Пальпується жовчний міхур. Здоров'я, медицина, здоровий спосіб життя

Жовчний міхур, що локалізується в нижній частині правої часткипечінки, має невеликі (до 14 см завдовжки та 5 см завширшки) розміри та м'яку консистенцію. Виступаючи з-під печінки не більше ніж на сантиметр, у здорових людейвін практично не промацується. Його доступність пальпації завжди є ознакою патології.

Факторами, що сприяють патологічному ущільненню стінок жовчного міхура, найчастіше є хронічні запальні процеси (наприклад, холецистит), пухлини або його множинні спайки, що виникають після перенесеного перихолециститу (запалення серозних оболонок цього органу).

Пропальпувати неприродно збільшений жовчний міхурнайчастіше вдається у пацієнтів, які страждають:

• водянкою;
• його пухлинним ураженням ();
• раком головки підшлункової залози;
• жовчнокам'яною хворобою (що супроводжується утворенням множинного каміння в жовчному міхурі та закупоркою) жовчних проток);
• емпієма ( гнійним запаленням, що супроводжується скупченням гнійного вмісту в порожнині жовчного міхура, спровокованим бактеріальною інфекцією)

Фахівець, що здійснює пальпацію жовчного міхура, намацує його під нижньою поверхнею печінки, назовні від латерального (бічного) краю прямого м'яза живота (правою) приблизно в місці перетину горизонтальної лінії, що проходить на рівні дев'ятої пари ребер, з правою серединно-ключичною лінією, передню черевну стінку.

Завдання огляду

Патологічно змінений жовчний міхур пальпується у вигляді досить щільного утворення грушоподібної або яйцеподібної форми на поверхні печінки, проте пальпація цього органу необхідна і в тих випадках, коли сам він не промацується, але існують певні (представлені в першу чергу вираженою хворобливістю) пальпаторні ознаки, що вказують на наявність змін у ньому.

Найчастіше пальпація застосовується не виявлення жовчного міхура, а виявлення больових точокі клінічних проявівхарактерних для запальних процесів, що протікають в цьому органі або в жовчних протоках, що підводять до нього.

Наприклад, наявність так званого симптому Ортнера (який характеризується виникненням болю в момент легкого постукування ребром долоні по краю реберної дуги в місці розташування жовчного міхура) підтверджує факт його запального ураження.

У подібних випадках, як правило, виявляються також симптоми Захар'їна (що характеризується появою різкого болю, що супроводжує биття в області жовчного міхура) і Образцова-Мерфі.

Для прояву останнього фахівець, який виконує пальпацію, повільно і глибоко зануривши руку в область правого підребер'я (маніпуляція виконується в момент видиху), просить хворого глибоко вдихнути; при цьому у пацієнта біль або виникає або різко посилюється.

Пальпація жовчного міхура дозволяє виявити цілу низку хворобливих точок (що свідчать про наявність патології цього органу та жовчних шляхів), представлених:

• Епігастральною зоною.
• Точкою жовчного міхура, локалізованої в місці фіксації латерального краю прямого м'яза живота до хрящів реберної дуги.
• Холедохопанкреатична зона, що знаходиться на п'ять сантиметрів правіше пупка.
• Точкою діафрагмального нерва шийного сплетення, що знаходиться між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза (при натисканні на цю точку виникає біль під ключицею, у плечі; у деяких випадках – в області правого підребер'я). Це називається терміном «френикус-симптом».
• Акроміальною (найбільш виступає убік бічної поверхні акроміального відростка лопатки) точкою, розташованої правому плечі.
• Лопатковою точкою, локалізованою поруч із нижнім кутом правої лопатки.
• Крапками VIII, IX, X хребців.

Болючість нерідко спостерігається при натисканні, що здійснюється з правої сторонивід X-XII хребців Такий же ефект дає постукування ребром долоні або натискання трохи правіше за IX-XI хребців. грудного відділухребта.

Як потрібно пальпувати жовчний міхур?

Враховуючи анатомічні особливостілокалізації жовчного міхура, його пальпацію здійснюють тими самими методами, як і .

Досвідчені фахівці для цього часто використовують дуже простий та зручний спосіб, який, не будучи описаний в жодному навчальному посібнику, дає часом навіть більше інформації, ніж класична пальпація, що здійснюється в положенні лежачи.

• Йдеться про пальпацію жовчного міхура у пацієнта, який посів сидяче положення.Хворого садять на стілець або жорстку кушетку і просять його злегка нахилитися вперед, спираючись руками на її краї. Це становище допомагає розслабити м'язи живота. У ході дослідження кут нахилу тулуба може змінюватися, а дихальні рухи мають здійснюватись животом.

Вставши спереду і праворуч від хворого, лікар, який виконує пальпацію, лівою рукою повинен утримувати його за плече, періодично змінюючи кут нахилу корпусу, домагаючись найбільшого розслаблення м'язів живота.

Свою праву долонюлікар встановлює у зовнішнього краю прямого (правого) м'язи живота перпендикулярно передній черевній стінці. При кожному видиху пацієнта (протягом двох-трьох дихальних циклів) пальці лікаря, які не змінюють свого положення, будуть занурюватися всередину підребер'я до задньої стінки.

Як тільки це станеться, хворий отримує вказівку зробити дуже глибокий та повільний вдих. Завдяки цьому печінка, опустившись, своєю нижньою поверхнею лягає на долоню дослідника, даючи йому чудову можливість для обмацування.

Злегка зігнувши пальці, фахівець виконує ковзний рух від краю печінки до реберної дуги, отримуючи інформацію про еластичність печінки, чутливість та характер її краю та нижньої частини. Послідовно пересуваючи руку, лікар отримує досить повне уявлення про стан практично всієї нижньої поверхні печінки та її краю.

У момент пальпації печінки біля краю прямого м'яза живота іноді вдається промацати жовчний міхур або виявити наявність локальної хворобливості. Найчастіше це відбувається у володарів ослабленої черевної стінкиабо збільшеного жовчного міхура. Класичний спосіб пальпації надає таку можливість значно рідше.

Ще одним недоліком класичного методупальпації є та обставина, що пальці здійснює її фахівця торкаються до досліджуваного органу лише кінчиками кінцевих фаланг, а доступними дослідження є лише найбільш виступаючі відділи печінки.

Пальпація, що здійснюється в положенні сидячи, дозволяє обмацувати печінку та жовчний міхур всією поверхнею кінцевих фаланг, наділених найбільшою чутливістю. До того ж, площа досліджуваних органів виявляється значно більшою.

За допомогою цієї методики досить часто вдається диференціювати причину больового синдрому, що виникає в області правого підребер'я, незалежно від того, чи зумовлений він хворобами жовчного міхура або печінки, або одночасним ураженням цих органів, або патологіями дванадцятипалої кишки.

• Існує ще одна методика пальпації жовчного міхура.Для того, щоб здійснити пальпаторне дослідження цього органу, лікар накладає свою ліву долонюна реберну дугу пацієнта таким чином, щоб кінцева фалангавеликого пальця знаходилася над місцем локалізації жовчного міхура, а інші пальці розташовувалися на поверхні грудної клітки. Під час вдиху великий палецьдослідника повинен обмацати зону знаходження жовчного міхура, здійснюючи різноспрямовані ковзаючі рухи і послідовно занурюючись в область підребер'я.

Для діагностики патологічних процесів у жовчному міхурі розроблено цілу низку пальпаторних прийомів, застосування яких провокує виникнення больових відчуттів у пацієнта:

• Для виявлення симптомів Образцова-Мерфі та Кера застосовують прийом проникаючої пальпації.
• Переконатися в наявності симптому Грекова-Ортнера допомагає бити ульнарною (прилеглою до мізинця) стороною долоні праворуч реберної дуги.
• Виявити френікус-симптом можна за допомогою натискання вказівним пальцемв точку, розташовану між ніжками правого грудинно-ключично-соскового м'яза.

Більше докладний описвищезгаданих прийомів наведено у наступному розділі нашої статті.

Відео про пальпацію печінки та жовчного міхура:

Визначення патологічних симптомів

Досить часто пальпація, що так і не призвела до виявлення жовчного міхура, допомагає виявити в зоні його локалізації наявність вираженої хворобливості та значне напруження м'язів.

У ході численних досліджень вдалося встановити безліч клінічних проявів та хворобливих точок, що свідчать про наявність запальних процесів, що відбуваються в жовчному міхурі та підводять до нього жовчні шляхи.

Наприклад, добре виражена напруга м'язів в області проекції жовчного міхура може свідчити, що запальний процес поширився на очеревину.

Встановлено, що найхарактерніші ділянки хворобливості розташовані в місці локалізації жовчного міхура і в так званому трикутнику Шоффара – області, обмеженої горизонталлю, проведеної на шість сантиметрів вище пупка, серединною лінією тіла та прямою, проведеною вгору та вправо від пупка (під кутом) градусів).

Які симптоми в момент виконання пальпації вкажуть на наявність запального процесу? Насамперед ці хворобливі прояви представлені:

• Симптомом Лепене, Що характеризується виникненням або посиленням хворобливості при ударі рубом кисті в область правого підребер'я в момент глибокого вдиху в порівнянні з болем, що випробовується при видиху.
• Симптомом Мерфі, які перебувають у перериванні дихання лише на рівні здійснення глибокого вдиху внаслідок виникнення гострої хворобливості у животі, локалізується під великим пальцем лікаря, здійснює пальпацію. Кисть його правої рукиповинна розташовуватися таким чином, щоб великий палець виявився нижчим за рівень реберної дуги, приблизно в місці локалізації жовчного міхура, а інші пальці розмістилися по краю. Варіація симптому Мерфі спостерігається при пальпації, що виробляється по відношенню до хворого, що перебуває в сидячому положенні (дослідник при цьому повинен стояти за пацієнтом, встановивши пальці правої руки в області розташування жовчного міхура). У цьому випадку пальпація, що провокує виникнення гострої хворобливості, перерве дихання хворого в момент глибокого вдиху. У деяких пацієнтів може спостерігатися мимовільне посилення болю в ділянці розташування жовчного міхура на фазі вдиху.
• Симптомом Лідського, що виникає на тлі хронічного холециститу і виявляється в'ялістю та атрофією м'язів у районі правого підребер'я.
• Симптомом Боасу, що є ознакою гострого холециституі характеризується появою хворобливості у відповідь на натискання в ділянці XII грудного хребця, що виробляються зі зміщенням тканин та невеликим (на чотири-п'ять сантиметрів) відступом праворуч.
• Симптомами Кера та Лепене, що дають знати себе посиленням чутливості до болю в ході виконання класичної пальпації жовчного міхура на фазі вдиху.
• Симптомом Сквирського, що свідчить про наявність холециститу та виявляється виникненням болю під час пальпації або щадної перкусії, що виконується ребром долоні трохи правіше хребетного стовпалише на рівні IX-XI хребців (грудних).
• Симптомом Мюссі-Георгієвського(синонімічним є термін «френікус-симптом»), що спостерігається у пацієнтів, які страждають на хвороби печінки та жовчного міхура. Ця патологіяхарактеризується появою гострої хворобливості в момент, коли пальці лікаря натискають на точку, що знаходиться між ніжками грудинно-ключично-соскового м'яза (правого), розташованого біля верхнього краюключиці. Висока больова чутливість пояснюється тим, що в цій ділянці пролягає діафрагмальний нерв, який подразнюється при хворобах вищезгаданих органів.
• Симптомом Ортнера-Грекова, що свідчить про наявність запального процесу, що протікає в жовчному міхурі і характеризується виникненням болю при биття ребром кисті по нижній поверхні правої дуги реберної.

Норми та патології

Пропальпувати здоровий жовчний міхур досить складно, тоді як виявлення патологічно збільшеного чи зміненого органу не становить особливих проблем.

Патологія даного органупальпаторно проявляється його збільшенням, що виникає внаслідок множення вмісту, представленого:

• наявністю каменів;
• наростаючою кількістю жовчі;
• скупченням запальної рідини, що має гнійний або серозний характер.

Жовчний міхур може також збільшуватися внаслідок водянки, що виникає в результаті тривалого здавлювання або закупорки протоки міхура утворився каменем. Через якийсь час жовч, що наповнювала міхур, всмоктується, а порожнина органу заповнюється набрякою (транссудатом).

Консистенція, обсяг і характер поверхні залученого до патологічний процесжовчного міхура залежить від його вмісту та стану стінок:

• Якщо загальна жовчна протока була закупорена каменем, жовчний міхур досить рідко набуває значних розмірів, оскільки розтяжність його стінок обмежується неминуче виникаючим при цьому млявим і тривалим запальним процесом. Ставши дуже щільними і горбистими, стінки органу набувають болючості. Аналогічна симптоматика характерна за наявності каменів або при пухлинному ураженні.
• Якщо ж обтурація (закупорка) загальної жовчної протоки відбулася з вини пухлини, у хворого спостерігається розтягування жовчного міхура внаслідок його переповнення жовчю. У цьому випадку пальпація ураженого органу вказує на те, що він набув вигляду грушоподібного мішка з еластичною консистенцією. Це називається симптомом Курвуазье-Терье.
• Практично у всіх хворих при пальпації жовчного міхура виникають досить значні болі, що іррадіюють у ділянку правої лопатки та правого плеча. Виняток становлять випадки здавлювання основної жовчної протоки пухлинним новоутворенням головки підшлункової залози. У цих випадках досліджуваний орган набуває вигляду практично безболісного і найчастіше напруженого грушоподібного тіла з еластичною і гладкою структурою, що зміщується при вчиненні дихальних рухів. Ще одним характерним проявом, що вказує на пухлину головки підшлункової залози, є наявність стійкої механічної жовтяниці, в результаті якої сеча та шкірні покриви хворого набувають жовтого – із зеленуватим відтінком – забарвлення.

Пальпація жовчного міхура дозволяє діагностувати захворювання, що у органі. Через те, що він має невеликі розміри, лише трохи видається під печінкою та має м'які стінки, пропальпувати орган у людей без патологій неможливо. Відповідно якщо міхур промацується, можна робити висновок про наявність у ньому відхилень від норми. Але частіше пальпація дозволяє визначити не міхур, а болючі точки, що є показником запалення органу або проток.

Пальпація жовчного міхура - найінформативніший метод дослідження органу. Але при цьому досить утруднений.

Причина - у розташуванні жовчного, як, власне, і сусідньої печінки: зазвичай пальпують відразу обидва органи, оскільки вони пов'язані і анатомічно, і функціонально.

Так ось значна частина їх «захована» глибоко в підребер'ї, що досягаються для пальпації лише невеликі їхні ділянки:

1. Передня поверхня лівої частини печінки (частіше недоступна, ніж доступна).
2. Передньо-нижній край печінки від правої серединно-ключичного до лівої парастернальної лінії.
3. Частково нижня поверхня правої частини печінки.
4. Дно жовчного міхура.

Провести процедуру легше у пацієнтів, у яких міхур:

• зі злоякісною пухлиною;
• з водяним набряком;
• заповнений гноєм;
• з конкрементами, що закупорюють біліарний тракт;
• зі зниженим тонусом стін.

Справа в тому, що за наявності вищезгаданих патологій орган сильно збільшений. Тому добре промацується.

Захворювання можуть бути випадково виявлені при натисканні печінки. Коли пацієнт робить глибокий вдих, жовчний зміщується вниз, завдяки чому його можна доторкнутися до кінцевих фалангів пальців.

Лікар, який проводить огляд, намацує орган під печінкою поряд з прямим м'язом живота, що знаходиться праворуч. Він визначає його консистенцію та структуру.

Найчастіше при пальпації жовчний міхур є великим ущільненим грушоподібним або яйцеподібним утворенням, що знаходиться трохи нижче печінки. Проте процедуру проводять і тоді, коли обстежуваний орган зберігає колишні розміри та форму, але пацієнт має інші симптоми, що свідчать про порушення.

Часто пальпацію проводять для пропедевтики захворювань жовчного міхура чи проток. Фахівець може призначити процедуру навіть за відсутності збільшення розмірів органу.

Так, є можливість визначити симптом Ортнера за допомогою легкого натискання на нижню частинуребер. Поява больових відчуттів у підребер'ї під час проведення процедури свідчить про патології.

Крім того, є можливість діагностувати цим методом симптоми Образцова-Мерфі та Захар'їна. Щоб диференціювати перший, кисть лікаря занурюється під праве ребропацієнта, а пацієнт вдихає. Якщо є симптом Образцова-Мерфі, у обстежуваного з'являються неприємні відчуття. Присутність болю при легкому постукуванні над місцем локалізації жовчного міхура говорить про симптом Захар'їна. Пальпація допомагає знайти у пацієнта низку больових точок.

Це можуть бути:

• надчеревна область;
• зона поруч із ГКС-м'язом;
• область під лопаткою з правого боку;
• точка на правому плечі;
• зона на органі, що знаходиться в точці з'єднання абдомінального м'яза з хрящами нижньої частини ребер.

Також хворобливі відчуттяможуть виникати при тиску на точку, що знаходиться праворуч між X та XII хребцями.

Болючі відчуття у правому підребер'ї часто зустрічаються як при гострому, так і хронічний холецистит. Пальпація дає лікарю необхідну інформацію орган.

Це дані про:

• розмірах;
• місце розташування;
• формі;
• характер стінок.

Через близьке розташування жовчного міхура до печінки, їхню пальпацію проводять за однією методикою.

Часто лікарі при діагностиці вдаються до допомоги простого методу, Опис якого не можна знайти в жодному навчальному посібнику. Тим не менш, він допомагає правильно поставити діагноз пацієнту.

Метод полягає в наступному:

1. Хворий займає сидяче становище і трохи спирається на кушетку, трохи нахилившись вперед. Це дозволяє позбавитися напруги в м'язах живота.
2. Лікар бере людину за плече, при цьому злегка нахиляючи її корпус, і знаходить таке положення, при якому найкраще пальпувати орган.
3. Потім лікар встановлює свою долоню руба на тіло пацієнта і поступово занурює свою кисть у його підребер'ї.
4. Хворий робить глибокий вдих, завдяки чому печінка та міхур зміщуються вниз. Лікар отримує можливість добре промацати органи.

Пальпація за такого методу проводиться кінчиками пальців, які мають підвищеною чутливістю. Крім того, обстежувана поверхня при використанні даного методурозширюється.

Є й інший вид пальпації жовчного міхура, що називається класичним.

Процедура проходить так:

1. Хворий приймає становище лежачи.
2. Фахівець кладе свою ліву рукуна тіло пацієнта таким чином, щоб усі пальці, окрім великого, перебували на грудях, а великий натискав на орган.
3. Пацієнт робить вдих.
4. Лікар обмацує жовчний міхур великим пальцем.

Перший метод необхідний диференціації причини хворобливих відчуттів у органі. Він вважається універсальним, оскільки може використовуватися як за наявності патологій у печінці та жовчному міхурі, так і хворобах дванадцятипалої кишки.

Пальпація неможлива при:

• добре розвинених м'язах живота;
• зайвій вазі;
• здуття живота.

Практично завжди пальпація є причиною виникнення у пацієнта сильних болючих відчуттів. Винятком є ​​закупорка жовчного проходу пухлиною головки жовчного міхура, оскільки промацування органу не викликає болю.

Жовчний міхур, що сильно збільшився, може відчуватися як округле утворення. Його гнучкість і структура поверхні визначаються станом стінок і вмісту органу.

Якщо у хворого жовчнокам'яна хвороба та орган закупорюється конкрементами, то рідко досягає великих розмірів. Однак його поверхня стає нерівномірною, а розтяг стінок і натискання завдають біль.

При пальпації можна диференціювати деякі патології захворювань жовчного міхура.

До них відносяться симптоми:

1. Образцова-Мерфі (з'являються хворобливі відчуття у зоні правого підребер'я після занурення пензля в черевну область);
2. Лепені (виникають хворобливі відчуття після удару долонею в праву нижню частину ребер, коли хворий робить вдих);
3. Сквирського (з'являється біль при пальпації, що виробляється в ділянці IX-XI грудних хребців);
4. Ортнера-Грекова (характеризується появою болю при постукуванні ребром долоні по реберній дузі);
5. Боас (з'являються сильні болі при натисканні на XII хребець);
6. Лідського (характеризується атрофією м'язів у зоні правого підребер'я);
7. Мюссі-Георгієвського (виникають сильні хворобливі відчуття під час натискання на точку, що знаходиться поруч із верхньою частиноюключиці);
8. Кера та Лепене (поява болю під час пальпації при вдиху).

Збільшення жовчного міхура відбувається через:

• появи каменів;
• збільшення обсягу жовчі в органі;
• скупчення гною в його порожнині.

Причиною збільшення у розмірах може бути водянка. Замість жовчі міхур починає заповнюватися набряковою рідиною.

Пружність і щільність стінок залежить від патологій, що викликають збільшення жовчного міхура:

1. Коли жовчна протока закупорюється каменем, орган не збільшується. Стінки не розтягуються, а стають дуже щільними та неоднорідними. При цьому натискання викликає у пацієнта больові відчуття.
2. При закупорюванні жовчної протоки пухлиною орган сильно збільшується, що зумовлено скупченням жовчі в ньому. Він набуває груше-або яйцеподібної форми, при цьому стінки залишаються пружними.
3. Коли з'являється пухлинне утворення на головці жовчного міхура, стінки органу стають напруженими. Вони залишаються пружними, а натискання практично не завдає болю. Орган трохи зміщується убік під час дихання.

Одночасно з пальпацією іноді застосовують ще одну методику дослідження – перкусію – простукування та діагностування по звуку. Сусідство печінки та жовчного з повітро(газо)носними органами – легенями, кишечником та шлунком – створює сприятливі умови для перкуторного визначення.

Положення хворого при пальпації жовчного міхура таке саме, як і при пальпації печінки. «Зона проекції» жовчного міхура знаходиться на передній черевній стінці, на місці перетину зовнішнього краю правого прямого м'яза живота з правою реберною дугою (так звана міхурова точка). Пальпаторне дослідження жовчного міхура проводиться з використанням дихальних рухів великим пальцем правої руки, який мають м'якуш у напрямку вглиб правого підребер'я. Установку великого пальця правої руки в точці міхура під реберною дугою проводять під час видиху. Потім хворого просять зробити глибокий вдих, і в цей момент печінка опускається, а жовчний міхур стикається з пальцем. Пальпація одним великим пальцем запропонована Гленаром, але подібну пальпацію можна проводити одночасно двома «великими» пальцями, верхівки яких розташовані поруч один з одним.

До нестандартних методів пальпації жовчного міхура відноситься обмацування останнього в положенні хворого на лівому боці, коли лікар розташовується за спиною пацієнта, занурюючи напівзігнуті пальці правої руки вглиб правого підребер'я. При цьому тильна частина кисті знаходиться на нижній частині грудної клітки, а кінчики пальців рук - правому підребер'ї (Chiray). Якщо жовчний міхур не промацується при класичному положенні хворого на спині і в не зовсім стандартному положенні на лівому боці, то можна спробувати промацати його у хворого у стоячому положенні з легким нахилом тулуба вперед, коли досліджувальна особа стає за спиною хворого і занурює напівзігнуті пальці правої руки. під реберну дугу (Glouzal).

При глибокій пальпації печінки нижче краю останньої іноді визначається збільшений жовчний міхур грушоподібної форми, еластичної консистенції з досить значною зміщуваністю маятникообразной по відношенню до осі досліджуваного органу. Це може бути при раку головки підшлункової залози (симптом Курвуазьє), водянці жовчного міхура при закупорці останнього каменем або вираженій гіпотонічній дискінезії жовчного міхура.

Аускультація печінки

Вислуховування печінки проводиться у зоні її абсолютної тупості, тобто. між L. L. axillaris anterior, medioclavicularis dextra, parasternalis dextra, mediana anterior et parasternalis sinistra При місцевому перитоніті посттравматичному перигепатиті в цій зоні іноді вислуховується шум тертя очеревини.

Жовчний міхур, vesica biliaris (fellea), грушоподібної форми, розташовується в fossa vesicae biliaris на нижній поверхні печінки, між її правою та квадратною частками. Жовчний міхур поділяється на три відділи: дно, fundus, тіло, corpus, та шийку, collum. Шийка міхура продовжується в протоки міхура, ductus cysticus. Довжина жовчного міхура - 7-8 см, діаметр в області дна - 2-3 см, місткість міхура досягає 40-60 см3. У жовчному міхурі розрізняють верхню стінку, прилеглу до печінки, і нижню, вільну, звернену в черевну порожнину.

Проекції жовчного міхура Жовчний міхур і протоки проектуються у надчеревній області. Дно жовчного міхура проектується на передню черевну стінку в точці на перетині зовнішнього краю прямого м'яза живота і реберної дуги на рівні злиття хрящів правих IХ-X ребер. Найчастіше ця точка знаходиться на правій парастернальній лінії. Іншим способом проекцію дна жовчного міхура знаходять у точці перетину реберної дуги лінією, що з'єднує вершину правої пахвової ямки з пупком.

Синтопія жовчного міхура Зверху (і спереду) жовчного міхура знаходиться печінка. Дно його зазвичай видається з-під передньонижнього краю печінки приблизно на 3 см і примикає до передньої черевної стінки. Праворуч дно і нижня поверхня тіла стикаються з правим (печінковим) вигином ободової кишкиі початковим відділом дванадцятипалої кишки, зліва - з пилоричним відділом шлунка. При низькому положенні печінки жовчний міхур може лежати на петлях тонкої кишки.

Черевина жовчного міхура найчастіше покриває дно міхура на всьому протязі, тіло і шийку - з трьох сторін (мезоперитонеальне положення). Рідше зустрічається інтраперитонеально розташована бульбашка з власною брижею. Такий жовчний міхур рухливий і може перекручуватися з подальшим порушенням кровообігу та некрозом. Можливе і екстраперитонеальне положення жовчного міхура, коли очеревина покриває лише частину дна, а тіло розташовується глибоко у щілинах між частками. Таке положення називають внутрішньопечінковим.

Кровопостачання жовчного міхура Кровопостачання жовчного міхура жовчно-міхурова артерія, а. cystica, що відходить, як правило, від правої гілки a. hepatica propria між листками печінково-дуоденальної зв'язки. Артерія підходить до шийки міхура спереду від протоки міхура і ділиться на дві гілки, що йдуть на верхню і нижню поверхню міхура. Взаємини міхурової артерії та жовчних проток мають велике практичне значення. Як внутрішній орієнтир виділяють trigonum cystohepaticum, міхурово-печінковий трикутник Кало: його двома бічними сторонами є міхуровий і печінковий протоки, що утворюють кут, відкритий догори, основою трикутника Кало є права печінкова гілка. У цьому місці від першої печінкової гілки і відходить a. cystica, яка нерідко сама утворює основу трикутника. Часто це місце прикрите правим краєм печінкової протоки. Венозний відтік від жовчного міхура відбувається через жовчно-міхурову вену у праву гілку. ворітної вени. Іннервація жовчного міхура Іннервація жовчного міхура та його протока здійснюється печінковим сплетенням. Лімфовідтікання від жовчного міхура Лімфовідтікання від жовчного міхура відбувається спочатку в жовчно-міхуровий вузол, а потім в печінкові вузли, що лежать у печінково-дуоденальній зв'язці.

Техніка проведення

Больові точки

Виявлені порушення

Больові прийоми

Дорогі читачі, у розпорядженні лікарів є кілька способів діагностики стану жовчного міхура, і перше, що зробить лікар на огляді – проведе пальпацію жовчного міхура. Здоровий орган важко промацати. Тому даний діагностичний методзастосовується при захворюваннях біліарної системи, коли з'являються скарги на біль під правим ребром, жовтяничність шкіри, нудоту та інші симптоми жовчнокам'яної хворобита запалення проток.

Лікар проводить пальпацію печінки та жовчного міхура, тому що ці органи анатомічно пов'язані і промацати якийсь один важко навіть для досвідченого фахівця.

Метод з інформативності значно поступається, але дозволяє отримати загальні відомостіпро стан біліарного тракту та ШКТ.

У нормі при пальпації жовчного міхура не з'являється біль. Визначити межі здорового органу практично неможливо. Жовчний розташований під нижньою частиноюправої частки печінки, його довжина - до 14 см, а ширина - всього 4-5 см. Але під час запальних процесів, при пухлинах та інших патологічних станахрозмір органу збільшується, змінюється та його консистенція - він стає більш щільним та напруженим.

Крім того, є певні симптоми та точки, які при пальпації жовчного міхура дозволяють запідозрити наявність патології. Але метод застосовують лише фахівці. Самостійна пальпація може спровокувати ускладнення та ще більше посилення та проток.

За допомогою пальпації жовчного міхура можна запідозрити наявність таких захворювань:

• жовчнокам'яна хвороба;
• холангіт (запалення проток);
• доброякісні та злоякісні новоутворенняпечінки, жовчного міхура, підшлункової залози;
• емпієма міхура (гнійне запалення);
• водянка жовчного.

Перелічені вище захворювання супроводжуються запальним процесом, зміною структури та розміру органу. При пальпації жовчного міхура у такому стані можна знайти характерні для певних патологій зміни. Це дає додаткову інформаціюпро стан біліарної системи та дозволяє підібрати більш інформативні методи діагностики.

Показання для пальпації жовчного

Пальпацію жовчного міхура проводить лікар-гастроентеролог або терапевт за наявності таких скарг:

• будь-які болючі відчуття в області правого підребер'я, епігастрія та кишечника;
• нудота та блювання;
• жовтяничність шкірних покривівта слизових;
• здуття живота;
• напади болю в області правого підребер'я після прийому жирної їжі, смажених продуктів та алкоголю;
• присмак гіркоти у роті.

Подібні симптоми дозволяють запідозрити наявність поширених захворювань жовчного міхура та печінки. Під час пальпації можна побачити лише грубі порушення у розмірі, формі та консистенції органів. Для уточнення діагнозу обов'язково проводять УЗД.

Техніка проведення

Існує кілька технік пальпації жовчного міхура. Лікар обирає ту, яка підходить для пацієнта та його поточний станздоров'я. Пальпувати печінку та жовчний міхур можна як у положенні сидячи, так і лежачи.

Класичний метод пальпації

Хворому пропонують сісти на стілець або кушетку, трохи нахилившись уперед. Лікар кладе руку в області зовнішнього краю прямого м'яза живота, який розташований з правого боку. Під час вдиху пальці фахівця проходять усередину підребер'я. Лікар просить пацієнта повільно та глибоко вдихнути, а потім поступово видихати. На видиху печінка стає доступною для промацування. Лікар вивчає її консистенцію, розміри, стан краю та нижньої частини. При слабкості черевної стінки та значному збільшенні жовчного міхура класичний спосібдозволяє промацати цей орган. Але виражений каркас м'язів заважає пальпації.

Для більшої інформативності пальпації прощупування здійснюють за допомогою великого пальця. Лікар кладе його на область проекції жовчного міхура і робить ковзні рухи під час дихання. На вдиху можна промацати край жовчного міхура, а занурення в підреберну область - оцінити консистенцію і розмір органу.

Пацієнта просять лягти на кушетку. Лікар промацують жовчний міхур великим пальцем. Пальпацію проводять на вдиху, коли печінка і жовчний міхур природно піднімаються, і фахівець отримує можливість глибше проникнути під реберну другу, щоб вивчити стан органів.

Діагностика малоінформативна при вираженому м'язовому каркасі в області черевної стінки, зайвій вазі та сильному здутті живота. Пальпацію проводять на голодний шлунок або через 2-3 години після їди.

Больові точки

Під час пальпації жовчного лікар чинить тиск на спеціальні діагностичні точки, які можуть говорити про проблеми у роботі біліарної системи та шлунково-кишковий тракт. Болючість у певних зонах говорить про перебіг запального процесу, а зміна форми, консистенції та розміру органу – про наявність патологічних утворень чи конкрементів.

Основні болючі точкирозташовані в епігастрії та області правого підребер'я. Промацування цих зон дозволяє виявити такі характерні симптоми:

• Лєпене- посилення болю в той момент, коли лікар на вдиху злегка вдаряє долонею в нижню частину ребер праворуч;
• Образцова-Мерфі- виникнення больового синдрому при зануренні пальців фахівця під праве підребер'я;
• Сквирського- посилення болю при пальпації лише на рівні IX-XI грудних хребців;
• Боаса - сильний більпри промацуванні ділянці XII грудного хребця, що найчастіше свідчить про розвиток гострого холециститу;
• Мюссі-Георгієвського- виникнення гострого болю, що прострілює, при натисканні на точку, яка розташована в області верхнього краю ключиці, що говорить про розвиток захворювань печінки та жовчного міхура інфекційно-запального або пухлинного характеру;
• Лідського- під час пальпації жовчного фахівець виявляє характерну атрофію м'язів у галузі правого підребер'я, і ​​це свідчить про перебіг хронічного запального процесу.

Кожен спеціаліст має свій алгоритм пальпації жовчного міхура. Професіонал може використовувати різні прийоми, включаючи постукування ребром долоні, пальпацію, що проникає, вивчення контурів органів великим пальцем руки. Отриманої інформації недостатньо для постановки точного діагнозуАле вона необхідна на попередньому етапі обстеження та огляду, коли фахівець вивчає анамнез і ставить попередній діагноз.

Виявлені порушення

Під час пальпації жовчного можна виявити такі порушення:

• збільшення розмірів печінки та жовчного міхура;
• больова реакція у момент тиску певні точки;
• скупчення рідини та гною всередині органу;
• зміна форми міхура;
• наявність новоутворень, велику кількість конкрементів.

Через хронічних захворюваньбіліарної системи порушується відтік жовчі, виникає запальна реакція. Це призводить до збільшення жовчного міхура. Виявляючи подібне відхилення під час пальпації, лікар може запідозрити наявність каміння, водянки, новоутворень. За наявності пухлини міхур набуває неправильної форми, має щільну консистенцію і бугристі стінки.

Особливу увагу фахівець приділяє болючості при пальпації жовчного. Вона з'являється на тлі перерозтягнення стінок через жовчний застій, гострий і хронічний запальний процес, зростання доброякісних і злоякісних пухлин.

Больові прийоми

Для діагностики захворювань печінки та жовчного міхура фахівці використовують кілька прийомів, які викликають характерну больову реакцію. Нею можна зрозуміти, які проблеми має пацієнт із жовчним міхуром.

Лікар кладе руки на живіт пацієнта таким чином, щоб кінчики 2 і 3 пальців розташовувалися на перетині зовнішнього краю прямого м'яза та правої дуги реберної. На вдиху лікар просуває пальці під праве підребер'я. У разі болю діагностують позитивний симптом Кера.

Больовий симптом Образцова-Мерфі

Для визначення симптому Образцова-Мерфі необхідно покласти руку вздовж прямого м'яза живота, щоб великий палець опинився у місці перетину зовнішня сторона прямого м'яза та реберної дуги праворуч. Ця точка називається точкою жовчного міхура. Під час рівного дихання великий палець лікар просуває під праве ребро кілька сантиметрів. Потім пацієнт повинен зробити повільний глибокий вдих, під час якого жовчний міхур упирається в палець. Поява болю в цей момент говорить про наявність позитивного симптомуОбразцова-Мерфі.

Визначення симптому Грекова-Ортнера використовують для діагностики наявних захворювань жовчного міхура. У здоровому стані біль у разі використання цих прийомів відсутній. Для визначення симптому Грекова-Ортнера необхідно провести рухи по реберній дузі, що погойдують. Праворуч при хворобах жовчного з'являється біль.

Визначення больового симптому Мюссе

Для виявлення симптому Мюссе при пальпації жовчного міхура необхідно проводити тиск вказівним пальцем у точках над ключицями, а потім між ніжками кивальних м'язів. Поява болю дозволяє запідозрити порушення у роботі жовчного міхура.

Дорогі читачі, бажаю всім вам здоров'я! Вам можуть бути корисні такі статті:

Пропонуємо подивитися відео пальпації жовчного міхура та інших органів ШКТ, застосування різних прийомівта точок, які використовують фахівці під час огляду.