Синдром Чардж-Стросса – еозинофільне гранулематозне запалення, що характеризується системним некротизуючим сегментарним панангіїтом дрібних судин (артеріол та венул) з еозинофільною периваскулярною інфільтрацією. Зміни судин та органів призводять до утворення численних еозинофільних інфільтратів у тканинах та органах (особливо у легеневої тканини) з подальшим формуванням периваскулярних гранульом.
Епідеміологія
Достатньо рідкісне захворюванняНа його частку припадає лише п'ята частина серед усіх васкулітів групи вузликового поліартеріїту. Найчастіше зустрічається у людей середнього віку, проте зареєстровані випадки захворювання у дітей та осіб похилого віку.
Симптоми синдрому Чардж-Строса
Початкові ознаки хвороби характеризуються запальними алергічними реакціями: риніт, астма. Пізніше розвиваються еозинофілія, еозинофільна пневмонія («летючі» еозинофільні легеневі інфільтрати, тяжкий бронхообструктивний синдром), еозинофільний гастроентерит. У розгорнутій стадії домінують клінічні проявисистемного васкуліту: периферичні моно- та поліневрити, різноманітні шкірні висипання, поразка шлунково-кишковий тракт(черевні болі, нудота, блювання, діарея, рідше кровотечі, перфорація, еозинофільний асцит). Поразка суглобів може виявлятися артралгією або артритом, аналогічним такому при вузликовому поліартеріїті. Поразка нирок зустрічається досить рідко і протікає доброякісно, проте можливий розвиток осередкового нефриту, що призводить до артеріальної гіпертензії.
Патологія серця зустрічається більш ніж у половини хворих та є найчастішою причиною смертності. Спектр ураження найрізноманітніший - найчастіше діагностують коронарііт, нерідко ускладнюється інфарктом міокарда, а також міокардит (10-15%), ДКМП (14,3%), констриктивний перикардит, пристіночний фібропластичний ендокардит Леффлера , недостатністю мітрального та тристулкового клапанів, утворенням пристінкових тромбів з наступними тромбоемболічними ускладненнями). У 20-30% хворих розвивається серцева застійна недостатність. Можливе приєднання інфекційного ендокардиту.
Діагностика синдрому Чардж-Строса
Характерним лабораторним показником синдрому Чардж-Стросса є гіпереозинофілія периферичної крові (>10 9 л), проте її відсутність не є підставою для виключення даного діагнозу. Встановлено кореляцію між рівнем еозинофілії та вираженістю симптоматики захворювання.
Інші лабораторні показники - нормохромна нормоцитарна анемія, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ та концентрації С-реактивного білка(СРБ). Типова зміна полягає у підвищенні рівня в сироватці крові, АNСА, що особливо реагують з мієлопероксидазою, на відміну від АNСА, характерних для гранулематозу Вегенера.
Для діагностики серцевих уражень високоефективна ЕхоКГ.
Класифікаційні критерії синдрому Чардж-Строс (Маsi А. et аl., 1990)
- Астма - утруднення дихання чи дифузні хрипи на видиху.
- Еозинофілія – вміст еозинофілів >10% всіх лейкоцитів.
- Алергія в анамнезі - несприятливий алергологічний анамнез у вигляді полінозів, алергічних ринітів та інших алергічних реакцій, крім лікарської непереносимості.
- Мононейропатія, множинна мононейропатія або полінейропатія на кшталт «рукавичок» або «панчоха».
- Легеневі інфільтрати - мігруючі або транзиторні легеневі інфільтрати, що діагностуються при рентгенологічному дослідженні.
- Синусити - біль у приносових пазухах або рентгенологічні зміни.
- Позасудинні еозинофіли – скупчення еозинофілів у позасудинному просторі (за даними біопсії).
Наявність у хворого 4 і більше критеріїв дозволяє встановити діагноз «синдром Чардж-Стросса» (чутливість - 85%, специфічність - 99%).
Диференціальний діагноз проводять з вузликовим поліартеріїтом (астма та нетипове ураження легень), гранулематозом Вегенера, хронічною еозинофільною пневмонією та ідіопатичним гіпереозинофільним синдромом. Для ідіопатичного гіпереозинофільного синдрому характерні більше високий рівеньеозинофілів, відсутність бронхіальної астми, алергоанамнезу, потовщення ендокарда більше 5 мм з розвитком рестриктивної кардіоміопатії, резистентність до лікування глкжокортикоїдами. При гранульоматозі Вегенера некротичні зміни ЛОР-органів поєднуються з мінімальною еозинофілією та частим ураженням нирок; алергія та бронхіальна астмазустрічаються, на відміну синдрому Чардж-Стросса, не частіше, ніж у популяції.
Лікування синдрому Чардж-Строса
Основою лікування є глюкокортикоїди. Преднізолон призначають у дозі 40-60 мг на добу, відміна препарату можлива не раніше ніж через рік після початку лікування. При недостатній ефективності лікування преднізолоном або при тяжкому швидкопрогресуючому перебігу використовують цитостатики - циклофосфамід, азатіоприн.
Профілактика
У зв'язку з тим, що етіологія васкуліту невідома, первинну профілактикуне проводять.
Прогноз синдрому Чардж-Строса
Прогноз синдрому Чардж-Стросса залежить від ступеня дихальної недостатності, характеру кардіальних порушень, активності та генералізації васкуліту; при адекватній терапії 5-річне виживання становить 80%.
Синдром Чардж / Charge (СЧС) - вроджене захворювання, що характеризується уродженими патологіямирозвитку різних органів. Розвивається або в результаті генетичної мутації(мутація гена CHD7) або під впливом зовнішніх факторів.
Ви плутаєте синдром charge та синдром чардж-стросу.
Абревіатура CHARGE
- С- coloboma (колобома);
- H – heard defect (патологія серця);
- A-atresia choanae (атрезія хоан);
- R- retarded growth and development (затримка зростання та розвитку);
- G – genital abnormality – патологія геніталій;
- E – ear abnormality – патологія вуха;
Класифікаційні критерії
Це 6 основних проявів: астма, еозинофілія > 10%, моно або полінейропатія, леткі легеневі інфільтрати, синусит, екстраваскулярна тканинна еозинофілія (American College of Rheumatology, 1990). Якщо у хворого виявляються чотири із зазначених шести ознак, то діагностична чутливість перевищує 85%, специфічність 99,7%. Центральне місце посідає бронхіальна астма, що дозволяє лікарю орієнтуватися серед інших проявів системних васкулітів.
Морфологія
Патологічні зміни у легеневій тканині досліджені недостатньо.
Cottin та Cordier
наводять нечисленні дані щодо патологічних змін у легеневій паренхімі. Ці зміни мають поширений і варіабельний характер; Найбільш вираженими з них є некротичні зміни та утворення каверн. У багатьох судинах виявляються тромби і ділянки крововиливів, більш пізніх стадіяхвиявляють розростання рубцевої сполучної тканини. Гістологічні зміни при СЧС характеризуються поєднанням гранульоми, що некротизується, васкуліту дрібних і середніх судин, а також розвитком еозинофільної пневмонії. У хворих, яких не лікували стероїдними препаратами, виявляються великі еозинофільні інфільтрати, переважно інтерстиціальні та периваскулярні.
Запальна гранульома, що некротизується, розташована екстраваскулярно, в цей патологічний процес судини залучаються рідко. Гранулема характеризується появою некротичної зони, яка оточена епітеліодними гістіоцитами. Для цього типу гранульом типово значний вміст еозинофілів та кристалів Шарко-Лейдена. У строкатій морфологічній картині спостерігаються також саркоїдподібні гранульоми. Іншою визначальною ознакою первинного системного васкуліту при СЧС є морфологічні зміниу стінках судин. У процес залучаються дрібні артерії та вени, стінки судин інфільтровані клітинами, диференціальнодіагностичне значення має поява еозинофілів та гігантських клітин. Запальна реакція знаходиться на різних етапах свого розвитку, тому, крім острофазових реакцій, спостерігаються їх результати у вигляді рубцевих склеротичних змін у судинах та легеневій тканині. Морфологічна картина доповнюється змінами з боку бронхів та бронхіол, які характерні для бронхіальної астми. Стінка бронхів інфільтрована еозинофілами, слизова оболонка, гладкі м'язи перебувають у стані гіпертрофії, наявна метаплазія бокалоподібних клітин, відбувається значне потовщення базальної мембрани, формуються слизові пробки у просвіті термінального відділу дихальних шляхів. Інтерстиціальна тканина легень, як і інтеральвеолярний простір, інфільтрована лімфоцитами, плазматичними клітинами та гістіоцитами. Морфологічна картина доповнюється змінами з боку бронхів та бронхіол, які характерні для бронхіальної астми. Стінка бронхів інфільтрована еозинофілами, слизова оболонка, гладкі м'язи перебувають у стані гіпертрофії, наявна метаплазія бокалоподібних клітин, відбувається значне потовщення базальної мембрани, формуються слизові пробки у просвіті термінального відділу дихальних шляхів. Інтерстиціальна тканина легень, як і інтеральвеолярний простір, інфільтрована лімфоцитами, плазматичними клітинами та гістіоцитами. Трансбронхіальна біопсія зазвичай дозволяє отримати достатній матеріал для проведення гістологічного дослідження, і лише в окремих випадках рекомендується проведення відкритої біопсії легень. Типовими морфологічними рисами васкуліту є виражена інфільтрація еозинофілів стінки дрібних судин. Важлива ознакапервинного системного васкуліту виявлення некротизуючої гранульоми Ці зміни можуть бути виявлені при дослідженні шкіри та підшкірної клітковини.
Диференційна діагностика
СНС проводиться з гранулематозом Вегенера, гіпереозинофільним синдромом, вузликовим поліартеріїтом, мікроскопічним поліангіїтом; вона не становить труднощів, якщо брати за основу клінічні прояви первинного системного васкуліту. Однак морфологічна відмінність представляє певні труднощі при розмежуванні близьких за проявами васкулітів. Найбільшу діагностичну значимість мають некротизуючий васкуліт, еозинофільна пневмонія, екстраваскулярний гранулематоз, які є патогномонічними для СНС. Так, при гранулематозі Вегенера не відбувається інтенсивної інфільтрації еозинофілами, у той час як утворення асептичної некротичної порожнини більш характерне для ранніх його стадій, а при СНС можливе лише на стадіях хвороби, що далеко зайшли. Екстраваскулярна гранульома не зустрічається при вузликовому поліартеріїті, і ураження легень не є провідним проявом при цьому васкуліту. Більш складна диференціальна діагностика між хронічною еозинофільною пневмонією та СЧС, оскільки інфільтрація легень еозинофілами морфологічно дуже близька. Завдання ускладнюється і тим, що з хронічної еозинофильной пневмонії може бути виявлено прояви помірковано вираженого васкуліту. Однак некротизуючий гранулематоз зустрічається лише при СЧС.
клінічна картина
описали три фази клінічного перебігуСЧС. На природний перебіг хвороби можуть впливати багато факторів, особливо медикаментозна терапія.
Перша фаза.У типових випадках хвороба починається з проявів алергічного риніту, який часто ускладнюється поліпозними розростаннями слизової носа та приєднанням синуситів та бронхіальної астми. Перша фаза захворювання може тривати кілька років, і основним клінічним синдромом є бронхіальна астма.
Друга фазахарактеризується підвищеним вмістом еозинофілів у периферичній крові та вираженою їх міграцією у тканині. На цьому етапі формується хронічна еозинофільна інфільтрація легень та шлунково-кишкового тракту.
Третя фазазахворювання характеризується частими та важко протікаючими нападами бронхіальної астми та появою ознак системного васкуліту. Тимчасовий інтервал між виникненням симптомів бронхіальної астми та васкуліту становить у середньому три роки (у літературі описаний випадок, коли він становив 50 років). Вважається, що чим коротший цей інтервал, тим несприятливіший прогноз перебігу СНС. Хвороба може виявитися у будь-якому віці, але частіше ознаки системного васкуліту припадають на четверту чи п'яту декаду життя. Жінки хворіють утричі частіше, ніж чоловіки. За даними епідеміологічних досліджень, у клінічній практиці частіше зустрічаються хворі з гранулематозом Вегенера, ніж хворі на СЛС.
Зміна syndrome є disorder, що вплив багатьох областей тіла. ЗНАЧЕННЯ є аббревіяція для several features common in disorder: coloboma , heart defects, atresia choanae (як і відомо як choanal atresia), зростання retardation, genital abnormalities, і ear abnormalities. Зображення з malformations варіації між окремими особами з цією disorder, і низку життєвих проблем може бути життя-сприйняття в infancy. Зафіксовані окремі люди зазвичай мають кілька основних характеристик або комбінацію основних і менших характеристик.
Великі риси CHARGE syndrome є спільними в цій дисертації і висловлюються frekvently в інших disorders. Більшість окремих осіб з зміною syndrome мають сверблячу або шпильку в одній структурі яйця (coloboma ), які форми при першому розвитку. Колобома може бути в одному або двох очах і може бути нікчемним для людини, залежно від її розміру і місцевості. Nasal passages are narrowed (choanal stenosis) or completely blocked (choanal atresia), which can cause difficulty breathing. клінічної картини, лабораторних досліджень, рентгенографії органів грудної клітки, біопсії легень Як основна терапія синдрому Черджа-Стросс показано призначення системних глюкокортикостероїдів та цитостатиків.
Загальні відомості
Синдром Черджа-Стросс – різновид системного васкуліту з гранулематозним запаленням судин середнього та дрібного калібру та переважним ураженням респіраторного тракту. Синдром Черджа-Стросс відноситься до полісистемних порушень, які найчастіше зачіпають органи з багатим кровопостачанням - шкіру, легені, серце, нервову систему, ШКТ, нирки. Синдром Черджа-Стросс багато в чому нагадує вузликовий періартеріїт, але на відміну від нього вражає не тільки дрібні та середні артерії, а й капіляри, вени та венули; характеризується еозинофілією та гранулематозним запаленням, переважним ураженням легень. У ревматології синдром Черджа-Стросс зустрічається рідко, щорічна захворюваність становить 0,42 випадки на 100 тис. населення. Синдром Черджа-Стросс страждають люди від 15 до 70 років, середній вік пацієнтів становить 40-50 років; у жінок захворювання виявляється дещо частіше, ніж у чоловіків.
Причини
Причини синдрому Черджа-Строс невідомі. Патогенез пов'язаний з імунним запаленням, проліферативно-деструктивними змінами та підвищенням проникності судинної стінки, тромбоутворенням, крововиливами та ішемією в зоні пошкодження судин. Важливу рольу розвитку синдрому Черджа-Строс грає підвищений титр антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (ANCA), антигенними мішенями яких є ферменти нейтрофілів (головним чином, протеїназу-3 та мієлопероксидазу). ANCA викликають передчасну дегрануляцію та порушення трансендотеліальної міграції активованих гранулоцитів. Судинні зміни призводять до появи численних еозинофільних інфільтратів у тканинах та органах з утворенням запальних гранулем, що некротизують.
На першому плані при синдромі Черджа-Стросс виходить ураження легень. При гістологічному дослідженні виявляються інтерстиціальні та периваскулярні еозинофільні інфільтрати у стінках легеневих капілярів, бронхів, бронхіол та альвеол, перивазальних та перилімфатичних тканин. Інфільтрати мають різноманітну форму, зазвичай локалізуються у кількох сегментах легеніале можуть поширюватися на всю легеневу частку. Крім острофазних запальних реакцій, відзначаються рубцеві склеротичні зміни в судинах та легеневій тканині.
Спровокувати розвиток синдрому Черджа-Стросс можуть вірусна або бактеріальна інфекція(наприклад, гепатит В, стафілококове ураження носоглотки), вакцинація, сенсибілізація організму ( алергічні захворювання, лікарська непереносимість), стреси, охолодження, інсоляція, вагітність та пологи.
Симптоми
У своєму розвитку синдром Черджа-Строс проходить три стадії.
Продромальна стадіяможе тривати кілька років. При типовому перебігу синдром Черджа-Строс починається з ураження респіраторного тракту. З'являються алергічний риніт, симптоми носової обструкції, поліпозні розростання слизової оболонки носа, рецидивні синусити, затяжні бронхіти з астматичним компонентом, бронхіальна астма.
Друга стадіясиндрому Черджа-Стросс характеризується підвищенням рівня еозинофілів у периферичній крові та тканинах; проявляється важкими формами бронхіальної астми з сильними нападами кашлю та експіраторної ядухи, кровохарканням. Приступи бронхоспазму супроводжуються вираженою слабкістю, тривалою лихоманкою, міалгією, схудненням Хронічна еозинофільна інфільтрація легень може призвести до розвитку бронхоектатичної хвороби, еозинофільної пневмонії, еозинофільного плевриту. При появі плеврального випоту відзначаються біль у грудній клітці при диханні, посилення задишки.
Третя стадіясиндрому Черджа-Стросс характеризується розвитком та домінуванням ознак системного васкуліту з поліорганним ураженням. При генералізації синдрому Черджа-Строс ступінь тяжкості бронхіальної астми зменшується. Період між появою симптомів бронхіальної астми і васкуліту становить у середньому 2-3 роки (чим коротший проміжок, тим несприятливіший прогноз захворювання). Відзначається висока еозинофілія (35-85%). З боку серцево-судинної системиможливий розвиток міокардиту, коронариту, констриктивного перикардиту, недостатності мітрального та тристулкового клапанів, інфаркту міокарда, пристінкового фібропластичного ендокардиту Леффлера. Поразка коронарних судинможе стати причиною раптової смерті хворих на синдром Черджа-Стросс.
Для ураження нервової системи характерні периферична нейропатія (мононейропатія, дистальна полінейропатія «за типом рукавичок або панчіх»; радикулопатії, нейропатія зорового нерва), патологія ЦНС (геморагічний інсульт, епілептичні напади, емоційні розлади). З боку шлунково-кишкового тракту відзначається розвиток еозинофільного гастроентериту (абдомінальні болі, нудота, блювання, діарея), рідше – кровотечі, перфорація шлунка або кишечника, перитоніт, кишкова непрохідність.
При синдромі Черджа-Стросс виникає поліморфне ураження шкіри у вигляді болючої геморагічної пурпури на нижніх кінцівках, підшкірних вузликів, еритеми, кропив'янки та некротичних бульбашок. Часто спостерігаються поліартралгії та непрогресуючий мігруючий артрит. Поразка нирок зустрічається рідко, має невиражений характер, протікає у формі сегментарного гломерулонефриту і не супроводжується ХНН.
Діагностика
Хворі на синдром Черджа-Строcс за первинною допомогою зазвичай звертаються до різних фахівців - отоларинголога, пульмонолога, алерголога, невролога, кардіолога, гастроентеролога і пізно потрапляють до ревматолога. Діагностика синдрому Черджа-Стросс заснована на клініко-лабораторних даних та результатах інструментальних досліджень. Діагностичними критеріями синдрому Черджа-Стросс вважаються: гіпереозинофілія (>10% від загальної кількості лейкоцитів), бронхіальна астма, моно-або полінейропатія, синусит, еозинофільні інфільтрати в легенях, екстраваскулярні некротизуючі гранульоми. Наявність щонайменше 4-х критеріїв підтверджує діагноз у 85% випадків.
При синдромі Черджа-Строс також виявляється анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ та рівня загального IgE. Для більш ніж половини випадків синдрому Черджа-Стросс характерне виявлення перинуклеарних антитіл з антимієлопероксидазною активністю (рANCA).
Рентгенографія органів грудної клітки при синдромі Черджа-Стросс дозволяє виявити швидко зникаючі, обмежені затемнення та вогнищеві тіні в легенях, наявність плеврального випоту. При біопсії легені визначається гранулематозне запалення дрібних судин, інфільтрати в навколосудинному просторі, що містять еозинофіли. Диференціальну діагностику синдрому Черджа-Стросс слід проводити з вузликовим поліартеріїтом, гранулематозом Вегенера, хронічною еозинофільною пневмонією, ідіопатичним гіпереозинофільним синдромом, мікроскопічним поліангіїтом.
Лікування синдрому Черджа-Строс
Лікування передбачає тривале призначення високих доз системних глюкокортикостероїдів. У міру покращення стану дозу препаратів знижують. За наявності уражень серцево-судинної системи, легень, множинного мононевриту можливе застосування пульс-терапії метилпреднізолоном. При неефективності глюкокортикостероїдів використовуються цитостатики (циклофосфамід, азатіоприн, хлорбутин), які сприяють більш швидкій ремісії та зниженню ризику рецидивів, але створюють високий ризик інфекційних ускладнень. Перед початком терапії скасовуються всі лікарські засоби, до яких у хворого виявлено сенсибілізацію
Прогноз
Без лікування прогноз синдрому Черджа-Строс несприятливий. При поліорганному ураженні відбувається швидке прогресування синдрому Черджа-Стросс з високим ризиком смертельного результатувід серцево-легеневих порушень. При адекватному лікуванні 5-річне виживання становить 60-80%.
