4394 0
Існує ціла низка способів оперативних втручань при раку ободової кишки.
Вибір їх диктується локалізацією пухлини, поширеністю пухлинного процесу, особливостями клінічного перебігуі загальним станомхворого.
А.М. Ганичкін (1970) розділив усі основні способи операцій на 5 груп:
1. Одномоментні резекції з первинним відновленням кишкової безперервності за допомогою анастомозу.
2. Одномоментні резекції з первинним відновленням кишкової безперервності за допомогою анастомозу з одночасним накладенням розвантажувального нориці.
3. Двомоментні резекції із зовнішнім відведенням кишкового вмісту.
4. Двомоментні резекції з попереднім внутрішнім відведенням кишкового вмісту за допомогою анастомозу.
5. Тримоментні операції з попереднім зовнішнім відведенням кишкового вмісту.
Одномоментні резекції ободової кишки з первинним відновленням кишкової безперервності
Одномоментні резекції ободової кишки з первинним відновленням кишкової безперервності є методом вибору при неускладненому раку ободової кишки, а також можуть виявитися допустимими при деяких ускладненнях: кровотечі, запальний інфільтрат. Залежно від локалізації пухлини виконуються різні за обсягом операції.При раку сліпої, висхідного відділу ободової кишки проводиться правостороння геміколектомія (рис. 18.1). Ця операція передбачає видалення усієї правої половини ободової кишки, включаючи проксимальну третину поперечної ободової кишки.
Мал. 18.1. Схема правосторонньої геміколектомії
Перетинаються здухвинно-товстокишкові, праві товстокишкові та праві гілки середніх товстокишкових судин. Підлягає видаленню також дистальна ділянка клубової кишкидовжиною 25-30 см. Разом із кишечником видаляється задній листок парієтальної очеревини з судинами, лімфатичними вузлами та заочеревинною жировою клітковиною єдиним блоком. Анастомоз "кінець у бік" або "бік у бік" накладається між клубової та поперечної ободової кишкою.
При раку правого (печінкового) вигину ободової кишки та проксимальної (правої) третини поперечної ободової кишки слід виконати розширену правосторонню геміколектомію (рис. 18.2).
Мал. 18.2. Схема розширеної правосторонньої геміколектомії
Межі резекції розширюються до середньої третини поперечної кишки ободової. При цьому перетинаються середні товстокишкові судини. Анастомоз формується між клубової та поперечної ободової кишкою.
У випадках, коли кровопостачання відділів ободової кишки, що залишаються, виявляється недостатнім, вимушено необхідним може стати видалення ободової кишки до проксимальної частини сигмовидної (рис. 18.3). Анастомоз накладається між здухвинною та сигмовидною кишками.
Мал. 18.3. Схема розширеної правосторонньої геміколектомії до проксимальної частини сигмовидної кишки
При раку середньої третини поперечної ободової кишки можна виконати два варіанти радикальних операцій. При невеликій місцевій поширеності пухлини, без проростання серозної оболонки та відсутності метастазів у регіонарні лімфатичні вузли, а також при тяжкому стані хворих похилого віку, допустиме виконання резекції поперечної ободової кишки (рис. 18.4).
Мал. 18.4. Резекція поперечної ободової кишки
Об'єм резекції повинен становити відрізки кишки довжиною 5-6 см в обидві сторони краю пухлини. При цьому перетинаються в основі середні товстокишкові судини і видаляється брижа з лімфатичними судинами. Кишкова безперервність відновлюється анастомозом "кінець у кінець" або "бік у бік".
При використанні останнього доводиться додатково мобілізувати печінковий та селезінковий вигини ободової кишки. При невеликій протяжності поперечної ободової кишки та короткої її брижі можливі технічні труднощі при накладенні такого анастомозу і існує реальна небезпека неспроможності швів.
У зв'язку з цим може постати питання про застосування багатомоментної операції або накладення розвантажувальної нориці, а також про розширення обсягу операції, що застосовує характер субтотальної колектомії (рис. 18.5).
Мал. 18.5. Субтотальна колектомія
Субтотальна колектомія багатьма вважається оптимальним втручанням при раку ободової кишки і з позицій онкологічної радикальності. Відомо що ракові пухлинисередньої третини поперечної ободової кишки можуть метастазувати не тільки в лімфатичні вузли по ходу середніх товстокишкових судин, а й у лімфатичні вузли, розташовані по ходу правих і лівих товстокишкових судин і навіть у групу клеомокальна лімфатичних вузлів.
При субтотальній колектомії перетинаються біля основи праві, середні та ліві товстокишкові судини. Видаляються дистальний відділ клубової кишки, сліпа, висхідна ободова, поперечна ободова і низхідна ободова кишки.
Анастомоз у цьому випадку накладається між здухвинною та сигмовидною кишкою. Допустимим є і інший варіант цієї операції, при якому зберігається сліпа кишка (рис. 18.6). Умовами для її виконання є наявність брижі сліпої кишки та відсутність метастазів у лімфатичні вузли по ходу а.ileocolica та її гілок. Анастомоз у цьому випадку накладається між збереженою сліпою та сигмовидною кишкою.
Мал. 18.6. Субтотальна колпроктектомія зі збереженням сліпої кишки
Субтотальна колектомія деякими визнається адекватним втручанням і при раку лівої (дистальної третини поперечної ободової кишки, селезінкова» (лівого) вигину ободової кишки та низхідної ободової кишки). Однак, більшість хірургів, у цих випадках виконують лівосторонню геміколектомію.
Якщо рак локалізується в лівій третині поперечної ободової кишки і в області селезінкового вигину, резекція проводиться в межах від середньої третини поперечної ободової кишки до рухомої частини верхньої третини сигмовидної кишки (рис. 18.7) з перетином середніх товстокишкових і товстокишкових.
Мал. 18.7. Лівостороння геміколектомія
Кишка резецируется проксимально в зоні кровопостачання правої товстокишкової артерії і дистально в середній третині кишки сигмовидної (рис. 18.8), це відповідає розширеній лівосторонньої геміколектомії. Анастомоз накладається між мобілізованою проксимальною частиною поперечної ободової кишки і частиною сигмовидної кишки, що залишилася.
Мал. 18.8. Розширена лівостороння геміколектомія
Рак низхідної ободової кишки у верхній та середній третині допускає виконання лівосторонньої геміколектомії (рис. 18.9) з накладенням анастомозу між поперечною ободовою та сигмовидною кишкою.
Мал. 18.9. Лівостороння геміколектомія
При раку нижньої частини низхідної та будь-якого відділу сигмовидної кишок необхідним обсягом радикальної операції є лівостороння геміколектомія. Резекція проводиться на рівні межі середньої та лівої третини поперечної ободової кишки проксимально та на рівні сигморектального відділу – дистально.
Перетинаються нижні брижові судини. Відновлення безперервності кишечника досягається анастомозом поперечної ободової кишки з прямою кишкою. При цьому доводиться розсікати протягом усього шлунково-товстокишкову зв'язку і мобілізувати печінковий вигин.
У поодиноких випадках при раку середньої і нижньої третини сигмовидної кишки невеликих розмірів і при відсутності метастазів у лімфатичних вузлах, розташованих біля нижньої брижової артерії, можлива резекція сигмовидної кишки з перетином сигмовидних і верхньої прямокишкової кишки. терії та вени.
Безперервність кишки відновлюється анастомозом між низхідною та прямою кишкою. У всіх інших випадках кращою має бути повна лівостороння геміколектомія з обов'язковим видаленням лімфатичних вузлів біля кореня нижньої брижової артерії.
При раку дистальної третини сигмовидної кишки варіант її резекції, при якому сигмовидні прямокишкові артерії перетинаються біля місця відходження від нижньобрижкової, а верхня прямокишкова артерія зберігається, не повинен застосовуватися, так як не відповідає вимогам абластики.
У таких випадках слід виконати резекцію сигмовидної кишки за методикою С.А. Холдіна (1977). При цьому перетинається нижня брижова артерія біля місця відходження від неї лівої товстокишкової артерії. Видаляється вся брижа сигмовидної кишки з судинами та лімфатичними вузлами.
Кишка в дистальному напрямку резецируется з відривом щонайменше 5 див від краю пухлини, а проксимальному - щонайменше ніж з відривом 8-10 див від пухлини. Анастомоз формується у малому тазі. У літніх та ослаблених хворих, при технічних складностях накладання анастомозу слід завершити операцію за методом Гартмана, коли проксимальний відрізок кишки виводиться на передню черевну стінку у вигляді колостоми, а дистальний зашивається наглухо.
Якщо нижня третина сигмовидної кишки уражена на великому протязі з переходом на пряму кишку, повинна бути застосована черевно-анальна резекція сигмовидної і прямої кишки з низведенням частини сигмовидної кишки, що залишилася, череханальний сфінктер (рис. 18.10).
Мал. 18.10. Об `єм оперативного втручанняпри раку дистальної частини сигмовидної кишки
При первинно-множинному сингеронному раку ободової кишки вибір методу та обсягу радикальної операції є складним завданням. Залежно від локалізації пухлини виконуються різні операції. При множинних синхронних пухлинах у правій половині ободової кишки слід виконувати одномоментну розширену правосторонню геміколектомію. При лівосторонній локалізації множинних пухлин виконується лівостороння геміколектомія також у більш розширеному обсязі, ніж при солітарному раку.
Первинно-множинний рак ободової кишки з локалізацією в правій і лівій половинах, а також рак на тлі тотального поліпозу є показаннями до тотальної колектомії з видаленням прямої кишки і низведенням через анальний сфінктер сліпої та частини висхідної ободової кишки або, як крайній варіант, тотальна колектомія накладенням ілеостоми.
Якщо рак того чи іншого відділу ободової кишки поширюється на сусідні органи та тканини за відсутності віддалених метастазів, то показано комбіновану операцію. Проводиться повне чи часткове видалення уражених органів прокуратури та тканин разом із резекцією тієї чи іншої відділу ободової кишки. Можуть бути видалені частини тонкої кишки, селезінка, виконана резекція печінки, шлунка, висічення передньої черевної стінкиі т.д. Обережніше потрібно вирішувати питання про видалення нирки.
При ослабленому стані хворого, похилому віці від комбінованих операцій слід відмовлятися. Утриматися від операції слід також при проростанні пухлиною великих судин: ворітної або нижньої порожнистої вени, аорти, загальних клубових артерій та вен.
Одномоментні операції з первинним відновленням кишкової безперервності з накладенням розвантажувального кишкового нориці
Відмінність цих операцій від попередньої групи полягає в тому, що одночасно з резекцією кишки проводиться накладення розвантажувального нориці. Так, після правосторонньої геміколек гомії можна накласти на здухвинну кишку свищ по Вітцелю або здійснити підвісну ілеостому за методикою С.С. Юдіна.Були пропозиції накладання свища по лінії анастомозу або на куксу анастомозованої клубової кишки. В даний час ці операції втратили своє значення і практично не застосовують при раку правої половини ободової кишки.
Правильно накладений ілеотрансверзоанастомоз швидко починає здійснювати евакуаторну функцію. Тим більше, що є методика назогастроінтестинального дренування по Wangensteen, що добре себе зарекомендувала. Випорожнення ободової кишки також можна суттєво покращити за допомогою перерозтягування анального сфінктера.
Найчастіше розвантажувальні нориці застосовуються після одномоментних резекцій при раку лівої половини ободової кишки. При найменших сумнівах у надійності кровопостачання та швів анастомозу операцію рекомендують закінчувати накладенням розвантажувального нориці. Цей свищ може бути накладений на будь-яку ділянку поперечно-ободової кишки проксимальніше анастомозу, а також на сліпу кишку. В даний час більшість хірургів вдаються до накладання цих нориць рідко. Особливо це відноситься до накладення цекостоми, яка на думку багатьох не здатна адекватно розвантажити кишечник.
Двомоментні резекції ободової кишки із зовнішнім відведенням кишкового вмісту були запропоновані для профілактики післяопераційного перитоніту. Небезпека його особливо велика, якщо операція робиться з приводу ускладнених форм раку ободової кишки. Вперше обґрунтування принципу двомоментних операцій сформулював J. Mikulicz. Надалі були запропоновані різні модифікації цих операцій (Греков І.І., 1928; Hartmann Н., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).
Операція І.І. Грекова (1928) поєднує у собі принципи зовнішнього та внутрішнього відведення кишкового вмісту. Після мобілізації відділу кишки, ураженого пухлиною і ушивання листка очеревини і брижі накладається бічний анастомоз між відрізками кишки, що приводить і відводить. При явищах кишкової непрохідності проксимальніше за пухлину кишка розкривається і розвантажує накладений анастомоз.
За відсутності непрохідності через 2-4 дні може бути виконано резекцію ділянки кишки з пухлиною. Після відсікання його кінці кишки ушиваються і поступово в міру загоєння рани поступово втягуються в черевну стінку. Ця операція застосовується нині рідко при пухлинах сигмовидної кишки, ускладнених непрохідністю, некрозом, перфорацією.
Для раку правої половини кишки Lahey (1946) запропонував свою модифікацію операції. Поперечну ободову кишку і частину клубової кишки виводять у рану і зшивають кетгутовим швом. Лінія швів огортається сальником і вшивається в черевну стінку. У здухвинну кишку вводиться дренажна трубка для випорожнення. Через 4-5 днів відсікається спеціально залишена ділянка клубової кишки. Перегородка між клубової та ободової кишкою поділяється за допомогою ентеротрибу. Через кілька місяців ліквідується свищ шляхом висічення та зшивання країв кишки.
Ще одне удосконалення двомоментної операції запропонував 1942 р. F.W. Rankin. Спочатку відрізок кишки, уражений пухлиною, виводиться з черевної порожнини і на обидва паралельно встановлені проксимальний і дистальний від пухлини відрізки кишки накладається затискач. Виведена петля відсікається. Затискач залишається на кілька днів. Потім шпору роздавлюють затискачем. Другим етапом закривають свищ.
Найбільш поширеною, ніж описані, є операція Н. Hartmann (1922). Вона займає проміжне положення між одномоментними та двомоментними втручаннями із зовнішнім відведенням кишкового вмісту. Операція запропонована для лікування раку сигмовидної кишки та ректосигмоїдного відділу. Перевагою її є те, що резекція ураженої пухлиною ділянки кишки проводиться відповідно до описаних вище онкологічними принципами.
Операція закінчується не накладенням анастомозу, а ушиванням наглухо дистальної ділянки та виведенням назовні у вигляді проксимальної колостоми. Відновлення кишкової безперервності може взагалі не вироблятися або виконується через певний час, коли стан хворого покращується та з'являється впевненість у відсутності рецидиву чи метастазів пухлини.
Застосування операції Hartmann виправдане у ослаблених хворих похилого та старечого віку, при ускладненнях у вигляді кишкової непрохідності, перфорації чи запалення з розвитком перитоніту. При цьому радикально видаляється пухлина, створюються умови для зовнішнього відведення кишкового вмісту та нівелюються небезпеки у зв'язку з накладенням анастомозу.
Серйозним недоліком цієї операції є зниження якості життя та можливі ускладненняу зв'язку з існуванням колостоми. Відновлення кишкової безперервності вимагає повторної лапаротомії і нерідко пов'язане з певними технічними труднощами при мобілізації відрізків кишки для анастомозу та його накладення.
Проте реконструктивно-відновлювальні операції у хворих з колостомами після двомоментних операцій у більшості хворих показані та ефективні. Вони дозволяють відновити функцію кишечника, покращити якість життя та повернути працездатність, забезпечити фізичну та соціальну реабілітацію.
Відновлення кишкової безперервності при довжині складеної ділянки більше 10 см доцільно здійснювати за допомогою колоректальних внутрішньоочеревинних анастомозів. При довжині менше 10 см і збереженому анальному сфінктері слід рекомендувати позаочеревинні колоректальні та колоанальні анастомози з низведенням ободової кишки по бічній стінці тазу без мобілізації частини прямої кишки, що залишилася.
Двомоментні резекції із зовнішнім відведенням кишкового вмісту в лікуванні хворих з неускладненими формами раку ободової кишки застосовуються зараз рідко. Доцільність та ефективність їх при ускладнених формах буде оцінено в наступному розділі.
Двомоментні резекції ободової кишки з внутрішнім відведенням кишкового вмісту
Двомоментні резекції ободової кишки з внутрішнім відведенням кишкового вмісту можуть застосовувати при будь-якій локалізації раку, ускладненого кишковою непрохідністю або параканкрозним запаленням. Першим етапом цих операцій є виконання міжкишкового анастомозу в обхід ділянки, ураженої пухлиною. Другий етап передбачає видалення пухлини. Вперше ця ідея була реалізована H. Hochenegg (1895).Двомоментна резекція з приводу раку правої половини складається з попереднього ілеотрансверзоанастомозу з одностороннім або двостороннім вимкненням (рис. 18.11).
Мал. 18.11. Двомоментні операції при раку правої половини ободової кишки. І етап: накладення попереднього ілеотрансверзоанастомозу в різних варіантах(а) з одностороннім (б) або двостороннім (в) виключенням
Після ліквідації кишкової непрохідності через два-три тижні проводиться правостороння геміколектомія (рис. 18.12). Найбільш поширені звичайний ілеотрансверзоанастомоз або одностороннє вимикання Двостороннє вимикання через складність та наявність зовнішнього свища майже не застосовується.
Мал. 18.12. Варіанти правосторонньої геміколектомії
Тримоментні операції з попереднім зовнішнім відведенням кишкового вмісту
Найбільш поширеним видом цих втручань є операція Цейдлер-Шлоффера. При цьому слід уточнити, що автори, іменем яких названа операція, пропонували два різні, хоча й подібні за ідеєю варіанти.Schloffer (1903) запропонував при раку лівої половини ободової кишки в перший етап виконувати лапаротомію, при якій з'ясовується можливість радикальної операції в подальшому і накладається зовнішній нориць на сигмовидну або поперечну ободову кишку.
У другому етапі проводиться резекція ураженої ділянки з відновленням кишкової безперервності за допомогою анастомозу, а в третій етап ліквідується колостома. Г.Ф. Цейдлер (1897) пропонував першим етапом накладання розвантажувального нориці на сліпу кишку (цекостома), другим - резекцію ободової кишки і третім - закриття нориці.
У Останнім часомбільшістю хірургів заперечується можливість хорошого спорожнення кишечника з допомогою цекостоми. Крім того, недоліком є сама багатоетапність операції, Тим не менш, у ряду хворих на рак лівої половини ободової кишки, що протікає з ускладненнями, ця операція може виявитися корисною.
При раку ілеоцекального кута, ускладненому кишковою непрохідністю, А.М. Ганичкіним запропоновано оригінальну тримоментну операцію. Першим етапом її є накладання двоствольної ілеостоми на відстані 20-25 см від ілеоцекального кута. Другий етап полягає у правосторонній геміколектомії, а третій етап передбачає здійснення клеотрансверзоанастомозу.
Яїцький Н.А., Сєдов В.М.
Показання:рак 11Б-III стадій, лівосторонній ускладнений неспецифічний виразковий коліт, поліпоз з малигнізації, ускладнений дивертикуліт та ін.
При цій операції видаляють ліву третину поперечної ободової кишки, лівий вигин, низхідну ободову і сигмоподібну ободову кишку до середньої або нижньої третини (рис. 25), з накладенням трансверзосигмоїдного анастомозу (неповна лівобічна геміколектомія), частіше 26) з накладенням трансверзоректаль-ного анастомозу або з ілеоколопластика (повна лівостороння геміколектомія).
Операція:широка серединна лапаротомія. Після розтину черевної порожнини роблять ревізію. Уточнюють характер та поширення патологічного процесу. Намічають обсяг операції.
Петлі тонкої кишки відсувають праворуч і відгороджують вологим рушником.
Для мобілізації лівої половини ободової кишки сигмовидну ободову кишку відводять до середньої лінії. Ножицями розсікають зовнішній листок очеревини біля кореня брижі сигмовидної ободової кишки вздовж лівого бічного каналу, продовжуючи розріз під контролем зору донизу до прямої кишки і вгору по зовнішньому краю низхідної ободової кишки до лівого вигину (рис. 27). Щоб полегшити розсічення очеревини та її відшарування, під неї попередньо вводять протягом 0,25% розчин новокаїну в кількості 100-120 мл.
Мал. 26. Повна лівостороння геміколектомія (перев'язана нижня брижова артерія з накладанням трансверзоректального анастомозу (схема).
Мал. 25. Неповна лівостороння геміколектомія (перев'язана ліва ободочна та сигмоподібна артерії) з накладенням трансверзосигмовидного анастомозу (схема).
Заочеревинну клітковину разом із брижею зміщують тупфером у бік кишки. При цьому біля кореня брижі сигмовидної ободової кишки в заочеревинному просторі оголюється сечовод, який відводять назовні, щоб його не пошкодити при маніпуляціях. Сигмоподібну ободову кишку відводять назовні, при цьому брижа її злегка натягується, що дозволяє вільно розсікти внутрішній листок очеревини біля кореня брижі сигмовидної ободової кишки, де оголюється нижня артерія брижова і її гілки.
При неповній геміколектомії нижню брижову артеріюзберігають, а перетинають між затискачами і перев'язують тільки одну-дві верхні сигмовидні артерії (крім нижньої) і ліву ободову артерію у місця їхнього відходження від нижньої брижової артерії (рис. 27, б). При геміколектомії з приводу раку з метою профілактики гематогенного метастазування доцільно спочатку перед мобілізацією кишки перев'язати зазначені судини протягом. З цією ж метою, особливо при раку, що розпадається, рекомендується перев'язати кишку двома марлевими смужками на 3-4 см вище і нижче пухлини. При неповній геміколектомії зберігають нижню сигмовидну артерію і верхню прямокишкову артерію, що живить верхні відділи прямої кишки.
При повній геміколектомії (див. рис. 26) нижню брижову артерію перетинають між затискачами біля її відходження від аорти і перев'язують двома шовковими лігатурами (б/О). Розріз внутрішнього листка брижі сигмовидної кишки продовжують донизу до прямої кишки і догори, на брижу лівої третини поперечної ободової кишки, при цьому оголюється нижня брижова вена, яку також перетинають між затискачами і перев'язують шовком. поперечної ободової кишки. Для цього перетинають між затискачами і перев'язують шовком діафрагмально-ободову зв'язку і далі - шлунково-ободову зв'язку до середньої третини поперечної ободової кишки, зберігаючи судини великої кривизни шлунка. При виділенні лівого вигину потрібна обережність, щоб не пошкодити судини селезінки та хвоста підшлункової залози. У зв'язку з цим поперечну ободову кишку і низхідну ободову кишку злегка натягують донизу і всередину, завдяки чому полегшується доступ до діафрагмально-ободової і шлунково-ободової зв'язки. Великий сальник відсікають ножицями до рівня резекції лівої третини поперечної ободової кишки з перев'язкою судин шовком 4/0 (при р а-к е великий с а л ь н і к у д а л я ю п о л н ост ю) .
Мал. 27. Лівостороння геміколектомія. Етапи операції.
а - розсічення очеревини лівого бічного каналу, діаф-рагмально-ободової та частини шлунково-ободової зв'язки з перев'язкою судин; б - розсічення брижі сигмовидної ободової кишки та частини брижі поперечної ободової кишки з перетином і перев'язкою лівої ободової та сигмовидної артерій та вен (пунктиром позначені межі резекції):
1 - ліва ободова артерія; 2 - сигмоподібна артерія
Після мобілізації сигмовидної ободової, низхідної ободової кишки і лівого вигину з лівої третиною поперечної ободової кишки перевіряють достатність кровопостачання верхнього і нижнього відрізків, що залишаються, і в межах здорових, добре кровопостачальних ділянок, накладають кишкові затискачі на ліву третину поперечної ободової кишки ( на мобілізований відрізок сигмовидної ободової кишки або
ректосигмовидний відділ (жорсткі затискачі на частину, що видаляється, м'які - на кінці кишки, що залишаються). Кишку перетинають між затискачами і видаляють всю ліву половину ободової кишки разом із заочеревинною клітковиною. кінці кінці поперечної ободової і сигмовидної ободової кишки (або ректосигмовід-ного відділу) обробляють 3% спиртовим розчиномйоду або 0,02% водним розчиномхлоргексидину. Далі кінець поперечної ободової кишки зводять і накладають трансверзосигмоїдний (або трансвезоректальний) анастомоз кінець у кінець двома рядами вузлових шовкових швів за звичайною методикою. Після накладання анастомозу зшивають краї брижі та відновлюють цілість очеревини лівого бічного каналу. З метою розвантаження анастомозу через задній прохід проводять широку газовідвідну трубкуза лінію анастомозу в ободочну кишку. З цією ж метою при недостатній підготовці кишечника або при завершенні операції ілеоколопластика доцільно накласти розвантажувальну цекостому. До області анастомозу підводять дренажну трубку з одним-двома бічними отворами, яку виводять через розріз у лівій поперековій ділянці і фіксують до шкіри. Рану черевної стінки зашивають пошарово.
При натягу анастомозованих кінців поперечної ободової і прямої кишки, щоб уникнути можливого розходження анастомозу, рекомендується розсікти частинами між затискачами і перев'язати шлунково-ободову зв'язку до правого вигину, а при необхідності і мобілізувати його шляхом перетину між затискачами печінково-про. Однак іноді і це не дозволяє звести поперечну ободову кишку, щоб накласти прямий трансверзоректальний анастомоз (при короткій, рубцово-зміненій або жирній брижі, розсипному варіанті судин, явищах периколіту). У цих випадках, щоб уникнути накладання постійного протиприродного заднього проходу, показано заміщення великого дефекту дистальних відділівтовстої кишки гонкокишковим трансплантатом (ілеоколопластика).
сти (звісно, при відповідних показаннях). Так, наприклад, цей шов може бути застосований після правосторонньої геміколектомії при непрохідності, викликаної пухлиною правої сторони товстої кишки, для накладання ілеотранссер-зостоми.
Якщо пухлина розностранил.чсь і ii; iсусідні органи, то резекція се стає неможливою. У такому випадку, а також якщо є поширені метастази на очеревині (карципома-тоз очеревини), у печінці, і хворому загрожує кишкова непрохідність (зморщуючий скирр), слід прагнути уникнути виникнення нс-прохідності шляхом накладання обхідного анастомозу:при пухлини правої сторони товстої кишки накладається ілеотрансверзостома, а при пухлини селезінкового вигину або низхідної кишки-трансверзосигмоїдеостомія.
Якщо при неоперабільній пухлини немає загрози непрохідності кишечника, то черевна порожнина ушивається без будь-яких подальших маніпуляцій, при цьому беруть лише тканину з пухлини або будь-якого ущільненого. лімфатичного вузлана гістологічний аналіз Проксимальну розвантажувальну колостуслід накладати тільки в тих випадках, коли немає жодної іншої можливості. Не варто обтяжувати і без того вже недовге життя хворого на неприємності, пов'язані зі стеркоральним свищем. Якщо ми побоюємося виникнення непрохідності (при раку сигмовидної кишки), то слід помістити попереч-ноободову кишку в підшкірний тунель,щоб пізніше, у разі непрохідності для накладання колостоми можна було зробити лише невеликий шкірний розріз.
Правостороння геміколектомія
Після розтину та ревізії черевної порожнини та прийняття рішення про те чи інше втручання, кишка центральніша та дистальніша за плановане місце відсікання перев'язується. Промацавши пульсуючу в брижі висхідної частини кишки праву артеріютовстої кишки, її разом із супровідною веною (і лімфатичними судинами) перев'язують. Після цього слід мобілізація правої половини товстої кишкина правій сторонівисхідній частині кишки, від її вигину до сліпої кишки, розсікається парієтальна очеревина. Висхідна частина кишки разом з її брижею тупо відсувається в медіальному напрямку (Мал. 5-263). Препарування слід проводити в такому шарі, коли на задній черевній стінці залишається низхідна частина дванадцятипалої кишки і її нижня горизонтальна частина, а також виходить за дванадцятипалою кишкою права внутрішня артерія і вена насіннєвого канатика і латеральні від них правий сечі.
Потім на зовнішній стороні печінкового вигину між лігатурами розсікається печінково-товстокишкова зв'язка. У цьому зв'язці немає круп-
Мал. 5-263. Правостороння геміколектомія, 1. Мобілізація товстої кишки та брижі її висхідної частини
Мал. 5-264. Правостороння геміколектомія, II. Брижа висхідної частини товстої кишки перетинається якомога ближче до центру
Принцип правосторонньої геміколектомії- онкологічна резекція правої половини ободової кишки з перев'язкою судинної ніжки та відповідною лімфаденектомією.
а) Місце проведення. Стаціонар, операційна.
б) Альтернатива:
Лапароскопічний доступ.
Розширена правостороння геміколектомія (що включає обидва вигини і частина низхідної кишки).
Операція Гартмана з довгою куксою та кінцева ілеостома.
в) Показання для правосторонньої геміколектомії: рак правих відділів ободової кишки, дивертикулярна хвороба, заворот сліпої кишки.
г) Підготовка:
Повне обстеженнятовстої кишки у всіх планових випадках, бажане маркування (татуаж) дрібних новоутворень.
Механічна підготовка кишки (традиційно) або без підготовки (концепція, що розвивається).
Встановлення сечоводових стентів у випадках повторних операцій або виражених анатомічних змін (наприклад, запалення).
Маркування місця накладання стоми.
Антибіотикопрофілактика.
д) Етапи операції правосторонньої геміколектомії:
1. Положення пацієнта: на спині, модифіковане положення для проміжного каменесічення (на перевагу хірурга).
2. Лапаротомія: середньосерединна, права поперечна (від пупка), підреберний розріз праворуч.
3. Встановлення абдомінального ранорозширювача та ручних дзеркал для експозиції правих відділів ободової кишки.
4. Ревізія черевної порожнини: місцева резектабельність, вторинні патологічні зміни (печінка/жовчний міхур, тонка/товста кишка, жіночі статеві органи), інші зміни.
5. Визначення меж резекції:
а. Сліпа/висхідна кишка: права гілка середньої ободової артерії.
б. Печінковий вигин: розширена правостороння геміколектомія.
6. Мобілізація правої половини ободової кишки: починається від ілеоцекального з'єднання і продовжується вздовж латерального каналу до печінкового вигину. Анатомічні орієнтири: сечовод, дванадцятипала кишка (уникати травми!).
7. Розсічення сальникової сумки: онкологічні принципи резекції вимагають виконання принаймні геміоментектомії з боку пухлини; Поділ шлунково-ободової зв'язки проводиться в кілька етапів (при доброякісному захворюванні сальник можна зберегти, відокремивши його від поперечно-ободової кишки).
8. Ідентифікація клубово-ободового судинного пучка: контурується при тракції за сліпу кишку до правого нижнього квадранту.
9. Онкологічна перев'язка (перев'язування з прошиванням) судин правої половини ободової кишки. Перед перетином тканин необхідно переконатися у безпеці сечоводу.
10. Поетапне лігування у напрямі правої гілки середньої ободової артерії.
11. Перетин кишки та формування степлером ілеотрансверзоанастомозу «бік у бік».
12. Видалення та макроскопічне дослідження препарату: верифікація патологічних змінта меж резекції.
13. Зміцнення шва скріпки окремими вузловими швами.
14. Ушивання вікна в брижі.
15. Дренування не показано (за винятком особливих випадків). Необхідність у (НГЗ) відсутня.
16. Зашивання рани.
е) Анатомічні структури, схильні до ризику пошкодженняОсі: правий сечовод, дванадцятипала кишка, верхня мезентеріальна вена, середня ободова артерія.
ж) Післяопераційний період: ведення хворих «fast-track»: прийом рідин на перший післяопераційний день (при відсутності нудоти та блювання) та швидке розширеннядієти в міру переносимості.
з) Ускладнення правосторонньої геміколектомії:
Кровотеча (пов'язана з хірургічним втручанням): тракції за верхню мезентеріальну вену, неадекватне лігування судинної ніжки, середня ободова артерія.
Неспроможність анастомозу (2%): технічні помилки, натяг, неадекватне кровопостачання.
Пошкодження сечоводу (0,1-0,2%).
Лівостороння геміколектомія- Хірургічне втручання, при якому виконується резекція лівої половини товстого кишечника з формуванням анастомозу або виведенням колостоми. Показаннями до лівосторонньої геміколектомії є рак товстого кишечника, доброякісні та передракові поліпи, хвороба Крона, виразковий коліт, товстокишкова кровотеча, перфорація товстої кишки та заворот сигмовидної кишки. Геміколектомію здійснюють лапароскопічним (малоінвазивним) або відкритим методом. Операцію виконують під загальною анестезією, можливе проведення епідуральної аналгезії для покращення знеболювання під час хірургічного втручаннята у післяопераційному періоді. Потенційні ускладнення – тромбоз глибоких вен, кровотеча, інфекція, кишкова непрохідність, неспроможність анастомозу.
Лівостороння геміколектомія- Хірургічне втручання, при якому виконується резекція лівої половини товстого кишечника з формуванням анастомозу або виведенням колостоми. Показаннями до операції є рак товстого кишечника, доброякісні та передракові поліпи, хвороба Крона, виразковий коліт, товстокишкова кровотеча, перфорація товстої кишки та заворот сигмоподібної кишки. Геміколектомію здійснюють лапароскопічним (малоінвазивним) або відкритим методом. Операцію виконують під загальною анестезією, можливе проведення епідуральної аналгезії для покращення знеболювання під час хірургічного втручання та у післяопераційному періоді. Потенційні ускладнення – тромбоз глибоких вен, кровотеча, інфекція, кишкова непрохідність, неспроможність анастомозу.
Геміколектомія – хірургічне втручання, що використовується в процесі лікування різних захворюваньтовстого кишківника. Застосовується в абдомінальної хірургії, онкології та проктології . Історія резекцій товстої кишки починається в 1832 році, коли доктор Рейборд повідомив про першу успішну операцію з накладенням міжкишкового анастомозу. Перша лапароскопічна геміколектомія була виконана в США в 1990 доктором Якобсом.
Залежно від частини товстої кишки, що підлягає видаленню, розрізняють лівосторонню і правосторонню геміколектомію. Обидві операції проводять відкритим методом або лапароскопічно. При відкритій геміколектомії видалення половини кишечника здійснюють через великий розріз у черевній стінці. При використанні лапароскопічної методики резекцію товстої кишки виконують через невеликі отвори під контролем відеокамери із застосуванням ендоскопічного обладнання. Перевагою відкритого методу є відсутність необхідності в дорогому лапароскопічному обладнанні, найкращі умовивізуального огляду, можливість отримання тактильної інформації про стан органів черевної порожнини, більше низькі ціни. Переваги лапароскопічної геміколектомії включають скорочення термінів відновлення, менш інтенсивний больовий синдром, відсутність великих рубців , зменшення ризику інфекційних ускладненьта післяопераційних гриж, раннє відновлення функцій кишечника.
Показання
Лівостороння геміколектомія проводиться при раку низхідної ободової, сигмовидної або прямої кишки, поліпозі та дивертикулезі лівої половини товстого кишечника, ішемічному та виразковому коліті, перфорації товстого кишечника, кровотечі з лівої половини товстої кишки і заворот.
Протипоказання
Абсолютних протипоказань до проведення ургентної геміколектомії щодо життєвим показаннямні. Прикладом такої ситуації може бути перфорація кишківника з перитонітом. При онкологічних захворюваннях геміколектомія протипоказана пацієнтам з гострою кишковою непрохідністю та наявністю віддалених метастазів. У подібних випадках хірурги формують обхідний міжкишковий анастомоз або виводять стому, оскільки радикальне хірургічне втручання не покращує стану пацієнта, а піддає його. високому ризикурозвитку ускладнень і стає причиною невиправданого відстрочення системної хіміотерапії. Хірурги повинні ретельно зважувати можливу користьта потенційні ризики проведення геміколектомії у кожного пацієнта.
Планову резекцію лівої частини товстого кишечника не проводять у пацієнтів з тяжкими супутніми захворюваннями. серцево-судинної системита порушеннями згортання крові. Виконання геміколектомії в плановому порядку за наявності гострої інфекції, тяжкої ниркової або печінкової недостатності, декомпенсації цукрового діабету або інших системних захворюваньможливе лише після стабілізації стану хворого.
Протипоказання до лапароскопічної геміколектомії включають проростання раку в сусідні органи, великі розмірипухлини, перфорацію та кишкову непрохідність з сильним розтягуванням товстої кишки, наявність спайок або рубців у черевній порожнині після попередніх операцій, неможливість накачування вуглекислого газу через декомпенсацію серцево-судинних або пульмонологічних захворювань, шок, підвищення внутрішньочерепного тиску, виражене ожиріння.
Підготовка до операції
Перед операцією проводять ендоскопію товстого кишечника (колоноскопію або ректороманоскопію), під час якої за показаннями здійснюють біопсію тканин із осередку захворювання для підтвердження діагнозу. При неможливості використання ендоскопічних методиквиконують іригоскопію – рентгеноконтрастне дослідження кишківника з барієм, введеним за допомогою клізми. За злоякісних новоутворень план обстеження доповнюють комп'ютерною томографією та іншими. діагностичними методами, що дозволяють уточнити ступінь поширення пухлини Загальноклінічне обстеження перед геміколектомією включає загальний аналізкрові, загальний аналіз сечі, визначення групи крові, біохімічний аналізкрові, флюорографію, реакцію Вассермана, ЕКГ, консультацію кардіолога, а за необхідності – та інших фахівців.
Перед плановою геміколектомією здійснюють передопераційну підготовку, що включає корекцію водно-електролітного обміну та дефіциту поживних речовин. При необхідності призначають лікування супутніх захворюваньз метою досягнення стану ремісії чи компенсації. Крім цього, перед геміколектомією необхідна профілактика інфекційних ускладнень за допомогою антибіотиків. Заздалегідь розпочинають очищення кишечника. Для цього за до хірургічного втручання пацієнту дозволяють вживати тільки прозорі рідини (воду, бульйон, суп) призначають проносні засоби, роблять клізми. У деяких випадках клізму повторюють вранці у день операції. Перед втручанням пацієнту необхідно прийняти гігієнічний душ.
Методика проведення
Відкрита та лапароскопічна геміколектомія виконуються під загальною анестезією. Іноді для післяопераційного знеболювання та зменшення доз наркотичних речовин, що вводяться перед початком хірургічного втручання проводять епідуральну анестезію. Для точного вимірювання кількості сечі під час операції та в ранньому післяопераційному періоді проводять катетеризацію. сечового міхуракатетером Фолея. З метою декомпресії встановлюють шлунковий зонд.
Відкриту геміколектомію здійснюють через один великий розріз черевної стінки по серединній лінії. Після розкриття черевної порожнини проводять ревізію, при онкологічної патологіїзвертають особливу увагуна стан печінки та інших органів з метою виявлення метастазів. Для зниження ризику можливого поширення злоякісних клітин неоплазію накривають вологою серветкою, а кровопостачальні її артерії якнайшвидше перев'язують і перетинають. Між затискачами мобілізують брижу лівої половини товстого кишечника, прошиваючи та перев'язуючи кровоносні судини.
Селезінковий вигин ободової кишки мобілізують, розсікаючи діафрагмально-ободову зв'язку. Після цього на кишечник накладають м'які затискачі і перетинають його з проксимальної та дистальної сторони. Утримуючи кукси кишечника на затискачах, формують трансверзоректальний анастомоз на кшталт «кінець у кінець» (анастомоз між поперечно-ободовою та прямою кишкою). Потім зашивають отвір у брижі і відновлюють цілісність парієтальної очеревини. У деяких випадках (наприклад, при кишковій непрохідності або перитоніті) накладення міжкишкового анастомозу не показано, хірурги виводять на черевну стінку колостому, а дистальну куксу кишечника вшивають. Наприкінці операції на тканині передньої черевної стінки накладають шви, рану дренують.
Лапароскопічна методика
При лапароскопічній геміколектомії операцію проводять через кілька невеликих отворів. Перший троакар хірурги вводять поруч із пупком, через нього подають вуглекислий газ і заводять відеолапароскоп, за допомогою якого виконують ретельну ревізію черевної порожнини. Другий (надлобковий) троакар вводять праворуч від серединної лінії, третій – нижче за праве підребер'я по серединно-ключичній лінії, четвертий – у лівий нижній квадрант живота. Перший етап лапароскопічної лівосторонньої геміколектомії полягає у розсіченні складки очеревини в ділянці бічного лівого каналу. Для цього за допомогою лапароскопічного затискача відводять сигмоподібну кишкудо серединної лінії та розтинають складку лапароскопічними ножицями. Після мобілізації лівої половини ободової кишки виділяють судини брижі і лігують їх кліпсами, потім перетинають ножицями.
Якщо патологічний процеслокалізується у верхній частині лівої половини товстого кишечника, ободову кишку виводять через розріз черевної стінки, а резекцію та формування міжкишкового анастомозу здійснюють зовні. Після цього товсту кишку повертають у черевну порожнину, Розріз передньої черевної стінки ушивають і відновлюють пневмоперитонеум. Якщо патологічний процес розташовується у нижній частині лівої половини товстої кишки (область сигмовидної та прямої кишки) вивести уражену частину назовні неможливо. У цьому випадку резекцію та накладення анастомозу за допомогою лапароскопічного зшиваючого апарату виконують усередині черевної порожнини. Після формування анастомозу встановлюють дренажі, випускають із черевної порожнини вуглекислий газ та ушивають отвори.
Після лівосторонньої геміколектомії
Після операції пацієнта доставляють до палати профільного відділення або у відділення анестезіології та інтенсивної терапії, де здійснюють спостереження за його станом Продовжують інфузійну терапію, введення антибіотиків та знеболювальних засобів, проводять профілактику тромбозу глибоких вен. Через добу хворому дозволяють вживати прозорі рідини. Якщо організм їх засвоює і кишечник починає функціонувати, раціон повільно розширюють. В іншому випадку продовжують інфузійну терапію, призначають парентеральне харчування. Активізацію пацієнтів розпочинають наступного дня після операції.
Іноді у післяопераційному періоді у хворих розвивається парез кишечника. Для усунення парезу потрібна достатня інфузійна терапія, адекватне знеболювання, корекція електролітного дисбалансу та рання активізація. У пацієнтів з блювотою та здуттям живота полегшення може настати після встановлення назогастрального зонда, хоча цей захід сам собою не усуває парез кишечника . Вступ наркотичних засобівпогіршує кишкову перистальтикутому для знеболювання краще використовувати епідуральну аналгезію. Іноді при парезі потрібна медикаментозна стимуляція кишечника, але її проведення слід починати лише при неефективності інших методів і не з першого дня післяопераційного періоду. Для стимуляції застосовують прозерин (використання препарату обмежене. побічними ефектами), метоклопрамід та алвімопан. Через кілька днів із черевної порожнини видаляють дренажі.
Після лапароскопічної геміколектомії шви знімають на 6-7 добу, а після відкритого втручання – на 9-10 добу. Потім пацієнта виписують додому. Після виписки рекомендують щоденні короткі піші прогулянкиіз поступовим збільшенням тривалості. Дозволяється спуск і підйом сходами, початковому періодівідновлення пацієнту потрібна допомога іншої людини. Відразу після виписки можна піднімати вагу до 5 кг, через місяць масу вантажу можна поступово збільшувати.
Душ можна приймати через два дні після лапароскопічної операції (якщо пацієнт може це зробити). Місця розрізів слід мити акуратно, не використовуючи мило, з ретельним висушуванням. При відкритій геміколектомії гігієнічні процедуринеобхідно відкласти до зняття швів. Працездатність зазвичай відновлюється через 6-8 тижнів. Якщо резекція товстого кишківника виконувалася з приводу злоякісного новоутворенняПісля отримання результатів гістологічного дослідження пацієнту може знадобитися проведення хіміотерапії.
Ускладнення
Розвиток ускладнень можливий після будь-якої хірургічної операції, включаючи геміколектомію. До ускладнень даного втручання ставляться побічні реакціїна анестезію, кровотечу в черевну порожнину, токсико-інфекційні процеси, кишкова непрохідність, неспроможність анастомозу, тромбоз глибоких вен та серцево-судинні події.
Вартість лівосторонньої геміколектомії в Москві
Одним із основних факторів, що впливають на ціну операції, є вид втручання (з використанням лапаротомічного або лапароскопічного доступу). Лапароскопічна техніка коштує дорожче за традиційну через необхідність застосування спеціального обладнання та залучення фахівців, які пройшли відповідну підготовку. Крім того, ціна лівої геміколектомії в Москві може змінюватися в залежності від порядку проведення операції (планова або екстрена), типу лікувального закладу(приватне чи державне), обсягу передопераційної підготовки, тривалості госпіталізації, наявності ускладнень, переліку лікувальних заходівдо та після втручання.
