її опущення, для цього ускладнення характерні кровотеча та виражений больовий синдром;
• рубцеві зміни можуть стати причиною ішемії, атрофії яєчок та порушення функції залоз.

Імовірність ускладнень та рецидиву грижі залежатиме від точності діагностики та професіоналізму лікаря, особливо коли йдеться про оперування маленьких дітей.

Причиною повторного розвитку захворювання можуть стати фіксація невідповідного за розміром імпланту та неякісна обробка грижового мішка. Крім рецидиву пахвинної грижі, є й інші не менш тривожні наслідки операції.

Можливі ускладнення

Хірург перед операцією завжди попереджає про ризик ускладнень:

• інфікування рани та нагноєння швів;
• пошкодження органів у грижовому мішку та травма навколишніх тканин;
• неточна фіксація імпланту з його наступною міграцією;
• повторення захворювання, розвиток післяопераційної грижі;
• ускладнення після введення знеболювального препарату;
• крововилив із формуванням гематоми.

Реабілітація

Більшість ускладнень можна попередити, дотримуючись правил профілактики в ранній післяопераційний період. Після пластики, проведеної під загальним наркозом, початкова відбудова триває 2 дні, потім пацієнт виписується додому, але протягом 2 тижнів спостерігається у хірурга. У перші 14 днів після пластики призначається щадна дієта, що виключає запор і здуття живота. Пацієнт повинен відмовитися від фізичного навантаження та регулярно одягати паховий бандаж під час виконання повсякденних справ.

У ранній період після операції можна спостерігати зміни в області паху:

• набрякання шкіри в промежині;
• потемніння в галузі хірургічного шва;
• оніміння або підвищення чутливості;
• невеликі синці.

Ці симптоми є нормальною реакцією ділянці, що оперується, на грижосічення. Щоб стан так і залишалося в межах норми, важливо дотримуватися запобіжних заходів.

У перший тиждень рекомендується не керувати автомобілем, також важливо виключити стани, які спровокують сильний кашельчи чхання. Декілька днів після пластики рубець потрібно захистити від води. У пізній період після операції лікар може призначити лікувальну фізкультуру та фізіотерапію.

Герніопластика за Ліхтенштейном

Міністерство охорони здоров'я України

Запорізький Державний Медичний Університет

Кафедра оперативної хірургії та топографічної анатомії

на тему: Герніопластика по Ліхтенштейну

Виконав: студент 2 курсу 2 групи

Калашник Кирило Вадимович

Перевірив: Любомирська Вікторія Анатоліївна

Найбільш суттєвою подією у хірургії 80-х років ХХ століття стало народження оперативної ендоскопії. На зорі її розвитку здавалося, що за кілька років будь-яке хірургічне втручання можна буде успішно виконати за допомогою відеосистеми під контролем монітора. З часом етап ейфорії змінився періодом здорового осмислення, розуміння обмежень та можливостей ендоскопічної хірургії.

Однією з операцій, запропонованих до виконання лапароскопічним доступом, стала пахова герніопластика з допомогою ендопротезу (поліпропіленової сітки). У міру накопичення досвіду ставлення до цього втручання стало більш стриманим, натомість сітчастий ендопротез успішно почали використовувати у «відкритій» хірургії. Про методику герніопластики за Ліхтенштейном - операції, що дозволила знизити ймовірність розвитку рецидивів і революцією, що стала свого роду, в лікуванні пахових гриж, - розповідає керівник Навчального Центру Ендоскопічної, молоінвазивної та естетичної хірургії, доцент кафедри ендоскоп. наук Ігор Володимирович Федоров.

Чи знаєте ви, що:

У 1892 році E. Bassini повідомив про радикальну тришарову герніопластику з блискучим на той час результатом: всього 8 рецидивів на 206 операцій через три роки після хірургічного лікування. Результати його попередників суттєво відрізнялися: 30-40% рецидивів протягом першого року та 100% - через 4 роки після операції.

Ще кілька років тому здавалося, що проблема хірургічного лікування гриж черевної стінки вирішена остаточно та безповоротно. Пластика власними тканинами, що виконується під місцевою чи регіональною анестезією, давала хороші результати з нульовою летальністю та низьким відсотком ускладнень. Однак, за даними ВООЗ, це справедливо лише для простих гриж. У складних випадках, до яких відносять прямі та двосторонні пахвинні, післяопераційні вентральні та будь-які рецидивні грижі, результати значно гірші. Так, при прямих пахових грижах відсоток рецидиву сягає 10, а ймовірність повторного рецидиву становить 40% (для післяопераційних – до 50%)! Імовірність розвитку гриж після первинної лапаротомії коливається від 1% до 10% за трирічний період. Ця статистика стала серйозним викликом хірургам, які оперують грижі черевної стінки.

Багато років причиною невдач у лікуванні складних гриж вважали технічні прорахунки хірурга, неправильний вибір варіанта операції, зіставлення неоднорідних тканин тощо. Однак, техніка грижосічення була детально відпрацьована протягом ХХ століття і всі хірургічні школи пропагують, по суті, ті самі принципи. На жаль, це не призводить до зниження частоти рецидивів.

Природний висновок із накопиченого досвіду – причина рецидиву захворювання у іншому. Зокрема, в неспроможності своїх тканин передньої черевної стіни, що застосовуються для герніопластики. Внаслідок мобілізації тканин останні відчувають натяг і ішемію. Закрити грижовий дефект без натягу можна за допомогою синтетичного ендопротезу.

Чи знаєте ви, що:

Потреба використання протеза для пластики пахових гриж була визнана ще в XIX столітті. Випробували різні матеріали, включаючи власні тканини пацієнта. Так, оптимальною у застосуванні для цієї мети вважали широку фасцію спини, яку використовували як шовний матеріал, з пластикою «на ніжці» або у вигляді вільного трансплантата. На жаль, з'ясувалося, що згодом тканина фасції слабшає, а за інфікування – відторгається.

У 1975 році Стоппе перший доповів про пахвинну герніопластику з використанням сітчастого протеза, що розташовується преперитонеально. Основний зміст методики полягав у тому, щоб поєднувати тканини без натягу. Наступні роки були витрачені на пошук матеріалу, що не викликає відторгнення, нагноєння та інших ускладнень.

Вимоги, яким має відповідати матеріал для ідеального ендопротезу:

1. хімічна інертність;

2. механічна міцність;

3. легка стерилізованість;

4. водопроникність і проростання тканинами організму;

5. достатня міцність до внутрішньочеревного тиску чи зовнішнього впливу;

6. стимулювання проростання фібробластами (на противагу реакції відторгнення або секвестрації);

7. не викликати реакції запалення чи відторгнення;

8. трансформація у необхідну форму;

9. здатність волокон не заплутуватися і роз'єднуватися;

10. не викликати алергію чи гіперсенсебілізацію;

11. відсутність канцерогенних якостей;

12. не відчуватися пацієнтом як стороннє тіло (бути досить жорстким і твердим);

13. не змінювати фізичні властивості під впливом тканинної рідини.

Було доведено, що найбільше цим якостям відповідає поліпропілен (Рис. 1). Він гіпоалергічний і не має канцерогенної дії. Ендопротез із цього матеріалу швидко приживляється (за рахунок вростання в нього фібробластів), а ймовірність рецидивів при його використанні коливається від 0 до 0,5%.

Фіксація сітки може проводитися як з використанням аналогічної хімічного складу нитки, так і спеціальних автоматичних апаратів (степлерів). Механізація фіксації імплантатів дозволяє значно спростити та прискорити етап реконструкції пахового каналу. Крім того, при проведенні пластики пахового каналу можливе застосування полімерних сіток, що не вимагають їх безпосередньої фіксації. Цей ефект досягається за рахунок збільшення товщини та ваги імплантату (Herniamesh) або введення до складу сітки хімічних речовин, що утворюють фізико-хімічне зчеплення з тканинами (Sofradim).

Розроблені та загальні принципиімплантації протезів, які включають наступні моменти:

1. Для запобігання утворенню сірки при імплантації необхідно уникати прямого контакту протеза з підшкірно-жировою клітковиною.

2. Протез повинен розташовуватися між м'язово-апоневротичними тканинами, щоб запобігти його зміщенню при підвищенні внутрішньочеревного тиску.

3. Протез повинен бути достатніх розмірів, щоб перекривати краї грижових воріт на 2-4 см при пластику пахових гриж та на 6-8 см при післяопераційних грижах. Це необхідно для рівномірного розподілувнутрішньочеревного тиску по всій площі імплантату. В іншому випадку, при використанні протеза недостатніх розмірів, що закриває тільки грижові ворота, внутрішньочеревний тиск впливатиме на набагато меншу площу, що призведе до підвищення навантаження по лінії швів.

4. Завжди необхідно фіксувати протез по периферії для запобігання його зморщування та зміщення. Після фіксації до тканин протез повинен лежати відносно вільно, зі складками і без натягу, що компенсуватиме підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичній активності пацієнта і зменшення розмірів імплантату в результаті формування рубця.

5. Необхідно уникати прямого контакту протезів, виготовлених з матеріалів, що не розсмоктуються, з вісцеральною очеревиною для запобігання розвитку спайкового процесу в черевній порожнині, спайковій непрохідності кишечника, вростання сітки в органи та формування кишкових свищів.

6. Слід застосовувати з профілактичною метою антибіотики широкого спектрудії під час операцій щодо рецидивних і післяопераційних гриж, при використанні великих за розмірами протезів, а також при дренуванні післяопераційної рани.

7. Не використовувати імплантати з матеріалів, що не розсмоктуються, при контамінованих операціях.

8. Уникати застосування мультифіламентних шовних матеріалів для фіксації макропористих протезів, що пов'язано з високим ризиком інфікування.

Залежно від розмірів пір і структури всі сучасні синтетичні протези, що не розсмоктуються, можна поділити на 5 типів.

I тип: повністю макропористі монофіламентні поліпропіленові протези (Лінтекс, Prolene, Atrium, Marlex, Surgipro та Trelex). Ці сітки мають пори розміром більше 75 мікрон, що є необхідною умовою для проникнення макрофагів, фібробластів, кровоносних судин та колагенових волокон у пори та стійкості до інфікування. Даний тип матеріалів викликає активний ангіогенез та виражену реакцію фібробластів і служить каркасом для проростання сполучною тканиною, з формуванням надійного протезного апоневрозу. Достатня молекулярна проникність дозволяє білковоподібним речовинам реципієнта проникати в пори, внаслідок чого відбувається швидка фібринозна фіксація сітки до тканин, що зменшує ризик утворення сірки, оскільки швидко зникає «мертвий простір» між сіткою та тканинами. При нагноєнні післяопераційної рани немає необхідності видалення такого протезу.

II тип: повністю мікропористі протези (розширений політетрафторетилен Gore-Tex) з розміром пір менше 10 мікрон. Мікропористі матеріали допускають падіння бактерій у пори і виключають проникнення макрофагів, тому при їх використанні збільшується ризик інфікування. Даний тип протезів не викликає достатньо інтенсивної проліферативної реакції та васкуляризації, що призводить не до проростання сітки сполучною тканиною, а до інкапсуляції. У цьому формується менш щільний рубець проти першим типом матеріалів.

III тип: макропористі протези з мультифіламентними або мікропористими компонентами (політетрафторетилен Teflon, Surgipro multifilament, Mersilene та Мусго-Mesh). Недоліком цієї групи матеріалів є порівняно легка схильність до інфікування, що пов'язано з присутністю мультифіламентних і мікропористих компонентів, які вкривають бактерії. Також відзначено більш виражену реакцію на чужорідне тілоу порівнянні з 1 типом матеріалів.

Всі матеріали на сайті підготовлені фахівцями в галузі хірургії, анатомії та профільних дисциплінах.
Всі рекомендації мають орієнтовний характер і без консультації лікаря не застосовні.

Грижі передньої стінки живота та пахвинної області – чи не найпоширеніша патологія у загальній хірургії, єдиним радикальним методом лікування якої вважається операція – герніопластика.

Грижа – це випинання органів живота, покритих очеревиною через природні канали або ті місця, які недостатньо укріплені м'якими тканинами. Вивчення особливостей цього патологічного процесу лягло основою цілого напрями медичної науки – герніології.

Грижове випинання - патологія аж ніяк не нова, відома людинівже кілька тисячоліть. Незадовго до початку нашої ери робилися спроби оперативного лікування гриж, у середні віки цим займалися цирульники і навіть кати, проколюючи і відрізаючи ділянки грижового мішка або вводячи туди різні розчини.

Відсутність елементарних знань у галузі анатомічної будови гриж, недотримання правил асептики, неможливість адекватного знеболювання робили операції з грижосічення практично марними, а більше половини хворих були приречені на загибель після такого лікування.

Переломним моментом у хірургічному лікуванні гриж став кінець 19 століття, коли операції стало можливим проводити під наркозом та були розроблені принципи профілактики інфекційних ускладнень. Неоціненний внесок у розвиток герніопластики зробив італійський хірург Бассіні, який зробив справжній прорив - після його операцій рецидиви траплялися не більше ніж у 3% випадків, тоді як у інших хірургів цей показник досягав 70%.

Головним недоліком всіх відомих способів герніопластики до другої половини минулого століття залишався факт натягу тканин в області ушивання грижових воріт, що сприяло ускладненням та рецидивам. До кінця ХХ століття ця проблема була вирішена - Ліхтенштейн запропонував використовувати композитну сітку для зміцнення черевної стінки.

На сьогоднішній день існує понад 300 модифікацій герніопластики, операції виконуються відкритим доступом та лапароскопічно, а метод Ліхтенштейну і в нинішньому столітті вважається одним із найефективніших та найсучасніших.

Різновиди операцій при грижах

Всі втручання, що проводяться для усунення грижових випинань, умовно поділяють на 2 різновиди:

• Натяжна герніопластика.
• Ненатяжне лікування.

Натяжний спосіб лікуваннягрижі здійснюється лише за рахунок власних тканин хворого, які зіставляються в зоні грижових воріт та зшиваються. Головний недолік - натяг, при якому висока ймовірність неспроможності шва, неправильного рубцювання, що і зумовлює тривалий реабілітаційний період, больові відчуттяпісля операції та порівняно високий відсоток рецидивування.

Ненатяжна герніопластика– більш сучасний та високоефективний спосіб хірургічного лікування гриж, коли відсутність натягу досягається використанням сіток із полімерних інертних матеріалів.Така пластика грижових воріт знижує ймовірність повторного виходу органів до 3% і менше, загоєння відбувається швидко та безболісно. Ненатяжний спосіб - найчастіше використовується на сьогоднішній день.

Залежно від доступу герніопластику може бути:

1. Відкритою;
2. Лапароскопічні.

По можливості перевагу надають лапароскопічній герніопластики як найменш травматичному варіанту лікування, з меншим ризиком ускладнень. Крім того, ці операції можливі у пацієнтів із тяжкими супутніми захворюваннями.

Герніопластику проводять і під загальним наркозом, і в умовах місцевої анестезії, що переважно у хворих з патологією органів дихання та серцево-судинної системи. Ендоскопічна герніопластика (лапароскопія) потребує ендотрахеального наркозу та міорелаксації.

Не дивлячись на безліч способів пластики грижових воріт, всі ці операції мають подібні етапи:

• На початку хірург розрізає м'які тканиниі шукає місце випинання.
• Вміст грижі або «відправляється» назад у черевну порожнину, або видаляється (за показаннями).
• Заключний етап – пластика грижі, яка відбувається безліччю відомих способів залежно від варіанта, будови та розташування грижі.

Коли проводиться герніопластика та кому вона протипоказана?

Будь-яку грижу можна усунути радикально тільки хірургічним шляхом, консервативне лікування здатне лише уповільнити прогресування та полегшити неприємні симптомизахворювання, тому вже наявність грижового випинання можна вважати приводом до операції, з якою, проте, хірурги який завжди поспішають.

Плануючи герніопластику, лікар оцінює користь від передбачуваного втручання та можливі ризики. Особливо це стосується літніх пацієнтів та осіб із тяжкою супутньою патологією. У більшості випадків планова операція переноситься добре, але іноді трапляється, що з грижею жити безпечніше, ніж проводити операцію, особливо якщо для цього потрібен загальний наркоз.

Відносним свідченнямдо хірургічного лікування грижі живота вважається наявність вправного випинання невеликого розміру, коли ризик утиску мінімальний, а загальний станхворого не порушено. Спосіб вибирається індивідуально з урахуванням локалізації грижі.

Якщо грижа не вправляється, то ймовірність небезпечних ускладнень, серед яких і утиск, зростає в рази, тому хірурги таким пацієнтам наполегливо радять оперуватися, не відкладаючи лікування.

Абсолютними показаннями до герніопластики вважаються:

1. Утиск грижі – лікування буде екстреним;
2. Рецидив після попередньої операції грижосічення;
3. Випинання в зоні післяопераційних рубців;
4. Ймовірність розриву грижі, якщо шкіра над нею витончена або запалена;
5. Спайкова хвороба черевної порожнини з порушенням прохідності кишки;
6. Обтураційна непрохідність кишечника.

Існують і перешкоди до хірургічного висіченнягрижових випинань. Так, пацієнтам після 70 років із захворюваннями серця або легень у стадії декомпенсації операція протипоказана навіть при гігантських розмірах гриж (це не стосується випадків утиску, що потребують невідкладного лікування).

Вагітним жінкам з грижами живота хірург майже напевно порадить почекати з операцією, яку буде безпечніше провести після пологів, лапароскопія взагалі заборонена.

Гострі інфекційні захворювання, сепсис, шок, термінальні стани є протипоказанням до всіх видів герніопластики, а виражена ступінь ожиріння унеможливлює лапароскопію.

Пацієнтам з цирозом печінки, які мають високу портальна гіпертензіяз асцитом та варикозним розширенням вен стравоходу, при цукровому діабеті, що не коригується інсуліном, важкої ниркової недостатності, серйозної патології згортання крові, а також хворим з післяопераційними грижами, що з'явилися після паліативного лікування раку, в операції буде відмовлено у зв'язку з високим ризиком для життя.

Сучасний рівень хірургічної техніки, можливість місцевого знеболювання та лапароскопічного лікування роблять герніопластику доступнішою для тяжких хворих, а перелік протипоказань поступово звужується, тому в кожному випадку ступінь ризику оцінюється індивідуально і, можливо, лікар дасть згоду на операцію після ретельної підготовки хворого.

Передопераційна підготовка

Передопераційна підготовка при планованій герніопластику мало чим відрізняється від такої за будь-якого іншого втручання. При плановій операції хірург призначає оптимальну дату, до якої пацієнт у своїй поліклініці проходить необхідні дослідження:

• Загальний та біохімічний аналізи крові;
• Дослідження сечі;
• Флюорографію;
• Обстеження на ВІЛ, гепатити, сифіліс;
• Визначення групи крові та резус-приладдя;
• Аналіз на згортання;
• УЗД органів живота.

За показаннями можуть бути проведені інші процедури.

Якщо хворий приймає будь-які препарати, обов'язково необхідно повідомити про це лікаря. Велику небезпекупри плануванні операції можуть представляти антикоагулянти та кроворозріджуючі засоби на основі аспірину,прийом яких здатний спровокувати сильну кровотечу. Скасувати їх потрібно не за день чи два, тому краще обговорити це питання заздалегідь, коли дата операції лише вибирається.

Найпізніше - за добу до операції пацієнт приходить до клініки з уже готовими результатами аналізів, деякі дослідження можуть бути проведені повторно. Хірург ще раз оглядає грижове випинання, анестезіолог обов'язково говорить про характер знеболювання та з'ясовує можливі протипоказання до того чи іншого методу.

Напередодні втручання хворий приймає душ і перевдягається, після вечері нічого не їсть, питво допускається лише за погодженням із лікарем. При сильному хвилюванні можуть бути призначені легкі седативні препарати, у ряді випадків вентральних гриж обов'язковою є очисна клізма.

Вранці пацієнт вирушає до операційної, де проводиться загальний наркоз чи вводиться місцевий анестетик. Тривалість втручання залежить від типу обробки грижових воріт та будови самої грижі.

Особливістю вентральної грижі дуже великого розміру вважають збільшення внутрішньочеревного тиску під час занурення кишечника назад, усередину живота. На цьому етапі можливе збільшення висоти стояння діафрагми, через що легені будуть розправлятися в меншому обсязі, серце може змінити свою електричну вісь, а з боку кишечника зростає ризик парезу і навіть непрохідності.

Підготовка при величезних вентральних грижах обов'язково включає максимальне спорожнення кишечника за допомогою клізми або вживання спеціальних розчинів для профілактики перерахованих вище ускладнень.

Варіанти операцій грижосічення та способи пластики воріт грижі

Після обробки операційного поля та розрізу м'яких тканин хірург досягає вмісту грижі, оглядає його та визначає життєздатність. Грижовий вміст при некрозі або запальний процесвидаляється, і якщо тканини (зазвичай – петлі кишечника) здорові, всі вони вправляються назад мимоволі чи рукою хірурга.

Для того, щоб вирішити проблему раз і назавжди, дуже важливо вибрати оптимальний спосіб обробки воріт випинання – пластики. Абсолютна більшість операцій цьому етапі здійснюються ненатяжним способом.

Метод Ліхтенштейну

Герніопластика по Ліхтенштейну - найпоширеніший і найпопулярніший варіант закриття грижових воріт, який не вимагає тривалої підготовки пацієнта, відносно простий у виконанні та дає мінімум ускладнень та рецидивів. Єдиним недоліком його вважатимуться необхідність імплантації полімерної сітки, ціна яку може бути досить високої.

операція з Ліхтенштейну

Цей тип операції можливий за більшості різновидів гриж – пупкової, пахвинної, стегнової. Місце виходу органів зміцнюється сіткою із синтетичного матеріалу, інертного по відношенню до тканин пацієнта. Сітчастий імплант встановлюється під м'язовий апоневроз, при цьому розрізів м'язів та фасцією не відбувається – операція малотравматична, і це одна з основних її переваг.

Герніопластика Ліхтенштейну проводиться під загальним наркозом або шляхом місцевої анестезії, відкритим доступом або за допомогою ендоскопічного втручання. При лапароскопії через один розріз можливо встановити сітки відразу на обидва пахвинні або стегнові канали у разі, якщо патологія носить двосторонній характер.

Менш травматичною вважається обтураційна герніопластика, яка дуже схожа на методику Ліхтенштейна,але не вимагає розтину грижі та супроводжується значно меншим розрізом шкіри.

Відео: герніопластика за Ліхтенштейном

Натяжна герніопластика по Бассіні.

Класична операція, розроблена Бассіні, застосовується й у час. Вона показана як пластика пахових гриж і найкращий результат дає при невеликому обсязі випинання,особливо якщо воно виникло вперше.

Розріз до 8 см у довжину робиться трохи відступивши вгору від пахвинного зв'язування, очеревина при цьому не розсікається. Хірург шукає насіннєвий канатик, розкриває його і визначає грижовий мішок, вміст якого повертається в живіт, а частина оболонок відсікається. Після ліквідації грижі відбувається пластика задньої стінки пахового каналу по Бассіні - до зв'язки підшивається прямий м'яз живота, нагору поміщається насіннєвий канатик, після ушивається апоневроз зовнішнього косого м'яза і покривні тканини.

пластика задньої стінки пахового каналу по Бассіні

Спосіб Мейо

Грижосічення по Мейо показано при пупкових випинання.Його відносять до натяжних методів. Шкіру розрізають поздовжньо, обходячи пупок зліва, потім відсепаровують шкіру з клітковиною від стінки грижового мішка і розсікають пупкове кільце.

При методі Мейо пупкове кільце розсікається впоперек, при іншому різновиді пластики пупкової грижі– по Сапежку – розріз іде вздовж пупка.

пластика по Мейо

Коли грижовий мішок повністю виділений, внутрішня частина повертають назад у живіт, а оболонку грижі січуть, зашиваючи серозний покрив наглухо. При операції за методом Мейо спочатку підшивається верхній апоневротичний край прямого м'яза, потім нижній, при цьому останній укладається під верхній і фіксується, а при завершенні пластики вільний верхній край апоневрозу фіксується до нижнього самостійним швом. Така складна послідовність накладання швів забезпечує багатошаровість і міцність стінки живота у місці колишнього грижового випинання.

Лапароскопічна герніопластика

Лапароскопічне хірургічне лікування - найбільш щадний метод за будь-якої хірургічної патології. Ендоскопічна герніопластика з успіхом застосовується вже багато років і показує не лише високу ефективність, а й безпеку навіть для тих пацієнтів, яким у відкритій операції може бути відмовлено.

Переваги лапароскопічної герніопластики – це, перш за все, швидке відновлення з мінімальними хворобливими відчуттями та гарний естетичний результат, а про основні недоліки– необхідність проведення загального наркозу з використанням міорелаксантів та значна тривалість втручання.

При ендоскопічній герніопластику хірург робить три невеликі розрізи на стінці живота, через які вводяться інструменти. У черевну порожнину нагнітається газ поліпшення оглядовості, потім хірург ретельно оглядає органи, шукає грижу, визначає її точний обсяг, розташування, особливості анатомії. Варіант пластики вибирається індивідуально - можливе як ушивання, так і імплантація полімерної сітки.

При великих грижах, коли лапароскопія може бути травматичною як спосіб виділення мішка, а також відсутність технічних можливостей виділити вміст за допомогою лапароскопії можливе поєднання відкритого доступу з шкірним розрізом на першому етапі операції і ендоскопічної установки сітки на завершальному.

Післяопераційний період та ускладнення

При сприятливій течіїПісляопераційний період шви на шкірі видаляються до кінця першого тижня, після чого пацієнта виписують додому. Наступні кілька тижнів прооперовані хворі поступово повертаються до звичного способу життя, дотримуючись рекомендацій лікаря та дотримуючись деяких обмежень. На повне відновлення може піти від трьох місяців до півроку.

У ранньому післяопераційному періодіза потреби призначаються анальгетики. Важливо дотримуватись дієти, що перешкоджає запорам, так як будь-яка напруга стінки живота може спровокувати рецидив або розходження швів.

Перші кілька тижнів забороняються активні фізичні вправи, підйом ваги – на тривалий термін, корисне носіння спеціальних бандажів. Після того, як шви загояться, лікар порекомендує починати вправи для зміцнення м'язів преса, щоб запобігти повторному грижоутворенню.

Операції герніопластики практично завжди добре переносяться і відносно рідко дають ускладнення, але все ж таки вони можливі:

1. Запальний та гнійний процес в області післяопераційної рани;
2. Рецидивування;
3. Пошкодження навколишніх органів, нервів чи судин у процесі операції;
4. Сильне натягування тканин, прорізування шовних ниток;
5. Переміщення сітчастого імплантату щодо місця його початкової установки;
6. Спайкова хвороба;
7. Відторгнення імплантату.

Операції грижосічення найчастіше проводяться безкоштовно у звичайних хірургічних відділеннях,але бажаючі підвищити комфортність лікування та якість матеріалів, що використовуються, а також вибрати конкретного фахівця можуть прооперуватися платно. Ціна на герніопластику починається від 15-20 тисяч рублів при грижах до 5 см, випинання більшого розміру вимагатимуть і великих вкладень – до 30 тисяч. Установка сітчастого імплантату коштуватиме в середньому 30-35 тисяч рублів.

Відео: герніопластика пупкової грижі

Грижосічення Ліхтенштейном — ефективний спосіб усунення пахових гриж, які виникають як у дітей, так і у дорослих. Для закриття грижових воріт застосовуються штучні імпланти, які зміцнюють ослаблені тканини та прискорюють процес відновлення.

Переваги методу

Головні переваги герніопластики за Ліхтенштейном:

1. Низький ризик розвитку післяопераційних ускладнень. Тяжкий перебіг періоду реабілітації спостерігається у 2-4% випадків, у решти пацієнтів операція проходить без наслідків.
2. Найменша інтенсивність больового синдрому, що виникає після усунення грижі.
3. Зниження тривалості відновлювального періоду. Людина повертається до звичного способу життя вже за 8 тижнів після втручання.
4. Низька ймовірність повторного утворення грижових воріт та появи неприємних відчуттіву пізньому післяопераційному періоді.
5. Можливість проведення герніопластики під місцевою анестезією. Це особливо важливо для пацієнтів, яким протипоказано загальний наркоз.
6. Простота у виконанні, в порівнянні з іншими техніками грижосічення.

Грижа живота симптоми, причини та лікування

Жити здорово! Грижа грижі різниця. (20.10.2016)

Пахова грижа. Що це таке

Показання та протипоказання

Операція показана за наявності пахвинної грижі будь-якого типу. Протипоказання до втручання:

1. Індивідуальна непереносимість анестезії, яка використовується під час хірургічного втручання.
2. Грижі великого розміру, що зачіпають нервові закінчення, які можуть бути пошкоджені під час операції.
3. Захворювання крові. Будь-які операції протипоказані особам, які мають проблеми зі згортанням крові, наприклад, гемофілію. Жоден препарат не здатний забезпечити зупинку кровотечі, що багаторазово підвищує ризик смерті від крововтрати.
4. Хронічна серцева чи дихальна недостатність. Операція підвищує навантаження на серце, що посилює тяжкість перебігу захворювання.
5. Утиск грижі. При виконанні герніопластики методом Ліхтенштейна хірург не має можливості провести повноцінний огляд органів, що випали.
6. Поява симптомів гострого живота неясного походження. У такому випадку показано додаткове обстеження, спрямоване виявлення супутніх патологій.
7. Гостра кишкова непрохідність.
8. Перенесені нещодавно хірургічні втручання у органи малого таза. Виконання грижосічення підвищує навантаження на цю область тіла, що не встигла відновитися.

Підготовка до операції

Підготовка до хірургічного втручання включає такі етапи:

1. Обстеження пацієнта. Передбачає проведення загальних аналізів крові та сечі, дослідження крові на приховані інфекціїта згортання, УЗД грижового вмісту та черевної порожнини, ЕКГ, флюорографію. Допомагає визначити обсяг майбутньої операції, виявити свідчення та протипоказання.
2. Консультація анестезіолога. На цьому етапі вибирається тип наркозу, з'ясовується наявність алергічних реакцій на знеболювальні препарати.
3. Дотримання спеціальної дієти. З раціону необхідно виключити продукти, що уповільнюють перистальтику кишечника і мають подразнюючу дію, - жирні, смажені та гострі страви, борошняні та кондитерські вироби, алкоголь.
4. Відмова від прийому деяких лікарських засобів. За 2 тижні до операції припиняють лікування антикоагулянтами, що підвищують ризик виникнення гематом.
5. Відмова від їди за 12 годин до операції.
6. Очищення кишківника. З цією метою застосовують клізму чи проносні супозиторії.
7. Підготовка операційного поля. Пацієнт видаляє волосся в пахвинній ділянці, виконує необхідні гігієнічні процедури, одягає чисту білизну.
8. Бінтування нижніх кінцівок. Виконується у день операції з метою профілактики тромбозу вен.

Техніка проведення

Порядок виконання хірургічного втручання включає такі етапи:

1. Постановку епідурального чи загального наркозу.
2. Виробництво розрізу шкіри. Операційна рана має довжину 5 см, пролягає в ділянці лобкової кістки паралельно пахвинній зв'язці.
3. Розсічення тканин, що підлягають. Хірург пошарово розрізає підшкірну клітковину, фасцію і зовнішній косий м'яз і зовнішнього отвору пахового каналу. Край м'яза відокремлюється від насіннєвого канатика, який захоплюється власником.
4. Відділення грижового вмісту та його огляд. На даному етапі визначається життєздатність органів, що випали.
5. Повернення органів у черевну порожнину.
6. Накладення експлантату (сітки, що закриває грижові ворота). Перший шов закріплює сітку на окісті лонної кістки, наступним етапом йде зшивання нижнього краю імпланту з пахвинною зв'язкою. Останній шов закріплює край сітки за насіннєвим канатиком.
7. Ушивання косого м'яза, накладання косметичного шва на шкіру. Встановлює дренаж, що забезпечує відтік запальної рідини.

Жити здорово! Як підготуватись до операції. (12.09.2016)

Жити здорово! Три тести перед операцією. (23.09.2016)

Три види анестезії. Жити здорово! (14.10.2016)

Можливі ускладнення

Після операції, виконаної методом Ліхтенштейну, можуть розвинутись такі ускладнення:

1. Зниження чутливості пахвинної ділянки. Хірургічне втручання відрізняється високим ризиком ушкодження нервових закінчень, відповідальних за іннервацію органів малого тазу.
2. Рубцювання тканин, розташованих у сфері пролягання насіннєвого канатика через впроваджений імплант. Сприяє порушенню кровообігу в яєчку, що призводить до атрофії та втрати ендокринної функції.
3. Пошкодження круглої маткової зв'язки у жінок. Супроводжується опущенням органу, головними симптомами якого є вагінальні кровотечі, проблеми з сечовипусканням, виражений больовий синдром.
4. Інфікування операційної рани. При бактеріальних інфекціяхспостерігається нагноєння та запалення навколишніх тканин. У такому разі пацієнту запроваджують антибактеріальні препарати.
5. Рецидив грижі.

Реабілітація

У відновлювальний період проводяться такі заходи:

1. Введення знеболювальних та антибактеріальних препаратів.
2. Обмеження фізичних навантажень. У перші тижні після операції не можна носити тяжкості, здійснювати нахили та різкі рухи. Проте виконання нескладних вправ у період корисно. Ходити дозволяється на наступну добу після втручання. Сідати можна не раніше, ніж за місяць.
3. Носіння бандажу. Пристрій утримує імплант у правильному положенні, перешкоджає випаданню органів. Жорсткий бандаж носять 2-4 місяці.
4. Дотримання спеціальної дієти. У перші дні після операції харчуються рідкою та напіврідкою їжею. Надалі до раціону вводять продукти, що сприяють швидкому відновленнюорганізму, - свіжі овочі та фрукти, м'ясо, кисломолочні продукти, риби.
5. Санаторно-курортне лікування. У санаторіях забезпечується правильний догляд пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання.

Міністерство охорони здоров'я України

Запорізький Державний Медичний Університет

Кафедра оперативної хірургії та топографічної анатомії

на тему: Герніопластика по Ліхтенштейну

Виконав: студент 2 курсу 2 групи

медичного факультету

Калашник Кирило Вадимович

Перевірив: Любомирська Вікторія Анатоліївна

Запоріжжя

Найбільш суттєвою подією у хірургії 80-х років ХХ століття стало народження оперативної ендоскопії. На зорі її розвитку здавалося, що за кілька років будь-яке хірургічне втручання можна буде успішно виконати за допомогою відеосистеми під контролем монітора. З часом етап ейфорії змінився періодом здорового осмислення, розуміння обмежень та можливостей ендоскопічної хірургії.

Однією з операцій, запропонованих до виконання лапароскопічним доступом, стала пахова герніопластика з допомогою ендопротезу (поліпропіленової сітки). У міру накопичення досвіду ставлення до цього втручання стало більш стриманим, натомість сітчастий ендопротез успішно почали використовувати у «відкритій» хірургії. Про методику герніопластики за Ліхтенштейном - операції, що дозволила знизити ймовірність розвитку рецидивів і революцією, що стала свого роду, в лікуванні пахових гриж, - розповідає керівник Навчального Центру Ендоскопічної, молоінвазивної та естетичної хірургії, доцент кафедри ендоскоп. наук Ігор Володимирович Федоров.

Чи знаєте ви, що:

У 1892 році E. Bassini повідомив про радикальну тришарову герніопластику з блискучим на той час результатом: всього 8 рецидивів на 206 операцій через три роки після хірургічного лікування. Результати його попередників суттєво відрізнялися: 30-40% рецидивів протягом першого року та 100% - через 4 роки після операції.

Ще кілька років тому здавалося, що проблема хірургічного лікування гриж черевної стінки вирішена остаточно та безповоротно. Пластика власними тканинами, що виконується під місцевою чи регіональною анестезією, давала хороші результати з нульовою летальністю та низьким відсотком ускладнень. Однак, за даними ВООЗ, це справедливо лише для простих гриж. У складних випадках, до яких відносять прямі та двосторонні пахвинні, післяопераційні вентральні та будь-які рецидивні грижі, результати значно гірші. Так, при прямих пахових грижах відсоток рецидиву досягає 10, а ймовірність повторного рецидиву становить 40% (для післяопераційних – до 50%)! Імовірність розвитку гриж після первинної лапаротомії коливається від 1% до 10% за трирічний період. Ця статистика стала серйозним викликом хірургам, які оперують грижі черевної стінки.

Багато років причиною невдач у лікуванні складних гриж вважали технічні прорахунки хірурга, неправильний вибір варіанта операції, зіставлення неоднорідних тканин тощо. Однак, техніка грижосічення була детально відпрацьована протягом ХХ століття і всі хірургічні школи пропагують, по суті, ті самі принципи. На жаль, це не призводить до зниження частоти рецидивів.

Природний висновок із накопиченого досвіду – причина рецидиву захворювання в іншому. Зокрема, в неспроможності своїх тканин передньої черевної стіни, що застосовуються для герніопластики. Внаслідок мобілізації тканин останні відчувають натяг і ішемію. Закрити грижовий дефект без натягу можна за допомогою синтетичного ендопротезу.

Чи знаєте ви, що:

Потреба використання протеза для пластики пахових гриж була визнана ще в XIX столітті. Випробували різні матеріали, включаючи власні тканини пацієнта. Так, оптимальною у застосуванні для цієї мети вважали широку фасцію спини, яку використовували як шовний матеріал, з пластикою «на ніжці» або у вигляді вільного трансплантата. На жаль, з'ясувалося, що згодом тканина фасції слабшає, а за інфікування - відторгається.

У 1975 році Стоппе перший доповів про пахвинну герніопластику з використанням сітчастого протеза, що розташовується преперитонеально. Основний зміст методики полягав у тому, щоб поєднувати тканини без натягу. Наступні роки були витрачені на пошук матеріалу, що не викликає відторгнення, нагноєння та інших ускладнень.

Вимоги, яким має відповідати матеріал для ідеального ендопротезу:

1. хімічна інертність;

2. механічна міцність;

3. легка стерилізованість;

4. водопроникність і проростання тканинами організму;

5. достатня міцність до внутрішньочеревного тиску чи зовнішнього впливу;

6. стимулювання проростання фібробластами (на противагу реакції відторгнення або секвестрації);

7. не викликати реакції запалення чи відторгнення;

8. трансформація у необхідну форму;

9. здатність волокон не заплутуватися і роз'єднуватися;

10. не викликати алергію чи гіперсенсебілізацію;

11. відсутність канцерогенних якостей;

12. не відчуватися пацієнтом як стороннє тіло (бути досить жорстким і твердим);

13. не змінювати фізичні властивості під впливом тканинної рідини.

Було доведено, що найбільше цим якостям відповідає поліпропілен (Рис. 1). Він гіпоалергічний і не має канцерогенної дії. Ендопротез із цього матеріалу швидко приживляється (за рахунок вростання в нього фібробластів), а ймовірність рецидивів при його використанні коливається від 0 до 0,5%.

Фіксація сітки може проводитися як з використанням аналогічної хімічного складу нитки, так і спеціальних автоматичних апаратів (степлерів). Механізація фіксації імплантатів дозволяє значно спростити та прискорити етап реконструкції пахового каналу. Крім того, при проведенні пластики пахового каналу можливе застосування полімерних сіток, що не вимагають їх безпосередньої фіксації. Цей ефект досягається за рахунок збільшення товщини та ваги імплантату (Herniamesh) або введення до складу сітки хімічних речовин, що утворюють фізико-хімічне зчеплення з тканинами (Sofradim).

Розроблено і загальні принципи імплантації протезів, які включають наступні моменти:

1. Для запобігання утворенню сірки при імплантації необхідно уникати прямого контакту протеза з підшкірно-жировою клітковиною.

2. Протез повинен розташовуватися між м'язово-апоневротичними тканинами, щоб запобігти його зміщенню при підвищенні внутрішньочеревного тиску.

3. Протез повинен бути достатніх розмірів, щоб перекривати краї грижових воріт на 2-4 см при пластику пахових гриж та на 6-8 см при післяопераційних грижах. Це необхідно для рівномірного розподілу внутрішньочеревного тиску по всій площі імплантату. В іншому випадку, при використанні протеза недостатніх розмірів, що закриває тільки грижові ворота, внутрішньочеревний тиск впливатиме на набагато меншу площу, що призведе до підвищення навантаження по лінії швів.

4. Завжди необхідно фіксувати протез по периферії для запобігання його зморщування та зміщення. Після фіксації до тканин протез повинен лежати відносно вільно, зі складками і без натягу, що компенсуватиме підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичній активності пацієнта і зменшення розмірів імплантату в результаті формування рубця.

5. Необхідно уникати прямого контакту протезів, виготовлених з матеріалів, що не розсмоктуються, з вісцеральною очеревиною для запобігання розвитку спайкового процесу в черевній порожнині, спайковій непрохідності кишечника, вростання сітки в органи та формування кишкових свищів.

6. Слід застосовувати з профілактичною метою антибіотики широкого спектра дії під час операцій з приводу рецидивних та післяопераційних гриж, при використанні великих за розмірами протезів, а також при дренуванні післяопераційної рани.

7. Не використовувати імплантати з матеріалів, що не розсмоктуються, при контамінованих операціях.

8. Уникати застосування мультифіламентних шовних матеріалів для фіксації макропористих протезів, що пов'язано з високим ризиком інфікування.

Залежно від розмірів пір і структури всі сучасні синтетичні протези, що не розсмоктуються, можна поділити на 5 типів.

І тип: повністю макропористі монофіламентні поліпропіленові протези (Лінтекс, Prolene, Atrium, Marlex, Surgipro та Trelex). Ці сітки мають пори розміром більше 75 мікрон, що є необхідною умовою для проникнення макрофагів, фібробластів, кровоносних судин та колагенових волокон у пори та стійкості до інфікування. Даний тип матеріалів викликає активний ангіогенез та виражену реакцію фібробластів і служить каркасом для проростання сполучною тканиною, з формуванням надійного протезного апоневрозу. Достатня молекулярна проникність дозволяє білковоподібним речовинам реципієнта проникати в пори, внаслідок чого відбувається швидка фібринозна фіксація сітки до тканин, що зменшує ризик утворення сірки, оскільки швидко зникає «мертвий простір» між сіткою та тканинами. При нагноєнні післяопераційної рани немає необхідності видалення такого протезу.

II тип: повністю мікропористі протези (розширений політетрафторетилен Gore-Tex) з розміром пір менше 10 мікрон. Мікропористі матеріали допускають падіння бактерій у пори і виключають проникнення макрофагів, тому при їх використанні збільшується ризик інфікування. Даний тип протезів не викликає достатньо інтенсивної проліферативної реакції та васкуляризації, що призводить не до проростання сітки сполучною тканиною, а до інкапсуляції. У цьому формується менш щільний рубець проти першим типом матеріалів.

III тип: макропористі протези з мультифіламентними або мікропористими компонентами (політетрафторетилен Teflon, Surgipro multifilament, Mersilene та Мусго-Mesh). Недоліком цієї групи матеріалів є порівняно легка схильність до інфікування, що пов'язано з присутністю мультифіламентних і мікропористих компонентів, які вкривають бактерії. Також відзначено більш виражену реакцію на стороннє тіло порівняно з 1 типом матеріалів.

IV тип: композитні протези з різними властивостями поверхнями (Parietex Composite, Gore-Tex DualMesh, Europlak). Вони призначені для інтраперитонеальної імплантації, оскільки не викликають спайкового процесу в черевній порожнині.

V тип: жорсткі макропористі монофіламентні поліпропіленові сітчасті протези «Herniamesh». Даний вид сіток в результаті особливої ​​термічної та механічної обробки мають властивості, необхідні для безшовної імплантації.

Техніка операції

протез герніопластика ліхтенштейн грижа

Розріз шкіри та підшкірної клітковини довжиною 8 - 10 см повністю відповідає такому при традиційній герніопластику місцевими тканинами. Апоневроз зовнішнього косого м'яза звільняється від жирової клітковини тільки по лінії розсічення. Немає необхідності його широкого виділення як із створенні дуплікатури. Після розтину апоневрозу ножицями та препарувальним тупфером виділяється пахова зв'язка, край внутрішньої косої та поперечної м'язів на 2 - 3см, край піхви прямих м'язів та лонний горбок. Пальцем виділяється простір під апоневрозом нагору по ходу розрізу для подальшого розміщення сітчастого протеза.

При прямій пахвинній грижі грижовий мішок після виділення не розкривається, а занурюється в черевну порожнину. Поперечна фасція над ним ушивається одним або двома швами, що розсмоктуються.

При косій грижі розкривається вагінальна оболонка насіннєвого канатика. Невеликий грижовий мішок виділяється до шийки, розкривається та прошивається в ділянці шийки. При великій косій і пахово-мошонковій грижах іноді доцільніше спочатку виділити шийку грижового мішка, прошити її і перев'язати, а потім повністю видалити мішок. На нашу думку, виділення грижового мішка має проводитися не тупфером, що травмує тканини, а виключно ножицями та пінцетом із коагуляцією дрібних судин. Це дозволяє атравматично прибрати мішок будь-якого розміру. Залишення частини мішка в мошонці вважаємо недоцільним, особливо у хворих молодого та зрілого віку. Після видалення мішка відновлюємо вагінальну оболонку насіннєвого канатика.

Тільки після обробки грижового мішка насіннєвий канатик обходимо дисектором і беремо на тримку. Виконувати цей етап до виділення мішка, як робить автор методики, не бачимо необхідності та вважаємо більш травматичним. Потім насіннєвий канатик гострим шляхом звільняємо від зв'язку з тканинами, що підлягають, на всьому протязі рани. Частково перетинати м'яз, що піднімає яєчко, також вважаємо зайвим.

При косих пахвинних грижах, коли внутрішнє пахвинне кільце значно розширено або є грижа з випрямленим каналом, кількома швами на поперечну фасцію звужуємо внутрішнє пахвинне кільце.

Для пластики використовуємо поліпропіленову сітку виробництва компанії Ethicon (UK) [Етікон (Великобританія)] розміром 8-13см або трохи вже за невеликого пахового проміжку. На медіальному кінці сітки кути закруглюються, з латерального кінця проводиться поздовжній розріз приблизно на 23 довжини протеза так, щоб зверху була широка бранша (23), а знизу вузька (13). Наприкінці розрізу робиться круглий отвір до 1см у діаметрі для насіннєвого канатика.

Підготовлений протез укладається під насіннєвий канатик і фіксується безперервним проленим швом спочатку до піхви пірамідального м'яза вниз до лонного горбка, потім до лонного горбка, не захоплюючи окістя. Для профілактики рецидивів важливо, щоб протез фіксувався до зазначених утворень не край у край, а розташовувався поверх них на 1 - 1,5 см за лінію шва.

Після цього насіннєвий канатик перекладається догори і тією ж лігатурою сітка фіксується до зв'язування Cooper і пахової зв'язки до рівня трохи латеральнішого від внутрішнього пахового кільця. Зміцнення зони утворення стегнових гриж за даної методики доцільно виконувати в кожному випадку. Для цього після підшивання протеза до лонного горбка наступним одним або двома стібками сітка підшивається до зв'язки Cooper з підворотом приблизно 1см її нижнього краю всередину, а потім далі до пахової зв'язки. Підворот сітки відрізняє описану методику від оригінальної, запропонованої Lichtenstein. Ми вважаємо, що цей прийом дозволяє більш повноцінно закрити область потенційної освіти стегнових гриж.

Потім верхній край сітки фіксується поверх внутрішньої косої та поперечної м'язів 3 - 4 окремими проленовими швами. При цьому край сітки повинен розташовуватися приблизно на 2см вище нижнього краю м'язів. Необхідно стежити, щоб нерви, що проходять в цій зоні, не потрапили в шов.

Після цього широка бранша протеза накладається поверх вузькою так, що насіннєвий канатик поміщається в приготовлений для нього отвір, і фіксуються між собою проленовим швом.

Отвір для насіннєвого канатика не слід звужувати до 1см в діаметрі. Обидві бранші протезу одна поверх іншої заправляються під апоневроз зовнішнього косого м'яза раніше утворений простір.

Апоневроз зовнішнього косого м'яза зшивається край у край без натягу. Діаметр зовнішнього пахового кільця, що формується, не має значення.

Перевагамигрижосічення з пластикою пахового каналу за методикою Ліхтенштейна є:

· Рецидив грижі відзначається тільки у 3% пацієнтів, які перенесли грижосічення з використанням пластикової полімерної сітки

· Швидке одужання

· Низький ступінь дискомфорту після операції

· Операція може бути проведена під місцевою анестезією

Недолікамигрижосічення з пластикою пахового каналу за методикою Ліхтенштейну:

· при грижах великих розмірів доводиться накладати більше швів, що підвищує ризик пошкодження нервів

· Операція може тривати від 60 до 80 хвилин

Ускладнення

Ранева інфекція

Грижоперетин відноситься до чистих операцій, які не вимагають профілактичної антибіотикотерапії. Багато років вважалося, що використання сіток збільшує ризик розвитку ранової інфекції. Детальний аналізОстанніх років показав, що в більшості випадків це ускладнення розвивається через використання мультифіламентного матеріалу шовного типу шовку. Слід рекомендувати одноразове внутрішньовенне введення антибіотика протягом операції, особливо у пацієнтів старше 60 років.

Сірома

Сірка - скупчення серозної рідини в хірургічній рані в зоні «мертвого простору», що залишається в тканинах після ушивання. Сірки формуються і після звичайної герніопластики, але частіше після використання сітки, як реакція на травму та стороннє тіло. Склад сероми - лейкоцити, еритроцити, макрофаги, огрядні клітини, сироватка крові з пошкоджених венозних та лімфатичних капілярів

Як правило, сірка з'являється на 3 або 4 день після оперативного втручання. У зоні операції з'являється пухлиноподібне випинання без ознак запалення, що дозволяє побоюватися раннього рецидиву грижі. Місцево визначається флюктуація, УЗД підтверджує клінічний діагнозскупчення рідини в зоні ранового каналу У цій ситуації краща консервативна вичікувальна тактика, сірка повністю розсмоктується через 2-3 тижні. Пункція чи відкриття рани безглузді, оскільки запобігають відділення серозної рідини, а сприяють неминучому інфікуванню рани.

Гематома

Це ускладнення вимагає санації рани, шляхом її розтину та дренування. Крововиливи можуть спостерігатися на значній відстані від рани, наприклад, на протилежному боці. Якщо кровотеча відбувається у мошонку, дренаж може бути утруднений через просочування тканини органа кров'ю.

Невралгія

Це ускладнення у тому чи іншою мірою спостерігають у 15% - 20% пацієнтів, які перенесли грижесечение, як болю, парастезії, гіперстезії термінами до 6 місяців після операції. Ознаки невралгії включають біль або відчуття печіння в паху, втрату шкірної чутливостіу певних зонах. Припущення, що лапароскопічна герніопластика зменшить можливість розвитку невралгії, не підтвердилися.

Подібні документи

Основні аспекти вибору способу пластики при пахвинній грижі. Види хірургічного доступу до анатомічним структурампахвинної області. Особливості застосування лапароскопічної герніопластики. Протипоказання до виконання операції. Профілактика рецидивів.

реферат, доданий 18.10.2014


Механізми виникнення гриж, їхні види. Анатомія та ембріологія пахових гриж, традиційні методики хірургічного лікування; герніопластика. Принципи сучасного лікуванняпахових гриж із використанням передових технологій; пластику без натягу тканин.

курсова робота , доданий 13.11.2011


Класифікація гриж: комбіновані, косі, рецидивні пахові грижі, особливості їх утворення та методи проведення герніопластики. Рідкісні види косих придбаних пахвинних гриж. Методи усунення пахвинної грижі. Модифікації пластики пахового каналу.

реферат, доданий 20.01.2011


Анатомія та ембріологія пахвинних гриж. Діагностика та показання до операції. Ускладнення грижі. Герніопластика: загальні відомості. Традиційні методики. Пластика без натягу тканин. Сучасні методики хірургічного лікування гриж.

реферат, доданий 08.02.2004


Анатомія пахвинної області. Основні етапи розвитку внутрішньочеревної ендовідеохірургічної пластики. Техніка виконання лапароскопічної пластики гриж з використанням швів та імплантатів, що розташовуються позачеревно. Традиційні методи лікування гриж.

курсова робота , доданий 13.11.2011


Будова, скелетотопія та особливості анатомічної галузі пахового каналу. Класифікація та характеристика можливих варіантів ковзаючих гриж. Порівняльний аналізефективності різних методівхірургічного лікування при пахвинних ковзаючих грижах

курсова робота , доданий 13.11.2011


Розгляд показань та протипоказань до проведення лапароскопічної герніопластики, методів знеболювання, техніки виконання операції (екстраперитонеальє, інтраперитонельного закриття грижових воріт) та ускладнень у післяопераційний період.

реферат, доданий 25.04.2010


Огляд синтетичних матеріалів для пластмаси діафрагми. Розвиток технології та вдосконалення дихальної апаратури для лікування новонароджених. Методика екстракорпоральної мембранної оксигенації. Анатомія діафрагми. Ембріогенез діафрагмальних гриж.

презентація , доданий 26.11.2014


Клініко-лабораторні етапи виготовлення металокерамічного та металопластмасового мостоподібних протезів. Особливості препарування зубів. Створення каркасу та воскової моделі протеза. Медикаментозна обробка та запас готового протеза в порожнині рота.

презентація , доданий 28.10.2014


Види знімних протезів. Анатомічна будова ротової порожнини зубного ряду. Вплив знімних зубних протезів на тканини ротової порожнини. Клінічні та технологічні помилки при виготовленні знімних зубних протезів. Частота виникнення ускладнень під час лікування.

АНАЛІЗ РАННИХ ОСЛОЖНЕНЬ ПІСЛЯ ГРИЖОСИЧЕННЯ ПО ЛІХТЕНШТЕЙНУ І ШОУЛДАЙСУ: РЕТРОСПЕКТИВНЕ ПОРІВНЯННЯ

Ш. Дженг, С.Р. Добровольський, Н.В. Смирнов

Кафедра шпитальної хірургії з курсом дитячої хірургії Російський університет дружби народів вул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Росія, 117198

Проведено ретроспективний аналіз результатів лікування 190 хворих, які перенесли грижосічення по Ліхтенштейну (у 103) та по Шоулдайсу (у 87) у період з 2005 по 2011 р. Ускладнення після герніопластики по Ліхтенштейну та Шоулдайсу4 . Летальних наслідківне було. Тривалість госпіталізації у середньому становила 8 днів.

Ключові слова: герніопластика за Ліхтенштейном, герніопластика за Шоулдайсом, ретроспективний аналіз, післяопераційні ускладнення.

Грижосечение є найчастішою операцією в хірургії і становить 10-15% всіх операцій. Серед усіх гриж черевної стінки частота пахвинної грижі становить 75% і зустрічається переважно у чоловіків. Операції з приводу пахової грижі виконують у 3% дорослих хворих.

За останнє століття для лікування пахових гриж запропоновано понад 300 способів та модифікацій операцій, з яких небагато знайшли широке застосуванняу хірургічній практиці.

Незважаючи на великий арсенал хірургічних методівгерніопластика частота післяопераційних ускладнень перевищує 12%, через що вартість лікування хворих збільшується в 7 разів.

Велика частота післяопераційних ускладнень негативно впливає на якість життя хворих. Найбільш типовими ускладненнями раннього післяопераційного періоду є місцеві ранові ускладнення: гематома, запальний інфільтрат, сірка і нагноєння.

Матеріал та методи. Нами проведено ретроспективне порівняння ранніх післяопераційних ускладнень у 103 та 87 хворих, які перенесли грижосічення по Ліхтенштейну та Шоулдайсу відповідно в період з 2005 по 2011 р. хірургічному відділенніМосковської міської лікарні №17. Середній вікхворих на 65 років. Усіх хворих було госпіталізовано для планової операції після обстеження в поліклініці ( загальні аналізикрові та сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма, рентгенографію органів грудної клітки, ЕКГ). Загальна характеристика хворих представлена ​​у табл. 1.

Вибір методу грижосічення був заснований на наявності/відсутності факторів ризику та ступеня руйнування задньої стінки пахового каналу.

Герніопластика за Ліхтенштейном у 8 з 103 хворих виконана під місцевою інфільтраційною анестезією (200-300 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну), у 95 - під епідуральною анестезією на рівні L2-L4 (10-15 мл 2% розчину ).

Таблиця 1

Загальна характеристика хворих

Показник Герніопластика Герніопластика

по Ліхтенштейну по Шоулдайсу

Число хворих 103 87

Вік хворих 35-65 37-78

Одностороння грижа 81 75

Двостороння грижа 22 12

Герніопластика по Шоулдайсу у 42 з 87 хворих виконана під місцевою інфільтраційною анестезією (200-300 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну), у 45 - під епідуральною анестезією на рівні L2-L4 (10-15 мл 2% розчину) ).

Статистичну обробку даних проводили з використанням електронних пакетів аналізу Statistica 6.0 та Excel 2010. Відмінності вважали достовірними при p< 0,05.

Результати. У ранньому післяопераційному періоді виникли такі ускладнення, як гематома пахової області, набряк мошонки, виражений больовий синдром, сірка і нагноєння рани (табл. 2).

Таблиця 2

Післяопераційні ускладнення

Період спостереження

1-й тиждень 2-й тиждень

Герніопластика за Ліхтенштейном (n = 103) Герніопластика за Шоулдайсом (n = 87) Герніопластика за Ліхтенштейном (n = 103) Герніопластика за Шоулдайсом (n = 87)

Відсутні 95 (92,2%) 77 (88,5%) 101 (98%) 84 (96,6%)

Виражений больовий синдром 3 (2,9%) 5 (5,7%)

Гематома пахової області 3 (2,9%) 1 (1,14%) - -

Набряк мошонки 2 (1,9%) 2 (2,3%) - -

Сірома післяопераційної рани 1 (1,14%) 1 (0,97%) 1 (1,14%)

Нагноєння післяопераційної рани 1 (1,14%) 1 (0,97%) 2 (2,3%)

У наших спостереженнях середня тривалість грижосічення по Ліхтенштейну склала 22 ± 5,3 хвилини, грижосічення по Шоулдайсу - 25 ± ± 5,5 хвилини.

Після герніопластики за Ліхтенштейном ускладнення виникли у 10 (9,7%) хворих (у 3 – гематома пахової області, у 2 – набряк мошонки, у 3 – виражений больовий синдром, у 1 – серома шкірної рани та у 1 – нагноєння рани).

Ускладнення після герніопластики по Шоулдайсу виникли у 13 (14,94%) хворих (у 1 – гематома пахової області, у 2 – набряк мошонки, у 5 – виражений больовий синдром, у 2 – серома шкірної рани та у 3 – нагноєння рани).

Летальних результатів був.

Ранній післяопераційний період після обох методів грижосічення у більшості хворих протікав без ускладнень. Мала травматичність та відносно коротка тривалість оперативного втручання дозволяли розпочати ранню активізацію хворих (з першої доби після операції). Тривалість госпіталізації у середньому становила 8 днів.

Обговорення. Причинами виникнення післяопераційних ускладнень у більшості хворих є помилки, які допускаються на різних етапах оперативного втручання. При розсіченні передньої стінки пахового каналу можуть бути пошкоджені здухвинно-пахвинний і здухвинно-підчеревний нерви, що проходять під апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота. Таке пошкодження можливе і в момент виконання пластики пахового каналу, коли нерви захоплюють у шов разом із м'язами.

Пошкодження клубової та пахвинної-підчеревного нервів призводить до розвитку больового синдрому в післяопераційному періоді та атрофії м'язів, що у свою чергу сприяє виникненню рецидиву грижі.

Для запобігання даного ускладненнядоцільно після розтину апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота оголити нерви і обережно відсунути їх убік, а при пластику пахового каналу слідкувати за тим, щоб вони не потрапили в шов.

Ще одним ускладненням є пошкодження насіннєвого канатика. Це ускладнення зустрічається у 0,03% спостережень. Зазвичай воно відбувається при виділенні грижового мішка. Для запобігання такому ускладненню при виконанні операції з приводу прямої пахвинної грижі відразу після розтину передньої стінки пахового каналу слід виділити насіннєвий канатик, взяти його на тримку і відвести вбік. Цей прийом не тільки запобігає травмі насіннєвого канатика, але й значно полегшує виявлення грижового мішка, а також дозволяє чітко орієнтуватися в рані.

У післяопераційному періоді іноді спостерігаються порушення трофіки яєчка та стійкий набряк мошонки, що є результатом стискання насіннєвого канатика при пластику пахового каналу.

За даними ряду авторів пахове грижосічення, перенесене в будь-якому віці, призводить до порушення сперматогенної і гормональної функціїяєчок, а також секреторної функції передміхурової залози внаслідок післяопераційних морфологічних та гормональних змін. Що у свою чергу призводить до зниження статевої та дітородної функцій, а нерідко і до повної втрати здатності до запліднення.

При грыжесечении нерідко пошкоджують і іноді січуть сім'явиносні протоки. Зазвичай такий дефект відбувається в момент виділення та відсікання грижового мішка і призводить до часткової або повної аспермії.

При розсіченні очеревини можливе пошкодження кишки. Це ускладнення, за даними літератури, зустрічається у 0,06% хворих. Небезпека такого ускладнення збільшується при ковзаючих грижах сліпої кишки

та інших відділів товстої кишки. Для запобігання подібній помилці рекомендується пальпувати стінки грижового мішка. Сигналом небезпеки може служити їхнє потовщення, тестувата консистенція, а іноді бурчання.

Пошкодження кишечника іноді відбувається під час перев'язування шийки грижового мішка, тому слід частіше використовувати кисетний шов, поступово затягуючи його під візуальним контролем.

З можливих ускладнень пахового грижосічення слід відзначити пошкодження сечового міхура. Воно може статися під час розтину грижового мішка, при його високій перев'язці, коли стінка міхура потрапляє в куксу грижового мішка, а також при виконанні пластики пахового каналу у разі прошивання стінки сечового міхура разом з м'язами верхньої стінки пахового каналу. Найчастіше сечовий міхур ушкоджують при ковзаючих грижах та їх поєднанні з дивертикулом міхура. Така небезпека існує і при грубих маніпуляціях в медіальному відділі пахового проміжку, особливо при зупинці кровотечі з судин навколоміхурової клітковини, захоплення в шов окістя симфізу або лобкового горбка, використанні для пластики фасції м'яза, що піднімає яєчко.

Існують певні ознаки, якими можна розпізнати сечовий міхур під час операції і уникнути цього ускладнення. До цих ознак відносяться: близькість навколоміхурової клітковини, м'ясистість стінок, трабекулярна будова м'язової оболонки, дифузна кровоточивість при її надсіченні, позивання до сечовипускання при підтягуванні стінки міхура, відсутність збільшення розмірів при напруженні хворого. У сумнівних випадках сечовий міхур потрібно ввести катетер.

У разі пошкодження сечового міхура необхідно ретельно відмежувати навколишні тканини вологими серветками і вшити отвір дворядним швом, не захопивши в шов слизову оболонку.

Під час пластики пахвинного каналу при накладенні глибоких швів на пахвинну зв'язку можливе пошкодження стегнових судин. Щоб уникнути подібного ускладнення рекомендується прошивати стінку поверхнево, широко по площині. Рекомендують після накладання першого, найбільш медіального шва у верхньому куті пахової зв'язки, кожен наступний шов накладати і зав'язувати при підтягуванні догори попереднього. При цьому зв'язування трохи піднімається над стегнової артерією, що зменшує небезпеку поранення судин. Якщо при прошиванні пахової зв'язки виникає сильна кровотеча, то рекомендується голку витягти, а місце, що кровоточить, щільно притиснути пальцем або тупфером на 3-5 хв. .

Небезпечним ускладненням, яке призводить до рецидиву грижі, є нагноєння рани. Цьому сприяє недбалий гемостаз, зайва травматизація тканин, невміння хірурга захищати тканини від висихання та забруднення рани в момент розтину грижового мішка (при ущемленій грижі, пораненні органів). Необхідно пам'ятати про наявність у товщі рубців вогнищ інфекції при рецидивних і багаторазово рецидивуючих грижах.

Нагноєння ран, сірки, нориці, інфільтрати зустрічаються і при алопластику стінок пахового каналу. Такі ускладнення ліквідують за допомогою пункцій, застосування дренажів, антибіотиків, іноді повторних оперативних втручань для видалення імплантату.

Висновок. Таким чином, впровадження герніопластики за Ліхтенштейном у клінічну практику призвело до зменшення частоти ускладнень у післяопераційному періоді порівняно з результатами герніопластики за Шоул-Дайсом з 14,9 до 7,9%, тобто у 1,89 раза (p< 0,05). Течение раннього періодупісля герніопластики за Ліхтенштейном та Шоулдайсом у більшості хворих є неускладненим. Відсутність великих післяопераційних рану пахвинній ділянці та відносно невелика тривалість оперативного втручання зменшує вираженість больового синдрому, дозволяє зробити ранню активізацію хворих з першої доби після операції та суттєво скорочує тривалість їх перебування у стаціонарі.

ЛІТЕРАТУРА

Єгієв В.М., Чижов Д.В. Проблеми та протиріччя «ненатяжної герніопластики» // Герніологія. 2004; 4: 3-7.

Жебровський В.В., Тоскін К.Д. Бабанін A.A. та ін. Новий спосіб пластики пахового каналу при лікуванні пахвинних гриж // Вісник хірургії ім. І.І. Грекова. 1995. № 3. С. 81-85.

Жебровський В.В., Ельбашир М.Т. Хірургія гриж живота та евентрацій. Сімферополь: Бізнес-Інформ, 2002.

Жмур В.А., Буянов В.М. Досвід алопластики м'яких тканин у хворих // Вісник хірургії ім. І.І. Грекова. 1959. Т. 82. № 4. С. 71-78.

Нестеренко Ю.А., Газієв Р.М. Пахові грижі, реконструкція задньої стінки пахвинного каналу. М: БІНОМ. Лабораторія знань, 2005.

Тимошин А.Д.; Юрасов А.В.; Шестаков А.Л.; Федоров Д.А. Сучасні методики хірургічного лікування пахових гриж: Методичні поради. М., 2003. С. 2-3.

BendavidR. New techniques in hernia surgery // World J Surg. 1989; 13; 522-531.

Bolton М.А. Спостереження за матеріалами в пластику: тіла зображення і якість життя в abdominoplasty пацієнтів // Plast Reconstr Surg 2003; 112: 2: 619-625.

Courtney C.A., Duffy K., SerpellM.G., O"Dwyer P.J. Візьміть пацієнтів з severne chronic pain following repair of groin hernia // Br J Surg 2002;89:1310-1314.

EU Hernia Trialists Colaboration: Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis randomized controlled trials // Ann Surg 2002; 235: 222-232.

Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. The tension-free hernioplasty // Am J Surg 1989; 157: 188-193.

LorenzD., StarkE., Oestreich K., Richter A.: Laparoscopic hernioplasty versus conventional hernioplasty (Shouldice): Results of prospective randomized trial // World J Surg 2000; 24:739-746.

Meakins J.L.: Evaluation of new surgical procedures // Can J Surg. 1993; 36; 295-296.

Morfesis F.A.: Recurrence rate in hernia surgery // Arch Surg. 1996; 13:11–13.

Egiev V.N., Chizhov D. V. Problems and contradictions "pull hernioplastics" // Herniology, 2004; 4: 3-7.

Жебровскій V. V., Toskin K.D., Babanin A.A. та ін. Новий метод plastics inguinal canal in treatment inguinal hernia surgery // Bulletin of Surgery n.a. І.І. Греков. 1995. № 3. P. 81-85.

Жебровскій В.В., El"bashir M.T. Abdominal hernia surgery and eventrations. Simferopol": Business Inform, 2002.

Жмур В.А., Буянов В.М. Aloplasty experiment of soft tissues in patients // Bulletin of Surgery n.a. І.І. Греков. 1959. Vol. 82. №4. P. 71-78.

Nesterenko Yu. А., Газиев Р.М. Inguinal hernia, reconstruction of posterior wall of the inguinal canal. M: BINOM. Knowledge Laboratory, 2005.

Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Фєдоров Д.А. Modern methods of surgical treatment of inguinal hernias (Guidelines). Moscow, 2003. P. 2-3.

BendavidR. New techniques in hernia surgery. World J Surg. 1989, 13; 522-531.

Bolton M.A. Спостереження за матеріалами в plastic surgery: body image and quality of life in abdo-minoplasty patients // Plast Reconstr Surg 2003; 112: 2: 619-625.

Courtney C.A., Duffy K., Serpell M.G., O"Dwyer P.J. Візьміть пацієнтів з severne chronic pain, спрямованих на ріжучість groin hernia // Br J Surg 2002, 89: 1310-1314.

EU Hernia Trialists Colaboration: Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis randomized controlled trials // Ann Surg 2002; 235: 222-232.

Janes A., Cengiz Y., Israelsson L.A. Randomized клінічним результатом використання методу містичної мішки до випробування parastomal hernia // Br J Surg 2004; 91: 280-282.

Lichtenstein I. L, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-193.

}