Визначення голосового тремтіння Найбільш інформативна пальпація щодо голосового тремтіння. Голосове тремтіння - це відчуття вібрації грудної клітини, яке отримують руки лікаря, накладені на грудну клітину пацієнта, коли останній голосним і низьким голосом вимовляє слова зі звуком "р" (наприклад "тридцять три", "раз, два, три" тощо). д.). Коливання голосових зв'язок передається в грудну клітину за рахунок повітря, що знаходиться в трахеї, бронхах та альвеолах. Для визначення голосового тремтіння необхідно, щоб бронхи були прохідні, а легенева тканина прилягала до грудної стінки. Тремтіння грудної клітки перевіряється одночасно двома руками над симетричними ділянками грудної клітки послідовно спереду та ззаду. При визначенні голосового тремтіння спереду хворий перебуває у положенні стоячи чи сидячи. Лікар розташовується спереду від хворого та обличчям до нього. Дослідник кладе обидві руки з випрямленими та зімкнутими пальцями долонною поверхнею на симетричні ділянки передньої грудної стінки поздовжньо, щоб кінчики пальців розташовувалися у надключичних ямках. Кінчики пальців слід злегка притиснути до грудній клітці. Хворому пропонується сказати голосно "тридцять три". При цьому лікар, зосередивши увагу на відчуттях у пальцях, повинен вловити вібрацію (тремтіння) під ними та визначити, чи однакова вона під обома руками. Потім лікар змінює положення рук: поклавши праву руку на місце лівої, а ліву - на місце правої, він пропонує ще раз голосно вимовити "тридцять три". Він знову оцінює свої відчуття та порівнює характер тремтіння під обома руками. На підставі такого дворазового дослідження остаточно визначають, чи однаково голосове тремтіння над обома верхівками чи над якоюсь із них воно переважає.
Аналогічно перевіряється голосове тремтіння спереду в підключичних областях, бічних відділах і ззаду - у над-, між- та підлопаткових областях. Цей метод дослідження дозволяє пальпаторно визначити проведення звукових коливань поверхню грудної клітини. У здорової людиниголосове тремтіння у симетричних ділянках грудної клітки однаково, у патологічних умовах виявляється його асиметрія (посилення чи ослаблення). Посилення голосового тремтіння зустрічається при тонкій грудній клітці, синдромі ущільнення. легеневої тканини(пневмонії, пневмосклерозі, туберкульозі легень), компресійному ателектазі, за наявності порожнин та абсцесів, оточених ущільненою легеневою тканиною. Ослаблення голосового тремтіння буває при синдромі підвищеної легкості легеневої тканини (емфіземі легень), наявності рідини або газу плевральної порожнини(гідроторакс, пневмотораксі, ексудативному плевриті, гемотораксі), наявності масивних спайок. Пальпацією також вдається визначити шум тертя плеври (при рясних і грубих відкладеннях фібрину), сухі хрипи, що дзижчать при бронхітах і своєрідний хрускіт при підшкірній емфіземі.
Голосове тремтіння являє собою коливання грудної клітки, що виникають при розмові і відчуваються пальпаторно, які передаються на неї з вібруючих голосових зв'язок по стовпу повітря в трахеї і бронхах. При визначенні голосового тремтіння хворий гучним низьким голосом (басом) повторює слова, що містять звук "р", наприклад: "тридцять три", "сорок три", "трактор" або "Арарат". Лікар у цей час кладе долоні плазом на симетричні ділянки грудної клітки, злегка притискає до них пальці і визначає вираженість вібруючих струсів грудної стінки під кожною з долонь, порівнюючи отримані з обох боків відчуття між собою, а також з голосовим тремтінням на сусідніх ділянках. При виявленні неоднакової вираженості голосового тремтіння на симетричних ділянках й у сумнівних випадках положення рук слід змінити: праву руку покласти місце лівої, а ліву - місце правої і повторити дослідження.
При визначенні голосового тремтіння на передній поверхні грудної клітки хворий стоїть з опущеними руками, а лікар встає перед ним і кладе долоні під ключицями так, щоб долоні лежали на грудині, а кінці пальців були направлені назовні (рис. 37а). Потім лікар просить хворого підняти руки за голову і кладе свої долоні на бічні поверхні грудної клітки таким чином, щоб пальці були розташовані паралельно ребрам, а мізинці лежали на рівні V ребра (рис. 37б). Далі лікар встає за хворим і кладе долоні зверху на надпліччя так, щоб підстави долонь лежали на острах лопаток, а кінчики пальців знаходилися в надямкових ямках (рис. 37в).
Після цього пропонує хворому трохи нахилитися вперед, опустивши голову, і схрестити руки на грудях, поклавши долоні на плечі. При цьому лопатки розходяться, розширюючи міжлопатковий простір, який лікар пальпує, поклавши долоні поздовжньо з обох боків від хребта (рис. 37г). Потім кладе долоні в поперечному напрямку на підлопаткові області безпосередньо під нижніми кутами лопаток так, щоб основи долонь знаходилися біля хребта, а пальці були направлені назовні і розташовувалися по ходу міжреберій (рис. 37д).
У нормі голосове тремтіння виражене помірно, в цілому однакове на симетричних ділянках грудної клітки. Однак, зважаючи на анатомічні особливості правого бронха, голосове тремтіння над правою верхівкою може бути дещо сильнішим, ніж над лівою. При деяких патологічних процесах у системі органів дихання голосове тремтіння над ураженими ділянками може посилюватися, слабшати чи повністю зникати.
Посилення голосового тремтіннявідбувається при поліпшенні проведення звуку в легеневій тканині і визначається локально над ураженим ділянкою легкого. Причинами посилення голосового тремтіння можуть бути велике вогнище ущільнення та зниження легкості легеневої тканини, наприклад, при крупозній пневмоній, інфаркті легені або неповному компресійному ателектазі. Крім того, голосове тремтіння буває посиленим над порожнинним утворенням у легкому (абсцес, туберкульозна каверна), але тільки у випадку, якщо порожнина великих розмірів розташована поверхнево, повідомляється з бронхом і оточена ущільненою легеневою тканиною.
Поступово ослаблене, ледь відчутне, голосове тремтіння над усією поверхнею обох половин грудної клітини спостерігається у хворих на емфізему легень. Слід, однак, враховувати, що голосове тремтіння може бути незначно вираженим над обома легкими і за відсутності будь-якої патології в системі органів дихання, наприклад, у хворих з високим або тихим голосом, потовщеною грудною стінкою.
Ослаблення або навіть зникнення голосового тремтінняможе бути також обумовлено відтісненням легені від грудної стінки, зокрема, скупченням повітря або рідини в плевральній порожнині. У разі розвитку пневмотораксу ослаблення або зникнення голосового тремтіння спостерігається над усією поверхнею стисненої повітрям легені, а при випоті в плевральну порожнину - зазвичай в нижніх відділах грудної клітки над місцем скупчення рідини. При повному закритті просвіту бронха, наприклад, внаслідок його обтурації пухлиною або здавлення ззовні збільшеними лімфатичними вузлами, голосове тремтіння над відповідним даним бронхом ділянкою легені (повний ателектаз) відсутня.
Спочатку визначають ступінь резистентності грудної клітки, потім обмацують ребра, міжреберні проміжки та грудні м'язи. Після цього досліджують феномен голосового тремтіння. Хворого досліджують у положенні стоячи чи сидячи. p align="justify"> Резистентність (пружність) грудної клітини визначають по опору її здавленню в різних напрямках. Спочатку лікар долоню однієї руки кладе на грудину, а долоня іншої - на міжлопатковий простір, при цьому обидві долоні повинні розташовуватися паралельно один одному і знаходитися на одному рівні. Поштовховоподібними рухами здавлює грудну клітину в напрямку ззаду наперед (рис. 36а).
Потім аналогічним чином по черзі здавлює в переднезадньому напрямку обох половин грудної клітини на симетричних ділянках. Після цього кладуть долоні на симетричні ділянки бічних відділів грудної клітки та здавлюють її в поперечному напрямку (рис. 36б). Далі, поклавши долоні на симетричні ділянки правої та лівої половин грудної клітини, послідовно обмацують ребра та міжреберні проміжки спереду, з боків та ззаду. Визначають цілісність та гладкість поверхні ребер, виявляють болючі ділянки. За наявності хворобливості у якомусь міжребер'ї обмацують весь міжреберний проміжок від грудини до хребта, визначаючи довжину ділянки хворобливості. Зазначають, чи змінюється біль при диханні та нахилах тулуба убік. Грудні м'язи обмацують шляхом захоплення їх у складку між великим та вказівним пальцями.
У нормі грудна клітка при здавленні пружна, податлива, особливо у бічних відділах. При обмацуванні ребер цілісність їх не порушена, гладка поверхня. Пальпація грудної клітки безболісна.
Наявність підвищеного опору(ригідність) грудної клітки тиску, що надається на неї, спостерігається при значному плевральному випоті, великих пухлинах легень і плеври, емфіземі легень, а також при окостененні реберних хрящів. старечому віці. Болючість ребер на обмеженій ділянці може бути обумовлена їх переломом або запаленням окістя (періостит). При переломі ребра в місці хворобливості, що пальпаторно виявляється, при диханні з'являється характерний хрускіт, внаслідок зміщення кісткових уламків. При періоститі в області болючої ділянки ребра промацуються його потовщення та нерівність поверхні. Періостит III-V ребер зліва від грудини (синдром Тітце) може імітувати кардіалгію. У хворих, які перенесли рахіт, у місцях переходу кісткової частини ребер у хрящову пальпаторно нерідко визначаються потовщення - "рахітичні чотки". Дифузна болючість всіх ребер і грудини при пальпації і биття по них часто буває при захворюваннях кісткового мозку.
Болючість, що виникає при пальпації міжреберій, може бути викликана ураженням плеври, міжреберних м'язів або нервів. Біль, обумовлений сухим (фібринозним) плевритом, нерідко виявляється більш ніж в одному міжребер'ї, але не на всьому протязі міжреберних проміжків. Такий локальний біль посилюється під час вдиху і при нахилі тулуба у здоровий бік, проте він слабшає, якщо обмежити рухливість грудної клітки шляхом здавлення її з обох боків долонями. У деяких випадках у хворих на сухий плеврит при пальпації грудної клітки над ураженою ділянкою можна відчути грубий шум тертя плеври.
У разі ураження міжреберної миші болючість при пальпації виявляється на всьому протязі відповідного міжреберного проміжку, а при міжреберній невралгії пальпаторно визначаються три больові точкиу місцях поверхневого розташування нерва: у хребта, на бічній поверхні грудної клітки та у грудини.
Для міжреберної невралгії та міозиту міжреберних м'язів також характерний зв'язок болю з диханням, проте він посилюється при нахилі у хвору сторону. Виявлення хворобливості при обмацуванні грудних м'язів вказує на їх ураження (міозит), яке може бути причиною скарг хворого на біль у прекордіальній ділянці.
У хворих із значним випотом у плевральну порожнину у ряді випадків вдається пальпаторно визначити потовщення шкіри та пастозність над нижніми відділами відповідної половини грудної клітки (симптом Вінтриха). При пошкодженні легеневої тканини може розвинутись підшкірна емфізема грудної клітки. В цьому випадку візуально визначаються ділянки припухлості підшкірної клітковинипри пальпації яких виникає крепітація.
Голосове тремтіння являє собою коливання грудної клітки, що виникають при розмові і відчуваються пальпаторно, які передаються на неї з вібруючих голосових зв'язок по стовпу повітря в трахеї і бронхах.
При визначенні голосового тремтіння хворий гучним низьким голосом (басом) повторює слова, що містять звук "р", наприклад: "тридцять три", "сорок три", "трактор" або "Арарат". Лікар у цей час кладе долоні плазом на симетричні ділянки грудної клітки, злегка притискає до них пальці і визначає вираженість вібруючих струсів грудної стінки під кожною з долонь, порівнюючи отримані з обох боків відчуття між собою, а також з голосовим тремтінням на сусідніх ділянках. При виявленні неоднакової вираженості голосового тремтіння на симетричних ділянках й у сумнівних випадках положення рук слід змінити: праву руку покласти місце лівої, а ліву - місце правої і повторити дослідження.
При визначенні голосового тремтіння на передній поверхні грудної клітки хворий стоїть з опущеними руками, а лікар встає перед ним і кладе долоні під ключицями так, щоб долоні лежали на грудині, а кінці пальців були направлені назовні (рис. 37а).
Потім лікар просить хворого підняти руки за голову і кладе свої долоні на бічні поверхні грудної клітки таким чином, щоб пальці були розташовані паралельно ребрам, а мізинці лежали на рівні V ребра (рис. 37б).
Після цього пропонує хворому трохи нахилитися вперед, опустивши голову, і схрестити руки на грудях, поклавши долоні на плечі. При цьому лопатки розходяться, розширюючи міжлопатковий простір, який лікар пальпує, поклавши долоні поздовжньо з обох боків від хребта (рис. 37г). Потім кладе долоні в поперечному напрямку на підлопаткові області безпосередньо під нижніми кутами лопаток так, щоб основи долонь знаходилися біля хребта, а пальці були направлені назовні і розташовувалися по ходу міжреберій (рис. 37д).
У нормі голосове тремтіння виражене помірно, в цілому однакове на симетричних ділянках грудної клітки. Однак, зважаючи на анатомічні особливості правого бронха, голосове тремтіння над правою верхівкою може бути дещо сильнішим, ніж над лівою. При деяких патологічних процесах у системі органів дихання голосове тремтіння над ураженими ділянками може посилюватися, слабшати чи повністю зникати.
Посилення голосового тремтіння відбувається при поліпшенні проведення звуку в легеневій тканині і визначається локально над ураженим ділянкою легені. Причинами посилення голосового тремтіння можуть бути велике вогнище ущільнення та зниження легкості легеневої тканини, наприклад, при крупозній пневмоній, інфаркті легені або неповному компресійному ателектазі. Крім того, голосове тремтіння буває посиленим над порожнинним утворенням у легкому (абсцес, туберкульозна каверна), але тільки у випадку, якщо порожнина великих розмірів розташована поверхнево, повідомляється з бронхом і оточена ущільненою легеневою тканиною.
Поступово ослаблене, ледь відчутне, голосове тремтіння над усією поверхнею обох половин грудної клітини спостерігається у хворих на емфізему легень. Слід, однак, враховувати, що голосове тремтіння може бути незначно вираженим над обома легкими і за відсутності будь-якої патології в системі органів дихання, наприклад, у хворих з високим або тихим голосом, потовщеною грудною стінкою.
Ослаблення або навіть зникнення голосового тремтіння може бути обумовлено відтісненням легені від грудної стінки, зокрема, скупченням повітря або рідини в плевральній порожнині. У разі розвитку пневмотораксу ослаблення або зникнення голосового тремтіння спостерігається над усією поверхнею стисненої повітрям легені, а при випоті в плевральну порожнину - зазвичай в нижніх відділах грудної клітки над місцем скупчення рідини.
При повному закритті просвіту бронха, наприклад, внаслідок його обтурації пухлиною або здавлення ззовні збільшеними лімфатичними вузлами, голосове тремтіння над відповідним даним бронхом ділянкою легені (повний ателектаз) відсутня.
На відміну від дорослих, голос у дітей слабкий і завжди має високу тональність, внаслідок чого визначення голосового тремтіння у них важко. Крім того, воно визначається у дітей, які вже добре вимовляють букву "р". У дітей раннього вікуголосове тремтіння визначати краще при гучному крику або плачі.
Посилення голосового тремтіннявизначається при патологічних процесах у легеневій тканині, що супроводжуються ущільненням її, що буває при пневмоніях зливного характеру, а також при утворенні порожнин у легенях.
Однак ослаблення голосового тремтіння може залежати від причин, не пов'язаних із патологічними процесами в органах дихання, а також від таких факторів, як ожиріння (товста жирова підшкірна клітковина), набряклість шкіри, різка фізична слабкість.
За допомогою пальпації грудної клітки можна іноді визначити шум тертя плеври. Цей феномен легше виявляється при грубих фібринозних накладеннях на плевральних листках та в дитячому віціспостерігається рідко.
При пальпації грудної клітки можна виявити і ознаки підшкірної емфіземи як характерного похрустування.
Зміни меж часток легень та рухливості легеневих країв. Визначення цих показників має певне діагностичне значення при захворюваннях легень та плеври.
За даними Ю. Ф. Домбровської (1957), межа правої легені спереду проходить по пахвовій лінії - IX ребро, по сосковій лінії - V ребро; лівої легені - по пахвовій лінії - IX ребро.
Ззаду межі правої та лівої легені проводять на рівні остистого відростка X-XI грудних хребців.
За даними кафедри пропедевтики дитячих хвороб ІІ Московського ордена Леніна державного медичного інституту ім. Н. І. Пирогова, верхня межа легень залежить від віку дитини. Так, у дітей до 7-8 років вона не виходить за межі грудини, а отже, не визначається. Що стосується нижньої межі, то вона розташовується на наступному рівні: по сосковій лінії праворуч - VI ребро; ліворуч - ліве легеня огинає серце, відходить від грудини лише на рівні IV ребра і круто спускається вниз; по середній пахвовій лінії праворуч - VIII ребро, по лопатковій лінії праворуч - IX-X ребро, ліворуч - X ребро; по навколохребцевій лінії і праворуч, і ліворуч – на рівні остистого відростка XI грудного хребця.
Для діагностики уражень легень велике значеннямає знання топографії часток легень. Як відомо, ліва легка складається з двох часток, права - з трьох. На передню поверхню грудної клітини проектується зліва верхня частка, праворуч - верхня і середня (умовною межею між ними є IV ребро), на бічні поверхні грудної клітини зліва проектуються дві частки, праворуч - три частки; на задню поверхню проектуються верхня і нижня частки з обох боків (кордоном між ними є лінія, що з'єднує III грудний хребець з точкою перетину IV ребра із задньою пахвовою лінією). Діагностичне значення має визначення ширини полів Креніга, тобто смуги ясного перкуторного звуку шириною до 6 см, що йде від плеча до шиї. Ліворуч поле Креніга дещо ширше, ніж праворуч (рис. 24).
Зміна меж легень переважно стосується положення нижньої і висоти розташування верхівок легень, отже, ширини полів Кренига.
Усунення нижньої межі легень вниз визначається розширенням легень чи опущенням їх. Опущення легень спостерігається досить рідко. Воно може бути при значному ентероптозі та низькому стоянні діафрагми. Найчастіше зустрічається розширення легенів внаслідок таких захворювань, як емфізема легень, бронхіальна астма(Особливо на висоті нападу), хронічний застій крові в малому колі кровообігу. При розвитку останнього легенева тканина втрачає свою еластичність. Нижні межі легень опускаються донизу при паралічі діафрагмального нерва.
Помилкове одностороннє зміщення нижньої межі легені з'являється при пневмотораксі (хибне тому, що тимпанічний звук, що визначається при перкусії, пояснюється поширенням повітря в нижній плевральний синус, що створює враження розширення легені). Однак найлегше відтісняється вгору повітрям, що накопичилося в плевральній порожнині.
Зміщення нижньої межі легень вгору може виявлятися при зменшенні маси найлегших внаслідок зморщування та рубцювання нижніх часток (подібні процеси розвиваються при туберкульозі легень, хронічної пневмонії, як результат деструктивної стафілококової пневмонії). Зміщення відбувається також при скупченні рідини в плевральній порожнині, в результаті якого легеня відтісняється догори (конфігурація нижньої межі легень при цьому залежить від характеру плевральної рідини), при піднятті діафрагми вгору внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску (асцит, метеоризм, ожиріння, пухлини черевної порожнини, гепатомегалія, спленомегалія), ущільненні нижньої частки легені в результаті крупозної пневмоніїабо зливних бронхопневмонічних вогнищ (внаслідок цього процесу створюється ілюзія підняття легеневого краю вгору через тупість легеневого звуку над інфільтративними осередками).
Зміщення верхівок легень вгору та розширення полів Креніга спостерігаються при емфіземі легень, під час нападу бронхіальної астми.
Зміщення верхівок легень вниз, а отже, і звуження полів Креніга відбувається при рубцювання тканини легень у результаті туберкульозного процесу, при інфільтративних процесах у верхівках легень.
При емфіземі легень відзначається зміна передніх країв легень, оскільки розширення легень у своїй патологічному процесі сприяє прикриттю області серця легеневої тканиною. Результатом є зменшення серцевої тупості. Зміщення передніх країв легень назовні спостерігається при рубцевих змінах у легенях та відтісненні легень розширеним серцем при кардіомегалії різного походження. Подібні зміни передніх країв легень виникають при пухлинах у середостінні, при випітних перикардитах. Ці захворювання, як правило, супроводжуються підвищенням внутрішньогрудного тиску, що викликає незначне спад легеневої тканини.
Рухливість легеневих країв при деяких захворюваннях обмежується, що використовується з діагностичною метою. Проте визначення цього клінічного показника практично неможливо здійснити у дітей раннього віку.
Основними патологічними процесами, які обмежують або повністю припиняють рухливість легеневих країв, є емфізема легенів, бронхіальна астма, рубцювання легеневої тканини, викликане туберкульозом легень або хронічною пневмонією, набряк легень, плевральні спайки, гідроторакс, пневмоторакс, обліковка, пневмоторакс, обліковка.
ПальпаціяУ завдання пальпації грудної клітки входять визначення хворобливості, еластичності грудної клітки та визначення голосового тремтіння.
Визначення хворобливості грудної клітки проводиться у положенні хворого сидячи чи стоячи. Найчастіше пальпацію проводять двома руками, одночасно накладаючи кінчики пальців обох рук на симетричні ділянки грудної клітки.
Таким чином, послідовно пальпують надключичні області, ключиці, підключичні області, грудину, ребра та міжреберні проміжки, потім бічні відділи грудної клітини і далі над-, між- та підлопаткові області.
При необхідності у ослаблених хворих болючість можна визначати і однією рукою, досліджуючи вказані ділянки грудної клітки праворуч та ліворуч. Іншою рукою при цьому притримують тулуб хворого.
При виявленні ділянки хворобливості його обмацують докладніше, за необхідності двома руками (для виявлення хрускоту уламків ребер, крепітації тощо); при цьому відзначають зміну болю на висоті входу, виходу, нахилах тулуба у хвору та здорову сторони. Для диференціювання болю, зумовленого ураженням м'язів грудної клітини, грудні м'язи та м'язи спини досліджують, захоплюючи їх у складку між великим та вказівним пальцями.
Еластичність грудної клітки визначають при здавлюванні її в переднезадньому та бічному напрямках ( рис.2.50а). Долоню однієї руки кладуть на грудину, а іншу долоню в області міжлопаткового простору. Натискання роблять переважно основою долонь досить енергійними, пружинистими рухами (1-2 рази).
Потім долоні розташовують на симетричних ділянках бічних відділів грудної клітини паралельно ходу ребер і проводять здавлювання в бічному напрямку ( рис.2.50б).
ПАМ'ЯТАЙТЕ:
Еластичність грудної клітки в основному залежить від ступеня окостеніння реберних хрящів і визначається відчуттям опору грудної клітки при її здавленні. Найбільш частими причинамизниження еластичності (збільшення ригідності) грудної клітки є емфізема легень, масивні ущільнення легеневої тканини та деякі захворювання плеври, зокрема, ексудативний плеврит.
Визначення голосового тремтіння - це метод оцінки проведення низькочастотних звукових коливань, що виникають при вимовленні хворим слів, що містять звук "р" ("тридцять три", "сорок чотири" і т.д.) на поверхню грудної клітки. Пальпацію здійснюють кінчиками пальців обох рук, які розташовують на строго симетричних ділянках грудної клітки в надключичних, підключичних областях, бічних відділах і далі в над-, між- та підлопаткових областях ( рис.2.51).
Для уточнення отриманих результатів доцільно повторювати дослідження у тих областях при зміненому положенні рук: праву руку покласти місце лівої, а ліву – місце правої.
Визначення голосового тремтіння ґрунтується на здатності тканин проводити коливання, що виникають при напрузі голосових зв'язок. Пальпаторне відчуття вібрації на поверхні грудної клітки залежить від характеристики коливань голосових зв'язок (амплітуда, частота та ін.) та властивостей тканин, що приводять коливання до рук, що пальпують, лікаря.
Дещо добре проводяться коливання до рук лікаря, залежить від прохідності бронхіального дерева, щільність легеневої паренхіми, наявність перешкоди при переході коливань з тканин або меншої щільності (феномен розділу провідних середовищ, де коливання значною мірою послаблюються).
Перкусія
Перкусія легенів - це нанесення на грудну клітину перкуторних ударів, що приводять підлягаючі органи в коливальні рухи, фізичні характеристики яких (тривалість звукових коливань, їх частота, амплітуда та темброве забарвлення) залежать від щільності органу, еластичності його структур та вмісту повітря.
Загальні правила перкусії легень
Положення лікаря та хворого має бути зручним для дослідження.
Палець-плесиметр щільно притискається до шкіри.
Палець-молоточок перпендикулярний пальцю-плесиметру.
Права рукапаралельна лівої (променево-зап'ясткові суглоби розташовуються один над одним).
Наносяться 2 уривчасті перкуторні удари через короткі часові інтервали.
Рухи руки здійснюються тільки в променево-зап'ястковому суглобі.
Руки лікаря мають бути теплими.
Порівняльна перкусія легень
Порівняльна перкусія застосовується визначення характеру патологічних змінлегких та плевральної порожнини і використовується для діагностики цілого ряду бронхолегеневих синдромів.
Техніка порівняльної перкусії має низку особливостей.
Проводять порівняння характеру перкуторних звуків, одержаних на симетричних ділянках грудної клітки.
Наносять перкуторні удари середньої сили або приймають гучну перкусію. Гучність перкуторного звуку може змінюватись в залежності від товщини підшкірної клітковини, ступеня розвитку мускулатури, глибини розташування патологічного процесута інших причин.
Перкусія проводиться міжребер'ям.
Далі перкутують у правому, другому та третьому міжребер'ях праворуч і ліворуч по серединно-ключичній лінії. Нижче рівня III межреберья зліва розташована серцева тупість, тому подальше дослідження проводять лише нижніх відділах правої половини грудної клітини. Перкутують в четвертому і п'ятому міжребер'ї праворуч, порівнюючи звуки між собою, а при необхідності з перкуторними звуками в інших міжребер'ях.
Положення лікаря та хворого при перкусії легень спереду показано на малюнку 2.60.Хворий стоїть чи сидить, руки опущені вздовж тулуба, м'язи не напружені, дихання рівне та неглибоке. Лікар проводить перкусію, як правило, стоячи праворуч від пацієнта.
Послідовність порівняльної перкусії бічних поверхонь грудної клітки представлена на малюнку 2.61.Палець-плесиметр розташований паралельно ходу ребер.
При перкусії пахвових областей зручно ставити палець-плесиметр нижче за межу волосистої частини, а потім разом зі шкірною складкою зміщувати його вгору.
Послідовність порівняльної перкусії легень позаду представлена на малюнку 2.63.Спочатку перкутують надлопаткові області, для чого палець-плесиметр встановлюють трохи вище остюка лопатки і паралельно їй, наносять перкуторні удари послідовно праворуч і зліва (а). При цьому хворий стоїть, опустивши руки вздовж тулуба, м'язи не напружені.
Потім перкутують міжлопаткові області. Палець-плесиметр розташовується паралельно хребту біля краю лопаток, послідовно праворуч і ліворуч (б).
Руки хворого просять схрестити на грудях, поклавши долоні на плечі, при цьому лопатки розходяться, розширюючи міжлопатковий простір.
Положення лікаря та хворого при перкусії легень ззаду показано на малюнку 2.64.
Топографічна перкусія легень
Топографічну перкусію застосовують визначення верхніх і нижніх кордонів легені, і навіть рухливості нижнього краю легких.
Визначення висоти стояння верхівок (верхньої межі легені . Палець-плесиметр розташовують у надключичній ямці праворуч, паралельно ключиці. Перкусію проводять від середини ключиці вгору та медіально у напрямку до соскоподібного відростка скроневої кістки, Зміщуючи палець-плесиметр на 0,5-1 см ( рис.2.66а). Виявивши місце переходу ясного легеневого перкуторного звуку в тупий і відзначивши його за пальцем, зверненого до легеневого звуку, вимірюють відстань від верхнього краю ключиці (на рівні її середини) до знайденої межі легень. У нормі ця відстань становить 3-4 см. Також проводять визначення зліва, порівнюючи отримані результати.
Положення лікаря та хворого при визначенні висоти стану верхівок легень видно на малюнку 2.66б.
ПАМ'ЯТАЙТЕ:
Під час проведення топографічної перкусії слід пам'ятати відомі правила.
Перкусія проводиться точно за топографічними лініями ( див. рис.2.7).
Сила перкуторного удару – тиха (поширення коливань на 3-4 см
Глибока тканин).
Перкусію проводять по ребрах і міжребер'ям.
Напрямок перкусії – від легеневого до тупого звуку. Палець-плесиметр
При цьому переміщують під час перкусії паралельно межі очікуваної.
Тупості.
Кордон легені відзначають по краю пальця, зверненому до легеневого
Звуку (єдиний виняток становить визначення дихальної
Екскурсії нижнього краю легень за максимального виходу).
При визначенні висоти стояння верхівок легені ззаду палець-плесиметр розташовують над остю лопатки. Перкусію проводять у напрямку до точок, розташованих на рівні остистого відростка VII. шийного хребцяна 3-4 см у бік від нього ( малюнку 2.67а). Знайдену точку переходу ясного легеневого звуку в тупий описують як верхній кордонлегені позаду. У нормі верхівки легень ззаду перебувають лише на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Положення лікаря та хворого при визначенні висоти стояння верхівки легень ззаду показано на малюнку 2.67блікар знаходиться ззаду від хворого, руки якого вільно опущені вздовж тулуба, голова трохи нахилена вперед.
При визначення ширини полів Креніга (малюнку 2.68а)палець-плесиметр розташовують по верхньому краютрапецієподібного м'яза, на її середині. Перкутують спочатку в медіальному напрямку, переміщуючи палець-плесиметр на 0,5-1,0 см до притуплення, де відзначають кордон. Потім повторюють топографічну перкусію від вихідного положення пальця-плесиметра у напрямку плечового суглобадо притуплення, де також зазначають кордон.
Положення лікаря та хворого при визначенні ширини полів Креніга показано на малюнку 2.68б.Хворий сидить або стоїть, лікар розташовується позаду пацієнта.
Ширина полів Креніга в нормі дорівнює 5-8 см.
Визначення нижніх меж легень проводять по топографічних лініях праворуч і зліва, причому зліва по парастернальній і серединно-ключичні лінії кордону легень не визначають через наявну тут серцеву тупість.
Техніка визначення нижнього краю легень по парастернальній і серединно-ключичній лініях справа представлена на малюнку 2.69.Лікар знаходиться праворуч і трохи попереду від пацієнта. Палець-плесиметр розташовують горизонтально і, починаючи від рівня III ребра, перкутують по притупленню перкуторного звуку. Хворий стоїть чи сидить, руки опущені вздовж тулуба ( малюнку 2.69в).
Потім лікар просить хворого підняти руки за голову і послідовно перкутує по передній, середній та задній пахвових лініях ( малюнку 2.70 а,б,в), відзначаючи знайдені межі.
Опис знайдених нижніх меж легень виробляють за рівнем відповідних ребер, міжреберій та остистих відростків хребців, для чого використовують описані вежі анатомічні орієнтири на грудній клітці.
Заключним етапом топографічної перкусії є визначення екскурсії нижнього краю легень . При необхідності її визначають за всіма топографічними лініями, проте частіше це дослідження обмежується лише задньою пахвовою лінією праворуч і ліворуч, де екскурсія легень найбільша.
Визначення дихальної екскурсії нижнього краю легені по задній пахвовій лінії складається з трьох моментів ( малюнку 2.72):
перкусія при спокійному диханні (кордон відзначається по краю пальця-плесиметра, зверненого до легеневого звуку);
перкусія при затримці дихання на висоті глибокого вдиху ( межа легенівідзначається по краю пальця-плесиметра, зверненого до легеневого звуку);
перкусія при затримці дихання після максимального виходу (кордон легені відзначається по краю пальця-плесиметра, зверненого до тупого звуку).
Аускультація
Аускультація легень – це вислуховування акустичних явищ, що виникають у грудній клітці у зв'язку з нормальною чи патологічною роботою органів. У процесі аускультації необхідно оцінити основні дихальні шуми, побічні (додаткові) дихальні шуми та бронхографію.
Основні правила аускультації легень:
У приміщенні, де проводиться аускультація, має бути тихо та тепло.
По можливості хворий займає вертикальне положення(якщо дозволяє стан хворого, оголений до пояса)
Стетоскоп щільно та герметично притискають до грудної стінки.
У кожній точці аускультації вислуховують 2-3 дихальні цикли.
ПАМ'ЯТАЙТЕ:
Звуки низької частотикраще проводиться при використанні стетоскопа без мембрани, особливо з широкою лійкою, і при слабкому тиску стетоскопа на шкіру.
^ Звуки високої частоти краще вислуховувати фонендоскопом з мембраною, при сильному тискуйого на шкіру або стетоскоп з вузькою лійкою.
Послідовність аускультації легень спереду, у бічних відділах та ззаду представлена на малюнках 2.74-2.76.
При вислуховуванні фонендоскоп встановлюється по черзі на симетричних ділянках грудної клітки праворуч і ліворуч практично в тих самих зонах, що і при проведенні порівняльної перкусії.
Слід пам'ятати, що при проведенні аускультації легень у бічних відділах грудної клітки руки хворого піднято за голову. При аускультації ззаду голова хворого трохи опущена, руки схрещені на грудях. Переміщення фонендоскопа грудною клітиною слід проводити в послідовності, вказаній на малюнках.
Для оцінки основних дихальних шумів проводять вислуховування у зазначених зонах на тлі спокійного дихання хворого через ніс. За наявності додаткових дихальних шумів вдаються до спеціальним прийомамдля уточнення характеру звуків: просять хворого глибоко дихати ротом, вислуховують дихання на тлі форсованого вдиху та видиху, після відкашлювання, лежачи на боці або спині, щільніше притиснувши фонендоскоп, імітують вдих, використовують та інші діагностичні прийоми.
Виявлені зміни дихання та побічні дихальні шуми описують, використовуючи прийняті топографічні орієнтири на грудній клітці (над-, підключичні області, пахвові області, над-, між-, підлопаткові області, рівень відповідних ребер тощо).
