Осередкова пневмонія диференціальна діагностика. Пневмонія

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ ПРИ ПНЕВМОНІЇ

Пневмонія– гостре локальне інфекційно-запальне захворювання легень із залученням до патологічний процесреспіраторних відділів (альвеол, бронхіол), що протікає з інфільтрацією клітин запалення та внутрішньоальвеолярною ексудацією.

Класифікація

За етіологією:

ü бактеріальні (із зазначенням конкретного збудника),

ü вірусні,

ü грибкові,

ü без уточнення збудника.

Епідеміологічна:

ü позалікарняна,

ü госпітальна,

ü аспіраційна,

ü на фоні імунодефіциту.

За ступенем тяжкості:

ü неважкі,

ü важкі.

По локалізації:із зазначенням сегмента чи кількох сегментів.

За характером течії:

ü затяжне (тривалість захворювання більше 1 місяця).

Ускладнення:

ü легеневі

§ парапневмонічний плеврит,

§ емпієма плеври,

§ абсцес і гангрена легень,

§ деструкція легень,

§ бронхіальна обструкція,

§ гостра дихальна недостатність (дистрес-синдром).

ü позалегеневі

§ інфекційно-токсичний шок,

§ гостре легеневе серце,

§ ДВС-синдром,

§ сепсис,

§ міокардит,

§ ендокардит,

§ перикардит,

§ менінгіт,

§ енцефаліт,

§ гострий психоз.

Приклад формулювання діагнозу:

1. Позалікарняна пневмонія з локалізацією в S 8-9 правої легені, легкий перебіг. ДН I.

2. Позалікарняна нижньодолева лівостороння пневмонія, тяжкий перебіг, ускладнена ексудативним плевритом. ДН ІІ.

Позалікарняна пневмонія (ВП)- гостре захворювання, що виникло у позалікарняних умовах (поза стаціонаром, або діагностоване в перші 48 годин від моменту госпіталізації.

Етіологія

Етіологія ВП безпосередньо пов'язана з нормальною мікрофлорою, що колонізує верхні відділи дихальних шляхів. Найчастіші збудники:

ü Streptococcus pneumonie (30-50% випадків захворювання),

ü Haemophilus influenzae (до 10%) .

Істотну роль в етіології ВП відіграють атипові мікроорганізми (які не вдається ідентифікувати при бактеріоскопії або посіві на звичайні живильні середовища), 8-30% випадків захворювання:

ü Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumonia(сумарно до 25%),

ü Legionella pneumophila.

До рідкісних (3-5%) збудників ВП належать:

ü Staphylococcus aureus,

ü Klebsiella pneumoniae,

ü ентеробактерії.

У дуже поодиноких випадках СП може викликати Pseudomonas aeruginosa(У хворих на муковісцидоз, при наявності бронхоектазів).

З практичних позицій доцільно виділяти групи пацієнтів із ВП з ​​урахуванням віку, супутньої патологіїта тяжкості захворювання (табл. 1).

Таблиця 1

Групи пацієнтів з ВП та ймовірні збудники

Нозокоміальна (шпитальна, внутрішньолікарняна) пневмонія (НП) -захворювання, яке розвивається через 48 год і більше після госпіталізації, за винятком інфекцій, які були в інкубаційному періоді на момент надходження хворого до стаціонару.

Фактори ризику:

ü тривалість перебування у стаціонарі,

ü попередня антибактеріальна терапія,

ü наявність фонових хронічних захворювань,

ü специфіка лікувального закладу.

Виділяють ранню госпітальну пневмонію, що виникає в період від 2 до 5 дня госпіталізації, для якої характерні збудники, здебільшого чутливі до антимікробних препаратів, що традиційно використовуються ( S. Pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. Influenzae) і має сприятливий прогноз.

Пізня шпитальна пневмонія розвивається пізніше 5 днів госпіталізації, характеризується високим ризиком наявності полірезистентних збудників (P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae та Acinetobacter spp.)та менш сприятливим прогнозом.

Виділяють також вентилятороасоційовані пневмонії (ВАП) - пневмонії в осіб, які перебувають на штучній вентиляції легень.

Аспіраційні пневмонії (АП)можуть бути як поза- так і внутрішньолікарняними. АП ускладнюють аспірацію їжі, блювотних мас, крові, токсичних та інших агентів, що розвинулася у хворого, в нижні дихальні шляхи, що супроводжується проникненням разом з аспіратом. патогенної флори. Аспірація зазвичай розвивається в осіб із розладами свідомості різної глибини внаслідок:

ü важкого алкогольного сп'яніння,

ü інсульту,

ü наркозу,

коми різної етіології,

ü отруєння снодійними препаратами,

ü судомних станів.

Аспірація може виникнути при кардіоспазмі, наявності трахео-езофагеальних нориць.

Викликають розвиток АП анаероби:

ü Bacteroides melaninogenicus,

ü Fusobacterium nucleatum,

ü Peptosstreptococcusта ін.,

а також деякі аероби:

ü Escherichia coli,

ü Staphylococcusaureus,

ü Pseudomonas aerugenosa.

Пневмонії в осіб із імунодефіцитом.

Основними причинами імунодефіциту є:

ü ВІЛ-інфекція,

ü лейкози;

ü тривале (> 3 тижні) використання цитостатиків або системних глюкокортикоїдів для лікування пухлин, системних захворювань у пацієнтів після трансплантації органів.

У загальному аналізі крові імунодефіцит проявляється тривалою нейтропенією (< 500 клеток в 1 мкл крови) в период диагностики или в предыдущие 60 дней.

Найімовірніша етіологія пневмонії в осіб з імунодефіцитами:

ü S. aureus,

ü Pseudomonas aeruginosa,

ü S. pneumonia,

ü H. Influenza

ü E. coli.

Специфічним збудником пневмоній на фоні імунодефіциту є Pneumocystis carinii. Більше 3/4 пневмоцистних пневмоній асоційовані з ВІЛ . Інші випадки припадають на частку хворих з первинним або вторинним імунодефіцитом, у тому числі з ятрогенною імуносупресією.

Діагностичний стандарт обстеження хворого на пневмонію

Клінічні критерії:

ü Гостра фебрильна лихоманка, інтоксикація,

ü Кашель сухий або з мокротою,

ü Біль у грудній клітці, пов'язаний з диханням,

ü Локальне притуплення перкуторного звуку,

ü Локально вислуховуване бронхіальне дихання, ділянка звучних хрипів і/або крепітації, шум тертя плеври.

Об'єктивні критерії:

ü лейкоцитоз > 10 Г/л з паличкоядерним зрушенням > 10%, збільшення ШОЕ;

ü інфільтративне затемнення на оглядовій рентгенограмі органів грудної порожнини;

ü виявлення мікроорганізмів у мокротинні при бактеріоскопії з забарвленням мазка за Грамом, а також верифікація мікроорганізму та визначення його чутливості до антибіотиків при бактеріологічному дослідженні;

ü сатурація крові киснем< 90% по данным пульсоксиметрии (является критерием тяжелой пневмонии и показанием для проведения кислородотерапии).

Перелічені критерії достатні для діагностики та лікування пневмоній на амбулаторному етапі, а також при неускладненому перебігу захворювання у стаціонарних умовах.

Додаткові методидослідження:

ü Комп'ютерна томографія(при ураженні верхніх часток, лімфатичних вузлів середостіння, зменшенні обсягу частки, підозрі на абсцедування, при неефективності антибактеріальної терапії, при очевидній клінічній картині пневмонії зміни на рентгенограмі відсутні або носять непрямий характер, рецидивна пневмонія з однаковою лока.

ü Серологічне дослідженняпри нетиповому перебігу пневмонії у групі ризику в осіб, які зловживають алкоголем, наркотиками, у літньому та старечому віці, при імунодефіциті.

ü Мікробіологічне дослідженняплевральної рідини.

ü Біохімічне дослідження кровіпри тяжкому перебігу пневмонії з проявами ниркової, печінкової недостатності, у хворих, які мають хронічні захворювання, декомпенсацію. цукрового діабету.

ü Цито- та гістологічне дослідженняу групі ризику раку легень у курців після 40 років, з хронічним бронхітом і раковим сімейним анамнезом.

ü Бронхологічне дослідження: діагностична бронхоскопія за відсутності ефекту від адекватної терапії пневмонії, при підозрі на рак легень, чужорідне тілопроведення біопсії. Лікувальна бронхоскопія під час абсцедування для забезпечення дренажу.

ü Ультразвукове дослідженнясерця та органів черевної порожнини при підозрі на сепсис, інфекційний ендокардит.

ü Ізотопне скануваннялегень (ангіопульмонографія за показаннями) при підозрі на ТЕЛА.

Причини та характер атипового перебігу пневмонії.

Наявність тяжких соматичних захворювань, виражений імунодефіцит, літній вікта інші фактори можуть модифікувати перебіг пневмоній. Можливі:

ü відсутність або мала вираженість фізикальних ознак легеневого запалення;

ü відсутність лихоманки;

ü переважання позалегеневих симптомів (порушення з боку центральної нервової системита ін.);

ü відсутність типових змін з боку периферичної крові;

ü відсутність типових рентгенологічних змін, що може бути обумовлено не лише варіантом пневмонії, а й локалізацією, термінами дослідження.

Особливості перебігу пневмоній залежно від етіології чи варіанта.

Для пневмококоваВП характерні гострий початок, висока лихоманка (39-40 ° С), біль у грудній клітці, тяжкий перебіг, артеріальна гіпотензія, великі розміри інфільтрату, хороша реакція на пеніциліни.

Стафілококовапневмонія частіше виникає після перенесеної вірусної інфекції, характеризується гострим початком, важким перебігом, невеликими розмірами інфільтрату (вогнище, фокус), схильністю до абсцедування, бульозних змін у легенях, стійкістю до пеніцилінів.

Гемофільна паличкавикликає пневмонію в осіб, які страждають хронічним бронхітом, алкоголізмом та ін.

Мікоплазмовіпневмонії зазвичай виникають в осіб віком до 35 років, дуже контагіозні, тому можуть протікати у вигляді епідемічних спалахів у колективах. Характерні гострий початок, висока лихоманка з ознобами, симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів (фарингіт, ларинготрахеїт) м'язові та головні болі, наростаючий кашель з невеликою кількістю мокротиння, перебіг, як правило, легкий.

Для легіонельознийпневмонії також характерні епідемічні спалахи серед осіб, які працюють або відвідували вологі, кондиціоновані приміщення, тяжкий клінічний перебіг, діарея, неврологічна симптоматика, порушення функції печінки.

Виникнення аспіраційноїпневмонії зазвичай передує картина болісного рефлекторного кашлю, нерідко супроводжується рясним слинотечею. Запальні вогнища найчастіше бувають множинними, різної величини, нерідко схильні до злиття. Інфільтрація, як правило, локалізується у правій нижній частці, що з характером розгалуження головних бронхів, але буває і двосторонньої. Для аспіраційної пневмонії характерно:

ü документована аспірація або наявність факторів, що схильні до розвитку аспірації;

ü мокрота з гнильним запахом;

ü пневмонія в нижній частці правої легені;

ü некротизуюча пневмонія або формування абсцесу, емпієма плеври;

ü відсутність зростання мікроорганізмів в аеробних умовах.

Пневмонії у пацієнтів із імунодефіцитомхарактеризуються гострим початком, тяжким перебігом, ознобами з високою інтоксикацією, схильністю до септичного стану, абсцедування легень та інших внутрішніх органів. Рентгенологічно типові лобарні та сегментарні інфільтрати з плевральним випотом.

Для пневмоцистнийпневмонії характерна клініка інтерстиціального запалення легеневої тканини: непродуктивний кашельпротягом кількох тижнів, виражена задишка (у 100% хворих) та симптоми наростаючої дихальної недостатності, а також мізерність фізикальних проявів та особливості рентгенологічних змін. Рентгенологічні прояви на початку захворювання можуть бути відсутніми, потім виявляється прикореневе зниження пневматизації легеневої тканини та посилення інтерстиціального малюнка. Більш ніж у половині випадків виявляються білатеральні хмароподібні інфільтрати (симптом "метелика"), а в розпалі захворювання – рясні вогнищеві тіні ("ватна" легеня), що вимагають диференціальної діагностики з дисемінованим туберкульозом. До 20 % пневмоцистних пневмоній можуть протікати без чіткої рентгенологічної картини. Типовою є невідповідність тяжкої дихальної недостатності та помірних рентгенологічних змін.

Грибковіпневмонії - збудники гриби (мікроміцети), частіше опортуністичні: Aspergillus spp., Criptococcus neoformans, Candida spp. та ін. Клінічні прояви грибкових пневмоній неспецифічні, поставити діагноз лише на підставі клінічних ознак неможливо. Найбільш частими симптомамиє рефрактерною до антибіотиків широкого спектрулихоманка (t> 38 ° С), тривалістю більше 96 годин, непродуктивний кашель, біль у грудній клітці, кровохаркання, дихальна недостатність. Грибкові пневмонії розвиваються дуже швидко та супроводжуються високою летальністю. Обов'язковими діагностичними методами поряд з рентгенограмою є: КТ у режимі високої роздільної здатності, мікроскопічне дослідження респіраторних субстратів (мокрота, рідина БАЛ та ін.) з обов'язковим посівом на живильні середовища. Слід враховувати, що виявлення грибів у нестерильних у нормі біосубстратах (в т.ч. у мокроті) обумовлено колонізацією, яка не вимагає специфічного лікування.

Принципи терапії пневмоній

ü Адекватна антибактеріальна терапія.

ü Дезінтоксикація.

ü Протизапальна терапія.

ü Поліпшення бронхіального дренажу.

ü Корекція мікроциркуляторних порушень.

ü Симптоматичне лікування.

Показання для госпіталізації:

1. Тяжка пневмонія*.

ü ЧД ³ 30/хв.

ü Температура тіла< 35,0 0 С или ³ 40,0 0 С.

ü АТ< 90/60 мм рт.ст.

ü ЧСС > 125/хв.

ü Порушення свідомості.

ü Лейкоцитоз > 20,0 Г/л або лейкопенія< 4,0 Г/л

ü Гемоглобін< 90 г/л

ü Гематокрит< 30%

ü Креатинін > 176,7 мкмоль/л

ü SaO 2< 90% (по данным пульсоксиметрии)

ü PaO 2< 60 мм рт.ст. и/или PaCO 2 >50 мм рт.ст. при диханні кімнатним повітрям

ü Пневмонічна інфільтрація локалізується більш ніж в одній частці

ü Наявність ускладнень: порожнина (порожнини) розпаду, плевральний випіт, ІТШ.

* За наявності хоча б одного критерію позалікарняна пневмонія розцінюється як важка

2. Неефективність стартової антибактеріальної терапії в амбулаторних умовах протягом 48-72 годин.

3. Соціальні показання (неможливість організувати адекватне лікування пневмонії вдома).

Відносні свідченнядля госпіталізації:

ü вік старше 60 років,

ü важкі хвороби, що супруводжують(ХОЗЛ, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, ХНН, ХСН, алкоголізм, наркоманія, виснаження),

ü переваги пацієнта та/або членів його сім'ї.

Щоб швидко зорієнтуватися у тактиці ведення конкретного пацієнта, можна використовувати англійську шкалу CRB-65.

Лікування пневмонії

Режим: на період лихоманки та інтоксикації – постільний або напівпостільний, з подальшим розширенням.

Дієта: повноцінна, збагачена вітамінами, що включає продукти, що легко засвоюються, з термічним щадінням і збільшенням обсягу вживаної рідини.

Антибактеріальна терапія

Встановлення діагнозу пневмонії є абсолютним показанням призначення антибактеріальної терапії. Перша доза антибіотика повинна бути дана в перші 4 години з моменту встановлення діагнозу!

Розрізняють емпіричну терапію пневмоній (при невідомій етіології) та терапію пневмоній встановленої етіології.

Антибактеріальна терапія пневмоній відомої етіології

S. pneumonie. Засобами вибору для лікування пневмоній є амінопеніциліни(амоксицилін – всередину, ампіцилін – парентерально), у т.ч. інгібіторзахищені (амоксицилін/клавуланат) та цефалоспориниІІІ покоління (цефотаксим, цефтріаксон). МакролідніАнтибіотики є альтернативою при алергії на b-лактами. Високу активність мають респіраторні фторхінолони(левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкоміцині лінезолід.

H. influenzae. Засобами вибору є амінопеніциліни(амоксицилін – всередину, ампіцилін – парентерально), у т.ч. інгібіторзахищені (амоксицилін/клавуланат), цефалоспориниІІІ покоління (цефотаксим, цефтріаксон) фторхінолони

M. pneumonie, C. pneumonie. Найбільшу активність щодо «атипових» збудників мають макроліди, тетрацикліни(Доксициклін), респіраторні фторхінолони.

S. aureus. Препаратом вибору при пневмоніях, спричинених MSSA є оксацилін, альтернативою можуть бути захищені амінопеніциліни, цефалоспориниI- IIпокоління, лінкозаміди. У разі виявлення MRSA рекомендуються глікопептидними антибіотиками (ванкоміцин) або лінезолід,причому останньому слід надавати перевагу внаслідок фармакокінетичних особливостей.

Legionellaspp. При лікуванні легіонельної пневмонії призначаються макроліди. Високо ефективні також фторхінолони(Ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).

Enterobacteriaceae. Максимально широким спектром дії мають цефалоспорини III покоління. Лікування госпітальних пневмоній потребує попереднього визначення чутливості до антибіотиків.

P. aeruginosa. Як одна з найпоширеніших схем терапії псевдомонадних пневмоній розглядається комбінація цефтазидиму і тобраміцину. Висока частота резистентності даного збудника до антибіотиків вимагає попередньої оцінки чутливості в кожному конкретному випадку.

Планування емпіричної терапії ґрунтується на ймовірній етіології захворювання (таблиця 2).

Таблиця 2.

Емпірична антибактеріальна терапія позалікарняної пневмонії у амбулаторнихпацієнтів

	Найбільш часті збудники	Препарати вибору
Неважка ВП у пацієнтів без супутніх захворювань, які не приймали за останні 3 місяці АМП ≥2 днів	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae	Амоксицилін усередину абомакролід всередину 1
Неважка ВП у пацієнтів із супутніми захворюваннями та/або які приймали за останні 3 місяці АМП ≥2 днів	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Амоксицилін/клавуланат, амоксицилін/сульбактам всередину ± макролід всередину Респіраторний фторхінолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацин) всередину

Примітка: 1 Макроліди є препаратами вибору при підозрі на «атипову» етіологію ВП ( C. pneumoniae, M. pneumoniae). Слід віддавати перевагу найбільш вивченим при ВП макролідам з покращеними фармакокінетичними властивостями (азитроміцин, кларитроміцин) або сприятливим профілем безпеки та мінімальною частотою лікарських взаємодій(Джозаміцин, спіраміцин).

Таблиця 3.

Емпірична антибактеріальна терапія позалікарняної пневмонії

у госпіталізованихпацієнтів

	Найчастіші збудники
Пневмонія легкого течії 1	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Бензилпеніцилін в/в, м ± макролід всередину 2 Ампіцилін внутрішньовенно, внутрішньом'язово ± макролід всередину 2 Амоксицилін/клавуланат внутрішньовенно ± макролід всередину 2 Амоксицилін/сульбактам внутрішньовенно, внутрішньом'язово ± макролід 2 Цефотаксим внутрішньовенно, внутрішньом'язово ± макролід всередину 2 Цефтріаксон внутрішньовенно, внутрішньом'язово ± макролід всередину 2 Ертапенем внутрішньовенно, внутрішньом'язово ± макролід всередину 2 Респіраторний фторхінолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрішньовенно
Пневмонія важкої течії 3	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Амоксицилін/клавуланат внутрішньовенно + макролід внутрішньовенно Цефотаксим внутрішньовенно макролід внутрішньовенно Цефтріаксон внутрішньовенно макролід внутрішньовенно Ертапенем внутрішньовенно + макролід внутрішньовенно Респіраторний фторхінолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрішньовенно + цефотаксим, цефтріаксон внутрішньовенно

Примітка:

1 Переважна ступінчаста терапія. При стабільному стані пацієнта допускається одночасно призначення препаратів усередину.

2 Слід надавати перевагу найбільш вивченим при ВП макролідам з покращеними фармакокінетичними властивостями (азитроміцин, кларитроміцин) та/або сприятливим профілем безпеки та мінімальною частотою лікарських взаємодій (джозаміцин, спіраміцин).

3 За наявності факторів ризику P. aeruginosa- інфекції (бронхоектази , прийом системних глюкокортикоїдів, терапія антибіотиками широкого спектра дії більше 7 днів протягом останнього місяця, виснаження) препаратами вибору є цефтазидим, цефепім, цефоперазон/сульбактам, тикарцилін/клавуланат, піперацилін/тазобактам, карбапенеми (меропенем, іміпенем), ципрофлоксацин. Всі вищезгадані препарати можна застосовувати в монотерапії або комбінації з аміноглікозидами II-III покоління. При підозрі на аспірацію доцільно використовувати амоксицилін/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарцилін/клавуланат, піперацилін/тазобактам, карбапенеми (меропенем, іміпенем).

Початкова оцінка ефективності терапія повинна проводитися в перші 48-72 години. Основним критерієм ефективності є:

ü нормалізація температури тіла або її зниження< 37,5°С,

ü зменшення симптомів інтоксикації,

ü зменшення задишки та інших проявів дихальної недостатності.

При неефективності первинно обраного антибіотика насамперед необхідно зібрати біоматеріал для бактеріологічного дослідження(мокрота, лаважна рідина), якщо це не було зроблено спочатку, а потім змінити антибактеріальний препарат (таблиця 4). Амбулаторних пацієнтів у своїй необхідно госпіталізувати.

Таблиця 4.

амбулаторнихпацієнтів

Препарати на 1 етапі лікування	Препарати на 2 етапі лікування	Коментарі
Амоксицилін	Макроліди	pneumoniae, M. pneumoniae)
Амоксицилін/клавуланат	Макроліди Респіраторні фторхінолони	(С.pneumoniae, M. pneumoniae)
Макроліди	Амоксицилін Амоксицилін/клавуланат Респіраторні фторхінолони	Можлива причина неефективності макролідів – резистентні пневмококи або грам(-)бактерії.

Таблиця 5.

Вибір антибактеріальних препаратівпри неефективності стартового режиму терапії у госпіталізованихпацієнтів

Препарати на 1 етапі лікування	Препарати на 2 етапі лікування	Коментарі
Амоксицилін усередину Ампіцилін в/м	Макроліди (замінити або додати) Цефалоспорини ІІІ покоління Амоксицилін/клавуланат Макролід	Можливі «атипові» мікроорганізми (С.А. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Грам(-) ентеробактерії, S. aureus
Амоксицилін/клавуланат Амоксицилін/сульбактам	Макроліди (додати). Респіраторні фторхінолони	Можливі «атипові» мікроорганізми (С.pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Цефалоспорини ІІІ покоління	Макролід (додати) Респіраторні фторхінолони	Можливі «атипові» мікроорганізми (С.А. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Макроліди	Амоксицилін/клавуланат. Респіраторні фторхінолони	Можлива причина неефективності макролідів - резистентні пневмококи або грам(-)бактерії.

Ступінчаста антибактеріальна терапія пневмоній

Ступінчаста антибактеріальна терапія передбачає двоетапне застосування антибактеріальних препаратів з переходом з парентерального на непарентеральний (як правило, пероральний) шлях введення в якомога коротші терміни з урахуванням клінічного стану пацієнта. Основна ідея ступінчастої терапії полягає у скороченні тривалості парентерального введення антибіотика, що забезпечує значне зменшення вартості лікування та скорочення терміну перебування у стаціонарі за збереження високої клінічної ефективності терапії. Оптимальним варіантом ступінчастої терапії є послідовне використання двох лікарських формодного й того ж антибіотика, що забезпечує наступність лікування. Можливе послідовне застосування антибактеріальних препаратів, близьких за своїми мікробіологічними властивостями.

Критерії переходу до перорального прийому в рамках ступінчастої антибактеріальної терапії ВП

ü нормальна (або близька до нормальної) температура тіла (менше 37,5°С) при двох вимірах з інтервалом 8 год,

ü зменшення задишки,

ü відсутність порушення свідомості,

ü позитивна динаміка інших симптомів захворювання,

ü відсутність порушень всмоктування в шлунково-кишковому тракті,

ü згоду (настроєність) пацієнтів на пероральне лікування.

Ін'єкційний препарат	Пероральний препарат	Доза, г	Кратність прийому
Пеніциліни і цефалоспорини
Бензилпеніцилін 2 млн ОД внутрішньовенно (в/м) 4 рази на добу або Ампіцилін 1-2 г внутрішньовенно (в/м) 4 рази на добу	Амоксицилін
Амоксицилін/клавуланат, внутрішньовенно 1,2 г 3-4 рази на добу	Амоксицилін/клавуланат
Цефотаксим внутрішньовенно (в/м) 1,0-2,0 г 2-3 рази на добу або Цефтріаксон внутрішньовенно (в/м) 1,0-2,0 г 1 раз на добу	Амоксицилін/клавуланат
МАКРОЛІДИ
Кларитроміцин внутрішньовенно 0,5 г 2 рази на добу	Кларитроміцин Кларитроміцин із уповільненим вивільненням
Азитроміцин внутрішньовенно 0,5 г 1 раз на добу	Азітроміцин
РЕСПІРАТОРНІ ФТОРХІНОЛОНИ
Левофлоксацин внутрішньовенно 0,5 г 1 раз на добу	Левофлоксацин
Моксифлоксацин внутрішньовенно 0,4 г 1 раз на добу	Моксифлоксацин

Емпірична терапія госпітальних пневмоній

Оскільки госпітальні пневмонії характеризуються значним розмаїттям етіології, що ускладнює планування емпіричної терапії після встановлення клінічного діагнозумає бути проведена максимально рання мікробіологічна діагностика:

ü мікробіологічне дослідження мокротиння (може бути показано отримання матеріалу при бронхоскопії),

ü посіви крові на гемокультуру.

При пневмонії, що розвинулася у пацієнтів у відділеннях загального профілю без факторів ризику, засобами вибору для емпіричної терапії до встановлення етіологічного діагнозу можуть бути парентеральні цефалоспориниIIIпоколінняу максимальних дозах. В якості альтернативи розглядаються фторхінолони. За наявності даних на користь псевдомонаднийетіології пневмонії доцільно призначити комбінацію з антипсевдомонадних цефалоспоринівIII- IVпоколінь (цефтазидим, цефепім) з аміноглікозидами (тобраміцин, амікацин).

При пневмонії у пацієнтів у відділеннях загального профілю за наявності факторів ризикувисока ймовірність етіологічної ролі псевдомонаду та інших «неферментуючих» мікроорганізмів. Можливі варіанти вибору антибіотиків:

ü карбапінеми (іміпенем, меропенем),

ü антипсевдомонадні цефалоспорини III-IV поколінь у поєднанні з аміноглікозидами,

ü антипсевдомонадні пеніциліни (азлоцилін, тикарцилін, піперацилін) у поєднанні з аміноглікозидами,

ü азтреонам у поєднанні з аміноглікозидами,

ü фторхінолони,

ü глікопептиди (ванкоміцин).

Емпірична терапія пневмоній, що розвинулися на тлі нейтропенії.

Враховуючи особливості етіології, в емпіричну терапію включаються глікопептиди, ко-тримоксазол та протигрибкові препарати.

Аспіраційні пневмонії

Основою емпіричної терапії аспіраційних пневмоній є необхідність використання антибактеріальних препаратів із вираженою антианаеробною активністю (захищені b-лактами, карбапенеми, метронідазол).

Критерії достатності антимікробної терапії ВП

ü Температура тіла менше 37,5 ° С не менше трьох днів поспіль

ü Відсутність інтоксикації

ü Відсутність дихальної недостатності (ЧД менше 20 за хвилину)

ü Відсутність гнійного мокротиння

ü Кількість лейкоцитів у крові менше 10 Г/л, нейтрофілів< 80%, юных форм < 6%

ü Відсутність негативної динаміки на рентгенограмі

Таблиця 7.

Клінічні ознаки та стани, які не є показаннями

для продовження антибактеріальної терапії

Клінічні ознаки	Пояснення
Стійкий субфебрилітет (температура тіла в межах 37,0-37,5ºС)	За відсутності інших ознак бактеріальної інфекції може бути проявом неінфекційного запалення, постінфекційної астенії (вегетативної дисфункції), медикаментозної лихоманки
Збереження залишкових змін на рентгенограмі (інфільтрація, посилення легеневого малюнка)	Можуть спостерігатись протягом 1-2 місяців після перенесеної ВП
Сухий кашель	Може спостерігатися протягом 1-2 місяців після перенесеної ВП, особливо у курців, пацієнтів з ХОЗЛ
Збереження хрипів при аускультації	Сухі хрипи можуть спостерігатися протягом 3-4 тижнів і більше після перенесеної ВП та відображають природний перебіг захворювання (локальний пневмосклероз на місці фокусу запалення)
Збільшення ШОЕ	Неспецифічний показник, що не є ознакою бактеріальної інфекції
Зберігається слабкість, пітливість	Прояви постінфекційної астенії

Орієнтовні терміни проведення антибактеріальної терапії за відомої етіології:

ü для пневмококової пневмонії - мінімум 5 діб,

ü для пневмонії, викликаної ентеробактеріями та синьогнійною паличкою - 14 діб,

ü для пневмонії, викликаної стафілококами - 10 діб,

ü для пневмонії, викликаної пневмоцистами – 14-21 добу,

ü для пневмонії, викликаної легіонелою - 21 добу,

ü для пневмонії, ускладненої абсцедуванням – понад 30 діб

У тих випадках, коли на тлі покращення клінічної картини до кінця 4-го тижня від початку захворювання не вдається досягти повного рентгенологічного дозволу осередково-інфільтративних змін у легенях, слід говорити про затяжний ВП.

У подібній клінічній ситуації слід насамперед встановити можливі факториризику затяжного перебігу захворювання:

ü вік старше 55 років;

ü алкоголізм;

ü наявність супутніх інвалідних захворювань внутрішніх органів (ХОЗЛ, застійна серцева недостатність, ниркова недостатність, злоякісні новоутворення, цукровий діабет та ін);

ü важкий перебіг пневмонії;

ü мультилобарна інфільтрація;

ü високовірулентні збудники захворювання ( L. pneumophila, S. aureus, грамнегативні ентеробактерії);

ü паління;

ü клінічна неефективність стартової терапії (зберігаються лейкоцитоз і лихоманка);

ü вторинна бактеріємія;

ü вторинна резистентність збудників до антибіотиків (вік > 65 років, терапія β-лактамами протягом попередніх 3 місяців, імунодефіцитні захворювання/стан).

Алгоритм дій при пневмонії, що повільно дозволяється.

Якщо клінічного покращення не відзначається, і у пацієнта відсутні фактори ризику повільного дозволу ОП, то показано проведення диференціальної діагностики з такими захворюваннями, як:

ü локальна бронхіальна обструкція (пухлина);

ü туберкульоз;

ü застійна серцева недостатність;

ü медикаментозна лихоманка та ін.

Дезінтоксикаційна терапія

ü сольові розчини (фізіологічний, Рінгера і т.д.) 1000-3000 мл,

ü глюкоза 5% - 400-800 мл/добу,

ü гемодез 400 мл/добу.

Розчини вводяться під контролем ЦВД та діурезу.

Кисневотерапія- через маску, катетери, ШВЛ залежно від ступеня дихальної недостатності.

Протизапальна терапія

НПЗЗ (аспірин, ібупрофен, диклофенак та ін.) внутрішньо або парентерально.

Поліпшення бронхіального дренажу

ü атровент, беродуал через небулайзер 4 рази на добу,

ü мукорегулятори (амброксол, ацетилцистеїн всередину або інгаляційно)

Корекція мікроциркуляторних порушень

ü гепарин 20000 од/добу,

ü реополіглюкін 400 мл/добу.

Імунозамісна терапія

ü габриглобін (Gabreglobine) 1 доза – 2,5 г, курс лікування 2,5-10 г 1 раз на добу протягом 3-10 днів

У загальний комплексЛікувальні заходи обов'язково включають лікувальну гімнастику. Дихальні вправи не тільки покращують вентиляцію легень та кровообіг, але і є засобом профілактики ускладнень (гіпостаз, ателектаз, плевральні спайки та ін.). При неускладненому перебігу пневмонії програма відновного лікування може починатися і закінчуватися в умовах стаціонару. При тяжкому перебігу захворювання пацієнти після стаціонарного лікування можуть бути направлені у спеціалізовані санаторії та реабілітаційні відділення. Застосування комплексного відновного лікування призводить у переважній більшості випадків до одужання хворого та відновлення працездатності.

Фізіотерапія припневмоніїспрямована на усунення запалення, досягнення швидшого розсмоктування запального вогнища, покращення функції зовнішнього дихання, лімфо- та кровообігу бронхолегеневої системи, відновлення порушеного імунного статусу, надання гіпосенсибілізуючої дії

Протипоказання: виражена інтоксикація, температура тіла вище 38°, серцева недостатність ІІ-ІІІ стадії, легенева кровотеча та кровохаркання, тромбоемболії, інфаркт-пневмонія, пневмоторакс, підозра на новоутворення.

У перші дні захворюванняпризначають вплив електричним полем УВЧна грудну клітину у безперервному (потужністю 40-100 Вт) або імпульсному (4,5-6 Вт) режимах. Електричне поле УВЧ має протизапальну, покращує кровообіг, болезаспокійливу, покращує функцію нервової системи, десенсибілізуючу дію. УВЧ слід призначати при деструктивної пневмонії. Рекомендуються також інгаляціїфітонцидів, бронхолітиків, лужних розчинів, відварів трав з відхаркувальною дією, еритемне ультрафіолетове опроміненнягрудної клітини (зазвичай окремими полями) відповідно до ураженої частки легені, по одному полю щодня. Хороший ефект на стадії інфільтрації дає застосування. гальванізаціїгрудної клітки на фоні антибіотикотерапії протягом 20-40 хв, яку проводять при краплинному внутрішньовенному введенні після того, як витрачено 1/2 - 2/3 об'єму розчину, а при внутрішньом'язовому – через 1-1,5 год після ін'єкції. Це підвищує концентрацію препарату у запальному осередку.

У періоді дозволузапального вогнища призначають НВЧ-терапіюна область вогнища ураження або нижніх часток легень. На відміну від УВЧ, електричне поле НВЧ діє не на весь організм, а локально, на запальну ділянку. За таким же принципом проводять індуктотермію(лікування змінним магнітним полем високої частоти), застосовуючи слаботеплові та теплові дози. Індуктотермія має седативну, спазмолітичну, болезаспокійливу дію, знижується тонус м'язів тканин, розширюються. кровоносні судини, розкриваються недіючі капіляри, збільшується кровотік, підвищуються активність та інтенсивність фагоцитозу та неспецифічного імунітету, покращуються показники функції симпатоадреналової системи.

У цей період хвороби проводять магнітотерапіюза допомогою низькочастотного (50 Гц) магнітного поляу безперервному чи переривчастому режимах, що сприятливо впливає на функції серцево-судинної системи, обумовлюючи перевагу цього методу при лікуванні хворих із супутньою серцево-судинною патологією Протипоказаннями для магнітотерапії є загальний тяжкий стан хворого, температура тіла понад 38 о С, виражена гіпотензія, гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, кровотечі або схильність до них, системні захворювання крові, кахексія, рецидивуючий тромбофлебіт, дефекти шкіри в ділянці впливу

Для поліпшення розсмоктування запального вогнища та усунення бронхоспазму, болю, утрудненого відходження мокротиння використовують електрофорезкальцію, магнію, гепарину, еуфіліну, екстракту алое, аскорбінової кислоти, лізоциму. При цьому один електрод (100-150 см 2) розташовують у міжлопатковій ділянці, другий - з урахуванням локалізації вогнища запалення.

У періоді дозволу запального вогнища використовують інгаляціїз відхаркувальними, муколітичними, загальнозміцнюючими препаратами, а також теплолікування– аплікації озокериту, парафіну, мулових та торф'яних грязей. На 2-3 тижні можна призначити кліматотерапевтичні процедури (денне перебування на веранді, повітряні ванни).

Усі методи поєднують із заняттями ЛФК, масажем. Лікувальна фізкультура показана на 2-3 день з моменту нормалізації температури тіла. Використовують вправи, що сприяють збільшенню дихальної рухливості грудної стінки, розтягнення плевральних спайок, що зміцнюють дихальні м'язи та мускулатуру черевного преса

При лікуванні затягнених пневмонійбільшого значення набувають методи загартовування (водні обтирання, обливання, душі), кліматотерапія (в умовах санаторію або відділення реабілітації), загальне УФ-опромінення, аерозольтерапія відхаркувальними, муколітичними та загальнозміцнюючими препаратами.

Диспансеризація.

Диспансерне спостереження здійснюється протягом 6 місяців з візитами до дільничного терапевта через 1, 3 та 6 місяців після виписки. Загальний аналіз крові, мокротиння, флюорограма, спірограма виконуються двічі, через 1 та 6 місяців, біохімічний аналіз крові – 1 раз через 6 місяців. При необхідності проводяться консультації ЛОР-лікаря, стоматолога та пульмонолога. Оздоровчі заходи: вітамінотерапія, ЛФК, сауна, санація вогнищ інфекції, профілактика ГРВІ та грипу, відмова від куріння, направлення у профільні санаторії.

Контрольні питанняпо темі.

1. Визначення пневмонії.

2. Класифікація пневмонії.

3. Клінічні та інструментальні ознаки пневмонії.

4. Основні збудники пневмоній.

5. Особливості перебігу пневмонії залежно від збудника.

6. Принципи терапії пневмоній.

7. Емпіричний вибір антибіотика.

8. Ступінчаста терапія.

9. Критерії ефективності та скасування антибіотика.

10. Комплексна терапіяпневмоній.

11. Затяжний перебіг пневмонії: причини та тактика.

12. Фізіотерапія пневмоній.

13. Диспансерне спостереження після перенесеної пневмонії.

Алгоритм діагностики при позалікарняній пневмонії

Алгоритм діагностичного пошуку при нозокоміальній пневмонії

Туберкульоз легень

Незалежно від клінічного варіанта пневмонії та форми туберкульозу легень при проведенні диференціальної діагностики між цими захворюваннями необхідно передусім використовувати загальновідомі методи діагностики туберкульозу легень як нозологічної одиниці.

Аналіз даних анамнезу

Передбачати наявність у пацієнта туберкульозу дозволяють такі анамнестичні дані:

• наявність туберкульозу у сім'ї пацієнта;
• перенесений хворим раніше на туберкульоз будь-якої локалізації;
• з'ясування перебігу захворювання. Гострий початок і тяжкий перебіг спостерігаються при гострому міліарному туберкульозі легень і казеозної пневмонії, при решті форм туберкульозу початок захворювання зазвичай поступовий, нерідко взагалі непомітний. Гостра пайова пневмонія має гострий початок, осередкова пневмонія починається поступово, але тривалість початкового періодузвичайно значно менше, ніж при туберкульозі легень;
• відомості про перенесені раніше захворювання. Такі захворювання, як ексудативний плеврит, фібринозний (сухий) плеврит, що часто повторюється, тривалий субфебрилітетнезрозумілого генезу і незрозуміле нездужання, пітливість, схуднення, тривалий кашель(особливо, якщо хворий не курить) із кровохарканням можуть бути проявами туберкульозу легень.

Аналіз даних зовнішнього огляду хворих

Про перенесений раніше туберкульоз можуть свідчити втягнуті неправильної форми рубці в області уражених раніше шийних лімфовузлів, про туберкульоз хребта, що мав колись місце, - кіфоз.

Виразна інтоксикація і тяжкий стан хворого, що швидко розвиваються, більш характерні для пайової або тотальної пневмонії і не характерні для туберкульозу, за винятком гострого міліарного туберкульозу і казеозної пневмонії.

Аналіз фізикальних даних, отриманих для дослідження легень

На жаль, не існує фізикальних симптомів, абсолютно патогномонічних для туберкульозу легень. Такі дані, як зміна голосового тремтіння, бронхофонія, бронхіальне дихання, крепітація, вологі та сухі хрипи, шум тертя плеври можуть спостерігатися як при туберкульозі легень, так і при неспецифічних захворюваннях легень, у тому числі при пневмонії.

Проте певну діагностичну цінність можуть мати такі особливості фізикальних даних, характерні для туберкульозу легень:

• локалізація патологічних перкуторних та аускультативних феноменів переважно у верхніх відділах легень (зрозуміло, це не абсолютне правило);
• убогість фізикальних даних у порівнянні з даними рентгенологічного дослідження (афоризм старих лікарів «мало чутно, але багато видно при туберкульозі легень і багато чутно, але мало видно при нетуберкульозних пневмоніях»). Звичайно, ця закономірність не відноситься до всіх форм туберкульозу, але може спостерігатися при осередковому, міліарному туберкульозі, туберкульомі.

Постановка туберкулінових проб

Постановка туберкулінових проб (туберкулінодіагностика) заснована на визначенні туберкулінової алергії – підвищеної чутливості організму до туберкуліну, що настала внаслідок зараження вірулентними мікобакгеріями туберкульозу або вакцинації БЦЖ.

Найбільш часто застосовується внутрішньошкірна проба Манту, при цьому в шкіру внутрішньої поверхні середньої третини передпліччя вводять 0.1 мл туберкуліну. Результати проби оцінюють через 72 години, вимірюючи діаметр папули за допомогою прозорої міліметрової лінійки. Реєструють поперечний (стосовно осі руки) діаметр папули; реакція вважається негативною при діаметрі папули від 0 до 1 мм, сумнівною – при діаметрі 2-4 мм, позитивною – при діаметрі 5 мм і більше, гіперергічною – при діаметрі 17 мм і більше у дітей та підлітків та 21 мм і більше – у дорослих . До гіперергічних відносяться також везикулярно-некротичні реакції, незалежно від розміру інфільтрату.

Позитивна і особливо гіперергічна туберкулінова пробаможе свідчити про наявність туберкульозу легень. Однак остаточний діагноз туберкульозу легень ставиться лише на підставі комплексного клінічного, лабораторного та рентгенологічного обстеження хворого, при цьому звичайно враховуються і результати туберкулінових проб.

Мікробіологічна діагностика туберкульозу

Визначення мікобактерій туберкульозу в мокротинні, промивних водах бронхів, у плевральному ексудаті є найважливішим методомдіагностики туберкульозу Використовуються класичні мікробіологічні методи: бактеріоскопія, культуральне дослідження чи посів, біологічна проба на чутливих до туберкульозної інфекції лабораторних тварин.

Туберкульоз легень

Незалежно від клінічного варіанта пневмонії та форми туберкульозу легень при проведенні диференціальної діагностики між цими захворюваннями необхідно передусім використовувати загальновідомі методи діагностики туберкульозу легень як нозологічної одиниці.

Аналіз даних анамнезу

Передбачати наявність у пацієнта туберкульозу дозволяють такі анамнестичні дані:

• наявність туберкульозу у сім'ї пацієнта;
• перенесений хворим раніше на туберкульоз будь-якої локалізації;
• з'ясування перебігу захворювання. Гострий початок і тяжкий перебіг спостерігаються при гострому міліарному туберкульозі легень і казеозної пневмонії, при решті форм туберкульозу початок захворювання зазвичай поступовий, нерідко взагалі непомітний. Гостра пайова пневмонія має гострий початок, осередкова пневмонія починається поступово, але тривалість початкового періоду, звичайно, значно менша, ніж при туберкульозі легень;
• відомості про перенесені раніше захворювання. Такі захворювання, як ексудативний плеврит, часто повторюваний фібринозний (сухий) плеврит, тривалий субфебрилітет неясного генезу і незрозуміле нездужання, пітливість, схуднення, тривалий кашель (особливо, якщо хворий не палить) з кровохарканням можуть бути проявами туберку.

Аналіз даних зовнішнього огляду хворих

Про перенесений раніше туберкульоз можуть свідчити втягнуті неправильної форми рубці в області уражених раніше шийних лімфовузлів, про туберкульоз хребта, що мав колись місце, - кіфоз.

Виразна інтоксикація і тяжкий стан хворого, що швидко розвиваються, більш характерні для пайової або тотальної пневмонії і не характерні для туберкульозу, за винятком гострого міліарного туберкульозу і казеозної пневмонії.

Аналіз фізикальних даних, отриманих для дослідження легень

На жаль, не існує фізикальних симптомів, абсолютно патогномонічних для туберкульозу легень. Такі дані, як зміна голосового тремтіння, бронхофонія, бронхіальне дихання, крепітація, вологі та сухі хрипи, шум тертя плеври можуть спостерігатися як при туберкульозі легень, так і при неспецифічних захворюваннях легень, у тому числі при пневмонії.

Проте певну діагностичну цінність можуть мати такі особливості фізикальних даних, характерні для туберкульозу легень:

• локалізація патологічних перкуторних та аускультативних феноменів переважно у верхніх відділах легень (зрозуміло, це не абсолютне правило);
• убогість фізикальних даних у порівнянні з даними рентгенологічного дослідження (афоризм старих лікарів «мало чутно, але багато видно при туберкульозі легень і багато чутно, але мало видно при нетуберкульозних пневмоніях»). Звичайно, ця закономірність не відноситься до всіх форм туберкульозу, але може спостерігатися при осередковому, міліарному туберкульозі, туберкульомі.

Постановка туберкулінових проб

Постановка туберкулінових проб (туберкулінодіагностика) заснована на визначенні туберкулінової алергії – підвищеної чутливості організму до туберкуліну, що настала внаслідок зараження вірулентними мікобакгеріями туберкульозу або вакцинації БЦЖ.

Найбільш часто застосовується внутрішньошкірна проба Манту, при цьому в шкіру внутрішньої поверхні середньої третини передпліччя вводять 0.1 мл туберкуліну. Результати проби оцінюють через 72 години, вимірюючи діаметр папули за допомогою прозорої міліметрової лінійки. Реєструють поперечний (стосовно осі руки) діаметр папули; реакція вважається негативною при діаметрі папули від 0 до 1 мм, сумнівною – при діаметрі 2-4 мм, позитивною – при діаметрі 5 мм і більше, гіперергічною – при діаметрі 17 мм і більше у дітей та підлітків та 21 мм і більше – у дорослих . До гіперергічних відносяться також везикулярно-некротичні реакції, незалежно від розміру інфільтрату.

Позитивна та особливо гіперергічна туберкулінова проба може свідчити про наявність туберкульозу легень. Однак остаточний діагноз туберкульозу легень ставиться лише на підставі комплексного клінічного, лабораторного та рентгенологічного обстеження хворого, при цьому звичайно враховуються і результати туберкулінових проб.

Мікробіологічна діагностика туберкульозу

Визначення мікобактерій туберкульозу в мокротинні, промивних водах бронхів, плевральному ексудаті є найважливішим методом діагностики туберкульозу. Використовуються класичні мікробіологічні методи: бактеріоскопія, культуральне дослідження чи посів, біологічна проба на чутливих до туберкульозної інфекції лабораторних тварин.

Аналіз мокротиння - один з основних та найпоширеніших методів. Для підвищення чутливості методу використовують метод флотації, при якому мікобактерій вилучають із водної суспензії мокротиння за допомогою рідин з відносною щільністю меншою, ніж у води (ксилол, толуол, бензин, бензол). У цьому частота виявлення мікобактерій збільшується щонайменше, ніж 10% проти звичайної мікроскопією.

Мазки готують із нативного мокротиння. Забарвлення роблять методом Ціля-Нільсона. Мікобактерії виявляються в препараті у вигляді тонких прямих або злегка вигнутих яскраво-червоних паличок.

У Останніми рокамистали застосовувати метод люмінесцентної мікроскопії В основі методу лежить здатність ліпідів мікобактерій сприймати люмінесцентні барвники і потім світитися при опроміненні ультрафіолетовими променями. Мікобактерії туберкульозу при люмінесцентній мікроскопії дають яскраво-червоне або люмінесцентно-жовте свічення на зеленому тлі (залежно від типу барвника). Люмінесцентна мікроскопія значно збільшує ефективність бактеріоскопічного методу виявлення мікобактерій туберкульозу.

Метод посіву (культуральний метод виявлення мікобактерій туберкульозу) – більш чутливий порівняно з бактеріоскопічним. Він виявляє мікобактерії туберкульозу в мокротинні за наявності в 1 л кількох десятків життєздатних особин. Для культивування мікобактерій туберкульозу застосовують різні живильні середовища. Як стандартне середовище для первинного виділення збудника експертами ВООЗ рекомендується середовище Левенштейна-Йенсена (щільне яєчне середовище), на якому гарне зростаннямікобактерій туберкульозу одержують на 15-25 день після посіву бактеріоскопічно позитивного матеріалу.

При сівбі бактеріоскопічно негативного матеріалу (мокроти) на щільні живильні середовища середня тривалість росту мікобактерій становить 20-46 днів, однак окремі штами можуть зростати до 60-90 днів. Ось чому слід витримувати посіви мокротиння у термостаті не менше 3 місяців. Потім виробляється мікроскопія мазка з колоній, що виросли, пофарбованого по Цилю-Нільсену. Мікобактерії туберкульозу виявляються у вигляді яскраво-червоних або темно-червоних паличок.

Біологічна проба – найбільш чутливий метод виявлення мікобактерій туберкульозу. Вона застосовується при негативних результатах бактеріоскопії і посіву мокротиння, але при підозрі на туберкульоз. Проба полягає у введенні морської свинціспеціально обробленого мокротиння хворого. Потім свинку забивають через 3 місяці і за позитивного результату біологічної проби знаходять морфологічні ознакитуберкульозу в органах та тканинах. Під час розтину роблять мазки-відбитки з органів для бактеріоскопічних досліджень. За відсутності в органах макроскопічних ознак туберкульозу виробляють посів, взятого з лімфовузлів, селезінки, печінки, легенів та спеціальним чином обробленого матеріалу на щільні живильні середовища.

Біологічний метод через свою трудомісткість застосовується порівняно рідко.

У діагностиці туберкульозу легень провідна роль належить рентгенологічним методам дослідження. Л. І. Дмитрієва (1996) пропонує використовувати їх таким чином:

• обов'язковий рентгенологічний діагностичний мінімум (великокадрова флюорографія, оглядова рентгенографія);
• поглиблене рентгенологічне дослідження (рентгенографія у двох взаємно перпендикулярних проекціях; рентгеноскопія; стандартна томографія);
• додаткове рентгенологічне дослідження (різні способи рентгенографії та томографії, у тому числі комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія).

Характерні рентгенологічні прояви окремих форм туберкульозу легень представлені далі.

Осередковий туберкульоз легень

Осередковий туберкульоз легень – клінічна форма, що характеризується обмеженим запальним процесом (розміри вогнищ близько 10 мм) та малосимптомним клінічним перебігом. Основні клінічні особливості осередкового туберкульозу легень такі:

• тривалий хронічний хвилеподібний перебіг зі зміною фаз загострення та затихання. Для гострої пневмонії така течія не характерна;
• відсутність яскравих клінічних проявів навіть у фазі загострення, а тим більше у фазі ущільнення; при пневмонії, як правило, симптом інтоксикації виражений значно, особливо при пайовій пневмонії;
• характерне тривале покашлювання без виділення або з виділенням невеликої кількості мокротиння (навіть якщо пацієнт не є курцем);
• прослуховування дрібнопухирчастих хрипів в обмеженій ділянці легені і, як правило, після покашлювання;
• характерна рентгенологічна картина

Рентгенологічні прояви осередкового туберкульозу легень можна поділити на три основні групи):

• свіжі форми відрізняються нерізко окресленими осередками різних форм і розмірів, що іноді зливаються на тлі вираженого лімфангіту;
• підгострі форми характеризуються різкіше окресленими осередками у зв'язку з вираженими продуктивними змінами;
• фіброзно-індуративні зміни з переважанням лінійних тяжів над осередковими тінями.

При загостренні осередкового туберкульозу навколо старих осередків з'являється зона перифокального запалення і можливий розвиток нових осередків на тлі щільних старих осередків.

Інфільтративний туберкульоз легень

Інфільтративний туберкульоз легень – це клінічна форма, що характеризується переважно ексудативним типом запального процесу зі схильністю до швидкого утворення казеозного некрозу та деструкції.

За величиною туберкульозні інфільтрати бувають невеликі (діаметром від 1.5 до 3 см), середні (від 3 до 5 см) та великі (більше 5 см).

Клінічна симптоматика при інфільтративному туберкульозі легень визначається величиною вогнища ураження та фазою процесу.

Виділяють такі клініко-рентгенологічні варіанти інфільтративного туберкульозу легень:

• хмароподібний варіант - характеризується ніжною, неінтенсивною гомогенною тінню з нечіткими контурами. При цьому можливе швидке формування розпаду та свіжої каверни;
• круглий варіант - проявляється округлою гомогенною слабоінтенсивною тінню з чіткими контурами, діаметр тіні більше 10 мм;
• лобіт – інфільтративний процес вражає всю частку, тінь негомогенная з наявністю порожнин розпаду;
• перісцисурит - великий інфільтрат, що локалізується у міжчасткових щілин і нерідко викликає розвиток міждолевого плевриту, при цьому тінь з одного боку має чіткий контур, з іншого - обриси її розмиті;
• лобулярний варіант - характеризується негомогенной тінню, що утворилася внаслідок злиття великих та дрібних вогнищ.

Диференціювати інфільтративний туберкульоз легень та гостру пневмонію за клінічними ознаками дуже важко, оскільки існує велика схожість клінічних проявів обох цих захворювань. Як правило, інфільтративний туберкульоз, як і гостра пневмонія, протікає з високою температурою тіла, вираженими симптомами інтоксикації, фізикальні дані також подібні. Проте, на відміну пневмонії при інфільтративному туберкульозі набагато частіше спостерігається кровохаркання. Дуже рідко туберкульозний інфільтрат протікає безсимптомно чи малосимптомно. У постановці діагнозу інфільтративного туберкульозу легень провідної ролі набуває рентгенологічне дослідження легень, різко позитивна туберкулінова проба, визначення мікобактерій у мокротинні, виразний позитивний ефект антитуберкульозної терапії.

Крім того, слід врахувати, що для всіх клініко-рентгенологічних варіантів інфільтративного туберкульозу характерна не тільки наявність інфільтративної тіні, а й бронхогенного обсіменіння у вигляді свіжих вогнищ як у легкому, в якому є інфільтрат, так і в другій легені. Досить часто при туберкульозному інфільтраті є доріжка, що йде від інфільтрату до кореня легені, обумовлена ​​запальними перибронхіальними і периваскулярними змінами (це добре видно на рентгенограмах). Нарешті, слід врахувати, що, незважаючи на те, що туберкульозний інфільтрат може розташовуватися в будь-якій ділянці легені, все-таки найчастіше він локалізується в області другого бронхолегеневого сегмента і на передній рентгенограмі найчастіше виявляється в латеральній зоні підключичної області.

Казеозна пневмонія

Казеозна пневмонія є клінічною формою туберкульозу легень, що характеризується різко вираженим ексудативним запаленням усієї частки легені або більшої частини його, яке швидко змінюється казеозно-некротичними змінами («творожистий» розпад) з подальшим утворенням каверн. Перебіг казеозної пневмонії тяжкий.

Міліарний туберкульоз легень

Міліарний туберкульоз легень - це дисемінація туберкульозного процесу з формуванням дрібних вогнищ (1-2 мм) з переважно продуктивною реакцією, хоча можливі казеозно-некротичні зміни. Захворювання починається гостро, температура тіла підвищується до 39-40 ° С, синдром інтоксикації виражений різко, хворих турбують виражена слабкість, Пітливість (можливі виснажливі нічні поти), анорексія, схуднення, задишка, завзятий сухий кашель. При перкусії легких істотних змін перкуторного звуку немає, при аускультації легень може вислуховуватись невелика кількість сухих хрипів у зв'язку з розвитком бронхіоліту. Таким чином, існує певна схожість у клінічних проявах пневмонії, що важко протікає, і міліарного туберкульозу легень.

Дисемінований туберкульоз легень

Дисемінований туберкульоз легень – клінічна форма, що характеризується утворенням безлічі туберкульозних вогнищ. За течією розрізняють гостру, підгостру і хронічні формидисемінованого туберкульозу легень. Гостра та підгостра формихарактеризуються тяжким перебігом, у хворих висока температура тіла, озноби, нічні поти, дуже виражений синдром інтоксикації, турбує кашель, зазвичай сухий, рідше – із виділенням мокротиння. Може розвиватися виражена задишка. При аускультації легень можна прослухати хрипи, крепітація у верхніх і середніх відділах. Основним методом діагностики є рентгенологічний.

При гострому дисемінованому туберкульозі в легенях визначаються осередкові тіні, що рівномірно розподіляються від верхівок до діафрагми - картина густої дисемінації дрібних та середніх за величиною м'яких осередків.

При підгострому дисемінованому туберкульозі характерна поява більших м'яких вогнищ, що зливаються між собою. Вогнища мають схильність до розпаду, швидкого утворення каверн.

Хронічний дисемінований туберкульоз легень розвивається зазвичай непомітно, клінічний перебіг його тривалий, періодичні дисемінації процесу в легенях можуть не давати чіткої клінічної картини або протікати під виглядом пневмонії, загострення. хронічного бронхіту. Нерідко розвивається фібринозний або ексудативний плеврит. Фізикальні дані при хронічному дисемінованому туберкульозі легень мізерні: можна виявити скорочення перкуторного звуку, переважно у верхніх відділах легень, під ділянками притуплення можна вислухати жорстке везикулярне дихання, іноді дрібнопухирчасті або поодинокі сухі хрипи (у зв'язку з ураженням. Хронічний дисемінований туберкульоз легень, як гострий, так і підгострий, може ускладнюватися розпадом та утворенням каверни. У цьому випадку характерна зошита ознак: кашель із відділенням мокротиння, кровохаркання, вологі хрипи, мікобактерії туберкульозу у мокротинні.

Прогресування процесу при хронічному дисемінованому туберкульозі легень призводить до посиленого розвитку фіброзу та цирозу легень.

Таким чином, дисемінований туберкульоз легень досить складно відрізнити від пневмонії. Вирішальна роль діагностиці належить рентгенологічного методудослідження.

Головними рентгенологічними ознаками дисемінованого туберкульозу легень є (Μ. Η. Ломако, 1978):

• двосторонності поразки;
• поліморфізм осередкових тіней;
• чергування чітко окреслених вогнищ зі свіжими вогнищами, що погано контуруються;
• локалізація вогнищ у верхніх задньокостальних відділах (1-2 сегменти);
• різний розмір вогнищ у різних відділах легень: у верхніх відділах осередки більші, з чіткими контурами і навіть наявністю вапняних включень; у нижніх відділах вогнища менших розмірів із більш розпливчастими контурами;
• симетричне розташування вогнищ в обох легенях при гострому, асиметричне – при хронічному дисемінованому туберкульозі легень;
• поява порожнин розпаду під час прогресування процесу;
• прогресуючий розвиток фіброзу та цирозу.

Диференціальна діагностика пневмонії, туберкуломи легень, кавернозного та фіброзно-кавернозного туберкульозу легень нескладна у зв'язку з тим, що названі форми туберкульозу мають чіткі рентгенологічні прояви.

Туберкулома - це ізольований та інкапсульований сполучною тканиною сиро-некротичне вогнище округлої форми більше 1 см в діаметрі.

У рентгенологічному відображенні туберкулому виглядає як чітко окреслена однорідна освіта або неоднорідної структурина тлі інтактної легені. Локалізується вона переважно у 1-2, 6 сегментах. Форма її округла, краї рівні. Здебільшого туберкулом має однорідну структуру. Однак у ряді випадків структура її неоднорідна, що зумовлено кальцинатами, осередками просвітлення, фіброзними змінами.

Найважливішою диференціально-діагностичною ознакою, не характерною для пневмонії, є наявність при туберкуломі подвійної доріжки, яка йде від туберкуломи до кореня легені. Ця доріжка обумовлена ​​ущільненою перибронхіальною та периваскулярною інфільтрацією. Нерідко довкола туберкуломи виявляється капсула. У легеневій тканині навколо туберкуломи можуть виявлятися осередкові тіні. У період загострення туберкульозного процесу рентгенологічне зображення туберкуломи менш чітке, ніж у фазі ремісії, може намітитись навіть вогнище розпаду. При прогресуючому перебігу туберкуломи, при розвитку сполучення між нею та дренуючим бронхом, у харкотинні можуть з'являтися мікобактерії туберкульозу.

Туберкулому часом важко від периферичного раку легкого. Найбільш достовірним методом діагностики туберкуломи є бронхоскопія з біопсією з наступним цитологічним та бактеріологічним дослідженням.

Ексудативний плеврит

Необхідність диференціальної діагностики пневмонії з ексудативним плевритом обумовлена ​​певною схожістю симптоматики обох захворювань - наявністю задишки, симптомів інтоксикації, підвищенням температури тіла, тупим перкуторним звуком на стороні ураження. Основними відмітними ознаками є такі:

• значно більш виражене відставання у диханні відповідної половини грудної клітини при ексудативному плевриті, ніж при пневмонії;
• більша інтенсивність тупого звуку при перкусії при ексудативному плевриті, ніж при частковій пневмонії. Тупість перкуторного звуку при ексудативному плевриті вважається абсолютною («стегнової»), вона значно наростає донизу, при перкусії палець-плесиметр ніби відчуває опір. При пневмонії інтенсивність перкуторного звуку менша;
• відсутність аускультативних феноменів над зоною тупості (відсутні везикулярне та бронхіальне дихання, голосове тремтіння, Бронхофонія);
• інтенсивне щільне гомогенне затемнення з верхньою косою межею при рентгенологічному дослідженні легень, зміщення середостіння у здоровий бік;
• виявлення рідини в порожнині плеври за допомогою ультразвукового дослідження та плевральної пункції.

Інфаркт легені

Інфаркт легені виникає внаслідок тромбоемболії легеневої артерії. Основними ознаками, що відрізняють його від пневмонії, є:

• поява на початку захворювання інтенсивного болю в грудній клітці та задишки, потім – підвищення температури тіла; при частковій пневмонії взаємини болю та підвищення температури тіла зворотні: як правило, спостерігаються раптове підвищеннятемператури тіла, озноб; після цього з'являється біль у грудній клітці, іноді при пневмонії можливе одночасне підвищення температури тіла та болю в грудях;
• відсутність вираженої інтоксикації на початку тромбоемболії легеневої артерії;
• кровохаркання - часта ознака інфаркту легені, проте, це може спостерігатися і при пневмонії, але при інфаркті легені виділяється майже чиста червона кров, а при пневмонії відкашлюється мокрота слизово-гнійна з домішкою крові (або «іржаве мокротиння»);
• менша площа ураження легені (як правило, менше величини частки) на відміну, наприклад, від пайового ураження при пневмококової пневмонії;
• різке зниження накопичення ізотопу у зоні інфаркту (у зв'язку з різким порушенням капілярного кровотоку) при радіоізотопному скануванні легень;
• характерні зміни ЕКГ, що раптово з'являються - відхилення електричної осісерця вправо, перевантаження правого передсердя (високий гострий зубець Рво II і III стандартних відведеннях, у відведенні aVF), поворот серця навколо поздовжньої осі за годинниковою стрілкою правим шлуночком вперед (поява глибокого зубця 5 у всіх грудних відведеннях). Зазначені зміни ЕКГ можуть спостерігатися також при гострій пайовій пневмонії, проте вони значно менш виражені і спостерігаються рідше;
• наявність тромбофлебіту вен нижніх кінцівок;
• Характерні рентгенологічні зміни - вибухання конуса a.pulmonalis, осередок затемнення має форму смуги, рідше - трикутника з верхівкою, спрямованою до кореня легені.

Рак легенів

Рак легень – поширене захворювання. З 1985 по 2000 кількість хворих на рак легені зросте на 44%, а смертність - на 34.4%. Для діагностики раку легені використовуються такі методи.

Аналіз даних анамнезу

На рак легень частіше хворіють чоловіки, особливо у віці старше 50 років. Як правило, вони довго зловживають курінням. У багатьох хворих є професійні шкідливості, що сприяють розвитку раку легень: робота з канцерогенними хімічними речовинами, сполуками нікелю, кобальту, хрому, оксидами заліза, сполуками сірки, радіоактивними речовинами, азбестом, радоном та ін. Велике значенняу діагностиці раку легені має поява таких симптомів як завзятий кашель, зміна тембру голосу, поява крові в харкотинні, підвищення температури тіла, відсутність апетиту, схуднення, біль у грудній клітці. Значення цих анамнестичних даних ще більше зростає, якщо вони поєднуються з вперше виявленою при рентгенологічному дослідженні деформацією чи нечіткістю кореня легень.

Периферичний рак легені розвивається з епітелію дрібних бронхів або з епітелію альвеол і може розташовуватися в будь-якій ділянці (сегменті) легені. Однак найчастіше він локалізується в передніх сегментах верхніх часток легень.

Рентгенологічні прояви периферичного раку багато в чому залежить від розмірів пухлини. Рентгенологічні ознаки периферичного раку легені можна охарактеризувати так:

• пухлина невеликого розміру (до 1-2 см у діаметрі), як правило, проявляється осередком затемнення неправильної округлої, полігональної форми; рак середніх та великих розмірів має більш правильну кулясту форму;
• Інтенсивність тіні ракової пухлини залежить від її розмірів. При діаметрі вузла до 2 см тінь має невелику інтенсивність, при більшому діаметрі пухлини інтенсивність значно збільшується;
• дуже часто тінь пухлини має негомогенный характер, що з нерівномірним зростанням пухлини, наявністю у ній кількох пухлинних вузликів. Це особливо добре помітно при пухлинах великих розмірів;
• контури пухлинного затемнення залежить від фази розвитку пухлини. Пухлина розміром до 2 см має неправильну полігональну форму та нечіткі контури. При розмірах пухлини до 2.5-3 см затемнення має кулясту форму, контури стають променистими. При розмірах 3-3.5 см в діаметрі контури пухлини стають чіткішими, однак, при подальшому зростанні периферичного раку чіткість контурів зникає, добре видно бугристість пухлини, іноді в ній визначаються порожнини розпаду;
• характерним є симптом Ріглера – наявність вирізки за контуром пухлини, що зумовлено нерівномірним зростанням раку;
• досить часто при периферичному раку легені видно «доріжка» до кореня легені, обумовлена ​​лімфангіїтом, перібронхіальним та периваскулярним зростанням пухлини;
• рентгенологічне дослідження у поступовій динаміці виявляє прогресуючий зростання пухлини. За даними В. А. Нормантовича (1998) у 37% пацієнтів подвоєння пухлини відбувається протягом 17-80 днів; у 43% хворих – 81-160 днів, у 20% випадків – 161-256 днів;
• у випадках пухлина здавлює відповідний бронх, і розвивається ателектаз частки легені.

Більш детально рентгенологічні ознаки раку та здавлення бронха виявляються за допомогою рентгенотомографії та комп'ютерної томографії легені.

При диференціальній діагностиці гострої пневмонії та периферичного раку легені необхідно брати до уваги такі обставини:

• при гострій пневмонії під впливом раціональної антибактеріальної терапії досить швидко з'являється позитивна динаміка – зменшення виразності та потім повне зникнення вогнища затемнення; при раку подібної динаміки немає;
• для гострої пневмонії характерний позитивний симптомФлейшнер - хороша видимість дрібних бронхів на тлі затемнення; ця ознака не спостерігається при раку легені;

Центральний рак верхньодолевого та середньочасткового бронхів проявляється затемненням усієї частки або сегмента зі зменшенням обсягу частки легені. При рентгенотомографії визначається симптом кукси пайового бронха. Рак головного бронха характеризується різною виразністюйого стенозування до повного стенозу з недостатнім розвитком ателектазу всієї частки легкого. Стенозування великих бронхів добре виявляється при рентгенотомографії та комп'ютерній томографії.

Важливим методом діагностики є бронхографічне дослідження, що виявляє урвище («ампутацію») бронха при перекритті пухлиною його просвіту.

Бронхоскопія

Бронхоскопія з множинною біопсією слизової оболонки бронхів має значення у діагностиці раку легкого. Під час бронхоскопії можна виявити прямі ознаки раху легені: ендобронхіальне, ендофітне або екзофітне зростання пухлини, інфільтративні зміни стінки бронха. Пухлина, що росте перибронхіально, проявляється непрямими ознаками: випинання, ригідність стінки бронха, рихлість слизової оболонки, невиразність малюнка хрящових кілець пайових і сегментарних бронхів. Поряд з біопсією слизової оболонки бронха проводиться змив бронха з наступним цитологічним дослідженнямзмиву.

У 1982 р. Kinsley та співавт. описали метод фібробронхоскопії з одночасним ультрафіолетовим опроміненням слизової оболонки бронхів. Метод заснований на тому, що клітини бронхогенного раку мають властивість вибірково накопичувати дериват гематопорфірину в порівнянні з здоровими тканинамиі потім флюоресціювати в ультрафіолетових променях. При використанні цієї методики фібробронхоскоп забезпечується спеціальним джерелом ультрафіолетового опромінення, світловодом, фільтром та підсилювачем сфокусованого зображення.

У ряді випадків при бронхоскопії проводиться трансбронхіальна пункційна біопсія підозрілого щодо метастазування лімфатичного вузла.

Цитологічне дослідження мокротиння

Необхідно дослідження мокротиння на ракові клітини проводити не менше 5 разів. Ракові клітинивдається виявити в мокротинні у 50-85% хворих на центральний і у 30-60% хворих на периферичний рак легень.

Цитологічне дослідження плеврального ексудату

Поява ексудативного плевриту при раку легені свідчить про пухлинний процес, що далеко зайшов. Плевральна рідина в цьому випадку часто має геморагічний характер, при її цитологічному дослідженні виявляються пухлинні клітини.

Пункційна біопсія периферичних лімфатичних вузлів, що пальпуються.

Пальповані периферичні лімфовузли (шийні, пахвові та ін.) свідчать про метастазування раку легені. Пункційна біопсія цих лімфовузлів дає верифікацію метастазування раку у 60-70% хворих.

Імунологічні методи діагностики

Імунологічні методи діагностики раку поки що не отримали широкого клінічного застосування. Однак згідно з літературними даними в комплексній діагностиці раку легені може мати певне діагностичне значення виявлення в крові пухлинних маркерів: раково-ембріонального антигену, поліпептидного тканинного антигену, ліпідзв'язаних сіалових кислот. Слід врахувати неспецифічність цих пухлинних маркерів, можуть виявлятися у крові при раку інших органів (печінки, шлунка та інших.).

Трансторакальна пункція

Трансторакальна пункція проводиться під рентгенотелевізійним контролем та є основним методом верифікації діагнозу периферичного раку, підтверджуючи діагноз у 65-70% випадків.

Гострий апендицит

Необхідність диференціальної діагностики гострого апендициту та пневмонії виникає при локалізації її в нижній частці правої легені. Найчастіше це спостерігається у дітей. Правостороння нижньодолева пневмонія часто супроводжується болями і напругою м'язів правої половини живота, у тому числі в правій здухвинній ділянці.

Основні диференціально-діагностичні відмінності правобічної нижньодольової пневмонії та гострого апендициту такі:

• при пневмонії біль у правій здухвинній ділянці не збільшується при просуванні руки вглиб при пальпації живота; при гострому апендициті – біль різко посилюється, одночасно зростає і напруга м'язів живота;
• при пневмонії болю посилюються при диханні, при гострому апендициті цей зв'язок не характерний або мало виражений; проте при кашлі біль у животі посилюється як при пневмонії, так і при гострому апендициті;
• при гострому апендициті температура в прямій кишці значно вища за температуру в пахвовій області (різниця перевищує ГС), при гострій пневмонії такої закономірності немає;
• ретельна перкусія та аускультація, рентгенологічне дослідження легень виявляють симптоматику гострої пневмонії в нижній частині правої легені, що є основним критерієм диференціальної діагностики.

Кардіогенний набряк легень

Необхідність диференціальної діагностики пневмонії та кардіогенного набряку легень («застійної легені») пояснюється наявністю подібної симптоматики: кашлю з мокротинням (іноді з домішкою крові), задишки, крепітації та хрипів у нижніх відділах легень. Диференціально-діагностичними відмінностями є такі обставини:

• наявність у хворих з «застійними легенями» симптоматики декомпенсованих кардіальних захворювань (пороки серця, постінфарктний кардіосклероз, тяжка артеріальна гіпертензія, дифузний міокардит, ексудативний перикардит та ін.);
• при «застійних легень», як правило, виявляється збільшення розмірів серця, частіше виявляється миготлива аритмія, спостерігаються епізоди серцевої астми та набряку легень (клініка цих станів описана в гол. «Гостра недостатність кровообігу»);
• набряк легень практично завжди протікає як двосторонній процес, при аускультації легень вислуховуються крепітація та хрипи в нижніх відділах обох легень;
• рентгенологічні зміни у легенях при застійних явищах залежить від ступеня вираженості застійного процесу. На етапі інтерстиціального набряку виявляються посилення та деформація легеневого малюнка завдяки тіням поздовжніх проекцій переповнених дрібних судин. При подальшому прогресуванні застійних явищта заповненні транссудатом альвеол з'являються двосторонні затемнення (часто округлої форми) без чітких меж переважно у медіальних ділянках середніх та нижніх полів. При значно вираженому застої визначається збільшення коренів легень - вони набувають форми метелика;
• застій у легенях розвивається, зазвичай, і натомість інших клінічних проявів недостатності кровообігу (виражених периферичних набряків, асциту, збільшеної хворобливої ​​печінки);
• за відсутності супутньої пневмонії застій у легенях не супроводжується вираженими лабораторними ознаками запалення;
• зміни рентгенограми застійного характеру значно зменшуються та можуть навіть повністю зникнути після успішного лікування серцевої недостатності;
• іноді в мокротинні хворих із застійними явищами в легенях виявляються клітини альвеолярного епітелію, протоплазма яких містить надлишок фагоцитованих зерна деривату гемоглобіну - гемосидерину.

Зазначені вище ознаки дозволяють відрізнити пневмонію від застійних явищ у легенях. Проте слід врахувати, що пневмонія може розвинутися і натомість застійних явищ у легких. У цьому випадку рентгенологічно виявляється асиметричне затемнення найчастіше в нижній частці правої легені, і з'являються лабораторні ознаки запального процесу.

Пневмоніти при системних васкулітах та дифузних хворобах сполучної тканини.

При системних васкулітах та дифузних хворобах сполучної тканини можуть спостерігатися осередкові затемненняу нижніх відділах легень або перібронхіальна, периваскулярна інфільтрація, посилення легеневого малюнка. При диференціальній діагностиці з пневмонією слід звернути увагу на характерні клінічні прояви системних васкулітів та системних захворювань сполучної тканини (системність ураження, суглобовий синдром, як правило, залучення нирок у патологічний процес, шкірні еритематозні, геморагічні висипи та ін.), відповідні лабораторні прояви антибактеріальної терапії та позитивний ефект від лікування глюкокортикостероїдами.

Етіологічний діагноз

Нині проблема своєчасної та успішної етіологічної діагностики стала надзвичайно актуальною. Точний етіологічний діагноз є запорукою правильного та успішного лікування пневмонії.

Основними методами встановлення етіологічного діагнозу пневмонії є:

• Ретельний аналіз клінічних, рентгенологічних та лабораторних особливостейпневмонії залежно від її етіології
• Мікробіологічне дослідження мокротиння, іноді бронхіального змиву, плеврального випотуз кількісною оцінкою вмісту мікрофлори Мокроту слід збирати в стерильний посуд після попереднього полоскання ротової порожнини. Для підвищення результативності дослідження доцільно спочатку провести обробку мокротиння методом Мульдера. Для цього беруть гнійний шматочок мокротиння і ретельно промивають у стерильному ізотонічному розчині хлориду натрію послідовно в трьох чашках Петрі по 1 хвилині в кожній. Це сприяє видаленню з поверхні грудочки мокротиння слизу, що містить мікрофлору верхніх дихальних шляхів та порожнини рота. Доцільно брати не менше трьох грудочок із різних частин мокротиння. Після цього виробляють посів мокротиння на елективні біологічні середовища. Здійснюється також підрахунок кількості мікробних тіл в 1 мл мокротиння.

Збудниками пневмонії у даного хворого вважаються ті мікроорганізми, які висіваються з мокротиння у кількості 1 000 000 і більше мікробних тіл на 1 мл.

Одночасно з посівом мокротиння на елективні біологічні середовища роблять мазки мокротиння з подальшим виконанням бактеріоскопії. Один мазок забарвлюють за методом Романовського-Гімза для цитологічного аналізу (визначають вид та кількість лейкоцитів, наявність бронхіального, альвеолярного епітелію, еритроцитів, атипових клітин та та). Другий мазок забарвлюють за Грамом і оцінюють розмаїтість мікрофлори, наявність грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, внуті або позаклітинну їх локалізацію. Але попередньо слід встановити належність препаратів до харкотиння, а не до слизової порожнини рота. Критеріями приналежності до мокротиння препаратів, пофарбованих за Грамом, є:

• кількість епітеліальних клітин, основним джерелом яких є ротоглотка, менше 10 на загальну кількість підрахованих клітин;
• переважання нейтрофілів над епітеліальними клітинами;
• переважання мікроорганізмів одного морфологічного типу. Бактеріоскопія мазків мокротиння, пофарбованих за Грамом, дозволяє орієнтовно припускати збудника пневмонії. Так, при виявленні грампозитивних диплококів слід думати про пневмококу; ланцюжки грампозитивних коків характерні для стрептокока, грона грампозитивних коків - для стафілокока; короткі грамнегативні палички – для гемофільної палички; крім того, до грамнегативних мікроорганізмів відносяться моракселла, нейссерія, клебсієла, кишкова паличка.

Імунологічні дослідження. До імунологічних методів, що дозволяють верифікувати збудника пневмонії, відносяться виявлення бактеріальних агентів за допомогою імунних сироваток реакції зустрічного імуноелектрофорезу; визначення титрів специфічних антитіл (за допомогою імуноферментного аналізу, реакції непрямої гемаглютинації, реакції зв'язування комплементу). Роль визначення специфічних антитіл у сироватці крові особливо зростає під час використання методу парних сироваток (значне підвищення титру антитіл при повторному дослідженні через 10-14 днів порівняно з титрами, отриманими на початку захворювання).

Як здійснюється диференційна діагностика пневмоній?

Як проводиться диференційна діагностика пневмоній? Це питання цікавить багатьох пацієнтів. Найчастіше це захворювання називають запаленням легень (пневмонія). Як правило, ми звикли до того, що пневмонія протікає тяжко. Основними симптомами є підвищена температура, кашель та слабкість. Але, виявляється, є кілька видів цього захворювання. Для того, щоб розпізнати цю хворобу та відрізнити її від інших захворювань легень, проводиться диференціальна діагностика пневмоній.

Що притаманно пневмонії?

Найчастіше причиною запалення легенів є інфекція, що супроводжується ураженням легеневої тканини. Лікарі відрізняють пневмонію від бронхіту за ступенем локалізації запального процесу у легенях. Якщо запальний процеспротікає в альвеолах, вважають, що це запалення легень. Якщо має місце запалення бронхів, то йдеться про бронхіт.

Але іноді запалення в альвеолах не пов'язане з інфекційними причинами, тоді лікарі ставлять діагноз пульмоніт. Крім цього, ураження легеневої тканини може статися внаслідок дії хімічних речовин, опромінення радіацією, може бути наслідком травми.

Чи є різниця між пневмонією та бронхітом?

Відмінності між захворюваннями:

1. При запальному процесі відбувається накопичення рідини в альвеолах, можливо газообмін.
2. Якщо передбачається розвиток запалення легень, то ділянках легень, які уражені запальним процесом, газообмін відсутня. У кульках легень відбувається накопичення рідини.
3. При бронхіті запальний процес відбувається у бронхах, які відповідають за повітропровідність легеневої тканини. Виходячи з цього, бронхіт та запалення легень вражають різні частини легеневої тканини.
4. Людина, яка страждає від кашлю та високої температури, самостійно відрізнити симптоми запалення легень від бронхіту не зможе. Тільки лікар може знайти відмінності у клінічній картині цих захворювань.
5. Обидва захворювання супроводжуються кашлем та високою температурою. Виділяється слизово-гнійне або гнійне мокротиння. Нерідко пацієнти скаржаться на нестачу повітря. Хворого непокоїть нудота, яка є причиною інтоксикації.

Як ставиться диференціальний діагноз?

Для того щоб розрізнити бронхіт та пневмонію, лікар призначає обстеження:

• флюорографію;
• рентген.

Для запалення легенів характерна поява вогнищ інфільтрації, які відсутні при захворюванні на бронхіт.

Також лікар проводить опитування хворого. При ураженні легень кашель може бути або сухим, або з мокротинням, нерідко в мокроті є гній з домішкою слизу.

Є ще один симптом, про який необхідно повідомити лікаря. Іноді в харкотинні з'являються прожилки крові. У такому разі потрібна диференціальна діагностика пневмонії та туберкульозу. Вкрай необхідно в такому випадку зробити рентгенографію легень.

Деякі хворі можуть списати це на Носова кровотечаабо кровоточивість ясен. Однак криваве мокротиння може бути ознакою туберкульозу або навіть онкології. Дуже важливо не згаяти час.

Ознаками запалення легень є підвищена температура тіла, а також локалізація грудного болю зліва або праворуч у лопатковій ділянці.

Для запалення легенів характерний біль під час кашлю чи дихання. Загрудний біль більш характерний для бронхіту.

Іноді пацієнти скаржаться на нестачу повітря, проте за цією ознакою поділити бронхіт та запалення легень складно. Подібний симптом притаманний обох хвороб.

Які види пневмонії?

Диференціальна діагностика пневмоній проводиться у залежності від виду хвороб. Відповідно до сучасної класифікації причину захворювання ділять за такими факторами:

1. Якщо зараження захворюванням відбулося в домашніх умовах або в офісі, ставиться діагноз позалікарняна пневмонія.
2. Іноді пацієнти хворіють у лікарні або після виписки, при цьому ставиться діагноз госпітальна або нозокоміальна пневмонія.
3. Якщо хвороба розвинулася внаслідок травми легень, то ставиться діагноз аспіраційної пневмонії.
4. Нерідко запалення легенів розвивається внаслідок радіаційного опромінення.
5. Іноді зустрічається захворювання в осіб із тяжким імунодефіцитом.

Захворіти на запалення легенів може практично кожна людина. Нерідко воно трапляється і в дітей віком. Однак у зоні ризику цього захворювання перебувають діти та люди похилого віку. Тому слід регулярно робити щеплення.

Дуже важливо та правильно вибирати лікаря. Довіряти лікування захворювання варто лише фахівцю, який має великий досвід.

При лікуванні хвороби потрібне застосування антибіотиків. Препарати від грипу, які сьогодні широко рекламують, можуть лише змастити клінічну картину.

Не варто забувати про те, що в минулому пневмонія вважалася смертельним захворюванням. Без застосування антибіотиків можна померти. Залежно від тяжкості перебігу лікар може рекомендувати лікування в домашніх умовах або стаціонарі.

Дати більше детальну інформаціюпро диференціацію пневмоній може таблиця, з якою ознайомить вас лікар.

Як можна швидко вилікувати пневмонію?

Прогноз швидкості лікування лікар робить після ретельного обстеження хворого. Багато залежить від стану пацієнта. Дуже багато людей вважають, що антибіотики можуть лікувати недугу. Так, сучасна медицина має в своєму розпорядженні широким асортиментомантибіотиків. Але річ у тому, що антибіотики дозволяють забезпечити сприятливий прогноз під час лікування хвороби.

Проте антибіотики що неспроможні прискорити одужання. У середньому тривалість лікування хвороби становить близько 21 дня. Якщо в людини хороший імунітет, можна одужати через 10 днів. У пацієнтів, які страждають від ВІЛ, недуга може тривати від 2 до 3 місяців. Але курс лікування антибіотиками не продовжується весь цей час.

Велике значення має профілактика захворювання. Вона полягає у загартовуванні. Після перенесеної пневмонії слід уникати контакту з людьми, які страждають на простудні захворювання.

Нерідко пневмонія розвивається після перенесеного ГРЗ. Саме тому лікувати ГРЗ потрібно з усією серйозністю. Дуже важливо дотримуватися постільного режиму під час простудного захворювання. Якщо впоратися із застудою не виходить, а симптоми лише наростають, потрібно звертатися до лікаря.

Існує ряд захворювань, які можуть ускладнити перебіг хвороби, коли пацієнт страждає на рак, туберкульоз, діабет або ВІЛ.

Запалення легень необхідно лікувати під суворим контролем лікаря.

Діагностика пневмонії у дітей

Лабораторна діагностика пневмонії

Аналіз периферичної крові необхідно проводити всім хворим із підозрою на пневмонію. Лейкоцитоз більше 10-12х109/л та паличкоядерний зсув більше 10% вказують на високу ймовірність бактеріальної пневмонії. При встановленому діагнозі пневмонії лейкопенію менше 3х109/л або лейкоцитоз понад 25x109/л вважають несприятливими прогностичними ознаками.

Біохімічний аналіз крові та дослідження кислотно-основного стану крові - стандартні методиобстеження дітей та підлітків з тяжкою пневмонією. потребують госпіталізації. Визначають активність печінкових ферментів, рівень креатиніну та сечовини, електролітів.

Етіологічний діагноз встановлюють переважно при важких пневмоніях. Виконують посів крові, що дає позитивний результату 10-40% випадків. Мікробіологічне дослідження мокротиння в педіатрії немає широкого застосування у зв'язку з технічними труднощами забору мокротиння у перші 7-10 років життя. Але у випадках проведення бронхоскопії мікробіологічне дослідження використовують, матеріалом для нього служать аспірати з носоглотки, трахеостоми та ендотрахеальної трубки. Крім того, для виявлення збудника проводять пункцію плевральної порожнини та посів пунктату плеврального вмісту.

Серологічні методи дослідження також використовують із метою з'ясування етіології захворювання. Наростання титрів специфічних антитіл у парних сироватках, взятих у гострий період та період реконвалесценції. може свідчити про мікоплазмову або хламідійну етіологію пневмонії. Достовірними методами вважають виявлення антигенів методами латекс-аглютинації, зустрічного імуноелектрофорезу, ІФА. ПЛР та ін. Всі ці методи, однак, вимагають часу, не впливають на вибір тактики лікування та мають лише епідеміологічну значущість.

Інструментальні методи діагностики пневмонії

«Золотий стандарт» діагностики пневмонії у дітей – рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, яке вважають високоінформативним та специфічним методом діагностики (специфічність методу становить 92%). При аналізі рентгенограм оцінюють такі показники:

• розміри інфільтрації легень та її поширеність;
• наявність або відсутність плеврального випоту;
• наявність чи відсутність деструкції легеневої паренхіми.

Всі ці дані допомагають визначити ступінь тяжкості захворювання та правильно підібрати антибактеріальну терапію. Надалі при виразній позитивній динаміці клінічних проявів позалікарняної пневмонії немає необхідності в контрольній рентгенографії (при виписці зі стаціонару або коли дитина лікується вдома). Більше доцільно проводити контрольну рентгенографію не раніше ніж через 4-5 тижнів від початку захворювання.

Рентгенографічне дослідження в динаміці в гострий період захворювання проводять лише за наявності прогресування симптомів ураження легень або при появі ознак деструкції та/або залучення плеври у запальний процес. У випадках ускладненого перебігу пневмонії проводять обов'язковий рентгенологічний контроль перед випискою хворого зі стаціонару.

При госпітальній пневмонії необхідно пам'ятати, що якщо пневмонія розвивається за 48 год до смерті, то рентгенографічне дослідження може дати негативний результат. Таку рентгенонегативну пневмонію (коли рентгенографія, проведена за 5-48 годин до смерті пацієнта, не виявляла пневмонічної інфільтрації у легенях) спостерігають у 15-30% випадків. Діагноз встановлюють лише клінічно виходячи з вираженої дихальної недостатності, ослабленого дихання; нерідко може бути короткочасне підвищення температури.

Рентгенографічне дослідження в динаміці при госпітальній пневмонії в гострий період захворювання проводять при прогресуванні симптомів ураження легень або при появі ознак деструкції та/або залучення плеври у запальний процес. При виразній позитивній динаміці клінічних проявів пневмонії контрольну рентгенографію проводять при виписці зі стаціонару.

При оцінці стану госпіталізованих раніше з приводу будь-якої патології дітей та дітей з тяжкою позалікарняною пневмонією особливу увагу слід приділяти стану та ефективності дихальної функції, зокрема показанням пульсоксиметрії. При тяжкій пневмонії та госпітальній пневмонії, особливо ВАП, необхідний також моніторинг таких показників, як частота дихання, частота пульсу, артеріальний тиск, кислотно-основний стан, діурез, у дітей першого півріччя життя – маса тіла.

Комп'ютерну томографію (КТ) використовують у разі потреби під час проведення диференціальної діагностики, оскільки КТ має у 2 разу вищу чутливість проти оглядовою рентгенографієюпри виявленні вогнищ інфільтрації у нижній та верхній частках легень.

Фібробронхоскопія та інші інвазивні методики застосовують з метою отримання матеріалу для мікробіологічного дослідження у пацієнтів з тяжкими порушеннями імунітету та під час проведення диференціальної діагностики.

Диференціальна діагностика пневмонії у дитини

При проведенні диференціальної діагностики необхідно враховувати вік дитини, оскільки в різні вікові періоди патологічні процеси у легені мають свої особливості.

У грудному віці клінічна картина дихальної недостатності може бути зумовлена ​​такими станами, як аспірація, стороннє тіло в бронхах, не діагностовані раніше трахеоезофагеальна фістула, гастроезофагеальний рефлюкс, вади розвитку легень (часткова емфіземант), серця і великих судин. Діти другого-третього років життя й у старшому віці (до 6-7 років) слід виключати синдром Картагенера; гемосидероз легень; неспецифічний альвеоліт; селективний дефіцит IgA

Диференціальна діагностика в цьому віці повинна бути заснована на використанні (крім рентгенографії легень та аналізу периферичної крові) ендоскопічного дослідження трахеї та бронхів, проведенні сцинтиграфії легень, ангіографії, проведенні потової та інших проб на муковісцидину, визначенні концентрації а-антитрипс дослідженнях.

У будь-якому віці слід виключати туберкульоз легень. За відсутності позитивної динаміки процесу протягом 3-5 діб (максимально - 7 діб) терапії, затяжному перебігу позалікарняної пневмонії, стійкості її до терапії, що проводиться, необхідно розширити план обстеження як для виявлення атипових збудників (С. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti).так діагностики інших захворювань легких.

У пацієнтів з тяжкими дефектами імунітету при появі задишки та вогнищево-інфільтративних змін на рентгенограмі легень необхідно виключити залучення легень в основний патологічний процес (наприклад, при системних захворюваннях сполучної тканини), а також ураження легень як наслідок проведеної терапії (лікарське ураження .д.).

Що являє собою туберкульоз легень: диференціальна діагностика та клініка

Нерідко у медичній практиці виявляється туберкульоз легень, диференціальна діагностика при якому має проводитися з різними захворюваннями (пневмонією, ателектазом, саркоїдозом). В даний час туберкульоз легень є однією з найбільших проблем. Справа в тому, що мікобактеріями туберкульозу інфіковано близько 2 млрд людей. Дане захворювання має велику соціальну значущість у зв'язку з труднощами лікування, можливістю аерозольного механізму передачі, а також високим показником летальності. Які етіологія, клініка, диференціальна діагностика та лікування туберкульозної інфекції легень?

Характеристика туберкульозу легень

Туберкульоз – це хронічне захворювання, викликане мікобактеріями, у якому можуть уражатися різні органи, зокрема і легкі. Туберкульоз легень найчастіше виникає у дорослих осіб. Збудник цієї інфекції дуже стійкий до довкілля. Завдяки своїй будові, мікобактерії набули високої стійкості до багатьох сучасних протитуберкульозних препаратів. Інфекційний агент передається такими механізмами:

• аерозольним;
• фекально-оральним;
• контактним;
• вертикальним.

Найбільше значення має передача мікобактерій повітря при кашлі. Повітряно-краплинний шлях актуальний тільки у разі наявності активної форми захворювання, коли бактерії виявляються в мокротинні і можуть виділятися в довкілля. Вертикальний механізм трапляється рідко. До групи ризику серед інфікованих входять особи віком від 20 до 40 років. Чинниками ризику є:

• скупченість колективів;
• тісний контакт із хворою людиною;
• використання одного посуду із хворим;
• зниження імунітету;
• наявність ВІЛ-інфекції;
• вживання наркотиків;
• наявність хронічного алкоголізму;
• наявність хронічної патології легень;
• загальне виснаження організму;
• недостатнє харчування (нестача вітамінів);
• наявність цукрового діабету в анамнезі;
• несприятливі умови проживання;
• перебування у місцях позбавлення волі.

Клінічні симптоми

Клінічні прояви туберкульозу легень досить різноманітні. Вони визначаються формою захворювання. Найчастішими симптомами є:

• підвищення температури;
• підвищена пітливість у нічний час;
• зниження апетиту;
• зниження маси тіла;
• слабкість;
• зниження працездатності;
• задишка;
• біль у грудях;
• кашель;
• кровохаркання;
• збільшення лімфатичних вузлів.

Знати ці ознаки необхідно правильної постановки діагнозу. Диференціальна діагностика нерідко ґрунтується на симптомах хвороби, а не лише на результатах лабораторних та інструментальних досліджень. Найчастіша скарга хворих у цій ситуації – кашель. При туберкульозі легень він спочатку сухий, потім з харкотинням. Хворий може кашляти протягом кількох хвилин без зупинки. Часто при кашлі виділяється гнійне мокротиння. Кашель часто поєднується з задишкою, болем у грудній клітці. Крім кашлю може спостерігатися кровохаркання.

Діагностичні заходи

На сьогодні діагностика туберкульозу легень передбачає:

• проведення туберкулінової проби;
• діаскин-тест;
• мікробіологічне дослідження мокротиння або біоптату;
• здійснення рентгенографії легень;
• загальні аналізи крові та сечі.

Проба Манту дозволяє оцінити стан імунітету та визначити інфікування. Результат проби може бути негативним, позитивним та сумнівним. Негативний результат свідчить про відсутність захворювання. Важливе місце займає проведення диференціальної діагностики. Для уточнення діагнозу диференціальна діагностика проводиться з такими захворюваннями: крупозною пневмонією, еозинофільним легеневим інфільтратом, актиномікозом, ателектазом, раком легені, інфарктом.

Диференційна діагностика

Кожна форма туберкульозу має особливості. Вирізняють такі різновиди туберкульозу легень: первинний, міліарний, дисемінований, інфільтративний, туберкулому. До клінічних форм відноситься також і казеозна пневмонія. Найчастіше виявляється інфільтративний туберкульоз легень. При цьому у тканинах легень утворюються ділянки ущільнення. Інфільтрат може займати площу в кілька сегментів або часток органу. Його дуже важко відрізнити від неспецифічної пневмонії. Перша відмінність у цьому, що з пневмонії вираженість запальних процесів значно менше, тоді як із фізикальному дослідженні (вислуховуванні легких) відзначається виражена симптоматика. При інфільтративному туберкульозі, навпаки, зміни у тканинах превалюють над результатами фізикального дослідження.

По-друге, при туберкульозі та неспецифічній пневмонії уражаються різні сегменти легені. При туберкульозі найчастіше страждає 1, 2 та 6 сегменти, при пневмонії – 3, 4, 5, 7, 9, 10. По-третє, важливе місце мають дані анамнезу. При пневмонії часто є вказівки на переохолодження чи патологію верхніх дихальних шляхів. Інфільтративний туберкульоз можна розпізнати і в клініці. Виникає не так гостро, як пневмонія. Кашель при туберкульозі не такий частий, але триваліший. Інтоксикація виражена сильніше за пневмонії. Температура підвищується незначною мірою. При пневмонії вона може сягати 40 градусів. По-четверте, є розбіжності у рентгенологічній картині.

При інфільтративному туберкульозі виявляються неоднорідна тінь, порожнини з розпадом, кальцинати, вогнище Гону та петрифікати в області коріння легень. Проба Манту при пневмонії часто буває хибнопозитивною. Велику цінність становить гістологічне дослідження. p align="justify"> При пневмонії виявляються нейтрофіли, макрофаги, тоді як при туберкульозі виявляються епітеліоцити, лімфоцити, клітини Пирогова-Лангханса.

Найцінніша відмінна ознака туберкульозу – наявність у харкотинні мікобактерій туберкульозу.

Туберкульоз та інші захворювання

У ряді випадків туберкульозну інфекцію помилково можна вважати еозинофільним інфільтратом. Цей стан пов'язаний з впливом алергеном. На відміну від туберкульозу легень, йому характерно:

• збільшення у крові еозинофілів;
• швидкий регрес;
• наявність затемнення з нечіткими контурами, яке може локалізуватися у будь-якому відділі легені.

Подібне до туберкульозу перебіг спостерігається при актиномікозі, основний симптом якого – біль у грудях. У харкотинні при цьому захворюванні виявляються структурні елементи (друзі) актиноміцетів. При актиномікозі нерідко формуються підшкірні інфільтрати чи нориці. Диференціальна діагностика може проводитись із ателектазом. Останній відрізняється спадом легеневої тканини. На відміну від туберкульозу, при ателектазі головними симптомами є задишка, утруднення дихання, ціаноз. На рентгенівському знімку відзначається зменшення обсягом ураженого сегмента легені чи цілої частки. Тінь у своїй рівномірна, має чіткі контури. Крім того, спостерігається усунення здорових тканин у бік ураження.

Відмінність казеозної від крупозної пневмонії

Казеозна пневмонія – це одна із клінічних форм туберкульозу. Вона характеризується сирним запаленням легеневої тканини. Нерідко вона є ускладненням фіброзно-кавернозного туберкульозу. Необхідно вміти відрізняти її від осередкової (крупозної) пневмонії. По-перше, мокротиння при крупозній пневмонії іржавого кольору, при казеозній – слизово-гнійне. По-друге, при крупозній пневмонії аускультативні ознаки виражені сильніше. По-третє, при лабораторному дослідженні на крупозну пневмонію вказує на виявлення пневмококів. У сечі виявляється уробілін, циліндри, білок. При казеозній пневмонії є стійке виявлення мікобактерій.

По-четверте, при рентгенологічному дослідженні при крупозній пневмонії уражається найчастіше 1 легеня. У цьому уражається нижня частка, тоді як із казеозної пневмонії у процес залучаються верхня частка легкого. Після встановлення правильного діагноз здійснюється лікування. З цією метою застосовуються протитуберкульозні препарати. До першого ряду належить «Ізоніазид», «Ріфампіцин», «Піразінамід», «Етамбутол», «Стрептоміцин». Таким чином, туберкульоз має низку відмінних рис, завдяки яким можна виключити інші захворювання легень.

Тонку грань між хворобами найкраще розуміють медики. Саме лікарям у щоденній практиці доводиться:

• зіштовхуватись з диференційною діагностикоюраку легень та пневмонії;
• лікувати інфекційні ускладнення у онкохворих;
• запобігати запаленню легень при раку дихальних шляхів.

У таких випадках лікар повинен працювати на стику двох спеціальностей: пульмонології та онкології.

Про складність виявлення обструктивного пневмоніту та його диференціювання від хронічної пневмонії свідчать такі цифри: 1969 року, за даними Ф.Г. Углова та Т.Т. Богдана, у 91% хворих на ракову пневмонію спочатку визначали хронічне запалення легень. З тисячі у 452 пацієнтів помилка не виявлялася понад рік.

Сьогодні у половини померлих від недіагностованого раку легень у медичній карті значиться хронічна пневмонія.

Фатальні помилки пояснюються схожістю симптомів і тим, що рак легенів чи бронхів супроводжується пневмонією.

Клінічні симптоми раку з'являються пізно: на стадії порушень дренажної функції бронха, розвиненого запального процесу, спадання стінок легені (ателектаза).

До цього моменту до тимчасового покращення наводить звичайний прийом антибіотиків. На рентгенограмі після курсу терапії у 15-20% пацієнтів спостерігається відновлення прохідності ураженого бронха, зменшення запаленої області навколо нього.

При визначенні хвороби насамперед використовують методи променевої діагностики:

• великокадрову флюорографію;
• рентгенографію у двох стандартних проекціях;
• прицільну рентгенографію.

Після цього вивчають характер затемнень. На рентгенограмах тіні пухлини мають чіткі краї, на пізніх стадіях – з відростками. Пухлинний вузол не зменшується після лікування антибіотиками. Випадки центрального раку легень, раку бронхів із запаленням та пневмонії на рентгенограмі можуть бути дуже схожі: затемнення в обох випадках можуть бути однорідними або неоднорідними. Відмінності полягають у чітких контурах пухлини, іноді химерної форми, і вираженої тіні прикореневого вузла.

• комп'ютерна томографія;
• бронхоскопії;
• Бронхографії.

До стандартних рентгенівським проекціямпризначають один із названих методів апаратної діагностики. Вибір залежить від віку та стану пацієнта. Хворим віком від 65 років бронхографію зазвичай не роблять.

Для проведення бронхоскопії існує низка протипоказань, у т.ч. гіпертонія, загострення астми, перенесені інсульти та інфаркти, психічні захворювання. Томограми високої роздільної здатності та бронхограми найбільш чітко демонструють різницю між затемненнями при пневмонії та раку.

На етапі уточнення діагнозу розпочинають курс інтенсивної лікарської протизапальної терапії. Якщо в перші 2 тижні не настає значного покращення, є передумови для онкологічного діагнозу.

Маркери захворювань шукають у пробах:

• мокротиння;
• змивів слизової бронхів;
• біопсії тканин.

За підсумками обстеження пневмонію визначають за:

• гострому початку;
• фізикальні запальні явища;
• швидкому терапевтичному ефектівід прийому антибіотиків;
• позитивну зміну на рентгенограмі через 14 днів з початку курсу.

Ознаки, що допомагають провести діагностику осередкових уражень легень, звів у таблицю професор БДМУ, завідувач 1-ї кафедри внутрішніх хвороб А.Е. Макаревич.

Таблиця 1. Диференціальна діагностика осередкових уражень легких.

Ознака	Очагова пневмонія	Периферичний рак легені
Вік	У будь-якому віці, але частіше у осіб молодших 50 років	Найчастіше в осіб старше 50 років
Підлога	Так само часто у чоловіків і жінок	Найчастіше у чоловіків-курців
Початок хвороби	Зазвичай гостре з лихоманкою	Може бути непомітним або з підвищенням температури
Кашель	Спочатку може не бути	Часто відсутня
Задишка	При великому ураженні легеневої тканини	Може бути відсутнім
Кровохаркання	Рідко	Рідко
Болі у грудній клітці	Виникають при залученні плеври	Можливі
Інтоксикація	Не виражена	Часто не виражена
Фізикальні дані	Виражені яскраво: змінюється характер дихання та з'являються вологі хрипи	Убогі або відсутні
Лабораторні дані	Лейкоцитоз, зростання ШОЕ, які знижуються після розв'язання пневмонії	Помірне зростання ШОЕ при нормальній кількості лейкоцитів
Рентгенологічні дані	Різко виражені, частіше уражаються нижні частки, вогнищеві тіні однорідні, межі розпливчасті, посилення легеневого малюнка, збільшення коріння легені	Спочатку тінь пухлини малоінтенсивна з нечіткими контурами та «вусиками»
Ефект від антибіотиків	Виражений зворотний розвиток процесу через 9-12 днів	Відсутня або є хибнопозитивна динаміка, але зміни при рентгенологічному обстеженні зберігаються

Специфіка запалення легень у онкохворих

• пухлинна та лікарська інтоксикація організму;
• виснаження;
• анемія;
• операції з крововтратами;
• опромінення;
• дисбактеріоз.

Зараження може статися вдома, але найнебезпечніше стати жертвою «лікарняної інфекції». Сьогодні особливо агресивними вважаються комбінації з кількох видів бактерій або бактерій та грибків. Такі ускладнення важко піддаються лікуванню через стійкість мікробів до відомих препаратів.

За інформацією Російського онкологічного наукового центруім. Н.М. Блохіна РАМН (м.Москва), третина онкологічних хворих помирає саме від інфекційних ускладнень. Аутопсія дає інформацію про 43% пацієнтів із нерозпізнаними проявами інфекції.

Зі всіх видів інфекційних ускладнень лікування раку на пневмонію в середньому припадає близько 39%. Запалення легень при цьому значно збільшує післяопераційний період, знижує якість життя, стає причиною повторних операцій.

Діагностика пневмонії при онкології утруднена, оскільки минає без виражених симптомів. Можуть бути відсутні хрипи, бронхофонія, різке підвищення температури. Ясність може внести рентгенографія чи КТ, але їх проведення більшості пацієнтів знадобиться додаткова підготовка.

У випадках коли променеві методи діагностики застосувати важко, практикують бронхоальвеолярний лаваж. Дослідження отриманої внаслідок рідини виявляє збудника захворювання.

На томограмах:

• бактеріальні інфекції видимі як затемнення;
• грибкові - виглядають як безліч вогнищ зі світлим обідком;
• вірусні – схожі на сітку.

Підходи до лікування ускладнень після променевої та хімічної терапії кардинально відрізняються: для променевого пневмоніту ефективне застосування глюкокортикоїдів. Токсична поразкалегких блеоміцином та похідними нітрозосечовини нейтралізують цитостатиками та іншими препаратами.

У разі виникнення підозри на запалення легенів при лікуванні раку до уточнення діагнозу антимікробні засоби призначають емпірично.

Пневмонія бактеріального походження лікується цефалоспоринами ІІІ-ІV покоління, їх поєднанням з аміноглікозидами або фторхінолонами з урахуванням стану пацієнта. Відповідно до досліджень Н.В. Дмитрієвої, І.М. Пєтухової та А.З. Смолянській, такий курс призводить до успіху 71-89%.

Правильна антибактеріальна терапія не тільки прискорює одужання, а й перешкоджає культивуванню нових стійких до ліків бактерій.

Різні захворювання дихальної системи досить схожі між собою і викликають майже однакові негативні наслідки для організму при виникненні запалення. Запалення легеневих тканин можуть спричинити не тільки захворювання дихальної системи або патогенні мікроорганізми, до яких належать бактерії, віруси та грибки, а й усілякі порушення роботи інших органів, наприклад, при інсульті, алергії чи проблемах з діяльністю центральної чи периферичної нервової системи.

У міжнародній класифікації захворювань запальний процес у легеневих тканинах називається пневмонією, а народі – запаленням легенів, що має розгалужену класифікацію з етіології, розташування, і навіть характеру протікання.

Дане захворювання дуже небезпечне для людини, здатне дуже швидко і іноді приховано розвиватися, залишати велику кількість серйозних ускладнень, що мають як легеневий, так і легеневий характер, а також має високий відсоток смертності.

Лікування пневмонії набагато ефективніше і простіше, якщо хвороба була виявлена ​​на ранніх стадіяхі одразу було розпочато лікування.

Що таке диференціальна діагностика пневмонії

Для виявлення будь-якого захворювання, у тому числі і пневмонії, існують певні методи діагностики: лабораторні (різні аналізи тканин, рідин, виділень), інструментальні (що являють собою апаратне вивчення хворого: томографія, рентген, УЗД), диференціальна діагностика та простий огляд.

Диференціальна діагностика пневмонії є методом дослідження, згідно з яким діагноз виставляється шляхом методу виключення захворювань із подібними проявами у хворого.

Цей метод дослідження застосовується, коли достеменно невідома точна причина недуги, наприклад, нежить може бути алергічним, вірусним, бактеріальним або, взагалі, результатом порушення роботи будь-яких органів, а третини онкологічних хворих спочатку ставлять неправильний діагноз, намагаючись лікувати неіснуюче захворювання. час як онкологія спокійнісінько розростається.

Для того щоб одразу й точно визначити будь-яке захворювання та виявити його причину, необхідно буквально наскрізь проаналізувати тіло хворої людини, а часом і її розум. Ні те, ні інше, на жаль, неможливо навіть при найсучаснішому обладнанні та наукових технологіях, тому лікарі, часто, змушені діяти методом «тику» або методом виключення.

Під час проведення даного методу дослідження лікар збирає якомога більше даних про пацієнта, його спосіб життя, всі реакції, що відбуваються в його тілі, аналізує історію хвороби та зіставляє нові отримані дані зі списком ймовірних діагнозів та їх характеристик. У сучасній медицині іноді застосовується навіть комп'ютерна диференціальна діагностика пневмонії та інших захворювань, у тому числі психічних, яка проводить зіставлення за допомогою ЕОМ.

На основі отриманого результату хворому ставиться диференціальний діагноз, який може підтвердитись клінічним шляхом.

Постановка диф. діагнозу пневмонії та будь-якого іншого захворювання відбувається таким чином:

1. Спочатку повністю визначається симптоматика та коло максимально відповідних діагнозів.
2. Потім складається найдокладніша детальна характеристика недуги і провідних варіантів, яким може відповідати дане захворювання.
3. На етапі відбувається їх зіставлення.
4. Далі, шляхом докладання розумових зусиль і деякої частки фантазії діагноста, відбувається відокремлення того найімовірнішого варіанту і встановлюється точний діагноз.

На перший погляд такий метод дослідження здається вельми притягнутим і ненадійним, проте, в переважній більшості випадків є найбільш ефективним, коли симптоматика викликає деякі сумніви, і має дуже високий відсоток точності.

Диференціальна діагностика запалення легень просто необхідна, коли у пацієнта є будь-які супутні захворювання дихальної системи або інших органів, які можуть заглушити або спотворити її симптоматику і спантеличити. Цей методдослідження дозволяє в цьому випадку вичленувати пневмонію із симптоматики основного захворювання та вчасно розпочати лікування.

Вогнищева пневмонія та рак легені

Одним із таких випадків, коли без диференціальної діагностики просто не обійтися, є пневмонія на тлі раку легені, що має низку певних особливостей.

По-перше, на тлі ракової освіти в легеневих тканинах у пацієнтів завжди розвивається гостра пневмонія, яка донедавна забирала життя таких пацієнтів швидше, ніж сам рак, доки не було виявлено.

Запальний процес починається безпосередньо в області пухлинної освіти, викликається сукупністю великої кількості збудників і посилює його зростання, яке, своєю чергою, стимулює розвиток запалення легень.

Симптоми пневмонії, часто, практично непомітні на тлі раку, адже, дійсно, що може сказати погіршення самопочуття, слабкість та підвищення температури на тлі такого. страшного захворюванняа тим більше хіміотерапії.

Випадково побачити запалення, що почалося при інструментальних методахдослідження також неможливо, тому що фізично його закриває пухлина, а при томографічному дослідженні вона ж вбирає всі хімічні маркери, що вводяться в кров, які забарвлюють новоутворення і не реагують на інші проблеми.

Крім цього, у раку легені в період метастазування та пневмонії дуже схожі основні симптоми прояву мокротиння, кашель, біль у грудях, утруднення дихання, задишка, кровохаркання та ін.

Крім безпосередньо раку легень, подібний ефект роблять метастази в дихальній системі від головної пухлини, розташованої в іншому органі. До метастазування рак легень протікає абсолютно безсимптомно.

Вичленувати пневмонію, що саме почалася, можуть лише незначні відмінності. Ознаки пневмонії:

1. Як починається хвороба: яскравий гострий початок.
2. Опис кашлю: може бути відсутнім спочатку, бути різного ступеня продуктивності, а також як приносити задоволення хворому, так і немає.
3. Опис задишки: починається при значній ділянці ураження або набряку.
4. Як протікає кровохаркання: рідко на гострих стадіяхзахворювання при тяжкій формі.
5. Характеристика болю в грудях: найчастіше пов'язані з диханням та рухом.
6. Виразність інтоксикації: по-різному, залежно від тяжкості.
7. Фізикальні дані: прослуховуються вологі хрипи в легенях та змінюється характер дихання.
8. Реакція на антибіотики: через один – півтора тижні прийому антибіотиків процес повертає назад.
9. Результати лабораторних аналізів: дуже сильне збільшення ШОЕ та лейкоцитоз.
10. Рентген: збільшується коріння легені (місця їх кріплення до головних бронхів і судин), посилюється легеневий малюнок, сама область поразки виглядає однорідно з розпливчастими краями.

При раку спостерігаються такі характеристики:

1. Найпоширеніший вік хворого: від п'ятдесяти років, причому значно переважають курці.
2. Найбільш поширена стать хворого: ні.
3. Як починається хвороба: м'яко та непомітно з поступовим підвищенням температури.
4. Опис кашлю: частіше немає.
5. Опис задишки: може бути відсутнім.
6. Як протікає кровохаркання: з'являється лише за прориванні метастаз в плевральну область.
7. Характеристика болю у грудях: іноді відсутні, але частіше є.
8. Виразність інтоксикації: не виражена.
9. Фізикальні дані: змін у диханні та звуку правильної роботи легень немає.
10. Реакція на антибіотики: або немає зовсім, або хворий починає себе краще відчувати, але результати рентгена не змінюються.
11. Результати лабораторних аналізів: лейкоцити гаразд, а ШОЕ помірковано підвищені.
12. Рентген: пухлина має чіткі контури і «усики», але в початкових стадіях її тінь слабко виражена.

Це основні пункти відмінності одного захворювання від іншого, за якими лікар може запідозрити рак, що почався, або навпаки - пневмонію на його тлі. Але бувають хвороби, що мають ще менше конкретних відмінностей, ключовим пунктом розмежування яких може стати така несуттєва ознака як стать та вік пацієнта або його приналежність до більшості за будь-якими статистичними даними.

Пневмонія та туберкульоз

Бактеріальна пневмонія і туберкульоз також схожі за своїми проявами, оскільки вони обидва є бактеріальним ураженням легеневої тканини. У них ще більше спільного, ніж при онкології та туберкульоз також здатний спровокувати до купи запалення легень, якщо до паличок Коха на ослаблену ними тканину приєднається інший збудник.

Як зрозуміти, що в тебе не пневмонія, а туберкульоз:

1. Найбільш поширений вік хворого: ні.
2. Найбільш поширена стать хворого: чоловіча.
3. Як починається хвороба: гостро з кашлем, температурою та невеликою кількістю симптомів.
4. Опис кашлю: сухий, швидше покашлювання.
5. Опис задишки: при сильному ураженні внутрішніх тканин легені.
6. Як протікає кровохаркання: дуже часто і чим більш запущена стадія, тим сильніше.
7. Характеристика болю у грудях: ні чи дуже рідко.
8. Виразність інтоксикації: сильно виражена і постійно прогресуюча.
9. Фізикальні дані: немає малопомітні зміни дихання.
10. Реакція на антибіотики практично відсутня. Тільки 5% хворих відчувають полегшення за збереження рентгенологічної картини.
11. Результати лабораторних аналізів: лейкоцити та ШОЕ залишаються в нормі.
12. Рентген: зміни найчастіше утворюються у верхніх частках, мають чітки контури і можуть розташовуватися у вигляді доріжок від кореня легені або початкової області захворювання.

Пневмонія та бронхіт

Пневмонія та занедбаний бронхіт, дійсно, дуже схожі за своїми зовнішнім проявамі відчуттям хворого, до того ж, якщо інфекція перекинеться із бронхів на альвеоли, то одне захворювання перекваліфікується на інше.

До такого переродження хвороби досить сильну схильність мають діти, а поставити попередній диференціальний діагноз без пневмонії. інструментального дослідження, Яке на ранніх стадіях не дуже ефективно, можна за певними ознаками: найбільш яскравий малюнок симптоматики: ще більш висока температура, погіршення стану, кашлю, поява в мокроті гнійного слизу та ін.

Пневмонія та абсцес легені

Абсцес легені, навпаки, є наслідком пневмонії і більше важкою формоюїї прояви, як у тканинах легень з'являються гнійні порожнини з атрофованими тканинами. Симптоматика утворення абсцесу може загубитися вже на тлі симптомів пневмонії, а на рентгені бути не видимим на тлі загального запалення, і, пропустивши такий важливий момент, лікар може втратити навіть хворого.

Абсцес може проявитися у вигляді ослабленого дихання, крайньої інтоксикації, ще більшим температурним стрибком, а також посиленням болю в ураженій зоні. Після прориву абсцесу є велика ймовірність розвитку сепсису або плевриту, проте після цього стан хворого тимчасово трохи покращується.

Пневмонія та ТЕЛА

ТЛА – тромбоемболія легеневої артерії, за фоновими ознаками може скидатися на запалення легень, але під час неї крім основних симптомів пригнічення легеневої тканини проглядаються сильна задишка, ціаноз (збліднення або посиніння носогубного трикутника і тканин), тахікардія (почастішання серцевого ритму), падіння тиску більш ніж на 20% від звичайного рівня.

Діагностика запалення легень або ТЕЛА ґрунтується на більш ретельному вивченні аналізів та попереднім захворюванням хворого. При ТЕЛА може розвинутися пневмонія на тлі загального послаблення організму та пригнічення легеневої тканини, зокрема. А ТЕЛ може стати наслідком проведених операцій, вживання гормональних концептративів або бути результатом тривалого постільного режиму.

Пневмонія та плеврит

Плеврит може бути наслідком пневмонії, так і самостійним захворюванням і навіть її причиною.

Побачити плеврит звичайними способами практично неможливо, та й симптоматика практично відсутня, але на рентгені легень реєструються вогнища, які змінюють місце своєї дислокації іноді, що при пневмонії не спостерігається.

Диференціальна діагностика - відмінний метод, що дозволяє як діагностувати пневмонію на ранніх стадіях, так і виявляти приховані недуги. Однак, він вимагає великого досвіду від діагносту або, хоча б, великої його бази знань і ретельної уваги до найменших дрібниць, які можуть поставити остаточну, але таку важливу для пацієнта точку в обстеженні.