Існує кілька типів дренованих операцій. Хірург обирає один із них.
Пилоропластика по Хейніку-Мікулічу.
Після ретельної ізоляції операційного полясерветками по краях переднього півкола воротаря далеко від виразкового інфільтрату хірург накладає 2 шви-тримачки (шовк №2). Операційна сестра подає хірургу пінцет і ножиці, якими він січе виразку з інфільтратом. Помічник у цей час видаляє дуоденальний і шлунковий вміст електровідсмоктувачем. Сильно кровоточиві судини захоплюють затискачами і перев'язують кетгутові нитки №2.
Перший помічник, розтягуючи розріз за накладені шви-тримачки, з поздовжнього перетворює його на поперечний. До цього часу операційна сестра готує довгу кетгутову нитку (№2), заряджену в тонку круглу голку, і хірург накладає безперервний кетгутовий шов через усі шари. Другий ряд швів серозно-мплечні вузлові шви з шовку №3.
Пилоропластика по Фіннею.
Для мобілізації дванадцятипалої кишки по Кохер операційна сестра подає хірургу довгий пінцет і ножиці, а асистенту - печінкове дзеркало і серветки для відтягування кишки в медіальному напрямку. Хірург довгими ножицями розтинає очеревину вздовж зовнішнього краю дванадцятипалої кишки. Вузловими серозно-м'язовими швами (шовк №3) хірург з'єднує велику кривизну шлунка та внутрішній край дванадцятипалої кишки. Кінці зав'язаних шовкових ниток зрізають, крім крайніх, які використовують як трималки. Хірург дугоподібним розрізом на широкому протязі розсікає скальпелем передню стінку дванадцятипалої кишки, воротаря та шлунка, залишаючи всередині дуги лінію накладених серозно-м'язових швів. Для накладання безперервного шва операційна сестра подає довгу нитку кетгутову №2, заряджену в круглу кишкову голку. Хірург накладає безперервний шов спочатку на задню губу анастомозу, а потім переходить на передню. Формування широкого гастродуоденоанастомозу закінчують накладенням серозно-м'язових вузлуватих шовкових швів (шовк №3) на передню губу анастомозу.
Гастродуоденоанастомозза Джабулею.
Так само як і при пилоропластику по Фіннею, хірург мобілізує дванадцятипалу кишкупо Кохер і накладає ряд серозно-м'язових швів між цією кишкою і шлунком (шовк №3). Крайні шви використовують як тримачі. Передню стінку дванадцятипалої кишки та шлунка хірург окремо розсікає скальпелем, не поєднуючи ці розрізи в один, як це роблять при пилоропластику по Фіннею. Далі довгою ниткою з кетгуту № 2 накладають безперервний шов на обидві сторони анастомозу, а потім - шовкові шовкові шви (шовк № 3) на передню стінку.
Гастродуоденоанастомоз по Жабулі
Суть гастродуоденоанастомозу по Жабулі в мобілізації дванадцятипалої кишки по Кохер з наступним накладенням гастродуоденального анастомозу діаметром більше 2.5 см за типом бік в бік обходячи місце перешкоди. Співусть має бути розташована максимально близько до пілоричного жому (вище за великий дуоденальний сосочка). Бічний анастомоз між шлунком і дванадцятипалою кишкою, як дренуюча операція у поєднанні з ваготомією при стенозі в ряді випадків має перевагу перед пилоропластикою.
Техніка. На обмеженій ділянці звільняють від зрощень дистальну частину шлунка біля великої кривизни так, щоб її можна було підвести до передньої поверхні дванадцятипалої кишки. Після цього передня поверхня дистальної частини шлунка у великої кривизни і внутрішній край дванадцятипалої кишки можуть бути зближені без будь-якого натягу.
Верхній шов накладають відразу нижче воротаря, нижній з відривом 7-8 див. Передню стінку шлунка і дванадцятипалої кишки розтинають двома розрізами без перетину воротаря. Щоб уникнути перекруту дванадцятипалої кишки, лінія її фіксації серозно-м'язовими швами до шлунка і лінія розрізу повинні бути суворо паралельні вертикальній осі кишки. Потім накладають задній та передній внутрішні гемостатичні шви безперервною кетгутовою ниткою. Після цього приступають до накладення передненаружного ряду серозно-м'язових швів вузлових.
Пилоропластика по Хайнеку-Мікулічу-Радецькому
Суть способу полягає в поздовжньому розсіченні антрального відділу шлунка та початкового відділу дванадцятипалої кишки по обидва боки від воротаря. Для створення достатнього просвіту воротаря поздовжнє розсічення стінок шлунка та дванадцятипалої кишки має бути виконане протягом 3-4 см з наступним поперечним зшиванням утвореної рани.
Спочатку ножицями розкривають передню стінку шлунка на середині відстані між великою та малою кривизною. Відсмоктуванням видаляють вміст. Двома напівовальними або ромбоподібним розрізом січуть виразковий інфільтрат у межах здорових тканин. Потім поздовжній розріз, передньої стінки шлунка, і дванадцятипалої кишки переводять у поперечний і ушивають безперервним однорядним швом через всі шари без грубого захоплення тканин, який цілком надійний, виключає грубе вкручування тканин, дає ніжний рубець і гарантує від рубцевого звуження виходу з шлунка.
Однак можливе використання і дворядного шва, коли серозно-м'язові вузлові шви накладають без грубого вкручування тканин.
Пилоропластика по Хайнеку-Мікуліч Радецькому з прошиванням кровоточивої судини в виразці.
Операцію при профузній кровотечі з дуоденальної виразки, розташованої по задній стінці, Починають з прошивання судини, що кровоточить. Ваготомія виконується як другий етап втручання.
Техніка.Після ревізії органів черевної порожнини та встановлення джерела кровотечі накладають шви тримки на дванадцятипалу кишку по краях переднього півкола воротаря з наступною широкою пилородуоденотомією. Утворений отвір широко розтягують у поперечному напрямку для забезпечення гарного доступудо виразки, що кровоточить.
Щоб запобігти прорізу колізних країв виразки, прошивна лігатура повинна захоплювати здорові ділянкислизової оболонки на відстані 0.5-1 см від виразкового дефекту та проходить під дном виразки. Необхідно бути обережними, пам'ятаючи про можливість пошкодження загальної жовчної протоки при прошиванні тканин занадто глибоко.
Після цього переходять до закриття пилоротомічного розрізу. За допомогою швів тримок переводять розріз шлунка та дванадцятипалої кишки в поперечний і виробляють ушивання рани за описаною вище методикою. Закриття пилоротомічного розрізу при цій операції можна також проводити однорядним швом.
Пилоропластика по Фіннею
Пилоропластика по Фіннею відрізняються від описаного способу тим, що утворюється ширший вихід зі шлунка. Цей вид пилоропластики застосовують при рубцово-виразковому стенозі вихідного відділу, а також при поєднаних ускладненнях дуоденальної виразки, коли пилоропластика по Хайнеку-Мікуліч Радецькому може не забезпечити адекватного дренування шлунка.
Техніка.Виробляють мобілізацію дванадцятипалої кишки Кохером, розтинають антральний відділшлунка та початковий відділ дванадцятипалої кишки суцільним розрізом довжиною 4-6см. Вузловими серозно-м'язовими швами з'єднують велику кривизну пілоричного відділу шлунка із внутрішнім краєм дванадцятипалої кишки. Шви на розріз накладають за принципом верхнього гастродуоденального анастомозу за типом бік у бік. Верхній шов розташовується відразу у воротаря, нижній на відстані 7-8 см від воротаря.
Передню стінку шлунка та дванадцятипалої кишки розсікають безперервним дугоподібним розрізом. Після цього на задню губу анастомозу накладають безперервний шов кетгутовою ниткою взахлестку для забезпечення надійного гемостазу.
Зашивання передньої губи анастомозу проводять з використанням шва Шмідена, що обертає, від нижнього кута розрізу вгору у напрямку до воротаря. Після цього приступають до накладення передненаружного ряду серозно-м'язових швів вузлових.
Ваготомія при лікуванні виразки дванадцятипалої кишки і шлунка в більшості випадків поєднується з дренуючими операціями на шлунку. Запропоновано більше двох десятків дренованих операцій, які можна розділити на дві принципово різні групи-з перетином і без перетину пілоричного м'яза.
До першої групи дренирующих операцій відносяться пилоро-пластика по Гейнеке-Мікулічу та її модифікації, пилоропластика по Фіннею та її модифікації, а також деякі пластичні втручання на пилородуоденальному відділі.
У групу без перетину пілоричного жому слід включити різні видишлунково-кишкових анастомозів (гастро-дуоденоанастомоз за Джабулею, гастроеюноанастомоз) та дуо-денопластики. З деякими застереженнями до цього ж розряду втручань, що дренують, можна віднести пилоро- і дуодено-дилатацію.
Нарешті, слід особливо зупинитися на антрумектомії і більш великих резекціях шлунка, які, хоча і не є дренуючими операціями, часто поєднуються з ваготомією.
Ми не станемо в деталях описувати техніку всіх існуючих дренованих операцій, а зупинимося на найбільш поширених у широкій хірургічній практиці.
Пилоропластика по гейнеку - мікулічу та її модифікації
Техніка пилоропластики за Гейнеком-Мікулічем за час існування цієї операції зазнала деяких змін і тепер виконується з дотриманням тих правил, які вироблені авторами, які мають найбільший досвід у її застосуванні. Ці правила полягають у тому, що розріз пилородуоденального каналу виробляють протягом 5-6 см, поширюючи на 2,5-3 см в обидві сторони від пілоричного жому з перетином останнього, краї рани шлунка та дванадцятипалої кишки зшивають у поперечному напрямку за допомогою однорядних вузлових. швів із синтетичних ниток, що проводяться через усі шари органу (рис. 8). Для попередження зрощень між зоною пилоропластики та нижньою поверхнею печінки, що може призвести до грубої деформації гастродуоденального каналу та порушення евакуації шлункового вмісту, деякі автори рекомендують прикривати лінію швів пасмом сальника на ніжці, підшиваючи її
Мал. 8. Схема пилоропластики за Гейнеком - Мікулічем.
а - розріз стінки шлунка та дванадцятипалої кишки; б – формування гастродуоденального каналу за допомогою однорядного шва; в – вид після закінчення пилоропластики.
по обидва боки від лінії швів до стінки шлунка та дванадцятипалої кишки [Куригін А. А., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Дворядний шов невигідний тим, що при накладенні другого ряду швів нерідко відбувається інвагінація стінки шлунка та дванадцятипалої кишки та звуження їх просвіту. Однак якщо слизова оболонка дванадцятипалої кишки дуже рухлива, допустимо спочатку пошити за допомогою тонких ниток, що розсмоктуються, слизовий і підслизовий шари шлунка і дванадцятипалої кишки і потім другим рядом швів - серозний і м'язовий шари цих органів. У цьому випадку дворядний шов за своєю конфігурацією уподібнюється однорядному, а нитки першого ряду, що розсмоктуються, в подальшому не можуть стати причиною утворення так званих лігатурних виразок в області пилоропластики.
Досить довгий розріз і однорядний шов дозволяють попередити різке звуження гастродуоденального каналу, яке неминуче відбувається у тій чи іншій мірі в міру загоєння виразки та рубцювання в області лінії швів. Практика показує, що пилоропластика буває адекватною тоді, коли ширина просвіту гастродуоденального каналу у віддаленому періоді після операції зберігається в межах не менше 2 см [Дозорцев Ст Ф., Куригін А. А., 1972; BlochС., WolfВ., 1965]. Після формування у такий спосіб єдиного гастродуоденального каналу по полюсах лінії швів утворюються псевдодивертикули, добре помітні на рентгенограмах цієї області й які приймаються іноді недосвідченими у питанні рентгенологами за виразкову нішу (рис. 9).
Існує кілька модифікацій пилоропластики за Гейнеком-Мікулічем. При цьому автори мають різні цілі. Одні, усуваючи функцію замикання пилоричного жому, прагнуть зберегти нормальний просвіт і конфігурацію пило-родуоденального каналу. Так, за методикою Фреде-Вебера (1969) поздовжньо розсікають серозний і м'язовий шари пилородуоденального каналу до слизової оболонки з повним перетином пілоричного м'яза. Надалі ніяких швів не накладають, тобто операція проводиться так, як це робиться при пилоростенозі новонароджених. Те саме виконують при пилоропластику за Вебером-Брайцевим (1968), але, на відміну від попередньої операції, серозно-м'язовий шар зашивають у поперечному напрямку.
Методика Девера-Бурдена-Шалімова (1965) має ту ж мету, що й попередні дві модифікації: шляхом розсічення серозно-м'язового шару по ходу пілоричного жому, висічення останнього протягом 2 см і ушивання дефекту тканин, що утворився (в тому ж циркулярному). 10). Пайр (1925) робить так само, але після висічення переднього півкола пилоричного м'яза дефект серозно-м'язового шару шлунка ушиває в поздовжньому напрямку.
При пилоропластику по Золанці (1966) у розріз всіх шарів пилородуоденальної зони з перетином пілоричного жому вшивають стінку петлі тонкої кишки, серозний покрив якої стає продовженням слизової оболонки пілоричного каналу та контактує зі шлунково-дуоденальним вмістом. Квіст (1969) робить те саме, але в дефект стінки пнлоро-дуоденального каналу вшиває пасмо сальника на ніжці. Ці автори вважають, що після такого роду пилоропластик рідше виникає дуоденально-шлунковий рефлюкс.
Порушення замикаючої функції пілоричного м'яза і збереження конфігурації пилородуоденального каналу
Мал. 10. Схема пилоропластики по Девер-Бурден-Шалімова (за І. С. Білому і Р. Ш. Вахгангішвілі, 1984).
а – розріз стінки шлунка до м'язового шару; б - часткове висічення пілоричного м'яза; в - завершення операції
гаються також V-подібним розрізом по Вохеллу (1958) або розрізом у вигляді трикутника по Ізбенко (1974) з висіченням виразки, якщо така розташована на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки, і перетином пілоричного жому. При цьому гострий кут піраміди звернений у бік дванадцятипалої кишки, а дефект, що утворився, зашивають так, що стінка шлунка переміщається в цей гострий кут (рис. 11).
Ряд модифікацій пилоропластики по Гейнеке-Мікулічу передбачає перетин або висічення частини пілоричного жому разом з виразкою ромбовидним (по Джадду, 1915) або у вигляді квадрата (по Старру-Джадду, 1927; по Аусту, 1963; 7, с. 39); рани у поперечному напрямку (рис. 12).
Деякі автори за допомогою різних технічних хитрощів досягають значного розширення пилородуоденального каналу для забезпечення максимально швидкого випорожнення шлунка. Так, при пилоропластику по Буррі-Хіллу (1969) поздовжній розріз стінки шлунка і дванадцятипалої кишки проводиться так само, як при пилоропластику по Гейнеку-Мікулічу, але передня частина пілоричного м'яза січається з додаткового розрізу вздовж нього, після чого рану зашивають у поперечному напрямку.
Мал. 11. Етапи (а-в) пилоропластики за Вохеллом (за І. С. Білим та Р. Ш. Вахтангішвілі, 1984).
Слід зауважити, що ні при простому перетині пилори-ческого м'яза, ні при частковому висіченні її переднього півкола повного усунення її замикаючої функції не відбувається. Пілоричний жом є не ізольованим м'язовим кільцем; він тісно пов'язаний зі стінкою шлунка і дванадцятипалої кишки [Сакс Ф. Ф. та ін, 1987], і тому частина його, що збереглася, здатна скорочуватися і виконувати
Мал. 12. Схема пилоропластики по Джадду-Хорслею (за І. С. Білим та Р. Ш. Вахтангішвілі, 1984). а - ромбоподібне висічення виразки; б - пнлоропластика.
більшою чи меншою мірою замикаючу функцію. Цей феномен можна побачити при фіброгастроскопії, рентгеноскопії шлунка; особливо чітко він помітний при рентгенокімографічному дослідженні.
Як видно з наведених даних, багато модифікацій пілоропластики Гейнеке-Мікуліча не містять у собі скільки-небудь принципових особливостей, і, на нашу глибоке переконання, багато технічних хитрощів бувають часто непотрібними і ускладнюють операцію.
У широкій хірургічній практиці операція Фіннея називається пилоропластикой, проте деякі автори небезпідставно називають її гастродуоденостомією (Kraft R., Fry W., 1963).Ми надалі користуватимемося першим, найпоширенішим терміном.
При виконанні пилоропластики по Фіннею (рис. 13) стінку дванадцятипалої кишки підшивають вузловими сіро-серозними швами з синтетичних ниток до великої кривизни вихідного відділу шлунка протягом 5-6 см. Просвіт шлунка і дванадцятипалої кишки розкривають підковоподібним розрізом, ближче до лінії сіро-серозних швів, і потім вже другим рядом кетгутового безперервного шва формують задню губу співустя. Передню губу формують за допомогою частих однорядних вузлових швів із синтетичних ниток. Ширина гастродуоденального каналу 5-6 см. І. С. Білий та Р. Ш. Вахтангішвілі (1982) запропонували за наявності на передній стінці цибулини двена-
Мал. 13. Схема пилоропластики по Фіннею.
а - підшування дванадцятипалої кишки до великої кривизни вихідного відділу шлунка; б - формування задньої губи співустя за допомогою дворядного шва; в - формування передньої губи співустя однорядним швом.
дцатиперстной кишки перфоративної або кровоточивої виразки останню висікати точно таким же підковоподібним розрізом, що йде майже паралельно першому і сходяться з його кінцями. Інші етапи операції не відрізняються від пилоро-пластики Фіннея.
Невеликі зміни, але які полегшують у деяких випадках хірургічне втручання, внесли в операцію Фіннея Ю. М. Панцерєв та А. А. Грінберг (1979), А. А. Шалімов (1981).
При виразках дванадцятипалої кишки, що розташовані нижче великого дуоденального соскаі ускладнених різко вираженим стенозом, пилоропластика по Гейнеку-Мікулічу марна, а пилоропластика по Фіннею може виявитися нездійсненною. Застосування як дренуючої операції звичайного гастроеюноанастомозу недоцільно, так як у міру загоєння виразки і прогресування рубцевого звуження дванадцятипалої кишки може розвинутися повна її непрохідність нижче впадання жовчної протоки. У цих умовах дванадцятипала кишка може дренуватися лише ретроградно через шлунок. На цей випадок ми вдосконалили операцію L. Tretbar (1971)-пілороїностомію-і назвали її гастро-дуоденоеюностомією (1972). Суть операції полягає в тому, що анастомоз накладається між початковою петлею худої кишки, Проведеної через вікно в брижі поперечної ободової кишки, пілоричним відділом шлунка, цибулею і вертикальною частиною дванадцятипалої кишки. При цьому перетинається пілоричний жом, а розріз дванадцятипалої кишки простягається нижче за її звуження. Таким чином, ця операція
Мал. 14. Схема дренуючої операції при низькій виразці дванадцятипалої кишки.
а - пунктиром позначена лінія розрізу стінки шлунка та дванадцятипалої кишки;
б - схема гастродуоденоеюноанастомоза.
поєднує в собі риси пилоропластики та шлунково-кишкового анастомозу (рис. 14).
Серед дренуючих операцій, при виконанні яких пілоричний жом не перетинається, найбільш поширеними є гастродуоденоанастомоз за Джабулею та гастроеюно-анастомоз.
У широкій хірургічній практиці операція Фіннея називається пилоропластикой, проте деякі автори небезпідставно називають її гастродуоденостомією (Kraft R., Fry W., 1963).Ми надалі користуватимемося першим, найпоширенішим терміном.
При виконанні пилоропластики по Фіннею (рис. 13) стінку дванадцятипалої кишки підшивають вузловими сіро-серозними швами з синтетичних ниток до великої кривизни вихідного відділу шлунка протягом 5-6 см. Просвіт шлунка і дванадцятипалої кишки розкривають підковоподібним розрізом, ближче до лінії сіро-серозних швів, і потім вже другим рядом кетгутового безперервного шва формують задню губу співустя. Передню губу формують за допомогою частих однорядних вузлових швів із синтетичних ниток. Ширина гастродуоденального каналу 5-6 см. І. С. Білий та Р. Ш. Вахтангішвілі (1982) запропонували за наявності на передній стінці цибулини двена-
Мал. 13. Схема пилоропластики по Фіннею.
а - підшування дванадцятипалої кишки до великої кривизни вихідного відділу шлунка; б - формування задньої губи співустя за допомогою дворядного шва; в - формування передньої губи співустя однорядним швом.
дцатиперстной кишки перфоративної або кровоточивої виразки останню висікати точно таким же підковоподібним розрізом, що йде майже паралельно першому і сходяться з його кінцями. Інші етапи операції не відрізняються від пилоро-пластики Фіннея.
Невеликі зміни, але які полегшують у деяких випадках хірургічне втручання, внесли в операцію Фіннея Ю. М. Панцерєв та А. А. Грінберг (1979), А. А. Шалімов (1981).
При виразках дванадцятипалої кишки, розташованих нижче великого дуоденального соска і ускладнених різко вираженим стенозом, пилоропластика по Гейнеку-Мікулічу марна, а пилоропластика по Фіннею може виявитися нездійсненною. Застосування як дренуючої операції звичайного гастроеюноанастомозу недоцільно, так як у міру загоєння виразки і прогресування рубцевого звуження дванадцятипалої кишки може розвинутися повна її непрохідність нижче впадання жовчної протоки. У цих умовах дванадцятипала кишка може дренуватися лише ретроградно через шлунок.
цей випадок ми вдосконалили операцію L. Tretbar (1971)-пілороєюностомію-і назвали її гастро-дуоденоеюностомією (1972). Суть операції полягає в тому, що накладається анастомоз між початковою петлею худої кишки, проведеної через вікно в брижі поперечної ободової кишки, пілоричним відділом шлунка, цибулею та вертикальною частиною дванадцятипалої кишки. При цьому перетинається пілоричний жом, а розріз дванадцятипалої кишки простягається нижче за її звуження. Таким чином, ця операція
Мал. 14. Схема дренуючої операції при низькій виразці дванадцятипалої кишки.
а - пунктиром позначена лінія розрізу стінки шлунка та дванадцятипалої кишки;
б - схема гастродуоденоеюноанастомоза.
поєднує в собі риси пилоропластики та шлунково-кишкового анастомозу (рис. 14).
Серед дренуючих операцій, при виконанні яких пілоричний жом не перетинається, найбільш поширеними є гастродуоденоанастомоз за Джабулею та гастроеюно-анастомоз.
Пилоропластика застосовується для лікування стенозу воротаря з метою ліквідації спазму пілоричного жому, зняття стазу в шлунку при переміщенні останнього в грудну порожнину у випадках пластики стравоходу шлунком, при ваготомії як операція, що дреніює.
З різних способівпилоропластики найбільш доцільно застосовувати такі: метод Микулича у випадках, коли до рубця пілоруса увійшла і слизова оболонка; Вебера – як основна операція; Фреде - Рамштед-та - у новонароджених дітей; Дивер - Бурде-на - Шалімова - при пластику стравоходу шлунком і як дренуюча операція.
Пилоропластика за Вебером.
ступ правий, параректальний чи серединний. У рану витягують воротар і розсікають до слизової оболонки по передній стінці вздовж осі шлунка протягом 5-7 см (рис. 362). З боків рани біля воротаря кладуть серозно-м'язові шви-тримачки. Слизову оболонку вивільняють так, щоб вона добре вибухала. Поперечно осі шлунка накладають ряд серозно-м'язових вузлуватих швів (рис. 363).
Пилоропластика за Гейнеком - Мікулічем. Доступ, як і у методиці Вебера. Брамник виводять у рану. Через всю звужену частину його роблять розріз уздовж осі шлунка протягом 5-7 см (рис. 364), не розсікаючи при цьому слизову оболонку. Рану зашивають поперечно-безперервним кетгутовим кушнірним швом (рис. 365) або швом Коннеля з підкріпленням герметичності ламбертовськими швами (рис. 366).
Пілоропластика по Фреді - Рамштедту. Застосовується переважно у дітей раннього віку. Доступ правий параректальний або серединний. Шлунок із воротарем виводять в операційну рану. Розсікають серозно-ми-
- Гастротомія. Зашивання отвору у шлунку. Перший ряд швів.
- Гастротомія. Зашивання отвору у шлунку. Другий ряд швів.
оболонки.
- Пилоропластика за Гейнеком - Мікулічем. Розсічення воротаря із розкриттям слизової оболонки.
- Пилоропластика по Гейнеку Міку 366. Пилоропластика по Гейнеку - Міку-
личу. Ушивання отвору в поперечині. Другий ряд швів.
ному напрямку. Перший ряд швів.
шийний шар до слизової оболонки протягом усього воротаря до дванадцятипалої кишки по ходу осі шлунка (рис, 367).
жимами знімають зі слизової оболонки м'язові пучки, що випадково залишилися. Зупиняють кровотечу, ретельно перевіряють розріз воротаря на герметичність. У цьому операцію на шлунку закінчують (рис. 368). У разі пошкодження дванадцятипалої кишки рану зашивають тонкою капроновою ниткою атравматичною голкою або тонким кетгутом і далі переходять на методику Вебера. Шлунок занурюють у черевну порожнинута операційну рану зашивають.
Пилоропластика по Дівер - Бурден - Шалімова. Ця операція застосовується як етап до пластики стравоходу шлунком і дренує операція при ваготомії.
Брамник виводять у рану, на передній поверхні його кладуть два серозно-м'язові шви-трималки на відстані 3 см один від одного. По ходу жому воротаря між тримачками роблять розріз до м'язового шару (рис. 369). М'язовий жом виділяють частково тупо, частково гостро і січуть протягом 1,5-2 см (рис. 370). Слизова оболонка над місцем дефекту м'язового жому добре вибухає (намагатися не пошкодити!). Розсічену серозно-м'язову стінку зшивають над областю дефекту м'язового жому вузлуватими шовковими швами (рис. 371). За такої пилоропластики немає укорочення довжини шлунка.
Ряд хірургів як дренують 1 рації застосовують пилоропластику по Фіннею або гастродуоденостомію, які можуть дренувати найбільш низько розташовані ділянки шлунка і зберігати безперервність шлунково-кишковий тракт.
Пилоропластику по Фіннею (1902) виробляють наступним чином. Шлунок по великій кривизні і дванадцятипалу кишку зшивають один з одним протягом 4-6 см так, щоб у верхній частині розташовувався воротар (рис. 372). Потім просвіт обох органів розкривають розрізом, що переходить з великої кривизни шлунка через воротар на низхідну частину дванадцятипалої кишки (рис. 373). Після цього накладають
- Пілоропластика по Фрейді - Рамштедту.
- Пілоропластика по Фрейді - Рамштедту. Вивільнення слизової оболонки.
- Пилоропластика по Фіннею. Шов на передню губу.
- Пилоропластика по Фіннею. Другий ряд швів.
- Варіанти пилоропластики.
1 - за Гейнеком - Мікулічем; 2 - по Фіннею; 3 - за Джад - Хорслі; 4 - по Веберу - Брайцеву, 5 - по Штраус; 6 - за Пайра; 7- по Дівер-Бурден; 8 - за Вайнбергом; 9 - за Мошелом; 10 - по Осту; 11 - по Джаду - Танаку; 12 - за А. А. Шалімову.
безперервний кетгутовий шов «захльостування» на задню губу (рис. 374) і кушнірський шов, що обертає, або шов Коннеля на передню губу анастомозу (мал.
5). Накладають сіро-серозні П-подібні шви (рис. 376).
Різні варіанти пилоропластики представлені на рис. 377 та 378.
Гастродуоденостомія по Жабулі. Операція накладання гастродуоденоанастомозу застосовується при доброякісних звуженнях воротаря та верхнього відділу дванадцятипалої кишки, у тому числі при кільцеподібній підшлунковій залозі, при ваготомії у поєднанні з пілоростенозом.
Розрізом по середній лінії розкривають черевну порожнину. Печінку відтягують догори, оголюючи печінково-дванадцятипалу зв'язку та праву бічну стінку дванадцятипалої кишки. Донизу від печінково-дванадцятипалої зв'язки по правому краю кишки розсікають передню складку очеревини (рис. 379). Тупо мобілізують дванадцятипалу кишку по Кохеру, відокремивши ззаду від судин (нижня порожниста вена), її підводять до передньої стінки препілоричного відділу шлунка. При поганій рухливості шлунка іноді можна мобілізувати велику кривизну антрального відділу шлунка і підвести до дванадцятипалої кишки. На стінки мобілізованої дванадцятипалої кишки і на препілоричний відділ шлунка накладають перший ряд сіро-серозних швів протягом 4-5 см (рис. 380). Просвіти кишки та шлунка розкривають на відстані 0,5 см від сіро-серозних швів і задню губу анастомозу зшивають безперервним кетгутовим швом. На передню губу анастомозу накладають також безперервний кетгутовий шов (рис. 381),
380. Гастродуоденостомія за Жабулою. Розкри- 381. Гастродуоденостомія за Жабулою. тие просвіту шлунка і дванадцятипалих шов на передню губу.
ної кишки.
- Гастродуоденостомія за Жабулою (схема).
- Гастродуоденостомія за Б руном (схема).
краще занурювальний кушнірний або по Коннелю, а потім накладають другий ряд сіро-серозних вузлуватих шовкових швів.
Крім застосовуваної, найбільш поширеної методики гастродуоденостомії за Жабулою (рис. 382) як варіант гастродуоденостомії, Brun запропонував перетинати у воротаря шлунково-кишковий тракт, зашивати край, пов'язаний з початком дванадцятипалої кишки і куксу шлунка вшивати в бік дванадцятипалої 3.
Пілоропластика – це хірургічне втручання, спрямоване на розширення каналу воротаря шляхом проведення його реконструкції. Ця операціявиконується з метою полегшення процесу проходження вмісту травного каналу зі шлунка в дванадцятипалу кишку і, як правило, призначається при порушенні іннервації шлунка блукаючими нервами, що розвинулося після ваготомії або поділу блукаючих нервівпід час резекції проксимального відділу шлунка та стравоходу та відновлення цілісності цих органів.
Насправді, пилоропластика не впливає на цілісність шлунково-кишкового тракту. Вона сприяє частковому усуненню антральної фази шлункової секреціїта зменшує ймовірність утворення маргінальних виразок, які іноді можуть спостерігатися після гастроеюностомії.
З технічної точки зору подібні хірургічні втручання досить прості, тому практично не пов'язані з серйозними ускладненнями і несуть низький рівеньхірургічної захворюваності та летальності.
В даний час існує досить велика кількість способів пилоропластики та їх різних модифікацій. Основними серед них є методики Гейнеке-Мікуліча та Фіннея, рідше лікарі звертаються до операцій Фреде-Рамштедта та Джабулея. Головна вимога до всіх хірургічним втручаннямтакого роду – забезпечення 4-5-сантиметрової ширини пилородуоденального каналу. Ці розміри визначаються тим, що згодом гирло анастомозу поступово звужується рахунок природного процесурубцювання.
Пилоропластика по Гейнеку-Мікулічу передбачає поздовжнє розтин стінок шлунка і 12-палої кишки дистальніше і проксимальніше воротаря без розкриття слизової оболонки і подальше зшивання серозної оболонки в перпендикулярному по відношенню до лінії розрізу напрямку (класичний варіант).
При здійсненні пилоропластики по Фіннею так само, як і при застосуванні попередньої методики, роблять поздовжній розріз, але при цьому він має значно більшу протяжність і, якщо цього вимагає ситуація, може супроводжуватися висіканням виразки або частини пілоричного сфінктера. Просвіт шлунка та 12-палої кишки тут розкривають завжди, акуратно евакуюючи вміст цих органів. Формуючи V-подібне гастродуоденальне співустя, помічник підтягує за нитку-триманку або за перший шов лінію перегину операційної ранив області воротаря при накладення як заднього, так і переднього ряду швів. Ретельне зближення кінців розрізу один з одним забезпечує правильну адаптацію країв тканин, що з'єднуються.
Метод Фреде-Рамштедта теж полягає в поздовжньому розсіченні тканин, яке захоплює серозно-м'язовий шар воротаря без розрізу слизової оболонки. При способі Джабулея 12-палу кишку розсікають у поздовжньому напрямку, а антральний відділ шлунка – у поперечному, залишаючи інтактним воротар.
Слід зазначити, що у сучасному етапіхірургами практикується не лише традиційний, відкритий підхід до проведення пилоропластики, а й лапароскопічний, що дозволяє значно знизити травматичність втручання та скоротити період реабілітації пацієнтів.
