Сесамоїдит – одне з найпоширеніших захворювань танцюристів та спортсменів. Суть патології полягає в тому, що в сесамоподібних кістках, які розташовані всередині сухожилля, з тих чи інших причин починає розвиватися запальний процес.
Найчастіше при цьому захворюванні страждають сесамоподібні кістки першого пальця стопи, адже при ходьбі, танцях, заняттях спортом, особливо бігу, людина спирається саме на них. Тому сильне та постійне фізичне навантаження може призвести до їх травмування. Незважаючи на те, що розмір цих кісток не перевищує розмір горошини, вони грають величезне значенняу комфортній ходьбі людини.
Причини
Сесамоїдит I пальця стопи найчастіше зустрічається у молодих людей, особливо у випадку, якщо вони вважають за краще займатися спортом або танцями. Тому основною причиною захворювання можна вважати надмірне фізичне навантаження на ноги без належного відпочинку та чергування режимів відпочинку та заняття спортом або танцями.
Однак патологія не може з'явитися раптово. Для цього має пройти певна кількість часу та повинні збігтися певні умови. І основне з них - витончення підшкірного жирового шару на підошві стопи. Як тільки це відбувається, поступово починає розвиватися і саме захворювання через те, що на сесамоподібну кістку припадає додаткове сильне навантаження.
Проте запалення – це лише половина проблеми. При подальшому зневазі своїм здоров'ям може статися перелом цих кісток, який практично ніколи не гоїться, а щоб повернути ногам колишню легкість при ходьбі, потрібне оперативне втручання.
Нерідко сесамоїдит сусідить з іншим захворюванням - стоп-вальгусний. Особливо це стосується жінок. Тому за наявності цього діагнозу необхідно ретельніше стежити за здоров'ям ніг і постаратися позбутися цієї проблеми, щоб не отримати запалення сесамоподібних кісток.
Симптоми
Основна ознака сесамоїдиту – біль. Причому на початку вона незначна і на неї мало хто звертає уваги. Однак згодом вона посилюється і стає практично нестерпною.
Біль посилюється при носінні взуття на підборах або тісних та незручних черевиків. Однак варто пам'ятати, що запалення цих кісточок та їх перелом мають схожі симптоми. Щоправда, при переломі настає виражений набряк, а біль настає раптово під час танців чи занять спортом. Причому в цей момент людина може бути взута навіть у взуття без підборів.
У деяких випадках пацієнти можуть відзначати оніміння першого пальця стопи. Це дуже просто пояснити. Виникає таке явище у разі, коли у патологічний процес залучається нерв. Він починає запалюватися, оскільки знаходиться близько до кістки.
Діагностика
Діагностика захворювання, як правило, не має жодних проблем. Для цього застосовується огляд першого пальця стопи, опитування пацієнта. Іноді проводяться рентгенографія чи МРТ.
Якщо є сумніви у діагнозі, то проводиться пункція суглоба. Це необхідно для того, щоб відрізнити запалення сесамоподібних кісток від таких патологій, як або артрит, які має практично ті самі симптоми.
Консервативне лікування
Лікування сесамоїдиту проводиться в домашніх умовах і залежить тільки від того, що спричинило розвиток запалення. Якщо запалення виникло через вальгусну деформацію стопи, то виправити аномальне положення першого пальця допомагає носіння індивідуально підібраної, причому таке лікування швидко призводить до одужання без використання медикаментів.
Якщо причина в спортивній травмі – як лікування призначається докладання до місця запалення льоду чи використання ультразвуку. В цьому випадку потрібний спокій ногам і деякий час без спортивних тренувань. Завдяки такому простому лікуванню патологія проходить сама собою. Але надалі до своїх ніг потрібно ставитися уважніше.
Якщо захворювання перейшло в хронічну стадіюдобре допомагає ін'єкція кортизолу, яка робиться прямо в запалений суглоб. Проте проводити такі уколи можна лише за умов стаціонару.
Що ж до перелому, його також добре видно на рентгенограмі чи МРТ, проте в 20% від населення планети сесамовидная кістка розділена на дві половинки, тому нерідко така особливість приймається на перелом. А це означає, що діагностувати захворювання має лише досвідчений фахівець.
Стопа і гомілковостопний суглоб людини є складним і високоспеціалізованим біологічним механізмом. Цей механізм утворений 28 кістками, 33 суглобами та більше, ніж сотнею м'язів, сухожиль і зв'язок.
Тому ми вирішили зробити цей короткий екскурс, який дозволить нашим пацієнтам трошки зрозуміти особливості анатомії стопи та гомілковостопного суглоба.
Стопа людини влаштована таким чином, що вона легко витримує вагу нашого тіла, залишаючись при цьому досить гнучкою і забезпечуючи нам можливість ходити, бігати і танцювати. Забезпечується це роботою безлічі суглобів, деякі з яких відрізняються винятковою мобільністю, а інші відносно нерухомі.
Для того, щоб описати вам особливості різних частинстопи, ми розділили її на 3 відділи:
Передній відділ стопи
Цей відділ утворений п'ятьма пальцями та відповідними ним п'ятьма трубчастими кістками (плюсневі кістки). Аналогічно пальцям пензля, кістки, що утворюють пальці стопи, називаються фалангами. Перший палець і двох фаланг, інші – з трьох. Суглоби між сусідніми фалангами називаються міжфаланговими суглобами (МФС), а суглоби між плюсневими кістками та фалангами – плюснефаланговими суглобами (ПФС).
Середній відділ стопи
Середній відділ стопи утворений п'ятьма кістками: кубоподібна, човноподібна і три клиноподібні кістки. Ці кістки беруть участь у формуванні склепінь стопи. Середній відділ стопи об'єднаний із заднім та переднім її відділами зв'язками, м'язами та підошовною фасцією.
Задній відділ стопи
Цей відділ утворений таранною та п'ятковою кістками. Дві довгі трубчасті кістки, що утворюють гомілку, великогомілкова і малогомілкова, зчленовуючись з верхньою частиною таранної кістки, утворюють гомілковостопний суглоб. Таранна кістка у свою чергу зчленовується з кісткою п'яти за допомогою підтаранного суглоба.
На наступних рентгенограмах представлені основні кістки, що утворюють стопу та гомілковостопний суглоб:
Рентгенограма гомілковостопного суглоба у прямій проекції
Рентгенограма стопи та гомілковостопного суглоба в бічній проекції
Рентгенограма стопи у прямій проекції
- Великогомілкова кістки
- Малогомілкова кістка
- П'яткова кістка
- Таранна кістка
- Човноподібна кістка
- Медіальна клиноподібна кістка
- Перша плюснева кістка
- Проксимальна фаланга 1-го пальця
- Дистальна фаланга 1-го пальця
- Другий палець (утворений проксимальної, середньої та дистальної фалангами)
- Третій палець (утворений проксимальної, середньої та дистальної фалангами)
- 4-ий палець (утворений проксимальною, середньою та дистальною фалангами)
- 5-ий палець (утворений проксимальною, середньою та дистальною фалангами)
- 5-а плюснева кістка
- 4-а плюснева кістка
- 3-я плюснева кістка
- 2-я плюснева кістка
- Проміжна клиноподібна кістка
- Латеральна клиноподібна кістка
- Кубоподібна кістка
- Сесамоподібні кістки (медіальна та латеральна)
Дистальні відділи великогомілкової та малогомілкової кісток
Великогомілкова і малогомілкова кістки – це дві довгі трубчасті кістки гомілки, дистальні кінці яких разом з таранною кісткою стопи утворюють гомілковостопний суглоб. Нижні кінці обох кісток гомілки розширюються і утворюють кісточки. Лодочки – найчастіша локалізація переломів при травмах гомілковостопного суглоба.
Таранна кістка
Це одна з кісток, що утворюють гомілковостопний суглоб. Таранну кістку можна назвати незвичайною кісткою. Це друга за величиною кістка стопи і, на відміну інших кісток, практично повністю покрита хрящем. Ще однією її особливістю є те, що до неї не прикріплюється жодна м'яз. Таким чином вона хіба що «підвішена» між оточуючими її іншими кістками. Кровопостачання таранної кістки відрізняється від більшості інших кісток: судини проникають у кістку лише в найдальшій її частині (ретроградне кровопостачання). Це робить тарану кістку вразливою щодо частого розвитку проблем із загоєнням уражень цієї локалізації, особливо при переломах.
Таранна кістка поділяється на такі відділи:
- Головка
- Шийка
- Зовнішній відросток
- Задній відросток
Кожен із цих відділів може пошкоджуватися при травмах.
П'яткова кістка
П'яткова кістка – одна з двох кісток заднього відділу стопи. Це найбільша кістка стопи. Вона зчленовується з таранною кісткою за допомогою підтаранного суглоба та з кубоподібною кісткою з утворенням п'ятково-кубоподібного суглоба. Від кістки п'яти беруть початок кілька м'язів стопи.
До бугристості кістки п'яти за допомогою Ахіллова сухожилля прикріплюються задні м'язи гомілки (литкова і камбаловидная). У безпосередній близькості до кістки п'яти на своєму шляху до інших відділів стопи розташовуються кілька сухожиль, великогомілкова артерія і нерв. Будучи головною опорною кісткою стопи, кістка п'яти може пошкоджуватися при надмірних навантаженнях, наприклад, при падінні з висоти. Постійні перевантаження, наприклад, при заняттях бігом на довгі дистанції та тренуваннях, можуть призводити до стресових переломів кістки п'яти.
П'яткова кістка складається з наступних частин:
- Передній відросток
- Опора таранної кістки
- Бугристість (п'ятковий бугор)
Кожна з цих частин може пошкодитись при травмах.
Човноподібна кістка
Човноподібна кістка розташовується кпереду від таранної кістки в області внутрішнього краю стопи і утворює кпереди від гомілковостопного таранно-човноподібного суглоба. До бугристості човноподібної кістки за допомогою потужного сухожилля прикріплюється задній великогомілковий м'яз. Приблизно у 10% пацієнтів виявляється додаткова човноподібна кістка. Човноподібна кістка зчленовується з трьома клиноподібними кістками. Гостра травмаможе призводити до перелому човноподібної кістки, а повторне навантаження - до її стресових переломів.
Кубоподібна кістка
Кубоподібна кістка, як випливає з назви, має кубоподібну форму. Вона розташована попереду кістки п'яти в області зовнішнього (латерального) краю стопи. Кпереду від неї розташовуються 4-а і 5-а плюсневі кістки. Переломи кубоподібної кістки зазвичай зустрічаються у стрибунів, а при регулярних навантаженнях можуть розвиватися стресові переломи цієї кістки.
Клиноподібні кістки
Клиноподібних кісток три і називаються вони медіальна, середня та латеральна. Ці кістки утворюють склепіння середнього відділу стопи. Медіальна та латеральна клиноподібні кісткидовжиною середньої клиноподібної і утворюють вилку, в якій розташовується основа другої клиноподібної кістки, яка в свою чергу зчленовується із середньою клиноподібною кісткою. Така будова середнього відділу стопи є наріжним каменем стабільності середнього відділу стопи. Найбільшою з клиноподібних кісток є медіальна клиноподібна кістка. До цієї кістки прикріплюється сухожилля переднього великогомілкового м'яза.
Плюсневі кістки
Цих кісток п'ять. Всі вони схожі один на одного і мають клиноподібні основи, що зчленовуються з кістками середнього відділу стопи, середні частини трубчастої форми та округлі головки, що зчленовуються з фалангами пальців.
1-а плюснева кістка - це найбільш потужна і в той же час найкоротша плюснева кістка. При ходьбі вона приймає він близько 40% навантаження вагою тіла. На нижній поверхні головки 1-ої плюсневої кістки є дві борозенки, вздовж яких ковзають дві сесамоподібні кісточки.
Найбільш довгою з плюсневих кісток є 2-а плюснева кістка. В області її основи прикріплюється потужна зв'язка Лісфранка, що з'єднує її із середньою клиноподібною кісткою. Ушкодження цієї зв'язки нерідко пропускається лікарями та може стати джерелом значних проблем. Проблеми з 1-ї плюсневої кісткою призводять до перерозподілу навантаження на 2-у плюсневу кістку. Оскільки ця кістка не здатна нести таке додаткове навантаження, у людини розвивається ціла низка проблем.
Плюсневі кістки є дуже частою локалізацією стресових переломів, що виникають при постійних фізичних навантаженнях, наприклад, у людей, які займаються бігом.
Перший палець (HALLUX)
Перший палець утворений двома кістками: проксимальною та дистальною фалангами.
Малі пальці
Малі пальці утворені трьома кістками: проксимальною, середньою та дистальною фалангами. При низці станів ми зустрічаємося з проблемами саме цих пальців.
Сесамоподібні кістки
Під головкою першої плюсневої кістки знаходяться дві сесамоподібні кістки, кожна з яких знаходиться у своїй борозенці
Під головкою першої плюсневой кістки розташовуються дві невеликі кісточки, звані сесамоподібними. Ці кісточки розташовані в товщі сухожилля згиначів 1-го пальця і є частиною підошовної платівки 1-го ПФС. Найбільш великою сесамоподібною кісткою людини є надколінок (колінна чашка), що бере участь у освіті колінного суглоба.
Сесамоподібні кістки виконують роль точки опори або важеля для сухожилля, в товщі якого вони розташовані. Вони грають дуже важливу рольв нормальній біомеханіці стопи, обмежуючи силу тертя і приймаючи він частина навантаження, що припадає на перший ПФС.
При рухах сесамоподібні кістки ковзають у відповідних їм борозенках на нижній поверхні головки 1-ї плюсневої кістки. У пацієнтів з вальгусною деформацією одного пальця стопи ці кістки зміщуються по відношенню до них нормальному становищу. У пацієнтів з остеоартрозом сесамоподібні кістки втрачають можливість нормального ковзання щодо відповідної їм суглобової поверхні головки 1-ї плюсневої кістки.
Джерелом численних проблем із сесамоподібними кістками є травми, перевантаження та пошкодження м'яких тканин.
Суглобом називається зчленування однієї кістки з іншого. Стопа і гомілковостопний суглоб включають різні типи суглобів.
- Синовіальні суглоби: найбільш поширений тип суглобів стопи та гомілковостопного суглоба
- Фіброзне зчленування: кістки утримуються разом щільною сполучною тканиною – мінімальна рухливість, висока стабільність зчленування. Прикладом такого зчленування є дистальне міжгомілкове зчленування
- Хрящове зчленування: кістки з'єднуються один з одним хрящовим прошарком– рухливість таких зчленувань дещо вища, ніж у фіброзних, проте нижча, ніж у синовіальних суглобів. Називаються такі зчленування синхондрозами.
Синовіальні суглоби забезпечують можливість різних рухів:
- Екстензія: розгинання (випрямлення) кінцівки у суглобі
- Флексія: згинання кінцівки у суглобі
- Відведення: рух, спрямований від серединної лінії тіла
- Приведення: рух, спрямований до серединної лінії тіла
- Ротація: кругові рухи навколо фіксованої точки
Деякі суглоби стопи та гомілковостопного суглоба відносно жорсткі та нерухомі і, отже, більш стабільні. Інші суглоби, навпаки, значно більш рухливі і тому більш нестабільні і схильні до більш високому ризикуушкоджень.
Стабільністю називають здатність тієї чи іншої анатомічної структури витримувати фізіологічні навантаження, не зазнаючи при цьому деформації і не стаючи джерелом больових відчуттів.
Стабільність суглоба визначається статичним та динамічним компонентом:
- Статична стабільність: частково зумовлена анатомічною формою суглоба
- Динамічна стабільність: м'язи, скорочуючись, стабілізують суглоби, забезпечуючи тим самим динамічний захист
М'язи можуть при скороченні як коротшати (концентричне скорочення), так і подовжувати (ексцентричне скорочення). Саме ексцентричне скорочення м'язів відіграє важливу роль у динамічній стабілізації суглобів.
На наведених нижче рентгенограмах представлені основні суглоби стопи та гомілковостопного суглоба:
Суглоби стопи та гомілковостопного суглоба на рентгенограмі в бічній проекції
Суглоби стопи та гомілковостопного суглоба на рентгенограмі в косій проекції
Малі пальці складаються із двох суглобів – проксимального міжфалангового (ПМФС) та дистального міжфалангового (ДМФС)
- Гомілковостопний суглоб
- Підтаранний суглоб
- П'ятково-кубоподібний суглоб
- Таранно-човноподібний суглоб
- Човноподібно-клиноподібний суглоб
- 1-й передплюсне-плюсневий суглоб (1-й ППС)
- 1-й плюснефаланговий суглоб (1-й ПФС)
- Міжфаланговий суглоб (МФС)
- 2-й плюснефаланговий суглоб (2-й ПФС)
- 3-й плюснефаланговий суглоб (3-й ПФС)
- 4-й плюснефаланговий суглоб (4-й ПФС)
- 5-й плюснефаланговий суглоб (5-й ПФС)
- 5-й передплюсне-плюсневий суглоб (5-й ППС)
- 4-й передплюсне-плюсневий суглоб (4-й ППС)
- 3-й передплюсне-плюсневий суглоб (3-й ППС)
- 2-й передплюсне-плюсневий суглоб (2-й ППС)
- Проксимальний міжфаланговий суглоб 2-го пальця (ПМФС)
- Дистальний міжфаланговий суглоб 2-го пальця (ДМФС)
Гомілковостопний суглоб
Гомілковостопний суглоб утворений такими кістками:
- Таранна кістка
- Дистальний кінець малогомілкової кістки
- Дистальний кінець великогомілкової кістки
Кісткові виступи по внутрішній і зовнішній поверхні гомілковостопного суглоба називаються кісточками і являють собою розширені дистальні відділи великогомілкової (внутрішня) і малогомілкової (зовнішня) кісток. Задня частина дистального кінця великогомілкової кістки носить назву задньої кісточки. Одна або більше кісточок часто пошкоджуються при переломах в ділянці гомілковостопного суглоба.
Модель гомілковостопного суглоба, що ілюструє розташування медіальної (внутрішньої) та латеральної (зовнішньої) кісточок
Основним рухом у суглобі є рух стопою вгору та вниз (тильне та підошовне згинання). Також у гомілковостопному суглобі в невеликому обсязі можливий рух з боку в бік (інверсія/еверсія) та ротаційні рухи.
Статична стабільність гомілковостопного суглоба частково забезпечується анатомічною формою цього суглоба. Іншими статичними стабілізаторами суглоба є міжгомілковий синдесмоз, зовнішні та внутрішні зв'язки.
Динамічна стабільність забезпечується м'язами. М'язи, скорочуючись, стабілізують суглоб, забезпечуючи тим самим динамічний захист.
М'язи в області гомілковостопного суглоба можуть при скороченні як коротшати (концентричне скорочення), так і подовжувати (ексцентричне скорочення). Саме ексцентричне скорочення м'язів грає особливо важливу роль динамічної стабілізації суглоба.
Одними з найбільш значущих динамічних стабілізаторів гомілковостопного суглоба є довгий і короткий малогомілкові м'язи, вони відіграють важливу роль у запобіганні пошкоджень зовнішніх зв'язок гомілковостопного суглоба.
Також стабільність гомілковостопного суглоба забезпечується м'язами стегна (середній сідничний м'яз), що відводять, і стабілізаторами колінного суглоба. Важлива й стабільність всього тіла людини.
Підтаранний суглоб
Підтаранний суглоб є зчленуванням таранної кістки з п'ятковою. Функціональна анатоміяі функція цього суглоба досі остаточно не ясна.
Він забезпечує складні складові рухи між гомілковостопним суглобом вгорі і п'ятково-кубоподібним і таранно-човноподібним суглобами спереду. Можна навіть сказати, що підтаранний суглоб – унікальний за своїми функціональним характеристикамсуглоб стопи. Підтаранний суглоб допомагає «блокувати» середній відділ стопи в момент відштовхування стопою від підлоги під час ходьби. Підтаранний суглоб дуже важливий для ходьби по нерівній поверхні.
Ілюстрація основних суглобів заднього відділу стопи: гомілковостопного, підтаранного, п'ятково-кубоподібного та таранно-човноподібного
Потрійний суглоб
Таранна, п'яткова, човноподібна і кубоподібна кістки утворюють три суглоби, або потрійний суглоб:
- Підтаранний суглоб – утворений таранною та п'ятковою кістками.
- П'ятково-кубоподібний суглоб – утворений кісткою п'яти та кубоподібною кістками.
- Таранно-човноподібний суглоб – утворений таранною та човноподібною кістками.
Ці три суглоби працюють співдружньо, забезпечуючи складні рухи стопи. У спрощеному варіанті можна сказати, що вони забезпечують поворот стопи всередину (інверсію) та назовні (еверсію).
Пошкодження будь-якої складової потрійного суглоба (кістки або суглоба) негативним чином позначається на роботі суглоба.
Суглоби середнього відділу стопи
Суглоби середнього відділу стопи включають:
- Човноподібно-клиноподібний суглоб
- Міжкліноподібні суглоби
- Плюсне-клиноподібні суглоби
Ці суглоби щодо фіксовані та нерухомі. Вони забезпечують стабільність та беруть участь у формуванні склепіння стопи. Також вони служать сполучною ланкою між заднім та переднім відділами стопи.
1-ий ПФС
Перший ПФС є зчленування між головкою 1-ї плюсневої кістки і проксимальною фалангою 1-го пальця.
Це переважно блокоподібний суглоб, однак у ньому можливі деякі ковзання та ротаційні рухи. На цей суглоб припадає приблизно 50% навантаження вагою тіла при звичайно ходьбі, а при бігу та стрибках це навантаження значно зростає. Щоб витримати такі навантаження, перший ПФС має бути стабільним.
У одного ПФС є як статичні, так і динамічні стабілізатори. Будова кісток, що утворюють суглоб, не додає йому стабільності: суглобова поверхня проксимальної фаланги 1-го пальця відрізняється невеликою глибиною. Статична стабілізація суглоба забезпечується капсулою, бічними зв'язками, підошовною платівкою та сесамоподібним комплексом.
Динамічними стабілізаторами є м'язи: що відводить перший палець, що приводить перший палець, довгі розгинач і згинач. Пошкодження капсульно-зв'язувального апарату цього суглоба отримало в англомовній літературі назву "turf toe".
Малі ПФС стопи
Малі ПФС стопи є зчленуванням головок плюсневых кісток з проксимальними фалангами пальців стопи.
Суглоби малих пальців стопи
Кожен малий палець стопи складається із двох суглобів:
- Проксимальний міжфаланговий суглоб (ПМФС) утворений поверхнями, що зчленовуються, проксимальної та середньої фаланг.
- Дистальний міжфаланговий суглоб утворений поверхнями, що зчленовуються, середньої і дистальної фаланг.
Більш детальна інформація, що стосується анатомії малих пальців стопи, представлена нижче.
Анатомія малих пальців стопи не така проста, як здається, і є прикладом тонкої рівноваги всіх діючих на рівні переднього відділу стопи сил. Повноцінна та безболісна робота стопи неможлива без нормального функціонування пальців стопи.
Кістки та суглоби
Кістки та суглоби нормального пальця стопи
- Дистальна фаланга
- Середня фаланга
- Проксимальна фаланга
- Плюснева кістка
М'язи
У нормі ми можемо спостерігати наявність тонкої рівноваги між роботою зовнішніх (м'язи, розташовані на гомілки, сухожилля яких прикріплюються до пальців стопи) та власних (м'язи, розташовані на стопі, сухожилля яких також прикріплюються до пальців стопи) м'язів стопи.
Три головні зовнішні м'язи та їх сухожилля:
- Довгий розгинач пальців (EDL) – прикріплюється до дистальної фаланги та відповідає за розгинання пальця
- Довгий згинач пальців (FDL) – прикріплюється до дистальної фаланги та відповідає за згинання ДМФС
- Короткий згинач пальців (FDB) – прикріплюється до середньої фаланги та відповідає за згинання ПМФС
Три головні зовнішні сухожилля пальців стопи і точки їх прикріплення
На стопі розташовується ціла низка власних м'язів стопи. Ці м'язи відіграють важливу роль стабілізації склепінь стопи, забезпечують пронацію стопи та беруть участь у роботі стопи під час ходьби.
У роботі малих пальців стопи важливу роль відіграють такі м'язи стопи:
- Червоподібні, які прикріплюються до сухожильного розтягування розгинача (див.нижче), натягуючи його
- Підошвенні та тильні міжкісткові м'язи, що відповідають за розведення та змикання пальців, а також за їх згинання у ПФС, вони також прикріплюються до сухожильного розтягування розгиначів.
На шляху до точок свого прикріплення на фалангах пальців сухожилля довгого та короткого розгиначів пальців на рівні ПФС та проксимальної фаланги пальця вплітаються в освіту, що називається сухожильним розтягуванням розгинача. Це дуже важливе анатомічне утворення пальця. Воно є трикутною пластинкою, що нагадує косинку, і виконує роль точки прикріплення довгого розгинача пальця і власних м'язів стопи: червоподібних, підошовних і тильних міжкісткових. Сухожильне розтягування на нижній поверхні пальця сплітається волокнами з підошовної платівки та капсулою ПФС. Скорочення власних м'язів стопи в нейтральному положенні пальця призводить до згинання пальця ПФС, оскільки точки прикріплення м'язів розташовуються нижче осі ПФС. Завдяки тому, що власні м'язи прикріплюються до сухожильного розтягування розгинача, при скороченні вони натягують розтягування, яке, у свою чергу, випрямляє палець у ДМФС та ПМФС.
При скороченні власних м'язів стопи тяга довгого розгинача пальця рівномірно розподіляється між усіма суглобами пальця, що призводить до розгинання пальця ДМФС і ПМФС (випрямлення)
Скорочення власних м'язів стопи натягує сухожильне розтягування розгинача, яке у свою чергу випрямляє палець у ДМФС та ПМФС.
За відсутності скорочення власних м'язів стопи тяга довгого розгинача пальця призводить до перерозгинання пальця ПФС, а розгинання в ДМФС і ПМФС не відбувається, в цих суглобах палець, навпаки, згинається за рахунок тяги довгих згиначів (FDL і FDB).
Результат роботи зовнішніх м'язів стопи за відсутності балансу з боку власних м'язів стопи
Стабільність ПФС
ПФС через анатомічні особливості не мають запасу власної стабільності. Головки плеснових кісток мають круглу форму, а основи проксимальний фаланг- Форму плоского блюда.
Форма ПФС забезпечується статичними та динамічними стабілізаторами. До статичних стабілізаторами належать капсула суглобів, бічні зв'язки та підошовна платівка. Динамічні стабілізатори – це м'язи та сухожилля згиначів та розгиначів.
Бічні (колатеральні) зв'язки прикріплюються до головок плеснових кісток та бокових поверхонь проксимальних фаланг пальців, протистоїть надлишковим вальгусним/варусним (з боку в бік) навантаженням. Колатеральна зв'язка складається з двох частин: власне, колатеральна (або справжня колатеральна) зв'язка, що з'єднує голівку плюсневої кістки з основою проксимальної фаланги, та додаткова колатеральна зв'язка, що прикріплюється до підошовної платівки.
Підошовна платівка та підошовна фасція протистоїть надмірному тильному зміщенню пальця. Підошовна пластинка є волокнисто-хрящовим потовщенням підошовної частини капсули ПФС. Вона є безпосереднім продовження окістя (поверхневий шар кістки) основи проксимальної фаланги. До голівки плеснової кістки вона прикріплюється за допомогою колатеральної зв'язки.
Зв'язки є волокнистими утвореннями, що забезпечують стабільність суглобів. Вони поєднують одні кістки з іншими.
Вид стопи зверху. Утворення, пофарбовані блакитним, - це зв'язки та капсули суглобів, що утримують кістки один біля одного
Зв'язки стопи та гомілковостопного суглоба з боку зовнішньої (латеральної) поверхні
Зв'язки стопи та гомілковостопного суглоба з боку внутрішньої (медіальної) поверхні
- Передня таранно-малоберцева зв'язка
- П'ятково-малогомілкова зв'язка
- Задня таранно-малогомілкова зв'язка
- Зв'язки середнього відділу стопи
- Дельтоподібна зв'язка
- Ресорна зв'язка
- Передплюсне-плюсневі зв'язки
- Капсула 1-го ПФС
- Капсули ПФС малих пальців стопи
Синдесмоз
Формально синдесмоз вважається суглобом, проте він водночас утворений чотирма зв'язковими структурами. Він забезпечує стабільність гомілковостопного суглоба, утримуючи разом дистальні кінці гомілкових кісток і протистоїть ротаційним, бічним та осьовим навантаженням.
- Передня нижня міжгомілкова зв'язка
- Задня нижня міжгомілкова зв'язка
- Поперечна міжгомілкова зв'язка
- М'язова зв'язка
Комплекс цих зв'язок може пошкоджуватися при високих зв'язкових ушкодженнях гомілковостопного суглоба.
Латеральні зв'язки гомілковостопного суглоба
Зовнішніх зв'язок гомілковостопного суглоба три: передня таранно-малоберцева, п'ятково-малоберцева та задня таранно-малоберцева. Вони забезпечують стабільність гомілковостопного суглоба і запобігають його ротації всередину (інверсію).
Передня таранно-малоберцева зв'язка - одна з найбільш схильних до ушкоджень зв'язок гомілковостопного суглоба і часта причина латеральної нестабільності гомілковостопного суглоба. Ушкодження цієї зв'язки відбувається при насильницькому згинанні підошви та інверсії стопи.
Другим за частотою зустрічається пошкодження п'ятково-малогомілкової зв'язки. Її пошкодження посилює нестабільність гомілковостопного суглоба і може також спричиняти нестабільність підтаранного суглоба.
Медіальні зв'язки гомілковостопного суглоба
Це найбільші зв'язки стопи і найважливіші стабілізатори гомілковостопного суглоба. Ці зв'язки включають комплекси дельтовидної та ресорної зв'язок.
- Дельтоподібна зв'язка
- Глибока порція цієї зв'язки починається від внутрішньої кісточки і прикріплюється до медіальної поверхні таранної кістки
- Поверхнева порція дельтовидної зв'язки складається із трьох частин
- Частина, що прикріплюється до човноподібної кістки та ресорної зв'язки
- Частина, що прикріплюється до опори таранної кістки кістки п'яти
- Частина, що прикріплюється до медіального горбка кістки п'яти.
Глибока порція дельтовидної зв'язки протистоїть латеральному зміщенню таранної кістки та її зовнішньої ротації. Поверхнева порція дельтовидної зв'язки насамперед протистоїть еверсії заднього відділу стопи. Пошкодження цієї зв'язки стає джерелом больового синдрому в області внутрішньої поверхні гомілковостопного суглоба та його нестабільності.
- Ресорна зв'язка
- Розташована на нижній поверхні стопи, починається від кістки п'яти і прикріплюється до човноподібної кістки
- Нижня поверхня головки таранної кістки утворює з ресорною зв'язкою зчленування
- Дистальна частина і нижня поверхня ресорної зв'язки об'єднується волокнами з сухожиллям заднього великогомілкового м'яза, і вони разом прикріплюються до човноподібної кістки.
- Проксимальні та внутрішні волокна ресорної зв'язки сплітаються з волокнами дельтоподібної зв'язки
Ресорна зв'язка – це дуже важлива анатомічна структура, що бере участь у підтримці склепіння стопи (внутрішнього поздовжнього склепіння), а також є опорою для голівки таранної кістки при навантаженні. Ушкодження цієї зв'язки призводить до розвитку прогресуючого плоскостопості та больового синдрому.
Зв'язування Лісфранка
Зв'язування Лісфранка є важливою зв'язкою, що з'єднує медіальну клиноподібну кістку з основою 2-ї плюсневої кістки. За допомогою цієї зв'язки підтримуються нормальні анатомічні взаємини між кістками плюсни та кістками середнього відділу стопи. Зв'язка може ушкоджуватися внаслідок перетягування або перелому, і лікарі нерідко пропускають ці пошкодження, що стає джерелом проблем.
Підошовна пластинка є волокнисто-хрящовим потовщенням підошовної капсули ПФС. Вона є продовженням окістя (поверхневого шару кістки) основи проксимальної фаланги пальця. До голівки плеснової кістки вона кріпиться за допомогою колатеральних зв'язок (справжньої та додаткової). Підошовна пластинка та підошовна фасція забезпечують стабільність пальців, запобігаючи їх зміщенню вгору.
В області 1-го ПФС у підошовній платівці розташовуються медіальна та латеральна сесамоподібні кістки.
Вважається, що пошкодження цієї зв'язки має значення у формуванні нестабільності ПФС і пальця стопи, що перехрещується.
М'язи – це анатомічні утворення, що мають здатність скорочуватися, забезпечуючи при цьому рухи в суглобах, виконання тієї чи іншої роботи та підтримання положення тіла у просторі. Сухожилля – це утворення, з яких м'язи прикріплюються до кісток. В області стопи та гомілковостопного суглоба сухожилля, за винятком ахіллового сухожилля, носять назви відповідних їм м'язів.
М'язи, відповідальні роботу стопи і гомілковостопного суглоба, можна розділити зовнішні, тобто. ті, що розташовані на задній або передній поверхні гомілки, та власні, розташовані на тильній (верхній) або підошовній (нижній) поверхні стопи.
Винятком є литковий м'яз, що починається на задній поверхні нижньої третини стегна відразу вище колінного суглоба і прикріплюється до кістки п'яти.
М'язи та сухожилля гомілки
Литковий м'яз
Цей потужний м'яз гомілки складається з двох головок, медіальної та латеральної, які починаються на задній поверхні дистального кінця стегна і прикріплюються за допомогою ахіллового сухожилля до кістки п'яти.
Ікроніжний м'яз бере участь у бігу, стрибках і при всіх типах активності, пов'язаних з високоінтенсивним навантаженням на нижні кінцівки.
Разом з камбаловидним м'язом вона утворює м'яз гомілки, що носить назву триголового м'яза гомілки. функцією литкового м'язає згинання стопи та гомілковостопного суглоба вниз (підошовне згинання).
Насильницьке тильне згинання стопи може спричинити пошкодження цього м'яза.
Камбаловидний м'яз
Цей м'яз починається від великогомілкової кістки нижче рівня колінного суглоба і розташовується під литковим м'язом. Дистально її сухожилля поєднується з сухожиллям литкового м'яза з утворенням ахіллового сухожилля. Як і у литкового м'яза, основна функція цього м'яза – підошовне згинання стопи.
Ікроножний м'язів бере участь у ходьбі, танцях, підтримці вертикального положення тіла, коли ми стоїмо. Також однією з важливих її функцій є забезпечення струму крові венами від нижньої кінцівки до серця.
Підошовний м'яз
Це невеликий м'яз, що починається вздовж латеральної головки литкового м'яза. Сухожилля цього м'яза – найдовше сухожилля людського тіла. Вона є слабким, але все ж таки підошовним згиначем стопи. Пошкодження цього м'яза може виникати під час занять спортом.
Ахіллове сухожилля
Ахіллове сухожилля утворюється на рівні середини гомілки литкового та камбаловидного м'язами і прикріплюється до кістки п'яти. Це найбільш потужне та міцне сухожилля людського тіла.
Воно піддається найбільш значним порівняно з рештою сухожилля навантаженням. При бігу та стрибках сухожилля піддається навантаженням, що у 8 разів перевищує вагу тіла, при ходьбі – у 4 рази.
За допомогою ахілового сухожилля литковий і камбаловидний м'язи здійснюють підошовне згинання стопи і гомілковостопного суглоба.
Сухожилля складається з трьох частин:
- М'язово-сухожильна частина (проксимальна частина сухожилля, на рівні якої м'язові волокна перетворюються на сухожильні)
- Неінсерційна частина (тіло) ахіллового сухожилля
Кровопостачання ахіллового сухожилля в порівнянні з іншими анатомічними утворенням досить мізерне. Сухожилля у верхньому своєму відділі отримує кровопостачання з боку м'язів, що утворюють сухожилля, внизу – з боку кістки п'яти, до якої воно прикріплюється. Середня частина сухожилля кровопостачається гілками малогомілкової артерії і кровопостачання це найбільш мізерне, тому не дивно, що саме ця частина сухожилля найбільш схильна до пошкоджень. Ахіллове сухожилля оточене м'якотканою оболонкою, яка називається паратенон. Середня частина сухожилля отримує кровопостачання саме за рахунок цієї оболонки. Паратенон забезпечує ковзання ахіллового сухожилля щодо навколишніх тканин протягом до 1,5 см.
Спереду від ахіллового сухожилля розташоване жирове тіло Кагера, що виконує важливу функціюзахисту ахіллового сухожилля.
- М'язово-сухожильна частина
- Жирове тіло Кагера
- Неінсерційна частина ахіллового сухожилля
- Інсерційна частина ахіллового сухожилля
Зовнішні м'язи та сухожилля стопи
Задній великогомілковий м'яз
Задній великогомілковий м'яз починається від задньої поверхні великогомілкової і малогомілкової кісток (під литковим м'язом у задньому м'язовому футлярі гомілки). Сухожилля цього м'яза на своєму шляху до стопи огинає ззаду внутрішню кісточку.
Головна точка прикріплення м'яза – бугристість човноподібної кістки та медіальна клиноподібна кістка. Також від сухожилля відходять пучки, що прикріплюються до основ 2-ї, 3-ї та 4-ї плюсневих кісток, проміжної та латеральної клиноподібних кісток і кубоподібної кістки.
М'яз та її сухожилля відіграють важливу роль у формуванні та підтримці внутрішнього склепіння стопи.
Скорочення заднього великогомілкового м'яза здійснює інверсію (обертання всередину) стопи та підошовне згинання стопи та гомілковостопного суглоба.
Дисфункція заднього великогомілкового м'яза, в т.ч. розрив її сухожилля може стати причиною набутого плоскостопості.
Передній великогомілковий м'яз
Передній великогомілковий м'яз починається від верхніх двох третин зовнішньої поверхні великогомілкової кістки. Сухожилля її прикріплюється до медіальної клиноподібної і першої плюсневої кістки стопи.
М'яз здійснює тильне згинання та інверсію стопи.
Пошкодження загального малогомілкового нерва, що іннервує м'яз, або сухожилля цього м'яза призводить до звисання стопи.
Короткий малогомілковий м'яз
Короткий малогомілковий м'яз починається від нижніх двох третин зовнішньої поверхні малогомілкової кістки. Сухожилля її проходить позаду зовнішньої кісточки, йде вздовж зовнішньої поверхні кістки п'яти, розташовуючись вище сухожилля довгого малогомілкового м'яза, і прикріплюється в бугристості основи 5-ї плюсневої кістки.
М'яз здійснює еверсію (обертання назовні) стопи та забезпечує динамічну стабілізацію зовнішнього відділу стопи та гомілковостопного суглоба. Травма стопи, що супроводжується її інверсією, може призводити до пошкодження сухожилля цього м'яза.
А – сухожилля короткого малогомілкового м'яза, В – сухожилля довгого малогомілкового м'яза
Довгий малогомілковий м'яз
Довгий малогомілковий м'яз починається від малогомілкової кістки вище короткого малогомілкового м'яза. Сухожилля її також проходить позаду зовнішньої кісточки, триває на стопу і прикріплюється до медіальної клиноподібної і першої плюсневої кістки.
Основною функцією м'яза є підошовне згинання одного променя стопи. Також вона здійснює підошовне згинання та еверсію стопи. М'яз бере участь у підтримці поперечного склепіння стопи і забезпечує латеральну динамічну стабільність гомілковостопного суглоба.
Довгий згинач 1-го пальця (FHL)
М'яз починається на задній поверхні гомілки (задній м'язовий футляр) і прикріплюється до нижньої (підошовної) поверхні дистальної фаланги 1-го пальця.
М'яз здійснює згинання (підошовне згинання) та інверсію стопи. Також вона згинає перший палець.
Довгий розгинач 1-го пальця (EHL)
Цей м'яз розташований між переднім великогомілковим м'язом і довгим розгиначем пальців у передньому м'язовому футлярі гомілки. Прикріплюється вона до основи дистальної фаланги 1-го пальця. Довгий розгинач 1-го пальця розгинає (випрямляє і піднімає) перший палець, здійснює тильне згинання стопи та бере участь у еверсії та інверсії стопи.
Довгий згинач пальців (FDL)
Це один з трьох м'язів, що починаються на задній поверхні гомілки (задній м'язовий футляр), двома іншими є довгий згинач 1-го пальця і задній великогомілковий м'яз. Довгий згинач пальців прикріплюється до нижньої (підошовної) поверхні дистальних фалангів малих пальців стопи.
М'яз здійснює згинання малих пальців стопи.
Довгий розгинач пальців (EDL)
М'яз починається широкою основою на передній поверхні великогомілкової і малогомілкової кісток і міжкісткової мембрани. На стопі вона поділяється на 4 сухожилля, що прикріплюються до 4 малих пальців. Кожне сухожилля на рівні ПФС поділяється на 3 пучки, центральний пучок прикріплюється до основи середньої фаланги, два латеральні пучки об'єднуються і прикріплюються до дистальної фаланги.
Основною функцією довгого розгинача пальців є розгинання пальців. Однак вона також бере участь у тильному згинанні стопи та гомілковостопного суглоба.
Власні м'язи та сухожилля стопи
Короткий згинач пальців (FDB)
М'яз починається від внутрішнього (медіального) відростка кістки п'яти і центрального відділу підошовної фасції. Прикріплюється вона до всіх 4-х малих пальців стопи. На рівні ПФС кожне сухожилля м'яза обробиться на 2 пучки, кожен з яких огинає сухожилля довгого згинача пальця і прикріплюється до середніх фаланг 2-5 пальців.
М'яз здійснює згинання (підошовне згинання) середніх фаланг пальців у ПМФС. При продовженні скорочення м'яза відбувається згинання проксимальних фалангів у ПФС.
Червоподібні м'язи
Це 4 невеликі м'язи, що починаються від 4 сухожиль згиначів на стопі. Сухожилля кожного червоподібного м'яза прикріплюється до сухожильного розтягування довгих розгиначів на тильній поверхні проксимальних фаланг пальців. Скорочення червоподібних м'язів призводить до розгинання пальців у ПМФС та ДМФС. Оскільки сухожилля розташовуються нижче точки обертання ПФС, вони здійснюють згинання в цих суглобах.
Міжм'язові м'язи
Міжкісткові м'язи стопи поділяються на тильні та підошовні.
4 тильні міжкісткові м'язи починаються від проксимальних половин бічних поверхонь плюсневих кісток. Їхні сухожилля прикріплюються до основ проксимальних фаланг 2, 3 і 4 пальців і до апоневрозу сухожилля довгого розгинача пальців (не до сухожильного розтягування розгиначів).
Тильні міжкісткові м'язи здійснюють розведення (відведення) та разом з підошовними міжкістковими м'язами беруть участь у згинанні пальців у ПФС.
3 підошовні міжкісткові м'язи починаються від 3-5 плюсневих кісток, вони здійснюють змикання (приведення) пальців.
Водночас тильні та підошовні міжкісткові м'язи стабілізують малі пальці стопи. Також вони беруть участь у підтримці переднього склепіння стопи і невеликою мірою – у підтримці медіального та латерального поздовжніх її склепінь.
Нерви забезпечують чутливу іннервацію стопи та гомілковостопного суглоба. Також вони «говорять» нашим м'язам, коли слід скорочуватись, а коли розслаблятися.
Чутлива іннервація стопи
- Підшкірний нерв
- Глибокий малогомілковий нерв
- Ікроніжний нерв
Поверхневий малогомілковий нерв
Цей нерв розташовується у зовнішньому м'язовому футлярі гомілки і іннервує розташовані тут м'язи – довгий і короткий малогомілкові. Також цей нерв іннервує більшу частину шкіри тилу стопи, за винятком міжпальцевого проміжку між 1 і 2 пальцями, який іннервується глибоким малогомілковим нервом.
Глибокий малогомілковий нерв
Цей нерв проникає через довгий розгинач пальців і йде вниз поверхнею міжкісткової мембрани. Потім він перетинає великогомілкову кістку і виходить на тил стопи. Нерв іннервує м'язи переднього м'язового футляра гомілки та тилу стопи. Також він іннервує невелику ділянку шкіри між 1 та 2 пальцями.
Великогомілковий нерв
Цей нерв є гілкою сідничного нерва. Він розташовується між двома головками литкового м'яза. На рівні гомілковостопного суглоба він огинає ззаду внутрішню кісточку і продовжується на стопу. Нерв іннервує всі м'язи заднього м'язового футляра гомілки та відповідає за чутливість підошовної поверхні стопи.
Підшкірний нерв
Цей нерв є гілкою стегнового нерва і спускається вздовж гомілки на внутрішню поверхню стопи, іннервую шкіру внутрішнього краю стопи та гомілковостопного суглоба.
Ікроніжний нерв
Цей нерв розташовується між двома головками литкового м'яза, проте на стопу виходить позаду зовнішньої кісточки. Він іннервує шкіру зовнішньої поверхні стопи та гомілковостопного суглоба.
Підошовні міжпальцеві нерви
Ці нерви є гілками медіального та латерального підошовних нервів. Вони іннервують шкіру та нігтьові ложа пальців стопи.
Підошовна фасція є тонким шаром сполучної тканини, що підтримує склепіння стопи. Вона починається від нижньої поверхні кістки п'яти і триває в напрямку всіх 5 пальців. Тут вона ділиться на поверхневий та глибокий шари. Поверхневий шар інтимно пов'язаний з глибокими шарами шкіри та підшкірною клітковиною. Глибокий шар прикріплюється до підошовної платівки.
Ахіллове сухожилля характеризується наявністю фасціального сполучення з підошовною фасцією стопи. Натяг ахіллового сухожилля викликає натяг і підошовної фасції.
Підошовна фасція – це функціональний механізм. Вона підтримує склепіння стопи. Також на неї припадає близько 15% навантаження, що припадає на стопу. При ходьбі та стоянні підошовна фасція натягується та виконує роль ресори. Також вона бере участь у роботі «брашпільного механізму».
Термін «брашпіль» походить з морської справи і є механізмом лебідкового типу у вигляді горизонтального валу, на який намотується трос. Підошовна фасція в цьому сенсі нагадує трос, прикріплений до кістки п'яти і плюснефаланговим суглобам. Тильне згинання пальців під час кроку натягує підошовну фасцію навколо головок плеснових кісток. Це призводить до скорочення відстані між кісткою п'яти і кістками плюсни, піднімаючи медіальний поздовжній звід стопи, і забезпечує роботу стопи як ефективного важеля.
Навантаження, що додається до стопи, вагою тіла призводить до натягу підошовної фасції. Натягнута фасція перешкоджає розходженню кістки п'яти і кісток плюсни і зберігає тим самим медіальний поздовжній звід.
Підошовна фасція завдяки особливостям своєї будови (жовта лінія) перешкоджає провалюванню склепіння стопи. Жовтими стрілками позначена сила натягу фасції, що врівноважує вагу тіла (червона стрілка) та протидіє йому силу відштовхування від поверхні (блакитні стрілки)
Підошовна фасція (біла стрілка) за допомогою фасціальних волокон (жовта стрілка) з'єднується з ахіловим сухожиллям (червона стрілка)
Під склепінням мається на увазі «несуче дугоподібне перекриття, що з'єднує стіни або опори моста, даху або споруди, розташованої вище за нього».
Стопа характеризується наявністю кількох склепінь, кожен з яких має дугоподібну форму і створює умови для того, щоб стопа була здатна витримати припадаючу на неї в стані спокою, при ходьбі або бігу навантаження. Склепіння стопи утворені кістками плюсни та передплюсни, зв'язками, сухожиллями та підошовною фасцією.
Медіальне поздовжнє склепіння стопи
- Поздовжнє склепіння
- Медіальний
- Латеральний
- Поперечне склепіння
Поряд з підтримкою анатомії стопи при навантаженні вагою медіальний склепіння стопи також працює на кшталт ресори, перерозподіляючи навантаження та мінімізуючи зношування та пошкодження анатомічних утворень стопи. Він також зберігає частину енергії, що додається до стопи під час ходьби, повертаючи її для наступного кроку, зменшуючи цим енерговитрати, що витрачаються організмом на ходьбу та біг.
Форма стопи людини і особливо її склепінь дозволяє судити про те, які у цієї людини можуть виникнути проблеми. У людини з низьким поздовжнім склепінням стопи буде плоскостопість і при ходьбі у таких людей стопи швидше за все виявляються назовні (пронованими). Можливими проблемамиу цих людей можуть бути біль у області п'яти, підошовний фасціїт і біль в області внутрішнього склепіння стопи. Люди з плоскостопістю можуть відчувати труднощі з утриманням власної ваги під час вставання на шкарпетки. Надмірна пронація стопи також може стати причиною болю в колінному та тазостегновому суглобі.
У людей, які все своє життя живуть із плоскостопістю, може і не бути всіх описаних проблем. В основі придбаного або одностороннього плоскостопості (асиметричні зміни) швидше за все лежить якась певна причина, яка потребує додаткового обстеження та, можливо, лікування.
При збільшенні висоти поздовжнього склепіння стопи говорять про порожню стопу. При стоянні та ходьбі стопи таких людей розвертаються всередину (супінація). Високий склепіння стопи також може стати причиною підошовного фасції, оскільки він призводить до перевантаження підошовної фасції. Люди з порожнистою стопою перебувають у групі ризику розвитку нестабільності гомілковостопного суглоба, стресових пошкоджень та переломів 5-ї плюсневої кістки.
Таранна кістка (talus) складається з голівки, шийки та тіла. На головці є суглобова човноподібна поверхня (facies articularis navicularis) для зчленування з човноподібною кісткою. Верхня поверхня тіла представлена блоком (trochlea) для зчленування з кістками гомілки. З обох боків від блоку є суглобові майданчики - місця зчленування з медіальними і латеральними кісточками (facies articulares medialis et lateralis). На нижній поверхні тіла розташовується глибока борозна (sulcus tali); попереду та позаду неї є суглобові майданчики для зчленування з кісткою п'яти (facies articulates calcaneae anterior, media et posterior) (рис. 97).
97. Таранна кістка.
А – вид знизу; Б – вид ззаду: 1 – trochlea tali; 2 - facies maleolaris lateralis; 3 - processus lateralis tali; 4 - processus posterior tali; 5 - facies articularis calcanea posterior; 6 - facies articularis calcanea media; 7 - facies malleolaris medialis; 8 - facies articularis calcanea anterior
П'яткова кістка
П'яткова кістка (calcaneus) на верхній поверхні містить три майданчики (facies articulares talares anterior, media et posterior) для з'єднання з таранною кісткою. Дві останні розділені борозна (sulcus calcaneus). У сукупності при поєднанні борозни п'яткової кістки з борозна таранної кістки формується синус- пазуха передплюсни (sinus tarsi), де є міжкісткова зв'язка. Ззаду кістка перетворюється на п'ятковий бугор (tuber calcanei), а передньому відділі кістки знаходиться сідлоподібної форми суглобна поверхню (facies articularis cuboidea) для з'єднання з кубовидної кісткою. На медіальній стороні кістки є виступ – опора таранної кістки (sustentaculum tali) (рис. 98).
98. П'яткова кістка права.
1 - facies articularis talaris posterior;
2 - tuber calcanei;
3 - sustentaculum tali;
4 – facies articularis talaris media;
5 – facies articularis talaris anterior;
6 - facies articularis cuboidea.
Човноподібна кістка
Човноподібна кістка (os naviculare) знаходиться в області внутрішнього краю стопи, має увігнуту суглобову поверхню для головки таранної кістки і опуклу - для з'єднання з клиноподібними кістками. На її нижній поверхні виражена бугристість (tuberositas ossis navicularis)
Клиноподібні кістки
Три клинові кістки (ossa cuneiformia) розташовуються в ряд, починаючи від медіального краю стопи: os cuneiforme mediale, intermedium et laterale (рис. 99).
Кубоподібна кістка
Кубоподібна кістка (os cuboideum) знаходиться на латеральному краї стопи. На нижній поверхні її є бугристість (tuberositas ossis cuboidei) і вирізка (sulcus tendineus musculi peronei longi) від тиску сухожилля довгого малогомілкового м'яза (рис. 99).
99. Кістки стопи правої.
1 – calcaneus;
2 – talus;
3 – os cuboideum;
4 – os naviculare;
5 - os cuneiforme laterale;
6 - os cuneiforme intermedium;
7 - os cuneiforme mediale;
8 - os metatarsale 1;
9 - phalanx proximalis;
10 - phalanx media;
11 - phalanx distalis.
Плюсна
Плюсна (metatarsus) складається з п'яти плеснових кісток (ossa metatarsalia I-V). Виділяють її частини: основу (basis), тіло (corpus) та на дистальному кінці голівку. В області основи та головки знаходяться суглобові майданчики. На нижній поверхні основи I плюсневої кістки та на латеральній поверхні основи V кістки є бугристості (tuberositas ossis matatarsalis I et V) (рис. 99).
До нижньої латеральної та медіальної поверхонь головок I і V плюсневих кісток прилягає по одній сесамоподібній кістці.
Кістки пальців стопи
Пальці стопи (digitorum pedis) складаються з трьох фаланг (phalanges proximalis, media et distalis), які значно коротші за фаланг пальців руки. Великий палець стопи має дві фаланги (phalanges proximalis et distalis), решта – по три. У кожної фаланги розрізняють тіло і два кінці: проксимальний – основа та дистальний – головку. На дистальному кінці дистальної фаланги є горбок (tuberositas phalangis distalis).
Окостеніння. Всі кістки стопи проходять перетинчасту, хрящову та кісткову стадії розвитку. Ядра окостеніння виникають у кістці п'яти на VI міс, в таранній кістці - на VI-VII міс, в кубоподібній - на IX міс внутрішньоутробного розвитку, у медіальній клиноподібній – на 2-му році життя, у клиноподібній – на 3-му році, у клиноподібній (латеральній) – на 1-му році, у човноподібній – на 4-му році. На 3 - 7-му році життя в бугрі п'яти виникають 1-2 самостійних ядра окостеніння, які у дівчаток зливаються з тілом п'яткової кістки до 11 -12 років, у хлопчиків-до 15 років.
У фалангах пальців стопи кісткові точки утворюються в діафізі фаланг на 10-13-му тижні внутрішньоутробного розвитку, в проксимальному епіфізі - на 1 - 3-му році, а у плюсневих кісток в голівці - на 1-му році.
Сесамоподібні кістки
До сесамоподібних відносяться такі кістки, які розташовуються у сухожиллях м'язів. Найбільшою є надколінок.
Сесамоподібні кістки в області розташування I і V плюснефалангових суглобів виникають у дівчаток між 8-12 роками, у хлопчиків – в 11 – 13 років. Подібні кістки з'являються і на кисті, частіше в I зап'ястно-п'ястковому зчленуванні.
Аномалії. До аномалій кісток нижньої кінцівки відносяться додаткові, непостійні кістки стопи. Таких кісток, як правило, налічується близько дев'яти: 1) кістки між медіальною та проміжною клиноподібними кістками; 2, 3) кістки між I та II плюсневими кістками; 4) кістка, розташована над човноподібною кісткою; 5) кістка, що лежить над таранною кісткою; 6) кістка на місці перегину сухожилля малого гомілкового м'яза через кубоподібну кістку; 7) кістка, що представляє непоєднану точку бугра човноподібної кістки; 8) самостійна кісткова точка заднього відростка таранної кістки; 9) самостійна кісткова точка медіальної кісточки.
- Кісткова основа стопи
- Гомілковостопний суглоб
- Інші суглоби стопи та їх зв'язковий апарат
- Групи м'язів ступні
- Судинно-нервові утворення області стопи
Стопа - нижній анатомічний відділ ноги. Говорячи мовою медичної термінології, вона розташована найбільше дистально, тобто віддалено від центру тіла або місця прикріплення до тулуба. Скелет стопи досить складний та ідеально відповідає функції, що покладається на ступні людини. Вони пройшли довгу еволюцію, щоб пристосуватися до прямоходіння.
Кісткова основа стопи
На стопі виділяють області, сформовані певними кістковими групами: передплюсною плюсною та фалангами пальців.
Передплюсна - відділ ступні, розташований відразу нижче області гомілковостопного суглоба. Зверху він обмежений циркулярною лінією, проведеною через задній край кістки п'яти по нижніх краях кісточок, що відповідає верхньому кордоністопи людини. Передплюсна складається з семи губчастих кісточок, які розташовані двома рядами:
- Задній ряд – це та сама частина, яка є основною будовою п'яти та складається з двох відносно масивних кісток складної «неправильної» форми: таранної та п'яткової.
- Передній ряд поділяється ще на два відділи - той, що розташований внутрішньої сторонистопи (медіальний) та той, що знаходиться з боку зовнішнього краю (латеральний). До першого відносяться три клиноподібні кісточки і човноподібна, що займає проміжне положення між ними та головкою таранної кістки. Другий представлений однією лише кубоподібною - вона знаходиться між 4 і 5 плюсневой кісткою спереду і ззаду п'яти.
Плюсна займає проміжне положення серед трьох областей. Тут різноманітність розмірів, форм та назв різко припиняється. Вона побудована з п'яти кісток, які дуже нагадують такі, що розташовані у складі п'ясті верхньої кінцівки. Складаються вони з кількох частин:
- основи;
- тіла;
- головки.
Фаланги пальців – найменші зі всіх кісток стопи. Кожен палець утворюється з трьох таких кісточок, винятком є великий – будова стопи людини така, що у її складі лише дві фаланги. Він також називається першим, саме з нього починається нумерація пальців ніг від I до V.
Крім перелічених кісток, існують ще особливі сесамоподібні кістки, які відрізняються дрібними розмірами і служать для захисту сухожиль і збільшення їхнього плеча сили. Вони можуть розташовуватися між фалангами великого пальця, а також в області зчленувань кісток плюсни та фаланг.
Гомілковостопний суглоб
Анатомія стопи людини багата на міжкісткові сполуки, які, здебільшого, представлені суглобами – вони укріплені зв'язками. Перш ніж розбирати кожен окремо, необхідно резюмувати загальні відомості про те, що таке суглоб. Це синовіальне з'єднання, здатне брати участь у найрізноманітніших рухах залежно з його будови. У ньому можуть бути такі суглобові елементи:
- поверхні;
- хрящ;
- порожнину;
- капсула;
- диски та меніски;
- губи.
Слід пам'ятати, що суглоб знаходиться на вершині розвитку серед решти міжкісткових сполук, у структурі стопи один з них займає особливе становище – він найзначніших розмірів і досить складно влаштований. Гомілковостопний суглоб. Він настільки великий і потужний, що був виділений в окрему анатомічну область - "область гомілковостопного суглоба". Формується із певних частин:
- Суглобові поверхні утворюються за допомогою великогомілкової та малогомілкової кістки, їх нижніх кінців – вони формують виїмку для блоку таранної кістки, охоплюючи його з кількох сторін. Блок також бере участь у побудові суглоба. Усього виділяють 6 поверхонь.
- Гіаліновий хрящ покриває зовнішні частини поверхонь, що з'єднуються, не даючи їм безпосередньо стикатися. Він утворює суглобову щілину, що визначається на рентгенограмі як відстань між кістками.
- Капсула суглоба кріпиться вздовж краю хряща і спереду захоплює ділянку таранної кістки – її шийки.
Не варто забувати про наявність зв'язкового апарату, що часто супроводжує міжкісткові з'єднання. Гомілковостопний суглоб зміцнюють медіальне та латеральне допоміжні зв'язки. Перша нагадує букву дельта з грецького алфавіту: зверху прикріплюється до внутрішньої кісточки, знизу – до човноподібної, таранної та п'яткової кістки. Друга – йде від зовнішньої кісточки, розходячись у трьох напрямках, утворюючи зв'язки.
Цей суглоб визначається як блоковидне зчленування: він рухається навколо фронтальної осі, лише при згинанні людська «лапа» може робити рухи в бік.
Інші суглоби стопи та їх зв'язковий апарат
Безпосередньо між кістками стопи людини є чимало рухливих сполук. В одній тільки області передплюсни налічується чотири:
- Підтаранний суглоб. Має циліндричну форму, обмежений у рухливості. Суглоб підтримують три сполучнотканинні тяжи. Відрізняється функціональною цілісністю з погляду клініки.
- Таранно-п'ятково-човноподібний – вважається кулястим суглобом, проте рухомий лише в одній сагітальній площині навколо осі.
- П'ятково-кубоподібний суглоб бере участь у рухової активностідвох вищезгаданих. Разом з попереднім суглобом зветься «поперечний суглоб передплюсни». Його оточують дві зв'язки, які є продовженням так званої роздвоєної зв'язки. Вона вважається "ключом" суглоба, оскільки її необхідно розсікти для того, щоб отримати до нього повноцінний доступ.
- Клино-човноподібний суглоб. Нескладно здогадатися з яких він суглобових поверхонь полягає – у їх формуванні спереду беруть участь усі три клиноподібні кістки. Синовіальне з'єднання зміцнюють кілька груп зв'язок передплюсни.
Анатомія ступні складна та різноманітна. Крім перерахованих вище суглобів нижньої частини ноги людини, виділяють п'ять передплюсне-плюсневих, плюсне-фалангових і міжфалангових сполук. Остання в області п'ятого пальця не обов'язково має бути присутня, так як середня і дистальна фалангацього пальця можуть бути зрощені. Існують також міжплюсневі суглоби, укріплені тильними, міжкістковими та підошовними зв'язками плюсни. Зв'язковий та суглобовий апарат стопи необхідно берегти, тому що кожен з його елементів виконує певну функцію, що забезпечує максимально комфортний рух у цій галузі.
Групи м'язів ступні
Будова стопи, як відомо, не обмежується скелетом. М'язовий склад області ступні людини, як і суглобової, дуже різноманітний.
У таблиці вказані м'язи та їх групи, які спускаються з гомілки на стопу.
| Група | Назва м'язу | Функція (для руху стопи) |
| Передня | Довгий розгинач великого пальця | Розгинання великого пальця, а також ступні загалом, при цьому піднімаючи її внутрішній край |
| Довгий розгинач пальців | Бере участь у розгинанні, підйомі зовнішнього краю, відведенні в бік | |
| Передня великогомілкова | Розгинання, що піднімає внутрішній край | |
| Латеральна | Довга малогомілкова | Пронація, відведення, згинання |
| Коротка малогомілкова | ||
| Задня | ||
| Поверхневий шар | Формують ахіллове сухожилля | Двигуна активність гомілковостопного суглоба |
| Глибокий шар | Довгий згинач пальців | Супінація та згинання |
| Задня великогомілкова | Приведення та згинання | |
| Довгий згинач великого пальця стопи | Може згинати не тільки перший палець, але й відігравати певну роль у згинанні інших |
Враховуючи серйозну функціональну роль ступні, неважко припустити, що крім вищеперелічених сухожиль, що кріпляться на її кістках, на них розташовані короткі м'язиза аналогією з верхніми кінцівками. Будова стопи людини передбачає наявність певних груп:
- латеральною;
- середньої;
- тильних м'язів;
- підошовних м'язів.
Важливо пам'ятати, що анатомічна термінологія побудована так, що часто в самій назві м'язів закладено її функцію. Нерідко рухи здійснюються відразу декількома з них. При пошкодженні одного м'яза її роль може частково компенсуватися іншою, що виконує схожу функцію.
Судинно-нервові утворення області стопи
У людей в організмі так влаштовано, що часто судини та нерви простягаються по тілу, супроводжуючи один одного. Такі взаємини стали називати судинно-нервовими пучками. Вони розташовані практично у кожній області.
Так, великогомілковий пучок спереду представлений такими утвореннями:
- передньої великогомілкової артерією;
- двома передніми великогомілковими венами;
- глибоким малогомілковим нервом.
Коли вони переходять на стопу, їх назви змінюються: тильна артерія стопи, тильні вени стопи та два тильні пальцеві нерви відповідно. Артеріальна судинарозгалужується на безліч гілочок, постачаючи кров'ю різні ділянки ступні. Нерв відповідає лише за рух короткого розгинача пальців та чутливість шкіри повернутих один до одного сторін пальців у ділянці першого міжпальцевого проміжку. Шкіру інших областей фаланг з тилу іннервують гілки поверхневого малогомілкового нерва, що йде з боку розташування латеральних м'язів гомілки.
Задній, так званий, великогомілковий пучок складається з певних компонентів:
- задня великогомілкова артерія;
- дві однойменні вени;
- великогомілковий нерв.
У нижній частині ноги артерія віддає дві гілки: внутрішні (медіальні) та зовнішні (латеральні) підошовні, які утворюють дві артеріальні дуги. Великогомілковий нерв віддає свої гілочки на різні області підошви, також спрямовуючи одну на латеральну сторону тилу ступні.
Складна будова стопи людини супроводжується не менш хитромудрим перебігом нервів.
Знання анатомії стопи необхідні для правильного розуміння практично будь-якої патології, так чи інакше, пов'язаної з цією областю нижньої кінцівки.
Теги: Кістки, Лікування суглобів
З підошовного боку плюснефалангового суглоба першого пальця стопи у структурі згинального апарату є дві невеликі кістки розмірами менше горошини. Незважаючи на те, що кісточки дуже малі за розміром, вони відіграють величезну роль під час ходьби, бігу, стрибків та іншого навантаження на стопу. Якщо сесамоподібні кісточки залучаються до будь-якої патологічний процес, всі вони стають джерелом сильного болюзначно погіршує якість життя пацієнта.
Анатомія
В основі першого пальця стопи розташований важливий з функціональної точки зору перший плюснефаланговий суглоб. Дві невеликі сесамоподібні кісточки розташовані з підошовного боку цього суглоба: одна розташована із внутрішньої сторони, інша – із зовнішньої. Сесамоподібні кістки розташовані всередині сухожилля згиначів першого пальця. Ці структури разом утворюють згинальний апарат першого пальця стопи. Оскільки перший палець припадають великі навантаження, ці навантаження виконуються рахунок згинального апарата. Сесамоподібні кістки збільшують важелі впливу сухожилля згиначів на фаланги першого пальця, а також знижують силу тертя сухожиль про м'які тканини в положенні розгинання першого пальця.
Причини
Больовий синдром може розвиватися з різних причин. Одна з причин – це навантаження зв'язкового апарату сесамоподібних кісток. Цей стан можуть називати сесамоїдитом. Перевантаження найчастіше розвивається після надмірних занять бігом чи танцями.
Інша причина болю, пов'язаного з сесамоподібними кістками, – це переломи. Переломи можуть статися при приземленні прямо на область першого плюснефалангового суглоба стопи. Можуть мати місце так звані стрес-переломи сесамоподібних кісток. Стрес-переломи виникають через постійну дію великих навантажень на апарат сесамоподібних кісток. Це характерно для спортсменів, які найчастіше страждають атлети.
Ще одна причина – це артроз суглоба між головкою першої плюсневої кістки та сесамоподібними кістками. Сесамоподібні кістки при рухах великого пальця стопи ковзають вперед і взад по підошовної поверхні головки першої плюсневої кістки. Як і в інших суглобах організму, у цьому суглобі може розвиватися артроз. Артроз у даному суглобіхарактерний для пацієнтів з високим поздовжнім склепінням стопи. При високому поздовжньому зведенні стопи апарат сесамоподібних кісток знаходиться у більшому натягу і суглоби сесамоподібних кісток схильні до більшого навантаження. Зрештою хрящ сесамоподібних кісток і головки першої плюсневої кістки починає руйнуватися.
Рідкісною причиною є порушення кровопостачання апарату сесамоподібних кісток, внаслідок чого порушується структура кістки. Цей стан називається асептичним некрозом сесамоподібної кістки. При цьому додатково можуть утворюватися відкладення кальцію в м'яких тканинахнавколо першого плюсне-фалангового суглоба.
Іноді біль з боку підошовної поверхні походить від додаткових м'якотканих утворень під великим пальцем стопи. Наприклад, підошовний кератоз може викликати біль з боку підошовної поверхні першого плюснефалангового суглоба.
Симптоми
Пацієнти з патологією сесамоподібних кісток зазвичай відчувають ниючий більз боку підошовної поверхні плюснефалангового суглоба першого пальця стопи. При дотику з підошовного боку біль посилюється. Рухи у суглобі великого пальця часто обмежені. Пацієнти зауважують, що при ходьбі біль посилюється перед тим, як стопа відштовхується для наступного кроку. Іноді перший плюсне-фаланговий суглоб може заклинювати або клацати, що посилює біль. Після відпочинку біль йде чи слабшає. Деякі пацієнти відзначають оніміння в області першого та другого пальців стопи.
Діагноз
Лікар поставить багато питань про розвиток захворювання. Вас спитають про скарги в даний час і про проблеми зі стопою в минулому. Лікар огляне стопи. Огляд може бути трохи болючим, але необхідно визначити болючі точки, перевірити рух пальців. Пацієнта можуть попросити пройтися кабінетом.
Обов'язковим є виконання рентгенівського знімку(Рентгенограми). Виконується кілька проекцій. Одна з них – аксіальна, на якій чітко видно сесамоподібні кісточки. Для цієї проекції потрібне спеціальне укладання та рентгенівський промінь йде під кутом.
На рентгенограмі може виявитися, що сесамоподібна кістка складається з двох або більше окремих кісток, як це перелом, але межі між ними гладкі. Це нормально і може спостерігатись у кожного десятого. На рентгенограмі оцінюється положення сесамоподібних кісточок, а також простір (зчленування) між головкою плеснової кістки та сесамоподібними кістками. Суглобовий простір у нормі на рентгенограмі виглядає рівномірним. Звуження та нерівномірність говорить про патологію.
Якщо по звичайній рентгенограмі важко судити про наявність перелому кістки сесамоподібної, то може бути призначено сканування. Це таке дослідження, при якому внутрішньовенно вводять спеціальний розчин – контрастну речовину. Контрастна речовина накопичується в кісткової тканинипевним чином. Скануючи скелет людини ренгенівськими променями, вибудовують спеціальні зображення, на якому відображається накопичена рентгенконтрастна речовина. Якщо в кістковій тканині є патологічне вогнище, то малюнок накопичення контрастної речовини буде виглядати по-іншому. Для кожного патологічного процесу є свій унікальний зразок накопичення контрастної речовини. Таким чином, перелом можна відрізнити від вродженого поділу сесамоподібної кістки.
Для отримання найбільш повної картини захворювання може знадобитися виконання магнітно-резонансної томографії (МРТ). На МР-зображеннях можна вивчити взаємини анатомічних структур стопи, виключити інші патологічні процеси, зокрема й інфекцію.
Лікування
Консервативне лікування
Як правило, лікування починається з консервативних методів. Зазвичай, у такому разі рекомендують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), такі як диклофенак, індометацин, ібупрофен. Ці засоби зазвичай добре знімають біль та запалення. Можна спробувати використовувати спеціальні устілки, що полегшують навантаження на перший плюснефаланговий суглоб. Обов'язково треба виключити використання взуття з високим підбором. Чим вищий каблук, тим більше навантаження на передній відділ стопи, а значить і на хворобливий плюснефаланговий суглоб. У деяких випадках лікар може запропонувати ін'єкцію стероїдного засобуу болісну область. Зазвичай це допомагає зняти виражений больовий синдром.
Якщо є переломом сесамоподібної кістки без розриву розгинального апарату, рекомендується носіння гіпсової або пластикової шини протягом приблизно шести тижнів. Після цього пацієнт має носити взуття на твердій підошві. Жорстка підошва утримує палець у прямому положенні, не дозволяючи брати участь у перекаті стопи - таким чином знімається навантаження зі згинального апарату. У деяких випадках лікар може порадити лікування без використання шин, призначивши носіння взуття на твердій підошві. Якщо перелом сесамоподібної кісточки відбувається з розривом згинального апарату, то для повного відновленняфункції необхідне оперативне лікування.
Стрес-переломи та асептичний некрозсесамоподібної кістки гірше піддаються консервативному лікуванню Деякі лікарі рекомендують гіпсову або пластикову шину терміном до восьми тижнів з винятком будь-якого навантаження на ногу. Якщо після призначення консервативного лікування протягом 8 - 12 тижнів краще не стає, то швидше за все необхідна операція.
Оперативне лікування
Видалення сесамоподібної кістки
Лікар може запропонувати видалення частини чи всієї сесамоподібної кістки. Коли сесамоподібна кістка видаляється частково, інша сесамоподібна кістки може забезпечити точку опори для згиначів. Однак якщо видалити обидві кістки, то згинач не зможе нормально функціонувати і перший палець стає кігтеподібним. Тому хірурги зазвичай уникають видалення обох сесамоподібних кісток.
Коли сесамоподібна кістка зламана, операція робиться з метою видалення нефункціональних уламків та відновлення цілісності згинального апарату. При стресових переломах у спортсменів, коли необхідно найповніше відновлення, операція може бути виконана із застосуванням кісткових трансплантатів. Для видалення сесамоподібних кісток розріз робиться із внутрішньої сторони стопи. Іноді виникає необхідність виконати цю операцію з розрізу по підошовній стороні стопи між головками першої та другої плюсневих кісток.
Реабілітація
Реабілітація після консервативного лікування
При незначному вираженому больовому синдромі лікар може дозволити продовжити повсякденні заняття відразу, але з умовою використання взуття на жорсткій підошві. Якщо захворювання виражене помірно, потрібно використовувати милиці і не навантажувати ногу на термін від декількох днів до двох - трьох тижнів. При вираженому больовому синдромі потрібно ходити на милицях без навантаження на ногу протягом кількох тижнів. Як правило, повного відновлення не слід очікувати раніше за чотири – шість тижнів.
Фізіотерапія допомагає зменшити біль та набряк. Якщо немає протипоказань, то призначають ультразвук, теплові процедури. Іноді з фізіолікуванням поєднують використання протизапальних мазей та кремів.
Реабілітація після оперативного лікування
Після хірургічного лікуваннябільшості пацієнтів рекомендується використовувати милиці та уникати навантаження на ногу. Тим, кому виконувалося відновлення згинального апарату першого пальця стопи або кісткова пластика, рекомендується іммобілізація гіпсовою або пластиковою шиною. Після цього рекомендують носити взуття на твердій підошві до повного відновлення. Результати виконаної кісткової пластики сесамоподібної кістки можна оцінити через 2 місяці, виконавши МРТ.
Обов'язково виконуються вправи лікувальної фізкультури. Залежно від виконаної операції вправи починають у різні термінипісля операції, поступово збільшуючи навантаження та складність. Лікувальна фізкультуранеобхідна для відновлення та підтримки тонусу м'язів гомілки та стопи.
