Хід операції холецистектомії. Лапароскопія жовчного міхура (видалення каменів або всього органу шляхом лапароскопічної операції) - переваги, показання та протипоказання, підготовка та перебіг операції, відновлення та дієта

Зміст

Жовчний міхур є одним з головних елементів травної та видільної систем. Він відповідає за накопичення, зберігання та виділення жовчі, яка необхідна організму для травлення їжі. Порушення функцій жовчного міхура призводить до багатьох захворювань. Медикаментозне лікування та дієта в більшості випадків сприяють вирішенню цієї проблеми. Але при патологіях полегшити стан хворого можна лише одним способом – холецистектомією.

Що таке холецистектомія

У медицині термін являє собою хірургічне втручання з висічення жовчного міхура. Дослівно у перекладі з латинської означає «видалення міхура з жовчю». Вперше таку операцію провів німецький хірург 1882 року. Тоді від жовчнокам'яної хвороби страждало безліч пацієнтів. З того моменту змінилося багато чого – зараз така процедура вважається не складнішою за видалення апендикса. Після проведення операції, хворий повертається до колишнього способу життя за дотримання певних правил.

Принципи хірургії жовчних шляхів, виявлені далекому ХІХ столітті, актуальні до сьогодні. До них відносяться:

• Видалення жовчного міхура обов'язкове. Якщо цього не зробити, каміння може знову утворитися, тоді процедуру доведеться повторювати.
• Під час операції необхідно дослідити жовчні протоки щодо наявності в них каменів.
• Що менше нападів холециститу було до втручання хірургів, то більше шансів швидше повернутися до нормального життя.
• Мистецтво хірурга відіграє важливу роль результатах проведеного втручання.

До радикальних заходів видалення жовчного міхура лікарі переходять не одразу. Спочатку призначаються медикаментозне лікування, дієта, деякі звертаються до народної медицини. Якщо всі ці процедури не принесли належного ефекту, краще вдатися до допомоги хірургів. Своєчасна та якісна операція позбавить хворобливих нападів, допоможе повернути колишній рівень якості життя.

Коли видаляють жовчний міхур

Наявність у жовчному запаленні, каменів великого розмірує головним показанням для видалення органу. Камені можуть бути різні – від піску до утворення завбільшки з куряче яйце. При цьому операції з видалення жовчного міхура діляться на планові, термінові та екстрені. Планові є найкращими. Відносними показниками для оперативного втручання є такі захворювання:

• хронічний калькульозний холецистит;
• безсимптомна жовчнокам'яна хвороба.

Існує група показників, у яких видалення жовчного міхура необхідне. До абсолютних свідчень належать:

• жовчна колька – біль через порушення відтоку жовчі, часто відбувається при вагітності;
• злоякісні утворення;
• обструкція жовчних шляхів – запалення міхура внаслідок інфекції;
• поліпоз - розростання епітеліального шару слизової оболонки міхура понад 10 мм;
• панкреатит - закупорка протоки, що з'єднує дванадцятипалу кишку з підшлунковою залозою.

Типи оперативного втручання

Операція холецистектомія жовчного міхура може здійснюватись чотирма методами: порожнинна лапаротомія, лапароскопія, міні-лапаротомія, транслюмінальна хірургія. Який тип вибрати, вирішує хірург, виходячи з таких показань:

• характер захворювання;
• стан хворого;
• наявність ускладнень із боку жовчного міхура та інших систем організму.

Лапаротомія відноситься до традиційного типу видалення жовчного мішка. До її головних переваг відносяться повний доступ і огляд органу, що видаляється. Таке втручання показано за наявності перитоніту чи великого вогнища ураження жовчовивідних шляхів. Недоліками є післяопераційні ускладнення, великий розріз, тривала реабілітація пацієнта.

Ендоскопічна холецистектомія або лапароскопія на сьогодні є найпоширенішим малоінвазивним типом операційного втручання. Перевагами методу є:

• низькі показники травматизації, крововтрати та ризику виникнення бактеріальної інфекції;
• короткий строкперебування у стаціонарі – 2-3 дні;
• швидке відновлення;
• мінімальна дія наркозу;
• малі післяопераційні шрами.

Цей метод має свої недоліки. Вони полягають у наступному:

• Підвищення тиску у венозній системі від введеного в черевну порожнину газу. Він може спричинити ускладнення при проблемах з диханням та порушення серцево-судинної діяльності.
• Обмежена видимість органу, що видаляється.
• Невиправданий ризикза відсутності патологій чи наявності протипоказань.

У сучасної медицинивже використовується транслюмінальна операція видалення жовчного міхура. При такому методі використовуються природні отвори людини Ротова порожнина, піхву. Ще один популярний спосіб – косметична лапаротомія. Вона передбачає видалення органу через пупковий отвір за допомогою мікроскопічних надрізів. Після такої операції залишаються непомітні шви.

Підготовка

У разі призначення планової операції потрібно знати деякі особливості. Підготовка до холецистектомії починається ще вдома. Лікар призначає спеціальну дієту, проносні засоби протягом 3-4 днів. Необхідно припинити прийом препаратів, що впливають на згортання крові. Теж відноситься до харчових добавок, вітамінів. Пацієнт повинен подумати про список особистих речей, які знадобляться у стаціонарі.

Для визначення стану хворого та затвердження методики операції проводяться попередні діагностичні дослідження. Після госпіталізації лікар може призначити:

1. УЗД органів черевної порожнини та жовчного міхура.
2. Комп'ютерну томографіюдля точного обстеження органу, що видаляється.
3. МРТ повного вивчення патологій.
4. Лабораторні аналізи – дослідження крові та сечі щодо встановлення кількісних показників стану жовчного мішка.
5. Комплексне обстеженнясерцево-легеневої системи.

Безпосередньо перед самою операцією потрібно дотримуватись певних правил. До них відносяться:

• за добу до процедури можна їсти легкі, пісні страви;
• прийом їжі, рідини за 8 годин до видалення міхура категорично заборонено;
• необхідна очисна клізма на ніч та вранці в день операції;
• перед процедурою бажано прийняти душ із застосуванням антибактеріальних миючих засобів.

Дієта перед операцією

Перед оперативним втручанням пацієнту необхідно знизити навантаження на печінку та систему травлення. Тому за 14 днів до операції рекомендується дотримуватися деяких правил харчування. Їжу слід приймати 5-6 разів на день дрібними порціями. Алкоголь, кава виключаються повністю. До вживання заборонено смажені, жирні, солоні, гострі страви.

Дозволено їжу рослинного вмісту – рідкі каші, овочеві бульйони, трав'яний чай. Обмеження посилюються за 3 дні до видалення міхура. Забороняються продукти, що сприяють підвищеному газоутворенню в кишечнику:

• хліб чорний;
• газовані напої;
• бобові;
• продукти з підвищеним вмістом клітковини;
• квас;
• кисломолочна продукція.

Як видаляють жовчний міхур

Операції з видалення жовчного міхура проводять лише кваліфікованими фахівцями. Адже результат процедури багато в чому залежить від знань та вмінь хірурга. Ухвалення рішення про метод видалення мішка з жовчю практично повністю лежить на лікаря. По можливості бажання пацієнта теж враховується. При цьому дуже важливим є психологічний настрій хворого.

Відкрита холецистектомія

Операція з допомогою класичної методики проводиться під загальним наркозом. Використання місцевої анестезії небезпечне. На початку процедури хірург робить на животі розріз 20-30 см по серединній лінії від пупка до грудини або під реберною дугою праворуч. Відкривається широкий доступ до органу, що видаляється. Потім його відокремлюють від жирової тканини, перев'язують хірургічною ниткою. Одночасно спеціальними кліпсами перетискаються міхурові артерії, жовчні протоки, кровоносні судини.

Далі міхур висікається. Проводиться дослідження довколишньої області на наявність каміння. У загальну жовчну протоку вставляється дренажна трубка для відведення рідини, сукровиці, щоб уникнути можливого запалення. За допомогою лазера зупиняється печінкова кровотеча. За допомогою шовного матеріалу операційна рана закривається. Вся процедура загалом займає 1-2 години.

Лапароскопічна холецистектомія

При лапароскопії застосовується ендотрахеальний (загальний) наркоз. Пацієнту проводять інтубацію легень – підключають до апарату штучного вентилювання. Така необхідність викликана тим, що за загальному наркозірозслабляються всі органи, зокрема діафрагма. Як основний інструмент застосовуються троакари - тонкі пристосування, що розсувають тканини. Спочатку хірург троакарами робить 4 проколи в черевній стінці– 2 по 5 см, 2 по 10 см. В один із отворів вводять ендоскоп – мініатюрну відеокамеру.

Далі черевна порожнина заповнюється газом – двоокисом вуглецю. Ця дія розширює зону видимості для хірурга. В інші проколи вводяться маніпулятори, якими проводиться кліпування артерій та судин міхура. Потім відбувається відсікання хворого органу, встановлення дренажу. Хірург обов'язково робить холангіографію – перевіряє жовчну протоку щодо наявних відхилень. Після цього інструменти виймаються, великі проколи підлягають ушиванню, малі заклеюються пластиром. Рана обробляється антисептиками.

Відновлення після видалення жовчного міхура

Після операції відкритим способомпацієнта відправляють до палати інтенсивної терапії, а після пробудження від наркозу – до загальної палати. Після лапароскопії у реанімації потреби немає. Хворий вже наступного дня вирушає додому за відсутності ускладнень. Для подальшої реабілітації важливо виконувати всі розпорядження, призначені лікарем. До рекомендацій належать:

• дієта;
• застосування знеболювальних препаратів;
• догляд за післяопераційною раною;
• дотримання норм фізичних навантажень.

Дієта

Важливою складовою лікувально-відновного періоду є дієта. Основні аспекти дієтичного харчування:

1. Перші 4-6 годин після видалення – не можна пити, лише змочувати губи.
2. Через 5-6 годин полоскати рот невеликою кількістю води.
3. Через 12 годин – вода без газів невеликими ковтками з інтервалом у 20 хвилин, об'єм – не більше 500 мл
4. На другу добу – знежирений кефір, чай без цукру – півсклянки кожні 3 години, не більше ніж 1,5 літра.
5. На 3-4 день – рідке картопляне пюре, перетертий суп, білковий омлет, парова риба. Пиття – солодкий чай, гарбузовий, яблучний сік.

Дієтичного харчування слід дотримуватись протягом 6 місяців після видалення жовчного міхура. Їжа повинна прийматися не менше 6 разів на добу, порціями по 150-200 г. Це зумовлено тим, що без резервуара, жовч буде викидатися постійно. Для її витрачання необхідний процес травлення їжі. Особливо важливо стежити за харчуванням людям із зайвою вагою, що страждають від запорів.

Лікування

Після видалення жовчного міхура пацієнту призначають медичні препарати. Хворий може відчувати дискомфорт, зниження працездатності, біль у правому підребер'ї. Це з тим, що у черевної порожнини починається процес регенерації, на органи травної системи накладається додаткове навантаження. Проблеми проявляються у вигляді розладу випорожнень, диспепсичних порушень. Всі ускладнення, що виникають після операції, називаються постхолецистектомічним синдромом.

Для усунення післяопераційної симптоматики, підбираються медичні препарати. Вони поділяються на кілька груп:

• спазмолітики (Дротаверін, Но-шпа);
• антибіотики (Цефтріаксон, Стрептоміцин);
• аналгетики (Бенциклан, Гіосцина бутилбромід);
• ферменти (Креон, Мезім);
• гепатопротектори (Фосфоглів, Гепатосан);
• жовчогінні (Аллохол, Одестон).

Догляд за післяопераційною раною запобіжить можливим наслідкам її нагноєння. Необхідно промивати її щодня антисептичним розчином чи милом із теплою водою, потім робити перев'язку за допомогою чистої пов'язки. За тиждень можна приймати душ, попередньо закривши рану поліетиленовим пакетом. А ось від ванни, басейну, сауни доведеться відмовитись мінімум на 30 днів.

Фізична активність після операції з видалення жовчного міхура повинна бути присутня, але в межах, рекомендованих лікарем. Дотримання розпоряджень як збереже здоров'я, а й поліпшить якість життя хворого. До таких порад належать:

• підняття ваг вагою не більше 3 кг;
• гімнастика для усунення болючих відчуттів протягом 5-7 хвилин без напруги;
• щоденні прогулянки 10-15 хвилин.

Ускладнення холецистектомії

Після хірургічного втручанняІснує ризик виникнення ускладнень. За статистикою, вони виникають у 10% післяопераційних хворих. Це пов'язано з багатьма чинниками – кваліфікація хірурга, наявність супутніх захворювань, вік пацієнта, індивідуальні особливості організму. Ускладнення поділяються на типи:

• ранні
• пізні
• післяопераційні.

Можливим наслідком після відкритої операції є утворення спайкового процесу. Це часто відбувається при холангіті, гострому холециститі. До основних ускладнень належать:

• закінчення жовчі;
• інфікування післяопераційного шва;
• набряк рани;
• тромбоз судин;
• алергічні реакції;
• внутрішню та вторинне кровотеча;
• загострення панкреатиту;
• абсцес;
• пневмонія;
• плеврит.

Ціна

Видалення жовчного міхура терміново проводиться безкоштовно, за медичним полісом. Дані про вартість платної операції по регіону Москва наведені в таблиці:

Найменування медичного центру	Тип оперативного втручання/Ціна, рублів
	відкрита	лапароскопія	Мініінвазивна
«Він Клінік»
«Столиця»
«Сімейна»
«Бест Клінік»
Науково-практичний центр хірургії
«Європейський медичний центр»
Багатопрофільний медичний центр
ЦКЛ №2 ім. Н.А. Семашка

Відео

Увага!Інформація, подана у статті, має ознайомлювальний характер. Матеріали статті не закликають до самостійного лікування. Тільки кваліфікований лікар може поставити діагноз і дати рекомендації щодо лікування, виходячи з індивідуальних особливостей конкретного пацієнта.

Знайшли у тексті помилку? Виділіть її, натисніть Ctrl+Enter і ми все виправимо!

Лапароскопічна холецистектомія: досвід 3165 операцій
Ю.І. ГАЛІНГЕР, В.І. КАРПЕНКОВА
Російський науковий центр хірургії ім. Б.В. Петровського РАМН, Москва.

Проведено докладний аналіз виконаних за 15 років 3165 операцій лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) та їх ускладнень.

Зроблено висновок, що за цей період ЛХЕ стала операцією вибору у хворих з доброякісними захворюваннями жовчного міхура, а запорукою успішного виконання ЛХЕ є гарне технічне оснащення операційної, високопрофесійна підготовка хірургів, що виконують лапароскопічні операції, ретельне передопераційне обстеження пацієнтів. післяопераційне спостереження за хворими

Ключові слова: лапароскопічна холецистектомія, інтраопераційні ускладнення, післяопераційні ускладнення.

В даний час лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) для більшості великих багатопрофільних лікувальних закладівстала звичайною операцією. Однак широке впровадження цього втручання на базі міських і навіть районних лікарень спричинило значне зростання числа тяжких ускладнень(Травма позапечінкових жовчних проток, порожнистих органів і великих судин черевної порожнини) і переходів на відкриту операцію, пов'язаних найчастіше з ускладненнями.

Крім того, останніми роками відзначається значне розширення свідчень до ЛХЕ. У період впровадження ЛХЕ у клінічну практику такі супутні захворювання, як вади серця з порушенням гемодинаміки, хронічна форма ішемічної хворобисерця - ІХС (стенокардія малої напруги та спокою), артеріальна гіпертонія (АГ) II Б, порушення ритму серця, гормонозалежна бронхіальна астма(БА), ожиріння високого та крайнього ступеня, гострий холецистит, холедохолітіаз та деякі інші, а також стани після перенесених операцій на верхньому поверсі черевної порожнини вважалися протипоказанням до виконання цієї операції.

Останнім часом все частіше зустрічаються публікації про успішно виконані операції при подібних захворюваннях і станах.

матеріали та методи
З січня 1991 р. до січня 2006 р. виконано 3165 ЛХЕ. Лапароскопічним способом було виконано 3069 (97%) операцій, завершено лапаротомним 96 (3%). У 2978 (94%) хворих на причину виконання операції був хронічний калькульозний холецистит (у 11% випадків ускладнений емпіємою або водянкою жовчного міхура), у 39 - гострий калькульозний холецистит, у 128 - поліпоз жовчного міхура, у 20 - .

Хворі були у віці від 11 до 87 років, більшість склали пацієнти найбільш працездатного віку - від 30 до 60 років, пацієнти старшої вікової групи(Від 61 року до 87 років) склали 23,8%. У 1/4 хворих на момент операції була важка супутня патологія: у 48 пацієнтів - вада серця (у 5 - дефект міжпередсердної перегородки, у 14 - поєднані та комбіновані вади серця, у 24 - вади серця; мітрального клапана, у 5 - вади аортального клапана); з них - у 16 ​​раніше виконані операції з корекції вад, причому 3 пацієнти оперовані тричі. Близько 500 пацієнтів на момент операції перебували на постійному або періодичному лікуванні з приводу ІХС, стенокардії середньої, малої напруги та спокою, АГ стадії 2 А та 2 Б. Інфаркт міокарда (ІМ) перенесли 16 хворих (троє – двічі).

Аортокоронарне шунтування (АКШ) було виконано 8 хворих. Виражені порушення серцевого ритму були у 12 хворих (пароксизмальна тахікардія – у 7, миготлива аритмія – у 3, синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта – у 2); кардіоміопатія - у 1 та міокардіодистрофія - у 1 хворий. Одному хворому за півроку до ЛХЕ виконано трансплантацію серця з приводу дилатаційної кардіоміопатії, ще в однієї пацієнтки було видалено міксому серця. У однієї хворої на момент операції було діагностовано аневризм черевного відділу аорти, у 2 - аневризматичне розширення того ж відділу аорти. У 5 пацієнтів у доопераційному періоді були виявлені зміни крові: тромбоцитопенія, хвороба Віллебранда, гіпокоагуляційний синдром, рефрактерна анемія на фоні вторинного мієлодистрофічного синдрому та анемія неясної етіології. Гормонозалежна бронхіальна астма була у 20 хворих, хронічна пневмонія - у 2. Двоє хворих раніше перенесли операції на трахеї (з приводу стенозу трахеї після АКШ) і гортані (з приводу пухлини гортані). Троє пацієнтів на момент виконання ним ЛХЕ перебували на хронічному діалізі щодо хронічної ниркової недостатності. Крім того, серед хворих, яких ми прооперували в період з 1991 по 2006 р., у 305 (10%) було виявлено ожиріння ІІІ-ІV ступеня: у 291 - ІІІ ступеня, у 14 - ІV ступеня. Для більшості цих пацієнтів потрібно вирішити питання про спосіб холецистектомії і тільки після проведених додаткових обстежень (а у ряду хворих - після медикаментозної терапії) було ухвалено рішення про виконання операції лапароскопічним способом.

Особливості виконання окремих етапів втручання.
Анестезіологічна допомога в більшості випадків при виконанні ЛХЕ - інтубаційний наркоз із застосуванням міорелаксантів середнього та короткої дії. У ряді випадків використовували масковий наркоз з обов'язковим введенням у шлунок. назогастрального зонда. Для проведення ендоскопічної операції застосовували апаратуру фірм "Karl Storz", "Olympus", інструментарій фірм "Karl Storz", "Olympus", "Крило", "Тет", "Аксіома", "Медфармсервіс" та деяких інших. ЛХЕ в більшості випадків виконували за стандартною методикою, використовуючи 4 троакари (2 – 11- та 2 – 6-міліметрових), у позиції, коли хірург стоїть між ніг хворого. Тільки у 7 хворих на астенічну конституцію, з невеликим об'ємом черевної порожнини, без спайкового процесу навколо жовчного міхура ми вважали за можливе зробити операцію з трьох проколів. У хворих із збільшеним розміром лівої частки печінки, яка прикривала зону оперативного втручання, а також при значному обсязі великого сальника, який «напливав» на ділянку шийки жовчного міхура та заважав виконанню операції, нам довелося вводити додатковий 5-й троакар. Найчастіше це були хворі з ожирінням III-IV ступеня.

У міру накопичення досвіду ми змінили умови виконання та деякі технічні прийоми лапароскопічних втручань на жовчному міхурі. Так, останні 5 років при виконанні будь-яких лапароскопічних втручань ми використовуємо великоформатну передньобокову 30-градусну оптику. Це дозволило нам оперувати хворих при внутрішньочеревному тиску 8-10 мм рт.ст., а при необхідності проводити операцію при тиску 6-8 мм рт.ст., що значно полегшує протягом післяопераційного періоду і зводить до мінімуму ризик, пов'язаний з анестезією, та тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з пацієнтами. Крім того, використання 30-градусної оптики спрощує процедуру огляду органів малого тазу і, що найбільш важливо, суттєво полегшує виділення елементів шийки жовчного міхура при виражених рубцево-інфільтративних змінах у цій зоні та у хворих з ожирінням. Практично на всіх операціях використовували атравматичні затискачі, що дозволяло уникнути зайвої травми органів та тканин і як наслідок – геморагії та перфорації.

При виражених запальних явищахв зоні трикутника Кало для кращої візуалізації елементів шийки жовчного міхура та загальної жовчної протоки (ОЖП) стали частіше застосовувати прийом «підсушування» тупфером. В останні 5 років частіше почали закінчувати операцію дренуванням надпечінкового та/або підпечінкового простору (у 35% хворих порівняно з 24-28% у перші 10 років). Крім того, якщо в перші роки випускники в параумбілікальну рану ставили дуже рідко, то останнім часом (4 роки) використовуємо їх у 45-50% хворих. Ці заходи дозволили звести до мінімуму відсоток гнійно-запальних ускладнень як у черевній порожнині, так і в ділянці параумбілікальної рани.

Результати та обговорення
У ході лапароскопічного втручання у 96 (3,4%) хворих довелося перейти на операцію з лапаротомного доступу. Причиною переходу на лапаротомію у 62 хворих був виражений рубцево-спайковий процес навколо жовчного міхура або в ділянці його шийки, у 15 хворих - підозра на біліо-біліарні або біліо-дигестивні свищі, у 6 - холедохолітіаз, припущення про яке виникло тільки під час холедохолітіаз. У 9 хворих показаннями до лапаротомії були виражений спайковий процес у черевній порожнині (у 5 пацієнтів), жовчовитікання з ложа (у 1), сумніви при кліпуванні елементів шийки жовчного міхура (у 1), пухлина брижі (у 1), технічні неполадки. Тільки у 4 хворих причиною зміни способу втручання були діагностовані інтраопераційні ускладнення: у 2 випадках – травма позапечінкових жовчних проток, у 1 – кровотеча з великої судини печінки в області ложа жовчного міхура, у 1 – кровотеча із судин круглої зв'язки.

Тяжкі інтраопераційні ускладнення (29) ми спостерігали у 28 (0,88%) хворих. Серед них найважча категорія – 10 пацієнтів із травмою позапечінкових жовчних проток. Пошкодження на рівні загальної печінкової протоки або ОЖП відмічені у 8 (0,25%) хворих. Основними причинами цього ускладнення були недостатня ідентифікація хірургом внутрішньопечінкової частини ОЖП (4 випадки), наполегливі спроби виконання операції лапароскопічним способом в умовах вираженого спайкового процесу в зоні печінково-дванадцятипалої зв'язки (3 випадки); . З 8 випадків у 5 травма була на рівні загальної печінкової протоки, у 3 – на рівні ОЖП. За характером ці травми розподілилися наступним чином: повне перетинання загальної протоки - у 4 хворих, часткове перетин - у 2, повне перекриття просвіту ОЖП кліпсами - у 1, комбінована травма (повне перекриття просвіту ОЖП кліпсами і коагуляція стінки загальної печінкової протоки) - у 2 . тельства. В обох випадках операцію було продовжено з лапаротомного доступу. У 6 випадках ускладнення було діагностовано лише через кілька днів після появи клінічних ознак жовчного перитоніту або механічної жовтяниці. Цим пацієнтам у терміни від 2 до 6 днів були виконані операції за допомогою лапаротомії, у двох випадках із попередньою релапароскопією. Ще у 2 (0,07%) хворих при виділенні протоки міхура з щільних спайок він був перфорований нижче рівня накладеної потім кліпси. В одному випадку дефект у стінці протоки міхура на рівні його впадання у внутрішньопечінкову частину ОЖП був помічений під час ЛХЕ і було прийнято рішення про продовження операції шляхом лапаротомії, під час якої на протоку був накладений окремий шов. В іншому випадку непомічене пошкодження стінки протоки міхура нижче кліпси в післяопераційному періоді призвело до розвитку перитоніту і виконання повторної операції шляхом лапаротомії. У нашій практиці відзначено 3 (0,1%) випадки кровотечі з міхурової артерії. Крововтрата у всіх випадках склала від 200 до 400 мл. Усіх їх було зупинено лапароскопічними маніпуляціями. В одному випадку прагнення хірурга досягти гемостазу лапароскопічним способом призвело до травми ОЖП.

Кровотечу з тканини печінки ми розцінили як тяжке ускладнення лише у 2 (0,07%) хворих. В одному випадку дифузна, що тривало не піддається зупинці шляхом коагуляції кровотеча з тканини печінки в ділянці ложа жовчного міхура, призвела в післяопераційному періоді до формування підпечінкового інфільтрату. В іншому випадку ми зіткнулися з масивною (до 400 мл) кровотечею з травмованої судини у верхній третині ложа жовчного міхура, яке неможливо було зупинити лапароскопічними маніпуляціями, що вимагало екстреної лапаротомії. Ще в однієї пацієнтки під час ЛХЕ була випадково перфорована капсула гемангіоми, що прилягала до жовчного міхура, що призвело до масивної кровотечі (крововтрата 350-400 мл), яку вдалося зупинити лапароскопічними заходами лише через 30 хв (загальний час операції 85 хв). У однієї хворої під час ЛХЕ виникла досить інтенсивна кровотеча з круглої зв'язки печінки, травмованої стилетом 10-міліметрового троакара. І хоча гемостаз було досягнуто лапароскопічними маніпуляціями, через сумніви в його надійності було вирішено продовжити операцію з лапаротомного доступу. У 9 (0,29%) хворих кровотечі з ран в області епігастрального троакара були настільки інтенсивні, що для їх зупинки довелося розширювати шкірні розрізи і проводити прошивання судин, що кровоточать. За всю нашу практику тільки у 1 хворої ми зіткнулися з таким ускладненням, як точкова перфорація тонкої кишки, яка виникла при ушиванні апоневрозу в ділянці параумбілікальної рани, в ході операції було знято шов з апоневрозу та отвір у кишці вшито окремими сіро-серозним та Z-подібним швами. Серед найбільш тяжких інтраопераційних ускладнень терапевтичного профілю у 2 (0,07%) випадках ми зустрілися із критичним порушенням серцевої діяльності під час ЛХЕ. У першому випадку у пацієнта, якому раніше було виконано трансплантацію серця, на етапі накладання пневмоперитонеуму вище 8 мм рт.ст. двічі виникала асистолія, що супроводжувалась критичним падінням артеріального тиску (АТ). Ймовірно, це було пов'язано з реакцією денервованого серця на зменшення припливу крові нижньою порожнистою вене внаслідок її здавлення при підвищенні рівня пневмоперитонеуму більше 8 мм рт.ст. та зміною його положення. Після ліквідації пневмоперитонеуму та введення кардіотоніків серцеву діяльність було відновлено та операцію проведено лапароскопічно на рівні пневмоперитонеуму 6-7 мм рт.ст. В іншому випадку, незважаючи на проведену терапію у передопераційному періоді, у літньої хворої з АГ та тахіформою миготливої ​​аритміїна етапі виділення жовчного міхура відбулася зупинка серця. Реанімаційні заходибули неефективними і пацієнтка померла. Тяжкі післяопераційні ускладнення (17) були відзначені у 16 ​​(0,53%) хворих: підпечінкові абсцеси - у 4, підпечінковий інфільтрат - у 6, обмежений перитоніт - у 2, кровотеча з тканини печінки - у 2, пристінкове утиск тонкої киа - у 2 - ки у - 2 - ки у - 2 - у 2-ї, устінкове ущемлення тонкої кишки е та 3 добу після ЛХЕ були оперовані через наростаючу клініку перитоніту. У першому випадку під час ЛХЕ виділення жовчного міхура було утруднено рубцевим процесом в області його ложа, що супроводжувалося перфорацією міхура із закінченням жовчі, що викликало необхідність промивання підпечінкового простору. Поява клінічної картиниперитоніту на 3 добу, на нашу думку, було пов'язано з тим, що під час операції не була повністю евакуйована промивна рідина з жовчю, і в черевній порожнині не залишили дренажу. У подальшому, незважаючи на промивання черевної порожнини та її дренування, вироблені при релапароскопії, і лікування антибактеріальними препаратами, що проводиться, у хворого сформувалися множинні абсцеси печінки, що зумовили необхідність тривалої інтенсивної терапії. У другому випадку розвиток клінічної картини перитоніту на 2-у добу після ЛХЕ було пов'язане із розкриттям старого післяопераційного міжкишкового абсцесу (раніше хворий була виконана операція на нижньому поверсі черевної порожнини) під час накладання пневмоперитонеуму і надходженням гнійного вмісту у вільну. Хворий було виконано дренування абсцесу та черевної порожнини з лапаротомного доступу. Ще у 3 (0,1%) пацієнтів у строки від 2 доби до 2 місяців після ЛХЕ виявлено абсцеси печінки, які у 2 випадках дреновані шляхом мінілапаротомії, у 1 – під контролем УЗД. Причиною їх було раннє видалення дренажів та припинення антибактеріальної терапії. Кровотеча з тканини печінки виникла в 1 добу після операції у 2 хворих. В одному випадку це була слабка кровотеча з тканини печінки в області ложа жовчного міхура, що виражалося лише у надходженні невеликої кількості (до 30 мл за добу) геморагічного вмісту по дренажу. Гемостаз у разі був досягнутий консервативними заходами. У другого пацієнта кровотеча з рани печінки була настільки активною, що супроводжувалося не тільки інтенсивним надходженням свіжої крові дренажем, а й різким зниженням артеріального тиску, а також зниженням рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів у периферичній крові. У цьому випадку було виконано екстрену лапаротомію, під час якої виявлено травму тканини печінки в зоні стояння епігастрального троакара. Зроблено ушивання рани печінки, дренування черевної порожнини. У однієї пацієнтки з ожирінням ІІІ ступеня в післяопераційному періоді виникла картина парезу кишечника, обумовлена, як з'ясувалося пізніше, утиском тонкої кишки у швах, накладених на апоневроз у параумбілікальній рані. На 2 добу після ЛХЕ їй з діагностичною метою була виконана релапароскопія, під час якої не було виявлено причин для парезу, а на 4 добу у зв'язку з наростаючою непрохідністю кишечника проведена лапаротомія, що й дозволило встановити діагноз. У 2 (0,07%) пацієнток свавільне порушення постільного режиму в 1-у добу (обидві неодноразово ходили коридором і сходовими прольотами) після успішно виконаної ЛХЕ на тлі наявних ІХС та АГ призвело до розвитку ІМ з благополучним результатом після проведеного лікування. Тривалість операцій склала від 15 хв до 190 хв, при цьому 15-хвилинні операції були представлені втручаннями на про блакитних бульбашках, які виконували досвідчені хірурги. Операції, які тривають більше години, як правило, технічно складні, найчастіше виконувані у хворих зі складною анатомією в зоні печінково-дванадцятипалої зв'язки, з явищами вираженого спайкового процесу навколо жовчного міхура або гострого його запалення, супроводжуються дифузними кровотечами, перфорацією жовчного і перфорацією жовчного. ційний період у більшості пацієнтів протікав благополучно. Вже до кінця 1-ї доби їм дозволяли вставати і ходити по палаті, рекомендуючи при цьому вдягати післяопераційний бандаж. У 1-у добу дозволяли пити невеликими ковтками мінеральну воду без газу в обмеженій кількості (250-300 мл), на 2-у і 3-ю добу - прийом рідини до 1,5 л, «другий» бульйон, нежирні йогурти, напіврідкі каші або картопляне пюре з 5 - 2 міс. У перші роки ми спостерігали хворих у стаціонарі після операції 6-8 днів, в останні кілька років пацієнти виписуються на 3-5 добу після операції з умовою, що за найменшого сумніву у самопочутті вони повинні зателефонувати або приїхати до клініки. З 1996 р. ми відзначаємо стійку тенденцію до зменшення кількості пацієнтів, які госпіталізуються для виконання лапароскопічних операцій у РНЦХ РАМН з 333 (1991-1995 рр.). ) до 166 (у 1999-2005 рр.). На нашу думку, це пов'язано з широким поширенням лапароскопічного методу клінічної районної хірургії і так званим безкоштовним лікуванням, коли спостерігається відтік пацієнтів з великих багатопрофільних лікувальних закладів. Таке положення має як позитивні сторони (доступність, «безкоштовність»), так і негативні - якраз у ці роки з'явилося безліч публікацій про важкі інтраопераційні (травма позапечінкових жовчних проток, кровотечі з міхурової артерії, травма великих судин і органів черевної порожнини та ін.), так і пізніх гатурні нориці в області параумбілікальної рани та ін) ускладненнях. Відсоток тяжких ускладнень протягом 15 років (з моменту виконання першої операції) у РНЦХ РАМН коливається дуже незначно, але неухильно у бік зменшення. Так, у період з 1991 по 1995 р., коли активно оперували 3 хірурги, на 1667 вжитих операцій було 59 (3,5%) переходів на лапаротомію. У 15 хворих спостерігали 16 (0,96%) тяжких інтраопераційних ускладнень, їх 5 (0,29%) ушкоджень ОЖП. Тяжкі післяопераційні ускладнення (10, або 0,6%) були у 9 хворих. У період з 1996 по 2005 р. включно виконано 1498 операцій (оперували два хірурги), перехід на лапаротомію був у 37 (2,47%) випадках, тяжкі інтраопераційні ускладнення спостерігали у 13 (0,86%) хворих, з них у 3 (0,2%) ускладнення. Таким чином, сталося зниження частоти переходів на лапаротомію на 1%, частоти інтраопераційних ускладнень на 0,1%, післяопераційних ускладнень– на 0,2%. Таке незначне на перший погляд зменшення основних «негативних» показників будь-якої операції, на наш погляд пов'язане з тим, що вихідно ці показники невеликі, а за кожною сотою відсотка стоїть чиєсь життя.

Висновки
За минулі 15 років з моменту виконання першої операції в РНЦХ РАМН ЛХЕ стала операцією вибору у хворих на доброякісні захворювання жовчного міхура. Хороше технічне оснащення операційної, високопрофесійна підготовка хірургів, що виконують лапароскопічні операції, ретельне передопераційне обстеження, дотримання правил виконання лапароскопічних операцій, обов'язкове післяопераційне спостереження хворих є запорукою успішного виконання ЛХЕ.
ЛІТЕРАТУРА
1. 50 лекцій з хірургії. За ред. В.С. Савельєва. М 2004; 366-372.
2. Carroll BJ, Chandra M., Phillips E.H, Margulies D.R. Laparoscopic cholecystectomy в critically ill cardiac пацієнтів. Ann Surg 1993; 59: 12: 783-785.
3. Langrehr JM, Schmidt S.C., Raakow R. et al. Білий дужок у спекуляції після лапароскопічної та конвенційної cholecystectomy: функціональний реабіліт і тривалий термін outcome. Abstract book. 10 International Congress European Association for Endoscopic Surgery. Lisboa 2002; 155.
4. Амеліна М.А. Лапароскопічна холецистектомія у хворих з ожирінням 3-4 ступеня: Автореф. дис. … канд. медичних наук 2005; 24.
5. Луцевич О.Е. Діагностична та оперативна лапароскопія при захворюваннях та пошкодженнях органів черевної порожнини: Дис. … д-ра мед. наук 1993; 36.
6. Галлінгер Ю.І., Тимошин А.Д. Лапароскопічна холецистектомія. Практичний посібник. М 1992; 20-49.
ЕНДОСКОПІЧНА ХІРУРГІЯ, 2, 2007 Видавництво Медіа Сфера

Традиційній холецистектомії та результатам її застосування присвячено велику кількість публікацій у періодичних виданнях та добре відомих авторитетних монографій. Тому нагадаємо лише коротко основні положення цієї проблеми.

Показання: будь-які форми ЖКБ, які потребують оперативного лікування.

Знеболення: сучасна багатокомпонентна ендотрахеальна анестезія.

Доступи: верхня серединна лапаротомія, косопоперечні та косі підреберні розрізи Кохера, Федорова, Бівена-Герцена і т.д. При цьому забезпечений широкий доступ до ЗП, позаієнічножовчних шляхів, печінки, підшлункової залози, дванадцятипалої кишки. Можливий огляд та пальпація практично всіх органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Виконана вся програма інтраопераційної ревізії позапечінкових жовчних шляхів:

• огляд та вимірювання зовнішнього діаметра загальної печінкової протоки та ОЖП;
• пальпація супрадуоденального та (після використання прийому Кохера) ретродуоденального та інтрапанкреатичного відділів ОЖП;
• трансілюмінація супрадуоденального відділу ОЖП;
• ІОХГ;
• ІОУЗІ;
• холедохотомія з ІОХГ, дослідженням термінального відділуОЖП каліброваними бужами, холангіоманометрія; можливі будь-які варіанти завершення холедохотомії залежно від конкретної клінічної ситуації та показань, що з неї випливають;
• під час використання традиційного доступу можливе виконання поєднаних (симультанних) оперативних втручань;
• традиційна холецистектомія є максимально безпечним методом операції за наявності виражених запальних або рубцевих змін у підпечінковій ділянці, в ділянці трикутника Кало та гепатодуоденальної зв'язки.

Недоліки методу:

• операційна травма середньої тяжкості, що веде до розвитку катаболічної фази післяопераційного періоду, парезу кишечника, порушень функції. зовнішнього дихання, обмеження фізичної активностіхворого;
• значна травма структур передньої черевної стінки (при деяких варіантах доступу порушення кровопостачання та іннервації м'язів передньої черевної стінки), значна кількість ранніх та пізніх ранових ускладнень, зокрема післяопераційних вентральних гриж;
• суттєвий косметичний дефект;
• тривалий період післянаркозної та післяопераційної реабілітаціїта непрацездатності.

Відеолапаросколічна холецистектомія

Принципово показання до виконання лапароскопічної холецистектомії не повинні відрізнятися від показань до традиційної холецистектомії, бо завдання цих операцій одна; видалення жовчного міхура. Однак застосування лапароскопічної холецистектомії має низку деяких обмежень.

Показання:

• хронічний калькульозний холецистит;
• холестероз ЖП, поліпоз ЖП;
• асимптоматичний холецистолітіаз;
• гострий холецистит (до 48 годин від початку захворювання);
• хронічний безкам'яний холецистит.

Протипоказання:

• виражені серцево-легеневі порушення;
• некориговані порушення згортання крові;
• дифузний перитоніт;
• запальні зміни передньої черевної стінки;
• пізні терміни вагітності (ІІ-ІІІ триместр);
• ожиріння IV ступеня;
• гострий холецистит після 48 годин від початку захворювання;
• виражені рубцово-запальні зміни в ділянці шийки жовчного міхура та печінково-дуоденальної зв'язки;
• механічна жовтяниця;
• гострий панкреатит;
• біліо-дигестивні та біліо-біліарні нориці;
• рак жовчного міхура;
• перенесені операції у верхньому поверсі черевної порожнини.

Слід сказати, що перелічені протипоказання достатньою мірою відносні: протипоказання до накладання пневмоперитонеуму нівелюються виконанням лапароскопічної холецистектомії при низькому внутрішньочеревному тиску або ліфтинговими безгазовими технологіями; вдосконалення техніки оперування дозволяє досить безпечно оперувати при виражених рубцевих та запальних змінах, синдромі Міріззі, біліо-дигестивних норицях. Дедалі більше з'являється відомостей про можливості відеолапароскопічних операцій на ОЖП. Таким чином, удосконалення хірургічної техніки та поява нових технологій та інструментів значно скорочують перелік можливих протипоказань. Дуже важливим є суб'єктивний фактор: хірург сам повинен ухвалити рішення, відповівши на запитання, чи під силу йому і наскільки виправдане застосування в даній конкретній клінічній ситуації лапароскопічної холецистектомії чи безпечніше інші варіанти оперування?

У ході виконання лапароскопічної холецистектомії може виникнути необхідність переходу до традиційної операції (конверсії). До таких операцій найчастіше вдаються у разі виявлення запального інфільтрату, щільних зрощень, внутрішніх нориць, неясності розташування анатомічних структур, неможливості виконання холедохолитотомії, виникнення інтраопераційних ускладнень (пошкодження судин черевної стінки, кровотеча з міхурової артерії, перфорації, протікання з міхурової артерії, перфорації, протікання з міхурової артерії, перфорації). усунення яких неможливо у ході лапароскопічної операції. Можливі також технічні несправності апаратури, які потребують початку традиційної операції. Частота конверсії становить від 0,1 до 20% (планова хірургія – до 10%, екстрена – до 20%).

Представляються надзвичайно корисними прогностичні фактори щодо можливої ​​конверсії лапароскопічної холецистектомії в традиційну. Вважають, що найбільш достовірними факторами ризику є гострий деструктивний холецистит, значне потовщення стінок ЖП за даними УЗД, виражений лейкоцитоз та підвищення рівня лужної фосфатази. Якщо пацієнт не має жодного з чотирьох перелічених критеріїв (факторів) ризику, то ймовірність можливого переходу до традиційної операції дорівнює 1,5%, проте вона збільшується до 25% і більше, якщо є всі вищеперелічені прогностично несприятливі фактори.

Разом з тим, ретельне доопераційне обстеження, правильне визначення показань до операції, уважний облік можливих протипоказань у кожному конкретному випадку, а також висока кваліфікація хірургів, які виконують лапароскопічні втручання, призводять до істотного зниження частки інвертованих операцій.

Знеболення є надзвичайно важливим моментомпри лапароскопічній холецистектомії. Використовують загальне знеболювання з інтубацією трахеї та застосуванням м'язових релаксантів. Анестезіолог повинен розуміти, що протягом усього втручання потрібна хороша м'язова релаксаціята належний рівень анестезії. Зниження глибини нейром'язового блоку та рівня анестезії, поява самостійних рухів діафрагми, відновлення перистальтики тощо. не тільки ускладнює візуальний контроль у зоні оперування, а й може стати причиною розвитку тяжких ушкоджень органів черевної порожнини. Чи є обов'язковим введення зонда в шлунок після інтубації трахеї.

Організація та техніка виконання основних етапів лапароскопічної холецистектомії.

Перелік основних приладів, що використовуються для виконання лапароскопічної холецистектомії, включає:

• монітор із кольоровим зображенням;
• джерело освітлення з автоматичним та ручним регулюванням інтенсивності світлового потоку;
• автоматичний інсуффлятор;
• електрохірургічний блок;
• пристрій для аспірації та нагнітання рідини.

Для виконання операції зазвичай використовують такі інструменти:

• троакари (зазвичай чотири);
• лапароскопічні затискачі («м'які», «жорсткі»);
• ножиці;
• електрохірургічні гачок та лопаточка;
• аплікатор для накладання кліпс.

Операційна бригада - три хірурги (оператор та два асистенти), операційна сестра. Бажана присутність операційної сестри для керування джерелом світла, електроблоком, інсуффлятором, системою промивання.

Основні етапи операції виконуються при піднятому на 20-25 ° головному кінці столу з нахилом його вліво на 15-20. Якщо хворий лежить на спині зі зведеними разом ногами, хірург і камера знаходяться зліва від нього. Якщо хворий лежить на спині з розведеними ногами, хірург розташовується з боку промежини.

Більшість операторів використовують чотири основні точки введення троакарів у черевну порожнину:

1. «умбілікальну» безпосередньо вище або нижче за пупок;
2. «епігастральну» на 2-3 см нижче за мечоподібний відросток по середній лінії;
3. по передній пахвовій лінії на 3-5 см нижче реберної дуги;
4. по среднеключичной лінії на 2- 4 див нижче правої реберної дуги.

Основні етапи лапароскопічної холецистектомії:

• створення пневмоперитонеуму;
• запровадження першого та маніпуляційних троакарів;
• виділення міхурової артерії та міхурової протоки;
• кліпування та перетин міхурової протоки та артерії;
• відділення ЖП від печінки;
• видалення ЗП з черевної порожнини;
• контроль гемо- та жовчестазу, дренування черевної порожнини.

Відеолапароскопічна операція дозволяє здійснити огляд та інструментальну пальпацію органів черевної порожнини, здійснити на достатньому рівні безпеки холецистектомію. В умовах висококваліфікованого та добре оснащеного хірургічного стаціонару за наявності показань можна реалізувати програму інтраопераційного обстеження та санації у непечінкових жовчних шляхах:

• здійснити огляд та вимірювання зовнішнього діаметра супрадуоденального відділу ОЖП;
• виконати ІОХГ;
• провести ІОУЗІ;
• здійснити інтраоперапіонну ревізію позапечінкових жовчних шляхів та фіброхоледохоскопію через міхурову протоку, видалення каменів;
• виконати холедохотомію, дослідження ОЖП та печінкової протоки спеціальними біліарними балонними катетерами та кошиками, фіброхоледохоскопію, видалення каменів;
• зробити антеградну транспротокову сфінктеротомію, ампулярну балонну дилатацію.

Відеолапароскопічні прийоми дозволяють завершити холедохотомію первинним швом протоки, зовнішнім дренуванням або накладенням холедоходуоденоанастомозу. Слід наголосити, що лапароскопічні операції на ОЖП здійсненні, але далеко не прості у виконанні і не можуть розцінюватися як загальнодоступні. Їх слід виконувати лише у спеціалізованих відділеннях.

Лапароскопічна холецистектомія міцно виборола провідне місце в хірургії позапечінкових жовчних шляхів, при цьому кількість операцій у деяких хірургічних колективах перевищує кілька тисяч. Водночас дуже показовим є той факт, що практично на всіх останніх міжнародних та російських хірургічних форумах одним із питань порядку денного були ускладнення лапароскопічної холецистектомії.

Основні причини ускладнень лапароскопічної холецистектомії

Реакція організму на напружений пневмоперитонеум:

• тромботичні ускладнення – флеботромбози у нижніх кінцівках та малому тазі з ризиком розвитку тромбоемболії легеневої артерії. Будь-яке оперативне втручання призводить до гіперкоагуляції, але при лапароскопічній холецистектомії додаткове патологічне значення має підвищений внутрішньочеревний тиск, положення хворого з піднятим головним кінцем, часом велика тривалість операції;
• обмеження екскурсії легень при пневмоперитонеумі;
• рефлекторне пригнічення рухової функції діафрагми у післяопераційному періоді внаслідок її перерозтягнення;
• негативний вплив вуглекислоти, що абсорбується;
• зниження серцевого викиду через зменшення венозного повернення до серця внаслідок депонування крові у венах нижніх кінцівок та тазу;
• порушення мікроциркуляції органів черевної порожнини через компресію при пневмоперитонеумі;
• порушення портального кровотоку.

Перераховані патологічні реакції організму на підвищення внутрішньочеревного тиску при накладенні карбоксиперитонеуму при стандартній ЛХЕ в межах 60 хв виражені мінімально або легко коригуються анестезіологом. Однак їхня виразність і небезпека значно зростають при тривалому оперуванні. Тому лапароскопічна холецистектомія тривалістю понад дві години навряд чи слід вважати малоінвазивним втручанням.

Ускладнення, обумовлені необхідністю накладання пневмоперитонеуму, можна розділити на дві основні групи:

• пов'язані з екстраперитонеальним нагнітанням газу;
• пов'язані з механічним ушкодженням різних анатомічних структур.

Інсуффляція газу в підшкірну клітковину, передочеревинне, в тканину великого сальника не становить серйозної небезпеки. При випадковій пункції судини та попаданні газу до венозної системи може бути масивна газова емболія.

Серед механічних пошкоджень найнебезпечнішими є пошкодження великих судин та порожнистих органів. Їхня частота при лапароскопічній холецистектомії становить від 0,14 до 2,0%. Травма судин передньої черевної стінки та формування гематоми або внутрішньочеревна кровотеча діагностуються при лапароскопії і не загрожують життю хворого, набагато небезпечніша травма аорти, порожнистої вени, клубових судин, коли зволікання з активними діями може призвести до летального результату.

Найчастіше подібні ускладнення відбуваються при введенні першого троакара, рідше голки Вереша. ував критичне зниження артеріального тиску. У сусідній операційній один із авторів цих рядків разом з іншим досвідченим хірургом готувалися до виконання іншої операції - це дозволило практично без зволікання виконати широку серединну лапаротомію, виявити ушкодження аорти і ушити його. Хвора одужала.

Фахівцями вироблено низку правил накладання пневмоперитонеуму:

• тест пальпації аорти дозволяє визначити локалізацію аорти та клубових артерій;
• горизонтальне положення скальпеля при проведенні розрізу черевної стінки вище або нижче за пупок;
• тест пружини голки Вереша;
• вакуумний тест;
• аспіраційний тест.

Після введення лапароскоп до початку виконання основних етапів операції необхідно здійснити огляд черевної порожнини. Істотний інтерес представляє ультразвукове картування спайкового процесу в ділянці передньої черевної стінки, особливо при виконанні лапароскопічних операцій у раніше оперованих хворих. Самим же дієвим методомпрофілактики є методика "відкритого" лапароцентезу.

Лапароскопічна холецистектомія - найчастіша відеолапароскопічна операція, що супроводжується, за даними літератури, середніми цифрами ускладнень у межах 1-5%, а так званими «великими» ускладненнями - у 0,7-2% випадків У роботах деяких авторів кількість ускладнень у групі осіб похилого віку досягає 23%. Існує ціла низка класифікацій ускладнень лапароскопічної холецистектомії, так само як і причин їх виникнення. На наш погляд, самої частою причиноюрозвитку ускладнення є переоцінка хірургом можливостей методу у його виконанні та бажання неодмінно закінчити операцію лапароскопічно. Кровотечі при виконанні лапароскопічної холецистектомії виникають при пошкодженнях міхурової артерії або печінкового ложа ЖП. Крім загрози розвитку масивної крововтрати, кровотечі з міхурової артерії небезпечні додатковою травмою жовчних проток при спробі зупинки кровотечі в умовах недостатньої експозиції та обмеженої видимості. Досвідчений хірург у більшості випадків справляється з кровотечею з міхурової артерії без переходу на лапаротомію. Хірургам-початківцям, а також при невдалих спробах гемостазу слід рекомендувати без вагань виконати широку лапаротомію.

Можливою причиною пошкодження порожнистих органів на етапі холецистектомії найчастіше буває виражений спайковий процес та недотримання правил коагуляції та візуального контролю під час введення інструментів у зону операції. Найбільшу небезпеку становлять звані «переглянуті» ушкодження. У разі своєчасного виявлення поранення порожнього органу ушивання дефекту ендоскопічно не викликає великих труднощів.

Найсерйознішим ускладненням лапароскопічної холецистектомії є травма позапечінкових жовчних проток. Твердження про те, що при ЛХЕ частота пошкоджень позапечінкових жовчних проток у 3-10 разів більша, ніж при традиційному оперуванні, стало, на жаль, загальноприйнятим. Щоправда, деякі автори вважають, що частота пошкоджень позапечінкових жовчних проток при ЛХЕ та традиційному способі оперування однакова. Очевидно, встановлення справжнього стану справ у цьому важливому питанні можливе внаслідок подальших проспективних мультицентричних (міжклінічних) досліджень.

Встановлено досить чітку кореляцію між числом виконаних операцій та частотою травм жовчних проток. Цей факт свідчить про недостатній контроль підготовки хірургів до ЛХЕ і, на жаль, незнищенну практику навчання на «власних» помилках перетину «чужої» жовчної протоки.

Відсутність можливості мануальної ревізії структур, що виділяються, анатомічні варіанти зміни жовчних шляхів і судин, прагнення до швидкісного оперування, перетин трубчастих структур до їх повної ідентифікації - ось далеко не повний перелікпричини серйозних ускладнень.

Причини, що призводять до розвитку інтраопераційних ускладнень, можна умовно поділити втричі групи.

1. "Небезпечна анатомія" - різноманітність анатомічних варіантів будови позапечінкових жовчних шляхів.
2. «Небезпечні патологічні зміни» - гострий холецистит, склероатрофічний ЗП, синдром Міріззі, цироз печінки, запальні захворювання печінково-дванадцятипалої зв'язки та дванадцятипалої кишки.
3. "Небезпечна хірургія" - неправильна тракція, що призводить до неадекватної експозиції, зупинка кровотечі "наосліп" і т.д.

Профілактика інтраопераційних ушкоджень жовчних проток є найважливішим завданням лапароскопічної хірургії, що зумовлено дедалі ширшим поширенням лапароскопічної холецистектомії.

Відкрита лапароскопічна холецистектомія

У 1901 р. російський хірург-гінеколог Дмитро Оскарович Отт зробив огляд органів черевної порожнини через невеликий розріз заднього склепіння піхви з допомогою довгих гачків-дзеркал і налобного рефлектора в якості джерела освітлення Вже до 1907 р. їм були виконані деякі операції. Саме цей принцип – малий розріз черевної стінки та створення набагато більшої зони у черевній порожнині, доступній адекватному огляду та маніпулюванню – закладено в основу методики міні-лапаротомії з «елементами “відкритої” лапароскопії» за М.І. Прудкову.

Основу розробленого комплекту інструментів «Міні-Ассистент» складають кільцеподібний ранорозширигель, набір змінних гачків-дзеркал, система освітлення та спеціальні хірургічні інструменти. Конструктивні особливості інструментів (затискачів, ножиць, пінцетів, диссектора, вилки для зав'язування лігатур у глибині рани та ін.) розроблені з урахуванням особливостей осі операційної дії і мають додаткові вигини. Передбачено спеціальний канал для виведення оптичної інформації на монітор (відкрита телелапароскопія). Зміною кута нахилу дзеркала, зафіксованого за допомогою спеціального механізму, можна при розрізі черевної стінки довжиною 3-5 см отримати в підпечінковому просторі зону адекватного огляду та маніпулювання, достатню для виконання холецистектомії та втручань на протоках.

Довгі роздуми про назву методики оперування за М.І. Прудкову з використанням комплекту інструментів «Міні-Ассистент» призвели до розробки терміну МАС – холецистектомія.

Розріз передньої черевної стінки виконують з відступом на 2 поперечних пальця вправо від середньої пінії, починаючи від реберної дуги вертикально вниз довжиною 3-5 см. Слід уникати дуже маленьких розрізів, так як при цьому виробляється занадто сильна тракція дзеркалами, що збільшує число ранових ускладнень в період після. Шкіру, підшкірну клітковину, зовнішню та внутрішню стінки піхви прямого м'яза розсікають, а саму м'яз розшаровують уздовж осі доступу на однакову довжину. Важливим є ретельний гемостаз. Брюшину, як правило, розсікають разом із задньою стінкою піхви прямого м'яза. Важливо увійти в черевну порожнину правіше за круглу зв'язку печінки.

Основним етапом операції є встановлення системи гачків-дзеркал та системи освітлення («відкрита» лапароскопія). Більшість помилок та незадовільних референцій про метод походить від недостатньої уваги саме до цього етапу операції. Якщо дзеркала встановлені неправильно, немає повної фіксації ранорозширювача, адекватного візуального контролю та освітлення підпечінкового простору, маніпуляції утруднені та небезпечні, хірург починає використовувати додаткові інструменти, що не входять до комплекту, що нерідко закінчується переходом на традиційну лапаротомію в кращому випадку.

Першими встановлюють два невеликі гачки в напрямку, перпендикулярному до осі рани. Назвемо їх «правий» та «лівий» по відношенню до оператора. Основне завдання цих гачків - розтягнути рану в поперечному напрямку та зафіксувати кільцеподібний ранорозширювач. Кут нахилу правого гачка має бути обраний таким чином, щоб не заважати подальшому виведенню в рану ЖП. Лівий гачок зазвичай встановлюють під кутом, близьким до прямого В підпечінковий простір вводять велику серветку. Довший третій гачок вводять у нижній кут рани в нефіксованому стані, а потім разом із серветкою встановлюють у потрібному положенні і фіксують. Рух цього гачка нагадує функцію руки помічника при стандартній операції і відкриває оператору підпечінковий простір.

Між гачками встановлюють хірургічні серветки з довгими хвостами з товстих лавсанових лігатур. Серветки вводять у черевну порожнину повністю і встановлюють між дзеркалами як при ТХЕ: вліво - під ліву частку печінки, вліво та вниз - для відведення шлунка та великого сальника, вправо та вниз - для фіксації печінкового кута ободової кишкита петель тонкої кишки. Найчастіше трьох дзеркал і серветок між ними буває достатньо створення адекватної зони операції, практично повністю відмежованої від решти черевної порожнини. Дзеркало зі світловодом встановлюють у верхньому кутку рани; воно одночасно виконує роль печінкового гачка. У випадку великої правої частки печінки, що «нависає», потрібне додаткове дзеркало для її відведення.

Після правильної установки системи гачків-дзеркал, серветок та світловода оператор чітко бачить нижню поверхню правої частки печінки, ЖП, при його відведенні за кишеню Хартмана – печінково-дванадцятипалу зв'язку та дванадцятипалу кишку. Етап відкритої лапароскопії можна вважати таким, що відбувся.

Виділення елементів трикутника Кало (холецистектомія від шийки) за технікою виконання відрізняється від ТХЕ лише необхідністю «дистанційного» оперування та неможливістю ввести руку в черевну порожнину. Особливістю інструментів є кутове зміщення їхньої робочої частини щодо рукоятки, щоб рука хірурга не закривала операційне поле.

Ці особливості маніпулювання вимагають деякої адаптації, але загалом методика операції значно ближче до звичної ТХЕ, ніж ЛХЕ, що значно полегшує процес навчання хірургів.

Основні правила виконання відкритої лапароскопічної холецистектомії:

• при виділенні елементів трикутника Кало слід чітко бачити стінку загальної печінкової протоки та ОЖП;
• трубчасті структури, що виділяються, не можна перев'язувати і перетинати до їх повної ідентифікації;
• якщо протягом 30 хв від початку виділення ЗП із запального інфільтрату або рубцевих зрощень анатомічні взаємини залишаються неясними, доцільний перехід на традиційну холецистектомію.

Останнє правило, вироблене авторами з урахуванням вивчення причин ускладнень і конверсії, є дуже важливим. На практиці, особливо в денний час, доцільно запросити для консультації досвідченого хірурга та вирішити питання про продовження операції чи необхідність конверсії спільно.

Після виділення протоки міхура останній дистально перев'язують, і в цей момент може бути виконана інтраопераційна холангіографія через міхурову протоку, для чого в наборі є спеціальна канюля.

Далі протоки міхура перетинають, а куксу його перев'язують двома лігатурами Зав'язування вузла відбувається за допомогою палички Виноградова: вузол формують поза черевної порожнини і за допомогою вилки зводять і затягують. Прийом, так само як і сам інструмент, не є новими для досвідченого хірурга, оскільки вони використовуються у традиційній хірургії у важких ситуаціях.

Наступним етапом проводять виділення, перетин та перев'язку міхурової артерії. Для обробки кукси міхурової артерії та протоки міхура можливе застосування кліпування.

Етап відокремлення ЖП від ложа слід виконувати максимально прецизійно. Як і в класичній хірургії, головна умова: «потрапити в шар» і, рухаючись від дна або від шийки (після того, як протоки міхура і артерія пересічені, це не принципово), поетапно відокремити ЖП від ложа. Як правило, використовують дисектор і ножиці з ретельною коагуляцією (у наборі є спеціальний електрокоагулятор). Якість та безпека виконання етапу багато в чому залежить від характеристик електроблоку.

Вилучення віддаленого ЗП при відкритій лапароскопічній холецистектомії з міні-доступу ніколи не викликає труднощів. Операцію закінчують підведенням перфорованого силіконового дренажу до ложа ЖП через контрапертуру. Рану черевної стінки вшивають пошарово наглухо.

Показання до відкритої лапароскопічної холецистектомії:

• хронічний калькульозний холецистит, асимптоматичний холецистолітіаз, поліпоз, холестероз ШП;
• гострий калькульозний холецистит;
• холецистолітіаз, холедохолітіаз, недозволений ендоскопічно;
• технічні проблеми при ЛХЕ.

Протипоказання до відкритої лапароскопічної холецистектомії:

• необхідність ревізії органів черевної порожнини;
• дифузний перитоніт;
• не кориговані порушення згортання крові;
• цироз печінки;
• рак залізниці.

Знеболення: полікомпонентна збалансована анестезія із застосуванням ШВЛ.

Переваги відкритої лапароскопічної холецистектомії з міні-доступу:

• мінімальна травма передньої черевної стінки;
• адекватний доступ до ЖП, загальної печінкової протоки та ОЖП;
• можливість виконання втручання у пацієнтів, які перенесли раніше операції на черевній порожнині;
• можливість виконання операції у другому та третьому триместрі вагітності;
• мала травматичність операції, відсутність пневмоперитонеуму;
• значне зниження числа ранніх та пізніх ранових ускладнень;
• відсутність порушень функції зовнішнього дихання, парезу кишківника, зниження потреби в анальгетиках, раннє відновлення рухової активності, швидке відновлення працездатності;
• короткий період навчання у зв'язку з технологією оперування, близькою до традиційної;
• порівняно невисока вартість устаткування.

Міні-лапаротомія з елементами «відкритої» лапароскопії, що виконується за допомогою комплекту інструментів «Міні-Ассистент», дозволяє з високим ступенем надійності та безпеки виконати холецистектомію практично при всіх клінічних формах калькульозного холециститу, здійснити інтраопераційну ревізію позапечінкових.

• огляд та вимірювання зовнішнього діаметра ОЖП;
• траїсилюмінацію супрадуоденального відділу ОЖП;
• ІОХГ через міхурову протоку;
• ІОУЗІ;
• ІОХГ через міхурову протоку.

За наявності показань можлива інграопераційна холедохотомія, видалення конкрементів.

При необхідності можливе виконання холедохоскопії, дослідження термінального відділу ОЖП каліброваними бужами, проведення ревізії проток катетером з роздувною манжеткою,

При поєднанні холедохолітіазу та стриктури термінального відділу ОЖП або великого дуоденального сосочкаможливе проведення фібродуоденоскопії під час операції та виконання ендоскопічно контрольованої антеградної або ретроградної папіллосфінктеротомії, технічно можливе накладення холедоходуодено- та холедохоентероанастомозу.

Холедохолітотомія може бути завершена первинним швом протоки, дренуванням по Керу або Холстед і т.д. Іншими словами, під час проведення ОЛХЕ з міні-доступу може бути реалізовано адекватне відновлення відтоку жовчі у переважній більшості клінічних ситуацій.

Накопичення досвіду оперування за вищеописаною методикою дозволило авторам проводити повторні та реконструктивні операції на жовчних протоках.

Понад 60% операцій з міні-лапаротомного доступу виконано з приводу ускладнених форм ЖКБ - гострого деструктивного обструктивного холециститу, холедохолітіазу, механічної жовтяниці, біліо-дигестивних та біліо-біліарних нориць.

Відкрита лапароскопічна холецистектомія з холедохолітотомією та наступними варіантами завершення холедохотомії (від первинного шва ОЖП до накладання супрадуоденального холедоходуоденоанастомозу) виконана у 17% оперованих хворих.

Повторні операції після раніше перенесених холецистектомій (ТХЕ або ЛХЕ), у тому числі висічення залишків шийки ЗП з конкрементами, холедохолитотомія, холедоходуоденостомія, виконані 74 хворим. Реконструктивні операції з приводу рубцевих стриктур гепатикохоледоху проведено у 20 хворих.

Порівняльна оцінка найближчих та віддалених результатів ЛХЕ та ОЛХЕ з міні-доступу дозволяє говорити про сумісність обох методів операції як за рівнем травматичності, так і якістю життя оперованих хворих у віддаленому періоді. Методи не тільки не є конкуруючими, а й значною мірою доповнюють один одного: так ОЛХЕ може бути використана при виникненні технічних складнощів при ЛХЕ та дозволяє завершити операцію мінімально інвазивним способом.

Практично однакові технічні умовиоперування, що виключають пальпацію, неможливість огляду всієї черевної порожнини при відкритій лапароскопічній холецистектомії, близькі показання та протипоказання, дозволяють рекомендувати загальний алгоритм передопераційного обстеження хворих на ЖКБ для операцій малих доступів.

NOTES Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

Це зовсім новий напрямок ендоскопічної хірургії, коли введення гнучкого ендоскопа в черевну порожнину до виконання операцій здійснюється через природні отвори з наступною висцеротомією. В експериментах на тваринах використані доступи через шлунок, пряму кишку, заднє склепіння піхви та сечовий міхур. Повна відсутність чи зменшення числа проколів передньої черевної стінки забезпечують зниження травматичності операції та високий косметичний ефект. Ідея використовувати гнучкий ендоскоп для інтраабдомінальних операцій через природні отвори, виникла з досвіду хірургів Японії, які виявили безпеку перфорації стінки шлунка при ендоскопічному видаленніпухлин. Це призвело до нової оригінальної концепції трансгастрального доступу до таких органів у черевній порожнині, як печінка, апендикс, ЗП, селезінка, маточні трубиі т.д. без розрізу на передній черевній стінці. У принципі доступ у черевну порожнину може бути здійснений через природні отвори – рот, піхву, анус чи уретру. Останнім часом надгастральний доступ шляхом перфорації стінки шлунка ножем - голкою використовувався для порівняно простих ендоскопічних посібників, що включають дренування панкреатичних псевдокистів і абсцесів. Повне видалення некротизованої селезінки трансгастральним ендоскопічним доступом зроблено Siffert у 2000 р. Kantsevoy et. al. 2006 рік повідомляє, що перші описи хірургічних втручань через природні отвори мали місце в 2000 р. під час проведення Digestive Deseases Week.

Використання гнучкої ендоскопії для виконання транслюмінальних операцій через природні отвори має безліч назв, таких як «операції без розрізу», але загальноприйнятим терміном слід вважати NOTES (Rattner and Kalloo 2006). Термін означає введення гнучкого ендоскопічного пристрою через природні отвори з наступною висцеротомією для забезпечення доступу в черевну порожнину та виконання оперативного втручання. Передбачуваними перевагами використання цієї методики оперування є насамперед відсутність будь-яких рубців на черевній стінці, зниження потреби післяопераційного знеболювання. Можливе використання методики у хворих з патологічним ожирінням та пухлинною обструкцією, оскільки у них доступ через черевну стінку утруднений і ризик ранових ускладнень дуже високий. Існують перспективи використання в дитячій хірургії, в основному пов'язані з відсутністю пошкодження черевної стінки.

З іншого боку, NOTES несе у собі ризик багатьох ускладнень, пов'язаних із труднощами огляду та маніпулювання при дистанційному оперуванні, ще більш вираженими, ніж при відеолапароскопічних методиках.

Аналіз літератури дозволяє сказати, що, незважаючи на досить великий досвід операцій у країнах Південної Америки, методики перебувають у стадії розробки, а порівняльна безпека виконання операції на боці лапароскопічної холецистектомії.

Холецистектомія - операція з видалення жовчного міхура. Техніка операції почала досліджуватися з ХІХ століття. За цей час методи хірургічного втручання значно покращилися і не несуть жодної загрози під час їх проведення.

Традиційний вид холецистектомії

Синій – лапароскопічна процедура, червоний – стандартний метод

Метод застосовується для хворих із будь-якими формами захворювань жовчного міхура та його проток. Якщо виникла потреба хірургічного втручання, використовується традиційний метод. Втручання необхідне за наявності у хворого на запальні процеси або утворення рубців на тканині печінки. У стандартного методу є кілька недоліків.

• Можлива поява післяопераційних травм, що згодом призводять до порушення нормальної роботи кишечника, дихальних органівта до обмеження загальної фізичної діяльності пацієнта.
• Можливе виникнення вентральної грижі.
• До дрібніших недоліків відносяться візуальні дефекти шкіри – шрами.

Відеолапароскопічна холецистектомія

Мета відеолапароскопічної холецистектомії аналогічна традиційній. Видалення жовчного міхура у такий спосіб має деякі обмеження. Метод заборонений пацієнтам із захворюваннями серцево-судинних захворювань та легень, при порушенні нормальної згортання крові або наявності перитоніту. Також подібне втручання заборонено під час вагітності. Лапароскопічна холецистектомія не використовується при холецистит.

Іноді можливе комбіноване хірургічне втручання з переходом від одного виду до іншого. Такий процес називається конверсією і зазвичай він пояснюється виявленням лікарями у пацієнта різних патологій у вигляді зрощень, свищів або неправильно розташованих анатомічних структур, а також при сильних кровотечахорганів шлунково-кишкового тракту.

При порушенні нормального функціонування апаратури, що виконує відеолапароскопічну холецистектомію, також виконають процес конверсії.

Знеболення відбувається анестезіологом з урахуванням ваги пацієнта та його чутливості до окремих препаратів. Лікар має забезпечити тривалий сонта повну релаксацію м'язів у ході операції.

Хід операції

Лапароскопічна холецистектомія, для успішного її проведення, виконується під керівництвом трьох спеціалістів хірургічної галузі, один і спеціалістів проводить усі маніпуляції, у два інших виконують роль асистентів. На операції є медсестра.

Стіл, на якому знаходиться пацієнт, розміщений під кутом 20-25 градусів і добре висвітлюється. У ході операції пацієнт може займати дві позиції – лежачи на спині зі зрушеними ногами та з розставленими. У першому випадку лікар знаходиться ліворуч, як і камера для проведення операції. У другому випадку хірург займає положення між розсунутими ногами і продовжує операцію.

Інструмент (троакар) може вводитися в тіло кількома способами:

• умбілікальна точка - знаходиться вище або нижче пупка;
• епігастральна точка - знаходиться на відстані 2-3 см під сечовидним відростком;
• Точка під пахвою - знаходиться на відстані 3-5 см під реберною дугою;
• середньоключична точка – на відстані 2-3 см під реберною дугою.

Такий вид хірургічного втручання на рівні медицини забезпечує безпечне лікуваннята швидке відновлення.

Техніка проведення така. Лапароскопічна холецистектомія виконується шляхом пророблення в череві 3-4 проколів, величина яких становить 5-10 мм. Проколи необхідні для введення спеціальних трубок, якими далі за допомогою спеціального насоса вводять вуглекислий газ. Введення газу виконується для забезпечення необхідного простору для нормальної роботи лікарів.

Після введення газу, за допомогою хірургічного інструментарію проводиться обжимання вхідних проток та артерій. Після перекриття всіх відповідних і відхідних шляхів до жовчного міхура виконується видалення цього органу.

Післяопераційний період

Після холецистектомії проходить реабілітаційний курс. Приписуються помірні фізичні навантаження, дотримання спеціальної дієти та мінімальне лікування медикаментозними препаратами. У період 30 днів дієта та фізичні навантаження необхідні для адаптації організму до змін функціонування жовчної системи.

Спочатку після видалення жовчного міхура можливі зміни стільця – це нормально. Протягом півроку людина повертається до звичайного способу життя за винятком деяких нюансів – заборонено шкідливу їжу (жирну, смажену) та шкідливі звички (алкоголь).

Після холецистектомії можуть призначатися аналгетики та спазмолітики у разі виникнення больових відчуттів у ділянці оперативного втручання. Шви після операції знімають через тиждень після холецистектомії, до цього здійснюються перев'язки та покриття шрамів розчином йоду.

Ускладнення

Якщо у пацієнта була запущена форма хвороби та тривалий час не виявлялося належне лікування, можуть виникнути наступні ускладнення– крововиливи, інфекції та загноєння ран, у поодиноких випадках розвиваються грижі і в одному випадку з тисячі може знадобитися повторне втручання.

Якщо лапароскопічна холецистектомія виконується до ускладнень, то людина повертається до нормального життя вже через місяць.

Операція з видалення жовчного міхура, або холецистектомія, протягом багатьох десятиліть залишається однією з операцій, що найбільш часто виконуються на органах черевної порожнини. Як правило, змушують до видалення жовчного міхура, що далеко зайшов. Значно рідше холецистектомія виробляється із приводу захворювань пухлинної природи, вроджених аномалій жовчовивідної системи та інших.

Способи проведення операції з видалення жовчного міхура

В операційній під час виконання лапаро-скопічної операції. Мініатюрна телекамера лапароскопа передає багаторазово збільшене зображення операційного поля зовнішній монітор.

Практикують два методи видалення жовчного міхура:

В ідеалі ці технології повинні доповнювати один одного, а не конкурувати, але, на жаль, таке явище має місце.

Лапароскопія жовчного міхура

Лапароскопічна холецистектомія передбачає оперативне втручання через вузькі канали в черевній стінці (0,5-1см) за допомогою телескопічного пристрою, з відеокамерою, освітлювачем та ін. пристроями - лапароскопа, а також ряду спеціальних інструментів.

Часи, коли лапароскопічній методиці доводилося доводити свою перевагу над традиційною відкритою холецистектомією, минули. Лапароскопія успішно відвоювала своє заслужене місце в хірургії черевної порожнини, критичне ставлення до неї залишилося долею відпетих ретроградів.

Переваги лапароскопічного видалення жовчного міхура очевидні та незаперечні:

• Найважливіша перевага методу, на якому менше загострюють увагу - закрита і аподактильна методика операції, коли контакт з тканинами, що оперуються, здійснюється виключно за допомогою іструментів, значно знижує ризик інфекційних ускладнень.
• Мінімальна травматичність оперативного втручання.
• Короткочасна госпіталізація – 1-2 дні, у ряді випадків можливі амбулаторні операції.
• Дуже малі розрізи (0,5-1 см) гарантують чудовий косметичний результат.
• Швидке відновленняпрацездатності – протягом 20 днів.
• Слід зазначити ще одне позитивна якістьметодики - пацієнтам, які мають показання до операції, легше зважитися на лапароскопічне втручання, що зменшує кількість запущених випадків.

Лапароскопічна технологія не стоїть дома. Вже розроблено та успішно застосовується методика проведення холецистектомії через три канали. А косметична мікро-лапароскопія через надтонкі канали діаметром всього 2мм (тільки основний канал для лапароскопа, як і раніше, 10мм) дає ідеальний косметичний результат – сліди від розрізів можна виявити лише під лупою.

Недоліки лапароскопічної холецистектомії

Лапароскопічна методика, поруч із безперечними перевагами, має і специфічні недоліки, які у деяких випадках змушують відмовитися від неї на користь відкритої операції.

Для забезпечення робочого простору та достатнього огляду під час лапароскопії черевну порожнину вводиться під певним тиском вуглекислий газ. Збільшений з цієї причини тиск у венозній системі великого кола кровообігу (т. зв. центральний венозний тиск), а також тиск на діафрагму погіршують умови для серцевої діяльності та дихання. Зазначений негативний ефект значимий лише за наявності серйозних проблем із серцево-судинною та дихальною системою.

Лапароскопічна технологія значно обмежує можливості інтраопераційної (що проводиться протягом операції) діагностики порівняно з відкритою операцією, що надає хірургу можливість "все помацати руками".

Лапароскопія не застосовується у неясних випадках, коли може виникнути необхідність зміни плану операції у процесі її виконання залежно від виявлених патологічних змін.

Дві останні обставини вимагають від хірурга іншої філософії підготовки до операції. Уникнути конфузу дозволяє ретельне доопераційне обстеження та рішучу відмову від тактики деяких старих хірургів: "розріжемо - подивимося".

Протипоказання до лапароскопії жовчного міхура

Протипоказання до лапароскопічного видалення жовчного міхура визначаються вищеописаними особливостями лапароскопії:

• Тяжкий загальний стан.
• Захворювання, що протікають із вираженою серцевою та дихальною недостатністю.
• Пухлинна природа захворювання.
• Механічна жовтяниця (жовтяниця, що розвинулася внаслідок механічної перешкоди відтоку жовчі у позапечінкових протоках: камінь, рубцеве звуження, пухлина та ін.).
• Підвищена кровоточивість.
• Виражений спайковий процес у верхньому поверсі черевної порожнини.
• Кальциноз стінок жовчного міхура, або т.з. "порцеляновий" жовчний міхур. При такому стані міхура він може передчасно зруйнуватися в порожнині живота.
• Пізні терміни вагітності.
• Наявність гострого панкреатиту.
• Перитоніт – розлите запалення черевної порожнини.

Слід сказати, що розвиток лапароскопічної техніки і досвід хірургів, що росте, неухильно звужують коло протипоказань. Так, ще недавно абсолютними протипоказаннями до лапароскопічного видалення жовчного міхура вважалися гострий холецистит та наявність каменів у жовчних протоках. Нині ж ці протипоказання успішно подолано.

Доопераційне обстеження

Доопераційне обстеження, щоб уникнути непередбачених складнощів, які нерідко змушують завершувати розпочату лапароскопію відкритою операцією через великий розріз, має бути продуманим і всебічним:

Якісне і всебічне обстеження, що передує лапароскопії жовчного міхура, дає можливість передбачати можливі труднощі і вчасно прийняти рішення про спосіб, обсяг і, нарешті, про доцільність хірургічного втручання.

Підготовка до лапароскопії жовчного міхура

Як і будь-яка операція на черевній порожнині, лапароскопія жовчного міхура вимагає певної підготовки:

• за тиждень до операції за погодженням з лікарем слід відмінити препарати, що знижують згортання крові (антикоагулянти, нестероїдні протизапальні засоби, вітамін Е)
• на день перед операцією приймають лише легку їжу
• після опівночі перед операцією не можна нічого їсти та пити
• для очищення кишечника напередодні ввечері та вранці приймають за призначенням хірурга, що лікує, спеціальні препарати, або виробляють очисні клізми
• вранці перед операцією приймають душ, бажано з антибактеріальним милом

Відкрита холецистектомія

Відкриту холецистектомію, або видалення жовчного міхура традиційним способомчерез широкий розріз не слід вважати пережитком минулого. Незважаючи на розширення можливостей лапароскопії жовчного міхура, відкрита холецистектомія зберігає свою актуальність. Вона показана за наявності специфічних до лапароскопії.

Відкритою холецистектомією доводиться завершувати 3-5% лапароскопічних операцій у разі непередбачених труднощів.

Значну кількість відкритих холецистектомій продовжують виконувати через відсутність реальної можливостіпровести лапароскопічне видалення міхура рідини: відсутність у конкретній лікарні необхідного обладнання, досвідченого лапароскопіста тощо.

І нарешті, робить свій внесок і упередженість частини хірургів щодо лапароскопії.

Отже, що краще: лапароскопія чи відкрита операція?

	лапароскопія жовчного міхура	відкрите видалення жовчного міхура
свідчення	▪ жовчнокам'яна хвороба	▪ гострий та хронічний холецистит ▪ жовчнокам'яна хвороба ▪ захворювання пухлинної природи та ін.
протипоказання	має	при життєвих показанняхпротипоказань не має
підготовка до операції		звичайна для порожнинних операцій
тривалість операції	30-80 хвилин	30-80 хвилин
вимоги до обладнання	необхідно лапаро-скопічне обладнання	необхідний звичайний хірургічний інструментарій
вимоги до кваліфікації хірурга	+++	++
анестезія	наркоз	наркоз
число та довжина розрізів	3-4 розрізи завдовжки 0,5-1 см	один розріз завдовжки 15-20 см
% ускладнень	1-5%	1-5%
больові відчуття після операції	+	+++
шви	не знімають	знімають на 6-7 день
розвиток післяопераційних гриж	-	++
косметичний дефект	-	++
харчування після операції	в 1-й день можна їсти та пити	в 1-й день можна пити, з 2-го дня можна їсти
руховий режим після операції	в 1-й день можна сідати в ліжку, на 2-й можна вставати і ходити	на 3-4 день можна вставати та ходити
тривалість перебування у стаціонарі	1-2 дні	10-14 днів
непрацездатність	до 20 днів	до двох місяців
через 5 тижнів	через 2-2,5 місяці
повне відновлення	3-4 місяці	3,5-4,5 місяці

Якщо камінь у спільній жовчній протоці

Досить нерідка міграція каміння з жовчного міхура в загальну жовчну протоку. При застряганні каменю в загальній жовчній протоці можливе повне або часткове порушення відтоку жовчі з печінки в кишечник, що є причиною механічної жовтяниці. Трапляється і безсимптомне перебування каменю у протоці.

В ідеалі це слід знати заздалегідь. Тим не менш, випадки залишення недіагностованого каміння в протоці мали і мають місце. Звичайно, операція не приносить очікуваного результату, і тільки після додаткового обстеження виявляється справжня причина невдачі. Подібні випадки, зрозуміло, не йдуть на користь репутації хірурга, а тому добрим тоном у хірургії жовчного міхура є перевірка прохідності загальної жовчної протоки під час виконання холецистектомії – інтраопераційна холангіографія. Проводиться така перевірка шляхом введення в жовчні протоки рентгеноконтрастної речовини з наступною рентгенографією. Холангіографію практикують як під час відкритої, так і лапароскопічної холецистектомії.

Донедавна камінь у загальній жовчній протоці або навіть така підозра були абсолютним протипоказанням до лапароскопічного видалення жовчного міхура. Зараз завдяки вдосконаленню лапароскопічної техніки хірурги все частіше вирішуються оперувати таких хворих через лапароскоп.

Постхолецистектомічний синдром

Постхолецистектомічний синдром - синдром, що розвивається після видалення жовчного міхура. У медичній науці немає єдиного трактування цього поняття.

Говорячи простою мовою, постхолецистектомічний синдром поєднує в собі ті випадки, коли після видалення жовчного міхура краще не стало, або стало ще гірше. За різними оцінками, частота розвитку постхолецистектомічного синдрому досягає 20-50%. Причини таких ситуацій найрізноманітніші:

• Недіагностовані захворювання гепатопанкреатичної зони (хронічний панкреатит, холангіт, каміння та рубцеві звуження загальної жовчної протоки, пухлини та ін.), виразкова хвороба шлунка та дванадцятиверстної кишки, рефлюкс-езофагіт, діафрагмальна грижа, прояви яких були помилково прийняті за хронічний холецистит
• Похибки в операції, коли залишено занадто довгий залишок міхурової жовчної протоки або навіть частина жовчного міхура, в яких знаходить притулок запальний процесі навіть утворюються нові камені. Трапляються також ушкодження жовчних протокщо призводить до їх рубцевого звуження.

Кращий спосіб уникнути розвитку постхолецистектомічного синдрому - найретельніше доопераційне обстеження як жовчного міхура, а й інших органів черевної порожнини, і навіть повна впевненість у доцільності холецистэктомии й у вмінні хірурга її робити.

Читайте далі: