Коли при хворобі легень роблять лаваж. Лаваж бронхоальвеолярний діагностичний

Lynelle R. Johnson DVM, PhD, Dip ACVIM (Internal Medicine)

University of California, USA

Основні положення

Найчастіше колапс трахеї спостерігається у собак дрібних порід середнього віку з надмірною вагою тіла. Іноді ця патологія зустрічається і у молодих собак.

Колапс трахеї найчастіше відбувається у дорзо-вентральному напрямку. Йому передує ослаблення та витончення хрящових кілець трахеї, внаслідок чого спостерігається пролапс задньої стінкитрахеї у її просвіт.

Колапс шийного відділутрахеї найчастіше відбувається на вдиху, а колапс грудного відділу трахеї - на видиху.

Найкращий спосіб діагностики - візуальне обстеження дихальних шляхів. За допомогою бронхоскопії можна отримати зразки повітря із глибоких відділів дихальних шляхів.

Колапс трахеї є наслідком незворотної патології хрящових кілець трахеї. Лікування включає в себе підтримку гарного стануверхніх та нижніх дихальних шляхів.

Собакам з задишкою та важким кашлем, пов'язаним із колапсом шийного відділу трахеї, показано хірургічне втручання та протезування ділянки трахеї з пошкодженими хрящовими кільцями.

Вступ

Колапс трахеї досить часто зустрічається у ветеринарній практиці. Він є причиною кашлю та обструкції дихальних шляхів у собак дрібних порід. Іноді ця патологія зустрічається і у молодих собак великих порід. Хоча причини розвитку колапсу трахеї до кінця не відомі, вважають, що дана патологіяє наслідком вроджених відхилень, зокрема генетичного порушення хондрогенезу. Часто колапс трахеї розвивається внаслідок хронічних захворюваньдихальних шляхів, дегенерації хряща, травми та недостатності іннервації трахейного м'яза (Musculus trachealis dorsatis).Найчастіше колапс трахеї розвивається у дорзовентральному напрямку з пролапсом слабкої дорзальної трахеальної мембрани у просвіт трахеї.

Розпізнати колапс трахеї в клінічних умовдосить просто. Виявлення ступеня утруднення дихання у тварини, факторів, що сприяють посиленню кашлю, та раннє втручання допомагають підібрати пацієнтові відповідне лікування, що покращує результат захворювання та знижує ймовірність виникнення тяжких ускладнень.

Фізіологія та патофізіологія

Стінки трахеї укріплені 30-45 кільцями із гіалінового хряща. Кінці хрящових утворень скріплені з боку дорзального боку трахеї з формуванням повного кільця (Малюнок 1). Трахеальні кільця пов'язані один з одним кільцевими зв'язками. Зсередини трахея вистелена псевдостратифікованим, війчастим і стовпчастим епітелієм. У верхньому відділі дихальних шляхів у шарі епітелію зустрічаються клітини Гоблета, що продукують слиз, що вистилає епітелій. Цей слиз і війчастий апарат епітеліоцитів є частиною механізму захисту легень від ушкоджень.

Трахея є унікальною структурою: у її шийному відділі внутрішній тискатмосферне, тоді як у грудному відділі - негативне (відповідне тиску в плевральної порожнини) (Малюнок 2а). На вдиху грудна клітка розширюється, а діафрагма зміщується убік черевної порожнини. В результаті обсяг плевральної порожнини збільшується, а тиск у ній падає (Малюнок 26). Хвиля зниженого тискупередається по дихальних шляхах, внаслідок цього повітря надходить у легені. При видиху тиск у плевральній порожнині зростає, і градієнт тиску змушує повітря виходити назовні з дихальних шляхів. У здорових тварин трахейні хрящові кільця повністю запобігають значним змінам діаметра трахеї в ході фаз дихального циклу.

У собак з колапсом трахеї хрящові кільця втрачають свою пружність і втрачають здатність запобігати зміні діаметра трахеї при диханні через коливання тиску. У деяких собак дрібних порід з колапсом трахеї виявляються недостатня кількість хондроцитів, зниження вмісту хондроїтинсульфату та кальцію у хрящі дихальних шляхів. Вважають, що недолік глікопротеїнів і глюкозаміногліканів викликає суттєве зниження кількості зв'язаної води в хрящовій тканині, усихання та стоншення хряща. Патологічні зміни, що виявляються в хрящі дихальних шляхів у собак з колапсом трахеї, можуть бути пов'язані як з порушенням хондрогенезу, так і дегенерацією гіалінового хряща. Причиною недостатньої кількості хондроцитів можуть бути і генетичні фактори, і відхилення в харчуванні.

У хворих собак колапси трахеї відбуваються в різних відділахтрахеї в залежності від фази дихального циклу (Малюнок 2, б та в). Ослаблені хрящові кільця в шийному відділі трахеї втрачають здатність витримувати негативний тиск на вдиху, через що відбувається падіння трахеї (колапс) в дорзо-вентральному напрямку. При повторних чи постійних колапсах хрящові кільця деформуються, розтягуючи при цьому дорзальну стінку трахеї. Ця стінка прогинається в просвіт, подразнює протилежну стінку, викликаючи пошкодження та запалення трахеального епітелію. Через запалення посилюється секреція слизу, збільшується кількість клітин, що продукують мукоїдний слиз. Кількість слизово-гнійного секрету може бути настільки великою, що утворюється плівка, подібна до тієї, що формується при дифтерії. Все це викликає у пацієнта кашель, порушує роботу війчастого апарату дихальних шляхів та суттєво збільшує ризик їх інфікування.

Малюнок 1.

Ендоскопічна картина нормальної трахеї. Помітні С-подібні хрящові кільця, кінці яких з'єднані трахеальною дорзальною мембраною (на цій фотографії- вгорі). Через дихальний епітелій просвічують кровоносні судини.

У багатьох хворих собак колапси захоплюють не лише шийний, а й грудний відділ трахеї, головні бронхи та навіть дрібні дихальні шляхи. При інтенсивних видихах іди при кашлі в плевральній порожнині виникає позитивний тиск, що передається на дихальні шляхи. Тому колапси грудних відділівдихальних шляхів зазвичай відбуваються на видиху (Малюнок 2, в). Невідомо, чи знижується кількість хондроцитів у хрящових кільцях грудного відділу трахеї у собак із трахеальними колапсами. Іноді у собак зустрічаються і генералізовані колапси всього грудного відділу дихальних шляхів.

Анамнез та симптоматика захворювання

Найчастіше колапс трахеї виникає у собак дрібних і карликових порід: чихуа хуа. померанських шпіців, той-пуделей, йоркширських тер'єрів, мальтійських болонок та мопсів. Вік собак, у яких вперше виявляються ознаки захворювання, варіює від 1 до 15 років. Проте найчастіше хвороба проявляється у дорослому віці. Статевої схильності до захворювання не виявлено. Рідко спостерігається колапс трахеї і у молодих собак великих порід (наприклад, золотистих ретріверів або лабрадор-ретріверів).

У більшості собак із колапсом трахеї протягом тривалого часу спостерігаються напади тяжкого кашлю. Загалом власники тварин описують цей кашель як "сухий", "гучний", що поступово наростає. Часто власники вказують на те, що напади кашлю у собаки починаються після їжі чи пиття. Внаслідок цього деяких собак починає нудити, тварини можуть подавитися кормом, може виникнути лаже блювання. У деяких випадках подібні напади кашлю розвиваються настільки гостро, що у власників виникає становище, що собаці в трахею потрапило чужорідне тіло. Кашель поступово стає пароксизмальним і супроводжується вторинним ушкодженням дихальних шляхів. Розвивається задишка, збільшується частота дихання, знижується фізична витривалість. При підвищенні навантаження на дихальну систему(наприклад, внаслідок фізичного навантаження, підвищеної температуриабо вологості довкілля) спостерігаються ознаки дихальної недостатності. Часто після інтрарахеальної інтубації тяжкість клінічної симптоматики збільшується. Загострення симптоматики може спричинити також фізичне навантаження або різкий ривок нашийника. Власники тварин, побоюючись погіршення стану вихованців, нерідко обмежують їх фізичну активність. В результаті цього, багато собак набирають зайва вага, і у них суттєво знижується витривалість до фізичного навантаження. За спостереженнями автора, саме у собак із надмірною вагою особливо високе навантаження на дихальну систему. У тварин, які страждають на ожиріння, тяжкість клінічної симптоматики колапсу трахеї (особливо кашель) буває дуже яскраво виражена. Проте, за даними літератури, серед собак, які зазнали хірургічного втручанняу зв'язку з колапсом трахеї, тільки в 9% спостерігалося сильне ожиріння (4).

За наявності колапсу шийного відділу трахеї у собак спостерігається задишка на вдиху. Тварина сильно пихкає, насилу втягуючи повітря. При аускультації виявляється стридор та інші великопухирчасті хрипи в дихальних шляхах. Така аускультативна симптоматика характерна для колапсу шийного відділу трахеї та супутнього паралічу гортані. При розвитку набряку мішечків гортані може виникнути симптоматика обструкції верхніх дихальних шляхів. Вона проявляється у вигляді минущого "вивертає" кашлю і високого тискуна вдиху.

Малюнок 2а. Відділи трахеї та тиск, що діє на окремі ділянки дихальних шляхів: шийний відділ трахеї піддається впливу атмосферного тиску, а грудний- плеврального.

Малюнок 26. На вдиху діафрагма розширюється та зміщується назад. В результаті тиск у плевральній порожнині стає негативним. Хвиля негативного тиску передається дихальними шляхами і змушує атмосферне повітрявходити у легені. У собак з трахеальним колапсом трахея втрачає пружність та здатність протистояти перепадам тиску. В результаті при вдиху вона спадає у дорзо-вентральному напрямку.

Малюнок 2в. При форсованому видиху або кашлі плевральний тискстає позитивним. Це забезпечує відкриття дихальних шляхів у грудній клітці. Однак якщо хрящові кільця недостатньо жорсткі, відбувається колапс.

Коли у собаки розвивається хронічний бронхіт, обтяжений колапсами шийного або грудного відділів трахеї, кашель стає жорстким, набуває постійного характеру і супроводжується виділенням мокротиння. Зрідка у собак з колапсами шийного або грудного відділів трахеї спостерігається минуща гіпоксемія, що призводить до непритомності. Часто такі непритомності відбуваються під час нападів кашлю. Однак у деяких собак непритомність бувають вторинними внаслідок розвитку легеневої гіпертензіїта гіпоксії.

Клінічне обстеження

Собаки з колапсами трахеї у стані спокою зовні здаються здоровими. Навіть під час нападів кашлю їхній стан не викликає тривоги. Будь-якого собаку з ознаками системних захворюваньслід обстежити наявність патологій, викликають напади кашлю (серцева недостатність, пневмонія, новоутворення вдихальних шляхах). Ретельне загальноклінічне обстеження дозволить уточнити причину кашлю та виявити супутні захворювання.

Малюнок 3.

Рентгенограма дихальних шляхів йоркширського тер'єра віком 10 років на вдиху. У собаки протягом 2 місяців спостерігалися напади кашлю, задишка, ціаноз. На отриманій в латеральній проекції рентгенограмі видно колапс шийного відділу трахеї, що поширюється аж до входу трахеї грудну клітину. Грудний відділ аорти слабо розширений.Рентгенограма люб'язно надана д-ром Anne Babr)

Обстеження дихальної системи слід починати з ретельної аускультації та обережної пальпації трахеї та гортані. Наявність мішечків гортані, що пальпуються, вказує на порушення функції цього органу. За даними деяких дослідників подібна дисфункція розвивається у 20-30% собак з колапсами трахеї (5, 6). Турбулізація потоку повітря в звуженому ділянці трахеї призводить до генерування характерних звуків, які чують при аускультації трахеї. У деяких собак з колапсами трахеї трахея надзвичайно чутлива, тому для запобігання стимуляції нападу при обстеженні слід дотримуватись максимальної обережності. При пальпації трахеї часом колапсу вдається виявити надмірну податливість чи м'якість її хрящових кілець.

У собак із неускладненим колапсом великих дихальних шляхів дихальні звуки у легенях часто не змінені. Однак проводити аускультативне обстеження в подібних випадках через задишку, прискорене дихання та ожиріння (внаслідок цього дихальні шуми виявляються приглушеними) буває непросто. Крім того, сильні шуми у верхніх дихальних шляхах заглушають слабкі бронхоальвеолярні звуки. Патологічні шуми у легенях (хрипи та свисти) часто дозволяють діагностувати характер патології. Хрипи у легенях зазвичай вказують на проходження повітря через заповнені рідиною альвеоли або перекриті слизом дихальні шляхи. М'які хрипи на вдиху можуть бути ознакою набряку легень; більш жорсткі та гучні хрипи характерні для собак з пневмонією та пневмофіброзом. Свисти - більш тривалі звуки, які зазвичай прослуховуються на видиху. Вони характерні для тварин із хронічним бронхітом. Характерною ознакоюураження дрібних дихальних шляхів є напруга черевного преса на видиху.

У собак дрібних порід нерідко має місце недостатність серцевих клапанів. Внаслідок цього через шуми в серці буває особливо складно проводити аускультаційну діагностику причин кашлю. Зазвичай, при застійній серцевій недостатності спостерігається тахікардія. При захворюваннях дихальних шляхів частота серцевих скорочень зазвичай зберігається, проте розвивається виражена синусова аритмія. При навантаженнях на дихальну систему і таких тварин може з'явитися тахікардія, що суттєво ускладнює діагностику. Особливо складно діагностувати захворювання у дрібних собак, які страждають на застійну серцеву недостатність і патології трахеї та бронхів. У таких випадках показано рентгенологічне обстеження.

Діагностика

Хоча діагноз колапсу трахеї може бути поставлений на підставі даних анамнезу та клінічної симптоматики, для визначення супутніх захворюваньта призначення індивідуального лікуваннянеобхідно провести загальноклінічне обстеження хворої тварини. Для діагностики супутніх захворювань рекомендується зробити повний аналізкрові, що включає визначення кількості клітин та біохімічних показників сироватки, та аналіз сечі.

Візуалізуючі методи

Для уточнення діагнозу колапсу трахеї та виявлення супутніх захворювань легень та серця показано застосування рентгенографії. Зазвичай отримують рентгенограми у стандартних проекціях, але краще - рентгенограми у вентродорзальній проекції при вдиху та видиху. На рентгенограмах, отриманих на повному вдиху, добре помітний колапс у шийному відділі трахеї. Грудна ділянка трахеї при цьому може бути розширена (Малюнок 3, 4а). Колапси головних бронхів, грудного відділу трахеї чи комбінації, зазвичай помітні на рентгенограмах, отриманих повному видиху. Шийна частина трахеї при цьому роздута (Малюнок 46).

Точність діагностики зростає, якщо під час рентгенографічного обстеження провокується напад кашлю. На жаль, правильно інтерпретувати динаміку дихальних шляхів за статичними рентгенограмами складно. Згідно з даними деяких досліджень, за рентгенограмами вдається виявити колапс трахеї лише у 60-84% випадків (4, 5). Часто рентгенографічна візуалізація трахеї утруднюється через накладання зображень стравоходу чи шийних м'язів. У таких випадках при рентгенографічному обстеженні ефективним є застосування нестандартної проекції, знизу вгору. Ця проекція дозволяє виявити спали ділянки в шийному відділі трахеї, хоча правильно направити пучок рентгенівського випромінювання буває складно. При масових флуороскопічних обстеженнях в розплідниках для собак вдається виявити випадки тимчасових колапсів дихальних шляхів. Цим методом можна виявити фазу дихального циклу, коли він розвиваються колапси.

Малюнки 4. Рентгенограми дихальних шляхів пуделя віком 13 років, довгий часстраждає на напади кашлю.

4а. Рентгенограма, одержана на вдиху. Шийний та грудний відділи трахеї вільні. Вільні також головні бронхи, хоча діаметр лівого бронха дещо менший.

46. ​​Рентгенограма на видиху. Добре помітний колапс грудного відділу трахеї. Колапс захоплює також головні бронхи та дихальні шляхи дистальніше за грудину.

Нещодавно для діагностики колапсу трахеї почали використовувати ультразвукове дослідження(7). При розташуванні джерела ультразвуку на шиї вдається обстежити діаметр просвіту шийного відділу трахеї та документувати динаміку його зміни під час дихального циклу. У випадках, коли неможливо зробити флуороскопію, призначається саме ультразвукове дослідження як найбільш вдалий метод діагностики колапсів трахеї. На жаль, ультразвукове обстеженнязазвичай ефективно лише за колапсах шийного відділу трахеї. Крім того, воно не дозволяє діагностувати супутні запальні процесита інфікування нижніх відділів дихальних шляхів.

У собак дрібних порід через особливості статури або ожиріння буває складно виявити відхилення в тканинах легень і серця рентгенографічно. Наприклад, у собак із надмірною вагою жирові відкладенняу грудній клітині та в медіастспії можуть дати хибне уявлення про інфільтрати та легені. Накопичення жиру в перикарді та обмежена рухливість легень, пов'язана з ожирінням, можуть ввести в оману з приводу наявності кардіомегалії. Таким чином, потрібно обережно інтерпретувати зміни інтерстиціальної щільності та розмірів серця у собак із колапсами трахеї. За наявності у тварини шумів у серці особливу увагуслід приділити обстеженню контуру серця – можлива гіпертрофія лівого передсердя через нее стискання лівим бронхом. За вентролорзальними рентгенограмами можна не тільки досліджувати стан серця та легень собаки, але й оцінити ступінь її ожиріння. Власнику собаки слід обов'язково вказати на товсту жировий прошарок, що покриває грудну клітку Це допоможе переконати його у необхідності зниження ваги тварини.

Отримання зразків з дихальних шляхів

Для отримання зразків з дихальних шляхів застосовується або промивання трахеї, або бронхоскопія. Обидві ці процедури потребують анестезії. Однак проводити їх дуже корисно, так як це дозволяє отримати зразки рідини з нижніх відділів дихального тракту для цитологічного або бактеріологічного дослідження. За допомогою даних методів можна діагностувати інфікування дихальних шляхів та оцінити внесок запальних реакцій у клінічну симптоматику, що спостерігається. Перед проведенням лаважування чи бронхоскопії необхідно ретельне обстеження верхніх відділів дихальних шляхів. Обструкція верхніх дихальних шляхів може посилити симптоматику, пов'язану із трахеальним колапсом. При обстеженні верхніх дихальних шляхів особливу увагу слід звернути на стан функції гортані, довжину м'якого піднебіння та відсутність набряку мішечків гортані.

Для проведення лаважування трахеї зручніше використовувати трансоральний підхід (див. Протокол 1). При такому підході менший ризик пошкодження хрящових кілець трахеї та слизової оболонки. Для полегшення інтубації краще застосувати загальну анестезіючи сильні селативні препарати. Для мінімізації подразнення слизової оболонки потрібно використовувати тонкі стерильні інтратрахеальні зонди. При проведенні зонда в трахею потрібно стежити за тим, щоб не забруднити зразки, що отримуються, бактеріальною мікрофлорою і клітинами слизової верхніх відділів дихальних шляхів. Використовувати манжетку зонда при цій процедурі не потрібно. Отримані зразки лаваж слід обов'язково відправити на бактеріологічне культивування для виявлення аеробних бактерій. Можна також здійснити посіви на інфікування мікоплазмою.

Інтерпретація результатів бактеріологічних тестів значно полегшується після цитологічного обстеження лаважу. Наприклад, у здорових собакковтка не стерильна, через що при бактеріологічному обстеженні у посівах лаважа можна виявити зростання бактерій (8) (Таблиця 1). При виявленні в лаважі лускатих клітин ротової порожнинита бактерій Simonsiellaв ході гістологічного обстеження очікується зростання цих бактерій і мікоплазм і в бактеріологічних посівах. При бактеріологічному культивуванні лаважу собак з колапсами трахеї зазвичай виявляється багато бактерій різних видів(Таблиця 1). Тим не менш, роль бактеріального інфікування у розвитку клінічної симптоматики даного захворювання досі не зрозуміла.

Результати бактеріологічного дослідженнямікрофлори здорових собак та собак з колапсами трахеї

Ступені тяжкості колапсу трахеї

Ступінь I	Хрящові кільця трахеї зберігають кільцеву структуру майже в нормі. Є слабкий прогин дорзальної трахеальної мембрани в просвіт трахеї, що знижує діаметр цього просвіту трохи більше, ніж 25%.
Ступінь II	Хрящові кільця сплющуються. Через прогинання дорзальної трахеальної мембрани, що розтягнулася, діаметр просвіту трахеї знижується приблизно на 50%.
Ступінь III	Хрящові кільця дуже сплющені. М'язи трахеальної мембрани стосуються внутрішньої частини кілець. Діаметр просвіту трахеї знижений на 75%.
Ступінь IV	М'язи трахеальної мембрани повністю перекривають просвіт трахеї. У важких випадках просвіт трахеї стає подвійним.

Для одержання зразків мікрофлори, що заселяє нижні відділи дихальних шляхів, краще застосувати бронхоскопію. За допомогою бронхоскопа можна отримати зразки без ризику їх обсіменіння бактеріями із верхніх дихальних шляхів. Крім того, за допомогою бронхоскопії можна підтвердити діагноз колапсу трахеї у тих випадках, коли дані рентгенографії та флуороскопії не дозволяють зробити твердого висновку. Бронхоскопія дає можливість прямо оцінити місце розташування та ступінь ослаблення пошкоджених хрящових колії трахеї чи бронхів (Таблиця 2). які характеризують тяжкість колапсу трахеї, що особливо важливо під час підготовки до хірургічного втручання. Бронхоскопія дозволяє також досліджувати динаміку та характер ушкоджень, виявити ділянки запалення та подразнення слизових оболонок, підтвердити або спростувати діагноз колапсу грудного відділу трахеї. Таким чином, бронхоскопія - один із самих ефективних методівоцінки ролі захворювання дихальних шляхів у розвитку легеневої недостатності

Протокол отримання трахеального лаважу у собак

- Дати собаці кисневу маску для преоксигенації.

- Ввести седативний препаратдля проведення обстеження структури та функції верхніх дихальних шляхів. Поспостерігати за функціонуванням гортані під час дихання. У нормі у собак під час вдиху черпалоподібні хрящі відходять убік.

— Інтубувати тварину тонким стерильним ендотрахеальним зондом. Під час інтубації переконайтеся, що зонд при проходженні в дихальні шляхи не торкнувся горлянки.

— Через зонд рівня грудини введіть у дихальні шляхи тонкий поліпропіленовий стерильний катетер (можна застосувати трубку для парентерального харчування). Довжина катетера має бути такою, щоб можна було досягти рівня 4-го ребра.

- Введіть через катетер за допомогою шприца 4-6 мл стерильного фізіологічного розчину. Під час відсмоктування введеної рідини викличте у собаки кашель або помасажуйте їй грудну клітину - це збільшить об'єм лаважу, що відсмоктується.

— За необхідності повторіть введення та відсмоктування фізіологічного розчину. Необхідно одержати 0,5-1 мл лаважу. Лаваж потрібно відправити на бактеріологічне (в т.ч. визначення присутності мікоплазм) і цитологічне обстеження.

- Перед завершенням процедури введіть у трахеальний катетер 1 мл 1% розчину лідокаїну. Це послабить кашльовий рефлекс.

— За потреби помістіть пацієнта у кисневу камеру.

Під час підготовки собак до дослідження дихальних шляхів слід обов'язково преоксигенировать протягом 5 хв. до початку анестезії. Для анестезії можна застосовувати різні способи. Мета анестезії в даному випадку- попередити кашльовий рефлекс та ушкодження ендоскопу під час бронхоскопії. При доборі методу анестезії слід орієнтуватися на загальний станздоров'я собаки та особливості застосовуваного анестетика (його побічні ефекти). Оскільки більшість собак з колапсами трахеї відносяться до дрібним породамкраще використовувати брохоскопи діаметром не більше 4,5-5 мм. Іноді собака буває настільки маленькою, що не можна застосовувати анестезію газоподібними анестетиками та неможливо провести бронхоскоп через інтратрахеальну трубку. У цьому випадку при застосуванні анестезії газоподібними анестетиками в ході бронхоскопічного обстеження трахеї та нижніх дихальних шляхів собаку слід екстубувати.

Для проведення бронхоскопії собаку слід укласти спиною догори, а під підборіддя підкласти невелику подушку. Для фіксації рота у відкритому положенні під час проведення процедури використовуються 2 великі роторозширювачі. На початку за допомогою бронхоскопа обстежується горло та верхні відділи дихальних шляхів. Після його введення в трахею визначається ступінь та динаміка її колапсу (Малюнок 5). За допомогою міток на частині бронхоскопа, що залишилася зовні, можна визначити і протяжність колапсуючого ділянки трахеї або число хрящових кілець, структура яких порушена. Після запровадження бронхоскопа в загрудинну частина дихальних шляхів обстежуються основні бронхи. Здорові бронхи відкриті та мають круглий або еліптичний перетин

(Малюнок 6). Діаметр дихальних шляхів у ході дихання повинен змінюватись незначно, а кількість секретів у них має бути мінімально. У собак із генералізованими колапсами дихальних шляхів форма просвітів цих шляхів варіабельна. Крім того, у них добре помітне замикання цих просвітів навіть за нефорсованого дихання (Малюнок 7).

У всіх собак, яким проводиться бронхоскопія, слід обов'язково забирати бронхоальвеолярний лаваж(БАЛ). Його одержують за допомогою бронхоскопа і направляють для обстеження з метою виявлення інфікування бактеріями або мікоілазмами, а також ознак запалення. На підставі результатів бактеріологічного та гістологічного дослідження отриманого БАЛ можна призначити тварині відповідну антибіотикотерапію та/або протизапальне лікування (9). Для одержання БАЛ бронхоскоп обережно вводять у дрібні бронхи та через його біопсійний канал ін'єктують 10-20 мл стерильного фізіологічного розчину. Відсмоктування введеної рідини можна проводити вручну, дотримуючись особливої ​​обережності, або за допомогою механічного відсмоктування з пасткою для зразків. Зазвичай вдається відсмоктувати 40-60% обсягу введеної рідини. У нормі БАЛ містить близько 300 лейкоцитів у I мл, з яких 70-80% посідає альвеолярні макрофаги, 5-6% - лімфоцити. 5-6% - на нейтрофіли та 5-6% - на еозинофіли. Ознакою запальної реакціїслужить значне збільшення кількості нейтрофілів. Факт інфікування може бути встановлений на підставі виявлення септичних нейтрофілів та за наявності фагоцитованих бактерій у клітинах.

Малюнок 5. II-III ступеня. Для забезпечення надходження кисню під час бронхоскопії було застосовано стерильний гумовий катетер. Хрящові кільця сплющені, внаслідок чого дорсальна частина трахеї (під міткою на знімку) розтягнута.

Знімок люб'язно наданий JeffD. Bay, DVM. MS, університет штату Міссурі, Колумбія. США

Бронхоскопія у собак із трахеальними колапсами – процедура ризикована. Особливо великий ризик ускладнень у собак з ожирінням, що відрізняються підвищеною чутливістютрахеї. Для зниження ризику виникнення ускладнень виводити тварину з анестезії слід повільно, забезпечивши збагачене киснем середовище. У дистальний відділтрахеї перед вилученням бронхоскопа можна запровадити 1 мл 1% розчину лідокаїну. Це послабить кашльовий рефлекс.

Медикаментозне лікування

Якщо у собаки виявляється сильна задишка, пов'язана з обструкцією дихальних шляхів, вплив, що стресує діагностичним обстеженнямслід скоротити до мінімуму. У таких випадках для виведення тварини з небезпечного станупотрібно помістити його в кисневу камеру і застосувати м'які седативпі препарати. Наприклад, підшкірне введення бутофанолу (0.05-1 мг/кг) та ацепромазину (0,01-0.1 мг/кг) кожні 4-6 годин дозволяє не лише заспокоїти собаку, а й зупинити у неї напад кашлю. Слід зазначити, що застосування цих лікарських препаратіву комбінації вимагає деякої обережності, оскільки може викликати різке зниження артеріального тиску. На початку застосування слід використовувати мінімальне дозування лікарських засобівдля визначення чутливості до них цієї тварини. Якщо небажаних наслідківне настає, надалі за необхідності дозування можна збільшити. Якщо у собаки сильне запалення трахеї або набряк гортані, слід ввести їй одноразово короткодіючий кортикостероїд, який має протизапальну дію.

Тривала терапія при колапсах трахеї у собак має бути спрямована на ослаблення тих факторів, які можуть спровокувати посилення клінічної симптоматики захворювання. На жаль, специфічних способів лікування порушення обміну речовин у хрящовій тканині трахеальних кілець не існує, тому ризик загострення захворювання у хворого собаки зберігається протягом усього життя. При виявленні інфікування дихальних шляхів слід призначити антибіотикотерапію. Вибір антибіотиків складає підстави визначення чутливості до них посіяної мікрофлори пацієнта. Якщо виявлено інфікування мікоплазмою, слід застосовувати антибіотики, ефективні проти мікроорганізмів, позбавлених клітинної стінки. Найбільш ефективні в цьому випадку доксіїіклін, хлорамфенікол та енрофлоксацин. Для стерилізації дихальних шляхів зазвичай буває достатньо 7-10-денного курсу застосування антибіотиків, проте за наявності пневмонії тривалість антибіотикотсрапії може становити від 3 до 6 тижнів.

При вираженому трахеїті необхідно нетривале лікуваннякортикостероїдними препаратами. Зазвичай пацієнту вводять преднізон або преднізолон у дозах 0,5 мг/кг/добу протягом 3-7 днів. За наявності у собаки на фоні колапсів трахеї хронічного бронхітупризначають триваліший курс терапії кортикостероїдами. Препарати застосовують у великих дозуваннях. Після зняття запалення та усунення інфекції призначаються препарати проти кашлю. Його придушення необхідне обриву циклу повторних ушкоджень дихальних шляхів. Зазвичай придушення кашлю у собак із колапсами трахеї вимагає застосування наркотичних засобів. Ефективно пригнічувати кашель можна за допомогою гідроколону (0,22 мг/кг 2-3 рази на день) або буторфанолу (0,55-1,1 мг/кг за потреби), що застосовуються per os(10). На початку курсу дозування цих препаратів підбирається для кожного собаки індивідуально таким чином, щоб домогтися максимального пригнічення кашлю норецепторів не відносяться до бронхорозширювальних засобів, проте вони викликають дилятацію дрібних дихальних шляхів і полегшують повітрообмін у них на видиху. В результаті ймовірність колапсу грудних відділів трахеї знижується. Спеціальні фармакокінетичні дослідження різних формтеофіліну показали, що два препарати, що випускаються різними фірмами теофіліну, пролонгованої дії забезпечують підтримку досить високої концентрації препарату в крові у собак протягом тривалого часу. Звичайні форми теофіліну також можуть бути ефективними, але їх ефективність значно нижча, ніж у згаданих препаратів пролонгованої дії. При колапсах трахеї у собак застосовують також агоністи р-адренорецепторів: тербуталін (1,25-5 мг/кгр<гол- 2-3 раза вдень) и альбутерол (50 мкг/кг 3 раза в день). Следует помнить, что применение бронхорасширяющих средств любого типа может привести к побочным эффектам, например, повышенной нервозности и возбудимости животных, тахикардии, желудочно-кишечным расстройствам.

Усім собакам із колапсами трахеї показано дієтотерапію. Зниження ваги тіла, наприклад, суттєво знижує навантаження на дихальну систему. Для досягнення цієї мети тварин зазвичай переводять на готові низькокалорійні раціони, що забезпечує надходження в організм приблизно 60% енергетичних потреб здорових собак. Ідеальна швидкість зниження ваги (2-3% ваги тіла на тиждень) дозволяє власникові швидко нормалізувати вагу собаки. Корисно також поступово збільшувати фізичне навантаження тварини – це полегшує та прискорює досягнення нормальної ваги тіла. Слід зазначити, що фізичне навантаження у спекотну та вологу погоду краще знизити до мінімуму, а нашийник замінити на шлейку. Це дозволить уникнути раптового загострення захворювання.

Хірургічне лікування

При колапсах шийного відділу трахеї ефективне протезування уражених хряшевих кілець. Хірургічне втручання показано в тих випадках, коли терапевтичне лікування виявляється неефективним або через порушення дихання у тварин спостерігаються ослаблення умовних рефлексів та непритомність. Хірургічне втручання суттєво послаблює клінічну симптоматику: зникає кашель, вільнішим стає дихання. В одному дослідженні було встановлено, що зазвичай власники собак задоволені результатом хірургічної операції, навіть якщо післяопераційний параліч гортані зажадав трахеостомії.

Для собак з обструкцією верхніх дихальних шляхів потрібне хірургічне усунення причин обструкції. Наприклад, показано, що скорочення м'якого піднебіння та звільнення черпалоподібного хряща гортані полегшує клінічну симптоматику при колапсах трахеї.

Колапс трахеї часто зустрічаються у собак дрібних порід і вимагають тривалого лікування. Хворим тваринам показано зниження ваги тіла та застосування препаратів проти кашлю. У кожному конкретному випадку важливо також виявити та усунути супутні захворювання верхніх та нижніх дихальних шляхів, що ускладнюють перебіг колапсів трахеї.

Бронхоальвеолярний лаваж – це медична процедура, яка використовується з діагностичною та лікувальною метою у пацієнтів із патологією бронхолегеневої системи. Техніка проведення даної маніпуляції полягає у промиванні бронхіального дерева спеціальним розчином з подальшим його вилученням. Якщо процедура проводиться з діагностичною метою, потім здійснюють лабораторне вивчення віддалених промивних вод.

Показання

Проведення бронхоальвеолярного лаважу призначають як додаткове дослідження для уточнення характеру та причини патології дихальної системи.

Дослідження показано для діагностики:

• дисемінованих процесів у легенях (саркоїдоз, туберкульоз, азбестоз, фіброзуючий альвеоліт);
• злоякісних новоутворень (у тому числі метастатичних уражень);
• осередкових патологічних процесів неясної етіології (затяжні та рецидивні пневмонії, що не піддаються медикаментозному лікуванню);
• хронічні запальні процеси в бронхах (хронічний бронхіт, бронхіальна астма).

Процедура протипоказана пацієнтам із наявністю супутніх захворювань у стадії декомпенсації.

Діагностичне значення

Змиви, отримані з поверхні бронхів та альвеол, використовуються для проведення мікробіологічного, біохімічного, імунологічного та цитологічного досліджень. В окремих випадках цитологічне дослідження промивних вод може навіть замінити біопсію. Найбільш інформативним є комплексне проведення лабораторних аналізів.

У деяких випадках неможливе встановлення правильного діагнозу без проведення дослідження бронхоальвеолярного лаважу. Він дозволяє достовірно підтвердити діагноз медіастинальної форми саркоїдозу. Рентгенологічні зміни при цій патології відсутні через специфічне розташування уражених лімфовузлів.

Підготовка

Підготовчі заходи:

1. Пацієнту необхідно пройти всі призначені обстеження, щоб лікар мав повну картину стану здоров'я пацієнта і міг виявити супутні захворювання.
2. Легку вечерю необхідно прийняти за 10-12 годин до лаважу (для запобігання аспірації шлункового вмісту).
3. У день перевірки категорично забороняється куріння (може призвести до отримання перекручених результатів).
4. За 2-3 години до дослідження приймаються седативні препарати.
5. Безпосередньо перед початком маніпуляції необхідно випорожнити сечовий міхур та кишечник.

Пацієнтам, які страждають на бронхіальну астму, потрібно мати при собі інгалятор з бронхолітичним засобом, оскільки проведення даної процедури може спровокувати напад бронхоспазму.

В індивідуальному порядку лікар вирішує питання про тимчасову відміну лікарських препаратів, які обстежуваний застосовує на постійній основі.

Техніка проведення

Бронхоальвеолярний лаваж здійснюється під час бронхоскопії. Дослідження може проводитися з використанням жорсткого бронхоскопа (під загальною анестезією) та з використанням гнучкого фібробронхоскопа (під місцевою анестезією).

Другий спосіб кращий, оскільки не вимагає загального наркозу і краще переноситься хворими.

Техніка проведення полягає у наступних етапах дій:

1. Проводиться адекватне знеболювання. Якщо огляд планується здійснювати за допомогою жорсткого бронхоскопа, анестезіолог проводить загальну анестезію. Якщо буде використано еластичний фібробронхоскоп, то відбувається розпорошення місцевих анестетиків на слизові оболонки рота та глотки. Місцева анестезія дозволяє уникнути болючого дискомфорту під час дослідження, а також сприяє придушенню блювотного та кашльового рефлексів, які можуть ускладнити проведення маніпуляції.
2. Дослідження проводиться в положенні сидячи або лежачи на кушетці. Після того, як обстежуваний прийняв необхідне положення, фахівець повільно вводить бронхоскоп в дихальні шляхи через носову або ротову порожнину. При правильно проведеній анестезії у пацієнта немає ніякого дискомфорту і болю.
3. За допомогою відеоапаратури виконуються огляд слизових оболонок дихальних шляхів та виявлення будь-яких відхилень від норми.
4. Через спеціальний катетер у вибраний бронх вводиться підігрітий до температури людського тіла (37-39 ° C) ізотонічний розчин. Потім введену рідину аспірують електричним вакуумним екстрактором. Загальний обсяг використовуваного розчину дорівнює 150-300 мл (залежить від того, скільки матеріалу необхідно для лабораторного дослідження). Вводиться фізіологічний розчин невеликими порціями (по 10-30 мл), при цьому введена перед цим рідина повністю аспірується.
5. Видалені промивні води поміщають у стерильну тару та направляють у лабораторію. Отримані змив необхідно зберігати при температурі нижче 5 °C не більше 2 годин з моменту забору. Не можна використовувати скляні ємності для зберігання та транспортування матеріалу, оскільки деякі клітинні елементи руйнуються за таких умов.
6. У лабораторії проводять вивчення клітинного складу матеріалу, отриманого зі слизових оболонок бронхів та альвеолярних просторів. Підраховується загальна кількість клітин, відсоткове співвідношення різних клітинних елементів, виявляються атипові клітини.
7. При проведенні мікробіологічного дослідження виявляються різні бактерії (мікобактерії туберкульозу, пневмококи, синьогнійна паличка та інші).
8. Біохімічне дослідження промивних вод визначає якісний та кількісний вміст різних хімічних речовин, а також наявність та функціональну активність ферментів та біологічно активних речовин.

Розшифровка результатів

У пацієнтів із наявністю гострого гнійного запалення бронхів або паренхіми легені при цитологічному дослідженні виявлятиметься значне підвищення кількості нейтрофілів.

Про туберкульозну етіологію процесу свідчить помірне підвищення числа лімфоцитів з одночасним зниженням кількості альвеолярних макрофагів.

При бронхіальній астмі виявлятимуться характерні для алергічного процесу зміни (збільшення числа еозинофілів у 10-15 разів).

Виявлення в досліджуваному матеріалі атипових клітинних елементів свідчить про злоякісне новоутворення або метастатичного ураження легень.

При гемосидерозі виявлятимуться специфічні гемосидерофаги.

При азбестозі буде видно мікроскопічні скупчення частинок азбестового пилу, звані азбестовими тільцями.

При бактеріологічному дослідженні отриманий матеріал поміщають на спеціальні живильні середовища. За наявності збудників у харкотинні буде отримано зростання мікробних колоній. На додаток до цього проводять визначення чутливості висіяної бактеріальної флори до антибіотиків, що допомагає лікарю підібрати найкращі схеми лікування для кожного окремого пацієнта.

Виявлена ​​під час біохімічного аналізу промивних вод підвищена активність ферменту еластази свідчить про розвиток емфіземи або пневмосклерозу. Особливу цінність ці дані становлять на початкових етапах розвитку патологічного процесу, оскільки інші методи ще можуть виявити жодних змін. Показники активності протеаз змінюються при багатьох захворюваннях і мають цінність лише за оцінці у комплексі коїться з іншими даними.

Бронхоальвеолярний лаваж – цінний метод діагностики патології бронхолегеневої системи. Маніпуляція добре переноситься всіма пацієнтами та має невисокий ризик ускладнень. Перевагою методу є те, що він дозволяє виявити багато патологій на ранніх стадіях розвитку.

Діагностичні можливості бронхоальвеолярного лаважу

М.В. Самсонова

Впровадження в клінічну практику фібробронхоскопії та методики бронхоальвеолярного лаважу (БАЛ), що дозволяє одержати бронхіальні змиви (БС) та бронхоальвеолярні змиви (БАС), значно розширило діагностичні можливості у пульмонології. Завдяки методиці БАЛ стало можливим застосування цілого спектра цитологічних, бактеріологічних, імунологічних, біохімічних та біофізичних методів. Ці дослідження сприяють правильній діагностиці онкологічних захворювань та дисемінованих процесів у легенях, а також дозволяють оцінити активність запального процесу у бронхоальвеолярному просторі.

Методика БАЛ

БАЛ проводять при фібробронхоскопії під місцевою або загальною анестезією. Бронхоскоп вводиться в пайовий бронх (зазвичай середньої частки правої легені), бронхіальне дерево промивається великою кількістю підігрітого до 37 ° С фізіологічного розчину. Після промивання розчин повністю аспірують із бронхіального дерева.

Бронхоскоп вводять у гирло сегментарного бронха, оклюзуючи його. Через біопсійний канал бронхоскопа проводять поліетиленовий катетер і через нього просвіт сегментарного бронха вводять 50 мл фізіологічного розчину, який потім повністю аспірують. Отримана порція рідини є бронхіальним змивом. Потім катетер просувають на 6-7 см вглиб сегментар-

Марія Вікторівна Самсонова -

докт. мед. наук, зав. лаб. патологічної анатомії НДІ пульмонології Росздраву.

ного бронха і дробово вводять 4 порції по 50 мл фізіологічного розчину, які щоразу повністю аспірують. Ці змішані між собою порції складають бронхоальвеолярний змив.

Методи дослідження БС та БАС

Основні методи дослідження БС та БАС включають біохімічне та імунологічне дослідження супернатанту, а також вивчення клітинного осаду. При цьому підраховують життєздатність клітин БС та БАС, цитограму, проводять цитохімічні дослідження клітин, а також цитобактеріоскопічну оцінку. Останнім часом розроблено методику підрахунку макрофагальної формули БАС при різних захворюваннях бронхолегеневої системи. Дослідження БАЛ також дозволяє оцінити стан сурфактантної системи легень за допомогою вимірювання поверхневого натягу та вивчення фосфоліпідного складу сурфактанту.

Бронхіальну порцію БАЛ використовують для проведення якісних та кількісних мікробіологічних досліджень. Крім цього за змінами клітинного складу БС можна визначити вираженість запальної реакції в бронхіальному дереві.

бронхіальний епітелій 5-20%

в тому числі

циліндричний епітелій 4-15% плоский епітелій 1-5%

альвеолярні макрофаги 64-88% нейтрофіли 5-11%

лімфоцити 2-4%

огрядні клітини 0-0,5%

еозинофіли 0-0,5%

Нормальна цитограма альвеолярної порції БАЛ (рис. 1) наведено у табл. 1.

Діагностичне значення дослідження БС та БАС

Найбільше діагностичне значення дослідження БС та БАС має для оцінки ступеня запалення в трахеобронхіальному дереві, при пухлинах легкого та альвеолярного протеїнозу.

Цитологічне дослідження БАС має високу діагностичну цінність лише при деяких захворюваннях легень. До таких нозологій відноситься гістіоцитоз Х, при якому з'являються клітини Лангер-Ганс (в їх цитоплазмі при електронній мікроскопії визначаються характерні Х-тельця, по імунофенотипу - це СЕ1+-клітини). За допомогою БАС можна підтвердити наявність легеневої кровотечі. Дослідження БАС показано також при верифікації альвеолярного протеїнозу, для якого характерна наявність позаклітинної речовини (рис. 2), що добре визначається за допомогою світлової (ШІК-реакція) та електронної мікроскопії. У цьому захворюванні БАЛ служить як діагностичною, а й терапевтичною процедурою.

Мал. 1. Нормальний клітинний склад БАС. Забарвлення по Романівському. х400.

При пневмоконіозах за допомогою дослідження БАС можна лише підтвердити експозицію до пилового агента. Специфічна діагностика берилліозу може бути проведена для дослідження функціональної проліферативної активності клітин БАС у відповідь на дію солей берилію. При азбестозі в БАС можна виявити азбестові тільця (рис. 3) у вигляді характерних волокон - як позаклітинно, так і внутрішньоклітинно. Ці тільця є волокна азбесту з агрегованими на них ге-мосидерином, феритином, глікопротеїном, тому вони добре забарвлюються при проведенні ШІК-реакції та забарвлення по Перлсу. Вкрай рідко азбестові тільця виявляються в осіб, які мали непрофесійний контакт з азбестом, при цьому концентрація таких частинок БАС не перевищує 0,5 в 1 мл. У БАС також можуть бути виявлені псевдоазбестові тільця - при пневмоконіозах, пов'язаних із впливом пилу вугілля, алюмінію, скловолокон та ін.

У хворих з імунодефіцитними станами (зокрема, ВІЛ-інфекцією) БАЛ є методом вибору для виявлення збудників інфекційних уражень легень. Чутливість БА при діагностиці пневмоцистної інфекції (рис. 4), за деякими даними, перевищує 95%.

При інших захворюваннях дослідження БАС не є високоспецифічним, але може дати додаткову інформацію, яку оцінюють у комплексі з клінічними, рентгенологічними, функціональними та лабораторними даними.

При дифузній альвеолярній кровотечі (ДАК), що зустрічається при різних захворюваннях, у БАС можуть бути виявлені вільні та фагоцитовані еритроцити та сі-дерофаги (рис. 5). БАС є ефективним методом виявлення ДАК навіть за відсутності кровохаркання, коли діагностика цього стану вкрай складна. ДАК слід диференціювати з гострим респіраторним дистрес-синдромом (ОРДС),

при якому в БАС також з'являються сидерофаги.

У рамках диференціальної діагностики ідіопатичного фіб-розуючого альвеоліту (ІФА) цитологічне дослідження БАС дозволяє виключити інші інтерстиціальні захворювання легень. Так, помірне підвищення частки нейтрофілів та еозино-філів у БАС не суперечить діагнозу ІФА. Значне збільшення відсотка лімфоцитів та еозинофілів нехарактерне для ІФА, і в цих випадках слід задуматися про інші альвео-літи (екзогенні алергічні, лікарські або професійні).

Цитологічне дослідження БАС є чутливим методом у діагностиці екзогенного алергічного альвеоліту (ЕАА). Високий відсоток лімфоцитів, наявність плазматичних та опасистих клітин, а також “пилових” макрофагів у поєднанні з анамнестичними та лабораторними даними дозволяє діагностувати ЕАА. Можлива поява в БАС еозі-

Таблиця 1. Нормальна цитограма БАС

Клітковий склад БАС Курці, що не палять

Цитоз, кількість клітин х106/мл 0,1-0,3 >0,3

Альвеолярні макрофаги, % 82-98 94

Лімфоцити, % 7-12 5

Нейтрофіли, % 1-2 0,8

Еозінофіли, %<1 0,6

Гладкі клітини, %<1 <1

Мал. 2. Позаклітинна речовина у БАС при альвеолярному протеїнозі. Забарвлення по Романівському. х400.

нофілів чи гігантських багатоядерних клітин (рис. 6). Серед лімфоцитів переважають клітини з імунофенотипом С03+/С08+/С057+/С016-. Слід пам'ятати, що за кілька місяців від початку захворювання поряд з Т-супресорами починає збільшуватися кількість Т-хелперів. Додаткові методи дослідження дозволяють виключити інші захворювання, при яких має місце підвищення частки лімфоцитів в БАС, - дифузні хвороби сполучної тканини, лікарські альвеоліти (ЛА), облітеруючий бронхіоліт з пневмонією (ОБОП), що організується, силікоз.

При саркоїдозі також відзначається підвищення частки лімфоцитів у БАС, причому для саркоїдозу характерно со-

Мал. 4. Pneumocystis jiroveci в БАС. Забарвлення по Романівському. x400.

Мал. 5. Сидерофаги у БАС. Забарвлення за Перлсом. x100.

www.atmosphere-ph.ru

Мал. 6. ЕАА: підвищення частки еозинофілів, нейтрофілів, лімфоцитів у БАС, гігантська багатоядерна клітина. Забарвлення по Романівському. х200.

Мал. 7. “Аміодаронова легеня” (ЛА): макрофаги з пінистою цитоплазмою в БАС. Забарвлення по Романівському. х1000, масляна іммерсія.

Мал. 8. Лімфоцитарний тип цитограми БАС. Забарвлення по Романівському. х1000, масляна іммерсія.

відношення Т-хелперів і Т-супресорів (С04+/СЕ8+) вище 3,5 (чутливість цієї ознаки становить 55-95%, специфічність - до 88%). У БАС у хворих на саркоїдоз можуть бути також виявлені гігантські багатоядерні клітини (типу клітин стороннього тіла).

Мал. 9. Нейтрофільний тип цитограми БАС. Забарвлення по Романівському. х1000, масляна іммерсія.

При лікарських альвеолі-

морфологічні зміни в легенях можуть бути різноманітними, часто спостерігають альвеолярний геморагічний синдром або ОБОП. У цитограмі БАС може відзначатися збільшення частки еозинофілів, нейтрофілів, але найчастіше при ЛА опі-

Таблиця 2. Приклади застосування цитологічного аналізу БАС для диференціальної діагностики (за даними ОгеП М. е1 а1., 2000)

Показники цитограми

БАС та їх оцінка

Клінічні приклади цитограми БАС

Цитоз, х104/мл 29 110 100 20 64

Макрофаги, % 65,8 18,2 19,6 65,7 41,0

Лімфоцити, % 33,2 61,6 51,0 14,8 12,2

Нейтрофіли, % 0,6 12,8 22,2 12,4 4,2

Еозинофіли, % 0,2 6,2 7,0 6,8 42,2

Гладкі клітини, % 0,2 1,0 0,2 0,3 0,4

Плазмоцити, % 0 0,2 0 0 0

Відношення СО4+/СО8+ 3,6 1,8 1,9 2,8 0,8

Бактеріальний посів - - - - -

Найбільш вірогідний діагноз Саркоїдоз ЕАА ЛА ІФА ОЕП

Імовірність правильності діагнозу*, % 99,9 99,6 98,1 94,3 Не обчислювалася

* Обчислювалася за допомогою математичної моделі. Позначення: ОЕП – гостра еозинофільна пневмонія.

ють підвищення відсотка лімфоцитів, серед яких, як правило, переважають СЕ8+-клітини. Дуже високий вміст нейтрофілів в БАС зустрічається при прийомі антидепресанту номіфензину (частка нейтрофілів може досягати 80% з подальшим її зниженням і одночасним наростанням числа лімфоцитів). При аміодароновому ЛА (“аміодаронове легке”) відбуваються специфічні зміни БАС у вигляді появи великої кількості “піністих” макрофагів (рис. 7). Це дуже чутлива, але малоспецифічна ознака: такі ж макрофаги можуть бути виявлені і при інших захворюваннях (ЕАА, ОБОП), а також у пацієнтів, що приймають аміодарон, без альвеоліту (аміодарон підвищує вміст фосфоліпідів, особливо у фагоцитах).

В інших випадках, коли БАЛ не виявляє високоспецифічних ознак будь-якого захворювання, цей метод дозволяє обмежити диференціально-діагностичний пошук (табл. 2 та 3) рамками певної групи нозологічних одиниць з тим чи іншим типом аль-веоліту:

Лімфоцитарним (збільшення частки лімфоцитів, рис. 8): саркоїдоз, гіперчутливий пневмоніт, пострадіаційна пневмонія, ІФА, хронічний інфекційний процес у легенях, СНІД, силікоз, синдром Шегрена, хвороба Крона, канцероматпатії, лікарські;

Нейтрофільний (збільшення частки нейтрофілів, рис. 9): склеродермія, дерматоміозит, гострий інфекційний процес у легенях, саркоїдоз при злоякісному перебігу, азбестоз, лікарський аль-веоліт;

Еозинофільний (збільшення частки еозинофілів, рис. 10): ангіїт Чер-джа-Строс, еозинофільна пневмонія, лікарський альвеоліт;

Змішаним (рис. 11): туберкульоз. гістіоцитоз.

При діагностиці раку легені метод БАЛ має перевагу

Таблиця 3. Цитологічні показники БАС у нормі та їх зміни при різних патологіях (за даними ОгеП М. е1 а!., 2000)

Альвеолярні макрофаги Лімфоцити Нейтрофіли Еозинофіли Плазмоцити Гладкі клітини Відношення CD4+/CD8+

Нормальні значення

Некурці 9,5-10,5* 0,7-1,5* 0,05-0,25* 0,02-0,08* 0* 0,01-0,02* 2,2-2,8

85-95% 7,5-12,5% 1,0-2,0% 0,2-0,5% 0% 0,02-0,09%

Курці 25-42* 0,8-1,8* 0,25-0,95* 0,10-0,35* 0* 0,10-0,35* 0,7-1,8

90-95% 3,5-7,5% 1,0-2,5% 0,3-0,8% 0% 0,02-1,0%

Неінфекційні хвороби

Саркоїдоз Т = =/Т - =/Т Т/=/4

ЕАА “Пінисті” МФ ТТ Т =/Т +/- ТТ 4/=

Лікарський “Пінисті” МФ ТТ Т Т +/- ТТ 4/=

альвеоліт

ІФА Т Т/ТТ Т - Т =

ОБОП “Пінисті” МФ Т Т Т -/+ =/Т 4

Еозінофільна Т = ТТ +/- =/Т 4

пневмонія

Альвеолярний "Пінисті" МФ Т = = - Н.д. Т/=

протеїноз

Хвороби з'єдна- Т =/Т =/Т - =/Т Т/=/4

тельної тканини

Пневмоконіози ВКВ (частки) Т Т =/Т - =/Т Т/=/4

Дифузне альвео- Забарвлення = / Т Т = / Т - Н.д. =

лярна кровотеча на Fe: +++

ОРДС Забарвлення на Fe: + Т ТТ Т - =/Т 4/=

Злоякісні пухлини

Аденокарцинома = = = - = =

Раковий лімфангіїт Т Т/= Т/= -/+ Т/= 4/=

Гемобластози Т Т Т -/+ Т 4/=

Інфекції

Бактеріальні ВКВ (бактерії) = ТТ Т – Н.д. =

Вірусні ВКВ Т Т Т - Н.д. Т/=

Туберкульоз ВКВ (мікобактерії) Т = Т - Т =

ВІЛ ВКВ Т Т Т/= - Н.д. 4

Позначення: МФ – макрофаги, ВКВ – внутрішньоклітинні включення; показник: Т – підвищений; ТТ – значно підвищений; 4-знижений; =/Т – не змінений, рідше підвищений; Т/=/4 - може бути підвищений, знижений або змінений; Т/ТТ – підвищений, рідше значно підвищений; Т/= - підвищено, рідше не змінено; 4/= - знижений, рідше не змінений; = - не змінено; - Ні; -/+ - зустрічаються рідко; +/- зустрічаються; Н.Д. - немає даних.

* Дані представлені в абсолютних числах х104мл-1.

перед дослідженням мокротиння щодо виявлення пухлинних клітин, так як матеріал може бути по-

лучен з тієї частки або сегмента, де локалізується пухлина. БАЛ дає можливість з більшою ймовірністю

діагностувати периферичні пухлини, включаючи бронхіолоальвеолярний рак (рис. 12).

Мал. 10. Еозінофільний тип цитограми БАС, кристали Шар-ко-Лейдена. Забарвлення по Романівському. х200.

Мал. 11. Змішаний тип цитограми БАС: підвищення частки лімфоцитів, нейтрофілів, еозинофілів. Забарвлення по Романівському. х1000, масляна іммерсія.

Мал. 13. БАС при хронічному бронхіті: наявність циліндричних війчастих клітин, нейтрофілів, скупчення кокової флори. Забарвлення по Романівському. х1000, масляна іммерсія.

Мал. 14. Мікобактерії туберкульозу у БАС. Забарвлення по Цілю-Ніль-Сіну. х1000, масляна іммерсія.

Мал. 15. Псевдоміцелій гриба Candida albicans у БАС. Забарвлення по Романівському. х200.

Цитобактеріоскопічний метод дозволяє виявити і напівкількісно оцінити вміст у БАС бактерій (рис. 13), мікобактерій (рис. 14) і грибів (рис. 15). Ці результати (бактерії можуть бути диференційовані за Грамом) є основою для призначення відповідної антибактеріальної терапії до отримання результатів бактеріологічного дослідження. У казуїстич-

Мал. 16. Значне підвищення числа нейтрофілів у БАС, численні найпростіші типи амеб. Забарвлення по Романівському. х200.

Дослідження БАС дозволяє оцінити ступінь активності запального процесу при інфекційних захворюваннях та ефективність терапії, що проводиться. Низький рівень активності запалення характеризується збільшенням у БАС частки нейтрофілів у межах 10%,

середня – до 11-30%, висока – понад 30%.

Використання гістохімічних методів вивчення клітин БАЛ можливе за їх високої життєздатності (понад 80%).

Висновок

При оцінці виявлених у БС та БАС змін слід дотримуватись певних правил та пам'ятати про наступне:

Виявлені зміни характерні лише для досліджуваного сегмента, тому до них треба ставитись обережно, якщо процес не має дифузного характеру;

Виявлені зміни притаманні даного моменту часу;

Оскільки легені відчувають у собі вплив одночасно багатьох чинників (куріння, полютанти та інших.), необхідно завжди виключати можливість впливу цих чинників в розвитку легеневої патології.

Черняєв А.Л., Самсонова М.В. Патологічна анатомія легень: Атлас/За ред. Чучаліна А.Г. М., 2004.

Шапіро Н.А. Цитологічна діагностика захворювань легень: Кольоровий атлас. Т. 2. М., 2005.

Baughman R.P Bronchoalveolar Lavage. St. Louis, 1992.

Costabel U. Atlas of Bronchoalveolar Lavage. L., 1998.

Drent M. та ін. // Eur. Resp. Monograph. V 5. Mon. 14. Huddersfield, 2000. P. 63.

Книги Видавничого дому “АТМОСФЕ

Амеліна Є.Л. та ін. Мукоактивна терапія /

За ред. А.Г. Чучаліна, А.С. Бєлевського

У монографії підсумововані сучасні уявлення про будову та функціонування мукоциліарного кліренсу, його порушення при різних захворюваннях органів дихання, методах дослідження; розглядаються основні лікарські та нелікарські способи корекції мукоциліарного кліренсу при бронхолегеневій патології. 128 с., іл.

Для лікарів широкого профілю, терапевтів, пульмонологів, студентів медичних вишів.

Ідея промивання бронхів для випорожнення від вмісту належить Klin та Winternitz (1915), які проводили БАЛ під час експериментальної пневмонії. У клініці бронхоальвеолярний лаваж був уперше виконаний Yale у 1922 р. як терапевтична маніпуляція, а саме для лікування отруєння фосгеном з метою видалення рясого секрету. Vincente Garcia у 1929 р. використовував від 500 мл до 2 л рідини при бронхоектазах, гангрені легені, сторонніх тілах дихальних шляхів. Galmay у 1958 р. застосував масивний лаваж при післяопераційних ателектазах, аспірації шлункового вмісту та наявності крові у дихальних шляхах. Broom у 1960 р. промив бронхів через інтубаційну трубку. Потім почали використовувати двопросвітні трубки.

У 1961 р. Q.N. Myrvik та співавт. в експерименті використовували промивання дихальних шляхів для отримання альвеолярних макрофагів, що вважатимуться народженням важливого діагностичного методу - бронхоальвеолярного лаважу. Вперше вивчення лаважної рідини, отриманої через жорсткий бронхоскоп, зробив R.I. Keimowitz (1964) для визначення імуноглобулінів. TN. Finley та співавт. (1967) використовували балонний катетер Метра для отримання секрету та його вивчення у хворих з хронічною обструктивною хворобою легень. У 1974 р. HJ. Reynolds та H.H. Newball вперше отримали рідину для вивчення під час фібробронхоскопії, виконаної під місцевою анестезією.

Бронхоальвеолярний лаваж є додатковим дослідженням для встановлення характеру легеневого захворювання. Бронхоальвеолярний лаваж є процедурою, при якій бронхоальвеолярна область респіраторного тракту промивається ізотонічним розчином натрію хлориду. Це метод отримання клітин та рідини з глибоко розташованих відділів легеневої тканини. Бронхоальвеолярний лаваж необхідний як фундаментальних досліджень, так клінічних цілей.

В останні роки частота патологічних процесів, основним симптомом яких є задишка, що наростає, значно зросла.

Діагностичний бронхоальвеолярний лаваж показаний пацієнтам, у яких при рентгенографії органів грудної порожнини виявлено неясні зміни у легенях, а також дифузні зміни. Дифузні інтерстиціальні захворювання легень становлять найбільші труднощі клініцистів, оскільки їх етіологія часто невідома.

Показаннями до бронхоальвеолярного лаважу є як інтерстиціальні інфільтрації (саркоїдоз, алергічний альвеоліт, ідіопатичний фіброз, гістіоцитоз X, пневмоконіози, колагенози, карциноматозний лімфангоїт), так і альвеолярний оз, еозинофільний пульмоніт, облітеруючий бронхіоліт).

Неясні зміни можуть бути інфекційною, неінфекційною, злоякісною етіологією. Навіть у випадках, коли лаваж не є діагностичним, за результатами його можна припустити діагноз, і тоді увага лікаря буде сфокусована на потрібних подальших дослідженнях. Наприклад, навіть у нормальній лаважній рідині висока ймовірність виявлення різних порушень. Надалі бронхоальвеолярний лаваж потенційно використовується у встановленні ступеня активності захворювання, для визначення прогнозу та необхідної терапії.

З кожним роком бронхоальвеолярний лаваж все частіше застосовується і в лікуванні різних захворювань легень, таких як цистофіброз, альвеолярний мікролітіаз, альвеолярний протеїноз, ліпоїдна пневмонія.

Після огляду всіх бронхів вводять бронхоскоп в сегментарний або субсегментарний бронх. Якщо процес локалізовано, то промивають відповідні сегменти; при дифузних захворюваннях рідину вводять у бронхи середньої частки чи язичкові сегменти. Загальна кількість клітин, одержуваних при промиванні цих відділів, вища, ніж при лаважі нижньої частки.

Процедуру виконують в такий спосіб. Бронхоскоп підводять до гирла субсегментарного бронха. Як важливу рідину використовують стерильний ізотонічний розчин хлориду натрію, підігрітий до температури 36-37°С. Рідина встановлюють через короткий катетер, введений через біопсійний канал бронхоскопа, і відразу аспірують в силіконізовану ємність. Не рекомендується використовувати звичайний скляний стаканчик, оскільки до його стін прилипають альвеолярні макрофаги.

Зазвичай вводять по 20-60 мл рідини багаторазово, всього 100 – 300 мл. Об'єм одержуваного змиву становить 70-80% від обсягу введеного фізіологічного розчину. Отриманий бронхоальвеолярний лаваж відразу ж відправляють до лабораторії, де центрифугують при 1500 об/хв протягом 10 хвилин. З осаду готують мазки, які після висушування фіксують метиловим спиртом або сумішшю Никифорова, а потім забарвлюють за Романовським. У світловому мікроскопі з використанням масляної техніки підраховують не менше 500-600 клітин, диференціюючи альвеолярні макрофаги, лімфоцити, нейтрофіли, еозинофіли та ін клітини.

Бронхоальвеолярний лаваж, взятий з осередку деструкції, не підходить для вивчення патогенетичних механізмів захворювання, оскільки містить клітинний детріт, велику кількість нейтрофілів, внутрішньоклітинні ферменти та інші елементи розпаду тканини. Тому для вивчення клітинного складу БАС необхідно брати змив із сегментів легені, що належать до деструкції.

Не аналізується БАС, що містить більше 5% бронхіального епітелію та/або 0,05 х 10 клітин на 1 мл, оскільки, згідно з дослідженнями W. Eschenbacher та співавт. (1992) ці показники характерні для змивів, отриманих з бронхів, а не з бронхоальвеолярного простору.

Бронхоальвеолярний лаваж є простим, неінвазивним та добре переносимим дослідженням. Було лише одне повідомлення у пресі про пацієнта, який помер на тлі гострого набряку легень та септичного шоку внаслідок бронхоальвеолярного лаважу. Автори висловлюють припущення, що блискавичне погіршення стану цього пацієнта пов'язане з масивним звільненням медіаторів запалення, результатом чого з'явилися набряк легень та поліорганна недостатність.

Більшість повідомлень про ускладнення бронхоальвеолярного лаважу пов'язана з ускладненнями при виконанні бронхоскопії або залежать від об'єму і температури рідини, що вводиться. До ускладнень, пов'язаних із БАЛ, відноситься кашель під час процедури, транзиторна лихоманка через кілька годин після дослідження. Загальний відсоток ускладнень бронхоальвеолярного лаважу не перевищує 3%, підвищується до 7% при виконанні трансбронхіальної біопсії та досягає 13% у тих випадках, коли виконується відкрита біопсія легені.

Лаваж бронхоальвеолярний діагностичний - метод дослідження, що забезпечує отримання клітинних елементів, білкових та інших речовин з поверхні найдрібніших бронхів та альвеол шляхом заповнення субсегменту легені ізотоничним розчином з подальшою його аспірацією. Діагностичний субсегментарний бронхоальвеолярний лаваж зазвичай проводиться під час бронхофіброскопії під місцевою анестезією після підведення бронхофіброскопа до гирла субсегментарного бронха. Через канал бронхофіброскопа субсегментарний бронх інстилюється 50-60 мл ізотонічного розчину. Рідина, що надходить з просвіту бронха, що є бронхо-альвеолярним змивом, аспірують через канал бронхофіброскопа в поліетиленовий стаканчик. Інстиляцію та аспірацію повторюють 2-3 рази. В аспірованій рідині, очищеної від слизу шляхом фільтрування через марлю, досліджуються клітинний та білковий склад, функціональна активність альвеолярних макрофагів. Для вивчення клітинного складу бронхоальвеолярний змив центрифугується. З осаду виготовляються мазки, які забарвлюються гематоксилін-еозином або за Романовським. Діагностичний бронхоальвеолярний лаваж найчастіше застосовується для визначення активності дисемінованих процесів у легкому. Ознакою високої активності ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту є значне збільшення у бронхоальвеолярному змиві числа нейтрофілів, а при саркоїдозі та екзогенному алергічному альвеоліті – зростання числа лімфоцитів.

ЛАВАЖ БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНИЙ ЛІКУВАЛЬНИЙ

Спосіб лікування захворювань легень, заснований на ендобронхіальному введенні великої кількості ізотонічного розчину та вимиванні згустків слизу, білкового та іншого вмісту дрібних бронхів та альвеол. Лікувальний бронхоальвеолярний лаваж може бути виконаний через бронхоскоп або двопросвітну трубку інтубації. Процедура зазвичай провадиться під наркозом. Штучна вентиляція легень у своїй здійснюється інжекційним способом. Ізотонічний розчин послідовно інстилюється в кожен пайовий або сегментарний бронх через керований катетер і відразу ж аспірується разом з в'язким секретом, що вимивається, і згустками слизу. Бронхоскопічна методика частіше застосовується у хворих на бронхіальну астму в астматичному статусі. Для промивання бронхів використовують 500-1500 мл ізотонічного розчину. Аспірувати зазвичай вдається близько 1/3 – 1/2 введеного об'єму рідини. Показання до лікувального бронхоальвеолярного лаважу у хворих на бронхіальну астму виникають рідко, оскільки комплекс інших лікувальних заходів зазвичай дозволяє купірувати астматичний статус.

Лікувальний бронхоальвеолярний лаваж через двопросвітну трубку інтубації проводиться при однолегеневій штучній вентиляції. У просвіт інтубаційної трубки в головний бронх проводиться катетер, через який здійснюються інстиляція та аспірація ізотонічного розчину. Одномоментно в легеню вводиться 1000-1500 мл розчину, назад аспірується 90-95% об'єму рідини, що вводиться. Процедура повторюється кілька разів. Загальний обсяг рідини, що вводиться, варіює від 3-5 до 40 л. Тотальний бронхоальвеолярний лаваж через двопросвітну трубку інтубації є найбільш ефективним способом лікування ідіопатичного альвеолярного протеїнозу.

Довідникз пульмонології / За ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосєєва, А. Г. Хоменка. - Л.: Медицина