Як і багато злоякісні пухлини, рак шлунка не має патогномонічної клінічної картини і тривалий час може протікати потай. А. І. Савицьким описані "малі ознаки раку шлунка". До них відносяться: зміна апетиту - розбірливість у їжі, потреба у більш ніжній їжі, погіршення стану після прийому жирної їжіта огида до м'яса; поява гикавки, нудоти, почуття тяжкості після їди; втрата апетиту; поступове схуднення. Нерідко у хворих спостерігається зниження інтересу до оточення, з'являється апатія. Найбільш частим симптомом раку шлунка є біль, пов'язаний зі здавленням нервових волокон, вона носить постійний, що ниє, характер. Проростання пухлини в печінку або підшлункову залозу призводить до появи іррадіації болю у праве підребер'я та спину.
Рак вихідного відділу шлунка призводить до його стенозування. Їжа надовго затримується у шлунку і за відсутності соляної кислоти піддається гниття. При цьому хворі відзначають почуття повноти в шлунку, перистальтику, що іноді посилюється, відрижку тухлим, а потім велику блювоту їжі, що розклалася. Блювота, як правило, приносить полегшення і хворі викликають її штучно. Якщо вдається визначити пухлину, необхідно скласти уявлення про її розміри та рухливість. Обмеження рухливості пухлини обумовлено переходом процесу інші органи. Щільна горбиста поверхня печінки частіше буває за наявності метастазів. При перкусії живота можна виявити наявність вільної рідини в черевній порожнині, поява якої свідчить у таких хворих на карциноматоз очеревини. Асцитична рідина може з'явитися у зв'язку з метастазуванням раку у ворота печінки або в печінково-дуоденальну зв'язку, при цьому спостерігається іктеричність. шкірних покривів.
Клінічний перебіг даного захворюваннямає свої особливості, і це насамперед т.з. "Маски": анемічна, печінкова, серцева, легенева, фебрильна, поліартрична. Цим проявляється початкова онкологічна інтоксикація. Збільшені лімфатичні вузли при відповідній клініці свідчать про наявність у них метастазів, прикладом тому служить лімфатичний вузол у лівій надключичній ділянці (лімфатичний вузол Вірхова).
Показано вагінальне та ректальне дослідження. При цьому можуть бути виявлені збільшені горбисті яєчники, щільний інфільтрат у ректовезикальному просторі та параректальній клітковині (метастази Крукенберга та Шніцлера).
Діагноз раку шлунка підтверджується даними додаткового дослідження хворого. Провідне значення належить рентгенологічному методу дослідження та фіброгастроскопії. Для визначення поширеності процесу наявності віддалених метастазів застосовується лапароскопія. Зміни з боку крові при раку шлунка не мають спеціального характеру. При раку шлунка може бути прискорена ШОЕ, зниження гемоглобіну.
Лікування
Лікування раку шлунка хірургічне. Протипоказання: онкологічного та загального порядку: велика поширеність процесу (метастази Вірхова, Крукенберга, Шніцлера, у кістки, печінка та раковий асцит - IV ст.); виражені супутні захворювання серцево-судинної системи, легень, печінки, нирок та ін, при яких від операції доводиться утриматися. Знеболення – загальне.
Види операцій:
1. Діагностична лапаротомія – для уточнення діагнозу.
2. Радикальні операції:
а) субтотальна резекція (дистальна та проксимальна);
б) гастроектомя;
в) комбіновані резекції – разом із ураженим шлунком проводиться видалення інших органів. 3. Паліативні операції:
а) паліативна резекція шлунка;
б) обхідний гастроентероанастомоз;
в) гастростомен при кардіальній локалізації пухлини.
4. Експлоративна (пробна) лапаротомія - коли виконати будь-яку з перерахованих вище операцій неможливо.
Обсяг операції залежить від локалізації та виду пухлини. Рак шлунка зазвичай не переходить на дванадцятипалу кишкуі тому нижня межа резекції проходить на 1-2 см дистальніше пілоричного жому. При екзофітній пухлині антрального відділу в проксимальному напрямку слід відступити від чітко окресленої пухлини на 5-7 см. Разом із шлунком резецирують. великий та малий сальники та шлунково-ободова зв'язка, в яких знаходяться регіонарні лімфовузли. Операція закінчується накладенням анастомозу за способом Більрот-II модифікації Гофмейстера - Финстерера. При гастректомії формується анастомоз між стравоходом і довгою петлею худої кишки з додатковою браунівською співусістю між петлями, що відводить і приводить. Тяжкі ускладнення раку - профузна кровотеча, перфорація, пенетрація - є показанням для паліативної резекції шлунка.
Якщо хірург виявляє ракову пухлину, що не виходить за межу і шлунка, але при цьому визначаються невдалі метастази в заочеревинний лімфовузли, потрібно зробити резекцію шлунка. Видалення первинного вогнища покращує стан хворого – зменшує інтоксикацію, усуне біль та неприємні відчуття, пов'язані з прийомом пиши. Крім того, метастази більш чутливі до хіміопрепаратів, ніж первинна пухлина. Таке комбіноване лікування дозволяє продовжити життя хворим на 2-3 роки. В даний час найчастіше використовуються 5-фтор-урацил по 0,5 в/венно на курс до
5 г або по 1,0 внутрішньовенно протягом 7 днів, перерва 2 тижні; фторафур 1-2 г до 50-40 г на курс.
Злоякісна пухлина шлунка стоїть на другому місці серед найпоширеніших ракових захворювань у всьому світі. За допомогою сучасних методівпроводиться рання діагностика раку шлунка, що дуже важливо для максимальної результативності. лікувальних заходів.
Як діагностувати рак шлунка?
Диференціальна діагностика раку шлунка
Дослідження диференційної діагностики раку шлунка націлене на те, щоб виключити захворювання, що відносяться до категорії передракових, оскільки їх основні симптоми дуже схожі з симптоматикою розвитку злоякісної пухлини.
До таких хвороб належать:
- Виразкова хвороба шлунка.
- Поліпи шлунка.
- Хронічний гастрит атрофічного характеру.
Зокрема, для диференціальної діагностики використовується аналіз калу на приховану кров . Якщо даний аналізпоказує позитивний результат, можна впевнено говорити про відсутність виразкової хворобишлунка, при якій елементів крові у калі спостерігатиметься не буде.
Також диференційну діагностикуНеобхідно проводити з приводу сифілісу та туберкульозу.
Сифіліс шлунка, якщо зустрічається (що буває нечасто), проявляється як хронічний сифілітичний гастрит, або як характерні для сифілісу гуми. Гуми спостерігаються у вигляді інфільтратів, можуть бути різних розміріві форм, поодинокі або у множині.
Для сифілітичного гастриту типові виразки, а також перетворення шлунка на вузький, короткий канал.
Якщо у пацієнта є туберкульоз легень, він знаходиться в групі ризику захворювання на туберкульоз шлунка, оскільки, коли хворий проковтує власне мокротиння, туберкульозна паличка регулярно потрапляє в шлункове середовище. Яскраво вираженої клінічної картини при туберкульозі шлунка немає. Іноді можуть бути алергічні реакції шкіри. Точну картину в даному випадку дасть тільки гістологічний аналіз .
Рак шлунку - агресивне захворювання, яке не прощає помилок у діагностиці та лікуванні. Лікарі відзначають: з кожним роком злоякісні новоутворення у шлунку виявляються у більшої кількості людей, причому нерідко – у молодих. Почувши лякаючий діагноз, пацієнт може впасти у прострацію та визнати ситуацію безнадійною. Але зневірятися в жодному разі не можна: від вашої активності та віри у благополучний результат хвороби багато в чому залежить прогноз.
Діагноз – рак шлунка: лікування необхідно терміново!
Рак шлунка є злоякісним переродженням клітин слизової оболонки цього органу. У більшості випадків у подібній ситуації тіло людини здатне самостійно знищити помилку на ранніх стадіях, але, якщо з якихось причин імунна системане реагує на патологічний процес, пухлина починає зростати вшир і вглиб, захоплюючи нові та нові органи, порушуючи їхню роботу.
Від моменту початку захворювання до його термінальної стадії може пройти всього кілька років – тому так важливо своєчасно виявити недугу та приступити до її лікування. 70% хворих, у яких рак шлунка виявляють на першій стадії, повністю одужують, а якщо пацієнт приходить до лікаря вже з пухлиною, що розвинулася, цей показник падає до 1-5%.
Не всі різновиди раку шлунка мають однаковий прогноз. Він визначається гістологічними особливостями пухлини – деякі види злоякісних клітин ростуть повільно та рідко дають метастази (нові осередки захворювання в інших органах). Наприклад, поліпоїдний рак шлунка росте досить повільно та успішно піддається лікуванню. Уточнити різновид захворювання можна лише після проведення генетичного аналізу пухлини.
У кого найчастіше виникає рак шлунка? Розвиток цієї хвороби залежить від багатьох факторів, і не всі їх відомі лікарям на сьогоднішній день. Встановлено, що рак шлунка статистично частіше діагностується у людей з виразкою шлунка (у тому числі - у тих, хто переніс резекцію органу після кровотечі, що відкрилася). Крім того, до факторів ризику слід віднести похибки в харчуванні, зловживання алкоголем, куріння та спадкову схильність: якщо хтось із ваших старших родичів вже консультувався у онколога щодо пухлин шлунково-кишкового тракту, варто бути настороже.
У Росії рак шлунка посідає друге місце за поширеністю (після раку легень). При цьому не можна пояснити цю обставину поганими екологічними умовами, відсутністю якісної медичної допомогиабо неблагополучними умовами життя наших співгромадян: подібна ситуація спостерігається і в таких високорозвинених країнах, як Японія, Норвегія та Великобританія. Інша справа, що ті ж японці вкрай відповідально ставляться до своєчасної діагностикираку, тому регулярно проходять скринінг (профілактичне обстеження) шлунка.
У нашій країні, як не сумно, рак шлунка майже завжди виявляється на 3 або 4 стадії, коли обійтися щадним лікуванням не вийде. Якщо пухлина вже давно вразила організм - зволікати не можна, адже кожен згаяний день знижує ймовірність сприятливого для життя прогнозу. Тому за будь-яких підозр на онкологію - потрібно негайно вирушати до лікарні.
Стадії раку шлунка
З самого моменту появи пухлина шлунка може бути віднесена до однієї з п'яти стадій, кожна з яких характеризується певними симптомами і прогнозом. Лікарі використовують таку класифікацію, щоб підбирати ефективне лікування, яке дозволить знищити рак чи хоча б покращити якість життя хворого.
- Нульова стадія - так званий рак на місці (in situ). Пухлина являє собою невеликий за площею тонкий шар змінених клітин поверх слизової оболонки шлунка. Виявити хворобу можна лише під час ретельного скринінгового обстеження. При адекватному лікуваннівиживання хворих наближається до 100%.
- 1 стадія - Клітини пухлини проростають у слизову оболонку шлунка на різну глибину. У патологічний процес залучено 1–2 найближчих лімфатичних вузлів (злоякісні клітини потрапляють туди зі струмом крові та утворюють нову колонію). 80% пацієнтів, у яких виявлено рак шлунка на 1 стадії, живе довше 5 років.
- 2 стадія веде відлік з моменту, коли пухлина проростає в м'язовий шаршлунка або коли ракові клітини виявляються у 3 та більше лімфовузлах. У цей період з'являються перші симптоми: розлади травлення і біль у животі, печія і т. д. Приблизно половина хворих з раком шлунка 2 стадії, які почали лікуватися, одужують.
- 3 стадія рак шлунка означає або широке розростання пухлини, що перекинулася на сусідні органи та тканини черевної порожнини, або - виявлення ракових клітин у великій кількості лімфатичних вузлів. У пацієнта з таким діагнозом можуть виявитись прояви запущеного раку шлунка. Прогноз при 3 стадії – несприятливий: навіть за умови застосування сучасних лікувальних методів одужує лише кожен четвертий хворий.
- 4 стадія не обов'язково означає значні розміри пухлини або тяжке ураження лімфовузлів. Її автоматично виставляють усім хворим, у яких під час діагностики виявився хоча б один метастаз. Наприклад, це може бути невелика вторинна пухлина в печінці, яєчнику або легкому. Шанс прожити довше 5 років є лише 5% таких хворих.
Діагностика захворювання
Щоб визначити стадію раку шлунка та призначити максимально результативну комбінацію лікувальних заходів, пацієнт послідовно проходить кілька діагностичних обстежень та здає лабораторні аналізи. У цьому сенсі технічне оснащення онкологічної клініки, куди звернувся хворий, відіграє ключову роль: сучасні методики променевої діагностики(Такі як позитронно-емісійна томографія) дозволяють набагато точніше, ніж звичайна рентгенографія, УЗД або КТ, визначити поширення пухлини, а також оцінити ефект від лікування.
До найпоширеніших методів діагностики раку шлунка відносяться:
- Фіброгастродуоденоскопія (ФГДС) - вивчення слизової оболонки шлунка за допомогою відеокамери на кінці гнучкого зонда, який вводиться пацієнту через рот. Це - кращий спосібпройти скринінг на рак шлунка
- Рентгенконтрасне обстеження – хворий випиває особливий діагностичний розчин, після чого йому роблять рентгенівський знімокшлунку. Розчин заповнює орган, вказуючи на аномальні звуження або ніші у контурі, характерні для пухлинної патології.
- УЗД використовується для виявлення метастазів пухлин та оцінки стану найближчих до шлунка лімфатичних вузлів.
- Дослідження на онкомаркери в крові – за наявності раку в крові у хворого виявляються специфічні речовини, що підтверджують наявність патологічного процесу.
- Біопсія - вилучення невеликої ділянки зміненої тканини для подальшого вивчення її під мікроскопом. Це найбільш достовірний спосіб підтвердити чи спростувати діагноз.
- КТ, МРТ, ПЕТ - високотехнологічні методи променевої діагностики, що допомагають оцінити масштаб поширення пухлини, знайти віддалені метастази в тілі та спланувати оптимальну лікувальну стратегію.
Лікування раку шлунка
Хірургічне лікування
Є важливим етапом боротьби із раком шлунка. У ході операції хірурги видаляють ділянку шлунка або весь орган повністю (залежно від поширення пухлини) та вирізають найближчі лімфовузли. Такий радикальний підхід дозволяє запобігти повторному зростанню пухлини. Якщо шлунок видаляється повністю - хірурги створюють щось на кшталт штучного шлунка, з'єднуючи стравохід із кишечником.
Операція проводиться лише після повної діагностики всіх відділів організму із застосуванням ПЕТ або КТ (що менш інформативно). Результати досліджень дозволяють онкологу оцінити ступінь поширення хвороби в організмі (у тому числі виявити наявність метастазів), а отже – ухвалити обґрунтоване рішення про доцільність операції.
Хіміотерапія
Застосовується як допоміжний метод лікування раку шлунка. Ліки, що згубно діють на пухлину, іноді призначаються незадовго до операції, що дозволяє зменшити розміри новоутворення і, отже, знизити обсяг втручання. Хіміотерапія проводиться і після того, як хірурги зробили свою справу – щоб убити ракові клітини, які могли залишитись у лімфовузлах. На жаль, цей метод досить агресивний по відношенню до організму людини: у багатьох пацієнтів на фоні прийому ліків відзначаються виражена слабкість, нудота, випадання волосся та інші проблеми зі здоров'ям
Радіотерапія
Суть даного методу- Знищення пухлинних клітин радіацією. Радіотерапія також є доповненням до перерахованих вище методик. Онкологи використовують сфокусовані пучки рентгенівських променів, щоб мінімізувати вплив іонізуючого опромінення на здорові органи та тканини, проте не виключаються побічні ефектилікування, які іноді даються взнаки в довгостроковій перспективі. Наприклад – променева хвороба серця.
Гормональна терапія
Використовується при пухлинах, чутливих до впливу тих чи інших біологічно активних речовин. Є допоміжним методомдопомоги пацієнтам із раком шлунка.
Таргетна терапія
Використання унікальних ліків, які адресно впливають на рак, не торкаючись інших тканин організму (як це буває при хіміотерапії). В даний час ведуться клінічні випробування, Спрямовані на підвищення ефективності таргетних лікарських засобів при раку шлунка
Паліативне лікування
Призначається у ситуаціях, коли надій на повне знищення пухлини немає. Пам'ятайте, що за правильної медичної стратегії людина з термінальним раком шлунка може прожити кілька років, і ці роки можуть бути найщасливішими в його житті. Тому лікарі роблять все можливе, щоб уникнути порушень травлення, больового синдрому, виснаження та інших проявів хвороби. У деяких випадках зростання пухлини вдається сповільнити настільки, що тривалість життя пацієнта (особливо літнього) перевищує всі очікувані терміни.
Рак шлунка – важке випробування у житті хворого та членів його сім'ї. Але опускати руки велика помилка. Медицина стрімко розвивається у напрямі допомоги онкологічним хворим, і за належного завзяття і твердості духу багато пацієнтів справляються зі страшним діагнозом, повертаючи статус здорової людини.
Протікає у різних формах.
У тому випадку, якщо патологія діагностується на першій стадії, шанс на одужання становить більше 80%. Тому важливо вчасно визначити у себе початкові ознаки, які, ймовірно, вказують на рак і пройти всебічне обстеження, що проводиться сучасними способамидіагностики
Як визначити захворювання за першими симптомами
Практично будь-яке зростання ракових клітин незалежно від локалізації пухлини на початкових етапах не викликає явних змін у самопочутті. Це повністю стосується і ракового ураження стінок шлунка.
Виділяють і без болючі форми злоякісного новоутворення, при яких біль виникає тільки при появі метастаз. Але, незважаючи на мізерну клінічну картину при першій-другій стадії раку шлунка можна все-таки зафіксувати ряд певних ознак, що свідчать про те, що в організмі щось змінюється не на краще.
До перших проявів, що вказують на можливе утворення ракової пухлини в шлунку, відносять:
- Порушення у процесі травлення.При розвитку пухлини людина починає відчувати періодично нудоту, здуття живота, печію чи відрижку повітрям. Раковий процес у шлунку викликає зниження апетиту, яке може виявлятися непереносимістю певного продукту і найчастіше це м'ясо. Хворих турбують запори, що змінюються проносами.
- Помітне зниження працездатності, млявість, депресивний станпроблеми зі сном.
- Періодичний підйом температури тіла.
- Зниження маси тіла.
- Дискомфортні відчуття зверху живота, виражаються вони почуттям тяжкості, розпирання.
- Біль.Болючість з'являється не відразу і спочатку вона швидко минає. За характером болю можуть бути ниючими, тягнуть, ріжучими. З'являються болі при раку шлунка часто незалежно від прийому їжі, і вони можуть локалізуватися не тільки в епігастрії, але і в проекції підшлункової залози, трохи вище пупка. Часто болі віддають у спину та у верх грудної клітки.
Поширення пухлини більшу частину органу призводить до звуження його порожнини, але це своєю чергою стає першопричиною швидкого наступу насичення.
При розташуванні злоякісного новоутворення поруч із стравоходом можливий розвиток труднощів при ковтанні їжі. Пухлина, що загороджує вихід у кишечник, заважає проходженню харчового грудки і тоді людину майже завжди турбує почуття тяжкості. Позбутися його вдається, тільки викликавши блювоту.
Порушення травлення змінює функціонування всіх органів шлунково-кишкового тракту, що призводить до погіршення метаболізму. У ракових хворих обкладений язик сіруватим або жовтуватим нальотом, може з'явитися неприємний запахз рота. Про розвиток злоякісної пухлини свідчить поява дьогтеподібного випорожнення та блювання з кров'ю.
Наведені вище симптоми бувають і при багатьох інших захворюваннях. Тому не слід впадати в паніку, виявивши у себе навіть більшу частину ознак раку. Достовірний діагноз може бути виставлений фахівцями лише на підставі низки проведених діагностичних процедур, але затягувати обстеження не варто.
Як діагностувати рак шлунка на ранніх стадіях?
Виявлення хвороби на ранній стадії дозволяє онкологам підібрати найбільш ефективне лікування.
При появі незвичайних симптомів і при помітному та невмотивованому погіршенні самопочуття потрібно завжди звертатися до медустанови.
Лікарю обов'язково потрібно описати всі свої відчуття, вказати час їх появи та наростання.
На підставі огляду та опитування лікар призначає необхідні аналізита інструментальні методи обстеження, що дозволяють з більшою часткою ймовірності підтвердити або виключити рак.
Особливу увагу своєму здоров'ю та появі незвичайних симптомів варто приділяти тим людям, які вже мають або мали поліпи шлунка, виразкову хворобу, хронічні гастрити.
Передраковим захворюванням вважається і анемія. Пацієнтам із цими діагнозами потрібно принаймні двічі на рік займатися контрольним обстеженням організму.
Пальпація
При раковому процесі у шлунку може бути виявлено запальний процес, Зміна ШОЕ, анемія. на останніх стадіяхраку значно змінюються та показники біохімічного складу крові.
Дослідження калу та блювотних мас на приховану кров
Визначає порушення цілісності слизової оболонки органів шлунково-кишкового тракту. Цей метод використовується як додаткове обстеження, що підтверджує захворювання шлунка
До збору калу лікар повинен попередити хворого про дотримання дієти, відмову від деяких медикаментів. Достовірною позитивна пробавважається, якщо кров демонструє дворазовий аналіз.
Дослідження блювотних мас проводиться за можливості. Зазвичай проводиться Гваякова проба, що показує сліди крові.
Генетичне обстеження
Про спадкову схильність до злоякісним новоутвореннямрак шлунка свідчить визначення у людини атипово зміненого (мутованого) гена CDH1. Подібне дослідження рекомендується проводити тим людям, у сім'ї яких вже були випадки раку шлунка.
Магнітно-резонансна томографія
Діагностика проводиться на спеціальному томографі. Принцип отримання даних із пристрою ґрунтується на взаємодії радіочастотних імпульсів та магнітних полів.
Фото діагностики раку шлунка за допомогою мрт
Попередньо пацієнт має випити контрастну речовину. Після підготовки його поміщають у томограф і роблять кілька знімків, процедура часу займає близько 30 хвилин. Чіткі знімки, отримані у трьох проекціях, дозволяють виявити всі зміни в органі.
Крім самого шлунка обстежуються найближчі лімфовузли і поряд органи, що знаходяться.
УЗД та РКТ
Діагностика призначається з метою оцінки поширення ракового процесу по внутрішнім органам. Під час обстеження жінок обов'язково потрібно провести гінекологічне УЗДТак як рак у шлунку може призвести до ураження яєчників.
РКТ обстеження – це рентгенівська комп'ютерна томографія.При підозрі на рак шлунка вона проводиться з метою обстеження органів у черевній порожнині та всього заочеревинного простору.
РКТ метод виявляє новоутворення, вторинні вогнища, розташовані поруч із шлунком та віддалено.
Диференційна діагностика
Рак шлунка немає тих симптомів, які характерні лише цього виду захворювання. Однотипні прояви можуть супроводжувати рак та виразкову хворобу шлунка, рак та доброякісні новоутворення.
Подібні симптоми мають деякі форми хронічного гастритуу стадію загострення. Тому сучасні діагностичні процедуривкрай необхідні для того, щоб правильно і швидко виявити рак на нульовій і першій стадії його розвитку.
Відеоролик про підготовку до діагностики раку шлунка:
Рак шлунка причини
Етіологія та патогенез раку шлунка, так само як раку взагалі, досі залишаються нез'ясованими, хоча встановлено низку факторів, що призводять до більш частого виникнення цього захворювання. Так, помічено, що у чоловіків захворюваність на рак шлунка на 10-50% вище, ніж у жінок.
Це можна пояснити більш поширеним серед чоловіків, ніж серед жінок, курінням та частішим прийомом міцних алкогольних напоїв.
Давно відзначено значно більшу частоту раку шлунка серед осіб похилого віку (старше 50 років), проте він може виникати в осіб молодшого віку, а в окремих випадках — навіть у дітей.
Рак шлунка, можливо, має спадкову схильність до виникнення. Описано низку сімей, де всі страждали на це захворювання.
Відзначено залежність частоти раку шлунка від особливостей харчування населення. Встановлено, що переважання в харчовому раціоні копченостей, спецій, хліба, сиру, рису, дуже гарячої, особливо жирної їжі, часте вживання міцних алкогольних напоїв сприяють більш частому виникненню раку шлунка, тоді як серед груп населення, які переважно вживають цитрусові плоди. , овочі, молоко, яловичину, стерилізовані консервовані продукти, рак шлунка зустрічається дещо рідше.
Серед осіб, які нерегулярно харчуються, рак шлунка також зустрічається дещо частіше, ніж серед осіб, які дотримуються раціонального режиму харчування.
Доведена безперечна канцерогенність таких речовин, як метилхолантрен, 3,4-бензпірен, що містяться в кам'яновугільній смолі, та деяких інших.
Найбільш частим тлом розвитку раку шлунка є хронічний атрофічний гастрит із секреторною недостатністю шлунка (особливо атрофічно-гіперпластичний гастрит). Хворі на В12-дефіцитну анемію, у яких закономірно спостерігаються явища вираженої атрофії слизової оболонки шлунка, за даними різних авторів, у 3-20 разів частіше вмирають від раку шлунка, ніж особи, не. які страждають на це захворювання. Численні спостереження свідчать про можливість зловживання поліпами шлунка в 12-50% випадків.
Переродження хронічних виразок шлунка, особливо тривало існуючих, колізних, рак за даними різних, авторів спостерігається в 1,3-20% випадків.
Патологічна анатомія
За характером росту пухлини (макроскопічно) розрізняють такі форми раку шлунка: 1) поліповидний або грибоподібний рак із зкзофітним зростанням у просвіт шлунка, що нагадує поліп на ніжці; пухлина відрізняється повільним зростанням, зазвичай пізно покривається виразками і метастазує; 2) блюдцеподібний з виразкою в центрі («виразковоподібний», що пізно дає метастази; 3) ікфільтративно-виразковий, найчастіший; 4) дифузноінфільтративний рак. Останні дві форми відрізняються швидким зростаннямі раннім множинним метастазуванням.
За гістологічною будовою виділяють аденосолідний, колоїдний або слизовий рак, медулярний (з переважанням паренхіми в масі пухлини) і фіброзний рак - скирр (з переважанням пухлини строми).
Найчастіше рак шлунка локалізується в пилороантральному відділі шлунка, рідше – на малій кривизні та в кардіальному відділі, ще рідше – на передній та задній стінці, великий кривизні та в області дна шлунка. Метастазування відбувається по лімфатичних та кровоносних судинах: у регіонарні лімфатичні вузли (ретропілорічні, малого сальника, великого сальника), у ліві надключичні лімфатичні вузли (так званий вірхівський метастаз), у жінок – у яєчники (крукензберг) ), печінку, пупок, заочеревинні лімфатичні вузли, легені, рідко - в кістки та інші органи.
Рак шлунка симптоми та періоди
Умовно виділяють:
1) ранній (або початковий) період хвороби
2) період явних клінічних проявів хвороби
3) термінальний період
У ранній стадії захворювання хворі відзначають наступні симптомираку шлунка: невмотивовану слабкість, апатію, швидку стомлюваність, зниження апетиту, нерідко - відраза до м'ясної їжі, іноді - неприємний смаку роті, часту відрижку, нерідко з тухлим запахом, відчуття тяжкості в надчеревній ділянці та інші нерезко виражені симптоми шлункового дискомфорту, безпричинне схуднення - так званий синдром малих ознак (А. І. Савицький), що дозволяє запідозрити дане захворювання та цілеспрямовано провести обстеження хворих.
Рак шлунка в період явних клінічних проявів Основні симптоми:
1) болі в епігастральній ділянці сисючого або ниючого характеру, постійні або без певного зв'язку з часом прийому їжі, що іноді нагадують виразкові;
2) анорексія, у поодиноких випадках відзначається надмірний апетит (булімія);
3) прогресуюче схуднення;
4) прогресуюча дисфагія (при раку кардіального відділу шлунка, що поширюється в стравохід), переважно із затримкою при ковтанні погано розжованої та сухої їжі;
5) нудота та блювання, нерідко з домішкою крові в блювотних масах (часто при локалізації раку в пилороантральному відділі шлунка); відчуття швидкої насичуваності та переповнення шлунка - внаслідок стенозування воротаря та порушення пасажу шлункового вмісту у дванадцятипалу кишку;
6) хронічні шлункові кровотечі (з періодичним виділенням випорожнень типу мелени або прихована кровотеча), що призводять до анемізації;
7) така тривала лихоманка (спочатку зазвичай субфебрилітет). Перелічені симптоми з величезним переважанням тих чи інших їх залежно від локалізації розмірів, морфологічного будови пухлини спостерігаються у певній стадії хвороби в більшості хворих.
рак шлунка форми. Залежно від особливостей клінічного перебігурозрізняють такі форми раку шлунка:
1) диспепсичну (проявляється зниженням та збоченням апетиту, відчуттями швидкої насичуваності під час їжі, тяжкості та тиску в епігастральній ділянці, нудотою);
2) больову (провідним симптомом є біль);
3) гарячкову (з підвищенням температури до 38-40 ° С без яскраво виражених інших симптомів;
4) анемічну;
5) геморагічний (проявляється шлунковими кровотечами внаслідок раннього виразки і розпаду пухлин).
Однак найбільш несприятливими внаслідок складності раннього розпізнавання є латентна (при якій досить довго відсутні всі симптоми захворювання) і безболева (проявляється довгий часлише синдромом малих ознак) форми раку шлунка.
При локалізації пухлини в кардіальному та фундальному відділах шлунка болі можуть симулювати стенокардію. Часто, особливо при кардіоезофагеальному раку, має місце посилена салівація, гикавка. У частині випадків перші клінічні прояви пухлини бувають обумовлені метастазами (у легені, печінку, кістки тощо).
При огляді нерідко відзначається блідість (внаслідок анемізації) чи своєрідний землистий колір шкірних покривів. Пальпаторно в частині випадків можна відзначити болючість та деяку ригідність м'язів передньої черевної стінкив епігастральній ділянці, іноді вдається пальпувати пухлину у вигляді округлого щільного утворення.
У деяких хворих виявляються віддалені метастази: Так, наприклад, може пальпуватися збільшений (діаметром 1-1,5 см) лімфатичний вузол у лівій надключичній ділянці (вихрівський метастаз) або визначається збільшена з нерівною поверхнею печінка. У хворих з локалізацією пухлини в воротаря можна відзначити випинання передньої черевної стінки в епігастральній ділянці і спостерігати повільно пряму зліва направо перистальтичну хвилю скорочення шлунка. При перкусії зона тимпаніту над областю шлунка розширюється і заходить праворуч від середньої лінії.
У термінальний періодзахворювання хворих зазвичай турбують сильні виснажливі болі в епігастрії, правому підребер'ї (метастази в печінку), спині (проростання пухлини в підшлункову залозу), іноді в кістках (в області метастазів), в наявності повна відсутністьапетиту, відраза до їжі, нудота.
Часто після кожного прийому їжі виникає блювота, мають місце різка слабкість, схуднення, часом до ступеня кахексії, лихоманка. Шкіра хворих зазвичай своєрідного землистого відтінку, суха, часом можна назвати наявність асциту (внаслідок метастазів в лімфатичні вузли воріт печінки і ракового обсіменіння очеревини).
Рентгенологічне дослідження у багатьох випадках вже на ранніх стадіях захворювання дозволяє підтвердити діагноз і встановити локалізацію пухлини. Патогномічною рентгенологічною ознакою раку шлунка є наявність так званого дефекту наповнення, що представляє собою ділянку на контурі або рельєфі шлунка, що не заповнюється контрастною масою.
У зоні локалізації пухлини зазвичай відсутня перистальтика стінки шлунка (внаслідок ракової інфільтрації), спостерігаються «обрив» та деструкція складок слизової оболонки. При виразці пухлини визначається нішоподібне випинання, що виконується контрастною масою і оточене вибухаючим у просвіт шлунка внаслідок ракової інфільтрації у вигляді пальцеподібного «валу» ділянкою шлункової стінки. При ранньому розпаді пухлини (первинно-виразкова форма раку) рентгенологічна картина може нагадувати звичайну пептичну виразку шлунка.
У ряді випадків ракова інфільтрація стінки шлунка призводить до його деформації, іноді до перегинів (каскадний шлунок). Рак антрального та пілоричного відділів шлунка рано призводить до стенозування останнього, що супроводжується порушенням евакуації контрастної маси в дванадцятипалу кишку, розширенням вищележачих відділів шлунка, що містять натще велику кількість рідини (шлунковий сік, слина) та прийнятої напередодні їжі.
Відсутність усунення шлунка (спонтанного та при пальпації епігастральної області рентгенологом під час дослідження) є однією з ознак проростання пухлини у прилеглі органи. Велике значенняу діагностиці раку шлунка набуває гастрофіброскопії.
Гастроскопію необхідно проводити всім хворим, у яких є підозри на пухлину «шлунка, при пептичних виразках шлунка, що тривало не рубцюються, а також при встановленому на підставі клінічних даних і підтвердженому рентгенологічно діагнозі пухлини. точного визначенняїї характеру, розмірів та проведення біопсії. При гастроскопії зовнішній вигляд пухлини у часто досить характерний.
Це або поліпоподібна пухлина, часто на широкій основі, зазвичай з нерівною горбистій поверхнею, нерідко з ділянками виразок і некроз на поверхні, або блюдцеподібне ракове утворення з виразкою в центрі, оточене високим бугристим валом, що піднімається над навколишньою слизовою оболонкою. Колір пухлини може бути від інтенсивно-червоного до сірувато-жовтого. Дно виразок і виразок може бути гладким, але частіше - нерівним, вкрите некротичними накладаннями, часто кровоточить. Найбільш йозною стадією процесу є велика інфільтративна пухлина зі значним розпадом у центрі у вигляді великої, діаметром у кілька сантиметрів ракової виразки.
Складки слизової оболонки навколо пухлини стають ригідними внаслідок значної ракової інфільтрації і обриваються біля краю виразки, не розправляються при роздмухуванні шлунка (за допомогою спеціального пристрою гастрофіброскопа). Дифузний інфільтративний рак має вигляд вогнищевого вибухання стінки шлунка з нерівною сірувато-білого кольору слизовою оболонкою, що часто легкокровоточить; стінка шлунка у цій ділянці не перистальтує.
При роздмухуванні шлунка повітрям це вибухання не зникає, складки слизової оболонки навколо не розправляються. Під час гастроскопії виробляється прицільна біопсія. Спеціальний пристрій деяких гастрофіброскопів дозволяє фотографувати підозрілі щодо пухлинного росту ділянки слизової оболонки шлунка і порівнювати дані при подальшій гастроскопії. У всіх підозрілих випадках, коли встановити діагноз пухлини шлунка одразу не вдається, через 10-20 днів проводиться повторна гастроскопія та біопсія.
Широко застосовується в діагностичних цілях цитологічне дослідження, матеріал для якого отримують при промиванні шлунка ізотонічним розчином, розчином хемотрипсину («ексфоліативний метод») або використовуючи двоканальний зонд з абразивним балоном, що має шорстку поверхню, що полегшує злущування клітин з поверхні із промивними водами шлунка відсмоктуються через другий канал зонда («абразивний метод»). Однак найбільш надійним є прицільне взяття матеріалу для цитологічного дослідження з підозрілих ділянок за допомогою гастрофіброскоп (як і для гістологічного дослідження).
Вважається, що цитологічне дослідження дозволяє підтвердити діагноз пухлини приблизно 80% випадків, зокрема і ранній стадії захворювання.
Методи лабораторної діагностикираку шлунка малоспецифічні. Однак вельми підозрілими щодо виникнення пухлини є наростаюче збільшення ШОЕ, анемізація (з урахуванням відповідних клінічних ознак). Анемія може мати нормохромний характер і спочатку бути нерезко вираженою, проте при розпаді пухлини внаслідок хронічної крововтрати, а в ряді випадків – масивних шлункових кровотечанемія швидко прогресує та стає гіпохромною. Нерідко спостерігається невеликий лейкоцитоз.
Наявність ахлоргідрії та ахілії часто спостерігається при раку тіла шлунка, але рак пилороантрального відділу шлунка може протікати на тлі нормальної та навіть підвищеної кислотності шлункового соку. За наявності ахлоргідрії нерідко звертають увагу на порівняно високу (15-20-25 титраційних одиниць) так звану зв'язану кислотність шлункового соку, що пояснюється посиленням процесів бродіння у шлунку з утворенням великої кількості органічних кислот, зокрема молочної. Однак ця ознака також неспецифічна.
Дослідження калу на приховану кров у переважній більшості випадків дає позитивні результати.
Лапароскопія використовується вже у пізній діагностиці раку шлунка, переважно визначення операбельності випадку.
Рак шлунка протягом та ускладнення
Перебіг захворювання прогресує, середня тривалість життя без лікування в більшості випадків становить 9-14 місяців після встановлення діагнозу. Ускладнення пов'язані зі зростанням та розпадом пухлини, а також її метастазуванням.
Метастази раку шлунка нерідко позначаються загальної клінічної картині захворювання, виникають місцеві симтоми, зумовлені самими метастазами та його зростанням, отже у запущених випадках при множинному метастазуванні нерідко важко підтвердити, що первинним джерелом пухлини є саме шлунок. Іноді порівняно велика за розмірами пухлина шлунка протікає приховано, а метастаз чи метастази до інших органів визначають всю клінічну картину захворювання.
З метою більш чіткого визначення лікувальної тактикиі прогнозу розрізняють 4 стадії раку шлунка:
1 стадія: пухлина не більше 2 см в діаметрі, що не проростає за межі слизової та підслизової оболонок шлунка і не метастазує;
2 стадія: пухлина досягає в діаметрі 4-5 см, проростає підслизовий і навіть м'язовий шар стінки шлунка, є поодинокі, рухливі метастази в найближчі регіонарні лімфатичні вузли (лімфатичні вузли 1-2 колекторів);
3 стадія: пухлина інфільтрує підсерозний та серозний шари стінки шлунка; часто проростає до сусідніх органів; є множинні метастази регіонарні лімфатичні вузли, нерідко спостерігаються різні ускладнення;
4 стадія: ракова пухлина будь-яких розмірів та будь-якого характеру за наявності віддалених метастазів.
Відповідно до більш деталізованої міжнародної класифікації все різноманіття варіантів розвитку пухлинного процесувизначається символами Т (tumor), N (nodules) та М (metastases). Класифікація враховує ступінь проростання пухлиною стінки шлунка (Ti_4), відсутність або наявність регіонарних (NX_, NX+) та. віддалених (М0, Mi) метастазів.
Рак шлунка диференціальний діагноз
У ряді випадків грубі, різко потовщені складки шлунка (при деяких формах хронічного гастриту, так званий гастрит Менетріє та ін), виявлені при рентгенологічному або ендоскопічному дослідженнях, змушують думати про можливість ракової інфільтрації стінки шлунка (підслизовий ріст). Застосування спеціальних рентгенологічних методів (подвійне контрастування, парієтографія, ангіографія) та ендоскопії (дозоване заповнення шлунка повітрям, що веде до розправлення складок слизової оболонки), трансілюмінації з урахуванням клінічних даних, картини крові полегшує встановлення правильного діагнозу.
Пептичні виразки шлунка, особливо тривало існуючі, «кальозні» завжди представляють труднощі для диференціації з швидкорозпадною раковою пухлиною(так звані первинно- виразкові формираку шлунка), крім того, приблизно у 10% випадків з часом вони малигнізуються.
Часто виразкові форми раку шлунка протікають з клінічною картиною виразкової хвороби, при цьому, про що слід завжди пам'ятати, при призначенні дієти, що щадить, і інтенсивної противиразкової герапії, ракові виразки можуть тимчасово зменшуватися в розмірах (внаслідок зменшення дистрофічних процесів і розпаду пухлини) і навіть зникати (рубців). ). Вирішальне значення у диференціальній діагностиці ракових та пептичних виразок шлунка мають гістологічне та цитологічне дослідження прицільно (через фіброскоп) взятих біоптатів із країв виразкового дефекту.
Достовірне встановлення стійкої ахлоргідрії та ахілії за наявності виразковоподібного дефекту слизової оболонки шлунка дуже підозріло на рак.
Сифілітичні та туберкульозні виразки шлунка зустрічаються дуже рідко, останні – зазвичай вже на тлі генералізованого туберкульозу, що полегшує їх диференціальну діагностику з раковими виразками.
Диференціальний діагноз саркоми та раку шлунка ґрунтується на даних біопсії пухлини і не має принципового значення для лікувальної тактики та прогнозу.
Доброякісні пухлини шлунка зустрічаються значно рідше, ніж рак, при рентгенологічному дослідженні вони відрізняються, як правило, рівності контурів «дефекту наповнення», відсутністю ригідності стінки шлунка в прилеглих ділянках. Часто диференціальний діагноз можливий при гастрофіброскопії.
У поодиноких випадках сукупність диспепсичних явищ і рентгенологічно обумовленого дефекту наповнення є проявом тривалого шлунка. стороннього тіла(Безоару).
Рак шлунка лікування
Єдиним радикальним методом лікування раку шлунка є хірургічний метод. Показанням до хірургічного лікування є всі випадки раку шлунка у І-ІІ стадії. У Останнім часомдосягнення хірургії дозволяють успішно виконати радикальну операцію з хорошими віддаленими результатами у ряду хворих з ІІІ стадієюраку шлунка.
Операція зводиться до резекції частини шлунка (дистальна або проксимальна субтотальна резекція) або тотальної гастректомії, видалення регіонарних лімфатичних вузлів, а при проростанні пухлини на обмеженій ділянці до сусідніх органів - також до резекції ураженої частини цих органів (підшлункова залоза, печінка) ободова кишка) або всього органу (селезінка). Обов'язковою умовою є резекція в межах здорової тканинина 6-7 див відступаючи від видимого краю пухлини.
Консервативна терапія раку шлунка не дає лікування від цього захворювання, але дозволяє полегшити страждання хворих і певною мірою дещо продовжити їхнє життя. Консервативне лікування показане неоперабельним хворим. Воно проводиться у 3 напрямках: 1) хіміотерапія; 2) променева терапія; 3) симптоматична терапія.
В даний час для хіміотерапії раку шлунка застосовують фторурацил, фторафур, які вибірково гальмують розмноження пухлинних клітин, проте (правда, меншою мірою) впливають на клітини, що проліферують, нормальної тканини (особливо кровотворну тканину, слизову оболонку травного тракту).
Фторурацил відноситься до групи антиметаболітів, являє собою 2,4-діоксо-5-фторпіримідин, ракових клітинахвін перетворюється на 5фтор-2-дезоксиуридин-5-монофосфат, що є конкурентним інгібітором ферменту тимідинсинтетази, що бере участь у синтезі ДНК. Вводять внутрішньовенно повільно (або краплинно 500 мл 5% розчину глюкози) з розрахунку 10-15 мг/кг (0,5-1,0 г на добу) щодня або через день.
Іноді вводять 4 дні поспіль по 15 мг на 1 кг маси тіла хворого, а потім продовжують лікування половинною дозою через день. Препарат вводять до розвитку помірних токсичних явищ, якими найчастіше бувають пригнічення кровотворення, анорексія, блювання, діарея, дерматити та ін.
Зазвичай курсова доза 3-5 г препарату, в окремих випадках хорошої переносимості - до 7 г, потім лікування переривають, повторні курси при ефективності препарату проводять з інтервалом 4-6 тижнів. Лікування фторурацилом протипоказане в термінальних стадіях захворювання, при кахексії, тяжких паренхіматозних ураженнях печінки та нирок, лейкопенії та тромбоцитопенії. З метою зменшення побічних явищ хворим під час лікування призначають великі дози вітамінів (особливо В6 та С), проводять гемотрансфузії.
Променева терапія раку шлунка поки що малоефективна, лише близько 10% пухлин під її впливом тимчасово зменшується в розмірах, в основному це пухлини кардіального відділу шлунка.
Симптоматична терапія раку шлунка проводиться у неоперабельних випадках. Основна її мета - усунення болю, підтримання гемої гомеостазу. Дуже суворого дотримання дієти зазвичай не потрібно, їжа повинна бути повноцінною, різноманітною, легкозасвоюваною, багатою на білки і вітаміни.
Створення у нашій країні системи спеціалізованої онкологічної допомогита широкої мережі спеціалізованих лікувальних закладів (стаціонари, диспансери) дозволяє удосконалювати ранню діагностику та добиватися кращих результатів лікування цього грізного захворювання.
Рак шлунка прогноз
Прогноз хворого на рак шлунка визначається стадією процесу, можливістю виконання радикальної операції, гістологічною будовою пухлини. При екзофітно зростаючих пухлинах прогноз краще, ніж при ендофітно зростаючих, наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах значно погіршує прогноз.
Ефективність оперативного лікуваннярак шлунка в першу чергу характеризується віддаленими результатами - числом радикально оперованих хворих, які прожили понад 5 років після операції. У цьому випадку небезпека рецидивів та виявлення метастазів значно зменшується.
Профілактика раку шлунка полягає у широкій пропаганді раціонального регулярного харчування, боротьбі з курінням, алкоголізмом, усуненні виробничих шкідливостей. Велике значення мають організація диспансерного спостереження за хворими на так звані передракові захворювання, своєчасне їх лікування.
Останнім часом створюються передумови організації широкого диспансерного обстеження населення з метою раннього виявленняраку шлунка.
Інші злоякісні пухлини шлунка. Інші злоякісні пухлини шлунка трапляються значно рідше, ніж рак шлунка. Це різні види сарком шлунка: лімфосаркома, веретеноклітинна саркома (фібро-, невроїли лейоміосаркома; рідше - круглоклітинні або поліморфноклітинні саркоми та інші її різновиди). Саркома виникає частіше у більш молодому віці, ніж рак (до 30-40 років), переважно у чоловіків. Дуже рідко виявляється злоякісний карциноїд шлунка.
Клінічна картина сарком шлунка поліморфна, в деяких випадках захворювання порівняно довго протікає безсимптомно і виявляється випадково при пальпації або рентгенологічному дослідженні шлунка, в інших випадках клінічна та рентгенологічна картина не відрізняється від раку шлунка і необхідна гастрофіброскопія та прицільна біопсія пухлини.
Перебіг сарком шлунка прогресуючий, поступово наростає виснаження хворого, виникають шлунково-кишкова кровотеча, найближчі та віддалені метастази (у половині випадків); середня тривалість життя хворого з саркомами шлунка без хірургічного лікуванняколивається в інтервалі 11-25 міс.
Карциноїдна пухлина шлунка виявляється при випадковому профілактичному обстеженні або при цілеспрямованому дослідженні травного тракту, здійсненому у зв'язку з наявністю у хворого характерних ознаккарциноїдного синдрому.
Лікування сарком та злоякісного карциноїду шлунка оперативне.
