Клінічна трансплантологія - комплекс медичних знань та навичок, що дозволяють використовувати трансплантацію як метод лікування різних захворювань, що не піддаються традиційним методамлікування.
Основні напрямки роботи в галузі клінічної трансплантології:
- виявлення та відбір потенційних реципієнтів донорських органів;
- виконання відповідного хірургічного втручання;
- проведення адекватного імуносупресивного лікування для максимального продовження терміну життя трансплантату та реципієнта.
Клінічна трансплантологія розвивається на основі найсучасніших методів діагностики, хірургії, анестезіології та реанімації, імунології, фармакології та ін. У свою чергу, практичні потреби клінічної трансплантології стимулюють розвиток зазначених сфер медичної науки.
Становленню клінічної трансплантології сприяли експериментальні роботи вітчизняного вченого В.П. Деміхова у 40-60-х роках минулого сторіччя. Він заклав основи хірургічних методиктрансплантації різних органів, однак клінічний розвитокйого ідей мало місце там.
Першим успішно трансплантованим органом була нирка (Мюррей Дж., Бостон, США, 1954). Це була споріднена трансплантація: донором став однояйцевий близнюк реципієнта, який страждав на хронічну ниркову недостатність. У 1963 р. Т. Штарцль у Денвері (США) започаткував клінічну трансплантацію печінки, проте реального успіху було досягнуто лише в 1967 р. У цьому року X. Баріард в Кейптауні (ПАР) виконав першу успішну трансплантацію серця. Першу трансплантацію трупної підшлункової залози людині було здійснено в 1966 р. В. Келлі та Р. Лілліхей в університетській клініці штату Міннесота (США). Хворому на цукровий діабет з хронічною нирковою недостатністю імплантували сегмент підшлункової залози та нирку. В результаті вперше досягли практично повної реабілітації пацієнта – відмови від інсуліну та діалізу. Підшлункова залоза – другий після нирки солідний орган, успішно пересаджений від живого родинного донора. Аналогічну операцію також зробили в університеті Міннесоти у 1979 р. успішну пересадкулегкого виконав Дж. Харді в 1963 р. в клініці штату Міссісіпі (США), а в 1981 р. Б. Рейтц (Станфорд, США) досяг успіху, пересадивши комплекс серце-легені.
1980 в історії трансплантології вважають початком «циклоспоринової» ери, коли після експериментів Р. Кальне в Кембриджі (Великобританія) в клінічну практику був введений принципово новий імунодепресант циклоспорин. Використання цього препарату значно покращило результати трансплантації органів та дозволило досягти багаторічного виживання реципієнтів з функціонуючими трансплантатами.
Кінець 1980-х-початок 1990-х років ознаменувалися появою та розвитком нового напряму клінічної трансплантології - трансплантації фрагментів печінки від живих донорів (Райя С, Бразилія, 1988; Стронг Р.В., Австралія, 1989; Бролш X., США; ).
У нашій країні першу успішну трансплантацію нирки виконав академік Б.В. Петровський 15 квітня 1965 р. Ця трансплантація від живого родинного донора (від матері синові) започаткувала розвиток клінічної трансплантології у вітчизняній медицині. 1987 р. академік В.І. Шумаков вперше успішно пересадив серце, а 1990 р. група фахівців Російського наукового центрухірургії Російської академіїмедичних наук (РНЦХ РАМН) під керівництвом професора О.К. Єрамішанцева здійснила першу в Росії ортотопічну трансплантацію печінки. У 2004 р. зробили першу успішну трансплантацію підшлункової залози (з використанням її дистального фрагмента від живого спорідненого донора), а 2006 р. – тонкої кишки. С1997 р. в РНЦХ РАМН виконують родинну трансплантацію печінки (СВ. Готьє).
Мета трансплантації
Медична практика та численні дослідження вітчизняних авторів свідчать про наявність великої кількості хворих, які страждають на невиліковні ураження печінки, нирок, серця, легень, кишечника, при яких застосовувані загальновідомі способи лікування лише тимчасово стабілізують стан пацієнтів. Крім гуманітарного значення трансплантації як радикального виду допомоги, що дозволяє зберігати життя і повертати здоров'я, очевидна і її соціально-економічна ефективність порівняно з тривалим, дорогим та безперспективним консервативним та паліативним хірургічним лікуванням. Внаслідок використання трансплантації суспільству повертають його повноцінних членів із збереженою працездатністю, можливістю створення сім'ї та народження дітей.
Показання до проведення трансплантації
Світовий досвід трансплантації свідчить, що результати втручання багато в чому залежать від правильності оцінки показань, протипоказань та вибору оптимального моменту операції у конкретного потенційного реципієнта. Перебіг захворювання вимагає аналізу з погляду життєвого прогнозу як за відсутності, і після трансплантації, з урахуванням необхідності довічної медикаментозної імуносупресії. Неефективність терапевтичних або хірургічних методівЛікування – основний критерій при відборі потенційних реципієнтів донорських органів.
При визначенні оптимального моменту виконання трансплантації у дітей велике значеннявік дитини. Поліпшення результатів трансплантації органів, що спостерігаються, у них зі збільшенням віку і маси тіла не привід для зволікання, наприклад, з трансплантацією печінки при біліарній атрезії або гострої печінкової недостатності. З іншого боку, відносно стабільний стан дитини, наприклад, при холестатичних ураженнях печінки (біліарна гіпоплазія, хвороба Каролі, хвороба Байлера та ін.), Хронічна ниркова недостатність при ефективному перитонеальному або гемодіалізі дозволяє відкласти операцію до досягнення ним більш стабільного стану на тлі консервативно . Водночас термін, на який відкладають трансплантацію, не повинен бути невиправдано тривалим, щоб затримка фізичного та інтелектуального розвитку дитини не стала незворотною.
Таким чином, постулюють такі принципи та критерії відбору потенційних реципієнтів для трансплантації органів:
- Наявність показань до трансплантації:
- незворотно прогресуюча поразка органу, що виявляється одним або декількома загрозливими для життя синдромами;
- неефективність консервативної терапії та хірургічних методів лікування.
- Відсутність абсолютних протипоказань.
- Сприятливий життєвий прогноз після трансплантації (залежно від нозологічної форми захворювання).
Показання до трансплантації дуже специфічні кожного конкретного органу і визначаються спектром нозологічних форм. У той же час протипоказання є досить універсальними і мають бути враховані при відборі та підготовці реципієнтів до трансплантації будь-якого органу.
Підготовка до трансплантації
Передопераційну підготовку проводять з метою можливого покращення стану здоров'я потенційного реципієнта та ліквідації факторів, здатних негативно вплинути на перебіг операції та післяопераційного періоду. Таким чином, можна говорити про дві складові передопераційного лікування потенційних реципієнтів донорських органів:
- лікування, спрямоване на ліквідацію чи мінімізацію відносних протипоказань до трансплантації;
- лікування, спрямоване на підтримання життя пацієнта в очікуванні трансплантації та оптимізацію його фізичного стану на момент виконання операції.
Аркуш очікування - документ реєстрації пацієнтів, які потребують трансплантації того чи іншого органу. У ньому відзначають паспортні дані, діагноз, дату його встановлення, ступінь тяжкості захворювання, наявність ускладнень, а також дані, необхідні для підбору донорського органу – група крові, антропометричні параметри, результати HLA-типування, рівень передіснуючих антитіл та ін. Дані постійно оновлюють через внесення до списку нових пацієнтів, зміни їхнього статусу тощо.
Хворого не вносять у лист очікування донорського органу за наявності будь-яких вогнищ інфекції поза органом, що підлягає заміні, оскільки можуть стати причиною серйозних ускладнень і натомість імуносупресивної терапії в посттрансплантационном періоді. Відповідно до характеру інфекційного процесу проводять його лікування, ефективність контролюють серійними бактеріологічними та вірусологічними дослідженнями.
Медикаментозна імуносупресія, що традиційно проводиться для мінімізації аутоімунних проявів хронічних захворюваньпечінки, нирок, серця, легень і що передбачає призначення великих доз кортикостероїдів, створює сприятливі умови для розвитку різних інфекційних процесівта існування патогенної флори, яка здатна активізуватися після трансплантації. Внаслідок цього кортикостероїдну терапію скасовують у процесі передопераційної підготовки, після чого проводять санацію всіх осередків бактеріальної, вірусної та/або грибкової інфекції.
У процесі обстеження хворих, особливо дітей, виявляють порушення поживного статусу різного ступеня вираженості, корекція яких висококалорійними сумішами, що містять велику кількість білка, утруднена у пацієнтів із захворюваннями печінки та нирок. З цієї причини доцільно застосовувати поживні препарати, що складаються переважно з амінокислот з розгалуженими ланцюгами, кетоаналогів незамінних амінокислот та рослинного білка, з поповненням дефіциту жиророзчинних вітамінівта мінеральних речовин. Пацієнтам із синдромом кишкової недостатності, які очікують на трансплантацію тонкої кишки, необхідно проводити повноцінне повне парентеральне харчування.
Важливим компонентом передопераційного ведення потенційного реципієнта є психологічна підготовка.
Інтегральна оцінка показників статусу пацієнта дозволяє визначити прогноз захворювання та віднести пацієнта до тієї чи іншої групи за ступенем невідкладності виконання трансплантації:
- Пацієнти, які потребують постійної інтенсивної терапії, потребують невідкладної операції.
- Пацієнти, які потребують медичної підтримки у стаціонарі, зазвичай потребують виконання операції в межах кількох тижнів.
- Пацієнти у стабільному стані можуть очікувати трансплантації протягом кількох місяців, при цьому здійснюють їх періодичну госпіталізацію для профілактики прогресування ускладнень хронічного захворювання.
Донорські органи для трансплантації
Споріднена трансплантація стала можливою завдяки наявності парних органів (нирок, легенів) та особливих анатомофізіологічних властивостей деяких непарних солідних органів людини (печінки, підшлункової залози, тонкої кишки), а також завдяки неухильному вдосконаленню хірургічних та парахірургічних технологій.
При цьому взаємини в межах трикутника «хворий-живий донор-лікар» будують не лише на загальноприйнятих деонтологічних позиціях, коли прерогатива повністю віддана пацієнту, а з поінформованим та добровільним прийняттям рішення донором.
Особливості оперативного втручання під час трансплантації
Ідеологічна основа операції у живого донора - поєднання мінімізації донорського ризику та отримання високоякісного трансплантату. Ці втручання мають низку відмінних рис, які дозволяють віднести їх до розряду загальнохірургічних маніпуляцій:
- операцію проводять у здорової людини;
- ускладнення спричиняють загрозу життю та здоров'ю одразу двох людей - донора та реципієнта;
- мобілізація органу чи відділення його фрагмента виробляють за умов безперервного кровообігу даного органа.
Основні завдання хірургічної техніки та анестезіологічної допомоги у живих донорів:
- мінімізація операційної травми;
- мінімізація крововтрати;
- виключення ішемічного ушкодження органу при хірургічних маніпуляціях;
- зменшення часу теплової ішемії під час взяття трансплантата.
Перфузія та консервація фрагментарного трансплантату
Незалежно від виду отриманого трансплантата відразу після його вилучення з організму донора трансплантат поміщають у лоток з стерильним льодомде після канюляції аферентної судини починають перфузію консервуючим розчином при температурі +40 °С. Нині у практиці родинної трансплантації частіше використовують консервуючий розчин «Custodiol». Критерій достатності перфузії - надходження чистого (без домішки крові) розчину, що консервує, з гирла вени трансплантата. Далі трансплантат поміщають у розчин, що консервує, при температурі +40 °С, де зберігають до імплантації.
Операційні характеристики
Виконання трансплантації може бути ускладнене наслідками перенесених раніше операцій на органах черевної або грудної порожнини, тому рішення про включення таких хворих до потенційних реципієнтів приймають залежно від індивідуального досвіду хірурга-трансплантолога.
Протипоказання до проведення трансплантації
Під протипоказаннями до трансплантації розуміють наявність у пацієнта будь-яких захворювань або станів, які становлять безпосередню загрозу життю і не тільки не можуть бути усунені за допомогою трансплантації, а й можуть бути посилені в результаті виконання її або подальшої імуносупресивної терапії, призвести до смерті. Існує певна група станів, у яких виконання трансплантації, навіть за наявності показань, видається явно безглуздим чи шкідливим з погляду життєвого прогнозу конкретного пацієнта.
Серед протипоказань до трансплантації органів розрізняють абсолютні та відносні. Як абсолютні протипоказання розглядають:
- некориговані порушення функції життєво важливих органів, у тому числі ЦНС;
- інфекційний процес поза органом, що підлягає заміні, наприклад, наявність туберкульозу, СНІДу або будь-яких інших системних або локальних інфекцій, що не піддаються лікуванню;
- онкологічні захворювання поза органом, що підлягає заміні;
- наявність вад розвитку, що супроводжують основне захворювання, що не підлягають корекції і не сумісні з тривалим життям.
У процесі накопичення досвіду клінічної трансплантології вдосконалювалися методи підготовки реципієнтів та підтримки у них життєво важливих функцій у період очікування операції. Відповідно, частина протипоказань, які раніше вважалися абсолютними, перейшла в розряд відносних протипоказань, тобто станів, що підвищують ризик втручання або ускладнюють його технічне виконання, однак у разі успіху не погіршують сприятливого прогнозу після операції.
Удосконалення хірургічних та анестезіологічних методик дозволило оптимізувати умови проведення трансплантації навіть у період новонароджене™. Наприклад, з-поміж протипоказань виключили ранній вікдитини. Поступово відсувають межі максимального віку потенційного реципієнта, оскільки протипоказання визначаються не так їм, як супутні захворюваннята можливістю запобігання ускладненням.
У процесі підготовки хворого до трансплантації того чи іншого органу можлива успішна корекція статусу з мінімізацією та навіть ліквідацією низки відносних протипоказань (інфекції, цукровий діабетта ін).
Реакція відторгнення та імунопригнічуюче лікування
Потрапляючи в організм реципієнта, трансплантат стає причиною та об'єктом імунологічної відповіді. Реакція на донорський орган включає цілий комплекс послідовних клітинних та молекулярних процесів, які в сукупності зумовлюють клінічну картинусиндрому відторгнення. Основними компонентами його виникнення вважають передіснуючі донор-специфічні HLA-антитіла та «впізнавання» імунною системою генетично чужорідних HLA-антигенів. За механізмом на тканини донорського органу виділяють відторгнення з переважанням активності антитіл (гуморальне, надгостре відторгнення) і гостре клітинне відторгнення. При цьому слід враховувати, що у розвитку цієї реакції можуть бути задіяні обидва механізми. У пізні терміни після трансплантації можливий розвиток хронічного відторгнення донорського органу, в основі якого лежать переважно імунокомплексні механізми.
Вибір протоколу імуноподавляючого лікування залежить від багатьох факторів: виду донорського органу, збігу групи крові, ступеня тканинної сумісності, якості трансплантату і вихідного стану реципієнта. Імуносупресія на різних етапах посттрансплантаційного періоду змінюється відповідно до проявів реакції відторгнення та загального статусу хворого.
Використання родинних трансплантатів значно полегшує проведення медикаментозної імуносупресії. Це особливо помітно, коли донорами стають найближчі родичі реципієнта: батьки чи сибси. У таких випадках спостерігають збіг за трьома або чотирма антигенами HLA з шести стандартно діагностованих. Незважаючи на те, що при цьому реакція відторгнення безумовно присутня, її прояви настільки незначні, що можуть бути куповані меншими дозами імунодепресантів. Імовірність виникнення кризи відторгнення родинного трансплантата дуже мала і може бути спровокована лише самовільним скасуванням препаратів.
Загальновідомо, що трансплантація органів передбачає проведення імуноподавляючого лікування протягом усього періоду функціонування донорського органу в організмі реципієнта. У порівнянні з іншими органами, що трансплантуються, такими, як нирка, підшлункова залоза, легеня, серце і тонка кишка, печінка займає особливе положення. Це імунокомпетентний орган, який має толерантність до імунної відповіді реципієнта. Більш ніж 30-річний досвід трансплантації показав, що при правильному проведенні імуносупресії середній термін виживання печінкового трансплантату значно перевищує такий для інших органів, що трансплантуються. Близько 70% реципієнтів донорської печінки демонструють десятилітнє виживання. Тривале взаємодія печінкового трансплантата з організмом реципієнта створює так званий мікрохімеризм, що забезпечує сприятливі умови для поступового зниження доз імунодепресантів аж до відміни кортикостероїдів, а потім, у ряду пацієнтів, до повної відміни медикаментозної імуносупресії, що більш реально вихідної тканинної сумісності.
Методика та подальший догляд
Принципи отримання трансплантатів від донорів у стані смерті мозку
Донорські органи видаляють з організму померлого в процесі складного хірургічного втручання, що передбачає отримання максимально можливої кількості трупних органів, придатних для пересадки пацієнтам, що очікують трансплантації (мультиорганне вилучення). У складі мультиорганного вилучення отримують серце, легені, печінку, підшлункову залозу, кишечник, нирки. Розподіл донорських органів здійснює регіональний центр координації органного донорства відповідно до загального листа очікування всіх трансплантаційних центрів, що функціонують у регіоні, на підставі показників індивідуальної сумісності (група крові, тканинне типування, антропометричні параметри) та відомостей про імперативність показань до трансплантації у хворого. Процедуру мультиорганного вилучення органів відпрацьовано світовою трансплантологічною практикою. Існують її різні модифікації, що дозволяють максимально зберегти якість органів. Холодову перфузію органів консервуючим розчином виробляють безпосередньо в організмі померлого, після чого органи вилучають та поміщають у контейнери, в яких транспортують за місцем призначення.
Остаточну підготовку донорських органів до імплантації проводять безпосередньо в операційній, де знаходиться реципієнт. Мета підготовки - адаптація анатомічних особливостей трансплантата до таких реципієнтів. Одночасно з підготовкою донорського органу здійснюють операцію у реципієнта відповідно до обраного варіанта імплантації. Сучасна клінічна трансплантологія при пересадці серця, печінки, легень, комплексу серце-легкі та тонкої кишки має на увазі видалення ураженого органу з подальшою імплантацією на його місце донорського (ортотопічна трансплантація). У той же час нирку та підшлункову залозу імплантують гетеротопічно, без обов'язкового видалення власних органів реципієнта.
Отримання органів чи їх фрагментів від живих (родинних) донорів
Органи, які можна отримати від живого донора, не завдаючи шкоди здоров'ю, - це нирка, фрагменти печінки, дистальний фрагмент підшлункової залози, ділянка тонкої кишки, частка легені.
Безперечна перевага трансплантації від живого донора – незалежність від системи забезпечення трупними органами, а, відповідно, можливість планування термінів операції залежно стану реципієнта.
Основна перевага трансплантату від живого донора - прогнозована відбором та у ряді випадків підготовкою споріднених донорів якість органу. Це з тим, що з родинному донорстві негативні гемодинамічні і лікарські на периопераційному етапі у донора практично виключені. Наприклад, при використанні трупної печінки ймовірність тяжчого вихідного пошкодження паренхіми завжди більша, ніж при родинній трансплантації. Сучасний рівень печінкової хірургії та методів консервації органів дозволяє отримати від живого донора високоякісний трансплантат з мінімальними ішемічними та механічними ушкодженнями.
На відміну від трансплантації органу, отриманого посмертно, використання органу або фрагмента органу від найближчого родича дозволяє розраховувати на його сприятливішу імунологічну адаптацію в організмі реципієнта за рахунок подібних HLA-характеристик гаплотипів. Зрештою, результати провідних трансплантологічних центрів світу свідчать про найкраще тривале виживання реципієнтів і трансплантатів після спорідненої трансплантації, ніж після трансплантації трупних органів. Зокрема період «напівжиття» трупного ниркового трансплантату становить близько 10 років, тоді як для родинних – перевищує 25 років.
Посттрансплантаційний період
Під посттрансплантаційним періодом розуміють життя реципієнта з трансплантованим органом, що функціонує. Нормальний перебіг його у дорослого реципієнта має на увазі одужання від вихідного захворювання, фізичну та соціальну реабілітацію. У дітей посттрансплантаційний період має гарантувати додаткові умови, такі, як фізичне зростання, інтелектуальний розвиток та статеве дозрівання. Тяжкість вихідного стану потенційних реципієнтів донорських органів, травматичність та тривалість оперативного втручання у поєднанні з необхідністю посттрансплантаційного імуноподавляючого лікування визначають специфіку ведення даного контингенту хворих. Це має на увазі активну профілактику, діагностику та ліквідацію ускладнень, замісну терапію, спрямовану на компенсацію раніше порушених функцій, а також контроль процесу реабілітації.
Особливості ведення післяопераційного періоду у реципієнтів
Наявність численних факторів ризику, таких, як тривале широке хірургічне втручання, наявність дренажів, медикаментозна імуносупресія, тривале використання центральних венозних катетерів, - основа для масивної та тривалої антибіотикопрофілактики. З цією метою продовжують розпочате внутрішньовенне інтраопераційне введення препаратів цефалоспоринової групи III або IV покоління в дозі 2000-4000 мг/сут [у дітей – 100 мг/кг х сут)]. Зміну антибактеріальних препаратівздійснюють залежно від клініко-лабораторної картини та відповідно до чутливості мікрофлори, що виявляється при бактеріологічному дослідженні. Всім пацієнтам з першої доби після трансплантації призначають флуконазол у дозі 100-200 мг/добу з метою профілактики грибкової інфекції та ганцикловір у дозі 5 мгДкгхсут) для профілактики цитомегаловірусної, герпетичної та Епштейн-Барр інфекцій. Період застосування флуконазолу відповідає періоду антибіотикотерапії. Профілактичний курс ганцикловіру становить 2-3 тижні.
Корекції поживного статусу з максимально адекватним поповненням енергетичних витрат та своєчасною компенсацією порушень білкового обміну досягають збалансованим парентеральним та ентеральним харчуванням. У перші 3-4 доби всім реципієнтам проводять повне парентеральне харчування, яке входить до протоколу інфузійної терапії. Замісну терапію здійснюють шляхом інфузії. свіжозамороженої плазмиу поєднанні з розчином альбуміну.
Необхідність постійного прийому кортикостероїдів, а також схильність до розвитку ерозивно-виразкових уражень верхніх відділів шлунково-кишкового тракту на тлі стресової ситуаціїраннього післяопераційного періоду передбачають обов'язкове призначення блокаторів Н2-гістамінових рецепторів, антацидних та обволікаючих засобів.
Трансплантація органів дозволяє зберегти життя та повернути здоров'я великому числу пацієнтів з тяжкими захворюваннями, які не можуть бути вилікувані іншими методами. Клінічна трансплантологія вимагає від лікаря-трансплантолога великих знань не тільки в хірургії, але і в галузі парахірургічних спеціальностей, таких як інтенсивна терапіята екстракорпоральна детоксикація, імунологія та проведення медикаментозної імуносупресії, профілактика та лікування інфекцій.
Подальший розвиток клінічної трансплантології в Росії передбачає становлення, організацію та безперебійне функціонування системи забезпечення органами за концепцією смерті мозку. Успішне вирішення цієї проблеми залежить насамперед від рівня поінформованості населення в галузі реальних можливостей трансплантації органів та високого гуманізму органного донорства.
Важливо знати!
Клітинна трансплантологія почалася не з похідних ембріональних стовбурових клітин, а з пересадок клітин кісткового мозку. Перші дослідження з експериментальної трансплантації кісткового мозку майже 50 років тому починалися з аналізу виживання тварин при тотальному їхньому опроміненні з подальшою інфузією кровотворних клітин кісткового мозку.
Розрізняють такі види трансплантації:
- аутогенні (аутопересадки);
- алогенні (гомогенні);
- сингенні (ізогенні);
- ксеногенні (ксенопересадки);
- Експлантація (імплантація) - вид пластичної, при якій застосовуються чужі для організму синтетичні матеріали.
Аутогенні пересадкице вид трансплантації, що проводиться у межах одного організму. Це найбільш вдалі пересадки, оскільки свіжі органи, що пересаджуються, з неушкодженою структурою характеризуються повним збігом по антигенній приналежності з тканинами реципієнта, відповідністю за віковими і статевими ознаками. Аутологіческіе тканини можуть бути пересаджені з повним відривом трансплантата від материнського ложа. Наприклад, під час аортокоронарного шунтування при ішемічної хворобисерця відрізок великий підшкірної венившивають між висхідною частиною аорти та вінцевою артерією серця або її гілками, обминаючи місце оклюзії. Аналогічно застосовуються аутогенні вени для заміщення великих дефектів або резецованих артерій, пошкоджених патологічним процесом.
При вільній трансплантації шкіри її ділянки повністю ізолюються та укладаються на нове місце. Трансплантати, до складу яких входить епітелій, "прилипають" до дна рани та для харчування використовують тканинну рідину. Товсті шкірні трансплантати, що мають шари дерми, частково відновлюють живлення завдяки попаданню тканинної рідиниу судини. Тому для використання вільного трансплантату необхідно враховувати його тенденцію до первинного зморщування. Відновлення іннервації трансплантованої шкіри відбувається через 3-8 місяців. Спочатку з'являється тактильна чутливість, потім больова, останньою – температурна.
По товщині розрізняють повні та розщеплені клапті. Повний має всі шари шкіри без підшкірної жирової клітковини. Його товщина обумовлює проведення пересадки лише рану, має хороше кровопостачання, за повної відсутності ризику інфікування. Повний клапоть викроюють за допомогою скальпеля, обробляючи шкіру таким чином, щоб на ній не залишалося підшкірної жирової клітковини. Шматок пересаджують на рану, підшивають, потім фіксують за допомогою пов'язки. Місце, з якого було викроєно трансплантат, зашивають або закривають за допомогою переміщення мобілізованої шкіри.
Розщеплений шкірний клапоть складається з епідермісу та частково дерми. Такі клапті викроюють за допомогою ручних або електричних дерматомів, якими зрізають клапоть потрібної товщини та ширини на передній або латеральній поверхні стегна, у сідничній ділянці. Для цього шкіру покривають тонким шаром вазеліну та розправляють натягуванням, накладають на неї дерматом. встановлений на певну глибину і ширину, і, натискаючи трохи, просувають вперед. Місце на шкірі після викроювання клаптя закривають стерильними марлевими серветками з антисептиком, поверх яких накладають пов'язку, що здавлює. Епітелізація донорської поверхні відбувається за рахунок епітелію вивідних проток потових залоз та волосяних мішечків протягом 2 тижнів.
Трансплантат укладають на поверхню рани, розправляють та підшивають до країв дефекту, після чого накривають марлевою пов'язкою, просоченою маззю. Змінюють пов'язку через 8-10 днів.
Для закриття великих гранулюючих ран доцільно використовувати сітчасті аутодермотрансплантати. Для цього на розщеплений шкіряний клапоть, викроєний дерматомом, наносять у шаховому порядку спеціальним апаратом невеликі наскрізні розрізи. Внаслідок розтягування сітчастого трансплантата вдається збільшити його площу в 3-5 разів.
Під час мобілізації стеблового клаптя одну його сторону не відсікають, а залишають як ніжку, через яку відбувається кровопостачання. Місце взяття клаптя зашивають або закривають розщепленим трансплантатом, а клапоть укладають на поверхню дефекту і фіксують швами. Пластику стебловим клаптем доцільно використовувати для закриття дефектів шкіри на кінцівках. Перевага методу в тому, що найбільші дефекти можуть бути закриті в короткий термін – до 5 тижнів. Недоліком є те, що для забезпечення надійного приживлення потрібні зближення кінцівок та фіксація їх гіпсовою пов'язкою.
Для пересадки шкіри використовують мостоподібні трансплантати шкіри, кровопостачання яких відбувається з обох сторін. Застосовуються також клапті на вузьких ніжках, якщо ніжці розташована артерія достатнього діаметра.
Круглий стебловий клапоть формується з клаптя шкіри з підшкірною жировою клітковиною за В.П. Філатову. Це дозволяє підвести до дефекту значну кількість пластичного матеріалу та здійснити різне моделювання. Недоліком методу є багатоетапність та значна тривалість пластики (іноді протягом кількох місяців). Стебловий клапоть формують за допомогою двох паралельних розрізів шкіри та підшкірної жирової клітковини до власної фасції. Потім клапоть відпрепаровують, його краї, починаючи зсередини, і краї дефекту під клаптем зшивають. Після загоєння рани переходять до тренування стебла. Для цього перетискають судини, що входять до клаптя, на боці, призначеній для пересадки. Пережимання триває спочатку кілька хвилин, а потім близько 2 годин. Через 4 тижні стебло можна пересадити на нове місце.
У відновній хірургії добре зарекомендувала себе аутогенна кісткова пластика, пластика периферичних нервівта внутрішніх органів. Прикладом останньої є широко застосовувана пластика стравоходу відрізком шлунка, тонкої або товстої кишки зі збереженням брижі та розміщених у ній судин (Ру, П О. Герцен, С.С. Юдін, А.Г. Савіних, Б.В. Петровський, М.А. І. Коломійченко, І.М.
Алогенні (гомогенні) пересадкице вид трансплантації, який проводиться у межах одного біологічного виду (від людини людині, в експерименті між тваринами одного виду). До них відносяться ізогенні (донор та реципієнт є монозиготними, однояйцевими близнюками, що мають один генетичний код) та сингенні види трансплантації (донор та реципієнт є родичами першого ступеня спорідненості, найчастіше це мати та дитина).
Матеріал для ізогенної трансплантації беруть у живих донорів (йдеться про парні органи). Так, Д. Мюррей в 1954 р. вперше успішно пересадив нирку в однояйцевих близнюків-брати, оскільки їх тканини абсолютно тотожні і не викликають імунного конфлікту. Однак при цьому виді пересадки доводиться долати етичний бар'єр, пов'язаний із видаленням органу у здорової людини. Такі види трансплантації найефективніші, але виникає проблема нестачі органів, оскільки неможливо організувати їх банки.
Для алогенних трансплантацій зазвичай використовуються трупні органи. І тут можлива організація банків великих органів прокуратури та, нарешті, можна використовувати “утилізовані” тканини, т. е. брати спеціально підготовлені тканини віддаленого органу, який був травмований чи вражений патологічним процесом. Наприклад, можна використовувати окремі частини кісток після всієї кінцівки.
При ксеногенних (гетерогенних) видах трансплантаціїдонор та реципієнт відносяться до різних біологічних видів. Це – міжвидова пересадка. Зазвичай із клінічною метою трансплантати беруть у тварин (зоогенний матеріал).
Як встановив французький хірург Жан-Поль Біне, найближчими до людини за імунологічними ознаками є свині, телята, мавпи. Однак при таких пересадках реакція відторгнення найбільше виражена.
В даний час ксеногенні тканини широко використовуються для пластики серцевих клапанів, кровоносних судин та кісток. Щоб зменшити реакцію відторгнення тваринам, у яких беруть трансплантат, вводять тканинні антигени людини. Такі тварини називаються донорами-химерами. Так, печінку свині тимчасово підключають до організму людини, яка страждає на печінкову недостатність (найчастіше при отруєнні неїстівними грибами, дихлоретаном).
В експерименті розроблено правошлуночково-легеневе та апікоаортальне шунтування. При стенозі легеневого стовбура або аорти накладають шунт, виготовлений з бичачого (телячого) перикарда або синтетичного матеріалу з вшитим клапаном (такі шунти називаються кондуїтами), між правим шлуночком і легеневим стовбуром або лівим шлуночком і аортою в обхід стенозу.
Експлантаціяце вид трансплантації, що передбачає заміну біологічних тканин синтетичним матеріалом. Так, широко застосовуються судинні протези, виткані або вив'язані з дакрону, тефлону, фтор-лонлавсану. У них нерідко вшивають клапани з тефлону (протез Голікова) або біотканини (стандартні клапановмісні протези, наприклад, дакроновий судинний протез з клапаном свині). Широко використовуються також кулькові клапани серця, які встановлюють у мітральну та аортальну позиції. Створено штучні суглоби (тазостегновий, колінний), серце.
Трансплантації ще можуть бути ортотопічнимиі гетеротопічними. Ортотопічні пересадки здійснюють те саме місце, де був (його зазвичай видаляють) уражений орган (ортотопічна пересадка серця, печінки). Гетеротопічний вид трансплантації - це пересадка органу в інше, незвичне по топографічної анатоміїмісце шляхом з'єднання судин органу з судинами реципієнта, розміщеними поблизу. Прикладом гетеротопічної пересадки є пересадка нирки в здухвинну ділянку, підшлункової залози - в черевну порожнину. Можлива гетеротопічна пересадка печінки у ліве підребер'я після видалення селезінки.
Статтю підготував та відредагував: лікар-хірургСайт надає довідкову інформаціювинятково для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!
Визначення та синоніми серцево-судинної хірургії
Серцево-судинна хірургіяявляє собою медичну хірургічну спеціальність, в рамках якої проводиться виконання оперативних втручань різного ступеня складності на серці та великих кровоносних судинах, таких як аорта, легеневий стовбур і т.д. У принципі, серцево-судинна хірургія раніше була розділом загальної хірургії, але в міру ускладнення техніки операцій, відповідно, підвищувалися вимоги до кваліфікації лікаря. Лікарям-хірургам для оволодіння методиками операцій на серці та судинах потрібно вивчати великий обсяг інформації, і для підтримки своїх професійних навичок на належному рівні здійснювати лише ці хірургічні операції. Крім того, для операцій на серці та судинах довелося розробити спеціальні допоміжні маніпуляції, такі як апарат штучного кровообігу, методика анестезії та інші, які забезпечують оптимальний результат із мінімальним ризиком ускладнень. Загалом можна сказати, що серцево-судинна хірургія виділилася в окрему медичну спеціальність так само, як і всі інші (наприклад, гастроентерологія, пульмонологія і т.д.) у зв'язку зі збільшенням обсягу знань і необхідністю вузької спеціалізації.Серцево-судинна хірургія в американській та європейській медичних школах відноситься до спеціальності кардіо-торакальна хірургія , Що дещо відрізняється від російського варіанту. Кардіо-торакальна хірургія включає всі можливі хірургічні маніпуляціїу грудній порожнині, тобто, і серцево-судинну хірургію в російській структурі спеціальностей, і додатково всі операції на легенях, стравоході і т.д. Тобто лікар кардіо-торакальний хірург має ширшу спеціальність порівняно з російським серцево-судинним хірургом.
Крім того, у країнах колишнього СРСР серцево-судинну хірургію часто називають кардіохірургією , оскільки більшість операцій, вироблених лікарями цієї спеціальності, є тими чи іншими втручаннями на серце та її судинах.
Які операції проводять у рамках серцево-судинної хірургії?
В рамках серцево- судинної хірургіївиконуються різні операціїна серці або великих судинах за наявності важких захворюваньостанніх, усунути які консервативним шляхом неможливо. Найчастіше серцево-судинні хірурги виконують операції з лікування ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності та аритмій, а також усунення вроджених або набутих вад і пухлин серця, аорти або легеневого стовбура. Причини, що призвели до формування тяжких вад, пухлин або ішемічної хвороби серця, не є важливими для кардіохірургії, оскільки в ході оперативного втручання відновлюється нормальне. фізіологічний станоргану. Це дозволяє покращити функціонування органу, підвищити якість життя пацієнта та суттєво продовжити його життя. Крім того, серцево-судинна хірургія включає в свій спектр діяльності та пересадку серця або великих судин.В даний час у центрах або відділеннях серцево-судинної хірургії спеціалістами відповідного профілю проводяться наступні оперативні втручання:
- Судинне шунтування (аорто-стегнове біфуркаційне, клубово-стегнове, стегново-підколінне, аорто-коронарне);
- Усунення аневризми аорти (протезування, шунтування тощо);
- Усунення аневризми лівого шлуночка серця;
- Стентування великих судин (наприклад, сонних, стегнових, коронарних артерій тощо);
- Балонна ангіопластика (відновлення прохідності судин для крові);
- Введення та встановлення кардіостимулятора;
- Усунення вроджених та набутих вад серця;
- Заміна серцевого клапана спеціальним протезом;
- Протезування клапанів аорти;
- Пересадка серцевого клапана;
- Пересадка серця;
- Лікування інфекційного ендокардиту;
- Катетеризація легеневої артерії;
- Перікардіоцентез.
Практично всі серцево-судинні операції спрямовані на усунення будь-якого сформованого або вродженого порушення будови серця або судин, які є смертельно небезпечним. Це означає, що метою серцево-судинної хірургії є відновлення кровопостачання самого серця, а також його здатності виштовхувати кров, забезпечуючи адекватне кровопостачання решти органів і систем.
Вроджені вади зазвичай виявляються в дитячому віціі, відповідно, оперуються дитячими серцево-судинними хірургами. У дорослих людей у переважній більшості випадків є різні набуті захворювання, що призвели до деформації структури серця та судин, що заважає нормально жити. Як правило, якщо такі порушення вчасно не усунути під час необхідної серцево-судинної операції, то людина вмирає протягом короткого проміжку часу, оскільки серце та судини не в змозі забезпечити необхідний для підтримки життєдіяльності обсяг функцій.
Таким чином, можна зробити висновок, що серцево-судинна хірургія є останнім можливим способом лікування захворювань серця та судин, пов'язаних з порушенням їх будови та функціонування.
За яких захворювань вдаються до серцево-судинної хірургії?
Зазвичай до серцево-судинної хірургії вдаються, коли консервативне лікуваннявиявляється неефективним та захворювання неухильно прогресує. Також лікарі змушені лікувати захворювання серця та судин хірургічним шляхом, якщо людина звертається за медичною допомогою на пізніх стадіях, коли консервативна терапія буде неефективною та марною.В даний час серцево-судинна хірургія за допомогою вищезгаданих операцій лікує наступні захворювання:
- Ішемічна хвороба серця;
- Серцева недостатність функціонального класу ІІ – ІІІ;
- Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА);
- Порок мітрального, тристулкового або аортального клапана, спричинений ревматизмом, наслідками запального процесу (перикардиту, ендокардиту тощо), травмою чи іншими причинами;
- Стеноз (різке звуження просвіту) аортального клапана, спричинений будь-якою причиною;
- Інфекційний ендокардит;
- Аневризм аорти або лівого шлуночка серця;
- Деякі види аритмії ( шлуночкова тахікардія, брадіаритмія та миготлива аритмія), які можуть бути усунені за допомогою кардіостимулятора;
- Наявність випоту в перикарді, який створює тампонаду та заважає серцю нормально виштовхувати необхідний об'єм крові. Така тампонада може утворюватися при інфаркті міокарда, туберкульозі, захворюваннях сполучної тканини, вірусних інфекцій, злоякісних новоутворенняхта уремії;
- Легенева гіпертензія;
- Тяжка лівошлуночкова недостатність;
- Інфаркт міокарда з важкими ускладненнями, такими, як виражена гіпотонія, синусова тахікардія, Розрив міжшлуночкової перегородки, гостра мітральна недостатність або тампонада серця;
- гострий інфаркт міокарда;
- Стеноз коронарних артерій, спричинений атеросклерозом або іншими причинами;
- Стенокардія;
- наявність епізоду реанімації при синдромі раптової серцевої смерті;
- Люди, зайняті забезпеченням безпеки та здоров'я інших (наприклад, пілоти, водії автобусів тощо), які мають патологію серця за результатами навантажувальних тестів, навіть якщо вона не проявляється клінічною симптоматикою.
Серцево-судинні операції можуть проводитись кілька разів протягом життя людини. Зазвичай, наступні хірургічні маніпуляції проводяться при розвитку ускладнень, рецидивах, недостатній ефективності минулої операції, погіршенні стану людини або приєднанні іншої патології.
Коротка характеристика найпоширеніших серцево-судинних операцій
Розглянемо, які операції з арсеналу серцево-судинної хірургії використовуються в різних випадках для лікування тих чи інших захворювань серця та великих судин.Аорто-коронарне шунтування (АКШ)
Ця операціяявляє собою вшивання додаткової кровоносної судини, за якою відбуватиметься кровопостачання серця замість закупорених та уражених коронарних артерій. Щоб зрозуміти суть операції, необхідно уявити шланг, яким тече вода. Якщо на якійсь ділянці відбулася закупорка шланга, вода перестане надходити далі цього місця. Однак якщо ми в розрізи в трубі вставимо невеликий відрізок шланга таким чином, щоб один його отвір виявився вищим за місце закупорки, а другий нижче, то отримаємо шунт, по якому вода зможе знову текти далі.Те саме відбувається і в ході аорто-коронарного шунтування. Тобто, ті судини, якими в нормі до серцевого м'яза надходить кров, стають занадто вузькими через атеросклеротичні бляшки, і не можуть забезпечувати приплив необхідного об'єму крові. Через це серцевий м'яз (міокард) відчуває кисневе голодування– страждає від ішемії. А оскільки видалити атеросклеротичні бляшки та розширити просвіт судин у деяких випадках неможливо, вдаються до накладання обхідного шунту. Один кінець шунта вставляють в аорту, а другий – у ділянку коронарних артерій, що знаходиться далі за місце сильного звуження. Зазвичай під час операції накладають кілька шунтів, щоб забезпечити кровопостачання всіх ділянок серцевого м'яза (див. рисунок 1).
Малюнок 1– Схема накладання прямих шунтів.
Як шунт зазвичай використовують вену, виділену з тканин передпліччя або гомілки.
Операція аорто-коронарного шунтування проводиться у разі звуження просвіту коронарних судин щонайменше, ніж 70% від норми. Поки не станеться звуження коронарних судин на зазначену величину, операцію аорто-коронарного шунтування не проводять, навіть якщо людина пережила не один інфаркт і страждає від стенокардії, задишки та серцевої недостатності. Це пов'язано з тим, що обсяг операції дуже великий, і при меншому відсотку звуження коронарних артерій цілком можна вдатися до інших менш інвазивним методикамвідновлення кровопостачання серцевого м'яза, таким, як наприклад ангіопластика та стентування.
Ангіопластика
Ангіопластика є відновлення прохідності серцевих та інших судин шляхом розширення їх просвіту зсередини спеціальними пристосуваннями. Цілком дана серцево-судинна операція називається надшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА). Для виробництва ЧТКА необхідні спеціальні пристрої у вигляді здутих кульок балонної форми, які вводять у звужену серцеву судину через сонну артерію. Тобто, балон спочатку вводиться в сонну артерію, потім кровоносними судинами поступово просувається аж до коронарних судин і заводиться в необхідну різко звужену ділянку. У цій ділянці балон роздмухують, щоб він своїм обсягом розширив просвіт судини. Завдяки даній маніпуляції коронарний посудина отримує нормальний просвіт і можливість забезпечувати необхідний об'єм крові для міокарда.Ангіопластика проводиться при різкому звуженні одного або декількох коронарних судин, коли дефіцит кисню розвивається в будь-якій обмеженій ділянці міокарда, що постачається з даної закупореної артерії. У такій ситуації ангіопластика дозволяє відновити кровопостачання міокарда, не вдаючись до великої хірургічної операції аорто-коронарного шунтування.
Однак, у довгостроковій перспективі ангіопластика не є надійним методом лікування стенозів коронарних артерій, оскільки часто процедуру доводиться проводити повторно через рецидив звуження судини. Аорто-коронарне шунтування має певні переваги перед ангіопластикою, оскільки дозволяє нормалізувати кровопостачання міокарда на тривалий термін без ризику його порушення через рецидив стенозу. коронарної артерії. Але лікарі серцево-судинні хірурги вважають виправданим первинне виробництво ангіопластики як більш щадного і менш інвазивного методу лікування, який дозволяє досягти вираженого терапевтичного ефекту. Якщо кровопостачання міокарда вдається відновити простішою маніпуляцією ангіопластики, то не потрібно вдаватися до набагато складнішої операції аорто-коронарного шунтування, яка, по суті, є останнім варіантом терапії.
Крім того, в останні роки вдалося значно підвищити ефективність ангіопластики та знизити ризик рецидиву стенозу за рахунок використання спеціальних пристроїв – стентів. Маніпуляція ангіопластики із накладенням стентів називається операцією стентування.
Стентування
Стентування є більш ефективну процедуруангіопластики із накладенням стентів. Всі маніпуляції при стентуванні практично такі ж, як і при ангіопластику, тобто, в суджену посудину вводиться спеціальний балон, що розширює його просвіт. Потім для утримання судини в такому положенні і, відповідно, профілактики його повторного стенозування фіксують його стентами. Стент має зовнішній вигляд, схожий на звичайну пружину (див. рисунок 2), яка вводиться в просвіт судини після його розширення. Для маніпуляції використовуються різні модифікації стентів, які вибирає лікар залежно від розміру та стану звуженої коронарної судини. Після операції стентування необхідно приймати антиагреганти – препарати, що перешкоджають активному тромбоутворенню. Оптимальними антиагрегантами в даний час є Клопідогрель та Аспірин.Операція стентування по ефективності можна порівняти з аорто-коронарним шунтуванням, але набагато простіша і менш інвазивна. Тому людям, які мають 70% і більше звужених серцевих артерій, рекомендується проводити саме стентування, а чи не аорто-коронарне шунтування.
Малюнок 2- Різні модифікації стентів
Введення та встановлення кардіостимулятора
Введення та встановлення кардіостимулятора виконуються для нормалізації серцевого ритмута профілактики смертельно небезпечних аритмій, при розвитку яких людину, як правило, не встигають врятувати. В даний час існують різні моделікардіостимуляторів, що підбираються індивідуально залежно від типу аритмії. Як правило, кардіостимулятор вводиться через сонну артерію, як стент або балон для ангіопластики. Потім пристрій налаштовують під людину і залишають на все життя, періодично змінюючи в ньому батарейки.Усунення аневризми аорти чи стінки лівого желудочка
Аневризм є стоншення і одночасне випинання стінки органу. Відповідно, аневризму аорти або шлуночка є стоншенням стінки даної кровоносної судини або серця і її випинання в грудну порожнину. Будь-яка аневризм дуже небезпечна, оскільки витончена стінка судини або шлуночка серця може не витримати тиску крові і розірватися. У такій ситуації людина вмирає майже миттєво.Якщо у людини виявляють аневризму аорти чи шлуночка серця, то вдаються до неї хірургічного лікування, яке полягає у висіченні витонченої ділянки органу, зшиванні вільних кінців його стінки та накиданні поверх спеціальної сіточки з міцного матеріалу. Сітка підтримує стінку аорти або шлуночка серця, не даючи їй знову витончуватися і випинатися, формуючи нову аневризму.
Усунення вад серця та судин
Усунення вад серця і судин є складним хірургічним втручанням, під час якого лікарі повністю виправляють наявні анатомічно неправильні структури органів. Наприклад, за відсутності перегородки між шлуночками або передсердями, неправильною будовою судин і клапанів та інших подібних станах лікарі можуть у ході операції переробити структуру органу в нормальну, видаливши непотрібні частини і пришивши необхідні. У більшості випадків вади серця та судин успішно усуваються досвідченими фахівцями в галузі серцево-судинної хірургії.Операції з усунення вад серця і судин необхідно проводити якомога раніше після їх виявлення. Якщо такі виявлено у новонароджених дітей, їх можна оперувати буквально з першого дня появи світ. У деяких випадках життя немовляти залежить від того, наскільки швидко буде проведено операцію та усунуто вроджену ваду серця або судин.
Протезування та пересадка клапанів серця, аорти або легеневого стовбура
Клапани серця, аорти або легеневого стовбура піддаються різним захворюваннямз формуванням вад, які є зміною їх нормальної анатомічної форми з функціональною недостатністю. При пороках клапани серця та великих судин нещільно схлопуються і не повністю розкриваються, внаслідок чого кров погано виштовхується у великі та малі кола кровообігу і закидається назад, що викликає різні клінічні симптоми. Для усунення даної патології серцево-судинні хірурги в ході операції просто видаляють неповноцінний клапан і замість нього вставляють протез. Сучасні протези клапанів серця та судин мають відмінну якість і дозволяють повністю нормалізувати гемодинаміку. Клапани можуть бути цілком штучними, створеними із синтетичних матеріалів, або натуральними, виготовленими із бичачих чи свинячих тканин. Біологічні клапани добре приживаються, але швидко зношуються, тому їх доводиться часто (раз на 3 – 5 років) замінювати новими. А штучні клапани служать до смерті людини, але після їх встановлення необхідно постійно приймати антиагреганти (Клопідогрель або Аспірин).
Заміна клапанів серця здійснюється за допомогою катетера, який вводять у судини та просувають по них до необхідної ділянки. Потім через цей катетер лікар видаляє зношений клапан і на його місце встановлює новий. Операція є відносно простою та неінвазивною, тому пацієнту фактично не потрібно лягати до лікарні на кілька тижнів для заміни клапанів серця або судин.
Катетеризація легеневої артерії є введенням спеціального порожнистого катетера в легеневий стовбур. Ця операція проводиться при різних гострих захворюваннях серця або судин (наприклад, шок, тампонада серця, інфаркт міокарда, легенева гіпертензія тощо), коли необхідно нормалізувати стан людини або відрізнити одну патологію від іншої. Операція проводиться під місцевим знеболеннямі під контролем рентгену. В даний час катетеризація легеневої артерії здійснюється переважно в діагностичних цілях для розрізнення захворювань, що проявляються подібною клінічною симптоматикою.
Лікування інфекційного ендокардиту
В даний час терміном "ендокардит" позначають будь-який інфекційно-запальний процес, що вражає внутрішню оболонку шлуночків або передсердь серця, клапани та ендотелій кровоносних судин. Найчастіше в практиці серцево-судинного хірурга зустрічаються клапанні ендокардити, що розвинулися в ділянках тканин, що безпосередньо прилягають до імплантованого протезу.При розвитку ендокардиту може проводитись консервативне лікування антибіотиками чи хірургічна операція. Операцію з подальшою підтримкою антибіотиками та введенням їх безпосередньо в уражені запаленням тканини проводять тільки при недостатності кровообігу стадій NYHA III-IV або NYHA II з гемодинамічних вад.
Оперативне лікування ендокардиту може здійснюватися неодноразово протягом життя.
Перікардіоцентез
Перикардіоцентез є пункцією зовнішньої оболонки серця з метою відсмоктування наявного випоту і подальшого визначення причини його появи. Перикардіоцентез є діагностичною маніпуляцією, яка дозволяє з'ясувати причину накопичення рідини між м'язовим шаромта зовнішньою серцевою сумкою. Найчастіше причинами появи випоту між перикардом та міокардом є такі стани:- Туберкульоз;
- Вірусна інфекція;
- Захворювання сполучної тканини;
- Підвищений рівень сечовини у крові;
- Злоякісні пухлини;
- Інфаркт міокарда;
- Ускладнення після операцій на серці.
Пересадка серця
Пересадка серця є технічно складною операцією, яка проводиться тільки в тих випадках, коли більше нічим не можна допомогти хворій людині. Зазвичай пересадка серця дозволяє продовжити життя людини щонайменше на 5 років.Особливості серцево-судинної хірургії (апарат штучного кровообігу, розріз грудної клітки, доступи за допомогою катетерів)
Для операцій на серці у хірургічній практиці часто використовується апарат штучного кровообігу. Оскільки за інших операцій цей пристрійне застосовується, його можна з упевненістю відносити до особливостей серцево-судинної хірургії. Даний апарат протягом усієї операції качає кров судинами замість серця, яке спустошують для отримання оптимальної видимості уражених тканин і, відповідно, поліпшення якості роботи хірурга.
Апарат штучного кровообігу є помпою з різними пристроями, якими проходить кров організму людини і насичується необхідною кількістю кисню. Для його запуску хірург робить надріз на аорті та вставляє в нього велику канюлю, поєднану з апаратом штучного кровообігу. Друга канюля вводиться в передсердя і кров кров також надходить до апарату. Таким чином, відбувається замикання кровообігу в коло за рахунок апарату, а не серця.
Венозна кров із передсердя витікає за рахунок сили тяжіння і надходить в апарат штучного кровообігу, де помпа перекачує її в оксигенатор і насичує киснем. З оксигенатора через фільтр кров накачується в артеріальну канюлю і під тиском надходить відразу в аорту. Саме таким чином забезпечується безперервне кровопостачання органів та тканин на тлі знерухомленого серця, на якому проводиться операція.
Для операцій на серці, аорті або легеневому стовбурі необхідно отримати доступ до них, тобто, потрапити всередину грудної клітки. Для цього необхідно якось проникнути за ребра, що формують жорсткий каркас грудної клітки. У серцево-судинній хірургії для відкриття грудної клітки та отримання доступу до серця та судин використовують два основні види розрізів:
1.
Розпилювання грудини вздовж усієї довжини та розкриття грудної клітки повністю шляхом розтягування ребер у різні боки.
2.
Розріз між 5-им і 6-им ребрами і розтягування їх у сторони.
У кожному конкретному випадку рішення про те, який розріз буде зроблено для отримання доступу до серця та судин, вирішує лікар на підставі стану людини та власних переваг.
Крім цього, характерною особливістю серцево-судинної хірургії є катетерний доступ для проведення деяких операцій та діагностичних маніпуляцій. Отже, катетерний доступ є введенням порожнистої всередині трубки-катетера в будь-яку велику вену, наприклад, стегнову, здухвинну, яремну (під пахвою) або підключичну. Потім цей катетер просувають по кровоносних судинах до серця, аорті або легеневого стовбура і, дійшовши до необхідної ділянки, фіксують. Після чого по цьому катетеру під контролем рентгена або УЗД за допомогою тонкої та гнучкої струни, схожої на дріт, доставляють необхідні інструментиабо протези, якими проводять операцію. Такий катетерний доступ дозволяє провести операцію в умовах денного стаціонару, не вдаючись до загального наркозу та розтину грудної порожнини. Відповідно, термін повного відновленняпісля операції, виробленої через катетерний доступ, набагато менше порівняно з розтин грудної порожнини. Катетерний доступ набув широкого поширення для проведення операцій ангіопластики, стентування, заміни серцевих та аортальних клапанів, а також встановлення кардіостимулятора. Завдяки цьому доступу вищеперелічені операції виконуються швидко і дозволяють нормалізувати стан здоров'я
- Частота виникнення ускладнення становить 1-23%.
- Стеноз ниркової артеріїє найчастішим ускладненням після трансплантації нирки.
- Стенозування артерії проксимальніше накладання анастомозу відбувається в тому випадку, якщо донор або реципієнт страждають на атеросклероз.
- Стеноз у ділянці анастомозу може формуватися при ураженні інтими ниркової артерії, що може виникати при видаленні донорської нирки або недотриманні техніки накладання артеріального анастомозу.
- Стенозування дистальніше анастомозу відзначається при перекручуванні, перегині або здавленні ниркової артерії, а також при неправильному положенні нирки після трансплантації або при хронічному відторгненні органу.
- При стенозі ниркової артерії більш ніж 50% відбуваються значні зміни гемодинаміки.
Який метод діагностики звуження артерії нирки вибрати: МРТ, КТ, УЗД, ангіографію
Метод вибору
- Колірне ультразвукове допплерівське дослідження.
Для чого проводять доплер УЗД при пересадці нирки
- Прискорення кровотоку на стенозованій ділянці
- Турбулентний струм крові на ділянці, розташованій дистальніше за стеноз.
- Значне спотворення зображення внаслідок коливання судинної стінки
- Хвилеподібна форма сигналу для дослідження сегментарних артерій обумовлена зменшенням наповнення пульсу (pulsus parvus) і зменшенням швидкості проходження пульсової хвилі (pulsus tardus).
Коли призначають МРТ судин нирки після пересадки
- Наявність стенозу ниркової артерії можна виявити при проведенні ЗDангіографії
- Увага: при застосуванні контрастних речовин, що містять гадоліній, зростає ризик розвитку нефрогенного системного фіброзу.
Що покажуть знімки МСКТ при посттрансплантаційному стенозі ниркової артерії
- Йодомісткі контрастні речовини можуть мати нефротоксичну дію.
- У зв'язку з цим дисфункція нирки після трансплантації є протипоказанням до виконання КТ.
Чи проводять ангіографію судин нирок
- Є методом вибору при діагностиці стенозу ниркових артерій, що застосовується з метою підтвердження посттрансплантаційного стенозу ниркової артерії та вибору тактики лікування стенозу ниркових артерій.
Клінічні прояви
- Характерні ознакипервинної чи вторинної дисфункції органа після трансплантації
- Погіршення течії артеріальної гіпертензіїабо поява рефрактерної гіпертензії.
При виконанні МРА з контрастуванням вдається візуалізувати посттрансплантаційний стеноз ниркової артерії з локалізацією дистальніше накладення анастомозу (стрілка) (b) 
ЦСА до та після проведення інвазивної терапії (надшкірна транслюмінальна ангіопластика зі стентуванням) (с, d).
Принципи лікування стенозу ниркових артерій
- За наявності показань виконується черезшкірна транслюмінальна ангіопластика ангіопластика
- Хірургічне втручання здійснюється за скручування ниркової артерії, відсутності позитивного ефекту після проведення черезшкірної транслюмінальної ангіопластики або неможливості здійснення доступу до артерії за допомогою інших методів.
Течія та прогноз
- Після виконання транслюмінальної надшкірної ангіопластики прогноз сприятливий у 80% випадків.
Що хотів би знати лікар?
- Діагностика стенозу ниркових артерій: локалізація та ступінь стенозу.
- Рівень перфузії трансплантованого органу.
Які захворювання мають симптоми, схожі на стеноз артерії нирки
Посттрансплантаційний тромбоз ниркової вени
Відсутність кровотоку в нирковій вені та паренхімі нирки
Ретроградний струм крові в іітраренальних гілках ниркової артерії, що спостерігається у фазі діастоли
Гострий канальцевий некроз, гостре відторгнення органу
Підвищене значення ІР
За виконання МРТ є ризик гіпердіагностики ступеня стенозу.
Мета хірургічного втручання при ушкодженнях нервового стовбура - зближення його кінців та усунення причин, що заважають регенерації. Застосування мікрохірургічної техніки підвищило ефективність пластичних операцій на нервах.
Варіанти операцій на периферичних нервах різні: первинний чи вторинний шов, трансплантація нерва, невроліз. Первинний шов застосовують під час операції - при первинній хірургічній обробці рани на фоні гарного загального стану хворого, відсутності в рані розмозження тканин, при давності травми не більше 12 год. В інших випадках відновлення нерва відкладають, виконують вторинне зшивання пересіченого нерва.
Перед зшиванням нерва обидві його кукси резецирують у межах здорової тканини в поперечному напрямку. Шви накладають на сполучнотканину оболонку, не проколюючи «кабелі» самого нерва, використовують атравматичні голки та нитки 6/0 або 7/0.
При накладенні епіневрального шва слід уникати натягу, навіщо необхідно мобілізувати кінці нерва. При значному дефекті нерва виконують його трансплантацію.
Пластика судин
Відновлення кровопостачання органів знаходить дедалі ширше застосування. Використовують ручний чи механічний (апаратний) шов. Мікрохірургічна судинна техніка дозволяє відновлювати прохідність судин діаметром до 1-2 мм.
Мал. 185. Протезування артерії: а-г – етапи вшивання судинного протеза.
У судинній хірургії використовують аутотрансплантативен та артерій або синтетичні протезиз дакрону, тефлону, тефлонфторлону, політетрафторетилену та ін. Широко застосовують заміщення артерій аутовеною. Стінка імплантованої вени з часом ущільнюється, «артеріалізується», аневризми спостерігають дуже рідко.
Особливого значення в судинній пластиці займає протезування судин(Рис. 185). Судинні протези використовують при резекції судин, обхідному шунтуванні або для синтетичних латок (наприклад, при пластику аорти). В окремих випадках застосовують консервовані алотрансплантати (судини пуповини) або ксенотрансплантати.
Трансплантація органів
Трансплантація органів і тканин останнім часом набуває все більшого значення. У світі виконано понад 130 000 операцій з трансплантації нирок, близько 6000 – серця, понад 4000 – печінки та 1500 – підшлункової залози. Максимальний період спостереження після трансплантації нирок перевищує 25 років, серця – 15 років, печінки – 12 років, підшлункової залози – 5 років. У нашій країні частіше проводять трансплантацію нирок (близько 7000 операцій), розпочато трансплантацію печінки та підшлункової залози, з 1987 р. відновлено пересадки серця.
Застосовують алотрансплантацію органів від донорів на стадії мозкової смерті, рідше використовують органи трупа або близьких родичів (можлива трансплантація лише парних органів, наприклад, нирки).
Консервування тканин та органів
Для трансплантації придатні тканини та органи людей, які загинули внаслідок нещасних випадків (травм) або раптово померли від різних причин (наприклад, інфаркт міокарда, апоплексія мозку). Протипоказаннями для вилучення та консервування тканин та органів вважають такі причини смерті, як отруєння, СНІД, злоякісні пухлини, малярія, туберкульоз, сифіліс тощо. Доцільно у потенційного донора брати внутрішні органивідразу після констатації смерті мозку. Тканини (шкіру, сухожилля, рогівку та ін.) вилучають та консервують у перші 6 год після смерті.
Вилучення тканин та органів для трансплантації виробляють у спеціальних приміщеннях з дотриманням правил асептики та антисептики. Взяті тканини та органи ретельно відмивають від крові та тканинної рідини і потім консервують, використовуючи для цього різні методи.
Приміщення в розчини, що містять антисептичні засоби або антибіотики, з подальшим зберіганням в охолоджених розчинах, плазмі або крові реципієнта.
Швидке заморожування при температурі від -183 °С до -273 °З наступним зберіганням при температурі від -25 °С до -30 °С.
Ліофілізацію (заморожування з наступним сушінням у вакуумі) застосовують для консервування кісток.
Занурення до парафіну, розчини альдегідів (формальдегіду, глутаральдегіду). У спеціальних контейнерах тканини та органи з лабораторії доставляють у клініку, де вони знаходяться у спеціальних розчинах при температурі 4 °С.
Повне приживлення тканин та органів спостерігають при аутотрансплантації, пересадці від однояйцевих близнюків (сингенна, або ізотрансплантація). При алоїл ксеногенної пересадки розвивається реакція відторгнення - реакція трансплантаційного імунітету.
