ОВП поліомієліт. Гострий млявий параліч

гострий млявий параліч - будь-який випадок гострого млявого паралічу у дитини до 15 років (14 років 11 міс. 29 дн.), включаючи синдром Гійєна-Барре, або будь-яке паралітичне захворювання незалежно від віку при підозрі на поліомієліт;

гострий паралітичний поліомієліт, викликаний диким вірусом поліомієліту - випадок гострого млявого спинального паралічу з залишковими явищами на 60-й день після виникнення, при якому виділено "дикий" вірус поліомієліту (МКБ 10-А80.1.А80.2);

гострий паралітичний поліомієліт, асоційований з вакциною у реципієнта - випадок гострого млявого спинального паралічу з залишковими явищами на 60-й день, що виник, як правило, не раніше 4 і не пізніше 30 днів після прийому вакцини ОПВ, при якому виділений вірус поліомієліту вакцинного походження по МКБ 10 – А80.0.);

гострий паралітичний поліомієліт, асоційований з вакциною у контактного - випадок гострого млявого спинального паралічу з залишковими явищами на 60-й день, що виник, як правило, не пізніше 60 дня після контакту з щепленим вакциною ОПВ, при якому виділений вірус поліомієліту вакцинного походження 10 – А80.0.);

гострий паралітичний поліомієліт не уточненої етіології - випадок гострого млявого спинального паралічу, при якому отримано негативні результати лабораторного обстеження (вірус поліомієліту не виділено) внаслідок неадекватно зібраного матеріалу(пізнє виявлення випадку, пізні терміни відбору, неправильне зберігання, недостатній обсяг матеріалу для дослідження) або лабораторне дослідження не проводилося, але спостерігаються залишкові мляві паралічі до 60 дня з моменту їх виникнення (МКБ10 - А80.3.);

гострий паралітичний поліомієліт іншої, неполіовірусної етіології - випадок гострого млявого спинального паралічу з залишковими явищами на 60 день, при якому проведено повне адекватне лабораторне обстеження, але вірус поліомієліту не виділено, і не отримано діагностичного наростання титру антитіл або виділено інший нейротропний вірус - А80.3.).

ІІІ. Виявлення, реєстрація, облік хворих на поліомієліт, гострі мляві паралічі, статистичне спостереження

3.1. Виявлення випадків захворювань ПОЛІО/ОВП проводиться медичними працівниками організацій, які здійснюють медичну діяльність, та інших організацій (далі - медичні працівники організацій), а також особами, які мають право на зайняття приватної медичною практикоюта отримали ліцензію на здійснення медичної діяльностіу встановленому законодавством порядку (далі - приватнопрактикуючі медичні працівники) при зверненнях та надання медичної допомоги, проведенні оглядів, обстежень при здійсненні активного епідеміологічного нагляду.

При виявленні ОВП виділяють пріоритетні ("гарячі") випадки захворювань, до яких належать:

Діти з ОВП, які не мають відомостей про профілактичні щеплення проти поліомієліту;

Діти з ОВП, які не мають повного курсу вакцинації проти поліомієліту (менше 3 доз вакцини);

Діти з ОВП, які прибули з ендемічних (неблагополучних) поліомієліту країн (територій);

Діти з ОВП із сімей мігрантів, що кочують груп населення;

Діти з ОВП, які спілкувалися з мігрантами, особами серед кочуючих груп населення,

Діти з ОВП, які мали контакт із прибули з ендемічних (неблагополучних) по поліомієліту країн (територій);

Особи з підозрою на поліомієліт незалежно від віку.

3.2. У разі виявлення хворого ПОЛІО/ОВП медичні працівники організацій та приватнопрактикуючі медичні працівники зобов'язані протягом 2 годин повідомити про це телефоном та протягом 12 годин направити екстрене повідомлення встановленої форми (N 058/у) до органу, який здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд на території, де виявлено випадок захворювання (далі – територіальний орган, який здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд).

3.3. При отриманні екстреного сповіщенняпро випадок ПОЛІО/ОВП протягом 24 годин спеціалісти територіального органу, який здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд, організовують епідеміологічне розслідування. За результатами епідеміологічного розслідування та огляду хворого на невролог (інфекціоніст) заповнюється 1 частина карти епідеміологічного розслідування випадків ПОЛІО/ОВП відповідно до форми, наведеної в додатку 2

3.4. Копії карток епідеміологічного розслідування випадків ПОЛІО/ОВП у міру їх заповнення (і 2 частини) на електронних та паперових носіях в установленому порядку подаються до Координаційного центру профілактики поліомієліту та ентеровірусної (неполіо) інфекції.

3.5. Обліку та реєстрації підлягають хворі на поліомієліт або з підозрою на поліомієліт (без обмеження віку), а також діти віком до 15 років, у яких виявлено синдром ОВП при будь-якій нозологічній формі захворювання. Реєстрація та облік здійснюються у "Журналі обліку інфекційних захворювань" (форма N 060/у) за місцем їх виявлення у медичних та інших організаціях (дитячих, підліткових, оздоровчих та інших організаціях), а також територіальними органами, які здійснюють державний санітарно-епідеміологічний нагляд.

3.6. Територіальні органи, які здійснюють державний санітарно-епідеміологічний нагляд, щомісяця подають до Координаційного центру профілактики поліомієліту та ентеровірусної (неполіо) інфекції (далі - Координаційний центр) звіт про реєстрацію випадків ПОЛІО/ОВП за попередніми діагнозами та вірусно 3 до цих санітарних правил.

3.8. Список підтверджених випадків ПОЛІО/ОВП представляється органом, який здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд у суб'єкті Російської Федерації, в Координаційний центр у встановлені терміни відповідно до форми, поданої у додатку 4 до цих санітарних правил.

IV. Заходи щодо хворих на поліомієліт, гострі мляві паралічі та носіїв дикого вірусу поліомієліту

4.1. Хворий із підозрою на захворювання ПОЛІО/ОВП підлягає госпіталізації у бокс інфекційного стаціонару. Перелік медичних організацій, у яких госпіталізуються хворі ПОЛИО/ОВП, визначають органи, здійснюють державний санітарно-епідеміологічний нагляд, разом із органами виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації у сфері охорони здоров'я громадян.

4.2. У напрямку на госпіталізацію хворого ПОЛІО/ОВП вказуються: анкетні дані, дата захворювання, початкові симптоми захворювання, дата початку паралічу, проведене лікування, відомості про профілактичні щеплення проти поліомієліту, про контакт з хворим ПОЛІО/ОВП, про контакт з щепленим ОПВ протягом 60 днів, про відвідування ендемічних (неблагополучних) за поліомієлітом країн (територій), а також про спілкування з особами, які прибули з таких країн (територій).

4.3. При виявленні хворого на ПОЛІО/ОВП проводиться взяття двох проб фекалій для лабораторного вірусологічного дослідження з інтервалом 24-48 годин. Проби повинні бути відібрані у можливо короткий термін, але не пізніше 14 днів від початку парезу/паралічу.

При підозрі на поліомієліт (у тому числі ВАПП) проводять забір парних сироваток крові. Першу сироватку відбирають при надходженні хворого до стаціонару, другу - через 2-3 тижні.

У разі летального результату захворювання в перші години після смерті здійснюють забір секційного матеріалу для лабораторних досліджень.

Забір та доставку матеріалів для лабораторних досліджень здійснюють відповідно до встановлених вимог.

4.4. При підозрі на гострий поліомієліт проводять дослідження імунологічного статусу (імунограму) та електронейроміографію.

4.5. Витяг зі стаціонару перехворілого на поліомієліт, викликаний диким поліовірусом, допускається після отримання одноразового негативного результату вірусологічного дослідження.

4.6. Для виявлення залишкових паралічів проводиться огляд хворого ПОЛІО/ОВП через 60 днів від початку хвороби (за умови, якщо параліч не відновився раніше). Дані огляду вносять до медичної документації дитини та до 2 частини картки епідеміологічного розслідування випадку ПОЛІО/ОВП відповідно до форми, наведеної у додатку 2 до цих санітарних правил.

4.7. Повторний огляд та відбір проб фекалій для лабораторного дослідження від хворих на поліомієліт, у тому числі ВАПП, проводять на 60 і 90 дні від початку парезу/паралічу. Дані огляду та результати лабораторних досліджень вносять до відповідної медичної документації.

4.8. Остаточний діагноз у кожному випадку встановлюється комісійно на підставі аналізу та оцінки медичної документації(Історії розвитку дитини, історії хвороби, карти епідеміологічного розслідування випадку ПОЛІО/ОВП, результатів лабораторних досліджень та інших).

4.9. Про підтвердження діагнозу інформується медична організація, яка встановила початковий діагноз. Остаточний діагноз вноситься у відповідну медичну документацію хворого та 3 частину картки відповідно до форми, наведеної у додатку 2 до цих санітарних правил

4.10. Особи, які перенесли поліомієліт, підлягають імунізації проти поліомієліту інактивованою вакциною відповідно до віку.

4.11. Носій дикого штаму поліовіруса (далі - носій дикого поліовіруса) ізолюється в інфекційний стаціонар за епідемічними показаннями - за наявності в сім'ї дітей, не щеплених проти поліомієліту, а також осіб, які належать до декретованих контингентів (медичні працівники, працівники торгівлі, громадського харчування, організацій).

Носій дикого поліовіруса при його виявленні підлягає триразовій імунізації вакциною ОПВ з інтервалом між щепленнями 1 місяць.

Носії дикого поліовіруса, які відвідують організовані колективи дітей, або належать до декретованого контингенту, - не допускаються до колективів дітей та професійної діяльностідо отримання негативного результату лабораторних досліджень дикий поліовірус. Взяття матеріалу щодо вірусологічних досліджень в таких осіб здійснюється перед запровадженням чергової дози вакцини ОПВ.

V. Санітарно-протиепідемічні (профілактичні) заходи в осередку, де виявлено хворого ПОЛІО/ОВП

5.1. Спеціаліст територіального органу, який здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд, при виявленні хворого ПОЛІО/ОВП або носія дикого поліовіруса проводить епідеміологічне розслідування, визначає межі епідемічного вогнища, коло осіб, які спілкувалися з хворим на ПОЛІО/ОВП, носієм дикого поліовірусу профілактичних) заходів.

5.2. Санітарно-протиепідемічні (профілактичні) заходи в осередку ПОЛІО/ОВП проводять медичні та інші організації під контролем територіальних органів, які здійснюють державний санітарно-епідеміологічний нагляд.

5.3. В епідемічному осередку, де виявлено хворого ПОЛІО/ОВП, проводять заходи щодо контактних дітей віком до 5 років:

Медичний огляд лікарями - педіатром та неврологом (інфекціоністом);

Забір однієї проби фекалій для лабораторного дослідження (у випадках, передбачених пунктом 5.5);

Одноразова імунізація вакциною ОПВ (або інактивованою вакциною проти поліомієліту – ІПВ – у випадках, передбачених пунктом 5.4.) незалежно від раніше проведених профілактичних щеплень проти цієї інфекції, але не раніше 1 місяця після останньої імунізації проти поліомієліту.

5.4. Діти, які не щеплені проти поліомієліту, одноразово щеплені вакциною ІПВ або мають протипоказання до застосування вакцини ОПВ - прищеплюються вакциною ІПВ.

5.5. Взяття однієї проби фекалій від дітей віком до 5 років для лабораторного дослідження в епідемічних осередках ПОЛІО/ОВП проводиться у випадках:

Пізнього виявлення та обстеження хворих на ПОЛІО/ОВП (пізніше 14 дні з моменту появи паралічу);

Неповного обстеження хворих на ПОЛІО/ОВП (1 проба стільця);

За наявності в оточенні мігрантів, кочуючих груп населення, а також країн, що прибули з ендемічних (неблагополучних) за поліомієлітом (територій);

При виявленні пріоритетних ("гарячих") випадків ОВП.

5.6. Взяття проб фекалій у контактних дітей віком до 5 років для лабораторного дослідження проводиться до імунізації, але не раніше 1 місяця після останнього щепленняпроти поліомієліту вакциною ОПВ.

VI. Санітарно-протиепідемічні (профілактичні) заходи в осередку, де виявлений хворий на поліомієліт, викликаний диким штамом поліовіруса або носій дикого поліовіруса

6.1. Заходи в осередку, де виявлений хворий на поліомієліт, викликаний диким штамом поліовіруса, або носій дикого поліовіруса проводяться щодо всіх осіб незалежно від віку, які мали з ними контакт, і включають:

Первинний медичний огляд контактних осіб терапевтом (педіатром) та неврологом (інфекціоністом);

Щоденне медичне спостереження протягом 20 днів із реєстрацією результатів спостереження у відповідній медичній документації;

Одноразове лабораторне обстеження всіх контактних осіб (перед проведенням додаткової імунізації);

Додаткову імунізацію контактних осіб проти поліомієліту в найкоротші терміни, незалежно від віку та раніше проведених профілактичних щеплень.

6.2. Організується додаткова імунізація:

Дорослих, включаючи медичних працівників, - одноразово вакциною ОПВ;

Дітей віком до 5 років - згідно з пунктом 5.3. цих санітарних правил;

Дітей віком до 15 років, які прибули з ендемічних (неблагополучних) за поліомієлітом країн (територій), одноразово (за наявності відомостей про щеплення, отримані на території Російської Федерації) або триразово (без відомостей про щеплення, за наявності щеплень, проведених в іншій країні ) - вакциною ОПВ;

Вагітних жінок, які не мають відомостей про профілактичні щеплення проти поліомієліту або не щеплені проти поліомієліту, - одноразово вакциною ІСВ.

6.3. У популяції або на території, де був виявлений хворий на поліомієліт, викликаний диким поліовірусом (носій дикого поліовірусу), здійснюється аналіз стану прищеплення з організацією необхідних додаткових протиепідемічних і профілактичних заходів.

6.4. В осередку поліомієліту після госпіталізації хворого проводиться поточна та заключна дезінфекція з використанням дезінфекційних засобів, дозволених до застосування в установленому порядку та які мають віруліцидні властивості, - відповідно до інструкції/методичних вказівок щодо їх застосування. Організація та проведення заключної дезінфекції здійснюються в установленому порядку.

VII. Організація лабораторних досліджень біологічного матеріалу від хворих на поліомієліт, хворих на підозру на ПОЛІО/ОВП

7.1. Від хворого на поліомієліт, з підозрою на це захворювання і ОВП беруть дві проби фекалій в максимально ранні термінивід моменту виникнення парезу/паралічу (але не пізніше 14 днів). Забір матеріалу здійснюється медичними працівниками лікувально-профілактичної організації, до якої госпіталізовано хворого. Перша проба фекалій береться у стаціонарі в день встановлення клінічного діагнозу, друга – через 24-48 годин після взяття першої проби. Оптимальний розмір фекальної проби 8-10 г, що відповідає величині двох нігтів великого пальцядорослої людини.

7.2. Відібрані проби поміщають у спеціальні пластикові ємності з пробками для забору фекальних проб, що загвинчуються, і доставляють до Регіонального центру з епідеміологічного нагляду за поліомієлітом та ОВП (далі - РЦ за ПОЛІО/ОВП) або до Національної лабораторії з діагностики поліомієліту діагнозу та класифікації випадку ОВП.

7.3. Доставка відібраних проб в РЦ за ПОЛІО/ОВП або НЛДП повинна бути здійснена протягом 72 годин з моменту взяття другої проби. Зберігання проб до відправки та при транспортуванні здійснюється при температурі від 2 до 8 градусів С. В окремих випадках, якщо доставка проб у вірусологічну лабораторію РЦ за ПОЛІО/ОВП або в НЛДП буде здійснена в пізніші терміни, то проби заморожують при температурі мінус 20 градусів С і доставляють у замороженому вигляді.

7.4. Проби доставляються з направленням на лабораторне дослідження, яке складається у 2 екземплярах відповідно до форми, поданої у додатку 5 до цих санітарних правил.

7.5. Територіальний орган, який здійснює санітарно-епідеміологічний нагляд, відповідальний за відправку матеріалу, заздалегідь повідомляє в РЦ за ПОЛІО/ОВП або НЛДП про маршрут його відправлення.

7.6. У НЛДП направляються для досліджень біологічні матеріалиіз усіх суб'єктів Російської Федерації у випадках, визначених пунктами 7.7.-7.9. реальних правил.

7.7. Для вірусологічних досліджень НЛДП направляються проби фекалій від:

Хворих на поліомієліт (у тому числі ВАПП), з підозрою на ці захворювання;

Хворих із пріоритетними ("гарячими") випадками ОВП;

Контактних в епідемічному осередку з хворим на поліомієліт (у тому числі ВАПП), з підозрою на ці захворювання, з пріоритетним ("гарячим") випадком ОВП.

Особам, які виїжджають в ендемічні (неблагополучні) за поліомієлітом країни (території), не щеплені проти цієї інфекції, які не мають відомостей про щеплення проти поліомієліту, а також на вимогу сторони, що приймає; особам, які не щеплені проти поліомієліту, незалежно від віку, рекомендується зробити щеплення не менше ніж за 10 днів до виїзду;

Дітям віком до 15 років, які прибули з ендемічних (неблагополучних) за поліомієлітом країн (територій), не щепленим проти цієї інфекції, а також не мають відомостей про щеплення проти поліомієліту - імунізація проти поліомієліту проводиться одноразово (по прибутті), наступні щеплення відповідно до національного календаря профілактичних щеплень;

Дітям віком до 15 років із сімей мігрантів, що кочують груп населення, не щепленим проти цієї інфекції, які не мають відомостей про щеплення проти поліомієліту - імунізація проти поліомієліту проводиться одноразово (за місцем їх виявлення), наступні щеплення проводяться за місцем їх проживання відповідно до національним календарем профілактичних щеплень;

Особам з негативними результатами серологічного дослідження рівня індивідуального імунітету до поліомієліту до всіх трьох типів поліовіруса або одного з типів поліовіруса - імунізація проводиться дворазово з інтервалом в 1 місяць;

Особам, які працюють з матеріалом, інфікованим або потенційно інфікованим "диким" штамом поліовіруса – одноразово – при вступі на роботу, далі відповідно до вимог п. 8.7.

8.7. Особи, які працюють у лабораторії та мають контакт із матеріалом, інфікованим або потенційно інфікованим "диким" штамом поліовіруса, кожні п'ять років обстежуються на напруженість імунітету до поліовірусів, за результатами обстеження вирішується питання щодо проведення додаткової імунізації.

8.8. Імунізація проти поліомієліту за епідемічними показаннями на території (у популяції) у вигляді кампаній додаткової імунізації проводиться:

На території (в популяції), де виявлено завезення дикого поліовірусу або циркуляція вакциноспоріднених поліовірусів;

на території (у популяції), де зареєстровано випадок поліомієліту, викликаний диким поліовірусом;

На території (у популяції), де виділено дикий поліовірус у матеріалах від людей чи з об'єктів довкілля;

На території суб'єкта Російської Федерації (у містах, районах, населених пунктах, медичних організаціях, на лікарських та фельдшерських ділянках, дошкільних організаціяхта загальноосвітніх установах) з низьким (менше 95%) рівнем охоплення щепленням проти поліомієліту дітей у декретовані терміни: вакцинацією у віці 12 місяців та другою ревакцинацією проти поліомієліту у віці 24 місяців;

На території суб'єкта Російської Федерації (у містах, районах, населених пунктах, на лікарських та фельдшерських ділянках, у дошкільних організаціях та загальноосвітніх установах) з низьким (менше 80%) рівнем серопозитивних результатів серологічного моніторингуокремих вікових групдітей під час проведення репрезентативних досліджень;

На території суб'єкта Російської Федерації (у містах, районах, населених пунктах, на лікарських, фельдшерських ділянках, у дошкільних організаціях та загальноосвітніх установах) з незадовільними якісними показниками епідеміологічного нагляду за поліомієлітом та гострими млявими паралічами (відсутність виявлення ОВП у суб'єкті) .

8.9. Додаткова імунізація проти поліомієліту проводиться у вигляді організованих кампаній імунізації в масштабах усієї країни (Національні дні імунізації), в окремих суб'єктах Російської Федерації (Субнаціональні дні імунізації), на окремих територіях (районах, містах, населених пунктах, педіатричних ділянках та інших) на додаток до планової імунізації населення проти поліомієліту та націлена на певну вікову групу, незалежно від вакцинального статусу. Додаткова імунізація проти поліомієліту проводиться відповідно до постанови Головного державного санітарного лікаря Російської Федерації, в якій визначаються вік підлягають додаткової імунізації проти поліомієліту, строки, порядок та кратність її проведення.

8.10. Додаткова імунізація на території суб'єкта Російської Федерації, на окремих територіях (районах, містах, населених пунктах, медичних організаціях, педіатричних ділянках, фельдшерських пунктах, дитячих освітніх організаціях) проводиться у вигляді кампаній додаткової імунізації відповідно до постанови Головного державного санітарного лікаря суб'єкта Російської Федерації, яким визначаються вік підлягають імунізації проти поліомієліту, строки, місце проведення (район, місто, населений пункт та інше) порядок та кратність її проведення.

8.11. Імунізація проти поліомієліту за епідемічними показаннями (додаткова імунізація) проводиться незалежно від раніше проведених профілактичних щеплень проти цієї інфекції, але не раніше 1 місяця після останньої імунізації проти поліомієліту.

При збігу термінів проведення імунізації проти поліомієліту дітей за епідемічними показаннями з віком, що регламентований Національним календарем профілактичних щеплень, імунізація зараховується як планова.

8.12. Відомості про імунізацію проти поліомієліту за епідемічними показаннями заносяться до відповідної облікової медичної документації.

8.13. Наступні профілактичні щеплення проти поліомієліту дітям проводять відповідно до віку в рамках національного календаря профілактичних щеплень.

8.14. Додаткова імунізація проти поліомієліту ОПВ дітей груп "ризику" проводиться незалежно від терміну прибуття, при виявленні, без проведення попереднього або додаткового серологічного дослідження.

8.15. Звіт про проведення додаткової імунізації проти поліомієліту дітей за епідемічними показаннями подається за встановленою формою та у встановлений термін.

8.16. Основними критеріями оцінки якості та ефективності додаткової імунізації проти поліомієліту дітей ОПВ є своєчасність та повнота охоплення щепленнями не менше 95% від загальної кількостідітей, які підлягають додатковій імунізації.

IX. Заходи щодо профілактики вакциноасоційованих випадків поліомієліту (ВАВП)

9.1. Для профілактики ВАПП у реципієнта вакцини:

Перші 2 вакцинації проти поліомієліту проводять вакциною ІПВ у строки, встановлені національним календарем профілактичних щеплень - дітям до року, а також дітям старшого віку, які не отримали щеплення проти поліомієліту раніше;

Дітям, які мають протипоказання до застосування вакцини ОПВ, імунізація проти поліомієліту здійснюється лише вакциною ІПВ у строки, встановлені національним календарем профілактичних щеплень.

9.2. Для профілактики ВАПП у контактних із дітьми, які отримали щеплення ОПВ, проводяться заходи відповідно до пунктів 9.3-9.7 цих санітарних правил.

9.3. При госпіталізації дітей у стаціонар у напрямку на госпіталізацію вказують щеплення дитини (кількість зроблених щеплень, дата останнього щеплення проти поліомієліту та назва вакцини).

9.4. При заповненні палат у медичних організаціях не допускається госпіталізація не щеплених проти поліомієліту дітей до однієї палати з дітьми, які отримали щеплення ОПВ протягом останніх 60 днів.

9.5. У медичних організаціях, дошкільних організаціях та загальноосвітніх установах, літніх оздоровчих організаціях дітей, які не мають відомостей про імунізацію проти поліомієліту, не щеплені проти поліомієліту або отримали менше 3 доз поліомієлітної вакцини, роз'єднують з дітьми, щепленими вакциною ОПВ протягом останніх 60 60 днів із моменту отримання дітьми останнього щеплення ОПВ.

9.6. У дитячих закритих колективах (будинки дитини та інших) з метою профілактики виникнення контактних випадків ВАПП, обумовлених циркуляцією вакцинних штамів поліовірусів, для вакцинації та ревакцинації дітей застосовується лише вакцина ІСВ.

9.7. При імунізації вакциною ОПВ одного з дітей у сім'ї медичний працівник повинен уточнити у батьків (опікунів), чи є в сім'ї не щеплені проти поліомієліту діти, та за наявності таких рекомендувати вакцинувати не щеплену дитину (за відсутності протипоказань) або роз'єднати дітей терміном на 60 днів .

X. Серологічний моніторинг популяційного імунітету до поліомієліту

10.1. Проведення серологічного моніторингу популяційного імунітету до поліомієліту організують територіальні органи, що здійснюють державний санітарно-епідеміологічний контроль, спільно з органами управління охороною здоров'я суб'єкта Російської Федерації в галузі охорони здоров'я населення з метою отримання об'єктивних даних про стан імунітету населення до поліомієліту відповідно до .

10.2. Результати серологічних досліджень необхідно вносити до відповідної облікової медичної документації.

10.3. Звіт проведення серологічного моніторингу популяційного імунітету до поліомієліту подається у порядку.

XI. Заходи, спрямовані на виявлення завезення дикого поліовірусу, циркуляції дикого або вакциноспоріднених поліовірусів

З метою своєчасного виявлення завезення дикого поліовірусу, циркуляції вакциноспоріднених поліовірусів:

11.1. Територіальні органи, які здійснюють державний санітарно-епідеміологічний нагляд, організовують:

Періодичне інформування медичних та інших організацій щодо глобальної епідеміологічної ситуації щодо поліомієліту;

Активний епідеміологічний нагляд за ПОЛІО/ОВП у медичних організаціях;

Подвірні (поквартирні) обходи за епідемічними показаннями;

Додаткові лабораторні дослідження проб фекалій на поліовірус окремих груп населення;

Лабораторні дослідження об'єктів довкілля;

Ідентифікацію всіх штамів поліовірусів, інших (неполіо) ентеровірусів, виділених у пробах фекалій, з об'єктів довкілля;

Контролює виконання вимог санітарного законодавства щодо забезпечення біологічної безпеки роботи у вірусологічних лабораторіях.

11.2. Проводять додаткові лабораторні дослідження проб фекалій на поліовіруси у дітей віком до 5 років.

З сімей мігрантів, кочуючих груп населення;

З сімей прибули з ендемічних (неблагополучних) за поліомієлітом країн (територій);

Здорових дітей – вибірково (за епідеміологічними показаннями згідно з пунктом 11.3 цих санітарних правил та в рамках нагляду з метою стеження за циркуляцією ентерополіовірусів).

11.3. Епідеміологічними показаннями для проведення лабораторних досліджень проб фекалій здорових дітей на поліовіруси є:

Відсутність реєстрації випадків ОВП у суб'єкті Російської Федерації протягом звітного року;

Низькі показники якості, ефективності та чутливості епідеміологічного нагляду за ПОЛІО/ОВП (виявлення менше 1 випадку ОВП на 100 тисяч дітей до 15 років, пізніше виявлення та обстеження випадків ОВП);

Низькі (менше 95%) показники імунізації проти поліомієліту дітей у декретованих групах;

Незадовільні результати серологічного моніторингу імунітету популяційного до поліовірусу (рівень серопозитивних результатів менше 80%).

11.4. Лабораторні дослідження проводяться при виявленні зазначених у пункті 11.2. контингентів дітей незалежно від терміну їхнього прибуття, але не раніше 1 міс. після останньої імунізації проти поліомієліту ОПВ.

Організація та проведення лабораторних досліджень проб фекалій, матеріалу з об'єктів довкілля та їх доставка до лабораторії здійснюються відповідно до глави VII цих санітарних правил.

XII. Заходи у разі завезення дикого поліовірусу, виявлення циркуляції вакциноспоріднених поліовірусів

12.1. У разі завезення дикого поліовірусу, виявленні циркуляції вакциноспоріднених поліовірусів, територіальні органи, що здійснюють державний епідеміологічний нагляд, спільно з органами виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації в галузі охорони здоров'я громадян проводять комплекс організаційних та санітарно-протиепідемічних (профілактичних) заходів, спрямованих на інфекції.

12.2. Організовують епідеміологічне розслідування випадків захворювань, підозрілих на поліомієліт, випадків виділення дикого поліовіруса, вакциноспоріднених поліовірусів у пробах фекалій, матеріалу з об'єктів довкілля з метою виявлення можливого джерела інфекції, шляхів та факторів передачі.

12.3. Проводять роботу з виявлення не щеплених проти поліомієліту дітей, які не мають медичних протипоказань до щеплення, та їх імунізації відповідно до національного календаря профілактичних щеплень.

12.4. Організують кампанії додаткової імунізації у максимально короткі терміни. Рекомендується проведення першого туру (раунду) імунізації протягом чотирьох тижнів з моменту виявлення першого підтвердженого випадку захворювання (носія) на поліомієліт, викликаний диким або вакциноспорідненим поліовірусом, виявлення циркуляції дикого поліовіруса в об'єктах навколишнього середовища. Порядок проведення додаткової імунізації викладено у п.п. 8.8.-8.16.

12.5. Вживають заходів щодо посилення активного епідеміологічного нагляду за ПОЛІО/ОВП, включаючи:

Розширення переліку об'єктів активного епідеміологічного нагляду;

проведення ретроспективного аналізу історій хвороби для активного виявлення незареєстрованих хворих з підозрою на ПОЛІО/ОВП;

Організацію подвірних (поквартирних) обходів з виявлення пропущених випадків ОВП.

12.6. Проводять оцінку рівня ризику поширення інфекції з урахуванням кількості виявлених випадків, інтенсивності міграційних потоків населення, кількості дітей, які не мають щеплень проти поліомієліту, якісних показників епіднагляду за ПОЛІО/ОВП.

12.7. Розширюють контингенти населення лабораторного дослідження проб фекалій, збільшують обсяг досліджень.

12.8. Розширюють перелік об'єктів довкілля для лабораторних досліджень, збільшують обсяг досліджень.

12.9. Підсилюють контроль за виконанням вимог біологічної безпеки роботи у вірусологічних лабораторіях.

12.10. Організують інформування медичних працівників та населення про епідситуацію та заходи профілактики поліомієліту.

XIII. Безпека роботи з матеріалами, інфікованими чи потенційно інфікованими диким поліовірусом

З метою попередження внутрішньолабораторної контамінації диким поліовірусом, попадання збудника в людську популяцію з вірусологічних лабораторій, роботи з матеріалами, інфікованими або потенційно інфікованими диким поліовірусом, або які зберігають такі матеріали, повинні проводитися у суворій відповідності до вимог біологічної.

XIV. Спостереження за циркуляцією поліовірусів в об'єктах навколишнього середовища

14.1. З метою стеження циркуляцією поліовірусів в об'єктах довкілля (ООС) застосовується вірусологічний метод дослідження матеріалів з ООС (стічні води).

Дослідження проводять вірусологічні лабораторії ФБУЗ "Центр гігієни та епідеміології" у суб'єктах Російської Федерації, РЦ за ПОЛІО/ОВП, НЛДП у плановому порядку та за епідемічними показаннями.

14.2. Під час проведення планових досліджень об'єктами досліджень є стічні води, які утворюються біля, де здійснюється нагляд щодо певних груп населення. Місця відбору проб визначаються разом із представниками інженерної служби. Відповідно до поставлених цілей досліджують неочищені стічні води. Стічні води, які можуть бути забруднені виробничими відходами, для досліджень не відбираються.

14.3. Тривалість планових досліджень має становити не менше одного року (оптимальний термін – 3 роки), кратність збору – не менше 2 проб на місяць.

XV. Організація державного санітарно-епідеміологічного нагляду за поліомієлітом та гострими млявими паралічами

15.1. Епідеміологічний нагляд за ПОЛІО/ОВП проводять органи, які здійснюють державний санітарно-епідеміологічний нагляд відповідно до законодавства Російської Федерації.

15.2. Ефективність та чутливість епідеміологічного нагляду за ПОЛІО/ОВП визначається такими показниками, що рекомендуються Всесвітньою організацією охорони здоров'я:

Виявлення та реєстрація випадків ПОЛІО/ОВП – не менше 1,0 на 100 тис. дітей віком до 15 років;

Своєчасність виявлення хворих на ПОЛІО/ОВП (не пізніше 7 днів від початку появи паралічу) - не менше 80%;

Адекватність відбору проб фекалій від хворих на ПОЛІО/ОВП для вірусологічного дослідження (забір 2 проб не пізніше 14 днів від початку захворювання) - не менше 80%;

Повнота лабораторних досліджень проб фекалій від хворих на ПОЛІО/ОВП (2 проби від одного хворого) в РЦ за ПОЛІО/ОВП та НЦЛДП - не менше 100%;

Своєчасність (не пізніше 72 годин з моменту взяття другої проби фекалій) доставки проб від хворих на ПОЛІО/ОВП до РЦ за ПОЛІО/ОВП, НЦЛДП - не менше 80%;

Питома вага проб фекалій, що надійшли до лабораторії для дослідження, відповідають встановленим вимогам (задовільних проб) – не менше 90%;

Своєчасність подання результатів лабораторією (не пізніше 15 днів з моменту надходження проби при негативному результаті дослідження проб і не пізніше 21 дня при позитивному результаті дослідження) до установи, яка направляла проби - не менше 90%;

Епідеміологічне розслідування випадків ПОЛІО/ОВП протягом 24 годин після реєстрації – не менше 90%;

Повторний огляд хворих на ПОЛІО/ОВП через 60 днів від початку паралічу - не менше 90%;

Частка хворих на поліомієліт, обстежених вірусологічно на 60 і 90 дні від початку паралічу - не менше 90%;

Остаточна класифікація випадків ПОЛІО/ОВП через 120 днів з початку паралічу - щонайменше 100%;

Своєчасність подання у встановлені строки та в установленому порядку щомісячної інформації про захворюваність на ПОЛІО/ОВП (в т.ч. нульовий) - не менше 100%;

Своєчасність подання у встановлені строки та в установленому порядку копій карток епідеміологічного розслідування випадків захворювань ПОЛІО/ОВП - не менше 100%;

Повнота подання у встановлені строки та в установленому порядку ізолятів поліовірусів, інших (неполіо) ентеровірусів, виділених у пробах фекалій від людей, з об'єктів довкілля – не менше 100%.

15.3. Заходи з профілактики поліомієліту проводяться в рамках реалізації Національного плану дій щодо підтримки вільного від поліомієліту статусу Російської Федерації, відповідних планів дій щодо підтримки вільного від поліомієліту статусу суб'єктів Російської Федерації та встановлених вимог федерального законодавства у сфері діагностики, епідеміології та профілактики поліомієліту.

15.4. План дій щодо підтримки вільного від поліомієліту статусу суб'єкта Російської Федерації розробляють органи виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації у сфері охорони здоров'я громадян разом із органами, здійснюють державний санітарно-епідеміологічний нагляд, і затверджується у порядку, з урахуванням конкретних місцевих умов, епідеміологічної ситуації.

У суб'єктах Російської Федерації щорічно розробляється та затверджується план проведення активного епідеміологічного нагляду за ПОЛІО/ОВП.

15.5. Документація про підтвердження вільного від поліомієліту статусу суб'єкта Російської Федерації готується та подається суб'єктом Російської Федерації у встановленому порядку.

15.6. Органи виконавчої суб'єкта Російської Федерації у сфері охорони здоров'я громадян разом із органами, здійснюють державний санітарно-епідеміологічний нагляд у суб'єктах Російської Федерації, створюються Комісії з діагностики поліомієліту та гострих млявих паралічів (далі - Комісія з діагностики).

15.7. За наявності в суб'єкті Російської Федерації лабораторій, що зберігають дикий штам поліовіруса або працюють з матеріалом, потенційно інфікованим диким штамом поліовіруса, органом, який здійснює санітарно-епідеміологічний нагляд у суб'єкті Російської Федерації, створюється Комісія з безпечного лабораторного зберігання диких поліовірусів.

Діяльність комісій провадиться в установленому порядку.

15.8. Надання організаційної та методичної допомоги суб'єктам Російської Федерації здійснюють національні комісії: Комісія з діагностики поліомієліту та гострих млявих паралічів, Комісія з безпечного лабораторного зберігання диких поліовірусів, Комісія з сертифікації ліквідації поліомієліту.

Організаційна структура органів прокуратури та організацій, здійснюють реалізацію Національного плану дій із підтримці вільного від поліомієліту статусу Російської Федерації, представлено у додатку 6 до санітарним правилам.

XVI. Гігієнічне виховання населення з питань профілактики поліомієліту

16.1. З метою підвищення санітарної грамотності проводиться гігієнічне виховання населення, яке включає інформування про основні клінічні форми, симптоми поліомієліту, заходи профілактики, глобальну ситуацію про захворюваність на поліомієліт, із залученням коштів масової інформаціїта випуском засобів наочної агітації: листівок, плакатів, бюлетенів, а також проведенням індивідуальних бесід.

16.2. Роботу з організації та проведення інформаційно-роз'яснювальної роботи серед населення проводять органи, які здійснюють державний санітарно-епідеміологічний нагляд, органи виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації в галузі охорони здоров'я громадян та організації охорони здоров'я, центри медичної профілактики.

Додаток 1. Коди для остаточної класифікації випадків захворювань із синдромом гострого млявого паралічу (відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10 перегляду)

Постанова Головного державного санітарного лікаря РФ від 28 липня 2011 р. N 107
"Про затвердження СП 3.1.2951-11 "Профілактика поліомієліту"

2. Ввести в дію зазначені санітарно-епідеміологічні правила з дня набрання чинності цією постановою.

3. З моменту введення СП 3.1.2951-11 вважати такими, що втратили чинність, санітарно-епідеміологічні правила СП 3.1.1.2343-08 "Профілактика поліомієліту в післясертифікаційний період", затверджені постановою Головного державного санітарного лікаря 800(00). Російської Федерації 01.04.2008, реєстраційний N 11445), набраних чинності зазначеною постановою з 01.06.2008.

Г. Оніщенко

Розроблено нові санітарно-епідеміологічні правила щодо профілактики поліомієліту.

Гострий поліомієліт відноситься до інфекцій вірусної етіології. Він характеризується різноманітністю клінічних форм – від абортивних до паралітичних.

Джерело інфекції - людина, хвора чи носій. Поліовірус з'являється в носоглотки, що відокремлюється, через 36 годин, а в випорожненнях - через 72 години після зараження.

Інкубаційний період при гострому поліомієліті коливається від 4 до 30 днів. Найчастіше він триває від 6 до 21 дня.

Збудник передається водним, харчовим та побутовим шляхами, а також повітряно-краплинним та повітряно-пиловим.

Захворювання реєструється переважно у дітей, які не щеплені проти поліомієліту або вакциновані з порушенням календаря профілактичних щеплень.

Воно виявляється при зверненнях та надання медичної допомоги, проведенні оглядів, обстежень, активному епідеміологічному нагляді.

Хворий із підозрою на захворювання повинен госпіталізуватися до боксу інфекційного стаціонару. При виявленні такого пацієнта беруть дві проби фекалій для лабораторного вірусологічного дослідження з інтервалом 24-48 годин. Їх необхідно взяти в найкоротші терміни, але не пізніше 14 днів від початку парезу/паралічу.

Не менше 95% дітей від загальної кількості підлягають вакцинації у віці 12 місяців мають бути щеплені і стільки ж за другої ревакцинації у віці 24 місяців.

Санепідем правила вводяться в дію з дня набрання чинності постановою. Із зазначеного моменту втрачають чинність СП 3.1.1.2343-08 "Профілактика поліомієліту в післясертифікаційний період".

Постанова Головного державного санітарного лікаря РФ від 28 липня 2011 р. N 107 "Про затвердження СП 3.1.2951-11 "Профілактика поліомієліту"

Реєстраційний N 22378

Ця постанова набирає чинності через 10 днів після дня її офіційного опублікування.

Поліомієліт ( дитячий параліч ) Викликається вірусом і є дуже заразною вірусною інфекцією. У найбільш серйозній формі поліомієліт може викликати швидкий та незворотний параліч; до кінця 1950-х років він був однією з найнебезпечніших інфекційних хвороб і часто відбувався у вигляді епідемій. Постполіомієлітний синдром або постполіомієлітна прогресивна атрофія м'язів може відбутися через 30 або більше років після початкової інфекції, поступово призводячи до слабкості м'язів, атрофії та болю. Поліомієліт можна запобігти, створивши імунітет, і в даний час він фактично зник у розвинених країнах; проте небезпека виникнення хвороби ще існує. Поліомієліт все ще звичайний у багатьох країнах світу, і немає жодного способу вилікувати його; тому, доки вірус поліомієліту не знищено, вакцинування залишається основним способом захисту.

Влітку і на початку осені, коли найчастіше виникають епідемії поліомієліту, батьки передусім згадують про нього, коли дитина хворіє. Хвороба, подібно до багатьох інших інфекцій, починається із загального нездужання, температури та головного болю. Можливе блювання, запор або легкий пронос. Але навіть якщо у вашої дитини є всі ці симптоми і плюс біль у ногах, не слід поспішати з висновками. Як і раніше, великі шанси, що це грип або хвороба горла. Звичайно, ви у будь-якому випадку викликаєте лікаря. Якщо його довго не буде, можете заспокоїтися таким чином: якщо дитина може опустити голову між колінами або так нахилити голову вперед, що підборіддям торкнеться грудей, вона, ймовірно, не має поліомієліту. (Але навіть якщо він не пройде ці випробування, все одно це не є доказом хвороби.)
Незважаючи на значні успіхи у справі ліквідації поліомієліту в нашій країні, проблема захворювань, що супроводжуються гострими млявими паралічами (ОВП), не втратила своєї актуальності. Педіатрам нерідко доводиться зустрічатися з різними інфекційними захворюваннями головного та спинного мозкупериферичних нервів. Вивчення структури нейроінфекцій свідчить про те, що ураження периферичної нервової системизустрічаються у 9,6% хворих, інфекційні захворювання спинного мозку – у 17,7%. Серед останніх переважають гострі інфекційні мієлопатії, тоді як гострий паралітичний вакциноасоційований поліомієліт, гостра мієлопатія, енцефаломієлополірадікулоневропатія зустрічаються значно рідше. У зв'язку з цим у сучасних умовах необхідно приділяти особливу увагу диференціальній діагностиці ОВП, моніторингу епідемічної ситуації, що дозволить уникнути гіпердіагностики, покращить результати лікування, зменшить частоту необґрунтованої реєстрації поствакцинальних ускладнень.

Гострий паралітичний поліомієліт – група вірусних захворювань, об'єднаних за топічним принципом, що характеризуються млявими парезами, паралічами, зумовленими ураженням рухових клітин у передніх рогах спинного мозку та ядрах рухових черепних нервів стовбура мозку.

Етіологія. Етіологічна структураінфекційні захворювання нервової системи різноманітні. Серед етіологічних факторів «дикі» поліовіруси 1, 2, 3-го типу, вакцинні поліовіруси, ентеровіруси (ECHO, Коксакі), герпесвіруси (ВПГ, ВГЧ 3-го типу, ВЕБ), вірус грипу, паротитний вірус, дифтерійна УПФ (стафілококи, грамнегативні бактерії).

Особливий інтерес представляє спінальний параліч, викликаний «диким» вірусом поліомієліту, що відноситься до сімейства пикорнавірусів, роду ентеровірусів. Збудник має малі розміри (18-30 нм), містить РНК. Синтез вірусу та його дозрівання відбуваються усередині клітини.

Поліовіруси не чутливі до антибіотиків та хіміопрепаратів. При заморожуванні їх активність зберігається протягом кількох років, у побутовому холодильнику кілька тижнів, при кімнатній температурі кілька днів. У той же час віруси поліомієліту швидко інактивуються при обробці формальдегідом, вільним залишковим хлором, погано переносять висушування, нагрівання, ультрафіолетове опромінення.

Вірус поліомієліту має три серотипи - 1, 2, 3. Культивування його в лабораторних умовах здійснюється шляхом зараження різних культур тканин та лабораторних тварин.

Причини

Поліомієліт викликається вірусною інфекцією однієї із трьох форм вірусу поліомієліту.

Вірус може передаватися через забруднене продовольство та воду або з інфікованою слиною під час кашлю чи чхання.

Джерело інфекції - хвора людина або носій. Найбільше епідеміологічне значення має присутність вірусу в носоглотці та кишечнику, звідки він виділяється у зовнішнє середовище. При цьому виділення вірусу з фекаліями може тривати від кількох тижнів до кількох місяців. У носоглоткового слизу збудник поліомієліту міститься 1-2 тижні.

Основними шляхами передачі є аліментарний та повітряно-капельний.

У разі масової специфічної профілактики спорадичні випадки реєструвалися протягом року. Хворіли переважно діти до семирічного віку, з них питома вага пацієнтів раннього вікусягав 94%. Індекс контагіозності становить 02-1%. Летальність у нещеплених досягала 2,7%.

Всесвітня організація охорони здоров'я у 1988 р. порушила питання про повну ліквідацію поліомієліту, викликаного «диким» вірусом. У зв'язку з цим було прийнято 4 головні стратегії боротьби з цією інфекцією:

1) досягнення та підтримання високого рівня охоплення населення профілактичними щепленнями;

2) проведення додаткових щеплень у національні дні імунізації (НДІ);

3) створення та функціонування ефективної системи епідеміологічного нагляду за всіма випадками гострих млявих паралічів (ОВП) у дітей віком до 15 років з обов'язковим вірусологічним обстеженням;

4) проведення додаткової «підчищаючої» імунізації на неблагополучних територіях.

На момент прийняття Глобальної програми ліквідації поліомієліту кількість хворих у світі становила 350 000. Проте до 2003 р., завдяки заходам, їх кількість знизилася до 784. Три регіони світу вже вільні від поліомієліту: Американський (з 1994 р.), Західно-Тихоокеа. (з 2000 р.) та Європейський (з 2002 р.). Однак у Східно-Середземноморському, Африканському регіонах та Південно-Східній Азії поліомієліт, спричинений «диким» поліовірусом, продовжує реєструватися. Ендемічними поліомієлітом вважаються Індія, Пакистан, Афганістан, Нігерія.

З грудня 2009 р. у Таджикистані реєструється спалах поліомієліту, спричиненого поліовірусом 1-го типу. Передбачається, що до Таджикистану вірус потрапив із суміжних країн — Афганістану, Пакистану. Зважаючи на інтенсивність міграційних потоків з Республіки Таджикистан до Російської Федерації, включаючи трудову міграціюта активні торговельні зв'язки, відбулося завезення «дикого» вірусу поліомієліту на територію нашої країни, зареєстровані випадки поліомієліту у дорослих та дітей.

Росія приступила до реалізації Глобальної програми ліквідації поліомієліту на своїй території у 1996 р. Завдяки підтримці на високому рівніохоплення щепленнями дітей 1-го року життя (понад 90%), вдосконаленню епідеміологічного нагляду захворюваність на цю інфекцію в Росії знизилася з 153 випадків у 1995 р. до 1 - у 1997 р. За рішенням Європейської Регіональної сертифікаційної комісії в 2002 р. статус території, вільної від поліомієліту.

До переходу на використання інактивованої вакцинипроти поліомієліту в Росії реєструвалися захворювання, спричинені вакцинними поліовірусами (1 - 11 випадків на рік), що виникали, як правило, на введення першої дози живої ОПВ.

Діагностика

Історія хвороби та фізичне обстеження.

Аналіз крові.

Поперековий прокол (спинномозкова пункція).

Лабораторна діагностика.Тільки спираючись на результати вірусологічного та серологічного досліджень, можна встановити остаточний діагноз при поліомієліті.

Вірусологічному обстеженню на поліомієліт у лабораторіях регіональних центрів епідеміологічного нагляду за поліомієлітом / ОВП підлягають:

- Хворі діти до 15 років з явищами гострих млявих паралічів;

— контактні діти та дорослі з вогнищ поліомієліту та ОВП у разі пізнього (пізніше 14-го дня з моменту виявлення паралічу) обстеження хворого, а також за наявності в оточенні хворого осіб, які прибули з неблагополучних по поліомієліту територій, біженці та вимушені переселенціодно ;

- Діти віком до 5 років, які прибули протягом останніх 1,5 місяців з Чеченської Республіки, Республіки Інгушетії та звернулися за медичною допомогоюу лікувально-профілактичні установи, незалежно від профілю (одноразово).

Хворі з клінічними ознакамиполіомієліту або гострого млявого паралічу підлягають обов'язковому дворазовому вірусологічному обстеженню. Першу пробу фекалій беруть протягом доби від встановлення діагнозу, другу пробу — через 24-48 годин. Оптимальний обсяг фекалій 8-10 г. Пробу поміщають у стерильний спеціальний пластиковий контейнер. Якщо доставка відібраних проб до регіонального центру епіднагляду за поліо/ОВП буде здійснена протягом 72 годин з моменту забору, проби поміщають у холодильник при температурі від 0 до 8 °С і транспортують до лабораторії при температурі від 4 до 8 °С (зворотна холодова ланцюг). У тих випадках, коли доставку матеріалу в вірусологічну лабораторію планують провести в більш пізні терміни, проби заморожують при температурі -20 ° С і транспортують у замороженому вигляді.

Частота виділення вірусу в перші два тижні становить 80%, на 5-6-му тижні - 25%. Перманентного носійства не виявлено. Зі спинномозкової рідини, на відміну від вірусів Коксакі та ECHO, вірус поліомієліту виділяється вкрай рідко.

При летальних наслідках матеріал відбирають із шийного та поперекового розширень спинного мозку, мозочка та вмісту. ободової кишки. При паралічі тривалістю 4-5 днів – вірус зі спинного мозку виділити важко.

Серологічному обстеженню підлягають:

- хворі з підозрою на поліомієліт;

- Діти віком до 5 років, які прибули протягом останніх 1,5 місяця з Чеченської Республіки, Республіки Інгушетії та звернулися за медичною допомогою до лікувально-профілактичних закладів, незалежно від їх профілю (одноразово).

Для серологічного дослідження беруть дві проби крові хворого (5 мл). Перша проба має бути взята в день постановки первинного діагнозу, друга - через 2-3 тижні. Кров зберігають і транспортують при температурі від 0 до +8 °С.

РЗК виявляє комплементзв'язуючі антитіла до N- і Н-антигенів поліовіруса. На ранніх стадіях виявляють тільки антитіла до Н-антигену, через 1-2 тижні - до Н-і N-антигенів, у перехворілих - тільки N-антитіла.

При першому інфікуванні поліовірусом утворюються типоспецифічні комплементзв'язуючі антитіла. При подальшому інфікуванні іншими типами поліовірусів утворюються антитіла переважно термостабільних групових антигенів, які є у всіх типів поліовірусів.

PH виявляє віруснейтралізуючі антитіла на ранніх стадіях захворювання, можливе їх виявлення на етапі госпіталізації хворого. Віруснейтралізуючі антитіла можуть бути виявлені у сечі.

РП в агаровому гелі виявляє преципітіни. Типоспецифічні преципітуючі антитіла можуть бути виявлені в період одужання, що циркулюють тривалий час. Для підтвердження наростання титрів антитіл досліджують парні сироватки з інтервалом у 3-4 тижні, за діагностичне наростання приймають розведення сироватки, що перевищує попереднє у 3-4 рази та більше. Найбільш ефективним методом є ІФА, що дозволяє в короткий термін визначати класоспецифічну імунну відповідь. Обов'язковим є проведення ПЛР з метою виявлення РНК вірусів в окремих фекаліях, лікворі.

Симптоми

Гарячка.

Головний біль та запалене горло.

Нерухома шия та спина.

Нудота та блювання.

М'язовий біль, слабкість чи спазми.

Труднощі при ковтанні.

Запор та затримання сечі.

Здутий живіт.

Дратівливість.

Надзвичайні симптоми; параліч м'язів; утруднення дихання.

Патогенез. Вхідними воротами інфекції при поліомієліті є слизова оболонка шлунково-кишкового тракту та верхніх дихальних шляхів. Розмноження вірусу відбувається в лімфатичних утворенняхзадньої стінки глотки та кишечника.

Подолаючи лімфатичний бар'єр, вірус проникає в кров і її струмом розноситься по всьому організму. Фіксація і розмноження збудника поліомієліту відбувається в багатьох органах і тканинах - лімфатичних вузлах, селезінці, печінці, легенях, серцевому м'язі і, особливо, в коричневому жирі, який є своєрідним депо вірусу.

Проникнення вірусу в нервову систему можливе через ендотелій дрібних судин або з периферичних нервів. Поширення всередині нервової системи відбувається за дендритами клітин та, можливо, через міжклітинні простори. При взаємодії вірусу з клітинами нервової системи найглибші зміни розвиваються у мотонейронах. Синтез поліовірусів відбувається у цитоплазмі клітини та супроводжується пригніченням синтезу ДНК, РНК та білків клітини господаря. Остання при цьому гине. Протягом 1-2 діб титр вірусу в центральній нервовій системі наростає, а потім починає падати і невдовзі вірус зникає.

Залежно від стану макроорганізму, властивостей та дози збудника патологічний процесможе зупинитись на будь-якій стадії вірусної агресії. При цьому формуються різні клінічні формиполіомієліту. У більшості інфікованих дітей завдяки активній реакції імунної системивідбувається елімінація вірусу з організму та настає одужання. Так, при інаппарантній формі має місце аліментарна фаза розвитку без вірусемії та інвазії в ЦНС, при абортивній формі – аліментарна та гематогенна фази. Для клінічних варіантів, що супроводжуються ураженням нервової системи, характерний послідовний розвиток всіх фаз з ураженням мотонейронів на різних рівнях.

Патоморфологія. Морфологічно для гострого поліомієліту найбільш характерно ураження великих рухових клітин, розташованих у передніх рогах спинного мозку та ядрах рухових черепних нервів у стовбурі головного мозку. Крім того, у патологічний процес може залучатись рухова область кори головного мозку, ядра гіпоталамуса, ретикулярна формація. Паралельно з ураженням спинного та головного мозку до патологічного процесу залучаються м'які мозкові оболонки, в яких розвивається гостре запалення. При цьому у лікворі зростають кількість лімфоцитів та вміст білка.

Макроскопічно спинний мозок виглядає набряклим, межа між сірою та білою речовиною змащена, у важких випадках на поперечному зрізі відзначається западіння сірої речовини.

Мікроскопічно, крім набряклих або клітин, що повністю розпалися, зустрічаються незмінені нейрони. Ця «мозаїчність» поразки нервових клітинклінічно проявляється асиметричним, безладним розподілом парезів та паралічів. На місці загиблих нейронів утворюються нейронофагічні вузлики, з подальшим розростанням гліозної тканини.

Класифікація

Відповідно до сучасних вимог стандартне визначення поліомієліту та гострого млявого паралічу (ОВП) базується на результатах клініко-вірусологічної діагностики (додаток 4 до наказу М3 РФ № 24 від 25.01.99) та представлено наступним чином:

— гострий млявий спинальний параліч, при якому виділено «дикий» вірус поліомієліту, класифікується як гострий паралітичний поліомієліт (МКБ 10 перегляду А.80.1, А.80.2);

- гострий млявий спинальний параліч, що виник не раніше 4-го і не пізніше 30-го дня після прийому живої поліомієлітної вакцини, при якому виділено вірус поліомієліту вакцинного походження, класифікується як гострий паралітичний поліомієліт, асоційований з вакциною у реципієнта (по МКБ .80.0);

- гострий млявий спинальний параліч, що виник не пізніше 60-го дня після контакту з щепленим, при якому виділено вірус поліомієліту вакцинного походження, класифікується як гострий паралітичний поліомієліт, асоційований з контактною вакциною (по МКБ 10 перегляду А.80.0). Виділення вірусу поліомієліту вакцинного походження за відсутності клінічних проявів не має діагностичного значення;

- гострий млявий спинальний параліч, при якому обстеження було проведено не повністю (вірус не виділено) або зовсім не проводилося, але спостерігаються залишкові мляві паралічі до 60-го дня з моменту їх виникнення, класифікується як гострий паралітичний поліомієліт неуточнений (МКБ 10 перегляду А .80.3);

— гострий млявий спинальний параліч, при якому проведено повне адекватне обстеження, але вірус не виділено та не отримано діагностичного наростання антитіл, класифікується як гострий паралітичний поліомієліт іншої, неполіомієлітної етіології (за МКХ 10 перегляду А.80.3).

Виділення "дикого" штаму вірусу від хворого з катаральним, діарейним або менінгеальним синдромами без виникнення млявих парезів або паралічів класифікується як гострий непаралітичний поліомієліт (А.80.4.)

Гострий млявий спинальний параліч із виділенням інших нейротропних вірусів (ECHO, Коксакі, герпесвіруси) відноситься до захворювань іншої, неполіомієлітної етіології.

Всі ці захворювання, виходячи з принципу топічного (ураження передніх рогів спинного мозку), фігурують під загальною назвою «Гострий поліомієліт».

Класифікація поліомієліту

Форми поліомієліту	Фази розвитку вірусу
Без ураження ЦНС
1. Інапарантна	Аліментарна фаза розвитку вірусу без вірусемії та інвазії у ЦНС
2. Абортивна форма	Аліментарна та гематогенна (вірусемія) фази
Форми поліомієліту з ураженням ЦНС
!. Непаралітична чи менінгеальна форма	Послідовний розвиток всіх фаз з інвазією в ЦНС, але субклінічним ураженням мотонейронів
2. Паралітичні форми: а) спинальна (до 95%) (з шийною, грудною, поперековою локалізацією процесу; обмежена або поширена); б) понтинна (до 2%); в) бульбарна (до 4%); г) понтоспінальна; д) бульбоспінальна; е) понтобульбоспінальна	Послідовний розвиток всіх фаз з ураженням мотонейронів на різних рівнях

За тяжкістю процесу розрізняють легкі, середньо-і важкі форми поліомієліту. Перебіг захворювання завжди гострий, а за характером може бути гладким або негладким, залежно від наявності ускладнень (остеопороз, переломи, мочекам'яна хвороба, контрактура, пневмонія, пролежні, асфіксія та ін).

Клініка. Тривалість інкубаційного періодупри поліомієліті становить 5-35 днів.

Спінальна форма поліомієліту у дітей зустрічається з більшою частотою, ніж решта паралітичних форм. При цьому найчастіше патологічний процес розвивається на рівні поперекового потовщення спинного мозку.

У перебігу хвороби виділяють кілька періодів, кожен із яких має свої особливості.

Препаралітичний період характеризується гострим початком захворювання, погіршенням загального стану, підвищенням температури тіла до фебрильних цифр, головним болем, блюванням, млявістю, адинамією, менінгеальними знаками. Загальноінфекційні, загальномозкові та менінгеальні синдроми можуть поєднуватися з катаральними або диспепсичними явищами. Крім того, відзначаються позитивні симптоми натягу, скарги на біль у спині, шиї, кінцівках, болючість при пальпації нервових стовбурів, фасцікуляції та горизонтальний ністагм. Тривалість препаралітичного періоду – від 1 до 6 днів.

Паралітичний період знаменується появою млявих паралічів або парезів м'язів кінцівок та тулуба. Опорними діагностичними ознаками цієї стадії є:

- млявий характер паралічів та раптова їхня поява;

- Бурхливе наростання рухових розладівпротягом короткого часу (1-2 дні);

- Поразка проксимальних м'язових груп;

- асиметричний характер паралічів чи парезів;

- Відсутність порушень чутливості та функції тазових органів.

У цей час зміни в лікворі мають місце у 80-90% хворих на поліомієліт і вказують на розвиток серозного запалення в м'яких мозкових оболонках. У разі розвитку паралітичної стадії загальноінфекційна симптоматика згасає. Залежно кількості постраждалих сегментів спинного мозку спинальна форма може бути обмеженою (монопарез) чи поширеною. Найбільш важко протікають форми, що супроводжуються порушенням іннервації дихальної мускулатури.

Відновлювальний період супроводжується появою перших довільних рухіву уражених м'язах і починається на 7-10-й день після виникнення паралічів. При загибелі 3/4 нейронів, відповідальних за іннервацію будь-якої м'язової групи, втрачені функції не відновлюються. Згодом у цих м'язах наростає атрофія, з'являються контрактури, анкілоз суглобів, остеопороз, відставання кінцівки зростання. Особливо активно відновлювальний період триває протягом перших місяців захворювання, потім він дещо сповільнюється, але продовжується протягом 1-2 років.

Якщо через 2 роки втрачені функції не відновлюються, то говорять про період залишкових явищ(Різні деформації, контрактури та ін).

Бульбарна форма поліомієліту характеризується ураженням ядер 9, 10, 12 пар черепних нервів і є одним із найнебезпечніших варіантів захворювання. При цьому спостерігається розлад ковтання, фонації, патологічна секреція слизу у верхніх. дихальних шляхах. Особливу небезпеку становить локалізація процесу в області довгастого мозку, коли внаслідок ураження дихального та серцево-судинного центрів виникає загроза життю хворого. Провісниками несприятливого результату у разі є виникнення патологічного дихання, ціанозу, гіпертермії, колапсу, порушення свідомості. Поразка 3, 4, 6 пар черепних нервів при поліомієліті можлива, але зустрічається рідше.

Понтинна форма поліомієліту протікає найлегше, проте косметичний дефект може зберегтися у дитини протягом усього життя. Клінічна характеристикацієї форми захворювання полягає у поразці ядра лицьового нерва. При цьому раптово виникає знерухомленість мімічної мускулатури на ураженому боці і з'являються лагофтальм, симптоми Белла, «вітрила», перетягування кута рота в здорову сторону під час посмішки або плачу. Понтинна форма поліомієліту найчастіше протікає без підвищення температури тіла, загальноінфекційної симптоматики, змін у лікворі.

Менінгеальна форма поліомієліту супроводжується поразкою м'яких мозкових оболонок. Захворювання починається гостро та супроводжується погіршенням загального стану, підвищенням температури тіла до фебрильних цифр, головним болем, блюванням, млявістю, адинамією, менінгеальними знаками.

Характерними для менінгеальної форми поліомієліту симптомами є біль у спині, шиї, кінцівках, позитивні симптоми натягу, болючість при пальпації нервових стовбурів. Крім того, можуть спостерігатися фасцікуляції та горизонтальний ністагм. На електроміограмі виявляється субклінічне ураження передніх рогів спинного мозку.

При проведенні спинномозкової пункціїліквор зазвичай витікає під тиском, прозорий. Його дослідження виявляє:

- клітинно-білкову дисоціацію;

- Лімфоцитарний плеоцитоз (кількість клітин збільшується до декількох сотень в 1 мм 3);

- Нормальний або злегка підвищений вміст білка;

- Підвищений вміст цукру.

Характер змін у лікворі залежить від термінів захворювання. Так, наростання цитозу може запізнюватися і в перші 4-5 днів від початку захворювання склад спинномозкової рідини залишається нормальним. Крім того, іноді, в початковому періодіспостерігається короткочасне переважання нейтрофілів у лікворі. Через 2-3 тижні від початку захворювання виявляється білково-клітинна дисоціація. Течія менінгеальної форми поліомієліту сприятлива і закінчується повним одужанням.

Інаппарантна форма поліомієліту характеризується відсутністю клінічної симптоматики при одночасному виділенні «дикого» штаму вірусу з фекалій та діагностичному наростанні титру противірусних антитіл у сироватці крові.

Для абортивної форми або малої хвороби характерний гострий початок, наявність загальноінфекційних симптомів без залучення до патологічного процесу нервової системи. Так, у дітей може спостерігатися лихоманка, помірно виражені млявість, зниження апетиту, головний біль. Нерідко перелічені симптоми поєднуються з катаральними або диспепсичними явищами, що є підставою для помилкової діагностики гострої респіраторної вірусної або кишкової інфекцій. Зазвичай абортивна форма діагностується при госпіталізації хворого з вогнища та одержання позитивних результатіввірусологічного обстеження. Абортивна форма протікає доброякісно та закінчується повним одужанням протягом кількох днів.

Розвиток вакциноасоційованого поліомієліту пов'язаний із використанням для масової імунізації живої оральної вакцини та можливістю реверсії нейротропних властивостей окремих клонів вакцинних штамів вірусів. У зв'язку з цим у 1964 р. спеціальний комітет ВООЗ визначив критерії, за якими випадки паралітичного поліомієліту можуть бути віднесені до вакциноасоційованих:

- Початок захворювання не раніше 4-го і не пізніше 30-го дня після вакцинації. Для тих, хто контактував з вакцинованим, цей термін подовжується до 60-го дня;

- розвиток млявих паралічів та парезів без порушення чутливості зі стійкими (після 2 місяців) залишковими явищами;

- Відсутність прогредієнтності захворювання;

- Виділення подібного за антигенною характеристикою з вакцинним вірусу поліомієліту і не менше 4-кратного наростання типоспецифічних антитіл.

Лікування

Відпочинок у ліжку необхідний, доки не спадуть виражені симптоми.

Можливе використання знеболювальних засобів, щоб зменшити лихоманку, біль та спазми м'язів.

Ваш лікар може прописати бетанекол, щоб боротися із затриманням сечі, та антибіотики, щоб лікувати сполучену бактеріальну інфекціюсечового каналу.

Сечовий катетер, тонка трубка, з'єднана з мішечком для збору сечі, може знадобитися, якщо контроль над сечовим міхуром було втрачено через параліч.

Штучне дихання може знадобитися у разі, якщо дихання утруднено; у деяких випадках може знадобитися операція з розтину горла (трахеотомія).

Фізіотерапія необхідна у випадках тимчасового чи постійного паралічу. Механічні пристрої типу бандажів, милиць, інвалідного кріслата спеціальних черевиків можуть допомогти ходити.

Поєднання професійної та психологічної терапії може допомогти пацієнтам пристосуватися до обмежень, накладених на хворобу.

Лікування поліомієліту в гострому періоді має бути етіотропним, патогенетичним та симптоматичним.

Розвиток клінічних варіантів поліомієліту з ураженням нервової системи потребує обов'язкової, максимально ранньої госпіталізації хворого, забезпечення ретельного догляду та постійного контролю основних вітальних функцій. Необхідно дотримуватися суворого ортопедичного режиму. Ураженим кінцівкам надається фізіологічне

становище за допомогою гіпсових лангет, пов'язок. Дієта повинна відповідати віковим потребам дитини в основних інгредієнтах та передбачає виключення гострих, жирних, смажених страв. Особливу увагу слід приділяти годівлі дітей із бульбарною чи бульбоспінальною формами, оскільки внаслідок порушення ковтання реальна загроза розвитку аспіраційної пневмонії. Уникнути цього грізного ускладнення дозволяє зондове годування дитини.

Що стосується медикаментозного лікування, то важливим моментом є максимальне обмеження внутрішньом'язових ін'єкцій, які сприяють поглибленню неврологічних розладів.

Як етіотропні засоби при менінгеальній і паралітичних формах необхідно використовувати противірусні препарати(плеконарил, ізопринозин пранобекс), інтерферони (віферон, роферон А, реаферон-ЕС-ліпінт, лейкінферон) або індуктори останнього (неовір, циклоферон), імуноглобуліни для внутрішньовенного введення.

Патогенетична терапія гострого періоду передбачає включення до комплексну терапію:

- глюкокортикоїдних гормонів (дексаметазон) при тяжких формах за життєвими показаннями;

- Вазоактивних нейрометаболітів (трентал, актовегін, інстенон);

- Ноотропних засобів (гліатилін, пірацетам та ін);

- вітамінів (А, В1, В6, В12, С) та антиоксидантів (вітамін Е, мексидол, мілдронат та ін);

- сечогінних засобів (діакарб, тріампур, фуросемід) у комплексі з калійвмісними препаратами;

— інфузійну терапіюз метою дезінтоксикації (5-10% розчини глюкози з електролітами, альбуміну, інфуколу);

- Інгібіторів протеолітичних ферментів (гордокс, амбен, контрікал);

- ненаркотичні анальгетики (при вираженому больовому синдромі);

- Фізиотерапевтичні методи (парафінові або озокеритові аплікації на уражені кінцівки, УВЧ на уражені сегменти).

Поява перших рухів у уражених м'язових групах знаменує початок раннього відновлювального періоду і є показанням призначення антихолінестеразних засобів (прозерин, галантамін, убретид, оксазил). У міру усунення больового синдрому використовують ЛФК, масаж, УВЧ, далі електрофорез, електроміостимуляцію імпульсним струмом, гіпербаричну оксигенацію.

Після виписки з інфекційного відділення продовжується курсове лікування описаними вище медикаментами протягом 2 років. Оптимальним рішенням слід вважати лікування реконвалесцентів поліомієліту спеціалізованих санаторіях.

Поки що невідомо, чи можна зупинити інфекцію, якщо вона почалася. З іншого боку, дуже багато дітей, що заразилися, не хворіють на параліч. Багато паралізованих на якийсь час потім повністю одужують. Більшість із тих, хто остаточно не одужує, домагаються значного покращення.

Якщо після гострої фази захворювання спостерігається легкий параліч, дитина має перебувати під постійним наглядом лікаря. Лікування залежить від багатьох факторів. На кожній стадії рішення приймає лікар, і немає загальних правил. Якщо параліч зберігається, можливі різні операції, що відновлюють рухливість членів та оберігають їх від деформування.

Профілактика

Коли у вашому окрузі є випадки поліомієліту, батьки починають запитувати, як уберегти дитину. Ваш лікар, який знає місцеві умови, дасть вам найкращу пораду. Немає сенсу впадати в паніку і позбавляти дітей будь-яких контактів із оточуючими. Якщо у вашій місцевості є випадки хвороби, розумно тримати дітей осторонь скупчення людей, особливо в закритих місцях, таких, як магазини та кінотеатри, і подалі від плавальних басейнів, якими користується багато людей. З іншого боку, наскільки нам відомо, зовсім не обов'язково забороняти дитині зустрічатися з близькими друзями. Якщо ви все життя так його опікуватимете, то не дозволите навіть переходити вулицю. Лікарі підозрюють, що переохолодження та втома збільшують сприйнятливість до цієї хвороби, але й того й іншого розумніше уникати у будь-який час. Звичайно, найпоширеніший випадок переохолодження влітку – коли дитина надто багато часу проводить у воді. Коли він починає втрачати рум'янець, його слід викликати з води до того, як у нього застукають зуби.
. Існує ряд вакцин, які рекомендується давати у віці двох місяців, потім повторно чотири і 18 місяців, а також провести ревакцинацію, коли дитина піде до школи (віком від чотирьох до шести років).

Імунізація дітей є основою стратегії ліквідації поліомієліту, при цьому рівень охоплення щепленнями при плановій імунізації повинен становити не менше 95% серед дітей декретарованого віку відповідно до Календаря профілактичних щеплень.

Національні дні імунізації – другий важливий компонент у стратегії ліквідації поліомієліту. Метою цих кампаній є припинення циркуляції «дикого» поліовіруса за допомогою імунізації в максимально стислий термін (протягом тижня) всіх дітей, які належать до вікової групи з найвищим ризиком захворювання (як правило, це діти віком до трьох років).

У Росії Національні дні імунізації проти поліомієліту з охопленням близько 4 млн. дітей віком до 3 років (99,2—99,5%) проводилися протягом 4 років (1996-1999 рр.). Імунізація здійснювалася в два тури, з інтервалом в один місяць живою оральною поліомієлітною вакциною (ОПВ), з охопленням щепленнями не менше 95% від числа дітей зазначених вікових груп, що знаходяться на даній території.

Основним профілактичним препаратомяк у нас у країні, так і в усьому світі є жива вакцина Сейбіна (ЖВС), рекомендована ВООЗ. Крім того, у Росії зареєстровані імпортні вакциниІмовакс Поліо (Санофі Пастер, Франція), Тетракок (Санофі Пастер, Франція). Вакцина Пентаксим (Санофі Пастер, Франція) знаходиться на стадії реєстрації. Перераховані вакцини відносяться до інактивованих поліовакцин. Вакцини зберігають при температурі 2-8 ° С протягом 6 місяців. Розкритий флакон слід використовувати протягом двох робочих днів.

В даний час для імунізації дитячого населення проти поліомієліту використовують ОПВ - пероральна типів 1, 2 і 3 (Росія), ІПВ - Імовакс Поліо - інактивована посилена (типів 1, 2, 3) та Пентаксим (Санофі Пастер, Франція).

Вакцинацію починають із віку 3-х місяців триразово з інтервалом 6 тижнів ІПВ, ревакцинація — у 18 та 20 місяців, а також у 14 років — ОПВ.

Доза живої вакцини вітчизняного виробництва – 4 краплі на прийом. Її вводять через рот за годину до їди. Запивати вакцину, приймати їжу та пити протягом години після щеплення не дозволяється. При зригуванні слід дати другу дозу.

Протипоказаннями до вакцинації ЖПВ є:

- Всі види імунодефіциту;

- Неврологічні розлади на попередні вакцинації ЖПВ;

- Наявність гострих захворювань. У разі щеплення проводиться відразу після одужання.

Неважкі захворювання з підвищенням температури тіла до 38 ° С є протипоказанням для вакцинації ЖПВ. За наявності діареї вакцинацію повторюють після нормалізації випорожнень.

Оральна вакцина проти поліомієліту вважається найменш реактогенною. Однак при її використанні не виключена можливість виникнення несприятливої ​​поствакцинальної події. Найбільший рівень ризику відзначається при первинній вакцинації та при контактному інфікуванні неімунних дітей.

Попередити виникнення вакциноасоційованого поліомієліту у дітей, особливо з груп ризику (ІДС, народжені від ВІЛ-інфікованих матерів та ін.), можна, використовуючи інактивовану вакцину поліомієліту для початкової вакцинації або провівши повний курс імунізації.

За епідпоказаннями проводиться додаткова імунізація. Вона здійснюється незалежно від раніше проведених профілактичних щеплень проти поліомієліту, але не раніше ніж 1 місяць після останньої імунізації. Одноразовій імунізації ОПВ підлягають діти віком до 5 років (віковий склад дітей може бути змінений), які спілкувалися в епідемічних осередках з хворими на поліомієліт, захворюваннями, що супроводжуються гострими млявими паралічами, при підозрі на ці захворювання в сім'ї, квартирі, будинку, дошкільному освітньому та лікуванні -профілактичному закладі, а також спілкувалися з територій, що прибули з неблагополучних за поліомієлітом.

Неспецифічна профілактика поліомієлітної інфекції передбачає госпіталізацію та ізоляцію хворого, встановлення спостереження протягом 20 днів за контактними дітьми віком до 5 років. За епідпоказаннями проводиться одноразове вірусологічне обстеження контактних. В епідемічному осередку ПОЛІО/ОВП після госпіталізації хворого проводиться заключна дезінфекція.

У дорослих вакцинація проти поліомієліту рекомендується лише перед поїздкою туди, де поширений поліомієліт.

Зверніться до лікаря негайно, якщо ви або ваша дитина відчуваєте симптоми поліомієліту або якщо ви, можливо, були заражені вірусом і ще не були вакциновані.

Зверніться до лікаря, щоб отримати вакцину проти поліомієліту, якщо ви не були вакциновані і збираєтеся подорожувати там, де часто зустрічається поліомієліт.

Увага! Викличте « швидку допомогу», якщо хтось відчуває утруднення дихання або у нього спостерігається параліч кінцівки.

УПРАВЛІННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я АДМІНІСТРАЦІЇ КРАСНОЯРСЬКОГО КРАЮ

ЧЕРВОНОЯРСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

КАФЕДРА ДИТЯЧИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ФГУЗ ЦЕНТР ГІГІЄНИ ТА ЕПІДЕМІОЛОГІЇ КРАСНОЯРСЬКОГО КРАЮ

Аналіз діагностичних та тактичних помилок при веденні хворих з поліомієлітом та іншими гострими млявими паралічами.

Інформаційно – аналітичний лист.

Укладачі:

д.м.н. професор зав. кав.

дитячих інфекцій Л.А Гульман,

к.м.н. доцент Т.С.Крившич,

епідеміолог ФГУЗ "Центру гігієни та епідеміології Красноярського краю" Дранішнікова Н.А.

Красноярськ, 2005р.

У травні 2002 р. Росія отримала сертифікат зони вільної від поліомієліту. Незважаючи на це, знижувати увагу медичних працівників до проблеми поліомієліту та гострих млявих паралічів (ОВП) не слід, оскільки не виключена можливість завезення диких штамів вірусів поліомієліту з інших країн, де він ще зустрічається. Крім того, слід пам'ятати про циркуляцію серед населення вакцинних штамів вірусів поліомієліту, і про можливість розвитку вакцинасоційованого поліомієліту у осіб нещеплених та зі зниженим поствакцинальним імунітетом, а також у реципієнтів при вакцинації їх живої поліомієлітної вакцини та захворювання у осіб.

У листі Національної комісії експертів з діагностики поліомієліту (від 03.10.03 р.) зазначено, що у 2002 та 2003 р.р. у Росії були випадки вакцинасоційованого поліомієліту у реципієнтів та у контактних. Контактні не були щеплені проти поліомієліту та спілкувалися з щепленими дітьми. Одна дитина була інфікована в умовах клінічної лікарні, куди вона надійшла з діагнозом ГРВІ. На 21 день контакту, перебуваючи в боксі з дитиною, щепленою проти поліомієліту, він хворіє на гострий паралітичний вакцинасоційований поліомієліт і виділяє III серотип вакцинного поліовіруса. Таким чином, нещеплені діти наражаються на великий ризик зараження вакцинними штамами поліовірусів. У Росії в 2002 р і в 2003 р спостерігалося по 11 випадків вакцинасоційованого поліомієліту і, відповідно 402 (1,6 на 100 тис.) та 346 випадків ОВП (1,43 на 100 тис.) на території Красноярського краю, в м. Красноярську , діагностовано 3 випадки вакцинасоційованого поліомієліту у реципієнтів: у 1999 р., 2004 р. та 2005 р.

Наведені дані свідчать про те, що отримання сертифіката про ліквідацію поліомієліту жодною мірою не благає значимість епіднагляду за всіма захворюваннями та станами, що супроводжуються розвитком млявих парезів та паралічів.

Основні напрямки епіднагляду за ОВП включають:

Своєчасне виявлення хворих на ОВП (у перші 7 днів парезу, паралічу)

Реєстрацію всіх випадків протягом 12 годин за місцем виявлення хворого.

Своєчасне та якісне вірусологічне обстеження (фекалії – 2х кратне дослідження з інтервалом 24 – 48 годин у перші 14 днів)

Своєчасні клінічні огляди за участю інфекціоніста, невропатолога, члена експертної комісії гострий періодта через 60 днів.

Своєчасне та повне проведеннякомплексу протиепідемічних заходів у вогнищі.

Якісні показники епіднагляду за поліомієлітом та ОВП у Красноярському краї за період 1998-2004р.

								Нормативи ВООЗ
Показник захворюваності на 100 тис. дітей								1,0 на 100 тис. до 15 років
Показник своєчасності виявлення хворих на ОВП у перші 7 днів.								Не менше 80%
Число хворих, у яких взято 2 проби випорожнень з інтервалом 24-48 годин.								Не менше 80%
Число проб зібраних у перші 14 днів від початку паралічу.								Не менше 80%
Частка випадків ОВП, обстежених клінічно через 60 днів.

З таблиці слід, що з період 1998-2000г.г. якісні показники епіднагляду у краї цілком задовільні. Тим часом за останні 3 роки (2002-2004) Крайова експертна комісія з діагностики поліомієліту та ОВП відзначає погіршення діагностики ОВП, пізню госпіталізацію цієї групи хворих, невчасне обстеження та пізніше проведення протиепідемічних заходів.Причиною такої ситуації найчастіше є неправильна діагностика та тактика ведення цієї групи хворих на лікарів поліклінік.

Так, з 7 історій хвороб хворих на ОВП, розглянутих на засіданні експертної ради у 2002 р., у 3 випадках мала місце пізня діагностика (43%) та пізня госпіталізація (Смирнова Віка м. Красноярськ – 30 день хвороби, Косухо Юлія Красноярський край – 17 день хвороби, Дущак Аня м. Красноярськ – 12 день хвороби). У 2003р. з 6 хворих на ОВП -3 (50%) госпіталізовано пізно (Смирнов Іван м. Красноярськ - 45 день хвороби, Петров Саша м. Красноярськ - 26 день хвороби, Проводко Аня м. Красноярськ - 14 день хвороби).

У 2004р. з 5 хворих з ОВП 3 (60%) госпіталізовано пізно (Андріянова Дар'я м. Красноярськ – 16 день хвороби, Колониченко Єгор м. Красноярськ – 30 день хвороби, Маліков Олексій м. Канськ – 10 день хвороби). У 2005р. серед 2х госпіталізованих хворих Даниленко Микола (м. Красноярськ) надходить – 21 день, Курзин Ігор (м. Ачинськ) – – 11 день хвороби.

Фактично всі хворі, які мають симптоми млявих паралічів або парезів, повинні прямувати до стаціонару МУЗ ДК ДІБ №1 з ділянки з діагнозом ОВП.

Попередній діагноз лікаря приймального спокою формулюється згідно з МКХ-X з топічного вогнища ураження периферичної нервової системи. У стаціонарі після вивчення епіданамнезу, прищепного анамнезу, комісійного огляду хворих на інфекціоніст, невропатолог, членом експертної ради, після спостереження в динаміці, лабораторного обстеження (ліквор, 2-кратне вірусологічне дослідження фекалій, при підозрі на поліомієліт до поліовірусів) та отримання результатів, оформляється клінічний діагноз із зазначенням топіки ураження нервової системи та етіології захворювання

З 18 рецензованих історій з дільниці з діагнозом ОВП було направлено лише 9 хворих (50%). Інші надходили з різними іншими діагнозами: ентеровірусна інфекція (2), неврит сідничного нерва (4), наслідки ангіни (1), вторинний інфекційний енцефаліт на тлі вітряної віспи(1), порушення кровообігу у периферичних судинах (1).

У стаціонарі після спостереження та обстеження виставлені такі діагнози:

"Гострий паралітичний поліомієліт, асоційований з вакциною у реципієнта, спинальна, важка форма" (2004р. Красноярськ) - 1

"Гострий паралітичний поліомієліт, інший неполіомієлітної етіології (Коксакі В), спинальна форма". Норильськ 2002р. - 1

"Енцефаломієлополірадикулоневрит, синдром млявого тетрапарезу" - 2

"Інфекційно - алергічна полінейропатія" (синдромом Гійєна-Барре) - 8

"Посттравматична нейропатія малогомілкового нерва"- 6

Привертає увагу неправильна, не профільна госпіталізація цієї групи хворих.Відповідно до наказу Управління охорони здоров'я адміністрації Красноярського краю від вересня 2000 р. № 313 госпіталізація хворих на ОВП повинна проводитись у ЦК ДІБ № 1 м. Красноярська. Насправді більшість хворих надходить спочатку в КДБ № 1 (5) або неврологічне відділення ЛШМД (6), а потім вони переводяться до ЦК ДІБ № 1.

Результатом непрофільної госпіталізації є:

Ризик зараження дітей соматичних стаціонарів та неврологічних відділень.

Необхідність проведення комплексу протиепідемічних заходів там, де знаходився хворий на ОВП (КДБ, ЛШМД).

Втрата часу щодо обстеження.

Небезпека зараження оточуючих під час перекладу дітей із ОВП міським транспортом та негативні реакції батьків.

Наводимо кілька конкретних прикладів пізньої діагностики та неправильної лікарської тактики:

Петров Сашко: 14 років м.Красноярськ, вул.Нова 32-20. Перебував у ДІБ №1 з 24.11.-5. 12.2003р. Проти поліомієліту отримав 9 щеплень, R 4 – у травні 2003р.

Захворів 28.10.03., у день проведення щеплення проти кліщового енцефаліту, підвищення температури до 40 про, появи болю в плечі, горлі. 29.10. оглянуто дільничним лікарем, виставлено діагноз "ГРВІ". 29. та 30.10. отримував ін'єкції пеніциліну внутрішньом'язово (робив ін'єкції не медичний працівник). З'явився біль у сідниці, почуття оніміння у правій нозі. Дільничним педіатром оглядався 30 та 31.10. - Поліпшення по "ГРВІ". Запису про біль у нозі немає.

3.11. огляд у поліклініці. "Здоров'я по ГРВІ". Дано довідку до школи. Але болі в правій нозіта почуття оніміння зберігалися і 20.11. хворий знову звернувся до педіатра. DS: "Порушення кровообігу в периферичних судинах?" Цього ж дня оглянуто хірургом, невропатологом, виставляється DS: "Нейроінфекція". Хворий прямує до ДНО ЛШМД. У приймальному спокоїоглянуто невропатологом, поставлено діагноз ОВП, дитина направлена ​​в ГК ДІБ № 1, де вона з'явилася лише 24.11. тобто. надійшов хворий на 24 день хвороби.

При надходженні порушена хода - "степпаж", не встає на праву п'яту, сила м'язів за основними групами 5 балів, а в згиначах правої стопи - 3 бали. Ліквор без патології. Результати вірусологічних досліджень: фекалії на поліовірус від 26.11. та 27.11. негативні. Дослідження проведено пізно: на 26 та 27 день хвороби. DS клінічний та комісії експертів: "Посттравматична (постин'єкційна) нейропатія правого малогомілкового нерва".

З цієї нагоди експертна комісія робить такі зауваження:

Дільничним педіатром, незважаючи на появу больового синдрому та анестезію у правій нозі, після внутрішньом'язової ін'єкції пеніциліну 29-30.10., не надається належної уваги цим симптомам, а виставляється діагноз “ГРВІ”.

03.11. хлопчик визнаний здоровим за "ГРВІ", виписаний до школи, хоча в цей час було порушення ходи, почуття оніміння у правій нозі. Це свідчить про поверховий огляд хворого.

20.11. хворий знову на прийомі у дільничного педіатра з тими самими скаргами. Лікарю слід було насамперед подумати про "ОВП", а він ставить діагноз: "Порушення периферичного кровообігу" і направляє хворого на консультацію до невропатолога.

Невропатолог поліклініки, так само не ставить "ОВП", діагностує "Нейроінфекцію" і дає направлення до ДНО ЛШМД.

У неврологічному відділенні йому виставляється діагноз "ОВП", дитина прямує до МУЗ ДК ДІБ №1, але екстрене повідомлення ЦЦЕН не подається.

У ДІБ №1 хворий з'являється лише 24.11. Якби лікарем ЛШМД було подано екстрене повідомлення, то хворого не було б втрачено на 4 дні.

У результаті: пізня діагностика, пізня госпіталізація (24 день хвороби), пізніше вірусологічне обстеження (26 та 27 день хвороби), пізніше проведення протиепідемічних заходів.

Смирнов Іван, 13 років.м. Красноярськ, Ленінський район, Ленінградська 15-66. Дитина щеплена проти поліомієліту 8 разів

Перебував на госпіталізації у ДІБ №1 з 14.10-24.10. 03г. Вступив зі скаргами на слабкість у правій стопі, неможливість ходити на п'ятах. Ці скарги з'явилися наприкінці серпня 2003р. Звернувся до лікаря-хірурга лише 24 вересня (через місяць). Оглянуто, зроблено R-графію правого гомілковостопного суглоба. Рекомендовано консультацію невропатолога. Через велику чергу, оглянутий невропатологом лише 14.10. тобто. ще за 3 тижні. DS: "Нейропатія малогомілкового нерва справа".

Відправлено, на госпіталізацію до ЛШМД, а потім до ДІБ №1. Госпіталізований через 45-50 днів з моменту захворювання та 20 днів – з моменту звернення до лікаря-хірурга.

При вступі у неврологічному статусі: зниження тонусу та сили м'язів згиначів правої стопи до 3 балів. Зниження сухожильних рефлексів праворуч, хода "степпаж", гіпостезія на кшталт "шкарпетка".

Ліквор від 14.10. без патології, вірусологічне дослідження фекалій на поліовіруси – негативні від 15 та 16. 10. (на 50 день хвороби). На фоні лікування стан покращився, наросла сила м'язів, обсяг активних рухів правої стопи. Сила м'язів у згиначах стопи 4 – бали. Сухожильні рефлекси D=S. Хода не змінена, але погано ходить на п'ятах. Повторно оглянуто невропатологом ДК ДІБ № 1 через 3,5 місяці – залишкових явищ немає. DS клінічний та експертної ради: "Мононевропатія малогомілкового нерва справа, неуточненої етіології".

DS комітету експертів МОЗ РФ: "Гострий млявий парез правого малогомілкового нерва."

Зауваження комісії експертів:

Пізніше звернення хворого приблизно через місяць з моменту появи ознак ОВП.

Хірург, який оглядав хворого 24 вересня 2003 року, не забезпечив негайної консультації невропатолога.

Невропатолог, який оглядав хворого, через 50 днів з моменту захворювання, ставить правильний діагноз (нейропатія малогомілкового нерва праворуч), але спрямовує дитину не в ДІБ №1, а в ЛШМД

Відмітки про подання екстреного повідомлення немає ні в напрямку невропатолога, ні в напрямку ЛШМД.

Вірусологічне обстеження проведено дуже пізно: на 50 день хвороби та 20 день з моменту звернення за медичною допомогою.

Злобін Діма, 6 місяців,м.Красноярськ, Свердловський район, Матросова,20. Перебував у ДІБ №1 з 15.01.04.-13.02.04.

Дитина від перших термінових пологів, із ППЦНС гіпоксично-ішемічного генезу, гіпертензійним синдромом, натальною травмою ШОП, спастичним тетрапарезом.

У листопаді-грудні 2003р. переносить ГРВІ, ускладнену бронхітом, лівостороннім катаральним отитом.

24.12.03. - Одужання. Наступного дня - (25.12.) щеплений v 1 АКДС + v 1 поліомієліт.

9.01.04. (На 14 день після щеплення) захворює: Т-38,4, слабкість, зниження апетиту. Батьки звертаються до дільничного педіатра. DS: "ГРВІ". Неврологічний статус мало описаний педіатром. 12.01. (На 4 день хвороби) мама помітила відсутність рухів у правій нозі. 13.01. знову звертається до поліклініки, де оглядається педіатром, неврологом. Підозри на поліомієліт чи ОВП не виникає незважаючи на наявність явних скарг та попереднього щеплення. 14.01. та 15.01.04. оглядається вже в іншій поліклініці (у центрі реабілітації І ГДБ) педіатром, невропатологом. Виставляється діагноз "ОВП", дитина прямує до ДІБ № 1, оформляється екстрене повідомлення. Надійшов 15.01.04 до ЦК ДІБ № 1 хворий на 6-7 день з моменту захворювання, 3-4 день розвитку паралічу та на 20-21 день з моменту проведення щеплення.

При вступі до соматичного статусу без патології. З боку нервової системи: у правій нозі рухи практично відсутні, в руках та лівій нозі рухова активність збережена. У правій нозі дифузна м'язова гіпотонія більше виражена в проксимальних відділах. Колінний рефлекс справа не викликається, ахіллів - знижений. Больова чутливість збережена. Обсяги кінцівок рівні. Аналіз ліквору від 16.01 цитоз 10 клітин на 1 мкл, білок 580 мг/л. Вірусологічне висідання фекалій від 16 та 17.01.04 – виявлено поліовіруси вакцинного штаму II та III типів. При серологічному дослідженні у парних сироватках на PH виявлено наростання титру антитіл до II типу вірусу поліомієліту. Через 2 місяці (10.03.04) - зберігаються залишкові явища у вигляді зниження м'язового тонусу в м'язах правого стегна і правої сідниці, що приводять, зниження правого колінного рефлексу, гіпотрофія верхньої третини правого стегна до 1 см.

Клінічний діагноз, підтверджений крайовою експертною комісією: "Гострий паралітичний поліомієліт, вакцинасоційований у реципієнта, спинальна, важка форма".

Супутній діагноз: "ППЦНС, гіпертензійний синдром, синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості, спастичного тетрапарезу, відновлювальний період".

Зауваження експертної комісії:

Дитина з різко зміненим преморбідним тлом, (ППЦНС, натальна травма ШОП, гіпертензійний синдром) щойно перенесла ГРВІ, ускладнену бронхітом, отитом, прищеплюється наступного дня після одужання (24.12.04), що можливо. і стало причиною розвитку вакцинасоційованого поліомієліту.

Дитина хворіє на 14 день після щеплення. Він має бути оглянутий вдома, а не в поліклініці, йому виставлено діагноз "ГРВІ", неврологічний статус в амбулаторній карті не описаний.

Дитина 6 місяців, навіть з "ГРВІ" повинна оглядатися активно протягом 3 днів вдома, що не було зроблено.

У щепленої дитини через 3 дні від початку захворювання та на 17 день після щеплення зникає рухова активність у правій нозі, а вона знову оглядається в поліклініці 13.01, а 14.01.-15.01 – у реабілітаційному відділенні І ДДБ, де йому ставлять діагноз "ОВП".

Привертає увагу, що дитина, яка захворіла після щеплення проти поліомієліту на 14 день відвідує дитячу поліклініку 9.01., 13.01, 14.01., 15.01. Скільки дітей з ним контактувало в 2х поліклініках, і скільки дітей не щеплених наражалися на ризик інфікування вакцинасоційованим штамом поліовіруса?!!!

Протиепідемічні заходи проводилися тільки в сімейному вогнищі, а слід їх проводити ще й у 2-х поліклініках.

Даниленко Микола 1 рік 8 місяців. м.Красноярськ, вул. Говорова 40-44.

Перебував у ЦК ДІБ №1 з 14.01.05-11.02. 2005р. Проти поліомієліту щеплено 3х кратно. Хлопчик захворів 23.12. 2004р. з появи розрідженого випорожнення до 3-4 разів на добу. З 25.12. Т 37-38 о, кашель, нежить. Через 3 дні помітили, що дитина почала погано ходити, з'явилася слабкість у ногах, стала падати. 27.12. вперше звернулися до лікаря, виставлено діагноз ГРВІ. Неврологічний статус не описано, консультацію невропатолога не проведено. З 31.12. хлопчик перестав ходити, з'явилася слабкість у руках, зберігалися катаральні симптоми, субфебрилітет.

Повторно звернулися до дільничного педіатра лише 12.01.05. Дитина не ходить, не сидить, не тримає іграшки в руках. Призначається аналіз крові, сечі. ДЗ: "ГРВІ", опису неврологічного статусу немає, консультація невропатолога не проводиться. 14.01. (На 17 день з моменту розвитку паралічу) направляється в ДІБ № 1 з діагнозом: "Наслідки перенесеної лакунарної ангіни".

При вступі – симптоми ГРВІ. та явна неврологічна симптоматика. Дитина самостійно не сідає, опори на ноги немає, не перевертається. Є дифузна м'язова гіпотонія більш виражена у дистальних відділах рук та ніг. Колінні рефлекси – слабкі, швидко виснажуються, ахіллові-відсутні, сила м'язів у проксимальних кінцівках знижена до 3 балів, у дистальних – до 2 балів. Переконливих розладів чутливості не виявлено.

У лікворі: цитоз 3кл 1 мкл, білок - 815 мг/л. Результати вірусологічного дослідження фекалій від 15.01.-16.01. на поліовіруси-негативні.

DS клінічний, підтверджений комісією експертів: "Інфекційно-алергічна полінейропатія (синдром Гійєна-Барре), важка форма". Має місце пізнє надходження (на 17 день з розвитку паралічів)

Зауваження комісії експертів:

DS напряму абсурдний: ангіна не зафіксована, має місце глибока неврологічна симптоматика (дитина не сидить, не ходить) та ставиться DS "Наслідки перенесеної лакунарної ангіни".

Викликає подив режим спостереження за дитиною: вперше мама звернулася за допомогою до дільничного педіатра 27.12. коли дитина стала погано ходити, з'явилася слабкість у ногах, при цьому йому ставлять DS: "ГРВІ". Неврологічна симптоматика не описується, чи не проводиться консультація невропатолога.

Симптоми ураження нервової системи в динаміці наростають, повторно мама звертається до лікаря лише 12.01.05г. Цими днями хлопчик не сидить, не ходить, не тримає в руках іграшки, а лікар призначає аналіз сечі, крові. хворий обстежується в поліклініці, замість того, щоб його одразу направити до ДІБ № 1 з діагнозом: "ОВП" чи хоча б терміново показати невропатологу.

У результаті з тяжкими паралічами, що наростають щонайменше 2 тижні, дитина госпіталізується на 17 день з моменту розвитку паралічів.

Вірусологічне обстеження проводиться так само пізно – на 18 та 19 день паралічів.

Таким чином, Крайова комісія експертів з діагностики поліомієліту та інших гострих млявих паралічів зазначає, що результати роботи за період 2002-2004р. не втішні, оскільки має місце пізня діагностика ОВП, вона становить 43% 2002р і 60% 2004году. Страждає своєчасність вірусологічного обстеження, реєстрації та проведення протиепідемічних заходів. Пізно розпочате лікування є причиною залишкових явищ у хворих, потрібна тривала їхня реабілітація.

Всі ці недоліки повинні бути негайно усунуті, тим більше, що вони не вимагають матеріальних витрат. Необхідна певна настороженість до групи хворих на ОВП, неухильне виконання таких нормативних, методичних та розпорядчих документів, як: " Санітарно-епідеміологічних правил СПЗ.1.1.1118-02."Профілактика поліомієліту", Наказу МОЗ РФ №24 від 25.01.99г."Про посилення роботи з реалізації Програми ліквідації поліомієліту в Російській Федерації до 2000 року." "Алгоритмів дійспівробітників лікувально-профілактичних установ Держсанепіднагляду при реєстрації хворих на поліомієліт, гострі мляві паралічі та прибулих з ендемічних територій" МОЗ РФ від 31.10.2003 р., Методичних рекомендацій"Діагностика, гострих млявих паралічів у дітей та алгоритм дій лікарів при даній патології" (м.Красноярськ, 2005р.)