Положення хворого горизонтальне з підкладеним під плечовим поясом (під лопатками) валиком, висотою 10-15 см. Головний кінець столу опущений на 25-30 градусів (становище Тренделенбурга).
Переважна сторона: права, тому що в кінцевий відділ лівий підключичної вениможуть впадати грудний або яремний лімфатичні протоки.
Проводиться знеболювання
Принцип проведення катетеризації центральних вен закладено Сельдингером (1953).
Пункція здійснюється спеціальною голкою із набору для катетеризації центральних вен, насадженої на шприц із 0,25% розчином новокаїну. (голка довжиною 15 см і більше з достатньою товщиною
Лікар, що виконує маніпуляцію, обмежує пальцем голку на відстані 0,5-1 см від її вістря. Це запобігає глибокому неконтрольованому введенню голки в тканині при застосуванні значного зусилляпід час проколу шкіри.
Вкол голки проводиться на 1 см нижче ключиці на межі медіальної та середньої третини (точка Обаньяка). Голці слід надавати направлення на задньо-верхній край грудино-ключичного зчленування або, згідно з даними В.М. Родіонова (1996), на середину ширини ключичної ніжки грудино-ключично-соскоподібного м'яза, тобто дещо латеральніше. В результаті посудина пунктується в області венозного кута Пирогова. Просування голки слід передбачати струмінь новокаїну.
Після проколу голкою підключичного м'яза (відчуття провалу) поршень слід потягувати на себе, просуваючи голку в заданому напрямку (створювати розрядження в шприці можна тільки після випускання невеликого розчину новокаїну для профілактики забивання просвіту голки тканинами). Після попадання у вену в шприці з'являється цівка темної кровіі далі голку просувати в посудину не слід через можливість пошкодження протилежної стінки судини з наступним виходом провідника. Якщо хворий у свідомості, його треба попросити затримати дихання на вдиху (профілактика повітряної емболії) і через просвіт голки, знятої зі шприца, ввести провідник лісу на глибину 10-12 см, після чого голка витягується, а провідник при цьому дотримується і залишається у вені . Потім по провіднику обертальними рухамиза годинниковою стрілкою просувається катетер на вказану глибину.
Після цього провідник видаляється, а катетер вводиться розчин гепарину і вставляється канюля-заглушка. Щоб уникнути повітряної емболії, просвіт катетера під час усіх маніпуляцій слід прикривати пальцем. Якщо пункція не вдалася, необхідно голку вивести в підшкірну клітковинуі просунути вперед в іншому напрямку (зміни напрямку ходу голки у процесі пункції призводять до додаткового пошкодження тканин). Катетер фіксується до шкіри
Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної вени за методом Сельдінгера з надключичного доступу
Положення хворого: горизонтальне, під плечовий пояс("Під лопатки") валик можна не підкладати. Головний кінець столу опущений на 25-30 градусів (положення Тренделенбурга). Верхня кінцівка на боці пункції приведена до тулуба, надпліччя опущене, з відтягуванням верхньої кінцівкипомічником донизу, голова повернута в протилежний бік на 90 градусів. У разі тяжкого стану хворого можна виробляти пункцію в напівсидячому положенні.
Положення лікаря – стоячи з боку пункції.
Переважна сторона: права
Вкол голки проводиться у точці Йоффеяка знаходиться в кутку між латеральним краєм ключичної ніжки грудино-ключично-соскоподібного м'яза і верхнім краєм ключиці. Голку направляють під кутом 40-45 градусів по відношенню до ключиці та 15-20 градусів по відношенню до передньої поверхні шиї. Під час проведення голки у шприці створюють невелике розрядження. Зазвичай у вену вдається потрапити з відривом 1-1,5 див від шкіри. Через просвіт голки вводиться провідник лісу на глибину 10-12 см, після чого голка витягується, а провідник при цьому дотримується і залишається у вені. Потім по провіднику рухами, що обертають, просувається катетер на зазначену раніше глибину. Якщо катетер вільно у вену не проходить, просуванню можуть сприяти його повороти навколо осі (обережно). Після цього провідник видаляється, а в катетер вставляється канюля-заглушка.
Техніка черезшкірної пункції та катетеризації підключичної вени за принципом "катетер через катетер"
Пункція та катетеризація підключичної вени може бути здійснена не лише за принципом Сельдінгера ("катетер за провідником"), а й за принципом " катетер через катетер". Пункція підключичної вени здійснюється за допомогою спеціальної пластикової канюлі (зовнішнього катетера), одягненої на голку для катетеризації центральних вен, що служить пунктуючим стилетом. У даній методиці надзвичайно важлива атравматичність переходу з голки на канюлю, а, внаслідок цього, мале опір проведенню катетера через тканини і, зокрема, через стінку підключичної вени. Після того, як канюля з голкою-стилетом потрапила у вену, з павільйону знімають голки шприц, канюля (зовнішній катетер) утримується, а голка видаляється. Через зовнішній катетер проводиться спеціальний внутрішній катетер із мандреном на потрібну глибину. Товщина внутрішнього катетера відповідає діаметру просвіту зовнішнього катетера. Павільйон зовнішнього катетера з'єднується за допомогою спеціального фіксатора з внутрішнього павільйоном катетера. З останнього витягується мандрен. На павільйон надягається герметична кришечка. Катетер фіксується до шкіри.
Найпростіший і швидкий спосіботримати доступ для введення лікарських засобів- Провести катетеризацію. В основному використовують великі та центральні судини, такі як внутрішня верхня порожниста або яремна вена. Якщо доступу до них немає, знаходять альтернативні варіанти.
Для чого проводиться
Стегнава вена знаходиться в пахвинної областіі є однією з великих магістралей, що здійснюють відтік крові з нижніх кінцівоклюдини.
Катетеризація стегнової венирятує життя, оскільки перебуває вона у доступному місці, й у 95% випадків маніпуляції проходять успішно.
Показаннями до цієї процедури є:
- неможливість введення препаратів у яремну, верхню порожнисту вену;
- гемодіаліз;
- проведення реанімаційних процесів;
- діагностика судин (ангіографія);
- необхідність інфузійних вливань;
- кардіостимуляція;
- низький тиск із нестабільною гемодинамікою.
Підготовка до процедури
Для пункції стегнової вени хворого укладають на кушетку в положенні на спині і просять витягнути і розвести ноги. Під поперек підкладають гумовий валик чи подушку. Поверхню шкіри обробляють асептичним розчином, якщо потрібно збривати волосся, а місце ін'єкції обмежують стерильним матеріалом. Перед використанням голки пальцем знаходять вену та перевіряють пульсацію.
У оснащення процедури входить:
- стерильні рукавички, бинти, серветки;
- знеболювальне;
- голки для катетеризації 25 калібру, шприци;
- голка 18 розміру;
- катетер, гнучкий провідник, розширювач;
- скальпеля, шовний матеріал.
Предмети для проведення катетеризації повинні бути стерильними та перебувати під рукою лікаря чи медсестри.
Техніка проведення, Введення катетера по Сельдингеру
Сельдінгер – шведський радіолог, який у 1953 році розробив метод катетеризації великих судин з використанням провідника та голки.Пункція стегнової артеріїза його методом проводиться і до сьогодні:
- Проміжок між лонним зчленуванням та передньою остю клубової кісткиумовно поділяють на три частини. Артерія стегна знаходиться у місці з'єднання медіальної та середньої третини цієї ділянки. Посудину варто відсунути латерально, тому що вена йде паралельно.
- Місце пункції обколюють із двох сторін, роблячи підшкірну анестезію лідокаїном або іншим знеболюючим.
- Голку вводять під кутом 45 градусів у місці пульсації вени, в області пахвинного зв'язування.
- З появою крові темно-вишневого кольору пункційну голку ведуть по ходу судини на 2 мм. Якщо кров не виникла, потрібно повторити процедуру спочатку.
- Голку тримають лівою рукою нерухомо. У канюлю вводять гнучкий провідник і просувають його через зріз у вену. Просування в посудину не повинно нічого заважати, при опорі необхідно трохи провертати інструмент.
- Після успішного введення голку видаляють, притиснувши місце ін'єкції, щоб уникнути гематоми.
- На провідник надягають дилататор, попередньо січуть точку введення скальпелем, і вводять його в посудину.
- Розширювач видаляють і катетер вводять на глибину 5 см.
- Після успішного заміщення провідника катетером до нього приєднують шприц та тягнуть поршень на себе. Якщо надходить кров, підключають інфузію з ізотонічним розчином і фіксують. Вільне проходження препарату свідчить, що процедура пройшла правильно.
- Після маніпуляції пацієнтові призначають постільний режим.
Встановлення катетера під ЕКГ-контролем
Використання цього методу зменшує кількість постманіпуляційних ускладнень та полегшує спостереження за станом проведеної процедури, Послідовність проведення якої така:
- Катетер чистять ізотоничним розчином з використанням гнучкого провідника. Голка вводиться крізь заглушку, трубку заповнюють розчином NaCl.
- До канюли голки підводять відведення "V" або кріплять його за допомогою затискача. На апараті включають режим "грудне відведення". Ще один спосіб пропонує підключити провід правої рукидо електрода та включити відведення номер 2 на кардіографі.
- Коли закінчення катетера розташовується в правому шлуночку серця, то на моніторі комплекс QRS стає вищим, ніж при нормі. Знижують комплекс за допомогою регулювання та потягування катетера. Високий зубець Р вказує на розташування апарата у передсерді. Подальший напрямок на довжину 1 см. призводить до вирівнювання зубця за нормою та вірним розташуванням катетера в порожній вені.
- Після виконаних маніпуляцій трубку підшивають або фіксують пов'язкою.
Можливі ускладнення
Під час проведення катетеризації не завжди вдається уникнути ускладнень:
- Найчастішим неприємним наслідкомзалишається прокол задньої стінкивени і, як наслідок цього, освіта гематоми. Бувають випадки, коли необхідно робити додатковий розріз або прокол голкою, щоб усунути кров, що скупчилася між тканинами. Пацієнту призначають постільний режим, туге бинтування, теплий компрес в ділянку стегна.
- Освіта тромбу в стегнової вені має високий ризикускладнень після процедури. У цьому випадку ногу кладуть на високу поверхню, щоб зменшити набряки. Призначаються препарати, що розріджують кров та сприяють розсмоктуванню тромбів.
- Постіньєкційний флебіт – запальний процес на стінці вени. Загальний стан хворого погіршується, з'являється температура до 39 градусів, вена має вигляд джгута, тканини навколо неї набрякають, стають гарячими. Пацієнту проводять антибактеріальну терапіюта лікування нестероїдними препаратами.
- Повітряна емболія – потрапляння повітря до венозної судини через голку. Результатом цього ускладнення може стати раптова смерть. Симптомами емболії стає слабкість, погіршення загального стану, втрата свідомості чи судоми. Хворого переводять у реанімацію та підключають до апарату дихання легень. При своєчасному наданні допомоги стан людини входить у норму.
- Інфільтрація – введення препарату над венозний судину, а під шкіру. Може призвести до некрозу тканин та хірургічного втручання. Симптомами є набряк і почервоніння шкірних покривів. При виникненні інфільтрату необхідно зробити компреси, що розсмоктують, і видалити голку, припиняючи надходження лікарської речовини.
Сучасна медицина не стоїть на місці і постійно розвивається, щоб урятувати якнайбільше життів. Не завжди вдається вчасно надати допомогу, але із запровадженням новітніх технологійсмертність та ускладнення після проведення складних маніпуляцій зменшується.
ПОКАЗАННЯМИ до катетеризації можуть бути:
Недоступність периферичних вен для інфузійної терапії;
Тривалі операції з великою крововтратою;
Необхідність інфузійної терапії у великому обсязі;
Необхідність парентерального харчування, що включає переливання концентрованих, гіпертонічних розчинів;
Потреба в діагностичних та контрольних дослідженнях – вимірювання ЦВС (центрального венозного тиску).
ПРОТИПОКАЗАННЯМИ до кате-теризації ПВ є:
Синдром верхньої порожнистої вени:
Синдром Педжета-Шретера ( гострий тромбозпідключичної вени);
Різкі порушення системи згортання крові в бік гіпокоагуляції;
Локальні запальні процесиу місцях катетеризації вен;
Виражена дихальна недостатністьз емфіземою легень;
Двосторонній пневмоторакс;
Травма області ключиці.
При невдалих КПВ або її неможливості, використовується для катетеризації внутрішні та зовнішні яремні або стегнові вени.
Підключична вена починається від нижньої межі 1 ребра, огинає його зверху, відхиляється досередини, вниз і трохи вперед біля місця прикріплення до 1 ребра переднього сходового м'яза і входить у грудну порожнину. Позаду грудинноключичного зчленування з'єднуються з внутрішньою яремною веною і утворює плечоголовну вену, яка в середостінні з однойменною лівосторонньою формує верхню порожнисту вену. Попереду ПВ знаходиться ключиця. Найвища точкаПВ анатомічно визначається на рівні середини ключиці у верхній її межі.
Латерально від середини ключиці вена розташована допереду і вниз від підключичної артерії. Медіально за веною є пучки переднього сходового м'яза, підключична артерія і, потім, купол плеври, який височить над грудинним кінцем ключиці. ПВ проходить попереду від діафрагмального нерва. Зліва в плечеголовную вену впадає грудна лімфатична протока.
Для КПВ необхідні препарати: розчин новокаїну 0,25% - 100 мл; розчин гепарину (5000 ОД на 1 мл) - 5 мл; 2% розчин йоду; 70 ° спирт; антисептик для обробки рук лікаря, який проводить операцію; клеол. стерильні інструменти: скальпельстрокінцевий; шприц 10мл; голки ін'єкційні (підшкірні, внутрішньовенні) – 4 штуки; голка для пункційної катетеризаціївен; голка хірургічна; голкотримач; ножиці; хірургічні затискачі та пінцети по 2 штуки; внутрішньовенний катетер з канюлею, заглушкою та провідником відповідно за товщиною діаметру внутрішнього просвіту катетера та вдвічі його довшим; ємність для анестетика, бікс з простирадлом, пелюшкою, марлевою маскою, хірургічними рукавичками, перев'язувальним матеріалом (кульки, серветки).
Техніка катетеризації
Приміщення, де проводиться КПВ, має бути з режимом стерильності операційної: перев'язувальна, блок реанімації або операційна.
Під час підготовки до КПВ хворого укладають на операційному столі з опущеним головним кінцем на 15° для профілактики повітряної емболії.
Голова повернена у протилежний бік пунктованої, руки витягнуті вздовж тулуба. У стерильних умовах накривається сто із вищезазначеними інструментами. Лікар миє руки як перед звичайною операцієюодягає рукавички. Операційне поле обробляється двічі 2% розчином йоду, обкладається стерильною пелюшкою і вкотре обробляється 70° спиртом.
Підключичний доступ Шприцом з тонкою голкою внутрішньошкірно вводять 0,5% розчин прокаїну для створення «лимонної скоринки» в точці, розташованій на 1 см нижче ключиці на лінії, що розділяє середню і внутрішню третину ключиці. Голку просувають медіально до верхнього краю грудино-ключичного зчленування, безперервно передаючи розчин прокаїну. Голку проводять під ключицю та вводять туди залишок прокаїну. Голку витягають Толстою гострою голкою, обмежуючи вказівним пальцемглибину її введення, на глибину 1-1,5 см проколюють шкіру в місці розташування лимонної скоринки. Голку витягають У шприц місткістю 20 мл до половини набирають 0,9% розчин хлоридунатрію, надягають не дуже гостру (щоб уникнути пункції артерії) голку завдовжки 7-10 см з тупо скошеним кінцем. Напрямок скосу має бути відмічено на канюлі. При введенні голки її скіс має бути орієнтований у каудально-медіальному напрямку. Голку вводять у прокол, попередньо виконаний гострою голкою (див. вище), при цьому глибина можливого введення голки повинна бути обмежена вказівним пальцем (не більше 2 см). Голку просувають медіально до верхнього краю грудино-ключичного зчленування, періодично потягуючи поршень назад, перевіряючи надходження крові в шприц. При невдачі голку просувають назад, не виймаючи її повністю, і повторюють спробу, змінивши на кілька градусів напрямок просування. Як тільки в шприці з'являється кров, частину її вводять назад у вену і знову насмоктують у шприц, прагнучи отримати достовірний зворотний потік крові. У разі отримання позитивного результатупросять хворого затримати дихання і знімають шприц з голки, пальцем затискаючи її отвір У голку легкими рухами, що обертають, до половини вводять провідник, його довжина в два з невеликим рази перевищує довжину катетера. Знов просять хворого затримати дихання, провідник витягають, закриваючи пальцем отвір катетера, потім останній надягають гумову пробку. Після цього хворому дозволяють дихати. Якщо хворий непритомний, всі маніпуляції, пов'язані з розгерметизацією просвіту голки або катетера, що знаходиться в підключичній вені, виробляють під час видиху. Накладають асептичну пов'язку.
Ускладнення при КПВ
Неправильне положення провідника та катетера.
Це призводить до:
Порушення серцевого ритму;
Перфорації стінки вени, серця;
Міграції з вен;
Паравазальне введення рідини (гідроторакс, інфузія в клітковину);
Скручування катетера та освіту на ньому вузла.
У цих випадках потрібна корекція положення катетера, допомога консультантів і, можливо, видалення його, щоб уникнути погіршення стану хворого.
Пункція підключичної артерії зазвичай до серйозних наслідків не призводить, якщо її вчасно визначити по яскраво пульсуючої червоної крові.
Щоб уникнути повітряної емболії необхідно дотримуватися герметичність системи. Після катетеризації зазвичай призначається рентгеноконтроль грудної клітки для виключення можливого пневмотораксу.
При тривалому знаходженні катетера в ПВ можуть виникнути такі ускладнення:
Тромбування вени.
Тромбування катетера,
Тромбо- та повітряна емболія, інфекційні ускладнення (5 - 40%), такі як нагноєння, сепсис і т.д.
Для запобігання цим ускладненням необхідно правильно здійснювати догляд за катетером. Перед усіма маніпуляціями слід вимити руки з милом, висушити та обробити їх 70° спиртом. Для профілактики СНІДу та сироваткового гепатиту надягають стерильні гумові рукавички. Щодня змінюється наклейка, шкіра навколо катетера обробляється 2% розчином йоду, 1% розчином алмазного зеленого або метиленом синім. Щодня змінюється інфузійна система. Катетер після кожного використання промивається гепариновим розчином із створенням "гепаринового замку". Необхідно стежити, щоб катетер не був заповнений кров'ю. Зміна катетера проводиться по провіднику через 5 - 10 днів із цілими профілактиками ускладнень. У разі таких, катетер видаляється негайно.
Таким чином, КПВ є досить складною операцією, яка має свої показання, протипоказання. При індивідуальних особливостяххворого, порушення техніки катетеризації, недоглядах при догляді за катетером можуть виникнути ускладнення з нанесенням шкоди пацієнтові, тому створено інструктивні положення для всіх рівнів медперсоналу, що мають до цього відношення (лікар, бригада, що проводить КПВ, медична сестраманіпуляційного кабінету). Всі ускладнення в обов'язковому порядкуповинні бути зафіксовані та докладно розібрані у відділенні.
Доступ до ПВ може бути як підключичним, так і надключичним. Найбільш поширений перший (ймовірно через його більш раннє впровадження). Існує безліч точок для пункції та катетеризації підключичної вени, деякі з них (названі за авторами) відображені на малюнку
Широко використовується точка Абаніака, яка розташована нижче ключиці на 1 см по лінії, що розділяє внутрішню та середню третину ключиці (у підключичній ямці). За власним досвідом точку можна знайти (особливо це важливо у опасистих хворих) якщо другий палець лівої руки (при КПВ зліва) розмістити веремну вирізку грудини, а першим і третім ковзати по нижньому і верхньому краюключиці до попадання першого пальця у підключичну ямку. Голку для пункції ПВ направляти під кутом 45 до ключиці в проекцію грудинноключичного з'єднання між ключицею і 1 ребром (по лінії, що з'єднує перший і другий палець), глибше пунктувати не слід.
РОЗІЗНАВАННЯ ПУНКЦІЇ АРТЕРІЇ І ПОПЕРЕДЖЕННЯ ПОВІТРЯНОЇ ЕМБОЛІЇ.
У всіх хворих із нормальним артеріальним тискомі нормальною напругою кисню в крові пункцію артерії легко розпізнати за пульсуючим струменем і яскраво-червономукольору крові. Однак у хворих з глибокою гіпотонією або значною артеріальною десатурацією ці ознаки можуть бути відсутніми. Якщо є сумніви в тому, де розташована провідникова голка – у вені або артерії, по металевому провіднику в посудину повинен бути введений однопросвітний катетер номер 18, який є в більшості наборів. Цей крок не потребує використання розширювача. Катетер може бути з'єднаний з датчиком тиску для ідентифікації венозної пульсової хвилі та венозного тиску. Можливо, взяти одночасно два однакових зразки крові для визначення газів крові з катетера і з будь-якої іншої артерії. Якщо вміст газів суттєво відрізняється – катетер у вені.
Хворі з самостійним диханняммають негативний венозний тиск у грудній клітціу момент вдиху. Якщо катетер вільно повідомляється із зовнішнім повітрям, цей негативний тиск може втягнути повітря у вену, що призведе до повітряної емболії. Навіть невелика кількість повітря може бути смертельною, особливо у разі перенесення його в системний кровотік через дефект міжпередсердної або міжшлуночкової перегородки. Щоб запобігти такому ускладненню, гирло катетера весь час має бути закрите, а в момент катетеризації хворий повинен бути в положенні Транделенбурга. Якщо повітряна емболія все ж таки відбулася, для того, щоб запобігти попаданню повітря в тракт правого шлуночка, що виносить, хворому слід віддати положення Транделенбурга з нахилом тіла вліво. Щоб прискорити резорбцію повітря, повинен бути призначений 100% кисень. Якщо катетер знаходиться у порожнині серця, слід застосувати аспірацію повітря.
ПРОФІЛАКТИЧНЕ ПРИЗНАЧЕННЯ АНТИБІОТИКІВ.
Більшість досліджень профілактичного застосуванняантибіотиків показало, що така стратегія супроводжувалася зниженням інфекційних ускладненьіз залученням кровотоку. Однак використання антибітиків не вітається, оскільки воно сприяє активізації мікроорганізмів, чутливих до антибіотиків.
Догляд за місцем маніпуляції
МАЗІ, ПІДШКІРНІ МАНЖЕТИ ТА ПОВ'ЯЗКИ
Нанесення мазі з антибіотиком (наприклад, базитраміцином, мупіроцином, неоміцином або поліміксином) на місце установки катетера підвищує частоту колонізацій катетера грибами, сприяє активізації антибіотико-резистентних бактерій і не знижує кількість катетерних інфекцій із залученням кровообігу. Ці мазі не повинні використовувати. Аналогічно, використання імпрегнованих сріблом підшкірних манжет не знижує кількість катетерних інфекцій із залученням кровотоку і, отже, не рекомендується. Оскільки дані про оптимальний тип пов'язки (марлева проти прозорих матеріалів) та оптимальну частоту перев'язки суперечливі, рекомендацій, заснованих на фактах, сформулювати не можна.
Успіх пункції та катетеризації підключичної вени багато в чому обумовлений дотриманням всіхвимог щодо проведення цієї маніпуляції. Особливого значення має правильне укладання пацієнта.
Положення хворогогоризонтальне з підкладеним під плечовим поясом (під лопатками) валиком, висотою 10-15 см. Головний кінець столу опущений на 25-30 градусів (положення Тренделенбурга). Верхня кінцівка на боці пункції приведена до тулуба, надпліччя опущене (з відтягуванням помічником верхньої кінцівки донизу), голова повернена у протилежний бік на 90 градусів. У разі тяжкого стану хворого можна виробляти пункцію в напівсидячому положенні та без підкладання валика.
Положення лікаря- Стоячи з боку пункції.
Переважна сторона: права, так як у кінцевий відділ лівої підключичної вени можуть впадати грудні або яремні лімфатичні протоки. Крім того, при здійсненні електрокардіостимуляції, зондування та контрастування порожнин серця, коли виникає необхідність просування катетера у верхню порожню вену, це здійснити легше праворуч, так як права плечоголовна вена коротша за ліву і напрямок її наближається до вертикального, тоді як напрямок лівої плечоголовної вени горизонтальному.
Після обробки рук та відповідної половини передньої області шиї та підключичної області антисептиком та обмеження операційного поля пелюшкою-розрізкою або серветками (див. розділ «Основні засоби та організація проведення пункційної катетеризації центральних вен») проводиться знеболювання (див. розділ «Знеболення»).
Принцип проведення катетеризації центральних вен закладено Сельдингером (1953). Пункція здійснюється спеціальною голкою із набору для катетеризації центральних вен, насадженої на шприц із 0,25% розчином новокаїну. Пацієнтам, які перебувають у свідомості, голку для пункції підключичної вени показувати вкрай небажано, так як це є потужним стресовим фактором (голка довжиною 15 см і більше із достатньою товщиною). При проколі голкої шкіри відзначається значний опір. Цей момент і є найболючішим. Тому його потрібно проводити максимально швидко. Це досягається прийомом обмеження глибини введення голки. Лікар, що виконує маніпуляцію, обмежує пальцем голку на відстані 0,5-1 см від її вістря. Це запобігає глибокому неконтрольованому введенню голки в тканині при додатку значного зусилля під час проколу шкіри. Просвіт пункційної голки часто забивається тканинами при проколі шкіри. Тому відразу ж після проходження голкою шкірного покривунеобхідно відновити її прохідність, випускаючи невелику кількість розчину новокаїну. Вкол голки проводиться на 1 см нижче ключиці на межі медіальної та середньої третини (точка Обаньяка). Голці слід надавати направлення на задньо-верхній край грудино-ключичного зчленування або, згідно з даними В.М. Родіонова (1996), на середину ширини ключичної ніжки грудино-ключично-соскоподібного м'яза, тобто дещо латеральніше. Цей напрямок залишається вигідним і при різному положенні ключиці. В результаті посудина пунктується в області венозного кута Пирогова. Просування голки слід передбачати струмінь новокаїну. Після проколу голкою підключичного м'яза (відчуття провалу) поршень слід потягувати на себе, просуваючи голку в заданому напрямку (створювати розрядження в шприці можна тільки після випуску невеликої кількості розчину новокаїну для профілактики забивання просвіту голки тканинами). Після попадання у вену в шприці з'являється цівка темної крові і далі голку просувати в судину не слід через можливість пошкодження протилежної стінки судини з наступним виходом провідника. Якщо хворий у свідомості, його треба попросити затримати дихання на вдиху (профілактика повітряної емболії) і через просвіт голки, знятої зі шприца, ввести провідник лісу на глибину 10-12 см, після чого голка витягується, а провідник при цьому дотримується і залишається у вені . Потім по провіднику обертальними рухами за годинниковою стрілкою просувається катетер на вказану глибину. У кожному конкретному випадку повинен дотримуватися принципу вибору катетера максимально можливого діаметра (для дорослих внутрішній діаметр – 1,4 мм). Після цього провідник видаляється, а катетер вводиться розчин гепарину (див. розділ «догляд за катетером») і вставляється канюля-заглушка. Щоб уникнути повітряної емболії, просвіт катетера під час усіх маніпуляцій слід прикривати пальцем. Якщо пункція не вдалася, необхідно вивести голку в підшкірну клітковину і просунути вперед в іншому напрямку (зміни напрямку ходу голки в процесі пункції призводять до додаткового пошкодження тканин). Катетер фіксується до шкіри одним з нижче перерахованих способів:
навколо катетера на шкіру наклеюється смужка бактерицидного пластиру з двома поздовжніми прорізами, після чого здійснюється ретельна фіксація катетера середньою смужкою лейкопластиру;
щоб забезпечити надійну фіксацію катетера, деякі автори рекомендують підшивати його до шкіри. Для цього у безпосередній близькості від місця виходу катетера шкіра прошивається лігатурою. Перший подвійний вузол лігатури зав'язується на шкірі, другим катетер фіксується до шкірного шва, третій вузол зав'язується протягом лігатури на рівні канюлі та четвертий – навколо канюлі, що перешкоджає зміщенню катетера по осі.
Катетеризація вени (центральної або периферичної) є маніпуляцією, що дозволяє забезпечити повноцінний венозний доступ до кровоносного русла у пацієнтів, які потребують тривалих або постійних внутрішньовенних інфузій, а також з метою швидшого надання екстреної допомоги.
Венозні катетери бувають центральними та периферичними,відповідно перші використовуються для пунктування центральних вен (підключичних, яремних або стегнових) і можуть бути встановлені лише лікарем реаніматологом-анестезіологом, а другі встановлюються у просвіт периферичної (ліктьової) вени. Остання маніпуляція може бути виконана не лише лікарем, а й медсестрою чи анестезисткою.
Центральний венозний катетер являє собою довгу гнучку трубочку (близько 10-15 см), яка міцно встановлюється у просвіті великої вени. У даному випадкуздійснюється особливий доступ, оскільки центральні вени розташовуються досить глибоко, на відміну периферичних підшкірних вен.
Периферичний катетерпредставлений більш короткою порожнистою голкою з розташованою всередині тонкою голкою-стилетом, якою здійснюється прокол шкіри і венозної стінки. Згодом голка-стилет видаляється, і тонкий катетер залишається у просвіті периферичної вени. Доступ до підшкірної вені зазвичай не складний, тому процедура може бути виконана медсестрою.
Переваги та недоліки методики
Безперечною перевагою катетеризації є здійснення швидкого доступу до кровоносного русла пацієнта. Крім цього, при постановці катетера виключається необхідність щоденної пункції вени з метою проведення крапельних. внутрішньовенних вливань. Тобто пацієнту досить одноразово встановити катетер замість того, щоб щоранку знову “колоти” вену.
Також до переваг можна віднести достатню активність і рухливість хворого з катетером, оскільки пацієнт може рухатися після інфузії, а обмежень до рухів рукою зі встановленим катетером немає.
З недоліків можна відзначити неможливість тривалої присутності катетера в периферичній вені (не більше трьох діб), а також ризик виникнення ускладнень (хоч і вкрай низький).
Показання для постановки катетера у вену
Часто в екстрених умовах доступ до судинному руслупацієнта неможливо здійснити іншими методами через багато причин (шок, колапс, низький артеріальний тиск, спали вени та ін). У такому разі для порятунку життя тяжкого пацієнта потрібне введення медикаментів так, щоб вони потрапили відразу в кровоносне русло. І тут на допомогу приходить катетеризація центральних вен. Таким чином, основним показанням для постановки катетера в центральну венує надання екстреної та невідкладної допомоги в умовах реанімаційного відділенняабо палати, де проводиться інтенсивна терапіяпацієнтам з тяжкими захворюваннями та розладами функцій життєдіяльності.
Іноді може здійснюватися катетеризація стегнової вени, наприклад, якщо лікарі проводять ( штучна вентиляціялегень + непрямий масажсерця), а ще один лікар здійснює венозний доступ і при цьому не заважає своїм колегам маніпуляціями на грудній клітці. Також катетеризацію стегнової вени можна спробувати виконати в машині швидкої допомоги, коли периферичних вен не знайти, а введення препаратів потрібно в екстреному режимі.
катетеризація центральної вени
Крім цього, для встановлення центрального венозного катетера існують наступні показання:
- Проведення операції на відкритому серці, За допомогою апарату штучного кровообігу (АІК).
- Здійснення доступу до кровоносного русла у тяжких пацієнтів, які перебувають в умовах реанімації та інтенсивної терапії.
- Встановлення електрокардіостимулятора.
- Введення зонда в серцеві камери.
- Вимірювання центрального венозного тиску (ЦВД).
- Проведення рентгеноконтрастних досліджень серцево-судинної системи.
Установка периферичного катетера показана у таких випадках:
- Ранній початок інфузійної терапії на етапі швидкої медичної допомоги. При госпіталізації до стаціонару у пацієнта з уже встановленим катетером триває розпочате лікування, тим самим заощаджується час для постановки крапельниці.
- Встановлення катетера пацієнтам, яким плануються рясні та/або цілодобові вливання медикаментів та медичних розчинів(Фіз. розчин, глюкоза, розчин Рінгера).
- Внутрішньовенні вливання пацієнтам хірургічного стаціонару, коли будь-якої миті може знадобитися операція.
- Використання внутрішньовенного наркозу при малих оперативних втручаннях.
- Встановлення катетера породіллям на початку родової діяльностідля того, щоб під час пологів не виникало проблем з венозним доступом.
- Необхідність багаторазового забору венозної крові на дослідження.
- Переливання крові, особливо багаторазові.
- Неможливість харчування пацієнта через рот і тоді за допомогою венозного катетера можливе проведення парентерального харчування.
- Внутрішньовенна регідратація при зневодненні та при електролітних змінах у пацієнта.
Протипоказання щодо катетеризації вен
Установка центрального венозного катетера протипоказана у разі наявності у пацієнта запальних змін на шкірі підключичної області, у разі порушень згортання крові або травми ключиці. У зв'язку з тим, що катетеризація підключичної вени може бути здійснена як праворуч, так і зліва, наявність одностороннього процесу не завадить установці катетера на здоровій стороні.
З протипоказань для периферичного венозного катетера можна відзначити наявність у пацієнта ліктьової вени, але знову ж таки, якщо виникає потреба в катетеризації, можна здійснити маніпуляцію на здоровій руці.
Як проводиться процедура?
Особливої підготовки до катетеризації як центральних, і периферичних вен, не требуется. Єдиною умовою на початку роботи з катетером є повне дотримання правил асептики та антисептики, у тому числі обробка рук персоналу, що встановлює катетер, та ретельна обробка шкіри в області, де здійснюватиметься пункція вени. Працювати з катетером, ясна річ, необхідно за допомогою стерильного інструментарію – набору для катетеризації.
Катетеризація центральних вен
Катетеризація підключичної вени
При катетеризації підключичної вени (при “підключичці” на сленгу анестезіологів) виконується наступний алгоритм:
Відео: катетеризація підключичної вени - навчальне відео
Катетеризація внутрішньої яремної вени
катетеризація внутрішньої яремної вени
Катетеризація внутрішньої яремної вени дещо відрізняється за технікою:
- Положення пацієнта та знеболювання те саме, що і при катетеризації підключичної вени,
- Лікар, перебуваючи біля голови пацієнта, визначає місце пункції – трикутник, утворений ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, але на 0.5-1 см назовні від грудинного краю ключиці,
- Вкол голки здійснюється під кутом 30-40 градусів у напрямку до пупка,
- Інші кроки у проведенні маніпуляції самі, як і за катетеризації подключичной вени.
Катетеризація стегнової вени
Катетеризація стегнової вени від вищеописаних відрізняється значною мірою:
- Пацієнта укладають на спину з відведеним назовні стегном,
- Зорово вимірюють відстань між передньою клубової остюкою і лонним зчленуванням (лобковим симфізом),
- Отриману величину ділять на три третини,
- Знаходять кордон між внутрішньою та середньою третинами,
- Визначають пульсацію стегнової артерії в пахвинній ямці в отриманій точці,
- На 1-2 см ближче до статевих органів знаходиться стегнова вена,
- Здійснення венозного доступу проводиться за допомогою голки та провідника під кутом 30-45 градусів у напрямку до пупка.
Відео: катетеризація центральних вен – навчальний фільм
Катетеризація периферичної вени
З периферичних вен найкращі в плані пункції латеральна і медіальна вена передпліччя, проміжна ліктьова вена, а також вена на тилі кисті.
катетеризація периферичної вени
Алгоритм введення катетера у вену на руці зводиться до наступного:
- Після обробки рук антисептичними розчинамивибирається необхідний за розміром катетер. Зазвичай катетери маркуються в залежності від розмірів і мають різне забарвлення – фіолетовий колір у найкоротших катетерів, що мають малий діаметр, і помаранчевий колір у найдовших з великим діаметром.
- Пацієнту накладається джгут на плече вище за місце катетеризації.
- Пацієнта просять "попрацювати" кулаком, стискаючи та розтискаючи пальці.
- Після пальпаторного визначення вени здійснюється обробка шкіри антисептиком.
- Проводиться пункція шкіри та вени голкою-стилетом.
- Голка-стилет витягується з вени з одночасним введенням канюлі катетера у вену.
- Далі до катетеру приєднується система для внутрішньовенних інфузій та здійснюється вливання лікувальних розчинів.
Відео: пункція та катетеризація ліктьової вени
Догляд за катетером
Щоб мінімізувати ризики ускладнень, за катетером повинен здійснюватися правильний догляд.
По-перше, периферичний катетер повинен бути встановлений не більше ніж на три доби. Тобто катетер може стояти у вені не більше 72-х годин. Якщо пацієнту потрібне додаткове вливання розчинів, слід усунути перший катетер і поставити другий, на іншій руці або в іншу вену. На відміну від периферичного, центральний венозний катетер може бути у вені до двох-трьох місяців, але за умови щотижневої заміни катетера на новий.
По-друге, заглушка на катетері повинна кожні 6-8 годин промиватись гепаринізованим розчином. Це необхідно для запобігання кров'яним згусткам у просвіті катетера.
По-третє, будь-які маніпуляції з катетером повинні здійснюватися згідно з правилами асептики та антисептики – персонал повинен ретельно обробляти руки та працювати в рукавичках, а місце катетеризації має бути захищене стерильною пов'язкою.
По-четверте, для запобігання випадковому обрізанню катетера категорично забороняється користуватися ножицями при роботі з катетером, наприклад, для обрізки лейкопластиру, яким пов'язка фіксується до шкіри.
Перелічені правила під час роботи з катетером дозволяють значно знизити частоту тромбоемболічних та інфекційних ускладнень.
Чи можливі ускладнення під час катетеризації вен?
У зв'язку з тим, що катетеризація вен є втручанням в організм людини, передбачити, як організм відреагує на це втручання, неможливо. Зрозуміло, у переважної більшості пацієнтів жодних ускладнень не виникає, але в вкрай поодиноких випадках таке можливе.
Так, при встановленні центрального катетера рідкісними ускладненнями є ушкодження сусідніх органів - підключичної, сонної або стегнової артерії, плечового нервового сплетення, перфорація (прокидання) плеврального бані з проникненням повітря в плевральну порожнину(Пневмоторакс), пошкодження трахеї чи стравоходу. До подібних ускладнень відноситься і повітряна емболія - проникнення в кровоносне русло бульбашок повітря. довкілля. Профілактикою ускладнень є технічно правильне проведення катетеризації центральних вен.
При встановленні як центрального, так і периферичного катетерів, грізними ускладненнями є тромбоемболічні та інфекційні.У першому випадку можливий розвиток та тромбозів, у другому – системне запалення аж до (зараження крові). Профілактикою ускладнень є ретельне спостереження за зоною катетеризації та своєчасне видалення катетера при найменших місцевих або загальних змінах – болі під час катетеризованої вени, почервоніння та припухлість у місці пункції, підвищення температури тіла.
На закінчення слід зазначити, що у більшості випадків катетеризація вен, особливо периферичних, проходить для пацієнта безслідно, без будь-яких ускладнень. А ось лікувальне значення катетеризації складно переоцінити, тому що венозний катетер дозволяє здійснювати той обсяг лікування, який потрібний для пацієнта в кожному окремому випадку.
