Характеризується жовтоплямистим очним дном, зване жовтоплямистою дистрофією, є аномалією зони сітківки. Воно бере свій початок від пігментного епітелію і виражається з двох сторін віковому періоді 10-20 років.
Хвороба розтлумачена К. Штаргардтом на самому початку 20 століття, як недуга макулярної зони, яка передається у спадок.
Вона характеризується офтальмоскопічною картиною, що має ознаки поліморфізму: «бита бронза», «бичаче око», дистрофія хоріоїди і так далі.
За допомогою методу визначення гена, лише виходячи з його розташування в геномі, був виділений головний локус гена, що називається ABCR, що визначає хворобу Штаргардта і вираженого у світлосприйнятливих сенсорних нейронахсітківки. У разі аутосомно-домінантного виду спадковості захворювання визначено розміщення дефектних генів у хромосомах 13q та 6q14.
ВІДЕО
Симптоматика та діагностування хвороби Штаргардта
Підсумки генетичного вивчення, що проводиться в Останнім часом, Говорять про те, що, незважаючи на відмінності в сукупності проявів хвороби, пігментний ретиніт, захворювання Штаргардта, жовтоплямисте очне дно і руйнування на молекулярному рівні, що залежить від віку, провокуються алельними аномаліями локусу ABCR.
Аномалія «бичаче око» офтальмоскопічно визначається темною плямою в центрі, навколо якої розташоване широке кільце гіпопігментації – за ним, як правило, знаходиться кільце надпігментації. На ФАГ, у разі простої аномалії, на фоні області без відхилень визначаються місця без флюоресценції або гіпофлюоресценції з помітними хоріокапілярами. З погляду будови, характерне підвищення частки барвника в центрі очного дна, атрофія прилеглої пігментної тканини сітківки та збільшення пігментної тканини. Позбавлення флуоресценції в макулярній зоні обумовлюється скупченням в пігментному епітелії сітківки ліпофусцину, що є флюоресцеїном. У той самий час гликолипопротеид ліпофусцин знижує окисне властивість лізосом і підвищує pH тканин пігментного епітелію сітківки, що веде до втрати їхньої мембранної цілісності.
Іноді діагностується рідкісний різновид жовтоплямистої дистрофії, що не має відхилень у макулярній зоні. При такій формі захворювання між макулою і екватором спостерігається велика кількість плям жовтого кольору різних форм, Розташування яких може бути досить різним - вони можуть поєднуватися або бути роздільними. З часом забарвлення, форма та розміри їх можуть змінюватись, на ФАГ може змінюватися картина: зони з гіперфлюоресценцією перетворюються на зони з гіпофлюоресценцією, що вказує на зменшення пігментної тканини сітківки.
У всіх, хто страждає на захворювання Штаргардта, діагностуються часткові або повні центральні худоби. різних розмірівтип яких залежить від проходження процесу. У разі жовтоплямистої дистрофії зорове поле може мати нормальні показникиза відсутності відхилень у макулярній зоні.
У більшості пацієнтів фіксується як при дейтеранопії, червоно-зеленої дихромазії, але можуть бути більш виражені форми. У разі наявності жовтоплямистої аномалії відмінність кольорів може бути в порядку.
Контрастна сприйнятливість простору при хворобі Штаргардта має великі відхилення у всьому охопленні частот із чималим зменшенням у місці середніх та абсолютним позбавленням у місці великих хвильових значень – патерн колбочкової дисфункції. Контрастна сприйнятливість у центрі сітківки у межах 6-10 градусів немає.
На вихідних етапах хвороби Штаргардта та жовтоплямистої аномалії показники при електроретинографії та електроокулографії є нормальними. При більш складних етапах колбочкові компоненти знижуються на електроретинографії, а на електроокулографії вони трохи нижче за норму. Місцева електроретинографія дає незадовільні результати вже на ранніх етапах хвороби та переходить у нефіксовану форму в ході розвитку захворювання.
Спосіб діагностування, що виключає всілякі фактори, невластиві захворювання, потрібно здійснювати з переважаючою аномалією западини, що розвивається. жовтої плямисітківки, розташованої в центрі, колбочковою, колбочко-паличковою та паличко-колбочковою аномалією, Х-сцеплснним ретиношизисом, вителіформною макулярною аномалією, отриманими медикаментозними аномаліями, у разі гострої інтоксикації в період виношування.
Хвороба Штаргардта є однією з найпоширеніших центральних спадкових макулярних дистрофій та становить до 7% усіх ретинальних дистрофій. Незважаючи на чітко описані в літературі клінічні та офтальмоскопічні критерії хвороби Штаргардта та інших спадкових дистрофій сітківки, нерідко те саме захворювання описується різними лікарями під різними найменуваннями або, навпаки, в єдине поняття поєднуються дуже далекі форми. Автори обстежили 32 пацієнти (64 очі) з передбачуваним діагнозом «хвороба Штаргардта». Під час проведення диференціальної діагностики діагноз було підтверджено 31,3% випадків.
Modern possibilities of differential diagnosis of the disease Stargardt
Розділ Shtargardt є одним з найбільших загальних hereditary центральної основної дистрофії і до 7% всіх ретинальних дистрофій. Недостатньо добре описані в літературі клінічних і офтальмоскопічних критеріїв Shtargardt`s disease and ther hereditary retinal distrophies, often one and the same disease described by different doctors with different names or, alternatively, combined in single concept of. Автівки вивчили 32 пацієнтів (64 роки) з оцінкою diagnosis of the disease Shtargardt. В різних diagnosis of diagnosis був затверджений в 31.3% cases.
Спадкові абіотрофії сітківки характеризуються клінічним поліморфізмом та генетичною гетерогенністю. В даний час описано близько 50 клінічних фенотипів спадкових абіотрофій сітківки, представлених понад 100 генетичними варіантами. Проблема ранньої діагностикиспадкових дистрофій була і залишається актуальною в медичному та соціальні відносини. Це пов'язано з тим, що спадкові дистрофії сітківки, навіть при своєчасному виявленні та адекватному лікуванні, рано призводять до слабобачення, і, як наслідок, виникають складнощі у самообслуговуванні хворих та їх соціальної адаптації.
Хвороба Штаргардта (БШ) є однією з найпоширеніших центральних спадкових макулярних дистрофій та становить до 7% усіх ретинальних дистрофій. БШ, зазвичай, діагностується першому чи другому десятилітті життя. Захворювання дебютує зниженням гостроти центрального зору, наявністю абсолютної або відносної центральної худоби, порушенням колірного зору. Відзначається поступове зниження частотних та амплітудних показників фотопічної електроретинографії (ЕРГ) на тлі збережених скотопічних компонентів ЕРГ. Клінічно БШ характеризується розвитком атрофії фоторецепторного шару та ретинального пігментного епітелію (РПЕ) у макулярній ділянці з характерним металевим блиском, відсутністю макулярного та фовеального рефлексів (рис. 1).
Малюнок 1. Очне дно лівого ока пацієнтки Ш., 17 років. Ліве око. Діагноз OU: хвороба Штаргардта. Зір 0,8 н/к. Ослаблення фізіологічного рефлексу в макулярній ділянці. Зміни симетричні на обох очах. При проведенні молекулярно-генетичного дослідження зразків ДНК знайдено мутацію Gly1961Glu у компаунд-гетерозиготному стані.
У літературі нерідко поєднують терміни БШ і фундус флавімакулятус (ФФ), підкреслюючи цим передбачувану єдність походження. Так само, як і БШ, ФФ діагностується на першому чи другому десятилітті життя. Відзначаються порушення колірного зору, переважно за рахунок зеленого та червоного кольорів, при периметрії відносні та абсолютні скотоми у проекції заднього полюса сітківки. ЕРГ реєструє зниження амплітуди хвилі b глобальної ЕРГ, частота ритмічної ЕРГ знижена в 2-3 рази, амплітудні показники локальної ЕРГ на червоний колір відсутні, на синій та зелений – знижено. Характерними офтальмоскопічними ознаками ФФ є деколорація дисків зорових нервів з скроневої сторони, незначне звуження артерій, макулярний і фовеальний рефлекси незначно деформовані, макула плоска, фовеа погано диференціюється, «металевий блиск», люса - «Плями», що розрізняються в межах одного очного дна за формою, розміром, непрозорістю, щільністю, а іноді і по видимій глибині. Серед різних геометричних форм переважали круглі чи лінійні.
Для БШ характерний аутосомно-рецесивний тип успадкування, хоча описаний і рідкісний аутосомно-домінантний, що не має особливостей фенотипних проявів.
Таблиця 1.
Генетичні варіанти хвороби Штаргардта
| Тип наслідування | ||
| АР* |
ABCA4 |
|
| АР |
CNGB3 |
|
| АД** |
ELOVL4 |
|
| АТ |
Примітка: АР* – аутосомно-рецесивний тип успадкування. АТ** - аутосомно-домінантний тип успадкування
Значну роль забезпеченні ранньої діагностики БШ грає проведення молекулярно-генетичного аналізу, спрямованого пошук мутацій у вже відомих генах . Встановлено, що мутації у гені АВСA4 є причиною розвитку чотирьох клінічно поліморфних абіотрофій сітківки: БШ, ФФ, змішаної пігментної та центральної пігментної абіотрофії сітківки.
Незважаючи на чітко описані в літературі клінічні та офтальмоскопічні критерії тих чи інших спадкових дистрофій сітківки, нерідко те саме захворювання описується різними лікарями під різними найменуваннями або, навпаки, в єдине поняття об'єднуються дуже далекі форми.
Помилка діагностики БШ – досить часте явище у поліклінічних умовах. За даними деяких авторів із 40 хворих, обстежених за один рік, діагноз БШ був поставлений під сумнів у 12 (30%).
Останні досягнення в галузі обробки зображень на основі нових технологій, таких як оптична когерентна томографія (ОКТ) дозволяють виявити структури, що раніше не ідентифікуються. ГКТ високої роздільної здатності дозволяє в природних умовах диференційовано оцінювати стан шарів сітківки та виявляти мікроструктурні зміни (рис. 2).
Рисунок 2. Оптична когерентна томографія лівого ока пацієнтки Ш., 17 років. Діагноз OU: хвороба Штаргардта. Зір 0,8 н/к. В області фовеа дефект зовнішніх сегментів фоторецепторів. Різке витончення фоторецепторного шару. Витончення сітківки парафовеально. Зміни симетричні на обох очах
Крім якісного аналізу, ГКТ дозволяє провести кількісну оцінку товщини фовеа у пацієнтів з БШ. Але аналіз клітин РПЕ в природних умовах до певного часу був неможливий. Сьогодні реєстрація аутофлюоресценції (АФ) надає in vivo інформацію про рівень та розподіл ліпофусцинових гранул (ЛГ) у клітинах РПЕ. Відомо, що ЛГ накопичуються як із віком, так і при різних спадкових та дегенеративних захворюваннях сітківки (рис. 3).
Рисунок 3. Реєстрація аутофлюоресценції на лівому оці пацієнтки Ш., 17 років. Діагноз OU: хвороба Штаргардта. Зір 0,8 н/к. Зниження фізіологічної гіпоаутофлюоресценції у макулярній ділянці. Дифузно розсіяні ділянки гіпераутофлюоресценції в макулярній ділянці, що свідчать про накопичення ЛГ у клітинах РПЕ. Зміни симетричні на обох очах
Цінність діагностики, як відомо, полягає в розпізнаванні захворювання в найбільш ранній стадії. Наприклад, за наявності ознак центральної дегенерації сітківки найчастіше ставиться діагноз БШ, тоді як подібні клінічні прояви характерні й інших моногенних спадкових захворюваньсітківки, наприклад, колбочкової дегенерації та початковій стадіїрозвитку колбочко-паличкової дегенерації.
клінічна картиназахворювання у порівнянні з результатами досліджень та молекулярно-генетичним аналізом допомагають правильній постановці діагнозу.
Ціль.Аналіз спектра нозологічних форм центральних дистрофій сітківки у пацієнтів з діагнозом БШ при напрямі, оцінка діагностичної цінності комплексу сучасних дослідженьвключаючи високотехнологічні.
Матеріали та методи.Було обстежено 32 пацієнти (64 очі), з них 19 жінок та 13 чоловіків, з передбачуваним діагнозом хвороба Штаргардта. 27 сімей мали поодинокі випадки захворювання, в одній сім'ї - 2 хворих на сибс, і одна сім'я з аутосомно-домінантною формою у двох поколіннях. за національному складудосліджувану групу становили росіяни (79%), чеченці (9%), лезгіни (3%), вірмени (3%), цигани (3%). Мінімальний вік пацієнта на момент обстеження – 7 років, максимальний – 52 роки. Усім пацієнтам проводився комплекс клінічних та молекулярно-генетичних досліджень. Клінічні дослідження включали візометрію, статичну периметрію, перевірку зору на кольори (поліхроматичні таблиці Рабкіна), електрофізіологічні дослідження міжнародному стандарту, Що включає реєстрацію фотопічної та скотопічної ЕРГ, змішаної, що мелькає ЕРГ на 30 Гц (RETI-port/scan 21, Roland Consult, Germany). Додатково проводили оптичну когерентну томографію (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss Meditec Inc. Dublin, USA), флюоресцентну ангіографію та реєстрацію аутофлюоресценції на ретинальному ангіографі HRA-2 (Heidelberg, Німеччина). Всім пацієнтам проводилося молекулярно-генетичне дослідження зразків ДНК з метою пошуку трьох найчастіших мутацій Gly863Ala, Ala1038Val, Gly1961Glu в гені ABCА4.
Результати та обговорення
За результатами наших досліджень, усі пацієнти були поділені на 3 групи. До першої групи увійшли пацієнти (n=10, 31,3%) із підтвердженим діагнозом БШ. Другу групу (n=10, 31,3%) склали хворі, яким за результатами клінічних дослідженьбуло встановлено діагноз ФФ. До третьої групи (n=12, 37,5%) увійшли пацієнти з іншими клінічними діагнозами.
Обстежені І групи мали типову офтальмоскопічну картину БШ. За даними анамнезу, захворювання маніфестувало зниженням гостроти центрального зору в середньому 14,5 років (5-25 років). На момент огляду гострота зору становила 0,25 (0,02-0,8). У всіх виявлені порушення кольорового зору на червоний та зелений кольори. У 9 випадках було зафіксовано абсолютну центральну худобу до 10º. Нормальна змішана ЕРГ зареєстрована у 7 пацієнтів (14 очей), субнормальна – у 3 (6 очей). У всіх пацієнтів було зареєстровано нормальну скотопічну ЕРГ. У всіх пацієнтів виявлено зменшення товщини сітківки в ділянці фовеа, яка склала 129±31,2 мкм. При реєстрації аутофлюоресценції у всіх пацієнтів було зареєстровано зниження фізіологічної гіпоаутофлюоресценції в макулярній ділянці, з одночасним посиленням патологічної, яка, як правило, має форму витягнутого овалу. При оцінці площі патологічної гіпоаутофлюоресценції вона склала в середньому 1,91 мм (від 0,36 до 5,43 мм). У I групі з 10 пацієнтів мутації в гені ABCA4 були виявлені у 5. Gly1961Glu у компаунд-гетерозиготному стані у 4 пацієнтів, Ala1038Val у гомозиготному стані у одного пацієнта.
Обстежені ІІ групи мали типову офтальмоскопічну картину ФФ. За даними анамнезу, у всіх пацієнтів захворювання маніфестувало зниженням гостроти центрального зору в середньому 14,1 року (5-30 років). На момент огляду гострота зору 0,15 (0,03-0,4). У всіх виявлені порушення кольорового зору на червоний та зелений кольори. У випадках було зафіксовано абсолютну центральну худобу від 10º до 20. Змішана та скотопічна ЕРГ у всіх пацієнтів були субнормальні. У всіх пацієнтів виявлено зменшення товщини сітківки в ділянці фовеа, яка склала 125±21,8 мкм. При реєстрації аутофлюоресценції у всіх пацієнтів було зареєстровано зниження фізіологічної гіпоаутофлюоресценції в макулярній ділянці, з одночасним посиленням патологічної, яка, як правило, має форму витягнутого овалу. При оцінці площі патологічної гіпоаутофлюоресценції вона склала в середньому 6,6 мм (від 0,47 до 24,66 мм). У ІІ групі з 10 пацієнтів при молекулярно-генетичному дослідженні зразків ДНК мутації були виявлені у 8. Всі мутації були в компаунд-гетерозиготному стані: Ala1038Val – у 4, Gly1961Glu – у 3, Gly863Ala – у одного пацієнта.
У ІІІ групу увійшли пацієнти, нозологічний спектр патології яких представлений у таблиці 2.
Таблиця 2.
Розподіл фенотипів захворювань сітківки та знайдених мутацій у обстежених пацієнтів
| Клінічний діагноз |
Загальна кількість хворих | Часті мутації в гені ABCA4 (кількість хворих) |
| БШ | ||
| ФФ | ||
| Змішана пігментна абіотрофія | ||
| Ювенільна ретиношизис | ||
| Центральна хоріоретинальна безпігментна абіотрофія сітківки типу «бичаче око» | ||
| Жовтоплямиста центральна дистрофія у вигляді метелика | ||
| Змішана жовтоплямиста абіотрофія сітківки | ||
| Змішана хоріоретинальна абіотрофія | ||
| Макуліт неясної етіології, у стадії ремісії (вторинна макулодистрофія) | ||
| Центральна пігментна абіотрофія | ||
| ВСЬОГО: |
У ІІІ групіз 12 пацієнтів у 2 знайдено мутацію Ala1038Val, у компаунд-гетерозиготному та гомозиготному стані. Необхідно відзначити, що обидва пацієнти мали клініку змішаної пігментної абіотрофії сітківки. У 10 пацієнтів третьої групи, що залишилися, шукані мутації не виявлені.
Висновки
1. При проведенні диференціальної діагностики БШ з іншими спадковими та вторинними ураженнями макулярної області з використанням всього необхідного спектру діагностичного обладнаннядіагноз БШ було підтверджено лише у 31,3% випадків.
2. Оптична когерентна томографія та реєстрація аутофлюоресценції є необхідним та важливим доповненням до стандартного комплексу діагностичних досліджень, що проводяться при діагностиці БШ, що надають об'єктивну інформацію про рівень та характер патологічного процесу in vivo.
С.А. Борзенок, М.Ф. Шуригіна, О.В. Хлєбнікова, В.А. Соломін
МНТК «Мікрохірургія ока» ім. акад. С.М. Федорова» МОЗ РФ, м. Москва
Медико-генетичний науковий центрРАМН, м. Москва
Шуригіна Марія Федорівна – аспірант МНТК «Мікрохірургія ока» ім. С.М. Федорова
Література:
1. Гудзенко С.В., Хлєбнікова О.В., Беклеміщева Н.А. та ін. ДНК-діагностика спадкових абіотрофій сітківки, зумовлених мутаціями в гені АВСА4 // Медична генетика. – 2006. – Т. 5, № 9. – С. 37-41.
2. Хватова А.В., Мухай М.Б. Основні принципи медико-генетичного консультування населення зі спадковою офтальмопатологією у Тверській області // Офтальмологія. – 2007. – Т. 4, № 4. – С. 55-62.
3. Kaplan J., Gerber S., Larget-Piet D. та ін. Gene for Stargardt's disease (fundus flavimaculatus) maps до шорти arm of chromosome // Nat. Genet. – 1993. – Vol. 5. – P. 308-311.
4. Зольнікова І.В., Рогатіна Є.В. Дистрофія Штаргардта: клініка, діагностика, лікування // Клініцист. – 2010. – № 1. – С. 33-37.
5. Спадкові та вроджені захворюваннясітківки та зорового нерва/ За ред. А.М. Шамшинової. – М.: Медицина, 2001. – 528 с.
6. Klien B.A., Krill A.E. Fundus Flavimaculatus // American Journal of Ophthalmology. – 1967. – Vol. 64. - №1. - P. 3-23.
7. Krill A.E., Deutman A. Різні категорії з juvenile macular degeneration // Trans. Am. Ophtal. Soc. – 1972. – Vol. 70. – P. 220-245.
8. Michaelides M., Hunt D., Moore A. The genetics of inherited macular dystrophies// Journal of Medical Genetics. – 2003. – Vol. 40. – P. 641-650.
9. Шершевська С.Ф. Основні форми первинних та вторинних дистрофій жовтої плями (клініка, діагностика та деякі питання морфології): автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Новокузнецьк, 1970. – 30 с.
10. Шамшинова А.М. Локальна електроретинограма у клініці очних хвороб: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1989. – 42 с.
11. Gerth C., Zawadzki RJ, Choi S.S. Visualization of Lipofuscin Accumulation in Stargardt Macular Dystrophy by High-Resolution Fourier-Domain Optical Coherence Tomography // Arch. Ophthalmol. – 2007. – Vol. 125. – P. 575.
12. Delori F.C., Keihauer C., Sparrow J.R. Origin of Fundus Autofluorescence // Atlas of fundus autofluorescence imaging. – Springer, 2007. – P. 17-25.
13. Терапевтична офтальмологія: посібник для лікарів / за ред. М.Л. Краснова, Н.Б. Шульпін. - М: Медицина, 1985. - 558 с.
Хвороба Штаргардта 1 типу (Stargardt disease, STGD)і абіотрофія сітківки типу Франческетті (фундус флавімакулятус (FFM) або жовтопляме очне дно)відносяться до спадкових абіотрофій сітківки - гетерогенної групи спадкових захворювань сітківки ока, обумовлених дегенеративними змінами фоторецепторних клітин пігментного епітелію і призводять до значного зниження гостроти зору. Хвороба Штаргардта одна із найчастіших спадкових дистрофій макулярної області сітківки.
STGD, що є класичним прикладом центральної пігментної дегенераціїсітківки, проявляється у дитячому та молодому віці (7-20 років). Захворювання дебютує зниженням гостроти центрального зору, як правило, у віці 7-9 років, потім повільно прогресує з приєднанням грубих порушень відчуття кольору на всі кольори. Зміни на очному дні, хоч і поліморфні, характеризуються появою в обох очах пігментованих круглих точок, ділянок депігментації та атрофії пігментного епітелію сітківки, що поєднуються часто з білувато-жовтими плямами в парамакулярній зоні. Зміни у вигляді жовтувато-білих точок і смуг зі змінами в макулярній області або без них A. Franceschetti позначив терміном "fundus flavimaculatus"(Абіотрофія сітківки типу Франческетті). У літературі терміни «хвороба Штаргардта» і «фундус флавімакулятус» нерідко поєднують, підкреслюючи цим передбачувану єдність походження. Клінічними проявами STGDтакож є зниження гостроти зору, втрата колірного зору, фотофобія, парацентральна худоба та слабка адаптація до темряви. Гістологічно захворювання характеризується надмірним накопиченням ліпофусцин-подібної речовини в пігментному епітелії сітківки, головним чином тих його ділянках, які мають у своєму складі колбочкові фоторецептори.
STGD та FFMуспадковуються за аутосомно-рецесивним типом, коли дитина отримує за геном з мутацією від обох батьків. Частота захворювання становить 1 випадок на 10000 новонароджених.
Одною з генетичних причин, що призводить до спадкових абіотрофій сітківки, є пошкодження гена ABCA4 (АВСR).
ABCR є специфічним білком нейросенсорних клітин сітківки, необхідним для їх нормального функціонування та зору. Ген ABCR розташовується в хромосомному регіоні 1р22.1-р21, складається з 50 екзонів, кодує 2273 амінокислоти та має довжину ~ 150 т.зв.п.
На сьогоднішній день відомо понад 400 різних мутацій у гені ABCA4, що призводять до спадкових абіотрофій сітківки.
Мутації у гені CNGB3можуть призводити до розвитку хвороби Штаргардта 1 типу. Ген CNGB3 знаходиться на довгому плечі хромосоми 8 (8q21.3) і складається з 18 екзонів. Цей ген кодує бета-3-субодиницю G-білка. G-білки експресуються у всіх клітинах організму та грають головну рольу передачі сигналів від множини рецепторів з поверхні клітини. Описано близько 40 мутацій. Мутації у гені CNGB3 також призводять до розвитку ахроматопсії тип 3.
Хвороба Штаргардта 3 типи (Stargardt disease 3, STGD3) (OMIM 600110) має клінічні прояви, подібні до хвороби Штаргардта 1 типу, але успадковується за аутосомно-домінантним типом, коли для прояву захворювання достатньо однієї мутації. Хвороба Штаргардта 3 типу викликається мутаціями у гені ELOVL4, що знаходиться на довгому плечі хромосоми 6 (6q14). Він кодує білок ELOVL4 (elongation of very long chain fatty acids-like 4), що бере участь у синтезі насичених та ненасичених жирних кислотз дуже довгим ланцюгом. Ген ELOVL4 складається із 6 екзонів. Описано 4 мутації, причому всі вони локалізовані в екзоні 6 генів ELOVL4. У Центрі Молекулярної Генетики проводиться пошук мутацій в гарячих точках (екзоні 6) гена ELOVL4 методом прямого автоматичного секвенування.
Хвороба Штаргардта провокує дегенеративний процес у жовтій плямі. Існує безліч хвороб, клініка яких схожа на дану патологію. Вони спричинені мутацією різних генів. Тому недугу відносять до категорії спадкових патологій.
Основним клінічним проявомзахворювання є дегенеративний процес у жовтій плямі, а також центральний ретиніт пігменту, що викликає падіння зору з розвитком центральної скотоми.
Особливості захворювання
Хвороба Штаргардта належить до рідкісних, але дуже важких патологій. Вона проявляється у молодому віці – від 6 до 20 років із частотністю 1:20000 осіб. В іншій віковій категорії патологія, як правило, не зустрічається. Наслідки хвороби катастрофічні. Не виключена повна втрата зору.
Захворювання має генетичну основу. Дистрофічний процес торкається макулярної області і бере початок в області епітелію пігменту, що веде до втрати зору. Процес має двосторонній характер.
Форми патології
Існує чітке розмежування патології на чотири види залежно від галузі локалізації зони запалення:
Дегенеративний процес може бути відзначений:
- у середній периферичній зоні;
- у макулярній області;
- у парацентральній зоні.
Також існує змішана форма захворювання, яка передбачає локалізацію запалення в центральній частині очей та на периферії.
Механізми розвитку захворювання
Причини захворювання описані лікарем К. Штаргардтом у першій половині ХХ ст. На честь нього і названо це захворювання. Патологія віднесена до макулярної області та, за твердженням вченого, передається в межах однієї родини у спадок. Зазвичай позначається поліморфна офтальмоскопічна картина, що має назву "атрофія "бита бронза", та ін.
За допомогою позиційного клонування був позначений головний локус гена, який викликає найбільш яскраво проявляється у фоторецепторах. У науці він отримав назву ABCR.
Основу терапії становить застосування стовбурових клітин жирової тканини хворої людини. Терапевтичний методбуло розроблено раніше вченим В.П. Філатовим. Завдяки інноваційній технології пацієнтам надається можливість відновлення втраченого зору та забезпечується повноцінне життя.
Доктором О. Д. Ромащенком було зареєстровано комплекс технологій у галузі біомедичної медицини та запатентовано такі способи :
- комбінований метод усунення вологої форми захворювання;
- комплексний метод паітогенетичної терапії центральної та тапеторетинальної дистрофії.
У якій клініці проводиться лікування?
Лікуванням найскладнішого захворювання займається офтальмологічний центр"Він Клінік". Центр знаходиться у такому місті, як Санкт-Петербург. Лікувати хворобу Штаргардта можна лише у цьому центрі, оскільки він є єдиним у Росії, де застосовується подібна технологія.
Чи безпечна терапія стовбуровими клітинами?
Фахівці можуть упевнено підтвердити, що терапія за технологією, розробленою О. Д. Ромащенком, абсолютно безпечна. Для терапії застосовуються клітини пацієнта, що унеможливлює їх відторгнення або розвитку інших негативних наслідків.
Висновок
Хвороба Штарградта дебютує у ранньому віці та швидко призводить до абсолютної втрати зору. У дуже поодиноких випадках, при успадкування за домінантним типом, зір падає повільними темпами. Пацієнтам рекомендується відвідування офтальмолога, прийом вітамінів та носіння сонцезахисних окулярів. Найефективнішим способом усунення патології вважається терапія у вигляді стовбурових клітин.
Хвороба Штаргардта небезпечне захворювання, яке зустрічається в медичної практикидоволі рідко. Воно може призводити до повної втрати зору і не піддається лікуванню. У народі патологію називають бичачим оком. Вона провокує руйнування центральної оболонки сітківки - жовтої плями, в якій локалізуються світлочутливі клітини.
Хвороба Штаргардта розвивається в дитячому віці. Зазвичай її діагностують у дітей 8-11 років, у підлітків – рідше.
Чому виникає пігментна дистрофія сітківки – причина хвороби Штаргардта.
До дегенерації сітківки ока при хворобі Штаргардта не призводять будь-які зовнішні фактори. Це генетично обумовлене захворювання, що абсолютно не залежить від статі. У цьому дітям хворих людей дистрофія Штаргардта передається який завжди.
Види хвороби Штаргардта
Залежно від локалізації та поширеності зони пігментної дегенерації сітківки хворобу Штаргардта класифікують на три форми:
- Центральну. В ході офтальмологічного обстеженняз'ясовується, що ушкоджені клітини, що у самому центрі жовтої плями ока. У пацієнта "випадає" центральний зір. Під час розгляду предметів він бачить темне більше плямау тому середині.
- Перицентральний. Захворювання вражає клітини, що знаходяться збоку від центральної плями – зверху, знизу, праворуч чи ліворуч від точки фіксації погляду. Суб'єктивно це проявляється в такий спосіб: розглядаючи якесь зображення, людина зауважує, що з його сторін випадає з поля зору, виглядає, як чорний місяць. З роками зона поразки набуває вигляду чорного кола.
- Змішану. Пігментна абіотрофія сітківки починається з середини центральної зорової плями і швидко зміщується в одну із сторін. В результаті очей стає повністю незрячим.
Як виявляється хвороба Штаргардта
Макулодистрофія Штаргардта, як ще називають описуване захворювання, починає давати себе знати, коли дитині виповнюється 6 або 7 років. Хворий починає скаржитися на чорну пляму, що спостерігає, коли дивиться на будь-які предмети. Воно заважає йому розглядати їх. Яскраві об'єкти насичених кольорів йому видно краще, бліді, чорно-білі – гірші. Ймовірно і зміна сприйняття звичної колірної гами.
Спочатку чорна пляма має невеликі розміри, але в міру прогресування захворювання її обсяг збільшується. Це може призвести до незворотної сліпоті, руйнування зорового нерва.
Як швидко прогресує хвороба Штаргардта
Передбачити перебіг хвороби складно. Вона може прогресувати повільно, потім завмирати. Коли ж пацієнт розслабиться і повірить, що його зір більше не погіршуватиметься, хвороба Штаргардта може заявити про себе з новою силою і за кілька років зумовити розвиток повної сліпоти.
Згідно зі статистичними даними, до 50 років у половини людей, які хворіють, зір дуже поганий - 20/200, тоді як норма виражається показником 20/20. У результаті воно знижується до позначки 20/400.
Оскільки при хворобі Штаргардта порушується робота органів зору, відмирають нервові тканини, виправити ситуацію за допомогою окулярів, контактних лінзі навіть методів сучасної рефракційної хірургії неможливо.
Діагностичні заходи при хворобі Штаргардта
Хвороба Штаргардта зустрічається в одного з 20 тисяч людей, тож у своїй медичній практиці з нею стикаються далеко не всі офтальмологи. Щоб зрозуміти, що у пацієнта саме це генетичне захворювання, лікар має провести комплексне обстеження та грамотну диференціальну діагностику. Вона містить в собі:
- Візометрію - визначення гостроти зору, коли людина дивиться в далечінь (зазвичай використовується спеціальна офтальмологічна таблиця з літерами).
- Тонометрію – вимірювання внутрішньоочного тиску.
- Рефрактометрію – оцінку оптичної сили органу зору.
- Вивчення кольору за допомогою спеціальних офтальмологічних таблиць Рабкіна.
- Периметрію – методику дослідження периферичного зору хворого.
- Електроокулографію - реєстрацію постійного потенціалу ока шляхом накладання спеціальних електродів, що фіксуються безпосередньо на ділянці нижньої повіки з обох сторін. Метод дає можливість встановити аномальні зміни у пігментованому епітелії сітківки, досліджувати фоторецептори.
- Офтальмоскопію - дослідження очного дна, кровоносних судин та сітківки.
- Електроретинографію – інформативний спосіб вивчення функціонального станусітківки ока.
- Кампіметрію – визначення центрального поля зору.
- Електрофізіологічне дослідження - спрямоване вивчення функцій сітківки, зорового нерва, оцінку стану кори мозку.
- Флюоресцентну ангіографію – методику вивчення судин, що живлять сітківку.
- ОТС (optical coherence tomography) - оптичну когерентну томографію, застосовувану виявлення захворювань сітківки і зорового нерва.
Одна з головних ознак захворювання – його старт у віці 6-8 років. Дитина скаржиться батькам на чорну пляму, яку постійно бачить. Під час огляду лікар виявляє у вічі пляму зниженої пігментації з темним центром. Навколо нього розташовуються пігментовані клітини. Візуально це нагадує око бика (звідси й пішла вище згадана народна назва).
У зоні жовтої плями є жовті або білуваті цятки різних розмірів і форм. З часом чіткі межі цих утворень зникають - вони стають розмитими, набувають сірого відтінку. Можуть повністю розсмоктуватись.
Не слід думати, що за хвороби Штаргардта хворий завжди сліпне дуже швидко. Дитина може довгий часмати гарну гостроту зору і відчувати труднощі тільки через погану адаптацію до пересування в умовах темряви.
Остаточно підтвердити чи спростувати попередній діагнозпри абіотрофії сітківки може бути молекулярно-генетична експертиза.
Лікування хвороби Штаргардта
Усунути причинні фактори та уникнути, таким чином, розвитку чи прогресування офтальмологічного захворювання неможливо. Зазвичай для поліпшення стану пацієнтів та уповільнення патологічного процесу хворим призначають:
- Антиоксидантні препарати;
- Уколи амінокислоти таурін;
- Судинорозширювальні краплі;
- Гормональні розчини;
- Вітаміни (особливо важливі А, В, С, Е);
- Засоби поліпшення кровообігу.
З фізіотерапевтичних процедур офтальмолог може призначити електрофорез із застосуванням низки ліків, лазерну стимуляцію сітківки ока, ультразвук.
Радикальні методи лікування хвороби Штаргардта
Сьогодні активно використовують такі сучасні методики, як:
- Реваскуляризація сітківки;
- Аутологічна тканинна терапія.
У першому випадку хірург проводить установку в зону ураженої жовтої плями пучка, що складається з м'язових волокон. Це на деякий час зберігає зорову функцію, оскільки відбувається заміна атрофованого нерва Але пересадка не дозволяє уникнути сліпоти – з роками темна плямастає дедалі ширше.
Щодо аутологічної тканинної терапії, то це більш сучасна методика. Вона передбачає застосування стовбурових клітин, отриманих із власної жирової тканини хворого. Технологію розробив російський учений У. П. Філатов. Згідно з його теорією, лікувати хворобу Штаргардта потрібно на клітинному рівні.
Така терапія безпечна, тому що зруйновані клітини ока замінюють новими, здоровими.
Ризик їхнього відторгнення мінімальний, оскільки під час операції використовується не донорський матеріал, а матеріал, отриманий від самого пацієнта. Він швидко приживається та відновлює функції органів зору.
Сказати, що тканинна аутологічна терапія дає стовідсоткову гарантію відновлення зору не можна. Але на сьогоднішній день це єдина методика, яка добре протистоїть подальшого розвиткухвороби і допомагає покращити гостроту зору навіть тоді, коли хворий бачить навколишній світ дуже погано.
