Що таке осередкова тінь. Вогнищеві тіні в легеневій тканині

Помельцов К.В.

При протоколюванні слід дотримуватися вибраної послідовності в реєстрації виявлених патологічних змін. Це важливо не тільки для рентгенолога, який при дотриманні цієї умови виробляє певну систему для опису і тим менше ризикує пропустити при дослідженні ті чи інші зміни, але й для лікарів, що користуються консультацією рентгенолога.

Зазвичай до протоколів вносять лише відхилення від норми та зміни патологічного характеру. При цьому в протокольних описах даних рентгеноскопії та рентгенографії повинні вказуватися локалізація та протяжність змін, характер тіней, їх величина, форма, інтенсивність та межі. Ці основні пункти опису однаково придатні для протоколювання процесів у легеневій тканині, коренях легень, плевральної порожнини та області середостіння.

Локалізація тіні. При виявленні змін необхідно перш за все визначити та вказати їх місцезнаходження. Це слід робити ретельно для того, щоб полегшити клініцистам краще дослідження знайдених змін, і тому, що рентгенологічні дані про локалізації та протяжність змін входять як обов'язкова частина характеристики кожної окремої форми туберкульозу легень. Насамперед слід усвідомити розташування виявлених змін по легеневих полях правої, лівої або обох сторін грудної клітки, які виділяються та прийняті у фтизіатрії.

При такому підході до топічної діагностики кожна легеня поділяється на верхнє, середнє та нижнє поле. До верхнього поля зазвичай відноситься ділянка легені від купола верхівки до горизонтальної площини, проведеної по нижньому краю переднього кінця II ребра відповідно до соскової лінії.

Середнє легеневе поле займає простір від нижньої межі верхнього поля до горизонтальної площини, розташованої на рівні нижнього краю переднього кінця IV ребра; до нижнього поля відноситься ділянка легкого донизу від нижньої межі середнього поля до діафрагми. Так, наприклад, при виявленні змін у верхньому та середньому полях праворуч і в нижньому полі – 1 + 2 зліва ця локалізація та протяжність виражається дробом, де чисельник позначає праві легеневі поля та знаменник – ліві.

Не завжди патологічний процес захоплює повністю ті чи інші поля. Це має місце особливо часто при обмежених осередкових та інфільтративних формах, які можуть давати ділянки ураження лише в межах якоїсь частини одного поля. У разі, крім локалізації по полях, доводиться вказувати розташування поразок по вертикальним зонам легких. Кордони останніх проводяться в такий спосіб, що це тіньове зображення ключиці ділиться втричі частини; від цих кордонів опускаються вертикальні лінії, які ділять праву та ліву легеню на три зони: внутрішню, або кореневу; серединну, або прикореневу; зовнішню, або кортикальну.

Протяжність процесу по зонах доводиться особливо враховувати при локалізації інфільтративних змін області кореня. За існуючою інструкцією до класифікації легеневих форм туберкульозу діагноз бронхоаденіту в інфільтративній фазі повинен ставитися тільки тоді, коли запальні перифокальні явища навколо лімфатичних бронхіальних вузлів не виходять за межі внутрішньої - кореневої зони.

Якщо вони простягаються далі за неї, наприклад, захоплюють серединну зону або виходять ще далі, то такий процес повинен бути віднесений до інфільтративних форм туберкульозу легень, тобто не до другої, а до шостої форми легеневого туберкульозу; цю формальну умовність повинен завжди мати на увазі рентгенолог та клініцист при діагностиці зазначених локалізацій туберкульозних змін.

Крім того, при ряді туберкульозних процесів локалізацію та протяжність змін необхідно визначати відповідно до рівня того чи іншого ребра або міжребер'я; до цього часто доводиться вдаватися за наявності обмеженої групи вогнищ, інфільтрату, каверни, рівня рідини в плевральній порожнині і т. д. У таких випадках слід зазначати, за якими відрізками ребер або міжребер'ям відзначаються локалізація тієї чи іншої освіти.

Ми рекомендуємо при розташуванні, наприклад, інфільтративного фокусу або каверни допереду визначати їхнє положення за рівнем передніх відрізків ребер або міжреберій; якщо вони знаходяться ближче до задньої, спинної поверхні легеніїх локалізацію вказувати по задніх відрізках; це полегшує клініцисту ретельніше їх дослідження, а хірургу - підхід до них при оперативному втручанні.

Однак вказівки на розташування процесу в легенях в даний час не можна вважати цілком повними, якщо вони засновані тільки на локалізації по полях, зон і навіть за рівнем тих чи інших ребер 3 або міжреберій. В даний час знання пайової та сегментарної локалізації туберкульозних змін надзвичайно важливе і необхідне для клініки та лікування туберкульозного хворого. Виходячи з цього, слід вважати правильним прагнення при зміні, що намічається, у групуванні клінічних форм легеневого туберкульозу до заміни колишнього визначення місця розташування процесу по полях позначенням пайової і сегментарної локалізації.

Безперечно, що при такому постійному та обов'язковому зверненні уваги на пайову та сегментарну локалізацію процесу частіше відпадатимуть помилкові рентгенологічні висновки, а отже, і неточні клінічні діагнози. Локалізація туберкульозних змін у лімфатичних вузлах повинна вказуватися відповідно до окремих їх груп в області середостіння та коренів легень, а плевральні процеси – за номенклатурою плевральних заворотів.

Характер тіні. Різноманітні процеси в легкому як туберкульозного походження, так і іншої етіології можна звести до наступних трьох основних видів тіньового малюнка: до однорідних, плямистих та лінійних тіней. Ці три типи тіней при легеневих процесах дуже часто комбінуються при туберкульозі легень, допомагають орієнтуватися у переважному характері патоморфологічних змін та відносити їх до тієї чи іншої форми та фази туберкульозу легень.

Однорідні, дифузні, суцільні та гомогенні тіні є синонімами одного і того ж поняття. Це визначення характеру тіні використовують передусім великих ділянок затемнення великої протяжности. При цьому характері тіней в залежності від їх величини нормальний або змінений легеневий малюнок може зберігатися або бути відсутнім.

За наявності такого роду тіней необхідно насамперед з'ясувати, чи вони залежать від плевральних або від паренхіматозних легеневих змін. У вирішенні цього завдання допомагає як багатоосьове просвічування, а й аналіз характеру тіні. При плевральних процесах тінь однорідна та судинно-легеневий малюнок мало змінений; якщо він збережений, то буває лише трохи багатшим і посиленим з відтиском більших судинних гілок при значній величині випоту.

За наявності легеневих запальних змін тінь від них, як правило, менш суцільна та однорідна. У легеневому малюнку з'являються додаткові важкі і сітчасті тіні від інтерстиціальних змін, особливо крайових ділянках затемнення. Крім цього, при запальних процесах у тканині легені іноді надзвичайно чітко визначаються підкреслені просвіти бронхів через перибронхіальні та паренхіматозні запальні зміни навколо них.

Ці характерні рисиінфільтративно-пневмонічні зміни можуть зникати при розвитку в них явищ ателектазу; тоді тінь стає однорідною без сітчастого та важкого малюнка в крайових її відділах і без перибронхіальних та осередкових змін у центральних ділянках; у кращому випадку тут зберігається потьмянілий, зімкнений, але незмінений судинний малюнок.

При однорідному характері тіней у легеневій тканині не продуктивні, а переважно ексудативні види реакції зумовлюють значної протяжності ділянки ущільнення. Однак рентгенологічний метод не розкриває, особливо при первинному дослідженні їх надзвичайно різноманітної патогістологічної сутності. Тільки подальше спостереження багато в чому роз'яснює і часто коригує перше клініко-рентгенологічне враження та дає можливість правильніше оцінити якість туберкульозного запалення за його подальшою динамікою.

На підставі рентгенологічних даних досить важко висловитися і про давність інфільтративно-пневмонічних однорідних тіней. Значно більше звідси, т. е. тяжкості морфологічних змін, говорить одночасне існування поруч із однорідною тінню вогнищ обсіменіння. На старий паренхіматозний ділянку, що не розсмоктався, але ущільнився, який також може бути представлений малоструктурною однорідною тінню, ще більше вказують вторинні ознаки фіброзу.

Не слід, однак, забувати, що репаративні і, зокрема, фіброзні зміни розвиваються іноді дуже рано та поєднуються з ексудативними процесами. У разі однорідні тіні, краще контрастуючи і натомість кілька эмфизематозно зміненої прилеглої легеневої тканини, здаються інтенсивнішими і різкіше окресленими.

Найчастіше тіні від інфільтративно-пневмонічних ділянок дають можливість бачити окремо деталі видозміненого легеневого малюнка, і навіть виділяти у яких окремі патологічні освіти. Тільки за дуже великої масивності таких процесів тіні повністю безструктурні на звичайних знімках. Значна довжина однорідних тіней завжди створює при просвічуванні враження більшої свіжості і гостроти запальних змін; це відноситься не тільки до ділянок ущільнення в легеневій тканині, але і в коренях легень.

Нарешті, однорідні легеневі затемнення можуть бути обумовлені повною або частковою безповітряністю легеневої тканини. При інфільтративно-пневмонічних туберкульозних процесах, як і за продуктивно-фіброзних змін, нерідко спостерігається одночасне існування ателектазу або явищ гіповентиляції.

Невеликі ділянки апневмотозу, вкраплені в запальний фокус через різного роду процесів у паренхімі та в стінках бронхів, поки що не піддаються рентгенологічному диференціюванню. Тільки з моменту виникнення переважно лобарного ателектатичного ущільнення можливе його впевнене розпізнавання.

Взагалі якщо при однорідних ділянках затемнення, що недавно виникли, можна припускати наявність плевральних або легеневих змін більш-менш роздільно існуючих і переважно ексудативних, то при тривалому їх існуванні завжди слід думати про комбінацію і великий поліморфізм туберкульозних змін.

Вогнищеві тіні найчастіші при різних проявах туберкульозу легень. При цьому відзначається не суцільна тінь, а обмежені плямисті тіні, що перемежуються з прозорими ділянками легеневої тканини. При туберкульозі легень вони називаються осередковими тінями і, рідше, вузликовими; останній термін вживається більше для плямистих тіней при різних пневмоконіотичних та деяких інших захворюваннях легень.

Вогнищними тінями вважаються обмежені тіньові утворення до 1,5 см у діаметрі. Вони зустрічаються майже за всіх форм туберкульозу легень. Так, при первинному комплексі, крім частіших форм великофокусного, сегментарного чи лобарного характеру, спостерігаються початкові прояви у вигляді невеликих одиничних бронхолобулярних вогнищ. У процесі зворотного розвитку виражених первинних інфільтративно-пневмонічних змін, як правило, також виникають вогнищеві зміни, що надалі переходять в кальциновані вогнища Гону.

При туберкульозі бронхіальних вузлів у початковому періоді захворювання зазвичай не визначаються невеликі збільшені лімфатичні вузли у вигляді явних, інтенсивніших вогнищеподібних тіней на тлі кореня. Однак у фазі кальцинації казеозних ділянок у лімфатичних вузлах з'являються великі інтенсивності, окремо або групами розташовані осередкові зміни в області кореневої зони.

Третя, четверта та п'ята форми туберкульозу – гострий міліарний, підгострий та хронічний дисемінований туберкульоз (гематогенний) та вогнищевий туберкульоз легень – є типовими формами процесу, що дають різні види вогнищевих тіней. При інфільтративному туберкульозі легень - шостій формі - поряд з бронхолобулярними пневмонічними змінами тієї чи іншої величини і протяжності, майже як правило, також є вогнищеві зміни в ділянках легеневої тканини, що прилягають до них.

Наявність їх навколо або товщі інфільтрату, а також у віддалених від нього відділах легені є важливою ознакою, що вказує на їх туберкульозну етіологію; так само при зворотному розсмоктуванні інфільтративного фокусу, як правило, утворюються осередкового характеру зміни. Творожиста пневмонія характеризується тими ж ознаками, що й інфільтративний туберкульоз: при ній зазвичай існують або швидше виникають тіні вогнищевого обсіменіння в навколишніх і віддалених ділянках легені.

Восьма і дев'ята форма - хронічний фіброзно-кавернозний туберкульоз та цироз легень - майже без винятку містить у тій чи іншій мірі ясно виражені осередкові зміни різнотипного характеру. І, нарешті, при плевритах вогнищеві процеси нерідко комбінуються від початку з різними плевральними змінами або виявляються після їх розсмоктування.

Однак не слід вважати, що осередкові тіні патогномонічні тільки для туберкульозу легень. Тривалий перебіг туберкульозного процесу з нерідкими періодами спалахів і затихання призводить до дуже великого поліморфізму осередкових змін. Поряд зі свіжими осередковими змінами спостерігаються і давніші або заглухлі утворення; разом з осередками, що окремо лежать, відзначаються і тісні групи їх; одночасно з ще погано диференційованими осередковими тінями виявляються ясно сформовані і т.д.

При легеневому туберкульозі спостерігається також досить своєрідна та характерна локалізація та розподіл осередкових змін. Вони розташовані частіше у верхніх відділах, де їх кількість зазвичай більша та різнотипність яскравіше виражена.

Туберкульозні осередкові утворення відрізняються великою тривалістю свого існування, яка обчислюється не днями або окремими тижнями, а місяцями, навіть при успішному сучасному специфічному лікуванні. Нарешті, при зворотному розвитку вогнищевих змін при туберкульозі найчастіше залишаються сліди у вигляді тих чи інших стійких, репаративних фіброзновогнищевих змін. Ці основні риси туберкульозних осередкових процесів значно легше виявляються рентгенологічно, ніж іншими методами клінічного дослідження.

Лінійні тіні при легеневих проявах туберкульозу бувають важкого чи сітчастого характеру. При важких тінях зазвичай не видно великого перехрестя лінійних смужок; розташовуючись іноді досить близько один до одного, вони утворюють відносно компактний пучок лінійних тіней, які йдуть майже паралельно один до одного або розходяться віялоподібно. При сітчастих тінях спостерігається великий перехрест лінійних смужок з утворенням осередків різної величини та форми.

Лінійні тіні важкого та сітчастого характеру зустрічаються при туберкульозі легень так само постійно, як і осередкові зміни; немає жодної форми, де б вони не були виражені тією чи іншою мірою. Найчастіше вони поєднуються з осередковими змінами або більшими фокусами і ділянками ущільнення, поруч або між якими зазвичай спостерігаються. При нещодавно виниклих осередкових і пневмонічних формах вони іноді губляться на їх тлі, хоча нерідко їм передують, наприклад, при гематогенних, осередкових та інфільтративних процесах.

У періоди загострення чи прогресуванні процесу лінійно-сітчасті тіні, зазвичай, стають більш вираженими. При сприятливій течіївони редукуються, але завжди існують разом із осередковими утвореннями. Під час лікування ці тіні часто документують залишкові репаративні зміни після різних форм туберкульозу легень.

Топічна рентгенологічна характеристика цих важких та сітчастих тіней не є складною. Наявність їх має пов'язуватися з локалізацією різноманітних патоморфологічних процесів у сполучнотканинній основі легені, яка, як відомо, включає лімфатичну, кровоносну та бронхіальну системи. При надзвичайно частому розвитку туберкульозних змін у проміжній тканині з різним ступенем залучення до процесу численних об'єднаних у ній елементів, природно, різний вплив останніх на характер легеневого малюнка.

Локалізацію змін при тяжких тінях у кореневій та серединній зонах легень слід пов'язувати насамперед із наявністю інтерстиціального процесу в процесі розгалужень судинно-бронхіальних пучків. З огляду на те, що останні обплітаються глибокою частиною лімфатичної системилегені, яка спрямовує струм лімфи у бік кореня, подібний лінійний малюнок є виразом розвитку процесу найчастіше в доцентровому напрямку, тобто до лімфатичних вузлів кореня. Можливість лімфогенного ретроградного поширення туберкульозних уражень з кореня, особливо за умови стазу лімфи в кореневій зоні, доведена анатомічними дослідженнями та спостерігається у клініці туберкульозу (А. І. Струков, В. А. Равіч-Щербо та ін.).

Однак наші тривалі рентгенологічні спостереження показують, що це все ж таки відбувається порівняно рідко навіть у дітей. На підставі томографічних та бронхоскопічних даних останнього часу виникнення нових локалізацій біля кореня може бути обумовлено як спалахом старих прикореневих формувань, що важко визначаються тут звичайними методиками рентгенологічного дослідження, так і переходом туберкульозного процесу з лімфатичних вузлів на стінку бронха з наступним бронхогенним.

Так само відомий факт появи тяжких тіней у напрямі кореня при загостренні інфільтративного фокусу та поява шляхів відтоку у вигляді перибронхіальних та васкулярних лімфангоїтичних змін у проміжній тканині за наявності або утворення каверни свідчать про найчастіше поширення туберкульозу у бік кореня. Тому віялоподібно схожа лінійна тяжкість до області кореня говорить швидше про приховані або раніше колишні кортикально розташовані процеси, що призводять в подальшому іноді до зміни положення кореня.

Інші види важких лінійних тіней, які не слідують судинно-бронхіальним розгалуженням та їх перетинають у різних напрямках, відносяться переважно до ущільнених листків міжчасткової плеври, міжсегментарних кордонів та до різного роду плевропульмональних рубцевих змін; останні типи тіней мають менш прямолінійний напрямок і коротші при різких обрисах. Що подібного роду тіні обумовлені змінами площинного характеру, зазвичай підтверджується багатоосьовим дослідженням, при якому вони то зникають, то знову з'являються при збігу їх площин з центральним пучком рентгенових променів; це доводиться також даними пошарового дослідження.

За наявності великої кількості лінійних смужок, що перетинаються, виникає сітчастий або здається комірчастим малюнок від інтерстиціальних змін, переважно в міждолькових перегородках. Вони досить важко визначаються при просвічуванні, але можуть бути запідозрені за наявністю двох основних рентгенологічних ознак: дифузного затемнення легеневих полів та по поганої видимості звичайного судинного легеневого малюнка.

Перший симптом найчастіше дещо однобічно пояснюється лише плевральними змінами. Якщо врахувати часте поєднання процесів у плеврі і в стромі легені і те, що підсерозний шар плеври та його лімфатична мережа знаходять своє продовження в міждолькових та внутрішньодолькових перегородках, то природно, що при потовщенні строми легко повинне спостерігатися також дифузне затемнення.

Другий рентгенологічний симптом, що вказує на наявність інтерстиціальних змін, полягає в поганій видимості судинного малюнка легень та в області коріння. Гарне знання розташування окремих судинних стволів допомагає не тільки не пропускати зазначені зміни, але дозволяє відповідним чином їх протоколювати навіть при рентгеноскопії; останнє нерідко дивує незнайомих з даною ознакою лікарів, які намагаються це пояснити особливою гостротою зору досвідченого рентгенолога.

Полігональні «осередки» сітчастого малюнка бувають різного розміру. У кутах цих фігур і в місцях їхнього перехрестя зазвичай є осередкові тіні майже того ж діаметру, що і товщина перегородок; їх слід розглядати частіше як вираз явищ так званого осьового розмаїття та сумації при тіньовому відображенні численних площин перегородок. Тільки при явній невідповідності діаметрів цих осередкових тіней з товщиною перегородок їх доводиться розцінювати як безперечні осередкові зміни.

Не слід забувати дуже великі труднощі виявлення і натомість сітчастого малюнка дуже багатьох патологічних формувань звичайними методиками рентгенологічного дослідження. При сітчастих змінах залишаються прихованими не лише невеликі вогнища та кальцинати, але й більші туберкульозні утворення до туберкулу та каверн включно. Тому для ретельного аналізу та правильної оцінки результатів лікування, коли осередково-інфільтративні тіні зазвичай відступають на другий план порівняно з тяжко-сітчастими змінами, особливо показано томографічне дослідження.

Оглядові та прицільні рентгенограми навіть з ультракороткою експозицією, при використанні якої тільки й допустимо розбір деталей сітчастих тіней, – осередкових включень, величини «осередків», товщини та характеру контуру перегородок, – не забезпечують уявлення про всю морфологічну сутність туберкульозного процесу.

Тяжкі і сітчасті тіні від інтерстиціальних процесів можуть бути обумовлені як свіжими запальними реакціями проміжної тканини, так і більш старими змінами. При одноразовому рентгенологічному дослідженні буває часто важко і навіть неможливо судити, який анатомічний субстрат лежить в основі такого патологічного малюнка: чи переважно лімфангоїтичні, сполучнотканинні або рубцеві зміни.

Динамічні спостереження легше відповідають це питання, оскільки зазвичай відзначається досить ясна і швидка еволюція за перших, триваліша - за других і явна стабільність - за третіх. Поряд із цим критерієм слід керуватися також деякими основними особливостями їхньої структури. Так, у гостріших і найсвіжіших випадках інтерстиціальні процеси представлені нерезко окресленими, мало інтенсивними і досить широкими лінійними тінями; при тяжкому малюнку вони звивисті і відсутня виражена прямолінійність, а при переплетенні утворюють гірлянди або дуже дрібні осередки зі згладженими кутами в діаметрі 2-4 мм.

При більш старих процесах, коли вже майже відсутні вогнищеві зміни, лінійні тіні чіткіше і різко окреслені і тонкі. При рубцевому характері важких змін їх тіні прямолінійно витягнуті, довші і менш численні. При сітчастому фіброзі комірчастий малюнок, що переплітається, стає більшим з явно полігональними фігурами і тонкими різко контурованими перегородками. Зазначені ознаки при давніх процесах поєднуються з вираженими або дещо стертими явищами емфіземи та вторинними ознаками фіброзу.

Величина тіні. При визначенні величини тіней слід виражати ці дані у міліметрах та сантиметрах; крім того, у фтизіатрії доцільно виділяти, виходячи з розміру тіні в легені, вогнища, фокуси та ділянки ущільнення (К. В. Помельцов). Вогнищеві тіні, що не перевищують величини 15 мм у діаметрі, діляться на три групи: на дрібні, середньої величини та великовогнищеві тіні. При цьому дрібною осередковою тінню прийнято вважати таку, що не перевищує діаметра 2,5-3 мм; середньої величини осередкові тінеутворення мають розміри до 5-6 мм і, нарешті, великовогнищеві тіні можуть досягати діаметра 12-15 мм.

За наявності більших утворень їх тіні повинні характеризуватись не як осередкові, а як тіні фокусів. Якщо спостерігається злиття кількох фокусів, тіні яких захоплюють частину якоїсь частки, наприклад, певний сегмент, слід визначити, який сегмент частки ущільнений; те саме слід робити і при пайових процесах лобарної протяжності в легенях.

Даючи визначення величини превалюючих та окремих провідних тінеутворень, необхідно враховувати, що справжня їх величина може бути встановлена ​​лише на підставі тривимірного уявлення - багатоосьового дослідження. У легеневій патології це зазвичай досягається багатоосьовим дослідженням або додатковою бічною проекцією. Таким чином, остання часто не тільки необхідна для локалізації процесу в грудній клітці, але і для судження про об'ємні розміри. Крім того, друга проекція, що проводиться найчастіше під прямим кутом до першої, дає можливість врахувати ступінь проекційного збільшення тіні в залежності від глибини розташування змін у грудній клітці.

Дрібні туберкульозні осередки при просвічуванні безпосередньо не видно і визначаються лише рентгенограмах. Тому те, що так часто протоколюється при рентгеноскопії як дрібноосередкові ураження, якщо вони тільки не кальциновані, відноситься в кращому випадку до вогнищ середньої величини. Дрібноосередкова дисемінація дає ті ж опосередковані ознаки при просвічуванні, як і сітчастого характеру зміни - дифузну затемненість з поганою видимістю легеневого малюнка. Крім того, дрібноосередковий малюнок лише віддалено нагадує справжню морфологію ураженої ділянки легені.

Зазвичай на знімках в таких випадках знаходять своє відображення тільки вогнища з невеликого шару легені в 2-3 см, що прилягає до плівки. Від цього на рентгенограмах число дрібних вогнищ у багато разів менше кількості всіх вогнищ, розташованих по ходу пучка рентгенових променів. Крім того, не за всіма дрібноочаговими тінями стоять відповідні їм дійсні дрібноосередкові утворення. Це пояснюється численними особливостями утворення рентгенологічного зображення, на чому ми зупинимося докладніше надалі.

Рентгенографічно дрібноосередкові зміни, що виявляються, є також в переважній кількості випадків не початковими і не дуже свіжими утвореннями легеневого туберкульозу; їх слід пов'язувати найчастіше із проліферативним типом реакції. Навіть там, де вони представлені у вигляді дуже мало інтенсивних тіней, наприклад у верхівках, це явище залежить в основному від відсутності належного контрасту між їхніми тінями та малопрозорим тлом ділянки, на яку вони проектуються.

Таке ж «м'яке» відображення дрібних вогнищ може залежати не тільки від властивостей навколишнього середовища, а й від їхнього далекого від плівки розташування, а також від інтенсивності та якості випромінювання. Тому не так інтенсивність тіней при дрібноочагових туберкульозних змінах, скільки дуже невеликий розмір визначає їх продуктивний характер.

Дрібні осередкові тіні здебільшого характеризуються також великою однотипністю порівняно з тінями середньої та великої величини. Це залежить від відсутності явищ сумації дрібних, округлої форми вогнищ, що мало різняться за своєю величиною. Лише в окремих випадках збереження початкових форм ексудативних реакцій, як, наприклад, при ранній генералізації та розвитку міліарної ацинозної пневмонії, дрібні вогнища набувають неправильної форми, від чого їх тіні, природно, стають менш однотипними за величиною, інтенсивністю та обрисами кордонів. Так само при виражених явищах репарації старі дрібні вогнища робляться зазвичай незграбними і зірчастими з розвитком між ними тіней тонкої сітчастості та променистості.

Середньоосередкові тіні становлять основну масу змін при різних проявах туберкульозу. Вони визначаються не тільки на знімках, але здебільшого добре вловлюються при рентгеноскопії. Ця група вогнищ включає як нові, свіжі, так і більш старі процеси. Питома вага останніх у загальній структурі надзвичайно поліморфного осередкового туберкульозу значно більша, ніж свіжих осередкових форм. Однак оскільки початкові прояви туберкульозу легень у дорослих та спалахи протягом туберкульозу найчастіше пов'язані з виникненням середньої величини свіжих вогнищ, їх значення дуже велике в клініці цього захворювання.

При свіжих ізольованих процесах, що недавно виникли, вогнищеві зміни виявляються в більшості випадків в підключичних просторах і рідше в області верхівок або нижніх відділах легень. При виражених формах вони відзначаються в ділянках легені, що належать до основних змін, і крайових відділах часток. Ці осередкові зміни представлені зазвичай тінями, інтенсивність яких неоднакова і нерідко перевищує судинний малюнок у поздовжній його проекції.

Тіні найчастіше поліморфні, іноді мають неправильну округлу або довгасту форму. При обмежених середньовогнищевих процесах вони нечисленні і лежать ізольовано чи частково зливаються одна з одною. Межі тіней від свіжих вогнищ нерізки. В окремих випадках вдається ясно бачити пристінне до бронха розташування цих тіней; у разі при осьової проекції тіні вогнищ, як футляри, оточують округлий просвіт бронха чи поділяються поздовжньої проекцією бронха деякі дрібніші тіньові освіти.

За більшої давності процесу середньовогнищеві тіні зменшуються у своїй величині. Обриси їхніх кордонів стають різкішими і майже майже не видно крайової зони півтіні. За відсутності відкладення в осередках кальцію тінь залишається однорідною, але інтенсивність її перевищує тінь поздовжньої проекції судин. Форма тіні осумкованих вогнищ середньої величини стає більш округлою. Там, де немає явищ рубцевого зморщування у вигляді тонких тяжко-променистих змін, тіні вогнищ розташовуються досить далеко один від одного.

За наявності фіброзу вогнища зазвичай зібрані в окремі конгломерати, між якими помітні бувають вузькі парні смужки від ущільнених стінок бронхів і інтерстиціальні сітчасті зміни. Нерідко від окремих груп таких вогнищ тягнуться лінійні тіні від потовщених міждолькових перегородок до ущільненої костальної плеври. Оскільки морфологічний субстрат вогнищ середньої величини дуже різноманітний і вони не є закінченими туберкульозними утвореннями, хворі з цими змінами потребують ретельного періодичного рентгенографічного спостереження.

Великі туберкульозні вогнища, як і фокуси і ділянки ущільнення легеневої тканини, є насамперед виразом паренхіматозних змін та інфільтративно-пневмонічних реакцій. Виходячи з того, що ексудативний процес зазвичай поширюється на більшу частину території часточки, величина якої коливається від 15 до 25 см, тіні до 15 см в діаметрі можна розглядати як осередково-лобулярні зміни. При більшому обсязі уражень, наприклад залученні у процес кількох часточок, слід говорити про бронхолобулярному фокусі, а ще значної протяжності - про ділянку ущільнення сегментарного чи лобарного характеру.

При свіжому, нещодавно утвореному бронхолобулярному великому осередку зустрічаються частіше полігональні, неправильної форми тіні. Вони групуються навколо стінок бронхів чи кутах їх поділу. Залежно від того, як це бронхолобулярне вогнище, що має стереометричну форму усіченої пірамідки, розташується по відношенню до пучка рентгенових променів, його інтенсивність і форма змінюватиметься. Так, при осьової проекції тінь від великого вогнища інтенсивніша, особливо в центральній ділянці його, і форма її більш округла. При поздовжніх проекціях таких вогнищ інтенсивність їх тіней дещо більша у ширшій частині цих усічених пірамідальних фігур.

При зворотному розвитку великих вогнищ і фокусів спочатку відзначається утворення групи тісно розташованих середньої величини вогнищ, потім дрібніших з кінцевим результатом, найчастіше в осередково-фіброзні, а потім у фіброзно-осередкові зміни. Дуже рідко можна спостерігати повне розсмоктування вогнищевих процесів, що тривало існували.

В окремих випадках уповільненого розсмоктування можуть спостерігатися явища осумкування бронхолобулярних великих вогнищ та фокусів. Тоді утворюються округлі тіні, які досить ясно і чітко відмежовані від легеневої тканини. Остання зазвичай відносно мало змінена; тут відзначаються різною мірою виражені важкі і петлясті тіні інтерстиціальних змін з обмеженою кількістю, здебільшого старих вогнищ.

Форма тіні. Для з'ясування форми зміненої ділянки виходячи з тіньових рентгенівських проекцій необхідно розвинути вміння просторового мислення; при цьому доцільно уподібнювати їх форми відомим геометричним фігур. Незважаючи на те, що окремі туберкульозні утворення мають не зовсім правильну стереометричну форму, вони можуть бути зведені до кулястих тіл (осумковані вогнища та фокуси), пірамідальних фігур (свіжі бронхоацинозні, бронхолобулярні та сегментарні процеси), порожнистим округлим утворенням (каверни) перибронхіальні зміни), циліндричним тілам (периваскулярні процеси) та лінійним та площинним фігурам (міждолькові інтерстиціальні та плевральні зміни).

Враховуючи в основному тривимірну форму більшості утворень та їх розташування в легені при певній проекції грудної клітки, вдається уявити та пояснити численні особливості тіней при різних проявах туберкульозу легень. І хоча певні форми тіней дуже далекі від анатомічних зрізів у тій чи іншій площині, все ж таки ряд стандартних тіньових утворень дозволяє відносити окремі їх типи до досить вузького кола зазначених вище легеневих змін.

Існують погляди, що крім певної вказівки на патологоанатомічну сутність туберкульозних змін, форма тіней допомагає вирішувати питання про давність процесу. Справді, якщо згадати рентгенологічну картину первинного фокусу, що нещодавно виник, у легкому, свіжого вторинного інфільтрату або каверни, то впадає в око їх характерна досить округла форма.

Нормальна архітектоніка легеневої тканини, певне, дуже часто надає ділянці ущільнення чи розпаду сферичну форму. Це видно на багатьох прикладах та іншої легеневої патології: при ехінокоці, первинних вузлах та метастазах пухлин, абсцесах, кістах легень і т. д. Але ця особливість при туберкульозі яскраво проявляється і тоді, коли є відносно хронічні зміни.

Округлу форму тіней можна спостерігати при досить старих вогнищах, інкапсульованих фокусах типу туберкулом, при давніх очищених кавернах і т. д. Однак зазвичай це відзначається при локалізації таких туберкульозних утворень на тлі еластичність, малозміненої легеневої тканини і плеври. Там, де структура легені змінена і порушена, частіше виникають неправильної форми тіні як від свіжих, і від давно існуючих утворень.

Отже, округла форма тіней говорить не завжди і не так про давність туберкульозного процесу, як про те, що подібні зміни розташовані серед нормальної або мало ураженої тканини легені. Округла форма тіней зазвичай порушується при прогресуванні як нових інфільтративно-пневмонічних ділянок, так і при загостренні осумкованих вогнищ і фокусів.

Рентгенологічно фаза спалаху тим раніше і краще вловлюється, чим менше змін є у легеневій тканині, яка округляє прогресуючу ділянку. У початковій фазі загострення, яка, як відомо, характеризується розвитком лімфангоїтичних явищ, спостерігається розвиток важких та сітчастих тіней, часто гірляндоподібної форми. Залежно від напрямку лімфовідтоку, який найчастіше відбувається у бік кореня, форма тіні прогресуючого утворення частіше набуває вигляду витягнутого до кореня загостреного овалу.

Надалі при формуванні нових вогнищевих тіней біля ділянки, що загострилася, і збільшенні запальних змін навколо них і вздовж судинно-бронхіальних пучків вона стає трикутною форми. Такі форми тіней, де витягнута вершина цієї нерізко окресленої клиноподібної фігури спрямована до кореня, а ширша її основа розташована убік від нього, звуться латеральних трикутників.

У повсякденній практиці доводиться спостерігати й іншу форму трикутних тіней, коли широка основа трикутної тіні покриває або зливається з тінню кореня, а звужена його вершина дивиться у бік зовнішнього контуру легені. Такий тип тіней позначають як медіальні трикутники. І той і інший вид трикутних тіней у переважній кількості випадків є виразом паренхіматозних субсегментарних та сегментарних процесів, а не міжчасткових плевритів.

Ці конусоподібні ділянки ущільнення можуть знаходитися в різних ракурсах, часто нашаровуватися на тіні коренів і нерідко симулювати хибнокореневі процеси. Останнє можна ясно бачити, вивчаючи конфігурацію затемнень при локалізації інфільтративно-пневмонічних змін в окремих бронхолегеневих сегментах у прямій та бічній проекціях.

Клінічне значення таких клиноподібних тіней дуже велике. Вони вказують на те, що зміни перестали бути місцевими, що поширилися по глибокій частині лімфатичної системи і залучили до процесу бронхіальну систему. Тому в даний період абацилярні хворі стають часто бациловиділювачами, з'являються більш виражені аускультативні зміни і відсіви не тільки в прилеглих ділянках легень, але і у віддалених місцях тієї чи іншої легені. Наявність вогнищ бронхогенного обсіменіння зобов'язує також припускати та ретельно шукати явища розпаду у таких ділянках.

При легеневих формах туберкульозу, окрім округлих, моноциклічних тіней, надзвичайно часто існують і поліциклічні фігури тіней; останні мають фестончасті, горбисті контури з різним ступенем окресленості їхніх кордонів. Якщо такі поліциклічні тіні не є наслідком простого нашарування тіней від окремих вогнищ, то тіньові утворення зазвичай описуються як тіні від конгломератів вогнищ.

За наявності конгломератів найчастіше думають лише про злиття окремих вогнищ тієї чи іншої величини з утворенням більшої та компактнішої групи. Однак цього виду тіні не завжди є виразом лише прогресування процесу. Поява конгломератів або групи тісно розташованих, але ще мало диференційованих вогнищ буває, як правило, і в період стихання ексудативних реакцій, і при початковому формуванні більш стійких продуктивних змін.

Тому не випадкові, а закономірні спостереження, коли на тлі тіні, що слабшає, при сприятливій еволюції великого вогнища або інфільтративного фокусу починають проступати спочатку поліциклічні контури конгломерату, який тільки потім ділиться на окремо розташовані вогнища.

Природно, що висновок про наявність такої сприятливої ​​еволюції процесу має ґрунтуватися і на інших рентгенологічних ознаках та даних, головним чином зменшенні тіні та стиханні навколо запальних інтерстиціальних тяжко-сітчастих змін по її периферії. Останні як правило, існують і наростають у проміжках і навколо вогнищ і фокусів, що дійсно зливаються, які у зв'язку з цим характеризуються і більш розмитими межами тіней.

Долькові туберкульозні поразки можуть набувати і вигляду полігональних фігур. Наявні спостереження переконують, що у ряді випадків новостворені та нові вогнища лобулярної протяжності від початку бувають представлені різко окресленими п'яти- і шестигранними фігурами; від тупих кутів такої полігональної тіні зазвичай відходять тіні коротких нерезко окреслених тяжів потовщених міждолькових перегородок.

Таким чином, вдалий напрямок пучка рентгенових променів вздовж анатомічних кордонів, наприклад окремих часточок, може зумовити різке обрис безперечно свіжих формувань, представлених ексудативними реакціями. Останнє підтверджується відомою різкістю контурів тіні при інфільтративно-пневмонічних процесах, коли вони лежать біля лобарних кордонів часток легені; це особливо демонстративно буває видно при локалізації змін, що належать до середньої міжчасткової щілини.

Інтенсивність тіні. Відомо, що рентгенівське випромінювання при проходженні через якесь середовище затримується нею залежно від питомої ваги та тих атомних елементів, з яких вона складається. На цій різній проникності різних середовищ засноване отримання рентгенівських тіньових зображень. Тому здається дуже важливим при тлумаченні різної інтенсивності рентгенівських тіней насамперед враховувати хімічний склад та щільність досліджуваної тканини. Однак необхідно відзначити, що багато органів і систем людини мало відрізняються один від одного в сенсі поглинання рентгенових променів.

Здебільшого рентгенологічно вдається розрізняти три основні групи органів прокуратури та тканин. Першу найбільш численну групу складають м'якоткані нормальні органи і системи (паренхіматозні органи, м'язи, мозок, серцево-судинна система, кров, лімфа і т. д.), а також більшість патологічних тканин (пухлини, гранульоми, запальна, рубцева тканина, гній, ексудат і т. д.). Усі вони мають майже однаковий питома вагау межах 1,01-1,06; у цій групі тільки жирова тканина відрізняється дещо меншою питомою вагою, що дорівнює 0,55-0,94. Таким чином, усі тканини цієї групи мають величину, близьку до питомої ваги води.

Друга група тканин різко відрізняється щодо проникності рентгенових променів від першої м'якотканої групи. До неї відносяться кісткова тканина та різні кальциновані патологічні утворення із середньою питомою вагою близько 1,9. Третя група складається з органів та систем, що містять повітря, що має питому вагу 0,0012 (порожнини носа, гортань, трахея, бронхи, легені, шлунок, кишечник, а також патологічні скупчення газу в різних органах).

Численні знімки ізольованих і роздутих легень, як і знімки окремих анатомічних зрізів з різноманітними патологічними утвореннями, показують, що з використанні зазвичай застосовуваного якості рентгенівського випромінювання не можна отримувати різні за інтенсивністю тіні від свіжих, більш давніх і старих туберкульозних утворень. Ці нові дані знаходять своє підтвердження й у томографічних знімках останнього часу, у яких різко нівелюється інтенсивність тіней від різноманітних туберкульозних змін.

Таким чином, незважаючи на безперечно різний характер окремих м'якотканих морфологічних елементів при легеневому туберкульозі, ми не маємо можливості відрізнити їх рентгенологічно. Тільки при явно вираженому ущільненні з розвитком кальцинації, коли питома вага патологічних утворень зростає майже вдвічі (до 1,9!), настає можливість їх виділення з великої маси м'якотканих утворень.

Так як мінералізація вогнищ в основному залежить від появи в них солей фосфату кальцію, а не вапна і крейди, слід вважати більш правильним вживати в таких випадках термін "кальцинація", а не "обвапніння" або "омелування".

Однак оскільки при аналізі рентгенологічного зображення грудної клітини та легеневих змін постійно спостерігається різна щільність тіней, необхідно значно більшою мірою враховувати інші моменти, що впливають на тінеутворення. До останніх відноситься залежність характеру тіні від просторового розташування об'єкта дослідження по відношенню до трубки або екрану (плівки).

При пучку рентгенових променів, що зазвичай розходиться, це виражається, як правило, зменшенням інтенсивності, структури і різкості меж тіней при близькому розташуванні об'єктів до фокусу трубки і навпаки. Цей чинник впливає як характер тіней від округлих тіл.

Ще більша різноманітність рентгенівських тіней виходить від об'єктів з неправильною стереометричною формою, тобто з різною величиною осей. При їх тіньовому відображенні надзвичайно велике значення набуває товщина шару, тобто закон осьового розмаїття. Залежно від того, за якою довжиною осі об'єкта будуть спрямовані рентгенові промені, піде різне їх поглинання і виникнуть неоднаковій інтенсивності тіні, різні за формою та контуром.

Таким чином, фізичні законипобудови рентгенівської тіні та зміни характеру тіней залежно від проекції значно більшою мірою, ніж хімічні властивості об'єкта, впливають на тіньове зображення та визначають його. Крім того, складність аналізу рентгенологічної картини сильно ускладнюється майже постійним феноменом сумування тіней.

У практичному відношенні для трактування інтенсивності тіней різних туберкульозних змін раціонально користуватися як стандартом порівняння з тінями судинних стволів у різних проекціях та кістковій тканині реберних дуг. Ці зразки вигідні тому, що при зміні якості та кількості випромінювання інтенсивність цих тіней змінюється однаково з інтенсивністю тіней патологічних утворень; цим полегшується трактування якості тіні за різної контрастності рентгенівської картини грудної клітини.

Виходячи зі сказаного, тінь вогнищ треба вважати малоінтенсивною, якщо вона дорівнює тіні поздовжньої проекції судин; більший фокус, що не перекриває собою легеневий малюнок, що нашаровується на нього, повинен бути також охарактеризований як дає малоінтенсивну тінь. Середню інтенсивність тіні вогнищ перевищують інтенсивність тіні поздовжньої проекції судин і майже однакові з тінями їх поперечних перерізів; ділянка ущільнення, крізь який не видно судинних розгалужень, також має бути віднесена до цієї групи тіней.

Нарешті, тіні вогнищ, які більш інтенсивні, ніж тіні від осьових проекцій судин і рівні кісткової тканини кортикального шару ребер, тобто перекривають їх структуру, характеризуються як тіні великої інтенсивності або щільні тіні; при значній протяжності таких тіней з їхньої фоні повинні бути видно тіні реберних дуг.

Обриси меж тіні. Під різкістю тіні розуміють чіткість контуру її кордонів. Перехід тіні в навколишнє легеневе тло може бути поступовим, коли ореол напівтіні, що оточує фокус, має значну ширину. У таких випадках доводиться говорити про незрозумілі, розмиті межі тіні, оскільки поступове ослаблення інтенсивності не дає можливості точно визначити її краї та величину.

Якщо тінь різко обривається і немає ніякого навіть вузького ореолу півтіні, межа тіні характеризується як різка. Проміжний характер обрисів тіней спостерігається в тих випадках, коли ореол напівтіні дуже вузький і тінь, досить швидко і ясно обриваючись, переходить у прозоре нормальне навколишнє легеневе тло.

Різкість меж тіні залежить тільки від характеру тієї чи іншої туберкульозного освіти, а й від низки фізико-технічних моментів, які грають дуже велику роль освіти чіткої тіньової рентгенівської картини. Тим часом на них зазвичай не звертають належної уваги і іноді дещо спрощено трактують межі певного тіньоутворення лише з позицій добре відомих нам при туберкульозі патоморфологічних даних.

Різкість рентгенологічного зображення залежить від наступних основних моментів:

1. величини фокусу трубки;
2. відстані між фокусом трубки та об'єктом;
3. відстані об'єкта від екрану чи плівки;
4. ступеня нерухомості досліджуваного органу, хворого та трубки;
5. впливу променів розсіювання;
6. якості екранів та плівок.

Насамперед спрощені схеми побудови рентгенівських тіней з однієї точки випромінювання неправильні. Рентгенові промені виникають у всіх точках випромінюючої плями, тобто фокусу трубки, розміри якого коливаються в широких межах. Тому при проекції якогось об'єкта, крім власної повної тіні, завжди виникає й півтінь. Ширина цієї півтіні залежить перш за все від величини фокусу трубки, що може давати так звану геометричну нерізкість, і від відстаней фокус-об'єкт і об'єкт-плівка.

Таким чином, півтінь буде тим більше, чим ширший фокус трубки і чим більша відстань від об'єкта до плівки і менше відстань від об'єкта до фокуса. Це пояснює можливість отримання різних кордонів тіней від тотожних морфологічних утворень при різному просторовому їхньому розташуванні в товщі легені.

Подібного роду побудова рентгенівської тіні дає можливість не тільки усвідомити, чому в деяких випадках добре обсумовані утворення можуть давати розмиті контури та щільні кальциновані вогнища – не зовсім чіткі межі тіней. Ця схема дозволяє обґрунтувати, чому в багатьох випадках взагалі неможливо отримати чітке рентгенологічне відображення окремих нормальних та патологічних елементів.

У тіньовому рентгенологічному зображенні найбільш істотне значення має інтенсивніша власна тінь об'єкта, до чіткого отримання якої ми прагнемо шляхом найбільшого видалення фокусу трубки від об'єкта, наближення об'єкта до плівки або екрану та використання острофокусних трубок. Якщо перші два моменти нас порівняно мало лімітують, то третій – величина фокусу трубки – є найчастіше значним.

Оскільки до того ж, крім певної величини фокусу трубки, природно, залишається постійним і розмір об'єкта, що виявляється, то слід завжди пам'ятати про наступну дуже важливу їх взаємну залежність. Тіньове відображення певного елемента на екрані або плівці виявляється можливим і має місце тільки тоді, коли величина об'єкта більша за величину фокусу трубки або вони рівні; при таких співвідношеннях повна тінь, наприклад від значної величини вогнища або фокусу, має в просторі форму конуса або циліндра, що розширюється, яка тягнеться від об'єкта до екрану і виходить за передню межу грудної клітини і досягає площини екрану або плівки.

Але при малій величині досліджуваних елементів, коли вони менші за величину фокусу трубки, дещо по-іншому складаються умови для утворення рентгенівської тіні. Об'єкт дає також за цих співвідношеннях як повну тінь, і півтінь. Однак власна повна тінь у просторі має в таких випадках вигляд конуса, що звужується, довжина якого тим більше, чим далі розташований об'єкт від фокусу трубки, чим більша величина об'єкта і менше різниця між шириною фокусу трубки і величиною об'єкта.

Отже, дійсне та ясне відображення дуже невеликих утворень можливе лише тоді, коли повна тінь настільки довга, що досягає площини плівки або екрану. У тих же випадках, коли повна тінь коротка, а півтінь малоінтенсивна, як це має місце в основному при дрібних м'якотканих утвореннях, відображення останніх не тільки обмежене, але й неможливе.

Таким чином, цілком очевидно, що якість технічного оснащення, в основному величина фокусу трубки, має велике значення не тільки для різкості тіньового малюнка, але і для виявлення окремих морфологічних елементів. Крім того, за наявності множинних вогнищ можуть виникнути такі тінеутворення, які не відповідають ні за кількістю, ні за положенням, ні за величиною та різкістю контуру дійсним утворенням.

Як відомо, при перехресті та сумації напівтіней з'являються так звані нереальні тіні. Останні не є наслідком відображення певних морфологічних елементів у даній ділянці і в кращому випадку лише наближено нагадують дійсний субстрат процесу.

У цьому плані цікавий наш підрахунок числа дрібних вогнищ на рентгенограмі в хворого. Він показав, що кількість їх на 1 см2 плівки (32) ні в якій мірі не відповідала ні дійсному числу вогнищ (1200) у всій товщі легеневої тканини (10 см по ходу пучка променів), ні числу вогнищ, яке було виявлено на анатомічному препарат у шарі легені (12 вогнищ на 1 см2 при величині їх 1 мм).

При більших вогнищах і нашаруванні їх тіней одна на одну виникають також випадкові, що не існують насправді, але дуже характерної форми тіні; це буває представлено добре у випадках, коли одна кругла тінь від вогнища частково накривається іншою та створює більш інтенсивні ясно окреслені лінзоподібні фігури.

Оскільки такі та іншого виду сумації тіней при легеневих формах туберкульозу зустрічаються майже постійно, необхідно завжди ретельно проводити аналіз характеру крайових контурів як всього тіньового комплексу, так і кожної його тіні окремо. У цьому труднощі виділення істинних тіней вдається долати тим легше, що краще підібрані проекційні умови.

Крім зазначених вище основних фізико-технічних факторів, на сприйняття різкості зображення впливають і фізіологічні особливостінашого зору за різних умов. Так, при рентгеноскопії здатність визначення чіткості та різкості меж тіней сильно знижується. Тому при просвічуванні крайові контури тіней здаються завжди розмитішими, ніж це має місце на рентгенограмах.

Однак при інтенсивних тінях їх межі сприймаються як різкіше окреслені; останнє обумовлено більшим ступенем контрасту таких тіней з навколишнім легеневим фоном, який до того ж буває нерідко прозорішим через перебудову архітектоніки і емфізематозності тканини легені поблизу ущільнень. Різкість обрису меж тіней і контрастність певною мірою пов'язані між собою.

Цілком очевидно, що характер крайових контурів тіней має дуже велике клінічне значення для правильного розуміння всього різноманіття туберкульозних змін. При правильній їх оцінці з обов'язковим урахуванням положення, величини та стереометричної форми освіти можливе досить точне судження про патоморфологічну сутність процесу. Так, дійсна різкість кордонів тіні дозволяє виключати свіжі запальні зміни в легеневій тканині, крім тих випадків, де вони лежать біля лобарних і сегментарних кордонів або відмежовуються при невеликій протяжності міждольковими перегородками.

Розмитість країв тіні у величезній більшості спостережень вказує на наявність запального процесу в легеневій паренхімі. Поява більш ясних крайових контурів при рентгенологічний контрольпов'язано зазвичай зі стиханням перифокальних та специфічних запальних реакцій. У таких випадках, крім їхнього «розсмоктування», що зазвичай зазначається в протоколах, не можна забувати явищ кращого відмежування патологічних змін від прилеглої тканини легені. У подібних початкових фазах інволюції процесу мало підходить часто до цього визначення, що додається в клінічній і рентгенологічній практиці, «ущільнення».

У цей період, щоправда, відбувається майже закономірне зменшення ексудативних змін з розвитком продуктивних реакцій та проліферацією сполучнотканинних клітинних елементів. Але ці якісні зрушення в патогістологічній структурі не можуть бути уловлені рентгенологічними методами дослідження, тому що при цьому не зростає інтенсивність тіней; зазвичай стають лише чіткішими межі тіней.

Яскравим прикладом такого роду відмежування та осумкування є утворення різко окреслених туберкулом з лобулярних інфільтративно-пневмонічних вогнищ, або фокусів, але зі збереженням у них товщі різних видів ексудативних реакцій; тут термін «розсмоктування та ущільнення» правильніше замінити визначенням «розсмоктування та осумкування». Про «ущільнення» можна говорити лише тоді, коли осередок, або фокус, концентрично зменшується, але не ділиться на частини і явно збільшується інтенсивність його тіні; безперечною рентгенологічною ознакою подальшого «ущільнення» служить поява крапчастих тіней від солей кальцію.

Різкість контурів тіні має надзвичайно велике значення для діагностики туберкульозних каверн. Замкнуті тіні різної кільцеподібної форми часто зустрічаються при багатьох проявах туберкульозу легень. Якщо вони є не випадково проекцією від сумації окремих утворень, розташованих у різних шарах легені, але являють собою дійсні порожнини розпаду, то останні характеризуються основною та головною ознакою - різкістю внутрішніх кордонів стінки каверн.

Контури вікна каверни ніколи не повторюють контури зовнішньої її стіни. Ця кардинальна ознака порожнини є провідним у їх рентгенодіагностиці, заснованій на даних як звичайних рентгенографічних методик, так і томографічного дослідження. При рентгеноскопії значно важче скористатися цим основним симптомом виявлення і встановлення наявності порожнини розпаду.

Тому при просвічуванні рентгенодіагностика каверн базується головним чином на двох інших ознаках: на замкнутому контурі кільцеподібної тіні, яка ясно зберігається у двох проекціях, на її зміщенні при диханні або кашлі хворого без зміни величини та форми каверн. Взагалі слід рекомендувати робити висновок про існування тіні порожнини не тільки по одному знімку, але обов'язково з урахуванням рентгеноскопії даних при різних положенняххворого та трубки.

Процес лікування каверн у хворих на туберкульоз також супроводжується складним чергуванням окремих морфологічних, а отже, і рентгенологічних змін. Окремі фази лікування каверн можуть симулювати навіть явища спалахів процесу. Це відноситься особливо до початкового періоду загоєння каверн, коли на першому етапі спостерігається розширення тіні стінок, поява розмитості тіні кордонів і симптом рівня рідини в порожнині розпаду.

Таким чином і щодо каверн доводиться дійти висновку, що, незважаючи на велику частоту їх виявлення при легеневих формах туберкульозу, яке значною мірою полегшено сучасними методиками рентгенологічного дослідження, особливо томографією, їхня якісна оцінка має бути ще досить обережною. Їх не можна розглядати як стаціонарну і тим більше як закінчену освіту.

Тому за них, як і за всіх інших туберкульозних формуваннях, жодна з перелічених особливостей тіні, взята окремо, неспроможна забезпечити правильність тлумачення виявлених змін. Лише їх зв'язок один з одним, тісне зіставлення з даними інших методів дослідження та клініко-рентгенологічним перебігом захворювання забезпечують правильний рентгенологічний висновок.

Оформлення результатів рентгенологічного дослідження

Для протоколювання даних рентгенологічного дослідження грудної клітки у хворих на туберкульоз з метою більшої наочності виявлених змін обрано графічний метод їх реєстрації. Він заснований на ескізному зображенні основних тіней патоморфологічних елементів, які найбільш суттєві та часті при легеневому туберкульозі. Графічна документація повинна ретельно виконуватись та доповнюватися коротким словесним висновком про знайдені зміни.

Як кліше слід користуватися силуетом кістяка середньої будови людини, зменшивши його приблизно в 10 разів. На ньому можна нанести зображення контурів м'яких частин грудної клітки, тіні ключиць, хребта з окремим диференціюванням верхніх грудних хребців, ребер (задні їх відрізки краще опустити, за винятком І та ІІ ребер) та серця. Нормальний легеневий малюнок повинен бути намічений схематично з невеликою кількістю найбільших стволів в окремих легеневих ділянках у вигляді тонких лінійних смужок.

У нормі вони незмінними. В області тіні коренів легень не слід наносити невеликі крапки та кружечки для позначення нормальних осьових проекцій великих судин та бронхів, оскільки це заважає замальовці. В основу схеми замальовок рентгенологічних змін у хворих на туберкульоз найкраще покласти такі графічні позначення, вироблені московськими туберкульозними інститутами у 1936 р. (А. Є. Прозоров, Г. А. Ніколаєв, К. В. Помельцов.

При протоколюванні необхідно щоразу обводити верхній, зовнішній і нижній контури грудної клітини відповідно до індивідуальних особливостей хворого і описати також розміри, положення та конфігурацію серединної тіні. При графічному протоколюванні бажано ввести і бічні схеми грудної клітини для замальовок локалізації деяких патологічних змін по бронхолегеневих сегментах, наприклад каверн, інфільтратів, туберкулом, пневмоній та ін. Як кліше для них можуть бути використані спрощені схеми пайової та сегментарної будови легко.

Замальовку можна робити під копірку у двох примірниках. Оригінал передається лікарю, а копія зберігається прізвище в алфавітному порядку в картотеці рентгенівського кабінету. Замалювання всіх повторних просвічувань хворих приєднуються до первинних результатів дослідження, утворюючи серію послідовних замальовок. Дані рентгенографії протоколюються рентгенологом для лікаря письмово на бланках, які зберігаються в історії хвороби хворих.

Розенштраух Л. С, Віннер М. Г.

До осередкових тіней, Які визначаються зазвичай на рентгенограмах і томограмах легень, відносять тіні діаметром від 3 мм до 1,5 см. Малі розміри утворень і нерідко невелика кількість їх обумовлюють появу невизначеної рентгенологічної картини. Багато рентгенологів при описі та трактуванні багатьох патологічних процесів у легенях користуються терміном «вогнищеподібні затемнення».

Іноді вважають, що осередкові зміни характерні лише для туберкульозу, а осередковоподібні – для інших процесів, що відрізняються від туберкульозу більшою динамічністю. Однак відомо, що осередкова або осередковоподібна тінь на рентгенограмі є відображенням цілком певного морфологічного субстрату, причому він може бути різним (запальний, пухлинний, рубцевий тощо). У зв'язку з цим осередковоподібні тіні дуже різноманітні за величиною, локалізації, інтенсивністю, характером контурів осередків, зміною легеневого малюнка та легеневої тканини. Вогнищеві зміни в легенях можуть бути одиночними, множинними та розсіяними або дисемінованими.

Уточнити природу осередковоподібних тіней дозволяють такі методики:

1. Рентгеноскопія та рентгенографія.
2. Томографія, Комп'ютерна томографія.
3. Бронхографія.
4. Зондування бронхів.
5. Трансторакальна пункція.

В нормі осередковоподібні тіні можуть бутиобумовлені сосками молочних залоз. Локалізація, форма, симетричне розташування цих тіней зазвичай дозволяють без особливих труднощів відрізнити їх змін у легких.

Відповідно до Класифікації туберкульозу залежно від протяжності та обсягу ураження легень при осередкових туберкульозних змінах розрізняють дві форми – осередкову та дисеміновану. Вогнищевий туберкульоз характеризується обмеженим ураженням, що займає трохи більше 1-2 сегментів з кожного боку. Найпоширеніша поразка зветься дисемінованого туберкульозу.

При осередковому туберкульозізахворювання тривалий час протікає безсимптомно або з мало вираженими симптомами, що ускладнює його раннє клінічне виявлення. Дисемінований туберкульоз може розвиватися гостро, підгостро чи потай. При гострих та підгострих формах захворювання зазвичай виявляється при зверненні хворого до лікаря зі скаргами на підвищену стомлюваність, слабкість, підвищення температури тіла, кашель. Приблизно у 70-80 % випадків процес діагностується при флюорографії, хоча в деяких хворих спостерігаються мало виражені клінічні симптоми.

Мікобактерії туберкульозу в мокротинні та промивних водах бронхів при дисемінованому туберкульозі виявляються у 70-80% випадків. Поразка інших внутрішніх органів спостерігається рідко (2,2%). Аналіз діагностичного процесу на етапах обстеження хворих показує, що труднощі щодо характеру захворювання виникають досить часто - приблизно у 24% новохворих. Нерідко цих хворих спочатку лікують із приводу пневмонії, саркоїдозу, грипу, ангіни тощо.

Рентгенологічна картина осередкового туберкульозу легеньзалежить від фази процесу: у фазі розпаду та інфільтрації на томограмах виявляються осередки без чітких контурів, з невеликими осередками деструкції в них, а також нерівномірна інфільтрація навколишньої легеневої тканини, обмежене «запальне» посилення легеневого малюнка (лімфангіт). При регресії процесу кількість осередкових тіней зменшується, контури окремих осередків стають чіткішими. Враховуючи досить типову локалізацію процесу в I-II сегментах, а також поліморфізм вогнищ, нерідко наявність дрібних звапнінь, можна без великих труднощів діагностувати та диференціювати осередковий туберкульоз. Відмінність осередкового туберкульозу від осередкової бронхопневмонії ґрунтується на швидкій регресії останньої. Пневмонія, як відомо, є динамічним процесом і через 10-12 днів вогнищеві тіні повністю перестають визначатися, а при туберкульозі помітне регресування настає через 1,5-2 міс.

Рентгенологічна картина дисемінованого туберкульозудуже різноманітна, але можна виділити найчастіші та рідкісні її варіанти. Найчастіше поліморфні осередкові зміни локалізуються у верхівково-задніх сегментах верхніх часток і VI сегменті, відрізняються нерівномірним розподілом осередків у зоні ураження. У цьому невеликі осередки деструкції при томографії виявляються приблизно в 60% хворих. Легеневий малюнок у зонах найбільшого ураження погано диференціюється, оскільки перекритий великою кількістю вогнищевих тіней. Симптомів гіперплазії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів немає. На рентгенограмах та томограмах при характерній картині дисемінованого туберкульозу визначається обмежена або субтотальна дисемінація з деструктивними змінами та асиметрією ураження сторін легень. Вогнища зазнають майже повної регресії з формуванням помірних склеротичних змін до 4-5-го місяця лікування.

Дуже рідко дисемінований туберкульоз супроводжується бронхоаденітом або осередки локалізуються переважно у базальних сегментах легень. При цьому також зберігається нерівномірність ураження правої та лівої легені. Аденопатія спостерігається в осіб молодого віку при первинному туберкульозі або у літніх людей при реактивації раніше перенесеного процесу в звапнілих лімфатичних вузлах кореня легені. Таким чином, у більшості випадків при дисемінованому туберкульозі на підставі клінічної (виявлення мікобактерій туберкульозу) і рентгенологічної картини, що характеризується типовою локалізацією вогнищ, поліморфізмом, деструкцією, вдасться достовірно діагностувати це захворювання.

Труднощі виникають при аденопатії або розташуванні вогнищ у базальних сегментах. У першому випадку важливого значення набувають дані бронхоскопії, при якій виявляються інфільтративний туберкульоз бронха або лімфобронхіальні фістули, підтверджується бацилярність. У другому випадку, коли ні деструктивних змін, не виявляються мікобактерій туберкульозу, а вогнища локалізуються в нижніх зонах обох легень, незалежно від того, є чи ні якісь клінічні прояви хвороби, достовірно встановити або відкинути діагноз туберкульозу при одноразовому дослідженні неможливо. Діагностична тактика в подібних випадках залежить від клінічних проявівхвороби. Якщо спостерігається гарячковий стан і термін хвороби нетривалий, слід проводити тест-терапію. Болі температура тіла не підвищена та стан хворого задовільний, то необхідна морфологічна верифікація діагнозу – біопсія легені.

– до 10, множинні – не злічені);

Форма (правильна – якщо відповідає геометричним фігурам:

трикутнику, квадрату, колу і т. д., неправильна – не відповідає);

Інтенсивність (слабка – відповідає тіні судини у поздовжній

проекції, середня – поперечному перерізу судини, висока – густини

кортикального відділу ребра);

Контур (чіткий, нечіткий, рівний, нерівний);

Структура (гомогенная, негомогенная – з допомогою осередків чи

просвітлень);

Стан навколишньої легеневої тканини (змінена або не змінена).

При цьому для зручності запам'ятовування можна користуватися мнемонічним прийомом «ПО-ЧІ-ФО-РА – ІН-РІ-КО-С», де - положення; ЧІ – число тіней; ФО – форма тіні; РА – розміри тіні; ІН – інтенсивність тіні; РІ – малюнок (структура) тіні; КО - Контури; С – стан навколишньої легеневої тканини.

Розглянемо докладніше рентгенологічні Sd та дамо характеристику клінічних форм туберкульозу відповідно до провідного Sd.

3.2. Синдром осередкової тіні. Рентгенологічна характеристика

осередкового туберкульозу

Sdосередкової тініхарактеризується наявністю в легеневій тканині вогнищ протяжністю не більше 2 сегментів легень, при ураженні обох легень не більше одного сегмента з кожного боку. Вогнище- це патологічне округле тінеутворення діаметром до 1,0-1,5 см. За розміром вогнища можуть бути: дрібні – до 3 мм, середні – 4-6 мм, великі – 6 і більше мм, за кількістю – поодинокі, нечисленні або множинні .

Даний Sd найчастіше зустрічається при осередковому туберкульозі легень, пневмонії, раку легень.

Для осередкового туберкульозухарактерна верхньодолева локалізація процесу з ураженням задніх відділів легень, трохи більше 2 сегментів, (частіше S1, S2, S6), групове розташування вогнищ, поліморфізм вогнищ (додаток 4, рис. 5).

При м'яко-вогнищевій форміосередкового туберкульозу вогнища частіше великі та середні, неправильної форми, з нечіткими, розмитими контурами, малої та середньої інтенсивності, без старих змін у навколишній легеневій тканині, зі схильністю до злиття вогнищ, при співвідношенні специфічного та неспецифічного компонентів запалення 1:2.

При фіброзно-осередковій формівогнища малого та середнього розміру, з більш менш правильною формою, з досить чіткими контурами, високою та середньою інтенсивністю, розташовуються на зміненому легеневому тлі (обмежений фіброз, лінійні тіні), не виражена схильність до злиття вогнищ.

3.3. Синдром дисемінації. Рентгенологічна характеристика

міліарного, підгострого, хронічного дисемінованого

туберкульозу легень

Sdдисемінаціїхарактеризується наявністю множинних осередкових тіней в обох легенях. Дисемінація може бути:

1) за поширеністю:

Поширена (при ураженні великої площі, іноді цілого

легені);

Обмежена (протягом 2-х міжреберних проміжків).

2) за симетричністю:

Симетрична (при гематогенному генезі захворювання);

Несиметрична (при лімфогенному та бронхогенному генезі).

Sd дисемінації визначається при міліарному, дисемінованому туберкульозі легень, саркоїдозі легень, пневмоконіозі, пневмонії, канцероматозі, альвеолітах та інших захворюваннях.

При міліарному туберкульозі легеньосередки дрібні (до 3мм), мономорфні, невеликий або середньої інтенсивності, з чіткими контурами, без розпаду, розташовуються симетрично по всіх відділах обох легенів, переважно у верхівково-середніх відділах, не мають схильності до злиття, корінь легень у процес не залучається можливе формування легеневого серця (додаток 4, рис. 7, 10).

При підгострому дисемінованому туберкульозівогнища більші (3-5-7 мм), поліморфні, з нечіткими контурами, середньої інтенсивності, мають схильність до злиття у фокуси, формування порожнин розпаду, з локалізацією у верхівково-середніх відділах легень, зі зменшенням густоти вогнищ зверху вниз, немає симетричності ураження, є зв'язок з коренем у вигляді перибронхіальної або периваскулярної доріжки, іноді іноді можна виявити кальцинати, як результат перенесеного туберкульозу. У ряду пацієнтів у верхівках обох легень за ключицями можуть виявлятися "штамповані" ("очкові") каверни у вигляді тонкостінних порожнин без перифокальної реакції. При лімфогенному поширенні інфекції може визначатися симптом «метелика»-дисемінація переважно у прикореневій ділянці, є зв'язок з коренем, формою процес нагадує крила метелика (додаток 4, рис.8).

При хронічному дисемінованому туберкульозіє осередки різної величини та різної інтенсивності - симптом «зоряного неба»: більш щільні, інтенсивні, з чіткими контурами тіні – залишкові змінипопереднього спалаху туберкульозу, тіні малої, середньої інтенсивності, з нечіткими контурами – прояви справжнього спалаху. Крім того, можна виявити симптом «плакучої верби» - корінь підтягується догори і займає більше вертикальне положення. Можуть визначатися порожнини розпаду, ділянки емфіземи, пневмосклерозу, плевральні нашарування, іноді зміщення середостіння у бік більшого ураження (додаток 4, рис.9).

3.4. Синдром округлої тіні. Рентгенологічна характеристика

туберкульоми, округлого та лобулярного інфільтрату при

інфільтративному туберкульозі легень

Sdокруглої тініхарактеризується наявністю в легенях фокусної тіні діаметром понад 1-1,5 см. Фокуси за розміром можуть бути дрібні (до 2см), середні (2-4 см), великі (4-6 см); за кількістю - поодинокі чи множинні.

Sd округлої тіні дають туберкульоми, інфільтративний туберкульоз (округлий, лобулярний інфільтрат), периферичний рак, еозинофільні пневмонії, доброякісні пухлини, осумкований плеврит, заповнена кіста.

Туберкульомихарактеризуються наявністю в легенях частіше одиночної фокусної тіні середніх розмірів, середньої інтенсивності, негомогенной структури за рахунок вогнищевості та порожнин розпаду з їх крайовим розташуванням поблизу гирла дренуючого бронха, контури нечіткі в активну фазу процесу, чіткі - в неактивну фазу; по периферії туберкульоми – вогнища відсіву, є доріжка до кореня легень, у коренях легень можуть виявлятися кальцинати, при прогресуванні процесу може спостерігатися апозиційне зростання туберкульоми. Іноді можна виявити симптом «сплощення», коли найбільший поперечний діаметр туберкульоми, перпендикулярний дренуючий бронх (додаток 4, рис. 6).

Лобулярний інфільтратпри інфільтративному туберкульозі легень проявляється у вигляді округлої або полігональної тіні типу ракетки діаметром 1,5-2 см, малої та середньої інтенсивності, гомогенної або негомогенной за рахунок вогнищевості та деструкцій, з нечіткими контурами за рахунок перифокального запалення.

Округлий інфільтратхарактеризується, як правило, одиночним фокусом округлої форми, діаметром більше 2см, малої та середньої інтенсивності, неоднорідної структури за рахунок кальцинатів та ущільнених вогнищ, контури нечіткі, у фазу регресії – чіткі, порожнини розпаду визначаються до 40% випадків, виявляються осередки лімф. обсіменіння, доріжка до кореня, плевральні нашарування, переважна локалізація процесу частіше у верхніх відділах (1,2,6 сегменти), коріння не змінено (додаток 4. рис. 11).

3.5. Синдром ущільнення легеневої тканини. Рентгенологічна

характеристика інфільтративного, фіброзно-кавернозного,

циротичного туберкульозу легень, казеозної пневмонії

Sdущільнення легеневої тканинихарактеризується наявністю в легких затемненнях неправильної форми. По протяжності може бути:

Обмеженого ущільнення легеневої тканини (до 2 сегментів);

Субтотального ущільнення легеневої тканини (понад 2 сегменти, але менше

цілої легені);

Тотального ущільнення легеневої тканини (ураження цілої легені або

обох легень).

Sd ущільнення легеневої тканини визначається при інфільтративному туберкульозі легень (хмароподібний інфільтрат, перисцисурит, лобіт), фіброзно-кавернозному, циротичному туберкульозі легень, казеозній пневмонії, крупозної пневмонії, рак легень, вади розвитку легень, при ателектазі сегмента або частки, пневмосклерозі, інфаркті легені, набряку легеневої тканини, після пневмонектомії та інших захворюваннях легень.

Хмароподібний інфільтрат при інфільтративному туберкульозі легеньпредставлений затемненням неправильної форми, в межах 1-2 сегментів, з нечіткими контурами в ексудативну фазу запалення та чіткими при продуктивному характері запалення, негомогенной структури за рахунок вогнищевості та порожнин розпаду (70% випадків), з переважною локалізацією у верхніх відділах легень, рідше нижній та середній частці при аденогенних формах туберкульозу, виявляється також доріжка до кореня легені та вогнища бронхогенного та лімфогенного генезу (додаток 4, рис. 12).

При перісцисуритізатемнення розташовується у верхній частині на межі міждолевих борозен, має трикутну формуз основою зверненою на грудну клітину, з вершиною до кореня легені. Нижня межа тіні рівна, чітка, міжчасткова плевра втягнута у бік інфільтрату (обумовлена ​​ателектазом, склерозом ураженої ділянки). Верхня межа розпливчаста, поступово переходить у навколишню тканину, розпад виявляється у 70% випадків.

Верхньодольовий лобітхарактеризується наявністю затемнення в межах цілої частки, однорідної або неоднорідної структури з увігнутою всередину інфільтрату межею межчастинної щілини, зі зменшенням частки в об'ємі та виявленням розпаду до 70% випадків.

При середньочастковому лобітіуражена частка дає тінь трикутної форми з вершиною, зверненої назовні, а широкою основою до середостіння, верхня межа по ходу горизонтальної міжчасткової щілини може бути з невеликою опуклістю, нижня - розмита.

Нижньодольовий лобітпредставлений у вигляді великофокусної освіти, неправильної форми, з розмитими контурами у нижніх відділах легеневого поля.

Лобарна форма казеозної пневмоніїхарактеризується наявністю в межах однієї частки або всього легкого високої інтенсивності тінеутворення, спочатку гомогенної структури, у зв'язку з апневматозом, а потім негомогенной, за рахунок вогнищевості та множинних порожнин розпаду (більше 5), середнього та великого розміру (іноді до розмірів цілої частки – зруйноване легеня), порожнини мають нечіткі внутрішні та зовнішні контури, у деяких з них виявляються секвестри, добре візуалізуються сегментарні бронхи («повітряна бронхографія»), так само визначаються осередки бронхогенного відсіву в інші відділи легень. Зони розпаду переважають над зонами інфільтрації

(Додаток 4, рис.13).

Фіброзно-кавернозний туберкульозпредставлений на рентгенограмі затемненням сегмента, частки або цілої легені, середньої інтенсивності, зі зменшенням їх в обсязі та зі зміщенням органів середостіння у бік найбільш вираженого ураження, внаслідок фіброзу легеневої тканини. Тінь має нечіткі контури та негомогенную структуру, за рахунок запаяних у фіброзі каверн та вогнищ обсіменіння. Фіброзні каверни товстостінні, частіше більше 4 см в діаметрі, з різкими внутрішніми контурами і розмитими зовнішніми на тлі легеневої тканини ущільненої, форма їх неправильна, вікно каверни непрозоре при ущільненій плеврі і в проекції фіброзно-зміненої легеневої тканини. В одній легені може бути кілька каверн різних розмірів: більші – старі, часом з секвестрами, дрібніші – свіжі, дочірні. Найчастіше процес локалізується у верхівках легень, може бути одностороннім та двостороннім. Коріння легень фіброзне, підтягується догори («симптом плакучої верби»). Також виявляються емфізема, пневмосклероз, бронхоектази, вогнища бронхогенних відсівів різної величини та інтенсивності у своє легке та протилежне (додаток 4, рис 15).

Циротичний туберкульозхарактеризується наявністю в легких затемненнях, частіше у верхніх або середніх відділах легеневого поля, переважно високої інтенсивності, з просвітленнями неправильної щілинної форми, з наявністю щільних, частково кальцинованих вогнищевих тіней у легеневій тканині та коренях легень. Уражені відділи легень зменшені в обсязі, міжреберні проміжки звужені, корінь фіброзований, підтягнутий догори, відмічається зміщення органів середостіння у бік ураження, емфізема, бронхоектази. У легенях превалюють зони цирозу, фіброзу (додаток 4, рис. 16).

3.6. Синдром порожнини. Рентгенологічна характеристика

кавернозного туберкульозу легень

Sdпорожнинина рентгенограмі проявляється кільцеподібною замкненою тінню із просвітленням у центрі. Розрізняють помилкові та справжні порожнини. Справжня порожнина, на відміну помилкової, що спостерігається внаслідок випадкової комбінації тіней, добре диференціюється у двох проекціях. За розміром порожнини можуть бути дрібні – до 2см, середні – 2-4 см, великі – 4-6 см, гігантські – понад 6 см; за кількістю – поодинокі, множинні; за ступенем сформованості стінки – сформовані (з добре вираженою фіброзною стінкою) та несформовані (свіжі, з еластичною стінкою, з добре вираженою перифокальною реакцією). При оцінці порожнини аналізують обов'язково вид зовнішнього та внутрішнього контуру стінки порожнини, наявність у ній рівня рідини або секвестрів, стан легені, що оточує порожнину.

Sd порожнини визначається за всіх форм туберкульозу органів дихання, що протікають з розпадом. Ведучим він є при кавернозному туберкульозі легень. Зустрічається також при раку легенів, що розпадається, абсцедуючої пневмонії, кісті, абсцесі, бульозній емфіземі, бронхоектатичній хворобі, ехінококозі.

При кавернозному туберкульозі легеньпорожнини частіше поодинокі, ізольовані, середніх розмірів, округлої форми, з тонкими стінками до 4мм, з добре окресленим внутрішнім контуром і менш чітким зовнішнім, як правило, з добре вираженим вікном каверни, з обмеженими осередками відсівів по периферії, без інфільтративних та фіброзних навколишньої легеневої тканини, без усунення органів середостіння, з локалізацією в межах 1-2 сегментів (S1,S2,S6), частіше у верхній частці, процес переважно односторонній (додаток 4, рис. 14).

3.7. Синдром патології кореня легень. Рентгенологічна

характеристика туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних

вузлів

Sdпатології кореняхарактеризується рентгенологічно розширенням кореня, його деформацією, порушенням структури, зміною їх контурів, ураженням одного або обох коренів.

Даний Sd зустрічається при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, саркоїдозі І ступеня, лімфогрануломатозі, центральному раку, неспецифічних лімфоаденопатіях.

При туберкульозі внутрішньогрудних лімфовузлівпроцес найчастіше має односторонній характер, переважно уражаються бронхопульмональні лімфовузли, структура кореня порушена, він розширений, деформований. При інфільтративній формі туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів контури кореня нечіткі, розмиті за рахунок перінодулярного запалення. При туморозній формі вони чіткі, оскільки процес не переходить за межі капсули лімфовузла. При малій формі – відзначається збільшення не більше 1-2 груп лімфатичних вузлів (частіше парааортальної групи та лімфовузлів боталова протока), розміром у фазу інфільтрації до 1,5 см, у фазу кальцинації до 6мм (додаток 4, рис.17, 18, 19) ).

Існують проблеми при виділенні основного рентгенологічного синдрому при первинному туберкульозному комплексі,Так як дана форма туберкульозу характеризується наявністю в легенях первинного афекту, лімфангаїту та лімфаденіту. Первинний афект може бути представлений у вигляді тіні різної величини, форми, малої або середньої інтенсивності. У зв'язку з цим при цій формі туберкульозу за даною рентгенологічною ознакою ми можемо припускати або Sd ущільнення легеневої тканини, або округлої тіні або вогнищевої тіні в легенях залежно від стадії процесу (пневмонічна, розсмоктування, ущільнення, кальцинації). Крім того, при первинному туберкульозному комплексі тінь у легені пов'язана доріжкою лімфангіту з коренем легені. Корінь у своїй збільшений, деформований, беструктурен, з нечіткими контурами, т. е. є Sd патології кореня. У більшості випадків у клінічній практиці доводиться проводити диференціальну діагностику первинного туберкульозного комплексу з неспецифічними пневмоніями в рамках Sd ущільнення легеневої тканини (додаток 4, рис 20).

3.8. Синдром патології плеври. Рентгенологічна характеристика

туберкульозного плевриту

Sdпатології плеврипроявляється наявністю гомогенного затемнення в нижньому відділі легень, високої інтенсивності, що зливається з контурами діафрагми, середостіння, з косою верхньою лінією (лінією Елліса-Демуазо - Соколова), що йде зверху вниз і ззаду наперед, при значному скупченні рідини. .

При міждолевому плевриті визначається гомогенна інтенсивна тінь лінзоподібної, веретеноподібної форми, з опуклими, чіткими контурами по ходу міжчастинної щілини.

Sd патології плеври має місце при парі - і метапневмонічних плевритах, плевритах ракової етіології, мезателіомі плеври, може бути грибкової, посттравматичної етіології, може зустрічатися при захворюваннях серцево-судинної системи (кардіальні випоти), системному червоному вовчаку, захворюваннях шлунково-кишковий тракт(при панкреатиті) і при туберкульозі.

Рентгенологічно туберкульозний плевритпроявляється тими ж рентгенологічними симптомами, що і за інших плевритів, але може мати рецидивуючий перебіг, погано піддається неспецифічній антибактеріальній терапії, при ньому більш виражені залишкові зміни у вигляді спайок (додаток 4, рис. 21, 22).

3.9. Синдром патології легеневого малюнка

Sd патології легеневого малюнка– це найчастіший рентгенологічний синдром при захворюваннях легень. В основі його можуть лежати найрізноманітніші процеси – набряк проміжної тканини легені, зміна кровонаповнення легеневих артерій та вен, запальна інфільтрація проміжної тканини, вади розвитку судин, бронхів, захворювання. бронхіального дерева, склеротичне ущільнення строми легені та ін.

При патології легеневий малюнок може бути:

Посилений;

Збіднений;

Ослаблений;

Деформований;

Надлишковий (збагачений);

Відсутня.

Легеневий малюнок вважається посиленимякщо він простежується на всьому протязі легеневого поля (більш ніж на 4 см від апікальної плеври і 1,5-2см від костальної плеври), а так само якщо збільшується кількість і ширина судинних тіней у реберному ромбі на одиницю площі. Прозорість легеневих полів у своїй знижується. Посилення легеневого малюнка може зустрічатися при вроджених і набутих пороках серця, пневмосклероз будь-якого походження, при компенсаторному посиленні кровонаповнення легень.

Легеневий малюнок збіднений, якщо він простежується менше, ніж у нормі. При цьому збільшується відстань від кінцевих розгалужень тіней судин до краю легеневого поля. Судини дрібного калібру не визначаються, середнього калібру втрачають чіткість, іноді стають уривчастими. Загалом зменшується кількість тіней на одиницю площі. Прозорість легеневих полів підвищується. Збіднений легеневий малюнок відзначається при компенсаторному гіперпневматозі, недорозвинення артеріальної мережі легені.

Ослабленийлегеневий малюнок характеризується тим, що його елементи погано або зовсім не визначаються, оскільки їх перекривають патологічні тіні.

При деформаціїлегеневого малюнка порушується дихотомічність поділу судинних тіней, можливі їх непропорційні розширення, уривчастість, зламаність. Контури судин стають нечіткими.

Коли в легеневому малюнку, крім судинних тіней розрізняються тіні ущільнених стінок бронхів у вигляді так званих парних смужок або строми легких, периваскулярних інтерстиціальних просторів, такий легеневий малюнок трактується як надлишковий.Надмірний або збагачений легеневий малюнок завжди супроводжується деформацією. Розрізняють 3 основні види деформації легеневого малюнка:

1) за важким типом;

2) по сітчасто-петлистому типу;

3) по пористому типу.

Кожен із цих видів деформацій у чистому вигляді зустрічається рідко. Визначення типу деформації здійснюється за провідним у рентгенологічній картині варіантом порушення його форми.

Легеневий малюнок Відсутнєпри спонтанному пневмотораксі, коли легеня спадається внаслідок наявності повітря у плевральній порожнині.

До незвичайних лінійних тіней відносять лінії Керлі у хворих з легеневою гіпертензією, що спостерігаються в нижньозовнішніх відділах легеневих полів у вигляді вузьких горизонтальних смужок.

Таким чином,у попередніх розділах нами були детально розглянуті перші 3 етапи оцінки рентгенограм органів грудної клітки в нормі та при туберкульозі легень. Після оцінки всіх виявлених на рентгенограмах симптомів та Sd при туберкульозі переходять до наступного 4-го етапу – рентгеноклінічний аналіз,тобто вивченню даних клінічних та лабораторних досліджень з історії хвороби та амбулаторних карт та зіставленню їх з рентгенологічною інформацією . Даний етап дозволяє отримати додаткові відомості про розвиток захворювання, його перебіг.

Важлива в діагностиці туберкульозу та оцінка динаміки процесу - 5-й етап оцінки рентгенограм,полягає у зіставленні результатів рентгеноклінічного дослідження з попередніми даними, як рентгенологічними, так і клінічними в ході спостереження та лікування. Характер еволюції патологічного процесу у своїй дозволяє часом встановити патогенез і етіологію захворювання, уникнути пропуску патології, забезпечити своєчасне виявлення туберкульозу. Важливо, що з оцінці рентгенологічної динаміки процесу, можна виявити зміна основного рентгенологічного Sd у зв'язку з регресією чи прогресуванням туберкульозного процесу інші клінічні форми. Наприклад, осередковий туберкульоз легень (Sd осередкової тіні) може прогресувати в інфільтративний туберкульоз легень (Sd ущільнення легеневої тканини).

Завершальним 6-м етапоманалізу рентгенограм органів грудної клітини у прямій та бічній проекціях є складання протоколу рентгенологічного дослідженняіз зазначенням виявлених змін під час обстеження та формулювання висновку (діагностичного клініко-променевого висновку).

Схема протоколу рентгенологічного дослідженняпредставлена ​​нижче.

Вона включає:

1. Паспортна частина: прізвище, ім'я, по батькові пацієнта; вік.

2. Дата проведення рентгенологічного дослідження.

3. Методика рентгенологічного дослідження, його проекції:

Оглядова рентгенографія органів грудної клітки у прямій проекції;

Рентгенографія органів грудної клітки в бічній проекції та ін.

4. Визначення технічних характеристик знімка:

Жорсткість (знімок жорсткий, м'який, стандартної жорсткості);

Контрастність (контрастний, неконтрастний);

Визначення правильності встановлення хворого (правильна,

неправильна);

Виявлення артефактів (є, відсутні);

Визначення фази дихання, в яку зроблено знімок (частіше фаза вдиху,

рідше – видиху).

5. Оцінка м'яких тканин грудної клітки (не змінені, змінені:

підшкірна емфізема, щільні включення тощо).

6. Оцінка кісткових структур грудної клітки (не змінені, змінені:

вади розвитку, переломи та інші патологічні прояви).

При оцінці м'яких тканин та кісткових структур грудної клітки

визначається відповідність даних анатомічних утворень

нормального вигляду тіньового зображення. Аналізуються їх

положення, форма, величина, інтенсивність тіні, структура, контури,

ставлення до інших частин грудної клітки, наявність ядер

окостеніння, стан фізіологічних вигинів хребта.

7. Оцінка тіні середостіння:

Положення (зміщена, не зміщена);

Форма (округла, трапецієподібна, «симптом труби»; правильна,

неправильна);

Виявлення дуг серця (виражені, не виражені);

Визначення розмірів серця (не збільшені, збільшені: праві або

ліві відділи серця);

Визначення типу конституції (нормостенік, гіперстенік, астенік).

8. Оцінка коріння легень:

Положення (не змінено, змінено: корінь підтягнутий догори, опущений

Форма (корінь не змінено, деформовано);

Величина або ширина (не змінений, збільшений);

Контури (чіткі, нечіткі, рівні, нерівні);

Структура (структурна, малоструктурна, безструктурна);

Тип розгалуження легеневих судин кореня (магістральний, розсипний);

Наявність кальцинатів.

9. Оцінка легень: проводиться характеристика легеневих полів, легеневих

зон, проекцій міжчасткових, міжсегментарних кордонів. Легкові поля

можуть бути прозорі, непрозорі за рахунок затемнень і

просвітлень.

За наявності затемнень у легенях вказати:

а) локалізацію або положення (за частками, сегментами, легеневими зонами,

полях або відповідно до положення інших анатомічних

структур - ребер, хребців тощо);

б) характер тіні (вогнищева, фокусна, ділянка затемнення або лінійна тінь);

в) величину чи розмір тіні (у міліметрах, сантиметрах);

г) кількість (поодинокі, поодинокі, нечисленні,

множинні);

д) форма (правильна, неправильна);

е) інтенсивність (слабка, середня, висока);

ж) контур (чіткий, нечіткий, рівний, нерівний);

з) структура (гомогенная, негомогенная);

і) стан навколишньої легеневої тканини (змінена або не змінена).

При описі порожнин у легенях у протоколі слід вказати їх

локалізацію, форму, величину, кількість, замкнутість контурів порожнини, товщину стінок, стан зовнішньої та внутрішньої стінки порожнини (контури чіткі, нечіткі).

10. Оцінка легеневого малюнка включає визначення довжини, форми, контурів, характеру розгалужень, густини легеневого малюнка. Легеневий малюнок може бути не змінений, посилений, ослаблений, збіднений, деформований (за важким, сітчасто - петлистим, комірчастим типом), може бути відсутнім.

11.Оцінка плеври: звертається увага на стан куполів плеври, міжчасткової, медіастинальної плеври; можна виявити підкресленість міжчасткової плеври, плевральні нашарування, рівень рідини в плевральній порожнині, зміни в плеврі можуть бути відсутніми.

12. Оцінка діафрагми: вказується положення діафрагми (не змінено, змінено), форма (куполоподібна або сплощена), контури (чіткі, нечіткі, зубчасті), синуси (прозорі, непрозорі, формою гострокінцеві, тупі).

У ході аналізу рентгенограм виявляються патологічні рентгенологічні Sd та серед них встановлюється основний (провідний) рентгенологічний Sd.

У більшості випадків повний аналіз та опис рентгенограм здійснюється умоглядно. До протоколу ж заносяться переважно лише виявлені патологічні зміни. При цьому для більшої наочності можна використовувати схеми замальовок легень із рентгенологічних змін. З навчальною метою рекомендується у протоколі повний описрентгенограм із обов'язковим виділенням основного рентгенологічного Sd.

Протокол при описі може будуватися за одним із трьох принципів: за скіалогічним, морфологічним, морфоскіалогічним, залежно від ступеня інформативності рентгенологічної картини. В основі ж рентгенологічного висновку, важливо відзначити, має лежати лише морфологічний принцип. Це досягається трансформацією скіалогічної картини на її морфологічний субстрат.

Висновок може бути представлений в описі рентгенограм у вигляді остаточного або синдромного діагнозу. За наявності достовірних, абсолютних даних, отриманих іншими методами дослідження, та непрямих рентгенологічних даних за активний туберкульозний процес, при формулюванні висновку необхідно зазначити:

Назва клінічної форми туберкульозу;

Локалізацію процесу (легке, частка, сегмент);

Фазу туберкульозного процесу:

а) інфільтрація, розпад, обсіменіння;

б) розсмоктування, ущільнення, рубцювання, кальцинація.

Наявність ускладнень (плеврит, ателектаз, спонтанний пневмоторакс та ін.)

За відсутності достовірних даних, що свідчать на користь туберкульозу, слід виділити та вказати у висновку диференційно-діагностичний ряд захворювань у межах основного рентгенологічного Sd, які мають найбільшу ймовірність виявлення.

Важливо відзначити, що рентгенологічний висновок не є клінічним діагнозом, а є його основою. Остаточний клінічний діагноз встановлює лікар.

За відсутності патології при проведенні рентгенологічного дослідження в ув'язненні вказується «В органах та тканинах грудної клітки рентгенологічно видимої патологіїне виявлено".

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Назвіть основні етапи оцінки рентгенограми органів грудної

клітини (відповідь на стор. 8).

2. Намалюйте сегментарну будову легень у прямій, правій та лівій

бічний проекції із зазначенням сегментів правої та лівої легені

(відповідь на стор. 62-63).

3. Як по рентгенограмі органів грудної клітки у прямій та бічній

проекції визначити хід головної міжчасткової щілини (відповідь на

стор 16, 20).

4. Виділіть основні рентгенологічні ознаки рентгенограм

органів грудної клітки у дітей раннього віку(Відповідь на стор.35).

5. Перерахуйте основні рентгенологічні Sd при туберкульозі

органів дихання (відповідь на стор. 36).

6. Який рентгенологічний Sd характерний для міліарного

туберкульозу легень (відповідь на стор. 38).

7. Визначте основний рентгенологічний Sd на поданих

рентгенограми органів грудної клітки на стор. 73 (відповідь на

8. З якими захворюваннями диференціюватимете туберкульому в

рамках основного рентгенологічного Sd (відповідь на стор.39).

9. Вкажіть характерні рентгенологічні ознаки казеозної

пневмонії (відповідь на стор. 41).

10. При яких захворюваннях легень може визначатись Sd

ущільнення легеневої тканини (відповідь на стор. 40).

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

1.Рентгенологічне дослідження при захворюваннях органів дихання

слід починати:

а) з флюорографії у прямій та бічній проекціях;

б) з рентгеноскопії у різних проекціях;

в) з оглядової рентгенографії у прямій та бічній проекціях;

г) з томографії легень у прямій та бічній проекціях.

2. Назвіть 4 основні ознаки за якими визначають ліву та праву

легеня на рентгенограмі у прямій проекції:

3. Назвіть анатомічні структури, які відображаються у вигляді 4

дуг середостіння ліворуч на оглядовій рентгенограмі органів грудної

4. У яких сегментах легень частіше виникає туберкульоз у дорослих?

(підкресліть правильну відповідь).

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.

5. Вкажіть рентгенологічний Sd, характерний для

інфільтративного туберкульозу легень (підкресліть правильний

а) Sd порожнини;

б) Sd осередкової тіні;

в) Sd патології кореня;

г) Sd патології легеневого малюнка;

д) Sd ущільнення легеневої тканини;

е) Sd дисемінації.

6. Рентгенологічними ознаками інфільтративної форми

туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів є:

а) збільшення розміру кореня;

б) корінь поліциклічно змінений і має чітке коріння;

в) зміна структури кореня;

г) звуження просвіту стовбурового бронха;

д) посилення легеневого малюнка у прикореневій зоні.

7. Розміри вогнищ при міліарному туберкульозі становлять:

б) до 6 мм;

в) до 10 мм;

г) до 15 мм;

д) до 20 мм.

8. Кільцеподібна тінь у легенях з доріжкою до кореня та поліморфними

осередками навколо характерні:

а) для кісти;

б) для пухлини із розпадом;

в) для туберкульозної каверни;

г) для гострого абсцесу;

д) для хронічного абсцесу.

9. Рентгенологічною ознакою при туберкульомі легень є:

а) затемнення в легкому, пов'язане доріжкою з розширеним коренем;

б) кільцеподібна тінь;

в) округла тінь понад 1 см;

г) обмежене затемнення з чіткими контурами в межах одного

сегмента.

10. Назвіть 5 захворювань легень, у яких може визначатися

Sd порожнини:

11. Диференціальну діагностику туберкульозу внутрішньогрудних

лімфатичних вузлів найчастіше проводять:

а) із силікозом;

б) із центральним раком леком;

в) з аденоматозом;

г) із гамартомою;

д) з перісцисуритом.

12. Для осередкового туберкульозу легень характерні такі

рентгенологічні ознаки:

а) осередки, що займають понад 3 сегменти;

б) множинні вогнища, розташовані по всіх полях легень;

в) осередки, що займають об'єм до 2 сегментів;

г) поодинокі осередки з кальцинатами в коренях легень;

д) поодинокі осередки в середній частці з ділянками просвітлення.

13. У хворого 30 років виявлено гомогенне затемнення в нижніх відділах

легенів до 3 ребра, що зливаються з куполом діафрагми та тінню

середостіння, з косою верхньою лінією, з невеликим зміщенням органів

середостіння у здоровий бік. Ці зміни можуть мати

а) за казеозної пневмонії;

б) при спонтанному пневмотораксі;

в) при ексудативному плевриті;

г) за пухлини легені.

14. При патології легеневий малюнок може бути:

15. Яка клінічна форма туберкульозу легень з перерахованих

нижче, супроводжується зміщенням органів середостіння у бік

поразки:

а) інфільтративний туберкульоз легень;

б) осередковий туберкульоз легень;

в) туберкульома;

г) фіброзно-кавернозний туберкульоз легень;

д) дисемінований туберкульоз легень.

ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ

2. а) тінь серця;

б) дуга аорти;

в) правий купол діафрагми;

г) газовий міхур шлунка зліва.

3. а) низхідна частина дуги аорти;

б) конус легеневої артерії;

в) вушко лівого передсердя;

г) лівий шлуночок.

6. а), в), г), д).

10. а) абсцедуюча пневмонія;

б) абсцес;

в) деструктивні форми туберкульозу;

г) рак, що розпадається;

14. а) посилений;

б) збіднений;

в) ослаблений;

г) деформований;

д) відсутня.

СИТУАЦІЙНІ ЗАВДАННЯ

Завдання №1

35 років, не працюючий, надійшов до клініки зі скаргами на слабкість, підвищення температури до 37,5 °С, кашель з виділенням слизового мокротиння, задишку при фізичному навантаженні.

Анамнез життя: мав контакт із хворим на туберкульоз у місцях позбавлення волі. Останнє флюорографічне обстеження відбувалося 1 рік тому – без патології. Перенесені захворювання: виразкова хвороба 12-ти палової кишки, 2 роки без загострень

Анамнез захворювання: погіршення самопочуття відзначив 3 тижні тому, коли з'явилася слабість, сухий кашель, підвищилася температура до 38,5°С. Лікувався амбулаторно щодо ГРВІ без покращення.

Об'єктивно: загальний стан задовільний, зниженого харчування. Шкірні покриви чисті, бліді. Периферичні лімфатичні лімфовузли пальпуються ліворуч у пахвовій ділянці до 0,7 см у діаметрі (щільні, рухливі, безболісні). При аускультації у легенях везикулярне дихання, побічні дихальні шуми не вислуховуються. Тони серця ясні, ритмічні, АТ 120/70 мм. рт. ст., пульс-98 за хв. Мова обкладена білим нальотом. Живіт при пальпації злегка болісний в епігастральній ділянці. Печінка не збільшена по краю реберної дуги. Стілець, діурез без особливостей.

Іноді, щоб зайнятися здоров'ям, не вистачає часу, відповідальності, бажання, зрештою, усвідомлення важливості цього завдання. Саме тому в медичних установах, як державних, так і приватних, висувається вимога проходження ряду обов'язкових обстежень незалежно від причини звернення. Однією з таких процедур є щорічна флюорографія. Лікарі рекомендують проходити її чи рентген легень виявлення таких захворювань як, наприклад, рак легенів чи туберкульоз. Раннє виявлення цих та інших хвороб підвищує ефективність лікування та збільшує ймовірність позитивного результату.

Трапляються випадки, коли на підсумковій картині легень фіксуються потемніння, що викликає у пацієнтів почуття, близькі до паніки. Розберемося, як виглядає затемнення на легенях на рентгені, звідки виникає, що це може бути і причина його утворення. Факторів появи чорних та білих плям на знімках досить багато. Але перш, ніж переходити до розгляду причин затемнення та їхнього розбору, необхідно спочатку з'ясувати, як виглядає стандартний рентгенівський знімок.

Як виглядає класичний рентгенівський знімок

Класичний знімок є зворотним (негативним) зображенням. Різниця між негативом і позитивом на рентгенограмі полягає в тому, що є зворотна відповідність тіней. Тобто, світлі частини на картинці показують органи з максимальною щільністю, які затримують, поглинають рентген-промені, а більш затемнені ділянки, відповідно, – менш щільні тканини та порожнечі, які безперешкодно пропускають випромінювання.

Здорові легені на знімку виглядають наступним чином: праве – коротке та широке, ліве – довге та вузьке, що відповідає нормі. Ці ділянки повинні бути прозорими, оскільки містять великий об'єм повітря і практично не перешкоджають проходженню Х-променів.

Причини появи плям на знімку

Причин появи плям може бути багато. Повне розшифрування може дати лише кваліфікований лікар-рентгенолог. Проте можна виділити основні причини, через які виникає затемнення на знімку флюорографії:

• осередки активного туберкульозу та посттуберкульозні зміни;
• виникнення доброякісної чи злоякісної пухлини;
• наслідки куріння;
• посттравматичні ураження;
• скупчення внутрішньоплевральної рідини;
• бронхітні види захворювань;
• наявність абсцесів.

Велику роль грає розташування плями. Залежно від його локалізації – на правому чи лівому легкому, у нижній частині чи верхній – може змінюватися і значення даного затемнення. Щоб дізнатися справжню причину виникнення тіні на знімку, потрібна консультація профільного фахівця.

Типи затемнень

Плями в легенях на знімку флюорографії помітно відрізняються одна від одної зовні. Це може бути темна або біла пляма. Зустрічаються такі відхилення, як збільшені (при гострому бронхіті, пневмонії) або тяжкі корені (які вказують на хронічний бронхіт, паління), а також двосторонні лінійні тіні (при туберкульозному інфільтраті та каверні). Це може бути навіть не пляма, а просто біла цятка. У медицині прийнято класифікувати затемнення на кілька основних типів:

• осередкове;
• фокусне;
• сегментарне;
• невизначеної форми;
• пайове;
• із наявністю рідини.

Виходячи з типу затемнення, лікар зможе поставити точний діагноз та призначити курс лікування.

Вогнищеве затемнення в легенях

Тіні подібного типу виникають через запальний, пухлинний, рубцевий процеси, що вразили органи дихання, або при патології судин. Незважаючи на те, що розмір таких затемнень не перевищує півтора сантиметри, вони можуть бути причиною важких захворювань. Вони виглядають як невелика чітка тінь на знімку флюорографії, так звана пляма-вузлик. Причину їх виникнення найчастіше визначити неможливо, як і природу, у разі необхідні додаткові обстеження. Вогнищеві, або осередковоподібні, затемнення різні за величиною, розташуванням, інтенсивністю, бувають одиночними, множинними, розсіяними та дисемінованими. Якщо осередкові затемнення виявили поряд з такими симптомами, як підвищена температура, головний біль, кашель, відчуття тяжкості у грудній клітці, це може бути першою ознакою бронхопневмонії

Синдром кільцеподібної тіні

Затемнення у формі кільцеподібної тіні на рентгенівському знімку є ознакою порожнини розпаду. Воно може свідчити про кілька патологій. Основна і найпоширеніша означає, що мав місце контакт з людиною, хворою на туберкульоз, але організм зміг укласти туберкульозну паличку в кальцієву оболонку і не дати їй розвинутися, тобто утворився кальцинат. Причинами такої тіні також можуть бути:

• абсцес;
• повітряна кіста;
• пухлина, що розпадається.

Для встановлення точного діагнозу потрібно пройти дообстеження.

Круглі фокусні затемнення

Фокусні, або круглі, затемнення часто перевищують розмір одного сантиметра і є одними з ознак виникнення хвороби. Фокусні тіні вимагають ретельного дослідження, оскільки можуть бути ознаками таких небезпечних станів, як:

Причинами появи фокусних або кулястих тіней можуть бути кісти (вроджені або набуті). Вони навіть можуть свідчити про появу пухлинних процесівнаступних видів:

• саркома та метастази – відносяться до злоякісних;
• гамартохондрому, аденому та фіброму – доброякісні.

Сегментарне та пайове затемнення

Затемнення, присутнє на знімку флюорографії, може локалізуватися у вигляді одиночних сегментів з різними контурами. Найчастіше сегментарне затемнення має форму трикутника. Ділянок з подібними тінями може бути більше одного. Щоб визначити точну причину їх виникнення, потрібно пройти повне обстеження. Наявність одиночних сегментів може говорити про:

• ендобронхіальні пухлини;
• наявності стороннього тіла чи механічного ушкодження.

А ось поява групи сегментів – набагато небезпечніша і може свідчити про:

• захворюванні на пневмонію;
• наявності туберкульозу чи інших запалень;
• центральний рак;
• метастази злоякісних пухлин в інших органах.

Пайове затемнення, хоч і схоже на сегментарне, але все-таки має відмінності. Контури тіні чудово видно і легко обумовлені. Вони можуть мати різну форму. Наявність таких плям означає:

• хронічне захворювання легень;
• наявність обструкції бронха.

Якщо затемнено нижню або середню частину легені, це свідчить про наявність злоякісної або доброякісної пухлини.

Затемнення невизначеної форми

Якщо на знімку виявлено пляму на легенях невизначеної форми, у більшості випадків це говорить про наявність стафілококової пневмонії. Таке захворювання має кілька форм:

• первинна - може виникнути через запальний процес у самих тканинах легені або бронхів;
• вторинна – може виявитися через розвиток гнійного вогнища в організмі.

Нині це захворювання досить поширене. Крім пневмонії, такий вид затемнення вказує на набряк тканин, наявність пухлини, крововиливу та інших патологій. Точне визначення джерела плями можна дізнатись після необхідних лабораторних досліджень.

Якщо поява таких плям супроводжується наявністю метастаз, температурою, слабкістю і кашлем, це може означати ракову пухлину, запалення легені або наявність плевриту.

Затемнення з наявністю рідини

Якщо на флюорографії видно рідину, це вказує на набряклість органу. Даний станвиникає через підвищений тиск легеневих капілярів або знижений показник білка в організмі. Набряк ділиться на два типи, поділяють його з причин виникнення:

• гідростатичний набряк. Його причиною є підвищений внутрішньосудинний тиск, внаслідок якого рідина потрапляє в альвеоли та заповнює легеню. Причиною такого набряку можуть бути захворювання серцево-судинної системи;
• мембранозний набряк. Він виникає через скупчення токсинів в організмі, внаслідок чого рідина також потрапляє у легеню.

Для того, щоб визначити причину появи плями, потрібний рентген у додаткових проекціях, комп'ютерна томографія та проведення розшифрування отриманих зрізів професіоналом.

Синдром тотального затемнення

Під тотальним затемненням мається на увазі затемнення всього легеневого поля на рентгенівському знімку. Затемнення буває одно- та двостороннім.

Двостороннє затемнення найчастіше говорить про:

• токсичному або серцевому набряку легень;
• стафілококової пневмонії;
• плевральних швартах.

Одностороннє затемнення також ділять на кілька підвидів:

• однорідне;
• тотальне;
• інтенсивне.

Однорідне затемнення може свідчити про ателектаз легкого або повну відсутність органу (наприклад, при уродженому захворюванні). Тотальні тіні спостерігаються при запальній інфільтрації чи плевральної шварті. Наявність інтенсивного затемнення свідчить про осумкованом плевриті чи великої легеневої кісті.

Загалом тотальне затемнення свідчить про великі проблеми зі здоров'ям, тому пройти повторний знімок і звернутися до незалежного лікаря – найправильніше рішення.

Як виглядають на рентгенівському знімку затемнення при різних захворюваннях

Рентген дозволяє наочно вивчити стан легеневої тканини, виходячи з присутності або відсутності тіней, відповідності їх форми та концентрації нормальній картині, що може означати наявність чи виключення патологічних процесів. Якщо затемнення супроводжується характерними симптомами, то додаткові аналізикрові можуть і не знадобитися.

Туберкульоз

Якщо виявлено лінійне затемнення легені у верхній частині флюорографії, висновок невтішний – це, швидше за все, туберкульоз. Але якщо кашлю немає, точний діагноз можна поставити лише за повного обстеження пацієнта. Затягувати з цим не варто, оскільки виявлення туберкульозу на ранніх стадіях – запорука швидкого та успішного одужання.

Пневмонія

Якщо флюорографія показала темні ділянки у нижній частині легені – це, з великою ймовірністю, пневмонія. Більш чітко можна побачити симптоми хвороби на зробленому знімку у кульмінаційній точці її перебігу. На плівці такі специфічні плями виглядають нечіткими та мають дуже неоднорідну структуру.

Наявність подібних тіней у здорової людини говорить про те, що вона перехворіла на пневмонію або бронхіт. За повного одужання ці плями зникнуть повністю.

Рак легенів

Одним із найстрашніших діагнозів залишається, звичайно ж, рак. Характерна пляма у легенях, видима на рентгені, може свідчити про розвиток цієї хвороби. Варто звернути увагу, що, поки розмір утворень буде менше 2 мм, зробити лікарський висновок з флюорографії складно, коли вони досягають 3 мм, з'являється можливість встановити діагноз, для цього знімок виконується у двох різних проекціях: прямий і бічний.

Про наявність онкологічного захворювання свідчить наявність тіні з контуром, що розпливається. На її тлі виділяється велика біла пляма, що свідчить про розпад пухлини.

Для встановлення остаточного діагнозу тільки знімка буде недостатньо, потрібно пройти повний спектр обстежень, призначених фахівцями.

Плеврит

За час роботи лікарям доводиться стикатися з різними поширеними симптомами, такими як кашель, підвищена температура або, наприклад, слабкість у тілі. Пацієнти, як правило, не надають їм великого значення, але саме такі звичайні ознаки можуть бути показниками накопичення рідини в плевральній порожнині. На знімках це явище не виражається жорсткими геометричними контурами. Затемнення неясної форми є патологічні зміни в тканинах легень і можуть виявитися нічим іншим, як стафілококовою пневмонією.

Згідно з даними медичної статистики, стафілококова пневмонія зустрічається дедалі частіше. Безпосередньо саме затемнення на знімку говорить про набряки тканини, внутрішній крововилив, інфаркт легені, пухлини і саму появу плевральної рідини, а також інші захворювання, які можуть бути виявлені за допомогою проведення лабораторних досліджень.

Нікотинова залежність

Багато пацієнтів, які звертаються за допомогою до лікарів, страждають на нікотинову залежність, і на сьогоднішній день це не є рідкістю. Якщо рентген показав затемнення, причиною може бути куріння. Це з тим, що у бронхах відбувається утворення порожнин, а найбільша складність у тому, що на перший погляд важко визначити структурні межі коренів легких. Вони, як правило, надто розмиті. Це тим, що легеневі судини починають збільшуватися через дихальну недостатність, через що на контурах коренів спостерігається розмитість. Але, незважаючи на це, на рентгені курця є шанс виявити різні захворювання дихальної системи, включаючи туберкульоз та рак легень.

При парагонімозі

На початкових стадіях параганімоз проходить як гостре алергічне захворювання. У цьому періоді важко поставити діагноз, оскільки симптоми практично відсутні. Надалі з'являється специфічна симптоматика, така як кашель та біль у грудях.

На флюорографії видно характерні осередки з радіарними затемненнями.

При кандидозі

Пляма на знімку може говорити про наявність кандидозу. У деяких випадках мають місце міліарні затемнення.

Симптоми захворювання схожі на бронхітні. Ускладненням хвороби може стати плеврит.

При дифузному пневмосклерозі

Якщо на знімку має місце підвищена прозорість легеневої тканини, це може свідчити про наявність дифузного пневмосклерозу. Найчастіше вона поєднується з осередковими затемненнями.

Симптомами хвороби є кашель з харкотинням, задишка та загальна слабкість.

При лихоманці

Якщо затемнення на флюорографії має велике вогнище та нерівні краї – це симптоми лихоманки. Найчастіше вона має яскраво виражену симптоматику, тому знімок з такими ознаками є вже додатковим підтвердженням захворювання.

Висока пітливість, біль у грудях та задишка – перші ознаки цього стану.

Присутність стороннього тіла у легенях

Трапляється на рентгені в легенях свідчить про наявність стороннього тіла. Найчастіше піддаються діти, які схильні пробувати все на смак і з необережності можуть проковтнути будь-який предмет. На жаль лікарів, такі сторонні тілане завжди вдається виявити за допомогою рентгену, тому в таких випадках рекомендується вдаватися до ендоскопічних методів діагностики. Однією з головних ознак чужорідних елементів у легенях є наявність світлих плям. Важливо також те, що по одній тільки флюорограмі легень поставити діагноз неможливо, у подібних ситуаціях даним питанням повинен займатися висококваліфікований лікар-рентгенолог.

Що робити при виявленні плям на рентгенівському знімку

Найправильнішим рішенням у цій ситуації не подаватиметься паніці. Лікувати плями, виявлені при флюорографії легень, не потрібно, поки не пройдено повне обстеження. Як стало зрозуміло, причин їх появи може бути безліч, тому самостійно ставити собі діагноз без консультації профільного лікаря не можна.

При виявленні порушень у легеневому малюнку слід звернутися до вузького фахівця: пульмонолога або фтизіатра. Для уточнення діагнозу лікар призначає:

• загальний та біохімічний аналізкрові та сечі;
• рентген у необхідних проекціях;
• діаскинтест або посів мокротиння щодо наявності збудників туберкульозу;
• комп'ютерну томографію легень;
• бронхоскопію легень або трахеобронхоскопію, коли органи дихання досліджуються з використанням зонда, що вводиться через ніс.

Відкладати лікування в довгу скриньку не варто, особливо якщо затемнення виявлено на легенях у дитини. Вчасно поставлений точний діагноз допоможе швидко перемогти хворобу.

Досить часто щодо максимально інформативного і точного стану органів дихання, лікарі призначають таке поширене дослідження, як рентген. Проведення даної процедури часто показано для того, щоб уточнити результат проведеної раніше флюорографії або на підставі загальної клінічної картини хворого. Наприклад, при певних захворюваннях легень щільність деяких тканин легень стає підвищеною. На отриманих знімках, кожен з яких показує стан легенів, подібні явища відзначаються у вигляді плям та затемнень у легенях на рентгені.

Якщо пацієнту повідомляють про виявлення плям, першою реакцією більшості є страх, багато хто думає, що це злоякісна освіта. Рак дає деякі затемнення, але є далеко не єдиною причиною появи плям. Щоб уникнути витрати зайвих нервів, а також щоб почати діяти якнайшвидше при виявленні затемнень, варто вивчити їх види, а також ознайомитися з основними причинами їх виникнення.

Причини плям на отриманих знімках

Головними підставами виникнення на фото рентгену плям чи затемнень можуть стати наступні причинизатемнення в легенях:

При виявленні подібних затемнень лікарі зазвичай призначають додаткові форми обстеження. Це ґрунтується саме на великій кількості причин, які можуть призвести до їх утворення. Грамотне лікуванняпризначається тільки після того, як повністю встановлена ​​природа утворень та причини затемнення в легенях. Приймаються до уваги звичайні симптомита стан здоров'я.

При діагнозі пневмонія рентген – єдиний варіант виявити тяжке захворювання.

Які можуть бути плями на знімку?

У процесі проведення додаткового медичного обстеження та уважного вивчення отриманих знімків, фахівець оцінює затемнення за такими параметрами:

• Розташування плями – верхня, нижня чи середня частина легені. Також це може бути зовнішня, внутрішня та середня частка цього органу. Таким чином, можна отримати ясну картину захворювання;
• Розмір дає змогу встановити загальну площу патології;
• Рівень виразності. За даною ознакою можна визначити рівень щільності присутнього поразки. Виразність може бути середньою, слабкою та інтенсивною;
• Загальні контури. Звертається увага на те, що рівні або нерівні краї має пляму. Часто вже виходячи з цього можна визначити природу освіти.

Крім перелічених вище відмінностей плями на знімку можуть класифікуватися за іншими ознаками. Лікарі обов'язково беруть їх до уваги, щоб встановити точніший діагноз.

Плями і затемнення, що виникають у легенях і трахеї, можуть характеризуватись за місцем їх розташування, але також за виглядом та за загальною формою. Розподіл відбувається так:

1. Пайове. Пляма є чіткою за контурами, може бути особливим чином увігнутим або значно опуклим. Потім може розвинутися на тлі запалення, цирозу або деструкції. Якщо пляма такого плану знаходиться у середній або нижній частині легені, лікар може запідозрити злоякісне утворення.
2. Вогнищеве. Це відносно невеликі сантиметрові утворення, які можуть доводити наявність запалення, про розвиток патології вен і судин, а також про розвиток периферичної форми раку, небезпечного туберкульозу і при інфаркті легені, що раптово розвинувся. Якщо такі вогнища були виявлені на тлі головного болю, кашлю та болю, можна судити про бронхіальну пневмонію.
3. Невизначений за формою. Це особливі плями, які мають яскравої виразності чи обрисів. Щоб поставити хворому максимально точний діагноз, призначаються сучасніші види обстеження, такі як КТ чи МРТ. Подібні білі плями часто свідчать про такі патології як плеврит, пневмонія, крововилив, а також різної природи пухлини. Діагноз уточнюється не лише за допомогою КТ, а й здачею лабораторних аналізів.
4. Рідинний. Це пряме свідчення набряку легень. Рідина, що зібралася в легенях може виявитися через підвищений тиск у численних судинах, ступеня проникності їх альвеолярної стінки. У цьому випадку рідина відразу потрапляє у тканину легень, порушуючи їхню функціональність.
5. Сегментарне. Йдеться про затемнення у вигляді трикутника. Це є свідченням таких патологій, як ракова пухлина, різні доброякісні утворення, запалення легень, наявність метастаз, що йдуть з інших органів, туберкульоз та накопичення рідини. Тут дуже важлива компетентність лікаря, оскільки чим раніше буде вжито заходів, тим більше шансів отримає пацієнт при виявленні смертельної патології.
6. Фокусне. Як правило, це поодинокі плями, розмір яких в середньому становить 1 см. Виникають такі вогнища на фоні запалення легень, при збільшеному вмісті рідини в органах, дихання, туберкульоз, також це можуть бути кісти та гнійні абсцеси.

Постановка точного діагнозу по одному виду і розташування плям неможлива. Саме з цієї причини потрібне додаткове якісне обстеження.

Якщо на знімку видно затемнення, слід терміново звернутися до лікаря, який може виявити або виключити наявність небезпечного захворювання.

Розшифровка отриманих знімків

Через кілька хвилин після проведення кабінету флюорографічного кабінету людина отримує на руки знімок і його докладну розшифровку. У коментарях до знімку можуть бути наступні відомості у вигляді медичних термінів, кожне з яких характеризує ті чи інші проблеми зі здоров'ям:

• Збільшення коренів правої або лівої легені, що може вказувати на бронхіт або запалення легень;
• Наявність поглибленого малюнка судин правої або лівої легені – свідчить про порушення кровообігу в органах дихання, про різноманітні проблеми з судинами та серцем, про бронхіт, а також про запалення в легенях може виявитися початкова стадіяонкологічного процесу;
• Фіброз та фіброзна тканина – це наслідок раніше перенесених хірургічних втручань, травм;
• Фокусні тіні, які є певними затемненнями. Якщо такі тіні супроводжуються посиленням загального судинного візерунка, лікар може судити про пневмонію;
• Кальцинати правої або лівої легені – означає, що людина мала контакт з хворим на туберкульоз. При цьому здоровий організм незараженої людини уклав паличку в кальцієву шкаралупу. Це сила імунітету, яка запобігає поширенню інфекції;
• Зміна діафрагми - все це можуть бути наслідки таких проблем, як ожиріння, плеврит, захворювання кишкового тракту.

Виявлені на зображенні плями та затемнення можуть стати свідченням про кілька десятків самих різних захворювань, саме з цієї причини слід після рентгена продовжити якісне медичне обстеженняправої чи лівої легені.

Подальше обстеження

Щоб провести дооблідування, лікар може відправити хворого до пульманолога або онколога, де йому буде показано пройти певні специфічні процедури. Ось найпоширеніші з них:

1. Це може бути діаскинтест, який може встановити наявність туберкульозу. Якщо порівнювати цю процедуру з Манту, яка досить часто дає помилковий і неточний результат, подібне обстеження не реагує на БЦЖ, яке часто показує у дитини повну відсутність проблеми. Це ідеальна можливість максимально точно діагностувати туберкульоз.
2. Вивчення мокротиння дітей та дорослих – ще один обов'язковий аналіз, що проводиться у лабораторії. На основі отриманих результатів можна виявити туберкульозні палички, наявність злоякісних клітин, а також різні домішки, які можуть бути характерними для тих чи інших патологічних станів.
3. Досить часто лікарі призначають сучасніший метод обстеження – комп'ютерна томографія легень. Це додатковий, інформативний метод діагностики захворювань легеневої тканини, плеври та середостіння. Виявилося, це найдостовірніший метод.
4. Також може бути використана бронхоскопія легень або трахеобронхоскопія. Виконується дана процедураза допомогою досить гнучких за конструкцією медичних ендоскопів, що вводяться через ніс. За допомогою цієї форми обстеження можна побачити легені, а також виконати забір матеріалу, причому безболісно. Зібраний матеріал, як правило, піддають подальшій діагностиці – бактеріальному, гістологічному та цитологічному.

Якщо у лікаря на підставі рентгенівського знімка з'являється підозра на рак легенів, то може бути призначений аналіз на онкомаркери. Аналіз дає можливість виявити специфічні білки, які зазвичай виробляються злоякісними утвореннями, що з'явилися.

Підбиваючи підсумки

Якщо на знімку було виявлено потемніння або світлі плями, не варто панікувати, побачивши знімок. Оптимальним рішенням у цьому випадку буде неухильне дотримання рекомендацій лікаря. Спеціаліст проведе докладніше додаткове обстеження для уточнення діагнозу. Тільки так можна розробити максимально якісне лікування, вжити своєчасних заходів і тим самим запобігти досить серйозним ускладненням.

Якщо рентген показав тінь у легенях, це може свідчити про небезпечну патологію або фізіологічний стан. Пам'ятайте, що рентгенограма є сумаційним відображенням товщі анатомічних структур.

Рентгенівський синдром затемнення у легенях проявляється на знімку білою плямою різних розмірів (осередкове, сегментарне, субтотальне, тотальне). У формуванні його бере участь безліч анатомічних структур та патологічних змін.

Якщо рентгенограма показує потемніння у легенях, що це означає? Розглянемо докладніше у статті.

Від чого буває «потемніння» у легенях на знімку

Залежно від локалізації біла пляма може бути:

• легеневим;
• позалегеневим.

Затемнення в легенях буває через:

• ущільнення тканини при запальному процесі;
• пухлинного росту;
• обмежених абсцесів чи кіст;
• спадання тканини легень при ателектазі;
• туберкульозу.

Позалегеневі причини затемнення на знімку органів грудної клітки:

• рідина у плевральній порожнині;
• ексудативне та осумковане запалення плеври;
• патологічні утворення у хребті та ребрах;
• пухлини середостіння;
• аневризму аорти;
• збільшення лімфатичних вузлів;
• захворювання стравоходу та кишечника (грижі);
• патологія діафрагми;
• ліпома у реберно-діафрагмальному синусі.

Рентгенограма. Округла освіта у проекції правого кореня (збільшений лімфовузол)

Основні причини темних плям у легені на рентгенограмі

Описуючи причини плям у легеневій паренхімі, зручно класифікувати всі освіти на: обмежені та поширені.

Обмеженим затемненням рентгенологи вважають тінь, яка не перевищує в діаметрі 1,5 см. За формою дані освіти можуть бути округлими, овальними, бугристими або неправильними структурами. При осумкованому плевриті біла пляма має трикутну форму. Аналогічні тіні простежуються і за ателектази.

Причини великого затемнення:

• ексудативний плеврит;
• пневмонія;
• міліарний туберкульоз;
• набряк легенів.

Білі плями на знімку зумовлюють артефакти (сторонні тіла).

Для правильної постановки діагнозу при виявленні синдрому затемнення лікар-рентгенолог повинен мати знання в нозологічних формах захворювань і мати практичний досвід розшифрування рентгенограм органів грудної клітки. Молоді фахівці бояться виконувати рентгенографію у бічній проекції, оскільки на цих знімках зображення формується підсумовуванням безлічі анатомічних утворень, що суттєво ускладнює виявлення захворювань.

Іноді затемнення в легеневій паренхімі є наслідком перенесеної пневмоніїта зберігається у людини роками. Таких пацієнтів належать до категорії рентгенопозитивних, про що ставлять відповідну оцінку в рентгенодіагностичному паспорті.

Рентген легень показав темну пляму – що це

Якщо на рентгені темна плямаслід підозрювати підвищення легкості легеневої тканини. Синдром може бути обмеженим чи поширеним. За формою буває округлим, овальним, трикутним.

Сегментарне затемнення на рентгенограмі з доріжкою до кореня (периферичний рак)

Округла темна пляма спостерігається на знімку легень при ехінококовій кісті. Щоправда, навколо освіти простежується чіткий білий контур, сформований стінкою кісти.

Емфізема (підвищення легкості альвеол) проявляється тотальним просвітленням з обох боків. При локальній емфізематозній булі темна пляма обмежена кількома ребрами або сегментом.

Рентгенодіагностика даного синдрому не становить складності для лікарів-рентгенологів, які за практичну діяльність бачили безліч знімків органів грудної клітки.

Наскільки небезпечним є затемнення або просвітлення в легенях.

Затемнення та просвітлення в легеневій паренхімі – чи небезпечне воно? Щоб відповісти на це питання, лікареві слід проаналізувати сукупність лабораторно-інструментальних методів, оглянути людину. Тільки після цього він може сказати, чи справді небезпечне просвітлення чи затемнення.

Рентгенодіагностика – допоміжний діагностичний метод. Він покликаний доповнювати інформацію про стан органів та тканин пацієнтів. Якщо звернути увагу на протокол опису рентгенограми, то кінцевим пунктом стоїть «висновок» лікаря-рентгенолога, але не «діагноз». Такий підхід прийнято в медицині через те, що рентгенівське випромінювання «проходить» наскрізь через безліч анатомічних утворень, деякі з них не відображаються на плівці.

Легко диференціювати тотальне затемнення після отримання інших методів діагностики. Через це в санітарних правилнаписано, що рентгенівське обстеження проводиться лише після всіх інших видів діагностичних досліджень. Підхід дозволяє не тільки достовірно верифікувати висновок, але й вибрати оптимальні проекції для отримання максимальної інформації на знімках.

Знімки рентгена різних видів затемнень у легенях

Термін «затемнення в легенях» використовується для виявлення будь-якої легеневої патології. Що таке флюорографія, відомо кожній дорослій людині. Дане скринінгове дослідження дозволяє виявити патологію в легенях, середостінні та грудної стінки. Регулярне проходження профілактичних оглядів, що включають це обстеження, дозволяє визначити захворювання на ранніх етапах. На даний момент, за рекомендаціями ВООЗ, флюорографію потрібно проходити один раз на два роки звичайним людям. Працівникам дитячих садків, вчителям, лікарям та працівникам харчової промисловості це дослідження рекомендовано робити щорічно.

Що може означати затемнення та як його виявляють?

Патологія органів грудної клітки, виявлена ​​при флюорографії, формулюється лікарями як «затемнення в легенях». При цьому за цим формулюванням ховається будь-яка причина, яка необов'язково має злоякісну природу. Тінню в легкому може виявлятися велика кількість захворювань, починаючи від банального пневмофіброзу до раку.

Однак і воно не є основним при постановці діагнозу. Але дозволяє виключити помилки при трактуванні флюорографічних даних, виключаючи наявність різноманітних артефактів, дефектів самої плівки та техніки проведення обстеження.

Найбільш докладним дослідженням органів грудної клітки є комп'ютерна томографія. Вона дозволяє з високою ймовірністю поставити діагноз і визначитися з тактикою подальшого лікування.

Варто знати, що будь-яка хвороба легені проявляється зміною легеневої тканини, що характеризується її ущільненням та згодом порушенням легкості. Саме ці ділянки й утворюють патологічне вогнище. У деяких випадках ці зміни можуть маскувати серйознішу патологію і бути причиною несприятливих наслідків. Причому рентгенологічний термін "затемнення" насправді проявляється появою світлих ділянок на рентгенограмі.

Вогнища та осередковоподібні тіні можуть бути дрібними (від 5 мм), середніми або великими.

Малюнок 6а. Інфільтрація нижньої частки зліва. Є затінення лівого нижнього легеневого поля, контур діафрагми не простежується, легенева тканина зберегла свій об'єм. Середовище по середній лінії, рідина в плевральних порожнинах не визначається.

Малюнок 6b. На бічному знімку визначається повітряна бронхограма.

Малюнок 7. Правобічний плевральний випіт. Є затінення нижньої частини правого легеневого поля, з рівнем рідини, середостіння зміщене вліво.

Малюнок 8. Повний ателектаз правої легені внаслідок раку правого головного бронха. Є також випіт у плевральній порожнині праворуч, його краще видно згори. Середовище зміщено в хвору сторону.

Малюнок 9. Лівостороння пульмонектомія з приводу раку лівої легені. Об'єм лівого гемітораксу зменшений, є зміщення середостіння, зменшення міжреберних проміжків. Залишкова порожнина заповнена рідиною та фібрином.

Частина 5. Диференційна діагностика дрібних вогнищ

Малюнок 1. Міліарний туберкульоз. Численні дрібні осередки по всіх легеневих полях. Коріння легень не диференціюється

Міліарний туберкульоз - безліч дуже дрібних, просовидних вогнищ, не видно коріння легень

Саркоїдоз - зазвичай супроводжується посиленням легеневого малюнку

Метастази – зазвичай великі, округлі вузли.

Пневмоконіоз – інтенсивні осередки, з нерівними, різко відмежованими контурами, посилення малюнка

Вітряна пневмонія – дрібні вогнища до 5 мм, у диференціальній діагностиці допомагає клінічна картина вітряної віспиу пацієнта

Найчастіше зустрічаються: метастази (рака молочної залози, шлунково-кишкового тракту, нирок та щитовидної залози)

Рідко трапляється ураження легень при системних васкулітах або ревматоїдному артриті.

Поодинокий інфільтрат чи освіта - найчастіше їх причиною буде інфекція (наприклад, туберкульоз) чи злоякісне новоутворення - наприклад, периферичний рак легені чи одиночний метастаз. В обох випадках можливий розпад освіти та поява кільцеподібної тіні. Інші причини зустрічаються дуже рідко, з найімовірніших можна назвати кісту легені, заповнену рідиною, ехонококову (гідатидну) кісту і легеневу артеріовенозну аневризму.

Туберкульоз

Малюнок 2. Множинні метастази раку щитовидної залози у легені

Малюнок 3. Множинні дрібні кальциновані вогнища – сліди перенесеної вітрянкової пневмонії. Такі пацієнти зазвичай ні на що не скаржаться

4. Наслідки перенесеного первинного туберкульозу. Є вогнище Гону (стрілка 1) та збільшення лімфатичних вузлів кореня легені (стрілка 2) з їхньою кальцинацією.

Рисунок 5. Інфільтративний туберкульоз легень у фазі розпаду

Малюнок 6. Пневмоцистна пневмонія у ВІЛ-інфікованого. Така картина може бути і за шокових легень.

Рентгенологічна симптоматика туберкульозу легень надзвичайно різноманітна. При первинній туберкульозі це може бути фокус у периферичних відділах легень, одиночний вогнище типу вогнища Гону зі збільшенням лімфатичних вузлів кореня легені або без, причому якщо є туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів, то цілком ймовірно виникнення гіповентиляції або ателектазу.

При вторинному туберкульозі кращою локалізацією будуть верхні відділи легень, де визначається інфільтрація легеневої тканини, що складається з осередків. При туберкульозі буває плевральний випіт, розпад легеневої тканини та дисемінація різних за розміром вогнищ.

Деструктивне ураження легень спостерігається при стафілококовій інфекції (абсцедувальна пневмонія), криптококовій та пневмоцистній пневмоніях.

Великі пухлини легені також мають схильність до розпаду, найчастіше це відбувається при лускатоклітинному раку. Які ж ознаки пухлин легені?

Вони можуть розташовуватися будь-де

Вони можуть розпадатися

Мають "спікули" - тобто шиповидні вирости, контури їх нерівні, іноді нечіткі

Дистальніше пухлини може бути гіповентиляція або ателектаз

Можуть супроводжуватися плевральним випотом

Можливе збільшення лімфатичних вузлів кореня легені

Можливо локальна деструкція кісток

Можуть бути множинні метастази в кістки

У практиці відділень невідкладної допомоги та реанімації найчастіше зустрічається така дисемінована поразка, як "шокові легені" та набряк легень, які представлені дисемінацією з вогнищ з нечіткими контурами, часто розташованих у вигляді "крил метелика" - це картина альвеолярного набряку легень і може бути посилення легеневого малюнка – це картина інтерстиціального набряку легень.

Отже, ми розібрали усі провідні рентгенологічні синдроми ураження легень. Безумовно, дана публікація розрахована на навчання дуже приблизній діагностиці "з першого погляду", проте автор сподівається, що вона виявиться потрібною студентам-медикам і всім, хто стикається з рентгенограмами постійно, а іноді і не може проконсультувати знімки у рентгенолога негайно ( як, наприклад, буває у черговій службі).